Что такое очаговая тень. Очаговые тени в легочной ткани

Помельцов К.В.

При протоколировании следует придерживаться определенно выбранной последовательности в регистрации обнаруженных патологических изменений. Это важно не только для рентгенолога, который при соблюдении этого условия вырабатывает определенную систему для описания и тем самым меньше рискует пропустить при исследовании те или иные изменения, но и для пользующихся консультацией рентгенолога лечащих врачей.

Обычно в протоколы вносят только отклонения от нормы и изменения патологического характера. При этом в протокольных описаниях данных рентгеноскопии и рентгенографии должны указываться локализация и протяженность изменений, характер теней, их величина, форма, интенсивность и границы. Эти основные пункты описания в равной степени пригодны для протоколирования процессов в легочной ткани, корнях легких, плевральной полости и области средостения.

Локализация тени . При обнаружении изменений необходимо прежде всего определить и указать их местоположение. Это следует делать особенно тщательно для того, чтобы облегчить клиницистам лучшее исследование найденных изменений, и потому, что рентгенологические данные о локализации и протяженности изменений входят как обязательная часть характеристики каждой отдельной формы туберкулеза легких. Прежде всего следует уяснить расположение обнаруженных изменений по легочным полям правой, левой или обеих сторон грудной клетки, которые выделяются и приняты во фтизиатрии.

При таком подходе к топической диагностике каждое легкое делится на верхнее, среднее и нижнее поле. К верхнему полю обычно относится участок легкого от купола верхушки до горизонтальной плоскости, проведенной по нижнему краю переднего конца II ребра соответственно сосковой линии.

Среднее легочное поле занимает пространство от нижней границы верхнего поля до горизонтальной плоскости, расположенной на уровне нижнего края переднего конца IV ребра; к нижнему полю относится участок легкого книзу от нижней границы среднего поля до диафрагмы. Так, например, при обнаружении изменений в верхнем и среднем полях справа и в нижнем поле – 1 + 2 слева эта локализация и протяженность выражается дробью, где числитель обозначает правые легочные поля и знаменатель - левые.

Не всегда патологический процесс захватывает полностью те или иные поля. Это имеет место особенно часто при ограниченных очаговых и инфильтративных формах, которые могут давать участки поражения только в пределах какой-то части одного поля. В таких случаях, помимо локализации по полям, приходится указывать расположение поражений по вертикальным зонам легких. Границы последних проводятся таким образом, что все теневое изображение ключицы делится на три равные части; от этих границ опускаются вертикальные линии, которые делят правое и левое легкое на три зоны: внутреннюю, или корневую; срединную, или прикорневую; наружную, или кортикальную.

Протяженность процесса по зонам приходится особенно учитывать при локализации инфильтративных изменений в области корня. По существующей инструкции к классификации легочных форм туберкулеза диагноз бронхоаденита в инфильтративной фазе должен ставиться только тогда, когда воспалительные перифокальные явления вокруг бронхиальных лимфатических узлов не выходят за пределы внутренней - корневой зоны.

Если они простираются дальше нее, например, захватывают срединную зону или выходят еще дальше, то такой процесс должен быть отнесен к инфильтративным формам туберкулеза легких, т. е. не ко второй, а к шестой форме легочного туберкулеза; эту формальную условность должен всегда иметь в виду рентгенолог и клиницист при диагностике указанных локализаций туберкулезных изменений.

Кроме того, при ряде туберкулезных процессов локализацию и протяженность изменений необходимо определять соответственно уровню того или иного ребра или межреберья; к этому часто приходится прибегать при наличии ограниченной группы очагов, инфильтрата, каверны, уровня жидкости в плевральной полости и т. д. В таких случаях следует указывать, по каким отрезкам ребер или межреберьям отмечаются локализация того или иного образования.

Мы рекомендуем при расположении, например, инфильтративного фокуса или каверны кпереди определять их положение по уровню передних отрезков ребер или межреберий; если они находятся ближе к задней, спинной поверхности легкого, их локализацию указывать по задним отрезкам; это облегчает клиницисту более тщательное их исследование, а хирургу - подход к ним при оперативном вмешательстве.

Однако указания на расположение процесса в легких в настоящее время нельзя считать вполне полными, если они основаны только на локализации по полям, зонам и даже по уровню тех или иных ребер 3 или межреберий. В настоящее время знание долевой и сегментарной локализации туберкулезных изменений чрезвычайно важно и необходимо для клиники и лечения туберкулезного больного. Исходя из этого, следует считать правильным стремление при намечающемся изменении в группировке клинических форм легочного туберкулеза к замене прежнего определения местоположения процесса по полям обозначением долевой и сегментарной локализации.

Несомненно, что при таком постоянном и обязательном обращении внимания на долевую и сегментарную локализацию процесса чаще будут отпадать ошибочные рентгенологические заключения, а следовательно, и неточные клинические диагнозы. Локализация туберкулезных изменений в лимфатических узлах должна указываться соответственно отдельным их группам в области средостения и корней легких, а плевральные процессы - по номенклатуре плевральных заворотов.

Характер тени . Разнообразные процессы в легком как туберкулезного происхождения, так и другой этиологии можно свести к следующим трем основным видам теневого рисунка: к однородным, пятнистым и линейным теням. Эти три типа теней при легочных процессах очень часто комбинируются при туберкулезе легких, помогают ориентироваться в преимущественном характере патоморфологических изменений и относить их к той или иной форме и фазе туберкулеза легких.

Однородные, диффузные, сплошные и гомогенные тени являются синонимами одного и того же понятия. Это определение характера тени употребляют прежде всего для крупных участков затемнения большой протяженности. При этом характере теней в зависимости от их величины нормальный или измененный легочный рисунок может сохраняться либо полностью отсутствовать.

При наличии такого рода теней необходимо прежде всего выяснить, зависят ли они от плевральных или от паренхиматозных легочных изменений. В решении этой задачи помогает не только многоосевое просвечивание, но и анализ характера тени. При плевральных процессах тень однородна и сосудисто-легочный рисунок мало изменен; если он сохранен, то бывает лишь несколько более богатым и усиленным с оттеснением более крупных сосудистых веток при значительной величине выпота.

При наличии легочных воспалительных изменений тень от них, почти как правило, менее сплошна и однородна. В легочном рисунке появляются дополнительные тяжистые и сетчатые тени от интерстициальных изменений, особенно в краевых участках затемнения. Помимо этого, при воспалительных процессах в ткани легкого иногда чрезвычайно отчетливо определяются подчеркнутые просветы бронхов из-за перибронхиальных и паренхиматозных воспалительных изменений вокруг них.

Эти характерные черты инфильтративно-пневмонических изменений могут исчезать при развитии в них явлений ателектаза; тогда тень становится однородной без сетчатого и тяжистого рисунка в краевых ее отделах и без перибронхиальных и очаговых изменений в центральных участках; в лучшем случае здесь сохраняется потускневший, сомкнутый, но неизмененный сосудистый рисунок.

При однородном характере теней в легочной ткани не продуктивные, а в основном экссудативные виды реакции обусловливают значительной протяженности участки уплотнения. Однако рентгенологический метод не вскрывает, особенно при первичном исследовании, их чрезвычайно разнообразной патогистологической сущности. Только дальнейшее наблюдение во многом разъясняет и часто корригирует первое клинико-рентгенологическое впечатление и дает возможность правильнее оценить качество туберкулезного воспаления по его дальнейшей динамике.

На основании рентгенологических данных довольно трудно бывает высказаться и о давности инфильтративно-пневмонических однородных теней. Значительно больше об этом, т. е. тяжести морфологических изменений, говорит одновременное существование наряду с однородной тенью очагов обсеменения. На старый нерассосавшийся, но уплотнившийся паренхиматозный участок, который также может быть представлен малоструктурной однородной тенью, еще больше указывают вторичные признаки фиброза.

Не следует, однако, забывать, что репаративные и, в частности, фиброзные изменения развиваются иногда очень рано и сочетаются с экссудативными процессами. В таких случаях однородные тени, лучше контрастируя на фоне несколько эмфизематозно измененной прилежащей легочной ткани, кажутся более интенсивными и более резко очерченными.

В большинстве случаев тени от инфильтративно-пневмонических участков дают возможность видеть отдельно детали видоизмененного легочного рисунка, а также выделять в них отдельные патологические образования. Только при очень большой массивности таких процессов их тени полностью бесструктурны на обычных снимках. Значительная протяженность однородных теней всегда создает при просвечивании впечатление как бы большей свежести и остроты воспалительных изменений; это относится не только к участкам уплотнения в легочной ткани, но и в корнях легких.

Наконец, легочные однородные затемнения могут быть обусловлены полной или частичной безвоздушностью легочной ткани. При инфильтративно-пневмонических туберкулезных процессах, как и при продуктивно-фиброзных изменениях, нередко наблюдается одновременное существование ателектаза или явлений гиповентиляции.

Небольшие участки апневмотоза, вкрапленные в воспалительный фокус из-за различного рода процессов в паренхиме и в стенках бронхов, не поддаются пока рентгенологической дифференцировке. Только с момента возникновения в основном лобарного ателектатического уплотнения возможно его уверенное распознавание.

Вообще если при недавно возникших однородных участках затемнения можно предполагать наличие плевральных или легочных изменений более или менее раздельно существующих и преимущественно экссудативных, то при длительном их существовании всегда следует думать о комбинации и большом полиморфизме туберкулезных изменений.

Очаговые тени наиболее часты при различных проявлениях туберкулеза легких. При этом отмечается не сплошная тень, а ограниченные пятнистые тени, перемежающиеся с прозрачными участками легочной ткани. При туберкулезе легких они именуются очаговыми тенями и, реже, узелковыми; последний термин употребляется больше для пятнистых теней при различных пневмокониотических и некоторых других заболеваниях легких.

Очаговыми тенями считаются ограниченные теневые образования до 1,5 см в диаметре. Они встречаются почти при всех формах туберкулеза легких. Так, при первичном комплексе, помимо более частых форм крупнофокусного, сегментарного или лобарного характера, наблюдаются начальные проявления в виде небольших единичных бронхолобулярных очагов. В процессе обратного развития выраженных первичных инфильтративно-пневмонических изменений, как правило, также возникают очаговые изменения, переходящие в дальнейшем в кальцинированные очаги Гона.

При туберкулезе бронхиальных узлов в начальном периоде заболевания обычно не определяются небольшие увеличенные лимфатические узлы в виде явных, более интенсивных очаговоподобных теней на фоне корня. Однако в фазе кальцинации казеозных участков в лимфатических узлах появляются большой интенсивности, раздельно или группами расположенные очаговые изменения в области корневой зоны.

Третья, четвертая и пятая формы туберкулеза - острый милиарный, подострый и хронический диссеминированный туберкулез (гематогенный) и очаговый туберкулез легких - являются типичными формами процесса, которые дают разные виды очаговых теней. При инфильтративном туберкулезе легких - шестой форме - наряду с бронхолобулярными пневмоническими изменениями той или иной величины и протяженности, почти как правило, также имеются очаговые изменения в прилежащих к ним участках легочной ткани.

Наличие их вокруг или в толще инфильтрата, а также в удаленных от него отделах легкого является важным признаком, указывающим на их туберкулезную этиологию; точно так же при обратном рассасывании инфильтративного фокуса, как правило, образуются очагового характера изменения. Творожистая пневмония характеризуется теми же признаками, что и инфильтративный туберкулез: при ней обычно существуют или еще быстрее возникают тени очагового обсеменения в окрестных и отдаленных участках легкого.

Восьмая и девятая форма - хронический фиброзно-кавернозный туберкулез и цирроз легких - почти без исключения содержит в той или иной степени ясно выраженные очаговые изменения разнотипного характера. И, наконец, при плевритах очаговые процессы нередко комбинируются с самого начала с различными плевральными изменениями или выявляются после их рассасывания.

Однако не следует считать, что очаговые тени патогномоничны только для туберкулеза легких. Длительное течение туберкулезного процесса с нередкими периодами вспышек и затиханий приводит к очень большому полиморфизму очаговых изменений. Наряду со свежими очаговыми изменениями наблюдаются и более давние или заглохшие образования; вместе с раздельно лежащими очагами отмечаются и тесные группы их; одновременно с еще плохо дифференцированными очаговыми тенями обнаруживаются ясно сформированные и т. д.

При легочном туберкулезе наблюдается также довольно своеобразная и характерная локализация и распределение очаговых изменений. Они расположены чаще в верхних отделах, где их количество обычно больше и разнотипность ярче выражена.

Туберкулезные очаговые образования отличаются большой длительностью своего существования, которая исчисляется не днями или отдельными неделями, а месяцами, даже при успешно проводимом современном специфическом лечении. Наконец, при обратном развитии очаговых изменений при туберкулезе чаще всего остаются ясно определяемые следы в виде тех или иных стойких, репаративных фиброзноочаговых изменений. Эти основные черты туберкулезных очаговых процессов значительно легче обнаруживаются рентгенологически, чем другими методами клинического исследования.

Линейные тени при легочных проявлениях туберкулеза бывают тяжистого или сетчатого характера. При тяжистых тенях обычно не видно большого перекреста линейных полосок; располагаясь иногда довольно близко друг к другу, они образуют относительно компактный пучок линейных теней, которые идут почти параллельно друг другу или расходятся веерообразно. При сетчатых тенях наблюдается большой перекрест линейных полосок с образованием ячеек различной величины и формы.

Линейные тени тяжистого и сетчатого характера встречаются при туберкулезе легких так же постоянно, как и очаговые изменения; нет ни одной формы, где бы они ни были выражены в той или иной степени. Чаще всего они сочетаются с очаговыми изменениями или более крупными фокусами и участками уплотнения, рядом или между которыми они обычно наблюдаются. При недавно возникших очаговых и пневмонических формах они иногда теряются на их фоне, хотя нередко им предшествуют, например, при гематогенных, очаговых и инфильтративных процессах.

В периоды обострения или при прогрессировании процесса линейно-сетчатые тени, как правило, становятся более выраженными. При благоприятном течении они редуцируются, но всегда существуют вместе с очаговыми образованиями. При излечении эти тени часто документируют остаточные репаративные изменения после различных форм туберкулеза легких.

Топическая рентгенологическая характеристика этих тяжистых и сетчатых теней не является трудной. Наличие их должно связываться с локализацией различного рода патоморфологических процессов в соединительнотканной основе легкого, которая, как известно, включает лимфатическую, кровеносную и бронхиальную системы. При чрезвычайно частом развитии туберкулезных изменений в межуточной ткани с различной степенью вовлечения в процесс многочисленных объединенных в ней элементов, естественно, будет различно влияние последних на характер легочного рисунка.

Локализацию изменений при тяжистых тенях в корневой и срединной зонах легких следует увязывать прежде всего с наличием интерстициального процесса по ходу разветвлений сосудисто-бронхиальных пучков. Учитывая к тому же, что последние оплетаются глубокой частью лимфатической системы легкого, которая направляет ток лимфы в сторону корня, подобный линейный рисунок является выражением развития процесса чаще всего в центростремительном направлении, т. е. к лимфатическим узлам корня. Возможность лимфогенного ретроградного распространения туберкулезных поражений из корня, особенно при условии стаза лимфы в корневой зоне, доказана анатомическими исследованиями и наблюдается в клинике туберкулеза (А. И. Струков, В. А. Равич-Щербо и др.).

Однако наши длительные рентгенологические наблюдения показывают, что это все же происходит сравнительно редко даже у детей. На основании томографических и бронхоскопических данных последнего времени возникновение новых локализаций у корня может быть обусловлено как вспышкой старых прикорневых формирований, трудно определяемых здесь обычными методиками рентгенологического исследования, так и переходом туберкулезного процесса с лимфатических узлов на стенку бронха с последующим бронхогенным распространением процесса.

Точно так же известный факт появления тяжистых теней в направлении корня при обострении инфильтративного фокуса и появление путей оттока в виде перибронхиальных и васкулярных лимфангоитических изменений в межуточной ткани при наличии или образовании каверны свидетельствуют о наиболее частом распространении туберкулеза в сторону корня. Поэтому веерообразно сходящаяся линейная тяжистость к области корня говорит скорее о скрытых или ранее бывших кортикально расположенных процессах, приводящих в дальнейшем иногда к изменению положения корня.

Другие виды тяжистых линейных теней, которые не следуют сосудистобронхиальным разветвлениям и их пересекают в различных направлениях, относятся преимущественно к уплотненным листкам междолевой плевры, межсегментарным границам и к различного рода плевропульмональным рубцовым изменениям; последние типы теней имеют менее прямолинейное направление и более коротки при резких их очертаниях. Что подобного рода тени обусловлены изменениями плоскостного характера, подтверждается обычно многоосевым исследованием, при котором они то исчезают, то вновь появляются при совпадении их плоскостей с центральным пучком рентгеновых лучей; это доказывается также данными послойного исследования.

При наличии большого числа пересекающихся линейных полосок возникает сетчатый или кажущийся ячеистым рисунок от интерстициальных изменений, преимущественно в междольковых перегородках. Они довольно трудно определяются при просвечивании, но могут быть заподозрены по наличию двух основных рентгенологических признаков: диффузному затемнению легочных полей и по плохой видимости обычного сосудистого легочного рисунка.

Первый симптом чаще всего несколько односторонне объясняется только плевральными изменениями. Если учесть частое сочетание процессов в плевре и в строме легкого и то, что подсерозный слой плевры и его лимфатическая сеть находят свое продолжение в междольковых и внутридольковых перегородках, то естественно, что при утолщении стромы легко должно наблюдаться также диффузное затемнение.

Второй рентгенологический симптом, указывающий на наличие интерстициальных изменений, заключается в плохой видимости сосудистого рисунка легких и в области корней. Хорошее знание расположения отдельных сосудистых стволов помогает не только не пропускать указанные изменения, но разрешает соответствующим образом их протоколировать даже при рентгеноскопии; последнее нередко приводит в недоумение незнакомых с данным признаком врачей, которые пытаются это объяснить особой остротой зрения опытного рентгенолога.

Полигональные «ячейки» сетчатого рисунка бывают различного размера. В углах этих фигур и в местах их перекреста обычно имеются очаговообразные тени почти того же диаметра, что и толщина перегородок; их следует рассматривать чаще как выражение явлений так называемого осевого контраста и суммации при теневом отображении многочисленных плоскостей перегородок. Только при явном несоответствии диаметров этих очаговообразных теней с толщиной перегородок их приходится расценивать как бесспорные очаговые изменения.

Не следует забывать весьма большую трудность выявления на фоне сетчатого рисунка очень многих патологических формирований обычными методиками рентгенологического исследования. При сетчатых изменениях остаются скрытыми не только небольшие очаги и кальцинаты, но и более крупные туберкулезные образования до туберкулом и каверн включительно. Поэтому для тщательного анализа и правильной оценки результатов лечения, когда очаговоинфильтративные тени обычно отступают на второй план по сравнению с тяжисто-сетчатыми изменениями, особенно показано томографическое исследование.

Обзорные и прицельные рентгенограммы даже с ультракороткой экспозицией, при использовании которой только и допустим разбор деталей сетчатых теней, - очаговых включений, величины «ячеек», толщины и характера очертания перегородок, - не обеспечивают представления о всей морфологической сущности туберкулезного процесса.

Тяжистые и сетчатые тени от интерстициальных процессов могут быть обусловлены как свежими воспалительными реакциями межуточной ткани, так и более старыми изменениями. При однократном рентгенологическом исследовании бывает часто трудно и даже невозможно судить, какой анатомический субстрат лежит в основе такого патологического рисунка: преимущественно ли лимфангоитические, соединительнотканные или рубцовые изменения.

Динамические наблюдения легче отвечают на этот вопрос, так как обычно отмечается довольно ясная и быстрая эволюция при первых, более длительная - при вторых и явная стабильность - при третьих. Наряду с этим критерием следует руководствоваться также некоторыми основными особенностями их структуры. Так, в более острых и свежих случаях интерстициальные процессы представлены нерезко очерченными, мало интенсивными и довольно широкими линейными тенями; при тяжистом рисунке они извилисты и отсутствует выраженная прямолинейность, а при переплетении образуют гирлянды или очень мелкие «ячейки» со сглаженными углами в диаметре 2-4 мм.

При более старых процессах, когда могут уже почти отсутствовать очаговые изменения, линейные тени более ясно и резко очерчены и тонки. При рубцовом характере тяжистых изменений их тени прямолинейно вытянуты, более длинны и менее многочисленны. При сетчатом фиброзе переплетающийся ячеистый рисунок становится более крупным с явно полигональными фигурами и тонкими резко контурированными перегородками. Указанные признаки при давних процессах сочетаются с выраженными или несколько стертыми явлениями эмфиземы и вторичными признаками фиброза.

Величина тени . При определении величины теней следует выражать эти данные в миллиметрах и сантиметрах; кроме того, во фтизиатрии целесообразно выделять, исходя из размера тени в легком, очаги, фокусы и участки уплотнения (К. В. Помельцов). Очаговые тени, не превышающие величины 15 мм в диаметре, делятся на три группы: на мелкие, средней величины и крупноочаговые тени. При этом мелкой очаговой тенью принято считать такую, которая не превышает диаметра 2,5-3 мм; средней величины очаговые тенеобразования имеют размеры до 5-6 мм и, наконец, крупноочаговые тени могут достигать диаметра в 12-15 мм.

При наличии более крупных образований их тени должны характеризоваться не как очаговые, а как тени фокусов. Если наблюдается слияние нескольких фокусов, тени которых захватывают часть какой-то доли, например определенный сегмент, следует определить, какой сегмент доли уплотнен; то же следует делать и при долевых процессах лобарной протяженности в легких.

Давая определения величины превалирующих и отдельных ведущих тенеобразований, необходимо учитывать, что истинная их величина может быть установлена только на основании трехмерного представления - многоосевого исследования. В легочной патологии это достигается обычно многоосевым исследованием или дополнительной боковой проекцией. Таким образом, последняя является часто не только необходимой для локализации процесса в грудной клетке, но и для суждения об объемных размерах. Кроме того, вторая проекция, производимая чаще всего под прямым углом к первой, дает возможность учесть степень проекционного увеличения тени в зависимости от глубины расположения изменений в грудной клетке.

Мелкие туберкулезные очаги при просвечивании непосредственно не видны и определяются лишь на рентгенограммах. Поэтому то, что так часто протоколируется при рентгеноскопии как мелкоочаговые поражения, если они только не кальцинированы, относится в лучшем случае к очагам средней величины. Мелкоочаговая диссеминация дает те же косвенные признаки при просвечивании, что и сетчатого характера изменения - диффузную затемненность с плохой видимостью легочного рисунка. Кроме того, мелкоочаговый рисунок лишь отдаленно напоминает истинную морфологию пораженного участка легкого.

Обычно на снимках в таких случаях находят свое отображение только очаги из небольшого прилежащего к пленке слоя легкого в 2-3 см. От этого на рентгенограммах число мелких очагов во много раз меньше количества всех очагов, расположенных по ходу пучка рентгеновых лучей. Кроме того, не за всеми мелкоочаговыми тенями стоят соответствующие им действительные мелкоочаговые образования. Это объясняется многочисленными особенностями образования рентгенологического изображения, на чем мы остановимся несколько подробнее в дальнейшем.

Выявляемые рентгенографически мелкоочаговые изменения являются также в подавляющем числе случаев не начальными и не очень свежими образованиями легочного туберкулеза; их следует связывать чаще всего с пролиферативным типом реакции. Даже там, где они представлены в виде очень мало интенсивных теней, например в верхушках, это явление зависит в основном от отсутствия должного контраста между их тенями и малопрозрачным фоном участка, на который они проецируются.

Такое же «мягкое» отображение мелких очагов может зависеть не только от свойств окружающей среды, но и от их далекого от пленки расположения, а также от интенсивности и качества излучения. Поэтому не столько интенсивность теней при мелкоочаговых туберкулезных изменениях, сколько очень небольшой размер определяет их продуктивный характер.

Мелкие очаговые тени в большинстве своем характеризуются также большой однотипностью по сравнению с тенями средней и большой величины. Это зависит от отсутствия явлений суммации мелких, округлой формы очагов, мало разнящихся по своей величине. Лишь в отдельных случаях сохранения начальных форм экссудативных реакций, как, например, при ранней генерализации и развитии милиарной ацинозной пневмонии, мелкие очаги приобретают неправильную форму, от чего их тени, естественно, становятся менее однотипными по величине, интенсивности и очертаниям границ. Точно так же при выраженных явлениях репарации старые мелкие очаги делаются обычно угловатыми и звездчатыми с развитием между ними теней тонкой сетчатости и лучистости.

Среднеочаговые тени составляют основную массу изменений при различных проявлениях туберкулеза. Они определяются не только на снимках, но в большинстве своем хорошо улавливаются при рентгеноскопии. Эта группа очагов включает как недавно возникшие, свежие, так и более старые процессы. Удельный вес последних в общей структуре чрезвычайно полиморфного очагового туберкулеза значительно больший, чем свежих очаговых форм. Однако поскольку начальные проявления туберкулеза легких у взрослых и вспышки в течении туберкулеза чаще всего связаны с возникновением средней величины свежих очагов, их значение очень велико в клинике этого заболевания.

При недавно возникших свежих изолированных процессах очаговые изменения обнаруживаются в большинстве случаев в подключичных пространствах и реже в области верхушек или нижних отделах легких. При выраженных формах они отмечаются в участках легкого, прилежащих к основным изменениям, и в краевых отделах долей. Эти очаговые изменения представлены обычно тенями, интенсивность которых неодинакова и нередко превышает сосудистый рисунок в продольной его проекции.

Тени чаще всего полиморфны, иногда имеют неправильную округлую или продолговатую форму. При ограниченных среднеочаговых процессах они немногочисленны и лежат изолированно или частично сливаются друг с другом. Границы теней от свежих очагов нерезки. В отдельных случаях удается ясно видеть пристеночное к бронху расположение этих теней; в таких случаях при осевой проекции тени очагов, как футляры, окружают округлый просвет бронха или делятся продольной проекцией бронха на отдельные более мелкие теневые образования.

При большей давности процесса среднеочаговые тени уменьшаются в своей величине. Очертания их границ становятся более резкими и в них почти не видно краевой зоны полутени. При отсутствии отложения в очагах кальция тень остается однородной, но интенсивность ее превышает тень продольной проекции сосудов. Форма тени осумкованных очагов средней величины становится более округлой. Там, где нет явлений рубцового сморщивания в виде тонких тяжисто-лучистых изменений, тени очагов располагаются довольно далеко друг от друга.

При наличии фиброза очаги обычно собраны в отдельные конгломераты, между которыми заметны бывают парные узкие полоски от уплотненных стенок бронхов и интерстициальные сетчатые изменения. Нередко от отдельных групп таких очагов тянутся линейные тени от утолщенных междольковых перегородок к уплотненной костальной плевре. Поскольку морфологический субстрат очагов средней величины очень разнообразен и они не представляют собой законченных туберкулезных образований, больные с этими изменениями нуждаются в тщательном периодическом рентгенографическом наблюдении.

Крупные туберкулезные очаги, так же как фокусы и участки уплотнения легочной ткани, являются прежде всего выражением паренхиматозных изменений и инфильтративно-пневмонических реакций. Исходя из того, что экссудативный процесс обычно распространяется на большую часть территории дольки, величина которой колеблется от 1,5 до 2,5 см, тени до 1,5 см в диаметре можно рассматривать как очагово-лобулярные изменения. При большем объеме поражений, например вовлечении в процесс нескольких долек, следует говорить о бронхолобулярном фокусе, а при еще более значительной протяженности - об участке уплотнения сегментарного или лобарного характера.

При свежем, недавно образованном бронхолобулярном крупном очаге встречаются чаще полигональные, неправильной формы тени. Они группируются вокруг стенок бронхов или в углах их деления. В зависимости от того, как этот бронхолобулярный очаг, имеющий стереометрическую форму усеченной пирамидки, расположится по отношению к пучку рентгеновых лучей, его интенсивность и форма будет меняться. Так, при осевой проекции тень от крупного очага более интенсивна, особенно в центральном участке его, и форма ее более округла. При продольных проекциях таких очагов интенсивность их теней несколько больше в более широкой части этих усеченных пирамидальных фигур.

При обратном развитии крупных очагов и фокусов вначале отмечается образование группы тесно расположенных средней величины очагов, затем более мелких с конечным исходом, чаще всего в очаговофиброзные, а затем в фиброзноочаговые изменения. Очень редко можно наблюдать полное рассасывание длительно существовавших очаговых процессов.

В отдельных случаях замедленного рассасывания могут отмечаться явления осумкования бронхолобулярных крупных очагов и фокусов. Тогда образуются округлые тени, которые довольно ясно и четко отграничены от легочной ткани. Последняя обычно относительно мало изменена; здесь отмечаются в различной степени выраженные тяжистые и петлистые тени интерстициальных изменений с ограниченным количеством, в большинстве случаев старых очагов.

Форма тени . Для уяснения формы измененного участка на основании теневых рентгеновских проекций необходимо развить умение пространственного мышления; при этом целесообразно уподоблять их формы известным геометрическим фигурам. Несмотря на то, что отдельные туберкулезные образования имеют не совсем правильную стереометрическую форму, они могут быть сведены к шарообразным телам (осумкованные очаги и фокусы), пирамидальным фигурам (свежие бронхоацинозные, бронхолобулярные и сегментарные процессы), полым округлым образованием (каверны), цилиндрам (перибронхиальные изменения), цилиндрическим телам (периваскулярные процессы) и линейным и плоскостным фигурам (междольковые интерстициальные и плевральные изменения).

Учитывая в основном трехмерную форму большинства образований и их расположение в легком при определенной проекции грудной клетки, удается представить и объяснить многочисленные особенности теней при различных проявлениях туберкулеза легких. И хотя определенные формы теней очень далеки от анатомических срезов в той или иной плоскости, все же ряд стандартных теневых образований позволяет относить отдельные их типы к довольно узкому кругу указанных выше легочных изменений.

Существуют взгляды, что, помимо определенного указания на патологоанатомическую сущность туберкулезных изменений, форма теней помогает решать вопрос о давности процесса. Действительно, если вспомнить рентгенологическую картину недавно возникшего первичного фокуса в легком, свежего вторичного инфильтрата или каверны, то бросается в глаза их характерная довольно округлая форма.

Нормальная архитектоника легочной ткани, видимо, очень часто придает участку уплотнения или распада сферическую форму. Это видно на многих примерах и другой легочной патологии: при эхинококке, первичных узлах и метастазах опухолей, абсцессах, кистах легких и т. д. Но эта особенность при туберкулезе ярко проявляется и тогда, когда имеются относительно хронические изменения.

Округлую форму теней можно наблюдать при довольно старых очагах, инкапсулированных фокусах типа туберкулом, при давних очищенных кавернах и т. д. Однако обычно это отмечается при локализации таких туберкулезных образований на фоне сохранившей эластичность, малоизмененной легочной ткани и плевры. Там же, где структура легкого изменена и нарушена, чаще возникают неправильной формы тени как от свежих, так и от давно существующих образований.

Следовательно, округлая форма теней говорит не всегда и не столько о давности туберкулезного процесса, сколько о том, что подобные изменения расположены среди нормальной или мало пораженной ткани легкого. Округлая форма теней обычно нарушается при прогрессировании как свежих инфильтративно-пневмонических участков, так и при обострении осумкованных очагов и фокусов.

Рентгенологически фаза вспышки тем раньше и лучше улавливается, чем меньше изменений имеется в легочной ткани, которая округляет прогрессирующий участок. В начальной фазе обострения, которая, как известно, характеризуется развитием лимфангоитических явлений, наблюдается развитие тяжистых и сетчатых теней, часто гирляндообразной формы. В зависимости от направления лимфооттока, который наиболее часто происходит в сторону корня, форма тени прогрессирующего образования чаще принимает вид вытянутого к корню заостренного овала.

В дальнейшем при формировании новых очаговых теней около обострившегося участка и увеличении воспалительных изменений вокруг них и вдоль сосудистобронхиальных пучков она становится треугольной формы. Такие формы теней, где вытянутая вершина этой нерезко очерченной клинообразной фигуры направлена к корню, а более широкое ее основание расположено в сторону от него, носят название латеральных треугольников.

В повседневной практике приходится наблюдать и другую форму треугольных теней, когда широкое основание треугольной тени покрывает или сливается с тенью корня, а суженная его вершина смотрит в сторону наружного контура легкого. Такой тип теней обозначают как медиальные треугольники. И тот и другой вид треугольных теней в подавляющем числе случаев является выражением паренхиматозных субсегментарных и сегментарных процессов, а не междолевых плевритов.

Эти конусообразные участки уплотнения могут находится в различных ракурсах, часто наслаиваться на тени корней и нередко симулировать ложнокорневые процессы. Последнее можно ясно видеть, изучая конфигурацию затемнений при локализации инфильтративно-пневмонических изменений в отдельных бронхолегочных сегментах в прямой и боковой проекциях.

Клиническое значение таких клиновидных теней очень велико. Они указывают на то, что изменения перестали быть местными, что они распространились по глубокой части лимфатической системы и вовлекли в процесс бронхиальную систему. Поэтому в данный период абациллярные больные становятся часто бацилловыделителями, появляются более выраженные аускультативные изменения и отсевы не только в прилежащих участках легких, но и в отдаленных местах того же или другого легкого. Наличие очагов бронхогенного обсеменения обязывает также предполагать и тщательно искать явления распада в таких участках.

При легочных формах туберкулеза, помимо округлых, моноциклических теней, чрезвычайно часто существуют и полициклические фигуры теней; последние имеют фестончатые, бугристые контуры с различной степенью очерченности их границ. Если такие полициклические тени не являются следствием простого наслоения теней от отдельно расположенных очагов, то такие теневые образования обычно описываются как тени от конгломератов очагов.

При наличии конгломератов чаще всего думают только о слиянии отдельных очагов той или иной величины с образованием более крупной и компактной группы. Однако этого вида тени не всегда являются выражением только прогрессирования процесса. Появление конгломератов или группы тесно расположенных, но еще мало дифференцированных очагов бывает, как правило, и в периоде стихания экссудативных реакций, и при начальном формировании более стойких продуктивных изменений.

Поэтому не случайны, а закономерны наблюдения, когда на фоне слабеющей тени при благоприятной эволюции крупного очага или инфильтративного фокуса начинают проступать сначала полициклические контуры конгломерата, который только потом делится на отдельно расположенные очаги.

Естественно, что заключение о наличии такой благоприятной эволюции процесса должно основываться и на других рентгенологических признаках и данных, главным образом уменьшении тени и стихании вокруг воспалительных интерстициальных тяжисто-сетчатых изменений по периферии ее. Последние как правило, существуют и нарастают в промежутках и вокруг действительно сливающихся очагов и фокусов, которые в связи с этим характеризуются и более размытыми границами теней.

Дольковые туберкулезные поражения могут приобретать и вид полигональных фигур. Имеющиеся наблюдения убеждают, что в ряде случаев вновь образованные и свежие очаги лобулярной протяженности с самого начала бывают представлены резко очерченными пяти- и шестигранными фигурами; от тупых углов такой полигональной тени обычно отходят тени коротких нерезко очерченных тяжиков междольковых утолщенных перегородок.

Таким образом, удачное направление пучка рентгеновых лучей вдоль анатомических границ, например отдельных долек, может обусловить резкое очертание несомненно свежих формирований, представленных экссудативными реакциями. Последнее подтверждается известной резкостью контуров тени при инфильтративно-пневмонических процессах, когда они лежат у лобарных границ долей легкого; это особенно демонстративно бывает видно при локализации изменений, прилежащих к средней междолевой щели.

Интенсивность тени . Известно, что рентгеновское излучение при прохождении через какую-либо среду задерживается ею в зависимости от удельного веса и тех атомных элементов, из которых она состоит. На этой неодинаковой проницаемости различных сред основано получение рентгеновских теневых изображений. Поэтому кажется очень важным при толковании различной интенсивности рентгеновских теней прежде всего учитывать химический состав и плотность исследуемой ткани. Однако необходимо отметить, что многие органы и системы человека мало разнятся друг от друга в смысле поглощения рентгеновых лучей.

В основном рентгенологически удается различать три главные группы органов и тканей. Первую наиболее многочисленную группу составляют мягкотканые нормальные органы и системы (паренхиматозные органы, мышцы, мозг, сердечнососудистая система, кровь, лимфа и т. д.), а также большинство патологических тканей (опухоли, гранулемы, воспалительная, рубцовая ткань, гной, экссудат и т. д.). Все они имеют почти одинаковый удельный вес в пределах 1,01-1,06; в этой группе только жировая ткань отличается несколько меньшим удельным весом, равным 0,55-0,94. Таким образом, все ткани этой группы имеют величину, близкую к удельному весу воды.

Вторая группа тканей резко отличается в отношении проницаемости рентгеновых лучей от первой мягкотканой группы. К ней относятся костная ткань и различные кальцинированные патологические образования со средним удельным весом около 1,9. Третья группа состоит из органов и систем, которые содержат воздух, имеющий удельный вес 0,0012 (полости носа, гортань, трахея, бронхи, легкие, желудок, кишечник, а также патологические скопления газа в различных органах).

Многочисленные снимки изолированных и раздутых легких, так же как и снимки отдельных анатомических срезов с разнообразными патологическими образованиями, показывают, что при использовании обычно применяемого качества рентгеновского излучения нельзя получать различные по интенсивности тени от свежих, более давних и старых туберкулезных образований. Эти не новые данные находят свое подтверждение и в томографических снимках последнего времени, на которых резко нивелируется интенсивность теней от различного рода туберкулезных изменений.

Таким образом, несмотря на несомненно разный характер отдельных мягкотканых морфологических элементов при легочном туберкулезе, мы не имеем возможности отличить их рентгенологически. Только при явно выраженном уплотнении с развитием кальцинации, когда удельный вес патологических образований возрастает почти вдвое (до 1,9!), наступает возможность выделения их из большой массы мягкотканых образований.

Так как минерализация очагов в основном зависит от появления в них солей фосфата кальция, а не извести и мела, следует считать более правильным употреблять в таких случаях термин «кальцинация», а не «обызвествление» или «омелотворение».

Однако поскольку при анализе рентгенологического изображения грудной клетки и легочных изменений постоянно наблюдается различная плотность теней, необходимо в гораздо большей степени учитывать другие моменты, влияющие на тенеобразование. К последним относится зависимость характера тени от пространственного расположения объекта исследования по отношению к трубке или экрану (пленке).

При обычно расходящемся пучке рентгеновых лучей это выражается, как правило, уменьшением интенсивности, структуры и резкости границ теней при близком расположении объектов к фокусу трубки и наоборот. Этот фактор влияет не только на характер теней от округлых тел.

Еще большее разнообразие рентгеновских теней получается от объектов с неправильной стереометрической формой, т. е. с разной величиной осей. При их теневом отображении чрезвычайно большое значение приобретает толщина слоя, т. е. закон осевого контраста. В зависимости от того, по какой длине оси объекта будут направлены рентгеновы лучи, последует разное их поглощение и возникнут неодинаковой интенсивности тени, разные по форме и очертанию.

Таким образом, физические законы построения рентгеновской тени и изменения характера теней в зависимости от проекции в значительно большей степени, чем химические свойства объекта, влияют на теневое изображение и определяют его. Кроме того, трудность анализа рентгенологической картины сильно осложняется почти постоянным феноменом суммации теней.

В практическом отношении для трактовки интенсивности теней различных туберкулезных изменений рационально пользоваться как стандартом сравнением с тенями сосудистых стволов в различных проекциях и костной ткани реберных дуг. Эти эталоны выгодны потому, что при изменении качества и количества излучения интенсивность этих теней изменяется в одинаковой степени с интенсивностью теней патологических образований; тем самым облегчается трактовка качества тени при различной контрастности рентгеновской картины грудной клетки.

Исходя из сказанного, тень очагов надо считать малоинтенсивной, если она равна тени продольной проекции сосудов; более крупный фокус, не перекрывающий собой наслаивающийся на него легочный рисунок, должен быть также охарактеризован как дающий малоинтенсивную тень. Средней интенсивности тени очагов превосходят интенсивность тени продольной проекции сосудов и почти одинаковы с тенями их поперечных сечений; участок уплотнения, сквозь который не видно сосудистых разветвлений, также должен быть отнесен к этой группе теней.

Наконец, тени очагов, которые интенсивнее, чем тени от осевых проекций сосудов и равны костной ткани кортикального слоя ребер, т. е. перекрывают их структуру, характеризуются как тени большой интенсивности или плотные тени; при значительной протяженности таких теней на их фоне не должны быть видны тени реберных дуг.

Очертания границ тени . Под резкостью тени понимают четкость очертания ее границ. Переход тени в окружающий легочный фон может быть постепенным, когда ореол полутени, окружающий фокус, имеет значительную ширину. В таких случаях приходится говорить о неясных, размытых границах тени, поскольку постепенное ослабление интенсивности не дает возможности точно определить ее края и величину.

Если тень резко обрывается и нет никакого, даже узкого ореола полутени, граница тени характеризуется как резкая. Промежуточный характер очертаний теней наблюдается в тех случаях, когда ореол полутени очень узок и тень, довольно быстро и ясно обрываясь, переходит в прозрачный нормальный окружающий легочный фон.

Резкость границ тени зависит не только от характера того или иного туберкулезного образования, но и от ряда физико-технических моментов, которые играют очень большую роль в образовании четкой теневой рентгеновской картины. Между тем на них обычно не обращают должного внимания и иногда несколько упрощенно трактуют границы определенного тенеобразования только с позиций хорошо нам известных при туберкулезе патоморфологических данных.

Резкость рентгенологического изображения зависит от следующих основных моментов :

1. величины фокуса трубки;
2. расстояния между фокусом трубки и объектом;
3. расстояния объекта от экрана или пленки;
4. степени неподвижности исследуемого органа, больного и трубки;
5. воздействия лучей рассеяния;
6. качества экранов и пленок.

Прежде всего обычно приводимые упрощенные схемы построения рентгеновских теней из одной точки излучения неправильны. Рентгеновы лучи возникают во всех точках излучающего пятна, т. е. фокуса трубки, размеры которого колеблются в широких пределах. Поэтому при проекции какого-нибудь объекта, помимо собственной полной тени, всегда возникает и полутень. Ширина этой полутени находится в зависимости прежде всего от величины фокуса трубки, что может давать так называемую геометрическую нерезкость, и от расстояний фокус-объект и объект-пленка.

Таким образом, полутень будет тем больше, чем шире фокус трубки и чем больше расстояние от объекта до пленки и меньше расстояние от объекта до фокуса. Это объясняет возможность получения различных границ теней от тождественных морфологических образований при разном пространственном их расположении в толще легкого.

Подобного рода построение рентгеновской тени дает возможность не только уяснить, почему в некоторых случаях хорошо осумкованные образования могут давать размытые контуры и плотные кальцинированные очаги - не совсем четкие границы теней. Эта схема позволяет обосновать, отчего во многих случаях вообще невозможно получить ясное рентгенологическое отображение отдельных нормальных и патологических элементов.

В теневом рентгенологическом изображении наиболее существенное значение имеет более интенсивная собственная тень объекта, к четкому получению которой мы стремимся путем наибольшего удаления фокуса трубки от объекта, приближения объекта к пленке или экрану и использования острофокусных трубок. Если первые два момента нас сравнительно мало лимитируют, то третий - величина фокуса трубки - является чаще всего значительным.

Поскольку к тому же, кроме определенной величины фокуса трубки, естественно, остается постоянным и размер выявляемого объекта, то следует всегда помнить о следующей очень важной их взаимной зависимости. Теневое отображение определенного элемента на экране или пленке оказывается возможным и действительно имеет место только тогда, когда величина объекта больше величины фокуса трубки или они равны; при таких соотношениях полная тень, например от значительной величины очага или фокуса, имеет в пространстве форму расширяющегося конуса или цилиндра, которая тянется от объекта до экрана и выходит за переднюю границу грудной клетки и достигает плоскости экрана или пленки.

Но при малой величине исследуемых элементов, когда они меньше величины фокуса трубки, несколько по-иному складываются условия для образования рентгеновской тени. Объект дает также при этих соотношениях как полную тень, так и полутень. Однако собственная полная тень в пространстве имеет в таких случаях вид сужающегося конуса, длина которого тем больше, чем дальше расположен объект от фокуса трубки, чем больше величина объекта и меньше разница между шириной фокуса трубки и величиной объекта.

Следовательно, действительное и ясное отображение очень небольших образований возможно лишь тогда, когда полная тень настолько длинна, что достигает плоскости пленки или экрана. В тех же случаях, когда полная тень коротка, а полутень малоинтенсивна, как это имеет место в основном при мелких мягкотканых образованиях, отображение последних не только ограничено, но часто и невозможно.

Таким образом, совершенно очевидно, что качество технического оснащения, в основном величина фокуса трубки, имеет большое значение не только для резкости теневого рисунка, но и для степени выявления отдельных морфологических элементов. Кроме того, при наличии множественных очагов могут возникнуть такие тенеобразования, которые не соответствуют ни по числу, ни по положению, ни по величине и резкости очертания действительным образованиям.

Как известно, при перекресте и суммации полутеней появляются так называемые нереальные тени. Последние не являются следствием отображения совершенно определенных морфологических элементов в данном участке и в лучшем случае лишь приближенно напоминают действительный субстрат процесса.

В этом отношении интересен наш подсчет числа мелких очагов на рентгенограмме у умершего больного. Он показал, что количество их на 1 см2 пленки (32) ни в какой мере не соответствовало ни действительному числу очагов (1200) во всей толще легочной ткани (в 10 см по ходу пучка лучей), ни числу очагов, которое было обнаружено на анатомическом препарате в прилежащем к пленке слое легкого (12 очагов на 1 см2 при величине их 1 мм).

При более крупных очагах и наслоении их теней друг на друга возникают также случайные, не существующие в действительности, но очень характерной формы тени; это бывает представлено хорошо в случаях, когда одна круглая тень от очага частично накрывается другой и создает более интенсивные ясно очерченные линзообразные фигуры.

Поскольку такие и другого вида суммации теней при легочных формах туберкулеза встречаются почти постоянно, необходимо всегда тщательно проводить анализ характера краевых контуров как всего теневого комплекса, так и каждой его тени в отдельности. При этом трудность выделения истинных теней удается преодолевать тем легче, чем лучше подобраны проекционные условия.

Кроме указанных выше основных физико-технических факторов, на восприятие резкости изображения влияют и физиологические особенности нашего зрения при различных условиях. Так, при рентгеноскопии способность определения четкости и резкости границ теней сильно снижается. Поэтому при просвечивании краевые контуры теней кажутся всегда более размытыми, чем это имеет место на рентгенограммах.

Однако при интенсивных тенях их границы воспринимаются как более резко очерченные; последнее обусловлено большей степенью контраста таких теней с окружающим легочным фоном, который к тому же бывает нередко более прозрачным из-за возникающей перестройки архитектоники и эмфизематозности ткани легкого вблизи уплотнений. Резкость очертания границ теней и контрастность в известной степени связаны между собой.

Совершенно очевидно, что характер краевых контуров теней имеет очень большое клиническое значение для правильного понимания всего многообразия туберкулезных изменений. При правильной их оценке с обязательным учетом положения, величины и стереометрической формы образования возможно довольно точное суждение о патоморфологической сущности процесса. Так, действительная резкость границ тени позволяет исключать свежие воспалительные изменения в легочной ткани, кроме тех случаев, где они лежат у лобарных и сегментарных границ или отграничиваются при небольшой их протяженности междольковыми перегородками.

Размытость краев тени в громадном большинстве наблюдений указывает на наличие воспалительного процесса в легочной паренхиме. Появление более ясных краевых контуров при рентгенологическом контроле связано обычно со стиханием перифокальных и специфических воспалительных реакций. В таких случаях, помимо их «рассасывания», что обычно отмечается в протоколах, нельзя забывать явлений лучшего отграничения патологических изменений от прилежащей ткани легкого. В подобных начальных фазах инволюции процесса мало подходит часто к этому добавляемое в клинической и рентгенологической практике определение «уплотнение».

В этот период, правда, происходит почти закономерное уменьшение экссудативных изменений с развитием продуктивных реакций и пролиферацией соединительнотканных клеточных элементов. Но эти качественные сдвиги в патогистологической структуре не могут быть уловлены рентгенологическими методами исследования, так как при этом не возрастает интенсивность теней; обычно становятся лишь более четкими границы теней.

Ярким примером такого рода отграничения и осумкования является образование резко очерченных туберкулом из лобулярных инфильтративно-пневмонических очагов, или фокусов, но с сохранением в их толще различных видов экссудативных реакций; здесь термин «рассасывание и уплотнение» правильнее заменить определением «рассасывание и осумкование». Об «уплотнении» можно говорить только тогда, когда очаг, или фокус, концентрически уменьшается, но не делится на части и явно увеличивается интенсивность его тени; несомненным рентгенологическим признаком дальнейшего «уплотнения» служит появление крапчатых теней от солей кальция.

Резкость контуров тени имеет чрезвычайно большое значение для диагностики туберкулезных каверн. Замкнутые тени различной кольцевидной формы часто встречаются при очень многих проявлениях туберкулеза легких. Если они являются не случайно проекцией от суммации отдельных образований, расположенных в разных слоях легкого, но представляют действительные полости распада, то последние характеризуются основным и главным признаком - резкостью внутренних границ стенки каверн.

Контуры окна каверны никогда не повторяют очертания наружной ее стенки. Этот кардинальный признак полости является ведущим в их рентгенодиагностике, основанной на данных как обычных рентгенографических методик, так и томографического исследования. При рентгеноскопии значительно труднее воспользоваться этим основным симптомом для обнаружения и установления наличия полости распада.

Поэтому при просвечивании рентгенодиагностика каверн базируется главным образом на двух других признаках: на замкнутом контуре кольцевидной тени, которая ясно сохраняется в двух проекциях, на ее смещении при дыхании или кашле больного без изменения величины и формы каверн. Вообще следует рекомендовать делать заключение о существовании тени полости не только по одному снимку, но обязательно с учетом данных рентгеноскопии при различных положениях больного и трубки.

Процесс излечения каверн у больных туберкулезом также сопровождается сложным чередованием отдельных морфологических, а следовательно, и рентгенологических изменений. Отдельные фазы излечения каверн могут симулировать даже явления вспышек процесса. Это относится особенно к начальному периоду заживления каверн, когда на первом этапе наблюдается расширение тени их стенок, появление размытости тени границ и симптом уровня жидкости в полости распада.

Таким образом и в отношении каверн приходится прийти к выводу, что, несмотря на большую частоту их выявления при легочных формах туберкулеза, которое в значительной мере облегчено современными методиками рентгенологического исследования, особенно томографией, их качественная оценка должна быть еще достаточно осторожной. Их нельзя рассматривать как стационарное и тем более как законченное образование.

Поэтому при них, так же как и при всех других туберкулезных формированиях, ни одна из перечисленных особенностей тени, взятая в отдельности, не может обеспечить правильность толкования обнаруженных изменений. Лишь их связь друг с другом, тесное сопоставление с данными других методов исследования и клинико-рентгенологическим течением заболевания обеспечивают правильное рентгенологическое заключение.

Оформление результатов рентгенологического исследования

Для протоколирования данных рентгенологического исследования грудной клетки у больных туберкулезом с целью большей наглядности обнаруженных изменений выбран графический метод их регистрации. Он основан на эскизном изображении основных теней патоморфологических элементов, которые наиболее существенны и часты при легочном туберкулезе. Графическая документация должна тщательно выполняться и дополняться кратким словесным заключением о найденных изменениях.

В качестве клише следует пользоваться силуэтом костяка среднего сложения человека, уменьшив его примерно в 10 раз. На нем можно нанести изображение контуров мягких частей грудной клетки, тени ключиц, позвоночника с отдельной дифференцировкой верхних грудных позвонков, ребер (задние их отрезки лучше опустить, за исключением I и II ребер) и сердца. Нормальный легочный рисунок должен быть намечен схематично с небольшим количеством наиболее крупных стволов в отдельных легочных участках в виде тонких линейных полосок.

В норме они остаются неизменными. В области тени корней легких не следует наносить небольшие точки и кружочки для обозначения нормальных осевых проекций крупных сосудов и бронхов, так как это мешает зарисовке. В основу схемы зарисовок рентгенологических изменений у больных туберкулезом лучше всего положить следующие графические обозначения, выработанные московскими туберкулезными институтами в 1936 г. (А. Е. Прозоров, Г. А. Николаев, К. В. Помельцов.

При протоколировании необходимо каждый раз обводить верхний, наружный и нижний контуры грудной клетки согласно индивидуальным особенностям больного и обрисовать также размеры, положение и конфигурацию срединной тени. При графическом протоколировании желательно ввести и боковые схемы грудной клетки для зарисовок локализации некоторых патологических изменений по бронхолегочным сегментам, например каверн, инфильтратов, туберкулом, пневмоний и др. В качестве клише для них могут быть использованы упрощенные схемы долевого и сегментарного строения легкого.

Зарисовку можно производить под копирку в двух экземплярах. Подлинник передается лечащему врачу, а копия хранится пофамильно в алфавитном порядке в картотеке рентгеновского кабинета. Зарисовки всех повторных просвечиваний больных присоединяются к первичным результатам исследования, образуя серию последовательных зарисовок. Данные рентгенографии протоколируются рентгенологом для лечащего врача письменно на бланках, которые хранятся в истории болезни больных.

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

К очаговым теням , определяемым обычно на рентгенограммах и томограммах легких, относят тени диаметром от 3 мм до 1,5 см. Малые размеры образований и нередко небольшое число их обусловливают появление неопределенной рентгенологической картины. Многие рентгенологи при описании и трактовке многих патологических процессов в легких пользуются термином «очаговоподобные затемнения».

Иногда считают, что очаговые изменения характерны лишь для туберкулеза, а очаговоподобные - для других процессов, отличающихся от туберкулеза большей динамичностью. Однако известно, что очаговая или очаговоподобная тень на рентгенограмме является отображением совершенно определенного морфологического субстрата, причем он может быть различным (воспалительный, опухолевый, рубцовый и т. д.). В связи с этим очаговоподобные тени весьма разнообразны по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров очагов, изменению легочного рисунка и легочной ткани. Очаговые изменения в легких могут быть одиночными, множественными и рассеянными или диссеминированными.

Уточнить природу очаговоподобных теней позволяют следующие методики:

1. Рентгеноскопия и рентгенография.
2. Томография, компьютерная томография.
3. Бронхография.
4. Зондирование бронхов.
5. Трансторакальная пункция.

В норме очаговоподобные тени могут быть обусловлены сосками молочных желез. Локализация, форма, симметричное расположение этих теней обычно позволяют без особых трудностей отличить их от изменений в легких.

Согласно Классификации туберкулеза в зависимости от протяженности и объема поражения легких при очаговых туберкулезных изменениях различают две формы - очаговую и диссеминированную. Очаговый туберкулез характеризуется ограниченным поражением, занимающим не более 1-2 сегментов с каждой стороны. Более распространенное поражение носит название диссеминированного туберкулеза.

При очаговом туберкулезе заболевание длительно протекает бессимптомно или с мало выраженными симптомами, что затрудняет его раннее клиническое выявление. Диссеминированный туберкулез может развиваться остро, подостро или скрытно. При острых и подострых формах заболевание обычно выявляется при обращении больного к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, повышение температуры тела, кашель. Примерно в 70-80 % случаев процесс диагностируется при флюорографии, хотя у некоторых больных наблюдаются мало выраженные клинические симптомы.

Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов при диссеминированном туберкулезе обнаруживаются в 70-80 % случаев. Поражение других внутренних органов наблюдается редко (2,2%). Анализ диагностического процесса на этапах обследования больных показывает, что затруднения при определении характера заболевания возникают достаточно часто - примерно у 24 % вновь заболевших. Нередко этих больных первоначально лечат по поводу пневмонии, саркоидоза, гриппа, ангины и т. д.

Рентгенологическая картина очагового туберкулеза легких зависит от фазы процесса: в фазе распада и инфильтрации на томограммах выявляются очаги без четких контуров, с небольшими очагами деструкции в них, а также неравномерная инфильтрация окружающей легочной ткани, ограниченное «воспалительное» усиление легочного рисунка (лимфангит). При регрессии процесса число очаговых теней уменьшается, контуры отдельных очагов становятся более четкими. Учитывая довольно типичную локализацию процесса в I-II сегментах, а также полиморфизм очагов, нередко наличие мелких обызвествлений, можно без больших трудностей диагностировать и дифференцировать очаговый туберкулез. Отличие очагового туберкулеза от очаговой бронхопневмонии основывается на быстрой регрессии последней. Пневмония, как известно, является динамичным процессом, и через 10-12 дней очаговые тени полностью перестают определяться, а при туберкулезе заметное регрессирование наступает через 1,5-2 мес.

Рентгенологическая картина диссеминированного туберкулеза весьма разнообразна, но можно выделить самые частые и редкие ее варианты. Наиболее часто полиморфные очаговые изменения локализуются в верхушечнозадних сегментах верхних долей и VI сегменте, отличаются неравномерным распределением очагов в зоне поражения. При этом небольшие очаги деструкции при томографии выявляются примерно у 60% больных. Легочный рисунок в зонах наибольшего поражения плохо дифференцируется, так как перекрыт обилием очаговых теней. Симптомов гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов нет. На рентгенограммах и томограммах при характерной картине диссеминированного туберкулеза определяется ограниченная или субтотальная диссеминация с деструктивными изменениями и асимметрией поражения сторон легких. Очаги подвергаются почти полной регрессии с формированием умеренных склеротических изменений к 4-5-му месяцу лечения.

Очень редко диссеминированный туберкулез сопровождается бронхоаденитом или очаги локализуются преимущественно в базальных сегментах легких. При этом также сохраняется неравномерность поражения правого и левого легкого. Аденопатия наблюдается у лиц молодого возраста при первичном туберкулезе или у пожилых при реактивации ранее перенесенного процесса в обызвествленных лимфатических узлах корня легкого. Таким образом, в большинстве случаев при диссеминированном туберкулезе на основании клинической (обнаружение микобактерий туберкулеза) и рентгенологической картины, характеризующейся типичной локализацией очагов, их полиморфизмом, деструкцией, удастся достоверно диагностировать это заболевание.

Трудности возникают при аденопатии или расположении очагов в базальных сегментах. В первом случае важное значение приобретают данные бронхоскопии, при которой выявляются инфильтративный туберкулез бронха или лимфобронхиальные фистулы, подтверждается бациллярность. Во втором случае, когда нет деструктивных изменений, не выявляются микобактерий туберкулеза, а очаги локализуются в нижних зонах обоих легких, независимо от того, имеются или нет какие-либо клинические проявления болезни, достоверно установить или отвергнуть диагноз туберкулеза при однократном исследовании не представляется возможным. Диагностическая тактика в подобных случаях зависит от клинических проявлений болезни. Если наблюдается лихорадочное состояние и срок болезни непродолжительный, то следует проводить тест-терапию. Боли температура тела не повышена и состояние больного удовлетворительное, то необходима морфологическая верификация диагноза - биопсия легкого.

– до 10, множественные – не сосчитываемые);

Форма (правильная – если соответствует геометрическим фигурам:

треугольнику, квадрату, кругу и т. д., неправильная - не соответствует);

Интенсивность (слабая – соответствует тени сосуда в продольной

проекции, средняя – поперечному сечению сосуда, высокая – плотности

кортикального отдела ребра);

Контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);

Структура (гомогенная, негомогенная – за счет очагов или

просветлений);

Состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).

При этом для удобства запоминания можно пользоваться мнемоническим приемом «ПО-ЧИ-ФО-РА – ИН-РИ-КО-С», где ПО - положение; ЧИ - число теней; ФО - форма тени; РА – размеры тени; ИН – интенсивность тени; РИ – рисунок (структура) тени; КО –контуры; С – состояние окружающей легочной ткани.

Рассмотрим более подробно рентгенологические Sd и дадим характеристику клинических форм туберкулеза в соответствии с ведущим Sd.

3.2. Синдром очаговой тени. Рентгенологическая характеристика

очагового туберкулеза

Sd очаговой тени характеризуется наличием в легочной ткани очагов протяженностью не более 2 сегментов легких, при поражении обоих легких не более одного сегмента с каждой стороны. Очаг - это патологическое округлое тенеобразование диаметром до 1,0- 1,5 см. По размеру очаги могут быть: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные.

Данный Sd наиболее часто встречается при очаговом туберкулезе легких, пневмонии, раке легких.

Для очагового туберкулеза характерна верхнедолевая локализация процесса с поражением задних отделов легких, не более 2 сегментов, (чаще S1, S2, S6), групповое расположение очагов, полиморфизм очагов (приложение 4, рис. 5).

При мягко-очаговой форме очагового туберкулеза очаги чаще крупные и средние, неправильной формы, с нечеткими, размытыми контурами, малой и средней интенсивности, без старых изменений в окружающей легочной ткани, с наклонностью к слиянию очагов, при соотношении специфического и неспецифического компонентов воспаления 1:2.

При фиброзно-очаговой форме очаги малого и среднего размера, с более или менее правильной формой, с достаточно четкими контурами, высокой и средней интенсивности, располагаются на измененном легочном фоне (ограниченный фиброз, линейные тени), не выражена наклонность к слиянию очагов.

3.3. Синдром диссеминации. Рентгенологическая характеристика

милиарного, подострого, хронического диссеминированного

туберкулеза легких

Sd диссеминации характеризуется наличием множественных очаговых теней в обоих легких. Диссеминация может быть:

1) по распространенности:

Распространенная (при поражении большой площади, иногда целого

легкого);

Ограниченная (на протяжении 2-х межреберных промежутков).

2) по симметричности:

Симметричная (при гематогенном генезе заболевания);

Несимметричная (при лимфогенном и бронхогенном генезе).

Sd диссеминации определяется при милиарном, диссеминированном туберкулезе легких, саркоидозе легких, пневмокониозе, пневмонии, канцероматозе, альвеолитах и других заболеваниях.

При милиарном туберкулезе легких очаги мелкие (до 3мм), мономорфные, небольшой или средней интенсивности, с более менее четкими контурами, без распада, располагаются симметрично по всем отделам обоих легких, преимущественно в верхушечно-средних отделах, не имеют наклонности к слиянию, корень легких в процесс не вовлекается , возможно формирование легочного сердца (приложение 4, рис. 7, 10).

При подостром диссеминированном туберкулезе очаги более крупные (3-5-7 мм), полиморфные, с нечеткими контурами, средней интенсивности, имеют наклонность к слиянию в фокусы, формированию полостей распада, с локализацией в верхушечно-средних отделах легких, с убыванием густоты очагов сверху вниз, нет симметричности поражения, имеется связь с корнем в виде перибронхиальной или периваскулярной дорожки, в корне иногда можно выявить кальцинаты, как результат перенесенного туберкулеза. У ряда пациентов в верхушках обоих легких за ключицами могут выявляться «штампованные» («очковые») каверны в виде тонкостенных полостей без перифокальной реакции. При лимфогенном распространении инфекции может определяться симптом «бабочки»-диссеминация преимущественно в прикорневой области, имеется связь с корнем, по форме процесс напоминает крылья бабочки (приложение 4, рис.8).

При хроническом диссеминированном туберкулезе имеются очаги разной величины и разной интенсивности - симптом «звездного неба »: более плотные, интенсивные, с четкими контурами тени – остаточные изменения предыдущей вспышки туберкулеза, тени малой, средней интенсивности, с нечеткими контурами – проявления настоящей вспышки. Кроме того, можно выявить симптом «плакучей ивы» - корень подтягивается кверху и занимает более вертикальное положение. Могут определяться полости распада, участки эмфиземы, пневмосклероза, плевральные наслоения, иногда смещение средостения в сторону большего поражения (приложение 4, рис.9).

3.4. Синдром округлой тени. Рентгенологическая характеристика

туберкулемы, округлого и лобулярного инфильтрата при

инфильтративном туберкулезе легких

Sd округлой тени характеризуется наличием в легких фокусной тени диаметром более 1-1,5 см. Фокусы по размеру могут быть мелкие (до 2см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см); по количеству - одиночные или множественные.

Sd округлой тени дают туберкулемы, инфильтративный туберкулез (округлый, лобулярный инфильтрат), периферический рак, эозинофильные пневмонии, доброкачественные опухоли, осумкованный плеврит, заполненная киста.

Туберкулемы характеризуются наличием в легких чаще одиночной фокусной тени средних размеров, средней интенсивности, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада с их краевым расположением вблизи устья дренирующего бронха, контуры нечеткие в активную фазу процесса, четкие - в неактивную фазу; по периферии туберкулемы – очаги отсева, имеется дорожка к корню легких, в корнях легких могут выявляться кальцинаты, при прогрессировании процесса может наблюдаться аппозиционный рост туберкулемы. Иногда можно выявить симптом «уплощения», когда наибольший поперечный диаметр туберкулемы, перпендикулярен дренирующему бронху (приложение 4, рис. 6).

Лобулярный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких проявляется в виде округлой или полигональной тени типа ракетки диаметром 1,5-2 см, малой и средней интенсивности, гомогенной или негомогенной за счет очаговости и деструкций , с нечеткими контурами за счет перифокального воспаления.

Округлый инфильтрат характеризуется, как правило, одиночным фокусом округлой формы, диаметром более 2см, малой и средней интенсивности, неоднородной структуры за счет кальцинатов и уплотненных очагов, контуры нечеткие, в фазу регрессии - четкие, полости распада определяются до 40% случаев, выявляются очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения, дорожка к корню, плевральные наслоения, преимущественная локализация процесса чаще в верхних отделах (1,2,6 сегменты), корни не изменены (приложение 4. рис. 11).

3.5. Синдром уплотнения легочной ткани. Рентгенологическая

характеристика инфильтративного, фиброзно-кавернозного,

цирротического туберкулеза легких, казеозной пневмонии

Sd уплотнения легочной ткани характеризуется наличием в легких затемнения неправильной формы. По протяженности он может быть:

Ограниченного уплотнения легочной ткани (до 2 сегментов);

Субтотального уплотнения легочной ткани (более 2 сегментов, но менее

целого легкого);

Тотального уплотнения легочной ткани (поражение целого легкого или

обоих легких).

Sd уплотнения легочной ткани определяется при инфильтративном туберкулезе легких (облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит), фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких, казеозной пневмонии, крупозной пневмонии, раке легких, пороках развития легких, при ателектазе сегмента или доли, пневмосклерозе, инфаркте легкого, отеке легочной ткани, после пневмонэктомии и других заболеваниях легких.

Облаковидный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких представлен затемнением неправильной формы, в пределах 1-2 сегментов, с нечеткими контурами в экссудативную фазу воспаления и четкими при продуктивном характере воспаления, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада (70% случаев), с преимущественной локализацией в верхних отделах легких, реже в нижней и средней доле при аденогенных формах туберкулеза, выявляется также дорожка к корню легкого и очаги бронхогенного и лимфогенного генеза (приложение 4, рис. 12).

При перисциссурите затемнение располагается в верхней доле на границе междолевых борозд, имеет треугольную форму с основанием обращенным на грудную клетку, с вершиной к корню легкого. Нижняя граница тени ровная, четкая, междолевая плевра втянута в сторону инфильтрата (обусловленная ателектазом, склерозом пораженного участка). Верхняя граница расплывчатая, постепенно переходит в окружающую ткань, распад выявляется в 70% случаев.

Верхнедолевой лобит характеризуется наличием затемнения в пределах целой доли, однородной или неоднородной структуры с вогнутой внутрь инфильтрата границей междолевой щели, с уменьшением доли в объеме и выявлением распада до 70% случаев.

При среднедолевом лобите пораженная доля дает тень треугольной формы с вершиной, обращенной кнаружи, а широким основанием к средостению, верхняя граница по ходу горизонтальной междолевой щели может быть с небольшой выпуклостью, нижняя – размыта.

Нижнедолевой лобит представлен в виде крупнофокусного образования, неправильной формы, с размытыми контурами в нижних отделах легочного поля.

Лобарная форма казеозной пневмонии характеризуется наличием в пределах одной доли или всего легкого высокой интенсивности тенеобразования, вначале гомогенной структуры, в связи с апневматозом, а затем негомогенной, за счет очаговости и множественных полостей распада (более 5), среднего и крупного размера (иногда до размеров целой доли – разрушенное легкое), полости имеют нечеткие внутренние и наружные контуры, в некоторых из них выявляются секвестры, хорошо визуализируются сегментарные бронхи («воздушная бронхография»), так же определяются очаги бронхогенного отсева в другие отделы легких. Зоны распада преобладают над зонами инфильтрации

(приложение 4, рис.13).

Фиброзно-кавернозный туберкулез представлен на рентгенограмме затемнением сегмента, доли или целого легкого, средней интенсивности, с уменьшением их в объеме и со смещением органов средостения в сторону наиболее выраженного поражения, вследствие фиброза легочной ткани. Тень имеет нечеткие контуры и негомогенную структуру, за счет запаянных в фиброзе каверн и очагов обсеменения. Фиброзные каверны толстостенные, чаще более 4 см в диаметре, с резкими внутренними контурами и размытыми наружными на фоне уплотненной легочной ткани, форма их неправильная, окно каверны непрозрачное при уплотненной плевре и в проекции фиброзно-измененной легочной ткани. В одном легком может быть несколько каверн разных размеров: более крупные – старые, порой с секвестрами, более мелкие –свежие, дочерние. Чаще процесс локализуется в верхушках легких, может быть односторонним и двусторонним. Корни легких фиброзны, подтягиваются кверху («симптом плакучей ивы»). Также выявляются эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы, очаги бронхогенных отсевов разной величины и интенсивности в свое легкое и противоположное (приложение 4, рис 15).

Цирротический туберкулез характеризуется наличием в легких затемнения, чаще в верхних или средних отделах легочного поля, преимущественно высокой интенсивности, с просветлениями неправильной щелевидной формы, с наличием плотных, частично кальцинированных очаговых теней в легочной ткани и корнях легких. Пораженные отделы легких уменьшены в объеме, межреберные промежутки сужены, корень фиброзирован, подтянут кверху, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения, наблюдаются эмфизема, бронхоэктазы. В легких превалируют зоны цирроза, фиброза (приложение 4, рис. 16).

3.6. Синдром полости. Рентгенологическая характеристика

кавернозного туберкулеза легких

Sd полости на рентгенограмме проявляется кольцевидной замкнутой тенью с просветлением в центре. Различают ложные и истинные полости. Истинная полость, в отличие от ложной, наблюдаемой вследствие случайной комбинации теней, хорошо дифференцируется в двух проекциях. По размеру полости могут быть мелкие - до 2см, средние – 2-4 см, крупные – 4-6 см, гигантские – более 6 см; по количеству – одиночные, множественные; по степени сформированности стенки – сформированные (с хорошо выраженной фиброзной стенкой) и несформированные (свежие, с эластичной стенкой, с хорошо выраженной перифокальной реакцией). При оценке полости анализируют обязательно вид наружного и внутреннего контура стенки полости, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Sd полости определяется при всех формах туберкулеза органов дыхания, протекающих с распадом. Ведущим он является при кавернозном туберкулезе легких. Встречается также при распадающемся раке легких, абсцедирующей пневмонии, кисте, абсцессе , буллезной эмфиземе, бронхоэктатической болезни, эхинококкозе.

При кавернозном туберкулезе легких полости чаще одиночные, изолированные, средних размеров, округлой формы, с тонкими стенками до 4мм, с хорошо очерченным внутренним контуром и менее четким наружным, как правило, с хорошо выраженным окном каверны, с ограниченными очагами отсевов по периферии, без инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, без смещения органов средостения, с локализацией в пределах 1-2 сегментов (S1,S2,S6), чаще в верхней доле, процесс преимущественно односторонний (приложение 4, рис. 14).

3.7. Синдром патологии корня легких. Рентгенологическая

характеристика туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов

Sd патологии корня характеризуется рентгенологически расширением корня, его деформацией, нарушением структуры, изменением их контуров, поражением одного или обоих корней.

Данный Sd встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозе I степени, лимфогрануломатозе, центральном раке, неспецифических лимфоаденопатиях.

При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов процесс чаще имеет односторонний характер, преимущественно поражаются бронхопульмональные лимфоузлы, структура корня нарушена, он расширен, деформирован. При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов контуры корня нечеткие, размытые за счет перинодулярного воспаления. При туморозной форме – они четкие, так как процесс не переходит за пределы капсулы лимфоузла. При малой форме – отмечается увеличение не более 1-2 групп лимфатических узлов (чаще парааортальной группы и лимфоузлов боталова протока), размером в фазу инфильтрации до 1,5 см, в фазу кальцинации до 6мм (приложение 4, рис.17, 18, 19).

Имеются трудности при выделении основного рентгенологического синдрома при первичном туберкулезном комплексе, так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием в легких первичного аффекта , лимфангаита и лимфаденита. Первичный аффект может быть представлен в виде тени разной величины, формы, малой или средней интенсивности. В связи с этим, при этой форме туберкулеза по данному рентгенологическому признаку мы можем предполагать либо Sd уплотнения легочной ткани, либо округлой тени или очаговой тени в легких в зависимости от стадии процесса (пневмоническая, рассасывания, уплотнения, кальцинации). Кроме того, при первичном туберкулезном комплексе тень в легком связана дорожкой лимфангита с корнем легкого. Корень при этом увеличен, деформирован, беструктурен, с нечеткими контурами, т. е. имеется Sd патологии корня. В большинстве случаев в клинической практике приходиться проводить дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими пневмониями, в рамках Sd уплотнения легочной ткани (приложение 4, рис 20).

3.8. Синдром патологии плевры. Рентгенологическая характеристика

туберкулезного плеврита

Sd патологии плевры проявляется наличием гомогенного затемнения в нижнем отделе легких, высокой интенсивности, сливающегося с контурами диафрагмы, средостения, с косой верхней линией (линией Эллиса-Демуазо - Соколова), идущей сверху вниз и сзади наперед, при значительном скоплении жидкости отмечается смещение тени средостения в противоположную сторону.

При междолевом плеврите определяется гомогенная интенсивная тень линзообразной, веретенообразной формы, с выпуклыми, четкими контурами по ходу междолевой щели.

Sd патологии плевры имеет место при пара - и метапневмонических плевритах, плевритах раковой этиологии, мезателиоме плевры, может быть грибковой, посттравматической этиологии, может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (кардиальные выпоты), системной красной волчанке, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (при панкреатите) и также при туберкулезе.

Рентгенологически туберкулезный плеврит проявляется теми же рентгенологическими симптомами, что и при других плевритах, но может иметь рецидивирующее течение, плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, при нем более выражены остаточные изменения в виде спаек (приложение 4, рис. 21, 22).

3.9. Синдром патологии легочного рисунка

Sd патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др.

При патологии легочный рисунок может быть:

Усиленный;

Обедненный;

Ослабленный;

Деформированный;

Избыточный (обогащенный);

Отсутствует.

Легочный рисунок считается усиленным , если он прослеживается на всем протяжении легочного поля (более чем на 4 см от апикальной плевры и 1,5-2см от костальной плевры), а так же если увеличивается количество и ширина сосудистых теней в реберном ромбе на единицу площади. Прозрачность легочных полей при этом снижается. Усиление легочного рисунка может встречаться при врожденных и приобретенных пороках сердца, пневмосклерозе любого происхождения, при компенсаторном усилении кровенаполнения легких.

Легочный рисунок обеднен , если он прослеживается меньше, чем в норме. При этом увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля. Сосуды мелкого калибра не определяются, среднего калибра утрачивают четкость, иногда становятся прерывистыми. В целом уменьшается количество теней на единицу площади. Прозрачность легочных полей повышается. Обедненный легочный рисунок отмечается при компенсаторном гиперпневматозе, недоразвитии артериальной сети легкого.

Ослабленный легочный рисунок характеризуется тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушается дихотомичность деления сосудистых теней, возможны их непропорциальные расширения, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов становятся нечеткими.

Когда в легочном рисунке, помимо сосудистых теней различаются тени уплотненных стенок бронхов в виде так называемых «парных полосок» или стромы легких, периваскулярных интерстициальных пространств, такой легочный рисунок трактуется как избыточный. Избыточный или обогащенный легочный рисунок всегда сопровождается деформацией. Различают 3 основных вида деформации легочного рисунка:

1) по тяжистому типу;

2) по сетчато-петлистому типу;

3) по ячеистому типу.

Каждый из этих видов деформаций в чистом виде встречается редко. Определение типа деформации осуществляется по ведущему в рентгенологической картине варианту нарушения его формы.

Легочный рисунок отсутствует при спонтанном пневмотораксе, когда легкое спадается вследствие наличия воздуха в плевральной полости.

К необычным линейным теням относят линии Керли у больных с легочной гипертензией, наблюдаемые в нижненаружных отделах легочных полей в виде узких горизонтальных полосок.

Таким образом, в предыдущих главах нами были подробно рассмотрены первые 3 этапа оценки рентгенограмм органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких. После оценки всех выявленных на рентгенограммах симптомов и Sd при туберкулезе переходят к следующему 4-му этапу – рентгеноклинический анализу, т. е. изучению данных клинических и лабораторных исследований по истории болезни и амбулаторным картам и сопоставлению их с рентгенологической информацией. Данный этап позволяет получить дополнительные сведения о развитии заболевания, его течении.

Важна в диагностике туберкулеза и оценка динамики процесса - 5-й этап оценки рентгенограмм, заключающийся в сопоставлении результатов рентгеноклинического исследования с предыдущими данными, как рентгенологическими, так и клиническими в ходе наблюдения и лечения. Характер эволюции патологического процесса при этом позволяет порой установить патогенез и этиологию заболевания, избежать пропуска патологии, обеспечить своевременное выявление туберкулеза. Важно отметить, что при оценке рентгенологической динамики процесса, можно выявить изменение основного рентгенологического Sd в связи с регрессией или прогрессированием туберкулезного процесса в другие клинические формы. Например, очаговый туберкулез легких (Sd очаговой тени) может прогрессировать в инфильтративный туберкулез легких (Sd уплотнения легочной ткани).

Завершающим 6-м этапом анализа рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях является составление протокола рентгенологического исследования с указанием выявленных изменений в ходе обследования и формулирование вывода (диагностического клинико-лучевого заключения ).

Схема протокола рентгенологического исследования представлена ниже.

Она включает:

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента; возраст.

2. Дата проведения рентгенологического исследования.

3. Методика рентгенологического исследования, его проекции:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;

Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др.

4. Определение технических характеристик снимка:

Жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости);

Контрастность (контрастный, неконтрастный);

Определение правильности установки больного (правильная,

неправильная);

Выявление артефактов (имеются, отсутствуют);

Определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха,

реже - выдоха).

5. Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены:

подкожная эмфизема, плотные включения и т. д.).

6. Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены:

пороки развития, переломы и другие патологические проявления).

При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки

определяется соответствие данных анатомических образований

нормальному виду теневого изображения. Анализируются их

положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры,

отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер

окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника.

7. Оценка тени средостения:

Положение (смещена, не смещена);

Форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная,

неправильная);

Выявление дуг сердца (выражены, не выражены);

Определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или

левые отделы сердца);

Определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник).

8. Оценка корней легких:

Положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен

Форма (корень не изменен, деформирован);

Величина, или ширина (не изменен, увеличен);

Контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные);

Структура (структурен, малоструктурен, безструктурен);

Тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной);

Наличие кальцинатов.

9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных

зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля

могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и

просветлений.

При наличии затемнений в легких указать:

а) локализацию или положение (по долям, сегментам, легочным зонам,

полям или в соответствии с положением других анатомических

структур - ребер, позвонков и т. д.);

б) характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная тень);

в) величину или размер тени (в миллиметрах, сантиметрах);

г) количество (одиночные, единичные, немногочисленные,

множественные);

д) форма (правильная, неправильная);

е) интенсивность (слабая, средняя, высокая);

ж) контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);

з) структура (гомогенная, негомогенная);

и) состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).

При описании полостей в легких в протоколе следует указать их

локализацию, форму, величину, количество, замкнутость контуров полости, толщину стенок, состояние наружной и внутренней стенки полости (контуры четкие, нечеткие).

10. Оценка легочного рисунка включает определение протяженности, формы, контуров, характера разветвлений, густоты легочного рисунка. Легочный рисунок может быть не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован (по тяжистому, сетчато - петлистому, ячеистому типу), может отсутствовать.

11.Оценка плевры: обращается внимание на состояние куполов плевры, междолевой, медиастинальной плевры; можно выявить подчеркнутость междолевой плевры, плевральные наслоения, уровень жидкости в плевральной полости, изменения в плевре могут отсутствовать.

12. Оценка диафрагмы: указывается положение диафрагмы (не изменено, изменено), форма (куполообразная или уплощена), контуры (четкие, нечеткие, зубчатые), синусы (прозрачные, непрозрачные, по форме остроконечные, тупые).

В ходе анализа рентгенограмм выявляются патологические рентгенологические Sd и среди них устанавливается основной (ведущий) рентгенологический Sd.

В большинстве случаев полный анализ и описание рентгенограмм осуществляется умозрительно. В протокол же заносятся преимущественно только выявленные патологические изменения. При этом для большей наглядности могут использоваться схемы зарисовок легких с выделением рентгенологических изменений. С обучающей целью рекомендуется в протоколе полное описание рентгенограмм с обязательным выделением основного рентгенологического Sd.

Протокол при описании может строиться по одному из 3-х принципов: по скиалогическому, морфологическому , морфоскиалогическому, в зависимости от степени информативности рентгенологической картины. В основе же рентгенологического заключения, важно отметить, должен лежать только морфологический принцип. Это достигается трансформацией скиалогической картины в ее морфологический субстрат.

Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать:

Название клинической формы туберкулеза;

Локализацию процесса (легкое, доля, сегмент);

Фазу туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация.

Наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.)

При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического Sd, которые имеют наибольшую вероятность выявления.

Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач.

При отсутствии патологии при проведении рентгенологического исследования в заключении указывается « В органах и тканях грудной клетки рентгенологически видимой патологии не обнаружено».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите основные этапы оценки рентгенограммы органов грудной

клетки (ответ на стр. 8).

2. Нарисуйте сегментарное строение легких в прямой, правой и левой

боковой проекции с указанием сегментов правого и левого легкого

(ответ на стр. 62-63).

3. Как по рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой

проекции определить ход главной междолевой щели (ответ на

стр. 16, 20).

4. Выделите основные рентгенологические признаки рентгенограмм

органов грудной клетки у детей раннего возраста (ответ на стр.35).

5. Перечислите основные рентгенологические Sd при туберкулезе

органов дыхания (ответ на стр. 36).

6. Какой рентгенологический Sd характерен для милиарного

туберкулеза легких (ответ на стр. 38).

7. Определите основной рентгенологический Sd на представленных

рентгенограммах органов грудной клетки на стр. 73 (ответ на

8. С какими заболеваниями будете дифференцировать туберкулему в

рамках основного рентгенологического Sd (ответ на стр.39).

9. Укажите характерные рентгенологические признаки казеозной

пневмонии (ответ на стр. 41).

10. При каких заболеваниях легких может определяться Sd

уплотнения легочной ткани (ответ на стр. 40).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Рентгенологическое исследование при заболеваниях органов дыхания

следует начинать:

а) с флюорографии в прямой и боковой проекциях;

б) с рентгеноскопии в различных проекциях;

в) с обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях;

г) с томографии легких в прямой и боковой проекциях.

2. Назовите 4 основных признака по которым определяют левое и правое

легкое на рентгенограмме в прямой проекции:

3. Назовите анатомические структуры, которые отображаются в виде 4

дуг средостения слева на обзорной рентгенограмме органов грудной

4. В каких сегментах легких чаще возникает туберкулез у взрослых?

(подчеркните правильный ответ).

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

5. Укажите рентгенологический Sd, характерный для

инфильтративного туберкулеза легких (подчеркните правильный

а) Sd полости;

б) Sd очаговой тени;

в) Sd патологии корня;

г) Sd патологии легочного рисунка;

д) Sd уплотнения легочной ткани;

е) Sd диссеминации.

6. Рентгенологическими признаками инфильтративной формы

туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является:

а) увеличение размера корня;

б) корень полициклично изменен и имеет четкий корень;

в) изменение структуры корня;

г) сужение просвета стволового бронха;

д) усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.

7. Размеры очагов при милиарном туберкулезе составляют:

б) до 6 мм;

в) до 10 мм;

г) до 15 мм;

д) до 20 мм.

8. Кольцевидная тень в легких с дорожкой к корню и полиморфными

очагами вокруг характерны:

а) для кисты;

б) для опухоли с распадом;

в) для туберкулезной каверны;

г) для острого абсцесса;

д) для хронического абсцесса.

9. Рентгенологическим признаком при туберкулеме легких является:

а) затемнение в легком, связанное дорожкой с расширенным корнем;

б) кольцевидная тень;

в) округлая тень более 1 см;

г) ограниченное затемнение с четкими контурами в пределах одного

сегмента.

10. Назовите 5 заболеваний легких, при которых может определяться

Sd полости:

11. Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных

лимфатических узлов наиболее часто проводят:

а) с силикозом;

б) с центральным раком леком;

в) с аденоматозом;

г) с гамартомой;

д) с перисциссуритом.

12. Для очагового туберкулеза легких характерны следующие

рентгенологические признаки:

а) очаги, занимающие более 3 сегментов;

б) множественные очаги, расположенные по всем полям легких;

в) очаги, занимающие объем до 2 сегментов;

г) единичные очаги с кальцинатами в корнях легких;

д) единичные очаги в средней доле с участками просветления.

13. У больного 30 лет выявлено гомогенное затемнение в нижних отделах

легких до 3 ребра, сливающиеся с куполом диафрагмы и тенью

средостения, с косой верхней линией, с небольшим смещением органов

средостения в здоровую сторону. Данные изменения могут иметь

а) при казеозной пневмонии;

б) при спонтанном пневмотораксе;

в) при экссудативном плеврите;

г) при опухоли легкого.

14. При патологии легочный рисунок может быть:

15. Какая клиническая форма туберкулеза легких, из перечисленных

ниже, сопровождается смещением органов средостения в сторону

поражения:

а) инфильтративный туберкулез легких;

б) очаговый туберкулез легких;

в) туберкулема;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) диссеминированный туберкулез легких.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

2. а) тень сердца;

б) дуга аорты;

в) правый купол диафрагмы;

г) газовый пузырь желудка слева.

3. а) нисходящая часть дуги аорты;

б) конус легочной артерии;

в) ушко левого предсердия;

г) левый желудочек.

6. а), в), г), д).

10. а) абсцедирующая пневмония;

б) абсцесс;

в) деструктивные формы туберкулеза;

г) распадающийся рак;

14. а) усиленный;

б) обедненный;

в) ослабленный;

г) деформированный;

д) отсутствует.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

35 лет, не работающий, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке.

Анамнез жизни: имел контакт с больным туберкулезом в местах лишения свободы. Последнее флюорографическое обследование проходил 1 год назад – без патологии. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, 2 года без обострений.

Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отметил 3 недели назад, когда появилась слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38,5°С. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ без улучшения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические лимфоузлы пальпируются слева в подмышечной области до 0,7 см в диаметре (плотные, подвижные, безболезненные). При аускультации в легких везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс-98 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации слегка болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, по краю реберной дуги. Стул, диурез без особенностей.

Иногда, чтобы заняться здоровьем, не хватает времени, ответственности, желания, наконец, осознания важности этой задачи. Именно поэтому в медицинских учреждениях, как государственных, так и частных, выдвигается требование к прохождению ряда обязательных обследований независимо от причины обращения. Одной из таких процедур является ежегодная флюорография. Врачи рекомендуют проходить ее или рентген легких для выявления таких заболеваний как, например, рак легких или туберкулез. Раннее обнаружение этих и других болезней повышает эффективность лечения и увеличивает вероятность положительного исхода.

Бывают случаи, когда на итоговой картине легких фиксируются потемнения, что вызывает у пациентов чувства, близкие к панике. Разберемся, как выглядит затемнение на легких на рентгене, откуда возникает, что это может быть и какова причина его образования. Факторов появления черных и белых пятен на снимках довольно много. Но прежде, чем переходить к рассмотрению причин затемнения и их разбору, необходимо сначала выяснить, как выглядит стандартный рентгеновский снимок.

Как выглядит классический рентгеновский снимок

Классический снимок представляет собой обратное (негативное) изображение. Разница между негативом и позитивом на рентгенограмме состоит в том, что присутствует обратное соответствие теней. То есть, светлые части на картинке показывают органы с максимальной плотностью, которые задерживают, поглощают рентген-лучи, а более затемненные участки, соответственно, – менее плотные ткани и пустоты, беспрепятственно пропускающие излучение.

Здоровые легкие на снимке выглядят следующим образом: правое – короткое и широкое, левое – длинное и узкое, что соответствует норме. Данные участки должны быть прозрачными, так как содержат большой объем воздуха и практически не препятствуют прохождению Х-лучей.

Причины появления пятен на снимке

Причин появления пятен может быть много. Полную расшифровку может дать только квалифицированный врач-рентгенолог. Тем не менее можно выделить основные причины, по которым возникает затемнение на снимке флюорографии:

• очаги активного туберкулеза и посттуберкулезные изменения;
• возникновение доброкачественной или злокачественной опухоли;
• последствия курения;
• посттравматические поражения;
• скопление внутриплевральной жидкости;
• бронхитные виды заболеваний;
• наличие абсцессов.

Большую роль играет расположение пятна. В зависимости от его локализации – на правом или левом легком, в нижней части или верхней – может меняться и значение данного затемнения. Чтобы узнать истинную причину возникновения тени на снимке, необходима консультация профильного специалиста.

Типы затемнений

Пятна в легких на снимке флюорографии заметно отличаются друг от друга внешне. Это может быть темное или белое пятно. Встречаются такие отклонения, как увеличенные (при остром бронхите, пневмонии) или тяжистые корни (которые указывают на хронический бронхит, курение), а также двухсторонние линейные тени (при туберкулезном инфильтрате и каверне). Это может быть даже не пятно, а просто белая точка. В медицине принято классифицировать затемнения на несколько основных типов:

• очаговое;
• фокусное;
• сегментарное;
• неопределенной формы;
• долевое;
• с наличием жидкости.

Исходя из типа затемнения, врач сможет поставить точный диагноз и назначить курс лечения.

Очаговое затемнение в легких

Тени подобного типа возникают из-за воспалительного, опухолевого, рубцового процессов, поразивших органы дыхания, или при патологии сосудов. Несмотря на то, что размер таких затемнений не превышает полутора сантиметров, они могут являться причиной тяжелых заболеваний. Они выглядят, как небольшая четкая тень на снимке флюорографии, так называемое пятно-узелок. Причину их возникновения зачастую определить невозможно, как и природу, в таких случаях необходимы дополнительные обследования. Очаговые, или очаговоподобные, затемнения различны по величине, расположению, интенсивности, бывают одиночными, множественными, рассеянными и диссеминированными. Если очаговые затемнения обнаружили наряду с такими симптомами, как повышенная температура, головная боль, кашель, ощущение тяжести в грудной клетке, это может быть первым признаком бронхопневмонии.

Синдром кольцевидной тени

Затемнение в форме кольцевидной тени на рентгеновском снимке является признаком полости распада. Оно может свидетельствовать о нескольких патологиях. Основная и самая распространённая означает, что имел место контакт с человеком, больным туберкулезом, но организм смог заключить туберкулезную палочку в кальциевую оболочку и не дать ей развиться, то есть образовался кальцинат. Причинами такой тени также могут быть:

• абсцесс;
• воздушная киста;
• распадающаяся опухоль.

Для постановки точного диагноза потребуется пройти дообследование.

Круглые фокусные затемнения

Фокусные, или круглые, затмения зачастую превышают размер одного сантиметра и также являются одними из признаков возникновения болезни. Фокусные тени требуют тщательного исследования, поскольку могут быть признаками таких опасных состояний, как:

Причинами появления фокусных или шаровидных теней могут быть кисты (врожденные или приобретенные). Они даже могут свидетельствовать о появлении опухолевых процессов следующих видов:

• саркома и метастазы – относятся к злокачественным;
• гамартохондрома, аденома и фиброма – доброкачественные.

Сегментарное и долевое затемнение

Затемнение, присутствующее на снимке флюорографии, может локализоваться в виде одиночных сегментов с самыми разными контурами. Зачастую сегментарное затемнение имеет форму треугольника. Участков с подобными тенями может быть больше одного. Для того, чтобы определить точную причину их возникновения, потребуется пройти полное обследование. Наличие одиночных сегментов может говорить об:

• эндобронхиальных опухолях;
• наличии инородного тела или механического повреждения.

А вот появление группы сегментов – гораздо опаснее и может свидетельствовать о:

• заболевании пневмонией;
• наличии туберкулеза или других воспалений;
• центральном раке;
• метастазах злокачественных опухолей в других органах.

Долевое затемнение, хоть и похоже на сегментарное, но все-таки имеет отличия. Контуры тени прекрасно видны и легко определяемы. Они могут иметь различную форму. Наличие таких пятен означает:

• хроническое заболевание легких;
• наличие обструкции бронха.

Если затемнена нижняя или средняя часть легкого, это свидетельствует о наличии злокачественной или доброкачественной опухоли.

Затемнение неопределенной формы

Если на снимке обнаружено пятно на легких неопределенной формы, в большинстве случаев это говорит о наличии стафилококковой пневмонии. У такого заболевания есть несколько форм:

• первичная – может возникнуть по причине воспалительного процесса в самих тканях легкого или бронхов;
• вторичная – может проявиться по причине развития гнойного очага в организме.

В наше время это заболевание достаточно распространено. Кроме пневмонии, такой вид затемнения указывает на отек тканей, наличие опухоли, кровоизлияния и других патологий. Точное определение источника пятна можно узнать после необходимых лабораторных исследований.

Если появление такого рода пятен сопровождается наличием метастаз, температурой, слабостью и кашлем, это может означать раковую опухоль, воспаление легкого или наличие плеврита.

Затемнение с наличием жидкости

Если на флюорографии видна жидкость, то это указывает на отёчность органа. Данное состояние возникает из-за повышенного давления легочных капилляров или сниженного показателя белка в организме. Отек делится на два типа, разделяют его по причинам возникновения:

• гидростатический отек. Его причиной является повышенное внутрисосудистое давление, вследствие которого жидкость попадает в альвеолы и заполняет легкое. Причиной такого отека могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы;
• мембранозный отек. Он возникает из-за скопления токсинов в организме, вследствие чего жидкость также попадает в легкое.

Для того, чтобы определить причину появления пятна, требуется рентген в дополнительных проекциях, компьютерная томография и проведение расшифровки полученных срезов профессионалом.

Синдром тотального затемнения

Под тотальным затемнением подразумевается затемнение всего легочного поля на рентгеновском снимке. Затемнение бывает одно- и двухсторонним.

Двухстороннее затемнение чаще всего говорит о:

• токсическом или сердечном отеке легких;
• стафилококковой пневмонии;
• плевральных швартах.

Одностороннее затемнение также делят на несколько подвидов:

• однородное;
• тотальное;
• интенсивное.

Однородное затемнение может свидетельствовать об ателектазе легкого либо полном отсутствии органа (например, при врожденном заболевании). Тотальные тени наблюдаются при воспалительной инфильтрации либо плевральной шварте. Наличие интенсивного затемнения говорит об осумкованном плеврите либо обширной легочной кисте.

В целом, тотальное затемнение свидетельствует о больших проблемах со здоровьем, поэтому пройти повторный снимок и обратиться к независимому врачу – самое правильное решение.

Как выглядят на рентгеновском снимке затемнения при различных заболеваниях

Рентген позволяет наглядно изучить состояние легочной ткани, исходя из присутствия или отсутствия теней, соответствия их формы и концентрации нормальной картине, что может означать наличие или исключение патологических процессов. Если затемнение сопровождается характерными симптомами, то дополнительные анализы крови могут и не понадобиться.

Туберкулез

Если выявлено линейное затемнение легкого в верхней части на флюорографии, вывод неутешителен – это, скорее всего, туберкулез. Но если кашля нет, точный диагноз можно поставить только при полном обследовании пациента. Затягивать с этим не стоит, так как обнаружение туберкулеза на ранних стадиях – залог быстрого и успешного выздоровления.

Пневмония

Если флюорография показала темные участки в нижней части легкого – это, с большой вероятностью, пневмония. Более четко можно увидеть симптомы болезни на сделанном снимке в кульминационной точке ее течения. На пленке такие специфические пятна выглядят нечеткими и имеют очень неоднородную структуру.

Наличие подобных теней у здорового человека говорит о том, что он переболел пневмонией или бронхитом. При полном выздоровлении эти пятна исчезнут полностью.

Рак легких

Одним из самых страшных диагнозов остается, конечно же, рак. Характерное пятно в легких, видимое на рентгене, может свидетельствовать о развитии данной болезни. Стоит обратить внимание, что, пока размер образований будет менее 2 мм, сделать врачебное заключение по флюорографии сложно, когда же они достигают 3 мм, появляется возможность установить диагноз, для этого снимок выполняется в двух различных проекциях: прямой и боковой.

О наличии онкологического заболевания свидетельствует наличие тени с расплывающимся контуром. На её фоне выделяется большое белое пятно, что свидетельствует о распаде опухоли.

Для постановки окончательного диагноза только снимка будет недостаточно, потребуется пройти полный спектр обследований, назначенных специалистами.

Плеврит

За время работы врачам приходится сталкиваться с разными распространенными симптомами, такими, как: кашель, повышенная температура или, к примеру, слабость в теле. Пациенты, как правило, не придают им большого значения, но именно такие обыкновенные признаки могут являться показателями скопления жидкости в плевральной полости. На снимках это явление не выражается никакими жесткими геометрическими контурами. Затемнения неясной формы представляют собой патологические перемены в тканях легких и могут оказаться ничем иным, как стафилококковой пневмонией.

Согласно с данными медицинской статистики, стафилококковая пневмония встречается все чаще. Непосредственно само затемнение на снимке говорит об отеках ткани, внутреннем кровоизлиянии, инфаркте легкого, опухоли и самом появлении плевральной жидкости, а также других заболеваниях, которые могут быть обнаружены посредством проведения лабораторных исследований.

Никотиновая зависимость

Многие пациенты, которые обращаются за помощью к врачам, страдают никотиновой зависимостью, и на сегодняшний день это не является редкостью. Если рентген показал затемнение, причиной может быть именно курение. Это связано с тем, что в бронхах происходит образование полостей, а самая большая сложность заключается в том, что на первый взгляд затруднительно определить структурные границы корней легких. Они, как правило, слишком размыты. Это объясняется тем, что легочные сосуды начинают увеличиваться по причине дыхательной недостаточности, из-за чего на контурах корней наблюдается размытость. Но, несмотря на это, на рентгене курильщика есть шанс выявить различные заболевания дыхательной системы, включая туберкулез и рак легких.

При парагонимозе

На начальных стадиях параганимоз проходит как острое аллергическое заболевание. В этом периоде сложно поставить диагноз, так как симптомы практически отсутствуют. В дальнейшем появляется специфическая симптоматика, такая как кашель и боль в груди.

На флюорографии видны характерные очаги с радиарными затемнениями.

При кандидозе

Пятно на снимке может говорить о наличии кандидоза. В некоторых случаях имеют место милиарные затемнения.

Симптомы заболевания схожи с бронхитными. Осложнением болезни может стать плеврит.

При диффузном пневмосклерозе

Если на снимке имеет место повышенная прозрачность легочной ткани, это может свидетельствовать о наличии диффузного пневмосклероза. Зачастую она сочетается с очаговыми затмениями.

Симптомами болезни являются кашель с мокротой, одышка и общая слабость.

При лихорадке

Если затемнение на флюорографии имеет большой очаг и неровные края – это симптомы лихорадки. Зачастую она обладает ярко выраженной симптоматикой, поэтому снимок с такими признаками является уже дополнительным подтверждением заболевания.

Высокая потливость, боль в груди и одышка – первые признаки этого состояния.

Присутствие инородного тела в легких

Бывает, что пятно на рентгене в легких свидетельствует о наличии инородного тела. Чаще всего этому подвержены дети, которые склонны пробовать все на вкус и по неосторожности могут проглотить какой-либо предмет. К огорчению врачей, такие инородные тела не всегда удается обнаружить с помощью рентгена, поэтому в таких случаях рекомендуется прибегать к эндоскопическим методам диагностики. Одним из главных признаков чужеродных элементов в легких является наличие светлых пятен. Немаловажно также то, что по одной только флюорограмме легких поставить диагноз не представляется возможным, в подобных ситуациях данным вопросом обязан заниматься высококвалифицированный врач-рентгенолог.

Что делать при обнаружении пятен на рентгеновском снимке

Самым правильным решением в данной ситуации будет не подаваться панике. Лечить пятна, обнаруженные при флюорографии легких не нужно, пока не пройдено полное обследование. Как уже стало понятно, причин их появления может быть множество, поэтому самостоятельно ставить себе диагноз без консультации профильного врача нельзя.

При выявлении нарушений в легочном рисунке следует обратиться к узкому специалисту: пульмонологу или фтизиатру. Для уточнения диагноза доктор назначает:

• общий и биохимический анализ крови и мочи;
• рентген в необходимых проекциях;
• диаскинтест или посев мокроты на предмет наличия возбудителей туберкулеза;
• компьютерную томографию легких;
• бронхоскопию легких или трахеобронхоскопию, когда органы дыхания исследуются с использованием зонда, который вводится через нос.

Откладывать лечение в долгий ящик не стоит, особенно если затемнение обнаружено на легких у ребенка. Своевременно поставленный точный диагноз поможет быстро победить болезнь.

Довольно часто для проведения максимально информативного и точного состояния органов дыхания, врачи назначают такое распространенное исследование, как рентген. Проведение данной процедуры часто показано для того, чтобы уточнить результат проведенной ранее флюорографии или на основании общей клинической картины состояния больного. Например, при определенных заболеваниях легких, плотность некоторых тканей легких становится повышенной. На полученных снимках, каждый из которых показывает состояние лёгких, подобные явления отмечаются в виде пятен и затемнений в легких на рентгене.

Если пациенту сообщают об обнаружении пятен, первой реакцией большинства является страх, многие думают, что это злокачественное образование. Рак дает некоторые затемнения, но является далеко не единственной причиной для появления пятен. Во избежание траты лишних нервов, а также чтобы начать действовать как можно быстрее при обнаружении затемнений, стоит изучить их виды, а также ознакомиться с основными причинами их возникновения.

Причины пятен на полученных снимке

Главными основаниями возникновения на фото рентгена пятен или затемнений могут стать следующие причины затемнения в легких:

При обнаружении подобных затемнений, врачи обычно назначают дополнительные формы обследования. Это основано как раз на большом количестве причин, которые могут привести к их образованию. Грамотное лечение назначается только после того, как полностью установлена природа образований и причины затемнения в легких. Принимаются во внимание обычные симптомы и состояние здоровья.

При диагнозе пневмония рентген – единственный вариант выявить тяжелое заболевание.

Какие могут быть пятна на снимке?

В процессе проведения дополнительного медицинского обследования и внимательного изучения полученных снимков, специалист оценивает затемнения по следующим параметрам:

• Расположение пятна – верхняя, нижняя или средняя часть легкого. Также это может быть наружная, внутренняя и средняя доля данного органа. Таким образом можно получить ясную картину заболевания;
• Размер дает возможность установить общую площадь патологии;
• Уровень выраженности. По данному признаку можно определить степень плотности присутствующего поражения. Выраженность может быть средней, слабой и интенсивной;
• Общие очертания. Обращается внимание на то, ровные или неровные края имеет пятно. Часто уже на основании этого можно определить природу образования.

Кроме перечисленных выше отличий пятна на снимке могут классифицироваться по иным признакам. Врачи обязательно принимают их во внимание, чтобы установить более точный диагноз.

Пятна и затемнения, возникающие в легких и в трахее, могут характеризоваться по месту их расположения, но также по виду и по общей форме. Распределение происходит следующим образом:

1. Долевое. Пятно является четким по очертаниям, может быть особым образом вогнутым или значительно выпуклым. Затемнение может развиться на фоне воспаления, цирроза или деструкции. Если пятно такого плана находится в средней или нижней части легкого, врач может заподозрить злокачественное образование.
2. Очаговое. Это относительно небольшие сантиметровые образование, которые могут доказывать наличие воспаления, о развитии патологии вен и сосудов, а также о развитии периферической формы рака, опасного туберкулеза и при внезапно развившемся инфаркте легкого. Если подобные очаги были обнаружены на фоне головной боли, кашля и боли, можно судить о бронхиальной пневмонии.
3. Неопределенное по форме. Это особые пятна, не имеющие яркой выраженности или очертаний. Чтобы поставить больному максимально точный диагноз, назначаются более современные виды обследования, такие как КТ или МРТ. Подобные белые пятна часто свидетельствуют о таких патологиях, как плеврит, пневмония, кровоизлияние, а также разной природы опухоли. Диагноз уточняется не только при помощи КТ, но также сдачей лабораторных анализов.
4. Жидкостное. Это прямое свидетельство отека легких. Жидкость, собравшаяся в легких может оказаться при причине повышенного давления в многочисленных сосудах, степени проницаемости их альвеолярной стенки. В этом случае жидкость сразу попадает в ткань легких, нарушая их функциональность.
5. Сегментарное. Речь идет о затемнении в виде треугольника. Это является свидетельством таких патологий, как раковая опухоль, разные доброкачественные образования, воспаления легких, наличие метастаз, идущих из иных органов, туберкулез и накопление жидкости. Здесь очень важна компетентность врача, так как чем ранее будут приняты меры, тем больше шансов получит пациент при обнаружении смертельной патологии.
6. Фокусное. Как правило, это одиночные пятна, размер которых в среднем составляет 1 см. Возникают такие очаги на фоне воспаления легких, при увеличенном содержании жидкости в органах, дыхания, туберкулез, также это могут быть кисты и гнойные абсцессы.

Постановка точного диагноза по одному только виду и расположению пятен невозможна. Именно по этой причине требуется дополнительное качественное обследование.

Если на снимке видны затемнения, то следует срочно обратиться к врачу, который может выявить или исключить наличие опасного заболевания.

Расшифровка полученных снимков

Через несколько минут после проведения кабинета флюорографического кабинета, человек получает на руки снимок и его подробную расшифровку. В комментариях к снимку могут присутствовать следующие сведения в виде медицинских терминов, каждое из которых характеризует те или иные проблемы со здоровьем:

• Увеличение корней правого или левого легкого, что может указывать на бронхит или на воспаление легких;Тяжистые корни – это особые патологического плана изменения, которые возникают по причине курения или острого бронхита;
• Наличие углубленного рисунка сосудов правого или левого легкого – свидетельствует о нарушении кровообращения в органах дыхания, о разнообразных проблемах с сосудами и сердцем, о бронхите, а также о воспалении в легких, может оказаться начальная стадия онкологического процесса;
• Фиброз и фиброзная ткань – это следствие ранее перенесенных хирургических вмешательств, травм;
• Фокусные тени, которые представляют собой определенные затемнения. Если такие тени сопровождаются усилением общего сосудистого узора, врач может судить о пневмонии;
• Кальцинаты правого или левого легкого – означает, что у человека был контакт с больным туберкулезом. При этом здоровый организм незараженного человека заключил палочку в кальциевую скорлупу. Это сила иммунитета, которая предотвращает распространение инфекции;
• Изменение диафрагмы – все это могут быть последствия таких проблем, как ожирения, плеврит, заболевания желучно-кишечного тракта.

Обнаруженные на изображении пятна и затемнения могут стать свидетельством о нескольких десятков самых разных заболеваний, именно по этой причине нужно после рентгена продолжить качественное медицинское обследование правого или левого легкого.

Последующее обследование

Чтобы провести дообледование, врач может отправить больного к пульманологу или к онкологу, где ему будет показано пройти определенные специфические процедуры. Вот самые распространенные из них:

1. Это может быть диаскинтест, которые может установить наличие туберкулеза. Если сравнивать данную процедуру с Манту, довольно часто дающей ложный и неточный результат, подобное обследование не реагирует на БЦЖ, которое часто показывает у ребенка полное отсутствие проблемы. Это идеальная возможность максимально точно диагностировать туберкулез.
2. Изучение мокроты детей и взрослых – еще один обязательный анализ, который проводится в лаборатории. На основании полученных результатов можно обнаружить туберкулезные палочки, наличие злокачественных клеток, а также разные примеси, которые могут быть характерными для тех или иных патологических состояний.
3. Довольно часто врачи назначают более современный метод обследования – компьютерная томография легких. Это дополнительный, информативный метод диагностики заболеваний легочной ткани, плевры и средостения. Оказалось, это самый достоверный метод.
4. Также может быть использована бронхоскопия легких или трахеобронхоскопия. Выполняется данная процедура посредством достаточно гибких по конструкции медицинских эндоскопов, которые вводятся через нос. Посредством данной формы обследования можно увидеть легкие, а также выполнить забор материала, причем совершенно безболезненно. Собранный материал, как правило, подвергают последующей диагностике – бактериальному, гистологическому и цитологическому.

Если у врача на основании рентгеновского снимка появляется подозрение на рак легких, может быть назначен анализ на онкомаркеры. Анализ дает возможность обнаружить специфичные белки, которые обычно вырабатываются появившимися злокачественными образованиями.

Подводя итоги

Если на снимке было обнаружено потемнение или светлые пятна, не стоит паниковать при виде снимка. Оптимальным решением в данном случае будет неукоснительное следование рекомендациям врача. Специалист проведет более подробное дополнительное обследование для уточнения диагноза. Только так можно разработать максимально качественное лечение, принять своевременные меры и тем самым предотвратить достаточно серьезные осложнения.

Если рентген показал тень в легких, это может свидетельствовать об опасной патологии или физиологическом состоянии. Помните, что рентгенограмма является суммационным отображением толщи анатомических структур.

Рентгеновский синдром затемнения в легких проявляется на снимке белым пятном различных размеров (очаговое, сегментарное, субтотальное, тотальное). В формировании его участвует множество анатомических структур и патологических изменений.

Если рентгенограмма показывает потемнение в легких, что это означает? Рассмотрим подробнее в статье.

От чего бывает «потемнение» в легких на снимке

В зависимости от локализации белое пятно может быть:

• легочным;
• внелегочным.

Затемнение в легких бывает из-за:

• уплотнения ткани при воспалительном процессе;
• опухолевого роста;
• ограниченных абсцессов или кист;
• спадения ткани легких при ателектазе;
• туберкулеза.

Внелегочные причины затемнения на снимке органов грудной клетки:

• жидкость в плевральной полости;
• экссудативное и осумкованное воспаление плевры;
• патологические образования в позвоночнике и ребрах;
• опухоли средостения;
• аневризма аорты;
• увеличение лимфатических узлов;
• заболевания пищевода и кишечника (грыжи);
• патология диафрагмы;
• липома в реберно-диафрагмальном синусе.

Рентгенограмма. Округлое образование в проекции правого корня (увеличенный лимфоузел)

Основные причины темных пятен в легком на рентгенограмме

Описывая причины пятен в легочной паренхиме, удобно классифицировать все образования на: ограниченные и распространенные.

Ограниченным затемнением рентгенологи считают тень, которая не превышает в диаметре 1,5 см. По форме данные образования могут быть округлыми, овальными, бугристыми или неправильной структуры. При осумкованном плеврите белое пятно имеет треугольную форму. Аналогичные тени прослеживаются и при ателектазе.

Причины обширного затемнения:

• экссудативный плеврит;
• пневмония;
• милиарный туберкулез;
• отек легких.

Белые пятна на снимке обуславливают и артефакты (инородные тела).

Для правильной постановки диагноза при выявлении синдрома затемнения врач-рентгенолог должен обладать познаниями в нозологических формах заболеваний и иметь практический опыт расшифровки рентгенограмм органов грудной клетки. Молодые специалисты боятся выполнять рентгенографию в боковой проекции, так как на этих снимках изображение формируется суммированием множества анатомических образований, что существенно усложняет выявление заболеваний.

Иногда затемнение в легочной паренхиме является последствием перенесенной пневмонии и сохраняется у человека годами. Таких пациентов относят к категории рентгеноположительных, о чем ставят соответствующую оценку в рентгенодиагностическом паспорте.

Рентген легких показал темное пятно – что это

Если на рентгене темное пятно, следует подозревать повышение воздушности легочной ткани. Синдром может быть ограниченным или распространенным. По форме бывает: округлым, овальным, треугольным.

Сегментарное затемнение на рентгенограмме с дорожкой к корню (периферический рак)

Округлое темное пятно наблюдается на снимке легких при эхинококковой кисте. Правда, вокруг образования прослеживается четкий белый контур, сформированный стенкой кисты.

Эмфизема (повышение воздушности альвеол) проявляется тотальным просветлением с обеих сторон. При локальной эмфизематозной булле темное пятно ограничено несколькими ребрами или сегментом.

Рентгенодиагностика данного синдрома не представляет сложности для врачей-рентгенологов, которые за практическую деятельность видели множество снимков органов грудной клетки.

Насколько опасно затемнение или просветление в легких

Затемнение и просветление в легочной паренхиме – опасно ли оно? Чтобы ответить на этот вопрос, врачу следует проанализировать совокупность лабораторно-инструментальных методов, осмотреть человека. Только после этого он может сказать, действительно ли опасно просветление или затемнение.

Рентгенодиагностика – вспомогательный диагностический метод. Он призван дополнять информацию о состоянии органов и тканей пациентов. Если обратить внимание на протокол описания рентгенограммы, там конечным пунктом стоит «заключение» врача-рентгенолога, но не «диагноз». Такой подход принят в медицине из-за того, что рентгеновское излучение «проходит» насквозь через множество анатомических образований, некоторые из них не отображаются на пленке.

Легко дифференцировать тотальное затемнение после получения результатов других методов диагностики. Из-за этого в санитарных правилах написано, что рентгеновское обследование проводится только после проведения всех других видов диагностических исследований. Подход позволяет не только достоверно верифицировать заключение, но и выбрать оптимальные проекции для получения на снимках максимальной информации.

Снимки рентгена различных видов затемнений в легких

Термин «затемнение в легких» используется при выявлении любой легочной патологии. Что такое флюорография, известно каждому взрослому человеку. Данное скрининговое исследование позволяет выявить патологию в легких, средостении и грудной стенке. Регулярное прохождение профилактических осмотров, включающих это обследование, позволяет определить заболевания на ранних этапах. В настоящий момент, по рекомендациям ВОЗ, флюорографию нужно проходить один раз в два года обычным людям. Работникам детских садов, учителям, врачам и работникам пищевой промышленности это исследование рекомендовано делать раз в год.

Что может значить затемнение и как его выявляют?

Патология органов грудной клетки, обнаруженная при флюорографии, формулируется врачами как «затемнение в легких». При этом за данной формулировкой скрывается любая причина, которая необязательно имеет злокачественную природу. Тенью в легком может проявляться большое количество заболеваний, начиная от банального пневмофиброза и заканчивая раком. Для исключения ложных данных при обнаружении патологических изменений рекомендуется выполнить рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

Однако и оно не является основополагающим при постановке диагноза. Но позволяет исключить ошибки при трактовке флюорографических данных, исключая наличие разнообразных артефактов, дефектов самой пленки и техники проведения обследования.

Наиболее подробным исследованием органов грудной клетки является компьютерная томография. Она позволяет с высокой долей вероятности поставить диагноз и определиться с тактикой дальнейшего лечения.

Стоит знать, что любая болезнь легкого проявляется изменением легочной ткани, характеризующимся ее уплотнением и впоследствии нарушением воздушности. Именно эти участки и образуют патологический очаг. В некоторых случаях эти изменения могут маскировать более серьезную патологию и быть причиной неблагоприятных исходов. Причем рентгенологический термин «затемнение» на самом деле проявляется появлением светлых участков на рентгенограмме.

Очаги и очаговоподобные тени могут быть мелкими (от 5 мм), средними или крупными.

Рисунок 6а. Инфильтрация нижней доли слева. Имеется затенение левого нижнего легочного поля, контур диафрагмы не прослеживается, легочная ткань сохранила свой объем. Средостение по средней линии, жидкость в плевральных полостях не определяется.

Рисунок 6b . На боковом снимке определяется воздушная бронхограмма.

Рисунок 7. Правосторонний плевральный выпот. Имеется затенение нижней части правого легочного поля, с уровнем жидкости, средостение смещено влево.

Рисунок 8. Полный ателектаз правого легкого вследствие рака правого главного бронха. Имеется также выпот в плевральной полости справа, его лучше видно сверху. Средостение смещено в больную сторону.

Рисунок 9. Левосторонняя пульмонэктомия по поводу рака левого легкого. Объем левого гемиторакса уменьшен, имеется смещение средостения, уменьшение межреберных промежутков. Остаточная полость заполнена жидкостью и фибрином.

Часть 5. Дифференциальная диагностика мелких очагов

Рисунок 1. Милиарный туберкулез. Многочисленные мелкие очаги по всем легочным полям. Корни легких не дифференцируются

Милиарный туберкулез - множество очень мелких, просовидных очагов, не видны корни легких

Саркоидоз - обычно сопровождается усилением легочногорисунка

Метастазы - обычно крупные, округлые узлы

Пневмокониоз - интенсивные очаги, с неровными, резко отграниченными контурами, усиление рисунка

Ветряночная пневмония - мелкие очаги до 5 мм, в дифференциальной диагностике помогает клиническая картина ветряной оспы у пациента

Чаще всего встречаются: метастазы (рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек и щитовидной железы)

Редко встречается поражение легких при системных васкулитах или ревматоидном артрите.

Одиночный инфильтрат или образование - чаще всего их причиной будет инфекция (например, туберкулез) или злокачественное новообразование - например, периферический рак легкого или одиночный метастаз. В обоих случаях возможен распад образования и появление кольцевидной тени. Другие причины встречаются очень редко, из наиболее вероятных можно назвать кисту легкого, заполненную жидкостью, эхонококковую (гидатидную) кисту и легочную артериовенозную аневризму.

Туберкулез

Рисунок 2. Множественные метастазы рака щитовидной железы в легкие

Рисунок 3. Множественные мелкие кальцинированные очаги - следы перенесенной ветряночной пневмонии. Такие пациенты обычно ни на что не жалуются

Рисунок 4. Последствия перенесенного первичного туберкулеза. Имеется очаг Гона (стрелка 1) и увеличение лимфатических узлов корня легкого (стрелка 2) с их кальцинацией.

Рисунок 5. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада

Рисунок 6. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного. Такая картина может быть и при шоковых легких.

Рентгенологическая симптоматика туберкулеза легких чрезвычайно разнообразна. При первичной туберкулезе это может быть фокус в периферических отделах легких, одиночный очаг типа очага Гона с увеличением лимфатических узлов корня легкого или без такового, причем если имеется туберкулез внутригрудных лимфоузлов, то вполне вероятно возникновение гиповентиляции или ателектаза.

При вторичном туберкулезе предпочтительной локализацией будут верхние отделы легких, где определяется инфильтрация легочной ткани, состоящая из очагов. При туберкулезе бывает плевральный выпот, распад легочной ткани и диссеминация разных по размеру очагов.

Деструктивное поражение легких наблюдается при стафилококковой инфекции (абсцедирующая пневмония), криптококковой и пневмоцистной пневмониях.

Большие опухоли легкого также имеют наклонность к распаду, чаще всего это происходит при чешуйчатоклеточном раке. Каковы же признаки опухолей легкого?

Они могут располагаться где угодно

Они могут распадаться

Имеют "спикулы" - то есть шиповидные выросты, контуры их неровные, иногда нечеткие

Дистальнее опухоли может быть гиповентиляция или ателектаз

Могут сопровождаться плевральным выпотом

Может быть увеличение лимфатических узлов корня легкого

Может быть локальная деструкция костей

Могут быть множественные метастазы в кости

В практике отделений неотложной помощи и реанимации чаще всего встречается такое диссеминированное поражение, как "шоковые легкие" и отек легких, которые представлены диссеминацией из очагов с нечеткими контурами, часто расположенных в виде "крыльев бабочки" - это картина альвеолярного отека легких и может быть усиление легочного рисунка - это картина интерстициального отека легких.

Итак, мы разобрали все ведущие рентгенологические синдромы поражения легких. Безусловно, данная публикация рассчитана на обучение очень приблизительной диагностике "с первого взгляда", однако автор надеется, что она окажется нужной студентам-медикам и всем, кто сталкивается с рентгенограммами постоянно, а время от времени и не имеет возможность проконсультировать снимки у рентгенолога немедленно (как, например, бывает в дежурной службе).