Страница 28 от 41

Този метод на цезарово сечение в долния сегмент на матката, предложен от Л. А. Гусаков (1939), е най-разпространен в нашата страна. Операцията е модификация на метода на Doerfler, който се използва дълго време в чужбина, докато не започна да се заменя с ретровезикално цезарово сечение.
IN модерна формаМетодът на цезарово сечение според Л. А. Гусаков е както следва. Трансекцията се извършва както обикновено - долна средна или Pfannekstiel. След ограждане на коремната кухина със салфетки, разширяване и фиксиране на раната на коремната стена с широко супрапубично огледало и ретрактор се открива (за предпочитане с пинсети) подвижната част на везикоутеринната гънка, хлабаво свързана с матката. По средата между две пинсети, които повдигат гънката на перитонеума, се изрязва с ножица (или скалпел). След това един клон на ножицата се вкарва под перитонеума и мехурно-маточната гънка се разрязва настрани, успоредно горен лимитмехур, като се отдалечава от него на 2 см. По същия начин се разрязва перитонеума в другата посока. Тази точка от операцията е по същество същата като при ретровезикалното цезарово сечение. Въпреки това, в бъдеще пикочният мехур не се отделя; на същото ниво на отваряне на везико-маточната гънка, след малко (1-2 cm) изместване на перитонеалните слоеве нагоре и надолу със скалпел в напречна посока, се прави разрез направени в стената на матката до амниотичния сак и вложките се вмъкват в разреза показалцитедвете ръце и раната на матката е тъпо раздалечена. Допълнителни етапи на операцията: отстраняване на детето, мястото на детето, зашиване на раната на матката и т.н. - се извършват по описаните по-горе методи.
Извършването на цезарово сечение на ниво мехурно-маточна гънка без отделяне на пикочния мехур не може да бъде напълно задоволително. Този метод е добър само в първия или ранния втори етап на раждането, когато главата на плода е разположена в долния сегмент на матката според нивото на нейния разрез. Освен това в края на бременността или дори по-рано при този метод за отваряне на матката разтягането на маточния разрез с пръсти е по-трудно и в последствие по-трудно зашиването на раната на матката поради различната дебелина на ръбовете на разрезът - долният ръб, принадлежащ на долния сегмент, е по-тънък, а горният ръб, принадлежащ вече към тялото на матката, след свиването му става много по-дебел. Но най-важното е, че при такова стандартно местоположение на разреза на матката нивото му не може да се променя в зависимост от височината на стоене на предлежащата част на плода.
Цезаровото сечение с надлъжен разрез на провлака на матката няма предимства в сравнение с напречното. Надлъжен разрез може да се направи след значително, почти пълно отделяне на пикочния мехур, когато долният сегмент по цялата му височина стане достъпен за интервенция. Без това условие е невъзможно да се извлече бебето през малък отвор в матката. Ако отворът на матката се увеличава в горна посока или се прави без отлепване на пикочния мехур (което е едно и също в крайния резултат), тогава се срязва не провлака, а тялото на матката и цезаровото сечение става телесно с всичките му присъщи черти.

Цезаровото сечение е една от най-актуалните теми сред бъдещите майки. Има бременни жени, които се страхуват от тази операция, докато други, напротив, смятат, че цезаровото сечение е по-лесно и безопасно от самостоятелното раждане. Има и жени, които смятат, че цезарово сечение може да се направи по желание.

Какви митове съществуват за цезаровото сечение? И къде се крие истината?

Мит № 1. Цезарово сечение може да се направи по желание на жената.

Това е много често срещано погрешно схващане и напълно неоснователно. Лекарят извършва цезарово сечение само ако спонтанното раждане е невъзможно или опасно за жената или плода. Цезарово сечение не се извършва по желание.

В крайна сметка могат да възникнат усложнения по време и след операцията. Например, има висок риск от кървене, инфекция, дехисценция на конци и др. След цезарово сечение на коремаболи и дърпа в областта на шева, възстановяването на тялото отнема повече време, отколкото след независимо раждане.

Операцията също няма най-добър ефект върху плода. Природата предвижда спонтанно раждане, а цезаровото сечение за бебето е допълнителен стрес. По време на операцията плодът не преминава през родовия канал и не изпитва разлика в налягането, която е толкова необходима за пълното започване на дишането, „включване“ на работата на храносмилателната система и др.

Мит № 2. Много преди цезарово сечение трябва да отидете в родилния дом.

Ако лекарите решат, че е показано цезарово сечение за бъдещата майка, тогава, разбира се, е необходимо да се подготвите за операцията. Но много преди заветната дата няма нужда да ходите в родилния дом, както преди. Всички необходими изследвания и прегледи могат да се направят в женската консултация. Трябва да пристигнете в родилния дом в деня преди операцията.

Бременната жена трябва да направи общ и биохимични изследваниякръв, общ тест на урината, коагулограма, ултразвук, кардиотокография (CTG) и електрокардиограма (ЕКГ). За да сте сигурни, че тестовете не са „закъснели“, трябва да започнете да ги приемате между 36 и 38 седмица от бременността.

Мит № 3. Ако бременната жена е късогледа, тя ще има секцио.

Това не е нищо повече от мит, тъй като късогледството само по себе си не е индикация за цезарово сечение. Хирургическа намеса е необходима при съвсем различни „проблеми със зрението“: повишена вътреочно наляганеи патологии на ретината. Бременните жени не трябва да се напъват в такива случаи, тъй като напрежението може да доведе до намаляване на зрението или дори до загуба на зрението.

Но ако проблемите с ретината са незначителни и не е имало влошаване по време на бременност, тогава офталмологът може дори да ви позволи да раждате сами. Вярно е, че все още не можете да натискате напълно. За да се предотврати напъването на жената, докато плодът се движи през родовия канал, й се поставя епидурална анестезия. След тази инжекция в лумбалната област, цялата област се анестезира. Долна часттяло, а родилката не усеща никакви усилия.

Мит № 4. Ако плодът „лежи“ с тазовия край надолу, винаги се прави цезарово сечение

Истината е, че при седалищно предлежание плодът може да се роди самостоятелно. Лекарят мисли за цезарово сечение, ако има усложнения на бременността (патология на плода или заболявания на бъдещата майка) в допълнение към неправилното позициониране на бебето. Например, операцията е необходима, ако плодът има голямо тегло (повече от 3,6 кг), жената има тесен таз и т.н.

Мит No 5: Цезаровите сечения винаги се извършват под обща анестезия.

Не само бъдещите майки се страхуват от упойка, но и много пациенти, на които им предстои операция. Бременните жени се страхуват, че може да не се „събудят” след упойка, че лекарствата ще се отразят зле на бебето, а също и че няма да видят детето си веднага след раждането. Страховете, разбира се, са силно преувеличени, но не могат да се нарекат напълно безпочвени.

Ако преди това всички цезарови сечения се извършваха под обща анестезия, сега 90% от операциите се извършват под спинална анестезия. В гръбначния канал в лумбалната област се инжектира анестетично лекарство и жената престава да усеща болка под мястото на инжектиране.

Първото предимство на спиналната анестезия е, че жената е в съзнание и може да види бебето си веднага след раждането. Второто важно предимство е, че обезболяващото не навлиза в кръвта и не уврежда плода. Общата анестезия се прави само при строги показания или при силно изкривяване на гръбначния стълб и спинална анестезияне може да се извърши.

Мит № 6. След цезарово сечение по кожата остава груб белег.

В днешно време разрезът на кожата най-често се „зашива“ с козметичен шев. В този случай нишката преминава вътре в кожата, а ръбовете на раната са просто свързани отвън. За такъв шев се използват нишки, които се разтварят сами и не е необходимо да се отстраняват. След излекуване върху кожата се вижда само тънка бяла ивица, която се намира на границата на растежа на космите в "интимната" зона. Така че след цезарово сечение няма забрани за носене на отворен бански.

Мит 7. След операцията майката и новороденото са в реанимация до изписване

Всъщност жената е в реанимация само първите 12-24 часа след операцията, а след това тя и бебето се преместват в обикновено отделение в следродилното отделение. IN интензивни грижиАнестезиологът, използвайки специални устройства, следи пулса, налягането, честотата на дишане и предписва болкоуспокояващи на младата майка. И редовно преглежда акушер-гинеколог постоперативен шев, гарантира, че матката се свива добре и има нормално количество следродилно течение. Такова внимателно наблюдение е необходимо, за да се гарантира, че рискът от усложнения след операцията е минимален.

Мит № 8. Ако веднъж сте имали цезарово сечение, значи операцията е задължителна при следващото раждане.

Това твърдение не е съвсем вярно. Когато лекарят реши сама да роди жена с белег на матката или да й направи цезарово сечение, той взема предвид индикациите за първата операция и състоянието на самия белег. Например, ако по време на първата ви бременност е извършено цезарово сечение поради много тесен таз, то този път не можете да минете без операция, тъй като причината не е изчезнала. Ако причината за първата операция е била, че плодът лежи напречно на матката или е бил голям, но сега той е разположен с главата надолу и има нормални размери, тогава е възможно независимо раждане. Вярно е, че бременността трябва да протича без усложнения, а белегът на матката трябва да е равномерно плътен и да се разтяга добре.

Ирина Исаева

Разрез на предната коремна стена от пубиса до пъпа или според Pfannenstiel с напречно отваряне на кожата, подкожната мастна тъкан и апоневрозата.

Тъпа дилатация на правите коремни мускули и надлъжна дисекция на париеталния перитонеум.

Утеровезикалната гънка се дисектира в напречна посока и се отделя към пикочния мехур, като се разкрива долния сегмент на матката.

Със скалпел се прави напречен разрез в долния маточен сегмент и показалците на двете ръце се разтварят тъпо встрани в напречна посока.

Операторът, с ръка, поставена между главата на плода и долния сегмент на матката, се огъва и внимателно насочва главата на плода в раната, отстранява раменете на плода за главата, след това целия плод за подмишниците, опитвайки се да задържи детето в в една и съща равнина с матката, за да не се наруши кръвообращението в пъпната връв и общия кръвоток, след това пъпната връв се щипва и пресича и плацентата се отделя и отстранява на ръка от матката.

Разрезът на матката се зашива с едноредов непрекъснат викрилов шев в модификацията Reverden. Перитонизацията се извършва с помощта на непрекъснат шев, като се използва утеровезикалната гънка и серозната обвивка на матката.

След ревизия на коремната кухина, париеталният перитонеум, апоневрозата и кожата на предната коремна стена се зашиват с непрекъснат шев с отделни копринени конци.

Противопоказания за цезарово сечение

огнища на инфекция локални, регионални, отдалечени;

соматични състояния на жена, когато хирургическата намеса може да бъде животозастрашаваща;

наличието на мъртъв плод (при липса на жизнени показатели от майката).

Амниотомия.

Сортове – прости, ранни, високи

Показания(по време на раждане):

Слабост на труда (с цел укрепване)

Плосък амниотичен сак (симптом на нарушена координация)

Непълен вариант на плацента превия

Преди акушерска хирургия (класическа ротация, акушерски форцепс, екстракция на плода от тазовия край, операции за деструкция на плода)

За близнаци (преди раждането на втория плод)

По време на раждане при жени с продължителна гестоза, с високи стойности на кръвното налягане)

С PONRP и ниско разположен

Забавено спукване на амниотичната течност

Полихидрамнион

Показания (при бременни) за предизвикване на раждане – зряла шийка на матката!

Противопоказания:

Седалищно предлежание (чист крак)

Централен вариант на плацента превия

Напречно положение на плода

Представяне на бримката на пъпната връв и малките части на плода

Относително - мембранно прикрепване на съдовете на пъпната връв

Подготовка на жена:

Специална зала за вагинални прегледи

Обработка на външните полови органи с дезинфектант. разтвор, йодонат

След 30-40 минути - спазмолитик (тъй като AMF се променя за кратко време и BMD може да бъде нарушена + предотвратяване на емболия с амниотична течност).

Лекар– измиване на ръцете като за операция – с хлорхексидин.

Инструменти– клон на форцепс.

Техника:

Извършваме влагалищен преглед (проверяваме дали има условия за развитие на раждане)

Вмъкваме инструмента строго по пръста и го отваряме в центъра.

Високоамниотомия (с полихидрамнион).

Слушане на сърдечната дейност на плода

Асистентът, използвайки 4-та маневра на Леополд, държи главата над входа на таза (от страх, че плодът ще се премести в напречно положение)

Амниотичен мехур - от страната зад маточната ос, ексцентричен.

Освободете водата колкото е възможно повече по-бавно(страхуваме се от откъсване)

След като главата е натисната, ние разпространяваме мембраните отвъд ръба на вътрешния фаринкс, в противен случай те ще се разтегнат върху главата

Слушайте сърдечния ритъм на плода

Закрепете главата във входа с ролки отстрани

В родилното отделение ни преместват само на количка

В пренатален период - почивка на легло, настрани, съответстваща на позицията

Раноамниотомия (когато маточната кухина се отвори с 3-4 см)

Показания:

1. Заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците

   Слабост на труда

   Айламазян Е.К. Акушерство. - Санкт Петербург, 1987

   Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. - М., 1998

   Князева Т.П., Блощинская И.А. Анатомично тесен таз в съвременното акушерство (образователни и методически препоръки за студенти от 6-та година на Медицинския факултет) - Хабаровск, 2000 г.

   Малиновски M.S. Оперативно акушерство. - М., 1974

   Пестрикова Т.Ю., Блощинская И.А., Князева Т.П. Цезаровото сечение в съвременното акушерство (образователни и методически инструкции за студенти от 6-та година на Медицинския факултет за самостоятелна извънаудиторна и аудиторна работа). - Хабаровск, 2000 г.

   Чернуха Е.А. Общ блок. – М., 1996.

   ЛЕКЦИЯ 14 ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ В СЪВРЕМЕННОТО АКУШЕРСТВО. ЛЕЧЕНИЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА

   ЛЕКЦИЯ 14 ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ В СЪВРЕМЕННОТО АКУШЕРСТВО. ЛЕЧЕНИЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА

   Цезарово сечение- операция по раждане: отстраняване на жизнеспособен плод и плацента чрез разрязване на матката. Това е най-честата операция за раждане в съвременното акушерство.

   Цезаровото сечение в коремната хирургия е една от най-древните операции на коремната хирургия. В своето развитие той премина през много етапи, на всеки от които се усъвършенства техниката на неговото изпълнение. Цезаровото сечение превъзхожда всички останали по честота на изпълнение коремни операции, дори апендектомия и възстановяване на херния комбинирани. Например в Русия се произвежда с честота 13,1%. Според чуждестранна статистика европейският регион се характеризира с цезарово сечение от 12-18%. Честотата на тази операция в Съединените щати през 2002 г. е 26,1%, най-високият процент, регистриран някога в Съединените щати. През последните 10 години броят на операциите се е увеличил приблизително 1,5-2 пъти.

   В древни времена по заповед на религиозните закони се е извършвало цезарово сечение на жена, починала по време на раждане, тъй като погребването й с вътрематочен плод е неприемливо. По това време цезаровите сечения се правеха от хора, които дори нямаха медицинско образование.

   В края на 16 - началото на 17в. Тази операция започва да се извършва върху живи жени. Първата надеждна информация за извършването му от немския хирург И. Траутман датира от 1610 г. Известният френски акушер Франроа Морисо пише по това време, че „извършването на цезарово сечение е равносилно на убийство на жена“. Това беше предантисептичният период в акушерството. Тогава нямаше разработени индикации и противопоказания за операцията, не беше използвана анестезия, не беше зашита стената на матката след изваждането на плода. Чрез незашита рана съдържанието на матката навлиза в коремната кухина, причинявайки перитонит и сепсис, които стават причина за смъртността.

   Оперираните жени умират в 100% от случаите от кървене и септични заболявания.

   В Русия първото цезарово сечение е извършено през 1756 г. от Еразъм, второто през 1796 г. от Зомер, и двете с благоприятен изход. До 1880 г. (според А. Я. Красовски) в Русия са извършени само 12 цезарови сечения.

   Използването на асептика и антисептика при различни методи за облекчаване на болката в акушерството, въвеждането и усъвършенстването на маточния шев намалява майчината смъртност до края на 19 век. до 20%. Поради това индикациите за тази операция започнаха постепенно да се разширяват и впоследствие тя се наложи твърдо в ежедневната практика на акушер-гинеколозите.

   Има поне три обяснения за произхода на термина "цезарово сечение".

   1. Според легендата Юлий Цезар е роден по този начин.

   2. Името на операцията е взето от кодекса на законите на легендарния римски цар Нума Помпилий, живял през 8 век. пр.н.е. (lex regia,и в ерата на императорите - lex caesarea).Наред с други неща, кодексът изисква всяка бременна жена, починала без разрешение, да изрязва детето си преди погребението (sectio caesarea;немско име "Kaiserschnitt")

   3. "Цезарово сечение" е грешен превод на термина ectio caesarea."Слово "кесария"получен от ab utero caeso(Плиний). Децата, родени чрез тази операция, бяха наречени "кезони"което означава "изрязвам". Слово разделидва от глагола seco- кройка, и думата кесарияе същия корен като думите caesura, excisio, circumcisioи идва от глагола caedere- отрязвам. Така точният превод "sectio caesarea"би трябвало да звучи като „разрязване“ (тавтология).

   Една от характеристиките на съвременното акушерство е разширяването на индикациите за цезарово сечение чрез развитието и усъвършенстването на акушерската наука, анестезиологията, реанимацията, неонатологията, кръвопреливането, фармакологията, асептиката и антисептиците и използването на нови антибиотици широк обхватдействие, нов материал за зашиване и други фактори.

   Причини за увеличаване на честотатацезарово сечение (фиг. 92, 93) са както следва: увеличаване на броя на първенците над 30-годишна възраст; въвеждане в акушерската практика на съвременни диагностични методи за изследване на състоянието на майката и плода по време на бременност и раждане; разширяване на показанията за цезарово сечение при седалищно предлежание, тежко

   Ориз. 92.Процент цезарово сечение

   

   Ориз. 93.Цезарово сечение и раждаемост per vias naturalesслед цезарово сечение през 1989-2002 г. в САЩ

   max гестоза, преждевременна бременност; въздържане от прилагане на форцепс за кухина и вакуум екстрактор; нарастващ брой бременни с различни екстрагенитални и гинекологични патологии; увеличаване на броя на бременните жени с белег на матката след цезарово сечение; подобряване на интензивните грижи за новородени; недостатъчна квалификация на акушер-гинеколозите по отношение на рационалното управление на раждането; социално-икономически и демографски фактори.

   Въпреки това, разширяването на показанията за цезарово сечение, извършвано за намаляване на перинаталната смъртност, може да бъде оправдано само до определени граници. Неразумното увеличаване на честотата на операцията не е придружено от по-нататъшно намаляване на перинаталните загуби, но е изпълнено със сериозна заплаха за здравето и живота на жената (Таблица 20), особено ако се подценяват противопоказанията за операция. Рискът от майчини усложнения по време на абдоминално раждане се увеличава 10 или повече пъти, а рискът от майчина смъртност се увеличава 4-9 пъти.

   Таблица 20

   Нива на майчина смъртност след цезарово сечение и вагинално раждане в Обединеното кралство, 1994–1996 г. (Хол и Бюли, 1999 г.)

   Въпросът за цезаровото сечение се решава в зависимост от състоянието на бременната и плода. В момента списъкът с показания за операция се е променил значително, появили са се нови: бременност след ин витро оплождане и ембриотрансфер, стимулиране на овулацията и др. Много автори разграничават показанията от майката и от плода, но това разделение е до голяма степен произволен.

   Показания за цезарово сечение по време на бременност

   Пълна плацента превия.

   Непълна плацента превия с тежко кървене.

   Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента със силно кървене и наличие на вътрематочно страдание на плода.

   Несъответствие на белега на матката след цезарово сечение или други операции на матката.

   Два или повече белега на матката след цезарово сечение.

   Анатомично тесен таз II- III степенстеснение (истинска конюгата 9 cm или по-малко), тумор или деформация на тазовите кости.

   Състояние след операции на тазобедрените ставии таза.

   Малформации на матката и вагината.

   Тумори на шийката на матката и други органи на тазовата кухина, блокиращи родовия канал.

   Множество големи маточни фиброиди, дегенерация на миоматозни възли, ниско (цервикално) местоположение на възела.

   Тежки форми на гестоза при липса на ефект от терапията и неподготвен родов канал.

   Тежки екстрагенитални заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, заболявания нервна система, високо късогледство, особено усложнено и др.).

   Стесняване на белези на шийката на матката и влагалището след пластични операции на шийката на матката и влагалището, след зашиване на пикочно-половите и ентерогениталните фистули.

   Белег на перинеума след зашиване на разкъсване трета степен по време на предишно раждане.

   Тежки разширени вени във вагината и вулвата.

   Напречно положение на плода.

   Сиамски близнаци.

   Седалищно предлежание на плода в комбинация с удължена глава, с тегло на плода над 3600 g и по-малко от 1500 g или с анатомични промени в тялото.

   Седалищно предлежание или напречно положение на първия плод при многоплодна бременност.

   Три или повече плода при многоплодна бременност.

   Инвитро оплождане и ембриотрансфер, изкуствено осеменяване при усложнена акушерско-гинекологична анамнеза.

   Хронична фетална хипоксия, фетална хипотрофия, неподлежаща на лекарствена терапия.

   Възрастта на примигравида е над 30 години, в комбинация с акушерска и екстрагенитална патология.

   Анамнеза за дългосрочно безплодие в комбинация с други утежняващи фактори.

   Хемолитична болест на плода поради неподготвен родов канал.

   Преносена бременност в комбинация с обременена гинекологична или акушерска анамнеза, неподготвени родови пътища и липса на ефект от индукция на раждането.

   Екстрагенитален рак и рак на маточната шийка.

   Обостряне на херпесвирусна инфекция на гениталния тракт.

   Показания за цезарово сечение по време на раждане

   Клинично тесен таз.

   Преждевременно пукване на амниотичната течност и липса на ефект от предизвикване на раждане.

   Аномалии на раждането, които не се поддават на лекарствена терапия.

   Отлепване на нормална или ниско разположена плацента, заплашващо или започващо разкъсване на матката.

   Представяне и пролапс на бримките на пъпната връв с неподготвен родилен канал.

   Неправилно поставяне и предлежание на главата на плода (фронтално, лицево изглед отпред, изглед отзад на високо право положение на сагиталния шев).

   Състояние на агония и внезапна смърт на родилка с жив плод. Цезаровото сечение често се извършва за комбинирано, сложно

   индикации. Те са комбинация от няколко усложнения на бременността и раждането, всяко от които поотделно не е индикация за цезарово сечение, но заедно тези усложнения създават реална заплахаза живота на плода при вагинално раждане.

   Съществен интерес представлява изследването на мястото на цезарово сечение за преждевременно раждане. Основни показания за коремна

   дългосрочно раждане при последното - тежки форми на гестоза, седалищно предлежание на плода, преждевременно отлепване на плацентата, предлежание на плацентата, тежка плацентарна недостатъчност. За постигане на добри резултати е необходимо наличието на висококвалифицирана неонатологична услуга, която ви позволява да се грижите за бебета с ниско тегло при раждане.

   Цезаровото сечение по време на бременност обикновено се извършва в по планиран начин,по-рядко - в спешен случай(кървене по време на плацента превия, недостатъчност на белега на матката и т.н.) и по време на раждане, като правило, спешни показания.Повече от половината операции са извършени планово (54,5%), което говори за добра пренатална диагностика на състоянието на плода, анатомични особености на таза, акушерска и екстрагенитална патология, налагаща абдоминално раждане.

   Структурата на индикациите за операция е различна при планово и спешно раждане. Да, кога планирано цезарово сечениенай-честите индикации са възрастта на примигравида над 30 години в комбинация с акушерска и екстрагенитална патология; белег на матката след цезарово сечение; седалищно предлежание на плода; страдание на плода.

   При цезарово сечение по време на ражданеиндикациите често са фетален дистрес; аномалии на труда; клинично тесен таз; кървене, причинено от преждевременно отлепване на плацентата.

   Трябва да се подчертае: когато вземате решение за абдоминално раждане, винаги трябва да мислите за бъдещата генеративна функция на майката, особено ако това е първата й подобна операция.

   Резерви намаляване на честотатацезарово сечение - подобряване на воденето на вагиналното раждане с помощта на съвременни системи за проследяване и медикаменти, разработване на метод за внимателно водене на вагиналното раждане при наличие на белег на матката след цезарово сечение в долния сегмент.

   Съществуващата преди това аксиома на E.V. Cragin (1916) „веднъж цезарово сечение, винаги цезарово сечение“ вече не е валидно, защото се отнася за времената, когато са се извършвали корпорални цезарови сечения, а в наши дни цезаровите сечения се извършват главно в долния сегмент на матката чрез напречен разрез. при които условията за образуване на белег върху матката са по-благоприятни. Моля, обърнете внимание: честотата на руптура на матката след корпорално цезарово сечение е доста висока и е около 12%.

   Специална роля в резултата от операцията (както за майката, така и за плода) играят противопоказанията за нея и условията за нейното провеждане.

   В момента много разпоредби са преразгледани. Това се дължи преди всичко на подобрената хирургична техника, използването на нов шевен материал, използването на широкоспектърни антибиотици, подобрена анестезия, подобрено интензивно наблюдение в следоперативния период и др.

   Противопоказаниядо абдоминално раждане са неблагоприятното състояние на плода (вътрематочна смърт, дълбока недоносеност, фетални деформации, тежка или продължителна вътрематочна фетална хипоксия, при която не може да се изключи мъртво раждане или ранна смърт на плода), наличие на потенциална или клинично значима инфекция (безводен интервал от повече от 12 часа), продължително раждане (повече от 24 часа), голям брой вагинални прегледи (повече от пет), контрол на вътрематочно наблюдение, повишена телесна температура по време на раждане над 37,5 ° C (хориоамнионит и др.) , неуспешен опит за вагинално раждане (вакуумна екстракция на плода, акушерски форцепс). Тези противопоказания обаче са от значение само когато операцията се извършва в интерес на плода; те не се вземат предвид при наличие на жизненоважни показания от майката (например кървене, свързано с отлепване на плацентата и др.).

   Въпросът за начина на раждане в условия на латентна или клинично изразена инфекция с жив, жизнеспособен плод остава спорен и до днес. Напоследък, при липса на условия за бързо раждане по естествен родов път, при наличие на латентна или клинично изразена инфекция, редица автори се изказват в полза на абдоминалното раждане. Препоръчва се използването на редица методи за предотвратяване на развитието на инфекциозен процесв следоперативния период. Те включват интраперитонеално цезарово сечение с широкоспектърни антибиотици и дренаж на раната; временно ограничаване на коремната кухина преди отваряне на матката; екстраперитонеално цезарово сечение; отстраняване на матката след цезарово сечение.

   Условияза извършване на цезарово сечение са както следва. 1. Жив и жизнеспособен плод. Това условие не винаги е осъществимо; например, в случай на опасност, която застрашава живота на жената (кървене с пълно предлежание на плацентата, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, руптура на матката и др.), се извършва цезарово сечение с мъртъв и нежизнеспособен плод. 2. Съгласен съм

   тези жени за операция (при липса на жизнени показания). 3. Изпразване на пикочния мехур (препоръчително е да използвате постоянен катетър). 4) Няма симптоми на инфекция по време на раждане.

   Едно от необходимите условия, както при всяка хирургична интервенция, е изборът на оптимално време, т.е. такъв момент, когато коремното раждане няма да е твърде прибързана интервенция или напротив (дори по-лошо) операция на отчаяние. На първо място това има значение за плода, но и влияе благоприятен изходза майката.

   За успеха на операцията е важно наличието на опитен специалист, оборудвана операционна зала с необходимия персонал и стерилни комплекти, както и висококвалифициран анестезиолог и неонатолог, особено ако цезаровото сечение се извършва в интерес на пациента. плода.

   Предоперативна подготовка.Цезаровото сечение може да бъде планирано (50-60%) или спешно. Ако е планирано, в деня преди дават лек обяд (тънка супа, бульон с бял хляб, овесена каша), за вечеря - сладък чай, вечер се прави клизма, а през нощта се предписва хапче за сън. Сутрин се поставя и клизма (2 часа преди началото на интервенцията), при необходимост се прави еластична превръзка. долните крайници, а преди операцията - аускултация на сърдечната дейност на плода, катетеризация на пикочния мехур.

   Ако цезаровото сечение е спешно, тогава при пълен стомах първо се изпразва през сонда и при липса на противопоказания (кървене, руптура на матката и др.) се прави клизма. В такива случаи анестезиологът трябва да е наясно с възможността от регургитация на кисело стомашно съдържимо в Въздушни пътищаи развитието на синдрома на Менделсон. На операционната маса е необходимо, както в първия случай, да слушате сърдечния ритъм на плода и да извършите катетеризация на пикочния мехур.

   Резултатите от цезарово сечение, подобно на много други, зависят от навременното изпълнение; методи и обхват; състояние на пациента; квалификация на хирурга; анестезиологична поддръжка; осигуряване на лекарства; наличие на конци; кръв и нейните съставки, инфузионни средства; инструменти и техническо оборудване на клиниката; управление на следоперативния период.

   Въпреки очевидната техническа простота, цезаровото сечение трябва да се класифицира като сложно. хирургични интервенции(особено повторно цезарово сечение) с висока честота на усложнения по време на операцията и в следоперативния период.

   Метод за облекчаване на болкатапри цезарово сечение се подбират, като се има предвид състоянието на бременната, родилката, плода, дали операцията е планова или спешна и наличието на квалифициран анестезиолог-реаниматор. Освен това болкоуспокояващите трябва да са безопасни за майката и плода.

   Най-подходящият вид анестезия при цезарово сечение е спиналната или епидуралната (прилага се в почти 90% от случаите). В спешни случаи, когато е необходимо бързо облекчаване на болката, се използва ендотрахеална анестезия с азотен оксид в комбинация с невролептици и аналгетици. При извършване на обща анестезия трябва да се помни, че от началото на анестезията до екстракцията на плода не трябва да минат повече от 10 минути.

   Техника на операция цезарово сечение.

   Абдоминално цезарово сечение (sectio caesarea abdominalis):

   Интраперитонеални методи - цезарово сечение с отваряне на коремната кухина (класическо цезарово сечение, корпорално цезарово сечение, цезарово сечение в долния маточен сегмент с напречен разрез, модифициран от Eltsov-Strelkov, Stark; истмико-корпорално цезарово сечение);

   Методи за абдоминално цезарово сечение с временно ограничаване на коремната кухина;

   Методи за абдоминално цезарово сечение без отваряне на коремната кухина - екстраперитонеално цезарово сечение.

   Вагинално цезарово сечение по Dursen (секция цезарея вагиналис).В зависимост от това дали коремната кухина е отворена или не, се разграничава интраперитонеално или екстраперитонеално цезарово сечение. Методът на операция зависи от конкретната акушерска ситуация и владеенето на оперативната техника от страна на хирурга.

   Най-рационалният метод за цезарово сечение в момента се счита в целия свят за операция в долния сегмент на матката с напречен разрез (94-99%).

   Предимствата на разрязването на матката в долния сегмент с напречен разрез са следните.

   1. Операцията се извършва в най-тънката част на стената на матката (долния сегмент), поради което в разреза навлиза много малко количество мускулни влакна. Тъй като долният сегмент и шията се развиват и формират, постоперативният шев рязко намалява и на мястото на разреза се образува малък тънък белег.

   2. Цялата операция протича с малка кръвозагуба, дори когато плацентата навлезе в разреза. В този случай кървящите разширени съдове могат да бъдат лигирани изолирано.

   3. С този метод е възможно да се извърши идеална перитонизация на зашита маточна рана поради мехурно-маточна гънка (plica vesicouterina).

   4. В този случай разрезите на париеталния и висцералния перитонеум не съвпадат и следователно възможността за образуване на сраствания на матката с предната коремна стена е малка.

   5. Рискът от руптура на матката при следващи бременности и вагинални раждания е минимален, тъй като в повечето случаи се образува пълноценен белег.

   Корпорално цезарово сечениевъпреки многото недостатъци, той все още се използва за тежки сраствания в долния сегмент на матката след предишно цезарово сечение; изразени разширени венивени в долния сегмент или наличие на голям миоматозен възел в долния сегмент на матката; наличието на дефектен белег след предишно корпорално цезарово сечение; пълна плацента превия с нейния преход към предната стена на матката; недоносен плод и неразвит долен сегмент на матката; сиамски близнаци; напречно положение на плода. Понастоящем корпоралното цезарово сечение се използва в случаите, когато веднага след цезарово сечение е необходимо да се извърши суправагинална ампутация или хистеректомия (според показанията: множествени маточни фиброиди, матка на Couveler). В допълнение, този метод се използва при мъртъв или умиращ пациент с жив плод. При корпорално цезарово сечение се прави разрез на предната коремна стена между пубиса и пъпа, матката не се отстранява от коремната кухина; Така разрезът на матката и разрезът на предната коремна стена съвпадат един с друг, което води до адхезивен процес, а разрезът на тялото на матката води до некомпетентен белег при следващи бременности.

   При преждевременна бременност и неразширен долен сегмент на матката е възможно извършване истмико-корпорално цезарово сечение.

   Понастоящем, за извършване на цезарово сечение, предната коремна стена обикновено се отваря с напречен надпубисен разрез според Pfannenstiel (понякога според Joel-Cohen) и по-рядко с надлъжен разрез между пубиса и пъпа (фиг. 94). Важно е разрезът на коремната стена да е достатъчен за извършване на операцията и внимателно изваждане на детето.

   Ориз. 94.Разрези на предната коремна стена по време на цезарово сечение

   Прави се разрез на матката по метода на L.A. Гусакова. В областта на долния сегмент на матката се използва малък напречен разрез на 2 cm под нивото на разреза на мехурно-маточната гънка, за да се отвори маточната кухина, след което показалците на двете ръце внимателно разтягат ръбовете на навита на 10-12 см в напречна посока. В някои случаи се използва разрез, модифициран от Derfler: след малка дисекция на долния сегмент на матката (2 cm) със скалпел, разрезът се разширява вдясно и вляво от средната линия по дъговиден начин с ножици до желания размер. Когато правите разрез на матката в долния сегмент, трябва да бъдете много внимателни, за да не нараните съдовия сноп и главата на плода със скалпел.

   При цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез не се извършва отделяне на пикочния мехур с 5-7 cm, главно поради риска от кървене от паравезикалната тъкан и възможността от нараняване на пикочния мехур.

   Известните традиционни стремежи за намаляване на продължителността на интервенцията станаха основа за разработването през 1994 г. на метода на Старк (операция на Мисгав-Ладах). Само комбинацията от няколко добре познати техники и изключването на някои незадължителни етапи ни позволяват да говорим за тази операция като за нова модификация на цезаровото сечение, която има редица предимства (бърза екстракция на плода; значително намаляване на: продължителността на коремната раждане, загуба на кръв, необходимост от следоперативна употреба на болкоуспокояващи, честота на пареза на червата, честота и тежест на други следоперативни усложнения; по-ранно изписване; значителни икономии на материал за зашиване).

   Благодарение на тях, както и на своята простота, методът на Старк бързо набира популярност.

   Следващият момент от коремното раждане е отстраняване на плода от матката.Важността му се определя от факта, че приблизително във всеки трети случай операцията се извършва в интерес на плода.

   Екстракцията на плода зависи от предлежанието и положението на плода в матката.

   Да, кога цефалично представянеЛявата ръка (II-V пръсти) обикновено се вкарва в маточната кухина, така че палмарната повърхност да е в съседство с главата на плода, главата се хваща и внимателно се завърта с задната част на главата отпред, след което асистентът леко натиска върху фундуса на матката и хирургът движи главата напред с ръката, вкарана в матката, в този случай главата се удължава и се отстранява от матката. След това показалците се вкарват в подмишниците и плодът се изважда. За да извадите главата на плода от маточната кухина, можете да използвате лъжица акушерска клеща (фиг. 95).

   Понастоящем, за да се предотвратят инфекциозни следоперативни усложнения по време на цезарово сечение, анестезиологът интравенозно прилага на майката (ако тя няма непоносимост към антибиотици) един от широкоспектърните антибиотици (обикновено цефалоспорини).

   
   Ориз. 95.Екстракция на главата на плода при цезарово сечение в долния сегмент на матката: I - екстракция на главата на плода с ръка; II - екстракция на главата на плода с помощта на лъжица с помощта на акушерски форцепс.

   След отстраняване на детето, за да се намали загубата на кръв по време на операцията, 1 ml от 0,02% разтвор на метилергометрин се инжектира в мускула на матката и започва интравенозно капково приложение на 1 ml (5 единици) окситоцин. Ако има нарушение в системата на хемостазата (хипокоагулация), приложението на прясно замразена плазма. Освен това е необходимо да хванете ръбовете на раната, особено в областта на ъглите, със скоби на Mikulicz.

   Независимо дали плацентата се е отделила самостоятелно или е била отделена ръчно, във всеки случай е необходима последваща проверка на стените на матката на ръка, за да се изключи наличието на остатъци от оплодената яйцеклетка, субмукозни маточни фиброиди, преграда в матката и други патологии. Понякога има нужда от инструментално (с помощта на кюрета) изследване на матката.

   Когато извършвате цезарово сечение на планирана основа преди началото на раждането и няма увереност в проходимостта на цервикалния канал, трябва да го прекарате с пръст и след това да смените ръкавицата.

   Техниката на зашиване на матката е много важна. Факт е, че сред причините за смъртност след цезарово сечение едно от първите места е перитонитът, който се развива главно поради неуспеха на шевовете на матката.

   Много важноРазполагат с техника за зашиване на матката и шевен материал. Правилното сравнение на ръбовете на раната е едно от условията за превенция инфекциозни усложнения, здравина на белега.

   Материал за зашиванетрябва да се използват стерилни, издръжливи, нереактивни, удобни за хирурга, универсални за всички видове операции, различаващи се само по размер в зависимост от необходимата якост. Тези свойства имат викрил, дексон, монокрил, полиамид и др.

   Традиционният шевен материал в акушерската практика, кетгут, поради високата си капилярност и способността да предизвиква изразена възпалителна и алергична реакция на тъканите, вече не може да отговори на съвременните хирургични изисквания.

   Счита се за препоръчително да се приложи непрекъснат обгръщащ едноредов шев (Vicryl? 1 или 0, Dexon? 1 или 0 и др.) Върху матката с пункция на лигавицата и последваща перитонизация от везико-маточната гънка (фиг. 96). Предимства на едноредов шевсе състоят в по-малко нарушаване на тъканния трофизъм, по-малко шевни материали в областта на шева, повече рядко развитиеподуване в постоперативния период, намаляване на продължителността на операцията, по-малко потребление на конци. Непрекъснати две-

   ред шев (фиг. 97) е препоръчително да се използва в случай на изразени разширени вени в областта на долния сегмент на матката и с повишено кървене.

   По време на корпорално цезарово сечение (фиг. 98) обикновено се прилага двуредов непрекъснат шев (Vicryl, Dexon и др.).

   В края на перитонизацията се извършва инспекция на коремната кухина, по време на която е необходимо да се обърне внимание на състоянието на маточните придатъци, задната стена на матката, апендикса и други органи. Когато се извършва послойно зашиване на предната коремна стена, върху кожата обикновено се прилага непрекъснат интрадермален „козметичен“ шев със синтетичен резорбируем шев.

   Веднага след операцията на операционната маса се извършва тоалет на влагалището, което допринася за по-плавното протичане на следоперативния период. Необходимо е да се обърне внимание на цвета на урината (примес на кръв!) и нейното количество.

   При потенциална и клинично значима инфекция, жив и жизнеспособен плод и при липса на условия за вагинално раждане е препоръчително да се използва екстраперитонеално цезарово сечение по метода на Морозов (фиг. 99). С този метод коремната стена (кожа, подкожно мастна тъкан, aponeurosis) се отваря с напречен надпубисен разрез (по Pfannenstiel) с дължина 12-13 см. Правите коремни мускули се разделят по тъп начин, а пирамидалните мускули - по остър начин. След това десният ректус мускул тъпо се отлепва от преперитонеалната тъкан и се прибира надясно с огледало. събличане дясно реброматка и перитонеална гънка. Откриването на тази гънка се подпомага от изместването на тъканите (преперитонеални клетки

   Ориз. 96.Налагане на едноредов непрекъснат шев по време на цезарово сечение

   Ориз. 97.Зашиване на разреза на матката по време на цезарово сечение: а - мускулно-мускулен шев; б - мускулно-мускулен шев; в - перитонизация на везикоутеринната гънка (plica vesicouterina).

   Ориз. 98.Прилагане на непрекъснат шев върху разреза на матката по време на корпорално цезарово сечение:

   а - мукомускулен шев; б - серомускулен шев; в - сиво-серозен шев.

   пъпки, перитонеум) наляво и нагоре; В резултат на това гънката се разтяга под формата на „крило“. Освен това има още бял цвят. Малко под гънките на перитонеума, те тъпо отделят свободните съединителната тъканкъм вътрешнотазовата фасция. Да се ​​намери мястото на отделяне на мехурната ма-

   Ориз. 99.Екстраперитонеално цезарово сечение (модификация на В. Н. Морозов) а - разкриване на везикоутеринната гънка; b - пилинг на везикоутеринната гънка от долния сегмент на матката; c - излагане на долния сегмент на матката и избор на мястото на разреза; 1 - гънка на перитонеума; 2 - медиален пъпно-маточен лигамент; 3 - страничен пъпен лигамент; 4 - везикоутерина гънка; 5 - пикочен мехур; 6 - ректус коремен мускул (вляво); 7 - долен сегмент на матката;

   За точната гънка потърсете „триъгълник“, образуван отгоре от гънката на перитонеума, отвътре от везико-мбиликалния страничен лигамент или страничната стена на върха на пикочния мехур и отвън от реброто на матката. След това с ножица или пинсета се отваря вътрешнотазовата фасция и с два пръста се преминава под мехурно-маточната гънка и върха на пикочния мехур до лявото ребро на матката.

   За най-добро излагане на долния сегмент на матката, пръстите се разтварят настрани, надолу и особено нагоре до мястото на интимното прикрепване на перитонеума към матката. „Мостът“, образуван от мехурно-маточната гънка и върха на пикочния мехур, се прибира наляво с огледало и долният сегмент на матката се разкрива. Отварянето на долния сегмент на матката и изваждането на плода се извършва съгласно техниката, приета за обикновено цезарово сечение, но преди изваждането на детето трябва да се отстрани страничният спекулум, който държи десния прав коремен мускул, и спекулумът, който държи мехурно-маточната гънка и горната част на пикочния мехур трябва да бъдат оставени на място, което насърчава по-добър достъп до долния сегмент и по-малко травма на пикочния мехур. На разреза на матката се прилага непрекъснат еднореден (по-рядко двуреден) шев Vicryl и Dexon. Предната коремна стена се възстановява слой по слой.

   Намаляване на честотата следоперативни усложненияНасърчава се предоперативна санация на родовия канал (пливасепт, фурацилин и др.) и рационална антибиотична профилактика по време на операцията и 24 часа след нея.

   Повечето изследователи смятат, че е рационално да се използват профилактични антибиотици по време на цезарово сечение само при раждащи жени с висок риск от развитие на инфекция, както и с гестоза, анемия, нарушен метаболизъм на мазнините и др. Комбинацията от няколко рискови фактора увеличава възможността за развитие инфекциозни усложнения.

   Най-добрите лекарства за профилактична употреба трябва да се считат за широкоспектърни пеницилини и цефалоспорини, които засягат основните причинители на инфекциозни усложнения и имат ниска токсичност за майката и плода. За да се предотврати развитието на ендометрит, в етиологията на който анаеробите, които не образуват спори, играят голяма роля, препоръчително е тези лекарства да се комбинират с метронидазол или линкомицин или клиндамицин.

   По време на абдоминално раждане антибиотици се прилагат на родилки по време на операция след клампиране на пъпната връв. Това води до създаване на терапевтична концентрация на лекарството в оперираните тъкани дори по време на операцията и предпазва плода от нежелани ефекти. Редица проучвания показват, че ефективността на предотвратяването на инфекции при прилагане на антибиотици на родилки преди и след клампиране на пъпната връв е приблизително еднаква; тя е по-изразена, отколкото при следоперативно приложение. Неефективността на превантивната употреба на антибиотици след операция се обяснява с липсата на терапевтични нива на лекарства в тъканите по време на колонизация и последващо възпроизвеждане на микроорганизми в тях. В допълнение, исхемията в областта на шевовете и последващият хипертонус на матката водят до намаляване на съдържанието на антибиотици в оперираните тъкани.

   Повечето изследователи препоръчват използването на интравенозния метод за приложение на антибиотици за профилактична употреба, при който лекарството бързо достига увредена тъкан. Високи концентрации на лекарства в тъканите могат да се постигнат с локално приложениеантибиотици с помощта на напояване или напояване на маточната кухина, слоеве на разреза, но този метод не е много популярен сред специалистите.

   Почти всички антибиотици, използвани за лечение на ендометрит след цезарово сечение, в една или друга степен се препоръчват за неговата профилактика. Това:

   Цефалоспорини III поколение 1 g след клампиране на пъпната връв, след това след 8 и (ако е необходимо) след 16 часа интравенозно;

   Фиксирани комбинации от пеницилини с инхибитори β -лактамаза (аугментин);

   Карбапенеми (имипенем - циластатин) 0,5 g след клампиране на пъпната връв, след това след 8 часа интравенозно (при много висок рискинфекции).

   Изборът на тези антибиотици за профилактика изглежда оптимален, тъй като те са ефективни срещу аеробни и анаеробни бактерии, имат бактерицидно действие, дифундират добре в тъканите и не причиняват сериозни странични усложнения.

   Трябва да се подчертае: само технически правилно извършеното цезарово сечение, независимо от техниката, осигурява благоприятен изход и гладко протичане на следоперативния период.

   Управление на следоперативния период.В края на операцията веднага се предписва студ и тежест в долната част на корема за 2 ч. Поради опасност от хипотонично кървене в ранния следоперативен период е показано венозно приложение 1 ml (5 единици) окситоцин или 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, особено за жени с висок риск от кървене.

   През първите 2 дни след операцията се провежда инфузионно-трансфузионна терапия. Количеството на приетата течност е 1000-1500 ml.

   За предотвратяване на пневмония е показано дихателни упражнения. При неусложнени случаи не трябва да се използват антибиотици. Въпреки това, ако има риск от постоперативна инфекциозни заболяванияПрепоръчително е да се предписват широкоспектърни антибиотици.

   Облекчаване на болката в следоперативния период: на 1-3-ия ден след операцията се предписват ненаркотични аналгетици: аналгин 50% - 2,0 ml, баралгин 5,0 ml 1-3 пъти на ден; при неефективност - наркотични аналгетици: промедол 2% 1 ml, омнопон 2% 1 ml.

   В следоперативния период също е необходимо внимателно да се следи функцията на пикочния мехур и червата. За да се стимулира активността на последния, на 3-ия ден след операцията се прилагат интравенозно 20-40 ml 10% разтвор на натриев хлорид, подкожно 0,5-1 ml 0,05% разтвор на прозерин и след 30 минути се прави очистителна клизма.

   За подобряване на контрактилната активност на матката и предотвратяване на кървене в постоперативния период се прилагат подкожно 0,5-1 ml разтвор на окситоцин 2 пъти на ден. При недостатъчна секреция на лохии, особено по време на операция преди началото на раждането, 2 ml разтвор на но-шпа се инжектират подкожно 30 минути преди приложението на окситоцин.

   На родилката се разрешава да става в края на 1-вия ден (при липса на противопоказания), а да ходи - на 2-ия ден. Ранното ставане на пациентите в следоперативния период е метод за предотвратяване на чревна пареза, нарушения на уринирането, пневмония и тромбоемболия.

   През първите 2-3 дни следоперативният шев се третира ежедневно при 70 ° етилов алкохоли поставете асептичен стикер. При липса на противопоказания от майката и детето може да се разреши кърмене.

   На 2-рия ден след операцията са необходими изследвания на кръвта и урината, определяне на времето за съсирване на кръвта, а в някои случаи и коагулограма и биохимичен кръвен тест.

   За да се изясни състоянието на шева, да се идентифицират възможни възпалителни и други промени в матката в постоперативния период, е показан ултразвук на 5-ия ден. Обикновено жените се изписват на 7-8-ия ден след операцията.

   Понастоящем голямо вниманиее посветен на проблемите адаптация на новороденислед цезарово сечение и своевременно прилагане на реанимационни мерки. При деца, отстранени чрез планово цезарово сечение, могат да се наблюдават нарушения поради намаляване на адаптивните способности мозъчно кръвообращение(енцефалопатия), респираторна система под формата на респираторен дистрес синдром, първична ателектаза, аспирационен синдром, преходна тахипнея, както и конюгативна жълтеница. Причината е липсата по време на планираното абдоминално раждане на необходимите за плода механични и метаболитни фактори, които му влияят по време на раждането. В отговор на това в тялото на плода настъпва мощно освобождаване на хормони на стреса (адреналин, норепинефрин, допамин и др.), които помагат на детето да преодолее негативните влияния и по-лесно да издържи процеса на адаптация към извънутробния живот.

   Цезаровото сечение е интрапартален рисков фактор за плода и новороденото. Понякога самата хирургическа интервенция не е безобидна, тъй като плодът може да бъде наранен при отстраняването му. не наполовина

   Анестезията също е напълно безопасна. Около 70% от новородените след абдоминално раждане се нуждаят от помощ (в различни количества), особено по време на планова операция, което дава основание да се препоръча по-широко използване на цезарово сечение (ако акушерската ситуация позволява) след началото на раждането.

   Въпреки това, когато говорим за ефекта от операцията върху плода и новороденото, трябва да вземем предвид преморбидния фон, първоначалното състояние на плода и наличието на тежка акушерска или екстрагенитална патология, която е послужила като индикация за абдоминално раждане.

   Усложнения, трудности и грешки по време на цезаровото сечение са възможни на всички етапи.

   При напречен разрез на кожата, подкожна тъкани апоневрозата според Pfannenstiel, едно от най-честите усложнения е кървенето от съдовете на предната коремна стена (съдове на подкожната мастна тъкан, вътрешни мускулни артерии - а.а. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

   Често хирурзите при дисекция на предната коремна стена се ограничават само до прилагане на скоби към кървящите съдове, без да ги лигират. В края на операцията кървенето след отстраняване на скобите по правило не се наблюдава, но в следоперативния период кървенето може да се възобнови с образуването на обширни подкожни хематоми. Ето защо е необходима внимателна хемостаза преди отваряне на коремната кухина.

   Освен това, когато се прави разрез на Pfannenstiel, апоневрозата се изрязва с ножица и често се наблюдава кървене в ъглите на разреза. Неговата причина с полулунен разрез на апоневрозата е дисекцията на клоните а. epigastrica superficialis,които, насочвайки се към задния слой на апоневрозата и интимно съседни на нея, анастомозират доста широко с малки вътрешни артерии. Неоткрито нараняване може да доведе до образуване в следоперативния период на обширни, понякога фатални хематоми, разположени в тъканта между напречната фасция и мускулите на предната коремна стена и понякога заемащи цялото надпубисно пространство.

   При отлепване на апоневрозата към пъпа и утробата често се наблюдава нарушение на целостта а.а. нутрициикървене, от което води до образуване на субгалеален хематом. Честотата на субгалеалните хематоми, диагностицирани с ултразвук и изискващи евакуация, е 0,76%. Следователно, когато апоневрозата е отделена настрани, е необходимо ефективно лигиране а.а. нутриции.Особено задълбочено

   хемостазата при отваряне на предната коремна стена е необходима при нарушения на системата за коагулация на кръвта и разширени вени.

   Във всички случаи на цезарово сечение, в рамките на 1,5-2 часа след операцията в областта хирургично поленанесете компрес с лед.

   При надлъжен среден разрез обикновено няма кървене. Наблюдават се определени трудности при многократно пресичане, особено когато са извършени няколко трансекции. Така че, ако в миналото е извършена транссекция поради чревна обструкция или друга хирургична патология, тогава е възможно интимно запояване на червата или оментума към предната коремна стена и тяхното нараняване по време на операцията.

   Всеки акушер-гинеколог трябва да помни вероятността от нараняване на съседни органи (пикочен мехур, уретер, черва) и ако възникне нараняване, да го диагностицира навреме и да вземе подходящи мерки. Пикочният мехур обикновено се уврежда при отваряне на перитонеума, особено при повтарящи се коремни дисекции, при дисекция на мехурно-маточната гънка на перитонеума, отделяне на пикочния мехур от матката при сраствания, при екстраперитонеален достъп при опит за хемостаза поради кървене, причинено от удължаване на разрез на съдовите снопове или шийката на матката.

   Уретерът обикновено се уврежда при разширяване на разреза в съдовите снопове, с неконтролирано прилагане на хемостатични скоби и зашиване. За по-добра ориентация, особено при повтарящи се трансекции, се препоръчва поставянето на постоянен катетър в пикочния мехур. Във всички съмнителни случаи, преди да зашие коремната кухина, хирургът трябва да напълни пикочния мехур с разтвор на метиленово синьо в изотоничен разтвор на натриев хлорид или да инжектира разтвор на метиленово синьо интравенозно.

   Раната на пикочния мехур се зашива в два реда с викрил или кетгут. Увреждане на пикочния мехур през последните 10 години се наблюдава в 0,14%, увреждане на червата - в 0,06% от случаите.

   Често нараняването на отделителната система възниква не по време на операция, а по време на хистеректомия след цезарово сечение.

   Най-често срещаното усложнение на цезаровото сечение е кървенето, което се получава при разрязване на матката. За да го избегнете или да намалите честотата на загуба на кръв, е необходимо да изберете оптимално мясторазрез. При корпорално цезарово сечение с надлъжна дисекция на тялото на матката кървенето винаги е значително, особено ако плацентата е разположена на предната стена. Следователно, когато

   В случай на необходимост от дисекция на матката с надлъжен разрез, предпочитание се дава на истмико-корпорален разрез. След отваряне на матката с надлъжен разрез, нейното увеличаване до необходимия размер нагоре и надолу трябва да се извърши с ножици под контрола на два пръста, които се вкарват в маточната кухина, като по този начин се намалява рискът от увреждане на плода и намаляване на загуба на кръв.

   Рационално от анатомична гледна точка е напречен разрез на матката в областта на долния сегмент, в "аваскуларната" зона, където анатомичните структури на матката, включително нейната съдова мрежа, са най-малко увредени. Но дори и при този разрез е възможно кървене поради нараняване на коронарната артерия на провлака, както и увреждане на съдовете на варикозния венозен плексус. Ако е невъзможно да се избере аваскуларна област, се препоръчва да се притисне стената на матката към предстоящата част на плода с пръсти или тампон над и под предвидения разрез, като по този начин се постигне компресия на съдовете и намаляване на кървенето. Ако кървенето не ви позволява да контролирате дълбочината на разреза на матката, тогава трябва тъпо да перфорирате матката с пръсти на мястото на разреза, което избягва увреждане на предлежащата част на плода.

   Увеличаването на разреза в долния сегмент на матката странично с тъпи или остри средства може да доведе до увреждане съдов снопи причиняват животозастрашаващо кървене. Понякога напречният разрез на долния сегмент на матката се разширява не само в странична посока, но и надолу, към шийката на матката, под пикочния мехур. Най-често това се случва по време на операция в спешно, с пълна дилатация на шийката на матката, с ниско ниво на разреза на матката, с ниско положение на предлежащата част на плода, с голям плод, по време на ротация на плода в напречно положение или в нарушение на техника за отстраняване на предлежащата част, както и при груби манипулации.

   След отстраняване на плода от матката, когато плацентата не се е отделила, върху ъглите на разреза и кървящите горни и долни ръбове на раната на матката се поставят скоби на Mikulicz и се инжектира 1 ml метилергометрин в мускула на матката. Ако е невъзможно да се намерят кървящи съдове, се препоръчва да се отстрани матката от коремната кухина и да се извърши хемостаза под визуален контрол.

   Едно от неприятните усложнения на дисекацията на матката е увреждането на предлежащата част на плода, което се споменава само мимоходом в литературата. Предразположена е към: наличие на тънък долен сегмент; кървене

   по време на разреза, матката; липса на амниотична течност; нарушение на техниката на отваряне на матката. Има голяма опасност от такова нараняване, когато лицето на плода е обърнато напред.

   По време на цезарово сечение могат да възникнат трудности и усложнения при отстраняването на главата на плода. Те се наблюдават, когато главичката е високо над входа на таза или много ниско, особено често при дисекция на матката с напречен разрез в долния сегмент. Ако главата е разположена високо над разреза и не може да бъде свалена и извадена, тогава е необходимо да намерите крака на плода, внимателно да го завъртите и да го отстраните. Извличането на плода е много трудно, когато главата е разположена ниско (с голям сегмент във входната равнина или в широка част на тазовата кухина). Ако не е възможно свободно да премахнете главата по обичайния начин, тогава трябва да помогнете на хирурга, като представите главата от влагалището. Това значително намалява травмата на плода, вероятността от разширяване на разреза отстрани и нараняване на съдови снопове.

   Ако е невъзможно да се отстрани главата на плода по време на цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез, е допустимо дисекция на матката нагоре под формата на обърната буква „Т“. Трудностите при отстраняване на главата на плода също са причинени от недостатъчна дисекция на предната коремна стена и недостатъчна релаксация (когато главата вече е отстранена от матката), както и неспазване на техниката на отстраняване. В такъв случай се налага удължаване на съществуващия или допълнителен разрез на предната коремна стена.

   На етапа на отстраняване на плацентата по време на операция могат да се наблюдават различни усложнения, много от които не могат да бъдат предвидени предварително.

   Повечето акушер-гинеколози са привърженици на ръчното отделяне на плацентата и освобождаването на плацентата по време на операция. Ръчното отделяне на плацентата може да разкрие: нейното плътно прилепване и срастване; преграда на матката; двурога или седловидна матка; изтъняване на стената на матката или нейното разкъсване и други характеристики.

   Истинската плацента акрета, матката на Couveler с нарушение на контрактилната й функция са индикации за отстраняване на матката.

   В случай на кървене от преградата в матката (което се случва особено често, ако плацентата е прикрепена към нея), е показано изрязване на преградата и зашиване на кървящата повърхност.

   Основното усложнение след отстраняване на плацентата е кървенето, което може да бъде причинено от хипо или атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта.

   Мерки за спиране на кървенето от матката след отстраняване на плацентата:

   Масаж на матката;

   Премахване на кръвни съсиреци;

   Въвеждане на утеротонични средства в дебелината на миометриума и интравенозно;

   Преливане на прясно замразена плазма;

   Лигиране на маточни съдове;

   Ако лечението е неефективно, матката се отстранява.

   Едно от усложненията при зашиване на рана на матката е зашиването на пикочния мехур, когато той не е достатъчно отделен от долния сегмент.

   Сериозна грешка по време на операцията е зашиването на горния ръб на разреза на долния сегмент на матката към задната му стена. Тази грешка е възможна поради факта, че долният ръб се свива и преминава под пикочния мехур, особено ако разрезът е направен много ниско. Задната стена на матката се свива и изпъква под формата на възглавница, погрешно се приема за долния ръб на раната. За да се избегне това, веднага след отстраняването на плода, дори преди отстраняването на плацентата, върху ъглите на раната и ръбовете на разреза (горен и долен) се поставят скоби Mikulicz.

   Въпросът за индикациите за разширяване на обхвата на операцията до хистеректомия по време на цезарово сечение и в следоперативния период е сложен. Основните индикации за отстраняване на матката са кървене, което не се поддава на консервативна терапия, множество маточни фиброиди (дегенерация на миоматозни възли), матката на Couveler с нарушение на нейната контрактилност. Честотата на хистеректомия след цезарово сечение варира в широки граници от 2,16 до 9,2%.

   Проблемът с обема остава дискусионен хирургична интервенцияс маточни фиброиди, които често съпътстват бременността. Получените научни данни и натрупаният клиничен опит позволиха да се разработят индикации за консервативна миомектомия по време на цезарово сечение. Те включват педункулирани субсерозни миоматозни възли, местоположението на възлите в областта на предложения разрез на долния сегмент на матката и наличието на големи интрамурални възли.

   Въпросът за стерилизация по време на цезарово сечение се решава от самата бременна жена. Основание за такава операция е само документирано заявление от жената, съставено и подадено в писмен вид.

   Важна роля за намаляване на майчината заболеваемост и смъртност по време на абдоминално раждане играят правилните и навременни мерки за предотвратяване на различни усложнения в ранния следоперативен период, сред които най-често срещаното е кървенето.

   Ако кървенето се появи в ранния следоперативен период, шансът за спиране на кървенето трябва да се използва с консервативни средства, които включват своевременно изпразване на пикочния мехур; външен масажматка; прилагане на утеротонични лекарства интравенозно; дигитално или инструментално изпразване на матката (с пълна операционна зала и под венозна анестезия); прилагане на утеротонични средства в шийката на матката и интравенозно; инфузионно-трансфузионна терапия (прясно замразена плазма и др.) Ефективността на тази терапия е 82,4%. При неефективност са показани релапаротомия и хистеректомия.

   Най-неблагоприятните и опасни последициабдоминално раждане - гнойно-септични усложнения, които често стават причина за майчината смъртност след операция.

   Честотата на следоперативните възпалителни усложнения варира от 3,3 до 54,3%. В структурата на следоперативната заболеваемост едно от първите места заема ендометритът, който при липса на адекватна профилактика и лечение често се превръща в източник на генерализирана инфекция.

   Външен вид в последните годининово поколение широкоспектърни антибиотици позволява профилактика и ефективно лечение на тежки следоперативни инфекциозни усложнения.

   Понастоящем смъртта от инфекция трябва да се разглежда като резултат от цезарово сечение при наличие на противопоказания, при избор на неадекватен хирургичен метод и материал за зашиване, с лоша хирургична техника и недостатъчно квалифицирано управление на следоперативния период. Общоприетият и най-добър метод за предотвратяване на развитието на инфекция след цезарово сечение е интраоперативно интравенозно приложение на широкоспектърни антибиотици (след клампиране на пъпната връв), последвано от приложението им след 6 и 12 часа или 12 и 24 часа. потенциална или клинично значима инфекция, пациентите продължават да получават антибиотици в съответствие с общоприетите методи.

   Често майчината смъртност по време на цезарово сечение е причинена от кървене и ненавременен, неадекватен обем

   хирургична интервенция, неадекватно заместване на загуба на кръв; често - тежка форма на гестоза, която не се поддава на консервативна терапия (въпреки че непосредствените причини за смъртта в тези случаи са мозъчни кръвоизливи, мозъчен оток, полиорганна недостатъчност).

   По този начин резервите за намаляване на майчината смъртност по време на цезарово сечение са: предотвратяване на развитието на гнойно-септични усложнения; адекватна анестезия; навременна, адекватна хирургична интервенция и заместване на загубата на кръв по време на кървене; своевременно разрешаване на проблема с абдоминалното раждане при липса на ефект от консервативната терапия за тежки форми на гестоза.

   Резерви за намаляване на перинаталните загуби на деца по време на бременност и раждане - подобряване и намиране на диагностични възможности за оценка на състоянието на плода, повишаване специфично тегло планирани операциицезарово сечение и намаляване на броя спешни операции, както и своевременно оказване на квалифицирана неонатологична помощ.

   Първичната реанимация на новородени след цезарово сечение е важна. Често акушер-гинекологът подценява значението на трансфузията на плацентата и, след като повдигна високо извлеченото бебе, пресича пъпната връв. Понякога неправилно оценената депресия на феталната анестезия става индикация за неоправдано масово използване на реанимационни мерки, включително агресивни.

   Предишно цезарово сечение оказва известно влияние върху последващата репродуктивна функция на жените: те могат да получат безплодие, повтарящи се спонтанни аборти, нарушения менструален цикъл. Следователно е необходимо навременно и правилно техническо изпълнение на операцията, правилно водене на следоперативния период и проследяване в бъдеще.

   Бременността при наличие на белег на матката често протича с некомпетентност на белега, заплаха от спонтанен аборт и плацентарна недостатъчност. Бременните жени с белег на матката трябва да бъдат под внимателно медицинско наблюдение и да бъдат поставени в болница предварително (2 седмици преди раждането). Изборът на начин на раждане при тези бременни трябва да бъде с особено внимание, той все още е предмет на дебат. Спонтанните раждания при такива пациенти трябва да се водят от най-висококвалифицирани специалисти, в болница с постоянно функциониращи анестезиологични, неонатологични и други служби.

   Въпреки доста голям брой научни разработки и практически препоръки за управление на бременността и раждането при жени с белег на матката, проблемът е много далеч от окончателно решение. Това се отнася преди всичко за диспансерното наблюдение на този контингент бременни жени, идентифицирайки симптомите на недостатъчност на белега на матката на различни етапи от бременността, оптимално времехоспитализация за нормална и сложна бременност и накрая за методите на раждане на жени с белег на матката (повторно цезарово сечение или вагинално раждане).

   При управление на бременни жени с белег на матката в предродилна клиника трябва да се обърне специално внимание на следното. При първото явяване на пациента за среща е необходимо да се оцени състоянието на следоперативния белег въз основа на анамнезата, подробно извлечение от родилен дом(където трябва да се посочат методи за изследване на белега в ранния постоперативен период), да се получи информация за изследване на белега извън бременността (хистероскопски и ултразвукови методи). Доказателство за неуспех на белег служи като основа за прекъсване на бременността до 12 седмици. В този случай жената трябва да бъде информирана за усложнения (до руптура на матката) по време на бременността и жизнени показателидо прекъсване на бременността.

   Почти всички акушер-гинеколози позволяват голяма грешка, още от ранните етапи на бременността, ориентирайки всички жени с белег на матката да повторят хирургичното раждане. Както показват проучванията, вагиналното раждане при такива жени е не само възможно, но и препоръчително. Повторното цезарово сечение с пълен белег трябва да бъде алтернатива на спонтанното раждане, а не обратното.

   В допълнение към провеждането на рутинни акушерски прегледи при последващи посещения на бременни жени при предродилна клиника, акушер-гинекологът трябва да обърне специално внимание на оплакванията на пациенти с белег на матката: на първо място, болката, нейното местоположение, характер, интензивност, продължителност, връзка с физическа активност; върху естеството на отделянето от гениталния тракт (при наличие на белег често се появява ниска плацентация по предната стена на матката). При всяко посещение белегът на матката трябва да се палпира през предната коремна стена. По-лесно е да се определи състоянието на белега в областта на тялото на матката, но много по-трудно, когато е локализиран в долния сегмент на матката. В случай на поп-

   речен надпубисен разрез на предната коремна стена, палпацията на белега е затруднена от цикатрициални промени в кожата, подкожната тъкан, апоневрозата и високото местоположение на пикочния мехур. Въпреки това болката при дълбоко палпиране в надпубисната област (в областта на предполагаемия белег на матката), особено локална, може да показва непълноценността на белега и пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в болница, независимо от етап на бременност, за по-подробно изследване и решаване на въпроса за възможността за удължаване на бременността.

   Разкъсването на матката по белег, разположен в долния сегмент, според повечето изследователи се случва много по-рядко по време на бременност, отколкото след корпорално цезарово сечение. Въпреки това, по време на диспансерно наблюдение на бременни жени с белег след цезарово сечение е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на белега на матката, проведено от 32-та седмица на бременността с помощта на ултразвук (преди този период информационното съдържание на метода е минимално), както и състоянието на плода, функцията на фетоплацентарната система, разположението на плацентата спрямо вътрешната маточна ос и белег.

   По време на нормална бременност ултразвукът при жени с белег на матката трябва да се извърши най-малко три пъти (при регистрация, на 24-28 седмици и на 34-37 седмици). Много е трудно да се оцени консистенцията на белега на матката чрез сонография преди 34-36 седмица от бременността. Въпреки това допълнителната информация, получена от ехографията, може значително да помогне на лекаря при избора на по-нататъшна тактика. Трябва да се обърне внимание на тонуса на матката, състоянието на вътрешния канал на шийката на матката, мястото на плацентация, съответствието на размера на плода с определената гестационна възраст, височината на пикочния мехур и др. Ако има заплаха от спонтанен аборт през първата половина на бременността, е необходима спешна хоспитализация в болница, където след задълбочен преглед на жената се предписва адекватна „консервираща“ терапия.

   Честотата на заплашващия аборт при наличие на белег на матката, според различни автори, варира от 16,8 до 34%. Необходима е внимателна диференциална диагноза на тази патология с белези. Диагнозата трябва да се изясни само в болнични условия, с динамично наблюдение, въз основа на клинични симптоми, ултразвукови данни и ефекта от терапията, насочена към удължаване на бременността. Основен клиничен симптомнедостатъчност на белега на матката е локална болка в долния сегмент.

   Ако ефектът от "спестяващата" терапия е положителен, пациентите могат да бъдат изписани от болницата под наблюдението на лекар в предродилната клиника. Ако има повреда на белега на матката, бременните жени трябва да бъдат в болницата до раждането. Ултразвуковото наблюдение на състоянието на белега трябва да се извършва на всеки 5-7 дни.

   Плацентацията е от съществено значение за прогнозиране на изхода от бременност при жени с белег на матката. Когато плацентата е разположена по протежение на предната стена, особено в областта на белега на матката, рискът от провал на последния е много висок. На такива жени трябва да се обърне най-голямо внимание, те са посочени планирана хоспитализацияв 24-28 седмица от бременността, дори и с нея благоприятен курс. Инвазията на хорионните въси е придружена от освобождаване на протеолитични ензими, които разрушават съединителната и мускулната тъкан и водят до развитие на некомпетентен маточен белег. При такива бременни жени рискът от руптура на матката (като правило, при липса на симптоми, показващи наличието на риск) е много висок; често се случва откъсване на ниско разположената плацента, синдром на вътрематочно ограничаване на растежа и прекъсване на бременността.

   Жените изискват спешна хоспитализация, ако плацентата е разположена на предната стена с повишен тонус на матката, ако заядлива болкадолната част на корема, пристъпи на гадене или слабост, с често или болезнено уриниране. При провеждане на терапия, която запазва бременността, е необходимо да се помни, че редица лекарства, съдържащи инхибитори на простагландин синтетазата (баралгин, аспирин, индометацин, триган, максиган и др.), Повишават прага на чувствителност на болката със заплахата от руптура на матката по протежение на белег. Често усложнение при бременни жени с плацентата, разположена в областта на белега на матката, е развитието на плацентарна недостатъчност и вследствие на това хипоксия и недохранване на плода. При изследване на плода е необходимо да се следи съответствието на неговия размер с дадения етап от бременността и да се извършват доплерови измервания на кръвния поток в съдовете на пъпната връв и аортата.

   Всички бременни жени с белег на матката се съветват да преминат планирана хоспитализация на 37-38 седмица от бременността. Преди да бъде изпратен в болница, въпросът за възможни методидоставка. Лекарят трябва да обясни подробно ползите и рисковете както от цезаровото сечение, така и от спонтанното раждане. Решението за спонтанно раждане може да бъде взето само ако

   ясни анамнестични данни и резултатите от допълнителни изследователски методи, с неусложнен ход на тази бременност. Историята трябва да включва подробности за:

   а) предишно цезарово сечение; тази информация се извлича от извлечение от болницата, където е извършена операцията, или от историята на раждането, ако предишното раждане е извършено в същата институция;

   б) изследвания на белега на матката, проведени извън бременността и по време на тази бременност;

   в) паритет (дали е имало спонтанно раждане преди първото цезарово сечение);

   г) броя на бременностите между цезарово сечение и реална бременност, техния резултат (аборти, спонтанни аборти, усложнения);

   д) наличие на живи деца, мъртвородени деца и смърт на деца след предишни раждания;

   е) по време на настоящата бременност.

   След цялостно проучванебременна жена и диагностика на състоянието на плода се решава въпросът за начина на раждане.

   Методите за изследване на състоянието на белега на матката по време на бременност практически се ограничават до едно нещо - ултразвуково сканиране. Ултразвукът става най-информативен и практичен от 35-та седмица на бременността.

   Много произведения на местни и чуждестранни автори са посветени на разработването на ултразвукови критерии за консистенцията на белег на матката след цезарово сечение.

   Ехоскопските признаци на недостатъчност на белег на матката, разположен в долния сегмент на матката, включват не толкова общата дебелина на белега, колкото неговата еднородност. Много автори смятат, че белег с дебелина над 0,4 cm може да се класифицира като пълен, а по-малък от 0,4 cm - дефектен. Белег с локално изтъняване, независимо от общата му дебелина, се счита за дефектен. Проучванията показват, че „дебелите“ белези също са неефективни. Докато те бяха анатомично пълни (общата им дебелина обикновено беше 0,7-0,9 cm), в тях преобладаваха елементи на съединителната тъкан (морфологична непълноценност) и раждането при такива жени поради цервикална дистокия (функционална непълноценност) завърши с повторение операция.

   Много е важно жената да се съгласи на един или друг метод на раждане, преди всичко на спонтанно раждане, ако е възможно.

   нас. Получаването на съгласие на бременна жена за повторно цезарово сечение не е много трудно.

   Много изследователи, въз основа на личен опит, са стигнали до извода, че при силен маточен белег и задоволително състояние на бременната жена и плода, вагиналното раждане е не само възможно и препоръчително, но и по-предпочитано от повторно цезарово сечение. Най-важната и трудна задача е подборът на бременни с белег на матката за спонтанно раждане.

   Що се отнася до оптималното време за последващи бременности, трябва да се каже, че в литературата няма консенсус по този въпрос. Повечето акушер-гинеколози смятат, че жената трябва да забременее и да роди 2-3 години след цезарово сечение.

   Изучаване морфологични особеностибелези на матката в различно време след операцията, лекарите откриха: след 3-6 месеца рядко се появява мускулизация на белезите. През тези периоди, като правило, се открива млада гранулационна тъкан, атрофия и деформация на мускулни снопове и изразена колагенизация на аргирофилни мускулни обвивки. 6-12 месеца след цезарово сечение също не се наблюдава пълна регенерация на миометриума. Доминира се от явленията на дифузна миофиброза. 2-3 години след операцията микропрепаратите от областта на белега разкриват признаци на дифузна миофиброза, загрубяване и колагенизация на аргирофилните мускулни обвивки. Подобни промени се наблюдават и по-късно след цезарово сечение. Следователно след хирургично раждане има органична и функционална непълноценност на стената на матката.

   Във всеки конкретен случай е необходимо индивидуален подходкъм избора на метод на доставка въз основа на резултатите от целия комплекс от изследвания, описан по-горе.

   Не повече от един белег на матката в долния сегмент на матката.

   Нормален размер на таза.

   Няма други белези по матката.

   Няма локално изтъняване на белега.

   Липса на локална болка в долния сегмент на матката.

   Поставяне извън зоната на белега.

   Неусложнен ход на първото цезарово сечение и следоперативния период.

   Плодове под 4000 g.

   Липса на екстрагенитална и друга патология, която е била индикация за първото цезарово сечение.

   Водене на раждането в голяма АГ институция от висококвалифициран акушер.

   Възможност за бързо (10-15 мин) разгръщане на операционната зала за спешно цезарово сечение.

   Добре установен белег на матката при липса на усложнения на бременността или екстрагенитална патология (независими показания за цезарово сечение) дава основание да се вземе решение за тактика на раждане в полза на вагинално раждане под внимателен клиничен и мониторен контрол и с операционна зала, готова за незабавно хирургично раждане в случай на усложнения по време на раждане.

   Повторното цезарово сечение е технически по-сложна операция. При извършването му в някои случаи възникват затруднения по време на отваряне на коремната кухина, при дисекция на матката, при отстраняване на главата на плода или при зашиване на рана на матката. Те могат да бъдат причинени от наличието на кожен белег на предната коремна стена, слят с подлежащите тъкани, или интраперитонеални сраствания, които усложняват достъпа до матката. Възникват сраствания между матката и предната коремна стена, между париеталния перитонеум и оментиума, между оментиума, чревните бримки и пикочния мехур. След цезарово сечение пикочният мехур често се измества нагоре в резултат на перитонизация или поради сраствания. В резултат на промени в нормалните анатомични взаимоотношения по време на повторно цезарово сечение, нараняванията на пикочния мехур и червата са чести.

   По време на отстраняване на главата, особено на голям плод, поради неподатливостта и минималната разтегливост на белязаната тъкан на долния сегмент може да настъпи разкъсване на матката в една или в двете посоки с увреждане на съдовите снопове, придружено от масивно кървене, което води до разширяване на обхвата на хирургическата интервенция до ампутация или хистеректомия.

   Едно от сериозните усложнения е лигирането или дисекцията на уретера при извършване на хемостаза в параметралната тъкан.

   Поради нарушена контрактилна активност на матката, по време на повторно цезарово сечение често се появява хипотонично кървене. Освен това консервативните методи за спиране често са неефективни, което принуждава да се прибегне до лигиране на маточните съдове или отстраняване на матката.

   Високата степен на постоперативни усложнения при повторно цезарово сечение също изисква от акушер-гинеколога да бъде по-внимателен към тази операция. Честота на ендометрит (в резултат на нарушена инволюция на матката), както и перитонит, чревна непроходимостзначително по-висока, отколкото след първото цезарово сечение.

   При изследване на дългосрочните резултати от повторно цезарово сечение е установено, че жените години след операцията са налице различни оплаквания. 25% от тях изпитват периодична болка в корема, в областта на шевовете и в долната част на гърба. При 4,2% от жените, постоперативни хернииили образуването на груби сливания на кожния шев с подлежащите тъкани.

   Почти половината от жените, чиято менструална функция не се е променила след първото цезарово сечение, са имали различни нарушения под формата на полименорея или олигоменорея след втората операция.

   Отклонения в положението на матката след многократна операция се откриват при почти половината от жените. По-често се оказва издърпано нагоре, по-рядко - изместено отстрани или отзад.

   Повторното абдоминално раждане трябва да бъде още по-оправдано от първото. В съвременните условия само наличието на белег на матката след цезарово сечение не може да предизвика повторна операция!!!

   Индикациите за повторна операция обикновено са следните: тежки екстрагенитални заболявания (поради тях обикновено се извършва първото цезарово сечение), екстремни акушерски състояния (отлепване и предлежание на плацентата, започнала и настъпила руптура на матката). Абсолютните показания включват белег на матката след корпорално цезарово сечение, два или повече белега на матката след хирургично раждане, местоположението на плацентата в областта на белега, недостатъчност на белега на матката според клиничните и ехоскопски данни. Рискът от руптура на матката при спонтанно раждане в тези ситуации се увеличава многократно.

   По този начин повторното цезарово сечение при бременни жени с белег на матката не може да бъде метод на избор за раждане на тези пациентки. Вагиналното раждане е за предпочитане. Но те трябва да се извършват в голяма акушерска институция.

   институт, висококвалифициран акушер с постоянен мониторинг на състоянието на майката и плода, с 15-минутна готовност за разгръщане на операционната зала, постоянен катетър във вената и наличие на достатъчно количество прясно замразена плазма (поне 1000 мл). В раждането при жени с белег на матката трябва да участва добре обучен човек. медицински екип, като е необходим близък контакт между него и родилката.

   раждане per vias naturalesпри бременни с белег на матката са противопоказани при усложнено протичане на първо цезарово сечение, седалищно предлежание на плода, долно-среден маточен белег, едър плод, близнаци. Рискът от руптура на матката се удвоява при тегло на плода >4000 g.

   Раждането на жени с оперирана матка трябва да се извърши на 38-39 седмица от бременността, като се прибягва до индукция на раждането с помощта на простагландини или окситоцин. Редица автори препоръчват програмирано спонтанно раждане при жени с белег на матката, като се използва амниотомия за предизвикване на раждане по време на доносена бременност и зряла шийка на матката. Шансовете за успешно раждане през естествения родов канал на жени с оперирана матка се увеличават със спонтанното начало на раждането, както и с индукцията на раждането на фона на биологичната готовност на тялото на бременната жена за раждане. Сравнителен анализчестотата на руптурата на матката в зависимост от метода на предизвикване на раждането или спонтанното начало на раждането е дадена в табл. 21.

   Таблица 21

   Честота и относителен риск от руптура на матката по време на раждане на бременни жени с белег на матката (Lydon-Rochelle et al., 2001)

   Препоръчително е изчаквателно лечение с внимателно проследяване на естеството на раждането, състоянието на белега на матката и плода. За тази цел се използва външна и вътрешна токография, постоянно сърдечно наблюдение на плода или рН мониториране. Липсата на оплаквания от родилката за локална болка в долния сегмент на матката между контракциите или по време на палпация, редовна родова активност, регистрирана клинично и по време на токография, както и нормалното състояние на плода по време на наблюдение показват консистенцията на белега.

   При липса на редовно раждане след амниотомия или когато то отслабва по време на спонтанно раждане, жените с белег на матката трябва да разрешат един от важните и все още не напълно решени въпроси относно възможността за използване на средства за свиване на матката.

   По време на раждане 11,7-20% от родилките с оперирана матка показват слабост на раждането. С прилагането на окситоцин се увеличава рискът от руптура на матката (фиг. 100), така че трябва да се преразгледа отношението към употребата на окситоцин. Успехът на вагиналното раждане при жени с белег на матката е свързан с отказ от използване на окситоцин.

   Използването на простагландини за предизвикване на раждане също повишава риска от руптура на матката от 0,5% по време на спонтанно раждане до 2,9% по време на индукция на раждане с простагландини.

   Ориз. 100.Риск от руптура на матката на 1000 жени, родили с белег на матката

   По време на вагинално раждане при жени след цезарово сечение трябва да се обърне голямо внимание на адекватното облекчаване на болката като важна мярка, насочена към облекчаване на родилния стрес и позволяваща на акушер-гинеколога да оцени обективно реакцията на майката към контракциите. Епидуралната анестезия е най-разпространеният метод за обезболяване при раждане при жени с оперирана матка.

   Въпреки променящото се отношение към спонтанното раждане на бременни жени с белег на матката и продължаващото увеличаване на броя на такива раждания, тази тактика остава рискована и все още е слаба алтернатива на повторното цезарово сечение за много акушер-гинеколози.

   Този метод на цезарово сечение в долния сегмент на матката, предложен от Л. А. Гусаков (1939), е най-разпространен в нашата страна. Операцията е модификация на метода на Doerfler, който се използва дълго време в чужбина, докато не започна да се заменя с ретровезикално цезарово сечение.
   В съвременната си форма техниката на цезарово сечение според Л. А. Гусаков е следната. Трансекцията се извършва както обикновено - долна средна или Pfannekstiel. След ограждане на коремната кухина със салфетки, разширяване и фиксиране на раната на коремната стена с широко супрапубично огледало и ретрактор се открива (за предпочитане с пинсети) подвижната част на везикоутеринната гънка, хлабаво свързана с матката. По средата между две пинсети, които повдигат гънката на перитонеума, се изрязва с ножица (или скалпел). След това единият клон на ножицата се вкарва под перитонеума и мехурно-маточната гънка се разрязва настрани, успоредно на горната граница на пикочния мехур, на разстояние 2 см от нея.По същия начин се разрязва перитонеума в другата посока. Тази точка от операцията е по същество същата като при ретровезикалното цезарово сечение. Въпреки това, в бъдеще отделянето на пикочния мехур не се извършва; на същото ниво на отваряне на везико-маточната гънка, след малко (1-2 cm) изместване на перитонеалните слоеве нагоре и надолу със скалпел в напречна посока, прави се разрез в стената на матката до околоплодния мехур, показалците и на двата се вкарват в ръцете на разреза и раната на матката се раздалечава тъпо. Допълнителни етапи на операцията: отстраняване на детето, мястото на детето, зашиване на раната на матката и т.н. - се извършват по описаните по-горе методи.
   Извършването на цезарово сечение на ниво мехурно-маточна гънка без отделяне на пикочния мехур не може да бъде напълно задоволително. Този метод е добър само в първия или ранния втори етап на раждането, когато главата на плода е разположена в долния сегмент на матката според нивото на нейния разрез. Освен това в края на бременността или дори по-рано при този метод за отваряне на матката разтягането на маточния разрез с пръсти е по-трудно и в последствие по-трудно зашиването на раната на матката поради различната дебелина на ръбовете на разрезът - долният ръб, принадлежащ на долния сегмент, е по-тънък, а горният ръб, принадлежащ вече към тялото на матката, след свиването му става много по-дебел. Но най-важното е, че при такова стандартно местоположение на разреза на матката нивото му не може да се променя в зависимост от височината на стоене на предлежащата част на плода.
   Цезаровото сечение с надлъжен разрез на провлака на матката няма предимства в сравнение с напречното. Надлъжен разрез може да се направи след значително, почти пълно отделяне на пикочния мехур, когато долният сегмент по цялата му височина стане достъпен за интервенция. Без това условие е невъзможно да се извлече бебето през малък отвор в матката. Ако отворът на матката се увеличава в горна посока или се прави без отлепване на пикочния мехур (което е едно и също в крайния резултат), тогава се срязва не провлака, а тялото на матката и цезаровото сечение става телесно с всичките му присъщи черти.

   Видео: Операция Цезарово сечение

   
   Внимание, само ДНЕС!