Скринингът за първия триместър на бременността приключи, времето минава, коремът расте и възникват нови тревоги.
Чували ли сте или сте чели някъде за истмико-цервикална недостатъчност (ICI), преждевременно раждане, ултразвук на шийката на матката и сега не знаете дали това ви заплашва и дали имате нужда от такова изследване и ако е необходимо, кога?
В тази статия ще се опитам да говоря за такава патология като ICN съвременни методинейната диагностика, формиране на рискова група за преждевременно раждане и методи на лечение.

Преждевременните раждания са тези, които се случват по време на бременност от 22 до 37 седмици (259 дни), като се започне от първия ден на последната нормална менструацияс редовно менструален цикъл, докато телесното тегло на плода варира от 500 до 2500 g.

Честотата на преждевременните раждания в света през последните години е 5-10% и въпреки появата на нови технологии не намалява. А в развитите страни се увеличава, предимно в резултат на използването на нови репродуктивни технологии.

Приблизително 15% от бременните жени са изложени на висок риск от преждевременно раждане дори на етапа на събиране на анамнеза. Това са жени, които имат анамнеза за късни аборти или спонтанни преждевременни раждания. Такива бременни в населението са около 3%. При тези жени рискът от рецидив е обратно пропорционален на гестационната възраст на предишното преждевременно раждане, т.е. Колкото по-рано е настъпило преждевременното раждане при предишната бременност, толкова по-голям е рискът от рецидив. В допълнение, тази група може да включва жени с аномалии на матката, като еднорога матка, преграда в маточната кухина или травма, хирургично лечение на шийката на матката.

Проблемът е, че 85% от преждевременните раждания се случват при 97% от жените в популацията, за които това е първа бременност или чиито предишни бременности са довели до доносени раждания. Следователно всяка стратегия, насочена към намаляване на преждевременното раждане, която е насочена само към група жени с анамнеза за преждевременно раждане, ще има много малко въздействие върху общо нивопреждевременно раждане.

Маточната шийка играе много важна роля за поддържане на бременността и нормалното протичане на раждането. Основната му задача е да служи като бариера, която предпазва плода от изтласкване от маточната кухина. В допълнение, жлезите на ендоцервикса отделят специална слуз, която, когато се натрупва, образува слузна тапа - надеждна биохимична бариера за микроорганизмите.

„Узряване на шийката на матката“ е термин, използван за описание на доста сложните промени, които настъпват в шийката на матката, свързани със свойствата на извънклетъчния матрикс и количеството колаген. Резултатът от тези промени е омекване на шийката на матката, нейното скъсяване до изглаждане и разширяване цервикален канал. Всички тези процеси са нормални по време на доносена бременност и са необходими за нормалното протичане на раждането.

При някои бременни жени, поради различни причини„Узряването на шийката на матката“ настъпва преди време. Бариерна функцияшийката на матката рязко намалява, което може да доведе до преждевременно раждане. Струва си да се отбележи, че този процес няма клинични прояви и не е придружен от болка или кървене от гениталния тракт.

Какво е ICN?

Различни автори предлагат редица определения за това състояние. Най-често срещаният е следният: ICI е недостатъчност на провлака и шийката на матката, водеща до преждевременно раждане през втория или третия триместър на бременността.
Или нещо такова : ICI е безболезнена дилатация на шийката на матката при липса на
контракции на матката, водещи до спонтанно прекъсване
бременност.

Но диагнозата трябва да се постави още преди прекъсването на бременността, а дали ще се случи, не знаем. Освен това повечето бременни жени с диагноза ICI ще родят на термина.
Според мен ICI е състояние на шийката на матката, при което рискът от преждевременно раждане при дадена бременна жена е по-висок от този при общата популация.

IN съвременна медицина, най-надеждният начин за оценка на шийката на матката е трансвагинална ехография с цервикометрия - измерване на дължината на затворената част на шийката на матката.

Кой е показан за ултразвук на шийката на матката и колко пъти?

Ето препоръките от https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Ако една бременна жена е сред тези 15% с висок риск от преждевременно раждане, тогава на такива жени се показва ултразвук на шийката на матката на всеки 2 седмици от 14-та до 24-та седмица от бременността.
За всички останали бременни жени се препоръчва единичен ултразвук на шийката на матката на 20-24 седмица от бременността.

Техника на цервикометрия

Жената се изпразва пикочен мехури лежи по гръб със свити колене (литотомична позиция).
Ултразвуковата сонда се вкарва внимателно във влагалището към предния форникс, за да не се упражнява прекомерен натиск върху шийката на матката, което би могло изкуствено да увеличи дължината.
Получава се сагитален изглед на шийката на матката. Лигавицата на ендоцервикса (която може да бъде с повишена или намалена ехогенност в сравнение с шийката на матката) служи като добър ориентир за определяне на истинската позиция на вътрешната ос и помага да се избегне объркване с долния сегмент на матката.
Затворената част на шийката на матката се измерва от външната ос до V-образния изрез на вътрешната ос.
Шийката на матката често е извита и в тези случаи дължината на шийката на матката, разглеждана като права линия между вътрешния и външния отвор, неизбежно е по-къса от измерването, направено по дължината на цервикалния канал. От клинична гледна точка методът на измерване не е важен, тъй като когато шийката на матката е къса, тя винаги е права.

Всеки тест трябва да бъде изпълнен в рамките на 2-3 минути. В около 1% от случаите дължината на шийката на матката може да се промени в зависимост от маточните контракции. В такива случаи трябва да се записват най-ниските стойности. В допълнение, дължината на шийката на матката през втория триместър може да варира в зависимост от позицията на плода - по-близо до фундуса на матката или в областта долен сегмент, в напречно положение.

Можете да оцените шийката на матката трансабдоминално (през корема), но това е визуална оценка, а не цервикометрия. Дължината на шийката на матката с трансабдоминален и трансвагинален достъп се различава значително с повече от 0,5 cm, както нагоре, така и надолу.

Интерпретация на резултатите от изследванията

Ако дължината на шийката на матката е повече от 30 mm, тогава рискът от преждевременно раждане е по-малък от 1% и не надвишава общата популация. Такива жени не са показани за хоспитализация, дори при наличие на субективни клинични данни: болка в матката и незначителни промени в шийката на матката, обилно вагинално течение.

• Ако се установи скъсяване на шийката на матката с по-малко от 15 mm при еднократна бременност или 25 mm при многоплодна бременност, спешна хоспитализация и по-нататъшно водене на бременността в болнични условия с възможност за интензивни грижиза новородени. Вероятността за раждане в рамките на 7 дни в този случай е 30%, а вероятността от преждевременно раждане преди 32 седмици от бременността е 50%.

• Скъсяването на шийката на матката до 30-25 mm при едноплодна бременност е индикация за консултация с акушер-гинеколог и ежеседмичен ехографски контрол.

• Ако дължината на шийката на матката е по-малка от 25 mm, се издава заключение: „ECHO признаци на ICI“ през 2-ри триместър или: „Като се има предвид дължината на затворената част на шийката на матката, рискът от преждевременно раждане е висок” през 3-ти триместър и се препоръчва консултация с акушер-гинеколог за преценка дали да се предпише микронизиран прогестерон, да се направи цервикален серклаж или да се постави акушерски песар.

Още веднъж искам да подчертая, че откриването на скъсена шийка на матката по време на цервикометрия не означава, че определено ще родите преди време. Точно за това говорим висок риск.

Няколко думи за отвора и формата на вътрешния фаринкс. При извършване на ултразвук на шийката на матката можете да откриете различни формивътрешна ос: T, U, V, Y - форма, освен това се променя при една и съща жена през цялата бременност.
При ICI наред със скъсяването и омекването на шийката на матката се получава нейната дилатация, т.е. разширяването на цервикалния канал, отварянето и промяната на формата на вътрешната ос е един процес.
Голямо многоцентрово проучване, проведено от FMF, показа, че самата форма на вътрешната ос, без да скъсява шийката на матката, не увеличава статистически вероятността от преждевременно раждане.

Възможности за лечение

Два метода за предотвратяване на преждевременно раждане са доказано ефективни:

• Цервикалният серклаж (зашиване на шийката на матката) намалява риска от раждане преди 34-та седмица с около 25% при жени с анамнеза за преждевременно раждане. Има два подхода за лечение на пациентки с предишно преждевременно раждане. Първият е да се направи серклаж на всички такива жени малко след 11-13 седмица. Второто е да се измерва дължината на шийката на матката на всеки две седмици от 14 до 24 седмици и да се прилагат конци само ако дължината на шийката на матката стане по-малка от 25 mm. Общият процент на преждевременно раждане е подобен и при двата подхода, но вторият подход е за предпочитане, тъй като намалява необходимостта от серклаж с приблизително 50%.

Ако къса шийка на матката (по-малко от 15 mm) се открие на 20-24 седмица при жени с ясна акушерска история, серклажът може да намали риска от преждевременно раждане с 15%.
Рандомизирани проучвания показват, че в случай на многоплодна бременност, когато шийката на матката е скъсена до 25 mm, цервикален серклажудвоява риска от преждевременно раждане.

• Предписването на прогестерон от 20 до 34 седмици намалява риска от раждане преди 34 седмици с приблизително 25% при жени с анамнеза за преждевременно раждане и с 45% при жени с неусложнена анамнеза, но идентифицирано скъсяване на шийката на матката до 15 mm. Наскоро беше завършено проучване, което показа, че единственият прогестерон, който може да се използва при къса шийка на матката, е микронизиран вагинален прогестерон в доза от 200 mg на ден.

• В момента продължават многоцентрови проучвания за ефективността на използването на вагинален песар. Песар, който се състои от гъвкав силикон, се използва за поддържане на шийката на матката и промяна на посоката й към сакрума. Това намалява натоварването на шийката на матката поради намаленото налягане от оплодената яйцеклетка. Можете да прочетете повече за акушерския песар, както и резултатите от най-новите изследвания в тази област

Комбинацията от цервикални конци и песар не подобрява ефективността. Въпреки че мненията на различни автори по този въпрос се различават.

След зашиване на шийката на матката или с поставен акушерски песар, ултразвуковото изследване на шийката на матката не е препоръчително.

Ще се видим след две седмици!

Сред различните причини за спонтанен аборт, истмико-цервикалната недостатъчност (ICI) заема важно място. Ако е налице, рискът от спонтанен аборт се увеличава почти 16 пъти.

Общата честота на ICI по време на бременност варира от 0,2 до 2%. Тази патология е основната причина за спонтанен аборт през втория триместър (около 40%) и преждевременно раждане - във всеки трети случай. Открива се при 34% от жените с обичаен спонтанен аборт. Според повечето автори почти 50% от късните загуби на бременност са причинени от истмико-цервикална некомпетентност.

При жени с доносена бременност раждането с ICI често има бърз характер, което се отразява негативно на състоянието на детето. В допълнение, бързото раждане често се усложнява от значителни разкъсвания. родовия каналпридружено от масивно кървене. ICN - какво е това?

Дефиниране на понятието и рискови фактори

Истмико-цервикалната недостатъчност е патологично преждевременно скъсяване на шийката на матката, както и разширяване на вътрешната й ос (мускулен "обтураторен" пръстен) и цервикалния канал в резултат на повишено вътрематочно налягане по време на бременност. Това може да причини пролапс на мембраните във влагалището, тяхното разкъсване и загуба на бременност.

Причини за развитие на ICN

В съответствие със съвременните представи, основните причини за непълноценност на шийката на матката са три групи фактори:

1. Органични - образуване на белези след травматично увреждане на шийката на матката.
2. Функционален.
3. Вродени - генитален инфантилизъм и малформации на матката.

Най-честите провокиращи фактори са органичните (анатомични и структурни) изменения. Те могат да възникнат в резултат на:

• разкъсвания на шийката на матката по време на раждане с голям плод и;
• и отстраняване на плода за тазовия край;
• бързо раждане;
• прилагане на акушерски форцепс и вакуум екстракция на плода;
• ръчно отделяне и освобождаване на плацентата;
• извършване на плодоунищожаващи операции;
• изкуствени инструментални аборти и;
• операции на шийката на матката;
• различни други манипулации, придружени от инструменталното му разширяване.

Функционалният фактор е представен:

• диспластични промени в матката;
• хипофункция на яйчниците и повишени нива на мъжки полови хормони в тялото на жената (хиперандрогенизъм);
• повишени нива на релаксин в кръвта при многоплодна бременност, индукция на овулация от гонадотропни хормони;
• продължителни хронични или остри възпалителни заболявания на вътрешните полови органи.

Рисковите фактори включват също възраст над 30 години, наднормено тегло и затлъстяване и ин витро оплождане.

В тази връзка трябва да се отбележи, че профилактиката на ICI се състои в коригиране на съществуващата патология и изключване (ако е възможно) на причините за органични промени в шийката на матката.

Клинични прояви и диагностични възможности

Доста трудно е да се постави диагноза истмико-цервикална недостатъчност, освен в случаите на груби посттравматични анатомични промени и някои аномалии в развитието, тъй като съществуващите в момента тестове не са напълно информативни и надеждни.

Повечето автори смятат намаляването на дължината на шийката на матката за основен диагностичен признак. По време на вагинален преглед в спекулума, този признак се характеризира с отпуснати ръбове на външния фаринкс и зейване на последния, а вътрешният фаринкс свободно позволява пръста на гинеколога да премине през него.

Диагнозата преди бременността се установява, ако е възможно да се въведе дилататор № 6 в цервикалния канал по време на секреторната фаза. Препоръчително е да се определи състоянието на вътрешния фаринкс на 18-20-ия ден от началото на менструацията, т.е. във втората фаза на цикъла, като се използва, в който се определя ширината на вътрешния фаринкс. Нормално стойността му е 2,6 mm, а прогностично неблагоприятният признак е 6-8 mm.

По време на самата бременност, като правило, жените нямат оплаквания и обикновено липсват клинични признаци, предполагащи заплаха от спонтанен аборт.

В редки случаи такива индиректни симптоми ICN като:

• усещане за дискомфорт, "подуване" и натиск в долната част на корема;
• пронизващи болкивъв вагиналната област;
• изпускане от гениталния тракт с лигавичен или кръвен характер.

По време на периода на наблюдение в предродилната клиника, симптом като пролапс (изпъкналост) на амниотичния сак е от голямо значение за диагностицирането и управлението на бременна жена. В същото време степента на заплаха от прекъсване на бременността се оценява от 4 степени на местоположението на последната:

• I степен - над вътрешната ос.
• II степен - на нивото на вътрешния фаринкс, но не се определя визуално.
• III степен - под вътрешния фаринкс, тоест в лумена на цервикалния канал, което показва късно откриване на неговото патологично състояние.
• IV степен - във влагалището.

И така, предварителните критерии клинична диагностикаистмико-цервикална недостатъчност и включването на пациентите в рискови групи са:

1. Анамнеза за наличието в миналото на слабо болезнени спонтанни аборти в късна бременност или бързи преждевременни раждания.
2. . Има се предвид, че всяка следваща бременност е завършвала с преждевременно раждане във все по-ранни гестационни срокове.
3. Бременност след дълъг периодбезплодие и използване.
4. Наличието на пролапс на мембраните в цервикалния канал в края на предишна бременност, което се установява от анамнезата или от диспансерната карта, намираща се в предродилната клиника.
5. Данни от вагинален преглед и изследване със спекулум, по време на които се определят признаци на омекване на вагиналната шийка и нейното скъсяване, както и пролапс на амниотичния сак във влагалището.

Въпреки това, в повечето случаи, дори изразена степен на пролапс на амниотичния сак се случва без клинични признаци, особено при първични бременности, поради затворен външен отвор и рисковите фактори не могат да бъдат идентифицирани, докато не започне раждане.

В тази връзка ултразвукът за истмико-цервикална недостатъчност с определяне на дължината на шийката на матката и ширината на нейния вътрешен фаринкс (цервикометрия) става високо диагностична стойност. По-надежден метод е ехографското изследване с трансвагинален сензор.

Колко често трябва да се прави цервикометрия за ICI?

Извършва се в обичайните периоди на бременност за скрининг, съответстващи на 10-14, 20-24 и 32-34 седмици. При жени с повтарящ се спонтанен аборт през втория триместър, в случаите на очевидно наличие на органичен фактор или ако има съмнение за възможността за посттравматични промени от 12 до 22 седмици от бременността, се препоръчва провеждането на динамично изследване - всяка седмица или веднъж на две седмици (в зависимост от резултатите от изследването на шийката на матката в огледалата). Ако се предполага наличието на функционален фактор, цервикометрията се извършва от 16 гестационна седмица.

Критериите за оценка на данните от ехографското изследване, главно въз основа на които се поставя окончателната диагноза и се избира лечение на ICI по време на бременност, са:

1. При първа и многоплодна бременност с период под 20 седмици дължината на шийката на матката, която е 3 см, е критична по отношение на заплахата от спонтанен аборт. Такива жени се нуждаят от интензивно наблюдение и включване в рисковата група.
2. До 28 седмици по време на многоплодна бременност долната граница на нормалната дължина на шийката на матката е 3,7 cm при първични бременности и 4,5 cm при многобременни.
3. Нормалната дължина на шийката на матката при многоплодни здрави бременни жени и жени с ICI на 13-14 седмици е от 3,6 до 3,7 cm, а на 17-20 седмици шийката на матката с недостатъчност се скъсява до 2,9 cm.
4. Абсолютен признак на спонтанен аборт, който вече изисква подходяща хирургична корекция за ICI, е дължината на шийката на матката от 2 cm.
5. Нормалната ширина на вътрешната ос, която е 2,58 см до 10-та седмица, се увеличава равномерно и до 36-та седмица достига 4,02 см. Намаляване на съотношението на дължината на шията към нейния диаметър в областта на вътрешния os до 1,12 има прогностична стойност -1,2. Обикновено този параметър е 1,53-1,56.

В същото време променливостта на всички тези параметри се влияе от тонуса на матката и нейната контрактилна активност, ниското прикрепване на плацентата и степента на вътрематочно налягане, което създава определени трудности при интерпретирането на резултатите по отношение на диференциална диагнозапричини за заплаха от спонтанен аборт.

Начини за поддържане и удължаване на бременността

При избора на методи и лекарства за коригиране на патологията при бременни жени е необходим диференциран подход.

Тези методи са:

• консервативен - клинични насоки, лечение с лекарства, използване на песар;
• хирургични методи;
• тяхната комбинация.

Включва психологическо въздействие чрез разясняване на възможността за успешна бременност и раждане и важността на спазването на всички препоръки на гинеколога. Дават се съвети относно изключването психологически стрес, градуса физическа дейноств зависимост от тежестта на патологията, възможността за упражнения за декомпресия. Не се допуска носенето на товари с тегло над 1 - 2 кг, продължително ходене и др.

Възможно ли е да седнете с ICN?

Продължителният престой в седнало положение, както и вертикалното положение като цяло, допринасят за повишаване на интраабдоминалното и вътрематочното налягане. В тази връзка през деня е препоръчително да сте в хоризонтално положение.

Как да легнете правилно по време на ICN?

Трябва да почивате по гръб. Подножието на леглото трябва да бъде повдигнато. В много случаи се препоръчва строг режим на легло, като се спазва основно горната позиция. Всички тези мерки могат да намалят степента на вътрематочно налягане и риска от пролапс на амниотичната торбичка.

Лекарствена терапия

Лечението започва с курс на противовъзпалителна и антибактериална терапия с лекарства от групата на флуорохинолони или цефалоспорини от трето поколение, като се вземат предвид резултатите от предварителните бактериологично изследване.

За да се намали и съответно вътрематочното налягане, се предписват спазмолитични лекарства като папаверин перорално или в супозитории, No-spa перорално, интрамускулно или интравенозно. Ако те са недостатъчно ефективни, се използва токолитична терапия, която допринася за значително намаляване на контрактилитета на матката. Оптималният токолитик е нифедипин, който има най-нисък брой странични ефектии незначителното им изражение.

В допълнение, за ICN се препоръчва укрепване на шийката на матката с Utrozhestan органичен произходдо 34 седмици от бременността, а във функционалната форма чрез лекарството Proginova до 5-6 седмици, след което се предписва Utrozhestan до 34 седмици. Вместо Utrozhestan, чийто активен компонент е прогестерон, могат да се предписват аналози на последния (Duphaston или дидрогестерон). При хиперандрогения основните лекарства в лечебната програма са глюкокортикоидите (Metypred).

Хирургични и консервативни методи за корекция на ICI

Може ли шийката на матката да се удължи с ICI?

За да се увеличи дължината му и да се намали диаметърът на вътрешния фаринкс, се използват и методи като хирургични (зашиване) и консервативни под формата на инсталиране на перфорирани силиконови акушерски песари. различни дизайни, допринасяйки за изместването на шийката на матката към сакрума и поддържането й в това положение. Въпреки това, в повечето случаи шийката на матката не се удължава до необходимата (физиологична за даден период) стойност. Използване хирургичен методи песар се провежда на фона на хормонална и, ако е необходимо, антибактериална терапия.

Какво е по-добре - конци или песар за ICI?

Процедурата за инсталиране на песар, за разлика от хирургична техниказашиването е сравнително просто по отношение на техническото изпълнение, не изисква използването на анестезия, лесно се понася от жената и най-важното е, че не причинява проблеми с кръвообращението в тъканите. Неговата функция е да намали натиска на оплодената яйцеклетка върху некомпетентната шийка на матката, да запази слузната тапа и да намали риска от инфекция.

Акушерски облекчаващ песар

Въпреки това, използването на всяка техника изисква диференциран подход. При органична формаПрилагането на ICN на кръгови или U-образни (по-добри) конци е препоръчително през 14-22 седмици от бременността. Ако една жена има функционална форма на патология, акушерският песар може да бъде инсталиран в рамките на период от 14 до 34 седмици. Ако скъсяването на шийката на матката прогресира до 2,5 cm (или по-малко) или диаметърът на вътрешния отвор се увеличи до 8 mm (или повече), в допълнение към песара се прилагат хирургически конци. Отстраняването на песара и премахването на конци за PCN се извършва в болнични условия на 37-38-та седмица от бременността.

По този начин ICN е един от най- често срещани причинипрекъсване на бременността преди 33 седмици. Този проблем е достатъчно проучен и адекватно коригираният ICI в 87% или повече позволява постигане на желаните резултати. В същото време методите за корекция, методите за наблюдение на тяхната ефективност, както и въпросът за оптималното време на хирургичното лечение все още остават спорни.

Те наричат ​​патология, по време на развитието на която има скъсяване и омекване на шийката на матката, придружено от нейното отваряне. При жени, които носят дете, заболяването може да причини спонтанен аборт.

IN естествено състояниеШийката на матката е като мускулен пръстен, който може да задържи плода в маточната кухина до периода, установен от природата. Натоварването, което възниква при зачеването на дете, се увеличава с развитието му, тъй като поради нарастващия обем на амниотичната течност се увеличава и вътрематочното налягане.

В резултат на това, когато се образува ICN, шийката на матката не може да се справи с натоварването.

Симптомите на ICI не са много очевидни, тъй като няма кървене или болка при отваряне на шийката на матката, може да се появи обилна левкорея, често уриниране и усещане за тежест в долната част на корема.

Показания и противопоказания за употребата на песари

С развитието на ICI препоръките на специалистите, освен пълна почивка, включват хирургическа интервенция или използването на специални пръстени, поставени върху шийката на матката и предпазващи я от разширяване. Такива устройства, изработени от пластмаса и силикон, се наричат ​​песари.

Има редица показания и противопоказания за употребата на акушерски песари. Първо, нека да разгледаме ICN и клиничните препоръки за употребата на песари:

• основната индикация е наличието на истмико-цервикална недостатъчност при пациент с частично или пълно отваряне на шийката на матката;
• спонтанни аборти, преждевременно раждане, придружаващи предишни бременности;
• дисфункция на яйчниците или генитален инфантилизъм;
• пръстенът може да се монтира като допълнителна застраховка, ако предишна бременност е приключила цезарово сечение, при многоплодна бременност, при наличие на значителни физически натоварвания или тежки психо-емоционално състояниекогато зачеването е настъпило след продължително лечение на безплодие.

Въпреки несъмнените ползи, които носи използването на песари, методът има някои противопоказания. Това може да бъде индивидуална непоносимост към устройството или забележим дискомфорт при носене на пръстена за дълго време, патология на плода и съответно необходимост от аборт, стесняване на вагиналния отвор или наличие на колпит, което може да допринесе за изместването на пръстена. песар, кървави въпроси. В тези случаи може да се използва зашиване на шийката на матката за запазване на плода.

Характеристики на използването на акушерски пръстен

Според статистиката рискът от спонтанен аборт при инсталиране на пръстен и преждевременно раждане намалява с 85%. В същото време има определена профилактика ICN по време на бременност и препоръки за инсталиране на устройството:

• преди да инсталирате песар, жената трябва да лекува съществуващите патологии;
• самият процес може да причини краткосрочни болезнени усещания;
• да се намали дискомфорт, ще трябва да смажете пръстена със специални кремове или гелове;
• правят се песари различни размерии форми, правилният им избор е ключът към компетентната и точна инсталация и високата скорост на адаптиране на пациента към устройството;
• пръстенът може да окаже лек натиск върху пикочния мехур, жената често се нуждае от няколко дни, за да свикне с него;
• когато песарът е монтиран ниско поради физиологични характеристики женско тялоПациентът може да уринира по-често.

При премахването на песара няма дискомфорт, процесът е много по-лесен от инсталирането. След елиминирането му, родилният канал трябва да бъде саниран в рамките на седем дни. Свалянето на пръстена не причинява преждевременно раждане.

Поведение при носене на песар и превантивни мерки

Обикновено поведението на пациент с инсталиран акушерски пръстен не се различава от начина на живот на други бременни жени, но има редица препоръки, които не бива да се пренебрегват:

• при диагностициране на ICI и инсталиране на акушерски пръстен, сексуалният контакт и превъзбуждането, което допринася за повишаване на тонуса на матката, са забранени;
• носенето на песар не изисква специални хигиенни грижи, обаче, ще трябва да вземате цитонамазка редовно на интервали от две или три седмици. В зависимост от резултатите може да се предпише напояване или използване на супозитории;
• необходимо е да се контролира позицията на пръстена и да се следи състоянието на шийката на матката;
• Песарът трябва да се носи почти през цялото оставащо време до раждането след поставянето му. Обикновено пръстенът се отстранява на 36-38 седмица;
• ранното отстраняване на пръстена е възможно, тъй като възпалителни процеси, ако е необходимо да се провокира преждевременно разрешаване на тежестта при наличие на определени медицински показатели.

Освен това, дори при навременна инсталация на устройството, е невъзможно да се гарантира продължаването на бременността до късен срок - раждането може да започне дори при наличието на акушерски пръстен. Няма усложнения след отстраняване на песара.

Що се отнася до превенцията на ICI, ако е налице по време на бременност, следващото зачеване трябва да започне не по-рано от две години по-късно. След това ще трябва да посетите гинеколог възможно най-скоро и да се регистрирате, следвайки препоръките на водещия специалист.

Дори наличието на истмико-цервикална недостатъчност, при навременна консултация със специалист, ще осигури всички необходими условия за растеж, развитие и раждане на детето.

Когато диагностицирате ICN, не трябва да се отчайвате, за да носите детето до изчисления срок и да осигурите естественото му раждане, ще ви трябва:

• изберете правилната тактика за управление на бременността;
• разработване на терапевтичен и защитен режим;
• създайте правилното психологическо настроение у жената.

Този подход ще позволи на бебето да се роди навреме и ще осигури добро здраве.

Нашите акушерски песари по време на бременност са ефективна мярка за профилактика и лечение на ICI. Продуктите отговарят на всички необходими изисквания клинични изпитванияи притежават всички необходими сертификати и разрешителни.

– нарушение, свързано с отварянето на шийката на матката по време на ембриогенезата, което води до спонтанен абортили преждевременно раждане. Клинично тази патологияОбикновено не се проявява по никакъв начин, понякога може да се появи лека болка и усещане за пълнота, отделяне на слуз и кръв. Ултразвуковото сканиране се използва за определяне на патологичните промени и потвърждаване на диагнозата. Здравеопазванесе състои от инсталиране на пръстен на Майер (специален песар) във влагалището или хирургично зашиване. Показана е и лекарствена терапия.

Главна информация

Истмико-цервикалната недостатъчност (ICI) е патология на бременността, която се развива в резултат на отслабване на мускулния пръстен, разположен в областта на вътрешната ос и неспособен да задържи плода и неговите мембрани. В акушерството това състояние се среща при всеки десети пациент, обикновено се проявява през втория триместър и по-рядко се диагностицира след 28 седмици от бременността. Опасността от истмико-цервикална недостатъчност се крие в липсата на ранни симптоми, въпреки факта, че това патологично състояние може да доведе до смърт на плода в по-късните етапи или началото на преждевременно раждане. Ако една жена претърпи повтарящ се спонтанен аборт, в около една четвърт от клиничните случаи причината за това състояние е ICI.

При истмико-цервикална недостатъчност се наблюдава намаление мускулен тонусот областта на вътрешния фаринкс, което води до постепенното му отваряне. В резултат на това част от мембраните се спускат в лумена на шийката на матката. На този етап истмико-цервикалната недостатъчност представлява реална заплаха за детето, тъй като дори леко натоварване или активни движения могат да причинят нарушаване на целостта на амниотичната торбичка, последващо преждевременно раждане или смърт на плода. В допълнение, при ICI инфекцията може да се предаде на плода, тъй като определена микрофлора винаги присъства в гениталния тракт.

Причини за истмико-цервикална недостатъчност

Етиологията на истмико-цервикалната недостатъчност е намаляването на тонуса на мускулните влакна, които образуват маточния сфинктер. Основната му роля е да поддържа шийката на матката затворена до началото на раждането. При истмико-цервикална недостатъчност този механизъм е нарушен, което води до преждевременно отваряне на цервикалния канал. Често причината за ICI е анамнеза за травматични наранявания на шийката на матката. Вероятността от развитие на истмико-цервикална недостатъчност се увеличава при жени, претърпели късни аборти, разкъсвания или хирургични раждания (прилагане на акушерски форцепс).

Истмико-цервикалната недостатъчност често се появява след фетални деструктивни операции, седалищно раждане и хирургични интервенциина шийката на матката. Всички тези фактори причиняват травма на шийката на матката и възможно нарушениеместоположението на мускулните влакна един спрямо друг, което в крайна сметка допринася за техния провал. Също така причината за истмико-цервикална недостатъчност може да бъде вродени аномалиисвързани с анормална структура на органите на репродуктивната система на бременна жена. Вроденият ICI е доста рядък и може да се определи дори при липса на зачеване - в такъв случай по време на овулацията цервикалният канал ще се разшири с повече от 0,8 cm.

Истмико-цервикалната недостатъчност често се наблюдава на фона на хиперандрогенизъм - повишено съдържание на мъжки полови хормони в кръвта на пациента. Увеличаване на вероятността от развитие на патология се наблюдава, когато този проблем се комбинира с дефицит на производство на прогестерон. Утежняващ фактор за истмико-цервикалната недостатъчност е многократното раждане. Заедно с повишен натиск върху шийката на матката, в такива случаи често се наблюдава увеличаване на производството на хормона релаксин. По същата причина понякога се диагностицира истмико-цервикална недостатъчност при пациенти, които са претърпели индукция на овулация с гонадотропини. Вероятността от развитие на тази патология се увеличава при наличие на голям плод, полихидрамнион и наличие на лоши навици, изпълняващи тежки физическа работапо време на гестационния период.

Класификация на истмико-цервикалната недостатъчност

Като се има предвид етиологията, могат да се разграничат два вида истмико-цервикална недостатъчност:

• Травматичен. Диагностицира се при пациенти с анамнеза за операции и инвазивни манипулации на цервикалния канал, водещи до образуване на белег. Последният се състои от елементи на съединителната тъкан, които не могат да издържат на повишено натоварване поради натиска на плода върху шийката на матката. По същата причина е възможна травматична истмико-цервикална недостатъчност при жени с анамнеза за разкъсвания. ICI от този тип се проявява главно през 2-3 триместър, когато теглото на бременната матка бързо се увеличава.
• Функционален. Обикновено такава истмико-цервикална недостатъчност се провокира от хормонално разстройство, причинено от хиперандрогенизъм или недостатъчно производство на прогестерон. Тази форма често се среща след 11-та седмица от ембриогенезата, което се дължи на началото на функционирането на ендокринните жлези в плода. Ендокринните органи на детето произвеждат андрогени, които заедно с веществата, синтезирани в тялото на жената, водят до отслабване на мускулния тонус и преждевременно отваряне на цервикалния канал.

Симптоми на истмико-цервикална недостатъчност

Клинично, истмико-цервикалната недостатъчност, като правило, не се проявява по никакъв начин. Ако са налице симптоми, признаците на патология зависят от периода, в който са настъпили промените. През първия триместър истмико-цервикалната недостатъчност може да се прояви чрез кървене, което не е придружено от болка, в редки случаи съчетано с лек дискомфорт. На по-късни етапи(след 18-20 седмици от ембриогенезата) ICI води до смърт на плода и съответно до спонтанен аборт. Появява се кървене и е възможен дискомфорт в кръста и корема.

Особеността на истмико-цервикалната недостатъчност е, че дори при навременно посещение при акушер-гинеколог, поради липсата на очевидни симптоми, не е лесно да се идентифицират патологичните промени. Това се дължи на факта, че рутинно по време на всяка консултация цел гинекологичен прегледне се извършва, за да се намали вероятността от въвеждане патогенна микрофлора. Въпреки това, дори по време на гинекологичен преглед, не винаги е възможно да се подозират прояви на истмико-цервикална недостатъчност. Причината за задържането инструментална диагностикаможе да причини прекомерно омекване или намаляване на дължината на шията. Именно тези симптоми често показват появата на истмико-цервикална недостатъчност.

Диагностика на истмико-цервикална недостатъчност

Ултразвуковото сканиране е най-информативният метод за идентифициране на истмико-цервикална недостатъчност. Признак на патология е скъсяването на шийката на матката. Обикновено този показател варира и зависи от етапа на ембриогенезата: до 6 месеца от бременността е 3,5-4,5 см, в по-късните етапи - 3-3,5 см. При истмико-цервикална недостатъчност тези параметри се променят надолу. Заплахата от прекъсване или преждевременно раждане на бебето се показва чрез скъсяване на канала до 25 mm.

V-образен отвор на врата – характерна особеностистмико-цервикална недостатъчност, която се наблюдава както при родили, така и при нераждали. Този симптом може да бъде открит чрез ултразвуково наблюдение. Понякога, за да се потвърди диагнозата по време на сканиране, се извършва тест с нарастващо натоварване - пациентът е помолен да кашля или леко натиска дъното на маточната кухина. При раждали жени истмико-цервикалната недостатъчност понякога се придружава от увеличаване на лумена на шийката на матката по цялата му дължина. Ако една жена е изложена на риск или има индиректни признаци на ICI, наблюдението трябва да се извършва два пъти месечно.

Лечение на истмико-цервикална недостатъчност

При истмико-цервикална недостатъчност е показана пълна почивка. Важно е да се предпази бременната жена от негативни фактори: стрес, вредни условия на труд, интензивна физическа активност. Въпросът за условията за последващо поддържане на бременността се решава от акушер-гинеколог, като се вземат предвид състоянието на пациента и тежестта на патологичните промени. Консервативната грижа за истмико-цервикална недостатъчност включва инсталиране на пръстен на Майер във влагалището, което намалява налягането на плода върху шийката на матката. Процедурата се препоръчва да се извършва по време на периода на ембриогенеза от 28 седмици или повече с леко отваряне на фаринкса.

Хирургическата интервенция за истмико-цервикална недостатъчност дава възможност за износване на бебето до термин с голяма вероятност. Манипулацията включва поставяне на шев на шийката, за да се предотврати преждевременното й отваряне. Операцията се извършва под анестезия, за да я извършите, трябва следните условия: признаци на целостта на мембраните и жизнената активност на плода, гестационна възраст до 28 седмици, липса на патологично течение и инфекциозни процесиот гениталиите. Конците и песарите при истмико-цервикална недостатъчност се отстраняват при достигане на ембриогенезата от 37 седмици, както и при раждане, отваряне на околоплодния мехур, образуване на фистула или кървене.

По време на консервативна терапияи в постоперативния период се предписват пациенти с истмико-цервикална недостатъчност антибактериални лекарстваза предотвратяване на развитието на инфекция. Показана е и употребата на спазмолитици и токолитици при хипертонус на матката. При функционалната форма на истмико-цервикална недостатъчност могат да се използват допълнително хормонални средства. Доставката е възможна през вагиналния генитален тракт.

Прогноза и профилактика на истмико-цервикална недостатъчност

При истмико-цервикална недостатъчност жената може да носи бебето до очакваната дата на раждане. Поради слаб мускулен сфинктер, рискът от преципитирано раждане се увеличава, ако има възможност за развитие това състояниеБременните жени се хоспитализират в акушерското отделение. Предотвратяването на истмико-цервикална недостатъчност включва своевременно изследване и лечение на идентифицирани заболявания (особено хормонални) дори на етапа на планиране на зачеването. След оплождането пациентката трябва да нормализира режима на работа и почивка. Важно е да се изключат стресовите фактори и упоритата работа. Специалистите трябва внимателно да наблюдават състоянието на жената и да определят възможно най-рано дали тя е изложена на риск от развитие на ICI.

Една от най-честите причини за преждевременно прекъсване на бременността през втория и третия триместър е ICI (некомпетентност на шийката на матката). ICI е асимптоматично скъсяване на шийката на матката, разширяване на вътрешната ос, което води до разкъсване на мембраните и загуба на бременност.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛНАТА НЕДОСТАТОЧНОСТ

· Вродена ICI (с генитален инфантилизъм, малформации на матката).
· Закупен ICN.
- Органична (вторична, посттравматична) ICI възниква в резултат на терапевтични и диагностични манипулации на шийката на матката, както и травматично раждане, придружено от дълбоки разкъсвания на шийката на матката.
- Функционална ICI се наблюдава при ендокринни нарушения (хиперандрогения, хипофункция на яйчниците).

ДИАГНОСТИКА НА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Критерии за диагностициране на ICI по време на бременност:
· Анамнестични данни (анамнеза за спонтанни аборти и преждевременни раждания).
· Данни от влагалищно изследване (местоположение, дължина, консистенция на шийката на матката, състояние на цервикалния канал – проходимост на цервикалния канал и вътрешната зева, деформация на белегматочна шийка).

Тежестта на ICI се определя с помощта на точковата скала на Stember (Таблица 141).

Резултат от 5 или повече изисква корекция.

Ултразвукът (трансвагинална ехография) е от голямо значение при диагностицирането на ICI: оценява се дължината на шийката на матката, състоянието на вътрешния фаринкс и цервикалния канал.

Таблица 14-1. Точкова оценка на степента на истмико-цервикална недостатъчност по скалата на Stember

Ултразвуковото наблюдение на шийката на матката трябва да се извършва от първия триместър на бременността, за да се оцени наистина намаляването на дължината на шийката на матката. Дължина на шийката на матката от 30 mm е критична при по-малко от 20 седмици и изисква интензивно ултразвуково наблюдение.

Ултразвукови признаци на ICN:

· Скъсяване на шийката на матката до 25–20 mm или по-малко или отваряне на вътрешния отвор или цервикалния канал до 9 mm или повече. При пациенти с отвор на вътрешния фаринкс е препоръчително да се оцени неговата форма (Y, V или U-образна), както и тежестта на депресията.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХИРУРГИЧНА КОРЕКЦИЯ НА ИСТМИКОЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

· Анамнеза за спонтанни аборти и преждевременни раждания.
· Прогресивна ICI според клинични и функционални методи на изследване:
- признаци на ICI според вагинален преглед;
- ЕХО признаци на ICI според трансвагинална сонография.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ХИРУРГИЧНА КОРЕКЦИЯ НА ИСТМИКОЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

· Заболявания и патологични състояния, които са противопоказание за удължаване на бременността.
· Кървене по време на бременност.
· Повишен тонусматка, не подлежи на лечение.
· Вродена малформация на плода.
· Остра възпалителни заболяваниятазови органи (PID) - III-IV степен на чистота на вагиналното съдържание.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

· Период на бременност 14–25 седмици ( оптимално времебременност за цервикален серклаж - до 20 седмици).
· Цял околоплоден мехур.
· Липса на значително изтриване на шийката на матката.
· Липса на изразен пролапс на мембраните.
· Без признаци на хориоамнионит.
· Липса на вулвовагинит.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

· Микробиологично изследване на влагалищен секрет и цервикален канал.
· Токолитична терапия според показанията.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

· Премедикация: атропин сулфат в доза 0,3–0,6 mg и мидозолам (dormicum©) в доза 2,5 mg интрамускулно.
· Кетамин 1–3 ​​mg/kg телесно тегло интравенозно или 4–8 mg/kg телесно тегло интрамускулно.
Propofol 40 mg на всеки 10 s венозно до клинични симптомианестезия. Средната доза е 1,5-2,5 mg/kg телесно тегло.

ХИРУРГИЧНИ МЕТОДИ ЗА КОРЕКЦИЯ НА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Най-приемливият метод в момента е:

· Метод за зашиване на шийката на матката с циркулярен кисетичен шев по Макдоналд.
Техника на операцията: На границата на прехода на лигавицата на предния вагинален свод, върху шийката на матката с игла се нанася кисетичен шев от устойчив материал (лавсан, коприна, хромиран кетгут, мерсиленова лента). дълбоко през тъканта краищата на нишките се завързват с възел в предния вагинален свод. Дългите краища на лигатурата се оставят така, че да са лесни за откриване преди раждането и лесно да бъдат отстранени.

Също така е възможно да се използват други методи за коригиране на ICN:

· Оформени конци на шийката на матката по метода на A.I. Любимова и Н.М. Мамедалиева.
Оперативна техника:
На границата на прехода на лигавицата на предния влагалищен свод, на 0,5 cm от средната линия вдясно, шийката на матката се пробива с игла с конец Mylar през цялата дебелина, като се прави пункция в задната част на влагалищния свод.
Краят на конеца се прехвърля в лявата странична част на влагалищния свод, лигавицата и част от дебелината на шийката на матката се пробиват с игла, като се прави инжекция на 0,5 cm вляво от средната линия. Краят на втората Mylar нишка се прехвърля в дясната странична част на влагалищния свод, след което лигавицата и част от дебелината на матката се пробиват с пункция в предната част на влагалищния свод. Оставете тампона за 2-3 часа.

· Зашиване на шийката на матката по метода на V.M. Сиделникова (при тежки разкъсвания на шийката на матката от едната или от двете страни).
Оперативна техника:
Първият кисетичен шев се поставя по метода на MacDonald точно над цервикалната руптура. Вторият кисетичен шев се извършва по следния начин: под първия, на 1,5 cm, се прекарва нишка през дебелината на стената на шийката на матката от единия ръб на разкъсването до другия по кръгов начин по сферичен кръг. Единият край на конеца се забива вътре в шийката на матката в задната устна и, подхващайки страничната стена на шийката на матката, се прави пункция в предната част на влагалищния свод, завъртайки разкъсаната странична предна устна на шийката на матката като охлюв , и извеждат в предната част на влагалищния свод. Нишките се връзват.
За зашиване се използва модерен конец "Cerviset".

УСЛОЖНЕНИЯ

· Спонтанно прекъсване на бременността.
· Кървене.
· Разкъсване на амниотичните мембрани.
· Некроза, прорязване на цервикалната тъкан с конци (лавсан, коприна, найлон).
· Образуване на рани от залежаване, фистули.
· Хориоамнионит, сепсис.
· Циркулярна руптура на шийката на матката (при започване на раждането и наличие на конци).

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА УПРАВЛЕНИЕТО В СЛЕДОПЕРАТИВНИЯ ПЕРИОД

· Имате право да ставате и да ходите веднага след операцията.
· Обработка на вагината и шийката на матката с 3% разтвор на водороден прекис, бензилдиметилмиристоиламинопропиламониев хлорид монохидрат, хлорхексидин (през първите 3-5 дни).
· За терапевтични и профилактични цели се предписват следните лекарства.
- Спазмолитици: дротаверин 0,04 mg 3 пъти на ден или интрамускулно 1-2 пъти на ден в продължение на 3 дни.
- b Адреномиметици: хексопреналин в доза от 2,5 mg или 1,25 mg 4 пъти на ден в продължение на 10-12 дни, като в същото време се предписва верапамил в доза от 0,04 g 3-4 пъти на ден.
- Антибактериална терапияпо показания с висок риск инфекциозни усложнениякато се вземат предвид данните микробиологични изследваниявагинално течение с чувствителност към антибиотици.
· Изписването от болницата се извършва на 5-7-ия ден (при неусложнено протичане постоперативен период).
· ВЪВ извънболнична обстановкаМаточната шийка се изследва на всеки 2 седмици.
· Шевовете от шийката на матката се отстраняват на 37-38 седмица от бременността.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА

· Ако има заплаха от спонтанен аборт, особено при повтарящ се спонтанен аборт, е необходимо да се следи състоянието на шийката на матката с помощта на ултразвук.
· Ефективността на хирургичното лечение на ICI и степента на бременност е 85–95%.
· Необходимо е спазване на медицински режим.