FƏSİL 19 BOYUNUN DÖYÜŞÜ ZƏRƏLƏRİ
FƏSİL 19 BOYUNUN DÖYÜŞÜ ZƏRƏLƏRİ
Boyundakı döyüş xəsarətləri daxildir güllə yaraları(güllə, qəlpə yaraları, MVR, partlayış xəsarətləri), gülləsiz yaralanmalar(açıq və qapalı mexaniki xəsarətlər, gülləsiz yaralar) və onların müxtəlif kombinasiyaları.
Uzun əsrlər boyu boyundakı döyüş yaralarının tezliyi dəyişməz qaldı və yalnız 1-2% təşkil etdi. Bu statistikaya, patoloji profildə 11-13% -ə çatan döyüş meydanında boyun nahiyəsindən yaralananların ölüm nisbətinin yüksək olması çox təsir etdi. Vasitələrin təkmilləşdirilməsi hesabına şəxsi mühafizə hərbi personalın (dəbilqələr və zirehlər) və onların sürətli aeromedikal evakuasiyası, son illərdə silahlı münaqişələrdə boyun yaralarının nisbəti 3-4% təşkil etmişdir.
Dünyada ilk dəfə boyun döyüş yaralarının müalicəsində ən dolğun təcrübə ümumiləşdirilmişdir. N.I.Piroqov Krım müharibəsi zamanı (1853-1856). İkinci Dünya Müharibəsi illərində yerli KBB mütəxəssisləri ( VƏ. Voyaçek, K.L. Xilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovski) boyun nahiyəsindən yaralananların mərhələli müalicəsinin sistemi və prinsipləri işlənib hazırlanmışdır. Bununla birlikdə, erkən cərrahi müdaxilələrə ehtiyatlı münasibət səbəbindən tibbi evakuasiyanın qabaqcıl mərhələlərində boyun yaraları üçün ölüm nisbəti 54% -i keçdi və yaralıların demək olar ki, 80% -i ağır ağırlaşmalar inkişaf etdirdi.
20-ci əsrin ikinci yarısının yerli müharibələrində və silahlı qarşıdurmalarında. Boyun nahiyəsindən yaralananlar üçün müalicə və diaqnostik taktika aktiv xarakter almışdır, bütün mümkün damar və orqan zədələnmələrini tez və tamamilə aradan qaldırmağa yönəlmişdir (daxili strukturların məcburi diaqnostik müayinəsi taktikası). Bu taktika Vyetnam Müharibəsi zamanı istifadə edildikdə, dərin boyun yaraları üçün ölüm nisbəti 15% -ə düşdü. Boyun döyüş yaralarının müalicəsində indiki mərhələdə böyük dəyər erkən ixtisaslaşdırılmış qayğıya malikdir, bu müddət ərzində boyundan yaralananlar arasında ölüm nisbəti 2-6% -dən çox deyil ( Yu.K. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samoxvalov, A.A. Zavrajnov).
19.1. BOYUN ZƏRƏLƏRİNİN TERMİNOLOGİYASI VƏ TƏSNİFATI
görə ümumi prinsiplər döyüş cərrahi travmasının təsnifatları dəyişir boyun nahiyəsinin təcrid olunmuş, çoxsaylı və birləşmiş zədələri (yaraları).. Təcrid olunmuş bir zədənin olduğu boyun zədəsi (yara) adlanır. Servikal bölgədə çoxlu lezyonlar deyilir çoxsaylı zədə (yara). Boyun və bədənin digər anatomik nahiyələrinin (baş, döş qəfəsi, qarın, çanaq, döş və bel, ətraflar) eyni vaxtda zədələnməsi deyilir. birləşdirilmiş zədə (yara). Birləşmiş boyun zədəsinin bir RS (ən çox baş və boyun, boyun və döş qəfəsinin birləşmiş zədəsi) səbəb olduğu hallarda, yara kanalının gedişi haqqında aydın təsəvvür yaratmaq üçün vurğulamaq məsləhətdir. servikoserebral(servikofasiyal, servikokranial) və servikotorasik zədələr.
Gülləli və gülləsiz yaralar boyunları var səthi dərialtı əzələ (m. platis-ma) daha dərin uzanan və dərin, ondan daha dərinə yayılır. Dərin yaralar, hətta boyun damarlarının və orqanlarının zədələnməməsi halında, ağır bir kurs keçirə və ağır İİ-lərin inkişafı ilə başa çata bilər.
Servikal bölgə daxilində zədələnə bilər yumşaq parçalar və daxili strukturlar. TO boyun daxili strukturları əsas və ikincili damarlar (karotid arteriyalar və onların filialları, onurğa arteriyası, daxili və xarici boyun damarları, körpücükaltı damarlar və onların filialları), içi boş orqanlar (qırtlaq, nəfəs borusu, farenks, yemək borusu), parenximal orqanlar ( tiroid bezi, tüpürcək vəziləri), boyun onurğası və onurğa beyni, periferik sinirlər (vagus və frenik sinirlər, simpatik gövdə, boyun və brakiyal pleksusların kökləri), hipoid sümüyü, döş qəfəsinin limfa kanalı. Boyun daxili strukturlarının zədələrinin morfoloji və nozoloji xüsusiyyətləri üçün özəl təsnifatlardan istifadə olunur (15, 18, 19, 23-cü fəsillər).
Yara kanalının təbiətinə görə boyun zədələri bölünür kor, vasitəsilə (seqmental, diametral, transservikal- boyun sagittal müstəvisindən keçən ) və tangenslər (tangensial)(Şəkil 19.1).
N.I. tərəfindən təklif olunanlara nisbətən yara kanalının lokalizasiyasını da nəzərə almaq lazımdır. Piroqov üç boyun zonası(Şəkil 19.2).
düyü. 19.1. Yara kanalının təbiətinə görə boyun yaralarının təsnifatı:
1 - kor səthi; 2 - kor dərin; 3 - tangens; 4 - vasitəsilə
seqmental; 5 - diametrik vasitəsilə; 6 - transservikal vasitəsilə
düyü. 19.2. Boyun bölgələri
I zona , tez-tez döş qəfəsinin üstün aperturası kimi istinad edilir, krikoid qığırdaqdan boyun aşağı sərhədinə qədər yerləşir. II zona boynun orta hissəsində yerləşir və krikoid qığırdaqdan açıları birləşdirən xəttə qədər uzanır. alt çənə. III zona alt çənənin bucaqlarından yuxarıda yerləşir yuxarı hədd boyun. Belə bir bölgü ehtiyacı cərrahi taktikaların seçilməsinə əhəmiyyətli təsir göstərən aşağıdakı müddəalarla bağlıdır: birincisi, yaraların zonal lokalizasiyası ilə boyun daxili strukturlarının zədələnmə tezliyi arasında əhəmiyyətli fərq; ikincisi, bu ərazilərdə boyun damarlarına və orqanlarına zərərin dərəcəsinin və əməliyyat girişinin diaqnostikası üsullarının əsas fərqi.
Bütün boyun yaralarının 1/4-dən çoxu inkişafla müşayiət olunur həyatı üçün təhlükəli nəticələr (davam edən xarici və orofaringeal qanaxma, asfiksiya, kəskin beyin dövranı, hava emboliyası, artan beyin sapı ödemi) səbəb ola bilər ölümcül nəticə zədədən sonra ilk dəqiqələrdə.
Boynun gülləli və gülləsiz yaralarının təsnifatının yuxarıda göstərilən bütün bölmələri (Cədvəl 19.1) yalnız düzgün diaqnoz üçün deyil, həm də rasional müalicənin və diaqnostik taktikaların (xüsusilə də yaraları təsvir edən bölmələr) seçimində həlledici rol oynayır. yaranın təbiəti, yara kanalının yeri və xarakteri).
Mexanik xəsarətlər boyunlar boyun nahiyəsinə birbaşa təsir (küt cisimlə zərbə), boyunun kəskin hiperextensiyası və fırlanması (zərbə dalğasına məruz qalma, hündürlükdən düşmə, zirehli maşınlarda partlayış) və ya boğulma (əsnasında) nəticəsində baş verir. əlbəyaxa döyüş). Dərinin vəziyyətindən asılı olaraq boyunda mexaniki zədələr ola bilər Bağlı(dürüstlüklə dəri) Və açıq(açıq yaraların əmələ gəlməsi ilə). Çox vaxt mexaniki boyun zədələri zədələnmə ilə müşayiət olunur boyun onurğası onurğa və onurğa beyni (75-85%). Qırtlağın və nəfəs borunun qapalı zədələnmələri daha az rast gəlinir (10-15%), bu halların yarısında dislokasiya və stenoz asfiksiyanın inkişafı ilə müşayiət olunur. Boyun əsas arteriyalarının kontuziyaları (3-5%) baş verə bilər ki, bu da sonrakı kəskin serebrovaskulyar qəza ilə onların trombozuna, eləcə də dartma zədələrinə səbəb olur. periferik sinirlər(servikal və brakiyal pleksusların kökləri) - 2-3%. Ayrı-ayrı hallarda, qapalı boyun yaralanmaları ilə, farenks və özofagusun yırtıqları meydana gəlir.
Cədvəl 19.1. Boynun gülləli və gülləsiz yaralarının təsnifatı
Yaraların və boyun xəsarətlərinin diaqnozuna nümunələr:
1. Solda boyun birinci zonasının yumşaq toxumalarının güllə tangensial səthi yarası.
2. Sağdakı boyun II zonasının yumşaq toxumalarının qəlpə kor dərin yarası.
3. Generalın zədələnməsi ilə solda boyun I və II zonalarının seqmental yarasından güllə karotid arteriya və daxili boyun venası. Davamlı xarici qanaxma. Kəskin kütləvi qan itkisi. İkinci dərəcəli travmatik şok.
4. Qırtlaq boğazının nüfuz edən yarası ilə boyun II və III zonalarının çoxsaylı səthi və dərin yaraları. Davamlı orofaringeal qanaxma. Aspirasiya asfiksiyası. Kəskin qan itkisi. Birinci dərəcəli travmatik şok. ODN II-III dərəcə.
5. Qapalı zədə qırtlağın zədələnməsi ilə boyun. Dislokasiya və stenoz asfiksiya. ARF II dərəcə.
19.2. BOYUN ZƏRƏLƏRİNİN DİAQNOZUNUN KLİNİKİ VƏ ÜMUMİ PRİNSİPLƏRİ
Yaraların və boyuna mexaniki travmanın klinik mənzərəsi zədənin olub-olmamasından asılıdır daxili strukturlar.
Ziyan yalnız boyun yumşaq toxumaları döyüş boyun travması hallarının 60-75% -ində müşahidə olunur. Bir qayda olaraq, onlar kor səthi və dərin qəlpə yaraları (Şəkil 19.3 rəng və xəstə.), Tangensial və seqmental güllə yaraları, səthi yaralar və qançırlar ilə təmsil olunur. mexaniki zədə. Yumşaq toxuma zədələri qənaətbəxş ilə xarakterizə olunur ümumi dövlət yaralı. Yerli dəyişikliklər yara bölgəsində və ya təsir yerində şişlik, əzələ gərginliyi və ağrı ilə özünü göstərir. Bəzi hallarda boyun yaralarından yüngül xarici qanaxma müşahidə edilir və ya yara kanalı boyunca rahat hematoma əmələ gəlir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, səthi güllə yaraları ilə (adətən tangensial güllə yaraları) yan təsirin enerjisi səbəbindən boyun daxili strukturlarının zədələnməsi baş verə bilər. klinik təzahürlər və artıq inkişaf fonunda diaqnoz qoyulur ağır ağırlaşmalar(ümumi və ya daxili karotid arteriyaların kontuziya və trombozu ilə kəskin serebrovaskulyar qəza, onurğa beyninin servikal seqmentlərinin kontuziya və yüksələn şişməsi ilə tetraparez, qırtlağın subglottic boşluğunun kontuziya və şişməsi ilə stenoz asfiksiya).
Klinik şəkil boyun daxili strukturlarının zədələnməsi hansı damarların və orqanların zədələndiyi və ya bu zədələrin birləşməsi ilə müəyyən edilir. Ən tez-tez (70-80% hallarda) boyun ikinci zonası zədələndikdə daxili strukturlar zədələnir, xüsusən diametral (60-70% hallarda) və transservikal (90-95% hallarda) hallarda) yara kanalının gedişi. Yaralıların 1/3-də boyun iki və ya daha çox daxili strukturunun zədələnməsi baş verir.
Zərər üçün böyük gəmilər boyun intensiv xarici qanaxma, damar paketinin proyeksiyasında boyun yarası, gərgin interstisial hematoma və qan itkisinin ümumi klinik əlamətləri (hemorragik şok) ilə xarakterizə olunur. 15-18% hallarda servikotorasik yaralarda damar yaralanmaları mediastinal hematoma və ya ümumi qanaxmanın formalaşması ilə müşayiət olunur. Boyunda hematomların auskultasiyası zamanı damar səsləri eşidilir ki, bu da arteriovenoz anastomozun və ya yalançı anevrizmanın əmələ gəlməsini göstərir. Ümumi və daxili karotid arteriyaların zədələnməsinin kifayət qədər spesifik əlamətləri kontralateral hemiparez, afaziya və Klod Bernard-Horner sindromudur. Subklavian arteriyalar zədələndikdə, radial arteriyalarda nəbzin olmaması və ya zəifləməsi var.
Yaralanmanın əsas fiziki əlamətləri içi boş orqanlar (qırtlaq, nəfəs borusu, farenks və yemək borusu) disfagiya, disfoniya, təngnəfəslik, boyun yarası vasitəsilə havanın (tüpürcək, sərxoş maye) buraxılması, boyun nahiyəsinin geniş və ya məhdud dərialtı emfizemi və asfiksiyadır. Bu cür zədələri olan hər ikinci yaralı da orofaringeal qanaxma, hemoptizi və ya qan tüpürməsi ilə qarşılaşır. Sonradan (2-3-cü gündə) boyun boşluğu orqanlarına nüfuz edən xəsarətlər özünü ağır simptomlar kimi göstərir. yara infeksiyası(boyun selüliti və mediastinit).
Yaralanma halında servikal onurğa və onurğa beyni tetraplegiya (Brown-Sequard sindromu) və yaradan axıntı ən çox müşahidə olunur. serebrospinal maye. Ziyan boyun sinirləri hissəsində qismən motor və hissiyyat pozğunluqlarının olması ilə şübhələnə bilər yuxarı əzalar (brakiyal pleksus), üz əzələlərinin parezi ( üz siniri) və səs telləri (vagus və ya təkrarlanan sinir).
Zədələr qalxanvarı vəzi sıx xarici qanaxma və ya gərgin bir hematomun meydana gəlməsi ilə xarakterizə olunur, tüpürcək (submandibular və parotid) bezləri- qanaxma
və yarada tüpürcək yığılması. Zədələndikdə, yaradan limforeya və ya 2-3-cü gündə görünən xilotoraks (servikotorasik yaralarla) əmələ gəlir.
Qan damarlarının və boyun orqanlarının zədələnməsinin klinik diaqnozu çətin deyil etibarlı işarələr daxili strukturların zədələnməsi : davam edən xarici və ya orofaringeal qanaxma, artan interstisial hematoma, damar mırıltıları, yaradan havanın, tüpürcəyin və ya beyin-onurğa beyni mayesinin boşaldılması, Brown-Séquard iflici. Bu əlamətlər yaralıların 30% -dən çoxunda baş vermir və təcili və təcili cərrahi müdaxilələr üçün mütləq göstəricidir. Qalan yaralılarla belə tam yoxluğu daxili strukturların zədələnməsinin hər hansı bir klinik təzahürü, əlavə bir kompleks (radioloji və endoskopik) tədqiqat.
arasında Rentgen üsulları diaqnostika ən sadə və ən əlçatandır Boyun rentgenoqrafiyası frontal və yan proyeksiyalarda. Rentgenoqrafiyada yad cisimlər, perivisseral boşluqların amfizemləri, fəqərələrin sınıqları, hipoid sümüyü və qırtlaq (xüsusilə kalsifikasiya olunmuş) qığırdaqlar aşkarlana bilər. Farenks və özofagusun zədələnmələrinin diaqnozu üçün istifadə olunur oral kontrastlı floroskopiya (radioqrafiya), lakin boyun nahiyəsindən yaralananların əksəriyyətinin ağır və son dərəcə ağır vəziyyəti bu üsuldan istifadə etməyə imkan vermir. Angioqrafiya Seldinger üsulu ilə aorta qövsünə daxil edilən kateter vasitəsilə boyun dörd əsas arteriyasının və onların əsas qollarının zədələnməsinin diaqnostikasında “qızıl standart”dır. Müvafiq avadanlıq varsa, angioqrafiya vertebral arteriyadan qanaxmanın endovaskulyar nəzarətini və açıq müdaxilə üçün çətin olan xarici yuxu arteriyasının distal filiallarını həyata keçirə bilər. Boyun damarlarının öyrənilməsində danılmaz üstünlüklərə malikdir (sürət, yüksək qətnamə və məlumat məzmunu və ən əsası minimal invazivlik). spiral CT (SCT) angiokontrast ilə. SC tomoqrammalarda damar zədələnməsinin əsas simptomları kontrastın ekstravazasiyası, damarın ayrı bir hissəsinin trombozu və ya paravazal hematoma ilə sıxılması və arteriovenoz fistulanın meydana gəlməsidir (Şəkil 19.4).
Boyun içi boş orqanların zədələnməsi halında, SC tomoqrammalarında periviskal toxumaları təbəqələşdirən qaz, onların selikli qişasının şişməsi və qalınlaşması, hava sütununun deformasiyası və daralması müşahidə edilə bilər.
düyü. 19.4.Ümumi yuxu arteriyasının və daxili boyun venasının marjinal zədələnməsi ilə yaralı şəxsdə angiokontrastlı SCT: 1 - qida borusunun və qırtlağın interstisial hematoma ilə yerdəyişməsi; 2 - prevertebral boşluqda hematom meydana gəlməsi; 3 - arteriovenoz fistula
Boyun içi boş orqanların zədələrinin diaqnozu üçün daha spesifik üsullar var endoskopik müayinələr. At birbaşa faringolaringoskopiya(bir larinqoskop və ya sadə bir spatula ilə həyata keçirilə bilər) farenks və ya qırtlağa nüfuz edən yaranın mütləq əlamətidir. görünən yara selikli qişa, dolayı əlamətlər- qırtlaqda qanın yığılması və ya supraglottik ödemin artması. Boyun içi boş orqanların zədələnməsinin oxşar simptomları zamanı aşkar edilir fibrolaringotraxeo- Və fibrofaringoezofaqoskopiya.
Onlar həmçinin yumşaq toxumaların, böyük damarların və onurğa beyninin vəziyyətini öyrənmək üçün istifadə olunur. nüvə MRT , Ultrasəs müayinəsi və Doppleroqrafiya. Boyun yara kanalının dərinliyini və istiqamətini diaqnoz etmək üçün yalnız əməliyyat otağında (qanaxmanın bərpası riskinə görə) bir zond ilə yaranın müayinəsi.
Qeyd etmək lazımdır ki, yuxarıda göstərilən diaqnostik üsulların əksəriyyəti yalnız həyata keçirilə bilər kənd təsərrüfatı məhsulları ilə təminat mərhələsində . Bu
Bu hal boyun nahiyəsindən yaralananlarda diaqnostik cərrahiyyə tətbiqinin səbəblərindən biridir - daxili strukturların auditi. Yerli müharibələrdə və silahlı münaqişələrdə cərrahi yardımın göstərilməsində müasir təcrübə göstərir ki, instrumental müayinənin nəticələri mənfi olsa belə, boyun II zonasının diametrik və transservikal yaraları vasitəsilə bütün dərin korlar üçün diaqnostik yoxlama məcburidir. Damar və orqan birləşmələrinin zədələnməsinin klinik əlamətləri olmayan boyun I və/və ya III zonalarında lokallaşdırılmış yaraları olan yaralı xəstələr üçün rentgen və endoskopik diaqnostikadan keçmək və yalnız instrumental zədələnmə əlamətləri aşkar edildikdən sonra əməliyyat aparmaq məsləhətdir. daxili strukturlara. Boyundakı döyüş yaralarının müalicəsində bu yanaşmanın rasionallığı ondan irəli gəlir aşağıdakı səbəblərə görə: boyun II zonasının nisbətən daha böyük anatomik genişliyi və aşağı mühafizəsi səbəbindən onun zədələri digər zonaların zədələnməsi ilə müqayisədə 2-2,5 dəfə tez-tez baş verir. Eyni zamanda, II zonada yaralarla boyun daxili strukturlarının zədələnməsi I və III zonalara nisbətən 3-3,5 dəfə daha tez-tez müşahidə olunur; Boyun II zonasının damarlarına və orqanlarına revizyon və cərrahi müdaxilə üçün tipik cərrahi müdaxilə aşağı travmatikdir, nadir hallarda əhəmiyyətli texniki çətinliklərlə müşayiət olunur və çox vaxt çəkmir. Boyun daxili strukturlarının diaqnostik müayinəsi cərrahi müdaxilənin bütün qaydalarına uyğun olaraq həyata keçirilir: təchiz olunmuş əməliyyat otağında, altında ümumi anesteziya(endotraxeal intubasiya anesteziyası), tam hüquqlu cərrahi (ən azı iki tibbi) və anestezioloji qrupların iştirakı ilə. Adətən yara yerinin tərəfində sternokleidomastoid əzələnin daxili kənarı boyunca yanaşmadan həyata keçirilir (Şəkil 19.5). Bu zaman yaralı çiyin bıçaqlarının altından dayaqla arxası üstə qoyulur və başı cərrahi müdaxilənin olduğu tərəfə əks istiqamətə çevrilir.
Əməliyyat zamanı kontralateral zədədən şübhələnirsinizsə, o zaman oxşar yanaşma qarşı tərəfdən də həyata keçirilə bilər.
Boyun daxili strukturlarının diaqnostik müayinəsinin çoxlu sayda mənfi nəticələrinə (57%-ə qədər) baxmayaraq, bu cərrahiyyə demək olar ki, bütün hallarda vaxtında, dəqiq diaqnoz qoymağa və ağır fəsadların qarşısını almağa imkan verir.
düyü. 19.5. Boyun II zonasında daxili strukturların diaqnostik müayinəsi üçün giriş
19.3 BOYUN ZƏRƏLƏRİNİN MÜALİCƏSİNİN ÜMUMİ PRİNSİPLERİ
Boyun nahiyəsindən yaralananlara yardım göstərərkən aşağıdakı əsas vəzifələri həll etmək lazımdır:
Yaralanmanın (travmanın) həyatı üçün təhlükəli nəticələrini aradan qaldırmaq
boyunlar; zədələnmiş daxili strukturların anatomik bütövlüyünü bərpa etmək; mümkün (infeksion və qeyri-infeksion) ağırlaşmaların qarşısını almaq və yaraların sağalması üçün optimal şərait yaratmaq. Boyun nahiyəsindən yaralanan hər dördüncü şəxsdə yaranın həyat üçün təhlükəli nəticələri (asfiksiya, davam edən xarici və ya orofaringeal qanaxma və s.) müşahidə olunur. Onların müalicəsi təcili manipulyasiyalara və olmadan həyata keçirilən əməliyyatlara əsaslanır
tez-tez anesteziya olmadan və reanimasiya tədbirləri ilə paralel olaraq əməliyyatdan əvvəl hazırlıq. Asfiksiyanın aradan qaldırılması və yuxarının açıqlığının bərpası tənəffüs sistemiən əlçatan üsullarla həyata keçirilir: traxeya intubasiyası, tipik traxeostomiya, atipik traxeostomiya (konikotomiya, qırtlaq və ya nəfəs borunun açılan yarası vasitəsilə endotrakeal borunun daxil edilməsi). Xarici qanaxma əvvəlcə müvəqqəti üsullarla dayandırılır (barmağı yaraya daxil etməklə, yaranı doka və ya Foley kateteri ilə sıx şəkildə tamponada etmək) və sonra zədələnmiş damarlara tipik giriş onları bağlamaq və ya qanaxma ilə son hemostazla həyata keçirilir. rekonstruktiv əməliyyatın aparılması (damar tikişi, damar plasti).
Boyun II zonasının damarlarına (karotid arteriyalar, xarici karotid və körpücükaltı arteriyaların budaqları, daxili boyun venası) daxil olmaq üçün zədənin tərəfindəki sternokleidomastoid əzələnin medial kənarı boyunca geniş bir kəsik istifadə olunur (Şəkil 2). 19.5). Boyun birinci zonasının damarlarına (braxiosefalik gövdə, körpücükaltı damarlar, sol ümumi karotid arteriyanın proksimal hissəsi) giriş körpücük sümüyü, sternotomiya və ya torakosternotomiya ilə birləşdirilmiş, kifayət qədər travmatik kəsiklər vasitəsilə təmin edilir. Kəllə sümüyünün əsasına yaxın (boyun III zonasında) olan damarlara daxil olmaq sternokleidomastoid əzələnin onun mastoid prosesinə birləşməsi qarşısında bölünməsi və/və ya temporomandibular oynağın yerindən çıxarılması və alt çənənin önə sürüşməsi yolu ilə həyata keçirilir.
Zədənin həyati təhlükəsi olmayan boyun nahiyəsindən yaralanmış xəstələrdə daxili strukturlara cərrahi müdaxilə yalnız əməliyyatdan əvvəlki hazırlıqdan sonra (traxeya intubasiyası və mexaniki ventilyasiya, qan həcminin artırılması, mədəyə probun daxil edilməsi və s.) həyata keçirilir. Bir qayda olaraq, zədənin tərəfində olan sternokleidomastoid əzələnin daxili kənarı boyunca giriş istifadə olunur ki, bu da boyunun bütün əsas damarlarını və orqanlarını yoxlamağa imkan verir. Qarışıq zədələr (travmalar) zamanı əsas prinsip dominant zədəyə uyğun olaraq cərrahi müdaxilələrin iyerarxiyasıdır.
Boyun zədələnmiş daxili strukturlarının bütövlüyünü bərpa etmək üçün aşağıdakı növ cərrahi müdaxilələr istifadə olunur.
Boyun böyük damarları yanal və ya dairəvi damar tikişi ilə bərpa olunur. Natamam marjinal qüsurlar üçün damar divarı Tam geniş qüsurlar üçün avtovenöz yamaq istifadə olunur, otovenöz peyvənd istifadə olunur. İskemik xəstəliyin qarşısının alınması üçün
Karotid arteriyaların bərpası dövründə (xüsusilə Willis dairəsi açıq olduqda) baş verə bilən beyin zədələnməsi halında, intraoperativ müvəqqəti protezlərdən istifadə olunur. Ümumi və daxili karotid arteriyaların bərpası onların vasitəsilə retrograd qan axını olmadığı hallarda (daxili yuxu arteriyasının distal yatağının trombozunun əlaməti) kontrendikedir.
Heç bir funksional nəticəsi olmadan, xarici yuxu arteriyalarının və onların filiallarının birtərəfli və ya ikitərəfli bağlanması, fəqərə arteriyasının və daxili boyun venasının birtərəfli bağlanması mümkündür. Ümumi və ya daxili karotid arteriyaların bağlanması 40-60% ölümlə müşayiət olunur və sağ qalan yaralıların yarısında davamlı nevroloji çatışmazlıq inkişaf edir.
Kəskin kütləvi qan itkisi, geniş travmatik nekroz və yara infeksiyası əlamətləri olmadıqda, yara farenks və yemək borusu iki cərgəli tikişlə tikilməlidir. Tikiş xəttini bitişik yumşaq toxumalarla (əzələlər, fasya) örtmək məsləhətdir. Bərpaedici müdaxilələr mütləq boru şəklində (tercihen ikiqat lümenli) drenajların quraşdırılması və farenksin burun və ya piriform sinusundan mədəyə bir zond daxil edilməsi ilə başa çatır. Boyun flegmonu və media astinitinin inkişafında içi boş orqanların ilkin tikişi kontrendikedir. Belə hallarda aşağıdakılar həyata keçirilir: böyük həcmli antiinflamatuar blokadalardan istifadə edərək geniş kəsiklərdən boyun yaralarının VChO; yara kanalının sahəsi və mediastinal toxuma geniş ikiqat lümenli borularla drenaj edilir; enteral qidalanma təmin etmək üçün qastrostomiya və ya jejunostomiya aparılır; içi boş orqanların kiçik yaraları (uzunluğu 1 sm-ə qədər) məlhəm turundaları ilə sərbəst şəkildə doldurulur və yemək borusunun geniş yaralarında (divar qüsuru, natamam və tam kəsişmə) - onun proksimal hissəsi uc şəklində çıxarılır. ezofaqostomiya və distal hissə sıx şəkildə tikilir.
Kiçik yaralar (0,5 sm-ə qədər) qırtlaq və nəfəs borusu zədələnmiş ərazinin drenajı ilə tikilə və müalicə edilə bilməz. Geniş laringotraxeal yaralar bərpa ilə iqtisadi ilkin cərrahi müalicədən keçir anatomik quruluş T-şəkilli və ya xətti stentlərdə zədələnmiş orqan. Traxeostomiya, qırtlaq və ya traxeopeksiyanın aparılması məsələsi laringotraxeal zədələnmənin dərəcəsindən, ətraf toxumaların vəziyyətindən və perspektivlərdən asılı olaraq fərdi olaraq həll edilir. sürətli bərpa müstəqil nəfəs. Qırtlağın erkən rekonstruksiyası üçün şərait yoxdursa, traxeostomiya aparılır
3-4 traxeya halqası səviyyəsindədir və əməliyyat Mikulicz görə onun boşluğunun tamponadası ilə qırtlağın dəri və divarlarının kənarlarının tikilməsi ilə laringofissura əmələ gəlməsi ilə başa çatır.
Yaralar qalxanvarı vəzi hemostatik tikişlərlə tikilir. Əzilmiş yerlər rezeksiya edilir və ya hemistrumektomiya edilir. Güllə yaraları üçün submandibular tüpürcək vəzi, tüpürcək fistulalarının meydana gəlməsinin qarşısını almaq üçün onu tamamilə çıxarmaq daha yaxşıdır.
Ziyan torakal limfa kanalı boyunda olanlar adətən yaraya sarğı ilə müalicə olunur. Geyinmə zamanı fəsadlar, bir qayda olaraq, müşahidə edilmir.
Fəsadların qarşısını almaq və yaratmaq üçün əsas optimal şərait Boyundakı döyüş yaralarından yaraları sağaltmaq üçün cərrahiyyə lazımdır - PHO. Boyun yaraları ilə əlaqədar olaraq, PSO zədənin patomorfologiyasından irəli gələn bir sıra xüsusiyyətlərə malikdir və anatomik quruluş servikal bölgə. Birincisi, müstəqil bir disseksiya əməliyyatı kimi həyata keçirilə bilər - qeyri-həyati olan toxumanın kəsilməsi (bütün mümkün orqan və damar zədələrinin klinik və instrumental istisnası ilə, yəni. boyun yalnız yumşaq toxumaları zədələndikdə). İkincisi, hər ikisini daxil edin cərrahi müdaxilə zədələnmiş damarlarda və boyun orqanlarında , belə ki diaqnostik audit boyun daxili strukturları.
Etməklə Boyun yumşaq toxuma yaralarının PSO, onun mərhələləri aşağıdakılardır:
Şəfa üçün yara kanalının açılışlarının rasional şəkildə kəsilməsi (nazik dəri yarasının əmələ gəlməsi);
Səthi və asanlıqla əlçatanlığı aradan qaldırır xarici cisimlər;
Əhəmiyyətli olması səbəbiylə anatomik formasiyalar(damarlar, sinirlər) üzərində məhdud sahə- həyat qabiliyyəti olmayan toxumanın ehtiyatlı və qənaətlə kəsilməsi;
Yara kanalının optimal drenajı.
Servikal bölgənin yaxşı qan tədarükü, yara infeksiyası əlamətlərinin olmaması və bir tibb müəssisəsinin divarları daxilində sonrakı müalicənin mümkünlüyü dəriyə ilkin tikiş tətbiq etməklə boyun yaralarının əməliyyatdan sonrakı müalicəsini başa çatdırmağa imkan verir. Belə yaralı xəstələrdə bütün əmələ gələn ciblərin drenajı boru şəklində, tercihen ikiqat lümenli drenajlardan istifadə etməklə aparılır. Sonradan, fraksiya (gündə ən azı 2 dəfə) və ya daimi (daxil olan kimi)
ebb drenajı) yara boşluğunun 2-5 gün ərzində antiseptik məhlul ilə yuyulması. Boyun yaralarının PSO-dan sonra geniş toxuma qüsurları əmələ gəlirsə, onda boşluqlar olan damarlar və orqanlar (mümkünsə) bütöv əzələlərlə örtülür, yaranan boşluqlara və ciblərə suda həll olunan məlhəmlə isladılmış cuna salfetlər qoyulur və salfetlərin üzərindəki dəri nadir tikişlərlə bir araya gətirilir. Sonradan aşağıdakılar həyata keçirilə bilər: təkrar PSO, birincil gecikmiş və ya ikincil (erkən və gec) tikişlərin tətbiqi, daxil olmaqla. və dəri transplantasiyası.
ilə əlaqədar cərrahi taktika boyundakı yad cisimlər V.İ.-nin “dördüncü sxemi”nə əsaslanır. Voyaçek (1946). Boyun bütün yad cisimləri asanlıqla əldə edilə bilən və çətin əldə edilənlərə və səbəb olduqları reaksiyaya görə - hər hansı pozğunluqlara səbəb olanlara və onlara səbəb olmayanlara bölünür. Xarici cisimlərin topoqrafiyası və patomorfologiyasının birləşməsindən asılı olaraq, onların çıxarılmasına dörd yanaşma mümkündür.
1. Asanlıqla əldə edilə bilən və pozğunluqlara səbəb olur a - ilkin cərrahi müdaxilə zamanı çıxarılması məcburidir.
2. Asanlıqla əldə edilə bilən və narahatlıq yaratmayan - çıxarılması əlverişli şəraitdə və ya yaralıların davamlı arzusu ilə göstərilir.
3. Çətin çatır və müvafiq funksiyaların pozulması ilə müşayiət olunur - çıxarılması göstərilir, lakin həddindən artıq ehtiyatla, ixtisaslı mütəxəssis və ixtisaslaşdırılmış xəstəxanada.
4. Çətin çatmaq və problem yaratmamaq - əməliyyat ya əks göstərişdir, ya da ağır ağırlaşma təhlükəsi olduqda aparılır.
19.4. TIBBİ evakuasiya MƏRHƏLƏLƏRİNDƏ YARDIM
İlk yardım. Asfiksiya ağız və farenksin salfetlə təmizlənməsi, hava kanalının (tənəffüs borusu TD-10) daxil edilməsi və yaralının yaranın yan tərəfində "yan tərəfə" sabit vəziyyətdə qoyulması ilə aradan qaldırılır. Xarici qanaxma əvvəlcə yaradakı damara rəqəmsal təzyiqlə dayandırılır. Sonra qol boyunca əks dəstək ilə təzyiq sarğı tətbiq olunur (Şəkil 19.6 rəngli təsvir). Yaralananda
Servikal bel, boyun ətrafında çox miqdarda pambıq yun ilə yaxa sarğı ilə hərəkətsizləşdirilir. Yaralara aseptik sarğı tətbiq olunur. Ağrıları aradan qaldırmaq üçün bir şpris borusundan əzələdaxili olaraq analjezik (Promedol 2% -1,0) yeridilir.
Əvvəl tibbi yardım. Asfiksiyanın aradan qaldırılması ilk yardım göstərərkən olduğu kimi eyni üsullardan istifadə etməklə həyata keçirilir. Obstruktiv və qapaq asfiksiyasının inkişafı hallarında, feldşer konikotomiya edir və ya qırtlaq və ya nəfəs borusunun açılan yarası vasitəsilə onların lümeninə traxeostomiya kanülü daxil edilir. Lazım gələrsə, mexaniki ventilyasiya əl ilə nəfəs alma aparatı ilə həyata keçirilir və oksigen inhalyasiya edilir. Xarici qanaxma davam edərsə, yaranın sıx bir tamponadası aparılır, qoldan və ya nərdivan şinindən əks dəstək ilə təzyiq sarğısı tətbiq olunur (Şəkil 19.7 rəngli təsvir). Ağır qan itkisi əlamətləri olan yaralılar üçün venadaxili administrasiya plazma əvəzedici məhlullar (400 ml 0,9% natrium xlorid məhlulu və ya digər kristalloid məhlulları).
İlk yardım. Silahlı qarşıdurmada İlk tibbi yardım, erkən ixtisaslaşdırılmış cərrahi yardımın göstərilməsi üçün boyun nahiyəsindən ağır yaralıların birbaşa 1-ci eşelon MVQ-yə aviatəxliyə üçün evakuasiyadan əvvəlki hazırlıq kimi qəbul edilir. Böyük miqyaslı müharibədə İlkin tibbi yardım göstərildikdən sonra bütün yaralılar tibbi xəstəxanaya (omedo) təxliyə edilir.
Təcili ilk yardım tədbirləri zamanı boyun zədəsinin həyatı üçün təhlükəli nəticələri olan yaralılar (asfiksiya, davam edən xarici və ya orofaringeal qanaxma) lazımdır. Soyunma otağında onlar təcili olaraq həyata keçirirlər: tənəffüs problemləri olduqda - traxeya intubasiyası (stenotik asfiksiya zamanı), atipik (Şəkil 19.8 rəngli təsvir) və ya tipik traxeostomiya (obstruktiv və ya qapaq asfiksiyasının inkişafı hallarında), sanitarizasiya. traxeobronxial ağac və yaranın tərəfində "yan tərəfdə" sabit bir mövqe vermək (aspirasiya asfiksiyası üçün); boyun damarlarından xarici qanaxma halında, qol və ya nərdivan şinləri vasitəsilə əks dayaqlı təzyiq sarğısı tətbiq edin və ya Beerə uyğun olaraq yaranın sıx tamponadası (dərinin tampon üzərində tikilməsi ilə). Orofaringeal qanaxma zamanı traxeostomiya və ya trakeal intubasiyadan sonra orofaringeal boşluğun sıx tamponadası aparılır;
Bütün dərin boyun yaraları üçün - qanaxmanın bərpasının və/və ya boyun onurğasının mümkün zədələrinin şiddətinin ağırlaşmasının qarşısını almaq üçün boyun yaxasının Şans yaxası və ya Başşmanov şinti ilə nəqli immobilizasiyası (15-ci fəsilə bax); travmatik şok hallarında - plazma əvəzedici məhlulların infuziyası, qlükokortikoid hormonlarının və analjeziklərin istifadəsi; bədənin digər nahiyələrinin zədələnməsi ilə birgə zədələnmələr zamanı - açıq və ya gərginlikli pnevmotoraksın aradan qaldırılması, başqa yerin xarici qanaxmasının dayandırılması və çanaq sümüklərinin və ya ətrafların sınıqları üçün nəqliyyat immobilizasiyası. Boyun daxili strukturlarının zədələnməsi əlamətləri ilə yaralanmış, lakin zədənin həyati təhlükəsi olmayan nəticələri fövqəladə hallar üçün xüsusi cərrahi yardım göstərmək üçün prioritet evakuasiya lazımdır. Belə yaralılara ilk tibbi yardım tədbirləri triaj çadırında təmin edilir və boş sarğıların düzəldilməsi, boynun hərəkətsizləşdirilməsi, ağrıkəsicilərin, antibiotiklərin və tetanoz toksoidinin verilməsindən ibarətdir. Şok və qan itkisinin inkişafı ilə, yaralıların evakuasiyasını gecikdirmədən, plazma əvəzedici məhlulların venadaxili yeridilməsi qurulur.
Qalanları isə boyun nahiyəsindən yaralanıb ilkin tibbi yardım göstərilir qaydasında 2-3-cü sırada evakuasiya ilə triaj otağında (boş sarğılar düzəldilir, analjeziklər, antibiotiklər və tetanoz toksoidləri verilir).
İxtisaslı səhiyyə. Silahlı qarşıdurmada qurulmuş aeromedikal evakuasiya ilə, tibb şirkətlərindən yaralılar birbaşa MVG-nin 1-ci eşelonuna göndərilir. Boyundakı yaralıları Omedb-ə (Omedo SpN) çatdırarkən, onlar çıxış edirlər ilk tibbi yardım çərçivəsində evakuasiya öncəsi hazırlıq.İxtisaslı cərrahi qulluq yalnız tərəfindən ortaya çıxır vacib işarələr və həcmdə proqramlaşdırılmış çoxmərhələli müalicə taktikasının birinci mərhələsi- “zərərlərə nəzarət” (bax. Fəsil 10). Asfiksiya tipik (Şəkil 19.9 rəngli illüstrasiya) və ya atipik traxeostomiya həyata keçirərək, trakeal intubasiya ilə aradan qaldırılır. Qanamanın müvəqqəti və ya daimi dayandırılması tətbiq edilərək həyata keçirilir damar tikişi, gəminin ligasyonu və ya zədələnmiş ərazinin sıx tamponadası və ya karotid arteriyaların müvəqqəti protezlənməsi (Şəkil 19.10 rəngli təsvir). Boyun yumşaq toxumalarının içi boş orqanların məzmunu ilə daha çox infeksiyası
Xəstəliyin tərifi.
Boyun kəsilmiş yarası (incisum vulnus cirvicale) - dərinin mexaniki zədələnməsi
hamar, hətta kənarları ilə xarakterizə kəskin kəsici obyekt və
divarlar.
Təsnifat.
Yaralanma səbəbindən asılı olaraq, yaralar cərrahi və ya təsadüfi ola bilər. Əməliyyat otaqları aseptik, təsadüfi olanlar isə yoluxmuş otaqlar kimi təsnif edilir. Anatomik boşluqlara münasibətdə yaralar nüfuz edən və nüfuz etməyən arasında fərqlənir. Penetran yaralar döş qəfəsində, qarın boşluqlarında, oynaq boşluqlarında, selikli qişalarda və s. Yara kanalının dərinliyindən, istiqamətindən və təbiətindən asılı olaraq, yaralar kor, içəri və ya ətrafı əhatə edə bilər. Perforasiya edən yaralarla, yaralanan obyekt giriş və çıxış deliklərindən bədənin hər hansı bir hissəsinə nüfuz edir. Yalnız bir giriş dəliyi olan kor yara. Tangensial yaralar uzunsov, yiv formalı boşluğun meydana gəlməsi ilə səthi toxuma zədələnməsi ilə xarakterizə olunur. Qurşaq yaralarında oynaq və ya əza kimi orqan ətrafında gedən yara kanalı var. Penetran, əhatə edən və tangensial yaralar ən çox (güllə və qəlpə) olur.
Etiologiyasına görə yaraların aşağıdakı 10 növü fərqləndirilir: ponksiyon (vulnus punctum), kəsik (vulnus incisum), doğranmış (vulnus caesum), cırıq (vulnus laceratum), əzilmiş (vulnus contusum), əzilmiş (vulnus conquassatum), güllə (vulnus sclopetarium) ), zəhərlənmiş (vulnus venenatum), dişlənmiş (vulnus morsum) və birləşdirilmiş. Deşilmiş yara hər hansı iti və dar obyektin (dırnaq, iynə, trokar, yaba, itilənmiş ağac budağı və s.) toxuma zədələnməsinin nəticəsidir. Uzun və dar bir kanal ilə xarakterizə olunur, eni ölçüsündən asılıdır en kəsiyi yaralayan obyekt. Bu yaranın səciyyəvi xüsusiyyəti ondan ibarətdir ki, o, az açılır və kənarları adətən bir-birinə toxunur. Punksiyon yaraları, həmçinin kiçik bir toxuma zədələnməsi sahəsi ilə xarakterizə olunur, bu da onların pirsinq obyekti ilə yayılması ilə əlaqələndirilir. Bu səbəbdən, onlar adətən qanaxmazlar, yalnız yara kanalı boyunca bir qan damarına birbaşa ziyan olduqda baş verə bilər. Qanamanın olmaması və ya əhəmiyyətsizliyi səbəbindən yaralanan obyektlə daxil olan infeksiya toxumalarda qalır və çıxarılmır. Buna görə də, ponksiyon yaraları tez-tez flegmona ilə çətinləşə bilər. Ancaq bəzi hallarda yoluxmamış deşilmiş yaralar müalicə edilmədən sağalır. Bu, yaralı kanalı yuyan qan axını axdıqda baş verir. Daha sonra kanal qan, limfa, leykositlər, birləşdirici toxuma hüceyrələri və histiositlərlə dolu qalır. Fibrin yerə düşdükdən sonra, fibroblastların və retikuloendotelial sistemin hüceyrələrinin çoxalması səbəbindən bir-birindən ayrılan toxumaları bir-birinə yapışdırır. Bununla yanaşı, nüfuz edən deşilmiş yaralarla tökülən qan içəridə toplanır
müvafiq anatomik boşluqlar (oynaqlar, plevra, qarın boşluqları və s.) və ya boş toxumada, içərisində hematoma əmələ gətirir. Kəsik yara toxuma kəsici əşya (bıçaq, neştər, ülgüc, şüşə, dərən və s.) tərəfindən zədələndikdə müşahidə edilir. Hamar, bərabər kənarları və divarları ilə xarakterizə olunur. Yara adətən əhəmiyyətli bir boşluğa malikdir və tez-tez bol qanaxma olur. Kobud anatomik dəyişikliklərin olmaması və ətrafdakı toxumaların minimal zədələnməsi səbəbindən sağalma adətən fəsadsız baş verir. Kəsilmiş yara zərbə şəklində güc tətbiq edərək kəsici əşya ilə vurulur. Bu vəziyyətdə kəsici obyekt toxumaya güclə daxil edilmiş və onlarda əhəmiyyətli bir zədə (əzilmə) sahəsinə səbəb olan kütləvi bir pazdır (balta, qılınc, çisel və s.). Buna görə də doğranmış yaraların sağalması daha uzun çəkir. Onlar geniş bir boşluq, hamar kənarlar və şiddətli, uzun müddət davam edən ağrı ilə xarakterizə olunur. Ancaq onlardan qanaxma əhəmiyyətsizdir.
Laserasiya. Onun etiologiyası iti metal əşyaların (dırnaqlar, tikanlı məftillər), uclu ağac budaqları, yırtıcı heyvanların pəncələri və s. təsiri altında baş verən toxumaların mexaniki uzanması ilə əlaqələndirilir. Müxtəlif toxumaların qeyri-bərabər elastikliyinə görə onlar müxtəlif məsafələrdə qırılırlar. Əzələlər və boş birləşdirici toxuma yırtılmağa daha çox həssasdır və fasya daha davamlıdır. Kəsik yaranın divarları və dibi qeyri-bərabərdir, çökəkliklər, boşluqlar, ciblər, kələ-kötür yaralı kənarları var və yaralanan obyekt əyri istiqamətdə hərəkət etdikdə bitişik toxumalarla dərinin qapaqları əmələ gəlir. Buna görə də kəsiklər açıq-aşkar boşluqlarla xarakterizə olunur. Əhəmiyyətli qanaxma adətən müşahidə edilmir. Ağrı reaksiyası tez-tez əhəmiyyətli dərəcədə özünü göstərir və uzunmüddətli ola bilər. Bəzi hallarda, yırtıqlar müvafiq funksional pozğunluqlarla əzələlərin, vətərlərin və bağların qırılmasına səbəb ola bilər.
Əzilmiş yara böyük qüvvə ilə tətbiq edilən küt əşyaların zədələnməsi nəticəsində yaranır. Çox vaxt belə yaralar heyvanın hərəkətdə olan nəqliyyat vasitəsi ilə toqquşması və ya sərt yerə yıxılması zamanı dırnaqdan, buynuzdan, çubuqdan zərbələr nəticəsində yaranır. Zədələnmiş yaraların xarakterik xüsusiyyəti, kənarlarının qan və limfa ilə doymuş olması, bəzilərinin xaricə çevrilməsidir. Zərbə yerində qanla isladılmış toxumanın əzilmiş sahələri aşkar edilir; Çox vaxt göyərmiş yaralar saç, torpaq və peyin hissəcikləri ilə çox çirklənir. Dəri qançırlar və sıyrıqların olması ilə ətrafın ətrafında şişir. Adətən yaradan qanaxma az olur və ya heç olmur. Könüllü reaksiya və palpasiyaya həssaslıq da yoxdur, bu da sinir reseptorlarının parabiozu və qıcıqlanmaları qəbul edə bilməməsi ilə əlaqələndirilir.
Əzilmiş yara, yaralanan bir obyekt tərəfindən böyük güclə tətbiq olunan toxuma üzərində böyük təzyiqin təsirindən yaranan daha ağır mexaniki zədələnmə ilə fərqlənir. Onlar adətən hərəkət edən nəqliyyat vasitələri (avtomobillərin yanları, vaqonların təkərləri), zəlzələlər zamanı (heyvanların üzərinə ağır cisimlərin düşməsi nəticəsində) və s. nəticəsində yaranır. Onlar geniş dəri qüsuru və əzilmiş, qanla islanmış hissələrin olması ilə xarakterizə olunur. toxuma. Yaranın kənarları qeyri-bərabər, şişkin və tünd qırmızıdır. Yaranın dərinliklərində əzələlər əzilir, vətər parçaları, fasya, əzilmiş sümük parçaları, damar trombozu olur və adətən qanaxma olmur. Sinir gövdələrinin əzilməsi səbəbindən yerli toxuma şoku tələffüz olunur, zədələnmiş dəri hissəsində həssaslıq yoxdur. Travmatik şok hadisələri müşahidə edilə bilər. Böyük həcmdə məhv edilmiş toxumanın olması yara infeksiyasının inkişafı üçün əlverişli şərait təmin edə bilər. Buna görə də, cərrahi infeksiyanın qarşısını almaq üçün əzilmiş yaralar dərhal hərtərəfli cərrahi debridmentə məruz qalmalıdır.
Güllə yarası qumbaraatanların, minaların, mərmilərin, aviasiya bombalarının və digər hərbi partlayıcı qurğuların partlaması nəticəsində yaranan güllə və ya qəlpə nəticəsində toxumaların açıq zədəsidir. Belə yaralar müxtəlif görünüş və müxtəlif sağalma qabiliyyəti ilə xarakterizə olunur, lakin onların meydana gəlməsinin spesifikliyinə görə və yaralanan obyektin növündən (güllə, fraqment) asılı olaraq, onların hamısı digər yara növlərindən əsaslı fərqlərə malikdir. Beləliklə, güllə yarası, güllələrin və mərmi parçalarının böyük dağıdıcı gücünə görə aşağıdakı klinik əlamətlərlə xarakterizə olunur: 1) yaralı kanalın sahəsi və ya bir güllənin təsiri nəticəsində dərinin və daha dərin toxumaların birbaşa zədələnməsi. yüksək kinetik enerji ilə yaralanan mərmi (güllə, fraqment); 2) travma sonrası ilkin toxuma nekrozu zonası; 3) molekulyar sarsıntı (hayda) və ya ikincil nekroz zonası. Güllə və ya parçanın toxuma ilə təması zamanı böyük bir təzyiq yaranır, bu təzyiq ətrafdakı toxuma hissəciklərinə ötürülür və mayedəki dalğa kimi xeyli məsafədə (hidrodinamik təsir) yayılır. Yuxarıda qeyd olunan klinik dəyişikliklərlə yanaşı, güllə yarası mikroblarla çirklənmə və orada yad cisimlərin olması ilə xarakterizə olunur. Mərmi, mina, güllə, güllə və s. parçaları özləri ilə dərinin səthində yerləşən, yaralı kanalın toxumalarının dərinliklərində və travmatik nekroz zonalarında inkişafı üçün yaxşı qida mühiti tapan mikrob kütləsini daşıyır. . Yaralı kanalın toxumalarında, bir qayda olaraq, ən təhlükəli yara infeksiyasının potensial ocaqları olan saç və digər yad cisimlər var. Buna görə, travmatik nekroz, yad cisimlər və birincil infeksiyanın toxuma ayrılması sahəsində çox miqdarda əzilmiş toxuma olması səbəbindən güllə yarasının sağalması üçün əlverişsiz şərait yaranır.
Güllə yarası halında sümüklər kiçik parçalara bölünür, onlar tez-tez yumşaq toxumalara yapışaraq,
çıxış istiqamətində onlara əlavə zədə. Nüfuz edən bir yara ilə sümük parçaları itələnə bilər. Zəhərli yara zəhərli ilanların, arıların, hornetlərin, arıların, əqrəblərin və digər zəhərli həşəratların sancması, həmçinin zəhərli maddələrin yaraya daxil olması nəticəsində yaranır. kimyəvi maddələr. Yaralar kimyəvi maddələrlə zəhərləndikdə onlara adətən qarışıq və ya qarışıq (vulnus mixstum) deyilir.
İlanların və zəhərli həşəratların dişləmələri nəticəsində yaranan yaraların xarakterik xüsusiyyəti, boşluq və qanaxma olmadıqda ağrı reaksiyasının çox kəskin təzahürüdür. Bundan əlavə, bədəndə toksemiya inkişaf edir - zəhərli məhsullar yaradan sorulduğunda zəhərlənmə. Toksemiyanın klinik təzahürü yaraya daxil olan zəhərlərin spesifik xüsusiyyətlərindən asılıdır. Beləliklə, ilan zəhəri ilə zəhərləndikdə, heyvanın bədəninin reaksiyası onun tərkibindəki kimyəvi maddələrin tərkibindən asılıdır. İlan zəhərinin tərkibində qan damarlarına və qana təsir edən hemorraginlər və hemolizinlər, sinir sisteminə təsir edən neyrotoksinlər və toksinlərin toxumalarda sürətlə sorulmasına və yayılmasına kömək edən keçiricilik amili olan hialuronidaza var. Hemorraginlərin və hemolizinlərin təsiri altında vazomotor sinir uclarının yerli iflici nəticəsində vazodilatasiya, qanaxma və şişkinlik baş verir, damar mərkəzinin iflicinə görə isə ürək fəaliyyətinin zəifləməsi və qan təzyiqinin aşağı düşməsi müşahidə olunur. Yaranan neyrotoksinlər təşviş yaradır, ardınca ümumi zəiflik, xarici stimullara reaksiyanın itirilməsi və tənəffüs mərkəzinin iflici müşahidə olunur. Klinik olaraq dişləmə yerində tapılır
bir damla qan ilə dəqiq bir inyeksiya, sürətlə irəliləyən şişlik ilə şiddətli ağrı. Bəzi hallarda, yaranın meydana gəlməsi ilə yara yerində nekrotik toxuma çürüməsi inkişaf edir. Atda ilan dişləməsinə ümumi reaksiya nəfəs alma, ürək aritmiya və xarici qıcıqlanmalara ləng reaksiya ilə özünü göstərir. Hərəkətdə sərtlik var, at ayağa qalxmaqda çətinlik çəkir. İlan zəhəri ilə ağır zəhərlənmə zamanı tənəffüs tutulmasından ölüm 12 saat ərzində və ya dişləmədən sonra ilk 8 gündə baş verə bilər. Bir dişləmədən sonra ilk dəqiqələrdə ölən quzular və qoyunlar ilan zəhərinə çox həssasdırlar və donuzlar ona daha az həssasdırlar.
Atlar göstərir yüksək həssaslıq və arı zəhərinə. Çox sancma ilə atın reaksiyası ümumi temperaturun kəskin artması, aritmiya, ürək döyüntüsünün döyünməsi, depressiya, reflekslərin zəifləməsi və itməsi, nəfəs almaqda çətinliklə özünü göstərir. Sidik qəhvəyi, sonra isə lak-qırmızı rəng alır ki, bu da methemoqlobinemiyanın inkişafı ilə əlaqələndirilir. Tibbi yardım göstərilmədikdə, heyvan dişləmələrdən sonra ilk 5 saat ərzində ölə bilər.
Dişləmə yarası ev və vəhşi heyvanların (itlər, canavarlar, tülkülər, yenotlar, atlar) dişlərinin dişləməsi nəticəsində yaranır. Kliniki olaraq belə yaralar kəsilmə və qançır əlamətlərinə malikdir, lakin onlardan uzunmüddətli və davamlılığı ilə fərqlənir.
dişləmələrə səbəb olan heyvanın buynuzlu boşluğunun mikroflorasının böyük bir toxuma zədələnməsi və infeksiyasının olması ilə əlaqəli zəif sağalma. Bundan əlavə, dişləmə yaraları quduzluğa yoluxma ehtimalı səbəbindən təhlükəlidir. Doku zədələnməsinin təbiəti və dərəcəsi dişlərin onlara nüfuz etmə dərinliyindən və heyvanın çənəsinin hərəkətindən, növündən və aqressivliyindən asılıdır. Beləliklə, at dişlərindən yaranan yaralar dəridə əhəmiyyətli miqdarda əzilmiş toxuma və kəsici dişlərin izlərinə malikdir; it dişləməsi zamanı toxumanın əzildiyi və ya yırtıldığı eyni tipli çoxsaylı yaralar müşahidə olunur; pişiklərin vurduğu yaralar iki ponksiyon və dişlərdən dərin yaralar şəklində olur. Vəhşi heyvanların, xüsusən də dalğaların yaratdığı yaralar, böyük qüsurlar, dərinin asılmış qapaqları olan böyük boşluqlar və cırılmış toxuma parçaları ilə xarakterizə olunur. Dişləmə yaraları da olmaması və ya yüngül qanaxma ilə xarakterizə olunur. Şiddətli qanaxma yalnız böyük damarlar (boyun damarı, karotid arteriya) yırtıldıqda mümkündür. Kiçik heyvanlarda dişləmə yaraları eyni vaxtda sümük qırıqları ilə müşayiət oluna bilər. Qarışıq yara yuxarıda təsvir edilən iki və ya üç növ yaranın birləşməsi ilə xarakterizə olunur. Bu baxımdan, bıçaq və ya xəncərlə vurulan bıçaq yarası arasında fərq qoyulur; mal-qara buynuzu, iti çubuq (pay), sümük qırıqları və digər əşyalarla vurulmuş bıçaq və qançırlar; küt qarmaqşəkilli əşya ilə zədələnmə nəticəsində (ağac budaqları, otaqdakı metal konstruksiyalar və s.) kəsilmiş və göyərmiş.
IN bu halda zərər təsadüfi, yoluxmuş, nüfuz etməyən, tangensial, kəsilmişdir.
Lokalizasiya sahəsinin qısa anatomik və topoqrafik məlumatları
patoloji proses.
Boyun ventral bölgəsi boyun fəqərələrindən aşağıya doğru uzanır. Sərhədlər: ön - alt çənənin künclərini birləşdirən və xarici çənə damarının konturu boyunca uzanan xətt; arxa döş sümüyünün sapıdır, üstü brachiosefalik əzələnin konturu və aşağısı boynun sərbəst kənarıdır. Boyun ventral bölgəsinə aşağıdakılar daxildir: qırtlaq və nəfəs borusu, yemək borusu, qalxanabənzər vəz, ətrafdakı əzələlər və fasya. Bu orqanların və onları əhatə edən təbəqələrin nisbi mövqeyi boyun müxtəlif üçdə birində eyni deyildir, bu da əməliyyatı yerinə yetirərkən nəzərə alınmalıdır (şəkil 1). Qatlar və orqanlar. Dəri nazik, mobil, böyükdür mal-qara boynun sərbəst kənarında qıvrım şəklində asılır. Onun altında dəri boyun sinirlərinin ventral budaqları olan dərialtı toxuma, dəri qan damarları və içərisində budaqlanan interfasyal damarlar var. Boyun səthi ikiyarpaqlı fassiyası alt təbəqə ilə nisbətən sərbəst birləşir və orta xətt boyunca dərin fasyanın xarici təbəqəsi ilə birləşir. Atın boyunun orta və kaudal üçdə bir hissəsi var
Boyun dərialtı əzələsi olan üst kənar braxiosefalik əzələ ilə birləşir və aşağıda boyun yivini əhatə edir.
Boyun neyrovaskulyar dəstəsinə ümumi karotid arteriya, vagus və simpatik sinirlər və təkrarlayan sinir daxildir. Sonuncu traxeya, özofagus və qalxanabənzər budaqları verir və qırtlaqda bitir.
Mal-qarada sinə boşluğuna daxil olan simpatik gövdə kaudal boyun gangliyonuna və ya stellat gangliona daxil olur.
Ril 114 Lptn "p*chnmy pyachpeya yamtpalny sahəsi boyunKDVriHOFOEDİN-
düyü. 1. 3-cü fəqərə səviyyəsində iribuynuzlu mal-qarada boyun qarın nahiyəsinin en kəsiyi:
1- dəri; 2- səthi fasya; 3- braxiosefalik əzələ; 4- sternomaxiller əzələ; 5 - xarici boyun əzələsi; 6 - brakiyosefalik, sternomaxillary əzələlərin öz fasiyası və boyun damarı; 7- sternomastoid əzələ; 8 - boyun və lövhənin dərin fasyası (a - prevertebral, b - retrotracheal, c - pretracheal); 9 - trakeal fasya; 10- nəfəs borusu; 11- yemək borusu; 12- daxili boyun venası; 13 - karotid arteriya; 14 - vaqosimpatik gövdə; 15 - təkrarlanan sinir; 16 - sternohyoid 17 - sternothyoid əzələ; 18 - longus colli əzələsi; 19 - boyunların ağ xətti.
Xəstəliyin etiologiyası
Yaranın etiologiyası xaricdən yaralayaraq dərinin və ya selikli qişaların, eləcə də daha dərin toxumaların və orqanların bütövlüyünü pozan müxtəlif mexaniki təsirlərdir. Buna görə də, qapalı tipli zədələrdən fərqli olaraq, yaralar müxtəlif qıcıqlandırıcı ətraf mühit amillərinin (təkrarlanan zədə, çirklənmə, yüksək və ya aşağı temperatur, infeksiya və s.) təsirinə həssasdır. Bu, zədələnmiş toxumaların xarici integumentin zədələnmiş bütövlüyü səbəbindən qorunma qabiliyyətindən məhrum olması ilə bağlıdır.
Bir cismin mexaniki təsiri nəticəsində toxuma zədələnməsini ifadə edən yaralar (Vulneratio) adlı bir anlayış da var. Beləliklə, yara zədə nəticəsində yaranan açıq toxuma zədəsidir.
Bu zaman heyvan avtomobilə yüklənərkən qapının mismarına ilişib və boynun orta üçdə bir hissəsində kəsilmiş əzələ-dəri yarası alıb.
Patogenez.
Bütün yaraların sağalması prosesi iki mərhələdən ibarətdir: nəmləndirmə və susuzlaşdırma. Bununla o, yarada baş verən biofiziki-kimyəvi məlumatlardan çıxış edib. Bu bölmə yara prosesinin əsas qanunlarını daha obyektiv və dərindən başa düşməyə imkan verir və buna görə də xüsusi terapevtik təsirlərdən istifadə edərək ona daha effektiv və məqsədyönlü təsir göstərir. Birinci mərhələ - nəmləndirmə - zədədən dərhal sonra baş verir və bir prosesdə biokimyəvi, immunobioloji, biofiziki-kolloid, morfofunksional və digər qarşılıqlı asılı və bir-biri ilə əlaqəli hadisələrin kompleksi ilə özünü göstərir. Onlar ikincil niyyətlə yaraların sağalması zamanı ən aydın şəkildə ifadə edilir. Yaralı bir zədə nəticəsində zədələnmiş toxumada asidoz və damar reaksiyası baş verir, eksudasiyanın aktivləşməsi ilə özünü göstərir, bu da ölü toxumalarda kolloidlərin şişməsi ilə nəticələnir, yəni. onların nəmləndirilməsi. Sonuncular iltihab vasitəçilərinin, proteolitik və digər fermentlərin təsiri altında hidrolizdən keçir. Bununla paralel olaraq, faqositik reaksiya inkişaf edir, nekrotik zonanı məhdudlaşdıran, infeksiyanın baş verməsinin və ümumiləşməsinin qarşısını alan bioloji bir maneə yaranır.
Nəmləndirmə mərhələsindəki biofiziki-kimyəvi dəyişikliklər qan damarlarının birbaşa zədələnməsi və qan plazmasının zülal komponentlərinə kapilyar keçiriciliyin artmasının nəticəsidir. Bu sürüşmələr redoks proseslərinin axını pozur zədələnmiş toxumalar yerli qan dövranı pozğunluqları ilə ağırlaşan yaralar. Bu, yara toxumasının tədarükünü azaldır
qida maddələri, oksigen. Bundan əlavə, qan dövranından nüfuz edən zülallar oksigenin hüceyrələrə yayılmasını maneə törədir. Bu hadisələrin nəticəsi olaraq, yara zonasının sinir uclarının funksional vəziyyəti onlarda distrofik dəyişikliklərin tədricən inkişafı ilə pozulur, periferik fokusda trofik təsirin sonradan zəifləməsi ilə sinir mərkəzlərinin şiddətli qıcıqlanmasına səbəb olur. yara zədəsindən. Bu da öz növbəsində yara nahiyəsində hüceyrədaxili maddələr mübadiləsinin pozulmasına, anaerob qlikoliz və redoks potensialının azalmasına səbəb olur. Yara toxumalarında karbohidratların qlikolitik parçalanması, zülalların proteolizi və yağların fermentativ lipolizi nəticəsində az oksidləşmiş məhsullar (süd turşusu, keton cisimləri, amin turşuları) əmələ gəlir və yığılır ki, bu da yara mühitinin doymasına səbəb olur. hidrogen ionları ilə, yəni. yerli asidozun inkişafı. Yaralı mühitdə sonuncunun inkişafı ölü toxumanın kolloidlərinin şişməsinə və yarada toplanan proteolitik və digər fermentlərin aktivləşməsinə kömək edir. Ölü toxumaların şişmiş kolloidləri fermentlərin təsiri altında bərk vəziyyətdən maye vəziyyətə keçir. Bundan əlavə, bu proses yaralı mikrofloranın fermentləri tərəfindən gücləndirilir, nəticədə yaranın ölü toxumadan təmizlənməsi sürətlənir. Müəyyən edilmişdir ki, zəif (pH 6,9-6,8) və orta (pH 6,7-6,6) asidoz seqmentləşdirilmiş leykositlərin və makrofaqların faqositar aktivliyini artırır, yüksək dərəcədə asidoz isə əksinə, onların fəaliyyətini azaldır.
Yara infeksiyasının inkişafı asidozun artmasına, əlavə toxuma nekrozuna, proteolizin artmasına və limfa və ümumi qan axınına asanlıqla sorulan zülalların, yağların və karbohidratların parçalanma məhsullarının yarada toplanmasına səbəb olur, bu da irinli-irinli iltihabın inkişafına səbəb olur. rezorbsiya atəşi, hətta sepsis. Beləliklə, yara infeksiyasının inkişafı ağır yara xəstəliyinin klinik təzahürü ilə müşayiət olunan yara prosesinin gedişatını ağırlaşdırır.
Nəmləndirmə fazasında baş verən yuxarıda göstərilən biofiziki-kimyəvi proseslərin təsiri və yaralı mikrofloranın ölü toxumaya təsiri altında yara tədricən onlardan azad olur, bundan sonra yaralı proses ikinci mərhələyə - dehidrasiyaya keçir.
Dehidrasiya mərhələsi iltihablı reaksiyanın tədricən azalması, yara toxumasının şişməsinin çökməsi, kolloidlərin şişməsi və regenerativ və reparativ proseslərin nekrotiklərə nisbətən açıq şəkildə üstünlük təşkil etməsi ilə xarakterizə olunur. Bu fazanın klinik təzahürü yaranın iki açıq şəkildə sağalması prosesidir - qranulyasiya, epidermizasiya və çapıqlaşma.
Dehidrasiya mərhələsində regenerativ-reparativ proseslər trofizmin normallaşması, iltihab reaksiyasının azalması və toxumaların susuzlaşması fonunda baş verir. Ölü toxumadan təmizlənmiş bir yarada irinli eksudasiya azalır, qan və limfa dövranı bərpa olunur, toxumaların şişməsi yox olur, bu da durğunluğun aradan qaldırılmasına səbəb olur.
Toxumaların oksigenlə doyması, karbohidratların anaerob parçalanması oksidləşdirici metabolizm növünə keçir, bu da redoks potensialının artmasına səbəb olur, nəticədə toxuma asidozunun və yaralı mühitin azaldılmasına yönəlmiş sulfhidril birləşmələrinin miqdarı azalır. . Nəticədə, proteoliz və adenil maddələrinin miqdarı (adenil turşusu, adenozin, purin və piridin əsasları) azalır, toxuma metabolizmi normallaşır, zülalların faqositoz və proteolizi azalır, molekulyar konsentrasiya azalır, bu da adenillərin konsentrasiyasına səbəb olur. onkotik və osmotik təzyiqin azalması. Beləliklə, ikinci mərhələdə birincidə təsvir olunanların əksi olan hadisələr baş verir.
Asidozun azalması və yara nahiyəsində hüceyrələrin enzimatik parçalanması ilə eyni vaxtda sərbəst kalium ionlarının və fizioloji aktiv maddələrin (histamin, asetilkolin) miqdarında azalma müşahidə olunur, lakin eyni zamanda toxuma mayesində kalsium miqdarı artır. , hüceyrə membranlarının və kapilyarların sıxılmasına səbəb olur. Bu, eksudasiyanın tədricən dayandırılmasına, ödemli mayenin rezorbsiyasına, su itkisi və hidrofilik toxuma kolloidlərinin sıxılmasına görə nəmlənmənin azalmasına kömək edir. IN Doku mayesi və eksudat, regenerasiya stimulyatorlarının və nuklein turşularının (RNT, DNT), eləcə də zülal sintezində və bərpasında fəal iştirak edən başqalarının yığılması var. Nəzərə almaq lazımdır ki, nuklein turşularının qeyri-kafi istehsalı, onlarla vazogen hüceyrələrin kifayət qədər təchizatı və yarada zəif nukleotid tərkibi qranulyasiya toxumasının regenerasiyasının pozulmasının əhəmiyyətli səbəblərindən biridir. Yaralı mühitin turşu reaksiyasının neytral (pH 7) və ya daha çox qələvi (pH 7.2-7.3) ilə sürətləndirilmiş dəyişdirilməsi ilə əlaqəli qranulyasiya toxumasının intensiv susuzlaşması səbəbindən yara iyileşmesinin pisləşə biləcəyini də nəzərə almaq lazımdır. ). Bu, yaraların sağalmasını ləngidir, qranulyasiya toxumasının həddindən artıq yetişməsinə səbəb olur, onun formalaşmasını gecikdirir, sonrakı çapıqlar və epitelizasiyanın dayandırılması. Eyni zamanda, bu mərhələdə yara mühitinin artan asidozu da yaraların sağalması üçün əlverişsizdir, çünki onun təsiri altında qranulyasiyaların nəmləndirilməsi artır, bu da epitelin böyüməsini gecikdirir. Bundan əlavə, hidremik (şişmiş) qranulyasiyalar asanlıqla zədələnir, nəticədə onların patogen mikroblar üçün maneə funksiyası pozulur, bu da yara prosesinin infeksiya ilə ağırlaşmasına səbəb ola bilər. Əsas niyyətlə yaraların sağalması.
İlkin niyyətlə yaranın sağalması (Sanatio per primam intentioem) yaralı kanalın birləşdirici toxuma təşkili və irinləmə əlamətlərinin olmaması ilə görünən ara toxuma meydana gəlmədən onun kənarlarının birləşməsi ilə xarakterizə olunur. Bu cür sağalma yalnız yaranın kənarlarının və divarlarının anatomik cəhətdən düzgün birləşməsi, onların canlılığının qorunması, nekroz və hematoma ocaqlarının olmaması və qanaxma kimi müəyyən şərtlərdə mümkündür.
Yara sağalması ikinci dərəcəli niyyət.
“İkincil niyyət” (sanatio per primam intentionem) ilə yaranın sağalması təsadüfən geniş açılan yaralar, güllə yaraları, abses açıldıqdan sonra cərrahi yaralar, flegmonalar və digər irinli proseslər zamanı, yaralarda ölü toxuma və yad cisimlər olduqda müşahidə edilir. , təkrarlanan qanaxma və çirklənmə Bunun fərqli xüsusiyyəti, sağalmanın növü yara prosesinin iki fazalı olması (nəmləndirici və dehidrasiya), irinləmənin inkişafı, yaranın qranulyasiya toxuması ilə doldurulması, sonra çapıqlanma və yara izləridir. nisbətən kütləvi epitelləşdirilmiş çapıq meydana gəlməsi bu xüsusiyyət uzun şəfa müddətini müəyyənləşdirir - 3-4 həftədən 1,5-2 aya qədər, ikincil niyyətlə sağalma müddətində belə bir fərq toxuma zədələnməsinin dərəcəsi və xarakteri ilə bağlıdır. zədə zamanı zədələnmiş toxuma və orqanların morfofunksional xüsusiyyətləri.
Qaşın altındakı yaraların sağalması.
Qabıq altındakı yaraların sağalması (sanatio per crustum) mal-qara və donuzlara xasdır ki, bu da müalicədən istifadə etmədən təbii şəkildə baş verə bilər. Atlarda, itlərdə və digər heyvanlarda yalnız səthi yaralar, cızıqlar və sıyrıqlar bu şəkildə sağalır. Qaşınma meydana gəlməsi yaranın qan laxtaları və əsasən fibrinoz ekssudat ilə doldurulması ilə baş verir. Qaşınma içərisində ölü toxuma da var. Qarışıq gərginliklə yaraların sağalması.
Mal-qarada yaraların sağalması qarışıq niyyətlə baş verə bilər (sanatio per mixtum intentionem). Tikişlərlə bağlanan yaralar qarışıq gərginliklə də sağala bilər. Bu, yaranın bir hissəsinin ilkin niyyətlə, ikincisi isə ikincil niyyətlə sağaldığı hallarda - irinli iltihabın inkişafı ilə əlaqədar daha sonra baş verir.
Bu vəziyyətdə şəfa ilkin niyyətlə baş verdi. İlkin niyyətlə yaraların sağalması, yaralı kanalın birləşdirici toxuma təşkili və yiring əlamətlərinin olmaması ilə görünən ara toxuma meydana gəlmədən kənarlarının birləşməsi ilə xarakterizə olunur. Bu cür sağalma yalnız yaranın kənarlarının və divarlarının anatomik cəhətdən düzgün birləşməsi, onların canlılığının qorunması, nekroz və hematoma ocaqlarının olmaması və qanaxma kimi müəyyən şərtlərdə mümkündür. İlkin niyyət adətən təmiz cərrahi yaraları, eləcə də təzə təsadüfi yaraları müvafiq cərrahi müalicədən sonra sağaldır - ölü toxumaların kəsilməsi, kimyəvi bioloji antiseptiklərin tətbiqi, yad cisimlərin çıxarılması və yaranın divarları və kənarlarının tikişlərlə birləşdirilməsi. Yaranın sağalması qanaxma dayandıqdan və kənarları birləşdikdən dərhal sonra başlayır. Birincil niyyətin morfoloji mənzərəsi toxuma ödeminin orta hiperemiyasının inkişafı ilə xarakterizə olunur.
Bir yuxuda boyun güc, şərəf və miras simvoludur.
Bir xəyalda boyundakı ağrı, xoşagəlməz bir məsələ ilə bağlı böyük çətinliklərdən xəbər verir. Boynunuzu sındırdığınız bir yuxu, öz axmaqlığınız ucbatından özünüzü çətin vəziyyətdə tapacağınızı və bütün planlarınızın iflasa uğrayacağını göstərir.
Bir xəyalda kimisə boynuna necə vuracağınızı düşünürsünüzsə, əslində özünüzə nəzarəti itirə və idarəetməni itirə bilərsiniz, bu da işinizi pozacaq və onunla münasibətinizi pozacaq. doğru insan. Boynunuzun sıxıldığı bir yuxu utanc, şərəfsizlik və maddi itkidən xəbər verir. Birinin boynunu sındırdığını xəyal edirsinizsə, o zaman əvvəllər ümidsiz hesab etdiyiniz bəzi işlərin uğursuzluğu haqqında eşidəcəksiniz. Yuxuda boynunuzu kövrək görmək sizə tapşırılan işlərin öhdəsindən gəlməyəcəyiniz deməkdir. Yuxuda qalın boyun görmək mövqenizin təhlükəsizliyinə işarədir ki, bu da istənilən çətinliyin öhdəsindən gələ biləcəyinizi göstərir. Boynunuzun qalınlaşdığını gördüyünüz yuxu, böyük şəxsi xoşbəxtlik və maddi rifah deməkdir.
Ailə Xəyal Kitabından xəyalların təfsiriBir yuxuda boyun güc, şərəf və miras simvoludur.
Bir xəyalda boyundakı ağrı, xoşagəlməz bir məsələ ilə bağlı böyük çətinliklərdən xəbər verir. Boynunuzu sındırdığınız bir yuxu, öz axmaqlığınız ucbatından özünüzü çətin vəziyyətdə tapacağınızı və bütün planlarınızın iflasa uğrayacağını göstərir.
Bir xəyalda kimisə boynuna necə vuracağınızı düşünürsənsə, əslində özünüzə nəzarəti itirə və nəzarəti itirə, bununla da işinizi poza və doğru insanla münasibətinizi poza bilərsiniz. Boynunuzun sıxıldığı bir yuxu utanc, şərəfsizlik və maddi itkidən xəbər verir. Birinin boynunu sındırdığını xəyal edirsinizsə, o zaman əvvəllər ümidsiz hesab etdiyiniz bəzi işlərin uğursuzluğu haqqında eşidəcəksiniz. Yuxuda boynunuzu kövrək görmək sizə tapşırılan işlərin öhdəsindən gəlməyəcəyiniz deməkdir. Yuxuda qalın boyun görmək mövqenizin təhlükəsizliyinə işarədir ki, bu da istənilən çətinliyin öhdəsindən gələ biləcəyinizi göstərir. Boynunuzun qalınlaşdığını gördüyünüz yuxu, böyük şəxsi xoşbəxtlik və maddi rifah deməkdir.
Ailə Xəyal Kitabından xəyalların təfsiri
