Текуща страница: 13 (книгата има общо 39 страници)
Шрифт:
100% +
Раздел 8
Основи на анестезиологията
Анестезиологията изучава методите за защита на тялото от специален вид нараняване - хирургия. Той също така включва подготовка за операция и управление на следоперативния период.
Анестетични методи за справяне с болката и др вредни ефектинараняванията се използват широко за шок, различни силни болкови синдроми и извън операционната зала. Анестезията все повече се използва за предотвратяване на болка по време на раждане.
КОМПОНЕНТИ ЗА АНЕСТЕЗИЯ
За да помогнете на тялото да се справи със сериозно заболяване, нараняване или операция, трябва да използвате набор от методи, които предпазват тялото от болка и тежки увреждания на дихателната и кръвоносната система. Това не може да стане само с един метод. По този начин болкоуспокояващите почти винаги потискат дишането и то трябва да се поддържа изкуствено. Изкуствено дишанеот своя страна засяга функцията на бъбреците, така че е необходимо да се наблюдава тяхната работа и, ако е необходимо, да се подобри.
Предвид промените в тялото е важно да се комбинират различни методиконтролира функциите на жизненоважни органи. Тези методи са компонентианестезия. Тези компоненти са разделени на общи и специални. Първите се използват в една или друга степен за всяка анестезия. Второто - само при специални обстоятелства.
Например, изкуственото кръвообращение се използва за операции на сърцето и кръвоносните съдове и намаляване на вътречерепно наляганепоказан при мозъчен оток.
Общи компоненти на анестезията
За да предпази пациента от хирургична травма и в същото време да създаде най-добри условияза една операция трябва да се предвидят и приложат редица мерки.
1. Премахване на болката. Този компонент се нарича аналгезия (от лат. ан-"отрицание", algos -„болка“, т.е. „липса на болка“). Болката може да бъде потисната по различни начини и на различни нива с помощта на локални анестетици, различни видове локална анестезия, наркотични аналгетици (промедол, морфин). Изборът зависи от много обстоятелства - естеството на операцията, душевното състояние на пациента, но болката винаги трябва да бъде напълно потисната. Това е основното условие за предотвратяване на болезнен шок.
2. Предотвратяване на нежелани психични реакции. Това може да се постигне с помощта на общи анестетици, които изключват или потискат съзнанието, както и с помощта на други лекарства, които не изключват съзнанието, а само правят нервната система имунизирана срещу негативни ефекти. психични разстройства. Трябва да се отбележи, че някои общи анестетици (азотен оксид, етер, пентран) също могат да потиснат болката. В същото време флуоротанът и натриевият тиопентал почти не потискат болката.
3. Предупреждение нежелани реакцииот вегетативната страна нервна система. Това не винаги може да се направи с помощта на първите два компонента. Следователно, за да се намалят тези реакции, се използват специални лекарства, които блокират реакциите, които се извършват с помощта на ацетилхолин (холинергични реакции) или норепинефрин и адреналин (адренергични реакции). Тези лекарства се наричат съответно антихолинергици (например атропин) и адренолитици (например арфонада).
4. Осигуряване на мускулна релаксация (миоплегия). Общата и локална анестезия елиминира двигателните реакции и предотвратява повишените мускулен тонусв отговор на раздразнение. Въпреки това мускулната релаксация по време на обща анестезиявъзниква само когато е със значителна дълбочина и при локална анестезия (например епидурална) е свързана с определени опасности. Ето защо в момента се използват специални вещества за обездвижване и отпускане на мускулите - мускулни релаксанти или мускулни релаксанти. Те ви позволяват да отпуснете мускулите при много повърхностна обща анестезия. Мускулните релаксанти отпускат всички мускули, включително и дихателните мускули. Това ви принуждава да компенсирате външното дишане с помощта на изкуствена белодробна вентилация (ALV).
5. Поддържане на достатъчен газообмен. Операцията винаги се променя и често нарушава външното дишане. Скритите дихателни нарушения са особено опасни, когато признаците на кислороден глад (хипоксия) или натрупване на въглероден диоксид в кръвта (хиперкапния) не са много демонстративни. Следователно, по време на цялата операция е необходимо внимателно да се оцени обменът на газ и, ако е необходимо, да се поддържа с помощта на изкуствени методи.
6. Поддържане на адекватно (достатъчно) кръвообращение. По време на операцията се променят всички показатели на кръвообращението, но най-вече обемът на циркулиращата кръв (CBV). Дефицитът на обема на циркулиращата кръв е главната причинахирургичен и постоперативен шок. Поради това е необходимо незабавно да се попълни загубата на кръв и, ако е необходимо, да се използват други методи за поддържане на достатъчен обем циркулираща кръв. Такива методи включват изкуствено заместване на част от кръвта с разтвори на кръвни заместители (изкуствено разреждане или хемодилуция), изкуствено намаляване на кръвното налягане (изкуствена хипотония).
7. Регулация метаболитни процеси. Този компонент е от особено значение в следоперативния период и по време на интензивни грижи. Но дори по време на операцията трябва внимателно да наблюдавате основните показатели на метаболизма - температура, pH, електролитен състав на кръвта.
Значението на тези компоненти варира при различните пациенти и по време на операции с различна тежест. По този начин възстановяването на херния може да се извърши успешно под локална анестезия. Основното нещо е да се осигури първият компонент, т.е. аналгезия. Но възстановяването на херния при дете изисква използването на обща анестезия, тъй като психическата травма (страх от операция) преобладава над всички останали.
Специални (специфични) компоненти на анестезията
Те са необходими за особено сложни интервенции. По този начин по време на белодробни операции е необходимо да се предотврати навлизането на храчки от болен бял дробдо здрави. За това има специални тръби – бронхиални блокери.
При операции на сърцето то се изключва от кръвообращението и сърдечната дейност се спира изкуствено, а кръвообращението се осъществява с помощта на апарати за изкуствено кръвообращение (АКК). Тези компоненти, подобно на общите, временно заместват функциите на даден жизненоважен орган.
МЕСТНА АНЕСТЕЗИЯ
Има различни видове локална анестезия: терминална, повърхностна, инфилтрационна, проводна. Методите за проводна анестезия включват спинална, епидурална и сакрална анестезия. Под местна упойка се извършват малки по обем и продължителност операции в болница или клиника. В допълнение, локална анестезия се използва за лица, които имат противопоказания за анестезия, както и за различни манипулации в отсъствието на анестезиолог. Локална анестезия не трябва да се прилага, ако пациентите имат непоносимост към локални анестетици, ако психично заболяване, психомоторна възбуда, в началото детство, при наличие на белези в областта на инфилтрация на анестетика, нарушена функция на външното дишане (когато е необходима изкуствена вентилация), операции, изискващи мускулна релаксация, както и когато пациентът категорично отказва операция под местна анестезия. В процеса на подготовка на пациента за операция, те осигуряват психологическа подготовка и му обясняват естеството на усещанията по време на операцията под местна анестезия. Премедикацията включва инжектиране на промедол, атропин сулфат, антихистамини (дифенхидрамин, супрастин, тавегил) и леки транквиланти (седуксен, реланиум).
Терминална (повърхностна) анестезия
Повърхностна анестезия се постига чрез третиране на повърхността на тъканите или лигавиците с анестетично вещество (смазване с тампон или аерозолно напояване), последвано от блокада на ноцицептивните (болкови) рецептори. Този вид анестезия се използва широко в стоматологията, офталмологията, урологията и ендоскопията. Използват се анестетици във високи концентрации: новокаин в концентрация 5–10%, дикаин – 1–3%, совкаин – 1%.
Инфилтрационна анестезия по А. В. Вишневски
Най-широко използван е 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Инфилтрацията се извършва от кожата в дълбочина, слой по слой. В този случай всички тъкани се импрегнират с анестетик хирургично поле.
Техника на изпълнение
Кожата се пробива с тънка игла под остър ъгъл и под натиска на буталото на спринцовката се инжектира разтвор на новокаин, докато се образува "възелче", което прилича на лимонова кора. Такава кора се създава по целия разрез на кожата. През така анестезираната кожа иглата се прокарва в подкожието мастна тъкан, като го накисвате по целия предвиден разрез. След това, с помощта на игла с голям диаметър, по-дълбоките слоеве на тъканта се инфилтрират слой по слой. В зависимост от размера на хирургичното поле, инфилтрацията с разтвор на новокаин се извършва под формата на ромб или квадрат (импрегниране на страните на хирургичното поле). По време на операции на крайниците се извършва случайна анестезия, като се вземе предвид фасциалната структура на мускулите на крайниците. Локална инфилтрационна анестезия най-често се използва за апендектомия, възстановяване на херния, резекция щитовидната жлеза, отстраняване на малки доброкачествени тумори.
Проводна (регионална) анестезия
Методът се основава на блокирането на предаването на болковия импулс по нервния ствол с помощта на концентрирани анестетични разтвори (1–2% разтвор на новокаин, 2–5% разтвор на лидокаин, 1–2% разтвор на тримекаин).
Техника на изпълнение
За да се избегне пункция на кръвоносните съдове, иглата се довежда до нервния ствол без спринцовка. гадене остра болка, наподобяващ електрически удар, показва контакта на върха на иглата с нервния ствол и служи като основа за въвеждане на анестетично вещество. При ендоневрално (което е по-малко желателно) приложение на анестетика, адекватната анестезия настъпва в рамките на 2-5 минути, при подкожно приложение - след 5-15 минути. В зависимост от зоната на анестезия, има проводна анестезия според Лукашевич - Оберст (на пръстите), интеркостална блокада, анестезия брахиалния плексусспоред Kulenkampff сакрална анестезия.
Цервикална вагосимпатикова блокада
Цервикалната вагосимпатикова блокада се използва за профилактика и лечение на плевропулмонален шок, синдром на болкав случай на нараняване гръден кош, като компонент на комбинирана анестезия.
Техника на изпълнение
Пациентът се поставя по гръб с възглавница под врата, главата се обръща в посока, обратна на пункцията, ръката от страната на блокадата се поставя покрай тялото. В задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, в средата му, над или под пресечната точка на мускула с външната югуларна ямка, кожата се анестезира с новокаин. Чрез натискане на показалеца на лявата ръка на мястото на анестезията, стерноклеидомастоидният мускул и разположените под него съдове се преместват напред и навътре. Дълга игла, поставена върху спринцовка с новокаин, се прокарва нагоре и навътре, фокусирайки се върху предната повърхност на гръбначния стълб. Новокаинът се инжектира периодично по протежение на иглата и буталото на спринцовката се изтегля назад, за да се определи възможен външен видкръв.
За едностранна блокада се прилагат 40-50 ml 0,25% разтвор на новокаин. Ако е необходимо, извършете двустранна блокада. Признак за правилно извършена блокада е появата след няколко минути на симптом на Horner - разширяване на зеницата от страната на блокадата.
Перинефрален блок
Използва се като компонент на интензивно лечение на чревна пареза, шок от кръвопреливане и комбинирана анестезия (хирургични интервенции на органи на лумбалната област и ретроперитонеалното пространство).
Техника на изпълнение
Пациентът се поставя на здрава страна с опора под кръста. Кракът, разположен отгоре, е изпънат, другият крак е свит навътре колянна става. Извършва се локална анестезия на кожата: игла с дължина 10–12 cm се инжектира в точката, образувана от пресечната точка на XII ребро и дългия заден мускул, отклонявайки се от ъгъла по протежение на ъглополовящата с 1–1,5 cm преминава перпендикулярно на повърхността на тялото, новокаинът се инжектира по протежение на иглата. Усещането за убождане в лумбалната фасция показва, че иглата е в перинефралната тъкан. Чрез издърпване на буталото на спринцовката се уверете, че няма кръв. Правилното поставяне на иглата се показва от свободното въвеждане на новокаин (общо 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектира от всяка страна) и липсата на изтичане на новокаин от иглата.
Разтворът на новокаин се разпространява през ретроперитонеалната тъкан, измивайки бъбречните, надбъбречните, слънчевия сплит и спланхичните нерви.
Усложнения при локална анестезия
1. Индивидуална непоносимост към анестетика, проявяваща се под формата на незабавна алергична реакция ( кожен обрив, сърбеж, ларингобронхоспазъм) до анафилактичен шок. За лечение, кортикостероиди, антихистамини (интравенозни инфузии на лекарства, кислородна терапия, VNVL, изкуствена вентилациябели дробове).
2. В случай на предозиране на новокаин, гадене, повръщане, психомоторна възбуда, в тежки случаи - конвулсивен синдром и колапс. В случай на предозиране на Dicaine, внезапно припадък(церебрален вазоспазъм) и психомоторна възбуда. Понякога пациентите съобщават за главоболие, замайване и дезориентация. Наблюдава се бледност кожата, задух, тахикардия, понижено кръвно налягане и телесна температура. Пациентът трябва да се постави в позиция на Тренделенбург и да се остави да вдиша 3-5 капки амоняк за облекчаване на възбудата венозно приложениебарбитурати (натриев тиопентал), започнете инхалация на кислород. В случай на колапс незабавно се провежда инфузионна терапия с добавяне на вазопресори и кортикостероиди. При тежки усложненияпациентите се прехвърлят в отделението за интензивно лечение за по-нататъшно интензивно лечение. Видовете проводна анестезия са спинална и епидурална.
Спинална (субарахноидна) анестезия
Спиналната анестезия се извършва чрез инжектиране на анестетик в субарахноидалното пространство на гръбначния канал. Извършва се предимно при операции на органи. коремна кухина, таза, а също и на долните крайници. За да се постигне анестезия в централния канал гръбначен мозъкПрилагат се 1,5-2 ml 5% разтвор на новокаин, 0,5-1 ml 1% новокаин или 2 ml 2% разтвор на лидокаин. За спинална анестезия се използват специални игли с дорник и спринцовка с деления до десети от милиметъра. Позицията на пациента е седнал или легнал настрани (върху твърда основа) в положение на максимално огъване на гръбначния стълб („глава към колене“), което осигурява разминаване на спинозните процеси и улеснява достъпа до мястото на пункцията. Спинална пункцияизисква спазване на най-строгите правила за асептика и антисептика. Кожата на гърба се третира с етер и етанол, смазва се с алкохолен разтвор на йод, който след това се измива. етилов алкохол. Пункцията обикновено се извършва (по време на операции на тазовите органи и долните крайници) между спинозните процеси LIII и LIV или LII и LIII.
Референтна точка за това е спинозният процес на IV лумбален прешлен, разположен на линията, свързваща горните точки на илиачните гребени.
Техника на изпълнение
Кожата на мястото на пункцията се инфилтрира с 0,25% разтвор на новокаин с помощта на обикновена игла, след това със специална игла за лумбална пункция(с дорник), се прави пункция в кожата, инфилтрирана с новокаин, и иглата се придвижва стриктно по средната линия между спинозните процеси с лек (5-10 °) наклон надолу. По време на пункция в средноторакалната област ъгълът на наклон може да достигне 50-60 °. Ако има усещане за "потъване", иглата на дорника се отстранява и иглата, леко въртяща се, се премества напред с още 2-3 cm, докато от нея излезе чиста (нормална) цереброспинална течност. Към иглата се прикрепя спринцовка с точно измерено количество анестетик и се изтеглят 2-3 ml течност. Смесеният с него анестетик се инжектира в субдуралното пространство. Иглата се отстранява, върху мястото на убождането се нанася топка спирт и се закрепва с лейкопласт. Спиналната анестезия осигурява облекчаване на болката в цялата подлежаща част на тялото поради блокада на задните (чувствителни) коренчета на гръбначния мозък. Блокадата на предните (моторни) коренчета създава условия за временна регионална мускулна релаксация и загуба на всички видове чувствителност.
Усложнения на спиналната анестезия
1. При извършване на пункция е възможно увреждане на съдовете на субдуралното и субарахноидалното пространство (обикновено венозните плексуси). Ако в иглата се появи кръв, тя се отстранява бавно, след третиране на кожата с етилов алкохол, стерилна топка от марля се фиксира на мястото на инжектиране с лейкопласт и убождането се повтаря, като иглата се вкарва между други (горни или подлежащи) спинозни процеси.
2. Рязко понижаване на кръвното налягане, причинено от блокада на симпатиковите влакна, по-често се наблюдава по време на анестезия на нивото на долната част на гръдния кош, по-рядко на нивото на долната лумбална част на гръбначния стълб. За предупреждение рязък спадкръвно налягане, е необходимо да се компенсира хиповолемията в предоперативния период и в комбинация с премедикация да се използват вазоконстрикторни лекарства (10,5–1 ml 5% разтвор на ефедрин подкожно, адреналин). Ако се развие колапс, е необходимо незабавно да се започне инфузионна терапия, включително антишокови кръвни заместители. Интравенозно се прилагат вазоконстрикторни лекарства (норепинефрин, допамин) и сърдечни гликозиди.
3. Потискане на дишането и повръщане, когато упойката се разпространява в центровете продълговатия мозък. При проблеми с дишането (депресия или апнея) се прилагат кислородна терапия, асистирана вентилация и изкуствена вентилация.
Късните усложнения на спиналната анестезия включват:
1) гноен менингит(в случай на нарушения на асептиката или метастази на инфекция от септичен фокус);
2) двигателна парализа и пареза долните крайници(с продължителност до 1,5–2 месеца);
3) пареза на окуломоторните нерви, проявяваща се под формата на страбизъм (в рамките на 3-6 месеца);
4) главоболиеи феномените на менингит, причинени от дразнене на менингите с йод, въведен с игла по време на пункция, използване на недостатъчно химически чисти анестетици и нарушена циркулация на цереброспиналната течност.
Лечение късни усложнениякомплекс (антибактериални и противовъзпалителни средства, витамини). Противопоказания за спинална анестезия: тежка интоксикация, шок, хипотония, хиповолемия, гнойни кожни заболявания на гърба, заболявания на нервната система (менингит, арахноидит, множествена склероза), гръбначни изкривявания, които затрудняват лумбалната пункция, тежка хипертония, общо тежко състояние (сепсис), сърдечно-съдови заболяванияв стадия на декомпенсация.
Епидурална анестезия
Епидуралната анестезия е разновидност на проводниковата анестезия. В епидуралното пространство се инжектира анестетичен разтвор. Аналгетичният ефект се постига чрез блокиране на предните и задните коренчета на гръбначния мозък в ограничено пространство. Този вид анестезия има положителните свойства, присъщи на спиналната анестезия, но няма своите недостатъци. Пункцията, последвана от катетеризация на епидуралното пространство, се извършва на всяко ниво гръбначен стълбв зависимост от областта на операцията.
Техника на изпълнение
Най-често се използва методът на медианната пункция. По протежение на средната линия, прилепвайки към средната равнина, се вкарва пункционна игла с дорник. След като иглата навлезе в дебелината на връзките, дорникът се отстранява от нея и се прикрепя спринцовка, пълна с изотоничен разтвор на натриев хлорид с въздушно мехурче, след което иглата се придвижва бавно и плавно, като едновременно с това се прилага постоянно налягане върху буталото. . В момента на навлизане в епидуралното пространство, когато съпротивлението на ligamentum flavum изчезне и "деформацията" на въздушното мехурче спира и съпротивлението, оказвано от течността в спринцовката, рязко намалява (признак на "загуба на съпротивление" ), става възможно лесно, с минимален натиск върху буталото, да се инжектира през иглата. След това се прави аспирационен тест, за да се провери дали иглата е навлязла във венозния плексус или в централния канал на гръбначния мозък. В първия случай кръвта се появява в спринцовката, във втория - цереброспиналната течност. Дълбочината на вкарване на иглата варира в широки граници (от 3 до 9,5 cm) и зависи от нивото на убождане и физическите характеристики на пациента. След като се уверите, че иглата е позиционирана правилно, се инжектира контролна част от анестетика (1,5-2 ml 2% разтвор на лидокаин). Ако след 5 минути чувствителността на краката и корема се запази и няма обратен поток на течност от иглата, което показва липсата на признаци на спинална анестезия, тогава се прилага останалата доза анестетик - 8-10 ml 2% разтвор на лидокаин (може да се използва 2% разтвор на тримекаин в обем от 30-40 ml). При възрастни и старостдозата на анестетика се намалява с 30-50% поради намаляване на епидуралното пространство, причинено от фибросклероза. 20-30 минути след прилагане на упойката настъпва пълна анестезия, която продължава 25 часа, в сравнение с тази анестезия спинална анестезия. Епидуралната анестезия може да се използва при хора в напреднала и сенилна възраст, пациенти с белодробни заболявания, на сърдечно-съдовата система, при метаболитни нарушения. Противопоказанията са практически същите като при спинална анестезия.
Усложненията на епидуралната анестезия са редки в сравнение със спиналната анестезия. Те могат да бъдат свързани с пункционната техника (пробиване на твърдата менинги, увреждане на венозния ствол), навлизане на анестетик или наркотичен аналгетик в церебралната течност или кръвния поток. При възникване на инфекция може да се появи нагнояване на меките тъкани, менингит или арахноидит; при лица с първоначална хиповолемия може да се развие колапс. При повишена чувствителност към анестетика, анафилактични реакциидо степен на шок. Токсичният ефект на упойката (предозиране) се проявява със сънливост, гадене и повръщане, а в някои случаи - конвулсии и респираторна депресия.
Профилактика и лечение на усложнения при епидурална анестезия
Епидуралната анестезия трябва да се извършва само след като хиповолемията е елиминирана с надеждно функционираща IV. За да се предотврати развитието на инфекция по време на продължителна епидурална анестезия, към анестетичния разтвор трябва да се добавят пеницилинови антибиотици.
При алергични реакции се прилага интравенозно 10% разтвор на калциев хлорид, пиполфен, дифенхидрамин или супрастин. В случай на предозиране се използва масивна инфузионна терапия. Конвулсивният синдром се спира чрез интравенозно приложение на седуксен или хексенал, използва се кислородна терапия и принудителна диуреза. В случай на респираторна депресия е препоръчително да се извърши асистирана или изкуствена вентилация.
„Преди него операцията винаги е била агония“
Епитафия върху паметника на У. Мортън в Бостън.
Въведение.
В предишната лекция беше отбелязано, че всички методи за облекчаване на болката са разделени на три вида: обща, локална и комбинирана анестезия.
Традиционно термините "обща анестезия" и "анестезия" се считат за синоними. Моля, имайте предвид, че това не е напълно вярно. Анестезията е изкуствено предизвикано обратимо инхибиране на централната нервна система, придружено от загуба на съзнание, чувствителност, мускулен тонус и някои видове рефлекси. По време на анестезия съзнанието се изключва и болкана нивото на мозъчната кора. Въпреки това, тъй като реакцията на нараняване и болка се формира в подкоровите структури, това не е достатъчно, за да защити адекватно тялото по време на операция. Следователно терминът "обща анестезия" се разбира като състояние, при което се постига необходимото инхибиране на всички структури на нервната система, които са свързани с формирането и проявата на реакцията към болка и нараняване. Това състояние може да се постигне с помощта на различни начини, включително анестезия.
Компоненти на обща анестезия.
Общата анестезия решава два проблема. Първо, предотвратява нежеланите последици от оперативната агресия. Второ, създава най-добрите условия за извършване на операцията. Това се осигурява от различни компоненти. Компонентите на анестезията са мерки, които предотвратяват неблагоприятните патофизиологични реакции на организма към хирургична травма: психически дискомфорт, болка, мускулно напрежение, невровегетативни и невроендокринни нарушения, промени в кръвообращението, дишането и метаболизма.
Различават се следните компоненти на общата анестезия.
1. Анестезия (от гръцки narke - изтръпване, изтръпване).
2. Аналгезия (от гръцки an-отричане, algos-болка).
3. Невровегетативна блокада.
4. Миорелаксация (обездвижване и отпускане на мускулите).
5. Поддържане на адекватен газообмен.
6. Поддържане на адекватно кръвообращение.
7. Регулиране на метаболитните процеси.
Следователно анестезията в момента трябва да се разглежда като основен, но не и единствен елемент на общата анестезия.
Класификация на анестезията.
Има няколко класификации на анестезията.
Според факторите, предизвикващи анестезия.
Фармакодинамична анестезия.
Електронаркоза.
Хипнонаркоза.
Електронаркозата възниква в резултат на излагане на електрическо поле. Хипнонаркозата се причинява от хипноза. Веднага трябва да се отбележи, че в момента тези видове практически не се използват. Основната е фармакодинамичната анестезия. Възниква под въздействието на фармакологични лекарства.
Според метода на приложение на фармакологичните лекарства.
Има инхалационна и неинхалационна анестезия.
При инхалационна анестезия упойката се прилага през дихателните пътища. За неинхалационна анестезия се използват други начини на приложение на анестетични лекарства (интравенозно, интрамускулно, ректално).
Инхалационната анестезия, в зависимост от начина на приложение на анестетичното лекарство, се разделя на маска, ендотрахеална и ендобронхиална анестезия.
Според формата на използвания анестетик.
В зависимост от това дали се използват течни или газообразни анестетици се разграничават газова анестезия, анестезия с течни летливи вещества и смесена.
Според броя на използваните лекарства.
Мононаркоза (чиста анестезия) - използва се едно наркотично вещество.
Смесени - едновременно се използват две или повече лекарства.
Комбинирана анестезия - на различни етапи от операцията се използват различни наркотични вещества или се комбинират пътищата на приложение (едното лекарство се прилага инхалационно, другото интравенозно).
За използване на различни етапи от операцията.
Има въвеждаща, поддържаща и основна анестезия.
Уводната анестезия се използва за бързо евтаназиране на пациента и намаляване на количеството на основното наркотично вещество. То е краткотрайно и настъпва бързо без фаза на възбуждане.
Поддържаща (основна, първична) е анестезия, използвана по време на цялата хирургична процедура. Ако към основния ефект се добави друго вещество, това се нарича допълнителна анестезия.
Основната анестезия (основна анестезия) е повърхностна анестезия, при която преди или едновременно с основната упойка се прилага лекарство за намаляване на дозата на основното наркотично вещество.
Има и многокомпонентна комбинирана и комбинирана анестезия.
Многокомпонентната комбинирана анестезия е комбинация от наркотични вещества с фармакологични вещества, действащи върху отделните функции на тялото (мускулни релаксанти, ганглийни блокери, аналгетици и др.)
Комбинираната анестезия е едновременното използване на методи за обща и локална анестезия.
Основната и основна цел на анестезията за хирургични интервенции е адекватно да защити тялото на детето от хирургически стрес. Съвременната анестезиологична помощ, в зависимост от първоначалното състояние на пациента и естеството на операцията, включва следните компоненти:
Инхибиране на умственото възприятие или изключване на съзнанието. Потискането на емоционалните реакции на детето преди операцията се осигурява чрез премедикация или основна анестезия. По време на операцията съзнанието се изключва от всяка инхалационна или неинхалационна упойка или комбинация от тях. Изключването или потискането на съзнанието на детето по време на операция или болезнена манипулация е задължително!
2. Осигуряване на централна или периферна аналгезия (обезболяване). Централната аналгезия се осигурява чрез блокада на централната нервни структуриучастващи във възприемането на болката. Аналгезия може да се постигне чрез прилагане на наркотични аналгетици; морфин, промедол, фентанил; всички общи анестетици също имат доста изразен аналгетичен ефект. Периферна аналгезия означава изключване на приемането и/или провеждането на болкови импулси по аксоните на ноцисензорната система локални анестетицивъведени по какъвто и да е начин. Комбинацията от централна и периферна аналгезия значително подобрява качеството на общата анестезия.
3. Невровегетативна блокада. До известна степен невровегетативната блокада се осигурява от анестетици и аналгетици. По-надеждно се постига чрез използване на ганглийни блокери, невроплеги, централни и периферни антихолинергични и адренергични средства, като се използва локална анестезия. Лекарствата от тези групи намаляват прекомерните автономни и хормонални реакции на пациента към стресови фактори, които възникват по време на операцията, особено ако операцията е дълга и травматична.
4. Мускулна релаксация. Умерената мускулна релаксация е необходима за отпускане на мускулите на детето по време на почти всички операции, но когато естеството на хирургическата интервенция изисква механична вентилация или пълно отпускане на мускулите в зоната на операцията, мускулната релаксация става особено важен компонент. Определено ниво на релаксация се осигурява от общите анестетици. Мускулната релаксация директно в хирургичната зона може да се постигне с помощта на всички методи на локална анестезия (с изключение на инфилтрационната). Тоталната миоплегия е задължително изискване при гръдна хирургияи при извършване на редица операции. За да се постигне това, се използват мускулни релаксанти - лекарства, които блокират провеждането на импулси в нервно-мускулните синапси.
5. Поддържане на адекватен газообмен. Нарушенията на газообмена по време на анестезия и операция зависят от различни причини: естеството на основното заболяване или хирургичното увреждане, дълбочината на анестезията, натрупването на храчки в дихателните пътища на детето, повишаването на концентрацията на въглероден диоксид в системата пациент-устройство, позицията на пациента на операционната маса и др. .
Ефективната белодробна вентилация се осигурява чрез следното следните условия: 1) правилен изборспонтанно или контролирано дишане на детето по време на операция; 2) поддържане на свободна проходимост на дихателните пътища; 3) подбрани според възрастта и анатомични особеностиразмери на маски, ендотрахеални тръби, конектори, дихателна верига.
Горните разпоредби трябва да се вземат предвид не само за инхалационна анестезия, но и за всички други видове анестезия.
6. Осигуряване на адекватно кръвообращение. Децата са особено чувствителни към загуба на кръв и хиповолемични състояния, тъй като компенсаторни възможностипомпената функция на сърцето спрямо техния съдов капацитет е намалена. В тази връзка поддържането на адекватно кръвообращение изисква внимателна корекция на водно-електролитните нарушения и анемията преди операцията. Заедно с това е необходимо да се поддържа адекватно обемът на кръвта по време на операцията и в следоперативния период. Обемът на загубата на кръв при повечето хирургични интервенции при деца е приблизително известен. Повечето анестезиолози в практическата си работа използват гравиметричния метод за определяне на загубата на кръв, претегляйки „отпадъчния“ хирургически материал и приемайки, че 55-58% от общата му маса е кръв. Методът е много прост; но много приблизително. Естествено е, че функционално състояниекръвообращението е един от критериите за адекватност на анестезията. За да поддържа нормални нива и да коригира възникващите хемодинамични нарушения, анестезиологът може да използва не само инфузионна среда, но и лекарства, които имат кардио- и вазоактивни ефекти.
7. Поддържането на адекватен метаболизъм е осигуряване на необходимите енергийни ресурси на организма, протеини и въглехидратния метаболизъм, регулиране на водно-електролитния баланс, CBS, диуреза и телесна температура. Всички тези въпроси са разгледани в съответните раздели.
Съвременният арсенал от средства и методи за обща и локална анестезия е доста голям. За да се ориентирате ясно в него и да се възползвате максимално от всичките му възможности, имате нужда от система. Базиран исторически опитИ модерни концепцииотносно анестетичната защита на тялото, можем да представим следната класификация на видовете анестезия (Таблица 26.1.).
Таблица 26.1. Класификация на видовете облекчаване на болката
| Обща анестезия (анестезия) | Местна анестезия а) контакт б) инфилтрация |
|
| просто (еднокомпонентна) анестезия | Комбинирана (многокомпонентна) анестезия | |
| Вдишване | Вдишване | в) централен проводник |
| Без вдишване | Без вдишване | (спинална, епидурална, каудална) |
| а) вътрекостен | Без вдишване | +г) периферен проводник |
| б) интрамускулно | вдишване | (случай и нервна блокада |
| в) венозно | Комбинирано с | стволове и плексуси) |
| г) ректално | мускулни релаксанти | д) регионално венозно |
| д) електронескоза | Комбинирана анестезия | д) регионален вътрекостен |
| ж) електроакупунктура | ||
Тази класификация отразява всички видове облекчаване на болката, когато се използва едно лекарство или метод; са комбинирани различни лекарстваили фундаментално комбинирани различни методиоблекчаване на болката.
Еднокомпонентна анестезия. При този вид анестезия се постига изключване на съзнанието, обезболяване и релаксация с една упойка Малки оперативни интервенции се извършват под еднокомпонентна инхалационна или неинхалационна анестезия. болезнени процедури, изследвания и превръзки. В педиатричната практика флуоротан, кетамин и барбитурати се използват по-често от други анестетици в този случай. Относителното предимство на този вид обезболяване е простотата на техниката. Основният недостатък трябва да се счита за необходимостта от висока концентрация на анестетика, което води до увеличаване на неговите отрицателни ефекти; странични ефективърху органи и системи.
Инхалационната анестезия е най-разпространеният вид обща анестезия. Основава се на въвеждането на анестетици в газо-наркотична смес в дихателните пътища на пациента, последвано от дифузията им от алвеолите в кръвта и насищане на тъканите. Следователно, колкото по-висока е концентрацията на анестетика в дихателна смеси колкото по-голям е минутният обем на вентилация, толкова по-бързо се постига необходимата дълбочина на анестезия при равни други условия. Освен това, важна роляиграе роля във функционалното състояние на сърдечно-съдовата система и разтворимостта на анестетика в кръвта и мазнините. Основното предимство на инхалационната анестезия е нейната управляемост и способността лесно да се поддържа желаната концентрация на анестетика в кръвта. Относителен недостатък е необходимостта от специално оборудване (анестезиологични апарати). Инхалационната анестезия може да се извърши с помощта на обикновена маска (не се използва в съвременната анестезиология), хардуерна маска и ендотрахеални методи. Разновидност на последния е ендобронхиалният метод или еднобелодробната анестезия, когато вдишването на газово-наркотична смес става през ендотрахеална тръба, вкарана в един от главните бронхи.
Неинхалационна анестезия. При този вид анестезия анестетиците се въвеждат в тялото по всеки възможен начин, с изключение на вдишване през дихателните пътища. Най-често прилаганите венозно лекарства са: барбитурати, алтезин, натриев хидроксибутират, кетамин, мидазолам, диприван, невролептаналгезии. Тези лекарства могат да се прилагат и интрамускулно; Особено често по този начин се прилага кетамин. Останалите пътища - ректално, орално, вътрекостно - рядко се използват за прилагане на анестетици. Предимството на неинхалаторната мононаркоза е нейната простота: няма нужда от оборудване за анестезия. Неинхалаторната анестезия е много удобна в деня на въвеждането (въвеждаща анестезия - периодът от началото на анестезията до началото на хирургичния етап). Недостатък: лоша управляемост. В педиатричната практика неинхалационната анестезия се използва широко за леки хирургични интервенции и манипулации, а също така често се комбинира с други видове анестезия.
Посредством обща тенденцияпо-внимателно използване на нови лекарствени веществаи методи в педиатричната практика, досега инхалационната анестезия се използва в по-голямата част от случаите за облекчаване на болката при деца. Това се дължи най-вече на факта, че при децата, особено ранна възраст, пункцията на периферните вени е трудна и децата се страхуват от тази манипулация. Въпреки това, такива безспорни предимства на неинхалаторната анестезия като възможността за интрамускулни инжекции, лекота на използване, бързо действие, ниска токсичност - правят този вид анестезия много обещаващ в педиатричната практика. Освен това трябва да се отбележи, че възможността за интрамускулно приложение на някои неинхалационни анестетици значително улеснява общата анестезия при деца, особено при малки деца, тъй като позволява да се започне анестезия в отделението и след това да се транспортират до операционната зала.
Комбинирана анестезия. Това е широка концепция, която предполага последователно или едновременно използване на различни анестетици, както и комбинацията им с други лекарства: аналгетици, транквиланти, релаксанти, които осигуряват или засилват отделните компоненти на анестезията. В стремежа си да съчетаем различни лекарстваИдеята е от всяко лекарство да се получи само най-добрият ефект от това вещество, да се засилят слабите ефекти на един анестетик за сметка на друг, като същевременно се намали концентрацията или дозата на използваните лекарства. Например, по време на анестезия с флуоротан, азотният оксид засилва слабия аналгетичен ефект на флуоротан, а по време на етерна анестезия азотният оксид осигурява по-добра индукция, омекотявайки етапа на възбуждане.
Откриването и въвеждането на мускулните релаксанти в анестезиологичната практика промени качествено подхода към комбинираното обезболяване. Мускулната релаксация, която се постига само с големи (токсични) концентрации на анестетици, сега се осигурява от мускулни релаксанти. Това дава възможност да се постигне адекватно ниво на облекчаване на болката, като се използват сравнително малки дози лекарства с намаляване на техния токсичен ефект, например, съзнанието може да бъде изключено с пропофол. трябва да се осигури релаксация с мускулни релаксанти, аналгезия с прилагане на фентанил. В този случай адекватен газообмен се осигурява чрез механична вентилация.
анестезия– 1. Пълна загуба на чувствителност (в тесния смисъл на думата). 2. Набор от мерки, насочени към защита на тялото на пациента от болка и нежелани реакции, които възникват по време на операцията.
Видове анестезия: обща (анестезия), регионална, локална.
При локална анестезия се изключва чувствителността на малка анатомична област, при регионална анестезия болката се обезболява във всяка част (регион) на тялото, а при обща анестезия се изключва съзнанието на пациента. Спиналната и регионалната анестезия са видове регионална анестезия.
Основните компоненти на общата анестезия:
1. Изключване на съзнанието. Използват се инхалационни анестетици (халотан, изофлуран, севофлуран, азотен оксид), както и неинхалационни (пропофол, мидазолам, диазепам, натриев тиопентал, кетамин).
2. Облекчаване на болката. Използват се наркотични аналгетици (фентанил, суфентанил, ремифентанил), както и методи за регионална анестезия.
3. Мускулна релаксация. Използват се мускулни релаксанти (дитилин, ардуан, тракриум).
Има и специални компоненти на анестезията, например използването на апарат сърце-бял дроб по време на сърдечна операция, хипотермия и др.
Клиника по обща анестезия.
Общата анестезия се проявява чрез липса на съзнание (медикаментозна кома) и чувствителност (предимно болка), както и известна депресия на дихателната и сърдечно-съдовата система.
Подготовка на пациента за анестезия.
1. Психологическата подготовка помага за намаляване на страха и тревожността, включва установяване на доверителна връзка с пациента, запознаване с начина на транспортиране до операционната зала, очакваната продължителност на операцията и времето на връщане в отделението.
2. Възрастните пациенти в навечерието на операцията имат право да ядат до полунощ сутринта на операцията, пиенето и яденето са забранени. Яденето на храна (включително мляко) е забранено 4-6 часа преди анестезия за деца под 6 месеца, 6 часа за деца на възраст 6 месеца - 3 години, 6-8 часа за деца над 3 години.
3. Вечерта преди операцията пациентът трябва да вземе хигиеничен душ, а сутринта да измие зъбите си.
4. По показания вечерта преди операцията и сутринта на пациента се прави очистителна клизма.
5. Преди операцията устната кухина трябва да бъде освободена от всички подвижни предмети (зъбни протези, пиърсинг), ноктите трябва да бъдат почистени от лак, а също така е необходимо пациентът да отстрани контактни лещии слухов апарат.
6. Премедикацията се извършва 1-2 часа преди анестезия. Основните цели на премедикацията и използваните лекарства:
а) премахване на страха и безпокойството, засилване на ефекта на анестетиците (диазепам, мидазолам);
б) намаляване на секрецията на лигавицата на дихателните пътища, инхибиране на нежелани рефлексни реакции по време на трахеална интубация (атропин);
в) облекчаване на болката, ако пациентът изпитва болка преди операция (морфин, промедол);
г) предотвратяване на алергични реакции (дифенхидрамин), въпреки че ефективността на този подход не е доказана;
д) предотвратяване на регургитация на стомашно съдържимо (метоклопрамид, антиациди);
Премедикациите се прилагат интрамускулно или перорално. Смята се, че приемането на 150 ml вода по време на перорална премедикация не увеличава обема на стомашното съдържимо, с изключение на пациенти с риск от пълен стомах (които наскоро са яли, както и при спешна операция, затлъстяване, нараняване, бременност , диабет).
Периоди на обща анестезия.
1. Период на приложение (въведение в анестезия, въвеждане).
2. Периодът на поддържане на анестезия (основна анестезия).
3. Период на елиминиране (събуждане).
Уводна анестезия.Анестетиците се прилагат инхалаторно през лицева маска (по-често при деца или при обструкция на дихателните пътища) с помощта на анестезиологичен апарат или венозно през периферен венозен катетър. Анестезиологичният (анестезиологично-дихателен) апарат е предназначен за вентилация на белите дробове, както и за прилагане на инхалационни анестетици. Дозата на анестетика се определя от телесното тегло, възрастта и състоянието на сърдечно-съдовата система. Интравенозните лекарства се прилагат бавно, с изключение на пациенти с риск от регургитация ( спешна операция, бременност, затлъстяване и др.), когато анестетиците се прилагат бързо.
IN период на поддържане на анестезияпродължава интравенозно, инхалационно или комбинирано приложение на анестетици. За поддържане на проходимостта на дихателните пътища се използва ендотрахеална тръба или ларингеална маска. Процедурата за въвеждане на ендотрахеална тръба в дихателните пътища се нарича трахеална интубация. За извършването му са необходими ендотрахеални тръби с различни размери и ларингоскоп ( оптичен инструмент, предназначени за визуализация на ларинкса; състои се от дръжка и острие).
IN период на възстановяване от анестезияподаването на анестетици на пациента се спира, след което настъпва постепенно възстановяване на съзнанието. След събуждане на пациента (определено от способността да изпълнява прости команди, например отваряне на устата), възстановяване на мускулния тонус (определено от способността за повдигане на главата) и връщане на дихателните рефлекси (определено от наличието на реакция към ендотрахеалната тръба, кашлица), се извършва трахеална екстубация (отстраняване на ендотрахеалната тръба). Преди екстубация газовата смес се заменя със 100% кислород; ако е необходимо, с помощта на санитарен катетър, слузът се изсмуква от фаринкса и трахеалното дърво (чрез ендотрахеална тръба). След екстубация е наложително да се гарантира, че пациентът е в състояние да поддържа адекватно дишане и, ако е необходимо, да се използва тройна маневра, орофарингеален дихателен път и асистирана вентилация. Също така, след екстубация, на пациента се подава кислород през лицева маска.
Усложнения на анестезията.
Причини за периоперативни усложнения:
1. Предоперативно състояние на пациента.
2. Хирургия
3. Анестезия.
От сериозните усложнения на анестезията най-честите са дихателна недостатъчност, много по-рядко сърдечно-съдови усложнения, увреждане на мозъка, бъбреците, черния дроб и тежка анафилаксия.
Повечето усложнения, възникващи по време на анестезия, са предотвратими, най-често причинени от човешка грешка и по-рядко от неизправност на оборудването.
Най-честите човешки грешки:
1. При осигуряване на проходимост на дихателните пътища, при незабелязано разхерметизиране на дихателния кръг и при управление на апарата за анестезия. Тези грешки водят до тежки дихателна недостатъчност.
2. При прилагане на лекарства, при провеждане инфузионна терапия, при прекъсване на линията за интравенозна инфузия.
Предотвратяване на усложнения:
1. Добро познаване на професията.
2. Преди анестезия е необходимо:
а) проверка на правилното функциониране на анестезиологичния апарат;
б) проверете наличността и достъпността на комплект за затруднени дихателни пътища (ситуация на затруднена вентилация и/или трудна интубация): ларингеални маски, комплект за коникотомия и др.;
в) проверете наличието на комплект за трахеална интубация (наличие на ендотрахеални тръби и остриета с необходимите размери, водач, изправност на ларингоскопа и др.);
г) изтеглете лекарства за анестезия в спринцовки и не забравяйте да етикетирате спринцовките с имената на лекарствата.
3. По време и след анестезия:
а) осигурете пълен мониторинг на такива жизненоважни функции на тялото като дишане и кръвообращение (насищане, капнометрия, пулс, налягане, ЕКГ), проверете дали границите на алармата са зададени правилно и никога не изключвайте алармата;
б) внимателно наблюдавайте пациента и бъдете постоянно бдителни.
Сатурация (SpO2) - нивото на насищане с кислород в кръвта, показател, използван за оценка на адекватността на дишането, нормална стойност 95% или повече. Измерва се с пулсов оксиметър, чийто сензор (под формата на щипка) се поставя на един от пръстите на ръката.
Общ алгоритъм на действия в случай на критична ситуация по време на анестезия:
1. Спрете прилагането на анестетици.
2. Увеличете съдържанието на вдишвания кислород до 100%.
3. Осигурете подходяща вентилация.
4. Уверете се, че кръвообращението е адекватно.
Най-честите усложнения на ранния следоперативен период:
1. Нарушения на дишането.
а) Запушване на дихателните пътища.
Причини: нарушено съзнание, остатъчен ефект от миорелаксанти.
Лечение: отстраняване на причината: не оставяйте пациента да спи, осигурете проходимост на дихателните пътища (тройна доза, саниране), кислород.
2. Хемодинамични нарушения.
а) Хипотония.
Причина: остатъчен ефект от упойката, затопляне на пациента, кървене.
Лечение: повдигане на краката, инфузия на кристалоиди.
б) Хипертония.
Причина: болка, пълна пикочен мехур, други фактори.
Лечение: обезболяване, катетеризация на пикочния мехур, антихипертензивни лекарства.
3. Вълнение.
Причина: проблеми с дишането, хипотония, пълен пикочен мехур, болка
Лечение: елиминиране на дихателна недостатъчност, хипотония, катетеризация на пикочния мехур.
4. Гадене и повръщане.
Причина: остатъчен ефект от анестетици, хипотония.
Лечение: странично положение, саниране устната кухина, IV метоклопрамид, за хипотония, кристалоидна инфузия.
Причина: остатъчен ефект от анестетици, общо охлаждане по време на операция.
Лечение: затопляне на пациента, подаване на кислород чрез назални катетри.
