ТЕРАПИЯ ЗА ГРАНИЦИ
РАЗСТРОЙСТВО НА ЛИЧНОСТТА (PDD)

За дълъг период от време пациентите с PPD бяха класифицирани като „неподлежащи на анализ“, изключително трудни за лечение в психотерапията. През последното десетилетие ситуацията се промени, поради появата на нови подходи, подготвени от изследванията на Balint, Kernberg, Stone et al Тези индивиди подчертават способността на индивидите с PPD, въпреки тежестта на симптомите, тяхната драматична и „бурна“ природа, да използват своите интелектуални способности в зони без конфликти междуличностни отношения и развита емпатия в терапията. В същото време психотерапевтите, работещи с такива хора, винаги трябва да бъдат нащрек за риска от самоубийство (около 10% от хората с PPD извършват завършено самоубийство), трябва да се обърне специално внимание на миналото. опити за самоубийство и агресивни, животозастрашаващи действия спрямо другите и наличие на тежки депресивни епизоди.

Терапевтичният оптимизъм се дължи на разширяването на терапевтичните възможности, развитието на нови подходи, като: модифицирана психодинамична психотерапия, наблягаща на психотерапията (Rockland, 1992), различни варианти на когнитивно-поведенческата терапия, особено диалектическата поведенческа терапия (Linehan, 1993).

В същото време се разшириха възможностите на психофармакологичната терапия, свързана с използването на съвременни антидепресанти и антипсихотици. Кьонигсберг, Стоун и др. разработи форма на психодинамична психотерапия специално за индивиди с PPD, наречена психотерапия, фокусирана върху преноса. Пациентите са стимулирани да съживят в съзнанието си основните интернализирани обектни отношения от миналото, които са имали и продължават да влияят на техните взаимоотношения със себе си и света около тях.

Според опита, натрупан в Института за разстройства на личността на Университета Корнуол и NewYork-Presbyterian Hospital (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999), пациентите с PPD реагират различно на лечението: някои участват в терапията с големи трудности, други не , привидно успешен период навлиза в задънена улица на липса на какъвто и да е прогрес. Някои пациенти отпадат напълно от терапията на ранен етап; Индивидите изпитват ясна психологическа регресия. Авторите на проекта показват, че в много случаи психотерапията, фокусирана върху преноса, е била ефективна за индивиди, резистентни преди това на лечение.

Трансферно-фокусираната психотерапия концептуално се основава на концепцията за гранична личностна организация (BPO), разработена от Kernberg (1967). BPO се различава от BPR и се характеризира с: 1) механизми на примитивност психологическа защита; 2) дифузия на идентичност; 3) като цяло ненарушена оценка на реалността. Трябва да се отбележи, че примитивните защити, както и дифузната идентичност, са типични за лицата с PLO, което ги отличава от лицата с невротична организация на личността (NPO). Ненарушената оценка на реалността отличава индивидите с PLO от индивидите с разстройства психотично ниво. Концепцията за PLO се отнася не само до PPD и свързаните с тях разстройства с по-малка тежест, но също така включва антисоциални, нарцистични, параноидни и шизоидни разстройства, както и свързани с тях разстройства. Концепцията позволява използването на модела на обектните отношения при редица психични функционални разстройства, които могат да бъдат коригирани с помощта на психодинамични ориентирана психотерапия, фокусиран върху преноса.

Въз основа на специален фокус върху преноса, психотерапията изхожда от предпоставката, че индивидите преживяват външната реалност чрез структурата на своя вътрешен свят от интернализирани диади на обектни отношения. При нормално развитие човек в ранния си период възприема другите хора като обекти, притежаващи както положителни, така и отрицателни свойства, т.е. като повече или по-малко реалистична смесица от добри и лоши черти (с възможен превес на едните или другите във всеки конкретен случай). Това ви позволява да се справите със сложността и неяснотата на света около вас.

При PLR (или в по-малка степен при PLO) такава интеграция не се случва. Вътрешният свят се оказва раздвоен в резултат на разцепването. Диадичните изображения, противоположни една на друга, съществуват без никакво съответствие помежду си, но в същото време имат голям потенциал от умствена енергия с положително или отрицателно съдържание. В резултат на това емоционалното отношение към друг/други зависи от конкретна ситуация, конкретен момент и не може да се предвиди.

Особено важно в терапевтична ситуация е преживяването на пациента от терапевта като „друг” във всеки момент от сесията. Идентифицирани са вътрешните Аз и обектни репрезентации, които възникват в процеса на възникването им по време на терапевтичната комуникация. Пациентите осъзнават тези диадични минали ситуации и се опитват да разберат основните им причини. Терапевтът им помага да ги интегрират в по-сложни вътрешни представи. Процесът среща съпротива, тъй като разрушава предишната привична структура, която съдържа изображения на идеални обекти.

Терапевтът, използващ терапия, фокусирана върху трансфера, трябва да вземе предвид наличието на три канала за комуникация с пациентите: 1) вербални съобщения от пациентите; 2) техните невербални послания; 3) контрапренос на самия терапевт. Особеност на пациентите с PLR и PLO е, че в началния период на терапия най-значимата информация се получава през втория и третия канал. Индивидите с PLD/PLO обикновено гледат на терапевта като на част от диадата на обектните отношения. Терапевтът чрез проекционния механизъм може да получи ролята на агресор или преследвач. Освен това възникват ситуации, когато пациентите се опитват да провокират терапевта към агресия към тях, за да докажат правилността на своите прогнози.

Диадата на обектните отношения при лица с PPD винаги има тенденция да произвежда внезапни промени в оценките, което се случва при пациентите на несъзнателно ниво. Така в отношенията с терапевта пациентът се преживява (възприема) като слабо, беззащитно дете, а терапевта като мощна, авторитетна, доминираща фигура. Тогава внезапно се случва преобръщане на ролите: пациентът се възприема като родител, а терапевтът като слаб, некомпетентен човек. Такива ситуации трябва да се приемат като неизбежни и да се вземат предвид предварително по време на терапевтичния процес. Терапевтичният контакт може да бъде затруднен поради предишен негативен опит на пациентите, разочарованията им от други хора, които първоначално са били идеализирани, а след това са се оказали несъвършени и ненадеждни.

Индивидите с PPD се характеризират със свръхподозрителност, периодично достигаща точката на параноя. Страхът от предателство ги кара да формират позиция, при която възможността за положителни взаимоотношения е изключена и пациентите са защитени от установяването им (за да не бъдат разочаровани по-късно). Терапевтът трябва да покаже, че позицията на пациента е отбранителна, че възприемането на терапевта по негативен начин блокира възможността за навлизане в зоната на дългосрочни позитивни, приятни контакти.

Clarkin, Yeomans, Kernberg (1999) включват следните елементи в психотерапевтичния процес:

Избор на приоритетна тема за състоянието на пациента.

Защита на терапевтичната рамка (време на сесията, продължителност, местоположение, заплащане и др.).

Поддържане на техническа неутралност през по-голямата част от терапевтичното време, като всеки път се взема решение за необходимото отклонение от неутралността.

Установяване на обща основа за споделена реалност между терапевт и пациент преди обсъждане и тълкуване на смущенията в реалността на пациента.

Анализирайте както положителните, така и отрицателните елементи на преноса, за да избегнете заклещването в хронични положителни или отрицателни преноси.

Наблюдение и анализ на примитивните защити, както се появяват в преноса.

Мониторинг на контратрансфера. Как трябва да се държи терапевтът, когато третира гранични индивиди като част от фокус върху преноса? Неразделна част от аналитичната терапия, както е известно, са интервенциите по време на сесията.

Кьонигсберг, Кернберг, Стоун и др. (2000) идентифицират три критични интервенции:

1) Изясняване („изясняване“). Психотерапевтът се опитва да накара пациента да изясни онези моменти от предоставената информация, които са неясни, хаотични и податливи на различни интерпретации. Има много такива епизоди, което е свързано с объркване във вътрешния свят на пациентите.

2) Конфронтация. Терапевтът насочва вниманието на клиента към противоречиви елементи в неговите мисли, емоции и поведение. Изправянето срещу тези противоречия стимулира саморефлексията и може да улесни интегрирането на един разпаднат вътрешен свят.

3) Тълкуване. Предишни интервенции (изясняване и конфронтация) улесняват ефективното тълкуване. Психотерапевтът е в състояние да свърже вече осъзнатия от пациентите материал с несъзнателно съдържание, което очевидно влияе върху психическото състояние на пациента/пациента, неговите чувства, мотивация и поведение като цяло.

Интерпретацията може да демонстрира на пациента, че неговата/неговата доминираща Аз-обектна диада по време на разговор с анализатора е отбранителна по природа, защитавайки се срещу Аз-обектната диада с противоположно съдържание, присъстваща в несъзнаваното. Например, пациентът демонстрира с поведението си необвързаност, независимост и пълна независимост. В същото време по време на предишния сеанс на преден план излязоха страхът от самота, страхът от изоставяне, страхът дори от кратко прекъсване на терапията. Тълкуването може да съдържа не само сравнение на тези противоречиви съдържания, но и обяснение, че демонстрираното „отдръпване в независимост” не е случайно, а отразява убеждението за невъзможността да се установят дълбоки емоционални отношения с някого на фона на изразено желание. да получиш подкрепа от някого, топлина, да бъдеш обичан/обичан.

Кьонигсберг, Кернберг и др. (2000) предоставят основните точки, които отличават фокусираната върху трансфера терапия (TFT) от „конвенционалната“ психодинамична терапия:

FPT е по-тясно обвързан с договора, сключен с пациентите, и често се връща към него в процеса си.

FPT позволява отклонение от техническа неутралност. Ако пациентите се отклоняват от терапевтичната рамка или активно я атакуват по време на лечението, терапевтът трябва да проучи причините за това, като участва активно в процеса. FPT включва връщане към неутралност след възстановяване на терапевтичната рамка.

FPT включва по-активно поведение на психотерапевта, което не се ограничава до отклонения от техническа неутралност. В контактите с пациентите аналитикът не се ограничава до „информативна” вербална комуникация, а използва тоналност, модулация и промени в интензивността на гласа.

При провеждането на ФПТ психотерапевтът е по-зависим от невербалния канал на комуникация, както и от контрапреноса. Той трябва внимателно да следи поведението, изражението на очите, нюансите на гласа и изражението на лицето на пациентите по време на терапевтични сесии. Това позволява да се улови активирането на диадите на Аз-обектните отношения, което не винаги намира израз във вербалния компонент.

Терапевтът изследва собствените си емоции и фантазии по отношение на пациента по време и между сесиите (контрапренос).

Когато провеждате психотерапия с гранични пациенти, човек трябва постоянно да се справя с внезапни промени в тяхното състояние, причинени от появата „на сцената“ на различни раздвоени представяния на себе си и на други хора. Няма интеграция между тези репрезентации, всяка от тях съществува в крайна форма и определя възприятието на пациента за текущата терапевтична ситуация. В резултат на това аналитикът трябва да бъде предварително подготвен за факта, че по време на терапевтичния сеанс граничният индивид в своя трансфер периодично ще възприема специалиста като „лош“ обект с различно проектирано негативно съдържание („неблагонадежден“, „ предател”, “преследвач”, “заговорник” и др.). Такова възприятие може да предизвика негативен контрапренос в аналитика и в резултат на това взаимодействие на негативен пренос (в пациента) и отрицателен контрапренос (в аналитика), реална заплахапрекратяване на терапията. Задачата на терапевта е да се научи как да се справя с неизбежния негативен пренос и да попречи на пациента да напусне терапията. Това, което може да помогне тук, е осъзнаването на аналитика, че негативният пренос на пациента отразява само част от личните му състояния и стимулира психотерапевтичната работа със здравата част/части от психичната структура, дори и последните да са по-слабо представени.

Класическите изисквания за неутралност на аналитика, както вече беше посочено, са практически невъзможни за изпълнение в аналитичната терапия на гранични индивиди, въпреки че призивът за „техническа неутралност“ в смекчен вариант е включен в структурата на FPT. Проявите на враждебност от страна на пациентите и тяхната агресивност сериозно застрашават продължаването на лечението. Необходимостта да се отиде отвъд вербалната комуникация в много ситуации е изключително важна, тъй като граничните пациенти, започвайки от ранен период от живота си, са се научили вече да не се доверяват на думите, а да възприемат емпатично емоционалното състояние на другите, тяхното отношение към себе си, което отнема за особено значение в контактите с психотерапевт.

Терапевтичният контакт с гранични пациенти, за разлика от обичайната психоаналитична рамка, трябва да включва анализ на редица състояния, които представляват сериозна заплаха за терапията. Те включват предимно: самонараняване, опити за самоубийство, злоупотреба с вещества, които променят психическото състояние, умишлено укриване на важна информация за състоянието.

PLR терапията се основава на стимулиращ анализ на вътрешните преживявания на пациентите с едновременна подкрепа от психотерапевт.

В процеса на самоанализ пациентите се научават да разпознават несъзнателно дезадаптивно поведение и се опитват да използват съзнателния контрол върху своите действия и импулсивност възможно най-ефективно. Позицията на терапевта с развитието на този процес става все по-активна по отношение на „обратна връзка“, съвети, насърчителни оценки и стимулиране на пациентите да придобият необходимите умения. Meares, Stevenson, Comerford (1999); Хауърд, Копта, Краузе и др. (1986) заключават, че индивидуалната психодинамична терапия, предоставяна редовно два пъти седмично в продължение на една година, е много ефективна за клинично тежки индивиди с PPD. През годината преди началото на психодинамичната терапия тези лица често са били хоспитализирани, извършвали са актове на насилие и самонараняване и са злоупотребявали с наркотици. Психодинамичната терапия значително коригира тези нарушения. Според Howard, Fonagy (1999), въпреки факта, че психодинамичната терапия за PPD изисква повече време, отколкото за други категории пациенти, тя дава добри резултати: 75% от хората с PPD показват подобрение след една година лечение и до 95% след две години.

Свързана информация.

Разстройство на личносттае вид патология умствена дейност. Това разстройство е тип личност или поведенческа тенденция, характеризираща се със значителен дискомфорт и отклонение от нормите, установени в тази културна и социална среда. Разстройството на личността се счита за тежка патология на поведенческите тенденции или конституцията на характера на индивида, обикновено включваща няколко структури на личността. Почти винаги е придружено от социална и личностна дезинтеграция. Обикновено това отклонение се среща при по-големи деца. възрастов етап, както и през пубертета. Проявите му се наблюдават и в зряла възраст. Диагнозата личностово разстройство не се поставя при наличие на изолирани социални отклонения без наличие на личностна дисфункция.

Причини за разстройства на личността

Тежката патология на индивидуалните модели на възприемане и реагиране на различни условия, които правят субекта неспособен за социално приспособяване, представлява болестно разстройство на личността. Това заболяване може да се прояви спонтанно или да бъде признак на други психични разстройства.

Когато се описват причините за личностните патологии, на първо място е необходимо да се съсредоточат функционалните отклонения върху основните области на личността: умствена дейност, възприятие, взаимоотношения с околната среда, емоции.

По правило дефектите на личността са вродени и се проявяват през целия живот. В допълнение, описаното разстройство може да започне през пубертета или в по-напреднала възраст. В случай на този вид заболяване, то може да бъде предизвикано от излагане на силен стрес, други аномалии в умствените процеси и заболявания на мозъка.

Също така, разстройство на личността може да възникне в резултат на дете, което страда от насилие, интимно насилие, пренебрегване на неговите интереси и чувства или детето живее в условия на родителски алкохолизъм и тяхното безразличие.

Многобройни експерименти показват, че леки прояви на разстройство на личността се наблюдават при десет процента от възрастните. При четиридесет процента от пациентите в психиатрични институции това отклонение се проявява или като самостоятелно заболяване, или като компонент на друга психична патология. Днес причините, които провокират развитието на личностни отклонения, не са напълно изяснени.

Освен това множество научни изследвания показват, че мъжката част от населението е по-податлива на личностна патология. В допълнение, това заболяване е по-често срещано сред семействата в неравностойно положение и сегментите от населението с ниски доходи. Разстройството на личността е рисков фактор за опит за самоубийство, умишлено самонараняване, наркотици или алкохолна зависимост, в някои случаи провокира прогресията на специфични психични патологии, като депресивни състояния, обсесивно-компулсивно разстройство. Въпреки факта, че проявите и импулсивността отслабват с възрастта, неспособността за изграждане и поддържане на близки контакти се характеризира с по-голяма упоритост.

Диагнозата на разстройствата на личността е особено специфична поради две причини. Първата причина е необходимостта да се изясни периодът на възникване на заболяването, тоест дали е възникнало в ранен стадий на формиране или е персистирало в по-напреднала възраст. Възможно е да разберете това само чрез общуване с близък роднина на пациента, който го познава от раждането. Общуването с роднина ви позволява да получите пълна представа за естеството и модела на взаимоотношенията.

Втората причина е трудността при оценката на факторите, които провокират нарушаване на адаптирането на личността и тежестта на отклоненията от нормата в поведенческата реакция. Освен това често е трудно да се направи ясна граница между нормата и отклонението.

Обикновено диагнозата разстройство на личността се поставя, когато има значително несъответствие в поведенческия отговор на индивида с неговото социално-културно ниво или причинява значително страдание на околните и самия пациент, а също така усложнява неговата социална и трудова дейност.

Симптоми на разстройства на личността

Хората с разстройство на личността често се характеризират с неадекватно отношение към проблемите, които се проявяват. Какво провокира трудности в изграждането на хармонични отношения с роднини и значими други. Обикновено първите признаци на разстройство на личността се откриват по време на пубертета или в ранна зряла възраст. Такива отклонения се класифицират според тежестта и тежестта. Обикновено се диагностицира лека тежест.

Признаците на разстройство на личността се проявяват преди всичко в отношението на индивида към другите. Пациентите не забелязват неадекватност в собствената си поведенческа реакция, както и в мислите си. В резултат на това те рядко търсят сами професионална психологическа помощ.

Разстройствата на личността се характеризират със стабилен курс, участие на емоции в структурата на поведението и лични характеристики на мисленето. Повечето хора, страдащи от личностни патологии, са недоволни от собственото си съществуване и имат проблеми в социалните ситуации и в комуникативното взаимодействие на работното място. В допълнение, много хора изпитват разстройства на настроението, повишена тревожност и хранително поведение.

Сред основните симптоми са:

• изпитване на негативни чувства, като чувство на страдание, безпокойство, безполезност или гняв;
• трудност или неспособност за управление на негативни чувства;
• избягване на хора и чувство на празнота (пациентите са емоционално откъснати);
• чести конфронтации с други, заплахи за насилие или обиди (често ескалиращи до нападение);
• затруднено поддържане на стабилни връзки с роднини, особено деца и брачни партньори;
• периоди на загуба на контакт с реалността.

Изброените симптоми могат да се влошат при напрежение, например в резултат на стрес, различни преживявания или менструация.

Хората с разстройство на личността често имат други психични проблеми, най-често депресивни симптоми, злоупотреба с психоактивни вещества, алкохолни напитки или наркотични вещества. Повечето личностни разстройства са от генетично естество, проявени в резултат на влиянието на възпитанието.

Образуването на заболяването и неговото развитие от ранна възраст се проявява в следния ред. Първоначално реакцията се наблюдава като първа проява на личностна дисхармония, след това настъпва развитие, когато разстройството на личността е ясно изразено при взаимодействие с околната среда. След което възниква разстройство на личността, което може да бъде декомпенсирано или компенсирано. Личностните патологии обикновено стават изразени на шестнадесетгодишна възраст.

Идентифицирани са типичните устойчиви личностни отклонения, характерни за лишените от свобода. дългосроченпреживели насилие, глухи или глухонеми. Така, например, глухонемите хора се характеризират с леки налудни идеи, а хората, които са били в затвора, се характеризират с експлозивност и основно недоверие.

Личностните аномалии са склонни да се натрупват в семействата, което увеличава риска от развитие на психоза в следващото поколение. Социалната среда може да допринесе за декомпенсацията на скритите личностни патологии. След петдесет и пет години, под влияние на инволюционни трансформации и икономически стрес, личностните аномалии често са по-изразени, отколкото в средната възраст. Този възрастов период се характеризира със специфичен „синдром на пенсиониране“, изразяващ се в загуба на перспектива, намаляване на броя на контактите, повишаване на интереса към собственото здраве, повишаване на тревожността и чувство за безпомощност.

Сред най-вероятните последици от описаното заболяване са:

• рискът от развитие на пристрастяване (например алкохол), неподходящо сексуално поведение, възможни опити за самоубийство;
• насилствен, емоционален и безотговорен тип възпитание на детето, което провокира развитието на психични разстройства при деца на лице, страдащо от разстройство на личността;
• възникват психически сривове поради стрес;
• развитие на други психични разстройства (например);
• болният субект не поема отговорност за собственото си поведение;
• формира се недоверие.

Една от психичните патологии е множественото разстройство на личността, което е наличието на поне две личности (его състояния) в един индивид. В същото време самият човек не осъзнава едновременното съществуване на няколко личности в него. Под влияние на обстоятелствата едно его състояние се заменя с друго.

Причините за това заболяване са сериозна емоционална травма, настъпила на индивида в ранна детска възраст, постоянно повтарящи се сексуални, физически или емоционално насилие. Множественото разстройство на личността е крайна проява на психологическа защита (дисоциация), при която индивидът започва да възприема ситуацията сякаш отвън. Описаният защитен механизъм позволява на човек да се предпази от прекомерни, непоносими емоции. Въпреки това, при прекомерно активиране на този механизъм възникват дисоциативни разстройства.

При тази патология се наблюдават депресивни състояния, опитите за самоубийство са чести. Пациентът е подложен на чести внезапни промени в настроението и тревожност. Освен това може да изпитва различни фобии и по-рядко нарушения на съня и храненето.

Множественото разстройство на личността се характеризира с тясна връзка с психогенното разстройство, характеризиращо се със загуба на памет без наличие на физиологични патологии в мозъка. Тази амнезия е вид защитен механизъм, чрез който човек придобива способността да изтласква травматичните спомени от собственото си съзнание. В случай на множество разстройства, описаният механизъм помага за „превключване“ на его състояния. Прекомерното активиране на този механизъм често води до общи ежедневни проблеми с паметта при хора, страдащи от разстройство на множествената личност.

Видове разстройства на личността

В съответствие с класификацията, описана в Международното ръководство за психични разстройства, разстройствата на личността се разделят на три основни категории (групи):

• Клъстер "А" е ексцентрични патологии, те включват шизоидно, параноидно, шизотипно разстройство;
• Клъстер “B” е емоционално, театрално или флуктуиращо разстройство, което включва гранично, истерично, нарцистично, антисоциално разстройство;
• Клъстер "C" е тревожност и панически разстройства: обсесивно-компулсивно разстройство, зависимо и избягващо разстройство на личността.

Описаните видове разстройства на личността се различават по етиология и начин на изразяване. Има няколко вида класификации на патологиите на личността. Независимо от използваната класификация, различни личностни патологии могат да присъстват едновременно в един индивид, но с определени ограничения. В този случай обикновено се диагностицират най-изразените симптоми. Видовете разстройства на личността са описани подробно по-долу.

Шизоидният тип патология на личността се характеризира с желание за избягване на емоционално интензивни контакти чрез прекомерно теоретизиране, бягство във фантазията и отдръпване в себе си. Освен това шизоидните индивиди често са склонни да презират преобладаващите социални норми. Такива хора не се нуждаят от любов, не се нуждаят от нежност, не изразяват голяма радост, силен гняв или други емоции, които отчуждават околното общество от тях и правят близките отношения невъзможни. Нищо не може да предизвика повишен интерес към тях. Такива хора предпочитат самотни дейности. Те реагират слабо както на критика, така и на похвала.

Параноидната патология на личността се състои от повишена чувствителност към фрустриращи фактори, подозрение и се изразява в постоянно недоволство от обществото и негодувание. Такива хора са склонни да приемат всичко лично. С параноичния тип лична патология субектът се характеризира с повишено недоверие към околното общество. Неизменно му се струва, че всички го мамят и кроят интриги срещу него. Той се опитва да намери скрит смисълили заплаха за себе си в някое от най-простите изявления и действия на другите. Такъв човек не прощава обиди, гневен е и агресивен. Но тя е способна временно да не показва емоциите си до подходящия момент, за да може след това да си отмъсти много жестоко.

Шизотипното разстройство е отклонение, което не отговаря на диагностичните критерии за шизофрения: или липсват всички необходими симптоми, или са слабо изразени и изтрити. Хората с описания тип отклонение се отличават с аномалии в умствената дейност и емоционалната сфера, ексцентрично поведение. При шизотипно разстройство могат да се наблюдават следните симптоми: неподходящ афект, откъснатост, ексцентрично поведение или външен вид, лошо взаимодействие с околната среда с тенденция към отчуждаване на хората, странни вярвания, които променят поведението, несъвместимо с културните норми, параноични идеи, натрапчиви мисли и др. .

При антисоциалния тип личностно отклонение индивидът се характеризира с игнориране на нормите, установени в социалната среда, агресивност и импулсивност. Болните хора имат изключително ограничена способност да формират привързаности. Те са груби и раздразнителни, много конфликтни и не се съобразяват с моралните норми и правилата на обществения ред. Тези хора винаги обвиняват околното общество за всичките си неуспехи и постоянно намират обяснение за действията си. Те нямат способността да се учат от лични грешки, не могат да планират и се характеризират с измама и висока агресивност.

Граничната патология на личността е разстройство, което включва ниска личност, импулсивност, емоционална нестабилност, нестабилна връзка с реалността, повишена тревожност и силна степен. Самонараняването или суицидното поведение се считат за значим симптом на описаното отклонение. Процентът на опитите за самоубийство, завършили със смърт с тази патология, е около двадесет и осем процента.

Често срещан симптом на това разстройство е множество опити с нисък риск поради незначителни обстоятелства (инциденти). Най-често причината за опитите за самоубийство са междуличностните отношения.

Диференциалната диагноза на разстройства на личността от този тип може да предизвика определени затруднения, тъй като клиничната картина е подобна на биполярно разстройство тип II поради факта, че биполярното разстройство от този тип няма лесно откриваеми психотични признаци на мания.

Истеричното разстройство на личността се характеризира с безкрайна нужда от внимание, надценяване на значението на пола, нестабилно поведение и театрално поведение. Проявява се в много висока емоционалност и демонстративно поведение. Често действията на такъв човек са неуместни и нелепи. В същото време тя винаги се стреми да бъде най-добрата, но всичките й емоции и възгледи са повърхностни, в резултат на което не може да привлече вниманието към собствената си личност по всяко време. дълго време. Хората, страдащи от този вид заболяване, са склонни към театрални жестове, податливи са на чуждо влияние и лесно се внушават. Те се нуждаят от „публика“, когато правят нещо.

Нарцистичният тип личностна аномалия се характеризира с вяра в личната уникалност, превъзходство над околната среда, специална позиция и талант. Такива индивиди се характеризират с повишено самочувствие, загриженост с илюзии за собствения си успех, очакване на изключително добро отношение и безусловно подчинение от другите и неспособност да изразят съчувствие. Те неизменно се опитват да контролират общественото мнение за себе си. Пациентите често обезценяват почти всичко, което ги заобикаля, докато идеализират всичко, с което се свързват.

Избягващото (тревожно) разстройство на личността се характеризира с постоянно желание на човек за социално оттегляне, чувство за малоценност, повишена чувствителност към негативна оценка от другите и избягване социално взаимодействие. Хората с това разстройство на личността често си мислят, че комуникират лошо или че са непривлекателни. Поради осмиване и отхвърляне пациентите избягват социалното общуване. По правило те се представят като индивидуалисти, отчуждени от обществото, което прави социалната адаптация невъзможна.

Зависимото разстройство на личността се характеризира с повишено чувство на безпомощност и липса на жизненост поради липса на независимост и некомпетентност. Такива хора постоянно изпитват нужда от подкрепа от други хора; те се стремят да прехвърлят решението върху раменете на някой друг. важни въпросисобствен живот.

Обсесивно-компулсивната патология на личността се характеризира с повишена склонност към предпазливост и съмнение, прекомерен перфекционизъм, загриженост за детайлите, упоритост, периодичност или компулсии. Такива хора искат всичко около тях да се случва по установените от тях правила. Освен това те не могат да вършат никаква работа, тъй като постоянното задълбочаване в детайлите и довеждането им до съвършенство просто не позволява да завършат започнатото. Пациентите са лишени от междуличностни отношения, защото не им остава време. Освен това близките не отговарят на високите им изисквания.

Разстройствата на личността могат да бъдат класифицирани не само по клъстер или критерии, но и по въздействие върху социалното функциониране, тежест и приписване.

Лечение на разстройства на личността

Процедура за лечение разстройства на личносттае индивидуален и често много продължителен процес. Като правило, като основа се вземат типологията на заболяването, неговата диагноза, навици, поведенчески реакции и отношение към различни ситуации. В допълнение, клиничните симптоми, психологията на личността и желанието на пациента да осъществи контакт с медицински специалист са от определено значение. Често за дисоциалните индивиди е доста трудно да осъществят контакт с терапевт.

Всички личностни отклонения са изключително трудни за коригиране, така че лекарят трябва да има подходящия опит, познания и разбиране на емоционалната чувствителност. Лечението на личностните патологии трябва да бъде изчерпателно. Следователно психотерапията при разстройства на личността се практикува в тясна връзка с лечението на наркотици. Първи приоритет медицински работнике да облекчи симптомите на депресия и да намали. Лекарствената терапия се справя добре с това. В допълнение, намаляването на излагането на външен стрес също може бързо да облекчи симптомите и безпокойството.

По този начин, за да се намали нивото на тревожност, да се облекчат симптомите на депресия и други съпътстващи симптоми, се предписва медикаментозно лечение. При депресия и висока импулсивност се практикува използването на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина. Изблиците на гняв и импулсивността се лекуват с антиконвулсанти.

В допълнение, важен фактор, влияещ върху ефективността на лечението, е семейната среда на пациента. Тъй като може или да влоши симптомите, или да намали „лошото“ поведение и мисли на пациента. Често семейната намеса в лечебния процес е ключова за постигане на резултати.

Практиката показва, че психотерапията помага най-ефективно на пациенти, страдащи от разстройство на личността, тъй като лечението с наркотици няма способността да повлияе на чертите на характера.

За да осъзнае индивидът собствените си неправилни вярвания и характеристиките на неадаптивното поведение, като правило е необходима повторна конфронтация в дългосрочната психотерапия.

Дезадаптивното поведение като безразсъдство, емоционални изблици, липса на увереност и социално оттегляне може да се промени в продължение на много месеци. Участието в групови методи за самопомощ може да помогне за промяна на неподходящите поведенчески реакции. Промените в поведението са особено важни за тези, които страдат от гранична, избягваща или антисоциална патология на личността.

За съжаление, няма бързи начини за излекуване на разстройство на личността. Индивидите с анамнеза за патология на личността, като правило, не гледат на проблема от гледна точка на собствената си поведенческа реакция; те са склонни да обръщат внимание изключително на резултатите от неподходящите мисли и последствията от поведението. Затова психотерапевтът трябва постоянно да набляга нежелани последствияпсихическата им дейност и поведение. Често терапевтът може да наложи ограничения върху поведенческите реакции (например може да ви каже да не повишавате тон в моменти на гняв). Ето защо участието на роднини е важно, тъй като с подобни забрани те могат да помогнат за намаляване на тежестта на неадекватното поведение. Психотерапията има за цел да помогне на субектите да разберат собствените си действия и поведение, които водят до междуличностни проблеми. Например, психотерапевтът помага да се разпознае зависимостта, арогантността, прекомерното недоверие към околната среда, подозрителността и манипулативността.

Груповата психотерапия за разстройства на личността и модифицирането на поведението понякога са ефективни при промяна на социално неприемливо поведение (напр. липса на увереност, социално отдръпване, гняв). Положителни резултати могат да бъдат постигнати след няколко месеца.

Диалектическата поведенческа терапия се счита за ефективна при гранично разстройство на личността. Състои се от седмични сесии на индивидуална психотерапия, понякога в комбинация с групова психотерапия. Освен това консултациите по телефона между сесиите се считат за задължителни. Диалектическата поведенческа психотерапия е предназначена да научи субектите да разбират собственото си поведение, да ги подготви да вземат самостоятелни решения и да повиши адаптивността.

За лица, страдащи от изразени личностни патологии, изразяващи се в неадекватни вярвания, нагласи и очаквания (например обсесивно-компулсивен синдром), се препоръчва класическата. Терапията може да продължи най-малко три години.

Разрешаването на междуличностни проблеми обикновено отнема повече от една година. В основата на ефективните трансформации в междуличностните отношения е индивидуалната психотерапия, насочена към осъзнаване на пациента за източниците на неговите проблеми във взаимодействието с обществото.

Уговарям среща

Клинично ръководствопо психотерапия на пациенти с гранични разстройства на личността

ПСИХОАНАЛИТИЧЕН БЮЛЕТИН
№ 8, 1990

Майкъл Х. Стоун

Майкъл X. Стоун (M. Stone) - американски психоаналитик, доктор по медицина, професор по клинична психология в Колумбийския колеж по лекари и хирурзи в Ню Йорк, лекуващ психиатър в съдебно-психиатричната болница Mid-Hudson, посети Санкт Петербург като гост през 1999 г. Професор в Източноевропейския институт по психоанализа. Текст на лекция, изнесена в Източноевропейския институт по психоанализа през 1999 г.

Превод от английски С. Панков

Понятието „гранично състояние“ съществува в психиатричната терминология повече от сто години. В една от моите работи се опитах да проследя всички етапи на еволюция, които този термин е преживял през толкова дълъг период от своето съществуване.
Минаха много години, докато тази някога доста приблизителна концепция, първоначално използвана за описване на състояние, балансиращо „между неврозата и психозата“, придобива своето съвременно значениекато дефиниция на разстройство, характеризиращо се с подчертани тенденции към емоционална лабилност, импулсивност, раздразнителност и саморазрушителност (Stone, 1980, 1986). В продължение на шестдесет години, от 1920-те до 1980 г., когато е публикувано третото издание на Диагностичния и статистически наръчник (DSM-III), терминът „граничен“ е бил широко използван в психоаналитичните кръгове, отколкото сред привържениците на традиционната психиатрия. Основата за новото определение бяха обширни откъси от работата на Адолф Стърн (A. Stern, 1938), показващи възможността за успешно преодоляване на емоционален колапс, причинен от стрес. Това е последвано от по-прецизните, макар и в същото време доста широки критерии на Kernberg (1967), а по-късно и от кратко формулираните и практични критерии, предложени от Gunderson и Singer (1975).

Когато концепцията за гранично личностно разстройство беше включена за първи път в новия раздел („Ос-II“) на третото издание на Диагностичния и статистически наръчник, статията от осем параграфа беше смесица от формулировки на Кернберг и Гундерсън. Текущата дефиниция в четвъртото издание на Диагностичния и статистически наръчник (DSM-IV) е подобна на първата, с изключение на един допълнителен параграф, базиран на изследването на Гундерсън, относно „кратки психотични епизоди“.

Поради факта, че Диагностичният и статистически наръчник се използва широко в клиничната практика, диагностичните критерии вече са станали по-строги (в сравнение с критериите на Kernberg). Според съвременните „стандарти“ по-тежката степен на патология се счита за убедителна основа за поставяне на диагноза гранично разстройство на личността. Това се обяснява преди всичко с факта, че граничното разстройство на личността по същество не е характерно за всички пациенти, чието състояние отговаря на критериите на Кернберг, сред които, наред с размиването на идентичността и намаляването на способността за адекватна оценка на реалността, Кернберг нарича импулсивност , повишена чувствителност към стрес и невъзможност за преодоляване на последствията от сериозен стрес чрез уелнес процедури. Самият Кернберг нарича това състояние „гранична организация на личността“.

Понастоящем определението на Диагностичния и статистически наръчник за гранично разстройство на личността се счита за стандарт в рамките обща психиатрия, въпреки че много психоаналитици все още използват по-широките критерии, предложени от Кернберг. Повечето пациенти с гранично разстройство на личността се характеризират с повишена агресивност, склонност към демонстриране на суицидни действия, както и импулсивност в общуването с другите, особено с близките. Въпреки това, дори при липса на тези признаци, състоянието на пациента може да отговаря на диагностичните критерии за гранична организация на личността, въпреки че повечето пациенти се характеризират с пълния набор от тези признаци. Това разграничение е от особено значение за клиничната практика.
Терапевтични методи, препоръчани в психоаналитичната литература и популяризирани от клиницисти като Хелене Дойч (1942), Мелита Шмидеберг (1947), Робърт Найт (1953), Джон Фрош (1960), Ото Кернберг (Otto Kernberg, 1967; 1975), Робърт Валърщайн ( 1986) и други (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999), обикновено са предназначени за пациенти, които проявяват по-умерена саморазрушителност и раздразнителност от тези с гранично разстройство на личността. Пациентите, описани в психоаналитичната литература по този въпрос, се вписват повече или по-малко в клиничната картина, която Кернберг в своята статия от 1967 г. нарича гранична организация на личността и само малка част от тези пациенти показват склонност към самоосакатяване (отваряне на вени, изгаряне на кожата с цигари и др.) или извършване на демонстративни суицидни действия. В допълнение, психоаналитичните произведения обикновено включват пациенти, които са получили добро образование и заемат стабилно социално и финансово положение, въпреки че не всички пациенти, страдащи от гранично разстройство на личността, отговарят на тези критерии. Въпросите, свързани с тези значителни разлики, ще бъдат разгледани по-долу Ще говоримза разнообразието от съвременни терапевтични методи, всеки от които се е доказал по-добре при работа с определена група пациенти, страдащи от гранично разстройство на личността.

Различни прояви на гранично разстройство на личността

Преди да обмислите специални терапевтични методи, които сега са широко използвани, се обръщаме към проблемите, свързани с хетерогенността сред пациентите с гранични разстройства на личността. Дори и да се ограничим до случаи на гранично разстройство на личността, да не говорим за гранична организация на личността, не можем да не отбележим разнообразието от етиологични и социални фактори, както и клинични подтипове, които до голяма степен определят стратегията за лечение. По този начин клиничният подход трябва да отчита индивидуалните характеристики на всеки граничен пациент.

Що се отнася до етиологичните фактори, граничното разстройство на личността обикновено засяга онези пациенти, чиято импулсивност и повишена раздразнителност са били реакция на травма, претърпяна в детството, по-специално на кръвосмешение. Жените са жертви на кръвосмешение по-често от мъжете и в тази връзка броят на жените, страдащи от гранично разстройство на личността, надвишава броя на мъжете със същото разстройство два към един, а в някои случаи и 5-6 пъти (Stone, 1989 г.; Занарини, 1990 г.; Париж, 1993 г.). Друг фактор, допринасящ за несъответствието между половете сред пациентите с гранично разстройство на личността, е по-голямата предразположеност на жените към депресия. Повлиян депресивни състоянияв комбинация с повишена раздразнителност може да възникне и клиничната картина на гранично разстройство на личността. Например, според резултатите от дългосрочно последващо проучване, проведено в Нюйоркския държавен психиатричен институт, много пациенти, които страдат от гранично разстройство на личността и не са били жертви на кръвосмешение, са имали тежка депресия и различни заболявания на маниакална форма. депресивната природа са постоянно наследявани в техните семейства (Stone, 1990). В други групи пациенти с гранично разстройство на личността основните фактори, влияещи върху формирането на патология, са предразположение към разстройство на вниманието, съчетано с хиперактивност, склонност към „епизодична“ загуба на контрол над себе си, което се наблюдава по-често при млади мъже (Andrulonis et al. al., 1981), или афективни разстройства, включително маниакална депресия (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Задачата за избор на оптимален вид лечение се усложнява от различните съпътстващи заболявания и „примеси“ на други заболявания, които са характерни за почти всички пациенти, чието състояние, в съответствие с критериите, предложени в четвъртото издание на Диагностичния и статистически наръчник, позволява диагноза гранично разстройство на личността. Най-честата съпътстваща болест или усложнение е значително афективно разстройство, което може да приеме формата на тежко или маниакална депресия. На второ място сред съпътстващите заболявания се нарежда хранителното разстройство, което е по-често при жените. Говорим преди всичко за анорексия нервозаИ булимия невроза. В някои случаи пристъпите на анорексия и булимия се редуват. Жените с гранично разстройство на личността често изпитват повишени симптоми (депресия и раздразнителност) по време на предменструалния период (Stone, 1982). Патологичните състояния, които възникват в контекста на гранично разстройство на личността, включват също паническо разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство и дисоциативно разстройство, въпреки че симптомите на тези заболявания са по-рядко срещани. Освен това е отбелязано, че много пациенти с гранично разстройство на личността са склонни да злоупотребяват или с алкохол, или с марихуана, но често не се ограничават до конкретен стимулант и използват набор от наркотици (кокаин, LSD, ангелски прах, PSP, хероин, и т.н.). Във всеки от горните случаи е необходимо да се използват специални методи за лечение. Подобен подход би бил идеален при лечението на пациенти с латентно гранично разстройство на личността.

Много от тези симптоматични разстройства са свързани с нездравословен „жаден“ за храна, лекарства и т.н. Оптималният тип лечение за такива разстройства са специални програми за лечение в 12 стъпки: програмата на Анонимните алкохолици (в случай на алкохолизъм) и Анонимните наркомани ( в случай на пристрастяване към хероин и кокаин), както и анонимна програма за хора, склонни към преяждане (в случай на булимия) и др. В момента са създадени специални програми за лечение дори за хора с нездравословни зависимости към хазарта и секса ( например програмата „Анонимни сексахолици“). В други случаи клиницистът обикновено има възможност да се обърне към лекарствена терапия. При лечение на пациенти с гранично разстройство на личността, съчетано с разстройство на настроението, антидепресанти и транквиланти, самостоятелно или в комбинация, често се използват успешно. Използването на серотонинови блокери е препоръчително при лечението на пациенти, страдащи от гранично разстройство на личността в комбинация с посттравматично стресово разстройство, както и пациенти, страдащи от обсесивни състоянияили депресия (Markowitz et al., 1991). Пациентите с гранично разстройство на личността често проявяват „импулсивна агресия“, което е индикация за употребата на серотонинови блокери (Coccaro & Kavoussi, 1997). Могат да се използват различни лекарства (включително антидепресанти, анксиолитици и бромокриптин) за смекчаване на симптоматичната реакция по време на предменструалния период и трябва да бъдат избрани емпирично въз основа на индивидуалната чувствителност на всяка пациентка.

Трябва да се отбележи, че случаите на „чисто“ гранично разстройство на личността (и още повече гранично разстройство на личността) са изключително редки. Въз основа на данни, представени от Oldham и колеги (Oldham et al., 1992), граничното разстройство на личността може да се появи едновременно с повече от три други разстройства на личността, изброени в Диагностичния и статистически наръчник. Гранично разстройстволичността е от „драматичен“ характер, следователно изглежда съвсем естествено, че личностните разстройства, които го придружават, са включени в по-голямата си част в така наречения драматичен раздел на Диагностичния и статистически наръчник (драматичен клъстер, клъстер B), където, наред с „граничното състояние“, нарцистични, хистрионични и антисоциални разстройства на личността (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Въпреки това, пациентите с гранично разстройство на личността могат да проявят други тенденции, по-специално пристрастяване, избягване, обсесивност и параноя. Кернберг изтъква това характерологично разнообразие още през 1967 г. В статия, която публикува, той изброява някои често срещани подтипове в рамките на граничната организация на личността, по-специално „инфантилни“ (или хистрионни, според терминологията на Диагностичния и статистически наръчник), хипоманиакални, параноични и депресивно-мазохистични. При лечение на пациенти, принадлежащи към депресивно-мазохистичния подтип, прогнозата обикновено е по-благоприятна, отколкото при лечение на пациенти с хипоманиакални или хистрионни тенденции, независимо дали критериите, предложени в Диагностичния и статистически наръчник, се използват при поставяне на диагнозата или критериите на Kernberg. Рой Гринкър и неговите колеги (Roy Grinker et al., 1968) също отбелязват наличието на широк спектър от видове гранични разстройства в тяхната схема, като споменават, наред с други, подтипа „като че ли“ и анаклитично-депресивния тип, който е най-близо във функционален смисъл до невротичните разстройства. В случай на гранично анаклитично-депресивно разстройство прогнозата изглеждаше най-благоприятна. В моето дългосрочно проследяващо проучване на 299 пациенти с гранично разстройство на личността, от които 206 пациенти отговарят на критериите, посочени в третото издание на Диагностичния и статистически наръчник, най-малкият успех в сравнение с други видове разстройства, с изключение на антисоциални, за които резултатите от лечението съвсем естествено бяха най-незначителни, беше възможно да се постигне при лечението на лица, които проявяват повишена раздразнителности възбудимост. Като цяло пациентите с гранично разстройство на личността, които се характеризират с гняв и враждебност, независимо от вида на разстройството, реагират по-слабо на лечението дори само защото понякога са негативно повлияни от самия факт, че са принудени да се отделят от тези, които са на от кого зависят, независимо дали са роднини, близки приятели или терапевти.

В допълнение, клиницистите трябва да имат предвид, че резултатите от терапията и до известна степен изборът на терапевтични методи се влияят от някои други фактори, свързани с пациента, но не са свързани с характеристиките на неговата личност. Например, според резултатите от проучване, проведено от McGlashan (1986, Chestnut Lodge), и моето собствено дългосрочно последващо проучване, P.I. 500, положителните показатели за терапевтична прогноза включват високо интелектуално ниво, физическа привлекателност, артистичен талант и. способност за самодисциплина. Когато пациенти, страдащи от гранично разстройство на личността, съчетано с алкохолизъм, се присъединиха към Анонимни алкохолици и намериха сили да следват препоръките докрай, резултатите от терапията бяха успешни. Очевидно в този случай трябва да говорим не само за висока степен на мотивация за преодоляване на разстройството, при което наличието на болестта не се отрича, а се признава, но и за способност за самодисциплина. Самодисциплината и мотивацията могат да се разглеждат като положителни лични фактори заедно с таланта и добрия външен вид. Всички тези характеристики обаче трябва да се възприемат само като спомагателни терапевтични средства, независимо от вида на терапията.

Терапевтични подходи за лечение на гранично разстройство на личността

Понастоящем в рамките на разговорната психотерапия са разработени различни подходи, които се използват широко при лечението на пациенти, страдащи от гранично разстройство на личността. Терапевтите нямат универсален метод за лечение. Въпреки това, някои основни техники работят най-добре изключително или предимно при лечение на определени пациенти. Следователно, в процеса на лечение на други пациенти, терапевтът може да разчита на един терапевтичен подход (още повече, че по време на обучението терапевтите овладяват един специфичен метод на лечение), от време на време, ако е необходимо, допълнително включвайки други терапевтични методи. Комбинацията от различни терапевтични методи е от особено значение при лечението на стационарни пациенти с гранично разстройство на личността, когато клиничната картина е сложна: множество симптоматични нарушения, чести опити за самоубийство, явна импулсивност, наркотична зависимост. В такива случаи е необходимо не само да се проведе комплексно лечение, но и правилно да се очертае последователността на приложение различни методи.
Основните терапевтични подходи могат да бъдат разделени на три големи категории:
1. Поддържаща психотерапия.
2. Психотерапия с психоаналитична ориентация.
3. Когнитивна/поведенческа психотерапия.
Всяка от горните категории се поддава на допълнително подразделение. Например, психоаналитично ориентираната психотерапия включва редица терапевтични подходи, по-специално проучвателната терапия на Гундерсън, фокусираната върху трансфера терапия на Кернберг, терапията на Кохут (1971), която се основава на принципите на самопсихологията, и терапевтичните методи, разработени по-рано от Едит Зетцел. 1971), Мелита Шмидеберг (1947) и др. Поради факта, че една от съществените характеристики на граничната психопатология е импулсивността, която се споменава във всички дефиниции на „граничното състояние“ (Stone 1980, p. 273) и „лекът“ за което е настройката на ограничението, важността на този аспект на терапията се отбелязва във всеки подход. В своята книга, озаглавена Поддържаща психотерапия: Динамичен подход, Рокланд (1992) споменава определянето на граници сред други основни интервенции, предназначени да подкрепят пациента. Kernberg (1993) подчертава значението на ограничаващия начин на мислене в контекста на психотерапията, фокусирана върху преноса, докато Gunderson (1984) прави подобна точка, когато говори за психоаналитично ориентирана психотерапия. В монография, посветена на проблемите на диалектическата поведенческа терапия, Linehan (1993) също посочва значението на регулацията и необходимите ограничения. Въпреки факта, че от тактическа гледна точка подобно отношение е по същество част от поведенческата терапия, значението на този метод при лечението на пациенти с гранични разстройства на личността е толкова голямо, че едва ли може да се счита за елемент само на един от горните терапевтични подходи.

Поддържаща психотерапия

В контекста на психотерапията с пациенти с гранично разстройство на личността, Rockland (1989) споменава редица техники за подкрепа заедно с ограниченото мислене. Като цяло, поддържащата психотерапия е по-целенасочена от психоаналитичната терапия. Междувременно терапевтичният съюз играе ключова роля във всички видове психотерапия и в рамките на поддържащата психотерапия терапевтът, още в началния етап на лечението, за да създаде такава среда, директно показва, че пациентът и терапевтът ще полагат съвместни усилия за решаване на проблемите на пациента, като фокусират вниманието на последния върху факта, че терапевтът е „тук“ за пациента и следователно е изключително заинтересован да му помага и да си сътрудничи с него. Благодарение на това пациентът започва да се чувства по-малко самотен и безпомощен.

Методите за подкрепа, доказали се при лечението на пациенти с гранични разстройства на личността, включват споразумение относно процедурата за провеждане на терапия, която се сключва между терапевта и пациента преди началото на лечението, насърчаване, способност за успокояване и насърчаване, предоставяне на съвети и препоръки, създавайки своеобразен „контейнер“ (по думите на Winnicott) за силните емоционални изблици на пациента, непряка намеса (например включване на близките на пациента в спешни случаи), преразглеждане на изявленията на пациента от по-реалистична гледна точка (подобно към обяснението в рамките на психоаналитичната терапия), желанието да се похвали пациента за реални постижения, укрепване на неговата защита, предоставяне на интелектуални интерпретации (които помагат да се хвърли светлина върху причините за някои конфликти без необходимост от „дълбок“ анализ, инерцията на което може да бъде преобладаващо) и използването на „груби интерпретации“ (Glover, 1931) в случай, че такива интерпретации, въпреки тяхната неточност, помагат за облекчаване на безпокойството. Друг важен елемент от поддържащата грижа е обучението, което не винаги се ограничава до съвети и препоръки. Доста често пациентите с гранично разстройство на личността не спазват правилата на поведение (закъсняват за сесии, реагират неадекватно на различни ситуации, забравят да платят за лечение и т.н.). В допълнение, пациентите с гранично разстройство на личността може да пренебрегнат риска от заразяване с болести, предавани по полов път, и да не са наясно какво поведение е опасно. В такива случаи обучението става особено важно.

Обикновено поддържащата психотерапия за пациенти с гранично разстройство на личността включва една терапевтична сесия седмично с продължителност от половин час до един час, въпреки че понякога се провеждат две сесии седмично по време на началната фаза на лечението. Предвид факта, че много пациенти, страдащи от гранично разстройство на личността, са претърпели травма в детството, както и уязвимостта на такива индивиди и пълния смут в сегашния им живот, трябва да се признае, че „бързото решение“ е малко вероятно да бъде възможно. При идеални условия терапията в продължение на няколко години (пет-десет) води до пълно стабилизиране на състоянието на пациента, независимо от терапевтичния подход.

Когнитивна и поведенческа психотерапия

В контекста на лечението на пациенти с гранично разстройство на личността, когнитивната и поведенческа терапия използва редица фундаментални стратегии, които нямат аналози в поддържащата психотерапия или психоаналитично ориентираната психотерапия. Общата "философия" и специалната методология на когнитивната и поведенческата терапия са описани подробно от Арън Бек и Артър Фрийман в книга, посветена на проблемите на лечението на разстройства на личността (A. Beck & A. Freeman, 1990). Практиците в поведенческата терапия и психоаналитичната психотерапия подчертават необходимостта от „идентифициране и адресиране на основните проблеми“ (стр. 4), но подхождат към тази задача по различен начин. От психоаналитична гледна точка основните проблеми и конфликти са несъзнавани (и следователно трудно достъпни). Специалистите, практикуващи когнитивна терапия, приемат, че подобни проблеми са предимно съзнателни по природа. Следователно целта на когнитивната терапия е да повиши нивото на съзнателно осъзнаване на скритите проблеми. Както отбелязват Бек и Фрийман, работата на когнитивния терапевт „протича едновременно на нивото на симптоматичната структура (явни проблеми) и на нивото на „имплицитната схема“ (имплицитна структура)“ (стр. 4). Смята се, че поведението на индивида, включително неподходящото поведение на пациенти, страдащи от разстройства на личността, е структурирано в съответствие с тези модели.
Пациентите, страдащи от гранично разстройство на личността, се характеризират с определени модели на недостатъчна адаптация, формирани под влияние на преживяванията в детството. Бек и Фридман отбелязват девет такива схеми с характеристиките, присъщи на всяка от тях: 1) отчуждение и загуба (специфичният израз на които са субективни чувства, свързани със самота и липса на подкрепа от другите); 2) неспособност да обича (в резултат на което индивидът е убеден, че нито един човек от онези, които го познават добре, няма да иска да се доближи до него); 3) прекомерна зависимост; 4) субординация; 5) липса на доверие (съчетано със страхове, че другите винаги са готови да се възползват от тях и да обидят този индивид); 6) липса на самодисциплина (което се изразява в импулсивност и неспособност за самоконтрол); 7) страх, свързан с риска от загуба на контрол над емоциите; 8) чувство за вина (което се изразява във факта, че индивидът се осъжда като "лош" човек); 9) емоционална депривация (убедеността на индивида, че никой не може да го разбере).

Пациентите с гранично разстройство на личността са по-склонни от другите да изпитват това, което Beck (1976) нарича дихотомично мислене. Последното е частен случай на когнитивно отклонение, поради което събитията от ежедневието се възприемат от индивида или като безусловно добри, или като абсолютно лоши. Поради липсата на способност да възприемат нюансите на черното и бялото, пациентите с гранично разстройство на личността като правило показват повишена чувствителност към най-незначителните забележки на роднини и любовници, драматично променяйки образа си на „нарушител“, който веднага се превръща в отвратителна и враждебна личност за тях. Междувременно приятните епизоди, свързани с дългосрочна връзка между пациента и неговия партньор, се забравят поради моментно разочарование. Разбира се, тази тенденция се проявява и в хода на психотерапията. В момента на положителни преживявания пациентите се придържат към не по-малко крайни позиции. В същото време идеализирането на партньора изглежда толкова нереалистично, колкото и омразата, която възниква във връзка с негативните преживявания. Крайностите в реакциите водят до еднакво преувеличени емоции и крайности в поведението (импулсивност, деструктивно поведение: промискуитет, пиянство, агресивност), което е характерен симптом„гранично състояние“. Целта на когнитивно-поведенческата терапия е да помогне на пациента да разграничи тоновете на черното и бялото и да се научи да реагира по-спокойно на неприятни събития в ежедневието, професионалния и интимния живот.

През последните години един от най-ярките представители на това терапевтично направление е Марша Линехан. Тя предложи подробна методология за лечение на пациенти с гранично разстройство на личността, които (като повечето такива пациенти) участват в самонараняване и суицидно поведение. Предложената техника е предназначена да позволи на пациентите постепенно да се отърват от деструктивните тенденции и да направят избор в полза на по-приемливи начини за взаимодействие с другите. Принципите на такава терапевтична интервенция са очертани в книгата на Linehan Dialectical Behavior Therapy (DBT, 1993). В допълнение, сега е издаден практически наръчник за диалектическа поведенческа терапия. На практика диалектичната поведенческа терапия е програма за лечение, която обикновено се провежда с честота от една индивидуална сесия на седмица и една групова сесия на седмица. В този случай пациентът получава възможност да се обади на терапевта по телефона, ако е близо до извършване на едно или друго саморазрушително действие. Телефонните контакти са разрешени при условие, че такова действие все още не е извършено, тъй като целта на тези контакти е да помогнат на пациента да намери по-приемливо решение на конкретен проблем. (В скоби отбелязваме, че жените са по-склонни да отварят вените си, отколкото мъжете.) В самото начало на терапията, по време на предварителната сесия, пациентът се информира за условията на взаимното споразумение, според което той няма право да се обадите на терапевта, ако актът вече е извършен. Този модел на взаимоотношения служи като вид механизъм за обуславяне: самоконтролът се насърчава чрез разрешение за телефонен контакт с терапевта, а импулсивността води до забрана за такъв контакт. Въз основа на докладите на Линехан и нейните колеги, методите, които практикуват, са се оказали ефективни. Пациентите, получаващи диалектична поведенческа терапия, показват по-голямо намаляване на саморазрушителното поведение и опитите за самоубийство, отколкото контролната група от пациенти с гранично разстройство на личността, които са получавали „традиционна терапия“ (обикновено поддържаща терапия).
Трябва да се отбележи, че „традиционната терапия“, спомената в доклада на Линехан, включва значително по-малко индивидуални сесии на седмица. Ето защо възниква въпросът дали превъзходството на диалектическата поведенческа терапия се дължи на ефективността нова техникаили честотата на индивидуалните сесии с терапевт, който би могъл да постигне еднакво впечатляващи резултати чрез практикуване на поддържаща терапия или психоаналитично ориентирана психотерапия със същата честота? Освен това нямаме данни за устойчивостта на терапевтичния ефект, постигнат от Линехан и нейните колеги, тъй като няма информация за дългосрочни последващи проучвания (над 10 години или повече), фокусирани върху такава техника.

Ако разглеждаме ограничаващия начин на мислене като метод за „подкрепа“, тогава трябва да се признае, че диалектичната поведенческа терапия (както и всяка форма на ефективна терапия за пациенти с гранично разстройство на личността) е заимствала тактики от поддържащата терапия. Обикновено когнитивната и поведенческата терапия (включително диалектическата поведенческа терапия) обръщат малко внимание на преноса и контрапреноса. Линехан обаче използва контратрансферни тълкувания с голям ефект.

Илюстрация е предоставена от казус, описан от Линехан. Говорим за пациент, който многократно е изразявал желание да се самоубие поради силен професионален стрес, като по пътя намеква, че д-р Линехан дори не може да си представи пълния ужас на ситуацията, тъй като е постигнала успех в професионалните си дейности и е вече „извън обсега“ за подобни стресови преживявания. След като изслуша този пациент, д-р Линехан контрира: „Повярвайте ми, мога да разбера. Аз самият постоянно трябва да се справям със стреса. Не можете да си представите колко трудно е да се справяш с хора, които постоянно заплашват да се самоубият” (стр. 395). Тази фраза на Линехан принадлежи към категорията на парадоксалните реакции, които са включени в арсенала на диалектическата поведенческа терапия, заедно с други стратегии, описани в същата работа (стр. 296). Практикуващият диалектическа поведенческа терапия може да използва метафори, да играе ролята на „адвокат на дявола“, да се застъпва за компромиси (когато общува с пациенти, страдащи от типично гранично разстройство на личността и склонни към крайности) и да прави обобщения (подобно на интерпретации в рамките на психоаналитичното ориентирана психотерапия) и др.

От теоретична гледна точка, целите на диалектичната поведенческа терапия са продиктувани от клинични наблюдения, които водят до заключението, че като цяло проблемите, характерни за пациентите, страдащи от гранично разстройство на личността, попадат в две основни категории: проблемно поведение и ограничения. Проблемното поведение често е свързано с повишена раздразнителност, която усложнява близките отношения, а също така приема формата на саморазрушителни действия, било то демонстративни и истински опити за самоубийство или самонараняване, като порязвания и изгаряния. Ограничението се изразява под формата на недостатъчна емоционална регулация, изкривени представи за сексуалния живот и междуличностните отношения, неловкост в общуването с приятели и колеги. Индивидуалните сесии, които са неразделна част от курса на диалектическата поведенческа терапия, са насочени основно към промяна на проблемното поведение, докато обучението в комуникационни умения е предназначено да премахне ограниченията. Индивидуалната терапия се фокусира върху задълбочен анализ на дезадаптивното поведение. Терапевтът кани пациента да анализира определени трудни ситуации след факта и да избере по-ефективен начин за решаване на проблемите, свързани с тях, или дава на пациента подходящ съвет, като признава, че намирането на изход от настоящата ситуация не е лесно, но при като същевременно се посочва необходимостта от промени и развитие на по-конструктивен подход. По време на терапевтичния процес, във връзка с обсъждането на въпроси, свързани с „по-конструктивен подход“ и научаване на повече ефективни начинирешавайки различни проблеми, пациентът постепенно (отчасти благодарение на груповата терапия) започва да усвоява нови комуникационни умения, което може да се съди по промените в поведението му.

Психотерапия с психоаналитична ориентация

Развитието на психоаналитичния подход към лечението на пациенти с гранично разстройство на личността има дълга история, която е отразена в съответната научна литература. В една от моите статии (Stone, 1980) изброих различните имена, които са дадени на този подход от 20-те години на миналия век. Термините проучвателна психотерапия (Gunderson, 1984), експресивна психотерапия (Kernberg, 1975) и психотерапия, фокусирана върху преноса (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999) сега са широко използвани.

Трябва да се отбележи, че между изброените подходи има много повече прилики, отколкото разлики. Това се отнася за всички терапевтични техники, които не отговарят на класическия модел на психоанализата: по време на сесията пациентът е в седнало положение, а не лежи на дивана; терапевтът участва много по-активно в диалога с пациента и често си позволява да прекъсва дългите паузи на пациента със забележки на първата сесия; обясненията и интерпретациите се фокусират върху тук и сега, а не върху детските преживявания; терапевтът е по-склонен да се намеси в случващото се, ако се появят признаци на опасност и тревожни симптоми; като цяло, терапевтът заема по-активна позиция, отколкото е обичайно, когато работи с пациенти, които се характеризират с относително стабилно състояние (съответстващо, според дефиницията на Кернберг, на невротично, а не на гранично ниво на организация на личността).

Други подходи за лечение на пациенти с гранично разстройство на личността включват междуличностния метод, разработен от Хари Съливан3 (Harry Stack Sullivan, 1953) и неговите последователи, сред които Харолд Сиърлс (1986) заслужава специално внимание, както и метода на Хайнц за самопсихология Кохут (Heinz Kohut, 1971). Когато дефинират „гранично състояние“, гореспоменатите автори използват по-малко строги критерии от Кернберг и авторите на съответния раздел на Диагностичния и статистически наръчник, въпреки че като цяло техните критерии са по-близки до обширната дефиниция на Кернберг. По същество Кохут констатира „гранично състояние“ не въз основа на резултатите от първоначалното интервю (както е обичайно при поставяне на диагноза), а по-скоро поради липсата на адекватен отговор от страна на пациента след няколко месеца терапия в традиционна психоаналитична обстановка с използване на дивана. Сърлс обръща специално внимание на контрапреноса, разглеждайки последния като индикатор за потиснати емоции, пренасочени към терапевта (чрез защитния механизъм на проективната идентификация).

Например, млада жена с гранично разстройство на личността, погълната от ревност към по-голямата си сестра, която е по-привлекателна и добре приспособена, отказва да признае ревността си и говори непрекъснато за несравнимите добродетели на бившия си приятел, без да позволява на терапевта да кажи дума. В резултат на това терапевтът започва да изпитва ревност към този пример за мъжественост, в сравнение с който терапевтът изглежда много по-скромен в очите на пациента. След като най-накрая забеляза ревността му, терапевтът разбира, че говорим за „чужда емоция“, която пациентът умишлено е събудил в него. Това наблюдение от своя страна му позволява да повдигне темата за ревността в разговор (например по следния начин: „Мислите ли, че има някаква връзка между ревността, която изпитвам, когато хвалите приятеля си, и личния ви живот?“). И едва след това пациентката за първи път започва да говори за това, че изпитва ревност към по-успешната си сестра, която дълго време криеше и отказваше да признае.

Трансфер-фокусирана психотерапия

Тъй като експресивната терапия беше усъвършенствана от Ото Кернберг и неговите колеги (Кернберг, 1975, 1984; Кернберг, Селцер и др., 1989), бяха разработени практики за този терапевтичен подход, сега наричан психотерапия, фокусирана върху преноса (Кларкин, Йоманс, & Kernberg, 1999).
От теоретична гледна точка, основата за психотерапията, фокусирана върху преноса, е теорията на обектните отношения, чиито принципи са очертани от Кернберг в много статии, публикувани в началото на средата на 60-те години (Кернберг, 1967, 1975, 1980). Според теорията на Кернберг пациентите в гранично състояние (което се разглежда през призмата на по-обширна категория гранична организация на личността или нейния подтип - гранично разстройство на личността), за разлика от хората, страдащи от психоза, са в състояние да разграничат себе си от друг човек, но не може да комбинира вашето възприемане на положителни и отрицателни аспекти на вашата собствена личност или личността на важен участник във връзката. Поради факта, че индивидът използва примитивния защитен механизъм на „разцепване“, способността за реалистично и цялостно възприемане на собствената личност и личността на друг човек е намалена.
Клиницистите наблюдават този защитен механизъм в действие, когато пациент с гранично разстройство на личността оценява другите, включително терапевта, като изключително положителни („идеализирани“) или изключително лоши хора, без да прави разлика между нюансите на междуличностните отношения. В допълнение, пациентите с гранично разстройство на личността често драматично променят мнението си за този или онзи човек и могат да хвърлят кал върху някой, когото са идолизирали преди малко, и обратно. Пациентът може напълно да отрича нежелани и неприемливи чувства (без да ги съзнава), да се отрече от такива чувства (тоест да ги осъзнава, но да не ги признава) или да проектира тези чувства върху друг човек, като терапевта, като ревнивия пациент, споменат по-горе.

Според Кернберг пациентите с гранично разстройство на личността са склонни да проявяват аномалии, свързани с импулсивност, афект и идентичност, поотделно или в различни комбинации. Въпреки факта, че импулсивността може да се прояви по различни начини, нейната характерна черта е бързият преход от мисъл към действие (което води до това, което се нарича "passer a l'act" във френската психиатрия). В такива случаи действието обикновено е необмислено и неуместно. Афективно разстройствосе изразява, като правило, под формата на емоционална лабилност и склонност към внезапни промени в настроението и мнението за хората около тях („идеализацията“ се заменя с презрение, а преувеличената нежност - с неоправдана омраза).

Дисфункцията на емоционалната регулация често играе ключова роля в процеса на замъгляване на идентичността: емоционалният живот на пациентите, страдащи от гранично разстройство на личността, се състои от много последователни кратки и контрастни епизоди, всеки от които е продиктуван от последния, положителен или отрицателен, опит в комуникация с любим човек. В същото време причината за омраза към любим човек може да бъде и напълно тривиално събитие. Например, жена, страдаща от гранично разстройство на личността, може внезапно да промени мнението си за съпруга си, ако той не е забелязал, че тя е оформила косата си по различен начин. Пациентът, който смътно осъзнава склонността си към бързи промени в настроението, се сблъсква с трудности при определянето на „истинското“ си отношение към този или онзи човек и задава въпросите: „Обичам ли го или го мразя?“ „Добър човек ли съм или негодник?“ Основната задача, пред която е изправена психотерапията, фокусирана върху преноса, е да елиминира такова „разцепване“ и да помогне на пациента да развие по-холистичен възглед за себе си и другите, което от своя страна води до желани промени в поведението му.

Разбирането на функционирането на защитните механизми, характерни за пациентите, страдащи от гранично разстройство на личността, ни позволява да изберем правилната посока за терапия. За да може пациентът да формира по-пълна представа за себе си и околните, е необходимо да се премахне „разцепването“. Благодарение на това отношенията между пациента и близките му хора - роднини, сексуални партньори, съпруг, приятели, колеги - стават по-хармонични. Склонността към крайности и внезапни промени в настроението скоро се проявява в ситуация на прехвърляне. Постоянните колебания между идеализация и презрение, любов и омраза, самоиронизация и арогантност стават характерна черта на отношението към терапевта. Пациентите с гранично разстройство на личността разчитат на „актуализирането на преноса“, а не на разбирането му. С други думи, те се опитват да превърнат терапевтичната връзка в приятелство или любов, или в истинска враждебност, от която могат само да избягат. За да се премахнат подобни тенденции, трябва да се помогне на пациента да откаже действия и да се научи да изразява с думи онези емоции, които го тласкат към неприемливи действия.

Както споменахме, някои от най-честите неприемливи поведения, изпитвани от пациенти с гранично разстройство на личността, включват опити за самоубийство и самонараняване. В допълнение, такива пациенти често проявяват рисково сексуално поведение (напр. случаен секс с непознати), алкохолизъм, употреба на наркотици, анорексия или булимия. Често пациентите с гранично разстройство на личността създават напрегната среда в общуването с терапевта, като отказват да напуснат кабинета след края на сесията, заплашват терапевта, хвърлят различни предмети по него, пропускат сесии без предупреждение, не плащат сметки, правят открити опити за съблазняване на терапевта или отказ от завършване на курса.

При идеални условия психотерапията, фокусирана върху преноса, се провежда с честота 2-3 сесии седмично. Преди започване на лечението терапевтът и пациентът сключват взаимно споразумение, което определя процедурата за провеждане на терапията: честота на сеансите, условия за телефонни контакти и др. Терапевтът информира пациента за основните задачи, които ще бъдат решени по време на курса на лечение. Обръща се внимание предимно на онези проблеми, които причиняват най-голямо безпокойство на пациента и изглеждат потенциално опасни. По време на всяка сесия се оценява степента на въздействие на тези афекти върху пациента чрез използването на три комуникационни канала: вербална комуникация, невербална комуникация (жестове, изражения на лицето на пациента и др.) и контрапренос.

При избора на приоритетни задачи, на които терапевтът може да разчита практически препоръки Linehan и Kernberg, които представляват един вид алгоритъм за тази техника. Като такива, предложените алгоритми формират основата на всяка ефективна терапия и следователно не могат да се считат за специфична характеристика на психотерапията, фокусирана върху преноса, или диалектическата поведенческа терапия. Според Линехан първо трябва да се вземат под внимание заплахите или поведението, свързано със суицидни тенденции, тъй като пренебрегването на тези проблеми може да има тежки последици. Второ, терапевтът трябва да помни, че такива пациенти могат да прекъснат курса на терапия във всеки един момент, тъй като се характеризират с импулсивност и липса на търпение. Трето, трябва да се обърне внимание на симптоматичните състояния, които застрашават здравето на пациента: наркомания, анорексия, тежка депресия. Четвърто, необходимо е, доколкото е възможно, да се премахнат или смекчат симптомите, които не представляват непосредствена заплаха за живота на пациента: дистимия, повишена раздразнителност в предменструалния период, булимия, социална фобия. Пето, трябва да се обърне внимание на характеристиките на личността на пациента, които са свързани с липса на адаптивни способности и пречат на оптималното функциониране. Шесто, необходимо е да се анализират амбициите, надеждите и стремежите на пациента (определяне на степента, в която те са реалистични).

В психотерапията, фокусирана върху преноса, разглеждането на проблеми, свързани със суицидни (или агресивни) тенденции, също се счита за приоритет. Вторият приоритет е елиминирането на очевидната заплаха от преждевременно спиране на терапията. След това, в низходящ ред по важност, са проблемите, свързани с измама или прикриване (при което всяка намеса на терапевта е неуспешна) и нарушаване на договора между пациент и терапевт (например неспазване на предписаните лекарства). Следващата точка е симптоматичното поведение по време на сесии, например отказ да се напусне стаята след изтичане на времето за сесията, закъснение, опити за съблазняване на терапевта и т.н. Освен това се придава известно значение на проблемите, свързани с разиграването между сесиите и желанието да се намали съдържанието на сесиите чрез говорене на случайни и повърхностни теми. Последните въпроси са по-свързани с психоаналитичните аспекти на психотерапията, фокусирана върху преноса. В същото време, както беше отбелязано по-горе, във връзка с алгоритъма на диалектическата поведенческа терапия, специалистите, практикуващи психотерапия, фокусирана върху преноса, също обръщат внимание на сериозните и по-малко тежки симптоминаблюдавани при пациенти с гранично разстройство на личността.

Според водещи теоретици на психотерапията, базирана на пренос (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, p. 9-10), този тип терапия се характеризира с характеристики, характерни за повечето форми на психодинамична психотерапия, а именно строга рамка на терапията, по-активно участие на терапевта, отколкото с анализ на пациенти, страдащи от неврози, ограничаване на враждебните чувства и агресивни емоции на пациента, желанието да се изкорени тенденцията към саморазрушително поведение чрез конфронтация, използването на интерпретации, които позволяват установяване на връзка между чувства и действия, фокусиране върху това, което се случва „тук и сега“, поставяне на граници и голямо внимание към контрапреносните преживявания (Waldinger, 1987).

За разлика от методите на Кохут, психотерапията, фокусирана върху преноса, не включва консултиране или други поддържащи интервенции. Освен това психотерапията, базирана на преноса, поставя по-голям акцент върху негативния пренос. Наред с обяснителните и интерпретативните методи, конфронтационните методи играят ключова роля в психотерапията, фокусирана върху преноса (с очевидни противоречия в изявленията на пациента, с непоследователни твърдения по отношение на определени участници във връзката, със заплаха от саморазрушително поведение или поведение, което е опасно на терапия). Поради това този вид терапия се различава от другите форми на терапия за пациенти с гранично разстройство на личността.

Разбира се, конфронтацията на практика няма нищо общо с използването на изтезания по време на кръстосан разпит. Въпросът е, че терапевтът приканва пациента да преразгледа собствените си противоречиви твърдения, парадоксалността на които пациентът може да не е осъзнавал. Например, терапевтът може да каже: „Забелязах, че първоначално твърдихте, че със смъртта на баща си сте загубили най-ценния човек на земята, но в следващия момент казахте, че баща ви ви е малтретирал сексуално, когато сте били още тийнейджър . Струва ми се странно, че, спомняйки си баща си, вие го нарекохте само „скъп човек“.

Както отбелязват Кларкин и колегите му (Clarkin et al., p. 2), важните стратегии за психотерапия, фокусирана върху преноса, включват: анализиране на основните принципи на обектните отношения на пациента, докато те се самоутвърждават в ситуацията на пренос; анализ на „смяната на ролите” по време на терапията; комбинация от строго разделени положителни и отрицателни представи за себе си и другите. Пациентите с гранично разстройство на личността са склонни периодично да сменят ролите си по време на терапията. На една сесия пациентът с целия си външен вид и поведение се опитва да подчертае уважително отношение към терапевта, а на следващата се стреми да унижи терапевта с обидни забележки, сякаш пациентът се е превърнал в „заядлив родител”, а терапевтът играе ролята на „ученика”, какъвто е бил самият пациент в миналото. За да помогне на пациента да се освободи от склонността към бърза смяна на ролите, да разбере природата и причините за това явление, терапевтът насърчава развитието на интегративни процеси, от които зависи успехът на терапията. По този начин терапевтът подготвя почвата за по-конструктивни и хармонични взаимоотношения, които са важен етап от лечебния процес на пациенти с гранично разстройство на личността, като се вземат предвид присъщите им чувства на самота.

Групова психотерапия

Програмите за лечение на пациенти с гранично разстройство на личността обикновено включват различни видовегрупова психотерапия. Често се изразява мнението, че груповата психотерапия е важен допълнителен елемент на индивидуалната психотерапия (основана, като правило, на един от описаните по-горе подходи) и се е доказала добре, по-специално в началния етап на фармакотерапията, когато симптомите съответстват към „втората ос” преобладават („Ос-II”).

Разстройствата на личността са серия психични разстройства, които са съпроводени с нарушения в съзнанието, чувствата, мислите и действията. По-рано това отклонение се наричаше конституционна психопатия.

Главна информация

Човек с разстройство на личността напълно променя поведението си. В социалните кръгове поведението може да се различава от общоприетото и „нормалното“. Този тип психопатия е придружен от разрушаване на съзнанието. Всеки човек преживява разстройството по различен начин. „По-леките“ форми само изкривяват представата за света около нас и хората, докато тежкият ход на психопатията води до антисоциално поведение и липса на контрол върху действията. Симптомите на разстройството са както следва:

причини

Разстройството на личността най-често се проявява при юноши. В този случай заболяването прогресира и влошава състоянието на човека в зряла възраст.

Според СЗО (Световната здравна организация, обозначение F60-F69), всеки 20-ти човек страда от конституционална психопатия.

По правило хроничните и тежки форми се появяват доста рядко.

Следните аспекти влияят върху развитието на разстройството:

Лечими ли са разстройствата на личността?

Невъзможно е да се отговори недвусмислено на този въпрос. За да направите това, трябва да изучите 3 вида разстройства на личността. Лечението им се предписва индивидуално, въз основа на степента и вида на заболяването:

Разстройството на личността може да се лекува, ако психичното разстройство се открие на ранен етап. Като правило, мнозина се притесняват или се страхуват да посетят психотерапевт, който би могъл да помогне в борбата с техните вътрешни „демони“.

В 80% от случаите психопатията завършва със сериозни усложнения, които са придружени от неадекватно поведение и проблеми в общуването.Всичко зависи от вида и вида на разстройството. Ако има генетично предразположение, тогава лечението ще бъде трудно, дълго и неефективно. Ако се придобие психопатия, тогава с помощта на редовна психологическа помощ, посещаване на обучения и използване на лекарства, човек ще може да води пълноценен живот.

Какво е избягващо разстройство на личността?

В клиничната психология този тип психопатия се нарича тревожна или отбягваща. Най-често се среща при юноши и млади хора на възраст от 16 до 25 години. Причината е безразличие, агресия, насилие от родители, настойници и връстници.

Проява на тревожно разстройство:

Този тип психопатия е сериозно разстройство, което рядко се тества и лекува. Отклонението може да бъде открито само в клинични условия.

Диагностика на психопатия

Слагам клинична диагнозаи само психиатър може да предпише лечение. Ако причината за разстройство на личността са наранявания на главата или неоплазми на меките тъкани, пациентът се насочва към невролог и хирург, както и за медицинска история: рентгеново изследване, MRI и CT.

Случаите, в които е необходима диагностика, са изброени по-долу:

Преди да постави диагнозата, психиатърът провежда десетки изследвания и наблюдава пациента. В този момент е много важно да сте открити и да не криете миналото си, особено ако проблемите засягат отношенията с родители и връстници.

Лечение на разстройство на личността

За лечение на разстройство на личността се използват две техники. Методите на лечение се състоят от лекарства и психотерапия.

Лечението с лекарства се предписва, ако психологическа помощНе помага. Показания за употреба: депресия, тревожност и параноя. Обикновено селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (маркиране на SSRI), антиконвулсанти и успокоителни. Например, най-ефективният антидепресант е амитриптилин. Той не само намалява тревожността, но и действа върху централната нервна система като антисеротониново лекарство. Антипсихотиците включват халоперидол, аминазин, оланзапин и рисполепт.

Невролептиците са психотропни лекарства, които помагат при халюцинаторни, параноични и налудни разстройства. Невролептиците се предписват за лечение на тежки форми на разстройство на личността, които са придружени от депресия и маниакална възбуда. Най-мощните лекарства се определят от количеството хлорпромазин и неговия антипсихотичен ефект. Най-слабите се оценяват на коефициент 1.0, най-силните достигат 75.0.

Доказано е, че лекарствата не лекуват първопричината, а само заглушават и успокояват емоционалното състояние.

Също лекарствапредназначени за облекчаване на болезнени симптоми (тревожност, апатия, гняв). Работата на психиатъра е да анализира пациента и да създаде цялостна картина.

За да бъде лечението ефективно, се въвеждат правила. Например, контролирайте агресията или гнева, променете мисленето и отношението си към живота. При разстройство на личността се препоръчва първо индивидуална терапия, така че специалистът да спечели доверието на пациента. След това се въвеждат групови занимания. Средно психотерапията отнема 2-4 години.

Ако проблемите с психичното здраве се игнорират, това може да доведе до развитие на нови психични заболявания. На фона на конституционалната психопатия се появява шизофрения, развиват се параноични, експанзивни и фанатични личности, както и психоза, налудно разстройство и синдром на Аспергер. Важно е да запомните, че ако имате разстройство на личността, не трябва да се самолекувате, да пренебрегвате предупредителните знаци и да избягвате помощта на специалисти.