Кървенето в следродилния период често се причинява от. Класификация на кървенето в следродилния период

6607 0

Ранното следродилно кървене е кървене, което се появява през първите 2 часа след раждането.

Хипотонията на матката е слабост на контрактилитета на матката и недостатъчен тонус.

Атонията на матката е пълна загуба на тонуса и контрактилитета на матката, която не се повлиява от медикаменти и други стимулации.

Епидемиология

Класификация

Вижте подглава „Кървене в следродилния период“.

Етиология и патогенеза

Кървенето в ранния следродилен период може да бъде причинено от задържане на части от плацентата в маточната кухина, хипо- и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта и руптура на матката.

Причините за хипо- и атонично кървене са нарушения в контрактилитета на миометриума поради раждане (прееклампсия, соматични заболявания, ендокринопатии, цикатрициални промени в миометриума и др.).

Причините за кървене поради нарушения на хемостатичната система могат да бъдат както вродени, така и придобити дефекти на системата за хемостаза, съществуващи преди бременността (тромбоцитопенична пурпура, болест на фон Вилебранд, ангиохемофилия), както и различни видове акушерска патология, които допринасят за развитието на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и появата на кървене по време на раждането и ранния следродилен период. Развитието на нарушения на кръвосъсирването с тромбохеморагичен характер се основава на процесите на патологично активиране на вътресъдовата коагулация.

Клинични признаци и симптоми

Кървенето, причинено от задържани части от плацентата, се характеризира с обилно кървене със съсиреци, големи размери на следродилната матка, периодично отпускане и обилно отделяне на кръв от гениталния тракт.

При хипотония на матката кървенето се характеризира с вълни. Кръвта се отделя на порции под формата на съсиреци. Матката е отпусната, контракциите й са редки и кратки. В кухината се натрупват кръвни съсиреци, в резултат на което матката се увеличава, губи нормален тонус и контрактилитет, но все още реагира на нормалните стимули с контракции.

Сравнително малки количества фракционна загуба на кръв (150-300 ml) осигуряват временна адаптация на родилката към развиваща се хиповолемия. BP остава в границите нормални стойности. Отбелязват се бледност на кожата и нарастваща тахикардия.

При недостатъчно лечение в ранния начален период на хипотония на матката, тежестта на нарушенията на нейната контрактилна функция прогресира, терапевтични меркистават по-малко ефективни, обемът на кръвозагубата се увеличава, симптомите на шок се увеличават и се развива DIC.

Атонията на матката е изключително рядко усложнение. При атония матката напълно губи своя тонус и контрактилитет. Нейната нервно-мускулна система не реагира на механични, термични и фармакологични стимули. Матката е отпусната, слабо очертана коремна стена. Кръвта изтича на широка струя или се отделя на големи съсиреци. Общото състояние на родилката прогресивно се влошава. Хиповолемията бързо прогресира, развиват се хеморагичен шок и дисеминирана вътресъдова коагулация. Ако кървенето продължи, може да настъпи смърт на майката.

В практическата работа на акушер-гинеколог разделянето на кървенето на хипотонично и атонично е условно поради сложността на диференциалната диагноза.

Ако хемостатичната система е нарушена, клиничната картина се характеризира с развитие на коагулопатично кървене. При условия на тежък дефицит на коагулационни фактори, образуването на хемостатични кръвни съсиреци е трудно, кръвните съсиреци се разрушават и кръвта е течна.

За кървене, причинено от задържани части от плацентата, диагнозата се основава на щателно изследване на плацентата и мембраните след раждането на плацентата. При наличие на дефект или съмнение за целостта на плацентата е показано ръчно изследване на следродилната матка и отстраняване на задържани части от плацентата.

Диагнозата хипотонично и атонично кървене се поставя въз основа на резултатите от физикалния преглед и клиничната картина.

Диагнозата на коагулопатичното кървене се основава на показатели за хемостаза (липса на тромбоцити, наличие на фракции с високо молекулно тегло на продукти от разграждане на фибрин/фибриноген).

Диференциална диагноза

Кървенето в резултат на задържане на части от плацентата в маточната кухина трябва да се разграничава от кървене, свързано с хипотония и атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта и руптура на матката.

Хипотонията и атонията на матката обикновено се разграничават от травматични увреждания на меките родовия канал. Тежко кървене с голяма, отпусната матка с лош контур през предната коремна стена показва хипотонично кървене; кървене с плътна, добре свита матка показва увреждане на меките тъкани на родовия канал.

Диференциална диагноза за коагулопатии трябва да се направи с маточно кървене от друга етиология.

Кървене поради задържани части от плацентата

Ако части от плацентата са задържани в матката, е показано тяхното отстраняване.

Хипотония и атония на матката

Ако контрактилитетът на матката е нарушен в ранния следродилен период със загуба на кръв над 0,5% от телесното тегло (350-400 ml), трябва да се използват всички средства за борба с тази патология:

■ изпразване на пикочния мехур с мек катетър;

■ външен масажматка;

■ прилагане на студ в долната част на корема;

■ използване на средства, които усилват свиването на миометриума;

■ ръчно изследване на стените на следродилната маточна кухина;

■ клеми за параметриум по Бакшеев;

■ ако предприетите мерки са неефективни, лапаротомията и хистеректомията са оправдани.

Ако кървенето продължи, е показана емболизация на тазовите съдове или лигиране на вътрешните илиачни артерии.

При лечението на хипотонично кървене е важно навременното започване на инфузионна терапия и компенсиране на загубата на кръв, използването на средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията, предотвратявайки развитието на хеморагичен шок и коагулопатични нарушения.

Утеротонична терапия

Динопрост IV капково 1 ml (5 mg) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, еднократно

Метилергометрин, 0,02% разтвор, iv 1 ml, веднъж

Окситоцин IV капково 1 ml (5 единици) в 500 ml 5% разтвор на декстроза или 500 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид еднократно.

Кръвоспиращ

и кръвозаместителна терапия

Албумин, 5% разтвор, iv капково 200-400 ml веднъж дневно, продължителността на терапията се определя индивидуално

Аминометилбензоена киселина IV 50-100 mg 1-2 пъти на ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Апротинин IV капково 50 000-100 000 единици до 5 пъти на ден или 25 000 единици 3 пъти на ден (в зависимост от конкретното лекарство), продължителността на терапията се определя индивидуално

Хидроксиетил нишесте, 6% или 10% разтвор, 500 ml IV капково 1-2 пъти на ден, продължителността на терапията се определя индивидуално

Следродилно кървене. Класификация

Определение 1

Следродилен кръвоизлив е загубата на повече от 0,5 литра кръв през родовия канал след раждане и повече от един литър след раждане. цезарово сечение.

В повечето случаи загубата на кръв от 500 ml се оценява приблизително, което води до подценяване на истинската картина на кръвозагубата. За физиологична обикновено се счита загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло на жената.

Кървене може да се развие след нормално и патологично раждане.

Тежката кръвозагуба води до

• развитие на остра анемия при раждаща жена;
• нарушаване на функционирането на жизненоважни органи (бели дробове, мозък, бъбреци);
• вазоспазъм на предната хипофизна жлеза и развитие на синдром на Sheehan.

Класификация на кървенето в следродилния период въз основа на времето на възникване:

• ранно кървене се появява в рамките на 24 часа след раждането;
• в ранния следродилен период - два часа след раждането;
• късното кървене се появява след 24 часа след раждането;
• в късния следродилен период - до 42 дни след раждането.

Класификацията на Световната здравна организация идентифицира следните видове кървене:

• първичен след раждане;
• вторичен след раждане;
• забавено отделяне и освобождаване на плацентата.

Кървене в ранния следродилен период

Определение 2

Кървене, което се появява в ранния следродилен период, се нарича патологично кървене от гениталиите на жената през първите два часа след раждането. Среща се при 2-5% от ражданията.

Основните причини за кървене в ранния следродилен период:

• хипотония и атония на матката;
• патологии на системата за коагулация на кръвта, нарушена хемостаза, коагулопатия;
• наранявания на меките тъкани на родовия канал;
• нерационално приложение на лекарства (продължителна употреба на спазмолитици и токолитици лекарства, антикоагуланти, дезагреганти, масивна инфузия на разтвори).

Кървене в късния следродилен период

В късния следродилен период кървенето се появява в рамките на два часа и в рамките на 42 дни след раждането. По-често късно кървенеслед раждането се появяват 7-12 дни след раждането.

При нормална инволюция и нормално състояние на майката маточното кървене в следродовия период продължава до 3-4 дни, има тъмен цвят и в умерени количества. Кървавото отделяне се наблюдава до една седмица.

Причините за късно следродилно кървене са различни:

• нарушения в процесите на ендометриална епителизация и инволюция на матката;
• доброкачествени или злокачествени заболявания на матката (рак на маточната шийка, субмукозен миомаматка);
• задържане на части от плацентата в матката;
• намален контрактилитет на матката;
• непълна руптура на матката;
• следродилни инфекции;
• недостатъчност на белега след цезарово сечение;
• хорионепителиом;
• плацентарен полип;
• вродени коауголопатии;
• задържане на части от плацентата в матката;
• отхвърляне на мъртва тъкан след раждане;
• дехисценция на краищата на раната след цезарово сечение.

Клинични прояви на късно кървене:

• кърваво изпускане от матката, изобилно или оскъдно, се развива постепенно, може да бъде периодично или постоянно;
• болка в целия корем или долната част на корема - болка, спазми, постоянна или повтаряща се;
• При заразяване се увеличава изпотяването и главоболие, втрисане, телесната температура се повишава.

При масивно кървене се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация или хеморагичен шок. В присъствието на инфекциозен процеспоявява се тахикардия, става кървене лоша миризма, болка в долната част на корема, родилката има температура.

За да се предотврати следродилна хеморагия, е необходимо своевременно да се идентифицират жените, изложени на риск от кървене:

• с хиперекстензия на матката;
• многораждала;
• с анамнеза за аборт;
• с вродени коагулопатии и възпалителни заболявания на гениталните органи;
• с прееклампсия.

• Кърваво изхвърляне от гениталния тракт с обем над 400 ml. Цветът на секрета варира от алено до тъмночервено в зависимост от причината за кървенето. Може да има кръвни съсиреци. Кръвта изтича на тласъци, периодично. Кървенето се появява веднага след раждането на бебето или след няколко минути, в зависимост от причината.
• Замаяност, слабост, бледност на кожата и лигавиците, шум в ушите.
• Загуба на съзнание.
• Намалено кръвно налягане, чести, едва забележими пулс.
• Дългосрочно отсъствие на освобождаване на плацентата (бебешко място) - повече от 30 минути след раждането на детето.
• „Липса“ на части от плацентата при изследването й след раждането.
• Матката е отпусната при палпация (палпация), определена на нивото на пъпа, тоест не се свива или намалява по размер.

Форми

Има 3 степени на тежест на състоянието на майката в зависимост от обема на загубената кръв:

• лека степен (обем на загуба на кръв до 15% от общия обем на циркулиращата кръв) - има повишаване на пулса на майката, леко понижение на кръвното налягане;
• средна степен (обем на кръвозагуба 20-25%) - кръвното налягане е понижено, пулсът е учестен. Появяват се световъртеж и студена пот;
• тежка (обем на кръвозагуба 30-35%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е чест, едва забележим. Съзнанието е замъглено, количеството на урината, произведена от бъбреците, намалява;
• изключително тежко (обем на кръвозагуба над 40%) - кръвното налягане е рязко намалено, пулсът е чест, едва забележим. Съзнанието е загубено, няма уриниране.

причини

Причини за кървене от гениталния тракт в следродилния периодса:

• (нарушаване на целостта на тъканите, вагината, (тъканите между входа на влагалището и ануса);
• (патологично прикрепване на плацентата):
  • плътно закрепване на плацентата (закрепване на плацентата в базалния слой на стената на матката (по-дълбоко от децидуалния (където нормално трябва да се случи закрепването) слой на маточната лигавица;
  • placenta accreta (прикрепване на плацентата към мускулния слой на стената на матката);
  • placenta accreta (плацентата расте в мускулния слой с повече от половината от дебелината си);
  • покълване на плацентата (плацентата расте през мускулния слой и прониква в самия външен слойматка – серозна);

• хипотония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо, което предотвратява спирането на кървенето и отделянето и освобождаването на плацентата);
• наследствени и придобити дефекти на системата за коагулация на кръвта.

Причини за кървене от гениталния тракт в ранния следродилен периодса:

• хипотония или атония на матката (мускулният слой на матката се свива слабо или изобщо не се свива);
• задържане на части от плацентата (части от плацентата не са се отделили от матката в третия период на раждане);
• (нарушение на системата за коагулация на кръвта с интраваскуларно образуване на тромби (кръвни съсиреци) и кървене).

Факторите, водещи до настъпването на усложненията на бременността, описани по-горе, могат да бъдат:

• тежко (усложнение на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• (нарушаване на утероплацентарния кръвен поток на нивото на най-малките съдове);
• (тегло на плода над 4000 грама).

По време на раждане:

• нерационално използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
• :
  • слабост на раждането (контракциите на матката не водят до разширяване на шийката на матката и движение на плода по родовия канал);
  • енергична трудова дейност.

Диагностика

• Анализ на анамнезата и оплакванията - кога (колко време) се е появил кървав секрет от гениталния тракт, неговия цвят, количество, какво е предшествало появата му.
• Анализ на акушерска и гинекологична история (предишни гинекологични заболявания, хирургични интервенции, бременности, раждане, техните характеристики, резултати, особености на хода на тази бременност).
• Общ преглед на бременната жена, определяне на нейното кръвно налягане и пулс, палпация (опипване) на матката.
• Външен гинекологичен преглед - с помощта на ръце и палпация лекарят определя формата на матката и напрежението на нейния мускулен слой.
• Изследване на шийката на матката в спекулум – лекарят използва вагинален спекулум, за да огледа шийката на матката за наранявания и разкъсвания.
• Ултразвуково изследване (ултразвук) на матката - този метод ви позволява да определите наличието на части от плацентата (бебешко място) и местоположението на пъпната връв, целостта на стените на матката.
• Ръчното изследване на маточната кухина ви позволява да изясните наличието на неотстранени части от плацентата. Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина и опипва стените й. Ако се намерят останали части от плацентата, те се отстраняват ръчно.
• Проверка на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти.

Лечение на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Основната цел на лечението е да спре кървенето, животозастрашаващамайка.

Консервативното лечение, независимо от периода на кървене, трябва да бъде насочено към:

• лечение на основното заболяване, което е причинило кървенето;
• спиране на кървенето с помощта на инхибитори на фибринолизата (лекарства, които спират естественото разтваряне на кръвни съсиреци);
• борба с последствията от загуба на кръв (интравенозно приложение на водни и колоидни разтвори за повишаване на кръвното налягане).

Интензивни грижи при условия интензивно отделениенеобходима при тежко състояние на бременната и плода. Ако е необходимо, направете:

• трансфузия на кръвни съставки (със значителна загуба на кръв, причинена от отделяне);
• механична вентилация на белите дробове на майката (ако не може да се поддържа адекватна дихателна функциясамостоятелно).

Ако причината за кървенето е продължително или задържане на части от плацентата, хипотония или атония на матката (слаба или липсваща мускулна контракция), тогава се извършва следното:

• ръчно изследване на маточната кухина (лекарят изследва маточната кухина с ръка за наличие на неотстранени части от плацентата);
• ръчно отделяне на плацентата (лекарят използва ръката си, за да отдели плацентата от матката);
• масаж на матката (лекарят с ръка, поставена в маточната кухина, масажира стените й, като по този начин стимулира нейната контракция и спира кървенето);
• прилагане на утеротоници (лекарства, които насърчават свиването на матката).

Ако загубата на кръв надвишава 1000 ml, консервативната терапия трябва да се спре и да се предприемат следните мерки:

• исхемия на матката (затягане на съдовете, захранващи матката);
• хемостатични (хемостатични) конци на матката;
• емболизация (въвеждане на частици в съд, които пречат на кръвния поток) на маточните артерии.

Операцията за отстраняване на матката се извършва в интерес на спасяването на живота на жената, ако е невъзможно да се спре кървенето от матката.

Ако причината за кървенето е, тогава изпълнете възстановителни операции(зашиване,).

Усложнения и последствия

• Матката на Kuveler - множество кръвоизливи в дебелината на стената на матката, напоени с кръв.
• - тежко нарушение на системата за коагулация на кръвта с появата на множество тромби (кръвни съсиреци) и кървене.
• Хеморагичен шок (прогресивно увреждане на жизнените важни функции нервна система, кръвоносната и дихателната система на фона на загуба на значително количество кръв).
• Синдромът на Sheehan () е исхемия (липса на кръвоснабдяване) на хипофизната жлеза (ендокринна жлеза, която регулира функционирането на повечето ендокринни жлези на тялото) с развитие на недостатъчност на нейната функция (липса на производство на хормони).
• Смъртта на майката.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Предотвратяването на акушерски кръвоизлив включва няколко метода:

• планиране на бременността, навременна подготовка за нея (откриване и лечение на хронични заболявания преди бременността, предотвратяване на нежелана бременност);
• навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността);
• редовни посещения (веднъж месечно през 1-ви триместър, веднъж на всеки 2-3 седмици през 2-ри триместър, веднъж на всеки 7-10 дни през 3-ти триместър);
• облекчаване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулна трескаматка);
• своевременно откриване и лечение (усложнения на бременността, придружени от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);
• спазване на бременна диета (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, брашно, сладкиши) и достатъчно протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).
• Лечебна физкултура за бременни жени (малки физически упражнения 30 минути на ден – дихателни упражнения, ходене, стречинг).
• Рационално водене на раждането:
  • оценка на показанията и противопоказанията за вагинално раждане или цезарово сечение;
  • адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);
  • изключване на необосновано палпиране на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период;
  • извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкан между входа на влагалището и ануса) като превантивна мярка за разкъсване на перинеума);
  • изследване на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти;
  • прилагане на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушаване на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намалена контрактилна активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматично увреждане на родовия канал и нарушения в системата за хемокоагулация. .

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично допустима по време на раждане. Обемът на загуба на кръв, по-голям от този показател, трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се класифицира като масивна. Критичната загуба на кръв е 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенесе причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени влияния. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В този случай миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, и ефективността консервативно лечение, развитие на DIC синдром.

Какво причинява кървене в следродилния и ранния следродилен период

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като всяко конкретно клинично наблюдение разкрива определени рискови фактори за развитието на това усложнение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация определя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не оказва отрицателно влияние върху състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширна, богато васкуларизирана (150-200 спирални артерии) субплацентарна област, която създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродовия период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в дебелината на мускула. В същото време започва процесът на образуване на тромби, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се отделят и се измиват от кръвния поток, когато се развие хипотония на матката. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови кръвни съсиреци, здраво свързани със съдовата стена и покриващи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене при намален тонус на матката. След образуването на такива кръвни съсиреци рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Нарушения на следродилната хемостаза

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да бъдат причинени от:

• промени в хемостазата, които са съществували преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, гестоза, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, определени от характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, зависимости и навици).
• Фактори, обусловени от преморбидния фон на бременната жена.
• Фактори, обусловени от особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с характеристиките на хода и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката дори преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при първораждащите жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от високо психическо напрежение, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждане няма решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородните се наблюдава толкова често, колкото при многораждалите жени.
• Дисфункция на нервната система, съдов тонус, ендокринен баланс, водно-солева хомеостаза (оток на миометриума) във връзка с различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната система; бъбреци, черен дроб, заболявания щитовидната жлеза, диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на липидния метаболизъм и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, причиняващи подмяна на значителна част мускулна тъкансъединителна матка, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег по матката), хронични и остри възпалителни процеси, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, анормално развитие на матката и хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPN, заплаха от спонтанен аборт, превия или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна гестоза винаги са придружени от хипопротеинемия, повишена пропускливост на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с гестоза е причина за смъртта при 36% от раждащите жени.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, която възниква или се влошава по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивно раждане (бързо и бързо раждане);
• нарушение на координацията трудова дейност;
• продължително раждане (слабост на раждането);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, няма значителен ефект върху тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно капково приложение.

Дългосрочната употреба на окситоцин за индукция на раждането и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до неговата атония и последващ имунитет към лекарства, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и жени над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалната област.

Хирургично раждане. Честотата на хипотензивното кървене след хирургично раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотензивното кървене след хирургично раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, които са причинили хирургично раждане (слабост на раждането, плацента превия, гестоза, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващите, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само повишава риска от развитие на хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Увреждане на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизане в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на оплодената яйцеклетка (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотичната течност, хориоамнионит, хипоксия и друга патология, може да бъде замъглена, с абортивен характер и да се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Използвайте по време на раждане лекарства, намаляване на тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при други от горните обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или плацента акрета;
• задържане на части от плацентата в маточната кухина.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от тези причини. Тогава кървенето придобива най-опасния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява е предшествана и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск както в предродилната консултация, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки за развитие на хипотонично кървене по време на раждане:

• дискоординация на труда (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на труда (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до хиперекстензия на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от наблюденията).

Мнението, че смъртта поради акушерски кръвоизлив е непредотвратима, е дълбоко погрешно. Във всеки конкретен случай се отбелязват редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смърт на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• забавено и неадекватно заместване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - късна операция - отстраняване на матката;
• нарушение на хирургическата техника (дълга операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) по време на кървене в плацентата и ранен следродилен период

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени, предишни това усложнение морфологични променив матката.

При хистологично изследване на препарати от матката, отстранени поради хипотонично кървене, в почти всички случаи има признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на на фасонни елементикръв или наличие на натрупвания на левкоцити поради преразпределение на кръвта.

Значителен брой проби (47,7%) разкриват патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хориона, чужди за мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката има функционален характер и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно влизане в следродилната матка, интензивен масаж на „матката на юмрук“, голям брой червени кръвни клетки с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката се наблюдават сред мускулните влакна, което намалява контрактилитета на миометриум.

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, открити в 1/3 от случаите, имат изключително неблагоприятно въздействие върху контрактилитета на матката. Сред неправилно разположените слоеве мускулни влакна в едематозния съединителната тъканИма обилна лимфолевкоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Устойчивостта на тези промени показва тяхната роля за влошаване на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са следствие от акушерски и гинекологични заболяванияистория, соматични заболявания, гестоза, водеща до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често дефектната контрактилна функция на матката се причинява от морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в отделни случаи се развива хипотонично кървене в резултат на органични заболяванияматка - множество миоми, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период

Кървене в следродилния период

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода не се наблюдават интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или значително по-висока. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене през този период възниква, ако е настъпило частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и влагалището често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящите терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради заклещване на част от нея в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологична реакция на симпатиковата част на тазовия нервен плексус в отговор на нараняване на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина при нормална възбудимост на нейната нервно-мускулна система води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, възниква кървене. Премахването на цервикалния спазъм е възможно чрез използване на спазмолитични лекарства, последвани от освобождаване на плацентата. В противен случай под анестезия трябва да се извърши ръчно отстраняване на плацентата с оглед на следродилната матка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на неразумни и груби манипулации на матката при преждевременен опит за отделяне на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради патологично прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, който се променя по време на бременност и на свой ред се състои от базална (разположена под имплантираната оплодена яйцеклетка), капсулна (покрива оплодената яйцеклетка) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции .

В базалната децидуа има компактни и гъбести слоеве. Базалната ламина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Индивидуалните хорионни въси (котвени въси) проникват в гъбестия слой, където се фиксират. При физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се причинява от нейното плътно прикрепване или натрупване, а в по-редки случаи - врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да бъдат причинени от:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Възможно е и имплантиране на оплодената яйцеклетка в зони с физиологична хипотрофия на ендометриума (в областта на провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда в матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси растат здраво заедно с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Има частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни лобове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на плацентарната област.

Placenta accreta се причинява от частично или пълно отсъствиеспонгиозен слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулния слой или понякога проникват в неговата дебелина. Различават се частична плацента акрета (placenta accreta partialis) и пълна плацента акрета тоталис.

Много по-рядко се срещат такива сериозни усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните вили проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и врастване (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, чак до висцералния перитонеум .

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушаване на прикрепването на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично прилепване на плацентата поради нейното фрагментирано и неравномерно отделяне винаги се получава кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепените участъци на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушаването на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в близките области на матката не се свива в необходимата степен. , както е необходимо за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиничната картина на кървенето.

Съкратителната активност на матката извън поставянето на плацентата обикновено остава на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето е относително дълго времеможе да е незначително. При някои раждащи жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, причинявайки хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно натрупване на плацентата и липсата на нейното принудително отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. Освен това данните патологични състояниятрябва да се разграничи от нормалното прикрепване на плацентата ъгъл на тръбатадвурога и двойна матка.

Ако плацентата е плътно прикрепена, по правило винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички части на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

В случай на placenta accreta, силно кървене се получава при опит за ръчно отделяне. Плацентата се отделя на парчета и не е напълно отделена от стената на матката; някои от плацентните дялове остават на стената на матката. Бързо се развиват атонично кървене, хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. В този случай за спиране на кървенето е възможно само отстраняване на матката. Подобен изход от тази ситуация е възможен и при врастването и растежа на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

При един вариант следродилното кървене, което обикновено започва веднага след отделянето на плацентата, може да се дължи на задържане на нейните части в маточната кухина. Това може да са лобули на плацентата, части от мембраната, които предотвратяват нормалното свиване на матката. Причината за задържането на части от плацентата най-често е частично натрупване на плацента, както и неправилно водене на третия период на раждането. При внимателно изследване на плацентата след раждането най-често без особени затруднения се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните и наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение относно целостта на плацентата служи като индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене, когато се открие дефект в плацентата, тъй като той със сигурност ще се появи по-късно.

Недопустимо е извършването на кюретаж на маточната кухина, операцията е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на плацентата.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето случаи в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва след това се развива атония на матката.

Един от клинични критерииРазликата между атоничното и хипотоничното кървене е ефективността на мерките, насочени към засилване на контрактилната активност на миометриума, или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на нарушаване на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко нарушениехемокоагулация, която се превръща във водещ фактор в редица случаи.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е следствие от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето е обилно от самото начало, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, реагира бавно на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• Хиповолемията прогресира бързо;
• развиват се хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• промените в жизнените органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• има повтарящи се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката с прекратяване или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• настъпва временна адаптация на родилката към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в рамките на нормалните стойности, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. По този начин, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълъг период от време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същите или дори по-малки количества, когато колапсът и смъртта могат да се развият по-бързо.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силите на тялото на родилката са изчерпани и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на кръвозагуба може да причини тежка клинична картинав случай, че първоначално е имало намаляване на кръвния обем (анемия, гестоза, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушение на липидния метаболизъм).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията в нейната контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, скоро достигайки фаза на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• броят на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген и активността на фактор VIII намаляват;
• консумация на протромбин и увеличаване на тромбиновото време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се разпадни продукти на фибрин и фибриноген.

При незначителна първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка маточна хипотония и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, продължителността на кървенето се увеличава и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на плацентата, толкова по-голяма е загубата на кръв по време на атония. Хеморагичният шок се развива много бързо, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

При аутопсия се установява остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в областта на таза, оток, конгестия и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене поради хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващото увреждане на тъканите на родовия канал се идентифицира по време на преглед с помощта на спекулум и съответно се елиминира с адекватно облекчаване на болката.

Лечение на кървене в следродилния и ранен следродилен период

Управление на последователния период по време на кървене

• Трябва да се придържате към изчаквателно-активна тактика за управление на периода след раждане.
• Физиологичната продължителност на следродовия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене рязко се увеличава.
• В момента на изригване на главата на родилката се прилага интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява дълготрайни (за 2-3 часа) нормотонични контракции на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на прилагане трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното приложение на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършва се катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава повишено свиване на матката, придружено от отделяне на плацентата и отделяне на плацентата.
• Започва интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно попълване на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Многократното и многократно използване на външни методи за освобождаване на плацентата е неприемливо, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. В допълнение, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до инверсия на матката, придружена от тежък шок.

• Ако няма признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата . Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори и да не е придружено от голяма кръвозагуба (средна кръвозагуба 400-500 ml), води до намаляване на обема на кръвта средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката не се възстанови след манипулацията, се прилагат допълнителни утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основната характеристика, която определя резултата от раждането при следродилна хипотонична хеморагия, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - преди узбекските наблюдения, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, при 16-17% загубата на кръв варира от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата с хипотоничното кървене са:

• спрете кървенето възможно най-бързо;
• предотвратяване на развитието на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратявайки падането на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етапност на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава ефектът от схемата е ограничен до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, без да се допуска повече загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• извършва точно отчитане на загубата на кръв;
• не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 s на всеки 1 min (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена фундусът на матката се покрива с длан. дясна ръкаи правете кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).
• Пункция/катетеризация страхотни съдовеза провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на майката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, се изследват стените на матката, за да се изключат наранявания и остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено стенни съсиреци, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на хемостатичната система. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При мануален преглед се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка намалява значително в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и количеството загуба на кръв. Поради това е препоръчително тази операция да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични лекарства.

Ръчното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картината на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се прилага върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешния отвор.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им използване.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани методи за лечение като налагане на скоби на параметриума за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните части на матката и др. Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и забавено използване на наистина необходимите методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не спре или се възобнови отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• 5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни съставки, които заместват онкотично плазмата активни лекарства(плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето, когато загубата на кръв наближава 1000 ml, трябва да отворите операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна транссекция. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

Когато bcc се възстанови, е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1, В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ, както и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не спре, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общо състояниеродилката се е влошила, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;
• предотвратяване на дефицит на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки за третия етап на борбата с хипотоничното кървене:

При неконтролирано кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняване на матката (хистеректомия с фалопиевите тръби) се извършват на фона на интензивни комплексно лечениес използването на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в хирургическата област, особено на фона на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. След това пулсовото налягане в тазовите съдове пада с 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• започнете всички дейности възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички предприети мерки за лечение трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете многократното използване на едни и същи методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, повторно позициониране на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при сегашните обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическата интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• не позволявайте кръвното налягане да падне под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичен процес, и тогава има нужда да се лигират основните съдове, захранващи тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на онези области, където ще се извърши лигиране на съдовете. На първо място, трябва да се съсредоточите върху лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен е разделена на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Пред сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия, и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия върви вертикално надолу, до средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и достигайки до големия седалищен отвор, разделен на предни и задни клонове. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешната пудендална артерия, маточната артерия, пъпната артерия, долната мехурна артерия, средната ректална артерия, долната глутеална артерия, кръвоснабдяваща тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиопсоас, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които кръвоснабдяват стените и мускулите на таза.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е увредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена екстирпация на матката и придатъците. За да се определи местоположението на вътрешната илиачна артерия, се използва промонториум. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в тазовата кухина с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от промонториума надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя тъпо и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на външната и Откриват се вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре светла връв на уретера, която лесно се разпознава от розов цвят, способността за свиване (перисталт) при докосване и издаване на характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите. Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, лигатира се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на игла на Deschamps с тъп връх.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди с върха придружаващата я вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Препоръчително е лигатурата да се приложи на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е, ако не се лигира цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейният преден клон, но изолирането й и поставянето на конец под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите за долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия е притисната и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия се лигира, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаването на кървенето след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиопсоасните артерии, произлизащи от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата произлиза от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произлиза от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на руптура на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиопсоасните и страничните сакрални артерии, в които кръвният поток е в обратна посока. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите веднага започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и нейните характеристики се доближават до венозните. В следоперативния период анастомотичната система осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на възникнали усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилната клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълно изследване с помощта на съвременни инструментални инструменти (ултразвук, доплер, ехография функционална оценкасъстояние на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и консултиране на бременни жени със сродни специалисти.

По време на бременност е необходимо да се стремим да поддържаме физиологичния ход на гестационния процес.

Жени с риск от кървене превантивни действияв амбулаторни условия се състои в организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на здравни процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася благоприятно течениебременност, раждане и следродилен период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход и възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни жени с риск от развитие на следродилна хеморагия, за да извършат последния етап от цялостната пренатална подготовка, 2-3 седмици преди раждането, трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където се разработва ясен план за управление на раждането и се извършва съответен предварителен преглед на бременната.

По време на прегледа се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. В навечерието на раждането оценката на състоянието на хемостатичната система на пациента заслужава сериозно внимание. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болницата е необходимо да се подбере група от бременни жени, които да извършат цезарово сечение по план.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под наблюдение на сърдечната дейност.

По време на процеса на вагинално раждане е необходимо да се следи:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съответствие между размерите на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състояние на плода.

Ако възникнат аномалии на раждането, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по подходящи показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг надзор на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременно използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането бебето се изпразва с катетър пикочен мехур.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазват етапите на мерките за борба с кървенето. Важен факторв предоставянето ефективна помощв случай на масивно кървене има ясно и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал на акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчни запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за адекватно инфузионно-трансфузионно лечение.

На 12, 13 и 14 октомври Русия е домакин на мащабно социално събитие за безплатно изследване на кръвосъсирването - „Ден на INR“. Промоцията е посветена на Световен денборба с тромбозата.

07.05.2019

Заболеваемостта от менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от най-разпространените методи за превенция инфекциозни заболявания- ваксинация. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова инфекция и менингококов менингит при деца (дори много малки деца), юноши и възрастни.

Медицински статии

Офталмологията е една от най-динамично развиващите се области на медицината. Всяка година се появяват технологии и процедури, които позволяват да се получат резултати, които изглеждаха непостижими само преди 5-10 години. Например в началото на 21 век лечението на свързаното с възрастта далекогледство беше невъзможно. Най-много, на което можеше да разчита един възрастен пациент, беше...

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Възвръщането на доброто зрение и завинаги сбогуването с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Изцяло безконтактната техника Femto-LASIK разкрива нови възможности за лазерна корекция на зрението.

Маточно следродилно кървене - този термин се използва най-често сред родилките, ако има кърваво изпусканепри завършване на раждането. Много хора се паникьосват, защото нямат представа колко дълго може да продължи такова кървене, каква интензивност на изхвърлянето може да се счита за нормална и как да разпознаят къде е нормалното проявление и къде е патологията.

За да се изключат подобни ситуации, лекарят или акушер-гинекологът трябва да проведе разговор с нея в навечерието на изписването на жената, в който тя обяснява продължителността и особеностите на следродилния период, а също така насрочва планирано посещение при гинеколога, обикновено след 10 дни.

Характеристики на следродилния период

Продължителност на следродилното кървене

При нормалното протичане на този период кръвотечението обикновено може да се наблюдава за не повече от 2-3 дни. Това е естествен процес, който в гинекологията обикновено се нарича лохия.

Както много хора знаят, раждането завършва с раждането на плацентата, с други думи, мястото на бебето се откъсва от вътрешната обвивка на матката и се извежда през родовия канал. Съответно, в процеса на авулзия се образува ранева повърхност със значителни размери, заздравяването на която отнема време. Лохията е секрет от рана, който може да се отдели от рана на вътрешната лигавица на матката, преди тя да зарасне.

В първите дни след раждането на детето лохиите се появяват като кръв с парченца децидуа. Освен това, когато матката се свива и се връща към предишния си размер, тъканната течност и кръвната плазма се добавят към секретите, а слузът с левкоцити и частиците от децидуата също продължават да се отделят. Следователно, два дни след раждането, изхвърлянето се превръща в кърваво-серозно, а след това напълно серозно. Цветът също се променя: от кафяво и ярко червено първоначално става жълтеникав.

Заедно с цвета на изхвърлянето, неговата интензивност също се променя към намаляване. Прекратяването на отделянето се наблюдава до 5-6 седмица. Ако секрецията продължи, засили се или стане по-кървава, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Промени в матката и шийката на матката

Самата матка и нейната шийка също преминават етап на промяна. Следродилният период продължава средно около 6-8 седмици. През това време вътрешната повърхност на раната в матката зараства, а самата матка се свива до стандартни (пренатални) размери, освен това се образува шийката на матката.

Най-изразеният стадий на инволюция (обратно развитие) на матката настъпва през първите 2 седмици след раждането. В края на първия ден след раждането фундусът на матката може да се напипа в областта на пъпа и след това, благодарение на нормалната перисталтика, матката ежедневно се спуска с 2 сантиметра (ширината на един пръст).

Тъй като височината на дъното на органа намалява, други параметри на матката също намаляват. Той става по-тесен в диаметър и се сплесква. Около 10 дни след раждането фундусът на матката пада под границите на срамните кости и престава да се палпира през предната коремна стена. По време на гинекологичен прегледможе да се установи, че матката е с размер на 9-10 седмица от бременността.

Паралелно с този процес протича образуването на шийката на матката. Цервикалният канал постепенно се стеснява и след 72 часа става проходим само за един пръст. Първо се затваря вътрешният фаринкс, а след това външният фаринкс. Пълното затваряне на вътрешния фаринкс става в рамките на 10 дни, докато външният фаринкс изисква 16-20 дни.

Как се нарича кръвоизлив след раждането?

Ако кървенето настъпи 2 часа или през следващите 42 дни след раждането, то се нарича късно.

Ако се регистрира интензивна загуба на кръв в рамките на два часа или веднага след раждането, тогава се нарича ранна.

Следродилният кръвоизлив е опасен акушерски усложнения, което може да причини смъртта на родилка.

Тежестта на кървенето зависи от количеството на загубата на кръв. Здравата родилка губи около 0,5% от телесното си тегло по време на раждането, докато при гестоза, коагулопатия и анемия тази цифра пада до 0,3% от телесното тегло. Ако в ранния следродилен период се загуби повече кръв (от изчисленото количество), се говори за ранен следродилен кръвоизлив. Изисква незабавно мерки за реанимация, в някои случаи се налага операция.

Причини за следродилно кървене

Има много причини за кървене в ранния и късния следродилен период.

Хипотония или атония на матката

Това е един от основните фактори, провокиращи кървене. Хипотонията на матката е състояние, при което се наблюдава намаляване на тонуса и контрактилитета на органа. При атония контрактилната активност и тонусът на матката са рязко намалени или липсват напълно, докато матката е в парализирано състояние. За щастие атонията е много рядко явление, но е много опасно поради развитието на масивно кървене, което не може да бъде контролирано консервативна терапия. Кървенето, което е свързано с нарушен тонус на матката, се развива в ранния период след раждането. Намаляването на тонуса на матката може да бъде причинено от един от следните фактори:

загуба на миометриума при наличие на дегенеративни, възпалителни или цикатрициални промени, способност за нормално свиване;

силна умора на мускулните влакна, която може да бъде причинена от бързо, бързо или продължителен труд, нерационално използване на редуциращи вещества;

прекомерно преразтягане на матката, което се наблюдава при наличие на голям плод, многоплодна бременност или полихидрамнион.

Следните фактори водят до развитие на атония или хипотония:

DIC синдром от всякаква етиология (емболия на амниотична течност, анафилактичен, хеморагичен шок);

хронични екстрагенитални заболявания, гестоза;

аномалии на плацентата (отлепване или предлежание);

аномалии на родовите сили;

усложнения на бременността;

патологични състояния на матката:

• свръхразширение на матката по време на бременност (полихидрамнион, голям плод);

  структурно-дистрофични промени (голям брой раждания в историята, възпаление);

  постоперативни възли на матката;

  дефекти в развитието;

  миоматозни възли;

ранна възраст.

Нарушения на отделянето на плацентата

След периода на изгонване на плода започва третият период (сукцесионен), през който плацентата се отделя от маточната стена и излиза през родовия канал. Веднага след раждането на плацентата започва ранният следродилен период, който продължава, както бе споменато по-горе, 2 часа. Този период е най-опасният, така че се изисква специално внимание не само от родилката, но и от медицинския персонал на родилното отделение. След раждането мястото на бебето се изследва за неговата цялост, за да се изключи наличието на останки в матката. Подобен остатъчни ефектив бъдеще те могат да причинят масивно кървене, месец след раждането, на фона на абсолютното здраве на жената.

Казус: през нощта в отделение по хирургияпристигна млада жена с дете на един месецкойто се разболя. По време на операцията на детето майката започнала обилно кървене, поради което сестрите веднага извикали гинеколог без консултация с хирург. От разговор с пациентката се установява, че раждането е преди месец, тя се е чувствала добре преди това, а отделянето отговаря на нормата по продължителност и интензитет. Тя имаше среща в предродилната клиника 10 дни след раждането и всичко беше наред, а кървенето според нея беше причината за стреса поради заболяването на детето. При гинекологичен преглед се установи, че матката е увеличена до 9-10 седмици, мека, чувствителна на палпация. Придатъци без патологии. Цервикалният канал позволява свободно един пръст да премине през него и изхвърля кръв и парчета плацентарна тъкан от него. Наложи се спешен кюретаж, при който се отстраняват лобули от плацентата. След процедурата на жената е предписана инфузионна терапия, добавки с желязо (хемоглобинът, естествено, е намален) и антибиотици. Изписана е в задоволително състояние.

За съжаление, такова кървене, което се появява месец след раждането, е доста често. Разбира се, в такива случаи цялата вина пада върху лекаря, който е родил детето. Защото е пропуснал, че плацентата е лишена от определен дял или по принцип е допълнителен лоб, който съществува отделно от мястото на детето, и не е взел необходимите мерки в такива случаи. Но както казват акушер-гинеколозите: „Няма плацента, която да не може да се сгъне“. С други думи, липсата на лобула, особено допълнителна, е много лесно да се пропусне, но си струва да запомните, че лекарят е само човек, а не рентгенова машина. В добрите родилни болници, когато родилката се изписва, тя се подлага на ултразвук на матката, но за съжаление такива устройства не се предлагат навсякъде. Колкото до пациентката, тя пак щеше да има кървене, само че в конкретния случай то беше провокирано от силен стрес.

Травма на родовия канал

Акушерската травма играе важна роля в развитието на следродилен кръвоизлив (обикновено в първите няколко часа). Ако се появи обилно изпускане с кръв от родовия канал, акушерът трябва преди всичко да изключи увреждане на гениталния тракт. Целостта може да бъде компрометирана в:

• маточна шийка;

  влагалището.

Понякога руптурата на матката е толкова дълга (степен 3 и 4), че прогресира до долен сегментматката и влагалищните сводове. Разкъсванията могат да възникнат спонтанно, по време на процеса на експулсиране на плода (например с бързо раждане), или поради медицински манипулации, които се използват при екстракцията на детето (прилагане на вакуумен ескохлеатор, акушерски форцепс).

След цезарово сечение кървенето може да бъде причинено от нарушение на техниката при налагане на конци (например отделяне на конци на матката, пропуснат незашит съд). В допълнение, в следоперативния период може да се появи кървене, провокирано от прилагането на антикоагуланти (намаляват съсирването на кръвта) и антиагреганти (разреждат кръвта).

Разкъсването на матката може да бъде причинено от следните фактори:

тесен таз;

стимулиране на труда;

акушерски манипулации (вътрематочна или външна ротация на плода);

използване на вътрематочни контрацептиви;

аборти и кюртаж;

белези по матката в резултат на предишни хирургични интервенции.

Болести на кръвта

Различни патологии на кръвта, които са свързани с нарушения на коагулацията, също трябва да се считат за един от факторите, провокиращи появата на кървене. Те включват:

хипофибриногенемия;

болест на фон Вилербранд;

хемофилия.

Също така е невъзможно да се изключи кървене, причинено от чернодробни заболявания (много от коагулационните фактори се произвеждат от черния дроб).

Клинична картина

Ранното следродилно кървене е свързано с нарушен контрактилитет и тонус на матката, така че през първите няколко часа след раждането жената трябва да остане под строг надзор от медицинския персонал на родилната зала. Всяка жена трябва да знае, че не трябва да спи 2 часа след раждането. Факт е, че силно кървене може да се отвори във всяка минута и не е факт, че наблизо ще присъства лекар или акушер. Атоничното и хипотоничното кървене възникват по два начина:

кървенето веднага е масивно. В такива случаи матката е отпусната и отпусната, нейните граници не са определени. Няма ефект от външен масаж, контрактилни лекарства и мануален контрол на матката. Поради наличието на висок риск от усложнения (хеморагичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация), родилката трябва да бъде оперирана незабавно;

кървенето има вълнообразен характер. Матката периодично се свива и след това се отпуска, така че кръвта се освобождава на порции, по 150-300 ml всяка. Външният масаж на матката и контрактилните лекарства имат положителен ефект. Но в определен момент кървенето се увеличава, състоянието на пациента рязко се влошава и се появяват описаните по-горе усложнения.

Възниква въпросът: как може да се определи наличието на такава патология, когато една жена е у дома? На първо място, трябва да запомните, че общият обем на изхвърлянето (лохия) през целия период на възстановяване (6-8 седмици) трябва да бъде в рамките на 0,5-1,5 литра. Наличието на всяко отклонение от нормата е причина незабавно да се свържете с гинеколог:

Секреция с неприятна миризма

Остър или гноен мирис на изпускане и дори с кръв след 4 дни от раждането показва, че ендометритът се е развил в матката или възпалителен процес. В допълнение към изпускането, наличието на болка в долната част на корема или висока температура също може да ви алармира.

Силно кървене

Появата на такова изхвърляне, особено ако лохията вече е придобила жълтеникав или сивкав цвят, трябва да тревожи и предупреди жената. Такова кървене може да бъде незабавно или периодично, а в изхвърлянето може да има кръвни съсиреци. Кръвта в изхвърлянето може да промени цвета си от ярко алено до тъмно. Общото здраве на пациента също страда. Появяват се замаяност, слабост, учестено дишане и пулс, жената може да изпита чувство постоянни студени тръпки. Наличието на такива симптоми показва наличието на остатъци от плацентата в матката.

Силно кървене

Ако възникне достатъчно масивно кървене, трябва незабавно да се обадите линейка. За да определите независимо степента на интензивност на кървенето, трябва да вземете предвид броя на подложките, сменени в рамките на един час; ако има няколко от тях, трябва да посетите лекар. В такива случаи е забранено да отидете на гинеколог сами, тъй като има голяма вероятност да загубите съзнание точно на улицата.

Спиране на отделянето

Също така не може да се изключи такъв сценарий като внезапно спиране на изхвърлянето; това също не може да се счита за норма. Това състояние изисква медицинска помощ.

Следродилното кървене може да продължи не повече от 7 дни и е подобно на обилна менструация. Ако има някакво отклонение от времето на спиране на изхвърлянето, младата майка трябва да бъде предпазлива и да потърси съвет от лекар.

Лечение

След раждането на плацентата се предприемат редица мерки за предотвратяване на ранното развитие следродилен кръвоизлив.

Родилката е оставена в родилна зала

Намиране на жена в родилно отделениев рамките на 2 часа след края на раждането е необходимо, за да го вземете навреме спешни меркипри евентуално кървене. През този период от време жената е под наблюдението на медицински персонал, който следи нейния пулс и кръвно налягане, количеството на кървенето, следи състоянието и цвета на кожата. Както бе споменато по-горе, допустимата загуба на кръв по време на раждане не трябва да надвишава 0,5% от общото телесно тегло (около 400 ml). Ако е налице обратното, това състояние трябва да се разглежда като следродилен кръвоизлив и да се вземат мерки за отстраняването му.

Изпразване на пикочния мехур

След като раждането приключи, урината се отстранява от тялото чрез катетър. Това е необходимо за пълното изпразване на пикочния мехур, който, когато е пълен, може да окаже натиск върху матката. Такова налягане може да попречи на нормалната контрактилна активност на органа и в резултат на това да провокира кървене.

Проверка на плацентата

След раждането на бебето акушерът задължително трябва да го прегледа, за да изключи или потвърди целостта на плацентата, да определи наличието на допълнителни лобули, както и възможното им отделяне и задържане в маточната кухина. Ако има съмнение за целостта, извършете ръчно изследване на матката под анестезия. По време на прегледа лекарят извършва:

ръчен масаж на матката на юмрук (много внимателно);

отстраняване на кръвни съсиреци, мембрани и остатъци от плацентата;

преглед за руптура и други наранявания на матката.

Прилагане на утеротоници

След раждането на бебето лекарства, които свиват матката (метилергометрин, окситоцин), се прилагат интравенозно, а понякога и интрамускулно. Те предотвратяват развитието на атония на матката и повишават нейната контрактилност.

Изследване на родовия канал

Доскоро изследването на родовия канал след раждане се извършваше само ако жената ражда за първи път. Днес тази манипулация е задължителна за всички родилки, независимо от броя на ражданията в анамнезата. По време на прегледа се установява целостта на влагалището и шийката на матката, клитора и меките тъкани на перинеума. Ако има разкъсвания, те се зашиват под местна анестезия.

Алгоритъм на действие при наличие на ранен следродилен кръвоизлив

Ако се наблюдава повишено кървене през първите два часа след края на раждането (500 ml или повече), лекарите извършват следните мерки:

външен масаж на маточната кухина;

студенина в долната част на корема;

интравенозно приложение на утеротоници в повишени дози;

изпразване на пикочния мехур (при условие, че това не е направено преди това).

За да извършите масаж, поставете ръката върху дъното на матката и внимателно извършвайте притискащи и отпускащи движения, докато тя се свие напълно. Тази процедура не е много приятна за жената, но е доста поносима.

Ръчен масаж на матката

Провежда се под обща анестезия. Ръката се вкарва в маточната кухина и след преглед на стените на органа се стиска в юмрук. В същото време другата ръка отвън извършва масажиращи движения.

Тампонада на задния влагалищен свод

Тампон, напоен с етер, се вкарва в задния вагинален форникс, което води до свиване на матката.

Ако горните мерки не дадат резултат, кървенето се засили и достигне обем от 1 литър, се решава въпросът за спешна операция. В същото време се извършва интравенозно приложение на плазма, разтвори и кръвни продукти за възстановяване на загубата на кръв. Използвани хирургични интервенции:

лигиране на илиачната артерия;

лигиране на яйчникови артерии;

лигиране на маточните артерии;

екстракция или ампутация на матката (според случая).

Спиране на кървенето в късния следродилен период

Късно следродилно кървене възниква поради задържане на части от мембраните и плацентата в маточната кухина, по-рядко кръвни съсиреци. Алгоритъмът за оказване на помощ е следният:

незабавна хоспитализация на пациента в гинекологичния отдел;

подготовка за кюретаж на матката (прилагане на контракционни лекарства, инфузионна терапия);

извършване на кюретаж на маточната кухина и екстирпация на останалата плацента със съсиреци (под анестезия);

лед върху долната част на корема за 2 часа;

по-нататъшна инфузионна терапия и, ако е необходимо, преливане на кръвни продукти;

предписване на антибиотици;

предписване на витамини, добавки с желязо, утеротоници.

Предотвратяване на следродилни кръвоизливи от родилката

За да се предотврати появата на кървене в по-късните етапи след раждането, младата майка може да следва следните инструкции:

Гледайте пикочния си мехур.

Необходимо е редовно да изпразвате пикочния мехур, за да избегнете препълване, това е особено вярно през първите дни след раждането. По време на престоя си в родилния дом е необходимо да ходите до тоалетна на всеки 3 часа, дори и да няма позиви. У дома също трябва да уринирате навреме и да не допускате препълване на пикочния мехур.

Хранене на бебето при поискване.

Честото поставяне на бебето на гърдата позволява не само да се установи и засили психологическият и физически контакт между детето и майката. Дразненето на зърната провокира синтеза на екзогенен окситонцин, който стимулира контрактилната активност на матката и увеличава отделянето (естествено изпразване на матката).

Легнете по корем.

Хоризонталното положение спомага за по-добро изтичане на секрети и повишена контрактилна активност на матката.

Студ в долната част на корема.

Ако е възможно, родилката трябва да прилага лед в долната част на корема, поне 4 пъти на ден. Студът насърчава контракциите на матката и провокира контрактилната активност на кръвоносните съдове на вътрешната обвивка на матката.