Diafraqma yırtığı (DH) bütün yırtıq növlərinin 2%-ni təşkil edir. Bu xəstəlik rentgen müayinəsi zamanı mədə şikayətləri olan xəstələrin 5-7%-də baş verir.
DG-nin ilk təsviri Ambroise Pareyə (1579) aiddir.
Diafraqma yırtığı penetrasiya kimi başa düşülməlidir daxili orqanlar bir boşluqdan digərinə diafraqma qüsuru vasitəsilə.
Xatırlatmaq lazımdır ki, diafraqmanın inkişafı pleuroperitoneal membranın, transvers septumun və mezözofagusun hər iki tərəfində birləşmə səbəbindən baş verir.
Mürəkkəbdən yaranan pozğunluqlar embrion inkişafı, yenidoğanda qismən və ya tam diafraqma qüsuruna səbəb ola bilər. Diafraqma membranının əmələ gəlməsindən əvvəl inkişaf pozğunluqları baş verdikdə, yırtıqda yırtıq kisəsi yoxdur (eventration haqqında danışmaq daha düzgündür). İnkişafın sonrakı mərhələlərində, membranlı diafraqma artıq formalaşdıqda və əzələ hissəsinin inkişafı yalnız ləngidikdə, iki seroz plyonkadan ibarət yırtıq kisəsi əzələ ehtiva etməyən yırtıq dəliyinə nüfuz edir.
Döş sümüyünün yırtıqlarının (sternokostal) nüfuz yeri döş sümüyü və qabırğa hissəsi ilə əlaqənin əzələsiz sahəsidir. Bu yerə Larrey sternocostal üçbucağı, belə yırtıqlara isə Larrey üçbucağının yırtıqları deyilir. Seroz örtüyü olmadığı halda, Morgagni'nin sternokostal foramen var.
Bochdalek lomber üçbucağında ön və arxa əzələlərin yerləşməsinin anatomik xüsusiyyətlərinə görə bu yerdə yırtıq çıxıntısı baş verə bilər.
B.V.Petrovskiyə görə diafraqma yırtıqlarının təsnifatı:
I. travmatik yırtıqlar:
Doğru;
Yalan.
II. Qeyri-travmatik:
Yalan anadangəlmə yırtıqlar;
Diafraqmanın zəif sahələrinin həqiqi yırtıqları;
Atipik lokalizasiyanın həqiqi yırtıqları;
Diafraqmanın təbii açılışlarının yırtıqları:
a) qida borusunun açılması;
b) diafraqmanın təbii açılışlarının nadir yırtıqları.
Yaralara görə travmatik yırtıqlar əsasən yalançı, qapalı zədələrdir - doğru və yalan.
Qeyri-travmatik yırtıqlar zamanı yeganə yalan olan anadangəlmə yırtıqdır - döş və qarın boşluqları arasında bağlanmamaq səbəbindən diafraqmanın qüsuru.
Diafraqmanın zəif yerlərindən - Bunlar sternokostal üçbucağın (Bogdalek boşluğu) bölgəsinin yırtıqlarıdır. Bu bölgələrdə döş qəfəsi ayrılır qarın boşluğu plevra və periton arasında nazik birləşdirici toxuma lövhəsi.
Diafraqmanın inkişaf etməmiş sternum hissəsinin sahəsi retrosternal yırtıqdır.
Simpatik sinir fissurasının, kava venasının, aortanın nadir (son dərəcə) yırtıqları. Tezlik baxımından hiatal yırtıq (HH) birinci yerdədir, travmatik olmayan bütün diafraqma yırtıqlarının 98%-ni təşkil edir.
Hiatal yırtıq
Anatomik xüsusiyyətlər. Qida borusu diafraqmanı təşkil edən əzələlərdən əmələ gələn hiatus oesophagcus vasitəsilə döş qəfəsindən qarın boşluğuna keçir. Diafraqmanın sağ və sol ayaqlarını meydana gətirən əzələ lifləri də əksər hallarda sağ ayaqdan əmələ gələn ön ilgəyi əmələ gətirir. Özofagusun arxasında diafraqmanın ayaqları bir-biri ilə sıx birləşmir, Y şəklində bir qüsur meydana gətirir. Normalda özofagus açılışı kifayət qədər geniş diametrə malikdir, təqribən 2,6 sm-dir, oradan qida sərbəst keçir. Özofagus bu açılışdan əyri şəkildə keçir, açılışın üstündə, aortanın qarşısında, onun solunda bir qədər aşağıda yerləşir. Özofagus açılışı sahəsində əzələ anatomiyasının 11 variantı təsvir edilmişdir. 50% hallarda özofagus açılışı diafraqmanın sağ ayağından əmələ gəlir, 40% -də sol ayaqdan əzələ liflərinin daxilolmaları var. Hər iki diafraqma ayağı I-IV bel fəqərələrinin yan səthlərindən başlayır. İnhalyasiya zamanı özofagus halqası bir qədər büzülür, nəticədə fasilədə yemək borusunun əyriliyi artır. Qida borusunun qarın seqmenti kiçikdir, uzunluğu dəyişkəndir, orta hesabla təxminən 2 sm.Qida borusu mədəyə kəskin açı ilə daxil olur. Mədənin göz dibi özofaqogastrik birləşmənin yuxarısında və solunda yerləşir, diafraqmanın sol günbəzi altında demək olar ki, bütün boşluğu tutur. Qarın yemək borusunun sol kənarı ilə mədənin fundusunun medial kənarı arasındakı kəskin bucaq His bucağı adlanır. Bucağın yuxarı hissəsindən mədənin lümeninə enən özofagusun selikli qişasının qıvrımları (Qubarev qapağı) əlavə qapaq rolunu oynayır. Mədədə təzyiq yüksəldikdə, xüsusən də onun alt hissəsində, özofagus-mədə birləşməsinin yarım halqasının sol yarısı sağa doğru sürüşərək, özofagusun girişini bağlayır. Mədənin özofagus ilə qovşağında olan ürək hissəsi diametri təxminən 1 sm olan dar bir halqadır. Bu bölmənin quruluşu mədənin pilorik hissəsinin quruluşuna çox bənzəyir. Submukoza boşdur, parietal və baş hüceyrələr yoxdur. Gözlə siz özofagusun selikli qişasının mədənin selikli qişası ilə birləşməsini görə bilərsiniz. Selikli qişaların qovşağı anastomozun yanında yerləşir, lakin mütləq ona uyğun gəlmir.
Bu sahədə anatomik olaraq müəyyən edilmiş qapaq yoxdur. Özofagusun aşağı hissəsi və özofaqogastrik qovşaq yemək borusunda phrenoesophageal ligament tərəfindən tutulur. Transversus abdominis fasyasının və intratorasik fasyanın yarpaqlarından ibarətdir. Özofagusun diafraqma hissəsində özofagusun ətrafı ətrafında frenik-udlaq bağı bağlanır. Bağın bağlanması kifayət qədər geniş bir ərazidə baş verir - uzunluğu 3 ilə 5 sm arasında. Frenoözofageal bağın yuxarı təbəqəsi adətən skuamöz epitelin və sütunlu epitelin birləşməsindən 3 santimetr yuxarıda yapışdırılır. Bağın aşağı yarpağı bu əlaqədən 1,6 santimetr aşağıdadır. Membran yemək borusunun əzələ qişası ilə birləşən ən incə trabekulyar körpülər vasitəsilə özofagusun divarına yapışdırılır. Bu qoşma udma və tənəffüs zamanı özofagus və diafraqma arasında dinamik qarşılıqlı əlaqə yaratmağa imkan verir, çünki qarın yemək borusu uzanır və ya daralır.
Özofagusun bağlanma mexanizmi.Ürək bölgəsində anatomik olaraq müəyyən edilmiş sfinkter yoxdur. Diafraqmanın və onun ayaqlarının kardiyanın bağlanmasında iştirak etmədiyi müəyyən edilmişdir. Mədə tərkibinin özofagusa geri axını arzuolunmazdır, çünki qida borusunun epiteli turşu mədə şirəsinin həzm təsirinə son dərəcə həssasdır. Normalda təzyiq onun meydana gəlməsinə meylli görünür, çünki mədədə atmosfer təzyiqindən yüksəkdir, yemək borusunda isə daha aşağıdır. İlk dəfə Code və Ingeifinger işi sübut etdi ki, qida borusunun aşağı seqmentində, diafraqmanın səviyyəsindən 2-3 santimetr yuxarıda, artan təzyiq zonası var. Təzyiq balonla ölçüldükdə, bədən mövqeyindən və tənəffüs dövründən asılı olmayaraq, bu zonada təzyiqin mədədə və yemək borusunun yuxarı hissələrində olduğundan həmişə yüksək olduğu göstərilmişdir. Bu şöbə fizioloji farmakoloji və radioloji tədqiqatlarla inandırıcı şəkildə sübut edilmiş açıq bir motor funksiyasına malikdir. Özofagusun bu hissəsi özofaqoqastrik sfinkter rolunu oynayır, bağlanma fərdi seqmentlərin büzülməsi şəklində deyil, tamamilə bütün ərazidə baş verir. Peristaltik dalğa yaxınlaşdıqda tamamilə rahatlaşır.
Hiatal yırtıqların bir neçə variantı var. B.V.Petrovski aşağıdakı təsnifatı təklif etmişdir.
I. Sürüşən (oxlu) hiatal yırtıq
Qida borusunun qısalması olmadan Qida borusunun qısalması ilə
1. Ürək 1. Ürək
2. Kardiofundal 2. Kardiofundal
3. Subtotal mədə 3. Subtotal mədə
4. Ümumi mədə 4. Ümumi mədə
Paraesophageal yırtıqlar
1.Fundal
2. Antral
3. Bağırsaq
4. Mədə-bağırsaq
5. Omental
Fərqləndirmək lazımdır : 1. Mədənin intratorasik yerləşdiyi anadangəlmə “qısa yemək borusu”; 2. Paraezofagial yırtıq, mədənin bir hissəsi normal yerləşmiş qida borusunun yan tərəfinə daxil edildikdə; 3. Sürüşən GPO, özofagus mədənin ürək hissəsi ilə birlikdə sinə boşluğuna geri çəkildikdə.
Sürüşən yırtıq arxada olduğu üçün belə adlanır üst hissəsi mədənin ürək hissəsi peritonla örtülmür və yırtıq mediastenə doğru yerdəyişdikdə çıxıntı kimi sürüşür. Sidik kisəsi və ya qaraciyər nə vaxt inguinal yırtıq. Paraezofaqal yırtıqda orqan və ya qarın orqanının bir hissəsi yemək borusunun solunda olan yemək borusu boşluğuna keçir və mədənin kardiyası yerində sabit qalır. Paraesophageal yırtıqlar, sürüşmə kimi, anadangəlmə və qazanılmış ola bilər, lakin anadangəlmə yırtıqlar qazanılmışlardan daha az yaygındır. Qazanılmış yırtıqlara 40 yaşdan yuxarı daha çox rast gəlinir. Yaşla bağlı toxuma involutions vacibdir, bu, diafraqmanın özofagus açılışının genişlənməsinə və yemək borusu ilə diafraqma arasında əlaqənin zəifləməsinə səbəb olur.
Yırtıq meydana gəlməsinin dərhal səbəbləri iki amil ola bilər. Dalğalanma faktoru - ağır vəziyyətdə qarın içi təzyiqin artması fiziki fəaliyyət, həddindən artıq yemək, şişkinlik, hamiləlik, daim sıx kəmər taxmaq. Dartma faktoru - ilə əlaqəli yemək borusunun hipermotilliyi tez-tez qusma, həmçinin motor bacarıqlarının sinir tənzimlənməsinin pozulması.
Paraesophageal yırtıq
Yırtıq defekti özofagusun solunda yerləşir və müxtəlif ölçülərdə ola bilər - diametri 10 santimetrə qədər. Mədənin bir hissəsi lifli şəkildə dəyişdirilmiş diafraqma peritonu ilə örtülmüş yırtıq kisəsinə doğru irəliləyir. Mədə açılışda sabitlənmiş özofagus-mədə qovşağına görə qüsura bükülmüş kimi görünür. İnversiya dərəcəsi fərqli ola bilər.
Klinika. Paraezofagial yırtığın kliniki simptomları əsasən döş qəfəsində qismən yerləşmiş mədədə qidanın yığılması nəticəsində yaranır. Xəstələr yeməkdən sonra xüsusilə şiddətli sinə ağrısı hiss edirlər. Əvvəlcə böyük miqdarda, sonra müntəzəm dozalarda yeməkdən çəkinirlər. Kilo itkisi var. Ezofagit üçün xarakterik olan simptomlar yalnız paraezofageal yırtıq sürüşmə ilə birləşdirildikdə baş verir.
Yırtıq boğulduqda, mədənin prolaps hissəsi yırtılana qədər mütərəqqi şəkildə uzanır. Mediastinit ilə sürətlə inkişaf edir şiddətli ağrı, sol plevra boşluğunda mayenin əlamətləri və yığılması. Yırtıq mədənin peptik xoralarının inkişafına səbəb ola bilər, çünki deformasiya olunmuş mədədən qidanın keçməsi pozulur. Bu xoraları müalicə etmək çətindir və tez-tez qanaxma və ya ilə çətinləşir. Döş qəfəsində qaz qabarcığı aşkar edilərsə, diaqnoz əsasən rentgen müayinəsi ilə qoyulur. Barium testi diaqnozu təsdiqləyir.
Yırtıq növünü öyrənmək üçün özofaqoqastrik anastomozun yerini müəyyən etmək çox vacibdir. Ezofaqoskopiya müşayiət olunan ezofagit diaqnozu üçün istifadə edilə bilər.
Klinika. Ən çox tipik əlamətlər bunlardır: epiqastrik bölgədə yeməkdən sonra ağrı, gəyirmə, qusma. Mədə uzun müddət diafraqmanın yırtıq açılışında qaldıqda damarların genişlənməsi baş verə bilər. distal bölməözofagus və kardiya, qanlı qusma ilə özünü göstərir.
Müalicə. Konservativ terapiya xüsusi bir pəhrizdən ibarətdir. Qida tez-tez və kiçik hissələrdə qəbul edilməlidir. Pəhrizdə ümumi kontur antiülser kimi. Yeməkdən sonra gəzintiyə çıxmaq və heç vaxt uzanmamaq məsləhətdir. Qarşısını almaq mümkün fəsadlar– divarın sıxılması və qopması zamanı cərrahi müalicə göstərilir. Optimal giriş transabdominaldır. Yüngül uzanma ilə mədə qarın boşluğuna endirilir. Yırtıq ağızı His bucağının əlavə tikilməsi və ya özofagofundoplikasiya ilə tikilir. Residivlər nadirdir. Əməliyyatdan sonra klinik simptomlar azalır və qidalanma yaxşılaşır.
sürüşən yırtıq
Bu yırtığın səbəbi diafraqmanın özofagus açılışının içərisində özofaqogastrik anastomozu fiksasiya edən frenoözofageal bağın patologiyasıdır. Mədənin ürək hissəsinin bir hissəsi yuxarı doğru sinə boşluğuna doğru hərəkət edir. Frenoezofaeal ligament incələşir və uzanır. Diafraqmada özofagus açılışı genişlənir. Bədənin vəziyyətindən və mədənin doldurulmasından asılı olaraq, özofaqoqastrik anastomoz qarın boşluğundan döş qəfəsinə və əksinə keçir. Kardiya yuxarıya doğru sürüşdükdə His bucağı küt olur və selikli qişanın qıvrımları hamarlanır. Diafraqma peritonu kardiya ilə birlikdə sürüşür; yaxşı müəyyən edilmiş yırtıq kisəsi yalnız böyük yırtıqlarda baş verir. Çapıqlarla fiksasiya və daralma yemək borusunun qısalmasına və diafraqmanın üstündəki özofaqoqastrik birləşmənin daimi yerləşməsinə səbəb ola bilər. Qabaqcıl hallarda lifli stenoz meydana gəlir. Sürüşən yırtıqlar heç vaxt boğulmur. Sinə boşluğuna yeridilmiş kardiya sıxılırsa, qan dövranı pozulmur, çünki venoz qanın özofagus damarları vasitəsilə axması baş verir və məzmunu yemək borusu vasitəsilə boşaldıla bilər. Sürüşən yırtıq tez-tez reflü ezofagit ilə birləşdirilir.
Ürək nahiyəsinin yuxarıya doğru yerdəyişməsi His bucağının düzləşməsinə gətirib çıxarır, sfinkterin fəaliyyəti pozulur və qastroezofagial reflüks ehtimalı yaranır. Ancaq bu dəyişikliklər təbii deyil və xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində reflü ezofagit inkişaf etmir, çünki fizioloji funksiya sfinkter qorunur. Buna görə də sfinkter çatışmazlığının inkişafı üçün təkcə kardiyanın yerdəyişməsi kifayət deyil, əlavə olaraq sürüşmə yırtığı olmadan da reflü müşahidə edilə bilər. Mədə və özofagusun təzyiqi arasında əlverişsiz əlaqə mədə məzmununun özofagusa nüfuz etməsinə kömək edir. Özofagusun epiteli mədə və duodenal məzmunun təsirinə çox həssasdır. Onikibarmaq bağırsaq suyunun təsiri nəticəsində yaranan qələvi ezofagit peptik ezofagitdən daha ağırdır. Ezofagit eroziv və hətta xoralı ola bilər. Selikli qişanın daimi iltihablı şişməsi onun qanaxma və qanaxma ilə asan zədələnməsinə kömək edir ki, bu da bəzən anemiya şəklində özünü göstərir. Sonrakı skarlasma, lümenin strikturasının meydana gəlməsinə və hətta tam bağlanmasına gətirib çıxarır. Çox vaxt reflü ezofagiti ürək yırtığını, daha az tez-tez kardiofundal yırtığı müşayiət edir.
Klinika. Fəsadsız sürüşmə yırtıqları klinik əlamətlərlə müşayiət olunmur. Semptomlar qastroezofageal reflüks və reflü ezofagit ilə əlaqəli olduqda baş verir. Xəstələr ürək yanması, gəyirmə və regurgitasiyadan şikayət edə bilərlər. Bu simptomların görünüşü ümumiyyətlə bədən mövqeyinin dəyişməsi ilə əlaqələndirilir, yeməkdən sonra ağrı güclənir. Ən çox ümumi simptom sternumun arxasında yanma hissi xəstələrin 90% -də müşahidə olunur. Ağrı epiqastrik bölgədə, sol hipokondriumda və hətta ürək bölgəsində lokallaşdırıla bilər. Onlar xoralara bənzəmir, çünki yeməkdən dərhal sonra görünür, qəbul edilən qida miqdarı ilə əlaqələndirilir və xüsusilə ağır yeməkdən sonra ağrılıdır. Relyef mədə turşuluğunu azaldan dərman qəbul etdikdən sonra baş verir. Regurgitasiya halların yarısında, xüsusilə böyük yemək yedikdən sonra baş verir; acılıq tez-tez qırtlaqda hiss olunur. Disfagiyadır gec simptomlar və 10% hallarda müşahidə olunur. İltihablıların spazmları səbəbindən inkişaf edir distal son yemək borusu. Disfagiya vaxtaşırı baş verir və vaxtaşırı yox olur. İltihabi dəyişikliklər irəlilədikcə, disfagiya daha tez-tez baş verir və qalıcı ola bilər.
Qida borusunun gizli şəkildə davam edən xoraları nəticəsində qanaxma baş verə bilər.
Kasten sindromu– hiatal yırtıq, xroniki xolesistit və duodenal xoranın birləşməsi.
Diaqnostika çətin. Xəstələr ən çox mədə xorası, xolesistit, angina pektoris və ya plevritdən əziyyət çəkirlər. Eksudativ plevrit şübhəsi ilə plevra boşluğunun səhv ponksiyonu və içi boş bir orqanın ponksiyonu və ya hətta drenajı (bizim təcrübəmizdə mədənin dibində iki dəfə drenaj borusunun necə qurulduğunu müşahidə etdik) məlumdur.
Triad Senta: hiatal yırtıq, xolelitiaz, kolon divertikulozu.
Diaqnoz çətindir. Xəstələr daha çox əziyyət çəkən kimi müalicə olunurlar xolelitiyaz və ya xroniki kolit. Kəskin üçün əməliyyat zamanı daha tez-tez aşkar edilir kalkulyar xolesistit və ya kəskin bağırsaq obstruksiyası yoğun bağırsağın yırtıqda boğulduğu zaman.
X-ray kömək edə bilər. Ancaq bu, bizə düzgün diaqnoz qoymağa və kəskin şəkildə qəbul edilən bir xəstə üçün optimal taktika seçməyə kömək etdi dağıdıcı xolesistit. Xəstəyə xolesistektomiya, eninə bağırsağın rezeksiyası ilə reduksiya olunmayan hiatal yırtığın aradan qaldırılması və enən kolon, Nissen görə özofagofundoplikasiya ilə yırtıq ağzının tikilməsi.
Həlledici rol diaqnozun qoyulmasında rol oynayır X-ray müayinəsi. Hiatal yırtıq diaqnozunda əsas diaqnostik üsul- rentgen. Quincke mövqeyi (ayaqlar başın üstündə). Hiatal yırtığın birbaşa simptomlarına mədənin kardiyasının və qabığının şişməsi, qarın yemək borusunun hərəkətliliyinin artması, His bucağının düz olması və olmaması, qida borusunun antiperistaltik hərəkətləri (“udlağın rəqsi”) və qida borusunun prolapsı daxildir. mədəyə selikli qişa. Diametri 3 sm-ə qədər olan yırtıqlar kiçik, 3-dən 8-ə qədər - orta və 8 sm-dən çox - böyük hesab olunur.
İkinci yerdə informasiya məzmunu baxımından onlar dəyərlidir endoskopik üsullar ilə birlikdə olan X-ray müayinələri aşkarlanma faizini artırmağa imkan verir bu xəstəlikdən 98,5%-ə qədər. Xarakterik: 1) ön kəsici dişlərdən kardiaya qədər olan məsafənin azaldılması; 2) yırtıq boşluğunun olması; 3) mədəyə "ikinci giriş" olması; 4) kardiyanın boşaldılması və ya natamam bağlanması; 5) selikli qişanın transkardial miqrasiyaları; 6) qastroezofageal reflü; 7) yırtıq qastrit və reflü ezofagit (RE) əlamətləri; 8) kontraktil halqanın olması; 9) epitelial ektomiya ocaqlarının olması - "Barret özofagusu".
İntraezofagial pH-metriya xəstələrin 89%-də EK-ni aşkar edə bilir. LES-in vəziyyətini təyin etmək üçün manometrik üsul. Paraezofagial yırtıq növü üçün diaqnostik testlər təklif olunur.
Laborator tədqiqat köməkçi rol oynayır. Hiatal yırtıq və ezofagitli xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsi də mədə xorası xəstəliyinə xas olan onikibarmaq bağırsaq xorası və ya mədə hipersekresiyasından əziyyət çəkir. Ezofagit və onun yaratdığı pozğunluqlar nə qədər ağır olarsa, xəstələrdə bir o qədər tez-tez onikibarmaq bağırsağın xorası olur. Şübhəli hallarda diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün Bernstein testi aparılır. Özofagusun alt ucuna daxil edilir mədə borusu və onun içindən 0,1% məhlul tökülür xlorid turşusu xəstənin onu görməməsi üçün. Xlorid turşusunun tətbiqi xəstədə özofagit simptomlarına səbəb olur.
Müalicə. Ezofagit ilə sürüşən yırtıq üçün konservativ müalicə ümumiyyətlə gətirmir böyük uğur. Tütün, qəhvə və spirt istisna etmək lazımdır. Qida kiçik hissələrdə qəbul edilməli və mədədə uzun müddət qalan minimum miqdarda yağ olmalıdır. Yatağın başını qaldırmaq reflü ehtimalını azaldır. Dərman xora əleyhinə terapiyanın effektivliyi aşağı olsa da, məqsədəuyğundur. Antiseptiklər mədə tıkanıklığını artırdıqları üçün kontrendikedir. Əməliyyat üçün göstərişlər aşağıdakılardır: konservativ terapiyanın səmərəsizliyi və ağırlaşmalar (özofagit, qida borusunun tıkanması, mədənin ağır deformasiyası və s.).
Hiatal yırtığın müalicəsi üçün bir çox cərrahi üsul var. Onlar üçün əsasən iki tələb var: 1) diafraqma altında özofagus-mədə birləşməsinin yerini dəyişdirmək və saxlamaq; 2) sabit kəskin kardiofundal bucağın bərpası.
Maraqlı bir əməliyyat, yırtıq ağzının sıx bir şəkildə tikilməsi ilə POD-nun antelateral hərəkətidir.
R. 1955-ci ildə Belsey ilk dəfə transtorasik özofagofundoplikasiyadan sonra V formalı tikişlərlə diafraqmaya fiksasiya edildiyini bildirdi. 12% hallarda relaps. Bir çox cərrah adətən qarın ön divarına mədə tikirdi. 1960-cı ildə L. Hill ürək kalibrləməsi ilə posterior qastropeksiya prosedurunu inkişaf etdirdi. Bəzi cərrahlar özofagofundorafiyadan (mədə dibinə tikiş tikmək) istifadə edirlər terminal şöbəsiözofagus).
Fəsadsız yırtıqlar üçün transperitoneal girişə üstünlük verilir. Yırtıq stenoz səbəbiylə özofagusun qısalması ilə birləşdirilirsə, transtorasik istifadə etmək daha yaxşıdır. Transabdominal giriş də diqqətə layiqdir, çünki eofajitli bəzi xəstələrdə lezyonlar var öd yolları kimə lazımdır cərrahi korreksiya. Ezofagitli xəstələrin təxminən 1/3 hissəsi onikibarmaq bağırsağın xorasından əziyyət çəkir, ona görə də yırtığın çıxarılmasını vaqotomiya və piloroplastika ilə birləşdirmək məsləhətdir. Ümumi cərrahi üsul Müalicəsi Nissen cərrahiyyəsi və His bucağının bağlanmasıdır. 1963-cü ildə Nissen xəstəliyin müalicəsi üçün fundoplikasiya təklif etdi hiatal yırtıq ezofagit ilə mürəkkəbləşir. Bu əməliyyatda mədənin göz dibi abdominal qida borusuna sarılır və mədənin kənarları yemək borusunun divarı ilə birlikdə tikilir. Özofagus açılışı xüsusilə geniş olarsa, diafraqmanın ayaqları tikilir. Bu əməliyyat kardioezofageal reflüksün qarşısını yaxşı alır və qida borusundan qidanın keçməsinə mane olmur. Nissen fundoplikasiyası yırtığın müalicəsi və reflüksün qarşısının alınması üçün eyni dərəcədə yaxşıdır. Xəstəliyin relapsları nadir hallarda baş verir, xüsusən də inkişaf etməmiş hallarda. Sürüşən yırtıq ilə anatomik əlaqələrin bərpası reflü ezofagitinin müalicəsinə gətirib çıxarır. Ezofagit səbəbiylə qida borusunun qısalması ilə birləşən yırtıqlar üçün ən yaxşı nəticələr B.V.Petrovskinin əməliyyatı ilə əldə edilir. Fundoplikasiyadan sonra diafraqma ön tərəfdən parçalanır, mədə diafraqmaya ayrıca tikişlərlə tikilir və mediastendə sabit qalır (kardiyanın mediastinolizasiyası). Bu əməliyyatdan sonra klapan olması səbəbindən reflü yox olur və diafraqmadakı dəlik kifayət qədər genişləndiyi üçün mədə sıxılmır. Diafraqmaya fiksasiya onun mediastenə daha da yerdəyişməsinin qarşısını alır. Nissen, kardiya diafraqma səviyyəsindən 4 sm yuxarıda mediastendə yerləşdikdə, belə xəstələrdə kardiyanın yuxarı hissəsini plevra boşluğunda qoyaraq transplevral yanaşmadan istifadə edərək fundoplikasiyadan istifadə etməyi tövsiyə edir. B.V.Petrovski bu hallarda yaşlı xəstələr üçün çox vacib olan transabdominal yolla həyata keçirilə bilən qapaq qastroplikasiyasından istifadə edir.
Travmatik diafraqma yırtığı . Diafraqma və qabırğaarası yırtıqlar arasında diafraqma liflərinin alt qabırğalara bağlandığı yerdə və ya möhürlənmiş plevral sinus sahəsində yırtıldıqda xüsusi fərq qoyulmalıdır. Bu hallarda yırtıq çıxıntısı sərbəst yerə düşmür plevra boşluğu, və interkostal boşluqlardan birinə, adətən solda.
Klinik şəkil
Yaralanma və xroniki diafraqma yırtığından sonra meydana gələn kəskin orqan yerdəyişməsinin simptomları var.
Xarakterik:
1) tənəffüs və ürək pozğunluqları;
2) qarın xəstəliklərinin simptomları (qusma, qəbizlik, şişkinlik)
Fəsadlar
Qeyri-reduksiya və pozuntu (bütün DH-lərin 30-40%-i). Yaralanmalardan sonra yırtıqlar boğulmağa daha çox meyllidir.
Pozuntuya səbəb olan amillər: qüsurun kiçik ölçüsü, üzükün sərtliyi, ağır qida qəbulu, fiziki stress. Klinik şəkil boğulma halında - bağırsaq obstruksiyasının klinikasına uyğun gəlir. Mədə boğularsa, mədə borusunu quraşdırmaq mümkün deyil.
Diferensial diaqnoz
DG və diafraqmanın rahatlaması arasında. Pnevmoperitoneum.
Cərrahi müalicə
Transplevral və ya transabdominal yanaşmalar.
Ümumi praktikantın vəzifələri
- mədə-bağırsaq traktının təzahürlərinə xas olan şikayətlər (disfagiya, ürəkbulanma, qusma, peristaltik səs-küy) yarandıqda sinə və s., xüsusilə yemək yedikdən, ağır əşyaları qaldırdıqdan sonra) və ya kardiorespirator (siyanoz, nəfəs darlığı, hücumlar, eyni şəraitdə) xəstə müayinəyə göndərilməlidir.
Korreksiya diafraqma yırtığıİsraildə “Herzliya Medical Center” özəl klinikasının cərrahiyyə şöbəsində uğurla həyata keçirilir. İnnovativ laparoskopik cərrahiyyə üsullarının istifadəsi xəstəxana mütəxəssislərinə əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların riskini, həmçinin xəstəxanada müalicə müddətini minimuma endirməyə imkan verdi.
Diafraqma yırtığı nədir?
Diafraqma sinə boşluğunu qarın boşluğundan ayıran günbəz formalı əzələ quruluşudur. Bundan başqa maneə funksiyası, diafraqma əzələləri oynayır mühüm rol tənəffüs zamanı. Diafraqma həzm və imkan verən bir sıra deşiklərə malikdir qan dövranı sistemləri sinə boşluğundan qarın boşluğuna nüfuz edir. Əzələ bu açılışların ətrafında orqanda nisbətən zəif bir əlaqə var ki, bu da tez-tez patoloji genişlənməyə və maneə funksiyasının çatışmazlığına səbəb olur, diafraqma yırtığı və ya hiatal yırtıq adlanır.
Diafraqma yırtıqlarının növləri
Diafraqma yırtığının ümumi təzahürlərindən biri diafraqmanın özofagus açılışının yırtığıdır - yemək borusunun qarın boşluğuna daxil olduğu yer. Kiçik yırtıqlar özofaqoqastrik sfinkterin normal fəaliyyətinə mane olur, reflüksün əsas səbəbidir (mədə məzmununun yemək borusuna qayıtması). Böyük hiatal yırtıqlar ciddi funksional pozğunluqlar və ağır simptomlarla qarın orqanlarının döş qəfəsinə anormal nüfuz etməsinə səbəb ola bilər.
Klinik praktikada diafraqma yırtıqlarının ən çox yayılmış növləri bunlardır:
- Sürüşən hiatal yırtıq. Bu tip hiatal yırtıq 70-80% hallarda müşahidə olunur. Qida borusunun açılış halqasının zəifliyi mədənin peritonla örtülməyən arxa-yuxarı hissəsinin döş boşluğuna sərbəst yerdəyişməsinə gətirib çıxarır. Əksər hallarda mədə qarın boşluğuna maneəsiz qayıdır ki, bu da bu patologiyanın adını izah edir. Sürüşən diafraqma yırtıqları strangulyasiya edilmir və bir qayda olaraq, qastroezofageal reflü, həmçinin özofagusun selikli qişasında ikincili dəyişikliklər (reflüks ezofagit) ilə müşayiət olunur;
- Paraezofageal hiatal yırtıqözofagusun solunda, adətən 10 santimetrdən çox olmayan bir qüsur ilə xarakterizə olunur. Yaranan yırtıq kisəsi qarın boşluğunun yan tərəfində peritonla örtülür, zaman keçdikcə lifli dəyişikliklərə məruz qalır. Sürüşən yırtıqdan fərqli olaraq, mədənin yuxarı hissəsi sabit qalır, yırtıq kisəsi isə mədə və ya qarın boşluğunun digər orqanlarının bir hissəsini ehtiva edə bilər. Paraesophageal yırtıq kəskin bağırsaq tıkanıklığının inkişafı və boğulmuş orqanlarda qan dövranının pozulması ilə strangulyasiya ilə çətinləşə bilər.
Diafraqma yırtığının inkişafının səbəbləri
Diafraqma yırtıqları zamanı inkişaf edə bilər intrauterin inkişaf və təbiətdə anadangəlmə olmalıdır. Özofagus yırtığı aydın bir irsi meylə malikdir və tez-tez bir neçə nəsil ərzində ailə üzvlərində müşahidə olunur. Qazanılmış yırtıqlar travma, zədə, həmçinin qarın orqanlarına və diafraqmaya cərrahi müdaxilənin nəticəsi ola bilər. səbəbiylə inkişaf etmə ehtimalı azdır sistem xəstəlikləri birləşdirici toxuma və diafraqmanın innervasiyasında pozğunluqlar (çox güman ki, əvvəllər klinik təzahürlərə səbəb olmayan əvvəllər mövcud olan kiçik yırtıqda artım var).
Diafraqma yırtığının simptomları
Diafraqma yırtığının kliniki təzahürləri əsasən qüsurun ölçüsündən asılıdır. Böyük anadangəlmə yırtıqlar yenidoğanın mədə və hissəsinə səbəb ola bilər nazik bağırsaq sinədə yerləşir, ciddi tənəffüs və hemodinamik pozğunluqlara səbəb olur. Yetkinlik dövründə diafraqma yırtığı olan xəstələrin əsas şikayətləri bunlardır:
- Dövri olaraq baş verən və adətən yeməklə əlaqəli olan sinə ağrısı. Koroner ürək xəstəliyi, ağciyər və mediasten xəstəlikləri ilə diferensial diaqnoz tez-tez tələb olunur;
- Tənəffüs pozğunluqları, həmçinin xroniki oksigen çatışmazlığı əlamətləri. Xarici təzyiqdən yaranan ağciyərlərdən birinin çökməsi və atelektazı tez-tez müşahidə olunur;
- Ürək çatışmazlığının simptomları. Mediastinal orqanlar arasında əlaqənin pozulması ürəyin yerdəyişməsinə gətirib çıxarır və böyük gəmilər, tez-tez ağır nəticələrə səbəb olur funksional pozğunluqlarürək-damar sistemindən;
- Sinə içində peristaltikanın səsləri və hissi;
- Qastroezofageal reflü simptomları (epigastrik ağrı, ürək yanması, döş qəfəsində yanma hissi, pis iy ağızdan;
- Boğulma zamanı bağırsaq tıkanıklığının simptomları.
Diafraqma yırtığının diaqnozu
“Herzliya Medical Center” özəl klinikasında hər şey istifadə olunur müasir üsullar diafraqma yırtığının varlığını vaxtında təyin etməyə imkan verən diaqnostika, o cümlədən:
- Ultrasəs müayinəsi, o cümlədən fetusun intrauterin ultrasəsi;
- Kontrast maddə ilə rentgen. Bu üsul orqanların nüfuzunu dəqiq müəyyən etməyə imkan verir mədə-bağırsaq traktının sinə boşluğuna;
- tomoqrafik müayinə (CT və MRT);
Əldə edilən məlumatlara əsasən, klinikanın mütəxəssisləri İsraildə optimal və ən təsirli müalicəni seçərək xəstəliyin növü və şiddətini təyin edəcəklər.
Herzliya Tibb Mərkəzi klinikasında diafraqma yırtığının korreksiyası
Qarın orqanlarının döş qəfəsində hərəkəti ilə müşayiət olunan böyük anadangəlmə diafraqma yırtıqları uşağın həyatının ilk günlərində təcili cərrahi müdaxilə tələb edir. Yenidoğulmuşda diafraqma yırtığının korreksiyası zamanı yerdəyişmiş orqanlar yenidən yerləşdirilir, mədə və bağırsaqlar qarın boşluğuna qaytarılır, diafraqma qüsuru tikilir. Təcili əməliyyat səbəbiylə vacib işarələr və xəstələrin yaşı açıq üsulla həyata keçirilir.
Gec təzahürlərin və qazanılmış diafraqma yırtıqlarının cərrahi müalicəsi əsasən laparoskopik üsulla həyata keçirilir. Herzliya Tibb Mərkəzi klinikasının cərrahları qarın boşluğundan diafraqmaya girişə üstünlük verirlər. Əməliyyat zamanı diafraqmanın tamlığı yenidən qurulur və mədə-bağırsaq traktının yerdəyişmiş orqanları qarın boşluğuna qaytarılır. Tez-tez prosedur fundoplikasiya ilə birlikdə həyata keçirilir, qastroezofageal reflü aradan qaldırılması üçün bir əməliyyat. Laparoskopik prosedurlar xəstələr tərəfindən asanlıqla tolere edilir və uzun müddət xəstəxanaya yerləşdirmə tələb etmir.
Uzun illər bizim özəl klinikaİsraildə abdominal, endoskopik və minimal invaziv cərrahiyyə üzrə aparıcı mərkəzdir. Herzliya Tibb Mərkəzinin xəstəxanasının həkimləri ən yaxşı şəkildə təlim keçiblər cərrahi klinikalar Açıq cərrahiyyənin klassik üsullarını tədricən əvəz edən müasir laparoskopik prosedurlar üzrə ixtisaslaşmış ABŞ, Avropa və Kanada. Xəstəxana xəstələrinə zəmanət verilir fərdi yanaşma, yüksək peşəkarlıq əməliyyatdan sonrakı qayğı, əla xidmət, eləcə də çoxşaxəli kollektivdən isti və insanpərvər münasibət.
Anadangəlmə diafraqma yırtığı
Anadangəlmə diafraqma yırtığı qarın boşluğunun və döş qəfəsinin ayrılmasının pozulmasına, həmçinin mədə, dalaq, bağırsaq və qaraciyərin döş boşluğuna yerdəyişməsinə səbəb olan diafraqmanın qüsurudur.
Səbəblər
0 RUB
Anadangəlmə diafraqma yırtığı təcrid olunmuş qüsur ola bilər və ya digər orqan və sistemlərin qüsurları ilə də birləşdirilə bilər. Anadangəlmə diafraqma yırtığının əksər halları sporadikdir.
Anadangəlmə diafraqma yırtığı ilə hamiləliyin 8-10-cu həftələrində plevroperitoneal kanalın bağlanmasının pozulması nəticəsində diafraqma qüsuru yaranır və qarın orqanları qüsur vasitəsilə plevra boşluğuna ventilyasiya edə bilir. bağırsaqlar qarın boşluğuna qayıdır (9-10 həftəlik hamiləlik). Sinə içində qarın orqanlarının olması ağciyərlərin böyüməsini və inkişafını məhdudlaşdırır, bu da azalmış ağciyər hipoplaziyasına səbəb olur. ümumi sayı bronxların və arteriyaların filialları. Yırtıq tərəfində əhəmiyyətli dərəcədə var ağciyər zədələnməsi, bununla belə, kontralateral ağciyər, bir qayda olaraq, normaya nisbətən anormal bir quruluşa və daha az çəkiyə malikdir.
İnsidans dərəcəsi 4000 diri doğulanda 1, cins nisbəti 1:1
Diafraqma yırtığı təxminən 20% təşkil edən ürək qüsurları ilə birləşdirilə bilər. Mərkəzi sinir sistemi və sidik sisteminin qüsurları ilə birləşmələr hər biri 10,7% təşkil edir. Prenatal diaqnoz qoyulan anadangəlmə diafraqma yırtıqlarının təxminən 10-12%-i müxtəlif irsi sindromların (Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfan, Ehlers-Danlos sindromları və s.) bir hissəsidir və ya xromosom anomaliyalarının və gen pozğunluqlarının təzahürüdür. Xromosom anomaliyalarının orta tezliyi 16% təşkil edir. Bir daha vurğulamaq lazımdır ki, xromosom anomaliyaları çox vaxt yalnız anadangəlmə diafraqma yırtığının digər inkişaf qüsurları ilə birləşdiyi hallarda aşkar edilir. Nəticə etibarilə, qüsurun genezisini aydınlaşdırmaq üçün müşayiət olunan patologiyanın bütün hallarda prenatal karyotipləmə göstərilir.
Təsirə məruz qalan tərəfə gəldikdə, bütün anadangəlmə diafraqma yırtıqları aşağıdakılara bölünür:
- Solaxay təxminən 80%
- Təxminən 20% sağ tərəfli.
- İkitərəfli 1%-dən azdır.
Klinik təzahürlər
Anadangəlmə diafraqma yırtığı olan yeni doğulmuş uşaqların əksəriyyəti doğuşdan dərhal sonra birbaşa doğum otağında tənəffüs çatışmazlığı şəklini inkişaf etdirir. Kəskin tənəffüs çatışmazlığı çox tez irəliləyir. Müayinə zamanı döş qəfəsinin asimmetriyasına təsirlənmiş tərəfin qabarıqlığı (adətən solda) və bu tərəfdə döş qəfəsinin ekskursiyasının olmaması diqqət çəkir. Çox xarakterik bir simptom batıq navikulyar qarındır.
Diaqnostika
Anadangəlmə diafraqma yırtığının prenatal aşkarlanmasının əsas üsulu exoqrafiyadır. Ultrasəs müayinəsi zamanı bu qüsurun şübhəsi sinə orqanlarının anormal görünüşündən yaranır. Əsas exoqrafik əlamətlərdən biri ürəyin yerdəyişməsi, həmçinin mədə və nazik bağırsağın ilmələrinin döş qəfəsində görünməsidir. Prenatal ultrasəs hamiləliyin 12-ci həftəsində sinə içində qarın məzmununun mövcudluğunu müəyyən edə bilər. Lakin diaqnoz adətən hamiləliyin 16-cı həftəsində qoyulur.
CDH-nin erkən diaqnozu birləşmiş xromosom anomaliyasını istisna etmək üçün karyotipləşdirmə aparmağa imkan verir. Həmçinin, hamiləliyin birinci və ikinci trimestrində ultrasəs məlumatlarına görə, CDH ilə fetusun sabitləşməsi üçün fetal müdaxilələrə ehtiyacı müəyyən etmək mümkündür.
Doğuşdan sonra CDH diaqnozu təsdiqlənir hərtərəfli ultrasəs və döş qəfəsinin və qarın boşluğunun rentgenoqrafiyası.
Müalicə üsulları
Bir uşaq diafraqma yırtığı ilə doğulduğunda, həkimlər uzadılmış əməliyyata hazır olmalıdırlar kardiopulmoner reanimasiya. Trakeal intubasiya və mexaniki ventilyasiya həyatın ilk dəqiqələrindən etibarən göstərilir. Artıq doğuş otağında CDH olan bir uşaq administrasiya tələb edə bilər dərmanlar, ürəyin işini sabitləşdirir. Yalnız sabit bir vəziyyətə çatdıqdan sonra uşağı doğum otağından nəql etmək mümkündür, bu, həyati funksiyaların monitorinqi ilə ventilyatorda nəqliyyat inkubatorunda həyata keçirilir.
Şöbənin reanimasiya şöbəsində vəziyyəti sabitləşdirməyə və cərrahiyyə əməliyyatına hazırlığa yönəlmiş intensiv terapiya davam etdirilir: mexaniki ventilyasiya üsullarının və parametrlərinin seçilməsi, kardiotonik dəstək, sakitləşdirici və ağrıkəsici, antibakterial terapiya.
Vəziyyət sabitləşdikcə, cərrahi müalicənin mümkünlüyü məsələsi həll edilir.
Qeyri-sabitlik zamanı şöbəmizdə ürəyin və ağciyərlərin fəaliyyətinin dəstəklənməsi üçün ekstrakorporal üsuldan - ECMO-dan istifadə etmək imkanı var.
CDH olan uşaqların cərrahi müalicəsi ilk növbədə minimal invaziv endoskopik üsuldan istifadə etməklə həyata keçirilir. Döş qəfəsinin minimal ponksiyonları (3 mm) vasitəsilə məzmun sinə boşluğundan qarın boşluğuna diqqətlə batırılır. Bundan sonra diafraqma qüsuru qiymətləndirilir: kifayət qədər inkişaf etmiş yerli diafraqma olduqda, qüsur öz toxumalarından istifadə edilməklə düzəldilir və ciddi toxuma çatışmazlığı halında qüsur implantla əvəz olunur (sintetik material Gore-Tex istifadə olunur. və bioloji material Permakol).
IN əməliyyatdan sonrakı dövr Hipoplastik ağciyər bərpa olunana qədər davam edən çatışmazlıqları düzəltməyə yönəlmiş intensiv terapiya davam edir.
Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsində Akademik V.I. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Kulakov"unu almaq üçün unikal fürsət əldə edirsiniz PULSUZ cərrahi stasionar müalicə
Hiatal yırtıq mədə-bağırsaq traktının ən çox rast gəlinən anatomik və topoqrafik qüsurlarından biridir və qastroezofagial reflüks xəstəliyi ilə müşayiət olunur.
Hazırda ilkin antireflüks müdaxilələrin effektivliyinin kifayət qədər hərtərəfli təhlili aparılıb və fundoplikasiyaların seçilməsi üsulları müəyyən edilib.
Nikolay Sivets, cərrahiyyə şöbəsinin müdiriMinsk 6-cı Şəhər Klinik Xəstəxanası, BSMU-nun Hərbi Cərrahiyyə Kafedrasının professoru,həkim med. elmlər
Əməliyyatın mahiyyəti diafraqmanın özofagus açılışını düzəltmək və qarın yemək borusu və kardiya ətrafında mədənin fundusundan manjet formalaşdırmaqdır. Hiatal yırtıq (HHH) üçün müdaxilələr, bir qayda olaraq, laparoskopik girişdən istifadə etməklə həyata keçirilir ki, bu da travmanı azaldır, əlillik müddətini qısaldır və reabilitasiyanı sürətləndirir.
Əməliyyatdan sonrakı gec dövrdə hiatal yırtıqların cərrahi müalicəsi residivlərin kifayət qədər yüksək faizi (11% -dən 30% -ə qədər) ilə müşayiət olunur. Yaxşı və əla nəticələr 84-86% intervalındadır. Bir sıra müəlliflərin fikrincə, nəhəng hiatal yırtıqların laparoskopik korreksiyasından sonra (diafraqmanın özofagus açılışının səth sahəsi 20 sm 2-dən çox olan) residiv nisbəti 25-40% təşkil edir.
Əməliyyatın xarakterik xüsusiyyəti: artıq liflərdən ayrılmış və degenerasiyaya uğramış diafraqma ayaqlarına tikişlər vurulur. Nəticədə, diafraqma toxuması püskürür, təkrarlanan patologiyanın inkişafı ilə tətbiq olunan fundoplikasiya manşetinin posterior mediastinuma miqrasiyası üçün şərait yaradır. Çoxlu sayda diafraqmatik krara cəlb edilərkən, tam toxumaya tikiş tətbiq etmək cəhdi, diafraqmanın özofagus açılışının həddindən artıq daralması səbəbindən davamlı əməliyyatdan sonrakı disfagiyaya səbəb ola bilər.
Residivlərin spesifik mexanizmləri və növləri yaxşı məlumdur: fundoplikasiya manşetinin sürüşməsi və ya teleskop sindromu, manjetin diafraqmadan yuxarı sinə boşluğuna yeridilməsi, manjetin tikişlərinin və ya diafraqmanın ayaqlarının tikişlərinin kəsilməsi, paraezofagial yırtığın əmələ gəlməsi. Fundoplikasiya manşetinin diafraqma üzərində sürüşməsi ən çox krrorrafik tikiş uğursuz olduqda müşahidə olunur. İkinci yerdə diafraqma pedikülün yırtılması və parçalanması səbəbindən relapsdır. Ədəbiyyatda residivin mexaniki (disfagiya ilə özünü göstərən) və funksional (ürək yanması ilə özünü göstərən) formaları təsvir edilmişdir.
Cərrahi müalicənin nəticələrini yaxşılaşdırmaq üçün mesh implantından istifadə edərək diafraqmanın özofagus açılışının plastikası aparılır. Bir çox müəlliflər hesab edirlər ki, bir mesh istifadə etmək yalnız diafraqmanın özofagus açılışının böyük ölçüləri, diafraqma ayaqlarının atrofiyası və qocalıq üçün məqsədəuyğundur. Polipropilen mesh-ə münasibət hazırda çox təmkinlidir. Onların diafraqmanın özofagus açılışının plastisiyasında məhdud istifadəsi tez-tez baş verən ağırlaşmalarla izah olunur (əməliyyatdan sonrakı dövrdə uzun müddətli disfagiya, cicatricial strictures, implantasiya ilə qida borusunun eroziyası və implantın miqrasiyası). Eyni zamanda, torun yerləşdirilməsi üçün göstərişlər işlənməmişdir.
Təkrarlanan hiatal yırtıqlar üçün təkrar əməliyyatlar aparıldıqda, təxminən 70% hallarda Nissen fundoplikasiyası, 17-20% hallarda isə Tupet fundoplikasiyası tətbiq edilir. Yenidən müdaxilə üçün göstərişlər: təkrarlanan hiatal yırtıq, xüsusən reflü, reflü ezofagit və ya qastroezofageal reflü xəstəliyinin digər təzahürləri (ürək yanması, disfagiya, qusma, sinə ağrısı) təkrarlanan inkişaf varsa. Sübut edilmişdir ki, təkrar əməliyyatlarla onların effektivliyi azalır və əvvəllər edilən müdaxilələrin sayı nə qədər çox olarsa, hər bir sonrakının effektivliyi bir o qədər aşağı olur. Bu fakt geri qaytarılma üçün göstərişlərin müəyyən edilməsinə diqqətli yanaşma tələb edir. Yenidən əməliyyatın mümkün olub olmadığını dəqiq müəyyən etmək üçün hərtərəfli klinik və rentgen endoskopik müayinə aparmaq lazımdır.
Pasiyent V., 69 yaşlı, Polotsk sakini 29 may 2017-ci il tarixində təkrarlanan hiatal yırtıqla Minsk şəhər 6-cı Şəhər Klinik Xəstəxanasının cərrahiyyə şöbəsinə yerləşdirilib.
Anamnezdən: 2009-cu ildə Vitebskdəki klinikaların birində əməliyyat olunub. Tamamlandı endoskopik cərrahiyyəözofagusun arxasında polipropilen mesh quraşdırılması ilə posterior krrorrafiya çərçivəsində, Nissen görə fundoplikasiya. Bir il sonra hiatal yırtığın təkrarlanması baş verdi və xəstə yenidən həmin klinikada əməliyyat olundu. Sol tərəfli torakotomiya və diafraqmanın özofagus açılışının tikişi ilə plastikası aparıldı. İkinci əməliyyatdan təxminən dörd il sonra özümü qənaətbəxş hiss etdim. Son iki ildə vəziyyətin pisləşməsi qeyd olunur. Sinə ağrısı, ağzımda acı və gəyirmə hiss etməyə başladım.
2017-ci ilin aprel ayında xəstənin konsultasiyası aparılıb cərrahiyyə şöbəsi Minsk 6-cı Şəhər Klinik Xəstəxanası. Diferensial diaqnoz üçün əlavə müayinə tövsiyə olunur. Kompleks klinik, endoskopik və rentgen müayinəsi, bunun nəticəsində quraşdırılır klinik diaqnoz: təkrarlanan yırtıq diafraqmanın özofagus açılışı. Mayın 29-da xəstə xəstəxanaya yerləşdirilib və ertəsi gün əməliyyat olunub. Qida borusu və mədədə rekonstruktiv cərrahiyyə aparıldı: laparotomiya, yırtıqların təmiri, anterior krrorrafiya, Nissen refundoplikasiyası. Əməliyyatın müddəti 3 saat 40 dəqiqədir.
ƏMƏLİYYAT QEYDİNDƏN:
solda göbək bypass ilə yuxarı median laparotomiya. Qarın boşluğu orqanlarının auditi zamanı məlum olub ki, əvvəlki əməliyyatdan sonra qarın boşluğunda orta dərəcədə yapışma prosesi olub. Böyük omentum qarın ön divarına, qaraciyərə və öd kisəsinin yatağına lehimlənir. Sol tərəfdəki qaraciyər altı boşluqda, diafraqmanın özofagus açılışı sahəsində kütləvi bir yapışma prosesi var.
Sonrakı müayinədən sonra hiatal yırtığın təkrarlanmasının olduğu müəyyən edilib. Yapışmalar ayrılır və yırtıq deşiyi təcrid olunur (diametri təxminən 5 sm). Özofagusun arxasında, diafraqmanın ayaqlarına sabitlənmiş bir mesh implantı palpasiya edilir. Aşağı sağdakı özofaqogastrik birləşmənin sahəsi implanta sıx şəkildə sabitlənmişdir. Mesh implantını çıxarmaq cəhdi toxuma travması və orta diffuz qanaxma ilə müşayiət olundu.
İki metal mötərizə çıxarıldı. Mesh implantı orijinal yerində qalıb. Parietal periton diafraqmanın özofagus açılışının sol divarı boyunca yırtıq ağzının nahiyəsində parçalandı. Ürək bölgəsindəki mədə kiçik əyrilik boyunca səfərbər edildi, böyük əyrilik boyunca iki qısa qastrosplenik budaq keçdi. Özofagusun qarın hissəsi təcrid olunur. Torakal yemək borusu 3 sm aşağı mobilizasiya edildi. İlk əməliyyat zamanı əmələ gələn Nissen fundoplikasiya manşetinin varlığına dair heç bir əlamət yox idi. Manjetin özünü məhv etməsi, görünür, rezorbsiya səbəbindən baş verdi tikiş materialı və ya tikişləri kəsin.
Yuxarıda göstərilənləri nəzərə alaraq, diafraqmanın ayaqlarına yemək borusunun qarşısında iki tikiş qoyularaq diafraqmanın diametri 2,5 sm-ə qədər olan yemək borusu açıldı. Nissen fundoplikasiyası dörd tikişdən istifadə edərək manşet formalaşması ilə həyata keçirildi. Mədə özofagusla birlikdə diafraqmanın sağ ayağına bir tikişlə bərkidilir. Solda manjet bir tikişlə diafraqmaya bərkidilir. Hemostaza nəzarət. Subhepatik boşluğa drenaj borusu plastik sahəyə, ikincisi - dalağın üstündədir. Alətlər qarın boşluğundan çıxarıldı. Mexanik dəri tikişi ilə yaranın qatlı tikişi. Bandaj.
Əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə ağır disfagiya müşahidə edildi. Xəstə yalnız kiçik hissələrdə maye qida qəbul edə bilər. Əməliyyatdan sonra 9-cu gündə nəzarət FEGDS aparıldı.
ENDOSKOPİK ŞƏKİL :
Özofagus sərbəst keçə bilir, selikli qişası çəhrayı rəngdədir, üzərində qıvrılmış mikotik çöküntülər var. Kardiya bağlanır. Manjet kardiya sahəsində formalaşır və ardıcıl olaraq 5,2 mm və 8,0 mm diametrli endoskoplar üçün səy göstərmədən keçə bilər. Bol öd qarışığı ilə boş məzmun. Mədə selikli qişası fokuslu hiperemik, ödemlidir, relyef qorunub saxlanılır. Onikibarmaq bağırsağın piloru, soğanağı və boşluğu heç bir xüsusiyyətə malik deyil.
NƏTİCƏ :
Nissen görə fundoplikasiya ilə hernioplastikadan sonrakı vəziyyət. 1-ci dərəcəli eritematoz qastropatiya. Özofagusun mikozu.
Növbəti dörd gün ərzində konservativ terapiya davam etdirildi. Əməliyyatdan iki həftə sonra, iyunun 13-də xəstə ambulator müalicə üçün qənaətbəxş vəziyyətdə evə buraxılıb.
nəticələr
1. Müasir şəraitdə hiatal yırtıqların cərrahi müalicəsinin minimal invaziv endoskopik üsulundan istifadə özofagus cərrahiyyəsində perspektivli istiqamətdir.
2. Yırtıqların təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün cərrahi müalicənin əsas prinsipinə riayət etmək lazımdır: təkcə yırtığı aradan qaldırmaq, yırtıq ağzını daraltmaq deyil, həm də mədə ilə qida borusu arasında normal qarşılıqlı əlaqəni bərpa etmək lazımdır.
3. Krororrafi tikişlərin uğursuzluğu, tikişlərin kəsilməsi və ya diafraqma ayağının diseksiyası zamanı təkrar əməliyyatın vəzifəsi plastikin faydalılığını və diafraqmanın qida borusu açılışının ölçüsünü bərpa etməkdir.
4. Yırtıqların cərrahi korreksiyası üçün sintetik mesh endoprotezlərdən istifadə problemin dərhal həlli üçün əlverişli hesab olunur, lakin yırtıqların təkrarlanması halında bu, rekonstruktiv əməliyyatın keyfiyyətinə mane ola bilər. Mesh implantları yalnız bir seçim olaraq qəbul edilə bilər cərrahi müalicə nəhəng hiatal yırtıq.
Bu, 2000-5000 yeni doğulmuş körpədən yalnız birində baş verən son dərəcə nadir yırtıq növüdür. Digər, daha çox yayılmış yırtıq növləri ilə qarışdırılmamalıdır.
Diafraqma sinə boşluğunu qarın boşluğundan ayıran və nəfəs almağa kömək edən əzələ meydana gəlməsidir. Diafraqma yırtığı uterusda anormal bir formalaşma yırtıqda bir deşik meydana gətirdiyi zaman meydana gəlir.
Bu dəlik vasitəsilə qarın orqanları döş qəfəsinə nüfuz edə və körpənin ağciyərlərini düzləşdirə, onların düzgün inkişaf etməsinə mane ola bilər. Çuxur körpənin diafraqmasının hər hansı bir tərəfində meydana gələ bilər, lakin daha tez-tez solda olur.
Körpəmin diafraqma yırtığının olub olmadığını necə bilə bilərəm?
Diafraqma yırtığının diaqnozu hamiləliyin 12-ci həftəsindən doğuşa qədər ultrasəs exoqrafiyası ilə edilə bilər.
Bu mənim uşağıma necə təsir edəcək?
Doğuşdan qısa müddət sonra körpənizdə ciddi tənəffüs çətinliyi və ya ürək, böyrəklər və ya digər problemlər ola bilər. onurğa beyni spina bifida kimi (sinir borusu qüsuru).
Unutmayın ki, diafraqma yırtığı olan bir körpəniz varsa, sonrakı hamiləliklərdə vəziyyətin təkrarlanma riski çox azdır - yalnız 2%.
Hamiləlik dövründə diafraqma yırtığını müalicə etmək mümkündürmü?
Əgər körpədə diafraqma yırtığının ağır forması varsa, o zaman körpə ana bətnində olarkən müalicə oluna bilər. Bu müalicə üsuluna fetal trakeal tıxanmanın perkutan fetoskopik korreksiyası (FETO) deyilir.
FETÖ, toxumada kiçik bir dəlikdən edilən əməliyyatlara aiddir. Prosedura hamiləliyin 26-28-ci həftələri arasında, körpənin nəfəs borusuna xüsusi bir balon qoyulduqda həyata keçirilir. Körpənin ağciyərlərinin inkişafını stimullaşdırır. Balon daha sonra çıxarılır - hamiləlik zamanı, doğuş zamanı və ya körpə doğulduqdan sonra.
FETÖ yalnız ixtisaslaşmış cərrahiyyə mərkəzlərində həyata keçirilir. Təəssüf ki, əməliyyat zamanı diafraqma və ya yırtıq ola bilər. Prosedur, uşağın əməliyyat olmadan sağ qalması ehtimalı az olduqda təyin edilir. Ancaq FETÖ-dən istifadə olunsa belə, körpənin sağ qalma şansı 50 faizdir.
Orta diafraqma yırtığı vəziyyətində, əməliyyata qədər gözləmək və körpənin necə inkişaf etdiyini izləmək daha yaxşıdır.
Doğuşdan sonra diafraqma yırtığı necə müalicə olunur?
Körpənizin nəfəs almasına kömək etmək üçün doğumdan sonra ilk bir neçə saat havalandırılacaq. Bundan qısa müddət sonra körpənin əməliyyata ehtiyacı olacaq ümumi anesteziya, buna görə də prosedur zamanı yatacaq.
Əməliyyat zamanı cərrahlar qarın orqanlarını dəyişdirəcək və diafraqmadakı dəliyi tikəcəklər. Körpənin bağırsaqlarının zədələnməsindən asılı olaraq bu, bir saatdan iki saata qədər davam edə bilər. Bəzən diafraqmanı təmir etmək üçün flap lazımdır sintetik parça. Bu halda, daha sonra, uşaq böyüdükdə, qapağı dəyişdirmək üçün başqa bir əməliyyat keçirəcək.
Əməliyyatdan sonra körpə yenidən nəfəs almağa ehtiyac duyacaq, buna görə də ventilyasiyaya davam edəcəkdir. Valideynlər üçün ən həyəcanlı vaxtdır. Uşağınızın bu qədər çox insanla bağlı olduğunu görmək çox çətindir tibbi avadanlıqlar. Ancaq intensiv terapiya körpəyə kömək etmək üçün nəzərdə tutulmuşdur. Buna görə də, bərpa zamanı uşaq diqqətlə izlənəcəkdir.
Ağciyərlərin ventilyasiya müddəti bu orqanların yırtıqla sıxıldığı zaman nə qədər zədələndiyindən asılıdır. Körpənin bağırsaqlarının düzgün işləməyə başlaması üçün bir az vaxt lazımdır, buna görə körpənin xüsusi qidalanması lazımdır. Bəzi uşaqlar yaşla (yemək mədədən özofagusa geri atıldıqda) inkişaf edir.
Körpəmin sağ qalma şansı nədir?
Diafraqma yırtığı körpənizin həyatı üçün təhlükə yarada bilər, xüsusən də ağırdırsa və ya körpənizin başqa ciddi fəsadları varsa. Körpənin sağ qalma şansının nə olduğunu başa düşmək üçün ağciyər baş nisbəti (LHR) hesablanır. Bu prosesdə edilir ultrasəs müayinəsi hamiləlik zamanı.
Diafraqma yırtığı ilə sağ qalma şansı 60-80% arasında dəyişir. Amma nəticə yırtığın hansı tərəfdə yerləşməsindən, eləcə də qüsurun nə dərəcədə ciddi olmasından asılıdır.
Həkim sizə körpə üçün hansı müalicənin ən təsirli olacağını söyləyəcək.
Diafraqma yırtığını digər üzvlərimizlə müzakirə edə bilərsiniz icmalar.
