Лечение на булозен пемфигоид. Pemphigodes bullosa е заболяване, което изисква хирургично лечение.

Булозен пемфигоид е хронична автоимунна лезия на кожата, която се среща най-често при възрастни хора.

Клиничната картина на това заболяване прилича на обичайните симптоми. Основната проява е образуването на напрегнати мехури (предимно по кожата на ръцете, краката и отпред коремна стена). В този случай патологичните огнища са разпределени симетрично. В допълнение към локалните симптоми се появява нарушение на общото състояние на тялото, което при възрастните хора може да доведе до смърт.

Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията на пациента, прегледа, хистологичното изследване на кожата в засегнатите области, както и резултатите от имунологичната диагностика.

Терапевтичните мерки се състоят в използването на имуносупресивни и цитотоксични (потискащи растежа на определени клетки) лекарства.

Съдържание:

Пълна информация

Булозният пемфигоид е едно от хроничните рецидивиращи кожни заболявания, които имат автоимунна природа - това означава, че тялото възприема собствените си тъкани като чужди и започва да се бори с тях.

Заболяването е подобно на пемфигус, тъй като произвежда същите мехури. Но за разлика от пемфигус, при булозен пемфигоид не се наблюдава акантолиза - разрушаване на междуклетъчните връзки, докато образуването на мехури в епидермиса се развива като вторичен процес. За първи път такива признаци на описаното заболяване са изследвани в средата на миналия век от учения Левър - той идентифицира булозния пемфигоид като отделна нозологична единица (преди това всички видове обриви с мехури се наричат ​​пемфигоид).

Най-често заболяването се диагностицира при хора над 60 години, като сред пациентите преобладават мъжете.

Забележка

Колкото по-възрастен е човек, толкова по-големи са шансовете за развитие на булозен пемфигоид. По този начин рискът от развитие на описаната патология на 90 години е повече от 300 пъти по-висок, отколкото на 60 години.

Също дерматолози в различни годиниописани около 100 клинични случаибулозен пемфигоид при деца и юноши - той е наречен съответно инфантиленИ юношески булозен пемфигоид.

Има доказателства, показващи връзка между булозния пемфигоид и редица онкологични заболявания. Ето защо някои клиницисти предлагат тази патология да се разглежда като онкологичен процес. Има причина за това - булозният пемфигоид често се открива на фона на други органи и тъкани.

Патологията има и други имена - парапемфигус и сенилен херпетиформис.

причини

Причините за булозен пемфигоид са доста противоречиви и този моментса повод за дебат в научните среди. Формирани са няколко основни хипотези, с помощта на които се опитват да обяснят причините за развитието на описаната патология. Основните теории са:

• генетични;
• лекарствен;
• травматичен;
• възраст.

Най-надеждното обяснение за развитието на тази патология е появата на мутации, които засягат съвместимостта на тъканите, а тъканите от категорията „самостоятелни“ стават чужди.

Теорията има следното потвърждение: сред пациентите, които са били диагностицирани с булозен пемфигоид, голям брой индивиди са имали мутирали гени с дълга MHC маркировка DQB1 0301. Но пряка връзка на патологията с наличието на този тип заболяване все още не е установена. е установено.

Привържениците на теорията за лекарствата твърдят, че развитието на булозен пемфигоид се предизвиква от приемането на определени лекарства. Потвърждение, че тази теория не е лишена от смисъл е, че булозен пемфигоид често се развива при пациенти, подложени на дългосрочно лечение с лекарства– по-специално такива лекарства като:

• фуроземид (диуретик);
• калиев йодид (използван при лечението на редица патологии на щитовидната жлеза);
• амоксицилин (един от представителите на широкоспектърните антибиотици).

Забележка

Травматичната теория обяснява развитието на булозен пемфигоид с травматичен ефект върху кожата, който предизвиква реакция на тялото под формата на кожни заболявания.

Привържениците на свързаната с възрастта теория твърдят, че булозният пемфигоид се развива на фона на свързаните с възрастта промени в човешката кожа.

Всъщност потвърждение за тяхната правилност е, че описаното заболяване е по-често диагностицирано в напреднала възраст, освен това по-нататъшното стареене увеличава шансовете за развитие на булозен пемфигоид. Но възрастовата теория не обяснява какви причини са довели до развитието на това заболяване при деца и юноши.

Идентифицирани са и допринасящи фактори - тези, срещу които булозният пемфигоид се развива по-„лесно“. Това:

Често такива фактори могат да влияят през целия живот на пациента, но да бъдат игнорирани - въпреки това в напреднала възраст ефектът им върху човешката кожа става очевиден.

Развитие на патология

Въпреки че причините за булозен пемфигоид все още са съмнителни, развитието на болестта е по-добре разбрано.

Изводът е следният: протеини човешкото тялоТе започват да бъдат разпознавани от него като извънземни и затова са подложени на естествена атака, за да бъдат неутрализирани. По-конкретно, това са два кожни протеина, които са функционално свързани – и двата са:

• участват в образуването на междуклетъчни връзки;
• поддържа нормалната структура на стратифицирания епител.

При всички пациенти, които са били диагностицирани с булозен пемфигоид, в кръвната плазма се откриват определени антитела, предназначени да се борят с горните протеини. В развитието на процеса участват и Т-лимфоцити - клетки на имунната система, които:

• отговорен за клетъчния имунен отговор;
• активират В-лимфоцити, които произвеждат антитела, които са отговорни за така наречения хуморален имунитет.

Тялото насочва Т-лимфоцитите и антителата, които буквално се държат агресивно, към собствените си протеини в кожата и лигавиците и започва своеобразна „клетъчна война”. След това други клетки проникват в патологичния фокус, предназначени да се борят с чужди агенти - неутрофили и еозинофили. Някои пациенти с булозен пемфигоид също имат увеличение на броя на така наречените мастоцити, вид имунни клетки.

Когато кожните клетки не могат да издържат на атаката, те започват да се променят. Първо в тях се образуват вакуоли - микрокухини. Те са толкова много, че когато започнат да се сливат, в резултат на този процес се образуват мехурчета, пълни с течност. Освен това такива мехури могат да бъдат покрити отгоре от непроменен ексфолиран епидермис, но с напредването на патологията той претърпява некроза (умира).

Тъй като възстановителните свойства на тъканите не са засегнати, дъното на мехурчето е покрито със слой от нови клетки. На този етап заболяването прилича на обикновен пемфигус.

При булозен пемфигоид може да възникне и възпалителна (и често инфекциозно-възпалителна) лезия. Но при различните пациенти този процес се изразява различно – при едни е интензивен, а при други изобщо не се открива. Но на тъканно ниво винаги са налице признаци на поне минимална инфилтрация (проникване) на кожата с лимфоцити, неутрофили и еозинофили. Възпалението може да засегне както отделни, така и всички слоеве на кожата.

Симптоми на булозен пемфигоид

Най-често първите прояви на описаната патология започват да се появяват при хора след 60-годишна възраст. Има два основни етапа на заболяването:

• предвезикална;
• балон

В предвезикуларния стадий симптомите на булозен пемфигоид са леки и много често неспецифични и следователно не показват наличието на това конкретно заболяване. Клиничната картина се състои от симптоми:

• локален;
• общ

Типични местни признаци на булозен пемфигоид са:

• зачервяване;
• незначителни обриви;
• ерозия.

Характеристики на сърбежа:

• по локализация - най-често по кожата на ръцете, краката и долната част на корема;
• по отношение на тежестта - различна интензивност (този показател е много нестабилен).

Обривите често имат еритематозен характер - появяват се като малки червени точки.

Забележка

Ерозии се появяват при приблизително една трета от пациентите, диагностицирани с булозен пемфигоид. Най-често се намират върху лигавиците на устата и вагината.

При по-нататъшно прогресиране на патологията се образуват мехури върху засегнатите участъци от кожата. Техните характеристики са както следва:

• по форма – полусферична;
• по размер - средно 1-3 см в диаметър;
• по консистенция – време.

Обвивката на такива мехурчета е доста издръжлива, така че те не се нараняват толкова лесно. Вътре в мехурчетата има серозно съдържание, в някои случаи примесено с кръв. Когато се прикрепи инфекциозен агент, съдържанието на такъв балон може да бъде гнойно.

Когато мехурчетата се отворят, върху кожата се образуват ерозии, но те се различават от ерозиите, възникнали в ранните стадии на развитие на патологията. Те са червени на цвят и повърхността им е влажна и нежна. Такива ерозии заздравяват доста бързо поради факта, че епидермисът над тях бързо „растат“. В същото време белезите след заздравяването не са изразени.

Но мехурите не са единственият вид обрив, който може да се появи при булозен пемфигоид. Пациентите често се оплакват от появата на обриви във формата - те също се наричат ​​​​уртикариални. Морфологичните елементи на такъв обрив могат да бъдат с различни размери и тежест.

Общите симптоми на булозен пемфигоид са признаци на влошаване на общото състояние на тялото. Това:

• треска - едновременно наблюдавана хипертермия (повишена телесна температура) и втрисане. Хипертермията може да достигне 38,5-39,0 градуса по Целзий. Понякога има само повишаване на телесната температура без втрисане;
• влошаване на апетита до пълното му изчезване;
• значителна загуба на тегло до степен на изтощение;
• общо неразположение;
• слабост;
• счупеност.

Най-често нарушение на общото състояние с булозен пемфигоид се наблюдава при отслабени пациенти - например поради съпътстващо заболяване. Не е толкова безобидно, колкото може да изглежда - например прогресивното изтощение може да бъде фатално.

Булозният пемфигоид се характеризира с продължителен курс с редовно редуващи се периоди на обостряне и отслабване - докато общи симптомии кожните прояви отслабват и се активират отново.

При някои пациенти (според различни източници - от 15 до 30%) са регистрирани случаи на спонтанно възстановяване.

Диагностика

Диагнозата се поставя въз основа на характерните оплаквания на пациента, медицинската история, резултатите допълнителни методиизследвания (физични, имунологични и хистологични).

Физикалният преглед разкрива следното:

• при преглед - резултатите му зависят от етапа на булозен пемфигоид. Може да се открие еритематозен обрив, мехури, уртикариални обриви, зарастващи ерозии, понякога покрити със суха кора;
• при палпация (палпация) - се забелязва болка около засегнатата област. Когато се опитате да премахнете коричките, отдолу се появява кървяща повърхност.

Инструменталните методи на изследване при диагностицирането на булозен пемфигоид не са решаващи - тяхното използване е показано за оценка на общото състояние в случай на влошаване. По този начин може да се извърши (ЕКГ) за оценка на сърдечно-съдовата активност на пациенти в напреднала възраст, чиито нарушения са пряката причина за смъртта.

От лабораторните методи за изследване най-информативни са:

• – половината от пациентите показват умерено увеличение на броя на еозинофилите (еозинофилия), което сигнализира за повишена чувствителност на организма. Възможно е също да се увеличи броят на белите кръвни клетки (левкоцитоза);
• реакция на имунопреципитация - с негова помощ се изолира имуноглобулин, който се появява при автоимунна патология на тялото;
• проста светлинна микроскопия - състоянието на засегнатите участъци от кожата се оценява под микроскоп. Тъканите му са буквално наситени с клетки на имунната система;
• Имунофлуоресцентната микроскопия е по-напреднал метод от обикновената светлинна микроскопия. Използва се за определяне на натрупването на имуноглобулини и някои други органични съединения, чийто повишен брой говори за развитие на автоимунен процес.

Бактериоскопичните и бактериологичните методи на изследване са спомагателни - те помагат да се идентифицира патогенната микрофлора, която е заразила ерозивни повърхности. В първия случай петна от ерозия се изследват под микроскоп, като се идентифицират патогени в тях. Във втория случай остъргванията от ерозия се инокулират върху хранителни среди, очаква се растеж на колонии и от тях се определя видът на патогена.

Диференциална диагноза

Диференциалната (отличителна) диагноза на булозен пемфигоид най-често се извършва с такива заболявания и патологични състояния като:

Усложнения

Най-честите усложнения на булозния пемфигоид са:

• пиодермия - пустулозна лезия на повърхностните слоеве на кожата;
• – ограничен абсцес;
• – дифузна гнойна лезия;
• – разпространение на инфекцията в тялото чрез кръвния поток.

Лечение на булозен пемфигоид

Лечението на булозния пемфигоид е консервативно. Може да бъде общ и локален.

В основата общо лечение– следните цели:

• имуносупресивни лекарства;
• цитостатични агенти.

от стероидни лекарстваИзползват се преднизолон, метилпреднизолон и др. Те се предписват за дълго време, първите дози са високи, след което постепенно се намаляват в продължение на 6-9 месеца. Но такова лечение не е пълно - пациентите са предимно възрастни хора, при които глюкокортикостероидите причиняват много странични ефекти. Изходът от ситуацията е да се предпише намалена доза стероидни лекарства перорално и локална употребамехлеми, направени на основата на стероиди.

Циклоспоринът се е доказал добре като имуносупресивен агент, а метотрексатът и циклофосфамидът са сред цитостатиците.

От нелекарствени общи методиИзползва се плазмафереза ​​с двойна филтрация - пречистване на кръвта с помощта на специално оборудване. Плазмаферезата значително подобрява ефекта от лекарствената терапия и спомага за значително ускоряване на възстановяването.

За локално лечение се използват:

• мехлеми, направени на базата на глюкокортикостероиди;
• антисептични лекарства - по-специално анилинови багрила. Те се използват за предотвратяване на вторични инфекции.

Забележка

Лечението на булозен пемфигоид е много дълго (поне година и половина) и изисква търпение както на пациента, така и на лекаря. Но дори и при адекватни предписания и стриктно изпълнение от страна на пациента на всички медицински предписания, рецидивите могат да се появят при 15-20% от жертвите.

Предотвратяване

Тъй като истинските причини за развитието на булозен пемфигоид не са установени, специфични методи за превенция не са разработени. Въз основа на предположенията за етиологията (причинните фактори) на това заболяване, рискът от неговото развитие може да бъде намален чрез спазване на следните препоръки:

• Приемайте лекарства само според предписанието на лекар и под негово наблюдение;
• избягвайте ситуации (битови, промишлени и др.), които могат да доведат до нараняване на кожата;
• наблюдавайте състоянието на кожата в младостта, предотвратявайте появата на кожни заболявания и когато се появят, своевременно ги диагностицирайте и лекувайте. Спазването на тези препоръки ще помогне за забавяне на процеса на стареене на кожата, което означава нейната склонност към развитие на тази патология.

Пациенти, които страдат от булозен пемфигоид или вече са преминали успешно лечение, трябва да избягват излагането на кожата на травматични фактори. На първо място това:

• ултравиолетово облъчване;
• излагане на високи и ниски температури;
• дори леки механични наранявания.

В противен случай могат да възникнат рецидиви на заболяването.

Прогноза

Прогнозата за булозен пемфигоид в повечето случаи остава несигурна. Не винаги е възможно да се предвиди ходът на развитието на това заболяване поради хроничния му специфичен ход, както и поради факта, че повечето пациенти са възрастни хора, които освен това в края на живота си вече имат редица съпътстващи патологии които влошават хода на описаните заболявания.

Според различни източници смъртността от булозен пемфигоид варира от 10 до 40%. Но такива статистически показатели се считат за неправилни, тъй като пряката причина за смъртта на възрастен човек може да бъде свързана с възрастта критични промени и нарушения, дължащи се на съпътстващи заболявания, така че не може да се каже надеждно дали те са причината за смъртта или дали е билоз пемфигоид.

Прогнозата за детските и юношеските форми на това заболяване е много по-добра - в повечето случаи те се излекуват успешно.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицински наблюдател, хирург, лекар консултант

Булозният пемфигоид е сравнително често срещано кожно заболяване, което външно прилича на това, че протича в хронична форма и при липса на навременна диагноза и лечение може да доведе до неприятни последици. И така, какво причинява развитието на такова заболяване? Какви симптоми се проявява? Какви възможности за лечение може да предложи съвременната медицина? Отговорите на тези въпроси са от интерес за много читатели.

Какво е заболяването?

Булозният пемфигоид в съвременната медицина е известен с много имена - това е болестта на Lever, и сенилен пемфигус, и сенилен дерматит херпетиформис. Това е хронично състояние, което е придружено от появата на голям обрив с мехури по кожата (външните симптоми понякога наподобяват истински пемфигус).

Струва си да се отбележи, че по-голямата част от пациентите с тази диагноза са хора на възраст над 65 години. Разбира се, медицината познава и изключения, тъй като заболяването понякога се среща при деца и пациенти на средна възраст. Това заболяване се характеризира с доброкачествен ход, но понякога може да доведе до усложнения. В клиничната картина периодите на относително благополучие се редуват с екзацербации. Разбира се, за много хора е интересен въпросът какво представлява булозен пемфигоид. Симптоми и лечение на заболяването, причините за възникването му - тази информация трябва да се прочете по-внимателно.

Някои подобни заболявания

Струва си да се отбележи, че булозният пемфигоид принадлежи към групата на така наречените дерматози с мехури. Тези заболявания се различават от истинския пемфигус, защото не са придружени от акантолиза. Група кожни лезиивключва няколко други заболявания, чиято клинична картина е доста сходна:

• Доброкачествен неакантолитичен пемфигус, при който заболяването засяга изключително лигавицата на устата, без да причинява обрив в други области. Заболяването се характеризира и с доброкачествено протичане. Между другото, за първи път е описано през 1959 г.
• Белези пемфигоид - доста опасна болест, който засяга лигавицата на очите и конюнктивата, причинявайки нейната атрофия. Възможни са обриви по тялото, но се наблюдават сравнително рядко. Основната рискова група са жените над 50-годишна възраст, но понякога заболяването се регистрира и при мъже.

Причини и патогенеза на булозен пемфигоид

За съжаление, механизмът на възникване на това заболяване все още не е напълно проучен. Въпреки това учените успяха да открият, че болестта е автоимунна по природа. По една или друга причина възникват смущения във функционирането на имунната система, в резултат на което произведените антитела атакуват не само чуждите, но и собствените клетки на тялото.

Има доказателства за тази теория. По време на изследванията в кръвния серум на пациента, както и в течността, взета от мехурите, са открити специфични антитела, които увреждат базалната мембрана на кожата и лигавиците. Също така беше възможно да се установи, че колкото по-активно се развива болестта, толкова по-висок е титърът на тези антитела.

Смята се, че автоимунните заболявания са генетично обусловени. Необходим е обаче фактор, способен да активира болестта. Може да е:

• ваксинация срещу определени заболявания;
• увреждане или силно дразнене на кожата;
• излагане на ултравиолетова радиация (продължително слънчеви бани, злоупотреба със солариум и др.);
• термични изгаряния на кожата;
• честа употреба на определени лекарства, например фуроземид, каптоприл, фенацетин, амоксицилин и някои други;
• понякога заболяването се активира, след като пациентът премине курс на лъчева терапия;
• отхвърляне на бъбречен трансплантат, повтарящи се трансплантации на органи.

Булозен пемфигоид: снимки и симптоми

Разбира се, на първо място е важно да се запознаете със симптомите, тъй като колкото по-рано пациентът обърне внимание на наличието на нарушения и се консултира с лекар, толкова по-лесно ще бъде процесът на лечение. Образуването на интензивни обриви с мехури по кожата е основният симптом, който придружава булозния пемфигоид (снимката показва как изглежда обривът). Най-често се засяга кожата на крайниците и торса. Обриви могат да се появят в областта на големите естествени гънки, по кожата на лицето и скалпа, но това се случва по-рядко.

Основните елементи на обрива са везикули и мехурчета с напрегнати корици. Те съдържат течност вътре, обикновено прозрачна, но понякога може да се види кръв. Често кожата около мехурите се зачервява.

“Животът” на образуванията е няколко дни. След това те се отварят спонтанно. На мястото на обрива се образуват области на ерозия и малки язви. На повърхността на практика не се образуват корички, тъй като ерозираните участъци бързо се епителизират.

Първите етапи на развитие на заболяването при 20% от пациентите започват с появата на мехури върху устната лигавица и едва след това обривът се разпространява по кожата. Изключително рядко се появяват мехури по лигавицата на носа, фаринкса, гениталиите и очите.

Пациентите се оплакват от сърбеж, а след отваряне на мехурите - известна болка. Възможно е повишаване на температурата, но това е рядко. Пациентите в напреднала възраст, чието тяло е изтощено от чести рецидиви, също изпитват намален апетит, загуба на тегло и прогресивна слабост.

Хистогенеза, хистопатология и патоморфология

Патоморфологията на булозния пемфигоид е доста интересна. Първо, множество вакуоли се образуват между цитоплазмените процеси на базалните клетки. Постепенно тези образувания се сливат помежду си, образувайки по-големи структури. Заедно с това има и рязко подуване на дермалната тъкан.

Лигавицата на пикочния мехур е епидермална тъкан. Клетките му са разтегнати, но мостовете между тях не са увредени. С напредването на заболяването епидермалните клетки постепенно умират. В същото време нова епидермална тъкан напредва от краищата на везикула, улавяйки дъното му - по този начин везикулът се премества в епидермиса, а понякога и в субстрата.

Вътре в пикочния мехур има течност, която съдържа лимфоцити, смесени с неутрофили. Налице са фибринови нишки протеинови молекулии някои други съединения.

Ако вземем предвид хистогенезата на булозен пемфигоид, първо си струва да си припомним, че заболяването е автоимунно. При изследване на тъкани с помощта на електронен микроскопВижда се, че така наречените BPAg1 антигени, които се освобождават по време на имунната реакция, се намират в базалния слой, а именно в местата на прикрепване на хемидесмозомите на кератиноцитите. Друг антиген, BPAg2, също се намира в областта на хемидесмозомата. Смята се, че се образува от колаген тип XII.

Също така по време на изследването беше открито, че макрофагите и еозинофилите при това заболяване първо се натрупват близо до базалната мембрана, след което мигрират през нея и започват да се натрупват вътре в пикочния мехур и между базалните клетки. Има и значителна дегранулация на мастоцитите.

Хистологично заболяването причинява отлепване на епидермиса от дермата, между които се образува субепидермално мехурче. Съдовете в кожните тъкани също са разширени и се наблюдава подуване на вътрешните им слоеве (ендотел).

Съвременни диагностични методи

По правило няма трудности при диагностицирането на заболяване като булозен пемфигоид: симптомите тук са много характерни и следователно лекарят може да подозира заболяването вече по време на стандартен преглед. На кожата на пациента се образуват напрегнати мехури и процесът на епителизация на ерозиите протича бързо.

Тестът за епидермален пилинг е отрицателен. Освен това вътрешното съдържание на блистерите се събира за по-нататъшно хистологично изследване. По време на лабораторни изследвания в течността могат да бъдат открити вакуоли, хистиоцитни елементи, еозинофили и лимфоцити.

От друга страна, диференциалната диагноза понякога е трудна, тъй като клиничната картина леко напомня на други кожни заболявания, включително истински пемфигус и херпетиформис

Какво лечение се счита за ефективно?

Какво да направите, ако сте диагностицирани с булозен пемфигоид? Лечение в в такъв случайизисква се комплекс. Освен това изборът на здравни мерки и лекарства зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, възрастта и общото здравословно състояние на пациента и наличието на съпътстващи патологии. Във всеки случай режимът на лечение може да бъде съставен само от лекуващия лекар.

Основата на терапията са стероидни противовъзпалителни средства, съдържащи глюкокортикостероиди. Най-често за тази цел се използва преднизолон. Лекарството се прилага интравенозно, като дозата се намалява постепенно с изчезване на симптомите.

Също така добър ефект имат цитостатиците и имуносупресорите, които спомагат за нормализиране на функционирането на имунната система. Доста често на пациентите се предписват лекарства като циклоспорин А, циклофосфамид, азатиоприн.

Естествено, важен момент е лечението на обриви, ерозии и язви по кожата. Трябва да поддържате кожата си чиста. На пациентите се предписват разтвори с (например Furcocin), които действат като антисептици, изсушават кожата. При по-тежки случаи са необходими и стероидни мазила.

Лечение с народни средства

Булозен пемфигоид или болест на Левер е патология, която изисква компетентно, квалифицирано лечение. Използването на различни домашно приготвени лекарства е възможно, но само с разрешение на специалист. Преди да използвате който и да е продукт, не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар. В народната медицина се използват много различни лекарства.

• Смята се, че тинктурата на Eleutherococcus ще има положителен ефект върху здравето на пациента. Трябва да го приемате два пъти на ден по 30 капки.
• За външно лечение на обриви се използва сок от листа от алое, който помага за облекчаване на сърбежа и болезнеността, предотвратява развитието на възпалителния процес и ускорява процесите на регенерация. Навлажнете превръзката със сока, след това я нанесете върху увредената област на кожата и я закрепете с превръзка. За да постигнете максимален ефект, можете да покриете компреса с найлоново фолио.
• За същата цел може да се използва пресен сок или отвара от листа от коприва. Компресът се прави по описаната по-горе схема.
• Булозен пемфигоид или по-скоро неговите симптоми могат да бъдат облекчени с помощта на специална билкова отвара. За да го приготвите, вземете равни количества (по 50 г) листа от евкалипт, змиевидни коренища, плодове от японска софора, брезови пъпки, трева от бял равнец, овчарска торбичка и коприва. Две супени лъжици от готовата билкова смес се заливат от вечерта с чаша вряла вода и се оставят да пренощуват. На сутринта запарката се прецежда и се разделя на три части – приемат се през целия ден.

Струва си да се разбере, че билковите лекарства могат да действат различно за всеки пациент. Дори ако лекарството има положителен ефект, никога не трябва да се отказвате от лекарствената терапия.

Прогноза за пациентите

Пемфигоидът е доброкачествено кожно заболяване и поради това в повечето случаи не е твърде тежко. Освен това в почти всяка болница голям градДържани успешно лечениезаболяване под такова сложно име - булозен пемфигоид. В Оренбург, Москва и всеки друг град определено ще намерите добър специалист. Цената на терапията ще зависи от мястото на пребиваване, тъй като цените на някои лекарства в различните аптеки варират.

При правилно лечение може да се постигне стабилна ремисия. От време на време някои пациенти изпитват рецидиви, което, разбира се, е неприятно, но не и фатално. От друга страна, при липса на терапия, мястото на образуване на обрив може да се превърне във входна врата за инфекция, което съответно завършва с по-масов възпалителен процес, нагнояване на рани и проникване на патогенни бактерии в по-дълбоките слоеве на кожата.

Има ли средства за превенция?

За съжаление, няма специфично средство за предотвратяване на такова заболяване като булозен пемфигоид на Левер. Естествено, изключително важно е да потърсите помощ навреме и тъй като болестта е хронична, дори в периоди на относително благополучие, трябва внимателно да наблюдавате здравето си.

Не трябва да забравяме, че болестта се разглежда в медицината като възможен маркер на онкологията. Следователно, ако има заболяване, пациентът трябва да премине цялостен преглед, за да потвърди или отхвърли онкологичната диагноза. Не забравяйте, че всяка болест е много по-лесна за справяне, ако започнете терапията на ранен етап.

Булозен пемфигоид- рядка, сравнително доброкачествена булозна дерматоза, която обикновено има хроничен ход. Под епидермиса се образуват устойчиви, напрегнати мехури поради разслояване на базалната мембрана. Булозният пемфигоид е по-рядко срещан от истинския (акантолитичен) пемфигус и обикновено засяга по-възрастни хора (около 60-70 години), въпреки че понякога може да се появи при деца - ювенилен пемфигоид .

Етиология и патогенеза на булозен пемфигоид

Етиологията на булозния пемфигоид не е установена. Патогенезата на заболяването е автоимунна. Базира се на автоимунна реакция с образуване на автоантитела към протеините BP230 (BPAG1) и BP180 (BPAG2), с молекулно тегло съответно 230 и 180 kDa.

Протеин BP230Дезмоплакин е вътреклетъчен компонент на хемидесмозомата. Антитела срещу BP230 се откриват при 30-60% от пациентите с булозен пемфигоид и по-рядко при други клинични варианти.

Протеин BP180- трансмембранен компонент на базалната мембрана, състоящ се от колаген тип XVII. Антитела срещу BP180 се откриват при 40-90% от пациентите с типичен булозен пемфигоид, както и при по-редки клинични варианти на пемфигоид.

Известно е, че автоантитела, фиксирани в ивици върху базалната мембрана, активират фактора на комплемента, което води до освобождаване на левкотриен В4 от мастоцитите и определя хемотаксиса на еозинофилни, неутрофилни гранулоцити и макрофаги. Протеолитичните ензими, които отделят, водят до разрушаване горни слоевебазална мембрана, отделяне на епидермиса и дермата, образуване на субепителен мехур. При някои пациенти булозният пемфигоид се проявява като паранеопластично заболяване.

Клинична картина на булозен пемфигоид

Булозният пемфигоид се проявява с развитието на напрегнати мехури с различни размери: от няколко милиметра до 5-10 cm в диаметър или повече. Елементи кожен обривсе появяват на видимо непроменена кожа или на фона на едематозен еритем и са придружени от силен сърбеж. Мехурчетата имат серозно или серозно-кърваво съдържание поради увреждане на повърхностните капиляри на дермата по време на субепидермалното отделяне. Когато са групирани, те понякога образуват огнища със странна форма, разположени са на фона на еритема и приличат на прояви на дерматоза херпетиформис. В някои случаи мехури и еритематозни петна могат да предшестват появата на мехури.

Обривите обикновено са широко разпространени, симетрично разположени, въпреки че понякога се срещат и локализирани варианти на булозен пемфигоид. Често срещани места на нараняване са страничните повърхности на шията, аксиларните области, ингвиналните гънки, флексорните повърхности на крайниците и горната част на корема. Понякога булозен пемфигоидзапочва с мехури по дланите и стъпалата и наподобява прояви на еритема мултиформе.

При отваряне на мехурчетата се образуват ерозии без тенденция към периферен растеж, които са покрити със серозни и серозно-сангвинични кори, епителизират се сравнително бързо, оставяйки пигментация. Така при булозен пемфигоид има както истински, така и еволюционен полиморфизъм на обрива.

Появата на множество свежи обриви е придружена от повишаване на телесната температура, загуба на апетит, повишен сърбеж и влошаване на общото благосъстояние на пациента. Маргиналният знак на Николски може да бъде слабо положителен, докато при непроменена кожа в близост до лезията симптомът на Николски обикновено е отрицателен.

Устната лигавица се засяга относително рядко (около 10-20% от случаите), обикновено с широко разпространени кожни обриви. На лигавицата на твърдото небце, бузите или венците се откриват малки напрегнати мехури със серозно или серозно-хеморагично съдържание.

За разлика от пемфигус вулгарис. мехури с булозен пемфигоид продължават да съществуват върху устната лигавица в продължение на няколко дни поради голямата дълбочина на поява и дебелата гума. При отварянето им се образуват болезнени, ясно ограничени ерозии без фибринозна плака, които епителизират по-бързо, отколкото при пемфигус. Много рядко, освен кожата, могат да бъдат засегнати лигавицата на фаринкса, ларинкса, гениталиите и очите. Заболяването може да бъде хронично с обостряния и ремисии с различна продължителност (месеци, години). Ако не се лекува, смъртността е по-ниска, отколкото при пемфигус вулгарис (около 40%). Пациентите могат да умрат от вторична инфекция (бронхопневмония, сепсис и др.) или от декомпенсация на съществуващи заболявания. При пациенти с булозен пемфигоид се развива вторична анемия, левкоцитоза с умерена еозинофилия, ESR се увеличава и нивото на имуноглобулин Е в серума се повишава.

Диагностика на булозен пемфигоид

В отпечатъците от дъното на прясна ерозия се откриват голям брой еозинофили (20-30% или повече), акантолитичните клетки липсват. Хистологичното изследване разкрива субепидермална кухина с множество еозинофили. Базалната мембрана е разцепена и може да се проследи както в основата на пикочния мехур, така и в неговия оперкулум. В дермата има подуване на папилите и инфилтрат, състоящ се главно от еозинофилни гранулоцити.

С помощта на PIF се открива хомогенно ивично отлагане на имуноглобулини G и Cj-комплемент в зоната на базалната мембрана в биопсирани области на засегнатата кожа на пациенти. Използвайки индиректен IF, IgG антитела към протеин, който е част от базалната мембрана, се откриват в кръвния серум и кистозната течност при 80-90% от пациентите. Техните титри не корелират с тежестта на заболяването. Диференциална диагнозаизвършва се с пемфигус вулгарис, булозна форма на дерматоза на Dühring херпетиформис, булозна форма на полиморфна ексудативна еритема и булозна токсикдермия.

Лечение на булозен пемфигоид

В някои случаи булозният пемфигоид може да бъде спътник на рака, така че пациентите се изследват подробно, за да се идентифицират злокачествени тумори и други съпътстващи заболявания. Избягвайте лекарства и въздействия, които могат да провокират булозен пемфигоид.

Основата на лечението на булозен пемфигоид е патогенетична терапия с имуносупресори: глюкокортикоиди самостоятелно или в комбинация с азатиоприн или диафенилсулфон (DDS). Преднизолон (или друг GC в еквивалентна доза) се предписва в средни дози (40-60 mg на ден) до постигане на изразен клиничен ефект (обикновено 2-3 седмици). След това дозата постепенно се намалява до поддържаща (10-15 mg преднизолон на ден). Ако през следващите 3-6 месеца от лечението с поддържаща доза не се появи обрив, глюкокортикостероидите могат да бъдат напълно прекратени. Ако има противопоказания за преднизон, може да се опита лечение с азатиоприн или DDS.

Външното лечение на булозен пемфигоид е подобно на това при пемфигус. Рационално е да се използват антимикробни (ако са локализирани в гънки - и противогъбични) лекарства, които са стягащи и имат локален анестетичен ефект.

източници:

1. Соколовски E.V. Кожни и венерически болести. - Санкт Петербург: Фолиант, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, et al. BP230- и BP180-специфични автоантитела при булозен пемфигоид. J Invest Dermatol. 2004 юни

3. Смолин Г. Фостър К.С. et al. Роговицата на Смолин и Тофт: Научни основи и клинична практика. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Пемфигоид: видове заболяване и неговите прояви, принципи на терапия

Пемфигоидът е хронично доброкачествено кожно заболяване, което се среща предимно при възрастни хора. Патологията се основава на отлепване на участъци от епидермиса без загуба на междуклетъчни връзки в един от най-широките диапазони. Тази ситуация възниква поради различни причини, при което в човешкото тяло се появяват антитела срещу собствената кожа.

Диагностиката на патологията се извършва от дерматолог с помощта на комбинация от няколко инструментални техники. Лечението включва както системна имуносупресивна терапия, така и локални средства. Болестта се повлиява добре от терапията, но лекарствата ще трябва да се използват дълго време, за да се избегне рецидив.

Какво е пемфигоид

Това заболяване засяга само горния слой на кожата - епидермиса. За да стане ясно протичащите процеси, нека разгледаме накратко структурата на тази формация.

По структура епидермисът прилича на къща от 13-16 етажа, разположена на хълмове (дермата създава такива възвишения и вдлъбнатини) с много широк покрив. Този слой се състои от четири, а на дланите и стъпалата - от пет анатомично различни слоя:

• тези, които изграждат „градивните елементи“, са зародишните слоеве. Има два от тях: базални („тухлите“ лежат в един или два слоя) и спинозни (има 10 или повече реда клетки);
• „Покривът“ са останалите 2 или 3 слоя. Те идват от зародишните слоеве, но с всеки ред приличат все по-малко на клетки (последният слой всъщност е люспи).

Stratum spinosum е специален: той е многослоен и клетките му са снабдени с издатини - „шипове“. Те са свързани. При истинския пемфигус (пемфигус) връзката между тези шипове се разрушава в резултат на възпалителния процес. При пемфигоид (наставката „-oid“ означава „подобна“, т.е. „подобна на пемфигус“ патология) връзката между клетките на спинозния слой остава „в сила“. Това е основната разлика между двете патологии, проявяваща се с появата на мехури по кожата.

Под влияние на описаните по-долу причини се образуват имуноглобулинови антитела към мембраната, върху която лежи основният слой на епидермиса. Той всъщност е разделител между епидермиса и дермата, съдържа фактори, които стимулират растежа на горния слой на кожата. Когато участъците от базалната мембрана попаднат под „атака“ на антитела, се активира каскада имунни реакции, тук влизат неутрофилни клетки. От тях се отделят различни ензими, които разрушават „нишките“, свързващи епидермиса с дермата. Същото се случва и с пемфигус, само че при него има връзка с основните антигени на тъканната съвместимост, локализирани върху левкоцитите, което не се случва при пемфигоида.

Мехурчета (були) с булозен пемфигоид се образуват, както следва:

• между процесите на клетките на най-долния слой, с помощта на които те комуникират помежду си, в резултат на автоимунния процес се появяват мехурчета, пълни с течност - вакуоли;
• Освен това се появява подуване на долния слой на кожата - дермата;
• постепенното сливане на вакуоли, заедно с дермален оток, води до образуването на големи кухини с течност. Обвивката на пикочния мехур е разтегнати епидермални клетки, мостовете между които са запазени;
• след това епидермалните клетки умират;
• В същото време в епидермиса започват регенеративни процеси: нови клетки пълзят от краищата на балона и постепенно улавят дъното му. Това прави блистера интраепидермален.

Булите могат да бъдат разположени върху невъзпалена кожа, след което заемат позиция около съдовете. Ако околната кожа се възпали, в дермата се образуват изразени инфилтрати. Течността, изпълваща булата, съдържа много лимфоцити, хистиоцити (тъкан имунни клетки), малък брой еозинофили (вид бели кръвни клетки, отговорни за алергичните прояви).

Но все пак, независимо какви процеси се случват, връзките между клетките на спинозния слой се запазват, т.е. не настъпва акантолиза (тяхното разрушаване). Поради това заболяването се нарича неакантолитичен процес. Второто му име е булозен пемфигоид на Левър.

Класификация на заболяването

Има няколко форми на тази патология:

• Всъщност булозен пемфигоид, известен още като неакантолитичен пемфигоид на Lever. Симптомите му ще бъдат описани по-долу.
• Цикатрициален пемфигоид, наричан още мукозинехиален булозен дерматит. Възрастната група (хора над 50 години), по-често жените, са податливи на патология. Характерна е появата на мехури по конюнктивалната мембрана и устната лигавица; Някои пациенти получават кожни обриви.
• Неакантолитичен доброкачествен пемфигус само на устната лигавица. Както подсказва името, мехури се появяват само в устата.

Също така има отделни видовепемфигоид - пиококов пемфигоид. Това е инфекциозно заболяване, причинено от Staphylococcus aureus, което се развива при деца на 3-10-ия ден от живота им. Той е силно заразен. Източникът на инфекция може да бъде медицинският персонал на родилния дом или майката на детето, което наскоро е било болно стафилококова инфекцияили е превозвач Стафилококус ауреусв назофаринкса.

Характеризира се с бърза поява на мехури по зачервената или здрава на вид кожа на бебето. Първоначално се появяват по торса и корема. Мехурчетата първоначално са с размер на голямо грахово зърно, след това растат и могат да достигнат няколко сантиметра в диаметър и да нагнояват; те са заобиколени от розово венче. В допълнение, температурата се повишава и общото състояние на детето може да бъде засегнато. Стафилококовият пемфигоид може да доведе до отравяне на кръвта, което може да бъде фатално в тежки случаи.

Причини за пемфигоид

Защо се развива това заболяване не е точно известно. Смята се, че патологията може да възникне поради:

• ултравиолетово облъчване;
• приемане на определени лекарства: пеницилин, фуроземид, 5-флуороурацил, салазопиридазин, фенацетин, калиев йодид, ципрофлоксацин, амоксицилин или дори каптоприл;
• туморен процес на всякаква локализация (следователно, когато поставят диагнозата „Булозен пемфигоид“, лекарите търсят рак във всички възможни локализации).

Симптоми на патология

Заболяването има хроничен ход, когато период на отсъствие на симптоми (ремисия) се пресича с период на възобновяване на симптомите (екзацербация), като с всяко ново обостряне патологията може да се разпространи.

Симптоми на булозен пемфигоид

Обхватът на симптомите е доста широк. Обикновено това:

• появата на напрегнати мехури с размери 0,5-3 cm върху зачервена и подута кожа, по-рядко върху нормална кожа;
• много;
• сърбеж, по-рядко - сърбеж и болка;
• локализирани предимно: в гънките на кожата, по корема, вътрешната страна на бедрата и раменете, предмишниците. В една трета от случаите те се появяват в размер на 0,5-2 см върху устната лигавица: по бузите, на границата между твърдото и мекото небце, по венците;
• най-често мехурчетата са разположени симетрично;
• имат прозрачно съдържание, което с течение на времето може да стане гнойно (жълто или бяло) или кърваво;
• в същото време, подобно на були, се появяват подобни на уртикария елементи на обрива, които имат червен или розово-червен цвят. Такива мехури са особено забележими, когато зачервяването на кожата, върху която са разположени мехурите, отшуми;
• след отваряне на блистера остава влажна зона с розово-червен цвят, която бързо заздравява със или без образуване на корички;
• общото състояние на повечето хора не страда: съзнанието не е потиснато, няма треска, слабост, гадене или повръщане. Изтощените пациенти и възрастните хора могат да получат загуба на апетит и слабост; могат да отслабнат.

В началния стадий на заболяването може да няма мехури, а само корички, екземоподобни полиморфни елементи или мехури като уртикария. Обривът може да бъде придружен от сърбеж с различна интензивност, който е труден за лечение. Последващо обостряне настъпва вече с обичайни симптоми, ако това е класическата форма на пемфигоид, или с повтаряне на едни и същи симптоми, с атипични форми.

Прояви на цикатрициален пемфигоид

Обривът може да се открие по мекото небце, букалната лигавица, увулата и сливиците, докато устната лигавица е зачервена и подута, но може да не е променена. Понякога еруптивните елементи се появяват на устните, на конюнктивата на очите и, развивайки се върху кожата, се локализират по лицето, в гънките (особено на бедрото) и скалпа. Заболяването може да засегне и вътрешните органи.

Обривът представлява напрегнати мехури, чието съдържание е бистро или кърваво. След отварянето им се виждат дълбоки червени ерозии.

Характерен признак на цикатризиращ пемфигоид е появата на мехури постоянно на едни и същи места, което допринася за развитието на белези там. Този белег в областта на устните затруднява отварянето на устата. Активиран върху конюнктивалната мембрана на окото, цикатрициалният процес води до нейното набръчкване, ограничаване на движенията на очната ябълка и нарушена проходимост. слъзни канали. Очната локализация може също да доведе до появата на язви върху роговицата, причинявайки помътняването й и позволявайки на човек да възприема само светлина.

Кожната локализация на тази форма на патология причинява появата на белези, разположени под нивото на подлежащата кожа. Развивайки се върху вътрешните органи, заболяването може да бъде усложнено от влошаване на проходимостта на ларинкса, хранопровода, уретрата, вагината или ануса.

Диагностика

Диагнозата Булозен пемфигоид или Цикатрициален пемфигоид се поставя на следните основания.

1. Оглед: пемфигоидът има характерна локализация и типична висока плътност на мехури.

2. Кожна биопсия, според която се извършва следното:

• конвенционална микроскопия: акантолизата е изключена (загуба на комуникации между бодлите на клетките на спинозния слой);
• имунофлуоресцентна микроскопия, която позволява на дерматолога да види блясъка на кожата в областта не на спинозния слой, а на базалната мембрана;
• имуноелектронна микроскопия: използва се златно маркиране на имуноглобулини, след което се изследва местоположението му;
• метод на имуноблотинг и имунопреципитация.

Терапия

Лечението на булозен пемфигоид се състои от въвеждане на лекарства в тялото, които ще блокират функционирането на имунната система - това са:

1. Глюкокортикоидни хормони: преднизолон, дексаметазон, като се започне с малки дози (30-40 mg преднизолон на ден).
2. Цитостатици (подобни лекарства се използват и при химиотерапия ракови тумори): азатиоприн, цитоксан, метотрексат.

В случай на тежка патология се препоръчва едновременната употреба на глюкокортикостероиди и цитостатични лекарства през първите 2 седмици.

За да се увеличи ефективността на горните средства, се използват следните средства:

3. системни ензими: Phlogenzyme, Wobenzym;
4. витамини, необходими за укрепване на съдовата стена: витамин Р, С, никотинамид;
5. лекарства за имунотерапия: Ритуксимаб.

Ако се докаже, че булозен пемфигоид е възникнал в резултат на развитието на злокачествен тумор в тялото, се провежда противотуморна терапия. Това ще зависи от местоположението на тумора, неговата степен на злокачественост и стадия на заболяването. Може да бъде хирургично, лъчево, медикаментозно (химиотерапия, таргетна терапия).

Локалното лечение зависи от местоположението на лезиите:

6. Ако са върху кожата, те се лекуват с мехлеми на базата на глюкокортикоидни хормони: преднизолон, хидрокортизон, Aklovate, Afloderm, Topicort, Oxycort.
7. Когато мехурчетата са разположени в окото, местната терапия се предписва от офталмолог. Това капки за очис глюкокортикоиди (капки дексаметазон), антибактериални и антисептични средства (капки окомистин, хлорамфеникол) - за профилактика на гнойни усложнения. Ако след увреждане на мехурчетата ерозиите на конюнктивалната мембрана не се епителизират, се предписва лекарството Korneregel.
8. Ако еруптивните елементи са разположени върху устната лигавица, се предписват изплаквания с антисептици: воден разтвор на фурацилин, хлорхексидин, мирамистин.

Грижата за кожата при булозен пемфигоид включва третиране на мехурите с антисептици като разтвор на брилянтно зелено, метиленово синьо или фукорцин. Тези лекарства ще изсушат булите и ще ги предотвратят от инфектиране. Ако имате обрив с мехури, плуването не се препоръчва. Хигиената се извършва с марлеви кърпички, напоени с водни разтвори на антисептици: хлорхексидин, фурацилин. Това трябва да се направи с попивателни движения.

Какво да правим с нелекуващи ерозии с пемфигоид?

Това се случва или поради инфекция, или поради лоши регенеративни способности. В първия случай, вместо еднокомпонентни мехлеми, съдържащи само глюкокортикоиди, комбинирани средствас хормони и антибиотици: Пимафукорт, Имакорт, Ауробин.

Лошите регенеративни способности изискват допълнително изясняване на причините: това може да е захарен диабет или съдова патология. След това, ако се предпише подходящо лечение, ерозиите ще заздравеят. До изясняване на етиологията или ако тя остане неизвестна и в допълнение към лечението на причинното заболяване се предписват декспантенол под формата на Бепантен крем или метилурацил под формата на гелообразно лекарство Левомекол.

Имате ли нужда от диета?

Диета за булозен пемфигоид е необходима, за да не се излага тялото, в което имунната система е напрегната, на допълнителни алергични влияния. Състои се от спазване на следните правила:

9. в диетата трябва да има достатъчно зеленчуци;
10. заменете месото с риба;
11. млечни продукти - минимум;
12. Трябва да се опитате напълно да премахнете захарта;
13. трябва да се изключат трансмазнини - маргарин, майонеза, сосове, пържени храни, мас, шунка, колбаси.

Какво можете да ядете?

Зеленчуци, зеленчуци, плодове, морска риба, черен дроб, пълнозърнест хляб, зърнени храни, зелен чай, варено или печено постно месо (пилешко, телешко), супи с втори бульон или вегетариански.

Булозен пемфигоид: причини, симптоми, лечение

Булозен пемфигоид е автоимунно кожно заболяване, което причинява хронично образуване на мехури при по-възрастни пациенти. Диагнозата се поставя с помощта на биопсия. На първо място, при лечението се използват глюкокортикоиди. Много пациенти се нуждаят от продължителна поддържаща терапия, по време на която могат да се използват различни лекарства.

При булозен пемфигоид антителата са насочени срещу базалната мембрана и причиняват отделяне на епидермиса от дермата. Булозният пемфигоид трябва да се разграничава от пемфигус вулгарис, който е по-сериозно заболяване.

Симптоми и признаци

По нормална или зачервена кожа се появяват характерни напрегнати мехури. Симптомът на Николски е отрицателен. Могат да се появят подути или пръстеновидни тъмночервени лезии със или без мехури. Често има сърбеж без други симптоми. Лезиите на устната лигавица се срещат при 1/3 от пациентите, но обикновено заздравяват бързо.

Необходимо е да се разграничи обикновеният пемфигус от пемфигоид, IgA линейна дерматоза, еритема мултиформе, обриви, причинени от употребата на лекарства, доброкачествен пемфигоид на лигавиците, дерматоза херпетиформис, вродена булозна епидермолиза. Диагнозата изисква кожна биопсия и определяне на титрите на антителата в кръвния серум.

Прогноза и лечение

Прогнозата обикновено е добра и заболяването обикновено отзвучава в рамките на няколко месеца или години, но може да доведе до фатален изход, особено при пациенти в напреднала възраст.

При леки форми на заболяването при лечението могат да се използват локални глюкокортикоиди. На пациенти с по-тежка форма на заболяването се предписва преднизон 60-80 mg перорално веднъж дневно, след няколко седмици дозата се намалява до поддържаща доза от 10-20 mg веднъж дневно. При повечето пациенти ремисия настъпва в рамките на 2-10 месеца. Появата на изолирани нови обриви при пациенти в напреднала възраст не изисква увеличаване на дозата.

Болестта понякога се лекува с тетрациклин и никотинамид. Дапсон, сулфапиридин, еритромицин и тетрациклин също могат да се използват, тъй като те имат противовъзпалителен ефект. Повечето пациенти не се нуждаят от имуносупресори, но могат да се използват азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин или плазмафереза.

ПЕМФИГОИД

О. Л. Иванов, А. Н. Лвов

"Наръчник на дерматолога"

ПЕМФИГОИД (синоним: неакантолитичен пемфигус) е доброкачествено хронично кожно заболяване, чийто първичен елемент е мехур, който се образува субепидермално без признаци на акантолиза.

Симптомът на Николски е отрицателен във всички модификации. Мехурите обикновено регресират без следа и е много по-малко вероятно да оставят белези. Това обстоятелство даде основание да се разграничат два варианта на пемфигоид - булозен и цикатрициален.

Етиологияпемфигоидът е неизвестен. В някои случаи може да има паранеопластичен характер. Автоалергичният характер на заболяването е най-обоснован: открити са автоантитела към базалната мембрана на епидермиса (обикновено IgG, по-рядко IgA и други класове).

ХистологичноНа ранни стадиипемфигоид, се открива образуването на субепидермални микровакуоли. Сливането им води до образуването на мехури, които отделят епидермиса от дермата. Впоследствие епидермисът, който изгражда покритието на пикочния мехур, некротира и се разрушава, с изключение на роговия слой. След образуването на мехурчета настъпва реепителизация на дъното им и те могат да бъдат разположени в дермата до субкорнеалната локализация. Няма признаци на акантолиза. При цикатрициален пемфигоид се отбелязва фиброза на горните слоеве на дермата и намаляване на еластичната тъкан.

Пемфигоиден булозен има много синоними:

14. хроничен пемфигус вулгарис,
15. пемфигус вулгарис доброкачествен,
16. парапемфигус,
17. сенилен дерматит херпетиформис,
18. булозен херпетиформен дерматит.

Те отразяват сходството на булозния пемфигоид с истинския (акантолитичен) пемфигус и херпетиформен дерматит. При това приликата с пемфигуса е клинична поради мехурови обриви, а с дерматит херпетиформис - патохистологична поради субепидермално образуване на мехури.

Различава се от пемфигус по доброкачествено хронично протичане и субепидермално образуване на мехури, а от дерматит херпетиформис по мономорфен булозен обрив; Преобладаващото заболяване на възрастните хора (над 60 години) разграничава булозния пемфигоид от пемфигус. и от дерматит херпетиформис. Увреждането на лигавиците, за разлика от истинския пемфигус, не е неизбежно, въпреки че не е изключително рядко.

Заболяването започва с появата на мехури на фона на еритематозно-едематозни петна, по-рядко върху видимо непроменена кожа. Мехурчета със среден размер (от грахово зърно до боб), с полусферична форма, с плътна, гладка и напрегната гума, серозно или серозно-хеморагично съдържание. Поради плътното покритие те са по-устойчиви от мехурчетата на истинския пемфигус.

Ерозиите след отварянето им не са склонни да растат периферно и бързо се епителизират. Когато съдържанието на мехурите и отделянето от ерозия изсъхне, се образуват жълтеникаво-кафяви корички с различни размери и дебелина. При отхвърлянето им се откриват розово-червени петна, покрити с люспи. Преобладаващата локализация е долната половина на корема, ингвиналните гънки, аксиларните ямки и флексорните повърхности на ръцете и краката. Увреждането на лигавиците се наблюдава при приблизително 20-40% от пациентите с булозен пемфигоид и се появява, с редки изключения, вторично. С напредването на процеса, а понякога и от самото начало, мехурите се разпространяват по кожата, докато се образува генерализиран и дори универсален обрив. Субективно - често сърбеж с различна интензивност, парене и болезненост.

Рецидивите на пемфигоида често се причиняват от ултравиолетови лъчи, както естествени, така и изкуствени.

С течение на времето тежестта на заболяването постепенно отслабва, но булозният пемфигоид е потенциално сериозно заболяване, което не може да изключи смърт.

Пемфигоиден цикатрициален. като булозен, има много синоними:

19. доброкачествен пемфигоид на лигавиците,
20. хроничен мукокутанен пемфигоиден дерматит,
21. пемфигус на окото (конюнктива),
22. пемфигоиден мукозинехиален.

Същността на заболяването е най-пълно отразена от термина "булозен атрофиращ мукозинехиален дерматит", подчертавайки основната му клинична характеристика - изходът от мехури в белези, сраствания и атрофия. Среща се 2 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете; възрастните хора се разболяват.

Цикатрициалният пемфигоид е заболяване на лигавиците: при около една трета от пациентите процесът е вторично ангажиран кожна покривка. Най-често се засягат лигавиците на устата и конюнктивата на очите. В устната кухина върху външно непроменена лигавица или върху еритематозен фон се появяват напрегнати мехури с диаметър от 0,2 до 1,5 cm; съдържанието им е серозно, рядко хеморагично. Ерозията, която възниква при разкъсване на обвивката на мехурчетата, не е склонна към периферен растеж, не кърви, повърхността им е без наслоявания, не са оградени с ексфолиращ епител; слаба болка. Слюноотделянето и подуването на лигавиците са незначителни.

Цикатричните адхезивни и атрофични промени се появяват в рамките на 3 години от началото на заболяването.

Отличава се с голяма оригиналност цикатрициален пемфигоид в областта на очите.Още в ранните етапи могат да се появят признаци на белези под формата на малки сраствания между конюнктивата на клепачите и очната ябълка или между горния и долния клепач. С увеличаването на белега сводовете на конюнктивалната кухина намаляват до пълно заличаване. Особена последица от дълготрайния белег на пемфигоида са така наречените изваяни очи, при които роговицата е изцяло покрита с мътна мембрана, позволяваща възприемането само на светлина.

По кожата има единични мехури, рядко генерализирани; появяват се на видимо здрава или еритематозна кожа и са постоянни; ерозиите след тях бавно зарастват с образуването на атрофични белези, водещи до плешивост на скалпа. При цикатрициален пемфигоид могат да възникнат и различни функционални и морфологични нарушения на трахеята и ларинкса, хранопровода, вагината и ануса, уретрата и др.

Диагностика на булозен и цикатрициален пемфигоид Основава се на:

23. клинични и хистологични данни
24. резултати от индиректни и директни имунофлуоресцентни изследвания.

Диференцирайте пемфигоида особено трудно от пемфигус вулгарис. особено в началните етапи, когато акантолитичните клетки често не се откриват и симптомът на Николски е отрицателен. Окончателната диагноза се подпомага от резултатите от хистологични (субепидермално, а не интраепидермално местоположение на пикочния мехур) и имунофлуоресценция (луминесценция в областта на базалната мембрана, а не в областта на спинозния слой) изследвания.

Пемфигоидът също се разграничава от:

Пемфигоидът с белези също се диференцира от:

Кортикостероидни хормони. Началната доза е 40-80 mg преднизолон на ден; за цикатрициален пемфигоид с увреждане на очите може да са необходими по-високи дози.

Продължителността на лечението и скоростта на намаляване на дневната доза се определят от тежестта на заболяването.

Използват се също цитостатици, както при истински пемфигус, и сулфонови лекарства, както при херпетиформен дерматит.

Ако заболяването е паранеопластично, се използва антитуморна терапия.

Булозен пемфигоид е автоимунно кожно заболяване, причинено от производството на автоантитела към хемидесмозомни компоненти (антигени BP180 и BP230) и характеризиращо се с образуването на субепидермални мехури.

Етиология и епидемиология

В повечето случаи развитието на булозен пемфигоид не е свързано с никакъв провокиращ фактор. При някои пациенти с булозен пемфигоид появата на обриви се причинява от приема на лекарства, излагане на физически фактори и вирусни инфекции.

Лекарства, които могат да бъдат свързани с развитието на булозен пемфигоид, са пенициламин, пеницилини и цефалоспорини, каптоприл и други инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим; фуроземид, аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства, нифедипин. Известни са случаи на развитие на булозен пемфигоид след прилагане на противогрипна ваксина или противотетаничен токсоид. Развитието на булозен пемфигоид след излагане на физически фактори - ултравиолетово облъчване, лъчева терапия, термични и електрически изгаряния, след хирургични процедури. Предполага се, че развитието на булозен пемфигоид може да бъде улеснено от вирусни инфекции (вируси на хепатит В и С, цитомегаловирус, вирус на Epstein-Barr).

Развитието на булозен пемфигоид се причинява от производството на IgG автоантитела към протеините BP180 (тип XVII колаген) и BP230, които са част от хемидесмозомите, които са структурен компонент на базалната мембрана на кожата.
Според Федералното статистическо наблюдениечестота на булозен пемфигоид при Руска федерацияпрез 2014 г. е 1,1 случая на 100 000 възрастни (на 18 и повече години), а разпространението е 2,6 случая на 100 000 възрастни. Засегнати са предимно възрастни хора. Сред хората на възраст над 80 години честотата на булозен пемфигоид достига 15-33 случая на 100 000 от съответното население годишно.

Класификация

Няма общоприета класификация.

Симптоми на булозен пемфигоид

Кожните лезии при булозен пемфигоид могат да бъдат локализирани или генерализирани. Най-често обривите се локализират по крайниците, корема, ингвинално-бедрените гънки и вътрешната страна на бедрата.
Обривите при пациенти с булозен пемфигоид могат да бъдат полиморфни. Заболяването обикновено започва с появата на еритематозни, папулозни и/или уртикариални обриви, придружени от сърбеж. Тези обриви могат да продължат няколко месеца, след което се появяват мехури. Мехурчетата имат напрегната, плътна обвивка, кръгла или овална форма, серозно или серозно-хеморагично съдържимо, разположени на еритематозен фон или върху видимо непроменена кожа. Ерозията, образувана на мястото на мехури, при липса на вторична инфекция, бързо се епителизира и не е склонна към периферен растеж. Симптомът на Николски е отрицателен. Лигавиците са засегнати при 10-25% от пациентите. Заболяването се характеризира с хроничен рецидивиращ ход.

Тежестта на булозния пемфигоид се определя от броя на появяващите се везикуларни елементи. Булозният пемфигоид се определя като тежък, когато се появяват повече от 10 мехура на ден в продължение на 3 последователни дни, и лек, когато се появяват 10 или по-малко мехури на ден.

Диагностика на булозен пемфигоид

Диагнозата на булозен пемфигоид се основава на идентифициране на клинични признаци на заболяването и откриване на IgGантитела към протеини на компонентите на базалната мембрана на кожата:
Хистологичното изследване на кожна биопсия с пресен мехур разкрива субепидермална кухина с повърхностен инфилтрат в дермата, състоящ се от лимфоцити, хистиоцити и еозинофили, което не винаги прави възможно разграничаването на булозен пемфигоид от други заболявания със субепидермално местоположение на мехура (Херпетиформен дерматит на Дюринг, придобит булозна епидермолиза).

За идентифициране на IgG към протеиновите компоненти на базалната мембрана на кожата се извършва имунохистохимично изследване на биопсична проба от видимо незасегната кожа на пациента, което разкрива линейно отлагане на IgG и/или C3 компонент на комплемента в областта на ​базалната мембрана. Ако е необходима диференциална диагноза с придобита булозна епидермолиза, се извършва допълнително имунофлуоресцентно изследване на проба от кожна биопсия, предварително смляна чрез задържане в 1 М разтвор на натриев хлорид за 1 ден. Това изследване разкрива отлагането на IgG в горната част (покритието) на кухината, образувана в областта на дермално-епидермалното съединение.

Диференциална диагноза

Заболяването трябва да се диференцира от булозната форма на херпетиформен дерматит на Дюринг, ексудативна еритема мултиформе, пемфигус вулгарис, булозна токсидермия, придобита булозна епидермолиза.

Лечение на булозен пемфигоид

Цел на лечението

• постигане на ремисия.

Общи бележки за терапията

При предписване и провеждане на терапия на пациенти с булозен пемфигоид трябва да се има предвид следното:

• Ограничения за употребата на определени лекарства при пациенти в напреднала възраст.
• Възможни съпътстващи заболявания на пациента (захарен диабет, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, неврологични заболявания).
• Нежелани реакции, свързани със системна терапия и локална терапия.

По време на лечение със системни глюкокортикостероиди трябва да се измерва кръвното налягане, за да се следи състоянието. на сърдечно-съдовата системаи контрол на кръвната захар.

По време на терапията с цитостатици трябва да се следи съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки, левкоцити и тромбоцити в периферната кръв, показатели за чернодробна и бъбречна функция, показатели за общ тест на урината. При провеждане на терапия със системни глюкокортикостероидни лекарства и имуносупресори също е необходимо своевременно да се идентифицират признаците инфекциозни заболяванияи усложнения.

Схеми на лечение

За лек булозен пемфигоид:

При липса на клиничен ефект от терапията с локално глюкокортикостероидно лекарство за 1-3 седмици:

• преднизолон

За тежък булозен пемфигоид:

• клобетазол дипропионат 0,05%
• преднизолон В случай на рецидив дозата на кортикостероидното лекарство се увеличава до първоначалното ниво.

Ако е необходимо да се намали дозата на системните кортикостероиди, се предписват:

• плазмафереза
• азатиоприн
• микофенолат мофетил
• метотрексат
• циклофосфамид

В допълнение към предписването на локални кортикостероидни лекарства се лекуват големи мехури и ерозии:

• мехурчетата се отварят с пункция и се източват, оставяйки гумата
• ерозивните лезии се третират с антисептичен разтвор: хлорхексидин 0,05–0,2% разтвор, мирамистин 0,01% разтвор, брилянтно зелено 1% алкохолен разтвор

Показания за хоспитализация

• тежко протичане на булозен пемфигоид, изискващ системна терапия;
• липса на ефект от лечението с локални кортикостероиди на амбулаторна база;
• наличието на вторична инфекция в лезиите.

Изисквания към резултатите от лечението

• спиране на прогресията на заболяването;
• намаляване на сърбежа;
• епителизация на ерозии.

Тактика при липса на ефект от лечението

Ако няма ефект от терапията със системни и локални глюкокортикостероидни лекарства, допълнително се предписват имуносупресивни лекарства или плазмафереза ​​за няколко седмици.

Предотвратяване

Няма методи за превенция.

Ако имате някакви въпроси относно това заболяване, моля, свържете се с дерматовенеролог Адаев Х.М.:

WhatsApp 8 989 933 87 34

Електронна поща: [имейл защитен]

Instagram @dermatolog_95

За оферта:Григориев Д.В. Булозен пемфигоид на Левър // Рак на гърдата. 2014. № 8. С. 598

Основни характеристики

1. Булозен пемфигоид (BP) е най-честата автоимунна субепидермална болест с мехури; засяга предимно възрастни хора.

2. В повечето случаи това е хронично заболяване със спонтанни обостряния и ремисии, което може да бъде придружено от значителна степен на разпространение на заболяването.

3. PD се свързва с тъканно фиксирани и циркулиращи антитела, насочени срещу BP180 антиген (BP180 или тип XVII колаген) или BP230 антиген, компоненти на свързващи адхезионни комплекси, наречени хемидесмозоми, които поддържат епидермалното съединение.

4. Обхватът на клиничните прояви е много широк. В типичните случаи PD се проявява със силно сърбящ обрив с широко разпространени мехури. В началните стадии или при атипични варианти на това заболяване се наблюдават само екскориирани, екзематозни или уртикариални лезии (локализирани или генерализирани).

5. Диагнозата се основава на имунопатологични изследвания, особено директна и индиректна имунофлуоресцентна микроскопия, както и ензимен имуноанализ на антитела към антигени BP180/BP230.

Въведение

PD е най-честата автоимунна субепидермална кожна болест с мехури. Това заболяване обикновено се среща при по-възрастни хора като широко разпространен сърбящ обрив с мехури и е потенциално свързано със значителна смъртност. Клиничната картина може да бъде доста полиморфна, особено в ранните стадии на заболяването или с атипични варианти, при които може да липсват напълно развити булозни лезии. В тези случаи поставянето на диагноза PD изисква висока степен на подозрение. PD е модел на органно-специфично автоимунно заболяване. Антигените, насочени от антителата на пациентите, са два компонента на хемидесмозомите, свързващи адхезионни комплекси, открити в кожата и лигавиците.

История

През 18-ти век терминът пемфигус често се използва за описване на всякакъв вид обрив с мехури. Едва през 1953 г. Lever, въз основа на специфични клинични и хистологични характеристики, разпознава PD като разстройство, различно от различните видове "истински" пемфигус. Десетилетие по-късно Jordon, Beutner и колеги демонстрираха, че пациентите с PD имат тъканно свързани и циркулиращи антитела, насочени срещу зоната на базалната мембрана на кожата. Това наблюдение доведе до идеята, че отлепването на епидермиса се причинява от антитела, насочени срещу кожни структури, които поддържат дермоепидермалното съединение. Следващите етапи в нашето разбиране за PD включват имунохимичното характеризиране на целевите протеини, клонирането на техните гени и създаването на животински модели на това заболяване.

Епидемиология

PD е типично заболяване на възрастни хора с начало след 60-годишна възраст. Смята се, че годишната честота е най-малко 6-13 нови случая на 1 милион население (с бързо нарастване след 60 години); тези цифри обаче изискват по-нататъшно прецизиране (напр. използване на индивиди на същата възраст като знаменател). Относителният риск за пациент над 90-годишна възраст изглежда приблизително 300 пъти по-висок, отколкото за пациент на 60-годишна възраст или по-млад, с ясно по-високо преобладаване при мъжете, отколкото при жените.

Това заболяване се среща и при деца, но рядко. В момента има данни за по-малко от 100 случая на юношеска ПД. Случаи на PD са докладвани през първите няколко месеца от постнаталния живот, но трансплацентарното предаване не е описано. Провокиращите фактори за ювенилна PD не са ясно идентифицирани; Съобщава се за временна връзка с ваксинации, повторна трансплантация на органи, хипер-IgE синдром и хронично отхвърляне на бъбречен трансплантат.

Някои MHC клас 2 алели са по-чести при пациенти с PD, отколкото в общата популация. При кавказците е установена значителна връзка с алела DQB1*0301, докато повишена честота на алелите DRB1*04, DRB1*1101 и DQB1*0302 е наблюдавана при японски пациенти.

Патогенеза

PD е пример за заболяване, медиирано от имунната система, което е свързано с хуморален и клетъчен отговор, насочен срещу два добре проучени автоантигена: PD антиген 180 (BP180, BPAG2 или тип XVII колаген) или BP антиген 230 (BP230 или BPAG1 ). Докато първият е трансмембранен протеин с голям колагенен извънклетъчен домен, вторият е цитоплазмен протеин, принадлежащ към семейството на плакините. Тези два антигена са компоненти на хемидесмозоми, които са адхезионни комплекси, които поддържат връзката епител-строма в стратифицирани и други сложни епители. Фигура 1 демонстрира местоположението и взаимодействието на молекулите BPAG1 и BPAG2 в базалната мембрана на епидермиса.

Проучванията in vitro и животинските модели in vivo предоставиха сериозни доказателства за патогенетичната роля на антителата при PD. В допълнение, при бременност с херпес, заболяване, тясно свързано с PD, трансплацентарният трансфер на антитела срещу HPAH2 от майката към плода може да доведе до преходен булозен обрив. И накрая, автоимунната етиология на PD е косвено подкрепена от нейната връзка с някои големи хаплотипове клас 2 на комплекса за хистосъвместимост и нейния отговор на имуносупресивна терапия.

Хуморални и клетъчни реакции

Почти всички пациенти с PD имат циркулиращи IgG антитела, които се свързват с PAH2. По-точно, това е неколагенният NC16A домен, регион на BPAG2, локализиран извънклетъчно, но близо до трансмембранния домен, който образува имунодоминантния регион (фиг. 2). Съществуват обаче допълнителни антигенни места както в екстрацелуларните, така и в интрацелуларните домени на PAH2 и те се разпознават от серумите на до 70% от пациентите с PD. Пациентите с PD също проявяват значителна автореактивност към вътреклетъчния PAH1. BP230-реактивните антитела се свързват предимно, но не изключително, към С-крайната област на този автоантиген. Наличието на множество антигенни места по цялата дължина на BP180 и BP230 най-вероятно е резултат от феномен, известен като „разпространяване на епитоп“. Това явление може също да обясни констатацията на изследването, че серумът на пациента рядко съдържа антитела, насочени към допълнителни компоненти на зоната на базалната мембрана.

Пациентите с PD проявяват автореактивен Т-клетъчен отговор към PAH2 и PAH1 и това може да бъде критично за стимулиране на B-клетките да произвеждат антитела. Тази автореактивност на анти-PD180 автореактивни Т клетки е ограничена до определени MHC2 алели (напр. HLA-DQB1*0301), които са често срещани при пациенти с PD. Тези Т-лимфоцити, чиито значими съставки са предимно епитопи, изглежда са скрити в NC16 домейна, имат CD4+ фенотип и секретират както Th1- (напр. интерферон-γ), така и Th2-цитокини (напр. интерлевкини 4, 5 и 13) . Th2 цитокините могат да бъдат изключително важни в патофизиологията на PD; те преобладават в лезиите и серума на пациентите. В допълнение, подкласът IgG4, чиято секреция се регулира от Th2 цитокини, е един от съставните изотипове на анти-BP180 антитела.

След свързване на антитела с антигенни мишени, образуването на субепидермални мехури възниква чрез каскада от събития, които включват активиране на комплемента, набиране на възпалителни клетки (главно неутрофили и еозинофили) и освобождаване на различни хемокини и протеази като матрична металопротеиназа-9 и неутрофилна еластаза. Тези протеинази разграждат протеолитично различни протеини на извънклетъчния матрикс, както и BP180. Инфилтриране мастни клеткии еозинофилите (които могат да бъдат активирани от специфични IgE анти-BP180 антитела) също са значително включени в причиняването на тъканно увреждане чрез секрецията на протеази и провъзпалителни медиатори, като IL-5 и еотаксин. Антителата срещу BP180 могат също евентуално да засилят възпалителния отговор чрез директно стимулиране на кератиноцитите да произвеждат различни цитокини (напр. IL-6 и IL-8). И накрая, IgG антителата намаляват съдържанието на BP180 в хемидесмозомите и по този начин могат да причинят отслабване на дермоепидермалната кохезия. Фигура 3 показва механизмите на образуване на мехурчета при PD.

Няколко животински модела предоставиха сериозни доказателства, че антителата срещу BP180 са патогенни. Когато човешки антитела срещу домейна NC16A (имунодоминантната детерминанта на човешкия PD180) бяха прехвърлени в новородени мишки (при които PD180 беше напълно или частично хуманизиран чрез генно инженерство), те успяха да индуцират кистозна болест, която възпроизвежда всички основни симптоми на PD. Обратно, антителата срещу BP230 причиняват възпалителна реакцияпри зайци само след допълнителна травма на епидермиса им; въпреки това, скорошни доказателства предполагат, че анти-BP230 антителата могат да предизвикат възпалителен отговор и образуване на субепидермални мехури в миши модел. Заедно тези проучвания доведоха до теорията, че антителата срещу ектодомейна на BP180 са патофизиологично важни, докато производството на антитела срещу BP230 е вторичен феномен, който допринася за увреждане на тъканите.

Клинични признаци

Превезикална (небулозна) фаза

Кожните прояви на PD могат да бъдат изключително полиморфни. В продромалната, небулозна фаза на това заболяване признаците и симптомите често са неспецифични с неподатлив умерен до тежък сърбеж или свързани с екскориация, екзематозни, папулозни и/или уртикариални ерупции, които могат да персистират седмици или месеци. Тези неспецифични кожни симптоми могат да останат единствените признаци на заболяването.

Кистозна (булозна) фаза

Булозният стадий се характеризира с развитието на везикули и мехури върху визуално здрава или зачервена кожа заедно с уртикариални или инфилтрирани възли и плаки, които понякога стават пръстеновидни. Тези мехури са напрегнати, с диаметър до 1-4 cm, съдържат бистра течност и могат да персистират няколко дни, оставяйки ерозирали или покрити с кора области. Понякога течността в пикочния мехур става кървава. Лезиите често имат симетричен модел на разпространение и преобладават върху флексорните повърхности на крайниците и долната част на торса, включително корема. В интертригинозните области могат да се наблюдават вегетиращи плаки. Остатъчните постинфламаторни промени включват хипер- и хипопигментация и изключително рядко милиуми. Оралното засягане се среща при 10-30% от пациентите. По-рядко се засягат лигавиците на очите, носа, фаринкса, хранопровода и аногениталната област. Приблизително 50% от пациентите имат еозинофилия в периферната кръв.

Клинични опции

Няколко клинични варианта на PD са описани и очертани в таблица 1. Herpes gravidarum също е вариант на PD, който обикновено се появява по време на бременност.

Докато отделни огнища на PD при деца по-млада възрасти юноши (инфантилна и юношеска PD) са подобни на лезиите, наблюдавани при възрастни хора, локализацията на лезиите може да се различава. При малките деца мехурите често се появяват първо върху акралните области и след това се разпространяват в други области, включително лицето. При юноши са наблюдавани лезии на гениталните органи (например юношески пемфигоид на вулвата), както и други области на лигавиците.

Връзка с други заболявания

Асоциацията на злокачествените тумори на вътрешните органи с PD вероятно корелира с по-високата възраст на тези пациенти. Въпреки че много доклади предполагат повишена честота на някои видове рак (напр. на стомашно-чревния тракт, на пикочния мехур, белия дроб), както и лимфопролиферативни заболявания, в 3 контролни проучвания е имало тенденция към повишен риск от злокачествено заболяване, което очевидно е било минимално. Въпреки това пациентите с PD трябва да бъдат изследвани с помощта на съвременни скринингови тестове за рак, препоръчани за общата популация.

Рядко се описва PD при пациенти с възпалително заболяванечервата и други автоимунни заболявания като ревматоиден артрит, тиреоидит на Хашимото, дерматомиозит, системен лупус еритематозус и автоимунна тромбоцитопения. Смята се, че тези връзки не са случайни, а показват генетично предопределена повишена чувствителност към развитието на автоимунни заболявания. Въпреки това, едно проучване случай-контрола не установи повишен риск от автоимунни заболявания при пациенти с PD.

При някои пациенти PD изглежда се инициира от травма, изгаряния, лъчетерапияили ултравиолетова радиация (включително PUVA). PD също е идентифициран във връзка с някои дерматози, като псориазис и лихен планус, и мехури могат да бъдат разположени върху псориатичните плаки. Предполага се, че хроничен възпалителен процес в дермоепидермалното съединение води до ефекта на антигените върху автореактивните Т лимфоцити, причинявайки вторичен имунен отговор (феномен на епитопна експанзия).

Трябва да се подчертае, че PD често се свързва с неврологични заболявания, като болестта на Паркинсон, деменция, психиатрични заболявания (униполярни и биполярни разстройства) и парализа. Силна връзка се наблюдава и с множествена склерозав едно популационно проучване. Трябва да се отбележи, че невралните варианти на BP230 се експресират в централната и периферната нервна система.

Лекарствено индуциран PD

Някои пациенти имат системни лекарстваможе да доведе до развитие на PD. Лекарствата са многобройни, включително диуретици (напр. фуроземид), аналгетици (фенацетин), D-пенициламин, антибиотици (амоксицилин, ципрофлоксацин), калиев йодид, злато и каптоприл. Възпроизвеждане на PD обриви след многократно приложение на лекарството е наблюдавано при някои лекарства (напр. фуроземид), но за други връзката се основава на по-малко доказателства. Едно проучване случай-контрола, оценяващо лекарствата, използвани в дългосрочен план преди началото на заболяването, установи, че два класа от тези лекарства, диуретици и антипсихотици, се използват по-често от пациенти с ПД, отколкото от контролни субекти. Сред диуретиците рискът е свързан с алдостероновите антагонисти. Следователно е необходима подробна анамнеза за лекарството за всички пациенти, за да се изключи отключващият ефект на всяко лекарство, тъй като незабавното спиране може да доведе до бързо подобрение.

Механизмът, чрез който лекарствата насърчават развитието на PD, остава да бъде изяснен. Вероятно тези лекарства действат като отключващ механизъм при пациенти с подлежаща генетична чувствителност, като модифицират имунния отговор или променят антигенните свойства на епидермалната базална мембрана.

Диагноза

Диагнозата на PD се основава на типичната клинична картина, хистологични характеристики и, най-важното, положителни микроскопски находки от директна и индиректна имунофлуоресценция или PD180 ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). В повечето случаи имунофлуоресцентната микроскопия предоставя критерии, които са необходими и достатъчни за правилното класифициране на пациентите. Въпреки това, особено при пациенти, които са отрицателни чрез индиректна имунофлуоресцентна микроскопия, се използват допълнителни имунохимични изследвания (напр. ELISA), за да се демонстрира отговор на антитела към мишените на заболяването BP180 и/или BP230. При липса на напълно развити булозни изригвания, например в ранните стадии или при атипични варианти на това заболяване, диагнозата PD зависи ясно от положителни резултатидиректна имунофлуоресцентна микроскопия и характеризиране на антигенни цели.

Светлинна микроскопия и електронна микроскопия

В небулозна фаза или при атипична PD, светлинната микроскопия може да предостави по-малко специфична информация, тъй като могат да бъдат открити само епидермалната цепнатина, еозинофилната спонгиоза и/или дермалните еозинофилни инфилтрати (фиг. 4). Биопсичните проби от блистера обикновено показват субепидермален блистер в ранен стадий на развитие, придружен от дермален възпалителен инфилтрат, състоящ се от еозинофили и мононуклеарни клетки (фиг. 5). Инфилтратът най-често се намира в най-горните слоеве на дермата, а кухината на пикочния мехур съдържа фибринова мрежа с променлив възпалителен инфилтрат. Електронномикроскопските изследвания показват, че образуването на субепидермален пикочен мехур се наблюдава на нивото на lamina lucida.

Имунофлуоресцентна микроскопия

При почти всички пациенти директните имунофлуоресцентни микроскопски изследвания на незасегната кожа в съседство с лезиите обикновено характерно демонстрират наличието на тънки, линейни, непрекъснати отлагания на IgG и/или C3 (и, по-рядко, други класове имуноглобулини) по епидермалната базална мембрана (фиг. 6). IgG4 и IgG1 са преобладаващите подкласове IgG. Детайлен анализЛинейни модели на флуоресценция в областта на базалната мембрана, както и изследване на кожата в близост до лезии след третиране с 1 М NaCl (наричана „разцепена от сол кожа“) могат да се използват за разграничаване на PD от други автоимунни заболявания с образуване на мехури. При PD имунните отлагания се откриват от епидермалната страна (тегментум) или както от епидермалната, така и от дермалната страна на цепнатините (фиг. 7). Въпреки факта, че в ежедневната практика няма метод за антигенно картографиране, естеството на флуоресценцията позволява по-точно да се определи локализацията на отложените имунореактанти.

При 60-80% от пациентите могат да бъдат открити циркулиращи антитела към базалната мембрана от клас IgG и по-рядко класове IgA и IgE. Тези антитела обикновено се свързват с епидермалната страна или по-рядко както с епидермалната, така и с дермалната страна на разцепената от сол нормална човешка кожа. За индиректни имунофлуоресцентни изследвания, разградената със сол нормална човешка кожа е избраният субстрат. И накрая, когато е налично, тестването на циркулиращи антитела срещу кожни субстрати или кератиноцитни клетъчни линии, които липсват в специфични протеини на базалната мембрана, като BP180 или колаген тип VII, осигурява лесен метод за определяне на техния точен модел на реактивност.

Имуноелектронна микроскопия

Макар и по-рядко използвани днес, изследванията с имуноелектронна микроскопия, използващи маркиране със злато, показват, че in vivo депозираните IgG антитела са предимно локализирани към външната базална мембрана на клетката под хемидесмозомите, с разпределение, съответстващо на това на извънклетъчния домен на BP180. С помощта на индиректна имуноелектронна микроскопия могат да се видят циркулиращи антитела срещу BP180 и BP230 във връзка с хемидесмозомни плаки и съответно на нивото на lamina lucida под хемидесмозомите.

Имунохимични изследвания

При изследване чрез имуноблотинг и имунопреципитация на кератиноцитни екстракти, серумът на 60-100% от пациентите съдържа IgG антитела, които се свързват съответно с BP180 и BP230. Също така, серумът на пациента често съдържа специфични IgA и IgE антитела. Рекомбинантни форми на BP180 и BP230, експресирани върху про- и еукариотни системи, все повече се използват за откриване на автоантитела.

Установено е, че твърдата фаза свързан имуносорбентен анализ(ELISA), използвайки рекомбинантни протеини, които включват специфични региони на PD антигени (напр. NC16A домейн на PD180 или С края на PD180 или PD230), е силно специфичен (>90%). Понякога при ниски титри се наблюдават фалшиво положителни резултати при здрави индивиди или пациенти в напреднала възраст със сърбящи кожни обриви. Като цяло, чувствителността на NC16A PD180 ELISA вероятно ще бъде сравнима с тази на индиректната имунофлуоресценция (с разградена с физиологичен разтвор кожа като субстрат), когато тестът се извършва при неизбрани пациенти с ПД. За да се увеличи общата чувствителност, трябва да се комбинират различни ELISA за протеини BP180 и BP230. За разлика от имуноблотинга, ELISA антигените се тестват с помощта на природни условияи в резултат на това не се губи активността на свързване към конформационните антигени. Тези тестове вече се произвеждат в търговската мрежа и осигуряват бързо описание на реактивността на серума на пациента.

Диференциална диагноза

защото Клинични признацив превезикалния стадий могат да бъдат неспецифични, те могат да приличат на редица дерматози, включително лекарствени реакции, контактен дерматит, пруриго, уртикария, реакции на ухапвания от членестоноги и краста. Тези заболявания обикновено се разграничават въз основа на анамнеза и общ контекст, патологични характеристики и отрицателни резултати от имунофлуоресцентна микроскопия. Наличието на мехури увеличава вероятността от булозни реакции към ухапвания от членестоноги, алергичен контактен дерматит, синдром на Stevens-Johnson, булозни лекарствени обриви, дисхидротична екзема, псевдопорфирия и porphyria cutanea tarda. При деца е необходимо да се има предвид булозен импетиго, вродена булозна епидермолиза и булозна форма на мастоцитоза.

Пемфигоидна група, паранеопластичен пемфигус и херпетиформен дерматит на Dühring могат да бъдат диференцирани въз основа на характерни имунопатологични находки и клиничен контекст. Едно скорошно проучване предполага, че при пациенти със субепидермално образуване на мехури, свързано с линейно отлагане на IgG или C3 по протежение на епидермалната базална мембрана, наличието на следните четири клинични критерия е силно подсказващо за диагноза PD:

1) липса на атрофия на кожата;

2) липса на увреждане на лигавиците;

3) липса на увреждане на главата и шията;

4) възраст над 70 години.

Разграничаването на PD от следните автоимунни субепидермални заболявания обаче понякога може да бъде трудно:

• Epidermolysis bullosa acquisita има широк спектър от клинични прояви. Докато класическата невъзпалителна форма на епидермолиза булоза аквизита е доста характерна, възпалителната форма има голяма прилика с PD. Както при PD, може да има засягане на лигавицата;
• линейната IgA булозна дерматоза представлява група субепидермални заболявания с мехури, а не отделна единица. Докато характеристиките на линейната IgA булозна дерматоза са полиморфни при възрастни, в детска възраст състоянието често се свързва с пръстеновидни или полициклични лезии, както и засягане на гениталната и периоралната област. Въпреки това, същите характеристики се наблюдават и при ювенилна PD;
• Мукозен пемфигоид (белези) е хетерогенна група от заболявания, които заедно имат преобладаваща лезия на лигавиците, хроничен ход и тенденция към белези. Кожни лезии се откриват само при 25-30% от пациентите и обикновено са локализирани по главата и горната част на торса. При пациенти както с орални, така и с кожни лезии, разграничаването на мукозния пемфигоид от PD е трудно и класификацията зависи от наличието на ясна тенденция за белези на засегнатите лигавични области и ограничено засягане на кожата, а понякога и от резултатите от имунологични тестове;
• начален пемфигоид. Труден въпросе как да се категоризира група от възрастни пациенти с генерализиран пруритус (със или без кожен обрив), които имат циркулиращи антитела към епидермалната базална мембрана и реактивност към BP180 и/или BP230, но остават отрицателни при рутинна имунофлуоресцентна микроскопия. Някои от тези пациенти с първоначално отрицателни резултати от директна имунофлуоресцентна микроскопия всъщност развиват PD с течение на времето и може да се счита, че имат начален пемфигоид;
• анти-р200 пемфигоид. Описана е малка група пациенти с характеристики, идентични с тези, наблюдавани при PD, т.е. везикули и напрегнати мехури, както и екзематозни и уртикариални папули и плаки. Понякога присъстват групирани папуловезикули с модел, подобен на дерматит херпетиформис. Може да се появи и увреждане на лигавиците. Тези пациенти имат циркулиращи антитела, които се свързват специфично с дермалната страна на разцепената сол на човешката кожа. Тази 200 kDa протеинова цел на базалната мембрана е ламинин гама 1 верига.

PD е хронично заболяване, характеризиращо се със спонтанни обостряния и ремисии. Наблюденията в ерата преди кортикостероидите показват, че заболяването се самоограничава при 30% от пациентите, а самоограничаването при възрастни обикновено се наблюдава в рамките на 5-6 години. Поради неразрешим сърбеж, образуване на мехури, ерозирани и инфектирани лезии, това заболяване често е придружено от значително увреждане на кожата с дълбоко въздействие върху качеството на живот. Въпреки че повечето пациенти в крайна сметка постигат ремисия с лечение, смъртността е значителна сред по-възрастните пациенти. Прогнозната смъртност през първата година варира между 10 и 40%, в зависимост от групата пациенти. Установено е, че възрастта и оценката по Karnofsky (скала от 0 до 100), която е под 40, значително влияят върху прогнозата. Вероятно коморбидните състояния и режимите на лечение (употреба на кортикостероиди и/или имуносупресивни лекарства) също оказват влияние върху общата заболеваемост и смъртност.

Прогнозата на ювенилната PD е добра и повечето докладвани случаи са имали продължителност на заболяването от 1 година или по-малко, въпреки че понякога протичането на заболяването може да бъде по-продължително.

Базирани на ELISA проучвания наскоро установиха, че серумните нива на IgG и IgE антитела срещу PD180 корелират с тежестта на заболяването. Освен това, реактивността на IgG както към NC16A домейна, така и към C края на PD180 е свързана с различен клиничен фенотип на PD, с преобладаващо засягане на лигавицата. Въпреки че практическото използване на резултатите от ELISA като ръководство за лечение остава да бъде установено, едно скорошно проучване установи, че висок BP180-NC16A ELISA (и в по-малка степен положителните резултати от директната имунофлуоресценция преди края на лечението са надеждни индикатори за бъдещ рецидив на PD ).

Лечение

Лечението на PD се основава повече на клиничен опит, отколкото на контролирани проучвания.

Препоръчителната начална доза преднизолон е 20 mg/ден, или 0,3 mg/kg/ден - за локализирано или леко заболяване, 40 mg/ден, или 0,6 mg/kg/ден - за умерено заболяване и 50-70 mg/ден, или 0,75-1,0 mg/kg/ден - при тежко заболяване. Контрол върху хода на заболяването обикновено се постига в рамките на 1-2 седмици, понякога в рамките на 28 дни.

След това тази доза се намалява постепенно за период от 6-9 месеца. или понякога по-дълго. Съществуват различни схеминамаляване на дозата на преднизолон. Когато появата на мехури спре и настъпи пълна епителизация на ерозиите, може да се предложи следната опция: намаляване на преднизолона на стъпки от 20 mg веднъж седмично при дози над 60 mg/ден, на стъпки от 10 mg веднъж седмично между дозите на преднизолон 30 и 60 mg/ден и на стъпки от 5 mg веднъж седмично между дозата на преднизолон 30 mg/ден и нивото на физиологичната доза. Има мнение, че когато дозата на преднизолон достигне 10-15 mg/седм. трябва да се съхранява най-малко 6 месеца. и при липса на признаци на активност на заболяването, намаляването на преднизолона може да продължи до пълното спиране. Когато дозата на преднизолон достигне под 10 mg/седмично. Препоръчително е да се намалява на стъпки от 1-2,5 mg/седмично. за възстановяване на функцията на надбъбречната кора.

Вторият начин за намаляване на дозата на преднизолон при PD е да започнете да я намалявате, когато в рамките на една седмица не са се появили мехури и ерозиите са заздравели с 80%, след което намаляването се извършва с 20% от първоначалната доза на всеки 2 седмици. докато се появи нов балон.

Употребата на кортикостероиди при възрастни хора обаче е свързана със значителни странични ефекти. Скорошни големи контролирани проучвания подчертаха ролята на мощните локални стероиди, които изглежда контролират дори генерализираната PD със същата ефективност като пероралните кортикостероиди и, което е по-важно, с по-малко системни странични ефекти. Въпреки това, тези проучвания не определят способността на пациента да постигне пълна ремисия без заболяване в сравнение със системните кортикостероиди. Понякога за бърз овладяване на това заболяване е необходима пулсова терапия с метилпреднизолон в доза 15 mg/kg в продължение на 3 последователни дни.

Използването на имуносупресивни лекарства остава въпрос на дебат. Някои клиницисти предпочитат да ги използват изключително като терапия от втора линия, когато кортикостероидите сами по себе си не контролират заболяването или са противопоказани, или когато поддържащата доза на кортикостероидите е неприемливо висока. Приблизително половината от пациентите се нуждаят от съпътстваща имуносупресивна терапия. Най-често използваните лекарства са азатиоприн, микофенолат мофетил (1,5-3 g/ден), метотрексат, хлорамбуцил (0,1 mg/kg/ден, често 4-6 mg/ден) и циклофосфамид (1-3 mg/ден). /ден). Дозировката на азатиоприн (0,5-2,5 mg/kg/ден) трябва да се коригира според нивата на тиопурин метилтрансфераза, за да се увеличи ефикасността и да се намали токсичността. Изборът на конкретно имуносупресивно лекарство зависи от профила на страничните ефекти, общото състояние на пациента и опита на лекаря. Ниските дози метотрексат могат да бъдат ефективна алтернатива при пациенти с генерализирана PD.

Комбинацията от никотинамид (500-2000 mg/ден) и миноциклин или тетрациклин се използва с известен успех при малка група пациенти и може да бъде терапевтичен избор за леко заболяване, когато има ясни противопоказания за кортикостероиди. Ако няма дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, употребата на дапсон също може да бъде оправдана, особено при наличие на мукозни лезии. Ползата от локалните имуномодулатори като такролимус остава да бъде потвърдена. За резистентни на лечение случаи може да се използва интравенозен имуноглобулин, плазмафереза ​​или анти-CD20 имунотерапия (ритуксимаб).

Двойно филтрираната плазмафереза ​​може да бъде по-ефективна от стандартната плазмафереза, вероятно защото премахва патогенните цитокини. Плазмаферезата с двойна филтрация намалява концентрацията на редица цитокини, включително интерлевкин 8, фактор на туморна некроза α или интерлевкин 2.

Докато оптималната продължителност на лечението не е установена, пациентите с PD трябва да бъдат лекувани приблизително 12-18 месеца. Това време включва поддържаща фаза, в която ниски дози перорален преднизолон (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

В заключение, при всички пациенти с PD е важно да се сведат до минимум усложненията както на кожните лезии, така и на системното лечение, включително превенция на остеопороза, гастропротекция и оценка на сърдечно-съдовата функция и риска от инфекция.

Литература

1. Учебник на Рук по дерматология, осмо издание, редактирано от Тони Бърнс, Стивън Брейтнах, Нийл Кокс и Кристофър Грифитс в четири тома, Willey-Blackwell, 2010.
2. Цялостна дерматологична лекарствена терапия, второ издание. Стивън Е. Улвъртън. Сондърс, 2007 г.
3. Клинична дерматология, пето издание. Томас П. Хабиф. Мосби, 2010 г.
4. Дерматология, трето издание, комплект от 2 тома, редактиран от Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
5. Педиатрична дерматология, четвърто издание, комплект от 2 тома, редактиран от Лорънс А. Шахнер, Роналд С. Хансен. Мосби, 2011 г.