Diafraqma yırtığının ilk təsviri Ambroise Pareyə (1579) aiddir. Altında diafraqma yırtığı nüfuzunu başa düşmək lazımdır daxili orqanlar bir boşluqdan digərinə diafraqma qüsuru vasitəsilə.
Xatırlatmaq lazımdır ki, diafraqmanın inkişafı pleuroperitoneal membranın, transvers septumun və mezözofagusun hər iki tərəfində birləşmə səbəbindən baş verir.
Mürəkkəbdən yaranan pozğunluqlar embrion inkişafı, yenidoğanda qismən və ya tam diafraqma qüsuruna səbəb ola bilər. Diafraqma membranının əmələ gəlməsindən əvvəl inkişaf pozğunluqları baş verdikdə, yırtıqda yırtıq kisəsi yoxdur (eventration haqqında danışmaq daha düzgündür). İnkişafın sonrakı mərhələlərində, membranöz diafraqma artıq formalaşdıqda və əzələ hissəsinin inkişafı yalnız ləngidikdə, iki seroz plyonkadan ibarət yırtıq kisəsi əzələ ehtiva etməyən yırtıq ağzından nüfuz edir.
Döş sümüyünün yırtıqlarının (sternokostal) nüfuz yeri döş sümüyü və qabırğa hissəsi ilə əlaqənin əzələsiz sahəsidir. Bu yerə Larrey sternocostal üçbucağı, belə yırtıqlara isə Larrey üçbucağının yırtıqları deyilir. Seroz örtüyü olmadığı halda, Morgagni'nin sternokostal foramen var.
Boçdalekin lumbokostal üçbucağında ön və arxa əzələlərin yerləşməsinin anatomik xüsusiyyətlərinə görə bu yerdə yırtıq çıxıntısı baş verə bilər.
Diafraqma yırtıqlarının təsnifatı B.V. Petrovskiyə görə:
I. Travmatik yırtıqlar:
- doğru;
- yalan.
- yalan anadangəlmə yırtıqlar;
- diafraqmanın zəif sahələrinin həqiqi yırtıqları;
- atipik lokalizasiyanın əsl yırtıqları;
- diafraqmanın təbii açılışlarının yırtığı:
B) diafraqmanın təbii açılışlarının nadir yırtıqları.
Yaralara görə yaranan travmatik yırtıqlar əsasən yalan, qapalı zədələr- doğru və yalan.
Qeyri-travmatik yırtıqlar üçün yeganə yalan olan anadangəlmə yırtıqdır - döş və qarın boşluqlarının bağlanmaması səbəbindən diafraqmanın qüsurudur.
Diafraqmanın zəif sahələri arasında sternokostal üçbucağın (Bogdalek boşluğu) bölgəsindəki yırtıqlar var. Bu bölgələrdə döş qəfəsi qarın boşluğundan plevra və periton arasında nazik birləşdirici toxuma lövhəsi ilə ayrılır.
Diafraqmanın az inkişaf etmiş sternum hissəsinin sahəsi - retrosternal yırtıq
Simpatik sinir fissurasının, kava venasının, aortanın nadir (son dərəcə) yırtıqları. Tezlik baxımından birinci yerdə - hiatal yırtıq (HH), onlar travmatik olmayan bütün diafraqma yırtıqlarının 98%-ni təşkil edir.
Hiatal yırtıq
Anatomik xüsusiyyətlər. Qida borusu diafraqmanı təşkil edən əzələlərdən əmələ gələn hiatus oesophagcus vasitəsilə döş qəfəsindən qarın boşluğuna keçir. Diafraqmanın sağ və sol ayaqlarını meydana gətirən əzələ lifləri də əksər hallarda sağ ayaqdan əmələ gələn ön ilgəyi əmələ gətirir. Qida borusunun arxasında diafraqmanın kraraları sıx birləşmir, V formalı qüsur əmələ gətirir. Normalda özofagus açılışı kifayət qədər geniş diametrə malikdir, təqribən 2,6 sm-dir, oradan qida sərbəst keçir. Özofagus bu açılışdan əyri şəkildə keçir, açılışın üstündə, aortanın qarşısında, onun solunda bir qədər aşağıda yerləşir. Özofagus açılışı sahəsində əzələ anatomiyasının 11 variantı təsvir edilmişdir. 50% hallarda özofagus açılışı diafraqmanın sağ ayağından əmələ gəlir, 40% -də sol ayaqdan əzələ liflərinin daxilolmaları var. Hər iki diafraqma ayağı I-IV bel fəqərələrinin yan səthlərindən başlayır. İnhalyasiya zamanı özofagus halqası bir qədər büzülür, nəticədə fasilədə yemək borusunun əyriliyi artır. Qida borusunun qarın seqmenti kiçikdir, uzunluğu dəyişkəndir, orta hesabla təxminən 2 sm.Qida borusu mədəyə kəskin açı ilə daxil olur. Mədənin göz dibi özofaqogastrik birləşmənin yuxarısında və solunda yerləşir, diafraqmanın sol günbəzi altında demək olar ki, bütün boşluğu tutur. Qarın yemək borusunun sol kənarı ilə mədənin fundusunun medial kənarı arasındakı kəskin bucaq His bucağı adlanır. Bucağın yuxarı hissəsindən mədənin lümeninə enən özofagusun selikli qişasının qıvrımları (Qubarev qapağı) əlavə qapaq rolunu oynayır. Mədədə təzyiq yüksəldikdə, xüsusən də onun alt hissəsində, özofagus-mədə birləşməsinin yarım halqasının sol yarısı sağa doğru sürüşərək, özofagusun girişini bağlayır. Mədənin özofagus ilə qovşağında olan ürək hissəsi diametri təxminən 1 sm olan dar bir halqadır. Bu bölmənin quruluşu mədənin pilorik hissəsinin quruluşuna çox bənzəyir. Submukoza boşdur, parietal və baş hüceyrələr yoxdur. Gözlə siz özofagusun selikli qişasının mədənin selikli qişası ilə birləşməsini görə bilərsiniz. Selikli qişaların qovşağı anastomozun yanında yerləşir, lakin mütləq ona uyğun gəlmir.Bu sahədə anatomik olaraq müəyyən edilmiş qapaq yoxdur. Alt hissəÖzofagus və yemək borusu qovşağı özofagusda frenoözofageal ligament tərəfindən tutulur. Transversus abdominis fasyasının və intratorasik fasyanın yarpaqlarından ibarətdir. Özofagusun diafraqma hissəsində özofagusun ətrafı ətrafında frenik-udlaq bağı bağlanır. Bağın bağlanması kifayət qədər geniş bir ərazidə baş verir - uzunluğu 3 ilə 5 sm arasında. Frenoözofageal bağın yuxarı təbəqəsi adətən skuamöz epitelin və sütunlu epitelin birləşməsindən 3 santimetr yuxarıda yapışdırılır. Bağın aşağı yarpağı bu əlaqədən 1,6 santimetr aşağıdadır. Membran yemək borusunun əzələ qişası ilə birləşən ən incə trabekulyar körpülər vasitəsilə özofagusun divarına yapışdırılır. Bu qoşma udma və tənəffüs zamanı özofagus və diafraqma arasında dinamik qarşılıqlı əlaqə yaratmağa imkan verir, çünki qarın yemək borusu uzanır və ya daralır.
Özofagusun bağlanma mexanizmi.Ürək bölgəsində anatomik olaraq müəyyən edilmiş sfinkter yoxdur. Diafraqmanın və onun ayaqlarının kardiyanın bağlanmasında iştirak etmədiyi müəyyən edilmişdir. Mədə tərkibinin özofagusa geri axını arzuolunmazdır, çünki qida borusunun epiteli turşu mədə şirəsinin həzm təsirinə son dərəcə həssasdır. Normalda təzyiq onun meydana gəlməsinə meylli görünür, çünki mədədə atmosfer təzyiqindən yüksəkdir, yemək borusunda isə daha aşağıdır. İlk dəfə Code və Ingeifinger-in işi sübut etdi ki, qida borusunun aşağı seqmentində, diafraqma səviyyəsindən 2-3 santimetr yuxarıda bir zona var. yüksək qan təzyiqi. Təzyiq balonla ölçüldükdə, bədən mövqeyindən və tənəffüs dövründən asılı olmayaraq, bu zonada təzyiqin mədədə və yemək borusunun yuxarı hissələrində olduğundan həmişə yüksək olduğu göstərilmişdir. Bu şöbə fizioloji farmakoloji və radioloji tədqiqatlarla inandırıcı şəkildə sübut edilmiş açıq bir motor funksiyasına malikdir. Özofagusun bu hissəsi özofaqoqastrik sfinkter rolunu oynayır, bağlanma fərdi seqmentlərin büzülməsi şəklində deyil, tamamilə bütün ərazidə baş verir. Peristaltik dalğa yaxınlaşdıqda tamamilə rahatlaşır.
Hiatal yırtıqların bir neçə variantı var. B.V. Petrovski aşağıdakı təsnifatı təklif etdi:
I. Sürüşən (oxlu) hiatal yırtıq.
Özofagusun qısalması yoxdur. Özofagusun qısaldılması ilə.
- ürək;
- kardiofundik;
- subtotal mədə;
- ümumi mədə.
- əsas;
- antral;
- bağırsaq;
- mədə-bağırsaq;
- omental.
1. Anadangəlmə "qısa yemək borusu" mədənin intratorasik yeri ilə.
2. Paraezofageal yırtıq, mədənin bir hissəsi normal yerləşmiş özofagusun tərəfinə daxil edildikdə.
3. Sürüşən hiatal yırtıqözofagus mədənin ürək hissəsi ilə birlikdə sinə boşluğuna geri çəkildikdə.
Sürüşən yırtıq mədənin ürək hissəsinin arxa-yuxarı hissəsinin peritonla örtülmədiyi və yırtıq mediastenə doğru yerdəyişdiyi zaman çıxıntı kimi sürüşdüyü üçün belə adlanır. Sidik kisəsi və ya qasıq yırtığı ilə bağırsaq bağırsaq. Paraezofaqal yırtıqda orqan və ya qarın orqanının bir hissəsi yemək borusunun solunda olan yemək borusu boşluğuna keçir və mədənin kardiyası yerində sabit qalır. Paraesophageal yırtıqlar, sürüşmə kimi, anadangəlmə və qazanılmış ola bilər, lakin anadangəlmə yırtıqlar qazanılmışlardan daha az yaygındır. Qazanılmış yırtıqlara 40 yaşdan yuxarı daha çox rast gəlinir. Yaşla bağlı toxuma involutions vacibdir, bu, diafraqmanın özofagus açılışının genişlənməsinə və yemək borusu ilə diafraqma arasında əlaqənin zəifləməsinə səbəb olur.
Yırtıq meydana gəlməsinin dərhal səbəbləri iki amil ola bilər. Pulsasiya faktoru - ağır vəziyyətdə qarın içi təzyiqin artması fiziki fəaliyyət, həddindən artıq yemək, şişkinlik, hamiləlik, daim sıx kəmər taxmaq. Dartma faktoru - qida borusunun hipermotilliyi ilə əlaqəli tez-tez qusma, habelə pozuntu sinir tənzimlənməsi motor bacarıqları.
Paraezofageal yırtıq
Yırtıq defekti özofagusun solunda yerləşir və müxtəlif ölçülərdə ola bilər - diametri 10 santimetrə qədər. Mədənin bir hissəsi düşür yırtıq kisəsi, fibröz dəyişdirilmiş diafraqma peritonu ilə astarlıdır. Mədə açılışda sabitlənmiş özofagus-mədə qovşağına görə qüsura bükülmüş kimi görünür. İnversiya dərəcəsi fərqli ola bilər.
Klinika. Paraezofagial yırtığın kliniki simptomları əsasən döş qəfəsində qismən yerləşmiş mədədə qidanın yığılması nəticəsində yaranır. Xəstələr yeməkdən sonra xüsusilə şiddətli sinə ağrısı hiss edirlər. Əvvəlcə böyük miqdarda, sonra müntəzəm dozalarda yeməkdən çəkinirlər. Kilo itkisi var. Ezofagit üçün xarakterik olan simptomlar yalnız paraezofageal yırtıq sürüşmə ilə birləşdirildikdə baş verir.
Yırtıq boğulduqda, mədənin prolaps hissəsi yırtılana qədər mütərəqqi şəkildə uzanır. Mediastinit ilə sürətlə inkişaf edir şiddətli ağrı, sepsis əlamətləri və sol plevra boşluğunda mayenin yığılması. Yırtıq mədənin peptik xoralarının inkişafına səbəb ola bilər, çünki deformasiya olunmuş mədədən qidanın keçməsi pozulur.
Bu xoraların müalicəsi çətindir və tez-tez qanaxma və ya perforasiya ilə mürəkkəbləşir. Döş qəfəsində qaz qabarcığı aşkar edilərsə, diaqnoz əsasən rentgen müayinəsi ilə qoyulur. Barium testi diaqnozu təsdiqləyir.
Yırtıq növünü öyrənmək üçün özofaqoqastrik anastomozun yerini müəyyən etmək çox vacibdir. Ezofaqoskopiya müşayiət olunan ezofagit diaqnozu üçün istifadə edilə bilər.
Klinika.Ən çox tipik əlamətlər bunlardır: epiqastrik bölgədə yeməkdən sonra ağrı, gəyirmə, qusma. Mədə uzun müddət diafraqmanın yırtıq açılışında qaldıqda damarların genişlənməsi baş verə bilər. distal bölməözofagus və kardiya, qanlı qusma ilə özünü göstərir.
Müalicə. Konservativ terapiya xüsusi bir pəhrizdən ibarətdir. Qida tez-tez və kiçik hissələrdə qəbul edilməlidir. Pəhrizdə ümumi kontur antiülser kimi. Yeməkdən sonra gəzintiyə çıxmaq və heç vaxt uzanmamaq məsləhətdir. Mümkün fəsadların qarşısını almaq üçün - divarın sıxılması və yırtılması göstərilir cərrahiyyə. Optimal giriş transabdominaldır. Yüngül uzanma ilə mədə qarın boşluğuna endirilir. Yırtıq ağızı His bucağının əlavə tikilməsi və ya özofagofundoplikasiya ilə tikilir. Residivlər nadirdir. Əməliyyatdan sonra klinik simptomlar azalır və qidalanma yaxşılaşır.
sürüşən yırtıq
Bu yırtığın səbəbi diafraqmanın özofagus açılışının içərisində özofaqogastrik anastomozu fiksasiya edən frenoözofageal bağın patologiyasıdır. Mədənin ürək hissəsinin bir hissəsi yuxarı doğru sinə boşluğuna doğru hərəkət edir. Frenoezofaeal ligament incələşir və uzanır. Diafraqmada özofagus açılışı genişlənir. Bədənin vəziyyətindən və mədənin doldurulmasından asılı olaraq, özofaqoqastrik anastomoz qarın boşluğundan döş qəfəsinə və əksinə keçir. Kardiya yuxarıya doğru sürüşdükdə His bucağı küt olur və selikli qişanın qıvrımları hamarlanır. Diafraqma peritonu kardiya ilə birlikdə sürüşür; yaxşı müəyyən edilmiş yırtıq kisəsi yalnız böyük yırtıqlarda baş verir. Çapıqlarla fiksasiya və daralma yemək borusunun qısalmasına və diafraqmanın üstündəki özofaqoqastrik birləşmənin daimi yerləşməsinə səbəb ola bilər. Qabaqcıl hallarda lifli stenoz meydana gəlir. Sürüşən yırtıqlar heç vaxt boğulmur. Sinə boşluğuna yeridilmiş kardiya sıxılırsa, qan dövranı pozulmur, çünki venoz qanın özofagus damarları vasitəsilə axması baş verir və məzmunu yemək borusu vasitəsilə boşaldıla bilər. Sürüşən yırtıq tez-tez reflü ezofagit ilə birləşdirilir.
Ürək nahiyəsinin yuxarıya doğru yerdəyişməsi His bucağının düzləşməsinə gətirib çıxarır, sfinkterin fəaliyyəti pozulur və qastroezofagial reflüks ehtimalı yaranır. Ancaq bu dəyişikliklər təbii deyil və xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində reflü ezofagit inkişaf etmir, çünki fizioloji funksiya sfinkter qorunur. Buna görə də sfinkter çatışmazlığının inkişafı üçün təkcə kardiyanın yerdəyişməsi kifayət deyil, əlavə olaraq sürüşmə yırtığı olmadan da reflü müşahidə edilə bilər. Mədə və özofagusun təzyiqi arasında əlverişsiz əlaqə mədə məzmununun özofagusa nüfuz etməsinə kömək edir. Özofagusun epiteli mədə və duodenal məzmunun təsirinə çox həssasdır. Onikibarmaq bağırsaq suyunun təsiri nəticəsində yaranan qələvi ezofagit peptik ezofagitdən daha ağırdır. Ezofagit eroziv və hətta xoralı ola bilər. Selikli qişanın daimi iltihablı şişməsi onun qanaxma və qanaxma ilə asan zədələnməsinə kömək edir ki, bu da bəzən anemiya şəklində özünü göstərir. Sonrakı skarlasma, lümenin strikturasının meydana gəlməsinə və hətta tam bağlanmasına gətirib çıxarır. Çox vaxt reflü ezofagiti ürək yırtığını, daha az tez-tez kardiofundal yırtığı müşayiət edir.
Klinika. Fəsadsız sürüşmə yırtıqları klinik əlamətlərlə müşayiət olunmur. Semptomlar qastroezofageal reflüks və reflü ezofagit ilə əlaqəli olduqda baş verir. Xəstələr ürək yanması, gəyirmə və regurgitasiyadan şikayət edə bilərlər. Bu simptomların görünüşü ümumiyyətlə bədən mövqeyinin dəyişməsi ilə əlaqələndirilir, yeməkdən sonra ağrı güclənir. Ən çox ümumi simptom sternumun arxasında yanma hissi xəstələrin 90% -də müşahidə olunur. Ağrı epiqastrik bölgədə, sol hipokondriumda və hətta ürək bölgəsində lokallaşdırıla bilər. Onlar xoralara bənzəmir, çünki yeməkdən dərhal sonra görünür, qəbul edilən qida miqdarı ilə əlaqələndirilir və xüsusilə ağır yeməkdən sonra ağrılıdır. Relyef mədə turşuluğunu azaldan dərman qəbul etdikdən sonra baş verir. Regurgitasiya halların yarısında, xüsusilə böyük yemək yedikdən sonra baş verir; acılıq tez-tez qırtlaqda hiss olunur. Disfagiyadır gec simptomlar və 10% hallarda müşahidə olunur. İltihablıların spazmları səbəbindən inkişaf edir distal son yemək borusu. Disfagiya vaxtaşırı baş verir və vaxtaşırı yox olur. İltihabi dəyişikliklər irəlilədikcə, disfagiya daha tez-tez baş verir və qalıcı ola bilər. Qida borusunun gizli şəkildə davam edən xoraları nəticəsində qanaxma baş verə bilər.
Castaing sindromu hiatal yırtıq, xroniki xolesistit və birləşməsidir mədə xorası onikibarmaq bağırsaq
Diaqnoz çətindir. Xəstələr ən çox mədə xorası, xolesistit, angina pektoris və ya plevritdən əziyyət çəkirlər. Eksudativ plevrit şübhəsi ilə plevra boşluğunun səhv ponksiyonu və içi boş bir orqanın ponksiyonu və ya hətta drenajı (bizim təcrübəmizdə mədənin dibində iki dəfə drenaj borunun necə qurulduğunu müşahidə etdik) məlumdur.
Senta triadası: hiatal yırtıq, xolelitiaz, kolon divertikulozu
Diaqnoz çətindir. Xəstələr daha çox əziyyət çəkən kimi müalicə olunurlar xolelitiyaz və ya xroniki kolit. Kəskin kalkuloz xolesistit və ya kəskin əməliyyat zamanı daha tez-tez aşkar edilir bağırsaq obstruksiyası yoğun bağırsağın yırtıqda boğulduğu zaman.
X-ray kömək edə bilər. Ancaq bu, bizə düzgün diaqnoz qoymağa və kəskin şəkildə qəbul edilən bir xəstə üçün optimal taktika seçməyə kömək etdi dağıdıcı xolesistit. Xəstəyə xolesistektomiya, eninə və enən yoğun bağırsağın rezeksiyası ilə reduksiya olunmayan hiatal yırtığın aradan qaldırılması, Nissen özofagofundoplikasiyası ilə yırtıq ağzının tikilməsi əməliyyatı aparılıb.
Diaqnozun qoyulmasında həlledici rol oynayır X-ray müayinəsi. Hiatal yırtıq diaqnozunda əsas diaqnostik üsul- rentgen. Quincke mövqeyi (ayaqlar başın üstündə). Hiatal yırtığın birbaşa simptomlarına mədənin kardiyasının və qabığının şişməsi, qarın yemək borusunun hərəkətliliyinin artması, His bucağının düzləşməsi və olmaması, yemək borusunun antiperistaltik hərəkətləri (“udlağın rəqsi”) və prolaps daxildir. özofagus mukozası mədəyə daxil olur. Diametri 3 sm-ə qədər olan yırtıqlar kiçik, 3-dən 8-ə qədər - orta və 8 sm-dən çox - böyük hesab olunur.
İnformasiya məzmununa görə ikinci yerdədir endoskopik üsullar, bu, rentgen tədqiqatları ilə birlikdə bu xəstəliyin aşkarlanma dərəcəsini 98,5% -ə çatdırmağa imkan verir. Xarakterik:
1) ön kəsici dişlərdən kardiaya qədər olan məsafəni azaltmaq;
2) yırtıq boşluğunun olması;
3) mədəyə "ikinci giriş" olması;
4) kardiyanın boşaldılması və ya natamam bağlanması;
5) selikli qişanın transkardial miqrasiyaları;
7) yırtıq qastrit və reflü ezofagit (RE) əlamətləri;
8) kontraktil halqanın olması;
9) epitelial ektomiya ocaqlarının olması - "Barrett özofagusu".
İntraezofagial pH-metriya xəstələrin 89%-də EK-ni aşkar edə bilir. LES-in vəziyyətini təyin etmək üçün manometrik üsul. Paraesophageal yırtıqlar üçün diaqnostik torakoskopiya tövsiyə olunur.
Laboratoriya tədqiqatı köməkçi rol oynayır. Hiatal yırtıq və ezofagitli xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsi də mədə xorası xəstəliyinə xas olan onikibarmaq bağırsaq xorası və ya mədə hipersekresiyasından əziyyət çəkir. Ezofagit və onun yaratdığı pozğunluqlar nə qədər ağır olarsa, xəstələrdə bir o qədər tez-tez onikibarmaq bağırsağın xorası olur. Şübhəli hallarda diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün Bernstein testi aparılır. Qida borusunun aşağı ucuna mədə borusu daxil edilir və oradan 0,1% məhlul yeridilir. xlorid turşusu xəstənin onu görməməsi üçün. Xlorid turşusunun tətbiqi xəstədə özofagit simptomlarına səbəb olur.
Müalicə. Konservativ müalicəözofajit ilə sürüşmə yırtığı ilə ümumiyyətlə gətirmir böyük uğur. Tütün, qəhvə və spirt istisna etmək lazımdır. Qida kiçik hissələrdə qəbul edilməli və mədədə uzun müddət qalan minimum miqdarda yağ olmalıdır. Yatağın başını qaldırmaq reflü ehtimalını azaldır. Dərman xora əleyhinə terapiyanın effektivliyi aşağı olsa da, məqsədəuyğundur. Antiseptiklər mədə tıkanıklığını artırdıqları üçün kontrendikedir. Əməliyyat üçün göstərişlər bunlardır: təsirsizlik konservativ terapiya və ağırlaşmalar (özofagit, qida borusunun obstruksiyası, mədənin ağır deformasiyası və s.).
Hiatal yırtığın müalicəsi üçün bir çox cərrahi üsul var. Onlar üçün əsasən iki tələb var:
1) diafraqma altında özofaqogastrik birləşmənin yerini dəyişdirmək və saxlamaq;
2) sabit kəskin kardiofundal bucağın bərpası.
Maraqlı bir əməliyyat, yırtıq ağzının sıx bir şəkildə tikilməsi ilə POD-nun antelateral hərəkətidir.
R. 1955-ci ildə Belsey ilk dəfə transtorasik özofagofundoplikasiyadan sonra V formalı tikişlərlə diafraqmaya fiksasiya edildiyini bildirdi. 12% hallarda relaps. Bir çox cərrah adətən qarın ön divarına mədə tikirdi. 1960-cı ildə L. Hill ürək kalibrləməsi ilə posterior qastropeksiya prosedurunu inkişaf etdirdi. Bəzi cərrahlar ürəyin qapaq funksiyasını bərpa etmək üçün özofagofundorafiyadan (mədə dibinin son yemək borusu ilə tikilməsi) istifadə edirlər.
Fəsadsız yırtıqlar üçün transperitoneal girişə üstünlük verilir. Yırtıq stenoz səbəbiylə özofagusun qısalması ilə birləşdirilirsə, transtorasik istifadə etmək daha yaxşıdır. Transabdominal giriş də diqqətə layiqdir, çünki eofajitli bəzi xəstələrdə öd yollarının zədələnməsi var cərrahi korreksiya. Ezofagitli xəstələrin təxminən 1/3 hissəsi onikibarmaq bağırsağın xorasından əziyyət çəkir, ona görə də yırtığın çıxarılmasını vaqotomiya və piloroplastika ilə birləşdirmək məsləhətdir. Ümumi cərrahi üsul Müalicəsi Nissen cərrahiyyəsi və His bucağının bağlanmasıdır. 1963-cü ildə Nissen ezofagit ilə mürəkkəbləşən hiatal yırtıqların müalicəsi üçün fundoplikasiyanı təklif etdi. Bu əməliyyatda mədənin göz dibi abdominal qida borusuna sarılır və mədənin kənarları yemək borusunun divarı ilə birlikdə tikilir. Özofagus açılışı xüsusilə geniş olarsa, diafraqmanın ayaqları tikilir. Bu əməliyyat kardioezofageal reflüksün qarşısını yaxşı alır və qida borusundan qidanın keçməsinə mane olmur. Nissen fundoplikasiyası yırtığın müalicəsi və reflüksün qarşısının alınması üçün eyni dərəcədə yaxşıdır. Xəstəliyin relapsları nadir hallarda baş verir, xüsusən də inkişaf etməmiş hallarda. Sürüşən yırtıq ilə anatomik əlaqələrin bərpası reflü ezofagitinin müalicəsinə gətirib çıxarır. Ezofagit səbəbiylə qida borusunun qısalması ilə birləşən yırtıqlar üçün ən yaxşı nəticə B.V. əməliyyatı ilə əldə edilir. Petrovski. Fundoplikasiyadan sonra diafraqma ön tərəfdən parçalanır, mədə diafraqmaya ayrıca tikişlərlə tikilir və mediastendə sabit qalır (kardiyanın mediastinolizasiyası). Bu əməliyyatdan sonra klapan olması səbəbindən reflü yox olur və diafraqmadakı dəlik kifayət qədər genişləndiyi üçün mədə sıxılmır. Diafraqmaya fiksasiya onun mediastenə daha da yerdəyişməsinin qarşısını alır. Nissen, kardiya diafraqma səviyyəsindən 4 sm yuxarıda mediastendə yerləşdikdə, belə xəstələrdə kardiyanın yuxarı hissəsini plevra boşluğunda qoyaraq transplevral yanaşmadan istifadə edərək fundoplikasiyadan istifadə etməyi tövsiyə edir. B.V. Bu hallarda Petrovski, yaşlı xəstələr üçün çox vacib olan transabdominal yolla həyata keçirilə bilən qapaq qastroplikasiyasından istifadə edir.
Travmatik diafraqma yırtığı. Diafraqma-interkostal yırtıqlar arasında, diafraqmanın yırtılması onun liflərinin alt qabırğalara bağlandığı yerdə və ya möhürlənmiş sahədə meydana gəldiyi zaman xüsusi fərq edilməlidir. plevral sinus. Bu hallarda yırtıq çıxıntısı sərbəst plevra boşluğuna deyil, qabırğaarası boşluqlardan birinə, adətən sol tərəfə düşür.
Klinik şəkil. Yaralanma və xroniki diafraqma yırtığından sonra meydana gələn kəskin orqan yerdəyişməsinin simptomları var.
Xarakterik:
1) tənəffüs və ürək pozğunluqları;
2) qarın xəstəliklərinin simptomları (qusma, qəbizlik, şişkinlik)
Fəsadlar. Qeyri-reduksiya və pozuntu (bütün DH-lərin 30-40%-i). Yaralanmalardan sonra yırtıqlar boğulmağa daha çox meyllidir.
Pozuntuya səbəb olan amillər: qüsurun kiçik ölçüsü, üzükün sərtliyi, ağır qida qəbulu, fiziki stress. Stranqulyasiyanın klinik mənzərəsi bağırsaq tıkanıklığının klinik mənzərəsinə uyğundur. Mədə boğularsa, mədə borusunu quraşdırmaq mümkün deyil.
Diferensial diaqnoz diafraqma yırtığı ilə diafraqmanın rahatlaması arasında. Pnevmoperitoneum
Müalicəsi cərrahidir. Transplevral və ya transabdominal yanaşmalar.
Həkimin tapşırıqları ümumi praktika:
- mədə-bağırsaq traktının təzahürlərinə xas olan şikayətlər (disfagiya, ürəkbulanma, qusma, peristaltik səs-küy) yarandıqda sinə və s., xüsusilə yemək yedikdən, ağır əşyaları qaldırdıqdan sonra) və ya kardiorespirator (sianoz, nəfəs darlığı, tutmalar, eyni şəraitdə asfiksiya) xəstə müayinəyə göndərilməlidir.
Diafraqma yırtığı- qarın orqanlarının anadangəlmə və ya qazanılmış qüsurlarla döş qəfəsinə hərəkəti. Anadangəlmə, qazanılmış və travmatik yırtıqlar var.
Yalan yırtıqlar peritoneal yırtıq kisəsi yoxdur. Onlar anadangəlmə və qazanılmış bölünür. Anadangəlmə yırtıqlar döş və qarın boşluqları arasında embrional dövrdə mövcud olan kommunikasiyaların diafraqmada bağlanmaması nəticəsində əmələ gəlir. Travmatik qazanılmış yalançı yırtıqlara daha çox rast gəlinir. Onlar diafraqmanın və daxili orqanların zədələnməsi ilə, həmçinin diafraqmanın həm vətər, həm də əzələ hissələrində 2-3 sm və ya daha çox ölçüdə olan təcrid olunmuş yırtıqları ilə baş verir.
Əsl yırtıqlar prolapsiyalı orqanları əhatə edən yırtıq kisəsi var. Qarın içi təzyiq artdıqda və qarın orqanları mövcud deliklərdən çıxdıqda baş verir: sternokostal boşluqdan (parasternal yırtıqlar - Larrey, Morgagni) və ya birbaşa diafraqmanın inkişaf etməmiş sternum hissəsinin bölgəsində (retrosternal yırtıq) , Bochdalek diaphragma yırtığı - lumbocostal boşluq vasitəsilə. Həm qazanılmış, həm də anadangəlmə yırtıqda yırtıq kisəsinin tərkibi omentum, eninə ola bilər. kolon, preperitoneal yağ toxuması(parasternal lipoma).
Atipik lokalizasiyanın əsl yırtıqları nadirdir və diafraqmanın gevşeməsindən yırtıq ağzının olması və buna görə də boğulma ehtimalı ilə fərqlənir.
Hiatal yırtıqlar bir sıra xüsusiyyətlərə malik olduğundan ayrıca qrupa bölünür
Klinik şəkil və diaqnoz. Diafraqma yırtığının simptomlarının şiddəti plevra boşluğuna köçürülmüş qarın orqanlarının növü və anatomik xüsusiyyətlərindən, onların həcmindən, məzmunla doldurulma dərəcəsindən, yırtıq deşiyi sahəsində sıxılma və əyilmə dərəcəsindən asılıdır. ağciyər kollapsı və mediastinal yerdəyişmə, yırtıq ağzının ölçüsü və forması.
Bəzi yalançı yırtıqlar (prolaps) asemptomatik ola bilər. Digər hallarda, simptomlar mədə-bağırsaq, ağciyər-kardiyak və ümumi bölünə bilər.
Xəstələr ağır yeməkdən sonra baş verən epiqastral nahiyədə, döş qəfəsində, hipokondriyumda ağırlıq və ağrı hissi, nəfəs darlığı və çarpıntılardan şikayətlənir; yırtıq tərəfində sinə içində gurgling və gurultu, nəfəs darlığının artması üfüqi mövqe. Yeməkdən sonra qəbul edilən qidanın qusması baş verir. Mədə volvulusu yemək borusunda əyilmə ilə müşayiət olunduqda, paradoksal disfagiya inkişaf edir (bərk qida maye qidadan daha yaxşı keçir).
Diafraqma yırtığı boğulduqda, döş qəfəsinin müvafiq yarısında və ya epiqastral nahiyədə kəskin paroksismal ağrı və kəskin bağırsaq obstruksiyası əlamətləri meydana gəlir. İçi boş bir orqanın pozulması piopnevmotoraksın inkişafı ilə divarının nekrozuna və perforasiyasına səbəb ola bilər.
Anamnezdə travma, yuxarıda sadalanan şikayətlər, döş qəfəsinin hərəkətliliyinin azalması və təsirlənmiş tərəfdə qabırğaarası boşluqların hamarlanması varsa, diafraqma yırtığından şübhələnmək olar. Həm də xarakterik olan, qarın boşluğunun uzun müddət davam edən böyük nəcislə geri çəkilməsi, sinənin müvafiq yarısında kütlük və ya timpanit, mədə və bağırsaqların doldurulma dərəcəsindən asılı olaraq intensivliyin dəyişməsidir. Auskultasiya zamanı eyni vaxtda ağrı və ya bu nahiyədə peristaltik bağırsaq səsləri və ya sıçrama səsləri eşidilir. tam yoxluğu tənəffüs səsləri. Mediastinal matlığın təsirlənməmiş tərəfə sürüşməsi var.
Son diaqnoz rentgen müayinəsi ilə müəyyən edilir və daha çox məlumatlıdır kompüter tomoqrafiyası. Mədə plevra boşluğuna prolaps edərkən, döş qəfəsinin sol yarısında böyük bir üfüqi səviyyədə maye görünür. Nazik bağırsağın döngələri ağciyər sahəsinin fonunda prolaps olduqda, ayrı-ayrı təmizlənmə və qaralma sahələri müəyyən edilir. Dalağın və ya qaraciyərin hərəkəti ağciyər sahəsinin müvafiq hissəsində qaralmaya səbəb olur. Bəzi xəstələrdə praqmanın qübbəsi və qarın orqanlarıüstündə yerləşir.
Mədə-bağırsaq traktının kontrastlı tədqiqi zamanı prolaps orqanlarının təbiəti (boş və ya parenximal) müəyyən edilir, yırtıq deşiklərinin yeri və ölçüsü prolapsdakı orqanların çuxur səviyyəsində sıxılma nümunəsi əsasında müəyyən edilir. diafraqma (yırtıq ağızının simptomu). Bəzi xəstələrdə diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün torakoskopiya aparmaq və ya pnevmoperitoneum tətbiq etmək məsləhət görülür. Yalan yırtıq ilə hava plevra boşluğuna keçə bilər (pnevmotoraksın şəkli rentgen ilə müəyyən edilir).
Müalicə. Yırtıqların boğulma ehtimalına görə cərrahi müdaxilə göstərilir. Yırtıq sağ tərəfdə yerləşirsə, əməliyyat dördüncü qabırğaarası sahədə transtorasik yanaşma ilə aparılır; parasternal yırtıqlar üçün daha yaxşı çıxış yuxarı median laparotomiyadır; sol tərəfli yırtıqlar üçün yeddinci-səkkizinci qabırğaarası boşluqlarda transtorasik giriş göstərilir.
Yapışmalar bölündükdən və diafraqmadakı qüsurun kənarları azad edildikdən sonra yerdəyişmiş orqanlar qarın boşluğuna endirilir və yırtıq deşiyi (diafraqmadakı qüsur) dublikat yaratmaq üçün ayrıca kəsilmiş tikişlərlə tikilir. At böyük ölçülər Diafraqmada qüsur olarsa, onun üstünə sintetik tor (lavsan, teflon və s.) qoyulur.
Parasternal yırtıqlarda (Larrey yırtığı, retrosternal yırtıq) yerdəyişmiş orqanlar döş qəfəsindən çıxarılır, yırtıq kisəsi çölə çıxarılaraq boyun nahiyəsindən kəsilir. U formalı tikişlər tətbiq olunur və ardıcıl olaraq diafraqma qüsurunun kənarlarına və qarın əzələlərinin qabığının arxa qatına, döş sümüyünün və qabırğaların periostuna bağlanır.
Bel-qara boşluğunun yırtıqları zamanı diafraqma qüsuru dublikat yaratmaq üçün ayrıca tikişlərlə tikilir.
Boğulmuş diafraqma yırtıqları üçün transtorasik giriş həyata keçirilir. Boğulma halqasının parçalanmasından sonra yırtıq kisəsinin tərkibi tədqiq edilir. Prolaps olunmuş orqanın həyat qabiliyyəti qorunub saxlanılarsa, qarın boşluğuna dəyişdirilir, dəyişikliklər geri dönməzdirsə, rezeksiya edilir. Diafraqmadakı qüsur tikilir.
Diafraqma yırtığının 3 növü var - posterolateral (Bochdalek yırtığı), parasternal (Morgagni yırtığı) və mərkəzi (frenoperikardial yırtıq). Ən çox Boçdalek yırtığıdır ümumi variant, bu, 80% hallarda baş verir. Diafraqmanın posterolateral qüsuru səbəbindən bağırsaq sinəyə doğru hərəkət edir, ağciyər sıxılır və onun hipoplaziyası inkişaf edir.
2. Anadangəlmə diafraqma yırtığının klinik mənzərəsi necədir?
Anadangəlmə diafraqma yırtığının əsas əlaməti tənəffüs problemləridir. Doğuşdan və ya həyatının ilk saatlarında yeni doğulmuş körpə kəskin nəfəs darlığı, ilham zamanı qabırğaarası boşluqların geri çəkilməsi və siyanoz yaşayır. Obyektiv müayinə, təsirlənmiş tərəfdə tənəffüs səslərinin kəskin zəifləməsini göstərir. Qarşı tərəfdən ürək səslərini dinləmək daha yaxşıdır. Yenidoğanın səylə nəfəs alması səbəbindən hava bağırsaqlara daxil olur. Sonuncu genişlənir və nəfəs almağı daha da pozur.
Diafraqma yırtığı təbii gedişatına buraxıldıqda mediastinal yerdəyişmə, venoz qayıdış və ürək çıxışının pozulması ilə nəticələnir.
3. Diafraqma yırtığının diaqnozunu nə təsdiq edir?
Diafraqma yırtığının diaqnozu döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında yırtığın tərəfində qazla dolu çoxsaylı bağırsaq döngələrinin birbaşa proyeksiyasında aşkarlanması ilə təsdiqlənir. Ancaq bağırsaqlara hava daxil olmamışdan əvvəl rentgen çəkilsə, yalnız yerdəyişmiş mediasten, ürəyin qeyri-adi vəziyyəti və döş qəfəsinin bir tərəfinin qaralması aşkar edilir.
Diaqnozu təsdiqləmək üçün mədə borusundan hava və ya kontrast maddə daxil edildikdən sonra rentgenoqrafiya təkrarlanır.
4. Anadangəlmə diafraqma yırtığı hansı inkişaf qüsurları ilə müşayiət olunur?
Diafraqma yırtığının 50% hallarda əlaqəli inkişaf qüsurları var. Çoxlu ciddi müşayiət olunan qüsurlarla xəstələrin 10% -dən azı sağ qalır. Prenatal dövrdə (hamiləliyin 25 həftəsindən əvvəl) anadangəlmə diafraqma yırtığının aşkar edildiyi hallarda, qüsurlar çox vaxt potensial ölümcül olur.
Natamam bağırsaq rotasiyası və ağciyər hipoplaziyasına əlavə olaraq, ürək qüsurları xüsusilə yaygındır (63%), daha sonra sidik yollarının və cinsiyyət orqanlarının qüsurları (23%), mədə-bağırsaq traktının(17%), mərkəzi sinir sistemi(14%) və əlavə ağciyər qüsurları (5%).
5. Uşağın daşınmasından və əməliyyatdan əvvəl hansı terapevtik tədbirlər görülməlidir?
Bəlkə də ən sadə və ən təsirli palliativ tədbir mədə borusunun daxil edilməsi ilə mədə dekompressiyasıdır. Bağırsağın daha da genişlənməsinin qarşısını alır və pulmoner ventilyasiyanı yaxşılaşdırır. Endotraxeal intubasiya adekvat pulmoner ventilyasiya və oksigenləşməni təmin edir. Bundan əlavə, bağırsağın daha da genişlənməsinin qarşısını alır.
Ağciyər hipoplaziyası barotravmaya meylli olduğundan, tənəffüs təzyiqi 30 mmHg-dən çox olmamalıdır. Mexanik ventilyasiyanın adekvatlığı tənəffüs sürətinin dəqiqədə 40-60-a qədər artırılması ilə təmin edilir. Bundan əlavə, venoz girişi, adekvat maye qəbulunu və asidozun korreksiyasını təmin etmək lazımdır.
6. Xəyali rifah dövrü hansıdır?
Anadangəlmə diafraqma yırtığı olan uşaqların 65%-i ölü doğulur və ya doğuşdan qısa müddət sonra ölürsə, 25%-nə 28 günlük həyatdan sonra bu qüsur diaqnozu qoyulur. Həyatın ilk 24 saatından sonra anadangəlmə diafraqma yırtığının simptomlarını inkişaf etdirən uşaqlar, demək olar ki, 100% sağ qalırlar. Tənəffüs problemlərinin şiddəti pulmoner hipoplaziyanın dərəcəsindən asılıdır. Yoxdur və ya zəif ifadə tənəffüs pozğunluqları yenidoğulmuşda həyatla uyğun gələn kifayət qədər ağciyər həcmini göstərir.
Dövr xəyali rifah- bu, yenidoğanın ventilyasiyasının və oksigenləşməsinin intensiv baxım olmadan adekvat qaldığı müddətdir. Sonrakı dekompensasiyaya baxmayaraq, bu dövrün olması ağciyər funksiyasının həyata uyğun olduğunu göstərir.
7. Anadangəlmə diafraqma yırtığının cərrahi korreksiyasının prinsipləri hansılardır?
Əməliyyatdan əvvəl uşağın vəziyyətini sabitləşdirmək lazımdır. Optimal vaxtəməliyyat quraşdırılmayıb. Anadangəlmə ağciyərlərdə fizioloji pozğunluqlara səbəb olur, bu da öz-özünə diafraqmanın bütövlüyünün bərpasını aradan qaldırmır, buna görə də təcili olaraq həyata keçirməyə ehtiyac yoxdur. Kooperativ tədqiqatlarda hazırki vəziyyət anadangəlmə diafraqma yırtığının cərrahi korreksiyası problemləri Clark və ark orta yaş, istehsal edildiyi, ömrünün 1 gününü keçdi.
Ekstrakorporeal membranın oksigenləşdirilməsindən istifadə edildiyi hallarda, yaş 170 saat, qalanlarında - 73 saat idi. Transabdominal və ya transtorasik giriş kimi istifadə olunur. Transabdominal giriş aşağıdakı səbəblərə görə üstünlük təşkil edir:
(1) daxili orqanların qarın boşluğuna qayıtmasını asanlaşdırır;
(2) diafraqma qüsurunu kifayət qədər görmə qabiliyyəti ilə və gərginlik olmadan aradan qaldırmağa imkan verir;
(3) bağırsaqların keçiriciliyini pozan, o cümlədən müşayiət olunan qüsurların müəyyən edilməsini və düzəldilməsini asanlaşdırır.
(4) qarın boşluğunun ilkin ölçüləri daxili orqanların yerləşdirilməsi üçün kifayət etmədikdə, onların böyüdülməsinə və ya protez qapaqdan istifadə etməklə qarın divarının yırtıq kisəsinin yaradılmasına imkan verir.
Transtorakal giriş əsasən təkrarlanan diafraqma yırtığı zamanı və 1 yaşdan yuxarı uşaqlarda tətbiq edilir.
8. Anadangəlmə diafraqma yırtığının ən təhlükəli ağırlaşması hansıdır? O, çıxarıla bilər və necə?
Konjenital diafraqma yırtığı ilə bir və ya hər iki ağciyər hipoplastikdir. Onların qan dövranı sistemi inkişaf etməmişdir. Arteriyalar qalınlaşır əzələ təbəqəsi və artan reaktivliyə malikdir. Anadangəlmə diafraqma yırtığının korreksiyası olmadan, uşaq tez bir zamanda ən təhlükəli komplikasiya olan davamlı fetal qan dövranını inkişaf etdirir.
Qan dövranında fetal mayenin davamlılığı, təzyiqin uzun müddət artması ilə əlaqədardır ağciyər arteriyası. Qan ağciyərlərdən yan keçərək boşaldılır (sağ-sol şunt). Oksigensiz qan geri qayıdır böyük dairə patent ductus arteriosus və patent foramen ovale vasitəsilə qan dövranı. Qan dövranının fetal növünün davamlılığı hipoksemiyaya, dərin asidoza və şoka səbəb olur. Onun meydana gəlməsinin tətik mexanizmi təsir edən asidoz, hiperkapniya və hipoksiyadır qan damarları ağciyərlərə kəskin vazokonstriktor təsir göstərir.
Davamlı fetal qan dövranının inkişafının qarşısını almaq üçün aşağıdakı tədbirlərdən istifadə olunur:
a) Qanın oksigenləşməsinin monitorinqi və ya nümunə götürülməsi arterial qan preduktal (sağ qolun arteriyalarından) və postduktal (ayaqların arteriyalarından) səviyyədə, oksigensiz qanın sistem dövriyyəsinə axıdılmasını aşkar edir.
b) Hiperkapniyanın qarşısının alınması üçün optimal ventilyasiya rejimi yüksək tənəffüs tezliyi və aşağı tənəffüs təzyiqidir; kifayət qədər giriş sedativlər, zəruri hallarda əzələ gevşeticilərin istifadəsi.
c) Hipoksemiyanın qarşısını almaq üçün yüksək, adətən 100% oksigen tərkibli qaz qarışığı ilə ağciyərlərin adekvat süni ventilyasiyası.
d) Metabolik asidozun aradan qaldırılması, elektrolit məhlullarının və ya qan, inotropların və natrium bikarbonatın kifayət qədər tətbiqi ilə toxuma perfuziyasının bərpası.
Bu tədbirlər effekt vermirsə, ağciyər dövranının arteriyalarını genişləndirən dərmanların tətbiqi ilə tamamlanır (inhalyasiya ilə azot oksidi, venadaxili priskolin və ya prostaglandin E2); yüksək tezlikli süni ventilyasiya ağciyərlər və nəhayət, ekstrakorporeal membranın oksigenləşməsinə müraciət edirlər. Bundan əlavə, ağırlaşmalar arasında ağciyər barotravması və pnevmotoraks və qanaxma, xüsusilə də ekstrakorporeal membranın oksigenləşdirilməsi istifadə edildikdə.
9. Anadangəlmə diafraqma yırtığının sağ qalma nisbəti necədir?
Ümumi sağ qalma nisbəti 60% -dir. Sağ qalma dərəcəsi əsasən ağciyər hipoplaziyasının dərəcəsi və ağır müşayiət olunan malformasiyaların olması ilə müəyyən edilir. Həyatın ilk günlərində olmayan uşaqlarda ciddi pozuntular nəfəs alma, sağ qalma nisbəti 100% -ə yaxınlaşır. Ekstrakorporeal membranın oksigenləşdirilməsi və ya inhalyasiya edilmiş azot oksidi kimi intensiv terapiya üsullarından istifadə edən klinikalarda sağ qalma nisbəti digərlərindən yüksək deyil.
Diafraqma yırtığı(DH) bütün yırtıq növlərinin 2%-ni təşkil edir. Bu xəstəlik rentgen müayinəsi zamanı mədə şikayətləri olan xəstələrin 5-7%-də baş verir.
DG-nin ilk təsviri Ambroise Pareyə (1579) aiddir.
Diafraqma yırtığı dedikdə, diafraqmadakı qüsur vasitəsilə daxili orqanların bir boşluqdan digərinə keçməsi başa düşülməlidir.
Xatırlatmaq lazımdır ki, diafraqmanın inkişafı pleuroperitoneal membranın, transvers septumun və mezözofagusun hər iki tərəfində birləşmə səbəbindən baş verir.
Mürəkkəb embrionun inkişafı zamanı baş verən pozğunluqlar yeni doğulmuş körpədə qismən və ya tam diafraqma qüsuruna səbəb ola bilər. Diafraqma membranının əmələ gəlməsindən əvvəl inkişaf pozğunluqları baş verdikdə, yırtıqda yırtıq kisəsi yoxdur (eventration haqqında danışmaq daha düzgündür). İnkişafın sonrakı mərhələlərində, membranöz diafraqma artıq formalaşdıqda və əzələ hissəsinin inkişafı yalnız ləngidikdə, iki seroz plyonkadan ibarət yırtıq kisəsi əzələ ehtiva etməyən yırtıq ağzından nüfuz edir.
Döş sümüyünün yırtıqlarının (sternokostal) nüfuz yeri döş sümüyü və qabırğa hissəsi ilə əlaqənin əzələsiz sahəsidir. Bu yerə Larrey sternocostal üçbucağı, belə yırtıqlara isə Larrey üçbucağının yırtıqları deyilir. Seroz örtüyü olmadığı halda, Morgagni'nin sternokostal foramen var.
Boçdalekin lumbokostal üçbucağında ön və arxa əzələlərin yerləşməsinin anatomik xüsusiyyətlərinə görə bu yerdə yırtıq çıxıntısı baş verə bilər.
B.V.Petrovskiyə görə diafraqma yırtıqlarının təsnifatı:
I. travmatik yırtıqlar:
Doğru;
Yalan.
II. Qeyri-travmatik:
Yalan anadangəlmə yırtıqlar;
Diafraqmanın zəif sahələrinin həqiqi yırtıqları;
Atipik lokalizasiyanın həqiqi yırtıqları;
Diafraqmanın təbii açılışlarının yırtıqları:
a) qida borusunun açılması;
b) diafraqmanın təbii açılışlarının nadir yırtıqları.
Yaralara görə travmatik yırtıqlar əsasən yalançı, qapalı zədələrdir - doğru və yalan.
Qeyri-travmatik yırtıqlar zamanı yeganə yalan olan anadangəlmə yırtıqdır - döş və qarın boşluqları arasında bağlanmamaq səbəbindən diafraqmanın qüsuru.
Diafraqmanın zəif yerlərindən - Bunlar sternokostal üçbucağın (Bogdalek boşluğu) bölgəsinin yırtıqlarıdır. Bu bölgələrdə döş qəfəsi qarın boşluğundan plevra və periton arasında nazik birləşdirici toxuma lövhəsi ilə ayrılır.
Diafraqmanın inkişaf etməmiş sternum hissəsinin sahəsi retrosternal yırtıqdır.
Simpatik sinir fissurasının, kava venasının, aortanın nadir (son dərəcə) yırtıqları. Tezlik baxımından hiatal yırtıq (HH) birinci yerdədir, travmatik olmayan bütün diafraqma yırtıqlarının 98%-ni təşkil edir.
Hiatal yırtıq
Anatomik xüsusiyyətlər. Qida borusu diafraqmanı təşkil edən əzələlərdən əmələ gələn hiatus oesophagcus vasitəsilə döş qəfəsindən qarın boşluğuna keçir. Diafraqmanın sağ və sol ayaqlarını meydana gətirən əzələ lifləri də əksər hallarda sağ ayaqdan əmələ gələn ön ilgəyi əmələ gətirir. Özofagusun arxasında diafraqmanın ayaqları bir-biri ilə sıx birləşmir, Y şəklində bir qüsur meydana gətirir. Normalda özofagus açılışı kifayət qədər geniş diametrə malikdir, təqribən 2,6 sm-dir, oradan qida sərbəst keçir. Özofagus bu açılışdan əyri şəkildə keçir, açılışın üstündə, aortanın qarşısında, onun solunda bir qədər aşağıda yerləşir. Özofagus açılışı sahəsində əzələ anatomiyasının 11 variantı təsvir edilmişdir. 50% hallarda özofagus açılışı diafraqmanın sağ ayağından əmələ gəlir, 40% -də sol ayaqdan əzələ liflərinin daxilolmaları var. Hər iki diafraqma ayağı I-IV bel fəqərələrinin yan səthlərindən başlayır. İnhalyasiya zamanı özofagus halqası bir qədər büzülür, nəticədə fasilədə yemək borusunun əyriliyi artır. Qida borusunun qarın seqmenti kiçikdir, uzunluğu dəyişkəndir, orta hesabla təxminən 2 sm.Qida borusu mədəyə kəskin açı ilə daxil olur. Mədənin göz dibi özofaqogastrik birləşmənin yuxarısında və solunda yerləşir, diafraqmanın sol günbəzi altında demək olar ki, bütün boşluğu tutur. Qarın yemək borusunun sol kənarı ilə mədənin fundusunun medial kənarı arasındakı kəskin bucaq His bucağı adlanır. Bucağın yuxarı hissəsindən mədənin lümeninə enən özofagusun selikli qişasının qıvrımları (Qubarev qapağı) əlavə qapaq rolunu oynayır. Mədədə təzyiq yüksəldikdə, xüsusən də onun alt hissəsində, özofagus-mədə birləşməsinin yarım halqasının sol yarısı sağa doğru sürüşərək, özofagusun girişini bağlayır. Mədənin özofagus ilə qovşağında olan ürək hissəsi diametri təxminən 1 sm olan dar bir halqadır. Bu bölmənin quruluşu mədənin pilorik hissəsinin quruluşuna çox bənzəyir. Submukoza boşdur, parietal və baş hüceyrələr yoxdur. Gözlə siz özofagusun selikli qişasının mədənin selikli qişası ilə birləşməsini görə bilərsiniz. Selikli qişaların qovşağı anastomozun yanında yerləşir, lakin mütləq ona uyğun gəlmir.
Bu sahədə anatomik olaraq müəyyən edilmiş qapaq yoxdur. Özofagusun aşağı hissəsi və özofaqogastrik qovşaq yemək borusunda phrenoesophageal ligament tərəfindən tutulur. Transversus abdominis fasyasının və intratorasik fasyanın yarpaqlarından ibarətdir. Özofagusun diafraqma hissəsində özofagusun ətrafı ətrafında frenik-udlaq bağı bağlanır. Bağın bağlanması kifayət qədər geniş bir ərazidə baş verir - uzunluğu 3 ilə 5 sm arasında. Frenoözofageal bağın yuxarı təbəqəsi adətən skuamöz epitelin və sütunlu epitelin birləşməsindən 3 santimetr yuxarıda yapışdırılır. Bağın aşağı yarpağı bu əlaqədən 1,6 santimetr aşağıdadır. Membran yemək borusunun əzələ qişası ilə birləşən ən incə trabekulyar körpülər vasitəsilə özofagusun divarına yapışdırılır. Bu qoşma udma və tənəffüs zamanı özofagus və diafraqma arasında dinamik qarşılıqlı əlaqə yaratmağa imkan verir, çünki qarın yemək borusu uzanır və ya daralır.
Özofagusun bağlanma mexanizmi.Ürək bölgəsində anatomik olaraq müəyyən edilmiş sfinkter yoxdur. Diafraqmanın və onun ayaqlarının kardiyanın bağlanmasında iştirak etmədiyi müəyyən edilmişdir. Mədə tərkibinin özofagusa geri axını arzuolunmazdır, çünki qida borusunun epiteli turşu mədə şirəsinin həzm təsirinə son dərəcə həssasdır. Normalda təzyiq onun meydana gəlməsinə meylli görünür, çünki mədədə atmosfer təzyiqindən yüksəkdir, yemək borusunda isə daha aşağıdır. İlk dəfə Code və Ingeifinger işi sübut etdi ki, qida borusunun aşağı seqmentində, diafraqmanın səviyyəsindən 2-3 santimetr yuxarıda, artan təzyiq zonası var. Təzyiq balonla ölçüldükdə, bədən mövqeyindən və tənəffüs dövründən asılı olmayaraq, bu zonada təzyiqin mədədə və yemək borusunun yuxarı hissələrində olduğundan həmişə yüksək olduğu göstərilmişdir. Bu şöbə fizioloji farmakoloji və radioloji tədqiqatlarla inandırıcı şəkildə sübut edilmiş açıq bir motor funksiyasına malikdir. Özofagusun bu hissəsi özofaqoqastrik sfinkter rolunu oynayır, bağlanma fərdi seqmentlərin büzülməsi şəklində deyil, tamamilə bütün ərazidə baş verir. Peristaltik dalğa yaxınlaşdıqda tamamilə rahatlaşır.
Hiatal yırtıqların bir neçə variantı var. B.V.Petrovski aşağıdakı təsnifatı təklif etmişdir.
I. Sürüşən (oxlu) hiatal yırtıq
Qida borusunun qısalması olmadan Qida borusunun qısalması ilə
1. Ürək 1. Ürək
2. Kardiofundal 2. Kardiofundal
3. Subtotal mədə 3. Subtotal mədə
4. Ümumi mədə 4. Ümumi mədə
Paraesophageal yırtıqlar
1.Fundal
2. Antral
3. Bağırsaq
4. Mədə-bağırsaq
5. Omental
Fərqləndirmək lazımdır : 1. Mədənin intratorasik yerləşdiyi anadangəlmə “qısa yemək borusu”; 2. Paraezofagial yırtıq, mədənin bir hissəsi normal yerləşmiş qida borusunun yan tərəfinə daxil edildikdə; 3. Sürüşən GPO, özofagus mədənin ürək hissəsi ilə birlikdə sinə boşluğuna geri çəkildikdə.
Sürüşən yırtıq mədənin ürək hissəsinin arxa-yuxarı hissəsinin peritonla örtülməməsi və yırtıq mediastenə doğru yerdəyişməsi zamanı qasıq yırtığında sidik kisəsi və ya bağırsağı kimi sürüşdüyü üçün belə adlanır. Paraezofaqal yırtıqda orqan və ya qarın orqanının bir hissəsi yemək borusunun solunda olan yemək borusu boşluğuna keçir və mədənin kardiyası yerində sabit qalır. Paraesophageal yırtıqlar, sürüşmə kimi, anadangəlmə və qazanılmış ola bilər, lakin anadangəlmə yırtıqlar qazanılmışlardan daha az yaygındır. Qazanılmış yırtıqlara 40 yaşdan yuxarı daha çox rast gəlinir. Yaşla bağlı toxuma involutions vacibdir, bu, diafraqmanın özofagus açılışının genişlənməsinə və yemək borusu ilə diafraqma arasında əlaqənin zəifləməsinə səbəb olur.
Yırtıq meydana gəlməsinin dərhal səbəbləri iki amil ola bilər. Dalğalanma faktoru - ağır fiziki fəaliyyət, həddindən artıq yemək, meteorizm, hamiləlik və sıx kəmərlərin daimi taxılması zamanı qarın içi təzyiqin artması. Dartma faktoru - tez-tez qusma ilə əlaqəli yemək borusunun hipermotiliyası, həmçinin hərəkətliliyin sinir tənzimlənməsinin pozulması.
Paraezofageal yırtıq
Yırtıq defekti özofagusun solunda yerləşir və müxtəlif ölçülərdə ola bilər - diametri 10 santimetrə qədər. Mədənin bir hissəsi lifli şəkildə dəyişdirilmiş diafraqma peritonu ilə örtülmüş yırtıq kisəsinə doğru irəliləyir. Mədə açılışda sabitlənmiş özofagus-mədə qovşağına görə qüsura bükülmüş kimi görünür. İnversiya dərəcəsi fərqli ola bilər.
Klinika. Paraezofagial yırtığın kliniki simptomları əsasən döş qəfəsində qismən yerləşmiş mədədə qidanın yığılması nəticəsində yaranır. Xəstələr yeməkdən sonra xüsusilə şiddətli sinə ağrısı hiss edirlər. Əvvəlcə böyük miqdarda, sonra müntəzəm dozalarda yeməkdən çəkinirlər. Kilo itkisi var. Ezofagit üçün xarakterik olan simptomlar yalnız paraezofageal yırtıq sürüşmə ilə birləşdirildikdə baş verir.
Yırtıq boğulduqda, mədənin prolaps hissəsi yırtılana qədər mütərəqqi şəkildə uzanır. Mediastinit kəskin ağrı, əlamətlər və sol plevra boşluğunda mayenin yığılması ilə sürətlə inkişaf edir. Yırtıq mədənin peptik xoralarının inkişafına səbəb ola bilər, çünki deformasiya olunmuş mədədən qidanın keçməsi pozulur. Bu xoraları müalicə etmək çətindir və tez-tez qanaxma və ya ilə çətinləşir. Döş qəfəsində qaz qabarcığı aşkar edilərsə, diaqnoz əsasən rentgen müayinəsi ilə qoyulur. Barium testi diaqnozu təsdiqləyir.
Yırtıq növünü öyrənmək üçün özofaqoqastrik anastomozun yerini müəyyən etmək çox vacibdir. Ezofaqoskopiya müşayiət olunan ezofagit diaqnozu üçün istifadə edilə bilər.
Klinika. Ən tipik əlamətlər: yeməkdən sonra epiqastrik bölgədə ağrı, gəyirmə, qusma. Mədə uzun müddət diafraqmanın yırtıq açılışında qalsa, qanlı qusma ilə özünü göstərən distal özofagusun venalarının və kardiyanın genişlənməsi baş verə bilər.
Müalicə. Konservativ terapiya xüsusi bir pəhrizdən ibarətdir. Qida tez-tez və kiçik hissələrdə qəbul edilməlidir. Pəhriz ümumiyyətlə anti-ülser pəhrizinə bənzəyir. Yeməkdən sonra gəzintiyə çıxmaq və heç vaxt uzanmamaq məsləhətdir. Mümkün fəsadların qarşısını almaq üçün - divarın sıxılması və yırtılması, cərrahi müalicə göstərilir. Optimal giriş transabdominaldır. Yüngül uzanma ilə mədə qarın boşluğuna endirilir. Yırtıq ağızı His bucağının əlavə tikilməsi və ya özofagofundoplikasiya ilə tikilir. Residivlər nadirdir. Əməliyyatdan sonra klinik simptomlar azalır və qidalanma yaxşılaşır.
sürüşən yırtıq
Bu yırtığın səbəbi diafraqmanın özofagus açılışının içərisində özofaqogastrik anastomozu fiksasiya edən frenoözofageal bağın patologiyasıdır. Mədənin ürək hissəsinin bir hissəsi yuxarı doğru sinə boşluğuna doğru hərəkət edir. Frenoezofaeal ligament incələşir və uzanır. Diafraqmada özofagus açılışı genişlənir. Bədənin vəziyyətindən və mədənin doldurulmasından asılı olaraq, özofaqoqastrik anastomoz qarın boşluğundan döş qəfəsinə və əksinə keçir. Kardiya yuxarıya doğru sürüşdükdə His bucağı küt olur və selikli qişanın qıvrımları hamarlanır. Diafraqma peritonu kardiya ilə birlikdə sürüşür; yaxşı müəyyən edilmiş yırtıq kisəsi yalnız böyük yırtıqlarda baş verir. Çapıqlarla fiksasiya və daralma yemək borusunun qısalmasına və diafraqmanın üstündəki özofaqoqastrik birləşmənin daimi yerləşməsinə səbəb ola bilər. Qabaqcıl hallarda lifli stenoz meydana gəlir. Sürüşən yırtıqlar heç vaxt boğulmur. Sinə boşluğuna yeridilmiş kardiya sıxılırsa, qan dövranı pozulmur, çünki venoz qanın özofagus damarları vasitəsilə axması baş verir və məzmunu yemək borusu vasitəsilə boşaldıla bilər. Sürüşən yırtıq tez-tez reflü ezofagit ilə birləşdirilir.
Ürək nahiyəsinin yuxarıya doğru yerdəyişməsi His bucağının düzləşməsinə gətirib çıxarır, sfinkterin fəaliyyəti pozulur və qastroezofagial reflüks ehtimalı yaranır. Ancaq bu dəyişikliklər təbii deyil və xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində reflü ezofagit inkişaf etmir, çünki sfinkterin fizioloji funksiyası qorunub saxlanılır. Buna görə də sfinkter çatışmazlığının inkişafı üçün təkcə kardiyanın yerdəyişməsi kifayət deyil, əlavə olaraq sürüşmə yırtığı olmadan da reflü müşahidə edilə bilər. Mədə və özofagusun təzyiqi arasında əlverişsiz əlaqə mədə məzmununun özofagusa nüfuz etməsinə kömək edir. Özofagusun epiteli mədə və duodenal məzmunun təsirinə çox həssasdır. Onikibarmaq bağırsaq suyunun təsiri nəticəsində yaranan qələvi ezofagit peptik ezofagitdən daha ağırdır. Ezofagit eroziv və hətta xoralı ola bilər. Selikli qişanın daimi iltihablı şişməsi onun qanaxma və qanaxma ilə asan zədələnməsinə kömək edir ki, bu da bəzən anemiya şəklində özünü göstərir. Sonrakı skarlasma, lümenin strikturasının meydana gəlməsinə və hətta tam bağlanmasına gətirib çıxarır. Çox vaxt reflü ezofagiti ürək yırtığını, daha az tez-tez kardiofundal yırtığı müşayiət edir.
Klinika. Fəsadsız sürüşmə yırtıqları klinik əlamətlərlə müşayiət olunmur. Semptomlar qastroezofageal reflüks və reflü ezofagit ilə əlaqəli olduqda baş verir. Xəstələr ürək yanması, gəyirmə və regurgitasiyadan şikayət edə bilərlər. Bu simptomların görünüşü ümumiyyətlə bədən mövqeyinin dəyişməsi ilə əlaqələndirilir, yeməkdən sonra ağrı güclənir. Ən çox görülən simptom, xəstələrin 90% -ində müşahidə olunan döş sümüyünün arxasında yanma hissidir. Ağrı epiqastrik bölgədə, sol hipokondriumda və hətta ürək bölgəsində lokallaşdırıla bilər. Onlar xoralara bənzəmir, çünki yeməkdən dərhal sonra görünür, qəbul edilən qida miqdarı ilə əlaqələndirilir və xüsusilə ağır yeməkdən sonra ağrılıdır. Relyef mədə turşuluğunu azaldan dərman qəbul etdikdən sonra baş verir. Regurgitasiya halların yarısında, xüsusilə böyük yemək yedikdən sonra baş verir; acılıq tez-tez qırtlaqda hiss olunur. Disfagiya gec bir simptomdur və 10% hallarda müşahidə olunur. Özofagusun iltihablı distal ucunun spazmları səbəbindən inkişaf edir. Disfagiya vaxtaşırı baş verir və vaxtaşırı yox olur. İltihabi dəyişikliklər irəlilədikcə, disfagiya daha tez-tez baş verir və qalıcı ola bilər.
Qida borusunun gizli şəkildə davam edən xoraları nəticəsində qanaxma baş verə bilər.
Kasten sindromu– hiatal yırtıq, xroniki xolesistit və duodenal xoranın birləşməsi.
Diaqnostika çətin. Xəstələr ən çox mədə xorası, xolesistit, angina pektoris və ya plevritdən əziyyət çəkirlər. Eksudativ plevrit şübhəsi ilə plevra boşluğunun səhv ponksiyonu və içi boş bir orqanın ponksiyonu və ya hətta drenajı (bizim təcrübəmizdə mədənin dibində iki dəfə drenaj borunun necə qurulduğunu müşahidə etdik) məlumdur.
Triad Senta: hiatal yırtıq, xolelitiaz, kolon divertikulozu.
Diaqnoz çətindir. Xəstələr tez-tez xolelitiyaz və ya xroniki kolitdən əziyyət çəkirlər. Kəskin kalkulyoz xolesistit və ya kəskin bağırsaq tıkanıklığı zamanı cərrahi əməliyyat zamanı daha tez-tez yoğun bağırsağın yırtıqda boğulması zamanı aşkar edilir.
X-ray kömək edə bilər. Ancaq bu, bizə düzgün diaqnoz qoymağa və kəskin destruktiv xolesistitlə qəbul edilən xəstə üçün optimal taktika seçməyə kömək etdi. Xəstəyə xolesistektomiya, eninə və enən yoğun bağırsağın rezeksiyası ilə reduksiya olunmayan hiatal yırtığın aradan qaldırılması, Nissen özofagofundoplikasiyası ilə yırtıq ağzının tikilməsi əməliyyatı aparılıb.
Həlledici rol Diaqnozun qoyulmasında rentgen müayinəsi rol oynayır. Hiatal yırtığın diaqnozunda əsas diaqnostik üsul rentgen şüasıdır. Quincke mövqeyi (ayaqlar başın üstündə). Hiatal yırtığın birbaşa simptomlarına mədənin kardiyasının və qabığının şişməsi, qarın yemək borusunun hərəkətliliyinin artması, His bucağının düz olması və olmaması, qida borusunun antiperistaltik hərəkətləri (“udlağın rəqsi”) və qida borusunun prolapsı daxildir. mədəyə selikli qişa. Diametri 3 sm-ə qədər olan yırtıqlar kiçik, 3-dən 8-ə qədər - orta və 8 sm-dən çox - böyük hesab olunur.
İkinci yerdə informasiya məzmunu baxımından onlar dəyərlidir endoskopik üsullar , bu, rentgen tədqiqatları ilə birlikdə bu xəstəliyin aşkarlanma dərəcəsini 98,5% -ə çatdırmağa imkan verir. Xarakterik: 1) ön kəsici dişlərdən kardiaya qədər olan məsafənin azaldılması; 2) yırtıq boşluğunun olması; 3) mədəyə "ikinci giriş" olması; 4) kardiyanın boşaldılması və ya natamam bağlanması; 5) selikli qişanın transkardial miqrasiyaları; 6) qastroezofageal reflü; 7) yırtıq qastrit və reflü ezofagit (RE) əlamətləri; 8) kontraktil halqanın olması; 9) epitelial ektomiya ocaqlarının olması - "Barret özofagusu".
İntraezofagial pH-metriya xəstələrin 89%-də EK-ni aşkar edə bilir. LES-in vəziyyətini təyin etmək üçün manometrik üsul. Paraezofagial yırtıq növü üçün diaqnostik testlər təklif olunur.
Laboratoriya tədqiqatları köməkçi rol oynayır. Hiatal yırtıq və ezofagitli xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsi də mədə xorası xəstəliyinə xas olan onikibarmaq bağırsaq xorası və ya mədə hipersekresiyasından əziyyət çəkir. Ezofagit və onun yaratdığı pozğunluqlar nə qədər ağır olarsa, xəstələrdə bir o qədər tez-tez onikibarmaq bağırsağın xorası olur. Şübhəli hallarda diaqnozu aydınlaşdırmaq üçün Bernstein testi aparılır. Qida borusunun aşağı ucuna mədə borusu daxil edilir və xəstənin onu görməməsi üçün içindən 0,1%-li xlorid turşusu məhlulu tökülür. Xlorid turşusunun tətbiqi xəstədə özofagit simptomlarına səbəb olur.
Müalicə. Ezofagit ilə sürüşən yırtıq üçün konservativ müalicə adətən çox uğur gətirmir. Tütün, qəhvə və spirt istisna etmək lazımdır. Qida kiçik hissələrdə qəbul edilməli və mədədə uzun müddət qalan minimum miqdarda yağ olmalıdır. Yatağın başını qaldırmaq reflü ehtimalını azaldır. Dərman xora əleyhinə terapiyanın effektivliyi aşağı olsa da, məqsədəuyğundur. Antiseptiklər mədə tıkanıklığını artırdıqları üçün kontrendikedir. Əməliyyat üçün göstərişlər aşağıdakılardır: konservativ terapiyanın səmərəsizliyi və ağırlaşmalar (özofagit, qida borusunun tıkanması, mədənin ağır deformasiyası və s.).
Hiatal yırtığın müalicəsi üçün bir çox cərrahi üsul var. Onlar üçün əsasən iki tələb var: 1) diafraqma altında özofagus-mədə birləşməsinin yerini dəyişdirmək və saxlamaq; 2) sabit kəskin kardiofundal bucağın bərpası.
Maraqlı bir əməliyyat, yırtıq ağzının sıx bir şəkildə tikilməsi ilə POD-nun antelateral hərəkətidir.
R. 1955-ci ildə Belsey ilk dəfə transtorasik özofagofundoplikasiyadan sonra V formalı tikişlərlə diafraqmaya fiksasiya edildiyini bildirdi. 12% hallarda relaps. Bir çox cərrah adətən qarın ön divarına mədə tikirdi. 1960-cı ildə L. Hill ürək kalibrləməsi ilə posterior qastropeksiya prosedurunu inkişaf etdirdi. Bəzi cərrahlar ürəyin qapaq funksiyasını bərpa etmək üçün özofagofundorafiyadan (mədə dibinin son yemək borusu ilə tikilməsi) istifadə edirlər.
Fəsadsız yırtıqlar üçün transperitoneal girişə üstünlük verilir. Yırtıq stenoz səbəbiylə özofagusun qısalması ilə birləşdirilirsə, transtorasik istifadə etmək daha yaxşıdır. Transabdominal giriş də diqqətə layiqdir, çünki eofajitli bəzi xəstələrdə öd yollarının cərrahi korreksiyası tələb olunan lezyonları var. Ezofagitli xəstələrin təxminən 1/3 hissəsi onikibarmaq bağırsağın xorasından əziyyət çəkir, ona görə də yırtığın çıxarılmasını vaqotomiya və piloroplastika ilə birləşdirmək məsləhətdir. Ümumi cərrahi müalicə bucaq bağlanması ilə birlikdə Nissen prosedurudur. 1963-cü ildə Nissen ezofagit ilə mürəkkəbləşən hiatal yırtıqların müalicəsi üçün fundoplikasiyanı təklif etdi. Bu əməliyyatda mədənin göz dibi abdominal qida borusuna sarılır və mədənin kənarları yemək borusunun divarı ilə birlikdə tikilir. Özofagus açılışı xüsusilə geniş olarsa, diafraqmanın ayaqları tikilir. Bu əməliyyat kardioezofageal reflüksün qarşısını yaxşı alır və qida borusundan qidanın keçməsinə mane olmur. Nissen fundoplikasiyası yırtığın müalicəsi və reflüksün qarşısının alınması üçün eyni dərəcədə yaxşıdır. Xəstəliyin relapsları nadir hallarda baş verir, xüsusən də inkişaf etməmiş hallarda. Sürüşən yırtıq ilə anatomik əlaqələrin bərpası reflü ezofagitinin müalicəsinə gətirib çıxarır. Ezofagit səbəbiylə qida borusunun qısalması ilə birləşən yırtıqlar üçün ən yaxşı nəticələr B.V.Petrovskinin əməliyyatı ilə əldə edilir. Fundoplikasiyadan sonra diafraqma ön tərəfdən parçalanır, mədə diafraqmaya ayrıca tikişlərlə tikilir və mediastendə sabit qalır (kardiyanın mediastinolizasiyası). Bu əməliyyatdan sonra klapan olması səbəbindən reflü yox olur və diafraqmadakı dəlik kifayət qədər genişləndiyi üçün mədə sıxılmır. Diafraqmaya fiksasiya onun mediastenə daha da yerdəyişməsinin qarşısını alır. Nissen, kardiya diafraqma səviyyəsindən 4 sm yuxarıda mediastendə yerləşdikdə, belə xəstələrdə kardiyanın yuxarı hissəsini plevra boşluğunda qoyaraq transplevral yanaşmadan istifadə edərək fundoplikasiyadan istifadə etməyi tövsiyə edir. B.V.Petrovski bu hallarda yaşlı xəstələr üçün çox vacib olan transabdominal yolla həyata keçirilə bilən qapaq qastroplikasiyasından istifadə edir.
Travmatik diafraqma yırtığı . Diafraqma və qabırğalararası yırtıqlar arasında diafraqma liflərinin alt qabırğalara bağlandığı yerdə və ya möhürlənmiş plevral sinus sahəsində yırtıldıqda xüsusi fərq qoyulmalıdır. Bu hallarda yırtıq çıxıntısı sərbəst plevra boşluğuna deyil, qabırğaarası boşluqlardan birinə, adətən sol tərəfə düşür.
Klinik şəkil
Yaralanma və xroniki diafraqma yırtığından sonra meydana gələn kəskin orqan yerdəyişməsinin simptomları var.
Xarakterik:
1) tənəffüs və ürək pozğunluqları;
2) qarın xəstəliklərinin simptomları (qusma, qəbizlik, şişkinlik)
Fəsadlar
Qeyri-reduksiya və pozuntu (bütün DH-lərin 30-40%-i). Yaralanmalardan sonra yırtıqlar boğulmağa daha çox meyllidir.
Pozuntuya səbəb olan amillər: qüsurun kiçik ölçüsü, üzükün sərtliyi, ağır qida qəbulu, fiziki stress. Stranqulyasiyanın klinik mənzərəsi bağırsaq tıkanıklığının klinik mənzərəsinə uyğundur. Mədə boğularsa, mədə borusunu quraşdırmaq mümkün deyil.
Diferensial diaqnoz
DG və diafraqmanın rahatlaması arasında. Pnevmoperitoneum.
Cərrahi müalicə
Transplevral və ya transabdominal yanaşmalar.
Ümumi praktikantın vəzifələri
- mədə-bağırsaq təzahürləri (disfagiya, ürəkbulanma, qusma, döş qəfəsində peristaltik səslər və s., xüsusən yeməkdən, ağır əşyaları qaldırdıqdan sonra) və ya kardiorespirator (sianoz, nəfəs darlığı, hücumlar, eyni şəraitdə) üçün xarakterik şikayətlər olduqda); xəstə müayinəyə göndərilməlidir.
Bu son dərəcə nadir mənzərə 2000-5000 yeni doğulmuş körpədən yalnız birində baş verən yırtıq. Digər, daha çox yayılmış yırtıq növləri ilə qarışdırılmamalıdır.
Diafraqma sinə boşluğunu qarın boşluğundan ayıran və nəfəs almağa kömək edən əzələ meydana gəlməsidir. Diafraqma yırtığı uterusda anormal bir formalaşma yırtıqda bir deşik meydana gətirdiyi zaman meydana gəlir.
Bu dəlik vasitəsilə qarın orqanları döş qəfəsinə nüfuz edə və körpənin ağciyərlərini düzləşdirə, onların düzgün inkişaf etməsinə mane ola bilər. Çuxur körpənin diafraqmasının hər hansı bir tərəfində meydana gələ bilər, lakin daha tez-tez solda olur.
Körpəmin diafraqma yırtığının olub olmadığını necə bilə bilərəm?
Diafraqma yırtığının diaqnozu hamiləliyin 12-ci həftəsindən doğuşa qədər ultrasəs exoqrafiyası ilə edilə bilər.
Bu mənim uşağıma necə təsir edəcək?
Doğuşdan qısa müddət sonra körpənizdə ciddi tənəffüs çətinliyi və ya ürək, böyrəklər və ya digər problemlər ola bilər. onurğa beyni spina bifida kimi (sinir borusu qüsuru).
Unutmayın ki, diafraqma yırtığı olan bir körpəniz varsa, sonrakı hamiləliklərdə vəziyyətin təkrarlanma riski çox azdır - yalnız 2%.
Hamiləlik dövründə diafraqma yırtığını müalicə etmək mümkündürmü?
Əgər körpədə diafraqma yırtığının ağır forması varsa, o zaman körpə ana bətnində olarkən müalicə oluna bilər. Bu müalicə üsuluna fetal trakeal tıxanmanın perkutan fetoskopik korreksiyası (FETO) deyilir.
FETÖ-yə istinad edir cərrahi əməliyyatlar, parçadakı kiçik bir deşikdən keçir. Prosedura hamiləliyin 26-28-ci həftələri arasında, körpənin nəfəs borusuna xüsusi bir balon qoyulduqda həyata keçirilir. Körpənin ağciyərlərinin inkişafını stimullaşdırır. Balon daha sonra çıxarılır - hamiləlik zamanı, doğuş zamanı və ya körpə doğulduqdan sonra.
FETÖ yalnız ixtisaslaşmış cərrahiyyə mərkəzlərində həyata keçirilir. Təəssüf ki, əməliyyat zamanı diafraqma və ya yırtıq ola bilər. Prosedur, uşağın əməliyyat olmadan sağ qalması ehtimalı az olduqda təyin edilir. Ancaq FETÖ-dən istifadə olunsa belə, körpənin sağ qalma şansı 50 faizdir.
Orta diafraqma yırtığı vəziyyətində, əməliyyata qədər gözləmək və körpənin necə inkişaf etdiyini izləmək daha yaxşıdır.
Doğuşdan sonra diafraqma yırtığı necə müalicə olunur?
Körpənizin nəfəs almasına kömək etmək üçün doğumdan sonra ilk bir neçə saat havalandırılacaq. Bundan qısa müddət sonra körpənin əməliyyata ehtiyacı olacaq ümumi anesteziya, buna görə də prosedur zamanı yatacaq.
Əməliyyat zamanı cərrahlar qarın orqanlarını dəyişdirəcək və diafraqmadakı dəliyi tikəcəklər. Körpənin bağırsaqlarının zədələnməsindən asılı olaraq bu, bir saatdan iki saata qədər davam edə bilər. Bəzən diafraqmanı təmir etmək üçün flap lazımdır sintetik parça. Bu halda, daha sonra, uşaq böyüdükdə, qapağı dəyişdirmək üçün başqa bir əməliyyat keçirəcək.
Əməliyyatdan sonra körpə yenidən nəfəs almağa ehtiyac duyacaq, buna görə də ventilyasiyaya davam edəcəkdir. Valideynlər üçün ən həyəcanlı vaxtdır. Uşağınızın bu qədər tibbi cihaza qoşulduğunu görmək çox çətindir. Amma intensiv terapiya körpəyə kömək etmək üçün hazırlanmışdır. Buna görə də, bərpa zamanı uşaq diqqətlə izlənəcəkdir.
Ağciyərlərin ventilyasiya müddəti bu orqanların yırtıqla sıxıldığı zaman nə qədər zədələndiyindən asılıdır. Körpənin bağırsaqlarının düzgün işləməyə başlaması üçün bir az vaxt lazımdır, buna görə körpənin xüsusi qidalanması lazımdır. Bəzi uşaqlar yaşla (yemək mədədən özofagusa geri atıldıqda) inkişaf edir.
Körpəmin sağ qalma şansı nədir?
Diafraqma yırtığı körpənizin həyatı üçün təhlükə yarada bilər, xüsusən də ağırdırsa və ya körpənizin başqa ciddi fəsadları varsa. Körpənin sağ qalma şansının nə olduğunu başa düşmək üçün ağciyər baş nisbəti (LHR) hesablanır. Bu, hamiləlik zamanı ultrasəs müayinəsi zamanı edilir.
Diafraqma yırtığı ilə sağ qalma şansı 60-80% arasında dəyişir. Amma nəticə yırtığın hansı tərəfdə yerləşməsindən, eləcə də qüsurun nə dərəcədə ciddi olmasından asılıdır.
Həkim sizə körpə üçün hansı müalicənin ən təsirli olacağını söyləyəcək.
Diafraqma yırtığını digər üzvlərimizlə müzakirə edə bilərsiniz icmalar.
