Ход на операцията по холецистектомия. Лапароскопия на жлъчния мехур (отстраняване на камъни или на целия орган чрез лапароскопска операция) - предимства, показания и противопоказания, подготовка и ход на операцията, възстановяване и диета

Съдържание

Жлъчният мехур е един от основните елементи на храносмилателната и отделителната система. Той е отговорен за натрупването, съхранението и освобождаването на жлъчката, от която тялото се нуждае, за да смила храната. Дисфункцията на жлъчния мехур води до развитието на много заболявания. Лечението с лекарства и диетата в повечето случаи помагат за решаването на този проблем. Но в случай на патологии, състоянието на пациента може да бъде облекчено само по един начин - холецистектомия.

Какво е холецистектомия

В медицината терминът означава хирургична процедура за отстраняване на жлъчния мехур. В буквален превод от латински означава „отстраняване на жлъчния мехур“. Първата подобна операция е извършена от немски хирург през 1882 г. По това време много пациенти страдат от холелитиаза. Много се е променило от този момент - сега такава процедура се счита за не по-трудна от премахването на апендикса. След операцията пациентът се връща към предишния си начин на живот, при спазване на определени правила.

Принципите на хирургията на жлъчните пътища, идентифицирани през далечния 19 век, са актуални и до днес. Те включват:

• Отстраняването на жлъчния мехур е задължително. Ако това не бъде направено, камъните могат да се образуват отново и след това процедурата ще трябва да се повтори.
• По време на операцията е необходимо да се изследват жлъчните пътища за наличие на камъни в тях.
• Колкото по-малко пристъпи на холецистит имаше преди намесата на хирурзите, толкова по-големи са шансовете за бързо връщане към нормалния живот.
• Умението на хирурга играе важна роля за резултатите от интервенцията.

Лекарите не преминават веднага към радикални мерки за отстраняване на жлъчния мехур. Първо се предписват лекарства и диета, някои се обръщат към народна медицина. Ако всички тези процедури не донесат никакъв ефект, по-добре е да прибягвате до помощта на хирурзи. Навременната и висококачествена операция ще облекчи болезнените атаки и ще помогне за възстановяване на предишното ниво на качество на живот.

Кога се отстранява жлъчния мехур?

Наличност в жлъчно възпаление, камъни голям размер, е основната индикация за отстраняване на орган. Камъните могат да бъдат различни – от пясък до образувание с големината на кокоше яйце. В този случай операциите за отстраняване на жлъчния мехур се разделят на планирани, спешни и спешни. Най-предпочитани са планираните. Следните заболявания са относителни показатели за хирургична намеса:

• хроничен калкулозен холецистит;
• асимптоматична холелитиаза.

Има група показатели, при които е необходимо отстраняване на жлъчния мехур. Абсолютните показания включват:

• жлъчни колики - болка поради нарушено изтичане на жлъчката, често се появява по време на бременност;
• злокачествени образувания;
• запушване на жлъчните пътища - възпаление на пикочния мехур поради инфекция;
• полипоза - разрастване на епителния слой на лигавицата на пикочния мехур над 10 mm;
• Панкреатитът е запушване на канала, свързващ дванадесетопръстника с панкреаса.

Видове хирургия

Операцията на холецистектомия на жлъчния мехур може да се извърши по четири метода: коремна лапаротомия, лапароскопия, мини-лапаротомия, транслуминална хирургия. Хирургът решава кой тип да избере въз основа на следните показания:

• естеството на заболяването;
• състояние на пациента;
• наличието на усложнения от жлъчния мехур и други системи на тялото.

Лапаротомията се отнася до традиционния тип отстраняване на жлъчния сак. Основните му предимства включват пълен достъп и преглед на органа, който се отстранява. Такава интервенция е показана при наличие на перитонит или голяма лезия на жлъчните пътища. Недостатъците са следоперативни усложнения, голям разрез и дълга рехабилитация на пациента.

Ендоскопската холецистектомия или лапароскопията днес е най-разпространеният минимално инвазивен вид хирургична интервенция. Предимствата на метода са:

• ниски нива на травма, загуба на кръв и риск от бактериална инфекция;
• краткосроченболничен престой – 2-3 дни;
• бързо възстановяване;
• минимален ефект от анестезията;
• малки следоперативни белези.

Този метод има своите недостатъци. Те са както следва:

• Повишаване на налягането във венозната система от газ, въведен в коремната кухина. Може да причини усложнения с проблеми с дишането и сърдечно-съдови проблеми.
• Ограничена видимост на органа, който се отстранява.
• Неоправдан рискпри липса на патологии или наличие на противопоказания.

IN съвременна медицинаВече се използва транслуминална операция за отстраняване на жлъчния мехур. Този метод използва човешки естествени отвори - устната кухина, вагина. Друг популярен метод е козметичната лапаротомия. Това включва отстраняване на органа през пъпния отвор с помощта на микроскопични разрези. След тази операция остават невидими шевове.

Подготовка

Ако е предписана планирана операция, трябва да знаете някои характеристики. Подготовката за холецистектомия започва у дома. Лекарят предписва специална диета и лаксативи за 3-4 дни. Необходимо е да спрете приема на лекарства, които влияят на съсирването на кръвта. Същото важи и за хранителните добавки и витамините. Пациентът трябва да помисли за списък с лични вещи, които ще са необходими в болницата.

За да се определи състоянието на пациента и да се одобри хирургическата техника, се извършват предварителни диагностични изследвания. След хоспитализация лекарят може да предпише:

1. Ехография на коремни органи и жлъчен мехур.
2. Компютърна томографияза точно изследване на органа, който се отстранява.
3. MRI за пълно изследване на патологиите.
4. Лабораторни изследвания - изследване на кръв и урина за установяване на количествени показатели за състоянието на жлъчния сак.
5. Цялостен прегледкардиопулмонална система.

Непосредствено преди самата операция трябва да се спазват определени правила. Те включват:

• в деня преди процедурата е позволено да ядете леки, постни ястия;
• Яденето на храна и течности 8 часа преди отстраняването на пикочния мехур е строго забранено;
• през нощта и сутринта в деня на операцията е необходима почистваща клизма;
• Преди процедурата е препоръчително да вземете душ с антибактериални препарати.

Диета преди операция

Преди операцията пациентът трябва да намали натоварването на черния дроб и храносмилателната система. Ето защо 14 дни преди операцията се препоръчва да се спазват някои правила за хранене. Храната трябва да се приема 5-6 пъти на ден на малки порции. Алкохолът и кафето са напълно изключени. Пържени, мазни, солени и пикантни храни са забранени за консумация.

Разрешени са растителни храни - течни каши, зеленчукови бульони, билков чай. Ограниченията се затягат 3 дни преди отстраняването на балона. Продуктите, които насърчават повишеното образуване на газ в червата, са забранени:

• черен хляб;
• газирани напитки;
• бобови растения;
• храни с високо съдържание на фибри;
• квас;
• ферментирали млечни продукти.

Как да премахнете жлъчния мехур

Операциите за отстраняване на жлъчния мехур се извършват само от квалифицирани специалисти. В крайна сметка резултатът от процедурата до голяма степен зависи от знанията и уменията на хирурга. Решението за метода за отстраняване на жлъчния сак остава почти изцяло на лекаря. При възможност се взема предвид и желанието на пациента. В този случай психологическото настроение на пациента е много важно.

Отворена холецистектомия

Операцията по класическата техника се извършва под обща анестезия. Използването на локална анестезия е опасно. В началото на процедурата хирургът прави 20-30 cm разрез на корема по средната линия от пъпа до гръдната кост или под ребрената дъга вдясно. Има обширен достъп до органа, който се отстранява. След това се отделя от мастната тъкан и се завързва с хирургическа нишка. В същото време се използват специални скоби за затягане на кистозните артерии, жлъчните пътища и кръвоносните съдове.

След това балонът се изрязва. Околният район се обследва за наличие на камъни. В общия жлъчен канал се вкарва дренажна тръба за изтичане на течност и ихор, за да се избегне възможно възпаление. С помощта на лазер се спира чернодробното кървене. Хирургическата рана се затваря с помощта на конци. Цялата процедура отнема средно 1-2 часа.

Лапароскопска холецистектомия

По време на лапароскопия се използва ендотрахеална (обща) анестезия. Пациентът е интубиран и свързан към вентилатор. Тази необходимост се дължи на факта, че когато обща анестезияВсички органи се отпускат, включително диафрагмата. Основният използван инструмент са троакари - тънки устройства, които раздалечават тъканите. Първо, хирургът използва троакари, за да направи 4 пробиви коремна стена– 2 х 5 см, 2 х 10 см. В единия отвор се вкарва ендоскоп, миниатюрна видеокамера.

След това коремната кухина се запълва с газ - въглероден диоксид. Това действие разширява зрителното поле на хирурга. В останалите пункции се вкарват манипулатори, за да се изрежат артериите и съдовете на пикочния мехур. След това болният орган се отрязва и се поставя дренаж. Хирургът трябва да направи холангиография - проверете жлъчния канал за аномалии. След това инструментите се отстраняват, големите пробиви се зашиват, малките пробиви се залепват с лепяща лента. Раната се третира с антисептици.

Възстановяване след отстраняване на жлъчния мехур

След операция отворен метод, пациентът се изпраща в отделението интензивни грижи, а след събуждане от упойка - в общо отделение. След лапароскопия няма нужда от интензивно лечение. Пациентът се прибира вкъщи на следващия ден, ако няма усложнения. За последваща рехабилитация е важно да следвате всички инструкции, предписани от лекуващия лекар. Препоръките включват:

• диета;
• използване на болкоуспокояващи;
• грижа следоперативна рана;
• спазване на нормата на физическа активност.

Диета

Важен компонент от периода на лечение и възстановяване е диетата. Основни аспекти на диетичното хранене:

1. Първите 4-6 часа след отстраняване - не пийте, а само намокрете устните си.
2. След 5-6 часа изплакнете устата си с малко количество вода.
3. След 12 часа - вода без газове на малки глътки на интервали от 20 минути, обем - не повече от 500 ml
4. На втория ден - нискомаслен кефир, чай без захар - половин чаша на всеки 3 часа, не повече от 1,5 литра.
5. На 3-4 дни – течно картофено пюре, настъргана супа, омлет от белтъци, риба на пара. Напитка – сладък чай, тиква, ябълков сок.

След отстраняване на жлъчния мехур в продължение на 6 месеца трябва да се спазва диетично хранене. Храната трябва да се приема най-малко 6 пъти на ден, на порции от 150-200 г. Това се дължи на факта, че при липса на резервоар жлъчката ще се освобождава постоянно. За да се консумира, е необходим процесът на смилане на храната. Особено важно е да се следи диетата на хора с наднормено тегло, страдащи от запек.

Лечение

След отстраняване на жлъчния мехур пациентът се предписва медицински изделия. Пациентът може да почувства дискомфорт, намалена работоспособност и болка в десния хипохондриум. Това се дължи на факта, че процесът на регенерация започва в коремната кухина, а органите на храносмилателната система се натоварват допълнително. Проблемите се проявяват под формата на разстройство на изпражненията и диспептични разстройства. Всички усложнения, които възникват след операцията, се наричат ​​"постхолецистектомичен синдром".

За облекчаване на постоперативните симптоми се избират лекарства. Те са разделени на няколко групи:

• спазмолитици (дротаверин, но-шпа);
• антибиотици (цефтриаксон, стрептомицин);
• аналгетици (бенциклан, хиосцин бутил бромид);
• ензими (Creon, Mezim);
• хепатопротектори (Phosphogliv, Hepatosan);
• choleretic (Allohol, Odeston).

Грижата за следоперативна рана ще предотврати възможните последици от нейното нагнояване. Необходимо е да се измива веднъж на ден с антисептичен разтвор или сапун и топла вода, след което да се превърже с чист бинт. След една седмица можете да вземете душ, след като покриете раната с найлонова торбичка. Но ще трябва да се откажете от бани, басейни и сауни поне за 30 дни.

Физическата активност след операция за отстраняване на жлъчния мехур трябва да присъства, но в границите, препоръчани от лекаря. Спазването на инструкциите не само ще запази здравето, но и ще подобри качеството на живот на пациента. Тези съвети включват:

• вдигане на тежести с тегло не повече от 3 кг;
• гимнастика за премахване на болката за 5-7 минути без напрежение;
• ежедневни разходки 10-15 минути.

Усложнения на холецистектомия

След хирургична интервенцияима риск от усложнения. Според статистиката те се срещат при 10% от следоперативните пациенти. Това се дължи на много фактори - квалификацията на хирурга, наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и индивидуалните характеристики на тялото. Усложненията са разделени на видове:

• рано
• късен
• постоперативна.

Възможна последица след отворена операция е образуването на сраствания. Това често се случва при холангит, остър холецистит. Основните усложнения включват:

• изтичане на жлъчка;
• инфекция постоперативен шев;
• подуване на раната;
• съдова тромбоза;
• алергични реакции;
• вътрешни и вторични кръвоизливи;
• обостряне на панкреатит;
• абсцес;
• пневмония;
• плеврит.

Цена

Спешното отстраняване на жлъчния мехур се извършва безплатно, по медицинска полица. Данните за цената на платените операции в района на Москва са дадени в таблицата:

Име на медицинския център	Вид операция / Цена, рубли
	отворен	лапароскопия	Минимално инвазивен
"В клиниката"
"Капитал"
"Семейство"
"Най-добрата клиника"
Научно-практически център по хирургия
"Европейски медицински център"
Многопрофилен медицински център
Централна клинична болница № 2 на името на. НА. Семашко

Видео

внимание!Информацията, представена в статията, е само за информационни цели. Материалите в статията не насърчават самолечение. Само квалифициран лекар може да постави диагноза и да даде препоръки за лечение въз основа на индивидуалните характеристики на конкретен пациент.

Открихте грешка в текста? Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще поправим всичко!

Лапароскопска холецистектомия: опит от 3165 операции
Ю.И. ГАЛИНГЕР, В.И. КАРПЕНКОВА
Руски научен център по хирургия на име. Б.В. Петровски RAMS, Москва.

Извършен е подробен анализ на 3165 лапароскопски операции на холецистектомия (ЛХЕ) и техните усложнения, извършени за 15 години.

Направен е изводът, че през този период LCE се е превърнала в операция на избор при пациенти с доброкачествени заболявания на жлъчния мехур, а ключът към успешната LCE е доброто техническо оборудване на операционната зала, високата професионална подготовка на хирурзите, извършващи лапароскопски операции, щателният предоперативен преглед на пациентите, стриктно спазване на правилата за извършване на лапароскопски операции, както и внимателно следоперативно наблюдение на пациентите.

Ключови думи: лапароскопска холецистектомия, интраоперативни усложнения, следоперативни усложнения.

Понастоящем лапароскопската холецистектомия (LCE) се извършва за повечето големи мултидисциплинарни лечебни заведениястана нормална операция. Въпреки това, широкото въвеждане на тази интервенция в градските и дори областните болници доведе до значително увеличение на броя тежки усложнения(травма на екстрахепатални жлъчни пътища, кухи органи и големи съдове на коремната кухина) и преминаване към отворена операция, често свързана с усложнения.

В допълнение, през последните години се наблюдава значително разширяване на показанията за LCE. В периода на въвеждане на LCE в клиничната практика, такива съпътстващи заболявания като сърдечни дефекти с хемодинамични нарушения, хронична форма коронарна болестсърце - коронарна артериална болест (ангина пекторис на слабо усилие и покой), артериална хипертония (АХ) II B, сърдечни аритмии, хормонозависими бронхиална астма(BA), високо и екстремно затлъстяване, остър холецистит, холедохолитиаза и някои други, както и състояния след операции на горния етаж на коремната кухина се считат за противопоказание за извършване на тази операция.

Напоследък все по-чести са публикациите за успешно извършени операции при подобни заболявания и състояния.

Материали и методи
От януари 1991 г. до януари 2006 г. са извършени 3165 LCE. 3069 (97%) операции са извършени лапароскопски, 96 (3%) са завършени лапаротомии. При 2978 (94%) пациенти причината за операцията е хроничен калкулозен холецистит (усложнен в 11% от случаите с емпием или хидроцеле на жлъчния мехур), при 39 - остър калкулозен холецистит, при 128 - полипоза на жлъчния мехур, при 20 - хроничен акалкулозен холецистит.

Пациентите са на възраст от 11 до 87 години, преобладават пациентите в най-трудоспособна възраст - от 30 до 60 години, по-възрастни пациенти възрастова група(от 61 до 87 години) са 23,8%. По време на операцията 1/4 от пациентите са имали тежка съпътстваща патология: 48 пациенти са имали сърдечен дефект (5 са имали дефект на предсърдната преграда, 14 са имали комбинирани и комбинирани сърдечни дефекти, 24 са имали митрална клапа, 5 - дефекти на аортната клапа); От тях 16 са претърпели преди това операции за коригиране на дефекти, а 3 пациенти са оперирани три пъти. Около 500 пациенти по време на операцията са били подложени на постоянно или периодично лечение за коронарна артериална болест, ангина пекторис с умерена тежест, ниско усилие и почивка, хипертония стадий 2 А и 2 Б. 16 пациенти са прекарали инфаркт на миокарда (МИ) (три - два пъти ).

Аорто-коронарен байпас (CABG) е извършен при 8 пациенти. Тежки нарушения на сърдечния ритъм са налице при 12 пациенти (пароксизмална тахикардия при 7, предсърдно мъждене при 3, синдром на Wolff-Parkinson-White при 2); кардиомиопатия - при 1 и миокардна дистрофия - при 1 пациент. Един пациент претърпя сърдечна трансплантация за разширена кардиомиопатия шест месеца преди LCE; на друг пациент беше отстранен сърдечен миксом. По време на операцията един пациент е диагностициран с аневризма на коремната аорта, а при 2 пациенти - аневризмално разширение на същия участък на аортата. При 5 пациенти са открити промени в кръвта в предоперативния период: тромбоцитопения, болест на фон Вилебранд, синдром на хипокоагулация, рефрактерна анемия поради вторичен миелодистрофичен синдром и анемия с неизвестна етиология. Хормонално-зависима астма е налице при 20 пациенти, хронична пневмония - при 2. Двама пациенти са претърпели предшестващи операции на трахеята (за трахеална стеноза след CABG) и ларинкса (по повод тумор на ларинкса). Трима пациенти са били на хронична диализа за хронични бъбречна недостатъчност. В допълнение, сред пациентите, които оперирахме между 1991 и 2006 г., 305 (10%) са диагностицирани със затлъстяване степен III-IV: 291 - степен III, 14 - степен IV. За повечето от тези пациенти е необходимо да се вземе решение за метода на холецистектомия и само след допълнителни изследвания (а при редица пациенти - след лекарствена терапия) беше решено операцията да се извърши лапароскопски.

Характеристики на изпълнението на отделните етапи на интервенцията.
Анестезията в повечето случаи при извършване на LCE е интубационна анестезия с използване на мускулни релаксанти с умерена и кратко действие. В някои случаи се използва маскова анестезия със задължителна инжекция в стомаха назогастрална сонда. За извършване на ендоскопската операция се използват оборудване на фирмите „Карл Щорц”, „Олимпус”, инструменти на фирмите „Карл Щорц”, „Олимпус”, „Винг”, „Тет”, „Аксиома”, „Медфармсервиз” и др. други бяха използвани. LCE в повечето случаи се извършва по стандартната техника, като се използват 4 троакара (2 - 11- и 2 - 6 mm), в позиция, в която хирургът стои между краката на пациента. Само при 7 пациенти с астенична конституция, с малък обем на коремната кухина, без сраствания около жлъчния мехур, установихме, че е възможно да се извърши операция от три пункции. При пациенти с увеличен размер на левия дял на черния дроб, покриващ оперативната зона, както и със значителен обем на големия оментум, който „изплува“ върху областта на шийката на жлъчния мехур и пречи на операцията , се наложи да въведем допълнителен 5-ти троакар. В повечето случаи това са пациенти със затлъстяване III-IV степен.

С натрупването на опит променихме условията за извършване и някои технически техники за лапароскопски интервенции на жлъчния мехур. Така през последните 5 години при извършване на всякакви лапароскопски интервенции използваме широкоформатна предно-латерална 30-градусова оптика. Това ни позволи да оперираме пациенти при интраабдоминално налягане от 8-10 mm Hg и, ако е необходимо, да извършим операция при налягане от 6-8 mm Hg, което значително улеснява хода на следоперативния период и свежда до минимум риск, свързан с анестезията, и тромбоемболични усложнения при пациенти със съпътстваща кардиопулмонална патология. В допълнение, използването на 30-градусова оптика опростява процедурата за изследване на тазовите органи и, най-важното, значително улеснява идентифицирането на елементи на шийката на жлъчния мехур с изразени белези-инфилтративни промени в тази област и при пациенти със затлъстяване. При почти всички операции са използвани атравматични скоби, което позволява да се избегнат ненужни травми на органи и тъкани и, като следствие, кръвоизлив и перфорация.

С изразени възпалителни явленияв областта на триъгълника на Calot, за по-добра визуализация на елементите на шийката на жлъчния мехур и общия жлъчен канал (CBD), техниката на „сушене“ с тупер започва да се използва по-често. През последните 5 години все по-често се завършва операцията чрез дрениране на супрахепаталното и/или субхепаталното пространство (при 35% от пациентите в сравнение с 24-28% през първите 10 години). Освен това, ако през първите години абитуриентите бяха поставени в параумбиликална рана изключително рядко, то наскоро (4 години) ги използваме при 45-50% от пациентите. Тези мерки позволиха да се сведе до минимум процентът на гнойно-възпалителните усложнения както в коремната кухина, така и в областта на параумбиликалната рана.

Резултати и дискусия
По време на лапароскопска интервенция 96 (3,4%) пациенти трябваше да преминат към операция от лапаротомен достъп. Причината за преминаване към лапаротомия при 62 пациенти е изразен цикатрициален адхезивен процес около жлъчния мехур или в областта на шията му, при 15 пациенти е имало съмнение за билиарни или билиодигестивни фистули, при 6 - холедохолитиаза, предположението от които са възникнали само по време на лапароскопска хирургия.интервенции. При 9 пациенти индикациите за лапаротомия са изразен адхезивен процес в коремната кухина (при 5 пациенти), изтичане на жлъчка от леглото (при 1), съмнения при изрязване на елементи на шийката на жлъчния мехур (при 1), мезентериален тумор (в 1), технически проблеми (в 1). Само при 4 пациенти причината за промяна на метода на интервенция са диагностицирани интраоперативни усложнения: при 2 случая - увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища, при 1 - кървене от голям съд на черния дроб в областта на леглото на жлъчния мехур, в 1 - кървене от съдовете на кръглата връзка.

Наблюдавахме тежки интраоперативни усложнения (29) при 28 (0,88%) пациенти. Сред тях най-тежката категория са 10 пациенти с увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища. Увреждане на нивото на общия чернодробен канал или CBD е отбелязано при 8 (0,25%) пациенти. Основните причини за това усложнение са недостатъчната идентификация от страна на хирурга на интрахепаталната част на CBD (4 случая), упоритите опити за извършване на операцията лапароскопски в условия на изразен адхезивен процес в областта на хепатодуоденалния лигамент (3 случая) , опит за спиране на кървене от кистозната артерия чрез продължителна коагулация и клипсиране в условия на лоша видимост (1 случай). От 8 случая, в 5 увреждането е на ниво общ чернодробен канал, в 3 - на ниво CBD. По природа тези наранявания са разпределени както следва: пълно пресичане на общия канал - при 4 пациенти, частично пресичане - при 2, пълно затваряне на лумена на CBD с клипси - при 1, комбинирано увреждане (пълно затваряне на лумена на CBD с клипси и коагулация на стената на общия чернодробен канал) - в 1 Само в 2 случая е забелязано усложнение при лапароскопска интервенция. И в двата случая операцията е продължена от лапаротомния достъп. В 6 случая усложнението е диагностицирано само няколко дни след появата на клинични признаци на билиарен перитонит или обструктивна жълтеница. Тези пациенти са оперирани чрез лапаротомия в рамките на 2 до 6 дни, в два случая с предварителна релапароскопия. При други 2 (0,07%) пациенти, когато кистозният канал е изолиран от плътни сраствания, той е перфориран под нивото на поставената тогава клипса. В един случай по време на LCE е забелязан дефект в стената на кистозния канал на нивото на входа му в интрахепаталната част на CBD и е взето решение операцията да продължи чрез лапаротомия, при която е поставен отделен шев на каналът. В друг случай неоткрито увреждане на стената на кистозния канал под скобата в следоперативния период доведе до развитие на перитонит и повторна операция чрез лапаротомия. В нашата практика имаше 3 (0,1%) случая на кървене от кистозната артерия. Загубата на кръв във всички случаи варира от 200 до 400 ml. Всички те са спрени с лапароскопски манипулации. В един случай желанието на хирурга да постигне хемостаза лапароскопски доведе до CBD нараняване.

Смятаме, че кървенето от чернодробната тъкан е тежко усложнение само при 2 (0,07%) пациенти. В един случай дифузното кървене от чернодробната тъкан в областта на леглото на жлъчния мехур, което не може да бъде спряно дълго време чрез коагулация, доведе до образуването на субхепатален инфилтрат в следоперативния период. При друг случай се сблъскахме с масивен (до 400 ml) кръвоизлив от наранен съд в горната трета на ложето на жлъчния мехур, който не можеше да бъде спрян с лапароскопски манипулации, което наложи спешна лапаротомия. При друг пациент, по време на LCE, капсулата на хемангиома, съседна на жлъчния мехур, беше случайно перфорирана, което доведе до масивно кървене (кръвозагуба от 350-400 ml), което беше спряно чрез лапароскопски мерки само след 30 минути (общо време на операция 85 минути). По време на LCE един пациент получи доста интензивно кървене от кръглия лигамент на черния дроб, наранен от стилета на 10-mm троакар. И въпреки че хемостазата е постигната чрез лапароскопски манипулации, поради съмнения в нейната надеждност беше решено операцията да продължи от лапаротомния достъп. При 9 (0,29%) пациенти кървенето от рани в областта на епигастралния троакар е толкова интензивно, че за спирането му е необходимо разширяване на кожните разрези и зашиване на кървящите съдове. В цялата ни практика се сблъскахме с такова усложнение като точкова перфорация само при 1 пациент тънко червокоито са възникнали по време на зашиване на апоневрозата в областта на параумбиликалната рана, по време на операцията конецът е отстранен от апоневрозата и дупката в червата е зашита с отделни сиво-серозни и Z-образни конци. Сред най-тежките интраоперативни терапевтични усложнения, в 2 (0,07%) случая се натъкнахме на критично нарушение на сърдечната дейност по време на LCE. В първия случай, при пациент, който преди това е претърпял сърдечна трансплантация, на етапа на прилагане на пневмоперитонеум над 8 mm Hg. Два пъти се наблюдава асистолия, придружена от критичен спад на кръвното налягане (АН). Това вероятно се дължи на реакцията на денервираното сърце към намаляване на притока на кръв през долната празна вена поради нейното компресиране, когато нивото на пневмоперитонеума се повиши с повече от 8 mm Hg. и променя позицията си. След премахване на пневмоперитонеума и въвеждане на кардиотоници, сърдечната дейност е възстановена и операцията е извършена лапароскопски при ниво на пневмоперитонеума 6-7 mm Hg. В друг случай, въпреки терапията в предоперативния период, възрастен пациент с хипертония и тахиформа предсърдно мъжденеНа етапа на освобождаване на жлъчния мехур настъпи сърдечен арест. Мерки за реанимациябяха неефективни и пациентът почина. Тежки следоперативни усложнения (17) са отбелязани при 16 (0,53%) пациенти: субхепатални абсцеси - при 4, субхепатален инфилтрат - при 6, ограничен перитонит - при 2, кървене от чернодробната тъкан - при 2, париетално заклещване на тънките черва - при 1, миокарден инфаркт - при 2. Двама пациенти са оперирани на 2-ри и 3-ти ден след LCE поради засилваща се клинична картина на перитонит. В първия случай, по време на LCE, освобождаването на жлъчния мехур беше усложнено от белези в областта на леглото му, придружено от перфорация на мехура с изтичане на жлъчка, което наложи измиване на субхепаталното пространство. Външен вид клинична картинаперитонит на 3-ия ден, според нас, се дължи на факта, че по време на операцията промивната течност с жлъчката не е напълно евакуирана и в коремната кухина не е останал дренаж. Впоследствие, въпреки извършения лаваж на коремната кухина и нейния дренаж, извършен по време на релапароскопия, и лечение с антибактериални лекарства, пациентът развива множество чернодробни абсцеси, което налага продължително интензивно лечение. Във втория случай развитието на клиничната картина на перитонит на 2-ия ден след LCE е свързано с отварянето на стар следоперативен междучревен абсцес (пациентът е претърпял преди това операция на долния етаж на коремната кухина) по време на приложението на пневмоперитонеум и навлизане на гнойно съдържание в свободната коремна кухина. Пациентът е подложен на дренаж на абсцеса и коремната кухина от лапаротомичен достъп. При други 3 (0,1%) пациенти в периода от 2 дни до 2 месеца след ЛКЕ са открити чернодробни абсцеси, които при 2 случая са дренирани чрез минилапаротомия, при 1 - под ехографски контрол. Причината за тях е преждевременно отстраняване на дренажи и спиране на антибактериалната терапия. Кървене от чернодробната тъкан се появи на 1-вия ден след операцията при 2 пациенти. В един случай имаше леко кървене от чернодробната тъкан в областта на леглото на жлъчния мехур, което се изразяваше само в изтичане на малко количество (до 30 ml на ден) хеморагично съдържимо през дренажа. Хемостазата в този случай се постига чрез консервативни мерки. При втория пациент кървенето от раната на черния дроб е било толкова активно, че е било придружено не само от интензивен приток на прясна кръв през дренажа, но и рязък спад кръвно налягане, както и намаляване на нивата на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки в периферната кръв. В този случай е извършена спешна лапаротомия, при която е открито увреждане на чернодробната тъкан в областта на епигастралния троакар. Раната на черния дроб е зашита и коремната кухина е дренирана. Един пациент с III степен на затлъстяване разви картина на чревна пареза в следоперативния период, която се дължи, както се оказа по-късно, от удушаване на тънките черва в шевовете, поставени върху апоневрозата в параумбиликалната рана. На 2-ия ден след LCE тя претърпя релапароскопия с диагностична цел, по време на която не бяха установени причини за пареза, а на 4-ия ден, поради нарастваща чревна непроходимост, беше извършена лапаротомия, която направи възможно установяването на диагнозата. При 2 (0,07%) пациенти умишленото нарушаване на почивката в леглото на първия ден (и двамата многократно ходеха по коридора и по стълбите) след успешно извършен LCE на фона на съществуваща исхемична болест на сърцето и хипертония доведе до развитие на миокарден инфаркт с благоприятен изход след лечение. Продължителността на операциите варираше от 15 минути до 190 минути, като 15-минутните операции бяха представени от интервенции на т.нар. сини мехурчета, които се извършваха от опитни хирурзи. Операциите, които продължават повече от час, като правило, са технически сложни, често се извършват при пациенти със сложна анатомия в областта на хепатодуоденалния лигамент, със симптоми на изразени сраствания около жлъчния мехур или неговото остро възпаление, придружени от дифузен кървене, перфорация на жлъчния мехур с изтичане на жлъчка, загуба на камъни и др. Следоперативният период е успешен при повечето пациенти. До края на първия ден им беше позволено да стават и да се разхождат из отделението, като им беше препоръчано да носят следоперативна превръзка. На 1-вия ден им беше позволено да пият малки глътки негазирана минерална вода в ограничени количества (250-300 ml), на 2-рия и 3-ия ден - до 1,5 литра течност, "втори" бульон, нискомаслени кисели млека, полутечна каша или картофено пюре и след това постепенно разширяване на диетата 5-5A с препоръката да се спазва за 1,5-2 месеца. През първите години наблюдавахме пациенти в болница след операция в продължение на 6-8 дни, през последните няколко години пациентите се изписват на 3-5-ия ден след операцията с условието, че ако имат и най-малко съмнение за тяхното здраве -съществувайки, те трябва да се обадят или да дойдат в клиниката. От 1996 г. отбелязваме постоянна тенденция към намаляване на броя на пациентите, хоспитализирани за лапароскопски операции в Руския научен център по хирургия на Руската академия на медицинските науки от 333 (през 1991-1995 г. ) до 166 (през 1999-2005 г.). Според нас това се дължи на широкото използване на лапароскопския метод в клиничната регионална хирургия и така нареченото безплатно лечение, когато има отлив на пациенти от големите многопрофилни лечебни заведения. Тази ситуация има както положителни аспекти (наличност, „безплатно“), така и отрицателни - точно през тези години се появиха много публикации за тежки интраоперативни наранявания (травма на екстрахепаталните жлъчни пътища, кървене от кистозната артерия, травма на големи съдове и коремни органи и др.) и късни постоперативни (стриктури на ЦБ, субхепатални абсцеси, хернии и лигатурни фистули в областта на параумбиликалната рана и др.) усложнения. Процентът на тежките усложнения в продължение на 15 години (от момента на извършване на първата операция) в Руския научен център по хирургия на Руската академия на медицинските науки се колебае много леко, но постоянно намалява. Така в периода от 1991 до 1995 г., когато активно оперират 3 хирурзи, има 59 (3,5%) преминавания към лапаротомия от 1667 извършени операции. При 15 пациенти са наблюдавани 16 (0,96%) тежки интраоперативни усложнения, от които 5 (0,29%) са CBD наранявания. Тежки следоперативни усложнения (10, или 0,6%) са настъпили при 9 пациенти. В периода от 1996 г. до 2005 г. включително са извършени 1498 операции (оперирани са двама хирурзи), преминаването към лапаротомия е в 37 (2,47%) случая, тежки интраоперативни усложнения са наблюдавани при 13 (0,86%) пациенти, от които 3 (0,2) %) - CBD наранявания, 6 (0,4%) - тежки следоперативни усложнения. По този начин се наблюдава намаляване на честотата на преходите към лапаротомия с 1%, честотата на интраоперативните усложнения с 0,1%, следоперативни усложнения- с 0,2%. Такова незначително на пръв поглед намаление на основните „отрицателни“ показатели на всяка операция, според нас, се дължи на факта, че първоначално тези показатели са малки и зад всяка стотна от процента стои нечий живот.

заключения
През последните 15 години, откакто беше извършена първата операция в Руския изследователски център по хирургия на Руската академия на медицинските науки, LCE се превърна в операция на избор при пациенти с доброкачествени заболявания на жлъчния мехур. Доброто техническо оборудване на операционната зала, високата професионална подготовка на хирурзите, извършващи лапароскопски операции, задълбоченият предоперативен преглед, стриктното спазване на правилата за извършване на лапароскопски операции и задължителното следоперативно наблюдение на пациентите са ключът към успешната LCE.
ЛИТЕРАТУРА
1. 50 лекции по хирургия. Изд. СРЕЩУ. Савелиева. M 2004; 366-372.
2. Карол Б. Дж., Чандра М., Филипс Е. Х., Маргулис Д. Р. Лапароскопска холецистектомия при критично болни сърдечни пациенти. Ан Сърг 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Увреждания на жлъчните пътища след лапароскопска и конвенционална холецистектомия: оперативно лечение и дългосрочен резултат. Реферативна книга. 10 Международен конгрес Европейска асоциация по ендоскопска хирургия. Лисабон 2002; 155.
4. Амелина М.А. Лапароскопска холецистектомия при пациенти със затлъстяване 3-4 степен: Резюме на дисертацията. дис. ...канд. Med Sci 2005; 24.
5. Луцевич О.Е. Диагностична и оперативна лапароскопия при заболявания и увреждания на коремните органи: Дис. ...д-р мед. науки 1993; 36.
6. Галингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопска холецистектомия. Практическо ръководство. M 1992; 20-49.
ЕНДОСКОПСКА ХИРУРГИЯ, 2, 2007 Издателство Медия Сфера

Голям брой публикации в периодични издания и известни авторитетни монографии са посветени на традиционната холецистектомия и резултатите от нейното използване. Затова нека само накратко да си припомним основните положения на разглеждания проблем.

Показания: всяка форма на холелитиаза, изискваща хирургично лечение.

Анестезия: съвременна многокомпонентна ендотрахеална анестезия.

Достъпи: горна средна лапаротомия, коси напречни и коси субкостални разрези на Кохер, Федоров, Бивен-Херцен и др. В същото време се осигурява широк достъп до жлъчния мехур, екстра-жлъчните пътища, черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника. Възможно е да се изследват и палпират почти всички органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

Цялата програма за интраоперативна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища е осъществима:

• проверка и измерване на външния диаметър на общия чернодробен канал и CBD;
• палпация на супрадуоденалните и (след използване на маневрата на Кохер) ретродуоденални и интрапанкреатични участъци на CBD;
• трансилюминация на супрадуоденалната CBD;
• IOCG;
• IOUS;
• холедохотомия с IOCG, изследване терминален отдел CBD с калибрирани бужита, холангиоманометрия; Възможни са всякакви варианти за завършване на холедохотомия в зависимост от конкретната клинична ситуация и произтичащите от нея показания;
• при използване на традиционен достъп е възможно извършването на комбинирани (едновременни) хирургични интервенции;
• традиционната холецистектомия е най-безопасният метод на операция при наличие на тежки възпалителни или белези в субхепаталната област, в областта на триъгълника на Кало и хепатодуоденалния лигамент.

Недостатъци на метода:

• умерена хирургична травма, водеща до развитие на катаболната фаза на следоперативния период, чревна пареза и дисфункция външно дишане, ограничение физическа дейностболен;
• значителна травма на структурите на предната коремна стена (с някои възможности за достъп, нарушаване на кръвоснабдяването и инервацията на мускулите на предната коремна стена), значителен брой ранни и късни усложнения на рани, по-специално постоперативни вентрални хернии;
• значителен козметичен дефект;
• дълъг период след анестезия и следоперативна рехабилитацияи увреждане.

Видео лапароскопска холецистектомия

По принцип индикациите за лапароскопска холецистектомия не трябва да се различават от показанията за традиционна холецистектомия, тъй като задачата на тези операции е една и съща; отстраняване на жлъчния мехур. Използването на лапароскопска холецистектомия обаче има редица ограничения.

Показания:

• хроничен калкулозен холецистит;
• холестероза на жлъчния мехур, полипоза на жлъчния мехур;
• асимптоматична холецистолитиаза;
• остър холецистит (до 48 часа от началото на заболяването);
• хроничен акалкулозен холецистит.

Противопоказания:

• тежки кардиопулмонални нарушения;
• некоригируеми нарушения на кръвосъсирването;
• дифузен перитонит;
• възпалителни промени в предната коремна стена;
• късни етапи на бременност (II-III триместър);
• IV степен на затлъстяване;
• остър холецистит след 48 часа от началото на заболяването;
• изразени белези-възпалителни промени в шийката на жлъчния мехур и хепатодуоденалния лигамент;
• обструктивна жълтеница;
• остър панкреатит;
• билио-храносмилателни и билио-билиарни фистули;
• рак на жлъчния мехур;
• предишни операции на горния етаж на коремната кухина.

Трябва да се каже, че изброените противопоказания са доста относителни: противопоказанията за прилагане на пневмоперитонеум се изравняват чрез извършване на лапароскопска холецистектомия с ниско вътреабдоминално налягане или безгазови лифтинг технологии; усъвършенстването на оперативните техники дава възможност за доста безопасна работа при тежки цикатрициални и възпалителни промени, синдром на Mirizzi и билиодигестивни фистули. Появява се все повече информация за възможностите на видеолапароскопските операции на CBD. По този начин подобряването на хирургичните техники и появата на нови технологии и инструменти значително намаляват списъка възможни противопоказания. Субективният фактор е много важен: самият хирург трябва да вземе решение, отговаряйки на въпроса дали може и доколко е оправдано да използва лапароскопска холецистектомия в тази конкретна клинична ситуация или други хирургични възможности са по-безопасни?

По време на лапароскопска холецистектомия може да се наложи преминаване към традиционна операция (конверсия). Такива операции най-често се прибягват в случай на откриване на възпалителен инфилтрат, плътни сраствания, вътрешни фистули, неясно местоположение на анатомичните структури, невъзможност за извършване на холедохолитотомия, интраоперативни усложнения (увреждане на съдовете на коремната стена, кървене от кистозната артерия, перфорация на кух орган, увреждане на общия чернодробен канал и CBD и др.), чието елиминиране не е възможно по време на лапароскопска хирургия. Възможно е също да има технически неизправности на оборудването, които изискват преход към традиционна работа. Процентът на преобразуване варира от 0,1 до 20% (планова операция - до 10%, спешна операция - до 20%).

Прогностичните фактори изглеждат изключително полезни по отношение на възможното превръщане на лапароскопската холецистектомия в традиционна холецистектомия. Смята се, че най-надеждните рискови фактори са остър деструктивен холецистит, значително удебеляване на стените на жлъчния мехур според ултразвуково изследване, изразена левкоцитоза и повишени нива на алкална фосфатаза. Ако пациентът няма нито един от четирите изброени рискови критерия (фактори), тогава вероятността за възможен преход към традиционна хирургия е 1,5%, но се увеличава до 25% или повече, ако са налице всички горепосочени прогностично неблагоприятни фактори.

В същото време задълбоченият предоперативен преглед, правилното определяне на индикациите за операция, внимателното разглеждане на възможните противопоказания във всеки конкретен случай, както и високата квалификация на хирурзите, извършващи лапароскопски интервенции, водят до значително намаляване на дела на инвертираните операции.

Облекчаването на болката е изключително важен моментпо време на лапароскопска холецистектомия. Използва се обща анестезия с трахеална интубация и използване на мускулни релаксанти. Анестезиологът трябва да разбере това добре мускулна релаксацияи правилното ниво на анестезия. Намалена дълбочина на нервно-мускулния блок и ниво на анестезия, поява на независими движения на диафрагмата, възстановяване на перисталтиката и др. не само затруднява визуалния контрол в операционната зона, но може също така да причини сериозни увреждания на коремните органи. Задължително е поставянето на сонда в стомаха след трахеална интубация.

Организация и техника на извършване на основните етапи на лапароскопската холецистектомия

Списъкът на основните устройства, използвани за извършване на лапароскопска холецистектомия, включва:

• монитор с цветно изображение;
• източник на светлина с автоматично и ръчно регулиране на интензитета на светлината;
• автоматичен инсуфлатор;
• електрохирургичен апарат;
• устройство за аспирация и инжектиране на течност.

За извършване на операцията обикновено се използват следните инструменти:

• троакари (обикновено четири);
• лапароскопски скоби ("меки", "твърди");
• ножици;
• електрохирургична кука и шпатула;
• апликатор за поставяне на щипки.

Операционният екип се състои от трима хирурзи (оператор и двама асистенти), операционна сестра. Препоръчително е да има операционна сестра, която да контролира източника на светлина, електрическия блок, инсуфлатора и системата за промиване.

Основните етапи на операцията се извършват с повдигнат на 20-25° челен край на масата и наклонен наляво с 15-20“. Ако пациентът лежи по гръб със събрани крака, хирургът и камерата са отляво, ако пациентът лежи по гръб с разтворени крака, хирургът е разположен отстрани на перинеума.

Повечето оператори използват четири основни точки за въвеждане на троакари в коремната кухина:

1. „пъпна“ точно над или под пъпа;
2. "епигастриален" 2-3 см под мечовидния процес в средната линия;
3. по предната аксиларна линия 3-5 см под ребрената дъга;
4. по средноключичната линия на 2-4 cm под дясната ребрена дъга.

Основни етапи на лапароскопска холецистектомия:

• образуване на пневмоперитонеум;
• въвеждане на първи и манипулационни троакари;
• изолиране на кистична артерия и кистичен канал;
• изрязване и пресичане на кистозния канал и артерия;
• отделяне на жлъчния мехур от черния дроб;
• отстраняване на жлъчния мехур от коремната кухина;
• контрол на хемо- и жлъчния застой, дренаж на коремната кухина.

Видеолапароскопската хирургия позволява инспекция и инструментална палпация на коремните органи и извършване на холецистектомия при достатъчно ниво на безопасност. Във висококвалифицирана и добре оборудвана хирургична болница, ако има индикации, е възможно да се приложи програма за интраоперативен преглед и саниране в нехепаталния жлъчен тракт:

• извършва проверка и измерване на външния диаметър на наддуоденалната част на CBD;
• извършване на IOCG;
• извършване на IOUS;
• извършва интраоперативна инспекция на екстрахепаталните жлъчни пътища и фиброхоледохоскопия през кистозния канал, отстраняване на камъни;
• извършва холедохотомия, изследване на CBD и чернодробни канали със специални жлъчни балонни катетри и кошници, фиброхоледохоскопия, отстраняване на камъни;
• извършете антеградна трансдуктална сфинктеротомия, ампуларна балонна дилатация.

Видеолапароскопските техники дават възможност за завършване на холедохотомия с първичен шев на канал, външен дренаж или холедоходуоденоанастомоза. Трябва да се подчертае, че лапароскопските операции на CBD са осъществими, но далеч не са лесни за изпълнение и не могат да се считат за общодостъпни. Те трябва да се извършват само в специализирани отделения.

Лапароскопската холецистектомия твърдо заема водещо място в хирургията на екстрахепаталния жлъчен тракт, като броят на операциите в някои хирургични екипи надхвърля няколко хиляди. В същото време е много важно, че на почти всички скорошни международни и руски хирургични форуми един от въпросите в дневния ред беше усложненията на лапароскопската холецистектомия.

Основните причини за усложненията на лапароскопската холецистектомия

Реакцията на тялото към напрежението на пневмоперитонеума:

• тромботични усложнения - флеботромбоза в долните крайници и таза с риск от развитие на белодробна емболия. Всяка хирургична интервенция води до хиперкоагулация, но при лапароскопска холецистектомия, повишено вътреабдоминално налягане, положението на пациента с повдигната глава и в някои случаи дългата продължителност на операцията имат допълнително патологично значение;
• ограничаване на белодробната екскурзия с пневмоперитонеум;
• рефлекторно инхибиране на двигателната функция на диафрагмата в постоперативния период поради нейното преразтягане;
• отрицателно въздействие на абсорбирания въглероден диоксид;
• намален сърдечен дебит поради намалено венозно връщане към сърцето поради отлагане на кръв във вените на долните крайници и таза;
• нарушения на микроциркулацията на коремните органи поради компресия по време на пневмоперитонеума;
• нарушения на порталния кръвен поток.

Изброените патологични реакции на тялото към повишаване на вътреабдоминалното налягане при прилагане на карбоксиперитонеум със стандартен LCE в рамките на 60 минути са минимално изразени или могат лесно да бъдат коригирани от анестезиолог. Въпреки това, тяхната тежест и опасност се увеличават значително при продължителна операция. Следователно лапароскопската холецистектомия с продължителност повече от два часа едва ли трябва да се счита за минимално инвазивна процедура.

Усложненията, причинени от необходимостта от прилагане на пневмоперитонеум, могат да бъдат разделени на две основни групи:

• свързано с екстраперитонеално инжектиране на газ;
• свързани с механично увреждане на различни анатомични структури.

Инсуфлацията на газ в подкожната тъкан, преперитонеалната тъкан и в тъканта на големия оментум не представлява сериозна опасност. Ако случайно се пробие съд и във венозната система навлезе газ, може да последва масивна газова емболия.

Сред механичните повреди най-опасните са уврежданията на големи съдове и кухи органи. Тяхната честота по време на лапароскопска холецистектомия варира от 0,14 до 2,0%. Травмата на съдовете на предната коремна стена и образуването на хематом или интраабдоминално кървене се диагностицират по време на лапароскопия и не представляват заплаха за живота на пациента; травмата на аортата, вената кава и илиачните съдове е много по-опасна , когато забавянето на предприемането на активни действия може да доведе до смърт.

Най-често такива усложнения възникват при въвеждането на първия троакар, по-рядко с иглата на Veress.В нашата практика увреждане на аортата при въвеждането на първия троакар е настъпило при млад пациент, на който е предписано лапароскопско изследване и евентуална операция бяха извършени по гинекологични показания.Веднага след въвеждането на първия троакар беше открито масивно кървене в коремната кухина.кухина и анестезиологът регистрира критично понижение на кръвното налягане. В близката операционна зала един от авторите на тези редове, заедно с друг опитен хирург, се подготвяше да извърши друга операция - това позволи почти без забавяне да се извърши широка средна лапаротомия, да се открие нараняване на париеталната аорта и да се зашие. Пациентът се възстанови.

Експертите са разработили редица правила за прилагане на пневмоперитонеум:

• тестът за палпация на аортата ви позволява да определите локализацията на аортата и илиачните артерии;
• хоризонтално положение на скалпела при разрез на коремната стена над или под пъпа;
• Тест на пружината на иглата Veress;
• вакуум тест;
• тест за аспирация.

След въвеждането на лапароскопа, преди да започнат основните етапи на операцията, е необходимо да се изследва коремната кухина. Ултразвуковото картиране на адхезивния процес в областта на предната коремна стена представлява значителен интерес, особено при извършване на лапароскопски операции при предишни оперирани пациенти. Повечето ефективен методпревенцията е техниката на "отворена" лапароцентеза.

Лапароскопската холецистектомия е най-честата видеолапароскопска операция, придружена, според литературата, от средни усложнения в диапазона 1-5%, и така наречените „големи“ усложнения в 0,7-2% от случаите. някои автори броят на усложненията в групата на възрастните хора достига 23%. Съществуват редица класификации на усложненията на лапароскопската холецистектомия, както и причините за тяхното възникване. От наша гледна точка повечето обща каузаРазвитието на усложненията е надценяването от страна на хирурга на възможностите на метода при неговото изпълнение и желанието със сигурност да завърши операцията лапароскопски. Кървенето по време на лапароскопска холецистектомия възниква поради увреждане на кистозната артерия или от чернодробното легло на жлъчния мехур. В допълнение към заплахата от масивна загуба на кръв, кървенето от кистозната артерия е опасно поради допълнително нараняване на жлъчните пътища при опит за спиране на кървенето в условия на недостатъчна експозиция и ограничена видимост. Опитен хирург в повечето случаи може да се справи с кървенето от кистозната артерия, без да пристъпва към лапаротомия. Начинаещите хирурзи, както и тези с неуспешни опити за хемостаза, трябва да бъдат посъветвани да извършват широка лапаротомия без колебание.

Възможна причина за увреждане на кухи органи на етапа на холецистектомия най-често е изразен адхезивен процес и неспазване на правилата за коагулация и визуален контрол по време на въвеждането на инструменти в зоната на операцията. Най-голяма опасност представляват така наречените „прегледани” щети. Ако рана на кух орган се открие своевременно, ендоскопското зашиване на дефекта не създава особени затруднения.

Най-сериозното усложнение на лапароскопската холецистектомия е увреждането на екстрахепаталните жлъчни пътища. Твърдението, че при LCE честотата на увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища е 3-10 пъти по-висока, отколкото при традиционната хирургия, за съжаление стана общоприето. Вярно е, че някои автори смятат, че честотата на увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища по време на LCE и традиционния метод на операция е една и съща. Очевидно установяването на истинското състояние на нещата по този важен въпрос е възможно в резултат на по-нататъшни проспективни мултицентрични (интерклинични) проучвания.

Установена е доста ясна зависимост между броя на извършените операции и честотата на нараняванията на жлъчните пътища. Този факт показва недостатъчен контрол върху подготовката на хирурзите за LCE и, за съжаление, неизкоренимата практика да се учат от „собствените“ грешки при преминаване на „чужд“ жлъчен канал.

Липсата на възможност за ръчна ревизия на идентифицираните структури, опциите за анатомична конфигурация на жлъчните пътища и съдове, желанието за високоскоростна хирургия, пресичането на тръбни структури преди пълното им идентифициране - това далеч не е пълен списъкпричини за сериозни усложнения.

Причините, водещи до развитие на интраоперативни усложнения, могат да бъдат разделени на три групи.

1. „Опасна анатомия“ - разнообразие от анатомични варианти на структурата на екстрахепаталните жлъчни пътища.
2. „Опасни патологични промени” - остър холецистит, склероатрофичен жлъчен мехур, синдром на Mirizzi, чернодробна цироза, възпалителни заболявания на хепатодуоденалния лигамент и дванадесетопръстника
3. “Опасна операция” - неправилна тракция, водеща до неадекватна експозиция, спиране на кървенето “на сляпо” и др.

Предотвратяването на интраоперативни увреждания на жлъчните пътища е най-важната задача на лапароскопската хирургия, което се дължи на все по-широкото приложение на лапароскопската холецистектомия.

Отворена лапароскопска холецистектомия

През 1901 г. руският гинеколог хирург Дмитрий Оскарович От изследва коремните органи през малък разрез в задния вагинален свод, използвайки дълги огледала-куки и рефлектор за глава като източник на светлина.До 1907 г. той извършва някои операции на тазовите органи с използвайки описания метод. Именно този принцип – малък разрез на коремната стена и създаване на много по-голяма площ в коремната кухина, достъпна за адекватен преглед и манипулация – е в основата на техниката на минилапаротомия с „елементи на „отворената“ лапароскопия ” според М.И. Прудков.

Основата на разработения набор от инструменти "Мини-асистент" се състои от пръстеновиден ретрактор за рани, набор от сменяеми куки-огледала, осветителна система и специални хирургически инструменти. Конструктивните характеристики на използваните инструменти (скоби, ножици, пинсети, дисектори, вилици за връзване на лигатури дълбоко в раната и др.) са проектирани, като се вземат предвид характеристиките на оста на хирургичното действие и имат допълнителни завои. Предвиден е специален канал за показване на оптична информация на монитора (отворена телелапароскопия). Чрез промяна на ъгъла на огледалото, фиксирано с помощта на специален механизъм, е възможно с разрез на коремната стена с дължина 3-5 cm да се получи зона за адекватен преглед и манипулация в субхепаталното пространство, достатъчна за извършване холецистектомия и интервенции на каналите.

Дълги мисли за името на оперативната техника според M.I. Прудкова с помощта на комплекта инструменти Mini-Assistant доведе до развитието на термина MAC - холецистектомия.

Прави се разрез на предната коремна стена с вдлъбнатина на 2 напречни пръста вдясно от средния пиньон, като се започне от ребрената дъга вертикално надолу с дължина 3-5 см. Трябва да се избягват много малки разрези, тъй като това води до твърде много сцепление с огледалата, което увеличава броя на усложненията на раната в следоперативния период. Кожата, подкожната тъкан, външната и вътрешната стена на влагалището на правия мускул се разрязват, а самият мускул се оголва по оста на достъп до същата дължина. Важна е внимателната хемостаза. Перитонеумът обикновено се разрязва заедно със задната стена на обвивката на ректуса. Важно е да влезете в коремната кухина вдясно от кръглата връзка на черния дроб.

Основният етап на операцията е инсталирането на система с кука-огледало и осветителна система ("отворена" лапароскопия). Повечето грешки и незадоволителни препратки към метода идват от недостатъчно внимание към този етап от операцията. Ако огледалата са монтирани неправилно, няма пълна фиксация на ретрактора, адекватен визуален контрол и осветяване на субхепаталното пространство, манипулациите са трудни и опасни, хирургът започва да използва допълнителни инструменти, които не са включени в комплекта, което често завършва с преход към традиционна лапаротомия в най-добрия случай.

Първо се монтират две малки куки в посока, перпендикулярна на оста на раната. Нека ги наречем „дясно” и „ляво” по отношение на оператора. Основната задача на тези куки е да разтегнат раната в напречна посока и да фиксират пръстеновидния ретрактор. Ъгълът на наклона на дясната кука трябва да бъде избран по такъв начин, че да не пречи на последващото отстраняване на жлъчния мехур в раната. Лявата кука обикновено се монтира под ъгъл, близък до права линия.В субхепаталното пространство се вкарва голяма салфетка. По-дълга трета кука се вкарва в долния ъгъл на раната в нефиксирано състояние и след това заедно със салфетка се монтира в желаното положение и се фиксира. Движението на тази кука наподобява функцията на ръката на асистента при стандартна операция и отваря субхепаталното пространство за оператора.

Между куките са монтирани хирургически салфетки с дълги „опашки“ от дебели миларови лигатури. Салфетките се вкарват напълно в коремната кухина и се поставят между огледалата, както при TCE: вляво - под левия лоб на черния дроб, вляво и надолу - за прибиране на стомаха и големия оментум, вдясно и надолу - за фиксиране на чернодробния ъгъл дебело червои бримки на тънките черва. Най-често само три огледала и салфетки между тях са достатъчни, за да се създаде подходяща операционна зона, почти напълно отделена от останалата част на коремната кухина. В горния ъгъл на раната е монтирано огледало със световод; той едновременно действа като чернодробна кука. В случай на голям "надвиснал" десен дял на черния дроб е необходимо допълнително огледало, за да го прибере.

След правилно инсталиране на системата от куки-огледала, салфетки и световод, операторът ясно вижда долната повърхност на десния лоб на черния дроб, жлъчния мехур, когато се прибира зад торбичката на Хартман - хепатодуоденалния лигамент и дванадесетопръстника. Етапът на отворена лапароскопия може да се счита за завършен.

Изолирането на елементите на триъгълника на Calot (холецистектомия от шийката на матката) се различава по техника от TCE само в необходимостта от „дистанционна“ операция и невъзможността да се вкара ръката в коремната кухина. Особеност на инструментите е ъгловото изместване на работната им част спрямо дръжката, така че ръката на хирурга да не покрива хирургичното поле.

Тези характеристики на манипулацията изискват известна адаптация, но като цяло хирургичната техника е много по-близка до конвенционалната TCE, отколкото до LCE, което значително улеснява процеса на обучение на хирурзите.

Основни правила за извършване на отворена лапароскопска холецистектомия:

• при идентифициране на елементите на триъгълника на Calot, стената на общия чернодробен канал и CBD трябва да бъдат ясно видими;
• изолираните тубулни структури не могат да бъдат лигирани или кръстосани, докато не бъдат напълно идентифицирани;
• ако в рамките на 30 минути от началото на отделянето на жлъчния мехур от възпалителния инфилтрат или цикатрициалните сраствания анатомичните връзки остават неясни, препоръчително е да се премине към традиционна холецистектомия.

Последното правило, разработено от авторите въз основа на проучване на причините за усложненията и конверсията, е много важно. На практика, особено през деня, е препоръчително да поканите опитен хирург за консултация и да вземете решение за продължаване на операцията или необходимостта от преобразуване заедно.

След изолиране на кистозния канал, последният се лигира дистално и в този момент може да се направи интраоперативна холангиография през кистозния канал, за което комплектът съдържа специална канюла.

След това кистозният канал се пресича и пънчето му се завързва с две лигатури.Възелът се завързва с пръчка на Виноградов: възелът се оформя извън коремната кухина и се спуска и затяга с помощта на вилица. Техниката, както и самият инструмент, не са нови за опитен хирург, тъй като се използват в традиционната хирургия в трудни ситуации.

Следващата стъпка е изолиране, трансектиране и лигиране на кистозната артерия. За лечение на пънчето на кистозната артерия и кистозния канал може да се използва изрязване.

Етапът на отделяне на жлъчния мехур от леглото трябва да се извърши възможно най-точно. Както при класическата хирургия, основното условие е: „влезте в слоя“ и, движейки се от дъното или от шията (след пресичане на кистозния канал и артерия, това не е важно), постепенно отделете жлъчния мехур от леглото. Като правило се използват дисектор и ножица с цялостна коагулация (комплектът съдържа специален електрокоагулатор). Качеството и безопасността на сцената до голяма степен зависи от характеристиките на електрическия блок.

Отстраняването на отдалечен жлъчен мехур по време на отворена лапароскопска холецистектомия от мини-достъп никога не създава трудности. Операцията завършва с поставяне на силиконов перфориран дренаж към леглото на жлъчния мехур през контрапертурата. Раната на коремната стена се зашива плътно на слоеве.

Показания за отворена лапароскопска холецистектомия:

• хроничен калкулозен холецистит, асимптоматична холецистолитиаза, полипоза, холестероза на жлъчния мехур;
• остър калкулозен холецистит;
• холецистолитиаза, холедохолитиаза, неразрешена ендоскопски;
• технически затруднения с LCE.

Противопоказания за отворена лапароскопска холецистектомия:

• необходимостта от ревизия на коремните органи;
• дифузен перитонит;
• некоригируеми нарушения на кръвосъсирването;
• цироза на черния дроб;
• GB рак.

Анестезия: многокомпонентна балансирана анестезия с използване на механична вентилация.

Предимства на отворената лапароскопска холецистектомия от мини-достъп:

• минимална травма на предната коремна стена;
• адекватен достъп до жлъчния мехур, общия чернодробен канал и CBD;
• възможността за извършване на интервенцията при пациенти, които преди това са претърпели коремна операция;
• възможността за извършване на операция през втория и третия триместър на бременността;
• ниска инвазивност на операцията, липса на пневмоперитонеум;
• значително намаляване на броя на ранните и късните усложнения на раната;
• липса на нарушения във функцията на външното дишане, пареза на червата, намалена нужда от аналгетици, ранно възстановяване на двигателната активност, бързо възстановяване на работоспособността;
• кратък период на обучение поради технологията на работа, близка до традиционната;
• относително ниска цена на оборудването.

Мини-лапаротомия с елементи на "отворена" лапароскопия, извършена с помощта на комплекта инструменти "Мини-асистент", позволява с висока степен на надеждност и безопасност да се извърши холецистектомия при почти всички клинични форми на калкулозен холецистит и да се извърши интраоперативна ревизия на екстрахепаталните жлъчни пътища, включително:

• проверка и измерване на външния диаметър на CBD;
• трансилюминация на супрадуоденалната CBD;
• IOCG през кистозния канал;
• IOUS;
• IOCG през кистозния канал.

При показания е възможна ингрооперативна холедохотомия и отстраняване на камъни.

Ако е необходимо, е възможно да се извърши холедохоскопия, да се изследва крайната част на CBD с калибрирани буги, да се извърши инспекция на каналите с катетър с надуваем маншет,

С комбинация от холедохолитиаза и стриктура на терминалния CBD или голям дуоденална папилавъзможно е извършването на фибродуоденоскопия по време на операция и извършване на ендоскопски контролирана антеградна или ретроградна папилосфинктеротомия; технически е възможно прилагането на холедоходуодено- и холедохоентероанастомоза.

Холедохолитотомията може да бъде завършена с първичен шев на канал, дренаж на Kehr или Halstead и др. С други думи, при извършване на OLCE от мини-достъп може да се постигне адекватно възстановяване на оттока на жлъчката в по-голямата част от клиничните ситуации.

Натрупаният опит в оперирането по описания по-горе метод позволи на авторите да извършват повторни и реконструктивни операции на жлъчните пътища.

Повече от 60% от операциите с минилапаротомичен достъп са извършени при усложнени форми на холелитиаза - остър деструктивен обструктивен холецистит, холедохолитиаза, обструктивна жълтеница, билио-дигестивни и билио-билиарни фистули.

Отворена лапароскопска холецистектомия с холедохолитотомия и последващи варианти за завършване на холедохотомия (от първичния CBD шев до прилагането на супрадуоденална холедоходуоденоанастомоза) е извършена при 17% от оперираните пациенти.

При 74 пациенти са извършени повторни операции след предишни холецистектомии (TCE или LCE), включително ексцизия на остатъци от шийката на жлъчния мехур с камъни, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия. При 20 болни са извършени реконструктивни операции при цикатрициални стриктури на хепатикохоледоха.

Сравнителната оценка на непосредствените и дългосрочните резултати от LCE и OLCE от мини-подход ни позволява да говорим за сравнимостта на двата хирургични метода както по отношение на нивото на травма, така и по отношение на качеството на живот на оперираните пациенти в дългосрочен период. Методите не само не са конкурентни, но и до голяма степен се допълват: по този начин LCE може да се използва, когато възникнат технически затруднения по време на LCE и позволява операцията да бъде завършена по минимално инвазивен начин.

Почти идентични технически спецификацииоперации, които изключват палпация, невъзможността за изследване на цялата коремна кухина по време на отворена лапароскопска холецистектомия, подобни показания и противопоказания ни позволяват да препоръчаме общ алгоритъм за предоперативно изследване на пациенти с холелитиаза за операции с малък достъп.

ЗАБЕЛЕЖКИ Транслуминална ендоскопска хирургия с естествен отвор

Това е напълно нова посока на ендоскопската хирургия, когато гъвкав ендоскоп се вкарва в коремната кухина за извършване на операции през естествени отвори, последвани от висцеротомия. При експерименти с животни са използвани подходи през стомаха, ректума, задния влагалищен форникс и пикочния мехур. Пълното отсъствие или намаляване на броя на пункциите на предната коремна стена осигурява намаляване на инвазивността на операцията и висок козметичен ефект. Идеята за използване на гъвкав ендоскоп за интраабдоминални операции през естествени отвори възниква от опита на японски хирурзи, които откриват безопасността на перфорацията на стомашната стена по време на ендоскопско отстраняванетумори. Това доведе до нова оригинална концепция за трансгастрален достъп до коремни органи като черен дроб, апендикс, жлъчен мехур, далак, фалопиевите тръбии т.н. без разрез на предната коремна стена. По принцип достъпът до коремната кухина може да се осъществи през естествени отвори - устата, влагалището, ануса или уретрата. Напоследък трансгастрален достъп чрез перфориране на стомашната стена с игла-нож се използва за сравнително прости ендоскопски процедури, включително дренаж на панкреатични псевдокисти и абсцеси. Пълното отстраняване на некротичния далак чрез трансгастрален ендоскопски достъп е извършено от Siffert през 2000 г. Kantsevoy et. ал. 2006 съобщава, че първите описания на хирургични интервенции през естествени отвори са настъпили през 2000 г. по време на Седмицата на храносмилателните заболявания.

Използването на гъвкава ендоскопия за извършване на транслуминална хирургия през естествени отвори има много имена, като например „хирургия без разрез“, но общоприетият термин е ЗАБЕЛЕЖКИ (Rattner and Kalloo 2006). Терминът се отнася до въвеждането на гъвкаво ендоскопско устройство през естествени отвори, последвано от висцеротомия, за да се осигури достъп до коремната кухина и да се извърши операция. Предполагаемите предимства от използването на тази оперативна техника са преди всичко липсата на белези по коремната стена и намалената нужда от следоперативно облекчаване на болката. Възможно е прилагането на техниката при пациенти с морбидно затлъстяване и туморна обструкция, тъй като те имат затруднен достъп през коремната стена и рискът от усложнения на раната е много висок. Има перспективи за използване в детската хирургия, свързани главно с липсата на увреждане на коремната стена.

От друга страна, NOTES носи риск от много усложнения, свързани с трудностите при инспекция и манипулация по време на дистанционна хирургия, дори по-изразени, отколкото при видеолапароскопските техники.

Анализът на литературата ни позволява да кажем, че въпреки доста големия опит в операциите в страните от Южна Америка, техниките са в етап на развитие и сравнителната безопасност на операцията все още е на страната на лапароскопската холецистектомия.

Холецистектомията е операция за отстраняване на жлъчния мехур. Хирургическата техника започва да се изучава през 19 век. През това време хирургичните методи са се подобрили значително и не представляват никаква заплаха, когато се извършват.

Традиционен тип холецистектомия

Син - лапароскопска процедура, червен - стандартен метод

Методът се използва при пациенти с всякаква форма на заболяване на жлъчния мехур и неговите канали. Ако има нужда от хирургическа интервенция, се използва традиционният метод. Интервенцията е необходима, ако пациентът има възпалителни процеси или белези върху чернодробната тъкан. Стандартният метод има няколко недостатъка.

• Могат да възникнат следоперативни наранявания, които впоследствие водят до нарушаване на нормалната функция на червата, дихателни органии да се ограничи общата физическа активност на пациента.
• Може да се появи вентрална херния.
• По-малките несъвършенства включват визуални кожни дефекти - белези.

Видеолапароскопска холецистектомия

Целта на видеолапароскопската холецистектомия е подобна на традиционната. Отстраняването на жлъчния мехур по този начин има някои ограничения. Методът е забранен за пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, ако е нарушено нормалното съсирване на кръвта или има перитонит. Също така, такава намеса е забранена по време на бременност. Лапароскопската холецистектомия не се използва при холецистит.

Понякога е възможна комбинирана операция с преход от един тип към друг. Този процес се нарича конверсия и обикновено се обяснява с лекарите, които откриват различни патологии в пациента под формата на сраствания, фистули или неправилно разположени анатомични структури, както и силно кървенестомашно-чревни органи.

Ако нормалното функциониране на оборудването, извършващо видеолапароскопска холецистектомия, е нарушено, ще се извърши и процес на преобразуване.

Лечението на болката се извършва от анестезиолог, като се вземат предвид теглото на пациента и неговата чувствителност към отделните лекарства. Лекарят трябва да осигури дълъг съни пълна мускулна релаксация по време на операцията.

Ход на операцията

Лапароскопската холецистектомия, за успешното й изпълнение, се извършва под ръководството на трима хирургични специалисти, единият от които извършва всички манипулации, а другите двама действат като асистенти. По време на операцията присъства медицинска сестра.

Масата, на която се намира болният, се поставя под ъгъл 20-25 градуса и е добре осветена. По време на операцията пациентът може да заеме две позиции – легнал по гръб със събрани крака и разкрачен. В първия случай лекарят е отляво, както и камерата за операция. Във втория случай хирургът заема позиция между разтворените крака и продължава операцията.

Инструментът (троакар) може да се вкара в тялото по няколко начина:

• пъпна точка - намира се над или под пъпа;
• епигастрална точка - разположена на разстояние 2-3 см под пикочния процес;
• Точката под мишницата се намира на разстояние 3-5 см под ребрената дъга;
• средноключична точка - на разстояние 2-3 cm под ребрената дъга.

Този вид хирургична интервенция на съвременното ниво на медицината осигурява безопасно лечениеи бързо възстановяване.

Техниката е следната. Лапароскопската холецистектомия се извършва, като се правят 3-4 пункции в корема с големина 5-10 mm. Необходими са пробиви, за да се вкарат специални тръби, през които след това се инжектира въглероден диоксид с помощта на специална помпа. Извършва се газов инжекцион, за да се осигури необходимото пространство за нормална работа на лекарите.

След въвеждане на газа, входящите канали и артерии се компресират с помощта на хирургически инструменти. След блокиране на всички входящи и изходящи пътища към жлъчния мехур, този орган се отстранява.

Следоперативен период

След холецистектомия се провежда рехабилитационен курс. Предписва се умерена физическа активност, спазване на специална диета и минимално лечение с лекарства. През 30-дневния период са необходими диета и физическа активност, за да се адаптира тялото към промените във функционирането на жлъчната система.

В началото след отстраняването на жлъчния мехур могат да се появят промени в изпражненията - това е нормално. В рамките на шест месеца човек се връща към нормален начин на живот, с изключение на някои нюанси - забранени са нездравословни храни (мазни, пържени) и лоши навици (алкохол).

След холецистектомия могат да се предписват аналгетици и спазмолитици, ако се появи болка в областта на операцията. Следоперативните конци се отстраняват една седмица след холецистектомия, преди това се извършват превръзки и белезите се покриват с йоден разтвор.

Усложнения

Ако пациентът е имал напреднала форма на заболяването и не е получил подходящо лечение за дълго време, може да има следните усложнения– кръвоизливи, инфекции и нагнояване на рани; в редки случаи се развиват хернии и в един случай от хиляда може да се наложи повторна интервенция.

Ако лапароскопската холецистектомия се извърши преди да настъпят усложнения, човекът се връща към нормален начин на живот в рамките на един месец.

Хирургията за отстраняване на жлъчния мехур или холецистектомията е една от най-често извършваните коремни операции в продължение на много десетилетия. Като правило те са принудени да отстранят жлъчния мехур, който е много напреднал. Много по-рядко холецистектомията се извършва при заболявания с туморен характер, вродени аномалии на жлъчната система и др.

Методи за извършване на операция за отстраняване на жлъчния мехур

В операционната зала по време на лапароскопска операция. Миниатюрната телевизионна камера на лапароскопа предава силно увеличен образ на хирургичното поле на външен монитор.

Има два метода за отстраняване на жлъчния мехур:

В идеалния случай тези технологии трябва да се допълват взаимно, а не да се конкурират, но, за съжаление, това явление се случва.

Лапароскопия на жлъчния мехур

Лапароскопската холецистектомия включва хирургическа интервенция през тесни канали в коремната стена (0,5-1 cm) с помощта на телескопично устройство, оборудвано с видеокамера, светлина и други устройства - лапароскоп, както и редица специални инструменти.

Времената, когато лапароскопската техника трябваше да докаже превъзходството си над традиционната отворена холецистектомия, отминаха. Лапароскопията успешно завоюва заслуженото си място в коремната хирургия, критичното отношение към нея остава присъщо на закоравелите ретрогради.

Предимствата на лапароскопското отстраняване на жлъчния мехур са очевидни и неоспорими:

• Най-важното предимство на метода, върху което се акцентира по-малко, е затворената и аподактична хирургична техника, когато контактът с оперираните тъкани се извършва изключително с помощта на инструменти, което значително намалява риска от инфекциозни усложнения.
• Ниска инвазивност на хирургическата интервенция.
• Краткосрочната хоспитализация е 1-2 дни, в някои случаи е възможна амбулаторна операция.
• Много малки разрези (0,5-1 см) гарантират отлични козметични резултати.
• Бързо възстановяванеработоспособност - до 20 дни.
• Трябва да се отбележи още нещо положително качествотехники - за пациенти, които имат индикации за операция, по-лесно се решават на лапароскопска интервенция, което намалява броя на напредналите случаи.

Лапароскопската технология не стои неподвижна. Вече е разработена и успешно се използва техника за извършване на холецистектомия през три канала. А козметичната микролапароскопия през ултратънки канали с диаметър само 2 мм (само основният канал за лапароскопа е още 10 мм) дава идеален козметичен резултат – следи от разрези се откриват само под лупа.

Недостатъци на лапароскопската холецистектомия

Лапароскопската техника, наред с неоспоримите предимства, има и специфични недостатъци, които в някои случаи налагат да бъде изоставена в полза на отворената хирургия.

За да се осигури работно пространство и достатъчна видимост по време на лапароскопия, в коремната кухина се инжектира въглероден диоксид под определено налягане. Повишеното по тази причина налягане във венозната система на системното кръвообращение (т.нар. централно венозно налягане), както и натискът върху диафрагмата, влошава условията за сърдечна дейност и дишане. Този негативен ефект е значим само при наличие на сериозни проблеми със сърдечно-съдовата и дихателната система.

Лапароскопската технология значително ограничава възможностите за интраоперативна (по време на операция) диагностика в сравнение с отворената хирургия, която дава възможност на хирурга „да усети всичко с ръцете си“.

Лапароскопията е неприложима в неясни случаи, когато може да се наложи промяна на плана на операцията по време на нейното изпълнение, в зависимост от установените патологични промени.

Последните две обстоятелства изискват от хирурга различна философия за подготовка за операция. Задълбоченият предоперативен преглед и решителното отхвърляне на тактиката на някои стари хирурзи: „да изрежем и видим“ може да помогне да се избегне неудобството.

Противопоказания за лапароскопия на жлъчния мехур

Противопоказанията за лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур се определят от описаните по-горе характеристики на лапароскопията:

• Тежко общо състояние.
• Заболявания, протичащи с тежка сърдечна и дихателна недостатъчност.
• Туморен характер на заболяването.
• Обструктивна жълтеница (жълтеница, развита в резултат на механична обструкция на изтичането на жлъчката в екстрахепаталните канали: камък, цикатрициално стесняване, тумор и др.).
• Повишено кървене.
• Изразени сраствания в горния етаж на коремната кухина.
• Калцификация на стените на жлъчния мехур, или т.нар. "порцеланов" жлъчен мехур. При това състояние на пикочния мехур той може да се срине преждевременно в коремната кухина.
• Късна бременност.
• Наличие на остър панкреатит.
• Перитонитът е дифузно възпаление на коремната кухина.

Трябва да се каже, че развитието на лапароскопската технология и нарастващият опит на хирурзите непрекъснато стесняват обхвата на противопоказанията. Така доскоро острият холецистит и наличието на камъни в жлъчните пътища се смятаха за абсолютни противопоказания за лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур. Сега тези противопоказания са успешно преодолени.

Предоперативен преглед

Предоперативният преглед, за да се избегнат непредвидени затруднения, които често налагат завършването на лапароскопия с отворена операция през голям разрез, трябва да бъде обмислен и изчерпателен:

Висококачественият и изчерпателен преглед, предхождащ лапароскопията на жлъчния мехур, позволява да се предвидят възможни трудности и да се вземе своевременно решение относно метода, обема и накрая осъществимостта на хирургическата интервенция.

Подготовка за лапароскопия на жлъчния мехур

Както всяка коремна хирургия, лапароскопията на жлъчния мехур изисква определена подготовка:

• една седмица преди операцията, след консултация с лекуващия лекар, трябва да се спрат лекарствата, които намаляват съсирването на кръвта (антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, витамин Е).
• в деня преди операцията яжте само лека храна
• Не можете да ядете или пиете нищо след полунощ преди операцията
• За прочистване на червата предната вечер и сутринта вземете специални лекарства, предписани от лекуващия хирург, или направете почистващи клизми
• сутрин преди операция вземете душ, за предпочитане с антибактериален сапун

Отворена холецистектомия

Отворена холецистектомия или отстраняване на жлъчния мехур традиционен начинчрез широк разрез, не трябва да се счита за реликва от миналото. Въпреки разширяването на възможностите на лапароскопията на жлъчния мехур, отворената холецистектомия остава актуална. Показана е при наличие на специфични условия за лапароскопия.

Отворената холецистектомия трябва да бъде завършена в 3-5% от лапароскопските операции, когато възникнат непредвидени затруднения.

Значителен брой отворени холецистектомии продължават да се извършват поради липса на реална възможностизвършване на лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур: липса на необходимо оборудване, опитен лапароскопист и др. в конкретна болница.

И накрая, предразсъдъците на някои хирурзи по отношение на лапароскопията също допринасят.

И така, кое е по-добре: лапароскопия или отворена хирургия?

	лапароскопия на жлъчния мехур	отворено отстраняване на жлъчния мехур
показания	▪ холелитиаза	▪ остри и хроничен холецистит ▪ холелитиаза ▪ заболявания от туморен характер и др.
противопоказания	То има	при жизнени показателиняма противопоказания
подготовка за операция		обичайно за коремни операции
продължителност на експлоатация	30-80 минути	30-80 минути
изисквания към оборудването	необходимо е лапароскопско оборудване	Необходими са конвенционални хирургически инструменти
изисквания за квалификация на хирурга	+++	++
анестезия	анестезия	анестезия
брой и дължина на срезовете	3-4 разфасовки с дължина 0,5-1 см	един разрез с дължина 15-20 см
% усложнения	1-5%	1-5%
болка след операция	+	+++
шевове	не сваляй	отстранени на 6-7 дни
развитие на следоперативни хернии	-	++
козметичен дефект	-	++
хранене след операция	на ден 1 можете да ядете и пиете	на 1 ден можете да пиете, от ден 2 можете да ядете
двигателен режим след операция	на 1-вия ден можете да седнете в леглото, на 2-рия можете да станете и да ходите	на 3-4 ден можете да станете и да ходите
продължителност на болничния престой	1-2 дни	10-14 дни
увреждане	до 20 дни	до два месеца
след 5 седмици	след 2-2,5 месеца
пълно възстановяване	3-4 месеца	3,5-4,5 месеца

Ако камъкът е в общия жлъчен канал

Доста обичайно е камъните да мигрират от жлъчния мехур в общия жлъчен канал. При засядане на камък в общия жлъчен канал може да настъпи пълно или частично нарушаване на оттичането на жлъчката от черния дроб към червата, което е причина за обструктивна жълтеница. Среща се и безсимптомно наличие на камък в канала.

В идеалния случай трябва да знаете за това предварително. Въпреки това е имало и все още има случаи на оставане на недиагностицирани камъни в канала. Естествено, операцията не носи очаквания резултат и само след допълнително изследване се открива истинската причина за неуспеха. Такива случаи, разбира се, не носят полза за репутацията на хирурга и затова добрата практика при операции на жлъчния мехур е да се проверява проходимостта на общия жлъчен канал по време на холецистектомия - интраоперативна холангиография. Тази проверка се извършва чрез инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в жлъчните пътища, последвано от рентгенография. Холангиографията се практикува както при отворена, така и при лапароскопска холецистектомия.

Доскоро камък в общия жлъчен канал или дори съмнение за такова беше абсолютно противопоказание за лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур. Сега, благодарение на усъвършенстването на лапароскопската технология, хирурзите все по-често решават да оперират такива пациенти чрез лапароскоп.

Постхолецистектомичен синдром

Постхолецистектомичният синдром е синдром, който се развива след отстраняване на жлъчния мехур. В медицинската наука няма единна интерпретация на това понятие.

С прости думи, синдромът на постхолецистектомия съчетава онези случаи, когато след отстраняване на жлъчния мехур не се подобри или дори се влоши. Според различни оценки, честотата на постхолецистектомичния синдром достига 20-50%. Причините за такива ситуации са различни:

• Недиагностицирани заболявания на хепатопанкреатичната зона (хроничен панкреатит, холангит, камъни и цикатрициални стеснения на общия жлъчен канал, тумори и др.), пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, рефлуксен езофагит, диафрагмална херния, чиито прояви погрешно са приети за хроничен холецистит.
• Грешки в операцията, когато е оставен твърде дълъг остатък от кистозния жлъчен канал или дори част от жлъчния мехур, в който той намира убежище възпалителен процеси дори се образуват нови камъни. Получават се и щети жлъчните пътища, което води до тяхното рубцово стесняване.

Най-добрият начин да се избегне развитието на постхолецистектомичен синдром е най-задълбоченото предоперативно изследване не само на жлъчния мехур, но и на други коремни органи, както и пълната увереност в целесъобразността на холецистектомията и в способността на хирурга да я извърши.

Прочетете продължението: