Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Гастроезофагеална рефлуксна болест в практиката на първичния лекар според наличието на усложнения - класификация на Лос Анджелис

На първо място, може да се приеме, че заболяването се развива по обичайния патогенетичен път за ГЕРБ (рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода), но лигавицата на хранопровода остава непроменена поради високата ефективност на местните защитни фактори. В нашето проучване, благодарение на ежедневния мониторинг на рН, беше възможно да се потвърди наличието на гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) при 63,2% от пациентите с ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ, което съвпада с литературните данни. Лечебната тактика в този случай е безспорна и съответства на традиционния подход за облекчаване на симптомите на ГЕРБ.
Възникват въпроси, ако диагнозата не може да бъде потвърдена. Такъв висок процент (36,8%) на отсъствие на GER според данните от мониторинга на pH може отчасти да се дължи на две обстоятелства: първо, мониторингът на pH не е предназначен да открива слабо киселинни и слабо алкални рефлукси, които могат да причинят симптоми (това е възможно само при извършване на тестове за импеданс). второ, наличието на фактори, които намаляват диагностичната стойност на метода (възможен индивидуален отговор на рефлукс, когато се характеризира в рамките на приетата „норма“, неправилно местоположение на сензора за pH на хранопровода, ограничително поведение на пациента по време на изследването). Въз основа на гореизложеното трябва да се признае, че наличието на документиран патологичен киселинен ГЕР е критерий за диагноза, но липсата му не изключва ГЕРБ.
Допълнителна информация може да се получи чрез извършване на езофагеална манометрия. Подобно на ежедневния мониторинг на рН, езофагеалната манометрия е метод, който позволява да се получат допълнителни данни за заболяването, докато тяхното присъствие потвърждава диагнозата и липсата му не противоречи. При изследване на 250 пациенти установихме честотата на откриване и клинично значениедвигателни аномалии (дисфункция на антирефлуксната бариера (ARB) и неадекватен езофагеален клирънс). По-специално, ниско LES налягане е регистрирано при 26,8% от пациентите. При сравняване на пациенти с ендоскопски отрицателна форма на заболяването и ГЕРБ с рефлуксен езофагит се установява по-ниско средно LES налягане при последния (13,8±7,3 срещу 16,2±8,2 mmHg, p=0,022). Тъй като намаляването на налягането на LES е една от причините за рефлукс, тези данни индиректно потвърждават наличието на нерефлуксни механизми на киселини при пациенти с ендоскопски отрицателен ГЕРБ.
През последните години се обръща много внимание на езофагеалната свръхчувствителност при оценката на развитието на симптомите на ГЕРБ. Предполага се, че това свойство се появява във връзка с нарушения в психо-емоционалната сфера на пациентите. Нашите наблюдения не само потвърждават данните за значителната честота на нарушенията на психичната адаптация при пациенти с ГЕРБ, но също така показват, че при 9,1% от пациентите с киселини в стомаха умствената дезадаптация е независим фактор във формирането на клиничната картина и причината за неефективност на лечението на заболяването с инхибитори на протонната помпа (PPI) . Тази ситуация се характеризира с развитието на така наречения „порочен кръг“, когато нарушението на умствената адаптация допринася за образуването на свръхчувствителност на хранопровода с тенденция да реагира на минимални влияния, а изразените клинични симптоми влошават психическото нарушение адаптация. Подробно проучване на емоционалната сфера на пациенти с ГЕРБ не успя да идентифицира специфични аномалии, характерни само за това заболяване.
Обобщавайки, можем да кажем, че няма безспорен диагностичен критерий за диагностициране на ендоскопски негативната форма на ГЕРБ на настоящия етап, определящ факт при избора на лечение е установяването на наличието на ГЕРБ. Този проблем може да се реши чрез терапия ex juvantibus - прилагане на антисекреторно лекарство. Това наистина е възможно, но както показват проучванията, първата доза PPI напълно облекчава киселините само при 30% от пациентите, докато при повечето интензивността на киселините няма тенденция да намалява през първите 2 дни от лечението. В тази връзка за решаването на този проблем представляват интерес алгинатите - лекарства с очаквано бързо действие.
Препаратите с алгинова киселина, когато се приемат през устата, имат по-скоро физическо, отколкото химическо излагане. Те са естествени полизахаридни полимери, изолирани от кафяви водорасли, главно Laminaria hyperborea. В киселата среда на стомаха алгиновите киселини се утаяват, което води до образуването на нерезорбируем алгинатен гел. Въглеродният диоксид, образуван по време на взаимодействието на натриевия бикарбонат, включен в лекарството, със солна киселина завършва образуването на сал („алгинатен сал“), който плава на повърхността на стомашното съдържимо като подвижен неутрален пълнител и селективно навлиза в хранопровода преди или вместо съдържанието на стомаха по време на епизоди на ГЕР. Осигурявайки бърз антирефлуксен ефект, това свойство може да се използва като диагностичен критерий за ГЕРБ.
За да се провери това предположение, на 52 пациенти са предписани алгинати (Таблица 1). Клиничните прояви на заболяването преди лечението са представени в таблица 2.
Всички пациенти са получили лекарството веднъж (Gaviscon в доза от 20 ml или Gaviscon forte в доза от 10 ml), когато са имали киселини. Времето на настъпване на първичния (успокояващ) ефект след приема на предписаното лекарство се измерва с помощта на хронометър. В същото време 43 пациенти (82,7%) отбелязват ефекта от приема на алгинат като „мигновен“. При 9 пациенти (17,3%) алгинатът също осигурява освежаващ (успокояващ) ефект, но не се счита от пациентите за „моментален“. За да опишем този ефект, използвахме термина „забавен“: първият освежаващ ефект при тези пациенти настъпва след 3-7 минути. Сравнителна характеристикапациентите с „мигновен“ и „забавен“ ефект на единична доза алгинати са представени в таблица 3.
Както следва от данните в таблица 3, в групата пациенти с „забавен“ ефект в сравнение с „незабавния“ ефект се отбелязва значително по-висока средна възраст и индекс на телесна маса. Тежестта на киселините, оценена както като се вземат предвид честотата на поява, продължителността на историята и интензивността, така и като се вземе предвид интензивността им по скалата на Likert, не се различава значително в двете сравнявани групи. Оценката на други симптоми на ГЕРБ по скалата на Likert също е сравнима, с изключение на одинофагията, която е по-изразена в групата с „забавен“ ефект на алгинатите.
Извършен е допълнителен анализ, за ​​да се идентифицират характеристиките на психичното състояние на пациентите. На първо място, беше оценена надеждността на резултатите от психодиагностичното изследване. Тестът SMOL се счита за ненадежден, ако нивото от 70 T-точки е надвишено по скалите за оценка (L, F, K).
При анализиране на психичния статус на пациентите според данните от SMOL беше направено сравнение на средните профили на SMOL на пациенти с „забавени“ и „незабавни“ ефекти на алгинатите, както и идентифициране и оценка на честотата на вариантите умствена дезадаптация при пациенти от тези групи.
При оценката на осреднените профили на SMOL беше отбелязано, че профилът на пациентите с „забавен“ ефект на алгинатите е по-висок от този на пациентите с „незабавен“ ефект, докато по редица скали (1, 2, 3, 7 и 9) разликите достигнаха значително ниво. Тази картина показва по-висока честота на невротичните реакции при тази група пациенти.
Оценката на индивидуалните характеристики на пациентите в две групи разкрива следните характеристики на пациентите с „забавен“ ефект на алгинатите:
- в графиките по-често се наблюдава повишаване на 1-ва скала над нивото от 70 T-резултати, което е диагностичен признак на хипохондричен синдром (37,5% от пациентите в сравнение със 7,5% от пациентите в групата с „моментален“ ефект, p = 0.07 );
- по-често се отбелязва едновременно увеличение на профила на 1-ва и 3-та скала (съответно 25 и 2,5%, p = 0,11), което показва желание да се демонстрират трудности, свързани с различни аспекти на заболяването;
- по-често се наблюдава намаляване на профила на 9-та скала с едновременно увеличаване на профила на 2-ра скала (37,5 и 27,5%, съответно, p = 0,88), което отразява депресивни тенденции във възприемането на случващото се и поведението на пациентите.
Всички описани по-горе промени са признаци на нарушена психическа адаптация. Обобщавайки, можем да кажем, че въпреки че разликите във видовете разстройства на психичната адаптация са ненадеждни, като цяло умствената дезадаптация в една или друга форма е отбелязана при всички пациенти (100%) със „забавен“ ефект на алгинатите и само при 37,5% от пациентите с "незабавен" ефект на лекарствата (р = 0,005).
Психологически реакции към заболяване при пациенти с „забавени“ и „незабавни“ ефекти на алгинатите. Данните от въпросника LOBI, представени в таблица 4, показват, че изследваните групи пациенти не се различават по честота на неадекватни психологически реакциикъм заболяването, докато имаше качествени разлики в структурата на патологичния отговор (хипернозогнозни и хипонозогнозни реакции). Пациентите с "забавен" ефект са по-характерни с хипернозогнозни реакции (50 срещу 32,5%, p>0,05), главно от дифузен и смесен тип, което показва изразено нарушение на умствената адаптация във връзка с тяхното заболяване. Техният спектър беше доминиран от хипохондричност (концентрация върху субективни болезнени и други неприятни усещания), чувствителност (прекомерна загриженост относно възможното неблагоприятно впечатление, което пациентите и тяхното заболяване могат да направят на другите), тревожност (постоянно безпокойство и подозрителност), егоцентричност („оттегляне в болестта“), неврастеничност (поведение, подобно на раздразнителна слабост), и т.н. в същото време, хипонозогнозните реакции, показващи желание не само да не се фиксират върху проявите на болестта, но дори да отричат ​​самия факт на болестта (анозогнозия), са по-характерни за пациенти с "моментален" ефект на алгинати (50 срещу 37,5%, p>0, 05).
Оценка на диагностичната стойност на еднократна доза Gaviscon (алгинатен тест) за идентифициране на ГЕРБ чрез сравняване на резултата от теста с данните от клинично и инструментално изследване е извършена при 123 пациенти с киселини. Параметрите, характеризиращи диагностичната стойност на алгинатния тест за диагностика на ГЕРБ, са представени в таблица 5.
Представените данни демонстрират възможността за използване на остър фармакологичен тест с алгинат като скринингов тест в диагностиката на ГЕРБ. Алгинатният тест, който има висока чувствителност (96,7%) и специфичност (87,7%), значително намалява времето за диагностично търсене и намалява разходите за диагностициране на това широко разпространено заболяване. Въз основа на ефективността на премахване на киселини с еднократна доза алгинат, пациентите могат да бъдат разделени на две групи: с облекчени киселини и постоянни киселини. В първия случай лекарят може да бъде сигурен, че киселините са предимно от рефлуксна природа, така че стандартната PPI терапия или курс на лечение с алгинати (Gaviscon) за ендоскопски отрицателна форма на заболяването ще бъдат ефективни. Липсата или непълното облекчаване на киселините е причина за задълбочено инструментално изследване на пациента. Има голяма вероятност при такива пациенти нерефлуксните механизми за образуване на усещане за киселини да играят важна роля, по-специално свръхчувствителността на хранопровода, свързана с умствена дезадаптация. В тези клинични ситуации е показано цялостно изследване, включващо, наред с ендоскопия и рН мониториране, психодиагностично изследване. Корекцията на лечението (рационална психотерапия и психофармакотерапия) ни позволява да ускорим постигането на компенсация за състоянието на пациентите от тази група. 3. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. Нов алгоритъм за лечение на гастро-езофагеална рефлуксна болест // Aliment. Pharmacol. Там. 2008. том. 27. Р. 249-256.
4. Зайцев В.П. Вариант на психологическия тест MINI-MULT // Психологически вестник. 1981. № 3. С. 118-123.
5. Личко А.Е. Методи за психологическа диагностика и корекция в клиниката. Л., 1983.
6. Костина Л.М. Методи за диагностициране на тревожност. Санкт Петербург: Реч, 2002. 198 с.
7. Лазебник Л.Б. Киселини и гастроезофагеална рефлуксна болест: проблеми и решения // Терапевтичен архив. 2008. № 2. С. 5-11.
8. Fass R. Фокусиран клиничен преглед: нерозова рефлуксна болест // Medscape Gastroenterol. 2001. том. 3. Р. 1-13.
9. Саркар С., Азиз К., Улф К. Дж. при ал. Принос на централната сенсибилизация към развитието на несърдечна болка в гърдите // Lancet. 2000. Vol. 356. Р. 1154-1159.
10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Понижени езофагеални сензорни прагове при пациенти със симптоматичен, но не прекомерен гастро-езофагеален рефлукс: доказателства за спектър на висцерална чувствителност при GORD // Gut. 1995. Vol. 37. Р. 7-12.
11. Макдоналд-Хейл Дж., Брадли Л.А., Бейли М.А. et al. Обучението за релаксация намалява съобщенията за симптоми и експозицията на киселина при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест // Гастроентерология. 1994. Vol. 107. Р. 61-69.
12. Fass R., Malagon I., Naliboff B. et al. Резюме: ефект на психологически индуциран стрес върху възприятието на симптомите и реакцията на автономната нервна система на пациенти с ерозивен езофагит и неерозивна рефлуксна болест // Гастроентерология. 2000. Vol. 118.A637, #3250.

В лекцията са представени съвременни данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Разглеждат се клиничните прояви на заболяването и диференциалната диагноза на основните симптоми. Въпросите за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест са очертани в съответствие с клиничните препоръки.

Гастроезофагеална рефлуксна болест в практиката на лекаря от първичната медицинска помощ

В лекцията са представени съвременните данни за епидемиологията, етиологията и патогенезата на гастроезофагеалната рефлуксна болест. Описани са клиничните прояви и диференциалната диагноза на основните симптоми. Въпросите за диагностиката и лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест са изложени поради клинични препоръки.

Въпреки постиженията на съвременната гастроентерология, проблемите на диагностиката, лечението и профилактиката на заболявания, свързани с киселини, включително гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), все още привличат вниманието на практикуващите лекари. Пациентите със заболявания, свързани с киселините, съставляват значителна част от пациентите, наблюдавани от лекарите в първичната медицинска помощ, а диагнозата и диференциалната диагноза на тези състояния е честа задача в практиката както на интернист, така и на общопрактикуващ лекар.

Значимостта на ГЕРБ се определя не само от нарастващото му разпространение, но и от тежестта на протичането му: увеличаване на броя на усложнените форми (язви, стриктури на хранопровода), развитието на хранопровода на Барет като предраково състояние и екстраезофагеални прояви на заболяването Данните от епидемиологичните проучвания показват, че разпространението на ГЕРБ е високо, достигайки в Западна Европа 40-50%. Киселините, водещият симптом на ГЕРБ, се откриват при 20-40% от населението на развитите страни и се наблюдават при 25 милиона души в Съединените щати. При значително увеличение на броя на пациентите, страдащи от ГЕРБ, повече от половината от пациентите са диагностицирани с ендоскопски отрицателна форма и се отбелязва значително влошаване на качеството на живот. Тежестта на стомашните киселини не корелира с тежестта на езофагита. Според A.V. Калинин, при пациенти, които се оплакват от киселини, ендоскопията разкрива ерозивен езофагит само в 7-10% от случаите. Според руски проучвания честотата на ГЕРБ (наличие на киселини и/или кисело оригване веднъж седмично или по-често през последните 12 месеца) е 23,6%. Трябва да се отбележи, че честите киселини (веднъж седмично или повече) са независим рисков фактор за развитието на аденокарцином на хранопровода, а при продължителност на заболяването от 20 години или повече рискът от развитие на рак на хранопровода се увеличава 44 пъти.

Дефиниция на ГЕРБпоказва, че това е заболяване, характеризиращо се с развитие на възпалителни промени в лигавицата на дисталния хранопровод и/или характерна клинична симптоматика, дължаща се на повтарящ се рефлукс на стомашно/или дуоденално съдържимо в хранопровода. Модерна концепция ГЕРБ беше приет през 2006 г., когато беше публикуван докладът за дефиниция и класификация на Монреал. гастроезофагеаленрефлуксболести" .

Етиология и патогенеза.Водещият фактор в патогенезата на ГЕРБ е, както и при други киселинно-зависими патологии, дисбалансът между факторите на агресия и защита на лигавицата на хранопровода спрямо първите. При управлението на пациентите трябва да се има предвид, че в по-голямата част от случаите основният фактор (93%) е факторът на прекомерното подкисляване на хранопровода, а рефлуксът на жлъчката представлява само 7%. Най-общо механизмите за развитие на ГЕРБ са хипотония на долния езофагеален сфинктер (ДЕС), наличие на хиатална херния, която води до анатомична недостатъчност на ДЕС, увреждащите ефекти на рефлукса, забавяне на езофагеалния обемен клирънс (увреждане на вторична езофагеална перисталтика, която осигурява освобождаването на хранопровода от рефлукс) и химически (намалено производство на слюнка и нива на бикарбонат). Важно е намаляването на резистентността на лигавицата (SM) на хранопровода, нарушена двигателна функция на стомаха, дуоденостаза и повишаване на вътреабдоминалното налягане до ниво, надвишаващо тона на LES. Предразполагащите фактори включват наднормено телесно тегло, бременност, хранителни фактори (повишена консумация на мазни, пържени храни, шоколад, кафе, алкохол, подправки, плодови сокове и др.), прием на лекарства ( успокоителни, антидепресанти, калциеви антагонисти, антихолинергици, β-блокери, теофилин, нитрати, глюкагон, глюкокортикостероиди).

Клинична класификацияГЕРБ. Според Международната класификация на болестите, X ревизия, ГЕРБ принадлежи към категория К21 и се дели на ГЕРБ с езофагит (К 21.0) и ГЕРБ без езофагит (К 21.1). За практическа работа се разграничава неерозивна рефлуксна болест (NERD), която в общата структура на ГЕРБ е 60-65%, и ерозивен езофагит (ерозивна рефлуксна болест) - 30-35%. За НЕРБ се говори, когато е налице ендоскопски отрицателен вариант при наличие на клинични данни и данни от рН-метрията на хранопровода, потвърждаващи патологичния гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) или, според EGD, катарален езофагит. Рефлуксите с рН в хранопровода под 4 или повече от 7, с продължителност повече от 5 минути, повече от 50 епизода през деня, се считат за патологичен ГЕР. обща продължителностповече от 1 час и съществуващи поне 3 месеца.

За характеризиране на рефлуксния езофагит се използва класификацията от Лос Анджелис. (1994): степен А - един или повече дефекти на лигавицата (МС) на хранопровода с дължина най-малко 5 mm, нито един от които не се простира до повече от 2 гънки на хранопровода; степен B - един или повече дефекти на езофагеалната слуз с дължина над 5 mm, нито един от които не се простира до повече от 2 гънки на лигавицата; степен C - дефекти на хранопровода, простиращи се до 2 гънки на хранопровода или повече, които заедно заемат по-малко от 75% от обиколката на хранопровода; степен D - дефекти на езофагеалната лигавица заемат поне 75% от обиколката на хранопровода.

Пример за диагноза: ГЕРБ, рефлуксен езофагит, степен 2.

Клинична картинапредставени от хранопровода (киселини, одинофагия, усещане за киселина в устата, оригване с кисело или въздух, дисфагия, болка зад гръдната кост, по ръба на мечовидния израстък, болка в епигастриума, хълцане, повръщане, усещане за ранен насищане) и екстраезофагеални прояви. Между езофагеална прояви, основното значение има киселините, които се появяват след хранене, пиене на газирани напитки, алкохол, при физическо натоварване, накланяне на тялото или в хоризонтално положение, по-често през нощта, и могат да бъдат облекчени чрез прием на минерална вода и антиациди. Екстраезофагеален (Атипичните) симптоми са представени главно от оплаквания, показващи участието на бронхопулмоналната, сърдечно-съдовата система, стоматологичната патология и УНГ органи в процеса - така наречените „маски“ на ГЕРБ. Значителен брой пациенти с оплаквания, характерни за сърдечни, бронхопулмонални, хронични оториноларингологични и стоматологични патологии, се обръщат към "тесни" специалисти; въпреки това, те може да нямат типични симптоми на езофагит, които да предполагат ГЕРБ.

Към бронхопулмонална проявивключват хронична кашлица, особено през нощта, обструктивна заболяванебели дробове, пневмония, пароксизмална сънна апнея. Литературните данни показват повишен риск от бронхиална астма, а добавянето на GER може да влоши хода на бронхиалната астма в една четвърт от случаите. Патологичният ГЕР се счита за отключващ фактор за астматични пристъпи, главно през нощта, тъй като честотата на преглъщащите движения намалява и ефектът на киселината върху лигавицата на хранопровода се увеличава, което води до развитие на бронхоспазъм поради микроаспирация и неврорефлексния механизъм.

Диагностична стратегия на лекар за първична помощ при хронична кашлица:необходимо изключване на пациента от прием на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и пушене, рентгенография на дихателните органи; трябва да се направи изследване на УНГ органи, рентгенография на параназалните синуси, спирография с бронходилататор, ендоскопия и 24-часова рН-метрия.

Към сърдечно-съдови проявиГЕРБ се отнася до болка в гърдите, подобна на ангина пекторис, в резултат на хипермоторна дискинезия на хранопровода (вторичен езофагоспазъм).

Клинични характеристики на гръдна болка, свързана с рефлукс: имат парещ характер, локализирани зад гръдната кост, не излъчват, свързани са с прием на храна, преяждане, грешки в диетата, възникват при промяна на позицията на тялото (навеждане, хоризонтално положение), намаляват след прием на алкални минерални води, антиациди или антисекреторни лекарства, се комбинират с киселини и/или дисфагия. Тъй като сърдечната „маска” на ГЕРБ се медиира чрез n. vagus, кардиалгията често се комбинира с прояви автономна дисфункция- тахиаритмия, усещане за топлина и втрисане, замаяност, емоционална лабилност. Диференциална диагноза се извършва с коронарна болест на сърцето (ИБС) и нейното проявление - ангина пекторис, продължителността на болката е 1-2 минути, болката има характерно облъчване, провокирана от физическа активност и се облекчава от нитроглицерин. Проверката на коронарната артериална болест включва коронарна ангиография, Холтер ЕКГ мониториране, велоергометрия и стрес ехокардиография.

Отоларингологични Симптоми на ГЕРБнай-многобройни и разнообразни. Те включват чувство на болка, кома, чуждо тяло в гърлото, възпалено гърло, желание за „прочистване на гърлото“, дрезгав глас и пароксизмална кашлица. В допълнение, ГЕРБ може да причини рецидивиращ синузит, отит на средното ухо, фарингит и ларингит, които не се поддават на стандартна терапия. Механизмът на възникване на тези симптоми е свързан с фаринголарингеален рефлукс, който се причинява от ГЕР, проникващ проксимално през горния езофагеален сфинктер.

Зъбната „маска“ се изразява в усещане за парене на езика, бузите и нарушена вкусови усещания, патологично разрушаване на зъбния емайл, рецидивиращ кариес.

10-20% от пациентите с ГЕРБ развиват хранопровода на Барет, придобито състояние, което е усложнение на ГЕРБ, развиващо се в резултат на заместването на унищожения стратифициран плосък епител на долната част на хранопровода с колонен епител (епител на Барет), което предразполага към развитие на аденокарцином на хранопровода. Рискови фактори за развитие на Баретов хранопровод: киселини повече от 2 пъти седмично, мъжки пол, продължителност на симптомите повече от 5 години.

Диагностика на ГЕРБсе основава предимно на оплакванията на пациента, а инструменталните методи (EGD, 24-часова pH-метрия) са допълнителни или потвърждават диагнозата. Според клиничните препоръки, задължително лабораторни изследваниявключват общ кръвен тест, тест за урина, определяне на кръвна група и Rh фактор. Инструментални методи за изследване: единичен EGDS, биопсия на лигавицата на хранопровода в случай на усложнена ГЕРБ (язви, стриктури, хранопровод на Барет), рентгеново изследване на хранопровода и стомаха, ако има хиатална херния, стриктура, аденокарцином на хранопровода подозрение за НЕРБ), биопсия на лигавицата на хранопровода при усложнена ГЕРБ. Към допълнителни методи включват 24-часова интраезофагеална рН-метрия, интраезофагеална манометрия, ултразвук на коремни органи, ЕКГ, велоергометрия, тест за инхибитор на протонната помпа (PPI тест). Възможността и осъществимостта за провеждане на тест за PPI се дължи на високото разпространение на NERD и може да играе скринингова роля: липсата на ефект или бързото повторение на симптомите след спиране на употребата на PPI кара човек да мисли за необходимостта от допълнителни методи за изследване (ендоскопия, pH-метрия и др.).

Диференциална диагнозаизвършва се с пептична язва и стриктура на хранопровода, гастроезофагеален карцином, езофагеален дивертикул, ахалазия на кардията, ахалазия и спазъм на крикофарингеалния мускул, фарингоезофагеална дискинезия, идиопатичен дифузен езофагеален спазъм, първична дискинезия на хранопровода, както и с ишем сърдечна болест на микрофона ( стенокардия, миокарден инфаркт), бронхопулмонална патология, УНГ заболявания - органи

Като се има предвид спецификата на работата на лекар от първичната медицинска помощ, особено на общопрактикуващ лекар, е необходимо да се съсредоточим върху диференциалната диагноза на един от основните симптоми на заболявания на хранопровода - дисфагия(затруднено преглъщане, усещане за запушване на преминаването на храната през устната кухина във фаринкса или хранопровода). Има орофарингеална и езофагеална дисфагия.

Орофарингеалната дисфагия се характеризира с нарушение на притока на храна в хранопровода и се придружава от рефлукс на храна в устната или носната кухина. Патогенетичните механизми на такава дисфагия включват слабост на набраздената мускулатура, участваща в началния етап на преглъщане, невъзможност за затваряне на назофаринкса и ларинкса и непълна релаксация на горния езофагеален сфинктер. Болният се запушва, кашля, плюе слюнка, трябва да направи усилие за успешно преглъщане, възможна е и аспирация. Такава дисфагия може да възникне в резултат на неврологични и нервно-мускулни заболявания, които пречат на акта на преглъщане: с инсулти, множествена и амиотрофична латерална склероза, ботулизъм, паркинсонизъм, булбарна парализа, полиомиелит, сирингомиелия, миастения гравис, миопатия, захарен диабет и алкохолизъм като проява на невропатия. Някои колагенози (дерматомиозит), дължащи се на увреждане на набраздената мускулатура, също могат да причинят дисфагия. Възпалителни заболявания също могат да бъдат причини за орофарингеална дисфагия: остър фарингит, което причинява болка и подуване на гърлото, което временно затруднява преглъщането. По-редки причини за орофарингеална дисфагия са рак на ларинкса, паратонзиларен абсцес, заушка, остър тиреоидит и радиационно увреждане на орофаринкса. При малформации на фаринкса и хранопровода дисфагията може да бъде свързана с долния фарингеален дивертикул на Zenker, който се среща при възрастни хора, които се оплакват от трудно и болезнено преглъщане, упорита кашлица, понякога изпъкналост отстрани на шията, която намалява с регургитация на храна и слуз. Идиопатична дисфункция на крикофарингеалния мускул се подозира, когато има нарушение на преглъщането на храна, когато не се откриват неврологични, дегенеративни или възпалителни процеси във фаринкса и хранопровода.

Езофагеална дисфагия наблюдава се по време на нормалния акт на преглъщане, но с нарушено преминаване на твърда или течна храна през хранопровода в стомаха и се характеризира с появата, 2-5 секунди след преглъщане на храна, на чувство за пълнота, „кома“ и болка в гръдната кост. Много пациенти могат точно да посочат нивото на задържане на болуса. Има две групи патологични състоянияпричиняващи езофагеална дисфагия. Това са нарушения на подвижността на хранопровода (моторна дисфагия) и механично стесняване на неговия лумен (механична дисфагия). . Моторната дисфагия възниква при прием на твърда и течна храна и се характеризира с киселини, гръдна болка, напомняща ангина пекторис, аспирация, загуба на тегло и често регургитация. Причините за този тип дисфагия са ахалазия, дифузен спазъм на хранопровода, склеродермия на хранопровода. Механичната дисфагия се причинява от фактори, водещи до промени в лумена на хранопровода: вътрешно стесняване или външна компресия. Най-често механичната дисфагия се причинява от плоскоклетъчен карцином на хранопровода и неговите метастатични лезии (по-често - рак на гърдата, рак на белия дроб, лимфоми и левкемия), пептични и други доброкачествени стриктури на хранопровода, причиняващи прогресивна дисфагия, която се развива главно при опитва се да преглъща твърда храна и намалява при пиене на храна с вода. Причината за дисфагия може да бъде и инфекциозна, особено кандидозен и херпетичен езофагит, който често протича без засягане на устната кухина. По-често кандидозният езофагит се развива при изразено отслабване на имунната система: при хора, приемащи антибиотици, глюкокортикоиди и при пациенти с диабет. От време на време затруднено преглъщане на твърди храни е понякога ранен знакстесняване на лумена в областта на езофагогастралния възел поради образуването на пръстен от лигавица (пръстен на Schatsky). Дисфагията не е постоянна, в типичните случаи се появява при поглъщане на месо - така нареченият "синдром на говеждо пържола". Сраствания на съединителната тъкан в цервикалния хранопровод, съчетани с дефицит на желязо и други вещества в храната (синдром на Plummer-Vinson или Paterson-Kelly), свързани с повишено развитие плоскоклетъчен карциномхранопровода и фаринкса също могат да причинят дисфагия. Патогенезата на последното при този синдром е неясна, но често изчезва с добавяне на желязо и корекция на други хранителни разстройства, дори без разрушаване на мембраната. Нарушение на гълтането поради дисфункция на хранопровода се наблюдава при много системни заболявания - болест на Крон, саркоидоза, болест на Бехчет, пемфигоид и епидермолиза везика. Понякога се появява дисфагия след трункална ваготомия или след фундопликация за рефлуксен езофагит.

Причината за дисфагия може да бъде притискане на хранопровода отвън от кръвоносни съдове - с атипичен произход на дясната субклавиална артерия.

Globus hystericus се счита за проява на дисфагия от истеричен произход и се проявява като усещане за заседнала буца в гърлото. Но по време на реалното изпълнение на акта на преглъщане не се наблюдават затруднения. В някои случаи появата на този симптом е свързана или с наличието на област на регионална парестезия, или с развитието на ларингофарингеален или езофагеален спазъм.

Показания за хоспитализация. Пациентите се хоспитализират за антирефлуксно лечение в случай на усложнен ход на заболяването, както и в случай на неефективност на адекватната лекарствена терапия, за хирургична интервенция (фундопликация) в случай на неефективност на лекарствената терапия и ендоскопска или хирургични интервенциипри наличие на усложнения на езофагит: стриктура, хранопровод на Барет, кървене.

Лечение.Целите на лечението на ГЕРБ са облекчаване на клиничните симптоми, заздравяване на ерозии, подобряване на качеството на живот, предотвратяване или елиминиране на усложнения и предотвратяване на рецидиви. Лечението включва преди всичко нелекарствени методи.

Промени в начина на живот:спиране на тютюнопушенето, нормализиране на телесното тегло, спазване на диета с изключение на пикантни, кисели, мазни храни, подправки, продукти, които предизвикват газове, газирани напитки, кафе, алкохол, шоколад, лук, чесън, домати, цитрусови плодове. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се хранят не по-късно от няколко часа преди лягане, да не лягат след хранене в продължение на 1,5-2 часа, да носят тесни дрехи и стегнати колани и да се изключат упражнения с навеждане, ако е възможно , да не приемате лекарства, които имат неблагоприятен ефект върху лигавицата на хранопровода и намаляват тонуса на LES: нитрати, калциеви антагонисти, спазмолитици, прогестерон, антидепресанти, теофилин, нестероидни противовъзпалителни средства, а също и повдигане на главата. легло с 15-20 см.

Лекарствена терапия на ГЕРБпредвижда предписването на три групи лекарства: антисекреторни средства, антиациди и прокинетици. Според правилото на Бел, заздравяването на ерозията на хранопровода се случва в 80-90% от случаите, ако е възможно да се поддържа рН в хранопровода > 4 през деня в продължение на поне 16-22 часа. Следователно инхибиторите на протонната помпа (PPI) са първият избор. В съответствие с клиничните препоръки за гастроентерология, продължителността на лечението на ерозивна рефлуксна болест зависи от стадия на заболяването. При единични ерозии (етапи A и B) лечението се провежда в продължение на 4 седмици, при множествени ерозии - (етапи C и D) - 8 седмици. Използват се омепразол 20-40 mg/ден, ланзопразол 30-60 mg/ден, рабепразол 20 mg/ден, пантопразол 40-80 mg/ден, езомепразол 40 mg/ден. Необходима е двойна доза PPI или увеличаване на продължителността на лечението (до 12 седмици или повече), ако динамиката на заздравяване на ерозиите не е достатъчно бърза или при наличие на екстраезофагеални прояви. Поддържащата терапия за ерозивни форми на ГЕРБ се провежда в стандартна или половин доза за 26 седмици, а за усложнен ход на заболяването - за 52 седмици. При НЕРБ се предписват ИПП веднъж дневно (20 mg омепразол, 30 mg лансопразол, 20-40 mg пантопразол, 20 mg рабепразол, 20 mg езомепразол) в продължение на 4-6 седмици. По-нататъшното лечение се извършва в стандартна или половин доза в режим „при поискване“. Използването на H-2 блокери е по-малко ефективно.

Антиацидите се използват като симптоматично средство за облекчаване на редки киселини, 15 ml суспензия 3 пъти на ден 1,5 часа след хранене и през нощта до облекчаване на симптомите (средно 2 седмици). При рефлуксен езофагит с рефлукс на дуоденално съдържимо в хранопровода, съгласно клиничните препоръки, се използва урсодезоксихолева киселина 250-350 mg / ден. в комбинация с прокинетици. Терапия при поискване - приемане на PPI, когато се появят симптоми на ГЕРБ - се използва за ендоскопски отрицателна рефлуксна болест.

Във връзка с продължителността на антисекреторната терапия е необходимо да се спрем на възможните странични ефекти IPP. Поради значително намаляване на бариерните свойства на стомашния сок се създават условия за развитие опортюнистична флоракакто в проксималните, така и в дисталните части на стомашно-чревния тракт. Повишен риск чревни инфекции, включително диария, свързана с Clostridium difficile. При условия на тежка хипохлорхидрия се развива миграция на H. pylori от антрума към тялото на стомаха с образуването на атрофичен гастрит, който е първата стъпка от каскадата на Correa. В тази връзка всички пациенти с ГЕРБ с продължителна употреба на ИПП трябва да бъдат изследвани за H. pylori и, ако резултатът е положителен, да преминат курс на ерадикационна терапия. Редица проучвания показват по-честа поява на инфекции на дихателната система със силно киселинно потискане. Доказано е също, че дългосрочната употреба на PPI повишава риска от остеопоротични фрактури, което вероятно е свързано с калциева малабсорбция. Приемът на високи дози ИПП за повече от една година увеличава риска от фрактури на бедрената кост с 1,9 пъти. Някои източници съобщават за развитие на хепатопатия при продължителна употреба на ИПП. Нежеланите ефекти на ИПП включват намаляване на вътрестомашната концентрация на витамин С, особено в биологично активната антиоксидантна форма, както и ефекта на ИПП върху вакуолната Н + -АТФаза, която определя много биохимични процеси в човешкото тяло. По този начин, въпреки несъмнената ефективност на ИПП при лечението на ГЕРБ, трябва да се вземе предвид неговото възможно отрицателно въздействие върху човешкото здраве като цяло. Прокинетиците ("Церукал", "Домперидон", "Цизаприд", "Итоприд") повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, ускоряват изпразването на стомаха, увеличават езофагеалния клирънс и се използват в комбинация с лекарства от други групи; Някои от прокинетиците (цизаприд) имат ограничено приложение поради кардиотоксичност.

Обучение на пациента.Голяма роля в обучението на пациента и извършването на санитарно-образователна работа играе лекарят на първия контакт - общопрактикуващият лекар, местният терапевт. Организацията на „Училища за пациенти с ГЕРБ” е рационална. На пациентите се обяснява, че ГЕРБ е хронично заболяване, което изисква продължителна поддържаща терапия с ИПП за предотвратяване на усложнения. Активно обяснявайте значението на нелекарствените лечения за ГЕРБ и интервенции в начина на живот. Необходимо е пациентите да бъдат информирани за възможните усложнения на ГЕРБ и "симптоми на тревога": прогресивна дисфагия или одинофагия, кървене, загуба на тегло, кашлица или астматични пристъпи, болка в гърдите, често повръщане. На пациентите с дълготрайни неконтролирани симптоми на рефлукс трябва да се обясни необходимостта от ендоскопия за идентифициране на усложнения (хранопровод на Барет), а ако има такива, необходимостта от периодична ендоскопия с биопсия и хистологично изследване.

Основните проблеми при лечението на ГЕРБ са необходимостта от предписване на големи дози антисекреторни лекарства и провеждане на дългосрочно основно (поне 4-8 седмици) и поддържащо (6-12 месеца) терапия. Ако тези условия не са изпълнени, вероятността от рецидив на заболяването е много висока. Многобройни проучвания показват, че 80% от пациентите, които не получават адекватно поддържащо лечение, развиват рецидив в рамките на следващите 26 седмици, а в рамките на една година вероятността от рецидив е 90-98%. Следователно е необходим първичен лекар Комплексен подходкъм управлението на пациенти с ГЕРБ, осигуряване на ефективност на терапията, търпение и постоянство. Изключително важно е обучението на пациентите, включително методите за нелекарствено лечение.

Л.Т. Пименов, Т.В. Савелиева

Ижевскаясъстояниемедицинскиакадемия

Пименов Леонид Тимофеевич — Доктор на медицинските науки, професор,

Началник на Катедрата по общопрактикуваща медицина и вътрешни болести с курс по спешна медицина

Литература:

1. Калинин А.В. Киселиннозависими заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт. Медикаментозна корекция на секреторни нарушения. Клинични перспективи в гастроентерологията, Хепатология 2002; 2: 16-22.

2. Исаков В.А. Епидемиология на ГЕРБ: Изток и Запад. Експерт и клин. гастроентерология. 2004 г.; 5:2-6.

3. Lundell L. Напредък в стратегиите за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Следдипломен курс на EAGE. Женева, 2002. С. 13-22.

4. Маев И.В., Трухманов А.С. Неерозивна рефлуксна болест от гледна точка на съвременната гастроентерология: клинични характеристики и влияние върху качеството на живот на пациентите. Руски медицински журнал 2004; 12 (23): 1344-1348.

5. Калинин А.В. Киселинно-зависими заболявания на горната част на стомашно-чревния тракт. Медикаментозна корекция на секреторни нарушения. Клинични перспективи в гастроентерологията, Хепатология 2002; 2: 16-22.

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A., b Общество срещу киселини. Експериментална и клинична гастроентерология 2007; 4:5-10.

7. Рощина Т.В. Гастроезофагеална рефлуксна болест при пациенти с бронхиална астма: резюме. дис... кандидат на медицинските науки. М., 2002. 21 стр.

8. Ивашкин В.Т. Гастроентерология: Клинични насоки. Изд. В.Т. Ивашкина. 2-ро издание, рев. и допълнителни М.: GEOTAR-Media, 2009. 208 с.

9. Вакил Н., ван Зантен С.В., Кахрилас П., Дент Дж., Джоунс Р. и Групата за глобален консенсус. Монреалска дефиниция и класификация на гастроезофагеална рефлуксна болест: глобален консенсус, основан на доказателства. Am. J. Gastroenterol. 2006 г.; 101: 1900-1920.

10. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест: наръчник за лекари. М., 2005. 30 с.

11. Maev I.V., Samsonov A.A., Trukhmanov A.S., et al. Положителен опит от употребата на антиацида Maalox при пациенти с новодиагностицирана неерозивна рефлуксна болест. Руски медицински журнал 2008; 2: 50-55.

13. Стремоухов А.А. Водещи симптоми на заболявания на хранопровода. Бюлетин по семейна медицина 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. Използване на инхибитори на протонната помпа и риск от фрактури, свързани с остеопороза. Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест е патологичен процес, което е следствие от влошаване на двигателната функция на горния стомашно-чревен тракт. Възниква в резултат на рефлукс - редовно повтарящо се връщане на съдържимо от стомаха или дванадесетопръстника в хранопровода, което води до увреждане на лигавицата на хранопровода, а също така може да настъпи увреждане на надлежащи органи (ларинкс, фаринкс, трахея, бронхи). Какъв вид заболяване е това, какви са причините и симптомите, както и лечението на ГЕРБ - ще разгледаме това в тази статия.

ГЕРБ - какво е това?

ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) е рефлукс на стомашно (стомашно-чревно) съдържание в лумена на хранопровода. Рефлуксът се нарича физиологичен, ако се появи веднага след хранене и не причинява очевиден дискомфорт на човек. Това е нормално физиологичен феномен, ако се появява от време на време след хранене и не е придружено от неприятни субективни усещания.

Но ако има много такива рефлукси и те са придружени от възпаление или увреждане на лигавицата на хранопровода и екстраезофагеални симптоми, тогава това вече е заболяване.

ГЕРБ се среща във всички възрастови групи, и при двата пола, включително деца; честотата се увеличава с възрастта.

Класификация

Има две основни форми на гастроезофагеална рефлуксна болест:

• неерозивна (ендоскопски отрицателна) рефлуксна болест (NERD) - среща се в 70% от случаите;
• (RE) - заболеваемостта е около 30% от общия брой на диагнозите ГЕРБ.

Експертите разграничават четири степени на рефлуксно увреждане на хранопровода:

1. Линейно поражение– наблюдават се отделни области на възпаление на лигавицата и огнища на ерозия на нейната повърхност.
2. Дренажна лезия– негативният процес се разпространява върху голяма повърхност поради сливането на няколко огнища в непрекъснати възпалени области, но не цялата площ на лигавицата все още е покрита от лезията.
3. Кръгова лезия– зони на възпаление и огнища на ерозия покриват цялата вътрешна повърхност на хранопровода.
4. Стенозираща лезия– на фона на пълното увреждане на вътрешната повърхност на хранопровода вече настъпват усложнения.

причини

Основният патогенетичен субстрат за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест е самият гастроезофагеален рефлукс, тоест ретрограден рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Рефлуксът най-често се развива поради некомпетентност на сфинктера, разположен на границата на хранопровода и стомаха.

Следните фактори допринасят за развитието на болестта:

• Откажи функционална способностдолен езофагеален сфинктер (например, поради разрушаване на хранопровода поради хиатална херния);
• Увреждащи свойства на стомашно-чревното съдържание (поради съдържанието на солна киселина, както и пепсин, жлъчни киселини);
• Нарушения на изпразването на стомаха;
• Повишено интраабдоминално налягане;
• Бременност;
• пушене;
• Наднормено тегло;
• Намален клирънс на хранопровода (например поради намаляване на неутрализиращия ефект на слюнката, както и бикарбонатите на езофагеалната слуз);
• Приемане на лекарства, които намаляват тонуса на гладката мускулатура (блокери на калциевите канали, бета-агонисти, спазмолитици, нитрати, М-холинергици, ензимни препарати, съдържащи жлъчка).

Фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ са:

• нарушения на двигателните функции на горния храносмилателен тракт,
• хиперацидотични състояния,
• намалена защитна функциялигавицата на хранопровода.

Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест

След като попадне в хранопровода, съдържанието на стомаха (храна, солна киселина, храносмилателни ензими) дразнят лигавицата, което води до развитие на възпаление.

Основните симптоми на гастроезофагеален рефлукс са както следва:

• киселини в стомаха;
• оригване на киселина и газове;
• остра болка в гърлото;
• дискомфорт в долната част на стомаха;
• налягане, което възниква след хранене, което се увеличава след ядене на храна, която насърчава производството на жлъчка и киселина.

В допълнение, киселината от стомаха, навлизайки в хранопровода, има отрицателен ефект върху местния тъканен имунитет, засягайки не само хранопровода, но и назофаринкса. Човек, страдащ от ГЕРБ, често се оплаква от хроничен фарингит.

ГЕРБ често протича с нетипични клинични прояви:

• болка в гърдите (обикновено след хранене, по-лоша при навеждане),
• тежест в стомаха след хранене,
• хиперсаливация (повишено слюноотделяне) по време на сън,
• лош дъх,
• пресипналост.

Симптомите се появяват и засилват след хранене, физическа активност, в хоризонтално положение и намаляват вертикално положение, след прием на алкални минерални води.

Признаци на ГЕРБ с езофагит

Рефлуксната болест в хранопровода може да причини следните реакции:

• възпалителен процес,
• увреждане на стените под формата на язви,
• модификация на покриващия слой в контакт с рефлуксата във форма, необичайна за здрав орган;
• стесняване на долната част на хранопровода.

Ако горните симптоми се появят повече от 2 пъти седмично в продължение на 2 месеца, трябва да се консултирате с лекар за преглед.

ГЕРБ при деца

Основната причина за развитието на рефлуксна болест при деца е незрялостта на долния сфинктер, който пречи на евакуацията на храната от стомаха обратно в хранопровода.

Други причини, допринасящи за развитието на ГЕРБ при детство, отнасят се:

• функционална недостатъчност на хранопровода;
• стесняване на изходния тракт на стомаха;
• период на възстановяване след операция на хранопровода;
• операции за стомашна резекция;
• последствия от сериозни наранявания;
• онкологични процеси;
• трудно раждане;
• високо вътречерепно налягане.

Честите симптоми на ГЕРБ при дете са както следва:

• често оригване или оригване;
• слаб апетит;
• болки в стомаха;
• детето е прекалено капризно по време на хранене;
• често повръщане или повръщане;
• хълцане;
• затруднено дишане;
• честа кашлица, особено през нощта.

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест при деца ще зависи от симптомите, възрастта и цялостното здраве. За да се предотврати развитието на това заболяванепри дете родителите трябва внимателно да следят диетата му.

Усложнения

Гастроезофагеалната рефлуксна болест може да причини следните усложненияв организма:

• стриктура на хранопровода;
• язвени лезии на лигавицата на хранопровода;
• кървене;
• образуването на синдром на Barrett - пълно заместване (метаплазия) на стратифицирания плосък епител на хранопровода с колонен стомашен епител (рискът от рак на хранопровода с епителна метаплазия се увеличава 30-40 пъти);
• злокачествена дегенерация на езофагит.

Диагностика

В допълнение към описаните диагностични методи е важно да посетите следните специалисти:

• кардиолог;
• пулмолог;
• оториноларинголог;
• хирург, неговата консултация е необходима в случай на неефективност на провежданото медикаментозно лечение, наличие на големи диафрагмални хернии или в случай на усложнения.

За диагностициране на гастроезофагеален рефлукс се използват следните методи:

• ендоскопско изследване на хранопровода, което позволява да се идентифицират възпалителни промени, ерозии, язви и други патологии;
• ежедневно наблюдениекиселинност (pH) в долната част на хранопровода. Нормално ниво pH трябва да бъде между 4 и 7, промените в доказателствата могат да показват причината за заболяването;
• радиография - ви позволява да откривате язви, ерозии и др.;
• манометрично изследване на езофагеалните сфинктери - извършва се за оценка на техния тонус;
• сцинтиграфия с използване на радиоактивни вещества - извършва се за оценка на клирънса на хранопровода;
• биопсия - извършва се при съмнение за хранопровода на Барет;
• ЕКГ и дневен ЕКГ мониторинг; ехографиякоремни органи.

Разбира се, не всички методи се използват за точна диагноза. Най-често лекарят се нуждае само от данните, получени по време на прегледа и интервюто на пациента, както и заключението на FEGDS.

Лечение на рефлуксна болест

Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест може да бъде медикаментозно или хирургично. Независимо от етапа и тежестта на ГЕРБ, по време на терапията е необходимо постоянно да се придържате към определени правила:

1. Не лягайте и не се навеждайте напред след хранене.
2. Не носете тесни дрехи, корсети, стегнати колани, бинтове - това води до повишаване на вътрекоремното налягане.
3. Спете на легло, в което частта, където се намира главата, е повдигната.
4. Не яжте през нощта, избягвайте големи хранения, не яжте твърде гореща храна.
5. Откажете се от алкохола и пушенето.
6. Ограничете консумацията на мазнини, шоколад, кафе и цитрусови плодове, тъй като те дразнят и намаляват LES налягането.
7. Отслабнете, ако сте с наднормено тегло.
8. Спрете приема на лекарства, които причиняват рефлукс. Те включват спазмолитици, β-блокери, простагландини, антихолинергични лекарства, транквиланти, нитрати, седативи, инхибитори на калциевите канали.

Лекарства за ГЕРБ

Медикаментозното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест се извършва от гастроентеролог. Терапията отнема от 5 до 8 седмици (понякога курсът на лечение продължава до 26 седмици) и се провежда с помощта на следните групи лекарства:

1. Антисекреторни средства (антиациди)имат функцията да намаляват негативния ефект на солната киселина върху повърхността на хранопровода. Най-често срещаните са: Maalox, Gaviscon, Almagel.
2. Като прокинетикИзползва се мотилиум. Курсът на лечение за катарален или ендоскопски отрицателен езофагит продължава около 4 седмици, за ерозивен езофагит 6-8 седмици, ако няма ефект, лечението може да продължи до 12 седмици или повече.
3. Прием на витаминни препарати, включително витамин B5 и U с цел възстановяване на лигавицата на хранопровода и общо укрепване на организма.

ГЕРБ може да причини, наред с други неща, небалансирана диета. Ето защо лечение с лекарстватрябва да се поддържа с правилно хранене.

При навременна идентификация и спазване на препоръките за начина на живот (мерки за нелекарствено лечение на ГЕРБ) прогнозата е благоприятна. В случай на продължителен, често рецидивиращ курс с редовни рефлукси, развитие на усложнения и образуване на хранопровода на Барет, прогнозата значително се влошава.

Критерият за възстановяване е изчезването на клиничните симптоми и ендоскопските находки. За да се предотвратят усложнения и рецидиви на заболяването, да се следи ефективността на лечението, е необходимо редовно да посещавате лекар, терапевт или гастроентеролог, поне веднъж на всеки 6 месеца, особено през есента и пролетта, и да се подлагате на прегледи.

Хирургично лечение (операция)

Съществуват различни техникихирургично лечение на заболяването, но като цяло същността им се свежда до възстановяване на естествената бариера между хранопровода и стомаха.

Показания за хирургично лечение са както следва:

• усложнения на ГЕРБ (повтарящо се кървене, стриктури);
• неефективност на консервативната терапия; честа аспирационна пневмония;
• диагностициране на синдрома на Barrett с висока степен на дисплазия;
• необходимостта на млади пациенти с ГЕРБ от продължителна антирефлуксна терапия.

Диета при ГЕРБ

Диетата за гастроезофагеална рефлуксна болест заема едно от основните направления ефективно лечение. Пациентите, страдащи от езофагит, трябва да се придържат към следните диетични препоръки:

1. Премахнете мазните храни от вашата диета.
2. За да сте здрави, избягвайте пържени и пикантни храни.
3. Ако сте болни, не се препоръчва да пиете кафе или силен чай на празен стомах.
4. Хората, предразположени към заболявания на хранопровода, не се препоръчват да консумират шоколад, домати, лук, чесън, мента: тези продукти намаляват тонуса на долния сфинктер.

По този начин приблизителната дневна диета на пациент с ГЕРБ е както следва (вижте дневното меню):

Някои лекари смятат, че за пациентите с диагноза гастроезофагеална рефлуксна болест тези хранителни правила и здравословният начин на живот са по-важни от храните, от които е съставено менюто. Трябва също да запомните, че трябва да подходите към вашата диета, като вземете предвид собствените си чувства.

Народни средства

Алтернативната медицина включва голям брой рецепти, изборът на конкретна зависи от индивидуалните характеристики на човешкото тяло. Но народните средства не могат да действат като отделна терапия;

1. Масло от морски зърнастец или шипка: приемайте по една чаена лъжичка до три пъти на ден;
2. Домашната аптечка на пациент с рефлуксна болест трябва да съдържа следните сушени билки: брезова кора, маточина, ленено семе, риган, жълт кантарион. Можете да приготвите отвара, като залеете няколко супени лъжици от билката с вряла вода в термос и оставете да престои поне час или като добавите шепа от лечебното растение във вряща вода, свалете съда от котлона, покрийте с капак и оставете да се запари.
3. Счукани листа от живовляк(2 супени лъжици), жълт кантарион (1 супена лъжица) Поставете в емайлиран съд, налейте вряла вода (500 ml). След половин час чаят е готов за пиене. Можете да приемате напитката продължително време по половин чаша сутрин.
4. Лечението на ГЕРБ с народни средства включва не само билколечение, но и използването на минерални води. Те трябва да се използват в последния етап от борбата с болестта или по време на ремисия, за да се консолидират резултатите.

Предотвратяване

За да не се сблъскате никога с неприятно заболяване, важно е винаги да обръщате внимание на диетата си: не преяждайте, ограничете консумацията на нездравословни храни и следете телесното си тегло.

Ако тези изисквания са изпълнени, рискът от ГЕРБ ще бъде сведен до минимум. Навременната диагноза и системното лечение могат да предотвратят прогресирането на заболяването и развитието на животозастрашаващи усложнения.

Честите киселини могат да показват наличието на ГЕРБ. Гастроезофагеалната рефлуксна болест е вид неизправност на храносмилателната система с хроничен, повтарящ се характер, при която има редовен рефлукс на стомашен сок и/или жлъчка в хранопровода.

Такива нарушения често причиняват усложнения под формата на химически и ензимни изгаряния, ерозии, пептични язви, хранопровода на Барет и рак.

Признаците на заболяването са симптоми, които се разделят на две категории: езофагеални и екстраезофагеални. Първият тип включва прояви като киселини, придружени от усещане за парене, оригване и горчив или кисел вкус в устата. По-рядко се наблюдават гадене и тежест в стомаха, болка след преглъщане на храна (одинофагия). Втората категория включва такива болезнени прояви като рецидивиращ бронхит и пневмония (бронхопулмонален), възпаление на ларинкса и фаринкса с хроничен характер (отоларингологичен), кариес (зъбен), сърдечна болка (сърдечен), видове автономни разстройства (неврологични), промени в състава на кръвта (анемия).

ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ! Гастроезофагеалният рефлукс или накратко ГЕР не винаги е патология. В много случаи киселините се появяват при здрави хора.

Ако даден симптом се появява рядко и изчезва бързо, тогава не е нужно да се притеснявате, тъй като се счита за физическа норма.

Фактори, влияещи върху появата на киселини и дискомфорт

Има много причини, поради които храносмилателната система не работи. Те включват:

• хроничен стрес, депресия;
• Наличност лоши навици(пушене, пиене на големи количества алкохол, преяждане);
• наднормено телесно тегло, включително по време на бременност (особено в последните етапи);
• нездравословна диета, при която в храната се предпочитат мазни, пикантни и пушени храни;
• прекомерна консумация на определени храни: кафе, силен чай, черен хляб, пресни печива, домати и ястия, съдържащи домати, шоколад, мента, газирани напитки;
• повишена стомашна киселинност;
• преминаване на курс на лечение с определени лекарства, които дават подобен страничен ефект;
• почивка, която се състои в лягане веднага след хранене;
• постоперативни последствия;
• Постоянна работа, която включва често огъване;
• неудобни тесни дрехи (колани, корсети).

Лекарите от години се опитват да дадат точно определениетова заболяване. Това е трудна задача, тъй като киселините се срещат и при здрави хора, без да причиняват дискомфорт или да повлияят неблагоприятно на функционирането на тялото.

Класификация на ГЕРБ

Няма общоприета класификация, така че лекарите от различни страни използват тази, която е по-удобна за тях.

Класификация на ГЕРБ по тежест (МКБ-10)

Най-простият се разглежда според ICD-10 (международна класификация на болестите, десета ревизия), където ГЕРБ е разделен на две категории:

• без езофагит(при преглед не се открива възпалителни процесив лигавицата на хранопровода, среща се в 70% от случаите);
• с езофагит(лигавицата с възпаление, което е ясно видимо по време на ендоскопия, се среща в 30% от случаите).

Ендоскопска класификация на ГЕРБ (класификация на Savary-Miller)

През 1978 г. Savary и Miller предлагат този тип класификация, която включва 4 етапа в зависимост от проявата на възникващите усложнения.

• 1-ви етап.Преминава практически без усложнения. Понякога се наблюдават отделни ерозии и области на зачервяване. Но по време на преглед най-често не се наблюдават промени в лигавицата на хранопровода и лекарят поставя диагноза и предписва режим на лечение, като се фокусира върху симптомите, които се появяват.
• 2-ри етап.Този етап показва хронични киселини. Появяват се ерозии или ексудативни лезии, които заемат от 10 до 50% от хранопровода. Те не заемат цялата обиколка на тази област, но могат да се слеят помежду си.
• 3-ти етап.Болестният процес се характеризира с ерозивни или ексудативни лезии, които заемат цялата обиколка на хранопровода. В допълнение към стандартните прояви на киселини в стомаха може да се появи болка в гърдите. Нощните атаки са често срещано явление.
• 4-ти етап.На този етап се развиват тежки усложнения. Хроничната кървяща язва засяга дълбоките слоеве на тъканта. Части от лигавицата на хранопровода се заменят с чревен епител (хранопровод на Барет).

Въз основа на наличието на усложнения - Лос Анджелиска класификация

Тази класификация възниква през 1994 г. Тя се основава на точно описание на видимите увреждания и разпространението им върху лигавицата на хранопровода, което помага на лекарите бързо да поставят диагноза и да назначат лечение. Според класификацията на Лос Анджелис има четири степени на ГЕРБ:

1. Степен А.Цялостното изследване разкрива една или няколко ерозии, язви с дължина до 5 mm, засягащи лигавицата на хранопровода. Всеки от тези дефекти засяга не повече от две гънки на лигавицата.
2. Степен БНа този етап се наблюдават една или няколко лезии на лигавицата на хранопровода под формата на ерозии или язвени прояви, чиято дължина е повече от 5 мм. Всеки дефект се простира до 2 гънки на лигавицата.
3. Степен CНа този етап се наблюдава увреждане на лигавицата на хранопровода под формата на една или няколко ерозии или язви, чиято дължина надвишава 5 mm. Всеки дефект се намира на две или повече гънки на лигавицата. Лезиите покриват по-малко от 75% от обиколката на хранопровода.
4. Степен DНа този етап се наблюдават редица сериозни лезии на лигавицата на хранопровода под формата на ерозии или язвени прояви. Обиколката на хранопровода е увредена с поне 75%.

Класификация по Savary-Viku

Тази класификация дава обща представа за етапите на развитие на заболяването, но се използва и в медицинската практика.

• Етап 0.Вътрешните слоеве на хранопровода не са увредени. Заболяването се характеризира само със симптоматични прояви.
• Етап 1.Ендоскопското изследване определя силно зачервяванепоради разширяване на капилярите (еритема) и подуване на езофагеалната тъкан.
• Етап 2.Характеризира се с образуването на малки и плитки дефекти под формата на ерозии и язви.
• Етап 3.Ендоскопското изследване разкрива дълбоки тъканни лезии под формата на ерозивни промени с кръгла форма. Релефът на лигавицата може да се промени поради този дефект и да стане подобен на мозъчните извивки.
• Етап 4.Характеризира се с тежки повърхностни лезии под формата на язви и ерозии, които носят сериозни усложнения.

Усложнения на ГЕРБ

ВАЖНО! Пренебрегването на симптомите и липсата на своевременно лечение прави ГЕРБ хронично заболяване, което може да доведе до сериозни последствия.

Те включват:

• пептична язва на хранопровода;
• стриктура на хранопровода;
• хранопровод на Барет;
• карцином на хранопровода.

Според статистиката сериозни усложнения на заболяването се наблюдават в 30-40% от случаите.

Язва на хранопровода (пептична).При редовно излагане на стомашния сок на лигавицата се появяват изгаряния. Първоначалните повърхностни дефекти са ерозии. Ако отрицателното въздействие върху лигавицата на хранопровода продължи, тогава тъканните промени настъпват на по-дълбоко ниво. Най-често се засяга долната трета на органа.

Стриктура на хранопровода.Ако няма лечение или ГЕРБ е доста агресивен, може да се развие усложнение като стесняване на хранопровода. Това се случва поради заместването на мускулната тъкан със съединителна тъкан и образуването на белези. При такава анормална структура луменът на органа намалява значително в диаметър. Физиологична норматакъв просвет е 2-3 см (3-4 см могат да достигнат при опъване).

Баретов хранопровод или метаплазия на Барет.Това е името на предраково състояние, свързано със замяната на плосък слой на повърхностната лигавица на хранопровода (епител), което е норма за здрав човек, с цилиндричен слой, по-характерен за червата.

Метаплазията е процес, при който повърхностният слой на лигавицата на даден орган е напълно заменен с друг. Това е предшестващо състояние на дисплазия, което се характеризира с структурни промениклетки.

Тази болест специфични симптомиНе. Проявите са същите като при гастроезофагеална рефлуксна болест.

Хранопроводът на Барет изисква внимателно наблюдение, тъй като е предраково състояние. Характеризира се със склонност към развитие на злокачествен и бързо прогресиращ тумор. Това заболяване е типично за мъже над 45 години. Рядко се среща - 1% от населението.

Карцином на хранопровода.Това заболяване се характеризира със злокачествени новообразувания на хранопровода. Според общата статистика ракът на хранопровода е на 6-то място сред раковите заболявания.

В ранните етапи на развитие симптомите са идентични с гастроезофагеалната рефлуксна болест, така че заболяването обикновено се диагностицира още на 2-3 етапа на рак на хранопровода. През този период най-честата проява е дисфагията. Изразява се в начален стадий с чесане зад гръдната кост. Има и често срещано усещане, сякаш храната залепва по стените на хранопровода. Проходимостта на хранопровода периодично се проваля в човешкото тяло, така че чувството на неловкост в процеса на преглъщане на храна не е необичайно.

Има четири степени на дисфагия:

• 1-ва степен.На този етап твърдата храна (месо, хляб) трудно преминава през хранопровода.
• 2-ра степен.Хранопроводът не се справя добре с транспортирането на по-леки храни под формата на зърнени храни и пюрета.
• 3-та степен.Течността не преминава добре през хранопровода.
• 4-та степен.Хранопроводът не може да изпълнява функциите си и има пълно запушване.

Друг симптом, който се появява на късни етапиБолестите са болезнени усещания. Те могат да бъдат постоянни или периодични. характер. Те също могат да бъдат разделени на независими или произтичащи от процеса на хранене.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (рефлуксен езофагит)

Понастоящем терминът "гастроезофагеална рефлуксна болест" (ГЕРБ) трябва да означава развитието на характерни симптоми и (или) възпалително увреждане на дисталната част на хранопровода поради повтарящ се рефлукс на стомашно и (или) дуоденално съдържание в хранопровода. Има такива понятия като „ендоскопски положителен гастроезофагеален рефлукс“ и „ендоскопски отрицателен гастроезофагеален рефлукс“. В първия случай възниква рефлуксен езофагит, а във втория няма ендоскопски прояви на езофагит. При ендоскопски отрицателна гастроезофагеална рефлуксна болест диагнозата се установява въз основа на типична клинична картина, като се вземат предвид данните, получени от други изследователски методи (рентгенови, рН-метрични и манометрични).

Едно от усложненията на ГЕРБ е “хранопроводът на Барет” - появата на тънкочревен метапластичен епител в лигавицата на дисталния хранопровод - потенциално предраково състояние.

Разпространението на ГЕРБ сред възрастните е до 40%.

В Западна Европа и САЩ обширни епидемиологични проучвания показват, че 40% от хората постоянно (с различна честота) изпитват киселини - основният симптом на ГЕРБ. Сред хората, подложени на ендоскопско изследване на горния храносмилателен тракт, езофагит с различна тежест се открива в 12-16% от случаите. Хранопроводът на Барет се развива при 15-20% от пациентите с езофагит.

Причини за рефлуксен езофагит

Гастроезофагеалната рефлуксна болест се разглежда в рамките на традиционните концепции като неразделна част от групата на киселинно-зависимите заболявания, тъй като стомашната солна киселина е основният патогенетичен фактор в развитието на симптомите и морфологичните прояви на ГЕРБ. Всеки епизод на рефлукс е проява на недостатъчност на долния езофагеален сфинктер.

Факторите, предразполагащи към ГЕРБ, включват отслабен стомашен мотилитет до гастропареза, намалено производство на слюнка (болест на Sjögren) и нарушена холинергична инервация на хранопровода. Определена роля в развитието на ГЕРБ играят микроорганизмите Helicobacter pylori, чието присъствие в лигавицата на кардията на стомаха влияе негативно на хода на рефлуксния езофагит.

Честа причина за ГЕРБ е диафрагмалната херния, пептичната пептична язвастомаха и дванадесетопръстника, стомашна функционална диспепсия (язвена и неязвена диспепсия). Напитки, съдържащи кофеин, цитрусови плодове, алкохол, мляко, домати, продукти от тях, хрян, лук, чесън, чушки и други подправки увеличават производството на киселина в стомаха, дразнят лигавицата му и намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер.

Основните рискови фактори за ГЕРБ включват: стрес, поза (продължително навеждане на тялото), затлъстяване, бременност, тютюнопушене, диафрагмална херния, лекарства: калциеви антагонисти, бета-блокери, антихолинергици.

Патогенеза на гастроезофагеална рефлуксна болест (рефлуксен езофагит)

Гастроезофагеалната рефлуксна болест се развива поради:

1) намалена функция на антирефлуксната бариера, която може да възникне по различни начини:

Първично понижение на налягането в долния езофагеален сфинктер (LES)

Повишен брой епизоди на спонтанна релаксация на LES. Механизмите на спонтанна (или преходна) релаксация на LES все още не са напълно разбрани. Ролята на тези релаксации при физиологични състояния е ясна – освобождаване на стомаха от погълнатия въздух. Може би това зависи от нарушение на холинергичния ефект или от увеличаване на инхибиторния ефект на азотния оксид;

Пълно или частично негово унищожаване, например с хиатална херния;

2) намален клирънс на хранопровода:

Химически - поради намаляване на неутрализиращия ефект на слюнката и бикарбонатите на езофагеалната слуз

Обемно - поради инхибиране на вторичната перисталтика и намален тонус на стените гръднихранопровод.

Изброените нарушения на намаления клирънс на хранопровода създават условия за продължителен контакт на солна киселина и пепсин, а понякога и на жлъчни киселини с лигавицата на хранопровода.

3) увреждащи свойства на рефлуксата (солна киселина, пепсин, жлъчни киселини);

4) неспособността на лигавицата на хранопровода да издържи на увреждащите ефекти.

Тежестта на заболяването ще зависи от увреждащите свойства на рефлуксата и характеристиките на лигавицата на хранопровода, които се състоят в невъзможността да се устои на този увреждащ ефект. Преепителното ниво на защита на лигавицата може да бъде нарушено поради намаляване на съдържанието на бикарбонати в слюнката.

5) смущения в изпразването на стомаха;

6) повишено интраабдоминално налягане.

Други причини за недостатъчност на долния езофагеален сфинктер включват склеродермия, бременност, тютюнопушене, употреба на лекарства, които намаляват тонуса на гладката мускулатура (нитрати, блокери на калциевите канали, бета-адренергични средства, аминофилин), хирургична интервенцияи така нататък.

По този начин, от патофизиологична гледна точка, ГЕРБ е киселинно-зависимо заболяване, което се развива на фона на първично нарушение на двигателната функция на горния храносмилателен тракт.

Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (рефлуксен езофагит)

Характерните симптоми на гастроезофагеалната рефлуксна болест - киселини, оригване, регургитация, болезнено и затруднено преминаване на храната - са болезнени за пациентите, значително влошават качеството им на живот и намаляват ефективността. Качеството на живот на пациентите с ГЕРБ с нощни симптоми е особено значително намалено.

Киселини - усещане за парене зад гръдната кост по протежение на хранопровода, разпространяващо се към шията - е най-характерният симптом, среща се при 83% от пациентите и се появява поради продължителен контакт на кисело (рН по-малко от 4) стомашно съдържимо с лигавицата на хранопровода. Характерно за този симптоме неговото засилване при грешки в диетата, пиене на алкохол, газирани напитки, физическо натоварване, навеждане и хоризонтално положение.

Оригването, като един от водещите симптоми на ГЕРБ, е доста често срещано и се среща при 52% от пациентите. Пациентите могат да се оплакват от оригване на изядена храна, кисела, вероятно горчива и неприятна миризма на застояло съдържание. Тези явления обикновено се засилват след хранене или пиене на газирани напитки.

Регургитацията на храна, наблюдавана при някои пациенти с ГЕРБ, се увеличава с физическо натоварване и в позиции, които насърчават регургитация.

Наред с киселини, оригване и регургитация на храна, пациентите се оплакват от болка и затруднено преглъщане, които се появяват, когато храната преминава през хранопровода (одинофагия - болезнено преглъщане, дисфагия - затруднено преглъщане). Характерна особеност на тези симптоми е периодичният им характер. В основата на дисфагията е хипермоторната дискинезия на хранопровода, която нарушава неговата перисталтична функция. Появата на по-продължителна дисфагия и едновременното намаляване на киселините може да показва образуването на стриктура на хранопровода.

Такива явления като повишено слюноотделяне- защитна реакция при рефлукс, неприятен вкус в устата - усещане за киселинност (метален вкус) или горчивина.

Един от най-характерните симптоми на ГЕРБ е болката в епигастралната област, която се появява в проекцията на мечовидния израстък малко след хранене и се усилва при наклонени движения.

Екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ включват гръдна болка, болка, подобна на ангина, и бронхопулмонални усложнения.

Болката в гърдите с некоронарен произход в повечето случаи е свързана с патология на хранопровода. Проучванията показват, че сред пациентите, оплакващи се от болка в гърдите, 70% от изследваните нямат коронарна патология, а болката в гърдите е свързана с езофагоспазъм или рефлуксен езофагит.

Бронхопулмоналните прояви на ГЕРБ включват хронична кашлица, бронхообструкция, пневмония и дисфония. Гастроезофагеален рефлукс се установява при 30-90% от пациентите с бронхиална астма, което предразполага към по-тежко протичане на бронхиалната астма. Общоприетите причини за развитие на бронхиална обструкция при ГЕРБ са: 1) рефлексен механизъм; 2) микроаспирация. Бронхопулмоналните прояви могат да бъдат единственият клиничен признак на гастроезофагеален рефлукс и да причинят недостатъчна ефективност на лечението на бронхиална астма.

Данните от обективен преглед са много оскъдни: установява се сухота в устата (ксеротомия), често хипертрофирали гъбични папили на езика в резултат на стомашна хиперсекреция, по-рядко ляв или десен френикус, симптом, изразяващ се в ларингит и съчетан с пресипналост.

В случай на екстраезофагеални прояви на ГЕРБ под формата на хроничен бронхит, рецидивираща пневмония, бронхоспазъм, сухи, хрипове, влажни средно- и мехурчести хрипове, алвеоларен крепитус и удължаване на издишването се чуват в белите дробове. При наличие на ретростернална болка липсват нарушения в честотата и ритъма на сърдечната дейност, когато няма сърдечно-съдова патология.

Усложненията на ГЕРБ включват езофагеални стриктури и кървене от язви на хранопровода. Най-значимото усложнение на ГЕРБ е хранопроводът на Барет, който включва появата на тънкочревен метапластичен епител в езофагеалната лигавица. Хранопроводът на Барет е предраково състояние.

Бързо прогресиращата дисфагия и загуба на тегло може да показват развитието на аденокарцином, но тези симптоми се появяват само в късните стадии на заболяването, така че клиничната диагноза рак на хранопровода обикновено се забавя.

Диагностика на рефлуксен езофагит

Основните методи за инструментална диагностика включват: ендоскопско изследване, 24-часово наблюдение на интраезофагеалното рН, рентгеново изследване и изследване на двигателната функция на хранопровода.

Ендоскопско изследване. При пациенти, които се оплакват от киселини, ендоскопското изследване най-често разкрива признаци на рефлуксен езофагит с различна тежест. Хиперемия и отпуснатост на лигавицата (катарален езофагит), ерозия и язви (ерозивен езофагит с различна тежест - от етапи 1 до 4 - в зависимост от зоната на лезията), наличие на ексудат, фибрин или признаци на се открива кървене. Съществуват 4 стадия на езофагит според Savary-Miller:

1) еритема на дисталния хранопровод и отделни несливащи се ерозии;

2) ерозии, които се сливат, но не покриват цялата повърхност на лигавицата;

3) улцеративна лезия на долната трета на хранопровода и пръстеновидна лезия;

4) хронична язва на хранопровода, стеноза, хранопровод на Барет - цилиндрична метаплазия на езофагеалната лигавица.

Освен това може да има пролапс на стомашната лигавица в хранопровода, особено при задъхани движения, истинско скъсяване на хранопровода с местоположението на езофагогастралния преход значително над диафрагмата, рефлукс на стомашно или дуоденално съдържание в хранопровода. Доста трудно е да се оцени затварящата функция на кардията по време на езофагоскопия, тъй като тя може да бъде леко отворена рефлексивно в отговор на въвеждането на ендоскоп и инсуфлация на въздух.

В много случаи клиничните симптоми и морфологичните промени на клетъчно ниво не са придружени от наличието на езофагит (ендоскопски негативен ГЕРБ).

Манометрия. Изследването на двигателната функция на хранопровода ни позволява да изследваме показателите за движението на стената на хранопровода и активността на неговите сфинктери. При ГЕРБ манометричното изследване разкрива намаляване на налягането на долния езофагеален сфинктер, наличие на хиатална херния, увеличаване на броя на преходните релаксации на сфинктера и намаляване на амплитудата на перисталтичните контракции на стената на хранопровода. .

pH-метрично изследване на хранопровода. Основният метод за диагностициране на ГЕРБ е рН-метрията. Изследването може да се проведе както амбулаторно, така и в болнични условия. За да се диагностицира ГЕРБ, резултатите от тестването на рН се оценяват от общото време, през което рН приема стойности по-малки от 4 единици, общият брой рефлуксове на ден; брой рефлукси с продължителност повече от 5 минути; според продължителността на най-дългия рефлукс.

24-часовото pH измерване има най-висока чувствителност(88-95%) при идентифициране на ГЕРБ и индивидуален избор на лекарства.

рентгеново изследване. Рентгеновото изследване на хранопровода може да покаже наличието на хиатална херния, езофагеална стриктура, дифузен езофагоспазъм и да идентифицира рефлукса като такъв. Това изследване се използва за скринингова диагностика на ГЕРБ.

При диагностицирането на ГЕРБ могат да се използват методи като билиметрия, сцинтиграфия и тест на Бернщайн. Билиметрията ви позволява да проверите алкалния (жлъчен) рефлукс, сцинтиграфията разкрива нарушения на моторно-евакуационната функция на хранопровода. Тези техники се използват във високоспециализирани институции. Тестът на Bernstein се състои във вливане на 0,1 N разтвор на НС1 в хранопровода, което при рефлуксна болест води до появата на типични симптоми. Този тест може да бъде полезен при диагностициране на ендоскопски отрицателна гастроезофагеална рефлуксна болест.

Въвеждането на хромоендоскопия може да направи възможно идентифицирането на метапластични и диспластични промени в епитела на хранопровода чрез прилагане на вещества върху лигавицата, които оцветяват по различен начин здравата и болната тъкан.

Ендоскопското ултразвуково изследване на хранопровода е основната техника за идентифициране на ендофитно растящи тумори.

Диференциална диагноза

Болката в гръдния кош може да възникне при различни заболявания на сърдечно-съдовата система, медиастинума, дихателните органи, храносмилането, ребрата, гръдната кост и др. от болка от друг произход, първо опашка за ангина пекторис.

Основна роля в произхода на болката играе нарушената подвижност на хранопровода. Дискинезия на хранопровода, особено неговият дифузен спазъм, хипертония на долния езофагеален сфинктер, непропулсивни хаотични контракции на долната трета на хранопровода, така нареченият „хранопровод на лешникотрошачката“, може да бъде придружен от появата на силна спастична болка. Подобен механизъмпричинява появата на синдром на болка при ахалазия на кардията: пречка под формата на неотварящ се сърдечен сфинктер по пътя на болуса на храната причинява повишено свиване на хранопровода, придружено от появата на болка.

Вторият фактор в механизма на болката е гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР), при който има значение пептичната агресия на стомашния сок, а понякога и дуоденалното съдържимо, ако заедно с ГЕР има и дуоденогастрален рефлукс. Полученият рефлуксен езофагит може да бъде придружен от болка в гърдите.

Освен това при ГЕР стените на хранопровода се разтягат, което също причинява болка. Основното е, че ГЕР често е причина за хипермоторна дискинезия и свързаната с нея спастична болка. Този механизъм на болка се наблюдава при 60% от пациентите с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Езофагит от всякаква етиология - пептичен, кандидозен, херпетичен, конгестивен (ако трансезофагеалният пасаж е нарушен при пациенти с ахалазия на кардията, стриктури, тумори на хранопровода) - също може да причини болка в гърдите. В зависимост от механизма на възникване естеството на болката варира.

Спастичните болки с дискинезия на хранопровода са пароксизмални по природа. Те могат да бъдат парещи, натискащи, разкъсващи, локализирани зад гръдната кост, понякога излъчващи към врата, челюстта, гърба, ръцете, особено вляво, придружени от вегетативни прояви (чувство на топлина, изпотяване, треперене на тялото). Тези болки се появяват без ясна връзка с приема на храна, могат да се появят след хранене и през нощта в покой и по време на възбуда и могат да бъдат облекчени с нитроглицерин, глътка вода, прокинетици и аналгетици.

При ГЕРБ се наблюдават други болки - непристъпни, усилващи се в хоризонтално положение и при навеждане на тялото напред, облекчаващи се при промяна на положението на тялото и прием на антиациди.

Болката в хранопровода може да бъде постоянна, тъпа или пареща. Подобни ретростернални болки се наблюдават при езофагит от всякаква етиология (пептичен, херпетичен, кандидозен), язви на хранопровода, дълготраен застой в хранопровода при трансезофагеално преминаване при пациенти с ахалазия на кардията, с тумор или стриктура на хранопровода, дивертикулит. Понякога при езофагит и язви на хранопровода болката се появява само при преглъщане (одинофагия), зависи от естеството на храната и се засилва при ядене на кисела, пикантна, много гореща или много студена храна.

При аерофагия се наблюдава особена болка в гърдите, съчетана с усещане за пълнота в епигастриума и липса на въздух. Тази болка изчезва след оригване.

IN клинична практикаболката, причинена от патология на хранопровода, трябва да се диференцира от болка с друг произход - с инфаркт на миокарда, дисекираща аортна аневризма, белодробна емболия, спонтанен пневмоторакс.

Липсата на признаци на заплаха за живота на пациента с ретростернална болка не изключва необходимостта от определяне на нейния източник. Особено големи трудности възникват при диференциалната диагноза на болката в хранопровода с ангина пекторис.

Псевдокоронарна (ангиноподобна) болка при заболявания на хранопровода се наблюдава при 20-60% от пациентите, което често води до погрешна диагноза. Коронарографията, извършена за болка в гърдите, не разкрива промени в коронарните артерии в 30% от случаите. От друга страна, при пациенти в напреднала възраст, ГЕРБ и исхемична болестсърце (CHD). В този случай болката може да бъде коронарна и псевдокоронарен характер.

При патология на хранопровода болката зависи не само от обема на изядената храна, но и от нейния характер (остра, много студена или гореща). Те могат да продължат по-дълго от пристъпа на ангина и могат да бъдат спрени чрез промяна на позицията на тялото, отпиване на глътка вода или антиациди. При стенокардия, поради висцеро-висцерални рефлекси, може да се наблюдава оригване и гадене, както при болка в хранопровода, но при стенокардия се наблюдава депресивно психическо състояние (страх от предстояща смърт), задух и слабост, което не е типично за заболявания на хранопровода.

Ако според клинични признациАко не е възможно да се изясни естеството на болката, пациентът трябва първо да изключи исхемичната болест на сърцето. За да направите това, установете наличието на рискови фактори за коронарна болест на сърцето (възраст, пол, наследственост, артериална хипертония, хиперлипидемия и др.), Идентифицирайте признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система (хипертрофия на лявата камера, промени в сърдечните звуци, шумове ). Използват се инструментални методи за диагностициране на коронарна артериална болест: ежедневно ЕКГ мониториране, велоергометрия, ехокардиография (в покой и по време на натоварване), радионуклидни изследвания (миокардна перфузионна сцинтиграфия) и ако тези методи не са информативни, коронарна ангиография.

Изключването на тежка коронарна патология позволява по-задълбочено изследване на хранопровода.

Достъпен и надежден метод за диференциална диагноза, появил се през напоследък, е тестът с рабепразол - изчезването на съответните симптоми (болка в гърдите или бронхопулмонални прояви) в рамките на 24 часа след започване на приема на 20 mg рабепразол. Този метод се основава на уникалната способност на рабепразол, за разлика от други инхибитори на протонната помпа, да облекчава симптомите на ГЕРБ в рамките на 24 часа.

Класификация. Според класификацията на Лос Анджелис, одобрена от Световната организация по гастроентерология през 1994 г., езофагитът включва само онези промени в хранопровода, при които има увреждане на целостта на лигавицата под формата на ерозии или язви. Подуването и засиленият съдов модел не дават основание за диагностициране на езофагит. В съответствие с това, според ендоскопските изследвания, е предложена нова класификация, която включва друга форма на заболяването - неерозивна рефлуксна болест:

1. Неерозивна рефлуксна болест (ендоскопски отрицателна ГЕРБ).

2. Ерозивен рефлукс (ендоскопски позитивен ГЕРБ):

Изолирани ерозии с диаметър по-малък от 5 mm;

Изолирани ерозии с диаметър над 5 mm;

Сливащи се ерозии между две гънки на лигавицата;

Ерозия по цялата обиколка на лигавицата; 3. Усложнения - язва, стриктура, Баретов хранопровод.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (рефлуксен езофагит)

Лечението трябва да е насочено към намаляване на рефлукса, намаляване на увреждащите свойства на рефлуксата, подобряване на езофагеалния клирънс и защита на лигавицата на хранопровода.

Понастоящем основните принципи на лечение на ГЕРБ са следните. Лечението на ГЕРБ изисква високи дози лекарства или комбинации от тях. Ако на пациента не е предписано поддържащо лечение, тогава вероятността от рецидив на ерозивен езофагит в рамките на една година е 90%. Следователно задължителна необходимостподдържащо лечение. Времевата рамка за ефективно лечение на ерозивен езофагит е 8-12 седмици. Това означава, че основният курс на лечение трябва да бъде най-малко един месец, след което пациентът трябва да получи поддържащо лечение за 6-12 месеца.

Промените в начина на живот са в основата на ефективното антирефлуксно лечение при повечето пациенти. На първо място е необходимо да се елиминира тютюнопушенето и да се нормализира телесното тегло, да се избягва пиенето на кисели плодови сокове, храни, които повишават образуването на газове, както и мазнини, шоколад, кафе, чесън, лук, чушки, да се избягва употребата на алкохол, много пикантни, горещи или студени храни и газирани напитки.

Пациентите трябва да избягват преяждането и да не ядат преди лягане.

Повдигането на главата на леглото с опори значително намалява интензивността на рефлукса. Пациентите трябва да бъдат предупредени за нежелателността на приема на лекарства, които намаляват тонуса на долния езофагеален сфинктер (теофилин, прогестерон, антидепресанти, нитрати, калциеви антагонисти, ензимни препарати, съдържащи жлъчка) и могат сами да причинят възпаление (нестероидни противовъзпалителни средства). , доксициклин, хинидин).

Необходимо е да се избягва напрежението на коремните мускули, навеждането, носенето на стегнати колани, колани и др.

Медикаментозното лечение включва добре познати групи лекарства.

1. Антиацидите и алгинатите са ефективни при лечение на умерени и редки симптоми, особено тези, които възникват от нарушаване на препоръките за начин на живот. Използват се нерезорбируеми антиациди от три поколения: 1-во поколение - фосфолигел, 2-ро поколение - алуминиево-магнезиеви антиациди (Maalox, melanta, megalac, almagel), 3-то поколение - алуминиево-магнезиеви антиациди в комбинация с алгинова киселина (topapkan-topaal). Алгинати, създаване плътна пянана повърхността на стомашното съдържимо, при всеки епизод на рефлукс те се връщат в хранопровода, осигурявайки терапевтичен ефект. Първо, поради съдържанието на антиациди, те имат неутрализиращ киселините ефект, и второ, когато попаднат в хранопровода, те образуват защитен филм, който създава рН градиент между лигавицата и лумена на хранопровода и предпазва лигавицата от агресивното влияние на стомашния сок.

Антиацидите трябва да се приемат често, 1-2 таблетки или 1-2 пакетчета на ден, обикновено 1,5-2 часа след хранене, 30-40 минути и през нощта, в зависимост от тежестта на симптомите. Най-ефективни при лечението на ГЕРБ са алуминиево-магнезиевите нерезорбируеми антиациди от 2-ро поколение.

2. Прокинетиците водят до възстановяване на нормалното физиологично състояние на хранопровода, ефективно повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, засилват перисталтиката на хранопровода и подобряват езофагеалния клирънс. Прокинетични лекарства Motilium и Coordinax (цизаприд, Prepulsid) са лекарства патогенетично лечениеГЕРБ, нормализиране на двигателната функция на горния храносмилателен тракт. Мотилиумът води и до възстановяване на нормалното физиологично състояние на стомаха, като възстановява активната му перисталтика и подобрява антродуоденалната координация.

При лечение на ендоскопски отрицателен ГЕРБ при наличие на катарален езофагит, мотилиум се предписва в доза от 10 mg 4 пъти на ден, координакс - 10 mg 2 пъти на ден. Използват се в комплексна терапияерозивен езофагит заедно с инхибитори на протонната помпа.

По този начин прокинетиците, като средство за патогенетично лечение на гастроезофагеален рефлукс, трябва да се използват при лечението на умерени симптоми на фона на ендоскопски отрицателен ГЕРБ и катарален езофагит като монотерапия и като част от комплексна терапия заедно с инхибитори на протонната помпа.

3. При наличие на ерозивен езофагит е необходимо да се предписват инхибитори на протонната помпа. Инхибиторите на протонната помпа контролират нивото на pH в долната трета на хранопровода много ефективно. Поради намаляване на времето за контакт на киселината с лигавицата на хранопровода, симптомите на заболяването намаляват по интензитет и бързо (през първите 2 дни) изчезват. Това мощно потискане на производството на киселина е основният фактор за заздравяване на ерозивни и язвени лезии на лигавицата на хранопровода при пациенти с ГЕРБ. Инхибиторите на протонната помпа трябва да бъдат лечението на избор за лечение на тежък езофагит и курсът на лечение трябва да бъде най-малко 8 седмици.

Омепразол, Париет (рабепразол) се използва в доза от 20 mg веднъж дневно в продължение на осем последователни седмици.

Абсолютната индикация за поддържаща терапия за 6-12 месеца е рефлуксен езофагит 3-та и 4-та степен по SavaryMiller, развитие на пептична язва, езофагеални стриктури и хранопровода на Барет.

4. Оперативно лечение. Ако е неефективно консервативно лечениеПрез последните години при ГЕРБ се използва лапароскопска фундопластика по Nissen, която дава по-ниски нива на постоперативна смъртност, по-бърза рехабилитация в сравнение с традиционната отворена (трансторакална) фундопластика и в 90% от случаите добри дългосрочни резултати.

Консултация за лечение с помощта на методи на традиционната източна медицина (акупресура, мануална терапия, акупунктура, билколечение, даоистка психотерапия и други нелекарствени методи на лечение) се провежда в Централния район на Санкт Петербург (7-10 минути пеша от Владимирская/ Метростанция Достоевская), С 9.00 до 21.00, без обяд и почивните дни.

Отдавна е известно, че най-добър ефект при лечението на заболяванията се постига при комбинираното използване на „западния” и „източния” подход. Времето за лечение е значително намалено, вероятността от рецидив на заболяването е намалена. Тъй като „източният“ подход, в допълнение към техниките, насочени към лечение на основното заболяване, обръща голямо внимание на „прочистването“ на кръвта, лимфата, кръвоносните съдове, храносмилателния тракт, мислите и т.н. - често това е дори необходимо условие.

Консултацията е безплатна и не ви задължава с нищо. на нея Всички данни от вашите лабораторни и инструментални методи на изследване са силно желанипрез последните 3-5 години. Като отделите само 30-40 минути от времето си, ще научите за алтернативните методи на лечение, научете Как можете да увеличите ефективността на вече предписаната терапия?, и най-важното за това как можете сами да се борите с болестта. Може да се изненадате колко логично ще бъде структурирано всичко и разбирането на същността и причините - първата стъпка към успешното решаване на проблема!