Своевременная диагностика стопы - залог предотвращения многих нежелательных отклонений опорно-двигательного аппарата.
Компьютерная плантография
Компьютерная плантография – современный метод, предназначенный для исследования функционального состояния стопы, в качестве скрининг метода, для количественной и качественной оценки состояния ее свода.
Данный метод позволяет определить наличие и степень плоскостопия, оценить состояние сводов стопы, снимая при этом отпечаток с подошвенной части стопы – плантограмму.
В настоящее время при оценке плоскостопия выдвигается все больше требований к объективности не только к установлению самого факта плоскостопия, но и к количественной оценке прогноза эффективности возможных вариантов его коррекции.
Исследование стопы с помощью программно-аппаратного комплекса направлено на повышение диагностической точности обследования. Это достигается тем, что отпечатки стопы получают на специально укрепленном планшетном сканере. Их обработку производят при помощи специальной программы, позволяющей автоматизировать процесс обследования, в результате увеличивается объективность и однородность характеристик диагностики. Программа выдает заключение по каждой стопе, подбирает индивидуальный метод лечения (ЛФК, массаж, ФТЛ). Получаемые с помощью указанного метода анатомо-функциональные данные показатели стопы позволяют подобрать ортопедические стельки для каждого больного, выбрать необходимый метод реабилитации и лечения.
Оригинальная программа компьютерной плантографии позволяет вычислять: интегральные (общая длина, ширина высота, площадь контактной поверхности и угол подъема стопы) данные, а также данные раздельно характеризующие передний, средний и задний отделы стопы.
С помощью компьютерной плантографии определяются индивидуальные значения соматотипа и показателей морфофункционального состояния стопы, что позволяет подобрать и назначить индивидуальную программу лечение патологии стопы.
Компьютерная диагностика с прямым сканированием позволяет получать качественные отпечатки (без искажения размеров). Программа анализирует и рассчитывает параметры, индексы и углы, которые помогают определить различные нарушения, наличие и тип плоскостопия. Полученные данные могут использоваться для изготовления ортопедической обуви и стелек.
Компьютерная плантография имеет важное значение при коррекции разных видов плоскостопия. Регулярное проведение этого исследования позволяет оценить эффективность методов коррекции этой патологии.
Выделяют следующие показания к плантографии:
- первичная диагностика плоскостопия;
- определение вида и степени плоскостопия;
- контроль лечения плоскостопия;
- диагностика вальгусной и других типов деформации стопы.
- Противопоказаний к этому методу исследования нет.
Порядок проведения исследования
Сегодня гораздо реже применяется классическая плантография, хотя старым проверенным методом все еще пользуются. Современные клиники обеспечивают проведение процедур с помощью компьютера и сканера.
- Перед началом проведения обследования важно записать в процедурную карту или внести в компьютерную базу основные сведения о пациенте: паспортные данные, вес и рост.
- Обследуемый босыми ногами становится на сканер. Снимок делают в прямостоячем (анатомическом) положении пациента, чтобы обеспечить равномерное распределение веса тела на ноги. При необходимости проводят дополнительное обследование и повторяют сканирование в положении сидя (чтобы получить изображение в других плоскостях).
- Компьютерная программа обрабатывает полученную информацию с полным анализом каждой стопы.
- Врач-ортопед выдает заключение с рекомендациями по устранению стопных изменений.
Наверное, сложно ассоциировать мигрень, боль в позвоночнике, суставах, отеки и варикоз с плоскостопием. Но, зачастую, причиной этих недомоганий является именно оно – плоскостопие - наш «невидимый враг».
Стопа человека – уникальная конструкция. Она выполняет роль пружины, амортизатора и смягчает удар каждого шага, защищая позвоночник и суставы от перегрузки. Представьте себе, что вы едете на заднем сиденье автомобиля с жестким ходом. Вспоминаете ощущения? Любая дорога покажется вам бесконечной лестницей – бам-бам-бам. То же самое происходит и с вашим организмом, когда не работают своды стопы: удар каждого шага принимают на себя коленные, тазобедренные суставы и позвоночник, получая микротрещины, которые со временем оформятся в хондрозы различной тяжести.
Плоскостопие – заболевание, деформация, при которой происходит опущение и снижение амортизирующей функции сводов стопы.
Сначала ничего не болит. А затем, появляется артроз, искривление позвоночника…и как снежный ком, накапливаются хронические заболевания… А причиной всему «банальное» плоскостопие.
Вот почему, очень важно диагностировать плоскостопие как можно раньше. В детском возрасте, деформацию стоп еще можно лечить, но после 7 лет, это невозможно и остается только поддерживать своды в физиологически правильном положении с помощью ортопедических стелек.
Если у вас присутствуют следующие симптомы, то 100% - у вас плоскостопие:
- варикоз в виде сосудистых звездочек и сеточек
- отечность ног в области лодыжек
- быстрая утомляемость при ходьбе или стоянии на месте
- мозоли и натоптыши
- деформация ступней
- пяточная шпора
- болезненные выпирающие косточки на больших пальцах ног
- сильное жжение, боль в передней части ступни
- боль в ногах
- боли в спине и шее
- искривление позвоночника
- болезни суставов ног
- защемление межпозвонковых дисков
- головная боль
В зоне риска почти 80% людей:
- беременные женщины
- спортсмены
- все профессии связанные с сидением (офисные специальности)
- все профессии связанные с ходьбой или длительным стоянием (продавцы, парикмахеры и т.д.)
- люди с наследственной предрасположенностью
- люди с избыточным весом
- больные сахарным диабетом
Правильные ортопедические стельки значительно снижают болевые ощущения в ногах и позвоночнике и, в целом, положительно влияют на общее состояние организма.
Чтобы подобрать ортопедические стельки, которые подходят именно Вам, необходимо пройти диагностику стоп.
До недавнего времени вся диагностика патологии стопы основывалась только на данных рентгенографии. Это довольно трудоемкий метод, который требовал от врача определенных навыков и желания выполнять измерения положения косточек при помощи линейки. Естественно, в условиях невероятных очередей и вечной спешки многим пациентам ставился весьма распространенный диагноз «плоскостопие» при обычном врачебном осмотре, иногда без достаточных на то оснований или наоборот, только в запущенной стадии. К грамотной диагностике плоскостопия, по неясным причинам, медицинские работники прибегают редко, только если больному предстоит оперативное лечение или оформление медицинских документов (например, группы инвалидности и т.п.). Сейчас наконец-то появилось компьютерное исследование, которое позволяет в считанные минуты точно диагностировать отклонения в положении стоп.
Процесс компьютерной диагностики
Показания для выполнения компьютерной диагностики стоп
* Высокий риск обнаружения плоскостопия (неблагоприятная наследственность, физические перегрузки, травмы, беременность, поднятие тяжестей, возраст, неправильно подобранная обувь (высокий тонкий каблук, узкий носок), эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение).
* Профессиональные перегрузки позвоночника и стоп (при занятиях спортом, танцами, при избыточной массе тела).
* Заболевания позвоночника и суставов (остеоартроз, артрит, сколиоз, остеохондроз, остеопороз).
* Для выявления сколиоза, кифоза, разной длины ног или стоп.
* Профилактическое обследование детей для выявления минимальной патологии.
* Для оценки результатов мануальной терапии и реабилитационных мероприятий (массаж, лечебная физкультура).
* Длительный мониторинг состояния опорно-двигательного аппарата. Повторное обследование (обычно через 1 год или ранее) позволяет оценить динамику состояния позвоночника, таза и стоп.
* С целью изготовления индивидуальных ортопедических стелек, оптимальной коррекции патологии стопы и дальнейшей оценки компенсаторных возможностей организма.
В нашем центре Вы можете пройти обследование на комплексе «Плантовизор»
Комплекс предназначен для скринингового визуального и полномасштабного компьютерного анализа состояния и биомеханики опорно-двигательного аппарата, диагностики и мониторинга ортопедических заболеваний и девормаций у детей и взрослых (в первую очередь позвоночника и стоп), а так же для подбора и изготовления стелек (ортрезов).
Обследование на плантовизоре абсолютно безвредно, так как не используется рентгеновское излучение.
Сама процедура компьютерного анализа состояния стоп непродолжительна и очень информативна, уже через 5-10 минут Вы будете знать все о своих стопах и получите рекомендации о том, как сохранить Ваши стопы здоровыми, ведь от них зависит здоровье всего опорно-двигательного аппарата!
Как выполняется диагностика?
В основе компьютерной диагностики стоп лежит использование цифровой фотометрии. Больной встает на специальную пластину, обеспечивающую съемку подошвенной поверхности стопы и проецирование системы точек с подошвенной поверхности стопы на компьютер в положении пациента сидя, стоя или при опоре на обе или одну нижние конечности. Таким образом, предложенная методика дает возможность исследовать амортизирующую функцию стопы. При помощи зеркального плантовизиографа и фотокамер анализируется состояние стоп по 26 параметрам, а затем специальные компьютерные программы проводят полномасштабный графико-математический анализ. Он позволяет оценить не только стопы, но и осанку, выявить разницу в длине ног, деформации и смещения костей таза (например, косой или скрученный таз), пропорции тела.
Компьютерная диагностика стоп позволяет получить трехмерную фотоматрицу. Она позволяет оценить состояние сводов стопы, выявить зоны перегрузки, определить вид и степень плоскостопия. Стельки, изготовленные при помощи плантоскопии, всегда уникальны. Они «строго» корректируют все дефекты Вашей стопы. Компьютерная диагностика позволяет точно «подогнать» купленную обувь под индивидуальные особенности ног.
Тест Grifka
Оценивает степень выворачивания стопы наружу (плоскостопия).
Методика . После пассивной дорсифлексии пальцев стопы врач своими пальцами надавливает с подошвенной стороны на головки плюсневых костей пациента, вызывая компрессию в плюснефаланговых суставах.
Оценка . Этот тест соответствует нагрузкам, которые возникают во время ходьбы в плюснефаланговых суставах, и вызывает болевые ощущения в пораженном пальце. При валыусной стопе это часто болезненно, в то время как одна лишь подошвенная компрессия не вызывает болевых ощущений.
Тест Strunsky
Провокационный тест для оценки метатарзалгии.
Методика . Пациент располагается на столе так, что его стопы свисают над краем стола. Плотно сжав первыми и вторыми пальцами своих рук первые пальцы стоп пациента, и обхватив также остальные пальцы стоп пациента, врач выполняет максимальное подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах.
Оценка . При имеющейся хронической патологии плюснефалангового сустава с метатарзалгией этот тест значительно увеличивает симптомы в результате увеличения давления на плюснефаланговые суставы. При последующей пальпации плюснефаланговых суставов можно идентифицировать пораженный сустав.
Тест смещения пальца
Применяется для оценки нестабильности плюснефаланговых суставов.
Методика . Фиксируя среднюю часть переднего отдела стопы одной рукой, врач охватывает дистальный отдел проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее попеременно кзади и в подошвенном на¬правлении относительно головки плюсневой кости.
Оценка . Болевые ощущения при движении в плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся симптомами нестабильности, подтверждают нарастающую деформацию пальца, приводящую к функциональной когтеобразной деформации пальца во время ходьбы с нагрузкой. Прогрессирование этой нестабильности ведет к постоянной когтеобразной деформации пальца, при которой плюснефаланговый сустав фиксирован в положении дорзифлексии.
Если имеется вывих в плюснефаланговом суставе, то устранить его в этом тесте невозможно. Результатом является метатарзалгия с развитием подошвенных мозолей.
Тест щелчка Mulder
Применяется для диагностики межпальцевой невромы (неврома Morton).
Методика . Врач охватывает передний отдел стопы пациента своими пальцами в виде «клешни» и сжимает его. Это приводит к тому, что головки плюсневых костей приближаются друг к другу.
Оценка . При наличии межпальцевой невромы возникает боль и иногда парестезия, иррадиирующая в смежные пальцы. Иногда можно пропальпировать небольшое фибромоподобное плотное образование между пальцами, которое может смещаться, иногда со слышимым щелчком во время сжатия переднего отдела стопы. Неврома Morton имеет форму веретенообразной луковицы и развивается в подошвенном нерве. Болезненные межпальцевые невромы обычно развиваются во втором или третьем межпальцевом промежутках; невромы в пер¬вом или четвертом промежутках встречаются редко.
Маневр Gaenslen
Позволяет оценить боли в переднем отделе стопы.
Методика . Врач фиксирует головки плюсневых костей пациента в одной плоскости, зажав их между пальцами руки на подошвенной стороне и первым пальцем этой руки, расположенным на задней поверхности стопы. Другой рукой, сложенной в форме «клешни», врач охватывает пальцы стопы пациента, прикладывая медиальную и латеральную компрессию к переднему отделу стопы со стороны головок плюсневых костей первого и пятого пальцев.
Оценка . Это сжатие переднего отдела стопы «клешней» вызывает боль между головками плюсневых костей, часто с острой эпизодической,болью, иррадиирующей в близлежащие пальцы при наличии невромы Morton (болезненная межпальцевая неврома). Это также часто причиняет боль при значительной вальгусной деформации стопы, когда имеется раздражение суставной капсулы.
Тест поколачивания по плюсневым костям
Провокационный тест для определения метатарзалгии
Методика . Пациент лежит на спине, стопы свисают над краем стола. Врач слегка переразгибает пальцы стопы пациента одной рукой и постукивает по головкам плюсневых костей или плюснефаланговым суставам неврологическим молоточком другой рукой.
Оценка . У пациентов с метатарзалгией вследствие хронического раздражения плюснефаланговых суставов поколачивание вызывает усиление симптомов метатарзалгии. Боль во время поколачивания, которая появляется между головками плюсневых костей (прежде всего, третьей и четвертой, с острой болью, иррадиирующей в соседние пальцы), характерна для невромы Morton (см. тест щелчка Mulder)
Ахиллово сухожилие
Компрессионный тест Thompson (компрессионный тест ахиллова сухожилия)
Методика . Пациент лежит на животе. Его стопы свисают с края стола. Врач охватывает мышцы верхней трети пораженной голени одной рукой и сильно их сжимает.
Оценка . В норме компрессия мышц голени вызывает быстрое пассивное подошвенное сгибание стопы. Отсутствие такого подошвенного сгибания свидетельствует о разрыве ахиллова сухожилия. У пациентов с частичным разрывом ахиллова сухожилия этот тест не всегда убедителен и зависит от степени разрыва. Пациенты с разорванным ахилловым сухожилием не могут стоять на кончиках пальцев, особенно на поврежденной конечности, и ахиллов рефлекс будет отсутствовать.
Примечание. Этот тест может также выполняться у пациента, лежащего на животе с ногой, согнутой до 90° в коленном суставе. В этом положении врач охватывает мускулатуру верхней трети голени обеими руками и сильно ее сжимает. Потеря подошвенного сгибания является симптомом разрыва ахиллова сухожилия (тест Simmond).
Симптом Hoffa
Позволяет диагностировать застарелый разрыв ахиллова сухожилия.
Методика . Пациент лежит на животе, стопы свисают над краем стола. Врач пассивно выполняет тыльное сгибание (дорзифлексию) обеих стоп.
Оценка . При наличии застарелого разрыва ахиллова сухожилия натяжение последнего уменьшается, и пораженная стопа может достигнуть большего тыльного сгибания по сравнению со здоровой. Затем пациенту предлагают встать на кончики пальцев, попеременно на каждой ноге. На конечности, где имеется разрыв ахиллова сухожилия, пациент встать, как предложено, не сможет.
Тест поколачивания по ахиллову сухожилию
Позволяет диагностировать разрыв ахиллова сухожилия.
Методика . Пациент лежит на животе с ногами, согнутыми до 90° в коленных суставах. Врач постукивает неврологическим молоточком по ахиллову сухожилию в дистальной его трети.
Оценка . Увеличение боли и уменьшение подошвенного сгибания (ахиллов рефлекс) является симптомом разрыва ахиллова сухожилия. При отсутствии ахиллова рефлекса необходимо провести дифференциальный диагноз с неврологическими изменениями.
Тест эластичности стопы
Оценивает ригидность или эластичность стойкой плоско-валыусной деформации (косолапости).
Методика . Для плосковальгусной деформации (косолапости) характерно увеличение вальгусного положения пятки и уплощение медиальной продольной арки (плоскостопие или плоская стопа - pes planus). Стопы осматриваются сбоку и сзади у пациентов, стоящих в нормальном положении, а затем на кончиках пальцев.
Оценка . При наличии ригидной плосковальгусной деформации вальгусное положение пятки и уплощение медиальной продольной оси сохраняются при стоянии пациента на кончиках пальцев. При эластичной плосковальгусной деформации стояние на пальцах приводит к варусу пятки, компенсируя тем самым вальгусную деформацию, и вновь появляется медиальная продольная арка.
Тест коррекции приведения переднего отдела стопы
Применяется для оценки и дифференциального диагноза ригидности и эластичности приведения стопы.
Методика . Ребенок лежит на спине. Врач охватывает стопу пораженной конечности одной рукой и пытается устранить приведение стопы, надавливая на медиальный край переднего отдела стопы первым пальцем другой руки.
Оценка . Если эта манипуляция легко устраняет приведение стопы, то деформация может исправиться самопроизвольно. Деформация, которая не исправляется, является ригидной.
Врожденная деформация, которая корригируется руками, требует тщательного своевременного лечения с использованием корригирующих гипсовых повязок.
Голеностопный сустав
Тест латеральной и медиальной стабильности голеностопного сустава
Позволяет оценить повреждение боковых связок голеностопного сустава.
Методика . Пациент лежит на спине. Врач одной рукой фиксирует нижнюю конечность позади лодыжек. Другой рукой он охватывает латеральную часть среднего отдела стопы и выполняет супинацию, пытаясь расширить суставную щель голеностопного сустава с латеральной стороны. Для оценки медиальных связок врач охватывает средний отдел стопы с медиальной стороны и выполняет пронацию, пытаясь расширить медиальную суставную щель.
Оценка . Повреждение одной из этих связок приводит к нестабильности и увеличению раскрытия медиальной или латеральной суставной щели. Увеличение супинации может быть следствием травмы передней таранномалоберцовой и пяточномалоберцовой связок. Увеличение пронации может возникнуть при повреждении дельтовидной связки. Ротационная травма в супинации - наиболее частый механизм повреждений голеностопного сустава и почти неизменно включает переднюю таранно-малоберцовую связку. У детей обычно наблюдается больший объем движений в голеностопном суставе, и это не должно ошибочно оцениваться как повреждение связок.
Сравнение обеих стоп при осмотре является обязательным. Рентгенограммы с нагрузкой необходимы для документального подтверждения повреждения связок, особенно в голеностопном суставе.
Тест выдвижного ящика
Используется для оценки стабильности голеностопного сустава.
Методика . Пациент лежит на спине. Врач фиксирует голень пациента одной рукой сзади и охватывает средний отдел стопы другой рукой. Врач смещает стопу кзади в голеностопном суставе, против усилия руки, фиксирующей голень. Вторым этапом врач охватывает голень спереди, а пятку сзади. Затем стопа смещается кпереди против усилия руки, фиксирующей голень.
Оценка . Выполняется сравнительное обследование обеих конечностей. Разрыв латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава приводит к увеличению подвижности стопы в голеностопном суставе; разрыв передних связок приводит к увеличению передней подвижности, а разрыв задних - к заднему смещению.
Тест компрессии пятки
Указывает на наличие усталостного перелома пяточной кости.
Методика . Врач выполняет симметричную компрессию пятки пациента между тенарами своих ладоней.
Оценка . При наличии усталостного (стрессового) перелома пациент испытывает интенсивную боль в пятке. Усталостные переломы, в основном, встречаются у пациентов с выраженным остеопорозом. Пациенты с такими переломами вырабатывают из-за болей определенную походку, часто передвигаясь без нагрузки на пятку вообще. Сама пяточная область может быть отечна и болезненна при пальпации. Компрессия пятки редко причиняет выраженную боль пациентам с другой патологией, например, с подпяточным бурситом.
Симптом Tinel
Методика . Пациент лежит на животе, нога согнута до 90° в коленным суставе. Врач выполняет перкуссию неврологическим молоточком позади внутренней лодыжки в проекции большеберцового нерва.
Оценка . Боль и дискомфорт в подошвенной части стопы подтверждают синдром тарзального канала. Это заболевание представляет собой хроническую нейропатию с локализацией позади внутренней лодыжки под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей. Нерв можно пропальпировать позади внутренней лодыжки, пальпация обычно вызывает боль. Прогрессирование нейропатии приводит к нарушениям чувствительности в зоне иннервации подошвенного нерва и атрофии подошвенных мышц.
Симптом манжеты
Указывает на наличие синдрома тарзального канала.
Методика . Пациент лежит на спине. Выше лодыжек накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления, в которой создается давление выше систолического давления пациента.
Оценка . Боль и дискомфорт в подошвенной области стопы, возникающие после минуты компрессии манжетой, указывают на наличие нейропатии большеберцового нерва в области внутренней лодыжки.
- Обследование - расспрос, осмотр, пальпация.
- Обследование - рентгенография и рентгенометрия.
- Обследование - плантография.
- Клиническая картина - оценка деформации.
Обследование - расспрос, осмотр, пальпация
Статические деформации переднего отдела стопы являются сложной, многокомпонентной патологией, в связи с чем принятие решения о выборе метода хирургического вмешательства должно быть основано на всестороннем и максимально полном изучении каждой конкретной ситуации. В первую очередь выясняют историю заболевания и основные жалобы пациента. Определяются места наибольшей болезненности в области первого и других плюснефаланговых суставов, а также условия возникновения и продолжительность боли. Немаловажно попытаться выяснить, является причиной страдания ношение определенной обуви, особенности строения или состояния стопы, либо высокая двигательная активность. Важным фактором в оценке сложности предстоящего лечения является возраст пациента, т.к. рассчитывать нужно на длительный благоприятный функциональный и косметический результат вмешательства. Кроме того, должны быть учтены состояние сосудистой сети, костно-мышечной системы, кожи и неврологического статуса конечности.
Главной задачей предоперационного обследования является выбор оптимального метода оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Зачастую основные жалобы связаны с наличием запущенного продольного плоскостопия (тяжесть, ноющая боль, особенно в конце дня, в области тыла стопы, в проекции таранной и ладьевидной костей, тяжесть в области нижней трети голени), что вызывает необходимость дифференцирования проблем в зависимости от вида плоскостопия.
При визуальном осмотре определяют: локализацию деформации, степень деформации, наличие или отсутствие кожных изменений, наличие других видов статической патологии стопы.
В зависимости от результатов осмотра находится пальпаторное исследование стопы, при котором выясняют: степень эластичности стопы, участки наибольшей болезненности, объем движений в заинтересованных суставах, наличие контрактур, подвывихов и вывихов в плюснефаланговых и межфаланговых суставах, гипермобильность медиального плюснеклиновидного сустава.
Эластичность стопы определяют, сдавливая с боков стопу на уровне головок плюсневых костей следующим образом:
Тип А
Легкое, без сопротивления, сближение головок с формированием поперечного свода.
Тип Б
Тип В
Некоторая ригидность стопы, не позволяющая значительно сблизить головки, свод формируется незначительно
Группы жалоб при патологии первого луча стопы:
- Связанные со смещением головки первой плюсневой кости, что вызывает неудобство в ношении обуви, боль, зачастую – рецидивирующие бурситы области основания первого пальца;
- Связанные со смещением первого пальца (Hallux valgus) – его отклонением кнаружи, ротацией, смещением под или на второй палец, что вызывает боль при ношении обуви, нередко – при ходьбе, а также является серьезным косметическим дефектом;
- Связанные с деформацией самого первого пальца (Hallux valgus interphalangeus) – отклонение кнаружи ногтевой фаланги, что является больше косметическим дефектом;
- Связанные со смещением сесамовидных костей, что сопровождается болью при ходьбе под головкой первой плюсневой кости;
- Связанные с явлениями артроза первого плюснефалангового сустава, что сопровождается болью при движениях в данном суставе, ограничением движений;
- Связанные с повышенной мобильностью или артрозом медиального плюснеклиновидного сустава, что сопровождается болью, появляющейся при ходьбе и стоянии.
Исследование самой стопы начинают с пальпации тканей в области первого плюснефалангового сустава с целью определения зон наибольшей болезненности и локализации экзостозов. При возникновении боли при максимальных движениях в плюснефаланговом суставе можно предположить, что имеются повреждения синовиальной оболочки либо суставного хряща.
Стандартная оценка состояния стопы пациента с вальгусным отклонением первого пальца для определения тактики оперативного вмешательства состоит в оценке следующих параметров:
Параметры оценки состояния стопы:
- Тип эластичности стопы;
- Наличие или отсутствие экзостоза на внутренней поверхности головки первой плюсневой кости;
- Наличие или отсутствие воспаленной слизистой сумки;
- Степень смещения первого пальца латерально, положение второго пальца по отношению к первому;
- Степень вальгусной ротации первого пальца. Определение наличия или отсутствия при движениях в суставе крепитации, выпота, боли.
Наличие ограничения движений. При положении первого пальца в нормальной позиции появляется ли боль в медиальной части головки первой плюсневой кости, либо движения резко ограничены. Оценка движений в плюснеклиновидном суставе. Оценка связочной нестабильности. Нормальный объем движений в первом плюснефаланговом суставе составляет от 65˚ тыльной флексии до 15˚ подошвенной флексии. Любое уменьшение объема движений в суставе (hallux limitus или hallux rigidus) свидетельствует о наличии артрозных или артритных изменений. Значительные, особенно артритные изменения суставных концов костей, делают неэффективными практически все виды реконструктивных вмешательств. Исследование объема движений в остальных плюснефаланговых суставах имеет меньшее практическое значение, более важно оценить наличие зон гиперкератозов как на подошвенной, так и тыльной поверхностях стопы. Омозолелости(«натоптыши») на подошве свидетельствуют об опущении головок соответствующих плюсневых костей, их присутствие на тыльной стороне пальцев сопровождает фиксированные деформации пальцев. Наличие признаков метатарзалгий нужно учитывать при выборе вида вмешательства, поскольку ряд техник позволяют скорректировать данную патологию простым изменением протокола стандартной операции.
Обследование - рентгенография и рентгенометрия
Стандартное рентгенографическое исследование стопы позволяет определить все параметры, необходимые для выбора вида и объема оперативного вмешательства. Дорсо-плантарная и латеральная проекции под нагрузкой показывают объективную функциональную картину деформации и дают возможность сделать необходимые измерения. Аксиальная проекция переднего отдела стопы используется редко, она фиксирует степень смещения сесамовидных костей, их дегенеративные изменения, а также ротацию первой плюсневой кости. Косая медиальная проекция под углом 45˚ позволяет визуализировать экзостозы головки первой плюсневой кости, разрушение суставных концов костей, а также отсутствие параллельности между первой и второй плюсневыми костями. В практическом плане наиболее актуальной является дорсо-плантарная проекция. Внимание хирургов-ортопедов должно быть сфокусировано на базовых рентгенологических параметрах, которые необходимо учитывать при чтении стандартных рентгенограмм стопы, поскольку игнорирование ряда из них приводит к фатальным ошибкам при операции на стопах .
Дорсо-плантарную проекцию рекомендуется выполнять под нагрузкой, поскольку разница измерений может достигать 20%. Кроме того, при фокусном расстоянии 1 метр луч рентгеновской трубки должен быть направлен с инклинацией 15-20˚, что позволяет максимально точно измерить абсолютные размеры и расстояния при планировании операции, а также визуализировать форму суставных концов костей и направление суставных щелей.
Обследование - плантография
Плантография является одним из наиболее простых и информативных методов исследования стопы по отпечатку подошвы. Отпечаток стопы позволяет не только определить наличие плоскостопия, но и выяснить распределение нагрузок на отдельные кости. У исследуемых повышенного веса или при наличии выраженной жировой подушки переднего отдела подошвы плантограммы не отражают истинного распределения нагрузок и являются малоинформативными.
Методика плантографии: слева и в центре - способ получения отпечатка, справа - отпечатки стоп на бумаге
Разными авторами предложено множество способов получения необходимых отпечатков, многие из них доказали эффективность метода при изучении результатов лечения повреждений и заболеваний стоп. В последние годы метод получил развитие, после того как совместно с плантографом начали использовать фотоаппарат (фотоплантография) и компьютер (компьютерная фотоплантография и подометрия).
Плантография и подометрия, характеризуя не степень развития костного свода стопы, а всю совокупность рельефа тканей в этой области в горизонтальной плоскости, не являются методами, позволяющими сделать выбор способа хирургического вмешательства. Целью применения данных методик является возможность объективизировать результаты хирургического лечения и сделать вывод о применении в дальнейшем ортезных приспособлений. После того, как хирург определит и оценит описанные выше рентгенологические и клинические параметры, появляется возможность объективного выбора соответствующего вида хирургического вмешательства.
Клиническая картина – оценка деформации
К настоящему времени предложено и используется множество различных классификаций степени вальгусного отклонения первого пальца, однако, на наш взгляд, большинство из них перегружены параметрами и не могут быть применены в практической деятельности. С целью максимального упрощения в применении нами разработана простая и практичная классификация, в соответствии с которой различают три степени деформации первого луча.
Использование оцениваемых параметров позволяет определить объем хирургического вмешательства, решение о дополнительных вмешательствах или коррекции базовых принимает хирург. На любой стадии процесса операция должна включать мероприятия, направленные на восстановление капсульно-связочного баланса (КСБ) в ПФС1 (медиальная экзостозэктомия, латеральный релиз, медиальная капсулоррафия).
