В някои случаи, още по време на микроскопия на тестовата проба (в рамките на 1-2 часа след вземането на материала), лабораторният лекар може да направи предположение за идентифицирането на патогена. Тези данни предоставят значителна помощ при избора на оптималния антимикробен агент, тъй като бактериологично изследване, което прави възможно изолирането на патоген от специфичен биологичен субстрат, изисква много повече време (от 2 дни или повече); Освен това е необходимо известно време за определяне на чувствителността на изолирания микроб към антибактериални средства. Въпреки това, предписването на антибактериални лекарства най-често е спешно, така че лекарят обикновено трябва да избере антибактериално средство, без да чака резултатите от бактериологичното изследване. В този случай, когато избира антимикробно лекарство, лекарят трябва да се съсредоточи върху най-вероятната етиология на предполагаемото заболяване. Така придобитата в обществото пневмония най-често се причинява от пневмокок.
Ето защо като емпирична антибактериална терапия могат да се използват лекарства, които са ефективни срещу Streptococcus pneumoniae - пеницилини, макролиди и др.. При менингококова инфекция лекарството на избор е пеницилинът; при остри инфекциибъбреците и пикочните пътища, най-препоръчително е да изберете цефалоспорини от P-III поколения, защитени от инхибитори пеницилини или флуорохинолони, тъй като най-често изолираният патоген в тази патология е E. coli (използваният преди това ампицилин е загубил своята ефективност поради поява на голям брой щамове E, coli, резистентни към ампицилин).
При тежки случаи на заболяването, ако неговата етиология е неясна и може да бъде причинена от различни патогени (пневмония, сепсис и др.), Е необходимо да се предпише спешна антибиотична терапия с няколко антимикробни средства. В бъдеще, след изолиране на патогена, можете да преминете към моноетиотропна терапия. Комбинираната етиотропна терапия се използва и при асоцииране на два или повече патогена, при наличие на слабо чувствителни щамове микроорганизми, когато антибиотиците се комбинират с очакване на синергичен ефект и засилен бактерициден ефект. Промяната на антибактериалното лекарство поради неговата неефективност е възможна не по-рано от 2-3 пълни дни от лечението, тъй като ефективността на антимикробната терапия не може да се прецени преди този период.
При избора на антимикробен агент е необходимо да се вземе предвид локализацията на патологичния процес. В случай, че възпалителният фокус се намира зад биологична бариера (BBB, кръвно-офталмологична бариера и др.), Необходимо е лекарството да проникне добре през биологичната бариера, създавайки необходимата концентрация в лезията. Например, използването на хлорамфеникол или ко-тримоксазол, дори в обичайната дневна доза, ви позволява да създадете терапевтична концентрация на антимикробното средство в CSF. За да се постигне необходимата концентрация на пеницилини, флуорохинолони, трето поколение цефалоспорини или меропенем, е необходимо да се използва максимални дозитези лекарства; макролидите, амиогликозидите, цефалоспорините от първо поколение и линкозамидите слабо проникват през BBB дори при наличие на възпаление в менингите.
Следователно, въпреки чувствителността на някои патогени на гноен менингит към тези антибиотици, използването им за лечение на гноен менингит е неподходящо. При бронхит е по-добре да се предписват лекарства, които проникват добре в храчките (например амоксицилин създава много по-високи и по-стабилни концентрации в храчките от ампицилин, а амиогликозидите не проникват достатъчно добре в храчките).
Таблица 9-1. Емпирични антибиотици за често срещани инфекции
Таблица 9-2. Съкращения за табл. 9-1
Някои видове антибиотици
Лекарствата, маркирани с (Н), или се използват предимно, или имат особени предимства за употреба при неврохирургични пациенти.
Пеницилини
Повечето не са ефективни срещу Pseudomonas aeruginosa (дори най-ефективните анти-pseudomonas пеницилини са по-слаби от цефалоспорините от 3-то поколение).
Перорални пеницилини
Диклоксацилин
PNC RO е най-мощният срещу стафилококи. За MUSD използвайте IV vancomycin.
L Възрастни: 125-500 mg перорално на всеки 6 часа преди хранене. деца: 12,5–50 mg/kg/d перорално, разделени на всеки 6 часа.
Клоксацилин
По-малко активен от диклоксацилин. По-евтино; наличието на храна в стомаха не пречи на абсорбцията.
Л 250-500 mg перорално или интрамускулно на всеки 6 часа.
H Амоксицилин + клавуланова киселина (Augmentin®)
Добро RO лекарство. Има добри антианаеробни и антистафилококови ефекти. Храната не влияе на абсорбцията. Наличните форми са представени в табл. 9-3.
L Възрастни: 250 или 500 mg перорално на всеки 8 часа (забележка: използвайте подходящи таблетки от 250 или 500 mg, за да избегнете удвояването на дозата на клавуланат). деца: 20-40 mg/kg/ден амоксицилин, разделени на всеки 8 часа.
Таблица 9-3. Налични форми на Augmentin®
Ампицилин и амоксицилин
По-рано използвани вместо PNC-G за H. flu, но изолираните в момента щамове са чувствителни към тях само в ~65% от случаите. Може да бъде ефективен за Gram(-) щамове при инфекции на пикочните пътища.
Пеницилин G (PNC G)
Лекарство по избор за лечение на стрептококови инфекции (включително β-стрептококи). Недостатъци: 1) разлага се под влияние стомашен сок, 2) се разрушава от пеницилиназа, 3) причинява алергични реакциив ~10% от населението.
L Ниска доза: 2,4 милиона единици/ден.
L Голяма доза: 24 милиона единици/ден; при нормална функциябъбреците, може да се прилага поне на всеки 4 часа. Голяма доза за деца: 200 000-300 000 единици/kg/ден.
Нафцилин (Unipen®), оксацилин (Bactocil®)
Нафцилин и оксацилин са подобни. Когато се използва оксацилин, неутропенията се наблюдава по-рядко.
L Възрастни: 1 g IV на всеки 4 часа (умерена инфекция); до 2 g на всеки 4 часа (тежка инфекция).
Тикарцилин (Ticar®)
L Възрастни: 3 g IV (x2 часа) на всеки 4 часа (общо 250-300 mg/kg/ден). NB: Съдържа 5,2-6,5 mEq Na/g. деца (
Тикарцилин+клавуланова киселина (Тиментин®)
Няма особени предимства. Тикарцилин не е много силно антипсевдомонасно лекарство, а клавуланатът не е особено полезен за увеличаване на антипсевдомонасната активност.
доставка:ампули от 3 g тикарцилин + 0,1 g клавуланат.
Л 3 g тикарцилин + 0,1 g клавуланат IV на всеки 4-6 часа (обикновено се изписва като "3,1 g IV на всеки 4 часа") или 6 + 0,2 g на всеки 6 часа.
Ампицилин+сулбактам (Unasyn®)
Добро лекарство срещу β-лактамаза-позитивен H. flu и S. aureus. Няма достатъчна активност срещу Pseudomonas aeruginosa.
L Възрастни: 1-3 g ампицилин IV на всеки 6 часа (произвежда се в съотношение 1 g ампицилин към 0,5 g сулбактам).
Таблица 9-4. Класификация на цефалоспорините
Цефалоспорини
Групи и индивидуални имена на цефалоспорини са дадени в таблица. 9-4. От цефалоспорините от 4-то поколение само цефипим (Maxipime®) е одобрен за употреба в Съединените щати.
Активността на следващите поколения лекарства срещу стрептококи и Staphylococcus aureus, произвеждащи пецицилиназа, прогресивно намалява. Лекарствата от 3-то поколение имат повишена активност срещу ентеробактерии и особено резистентни Pseudomonas aeruginosa.
Нито едно лекарство няма достатъчна активност срещу ентерококи (Strep. faecalis), MIC (минимална инхибиторна концентрация ≥2 µg/ml) или коагулаза-отрицателни стафилококи, пеницилин-резистентни S. pneumoniae и Listeria monocytogenes.
Орални цефалоспорини
Цефрадин (Velocef®) и цефалексин (Keflex®)
Подобни лекарства. Слаб ефект срещу стафилококи (по-добре е вместо това да използвате диклоксацилин).
Цефаклор (Ceclor®), цефиксим (Suprax®)
Имат подобна дейност. Те работят по-добре срещу H. flu, лошо срещу стафилококи, но са по-скъпи от двете предишни лекарства. Показания:хроничен индолентен синузит при пациент с алергия към PNC.
Цефподоксим (Vantin®)
Има добра активност срещу метицилин-чувствителни стафилококи, S. pneumonia и H. influenza.
L Възрастни:при кожни инфекции 400 mg перорално на всеки 12 часа х 7-14 дни При неусложнени инфекции на пикочните пътища 100 mg перорално на всеки 12 часа х 7 дни. деца:при остър среден отитсредно ухо 10 mg/kg перорално на всеки 24 часа х 5-10 дни.
доставка:таблетки 100 и 200 mg, перорална суспензия 50 mg/5 ml и 100 mg/5 ml.
Цефдинир (Omnicef®)
Подобен на цефподиксим.
L Възрастни: 300 mg перорално на всеки 12 часа или 600 mg перорално q.d. деца: 7 mg/kg перорално на всеки 12 часа или 14 mg/kg перорално на всеки 24 часа.
доставка:капсули 300 mg и суспензия 125 mg/5 ml.
Цефалоспорини от 1-во поколение
Добра активност срещу стафилококи и коагулазоотрицателни стрептококи. Слаб ефект срещу ентерококи, коагулазо-отрицателни стафилококи (изключение: може да се използва за коагулазо-отрицателен Staph. epidermatis), анаероби (изключение: може да се използва за клостридии), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% от щамовете на E. coli остават чувствителни към тези лекарства.
N цефазолин (Ancef®, Kefzol®)
Добро лекарство за предоперативна профилактика. Потвърдени са високи нива на концентрация в мозъка. Прониква слабо в CSF (поради което не е подходящ при менингит). Предимства спрямо другите цефалоспорини: постигат се високи плазмени нива (80 µg/ml), многополуживот (1,8 часа) (може да се прилага на всеки 8 часа).
L Възрастни: 1 g IV на всеки 8 часа Деца: 0-7 дни → 40 mg/kg/ден, разделени на всеки 12 часа; кърмачета → 60 mg/kg/ден, разделени на всеки 8 часа; деца → 80 mg/kg/ден, разделени на всеки 6 часа.
Цефапирин (Cefadyl®), цефалотин (Keflin®), цефрадин (Velocef®)
Тези три лекарства всъщност са взаимозаменяеми.
L За байпасна хирургия: 25 mg/kg (до 1 g) IV преди операцията и 6 часа след нея.
L За обща употреба: 10-20 mg/kg IV на всеки 6 часа.
Цефалоспорини от второ поколение
Те имат малко по-голяма активност срещу B. fragils и Gram (-) пръчици. Не е толкова добър срещу H. грип, колкото лекарствата от 3-то поколение. Слаба активност срещу Pseudomonas aeruginosa и повечето ентеробактерии. Нито едно от лекарствата не прониква в централната нервна система в достатъчно количество (дори цефуроксимът, който е най-добрият в тази група, прониква там слабо). Нито едно от лекарствата от тази група вече не се препоръчва за лечение на менингит.
Цефуроксим (Zinacef®)
Л 75 mg/kg IV на всеки 8 часа (до 1,5 g IV на всеки 8 часа).
Цефалоспорини от 3-то поколение
Те имат активност, равна на аминогликозидите срещу E. coli, Klebsiella и Proteus. Само цефтазидим има достатъчна активност срещу Pseudomonas aeruginosa. Добри лекарства за „сериозни“ инфекции (напр. менингит, ендокардит или остеомиелит). PD:диария (псевдомембранозен колит), хеморагична диатеза, развитие на суперинфекции (Enterobacter, резистентни Pseudomonas aeruginosa, ентерококи, гъбички).
N Цефтазидим (Fortaz®)
Ефективен при нозокомиални инфекции. Един от най-добрите лекарстваза лечение на инфекция с Pseudomonas aeruginosa (големи дози се понасят добре). Няма достатъчна активност срещу стафилококи. Прониква добре в централната нервна система. PD:при продължителна употреба може да се развие неутропения (например по време на лечение на остеомиелит).
L Възрастни: 1-2 g IV или IM на всеки 6-8 часа (при инфекции, които не застрашават живота, 1 g на всеки 8 часа). деца: 0-4 седмици → 60 mg/kg/ден, разделени на всеки 12 часа; деца → 150 mg/kg/ден, разделени на всеки 8 часа (максимум 6 g/ден).
N цефтриаксон (Rocefin®)
Прониква добре в CSF; използва се при инфекции на централната нервна система, както и късен стадийЛаймска болест. Дългият полуживот позволява приложение на всеки 12-24 ч. За разлика от повечето цефалоспорини, елиминирането зависи до голяма степен от черния дроб, така че при бъбречна недостатъчност може да се използва в същата доза. Има синергизъм с аминогликозидите. PD:може да причини сгъстяване на жлъчката.
L Възрастни: 1 g IV веднъж дневно (може да се прилага на всеки 12 часа). Обща дневна доза Деца (за лечение на менингит): Началната доза е 75 mg/kg/ден, след това 100 mg/kg/ден, разделени на всеки 12 часа.
Цефотаксим (Claforan®)
L Възрастни:от 1 g интравенозно на всеки 8-12 часа (при неусложнени умерени инфекции) до 2 g на всеки 4 часа (при животозастрашаващи инфекции). деца:за лечение на менингит: 50 mg/kg IV на всеки 6 часа; всички други заболявания: на възраст 0-7 дни, 50 mg/kg IV на всеки 12 часа; над 7 дни: 50 mg/kg на всеки 12 часа.
Моксалактам (Moxam®)
Отлично лекарство за лечение на анаеробни инфекции, включително на централната нервна система. Общата употреба е ограничена до проблеми, свързани със съсирването на кръвта, но те се наблюдават само при много високи дози; следователно лекарството трябва да се използва с повишено внимание при лечение на тежки анаеробни инфекции. PD:Когато се използва в прекомерни дози, моксалактамът потиска производството на протромбин в черния дроб (за предотвратяване на хипотромбинемия, предписвайте витамин К 10 mg/седмично) и причинява тромбоцитна дисфункция при възрастни при доза >4 g/ден x >3 дни (мониторинг на коагулацията параметри се изисква при превишаване на тези дози и крайни срокове).
L Възрастни:от 1 g IV на всеки 8 часа до 2 g на всеки 4 часа (вижте PD по-горе). деца:на възраст 0-7 дни 50 mg/kg IV на всеки 12 часа; над 7 дни: 50 mg/kg на всеки 8 часа.
Макролиди, ванкомицин, хлорамфеникол
N Vancomycin®
Лекарството на избор при стафилококова инфекция в случаите, когато е MUZS (ако не, тогава най-добри резултати има при използване на PUSP) или когато пациентът е алергичен към PNC или неговите производни. При лечение на инфекция, причинена от Staphylococcus aureus, устойчив на различни лекарства, може да се наложи допълнителен рифампин. Слаб ефект срещу G(-) организми. Дълъг полуживот.
L Възрастни:при тежка инфекция, започнете с 1 g IV на всеки 8 часа Стремете се към пикови концентрации от 20-40 µg/kg (токсичност >50; ототоксичност и нефротоксичност, които обикновено са обратими, възникват при пикови концентрации >200 µg/kg) И минимална концентрация 5-10 (токсични, ако >10).
Перорална доза за псевдомембранозен колит: 125 mg перорално 4 пъти на ден за 7-10 дни (някои източници препоръчват по-продължително лечение, но това не е необходимо).
деца:на възраст 0-7 дни, 50 mg/kg/ден, разделени на всеки 12 часа; над 7 дни: → 45 mg/kg/ден, разделени на всеки 12 часа.
Клиндамицин (Cleocin®)
Ефективен срещу Gram(+) cocci (добре се абсорбира от стомашно-чревния тракт, може да се използва за RO лечение, прониква слабо в CSF), анаероби, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Той има бактериостатичен (но не бактерициден) ефект срещу повечето патогени, така че рядко се използва самостоятелно (може да се използва в комбинация с рифампин за RO лечение на стафилококови инфекции на рани).
L PO: 150-450 mg на всеки 6 часа IV или IM: 150-900 mg на всеки 8 часа.
доставка:капсули от 75, 160 и 300 мг.
Хлорамфеникол (Chloromycetin®)
Ефективен срещу Грам(+) и Грам(-) коки. Прониква добре в CSF (дори при невъзпалени мембрани). RO формулярът е труден за получаване в САЩ.
L Възрастни:Перорално: 250-750 mg на всеки 6 часа (тази форма може да бъде много трудна за намиране в свободна продажбав САЩ). IV: 50 mg/kg/ден, разделени на всеки 6 часа. деца: 0-7 дни → 25 mg/kg/ден перорално или интравенозно веднъж дневно. Кърмачета → 50 mg/kg/ден перорално или интравенозно разделени на всеки 12 часа Деца (за менингит) → 100 mg/kg/ден интравенозно разделени на всеки 6 часа.
Аминогликозиди
Когато се прилага интравенозно, само амикацин прониква в CSF в достатъчни количества (и то само при наличие на възпаление на мембраните). Монотерапията не е адекватна при никоя инфекция. Те са добри допълнителни лекарства за борба със стафилококи и Грам (-) бацили, включително чувствителни Pseudomonas aeruginosa. Недостатъчна ефективност срещу стрептококи. Всички лекарства имат ото- и нефротоксични ефекти, които обаче обикновено се наблюдават при продължителна употреба (>8 дни). Те имат по-бърз ефект от β-лактамите, така че можете да започнете лечение на сепсис с тях и след ~2-3 дни да преминете към цефалоспорини. Активността се повишава в алкална среда и намалява в кисела среда, както и в присъствието на гной и/или анаероби (поради което може да е неефективно за лечение на инфекция на рани; флуорохинолоните могат да бъдат по-ефективни за тази цел).
Дозите се основават на идеалното телесно тегло. След 3-то приложение трябва да се определи нивото на лекарството в кръвта и да се коригира дозата. При бъбречна недостатъчност дозите на всички лекарства ТРЯБВА да се намалят.
Гентамицин (Garamycin®)
L Възрастни:при нормална бъбречна функция, началната доза е 2 mg/kg IV, след това поддържащи дози от 1-1,6 mg/kg на всеки 8 часа Следете нивото на лекарството (желано максимално ниво >4 µg/ml, min - Ендолумбално приложение: 4 mg на всеки 12 часа
Тобрамицин (Nebcin®)
Най-добрият аминогликозид за лечение на Pseudomonas aeruginosa (но не толкова добър, колкото цефтазидим).
L Възрастни:при нормална бъбречна функция, началната доза е 2 mg/kg IV, след това поддържащи дози от 1-1,6 mg/kg на всеки 8 часа.За възраст >60 литра, същите дози, но на всеки 12 часа.Мониторирайте и коригирайте нивата на лекарството ( желано максимално ниво 7,5-10 µg/ml, min -
Амикацин
Той има по-голяма активност срещу Грам (-) бацили от гентамицин и тобрамицин.
L Възрастни:с нормална бъбречна функция, 15 mg/kg/d IV, разделени на всеки 8 часа За възраст >60 литра, същата доза, но на всеки 12 часа Наблюдавайте и коригирайте нивото на лекарството (желано максимално ниво 15-30 µg/ml) .
Сулфонамиди
Триметоприм/сулфаметоксазол (Bactrim®, Septra®)
NB:в случай на бъбречна недостатъчност дозата трябва да се намали (независимо от начина на приложение). Ефективен за дългосрочна терапия с ниски дози на инфекция на пикочните пътища (напр. при пациент с постоянен уринарен катетър).
L Възрастни:при инфекция на пикочните пътища 1 двойна доза (160 mg TMP + 800 mg SMZ) перорално през 12 ч. Суспензията съдържа 40 mg TMP + 200 mg SMZ в 5 ml (1 чаена лъжичка); следователно еквивалентната доза е 20 ml на всеки 12 часа Максимална дневна доза: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L деца:за инфекция на пикочните пътища и среден отит, 8-10 mg/kg/ден TMP перорално на всеки 12 часа.
L IV (не за възрастта, всеки 5 ml съдържа 80 mg TMP + 400 mg SMZ; трябва да се смеси в 125 ml 5% разтвор на глюкоза (ако има ограничение в обема на инжектираната течност, тогава могат да се използват 75 ml , но в същото време въвеждането трябва да бъде х2 часа) Дозата се определя от съдържанието на ТМР При тежка инфекция на пикочните пътища: 8-10 mg/kg/ден (max 60 ml/ден), разделени на всеки 6, 8 или 12 часа по ваш избор х 14 дни За пневмония, причинена от Pneumocystis carinii (пентамидин е лекарството по избор при пациенти със СПИН): 15-20 mg/kg/ден, разделени на всеки 6 или 8 часа х ≤14 дни.
карбапенеми
Единственото налично лекарство в момента е тиенамицин. За намаляване на нефротоксичността се доставя под формата на имипенем (комбинация от тиенамицин с циластатин, инхибитор на бъбречните ензими).
N Имипенем-циластатин (Primaxin®)
АБ с най-широк спектър на действие. Добро лекарство за обща употреба, но не прониква добре в CSF. Много добра активност срещу анаероби. Някои проблеми, когато се използва в случай на MUUS, MUX, не-pseudomonas или коринебактерии. Поради появата на известна резистентност, се препоръчва да се използва само когато е наистина необходимо, за да се предотврати селекцията на резистентни щамове.
PD: ВНИМАНИЕ:Припадъците са известна нежелана реакция на имипенем-циластатин и са възниквали в някои случаи, когато са използвани големи дози от лекарството при пациенти с бъбречно увреждане (при които е необходимо намаляване на дозата). Повишен рискможе да се появи при пациенти с намален гърчов праг. Може да възникне ентероколит, причинен от C. difficile. Не трябва да се комбинира с PNC производни или цефалоспорини.
L Възрастни: 0,5-1 g IV x 30 min на всеки 6 часа (за да намалите риска от гърчове, не превишавайте 500 mg за 6 часа, освен в необичайни ситуации). Деца: 0-7 дни → 50 mg/kg/ден, разделени на всеки 12 часа Възраст 3 години → 60 mg/kg/ден IV, разделени на всеки 6 часа.
Монобактами
Азтреонам (Azactam®)
Ползите са незначителни. Спектърът на действие е подобен на гентамицина, но токсичността е по-малка. Потиска само аеробни Gram(-) видове, често е ефективен срещу устойчиви на β-лактам ентеробактерии. Среден ефект срещу Pseudomonas aeruginosa (∼ като комбинация от β-лактам АВ + аминогликозид).
Флуорохинолони
Много добра ефективностсрещу H. flu, Bramhamelle, ентеробактерии, Грам (-) бацили. Доста добър срещу Pseudomonas aeruginosa, коагулаза-положителен стафилокок. Ненадежден срещу стрептококи (напр. пневмококов менингит), MUZS, MUKS. Не се препоръчва за възрастни хора
Ципрофлоксацин (Cipro®)
Въпреки че ципрофлоксацин има прото-псевдомонас ефект, самостоятелната му употреба не е достатъчна за инфекции на меките тъкани с псевдомонас (напр. инфекции на рани). Абсорбция по време на перорално приложение ↓ по време на едновременна употреба на лекарства като антиациди (напр. Maalox®), сукралфат (Carafate®) или витамини и минерали. Тези ефекти могат да бъдат избегнати, ако тези лекарства се дават 6 часа преди или 2 часа след ципрофлоксацин. Ранитидин не влияе върху бионаличността на лекарството. Ципрофлоказацин увеличава полуживота на теофилин и може да доведе до повишени нива.
Л 500 mg перорално на всеки 12 часа (при тежка инфекция: 750 mg перорално на всеки 12 часа). IV: 400 mg IV на всеки 12 часа (прилага се х60 минути). RO е по-желателно, освен в случаите, когато не може да се използва (ефективността е същата, но IV формата е по-скъпа). доставка:таблетки от 250, 500 и 750 mg.
Офлоксацин (Floxin®)
Подобен на ципрофлоксацин. Л 400 mg перорално на всеки 12 часа.
Грийнбърг. Неврохирургия
Използва се за унищожаване на съществуваща инфекция. Рационалната антибиотична терапия включва избор на лекарства въз основа на чувствителността на изолираната култура. Понякога е невъзможно веднага да се определи причинителят на инфекцията и изборът на антибиотици зависи от решението. Базира се на конкретно наблюдение или по-точно на бактериологична анамнеза (например предишна инфекция на пикочните пътища) или източник на инфекция (стомашна язва или перфориран дивертикулит).
Емпиричната антибиотична терапия трябва да се замени със специфична антибиотична терапия веднага след определяне на чувствителността на бактериалната култура, особено ако инфекцията не отговаря на емпиричната терапия.
Предназначение профилактично използванеАнтибиотиците служат за предотвратяване на инфекции на повърхностни и дълбоки рани в следоперативния период. Установено е, че еднократна доза антибиотик, приложена в рамките на 1 час преди разреза, намалява риска от инфекция на раната при чисти замърсени и замърсени рани.
Класификация на хирургичните рани
- Clean - биопсия на гърдата; , оперирана атравматично
- Чисто замърсени - върху стомашно-чревния тракт, пикочния мехур, гинекологичните органи. Без грубо замърсяване, минимално травматична техника
- Контаминирани - перфорирани, резекция на дебелото черво и колектомия при дивертикулит, перфорирана чревна язва, травма с перфорация на кух орган
- Мръсни - травматични рани, изгаряния с давност 72 часа, свободна перфорация на дебелото черво
Механичната подготовка на червата, в допълнение към пероралните и интравенозни антибиотици, също намалява риска от инфекция на постоперативна рана при планирани операцииНа дебело черво. При продължителни хирургични интервенции е необходима повторна емпирична терапия с антибиотици с кратък полуживот за постоянно поддържане на адекватните им нива в тъканите. Изборът на антибиотик зависи от органа, върху който се извършва интервенцията. Антибиотичната профилактика е стандартна практика за хирургични рани от степен 2, 3 и 4, както и за рани от степен 1 при използване на протези, синтетична мрежа или съдови присадки. Въпреки че няма доказателства за ползата от антибиотиците при рани от степен 1, е установено, че потенциалната полза от емпиричната употреба на антибиотици превишава вредата от възможно развитиеинфекция на раната при наличие на синтетична протеза.
Профилактични емпирични антибиотични схеми за някои общи хирургични процедури
- Елективна холецистектомия - първо поколение цефалоспорини (Gram +/-)
- Холецистектомия за остър холецистит- цефалоспорини от второ или трето поколение (Gram -)
- Хирургични интервенции на стомаха и проксималните части на тънките черва - втора генерация цефалоспорини (Gram+ и орални анаероби)
- Хирургични интервенции на долната част на тънките черва и дебелото черво - ампицилин/амикацин/метронидазол или втора генерация цефалоспорини (Gram - и анаероби)
- Възстановяване на херния с ендопротеза - първа генерация цефалоспорини (Gram + Staphylococcus aureus)
За оферта:Ноников В.Е. Пневмония, придобита в обществото: емпирична антибактериална терапия // Рак на гърдата. 2003. № 22. С. 1268
Централна клинична болница MC UD на президента на Русия, Москва
ПНевмонията е едно от най-често срещаните заболявания и заема 4-5 място в структурата на смъртността в развитите страни. Смъртността от пневмония е 2-5%, нараства до 15-20% сред възрастните хора и старост. Основата ефективно лечениепневмонията се причинява от антибактериална химиотерапия и правилната преценка за естеството на заболяването е определяща при избора на лекарство.
Широко разпространено е чисто прагматичното разграничаване на пневмония на пневмония, придобита в обществото, развила се извън стените на болницата, и нозокомиална или придобита в болницата пневмония. Такова условно разделение на пневмониите е оправдано, тъй като техните етиологични агенти са различни. Лекарят може да направи преценка за мястото на развитие на пневмония веднага след събиране на анамнеза и следователно да направи по-информиран избор антибактериално средство.
Етиологична диагноза, клинични ситуации и техния анализ Пневмонията, придобита в обществото, обикновено се причинява от пневмококи, стрептококи и Haemophilus influenzae. През последните години се увеличи епидемиологичното значение на такива агенти като легионела, микоплазма, хламидия и пневмоциста. При младите хора пневмонията се причинява по-често от моноинфекция, а при хора над 60 години - от асоциации на патогени, 3/4 от които са представени от комбинация от грам-положителна и грам-отрицателна флора.
При лица, пребиваващи в геронтологични институции или наскоро изписани от болница, се увеличава вероятността от пневмония, причинена от стафилококи и грам-отрицателни бацили.
За да се идентифицира патогенът, той традиционно се извършва бактериологично изследване на храчки . Най-убедителни са данните от посявките на храчки, получени преди началото на лечението. Бактериологичното изследване отнема време, а резултатите от него могат да бъдат получени след 3-4 дни. Показателният метод е микроскопия на натривка от храчка, оцветена с оцветяване по Грам. Тази техника е общодостъпна, не отнема много време и може да помогне при избора на антибиотик. За да се избегне заразяване, храчките трябва да се изкашлят в стерилен контейнер след изплакване на устата и културата върху средата трябва да се извърши в рамките на 2 часа след отделянето на храчките.
Определянето на чувствителността на изолирана микрофлора към антибиотици може да бъде добра помощ за клинициста, особено в случаите, когато първоначалната терапия е била неефективна. Резултатите от бактериологичното изследване могат да бъдат изкривени от предишна антибактериална терапия. За етиологично дешифриране на вирусна, хламидиална, микоплазмена и легионелна пневмония обикновено се използват така наречените некултурни методи. Специфичните антитела към тези патогени се определят чрез реакцията на индиректна имунофлуоресценция (IRIF), реакцията на фиксиране на комплемента (CFR) или по-модерни методи - тестът ELISA (откриване на специфични антитела IgM класове, IgG, IgA към микоплазма и хламидия). Доказателството е 4-кратно увеличение на титрите на антитела в сдвоени серуми (използвайки RSC и RNIF) или еднократно откриване на повишени титри на специфични антитела клас IgM(ELISA тест). В момента се произвеждат комплекти за определяне на антигени на легионела, пневмококи и Haemophilus influenzae в урината. За съжаление тези бързи диагностични методи са скъпи.
Обичайно е да се подчертава редица клинични ситуации, при които пневмонията по-често се причинява от определени агенти. В лица млад , необременени съпътстващи заболявания, пневмонията често се причинява от пневмококи, микоплазма и хламидия. При лица над 60г В случай на пневмония обикновено се изолират пневмококи и Haemophilus influenzae от храчки. При прекарани белодробно-сърдечни заболявания, особено при хронична обструктивна белодробна болест, вероятните патогени са пневмококи, Haemophilus influenzae и moraxella. Развитие на пневмония в контекста на семейно огнище на ARVI тревожни по отношение не само на вирусната природа на заболяването, но и на такива агенти като микоплазма и хламидия. При контакт с птици голяма вероятност хламидийна инфекция. Наличието на горнолобна пневмония изисква изясняване на възможните контакти с туберкулозно болни и изключване на тази специфична инфекция. При аспирационния синдром анаеробите често са причина за пневмония. При алкохолици Често се развива пневмония, причинена от Klebsiella и други грам-отрицателни бацили. Наркоманите често имат случаи на белодробна туберкулоза, стафилококова и анаеробна пневмония. За хора, заразени с ХИВ Характерни са пневмоцистната пневмония и микобактериозата. При продължително обездвижени пациенти (инсулт, фрактури на бедрото) пневмонията често се причинява от стрептококи, стафилококи и грам-отрицателни бацили.
Събитията от 2003 г. показаха възможността за развитие на епидемични взривове, причинени от агенти, на които преди това не е придавано голямо значение.
Клинични данни Диагнозата на пневмония обикновено се основава на такива признаци като треска до фебрилни и субфебрилни нива, кашлица (обикновено с отделяне на храчки). Втрисане, плеврална болка и задух са по-рядко срещани. При лобарна пневмонияразкриват се признаци на консолидация на белодробната тъкан - скъсяване на перкуторния звук, бронхиално дишане, повишено треперене на гласа. Най-често аускултацията разкрива локални фини хрипове или характерния феномен на крепитус. Възрастните и сенилните хора може да нямат класическите прояви на пневмония. Може да се появи треска, хипотермия, объркване, задух (или комбинация от тези симптоми).
При изследване на пациенти трябва внимателно да се регистрират опасни симптоми: задух, хипотония, олигурия, тежка брадикардия/тахикардия, объркване. Наличието на септични огнища значително променя диагнозата и естеството на лечението: менингит, мозъчен абсцес, артрит, перикардит, ендокардит, перитонит, плеврален емпием.
Извънбелодробните прояви помагат да се разбере естеството на заболяването. Така булозният отит и полиморфната еритема са характерни за микоплазмозата, еритема нодозум е често срещана при туберкулоза, ретинитът е типичен за цитомегаловирусна инфекцияи токсоплазмоза, кожни обривичесто срещан при морбили и варицела.
Обективни критерии за диагноза Доказателството е рентгеново изследване
, при които идентифицираната патология може да бъде характерна за определени патогени (Таблица 1). Инфилтративните промени могат да бъдат лобарни и мултилобарни, което е типично за бактериална пневмония (включително пневмококова, легионелна, причинена от анаероби, гъбички) и микобактериоза, включително белодробна туберкулоза. Дифузната двустранна инфилтрация е характерна за патогени като грипен вирус, пневмокок, стафилокок, легионела. Фокалната и мултифокалната инфилтрация може да бъде хомогенна (пневмококи, легионели) или нехомогенни (стафилококи, вируси, микоплазми). Комбинацията от инфилтративни и интерстициални промени е типична за пневмония с вирусна, микоплазмена и пневмоцистна природа. Интерстициалните промени могат да бъдат милиарни (mycobacterium tuberculosis, салмонела, гъби) или ретикуларни (вируси, пневмоцисти, микоплазми, хламидии). Комбинацията от инфилтративни или интерстициални промени в комбинация с лимфаденопатия е доста типична за белодробна туберкулоза и пневмония, причинена от вируси на гъбички, микоплазма, хламидия, морбили и варицела. Въпреки това, при пневмония рентгенографските промени може да липсват. Това се случва в самото начало на заболяването, с дехидратация, тежка неутропения, както и с пневмоцистна етиология на заболяването.
Рентгенографията на белите дробове разкрива усложнения като образуване на абсцес и ексудативен плеврит. компютърна томография (CT) на белите дробове е оправдано само при извършване на диференциална диагноза (ако конвенционалната рентгенография е неинформативна) и за по-точна оценка възможни усложнения. КТ дава възможност да се открият ранни инфилтративни и интерстициални промени, когато стандартната рентгенография все още не е демонстративна. Ясно се идентифицират кухини, лимфаденопатия, плеврален излив и мултифокални промени.
Типични данни изследване на левкоцитната формула , откриване на левкоцитоза повече от 10,0x1000 / μl, изместване на левкоцитната формула наляво, токсична грануларност на неутрофилите.
Добре известни усложнения на пневмония (плеврит, образуване на абсцес, дихателна недостатъчност, остра съдова недостатъчност, миокардит, остър бъбречна недостатъчност) в момента могат да бъдат допълнени. Някои пациенти имат бактериемия (т.е. етиологичната диагноза може да бъде потвърдена чрез хемокултура). По-често протича с хектична треска и втрисане.
В клиничната практика е важно да се прави разлика между тежка пневмония, която включва следните клинични признаци:
Двустранна, мултилобарна или абсцедна пневмония;
Бързо прогресиране на процеса (увеличаване на зоната на инфилтрация с 50% или повече в рамките на 48 часа от наблюдението);
Тежка дихателна недостатъчност;
Тежка съдова недостатъчност, изискваща употребата на пресорни амини;
Левкопения по-малка от 4,0 или хиперлевкоцитоза повече от 20,0x1000/μl с брой незрели неутрофили повече от 10%;
Олигурия или прояви на остра бъбречна недостатъчност.
При тежки случаи на пневмония често се диагностицират животозастрашаващи прояви като инфекциозно-токсичен шок, дистрес синдром, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и полиорганна недостатъчност.
Антибактериална терапия Важно е лекарят да може да оцени клиничната ситуация (епидемиологични, клинични и радиологични характеристики, предишни заболявания, рискови фактори) много по-рано, отколкото се получат лабораторни данни за етиологичния фактор. Дори в условията на съвременна клинична болница само половината от пациентите с пневмония могат надеждно да дешифрират етиологията, а етиологичната диагноза може да продължи до 10-14 дни (максималното време за изолиране на кръвна култура или определяне на антитела в сдвоени серуми ). Следователно изборът на антибиотик от първа линия почти винаги се прави емпирично. Лекарят взема решение въз основа на познаването на алергологичната история, епидемиологичната и клиничната ситуация и спектъра на действие на антибиотика.
За лечение на пневмония, причинена от пневмококи, пеницилини И аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин). Оптималните антибиотици за потискане на вътреклетъчните причинители - легионела, микоплазма, хламидия са макролиди (еритромицин, йозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин) и азалиди (азитромицин). Макролидите също са алтернативни лекарства за лечение на стрептококови (пневмококови) инфекции при хора, алергични към b-лактамни лекарства. За същите показания като макролидите могат да се предписват тетрациклини (доксициклин), но трябва да се вземе предвид честата резистентност на грам-положителната флора към това лекарство.
Ако може да се предположи, че причината за пневмонията е смесена флора, логично е да се използват подсилени аминопеницилини (амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам) или цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон).
За потискане на стафилококова инфекция могат да се използват амоксицилин/клавуланат и флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин). Допустима е комбинация от b-лактамни антибиотици и флуорохинолони. Метицилин-резистентните щамове на стафилококи обикновено са по-ниски от ванкомицин.
При лечение на пневмония, причинена от грам-отрицателни микроорганизми, аминогликозиди (гентамицин, амикацин) и флуорохинолони . В тежки случаи е възможно да се използват комбинации от аминогликозиди с флуорохинолони. Особени трудности могат да възникнат при лечението на пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa и други мултирезистентни микроорганизми. Обикновено се предписват антипсевдомонални цефалоспорини (цефтазидим), цефалоспорини от четвърто поколение (цефепим), карбапенеми (меропенем) или комбинации от тези антибиотици с флуорохинолони или аминогликозиди.
По отношение на анаеробната флора, често отговорна за аспирационната пневмония, те са активни метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенеми . Пневмоцистната пневмония се лекува най-добре с ко-тримоксазол (Бисептол).
При тежка пневмония е показана хоспитализация за всички пациенти, а в отделения (блокове) интензивни грижинасочват се пациенти с полиорганни увреждания, нуждаещи се от механична вентилация и инфузионна терапия. Трябва да се подчертае, че при нестабилна хемодинамика, инфекциозно-токсичен шок кръвното налягане трябва да се повиши възможно най-бързо, тъй като колкото по-дълго продължава хипотонията, толкова по-изразени са полиорганните нарушения и по-висока е смъртността. За стабилизиране на хемодинамиката се използва инфузионна терапия, въвеждане на пресорни амини и (според жизнените показания) високи дози кортикостероиди. В такива ситуации антибактериалната терапия трябва да се извършва изключително интравенозно. При септична пневмония, която се характеризира с висока смъртност, изключително важна е ранната химиотерапия, която предполага прилагането на антибактериални средства в рамките на един час след диагностицирането.
Жизнена необходимост в такива ситуации е да се потиснат всички възможни патогени на пневмония, тъй като ако има грешка при избора на антибиотик, резултатът от терапията може да бъде фатален. Напълно оправдано е предписването на антибиотици с най-широк спектър на действие като карбапенеми или цефалоспорини от 3-4 поколение в комбинация с макролиди при лечение на извънболнична пневмония. Впоследствие, когато състоянието на пациента се подобри, клиничната ситуация или причинителят на пневмонията се изясни, обемът на антибактериалната химиотерапия се намалява до необходимия минимум. Този подход към лечението на тежка пневмония е общоприет и започва да се формулира като тактика за деескалираща антибактериална терапия.
Получаване на разпространение поетапна антибактериална терапия , предназначен да осигури висока ефективност на лечението, като същевременно намали цената му. Лечението започва с парентерално (обикновено интравенозно) приложение на антибиотици за 2-3 дни. Ако състоянието на пациента се подобри, терапията продължава с перорален антибиотик. Такава терапия не може да се използва при сепсис, менингит, ендокардит или лоша абсорбция. Използването на антибактериални химиотерапевтични лекарства в режим на поетапна терапия позволява да се осигури ефективна терапия, което е икономически по-изгодно в сравнение с парентералната употреба на антибиотици.
При неусложнена пневмония продължителността на антибактериалната терапия е 7-10 дни и обща продължителностлечение - 2-3 седмици. Цялостното лечение на пневмония, което се основава на ранна ефективна химиотерапия, обикновено осигурява възстановяване.
Протичането и изходът на пневмонията до голяма степен се определят от избора на антибактериално средство за първоначална терапия. За да бъде антибактериалната терапия ефективна и рационална, идеалното е да се предпише антимикробно лекарство, което е най-активно срещу идентифицирания патоген.
През последните години има значителен интерес към флуорохинолони последните поколения, които включват левофлоксацин и моксифлоксацин, одобрени за употреба в Русия. Тези флуорохинолони, наречени респираторни, за разлика от лекарствата от предишни поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин), ефективно потискат грам-положителните микроорганизми. Левофлоксацин и моксифлоксацин са силно активни срещу грам-положителни микроорганизми: стрептококи, пневмококи, стафилококи, листерии, коринебактерии и са по-малко способни да потискат ентерококите. Антибактериалните лекарства от тази група също имат висока активност срещу повечето грам-отрицателни бактерии: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter и gonococcus. Ефективността на тези лекарства срещу Pseudomonas aeruginosa и колии клебсиела.
Респираторните флуорохинолони са високоефективни срещу вътреклетъчни микроорганизми - легионела, микоплазма, хламидия. Те също така потискат Mycobacterium tuberculosis и някои анаероби.
Съвременните програми за антибактериална терапия (Таблица 2) са определили своето място в първата линия на лекарства, използвани при лечението на пневмония, придобита в обществото. Левофлоксацин и моксифлоксацин се препоръчват за амбулаторно и стационарно лечение на пневмония, придобита в обществото. Новите поколения флуорохинолони се абсорбират добре и имат висока бионаличност (левофлоксацин до 99%, моксифлоксацин до 92%). Това създава високи концентрации на лекарства в бронхиалната лигавица, алвеоларните макрофаги и белодробния паренхим, надвишаващи концентрациите в кръвния серум, което е важно за лечението на бронхопулмонални инфекции.
Левофлоксацин и моксифлоксацин обикновено се понасят добре. В по-малка степен от другите флуорохинолони се характеризират с хепато- и фототоксичност и удължаване на QT интервала. Най-често (7-12%) странични ефектиФлуорохинолоните от ново поколение са придружени от прояви от стомашно-чревния тракт (гадене, диспепсия). Сравнявайки поносимостта на левофлоксацин и моксифлоксацин, трябва да се отбележи, че левофлоксацин има по-добър профил на безопасност по отношение на честотата на нежелани реакции от стомашно-чревния тракт, кожата и централната нервна система. .
Въпросните лекарства не трябва да се предписват на лица с признаци на алергия към хинолони, деца, пациенти с епилепсия, бременни жени, кърмачки и деца. Важно е фармакокинетиката на лекарствата да позволява да се използват веднъж дневно. Лекарствата са регистрирани в Русия в парентерални и перорални форми, което позволява използването им в различни схеми на лечение. При лечение на пневмония, придобита в обществото (както извънболнична, така и болнична) с лека до умерена тежест левофлоксацин предписани перорално 500 mg 1 път на ден в продължение на 7-14 (средно 10) дни. В болнични условия се прилага поетапен терапевтичен режим за лечение на тежка пневмония. В такива случаи левофлоксацин се предписва интравенозно, 500 mg на всеки 24 часа. Лекарството се прилага интравенозно в продължение на 1-3 дни, след което пероралната терапия с левофлоксацин 500 mg веднъж дневно продължава 7-14 дни. В същите схеми се използва и моксифлоксацин, чиято еднократна дневна доза е 400 mg.
Епидемична епидемия от “SARS” (2003 г.) През първата половина на 2003 г. усилията на специалисти от много страни бяха съсредоточени върху етиологичното декодиране, диагностика, лечение и противоепидемични мерки във връзка с епидемичното огнище на „атипична пневмония“, започнало в Югоизточна Азия. Болестта е определена като SARS - тежък остър респираторен синдром
(тежък остър респираторен синдром), като в повечето случаи се проявява като пневмония. Първоначално SARS се разглежда като грип, след това като респираторна хламидия, а по-късно е идентифициран етиологичният агент - коронавирус. Основните пътища на предаване на инфекцията са въздушно-капков и битов контакт. Инкубационен период 2-10 дни.
Заболяването започва с клиника на остро респираторно заболяване и се проявява (при лица с доказан коронавирусен характер) висока температура(100%), кашлица (100%), задух (100%). Честите симптоми са втрисане (83%), миалгия (83%) и редки изпражнения (67%). В разгара на заболяването по-голямата част от пациентите показват характерни клинични признаци на пневмония, което се потвърждава рентгеново. При 50-75% от пациентите пневмонията е фокална, при някои пациенти е интерстициална, както и мултилобарна. Лабораторните показатели включват левкопения (17-34%), лимфопения (54-89%), тромбоцитопения (17-45%), хиперензимия (ALT, LDH, CPK).
Тежкият ход на SARS обикновено се дължи на добавянето на дистрес синдром към пневмония и следователно 10-20% от пациентите се нуждаят от лечение. изкуствена вентилациябели дробове. Някои пациенти са имали сърдечни аритмии, тромбоза и хемолиза и развитие на миокардит. Смъртността е била 5-7%.
По време на първия етап от епидемията антибиотиците са били използвани късно и обикновено са били използвани макролиди и/или противогрипното лекарство озелтамивир. От средата на март широко се използва протокол (Таблица 3), който предписва ранна антибиотична терапия с левофлоксацин 500 mg/ден. При деца, юноши и бременни жени се препоръчва висока доза кларитромицин (500 mg два пъти дневно) в комбинация с амоксицилин/клавуланат (375 mg на всеки 8 часа). Тази схема отговаря на стандарта за лечение на придобита в обществото пневмония с неуточнен характер. Ако няма ефект от антибактериалната терапия или развитието на дистрес синдром, рибавирин и глюкокортикоиди се включват в програмата за лечение.
Трябва да се отбележи, че описаната антибактериална терапия в комбинация с рибавирин е препоръчана в Съединените щати по-рано от други страни за прилагане на всички фебрилни пациенти, пристигащи в рамките на 2 седмици от страните от Югоизточна Азия. Предварителният анализ на епидемията от SARS не ни позволява надеждно да говорим за етиотропния характер на проведената терапия. Въпреки това, в Съединените щати, където терапията е използвана най-рано, не са регистрирани смъртни случаи от SARS, въпреки че честотата на дистрес синдрома с пневмония е същата като в регионите с 10% смъртност от това заболяване.
Клиничният опит показва, че емпиричната антибактериална терапия на пневмония трябва да бъде ранна и насочена към потискане на широк спектър от потенциални етиологични агенти. от правилният изборАнтибактериалните лекарства от първа линия до голяма степен определят резултатите от лечението.
Литература:1. Ноников V.E. Антибактериална химиотерапия в пулмологията // Врач.- 2000.- № 10.- с. 12-14
2. Ноников V.E. Антибактериална терапия на пневмония в болница // Руско медицинско списание - 2001. - т. 9. - № 21. - стр. 923-929
3. Ноников V.E. Емпирична химиотерапия на пневмония // Кремълска медицина.- Клиничен бюлетин.- 2001.- № 1.- стр. 8-12
4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. et al. Практически насоки за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни // Клинични инфекциозни заболявания.- 2000.- V. 31.- pp. 347-382
5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Наръчник за антибиотици // Lippincott Williams & Wilkins.- 2000. - 610 p.
6. Така L., Lau A., Yam L. et al. Насоки за лечение на SARS // Lancet.- 2003.- Vol. 361.- # 9369.- стр. 1615-1617
7. Топка P; Мандел Л; Ники Ю; Tillotson G. Сравнителна толерантност на по-новите флуорохинолонови антибактериални средства. Drug Saf 1999 ноември; 21 (5): 407-421
Емпирично и етиотропно предписване на антибиотици
Антибиотиците (от др. гръцки ?nfYa - срещу + vYapt - живот) са вещества от естествен или полусинтетичен произход, които потискат растежа на живи клетки, най-често прокариотни или протозойни. Някои антибиотици имат силен инхибиращ ефект върху растежа и размножаването на бактериите и в същото време причиняват относително малко или никакво увреждане на клетките на макроорганизма, поради което се използват като лекарства. Някои антибиотици се използват като цитостатични лекарства при лечението на рак. Антибиотиците обикновено не атакуват вирусите и следователно не са полезни при лечението на заболявания, причинени от вируси (напр. грип, хепатит A, B, C, варицела, херпес, рубеола, морбили). Въпреки това, редица антибиотици, предимно тетрациклини, също действат върху големи вируси. Понастоящем в клиничната практика има три принципа за предписване на антибактериални лекарства:
- 1. Етиотропна терапия;
- 2. Емпирична терапия;
- 3. Профилактично използване на АМП.
Етиотропната терапия е целенасочена употреба на антимикробни лекарства, базирана на изолиране на инфекциозния агент от източника на инфекция и определяне на неговата чувствителност към антибиотици. Получаването на правилни данни е възможно само при компетентното изпълнение на всички етапи на бактериологичното изследване: от вземането на клиничен материал, транспортирането му до бактериологична лаборатория, идентифицирането на патогена до определянето на неговата чувствителност към антибиотици и тълкуването на получените резултати.
Втората причина, определяща необходимостта от определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални лекарства- това е получаване на епидемиологични/епизоотични данни за структурата и устойчивостта на инфекциозните агенти. На практика тези данни се използват при емпирично изписване на антибиотици, както и за формиране на болнични формуляри. Емпиричната терапия е използването на антимикробни лекарства преди получаване на информация за патогена и неговата чувствителност към тези лекарства. Емпиричното предписване на антибиотици се основава на познаването на естествената чувствителност на бактериите, епидемиологичните данни за резистентността на микроорганизмите в района или болницата, както и резултатите от контролирани изследвания. клинични изпитвания. Несъмнено предимство на емпиричното предписване на антибиотици е възможността за бързо започване на терапия. В допълнение, този подход елиминира разходите за изпълнение допълнителни изследвания. Въпреки това, в случай на неефективност на провежданата антибактериална терапия, инфекции, когато е трудно да се отгатне патогенът и неговата чувствителност към антибиотици, те са склонни да извършват етиотропна терапия. Най-често на амбулаторния етап на лечение медицински грижипоради липсата на бактериологични лаборатории се използва емпирична антибактериална терапия, която изисква от лекаря да предприеме цял набор от мерки и всяко негово решение определя ефективността на предписаното лечение.
Има класически принципи на рационална емпирична антибиотична терапия:
- 1. Патогенът трябва да е чувствителен към антибиотика;
- 2. Антибиотикът трябва да създава терапевтични концентрации на мястото на инфекцията;
- 3. Не можете да комбинирате бактерицидни и бактериостатични антибиотици;
- 4. Антибиотици с подобни странични ефекти не трябва да се използват заедно.
Алгоритъмът за предписване на антибиотици е поредица от стъпки, която позволява, от хиляди регистрирани антимикробни средстваизберете един или два, които отговарят на критериите за ефективност:
Първата стъпка е да съставите списък на най-вероятните патогени.
На този етап само се излага хипотеза коя бактерия може да причини заболяването при даден пациент. Общи изисквания„Идеалният“ метод за идентифициране на патогени е бързина и лекота на използване, висока чувствителност и специфичност и ниска цена. Все още обаче не е възможно да се разработи метод, който да отговаря на всички тези условия. Понастоящем оцветяването по Грам, разработено в края на 19 век, до голяма степен отговаря на горните изисквания и се използва широко като бърз метод за предварителна идентификация на бактерии и някои гъбички. Оцветяването по Грам ви позволява да определите тинкториалните свойства на микроорганизмите (т.е. способността да възприемат багрилото) и да определите тяхната морфология (форма).
Втората стъпка е да се състави списък с антибиотици, които са активни срещу патогени, за които се подозира на първия етап. За да направите това, от генерирания паспорт на резистентност, в съответствие с патологията, се избират микроорганизми, които най-пълно отговарят на характеристиките, представени в първата стъпка.
Третата стъпка е, че антибиотиците, активни срещу вероятни патогени, се оценяват за тяхната способност да създават терапевтични концентрации на мястото на инфекцията. Локализацията на инфекцията е изключително важен моменткогато решавате не само за избор на конкретен AMP. За да се гарантира ефективността на терапията, концентрацията на AMP на мястото на инфекцията трябва да достигне адекватно ниво (в повечето случаи поне равно на MIC (минимална инхибираща концентрация) срещу патогена). Концентрациите на антибиотиците, няколко пъти по-високи от MIC, като правило осигуряват по-висока клинична ефикасност, но често са трудни за постигане при някои лезии. В същото време невъзможността да се създадат концентрации, равни на минималната инхибиторна концентрация, не винаги води до клинична неефективност, тъй като субинхибиторните концентрации на AMPs могат да причинят морфологични промени, резистентност към опсонизация на микроорганизми и също така да доведат до повишена фагоцитоза и вътреклетъчен лизис на бактерии в полиморфонуклеарни клетки.левкоцити. Въпреки това, повечето специалисти в областта на инфекциозната патология смятат, че оптималната антимикробна терапия трябва да доведе до създаване на концентрации на AMP в огнищата на инфекцията, които надвишават MIC за патогена. Например, не всички лекарства проникват в органи, защитени от хистохематични бариери (мозък, вътреочна сфера, тестиси).
Четвъртата стъпка е да се вземат предвид фактори, свързани с пациента - възраст, чернодробна и бъбречна функция, физиологично състояние. Възрастта на пациента и вида на животното са един от значимите фактори при избора на AMP. Това, например, причинява при пациенти с висока концентрация на стомашен сок, по-специално, повишаване на абсорбцията на перорални пеницилини. Друг пример е намалената бъбречна функция. В резултат на това дозите на лекарствата, чийто основен път на елиминиране е през бъбреците (аминогликозиди и др.), трябва да бъдат съответно коригирани. В допълнение, редица лекарства не са одобрени за употреба в определени възрастови групи (например тетрациклини при деца под 8 години и др.). Генетичните и метаболитни характеристики също могат да окажат значително влияние върху употребата или токсичността на някои AMP. Например, скоростта на конюгиране и биологично инактивиране на изониазид се определя генетично. Така наречените „бързи ацетилатори“ най-често се срещат сред азиатското население, „бавните“ - в САЩ и Северна Европа.
Сулфонамиди, хлорамфеникол и някои други лекарства могат да причинят хемолиза при пациенти с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Изборът на лекарства при бременни и кърмещи животни също представлява определени трудности. Смята се, че всички AMP могат да преминават през плацентата, но степента на проникване между тях варира значително. В резултат на това използването на АМП при бременни жени им осигурява пряко въздействиеза плодовете. Въпреки почти пълната липса на клинично доказани данни за тератогенния потенциал на антибиотиците при хора, опитът показва, че повечето пеницилини, цефалоспорини и еритромицин са безопасни за употреба при бременни жени. В същото време, например, метронидазолът има тератогенен ефект при гризачи.
Почти всички AMP преминават в кърмата. Количеството на лекарството, което прониква в млякото, зависи от степента на неговата йонизация, молекулното тегло, разтворимостта във вода и липидите. В повечето случаи концентрацията на AMP в кърмата е доста ниска. Но дори ниските концентрации на определени лекарства могат да доведат до неблагоприятни последици за малкото. Например, дори малки концентрации на сулфонамиди в млякото могат да доведат до повишаване на нивото на неконюгиран билирубин в кръвта (измествайки го от връзката му с албумина. Способността на черния дроб и бъбреците на пациента да метаболизират и елиминират използваните AMPs е една от най-важните фактори при вземане на решение за тяхното предписване, особено ако високите серумни или тъканни концентрации на лекарството са потенциално токсични.Необходима е корекция на дозата за повечето лекарства в случаи на бъбречно увреждане.За други лекарства (напр. еритромицин) корекцията на дозата е изисква се в случай на чернодробна дисфункция , Изключенията от горните правила включват лекарства с двоен път на елиминиране (например цефоперазон), чиято доза се коригира само в случай на комбинирано увреждане на чернодробната и бъбречната функция.
Петата стъпка е изборът на АМП въз основа на тежестта на инфекциозния процес. Антимикробните средства могат да имат бактерициден или бактериостатичен ефект в зависимост от дълбочината на въздействието им върху микроорганизма. Бактерицидният ефект води до смъртта на микроорганизма, например бета-лактамните антибиотици и аминогликозидите действат по този начин. Бактериостатичният ефект се състои в временно потискане на растежа и размножаването на микроорганизми (тетрациклини, сулфонамиди). Клиничната ефективност на бактериостатичните средства зависи от активното участие в унищожаването на микроорганизмите от собствените защитни механизми на гостоприемника.
Освен това бактериостатичният ефект може да бъде обратим: след спиране на лекарството микроорганизмите възобновяват растежа си и инфекцията отново предизвиква клинични прояви. Следователно бактериостатичните средства трябва да се използват по-дълго, за да се осигури постоянно терапевтично ниво на концентрация на лекарството в кръвта. Бактериостатичните лекарства не трябва да се комбинират с бактерицидни лекарства. Това се обяснява с факта, че бактерицидните агенти са ефективни срещу активно развиващи се микроорганизми, а забавянето на техния растеж и размножаване чрез статични средства създава резистентност на микроорганизмите към бактерицидни агенти. От друга страна, комбинацията от два бактерицидни агента обикновено е много ефективна. Въз основа на горното, при тежки инфекциозни процеси се предпочитат лекарства, които имат бактерициден механизъм на действие и съответно имат по-бърз фармакологичен ефект. При леки форми могат да се използват бактериостатични АМП, при които фармакологичният ефект ще бъде забавен, което изисква по-късна оценка на клиничната ефективност и по-дълги курсове на фармакотерапия.
Шеста стъпка - от списъка с антибиотици, съставен във втората, третата, четвъртата и петата стъпка, се избират лекарства, които отговарят на изискванията за безопасност. Нежеланите странични реакции (НЛР) се развиват средно при 5% от пациентите, лекувани с антибиотици, което в някои случаи води до по-дълги периоди на лечение, увеличени разходи за лечение и дори смърт. Например, употребата на еритромицин при бременни жени през третия триместър причинява появата на спазъм на пилора при новородено дете, което впоследствие изисква инвазивни методи на изследване и коригиране на произтичащите нежелани реакции. Ако НЛР се развият при използване на комбинация от АМП, е изключително трудно да се определи кое лекарство ги причинява.
Седмата стъпка е, че сред лекарствата, които са подходящи по отношение на ефективност и безопасност, се предпочитат лекарства с по-тесен антимикробен спектър. Това намалява риска от резистентност на патогените.
Осма стъпка - от останалите антибиотици се избират АМП с най-оптимален начин на приложение. Пероралното приложение на лекарството е приемливо при умерени инфекции. Парентералното приложение често е необходимо при остри инфекциозни състояния, изискващи спешно лечение. Увреждането на някои органи изисква специални пътища на приложение, например в гръбначния канал при менингит. Съответно, за да лекува конкретна инфекция, лекарят е изправен пред задачата да определи най-оптималния начин на приложение за конкретен пациент. Ако е избран специфичен начин на приложение, лекарят трябва да е сигурен, че AMP се приема стриктно както е предписано. Например, абсорбцията на някои лекарства (например ампицилин) е значително намалена, когато се приема с храна, докато при феноксиметилпеницилин не се наблюдава такава зависимост. В допълнение, едновременната употреба на антиациди или лекарства, съдържащи желязо, значително намалява абсорбцията на флуорохинолони и тетрациклини поради образуването на неразтворими съединения - хелати. Въпреки това, не всички AMP могат да се прилагат перорално (например цефтриаксон). В допълнение, парентералното приложение на лекарства се използва по-често за лечение на пациенти с тежки инфекции, което позволява постигане на по-високи концентрации. Да, цефотаксим натриева солможе да се използва ефективно интрамускулно, тъй като този начин на приложение постига своите терапевтични концентрации в кръвта. В изключително редки случаи е възможно интратекално или интравентрикуларно приложение на определени АМР (например аминогликозиди, полимиксини), които слабо проникват през кръвно-мозъчната бариера, при лечението на менингит, причинен от мултирезистентни щамове. В същото време интрамускулното и интравенозно приложение на антибиотици позволява да се постигнат терапевтични концентрации в плевралната, перикардната, перитонеалната или синовиалната кухини. В резултат на това не се препоръчва прилагането на лекарства директно в горните области.
Деветата стъпка е изборът на AMPs, за които е приемлива възможността за използване на поетапна антибактериална терапия. Най-лесният начин да постигнете гарантирано вмъкване правилният антибиотикпациент - това е парентерално приложение от съвестен лекар. По-добре е да използвате лекарства, които са ефективни, когато се прилагат веднъж или два пъти. Въпреки това, парентералният начин на приложение е по-скъп от оралното приложение, изпълнен е с усложнения след инжектиране и е неудобен за пациентите. Такива проблеми могат да бъдат заобиколени, ако са налични перорални антибиотици, които отговарят на предишните изисквания. В тази връзка е особено важно използването на стъпкова терапия - двуетапно използване на антиинфекциозни лекарства с преход от парентерален към, като правило, перорален начин на приложение по най-възможния начин. кратко времекато се вземе предвид клиничното състояние на пациента. Основната идея на стъпалата е да се намали продължителността на парентералното приложение на антиинфекциозно лекарство, което може да доведе до значително намаляване на разходите за лечение, намаляване на болничния престой при поддържане на висока клинична ефективност на терапията. Има 4 варианта за стъпкова терапия:
- - I - вариант. Същият антибиотик се предписва парентерално и перорално, оралният антибиотик има добра бионаличност;
- - II - Същият антибиотик се предписва парентерално и перорално - пероралното лекарство има ниска бионаличност;
- - III - Различни антибиотици се предписват парентерално и перорално - пероралният антибиотик има добра бионаличност;
- - IV - Различни антибиотици се предписват парентерално и перорално - оралното лекарство има ниска бионаличност.
От теоретична гледна точка първият вариант е идеален. Вторият вариант за поетапна терапия е приемлив за леки или умерени инфекции, когато патогенът е силно чувствителен към използвания перорален антибиотик и пациентът не е имунокомпрометиран. На практика най-често се използва третият вариант, тъй като не всички парентерални антибиотици са перорални. Оправдано е да се използва перорален антибиотик от поне същия клас като парентералното лекарство на втория етап от стъпаловидно лечение, тъй като употребата на антибиотик от различен клас може да причини клинична неефективност поради резистентност на патогена, нееквивалентни дози или нови нежелани реакции. Важен фактор при поетапната терапия е времето за прехвърляне на пациента към перорален път на приложение на антибиотици; етапите на инфекцията могат да служат като ориентир. Има три етапа на инфекциозния процес по време на лечението:
- - Етап I продължава 2-3 дни и се характеризира с нестабилна клинична картина, патогенът и неговата чувствителност към антибиотици обикновено не са известни, антибактериалната терапия е емпирична по природа и най-често се предписва широкоспектърно лекарство;
- - На етап II клинична картинастабилизира или подобрява, може да се установи патогенът и неговата чувствителност, което позволява корекция на терапията;
- - На етап III настъпва възстановяване и антибактериалната терапия може да бъде завършена.
Идентифицирани са клинични, микробиологични и фармакологични критерии за преминаване на пациента към втория етап на стъпаловидно лечение.
Изборът на оптимален антибиотик за понижаваща се терапия не е лесна задача. Има определени характеристики на „идеалния“ перорален антибиотик за втория етап на стъпаловидна терапия:
- - Оралният антибиотик е същият като парентералния;
- - Доказана клинична ефективност при лечението на това заболяване;
- - Наличие на различни орални форми (таблетки, разтвори и др.);
- - Висока бионаличност;
- - Отсъствие лекарствени взаимодействияна нивото на засмукване;
- - Добра поносимост при перорален прием;
- - Дълъг интервал на дозиране;
- - Ниска цена.
При избора на перорален антибиотик е необходимо да се вземе предвид неговия спектър на действие, фармакокинетични характеристики, взаимодействия с други лекарства, поносимост, както и надеждни данни за неговата клинична ефективност при лечението на конкретно заболяване. Един антибиотик е показател за бионаличност.
Предпочитание трябва да се даде на лекарството с най-голяма бионаличност, което трябва да се вземе предвид при определяне на дозата. Когато предписва антибиотик, лекарят трябва да е сигурен, че концентрацията му в мястото на инфекцията ще надвиши минималната инхибираща концентрация (MIC) за патогена. Заедно с това трябва да се вземат предвид фармакодинамични параметри като времето, през което концентрацията остава над MIC, площта под фармакокинетичната крива, площта под фармакокинетичната крива над MIC и други. След избора на перорален антибиотик и прехвърлянето на пациента към втория етап на поетапната терапия е необходимо да продължи динамичното наблюдение на клиничното му състояние, антибиотичната толерантност и придържането към терапията. Стъпаловидната терапия осигурява клинични и икономически ползи както за пациента, така и за здравното заведение. Ползите за пациента са свързани с намаляване на броя на инжекциите, което прави лечението по-удобно и намалява риска от постинжекционни усложнения - флебит, постинжекционни абсцеси, катетър-асоциирани инфекции. По този начин стъпковата терапия може да се използва във всяка лечебни заведения, не води до допълнителни инвестиции и разходи, а изисква само промяна в обичайните подходи на лекарите към антибактериалната терапия.
Десета стъпка - изберете най-евтиния от останалите антибиотици. С изключение на бензилпеницилина, сулфонамидите и тетрациклините, АМП са скъпи лекарства. В резултат на това нерационалното използване на комбинации може да доведе до значително и неоправдано увеличение на цената на терапията на пациента.
Единадесетата стъпка е да се осигури наличност правилното лекарство. Ако предишните и следващите стъпки са свързани с медицински проблеми, тогава тук често възникват организационни проблеми. Следователно, ако лекарят не положи усилия да убеди хората, от които зависи наличието на необходимите лекарства, тогава всички описани по-горе стъпки не са необходими.
Дванадесетата стъпка е да се определи ефективността на антибиотичната терапия. Основният метод за оценка на ефективността на антимикробната терапия при конкретен пациент е мониторингът клинични симптомии признаци на заболяване на ден 3 („правило за 3-тия ден“). Същността му е на втория или третия ден да се прецени дали пациентът има положителна динамика. Например, можете да оцените как се държи температурната крива. За някои антибиотици (напр. аминогликозиди) се препоръчва проследяване на серумните концентрации, за да се предотврати развитието на токсични ефекти, особено при пациенти с увредена бъбречна функция.
Тринадесетата стъпка е необходимостта от комбинирана антимикробна терапия. Въпреки факта, че мнозинството инфекциозни заболяванияможе да се лекува успешно с едно лекарство, има определени индикации за предписване на комбинирана терапия.
Чрез комбиниране на няколко AMP е възможно да се получат различни ефекти in vitro срещу специфичен микроорганизъм:
- - Адитивен (безразличен) ефект;
- - Синергизъм;
- - Антагонизъм.
Твърди се, че съществува адитивен ефект, ако активността на AMP в комбинация е еквивалентна на общата им активност. Потенцираният синергизъм означава, че активността на лекарствата в комбинация е по-голяма от общата им активност. Ако две лекарства са антагонисти, тогава тяхната активност в комбинация е по-ниска в сравнение с отделната употреба. Възможни варианти на фармакологичния ефект от комбинираната употреба на антимикробни лекарства. В зависимост от механизма на действие всички АМП могат да бъдат разделени на три групи:
- - I група - антибиотици, които нарушават синтеза на микробната стена по време на митоза. (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми (тиенам, меропенем), монобактами (азтреонам), ристомицин, гликопептидни лекарства (ванкомицин, тейкопланин));
- - II група - антибиотици, които нарушават функцията на цитоплазмената мембрана (полимиксини, полиенови лекарства (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиди (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиди);
- - Група III - антибиотици, които нарушават синтеза на протеини и нуклеинови киселини (хлорамфеникол, тетрациклин, линкозамиди, макролиди, рифампицин, фузидин, гризеофулвин, аминогликозиди).
При съвместно предписване на антибиотици от група I се получава синергизъм според вида на сумиране (1 + 1 = 2).
Антибиотиците от група I могат да се комбинират с лекарства от група II и техните ефекти се потенцират (1 + 1 = 3), но не могат да се комбинират с лекарства III група, които нарушават деленето на микробните клетки. Антибиотиците от група II могат да се комбинират помежду си и с лекарства от групи I и III. Въпреки това, всички тези комбинации са потенциално токсични и сумирането на терапевтичния ефект ще доведе до сумиране на токсичния ефект. Антибиотиците от група III могат да се комбинират един с друг, ако засягат различни рибозомни субединици, и ефектите се сумират.
Рибозомни субединици:
- - Левомицетин - 50 S субединица;
- - Линкомицин - 50 S субединица;
- - Еритромицин - 50 S субединица;
- - Азитромицин - 50 S субединица;
- - Рокситромицин - 50 S субединица;
- - Фузидин - 50 S субединица;
- - Гентамицин - 30 S субединица;
- - Тетрациклин - 30 S субединица.
В противен случай, ако два AMP действат върху една и съща рибозомна субединица, тогава възниква безразличие (1 + 1 = 1) или антагонизъм (1 + 1 = 0,75).
Четиринадесетата стъпка е да продължите терапията или да я коригирате, ако е необходимо. Ако на предишния етап се установи положителна динамика, тогава лечението продължава. Ако не, тогава антибиотиците трябва да бъдат сменени.
Замяната на един AMP с друг е оправдана в следните случаи:
- - ако лечението е неефективно;
- - в случай на развитие на нежелани реакции, които застрашават здравето или живота на пациента, причинени от антибиотик;
- - при използване на лекарства, които имат ограничения за продължителността на употреба, например аминогликозиди.
В някои случаи е необходимо да се преразгледа цялата тактика на лечение на пациента, включително изясняване на диагнозата. Ако трябва да изберете ново лекарство, трябва да се върнете към стъпка номер едно и отново да направите списък на подозираните микроби. До този момент може да пристигнат микробиологични резултати. Те ще помогнат, ако лабораторията е успяла да идентифицира патогените и има доверие в качеството на анализите. Въпреки това, дори една добра лаборатория не винаги може да изолира патогени и след това съставянето на списък с вероятни патогени отново е спекулативно. След това се повтарят всички останали стъпки от първата до дванадесетата. Тоест алгоритъмът за избор на антибиотици работи в затворен цикъл, докато съществува необходимостта от предписване на антимикробни средства. Бих искал да ви напомня, че най-лесното нещо, което можете да направите при смяна на AMP, е да го смените, но най-трудното нещо е да разберете защо е възникнала необходимостта от смяна на AMP (значителни взаимодействия на AMP с други лекарства, неадекватен избор, ниска съответствие на пациента, ниски концентрации в увредени органи и др.).
Заключение
На хартия алгоритъмът изглежда много тромав, но всъщност с малко практика цялата тази верига от мисли преминава през ума бързо и почти автоматично. бактериална терапия антибиотик
Естествено, някои стъпки при предписването на антибиотици не се случват в мисълта, а изискват реално взаимодействие между няколко души, например между лекаря и собственика.
Но компилиран навреме правилният планлечението помага да се намалят материалните разходи и да се ускори възстановяването на пациента с минимални странични ефекти от употребата на тези лекарства.
