На границата на корема и предната част на бедрото между ингвиналния лигамент и тазовата кост има пространство, разделено от илиопектиналната дъга (arcus iliopectineus)до мускулни и съдови празнини (lacuna musculorum et lacuna vasorum)(Фигура 3-14). Илиопектиналната дъга е уплътнение на fascia iliaca (фасция илиака),покриващ илиопсоасния мускул (т.е. илиопсоас).Илиопектинеалната дъга е прикрепена отпред към ингвиналния лигамент (lig. inguinale),и медиално - към илиопубисното възвишение (eminentia iliopubica)срамна кост.
Мускулна празнина (мускулна лакуна)ограничена отпред от ингвиналния лигамент, медиално от илиопектинеалната дъга (arcus iliopectineus),отзад - тазовата кост. През мускулна празнинаподилиопсоасният мускул преминава към бедрото (т.е. илиопсоас),бедрен нерв (p. femoralis)и страничния кожен нерв на бедрото (n. cutaneus femoris lateralis).
Съдова празнина (lacuna vasorum)ограничена отпред от ингвиналния лигамент, отзад от пектинеалния лигамент (lig. pectineale),медиален лакунарен лигамент (lig. lacunare),странично - от илиопектиналната дъга.
Пектинеален лигамент (lig. pectineale)Това е съединителнотъканна връв, плътно слята с периоста, минаваща по гребена на срамната кост от илиопектиналната дъга до срамната туберкула.
Лакунарен лигамент (lig. lacunare)представяне
Той е продължение на ингвиналния лигамент и страничното краче на апоневрозата на външния наклонен мускул, които след прикрепване към срамния туберкул се обръщат назад и се прикрепят към пектинеалния лигамент над гребена на срамната кост. Феморалните съдове преминават през васкуларната празнина, като вената лежи медиално на артерията.
БЕДРЕНА ПРЪСТЕН
Феморалният пръстен е разположен в медиалния ъгъл на васкуларната празнина (annulus femoralis).
Границите на бедрения пръстен - предна, задна и медиална - съвпадат с аналогичните
Топографска анатомиядолен крайник ♦ 201
границите на васкуларната празнина са достатъчно силни; страничната граница се формира от феморалната вена (v. femoralis),гъвкави и могат да бъдат избутани навън, което се случва по време на формирането феморална херния. Разстоянието между лакунарния лигамент и бедрената вена при мъжете е средно 1,2 см, при жените - 1,8 см, толкова по-голяма е вероятността от феморална херния, следователно при жените феморалната херния е много по-честа, отколкото при мъжете. . Отстрани на коремната кухина бедреният пръстен е покрит с напречна фасция, която се нарича феморална преграда. (септум феморале).Лимфният възел обикновено се намира в рамките на бедрения пръстен. Обтураторен клон (g. obturatorius)долна епигастрална артерия (a. epigastrica inferior)може да обиколи бедрения пръстен отпред и медиално. Този тип произход на обтураторната артерия се нарича венец на смъртта. (corona mortis),тъй като сляпата дисекция на лакунарния лигамент с удушена феморална херния често води до увреждане на този съд и фатално кървене.
ФЕМОРАЛЕН КАНАЛ И БЕДРЕНА ХЕРНИЯ
При преминаването на хернията през бедрения пръстен се образува феморален канал. Феморалният канал е ограничен отгоре от феморалния пръстен; предната му стена е образувана от фасцията lata (фасция лата)бедра, задна - пектинеална фасция (фасция пектинея),страничен - феморална вена(ср. femoralis).Дължината на бедрения канал е от 1 до 3 см. Отдолу феморалният канал е покрит от етмоидалната фасция (фасция криброза),затваряне на подкожната фисура (хиатус сафенус),ограничена отвън от удебеляване на fascia lata - ръб с форма на полумесец (margo falciformis),а отгоре и отдолу - горните и долните му рога (corni superius et inferius).Най-често типичната феморална херния преминава през бедрения пръстен, феморалния канал и през подкожната фисура и излиза в телесни мазнинибедрата. По-рядко феморалната херния преминава през лакунарен лигаментен дефект или през мускулна празнина. Удушената феморална херния обикновено се появява на бедрения пръстен. За да го елиминират, те прибягват до дисекция на лакунарния лигамент.
- Коремни мускули, musculi abdominis.
- Прав коремен мускул, nurectus abdominis. N: хрущяли на 5-то – 7-мо ребро. P: срамна кост и симфиза. F: огъване на торса, спускане на ребрата, повдигане на таза. Кръчма. : 7-ми – 12-ти междуребрени нерви. Ориз. А, Г.
- Сухожилни мостове, intersecnones tendineae. Три до четири напречни сухожилни ивици като част от правия коремен мускул. Слят с предната стена на вагината. Ориз. А.
- Вагина на правия коремен мускул, вагина m. recti abdominis. Образува се от апоневрозите на мускулите на страничните стени коремна кухина. Ориз. А.
- Предна плоча (ректусна обвивка), lamina anterior. Ориз. А.
- Задна плоча (ректусна обвивка), lamina posterior. Ориз. А.
- Извита линия, linea arcuata. Долният ръб на задната плоча на обвивката на ректуса. Ориз. А.
- Пирамидален мускул, t. Насочен от пубиса и симфизата към linea alba вътре в предната пластина на обвивката на ректуса. Ин .: субкостален нерв. Ориз. А.
- Външен наклонен коремен мускул, nuobliquus extemus abdominis. З: външна повърхност 5-12 ребра. P: илиачен гребен, rectus обвивка, linea alba. F: намалява гръден кош, върти торса, огъва и накланя гръбначния стълб настрани. Ин.: 5-ти – 12-ти междуребрени нерви. Ориз. А, Б, Ж.
- Ингвинален лигамент, lig. ингвинален (arcus inguinalis). Долният ръб на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема. Протича от горния преден илиачен шип до пубисния туберкул. Ориз. Г, Д.
- Лакунарен лигамент, lig. лакунарен. Започва от медиалната част на ингвиналния лигамент и се увива надолу към срамната кост. Ориз. Ж.
- Пектинеален лигамент, lig. pectineale. Продължение на лакунарния лигамент към гребена на срамната кост. Ориз. Ж.
- Огънат лигамент, lig. рефлексум. Дъговидни влакна, простиращи се нагоре от медиалния край на ингвиналния лигамент. Образува медиалната стена на повърхностния ингвинален пръстен. Ориз. Ж.
- Повърхностен ингвинален пръстен, anulus (annulus) inguinalis superficialis. Външен отвор на ингвиналния канал. Ограничен до два крака. Ориз. А, Г.
- Медиален крак, crus mediale. Влакна на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, прикрепени към пубисната симфиза. Ориз. Ж.
- Страничен крус, крус по-късен ейл. Влакна на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, които са прикрепени към пубисния туберкул. Ориз. Ж.
- Интерпедункуларни влакна, fibrae intercrurales. Дъговидни влакна между латералната и медиалната крура. Ориз. Ж.
- Вътрешен кос мускул на корема, т.е. obliquus intemus abdominis. H: тораколумбална фасция, гребен илиуми ингвинален лигамент. R: 10-12 ребра, обвивка на правия коремен мускул. F: спуска ребрата, накланя тялото напред и настрани. Ин.: 8-12-ти междуребрени, илиохипогастрални и илиоингвинални нерви. Ориз. А, Б.
- Мускулът, който повдига тестиса, така нареченият майстор. Той е производно на вътрешния наклонен коремен мускул. F: обгражда семенната връв и издърпва тестиса нагоре. Ориз. А.
- Напречен коремен мускул, т.е. transversus abdominis. H: вътрешна повърхност на 7-12 ребра, тораколумбална фасция, илиачен гребен, ингвинален лигамент. P: обвивка на правия коремен мускул. Ин.: 7-12 междуребрени, илиохипогастрални и бедрени нерви. Ориз. А.
- Ингвинален фалкс (съединително сухожилие), fah inguinalis (конюнктиво сухожилие). Дъговидни влакна, преминаващи от апоневрозата на напречния коремен мускул в пектинеалния лигамент. Ориз. А, Г.
- Бяла линия, linea alba. Бялоивица от сухожилие между мускулите на правия коремен мускул. Ориз. А, Г.
- Пъпен пръстен, anulus umbilicalis. Разположен приблизително в средата на linea alba. Ориз. А.
- Опора на бялата линия, adminiculum lin – eae albae. Място на прикрепване на linea alba към пубисната симфиза. Ориз. А, Г.
- Лигамент, който окачва пениса/клитора, lig. суспензориум на пениса/клиторида. Насочен от пубисната симфиза към дълбоката фасция на пениса (клитора). Ориз. А.
- Слингов лигамент на пениса, lig. фундаментален пенис. Еластична лента, която произхожда от напречната фасция и бялата линия. Образува примка около пениса. Ориз. А.
- Лумбален триъгълник, trigonum lionbale. Слабост задна стенакоремна кухина. Ограничен от latissimus dorsi, външен наклонен и илиачен гребен. Ориз. б.
- Напречна фасция, fascia transversalis. Намира се между перитонеума и коремните мускули. Ориз. А, Г.
- Дълбок ингвинален пръстен, anulus inguinalis profundus. Място на прехода на напречната фасция в fascia spermatica interna. Ориз. А, Г.
- Ингвинален канал, canalis inguinalis. Стените на канала се образуват от ингвиналния лигамент, апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, вътрешните наклонени и напречните коремни мускули, както и интерфосалния лигамент. Съдържа семенната връв (кръгъл лигамент на матката). Ориз. Д.
- Интерфовеален лигамент, lig. interfoveolare. Удебелена област на трансверсалната фасция зад ингвиналния канал. Ориз. А, Г.
- Quadratus lumborum мускул, т.е. quadrants lumborum. H: илиачен гребен и напречни процеси на долните лумбални прешлени. P: 12-то ребро и напречни процеси на горните лумбални прешлени. F: спуска ребрата, накланя тялото настрани. Inn.: виж 20. Фиг. IN.
- Полулунна линия, linea semilunaris. Дъговидно извитият мускулно-сухожилен ръб на напречния коремен мускул.
Ингвинален лигамент (lig. inguinale, Poupart) представлява долния, свободен ръб на апоневрозата на външния наклонен мускул. Започва от предния горен илиачен шип и се прикрепя към пубисния туберкул. Малко над мястото на закрепване лакунарните (gimbernate) и еволвентните връзки се разклоняват от него (фиг. 41).
Лакунарен лигамент (lig. lacunare, Gimbernat) е триъгълно разширение на ингвиналния лигамент пред прикрепването му към пубисната туберкулоза. Описано е за първи път от Антонио Гимбернат през 1793 г. Лигаментът е прикрепен към срамния гребен: неговият страничен ръб се среща с проксималния ръб на горния пубис (Купър. ) лигамент. Той ограничава съдовата празнина от медиалната страна (фиг. 42).
Обвит лигамент (lig. reflexum, Colles), или огънат лигамент, се състои от апоневротични влакна на долния крак на външния ингвинален пръстен. Свързва се горния ръбсрамната кост с предната стена на обвивката на ректуса, ограничена от медиалната страна от повърхностния ингвинален пръстен; се простира нагоре до бялата линия.
Вътрешен наклонен мускул.Връзка на вътрешния наклонен мускул с други структури областта на слабинитее предмет на спорове. C.B. McVay вярва, че произходът на мускула е фасцията на илиопсоасния мускул. Вътрешният наклонен мускул не е част от задната стена на ингвиналния канал, тъй като не е прикрепен към горния пубисен (Купър) лигамент (фиг. 43). Апоневрозата на вътрешния наклонен мускул се образува от два преплитащи се слоя - преден и заден. Тези два слоя, заедно с апоневрозите на два други мускула, се образуват долна частпредната стена на обвивката на ректуса.
Напречен коремен мускул и неговата апоневроза. Напречният мускул започва отлумбоилиаченфасция, но не и от
ингвинален лигамент и е прикрепен към горния пубисен лигамент (виж Фиг. 43). Целостта на напречния коремен мускул предотвратява образуването на херния и по този начин напречният мускул образува най-важния слой коремна стенав областта на ингвиналния канал. За възстановяване на ингвинална херния е удобно да се използва дъгата на напречния коремен мускул. Образува се от свободния апоневротичен и мускулен долен ръб на този мускул. Медиално арката е апоневроза; по-близо до вътрешния пръстен става смесен мускулно-апоневротичен. В областта на вътрешния ингвинален пръстен вътрешният наклонен мускул е представен от мускулни влакна, а напречният мускул е представен от апоневротични влакна (фиг. 44).
Обединено сухожилие.По дефиниция обединеното сухожилие е плексус от влакна на апоневрозите на вътрешните наклонени и напречни мускули на мястото на тяхното прикрепване към пубисния туберкул и горен клонпубис (виж фиг. 44). Такава анатомична формация е много рядка: в 3–5% от случаите (W.H. Hollinshead, 1956; R.E. Condon, 1995). Състои се от следните анатомични образувания:
1. Долният ръб на напречния коремен мускул, който има апоневротична структура.
2. Лигаментът на Henle (falx inguinalis) е сноп от сухожилни влакна в медиалната част на ингвиналното пространство, отделен от апоневрозата на напречния коремен мускул и прикрепен към туберкула и гребена на срамната кост.
3. Интерфовеален лигамент (lig. interfoveolare, Hesselbachi) - сухожилни снопчета на напречните и вътрешните коси коремни мускули; укрепва напречната фасция в областта на слабините.
4. Накъдрен сноп.
Съединеното сухожилие играе ключова роля в предотвратяването на ингвинална херния. Нормално при
Напрежението на коремните мускули предизвиква напрежение и движение надолу на ставното сухожилие. Това намалява ингвиналната празнина, което предотвратява образуването на ингвинална херния.
Пространството между ингвиналния лигамент и ставното сухожилие се нарича ингвинално пространство. Има цепнато-овална и триъгълна форма на ингвиналното пространство (N.I. Kukudzhanov, 1949; фиг. 45). С.Н. Яшински (1894) описва 3-те му форми: триъгълна, вретеновидна и прорезна. как по-големи размериингвинално пространство, което обикновено се наблюдава при триъгълна форма, колкото по-слабо е укрепена задната стена на ингвиналния канал и толкова по-големи са анатомичните предпоставки за образуване на директна ингвинална херния, тъй като ингвиналното пространство съответства в повечето случаи на средната ингвинална ямка.
Горен срамна връзка(lig. pectinale, Cooper) , или пектинеален лигамент, е клон на лакунарния лигамент, разположен на гребена на горния мускул на пубиса (виж Фиг. 41). Състои се от периоста на пубиса, прикрепен към периостаилиопубичнатракт, лакунарен лигамент и пектинеална фасция (фиг. 46).
Transversalis фасцияе част от общата фасция на корема, покриваща мускулите на коремните стени отвътре (фиг. 47). В областта на страничната ингвинална ямка напречната фасция образува уплътнение около вътрешния ингвинален пръстен (фиг. 48). Дълбокият ингвинален пръстен (annulus inguinalis proiundus) е непълен пръстен, състоящ се от удебеления под формата на два крака: дълъг преден и къс заден. Предният крак е прикрепен към долния ръб на напречния коремен мускул; обратно
- към илиопубисния тракт. Целият този комплекс изглежда като обърната U. Когато напречният мускул е напрегнат, това уплътнение се разтяга и затваря вътрешния ингвинален пръстен,
който е скрит под долния ръб на вътрешния наклонен мускул. В областта на ингвиналния канал напречната фасция има два слоя. Като част от напречната фасция има илиопубичнатракт, който представлява апоневротична връв, простираща се от илиопектинеалната дъга до горния клон на срамната кост (фиг. 49). Той образува долния ръб на дълбокия мускулно-апоневротичен слой, състоящ се от transversus abdominis мускул и transversalis fascia. Този тракт образува долната граница на вътрешния ингвинален пръстен, пресича бедрените съдове, образувайки предния ръб на бедрената обвивка (фиг. 50).
Според анатомични изследвания на R.E. Condon (1995), илиопубисният тракт се вижда по долната граница на дълбокия ингвинален пръстен, но е частично припокрит от ингвиналния лигамент. R.E. Condon идентифицира илиопубисния тракт с дълбока дисекция при 98% от оперираните пациенти. В проекцията на задната стена на ингвиналния канал (в медиалната му част) под илиопубисния тракт напречната фасция е изтънена и изпълнена с мастна тъкан. Тази област има форма на елипса и се нарича пириформена ямка. Той е ограничен: отгоре - от илиопубисния тракт, отдолу - от свободния ръб на ингвиналния лигамент, медиално - от лакунарния (гимбернатния) лигамент, латерално - от бедрената обвивка (виж фиг. 49). Именно през пириформената ямка възниква издатината херниален сакс образуването на директна и надвезикална ингвинална херния. Ето защо, много хирурзи (Shouldice) прикрепен страхотна ценавъзстановяване на напречната фасция по време на херниопластика.
Задната стена на ингвиналния канал се образува от апоневрозата на напречния коремен мускул и напречната фасция. Въпреки това, част от задната стена (приблизително 1/3–1/4) не е покрита от апоневрозата на напречния коремен мускул. Именно тази част се намира над горната срамна (Купър) връзка и мястото
преход на илиопубичния тракт в лакунарния (гимбернатния) лигамент. Анатомично тази област е слабо място в задната стена на ингвиналния канал.
Друго слабо място в областта на слабините е миопектинален отвор, описан подробно от H. Fruchaud (1956). Мускулният пектинеален отвор е ограничен отгоре от апоневротичната дъга на вътрешните коси и напречни коремни мускули, странично от псоасния мускул, отдолу от срамната кост на таза, медиално от външния ръб на обвивката на правия коремен мускул. Ингвиналният лигамент разделя този отвор на горно и долно пространство: семенната връв преминава над лигамента, а бедрените съдове - отдолу (фиг. 51).
Перитонеумът в областта на слабините е хлабаво свързан с напречната фасция, с изключение на вътрешния ингвинален пръстен, където връзката е по-плътна. От вътрешната страна, задната повърхност на областта на слабините, облицована с перитонеум, има три ями (фиг. 52).
1. Странична ямка- разположен латерално от долните епигастрални артерии, съответства на проекцията на вътрешния ингвинален пръстен и е мястото на излизане на косите ингвинални хернии (фиг. 53).
2. Медиална ямка - разположена между долните епигастрални артерии и медиалните пъпни връзки (заличени пъпни артерии), съответства на проекцията на повърхностния ингвинален пръстен и е мястото на излизане на директните ингвинални хернии (виж фиг. 53).
3. Суправезикална ямка- разположен между медианния лигамент (Urachus) и медиалните пъпни връзки, е мястото на възникване на суправезикални хернии (виж Фиг. 53). В суправезикалната ямка има триъгълник на Хеселбах, границите на който са: долните епигастрични съдове, ръбът на ректуса на коремния мускул и ингвиналния лигамент (фиг. 54). Този триъгълник е описан от F.K. Хеселбах през 1814 г. и отбелязва, че в тази зона има слабостингвинална
предната коремна стена, през която могат да излязат директни и надвезикални хернии.
Френският анатом Богрос описва триъгълно пространство в илиачната област, което се намира между париеталния перитонеум и илиачната фасция и е ограничено отгоре от напречната фасция. Това пространство е изпълнено с рехава мастна тъкан, в която има венозен плексус, образуван от илиопубисната, долната епигастрална, ретропубисната и комуникативната вена. Хирурзите трябва ясно да знаят местоположението на пространството Богрос, тъй като манипулацията в тази област може да доведе до увреждане на вените и сериозно кървене.
И така, ингвиналният канал (canalis inguinalis) е наклонен процеп, разположен в долната част на предната стена на корема (фиг. 55). Тя е добре изразена само при наличие на херниална изпъкналост; обикновено в ингвиналния канал при мъжете се намира семенната връв (funiculus spermaticus), при жените - кръглата връзка на матката (lig. teres uteri). В ингвиналния канал обикновено има 4 стени и 2 отвора или пръстени - повърхностни и дълбоки. Долната стена на ингвиналния канал се образува от жлеба на ингвиналния лигамент; горна стена– съединени сухожилие и свободни долни ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули; предна стена - апоневроза на външния наклонен коремен мускул; задна – напречна фасция. Размерите на ингвиналния канал са индивидуални. как по-голямо разстояниеот долните ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули до ингвиналния лигамент, толкова по-широк е ингвиналният канал. При жени, които имат повече широк таз, ширината на ингвиналния канал е по-малка и дължината е по-голяма, отколкото при мъжете, а входните (дълбоки) и изходните (външни или повърхностни) отвори на ингвиналния канал са далеч един от друг. При мъжете ингвиналният канал е по-къс и широк – обикновено 4,5-5 см; дълбоко и
Повърхностните отвори са разположени по-близо една до друга. Ето защо ингвинални хернииса по-чести при мъжете, отколкото при жените. При деца от първите години от живота каналът е много къс поради факта, че входът и изходът на ингвиналните отвори са всъщност един срещу друг. В ингвиналния канал при мъжете, в допълнение към семенната връв, има илиоингвинален нерв и пудендалният клон на феморо-пудендалния нерв. Семенната връв се образува от семепровода, кръвоносните съдове, лимфните съдове и нервите на канала и тестиса. Вените на връвта са мощен пампиниформен плексус.
В.В. Яковенко (1963) отбелязва две крайни форми външна структуравенозни образувания на семенната връв. В един от тях pampiniform plexus е мощен уникален резервоар на венозна кръв, състоящ се от много сложно преплетени вени, свързани с обилни анастомози както помежду си, така и с други венозни образувания на семенната връв и тазовите вени. При тази форма анастомотичната вена е добре дефинирана, свързвайки вените на pampiniform plexus с вени, разположени извън вагиналната мембрана; характерно е за вените на лявата семенна връв. В друга форма pampiniform plexus се състои от малък брой отделни венозни стволове с малък брой анастомози между тях. В този случай анастомотичната вена е единична, няма връзка с вените на скротума. По-често тази форма на структура се наблюдава отдясно. Семената връв е покрита с обща влагалищна мембрана с тестиса, върху която лежи m. кремастър.
КАТО. Обисов (1953), който изучава относителното положение на някои анатомични образувания на ингвиналния канал, отбелязва, че при мъжете, в областта на повърхностните и дълбоките пръстени, семепроводът е разположен най-медиално, а m. кремастър. Венозен плексус и тестикуларна артерия в
областите на повърхностния ингвинален пръстен лежат отпред, повърхностно, между vas deferens и m. кремастър.
По време на хирургична интервенцияХирургът вижда структурата на областта на слабините, както следва: след дисекция на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и отваряне на ингвиналния канал, изгледът се отваря елипсовидна зона. Дъното му е напречната фасция; супермедиален ръб - обединено сухожилие; долностранна граница – ингвинален лигамент, илиопубисен тракт и горен пубисен лигамент; медиален полюс на елипсата – лакунарен лигамент; страничен полюс – вътрешен ингвинален пръстен.
Физиологичната роля на ингвиналния канал се състои от две основни и на пръв поглед по същество противоположни функции. От една страна, ингвиналният канал осигурява свободен изход от коремната кухина на елементите на семенната връв, които са отговорни за нормалната функция на тестиса. От друга страна, е необходимо да се предотврати излизането на други коремни органи през тази естествена слаба точка: при повишаване на вътрекоремното налягане и напрежението в коремните мускули възниква координирано взаимно изместване на мускулно-апоневротичните структури, което доста надеждно затворете ингвиналното пространство. При постоянни интензивни, продължителни натоварвания, придружени от значително повишаване на вътреабдоминалното налягане, този механизъм се нарушава, което води до появата на ингвинална херния.
Причини за ингвинална херния.
При поява на ингвинална херния Главна роляИма две основни причини: 1) особености на ембриогенезата и развитието на половите жлези; 2) някои дистрофични промени в мускулно-апоневротичните тъкани на слабините, причинени от:
влияние различни фактори(голям физически упражнения, напрежение, дефицит на витамини, недохранване и др.) и вродени дефекти.
Появата на индиректни ингвинални хернии често се свързва с механизма на слизане на тестисите по време на ембриогенезата. През първите месеци от вътрематочното развитие на плода тестисите се намират в ретроперитонеалното пространство, отстрани на гръбначния стълб, на нивото на II-III лумбални прешлени, в съседство с първичния бъбрек. Перитонеумът покрива тестисите от три страни. На 3тия месец вътрематочно развитиеПри плода тестисите започват да се спускат от ретроперитонеалното пространство надолу, по т. нар. проводник (gubernaculum testis). Gubernaculum testis е мезенхимна връв, образувана от каудалния край на първичната пъпка (мезонефрос). Успоредно с процеса на спускане на тестиса, дори преди него, париеталният перитонеум образува издатини - така нареченият вагинален процес на перитонеума (processus vaginalis peritonei), който постепенно изпъква напред напречната фасция и останалите слоеве на предната част на корема стена, допринасяйки за окончателното формиране на ингвиналния канал и скротума. Така тестисът извършва по-нататъшното си пътуване по завършения анатомичен тракт. Към 4-6-ия месец заляга на вътрешния ингвинален пръстен, през 7-ия месец преминава през ингвиналния канал, а към 8-ия месец достига външния си отвор. През 9-ия месец тя се спуска в скротума, достигайки дъното му до раждането на детето. Заедно с тестиса и неговия надсеменник (epididimis), семепроводът (ductus deferens), артериите и вените на тестиса преминават в ингвиналния канал, образувайки плътен артериовенозен плексус и лимфни съдове. Всички тези елементи, заобиколени от една черупка (fascia spermatica externa), образуват семенната връв. Заедно с него в ингвиналния канал са терминални отделениянерви (n. ilioinguinalis, n. genitalis, n. genitifemoralis). Към момента
След раждането на дете проводникът на тестиса атрофира. По време на нормалния ход на ембриогенезата, processus vaginalis на перитонеума се заличава, с изключение на зоната, непосредствено съседна на тестиса. Тази част от процеса, която покрива тестиса, се нарича висцерален слой (lamina visceralis), а другата стена на получената празнина се нарича париетален слой (lamina parietalis).
При жените яйчникът по време на развитие е насочен в тазовата кухина; Влагалищният процес (дивертикул на Нук) е рудиментарно образувание, намира се в ингвиналния канал и може да не се заличи.
Процесът на спускане на тестисите може да бъде повлиян от следните фактори (S.Y. Doletsky, A.B. Okulov, 1978):
1. Извращение на генетичната информация.
2. Тератогенни ефекти (физични, химични, биологични и др.).
3. Дефицит на диференциращи хормони на майката и плода,
регулиране на процеса на миграция на тестисите.
Последицата от тези фактори е изоставане в развитието на мезенхимните структури на областта на слабините (мускули, апоневрози, връзки), забавяне на спускането на тестиса или отклонението му от нормалния път, както и различна степен на тежест на смущения в процесите на облитерация на processus vaginalis на перитонеума. Ако processus vaginalis остане напълно неслят, неговата кухина комуникира свободно с перитонеалната кухина.
Диагностика на ингвинална херния.
В зависимост от местоположението на изхода на херниалния сак по отношение на долните епигастрални съдове се разграничават директни и наклонени ингвинални хернии. При директна херния херниалният отвор е разположен навътре от тези съдове, а при наклонена херния - навън. в
Съдържание на темата "Анатомия на херния на предната коремна стена.":1. Основни понятия: апоневроза, фасция, лигамент, херния, херниален отвор, херниален сак.
2. Област на слабините. Скарпиева фасция. Безименна фасция.
4. Вътрешен наклонен коремен мускул и неговата апоневроза. Напречен коремен мускул и неговата апоневроза. Илеопубичен тракт. Ингвинален сърп.
5. Transversalis fascia. Лигамент на Купър. Прав коремен мускул. Лигамент на Хенле.
6. Основни съдове на областта на слабините. Корона на смъртта.
7. Основните нерви на областта на слабините.
8. Бедрена област. Феморална фасция. Феморален канал.
9. Ингвинален канал. Стени на ингвиналния канал.
10. Повърхностен ингвинален пръстен.
11. Дълбок ингвинален пръстен.
Външен наклонен коремен мускул и неговата апоневроза
Това е най-повърхностният от трите мускулно-апоневротични слоя на предната коремна стена. Мускулът преминава в своята апоневроза по извита линия от предния горен илиачен шип до средната трета на ребрената дъга (фиг. 2.5). В областта на слабините има само апоневротична част. Медиално влакната са вплетени в обвивката на правия коремен мускул, образувайки неговия повърхностен слой. С долната си част мускулът е вплетен в периоста на срамния туберкул и срамната кост, образувайки триъгълна празнина в тази област - външния отвор на ингвиналния канал.
Приблизителни граници на прехода на основните мускули на предната коремна стена към апоневротичната част:1 - напречен мускул;
2 - вътрешен наклонен мускул;
3 - външен наклонен мускул
Ингвинален лигамент
Образува се от апоневрозата на външния наклонен мускул, чиито влакна се огъват назад и нагоре. В латералната трета лигаментът няма свободен долен ръб - той е прикрепен към предния горен илиачен шип и към фасцията на илиопектинеалната дъга. В медиалната трета има свободен долен ръб. В тази зона влакната, които образуват ингвиналната гънка, са сгънати надолу и вплетени в пектиналната линия. Медиалната част на лигамента не е свързана с феморална фасцияи могат лесно да бъдат разделени чрез тъпа дисекция. В медиалната трета влакната на лигамента са вплетени в периоста на срамния туберкул и срамната кост. В напречен разрез ингвиналният лигамент има полукръгла форма, към медиалната част на който лежи семенната връв.
Лакунарен лигамент
Това е най-долната и странична част на ингвиналния лигамент. Изборът му е доста произволен. Често лакунарният лигамент се описва като медиалната стена на бедрения канал, в която се превръща в резултат на огъване на влакната. В действителност това почти никога не се случва. Ходът на влакната на лакунарния лигамент винаги е успореден на ингвиналния лигамент. Лакунарният лигамент може да се превърне в стената на феморалния канал само при наличие на херния.
Някои от влакната на ингвиналния лигамент вървят нагоре и медиално по протежение на пубисния туберкул под остър ъгъл спрямо самия лигамент. Влакната преминават медиално по-дълбоко от апоневрозата на външния наклонен мускул. Това е така нареченият разширен или отразен ингвинален лигамент.
Външен наклонен коремен мускул, неговата апоневроза и производни в проекцията на ингвиналния канал. Апоневрозата на външния наклонен мускул се дисектира, ингвиналният канал се отваря и производните на други слоеве на предната коремна стена стават видими: 1 - апоневроза на външния наклонен коремен мускул;
2- вътрешен наклонен коремен мускул;
3- мускул, повдигащ тестиса;
4 - лакунарен лигамент;
5 - страничен крак на повърхностния ингвинален пръстен;
6 - семенна връв;
7- пубисна туберкула;
8- медиален крак на повърхностния стандартен пръстен;
9 - напречна фасция;
10- обвивка на правия коремен мускул;
11 - илиоингвинален нерв
