Медицински справочник geotar. Съвременни аспекти на антикоагулантната терапия в острия период на исхемичен инсулт Риск от хеморагични усложнения по време на терапия с хепарин

Усложнения на антитромботичната терапия при остър коронарен синдром.

Почетен лекар на Руската федерация, анестезиолог-реаниматор на интензивното отделение Държавна бюджетна здравна институция "Брянск областен кардиологичен диспансер"

Основата на лечението на ОКС (остър коронарен синдром) без елевация на ST сегмента е активна антитромботична терапия, която се състои от употребата на антиагреганти аспирин и клопидогрел в комбинация с антикоагулант - хепарин (нефракциониран или нискомолекулен) или синтетичен инхибитор на фактор Ха (фондапаринукс). Най-важният компонент на антитромботичната терапия при лечението на ОКС с елевация на ST-сегмента е тромболитичната терапия. След това ще бъдат представени усложненията на антитромботичната терапия.

Основните усложнения на тромболизата:

1. кървене(включително най-тежките - вътречерепни) - се развиват поради инхибиране на процесите на коагулация на кръвта и лизиране на кръвни съсиреци. Честотата на сериозно кървене е не повече от 3%. Риск от инсулт с системна тромболизапредставлява 0,5-1,5% от случаите, инсултът обикновено се развива на първия ден след тромболизата. Пациентът е на възраст над 65 години, има телесно тегло под 70 kg, артериална хипертонияанамнезата, както и употребата на tPA (тъканен плазминогенен активатор) като тромболитик могат да се считат за рискови фактори за хеморагичен инсулт. Несъмнено важен въпросЗа предотвратяване на хеморагични усложнения, съпътстващата антикоагулантна и антитромбоцитна терапия изглежда адекватна. Това е особено вярно за предписването на хепарин, тъй като удължаването на APTT (активираното частично тромбопластиново време) с повече от 90 s корелира с повишен риск от мозъчни кръвоизливи. Да спра незначително кървене(от мястото на убождането, от устата, носа) достатъчно е натискането на кървящата област.
При по-значително кървене (стомашно-чревно, интракраниално) е необходима интравенозна инфузия на аминокапронова киселина - 100 ml 5% разтвор се прилага за 30 минути и след това 1 g/час до спиране на кървенето или транексамова киселина 1-1,5 g 3 -4 веднъж на ден интравенозно, освен това трансфузията е ефективна прясно замразена плазма. Трябва да се помни, че когато се използват антифибринолитични лекарства, рискът от повторно запушване и повторен инфаркт на коронарната артерия се увеличава, така че те трябва да се използват само при животозастрашаващо кървене.

2. аритмии,възникнали след възстановяване на коронарната циркулация (реперфузия) са „потенциално доброкачествени“ и не изискват интензивни грижи.
Това се отнася за бавен нодален или вентрикуларен ритъм (със сърдечна честота под 120 на минута и стабилна хемодинамика); суправентрикуларен и камерен екстрасистол (включително алоритмичен); атриовентрикуларен блок I и II (Mobitz тип I) степен.
Необходимо е спешно лечение: - камерно мъждене (необходими са дефибрилация и набор от стандартни реанимационни мерки); - двупосочна фузиформна камерна тахикардия от типа "пирует" (показани са дефибрилация, интравенозно болус приложение на магнезиев сулфат); - други разновидности камерна тахикардия(използвайте инжекция с лидокаин или извършвайте кардиоверсия); - персистираща суправентрикуларна тахикардия (спряна чрез интравенозно струйно приложение на верапамил или новокаинамид); - атриовентрикуларен блок II (тип Mobitz II) и III степен, синоатриална блокада (атропин се инжектира интравенозно в доза до 2,5 mg, ако е необходимо, се извършва спешна сърдечна стимулация).

3. Алергични реакции.
Честота на развитие анафилактичен шокпри използване на tPA по-малко от 0,1%. Обрив, сърбеж, периорбитален оток се появяват в 4,4% от случаите, тежки реакции (оток на Quincke, анафилактичен шок) - в 1,7% от случаите. Ако се подозира анафилактоидна реакция, инфузията на стрептокиназа трябва незабавно да се спре и да се приложи болус от 150 mg преднизолон интравенозно. В случай на тежка хемодинамична депресия и признаци на анафилактичен шок, 0,5 - 1 ml 1% разтвор на адреналин се прилага интравенозно, като продължава интравенозното приложение на стероидни хормони. При треска се предписва аспирин или парацетамол.

4. Повторение синдром на болкаслед тромболизаоблекчава се чрез интравенозно фракционно приложение наркотични аналгетици. При увеличаване на исхемичните промени на ЕКГ е показано интравенозно капково приложение на нитроглицерин или, ако инфузията вече е установена, увеличаване на скоростта на нейното приложение.

5. За артериална хипотонияв повечето случаи е достатъчно временно да се спре тромболитичната инфузия и да се повдигнат краката на пациента; ако е необходимо, нивото на кръвното налягане се коригира чрез прилагане на течности, вазопресори (допамин или норепинефрин интравенозно, докато систоличното кръвно налягане се стабилизира на 90-100 mm Hg).

Тромболитичните лекарства не саизползва се за ACS без елевация на ST сегмента на ЕКГ. Данните от големи проучвания и мета-анализи не разкриват ползите от тромболизата при пациенти с нестабилна стенокардия и инфаркт без Q зъбец, напротив, приложението на тромболитични лекарства е свързано с повишен риск от смърт и миокарден инфаркт.

Усложнения на лечението с хепарин:

кървене, включително хеморагичен инсулт, особено при възрастни хора (от 0,5 до 2,8%); кръвоизливи на местата на инжектиране; тромбоцитопения; алергични реакции; остеопороза (рядко, само при продължителна употреба).

Ако се развият усложнения, е необходимо да се приложи хепаринов антидот - протамин сулфат, който неутрализира анти-IIa активността на нефракционирания хепарин в доза от 1 mg от лекарството на 100 единици хепарин. В същото време спирането на хепарина и употребата на протамин сулфат повишават риска от тромбоза. Развитието на усложнения при употребата на хепарин до голяма степен е свързано с характеристиките на неговата фармакокинетика. Хепаринът се елиминира от тялото в две фази: фаза на бързо елиминиране, в резултат на свързването на лекарството с мембранните рецептори на кръвните клетки, ендотела и макрофагите, и фаза на бавно елиминиране, главно през бъбреците. Непредсказуемостта на активността на рецепторно поглъщане и следователно свързването на хепарин с протеини и скоростта на неговата деполимеризация определя втората "страна на монетата" - невъзможността за прогнозиране на терапевтични (антитромботични) и странични (хеморагични) ефекти. Ето защо, ако не е възможно да се контролира APTT, говорете за необходимата дозалекарство и следователно полезността и безопасността на терапията с хепарин не могат да бъдат обсъждани. Дори ако се определи aPTT, дозата на хепарин може да се контролира само когато венозно приложение, тъй като при подкожно приложение има твърде голяма вариабилност в бионаличността на лекарството.

Освен това трябва да се отбележи, че кървенето, причинено от приложението на хепарин, е свързано не само с ефекта на лекарството върху системата за коагулация на кръвта, но и върху тромбоцитите. Тромбоцитопенията е доста често срещано усложнение при прилагане на хепарин. Лекарството трябва да се прекрати незабавно, ако пациентът открие червени кръвни клетки в урината, петехиални обриви по кожата, необичайно кървене на венците, носно, чревно или друго кървене, както и когато броят на тромбоцитите в хемограмата спадне наполовина спрямо първоначалната стойност. След 5-7 дни от началото на лечението с хепарин, активността на аминотрансферазите (особено аланин) рязко се повишава при редица пациенти, което най-често погрешно се тълкува като признак на текущ хепатит. Използването на хепарин за повече от 10-15 дни увеличава риска възможно развитиеостеопороза. Производните на хепарин с ниско молекулно тегло причиняват тромбоцитопения много по-рядко. По-продължителното инхибиране на активността на тромбина и по-високата в сравнение с хепарина бионаличност на тези антикоагуланти позволяват да се предписват в ниски дози и по-лесно да се контролира терапевтичният ефект.

Комбинация на клопидогрел с аспирин, усложнения.

Въз основа на данните от проучването CURE, комбинацията от клопидогрел с аспирин се препоръчва при всички пациенти с ОКС без елевации на ST сегмента в ЕКГ, както в случай на CBA (коронарна балонна ангиопластика), така и без планирана интервенция на коронарни артерии. Дозата на аспирин в комбинация с клопидогрел не трябва да надвишава 100 mg/ден. Препоръчителната продължителност на приложение на клопидогрел при пациенти, претърпели ОКС, е до 9 месеца, ако лекарството се понася добре и няма риск от кървене. В случай на операция за коронарен байпас, клопидогрел се спира 5-7 дни преди операцията.

Комбинираната терапия е придружена от увеличаване на броя на сериозните хеморагични усложнения: 3,7% срещу 2,7%, p = 0,001, но няма статистическа разлика в животозастрашаващаНе е установено кървене (2,2 и 1,8%). Отбелязана е връзка между увеличаването на броя на кървене и дозата на аспирин, когато се комбинира с клопидогрел. Рискът от кървене е почти 2 пъти по-висок при прием на аспирин >200 mg/ден, отколкото при прием на<100 мг/сут.

Инхибитори на тромбоцитния рецептор IIb/IIIa, усложнения.

Инхибиторите на IIb/IIIa тромбоцитните рецептори са по същество универсални антитромбоцитни лекарства, които блокират крайния етап на тромбоцитната агрегация, а именно взаимодействието между активираните рецептори и адхезивните протеини (фибриноген, фактор на von Willebrand, фибронектин).

Най-честите усложнения при употребата на инхибитори на тромбоцитния рецептор IIb/IIIa са кървене и тромбоцитопения. Тромбоцитопенията е рядка и спирането на инфузията на IIb/IIIa рецепторни инхибитори обикновено води до нормализиране на броя на тромбоцитите. По-рядко може да се наложи трансфузия на тромбоцити, когато се използва абсиксимаб. Има съобщения за намален риск от усложнения, когато хепарини с ниско молекулно тегло се използват в комбинация с инхибитори на тромбоцитния рецептор IIb/IIIa вместо нефракционирани хепарини.

Литература

2. Ангина на Кириченко. Урок. Москва, 1998 г.

3. Крижановски и лечение на миокарден инфаркт. Киев: Феникс, 2 стр.

4. Остър коронарен синдром без персистираща елевация на ST сегмента на ЕКГ. Препоръки на работната група на Европейското дружество по кардиология (ESC). Приложение към списание "Кардиология", 2001 г., № 4. -28s.

5. Федерално ръководство за лекари относно употребата на лекарства (система от формуляри) Издание III. - М.: "ЕХО", 20 с.

6. Явелов на остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента. Сърце: списание за практикуващи лекари. 2002, том 1, № 6, стр. 269-274.

7. Явелов аспекти на тромболитичната терапия при остър миокарден инфаркт. Фарматека. 2003 г.; No6: 14-24

Анестезиолог-реаниматор, интензивно отделение

Главен лекар, заслужил лекар на Руската федерация

Лекарствена форма:  разтвор за венозно и подкожно приложение 5000 IU/млСъединение:

1 ml съдържа:

активно вещество:хепарин натрий 5000 IU

Помощни вещества:бензилов алкохол - 9 mg; натриев хлорид - 3,4 mg; 0,1 М разтвор на солна киселина или 0,1 М разтвор на натриев хидроксид до рН от 5,5 до 7,5; вода за инжекции до 1 ml.

Описание: Прозрачна безцветна или безцветна с жълтеникав оттенък течност. Фармакотерапевтична група:Директен антикоагулант ATX:  

B.01.A.B.01 Хепарин

Фармакодинамика:

Хепарин натрий е биологично лекарство. е хетерогенна смес от полизахариди с молекулно тегло от 2000 до 30 000 Da (предимно 15 000-18 000 Da), характеризираща се с хетерогенност на химичната структура (променливост на линейните размери, различна степен на сулфатиране, различно местоположение на фармакологично активни фрагменти в полизахаридната верига ).

Фармакологично действие - антикоагулант.

Механизмът на действие на хепарина се основава главно на свързването му с антитромбин III, който е естествен инхибитор на активираните фактори на кръвосъсирването: IIa (тромбин), IXa, Xa, XIa и XIIa. Хепаринът се свързва с антитромбин III и причинява конформационни промени в неговата молекула. В резултат на това се ускорява свързването на антитромбия III с коагулационните фактори IIa (тромбин), IXa, Xa, XIa и XIIa и се блокира тяхната ензимна активност. Свързването на хепарин с антитромбин III е електростатично по природа и до голяма степен зависи от дължината и състава на молекулата (свързването на хепарин с антитромбин III изисква пентазахаридна последователност, съдържаща 3-O-сулфат). От голямо значение е способността на хепарина в комбинация с антитромбин III да инхибира коагулационните фактори IIa () и Xa. Съотношението на активността на натриев хепарин срещу фактор Xa към неговата активност срещу фактор IIa е 0,9-1,1.

Хепаринът намалява вискозитета на кръвта, намалява съдовата пропускливост, стимулирана от брадикинин, хистамин и други ендогенни фактори, и по този начин предотвратява развитието на стаза. Хепаринът може да се адсорбира върху повърхността на ендотелните мембрани и кръвните клетки, увеличавайки техния отрицателен заряд, което предотвратява адхезията и агрегацията на тромбоцитите. Хепаринът забавя хиперплазията на гладката мускулатура, активира липопротеин липазата и по този начин има хиполипидемичен ефект и предотвратява развитието на атеросклероза.

Хепаринът свързва някои компоненти на системата на комплемента, намалявайки неговата активност, предотвратява взаимодействието на лимфоцитите и образуването на имуноглобулини, свързва хистамина (т.е. има антиалергичен ефект). Хепаринът увеличава бъбречния кръвоток, повишава церебралната васкуларна резистентност, намалява активността на церебралната хиалуронидаза, намалява активността на сърфактанта в белите дробове, потиска прекомерния синтез на алдостерон в надбъбречната кора, свързва адреналина, модулира реакцията на яйчниците към хормонални стимули и повишава активността на паратироидния хормон. В резултат на взаимодействие с ензимите, хепаринът може да повиши активността на мозъчната тирозин хидроксилаза, пепсиноген, ДНК полимераза и да намали активността на миозин АТФаза, пируват киназа, РНК полимераза, пепсин. Клиничното значение на тези ефекти на хепарина остава несигурно и слабо разбрано.

При остър коронарен синдром без персистираща елевация на ST сегмента на ЕКГ (нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда без елевация на ST сегмента), в комбинация с ацетилсалицилова киселина намалява риска от миокарден инфаркт и намалява смъртността. В случай на инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента на ЕКГ, той е ефективен при първична перкутанна коронарна реваскуларизация в комбинация с инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa рецептори и тромболитична терапия със стрептокиназа (увеличава честотата на реваскуларизацията).

Във високи дози е ефективен срещу белодробна емболия и венозна тромбоза. В малки дози е ефективен за профилактика на венозна тромбоемболия, вкл. след хирургични операции.

Когато се прилага интравенозно, съсирването на кръвта се забавя почти веднага. При подкожно приложение ефектът на хепарина настъпва в рамките на 40-60 минути. Продължителността на антикоагулантния ефект на натриев хепарин след интравенозно и подкожно приложение е съответно 4-5 часа и 8 часа. Дефицитът на антитромбин III в кръвната плазма или на мястото на тромбозата може да намали антитромботичния ефект на натриев хепарин.

Фармакокинетика:

След подкожно приложение времето за достигане на максимална концентрация в кръвната плазма е 4-5 часа. Свързването с плазмените протеини е до 95%, обемът на разпределение е много малък -0,06 l/kg (не напуска съдовото легло). поради силното свързване с плазмените протеини). Не прониква през плацентата или в кърмата. Интензивно се улавя от ендотелни клетки и клетки на мононуклеарно-макрофагалната система (клетки на ретикулоендотелната система), концентрирани в черния дроб и далака. Метаболизира се в черния дроб с участието на N-десулфамидаза и тромбоцитна хепариназа, която участва в метаболизма на хепарина в по-късните етапи. Участието в метаболизма на тромбоцитен фактор IV (антихепаринов фактор), както и свързването на хепарин с макрофагалната система обяснява бързото биологично инактивиране и краткотрайното действие. Десулфатираните молекули се превръщат във фрагменти с ниско молекулно тегло чрез действието на бъбречната ендогликозидаза. Време на полуразпад - 1-6 часа (средно - 1,5 часа); нараства при затлъстяване, чернодробна и/или бъбречна недостатъчност; намалява при белодробна емболия, инфекции и злокачествени тумори.

Екскретира се чрез бъбреците, главно под формата на неактивни метаболити и само при прилагане на високи дози е възможно да се екскретира (до 50%) непроменен. Не се екскретира чрез хемодиализа.

Показания:

Профилактика и лечение на венозна тромбоза (включително тромбоза на повърхностните и дълбоки вени на долните крайници; тромбоза на бъбречната вена) и белодробна емболия.

Профилактика и лечение на тромбоемболични усложнения, свързани с предсърдно мъждене.

Профилактика и лечение на периферни артериални емболии (включително свързани с митрални сърдечни дефекти).

Лечение на остри и хронични коагулопатии на потреблението (включително стадий I на DIC синдром).

Остър коронарен синдром без персистираща елевация на ST сегмента на ЕКГ (нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента на ЕКГ).

Миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента: с тромболитична терапия, с първична перкутанна коронарна реваскуларизация (балонна ангиопластика със или без стентиране) и с висок риск от артериална или венозна тромбоза и тромбоемболия.

Профилактика и лечение на микротромбози и нарушения на микроциркулацията, вкл. с хемолитично-уремичен синдром; гломерулонефрит (включително лупусен нефрит) и с форсирана диуреза.

Предотвратяване на съсирването на кръвта по време на кръвопреливане, в системите на екстракорпоралното кръвообращение (екстракорпорално кръвообращение по време на сърдечна операция, хемосорбция, цитафереза) и по време на хемодиализа.

Обработка на периферни венозни катетри.

Противопоказания:

Свръхчувствителност към натриев хепарин или животински продукти.

Индуцирана от хепарин тромбоцитопения (със или без тромбоза) в историята или в момента.

Кървене (освен ако ползите от натриевия хепарин превишават потенциалните рискове).

Не трябва да се предписва в терапевтична доза, ако не е възможно да се осигури редовно лабораторно проследяване на кръвосъсирването.

Бременност и период на кърмене.

Новородени, особено тези, родени преждевременно или с ниско тегло при раждане.

Внимателно:

Трябва да се използва с повишено внимание при патологични състояния, свързани с повишен риск от кървене, като:

Болести на сърдечно-съдовата система: остър и подостър инфекциозен ендокардит, тежка неконтролирана артериална хипертония, дисекация на аортата, церебрална аневризма.

Болести на храносмилателната система: ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт (включително причинени от стрес), разширени вени на хранопровода с цироза на черния дроб и други заболявания, продължителна употреба на дренаж на стомаха и тънките черва, улцерозен колит, хемороиди .

Заболявания на хемопоетичните органи на кръвта и лимфната система: левкемия, хемофилия, тромбоцитопения, хеморагична диатеза.

Заболявания на централната нервна система: хеморагичен инсулт, черепно-мозъчна травма.

Злокачествени новообразувания.

Вроден дефицит на антитромбин III и заместителна терапия с антитромбин III лекарства (за намаляване на риска от кървене трябва да се използват по-ниски дози хепарин).

Други физиологични и патологични състояния: период на менструация, заплаха от спонтанен аборт, ранен следродилен период, тежко чернодробно заболяване с нарушена белтъчно-синтетична функция, хронична бъбречна недостатъчност, скорошна операция на очите, мозъка или гръбначния мозък, скорошна спинална (лумбална) пункция или епидурална анестезия, пролиферативна диабетна ретинопатия, васкулит, напреднала възраст (особено при жени).

Употребата на натриев хепарин е възможна в случаите, когато очакваните ползи от терапията надвишават потенциалните рискове.

Бременност и кърмене:

Не са провеждани контролирани клинични проучвания за употребата на натриев хепарин при бременни жени. Според публикувани данни употребата на хепарин по време на бременност няма неблагоприятни ефекти върху плода. Изследвания при хора и животни показват, че не преминава през плацентата. не се екскретира в кърмата.

Употребата на натриев хепарин по време на бременност или кърмене е възможна само в случаите, когато очакваната полза от лечението за майката надвишава потенциалния риск за плода или детето. Не трябва да се използват препарати с натриев хепарин, съдържащи бензилов алкохол.

Начин на употреба и дозировка:

Хепарин натрий се прилага интравенозно (като непрекъсната инфузия или повтарящи се болуси) или подкожно. не може да се прилага интрамускулно поради риск от развитие на интрамускулни хематоми.

За предпочитане е подкожните инжекции да се извършват в предната коремна стена. По изключение могат да се използват други места за инжектиране (външна част на бедрото, рамото), ако подкожната мастна тъкан е достатъчно развита. Не се препоръчва повторно инжектиране в предишни места на инжектиране.

Непрекъснато интравенозно инфузия	Първоначална доза	5000-10000 M.E.i/v струя
	Непрекъсната инфузия	20000-40000 IU/ден (скоростта на приложение е около 1000 IU/час)
Болус интравенозно Въведение	Начална доза:	10000 M.E.
	Поддържащи дози	5000-10000 M.E.на всеки 4-6 часа
Подкожно Въведение	Начална доза:	333 IU/kg (при телесно тегло под 75 kg - 20 000АЗ,с телесно тегло 75-90 kg 25 000 единици, с телесно тегло 90-105 kg - 30 000АЗ,с телесно тегло над 105 кг - 35 000АЗ)
	Поддържащи дози	250 IU/kg (15000-25000АЗ)на всеки 12 часа.

Лабораторен мониторинг на ефективността и безопасността на терапията с натриев хепарин

Дозата на хепарин натрий трябва да се коригира въз основа на лабораторните параметри на кръвосъсирването. Когато се използва хепарин натрий, е необходимо да се следи активираното частично тромбопластиново време (aPTT) или времето на кръвосъсирване (BCT). Приложената доза хепарин натрий се счита за адекватна, ако aPTT е 1,5-2,0 пъти по-висок от нормалните стойности или ако ICT на пациента е 2,5-3,0 пъти по-висок от контролните стойности.

С непрекъсната венозна инфузиянатриев хепарин, препоръчва се определяне на началното aPTT, след това определяне на aPTT на всеки 4 часа, последвано от увеличаване или намаляване на скоростта на инфузия на натриев хепарин, докато се достигне целевото ниво на aPTT (1,5-2 пъти по-високо от нормалното), след което се определя aPTT на всеки 6 часа.

С болус интравенозно приложениехепарин натрий, се препоръчва определяне на началното aPTT, след това определяне на aPTT преди всяка болус инжекция, последвано от увеличаване или намаляване на приложената доза хепарин натрий.

При подкожно приложениенатриев хепарин, се препоръчва проследяване на aPTT 4-6 часа след инжектирането с последващо увеличаване или намаляване на приложената доза натриев хепарин.

Когато се използва натриев хепарин в ниски дози за предотвратяване на тромбоемболични усложнения, не е необходимо да се следи aPTT.

Използване на хепарин натрий в специални клинични ситуации

Първична перкутанна коронарна ангиопластика за остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента и инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента: прилага се интравенозно като болус в доза 70-100 U/kg (ако не е планирана употребата на гликопротеин IIb/IIIa рецепторни инхибитори) или в доза 50-60 U/kg (когато се използва заедно с гликопротеин IIb/ IIIa рецепторни инхибитори).

Тромболитична терапия при инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента:прилага се интравенозно като болус в доза 60 U/kg (максимална доза 4000 U), последвана от интравенозна инфузия в доза 12 U/kg (не повече от 1000 U/час) за 24-48 часа. Целевото ниво на APTT е 50-70 s или 1,5-2,0 пъти по-високо от нормалното; Проследяване на APTT 3,6, 12 и 24 часа след началото на терапията.

Предотвратяване на тромбоемболични усложнения след операция с ниски дози натриев хепарин: s/c, дълбоко в гънката на кожата на корема. Началната доза е 5000 IU 2 часа преди операцията. В следоперативния период: 5000 IU на всеки 8-12 часа в продължение на 7 дни или до пълното възстановяване на подвижността на пациента (което от двете настъпи първо). Когато се използва натриев хепарин в ниски дози за предотвратяване на тромбоемболични усложнения, не е необходимо да се следи aPTT.

Приложение в сърдечно-съдовата хирургия при операции с екстракорпорална циркулация:началната доза натриев хепарин е не по-малка от 150 IU/kg телесно тегло. След това се прилага чрез продължителна венозна инфузия със скорост 15-25 капки/мин, 30 000 IU на 1 литър инфузионен разтвор. Общата доза хепарин натрий обикновено е 300 IU/kg телесно тегло (ако очакваната продължителност на операцията е по-малко от 60 минути) или 400 IU/kg телесно тегло (ако очакваната продължителност на операцията е 60 минути или повече).

Употреба при хемодиализа:Начална доза хепарин натрий: 25-30 единици/kg (или 10 000 единици) интравенозен болус, след това продължителна инфузия на хепарин натрий 20 000 IU/100 mg разтвор на натриев хлорид със скорост 1500-2000 единици/час (освен ако не е указано друго в инструкции за използване на системите за хемодиализа).

Употреба на натриев хепарин в педиатрията:Не са провеждани адекватни контролирани проучвания за употребата на хепарин натрий при деца. Представените препоръки се основават на клиничен опит.

Начална доза: 75-100 единици/kg IV болус за 10 минути

Поддържаща доза: деца на възраст 1-3 месеца - 25-30 единици/kg/час (800 единици/kg/ден), деца на възраст 4-12 месеца - 25-30 единици/kg/час (700 единици/kg/ден) ден), деца над 1 година - 18-20 единици/kg/час (500 единици/kg/ден) венозно.

Дозата на хепарин натрий трябва да се коригира въз основа на параметрите на кръвосъсирването (целеви aPTT 60-85 секунди).

Странични ефекти:

Класификация на нежеланите лекарствени реакции на Световната здравна организация (СЗО) по честота: много чести (>1/10 предписания); често (>1/100 и<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 и<1/100 назначений); редко (>1/10000 и<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Хеморагични усложнения:Те се развиват много често. Най-характерни са кървене от стомашно-чревния тракт, пикочните пътища, от местата на инжектиране на натриев хепарин, от следоперативни рани, както и кръвоизливи в места, изложени на натиск. Възможно е развитие на кръвоизливи и в други вътрешни органи, вкл. в надбъбречните жлези (с развитието на остра надбъбречна недостатъчност), ретроперитонеалното пространство, яйчниците. По-честа поява на кървене се наблюдава при пациенти над 60 години (особено жени).

Алергични реакции:нечести - кожна хиперемия, обрив, сърбеж и усещане за парене в ходилата, болка в крайниците, хипертермия, уртикария, ринит, конюнктивит, задух, бронхоспазъм, ангиоедем; много рядко - анафилактичен шок.

Реакции на мястото на инжектиране:често - дразнене, болезненост, тъканна хиперемия, малък хематом и язва на мястото на инжектиране, рядко - хистаминоподобни реакции (включително кожна некроза на мястото на инжектиране), много рядко - калцификация на меките тъкани на мястото на инжектиране (главно при пациенти с тежка хронична бъбречна недостатъчност).

Индуцирана от хепарин тромбоцитопения (HIT):тежка имунна реакция, причинена от образуването на антитела и водеща до необратима тромбоцитна агрегация. Може да се развие както по време на лечението с хепарин (рядко), така и в рамките на няколко седмици след спирането му (много рядко). Клинични прояви: венозна и артериална тромбоза (включително дълбока венозна тромбоза на краката, белодробна емболия, церебрална венозна тромбоза, инсулт, миокарден инфаркт, тромбоза на мезентериалните и бъбречните артерии, тромбоза на артериите на крайниците с развитието на гангрена).

Лабораторна диагностика:Броят на тромбоцитите трябва да се определи преди предписването на натриев хепарин, на първия ден от лечението и след това на всеки 2-3 дни през целия период на лечение (особено от 6 до 14 дни от лечението). Ако броят на тромбоцитите намалее под 100*10 9 /l и/или с развитие на рецидивираща тромбоза, трябва незабавно да се спре. Ако е необходимо, трябва да се предпише алтернативна антитромботична терапия.

Терапия и профилактика:Ако възникне HIT, трябва да се преустанови незабавно. Пациентът трябва да бъде предупреден, че в бъдеще не трябва да му се предписва нефракциониран хепарин (включително по време на хемодиализа) и хепарини с ниско молекулно тегло. Ако пациентът се нуждае от антитромботична терапия, трябва да се използват други лекарства.

Други нежелани събития:

От централната нервна система и сетивните органи:нечести - замаяност, главоболие.

От страна на сърдечно-съдовата система:рядко - понижено кръвно налягане.

От храносмилателната система:рядко - загуба на апетит, гадене, повръщане, диария, често - повишени нива на "чернодробните" трансаминази (AST и ALT) в кръвната плазма.

От хемопоетичните органи:често - умерена тромбоцитопения (съдържание на тромбоцити 150-100 * 10 9 / l), която не е свързана с производството на антитела и не е придружена от тромбоза (може да се наблюдава при 6-30% от пациентите, получаващи хепарин); рядко - обратима еозинофилия.

От опорно-двигателния апарат:рядко - остеопороза (при продължителна употреба на натриев хепарин), спонтанни фрактури на костите.

От ендокринната система:рядко - хипоалдостеронизъм (поради инхибиране на синтеза на алдостерон).

От страна на водно-електролитния метаболизъм:рядко - обратимо задържане на калий, метаболитна ацидоза.

Други:рядко - преходна алопеция, много рядко - приапизъм.

Лабораторни показатели:често - обратимо повишаване на съдържанието на "чернодробни" трансаминази (AST и ALT); рядко - повишаване на свободните мастни киселини след спиране на хепарина, повишаване на плазмения тироксин, фалшиво понижение на холестерола, фалшиво повишаване на глюкозата и неправилни резултати от теста за бромсулфалеин.

Ако някоя от нежеланите реакции, посочени в инструкциите за употреба, се влоши или се появят други нежелани реакции, които не са посочени в инструкциите, трябва незабавно да уведомите Вашия лекар.

Предозиране:

Симптоми:кървене с различна тежест.

Лечение:при леко кървене, причинено от предозиране на натриев хепарин, е достатъчно да спрете употребата на лекарството.

В случай на голямо кървене излишъкът от натриев хепарин се неутрализира с протамин сулфат. 1 mg протамин сулфат неутрализира 100 IU натриев хепарин. 1% разтвор на протамин сулфат се прилага интравенозно много бавно. Не прилагайте повече от 50 mg (5 ml) протамин сулфат на всеки 10 минути. Предвид бързия метаболизъм на хепарина, необходимата доза протамин намалява с времето. За да изчислим необходимата доза протамин натрий, можем да приемем, че полуживотът на хепарина е 30 минути. При използване на натриев протамин са наблюдавани тежки анафилактични реакции с фатален изход, поради което лекарството трябва да се прилага само в отделение, оборудвано за предоставяне на спешна медицинска помощ при анафилактичен шок. Хепаринът не се елиминира чрез хемодиализа.

Взаимодействие:

Фармацевтично взаимодействие:Разтворът на натриев хепарин се разрежда само с физиологичен разтвор. Разтворът на хепарин натрий е несъвместим със следните вещества: амикацин сулфат, натрий, натрий, данорубицин, доксорубицин хидрохлорид, гентамицин сулфат, халоперидол лактат, хидрокортизон натриев сукцинат, глюкоза, мастни емулсии, канамицин сулфат, метицилин натрий, нетилмицин сулфат, опиоиди, окситетрациклин хидрокс лорид, полимиксин В сулфат, промазин хидрохлорид, прометазин хидрохлорид, стрептомицин сулфат, сулфафуразол диетаноламин, тетрациклин хидрохлорид, тобрамицин сулфат, цефалотин натрий, цефалоридин, ванкомицин хидрохлорид, винбластин сулфат, лабеталол хидрохлорид, никардипин хидрохлорид.

Фармакокинетично взаимодействие:Натриевият хепарин измества хепарина и бензодиазепиновите производни от местата на тяхното свързване с плазмените протеини, което може да доведе до повишаване на фармакологичния ефект на тези лекарства. дипиридамол

Антикоагулантният ефект на натриевия хепарин се намалява, когато се използва едновременно с ACTH, антихистамини, аскорбинова киселина, ергоалкалоиди, никотин, нитроглицерин, сърдечни гликозиди, тироксин, тетрациклин и хинин.

Хепарин натрий може да намали фармакологичните ефекти на ACTH, глюкокортикоидите и инсулина.

Специални инструкции:

Преминаване към терапия с варфарин: За да се осигури устойчив антикоагулантен ефект, терапията с пълна доза хепарин натрий трябва да продължи, докато се постигне стабилно прицелно ниво на INR. След това приложението на натриев хепарин трябва да се спре.

Преминаване към терапия с дабигатранПродължителното интравенозно приложение на натриев хепарин трябва да се преустанови веднага след първата доза дабигатран. При фракционно интравенозно приложение пациентът трябва да приеме първата доза дабигатран перорално 1-2 часа преди планираното приложение на следващата доза натриев хепарин.

Преди планови хирургични интервенции, за да се намали загубата на кръв по време на операцията и в следоперативния период, обикновено се препоръчва спиране на пероралните антикоагуланти () и антитромбоцитни лекарства (,) 7 дни преди операцията. Като антитромботична терапия е възможно да се предпише натриев хепарин в терапевтични дози. Приложението на натриев хепарин се спира 6 часа преди операцията и се възобновява 6 часа след операцията.

Трябва да се избягва интрамускулното приложение на натриев хепарин (поради възможна поява на хематоми).

Употребата на лекарства, съдържащи бензилов алкохол като консервант при новородени (особено недоносени бебета и бебета с ниско тегло при раждане) може да доведе до сериозни нежелани реакции (потискане на централната нервна система, метаболитна ацидоза, затруднено дишане) и смърт. Ето защо при новородени и деца под 1 година трябва да се използват препарати с натриев хепарин, които не съдържат консерванти.

Резистентност към натриев хепарин често се наблюдава при треска, тромбоза, тромбофлебит, инфекциозни заболявания, инфаркт на миокарда, злокачествени новообразувания, както и след хирургични интервенции и с дефицит на антитромбин III. В такива ситуации е необходимо по-внимателно лабораторно проследяване (aPTT мониториране), включително определяне на антитромбин III.

При лица над 60-годишна възраст (особено жени) рискът от кървене е повишен и следователно дозата на хепарин натрий при тази категория пациенти трябва да бъде намалена.

По време на лечението с хепарин натрий е необходимо постоянно да се наблюдават клиничните симптоми, показващи възможно кървене (кървене на лигавиците, хематурия и др.).

При използване на натриев хепарин при пациенти с артериална хипертония трябва редовно да се проследява кръвното налягане и да се осигури адекватна антихипертензивна терапия.

Влияние върху способността за шофиране на превозни средства. ср и козина.:в повечето случаи не оказва значително влияние върху концентрацията и скоростта на психомоторните реакции. В случай на нежелани реакции от централната нервна система (замаяност, главоболие), пациентите се съветват да се въздържат от шофиране на превозни средства и други механизми, както и да бъдат внимателни при извършване на дейности, които изискват повишена концентрация и скорост на психомоторните реакции. Форма на освобождаване/дозировка:Разтвор за венозно и подкожно приложение 5000 IU/ml.Пакет:

5 ml в неутрални безцветни стъклени бутилки, запечатани с гумена запушалка и гофрирани с алуминиева капачка със защитна пластмасова капачка. Към всяка бутилка се залепва етикет или се поставя надпис с бързофиксираща боя.

5 бутилки се поставят в PVC тава. 1 или 2 палети заедно с инструкции за употреба се поставят в картонена опаковка.

Условия за съхранение:Да се ​​съхранява на защитено от светлина място при температура не по-висока от 25 °C. Да не се замразява! Да се ​​пази далеч от деца.Най-доброто преди среща: 3 години. Да не се използва след изтичане на срока на годност. Условия за отпускане от аптеките:По лекарско предписание Регистрационен номер: LP-002434 Инструкции за затваряне 1 юни 2011 г

Кръвоизливи и кръвоизливи в различни органи са често срещано усложнение при лечение с антикоагуланти. В терапевтичните отделения кървенето се наблюдава в 5-10% от случаите, а в хирургичните и гинекологичните отделения - много по-рядко (E. Perlik, 1965). Различни локализации на хеморагичните реакции в лечение с антикоагуланти: фатални кръвоизливи в перикардната област (M. I. Teodori et al., 1953), интрамурални, белодробни кръвоизливи, вътречерепни хематоми, стомашно-чревно кървене (G. A. Raevskaya, 1958) и др. V. P. Romashov (1970 ) от 400 пациенти с миокарден инфаркт, стенокардия пекторис, хипертония, тромботичен мозъчен инсулт, емболия на белодробни и периферни съдове, лекувани с хепарин, пелентан, синкумар, неодикумарин, фенилин и фибринолизин, микрохеморагии са наблюдавани при 53 души, изразяващи се с микрохематурия, наличие на скрита кръв в изпражненията, червено кръвни клетки и ивици кръв в храчките, кръвоизливи в склерата, краткотрайно кървене от носа. При 14 пациенти са установени по-тежки усложнения: кървене от белите дробове, бъбреците, стомашно-чревния тракт, кръвоизливи по кожата и мускулите.

Тези усложнения се основават на хипокоагулация и повишена чупливост на капилярите. От голямо значение са съпътстващите заболявания, открити при пациентите по време на приема на антикоагуланти. Например при артериална хипертония резистентността на капилярите намалява и се повишава тяхната чупливост. Освен това, в зависимост от нивото на кръвното налягане, се променят концентрациите на факторите на кръвосъсирването и съответно толерантността към антикоагуланти. Това изисква внимателно коригиране на дозите на използваните лекарства. Тумори и язви на стомашно-чревния тракт, удушени хернии и други заболявания допринасят за появата на интраперитонеално кървене. Според E. Perlik (1965), по време на хронични възпалителни и алергични процеси, толерантността към ендогенния хепарин рязко намалява, но по време на остро възпаление и рецидивираща тромбоемболия не се увеличава. Чернодробните заболявания, придружени от нарушен синтез на коагулационни фактори, също водят до промени в коагулационния статус на кръвта. Опасността от употребата на антикоагуланти на фона на хеморагична диатеза е напълно доказана.

Хеморагични усложнения могат да възникнат и в резултат на допълнително приложение на други лекарства, които имат синергичен или антагонистичен ефект върху кръвосъсирването и променят пропускливостта и резистентността на капилярите. Антикоагулантният ефект на антикоагулантите може да се засили от действието на салицилати, някои широкоспектърни антибиотици и фенотиазинови производни. тъй като те проявяват синергизъм по отношение на кумарини и индандиони.

Все пак основната причина за хеморагични усложнения при лечение с антикоагуланти е тяхното предозиране и недостатъчен контрол върху коагулационния статус на кръвта.

Клинично хеморагичните усложнения често се проявяват като бъбречен синдром - хематурия, придружена от бъбречна колика поради блокиране на уретерите от кръвни съсиреци. Жените често изпитват кървене от матката. При наличие на язвен процес в стомашно-чревния тракт може да се появи кървене с подходяща локализация с кърваво повръщане и катранени изпражнения. Субсерозното кървене и кръвоизлив понякога симулират остър корем и водят до ненужни хирургични интервенции. Следователно, в зависимост от местоположението и тежестта на кръвоизливите или кървенето, хеморагичните усложнения на антикоагулантната терапия могат да се проявят в различни клинични синдроми.

Неалергични усложнения на фармакотерапията, причинени от действителните странични ефекти на лекарствата.

Действителните странични ефекти на лекарствените вещества, които не са свързани с техния фармакологичен (терапевтичен) ефект, могат да се наблюдават веднага (от няколко минути до няколко часа) след първото приложение на лекарството в тялото - незабавни прояви и след дълго време ( седмици, месеци, години) след многократно приложение на лекарства - дългосрочни прояви.

Първата група включва остра интоксикация, патологични рефлексни реакции (сърдечен арест, респираторен арест), дразнещ ефект на лекарствата на мястото на тяхното приложение и др. Дългосрочните прояви на действителните странични ефекти на лекарствата се изразяват в хронична интоксикация, тератогенност, туморен растеж, повечето усложнения на хормоналната терапия, появата на тромбоемболизъм по време на лечение с антикоагуланти, аспиринови язви (въпреки че в редки случаи те могат да се развият като непосредствено усложнение), лезии на VIII двойка черепни нерви с определени антибиотици и др.

Клиничната картина, диагнозата и лечението на остро отравяне с лекарства са описани подробно в ръководствата по клинична токсикология, а непосредствените нежелани реакции на много лекарства са изброени във фармакологичните справочници и анотациите към лекарствата, така че не се спираме на тях. Дългосрочните прояви на действителните странични ефекти на основните групи лекарства, използвани в клиниката, заслужават по-подробно разглеждане.

По същата тема

2011-06-01

Медицината е отделна и много важна област на човешката дейност, която е насочена към изучаване на различни процеси в човешкото тяло, лечение и профилактика на различни заболявания. Медицината изучава както стари, така и нови болести, разработва нови методи за лечение, лекарства и процедури.

Той винаги е заемал най-високо място в човешкия живот, още от древни времена. Единствената разлика е, че древните лекари се основават или на малки лични познания, или на собствената си интуиция при лечението на болести, а съвременните лекари се основават на постижения и нови изобретения.

Въпреки че през вековната история на медицината вече са направени много открития, открити са методи за лечение на болести, които преди са се считали за нелечими, всичко се развива - намират се нови методи за лечение, болестите прогресират и така нататък до безкрайност. Колкото и нови лекарства да открие човечеството, колкото и начини да измисли за лечение на едно и също заболяване, никой не може да гарантира, че след няколко години няма да видим същото заболяване, но в съвсем различна, нова форма. Следователно човечеството винаги ще има към какво да се стреми и дейности, които могат все повече да се подобряват.

Медицината помага на хората да се възстановят от ежедневните заболявания, помага за предотвратяването на различни инфекции, но също така не може да бъде всемогъща. Все още има доста различни неизвестни болести, неточни диагнози и неправилни подходи за лечение на болестта. Медицината не може да осигури 100% надеждна защита и помощ на хората. Но не става въпрос само за недостатъчно познати заболявания. Напоследък се появиха много алтернативни методи за лечение, термините корекция на чакрите и възстановяване на енергийния баланс вече не са изненадващи. Такава човешка способност като ясновидство може да се използва и за диагностика, прогнозиране на хода на развитие на определени заболявания и усложнения.

Лечение на хеморагичен васкулитпри деца е сложен терапевтичен проблем. Лечението трябва да бъде цялостно, активно, ранно, в съответствие с общите принципи на терапията на това заболяване.
Основните принципи включват: почивка на легло, хипоалергенна диета, антибактериална терапия (по показания), антикоагулантна терапия, потискане на възпалението на имунния комплекс, инфузионна терапия, дезагрегантна терапия, ентеросорбция, „алтернативна“ терапия.

Почивка на легло(строг) се предписва за целия период на хеморагичен синдром. Седмица след последния обрив почивката в леглото става по-малко строга (обикновено продължава 3-4 седмици). Ако двигателната активност е нарушена, може да има повтарящи се обриви - "ортостатична пурпура".

Диетична терапияза хеморагичен васкулит трябва да е хипоалергичен. Изключени са: пържени и екстрахирани храни, шоколад, цитрусови плодове, кифли, кафе, ягоди, чипс, яйца, ябълки, какао, консерви, продукти, съдържащи багрила, аромати и продукти, които причиняват алергии у пациента.

Не е желателно да се консумират продукти, които подобряват перисталтиката. Показани са ферментирали млечни продукти и пиене на много течности (отвари от касис, шипки, зеленчукови сокове).

При бъбречна формаПредписва се диета №7, която е насочена към намаляване на отока и... Това е предимно растителна диета с изключение на месо и готварска сол. Ако няма подуване, количеството течност не е ограничено. В случай на оток, обемът на приложената течност зависи от количеството урина, отделена през предходния ден.

Изключени са продукти, съдържащи оксалова киселина, етерични и екстрактивни вещества. След постигане на ремисия към диетата може да се добави сол. След 2 седмици от началото на ремисията се допуска 0,5 g сол на ден, след 1,5-2 седмици от началото на ремисията - 3-4 g сол на ден. След 1 месец от началото на ремисията в диетата се включва варено месо, след 3 месеца - месен бульон.

При коремна форма,при наличие на болка се предписва диета No1а. Насочена е към щадене на стомашно-чревния тракт (механично, химично, термично). Изключват се продукти, които дразнят лигавицата на стомашно-чревния тракт и стимулират стомашната секреция: сурови плодове и зеленчуци, месни бульони, хляб, огнеупорни мазнини, подправки, пикантни храни, сухи храни, печива. Храната трябва да бъде пасирана, варена във вода или на пара. Студените и топли ястия също са изключени.

При липса на коремна болка пациентът се прехвърля на диета № 1. Храната се дава варена, но не пюре. Можете да дадете бисквити. Все още са изключени плодовете и зеленчуците, пикантните и мазни храни. Когато се постигне ремисия, пациентът се прехвърля на хипоалергенна диета (за една година).

Етиотропна терапиясе състои в елиминиране на алергена, борба с инфекцията и саниране на съществуващи огнища на инфекция.
Доказано е, че водещо място сред факторите, предшестващи развитието на хеморагичния васкулит, заемат вирусните и бактериалните инфекции. Често лечението на съпътстващи инфекциозни прояви влияе върху положителния резултат от заболяването. В резултат на това се провежда лечение на хронични заболявания на назофаринкса, лечение на хелминтиаза, херпесна инфекция, чревна дисбиоза, вирусен хепатит и др.

Тъй като в детството водещо място заема патологията на дихателната система, трябва да прибягваме до.
Антибактериалната терапия се предписва и при развитие на нефрит, персистиращ вълнообразен ход на заболяването и наличие на хронични огнища на инфекция.

Предпочитание се дава на пеницилинови антибиотици (пеницилин, ампицилин, ампиокс), макролиди (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), цефалоспорини.
При наличие на хелминтна инвазия се извършва обезпаразитяване. Обезпаразитяването е показано и при упорити рецидиви на кожния синдром.

Патогенетична терапия

Като се има предвид патогенезата на заболяването, терапията се провежда в следните области:

• Блокада на образуването на имунни комплекси (глюкокортикоиди, цитостатици);
• Отстраняване на имунни комплекси (инфузионна терапия, плазмафереза);
• Корекция на хемостазата (антиагреганти, антикоагуланти, активатори на фибринолизата);
• Потискане на възпалението на имунния комплекс (нестероидни противовъзпалителни средства, глюкокортикоиди, цитостатици).

Лечението на хеморагичния васкулит трябва да бъде индивидуализирано в зависимост от клиничните прояви на заболяването. Но използването на антиагреганти или антикоагуланти е задължително.

Антикоагулантна терапия

Антикоагулантната терапия е показана при умерен до тежък хеморагичен васкулит. При леки случаи антиагрегантите могат да се използват като монотерапия. Но все пак в повечето случаи е необходимо да се прибегне до хепаринова терапия. Хепаринотерапията е основният метод за лечение на хеморагичен васкулит. За извършването му се използват натриев хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло.

Антикоагулантната активност на натриевия хепарин е свързана с ефекта върху (активиран от антитромбин III), активирането на 1-ви компонент на комплемента, ефекта върху тромбина и активирането на протромбин Xa.

Хепаринът има антикоагулантно, антиалергично, противовъзпалително, липолитично, фибринолитично действие.

Терапията с хепарин е ефективна, ако се спазват определени правила:

• Необходимо е да изберете правилната доза от лекарството.
  — при проста форма се предписва хепарин в доза от 100-150 IU/kg на ден;
  — при смесена форма — 200-400 IU/kg на ден;
  — при нефрит — 200-250 IU/kg/ден;
  — за абдоминална форма до 500 IU/kg/ден.
  При правилната доза времето за съсирване на кръвта трябва да се увеличи 2 пъти от първоначалното ниво. При липса на клиничен или лабораторен ефект дозата на хепарин се повишава с 50-100 единици/kg/ден. Трябва също така да знаете, че липсата на ефект от високи дози хепарин може да се дължи на дефицит на антитромбин III или високо съдържание на протеини на острата фаза на възпалението. Продължителността на употребата на хепарин може да варира от 7 дни до 2-3 месеца. Продължителността зависи от формата и тежестта на заболяването. При средно тежка форма обикновено 25-30 дни, при тежка форма 45-60 дни, при нефрит - 2-3 месеца;
• Осигурете равномерно действие на хепарина през целия ден.
  Това може да се постигне чрез непрекъснато интравенозно приложение на лекарството, което е практически трудно изпълнимо. Също така, интравенозното приложение на хепарин на всеки 4 часа не води до желаната хипокоагулация, тъй като след 2,5-3 часа ефектът на хепарина не се записва. Предпочита се подкожното приложение на натриев хепарин на всеки 6 часа в предната коремна стена в равни дози. Това приложение на лекарството създава депо и по-равномерен и продължителен хипокоагулативен ефект (поради особеностите на кръвоснабдяването на тази област);
• Провеждайте лабораторен мониторинг на хипокоагулантния ефект на хепарина
  Преди следващото приложение на хепарин е необходимо да се провери кръвосъсирването. Ако хипокоагулацията е недостатъчна, дозата на лекарството се увеличава. Ако времето за съсирване на кръвта се увеличи повече от 2 пъти от първоначалното ниво, дозата на хепарина се намалява. Грешка се счита за намаляване на честотата на приложение (брой инжекции). Необходимо е първо да се намали единичната доза на лекарството и след това честотата на приложение ;
• Ако е необходимо, допълнително се прилага антитромбин III.
  За да действа хепаринът, е необходим неговият плазмен кофактор антитромбин III (основният инхибитор на тромбина). AT III е основният потенциал на антикоагулантната система и ако той е изчерпан, терапията с хепарин не е ефективна.
  Основният източник на AT III е прясно замразена плазма. В допълнение към AT III, в плазмата присъстват и други антитромботични компоненти (плазминоген, фибронектин, протеин С, физиологични антиагреганти), които нормализират процеса на коагулация и антипротеазната активност на плазмата.
  Прясно замразена плазма се прилага по 10-15 ml/kg дневно на един или два приема. Заедно с него се прилага хепарин: 500 единици хепарин на 50 ml плазма. Противопоказание за приложение на плазма е капилярно-токсичният нефрит на Schönlein-Henoch. Когато се прилага AT III, ефектът на хепарина се увеличава, което трябва да се вземе предвид при по-нататъшно изчисляване на хепарина.
  Приложението на плазма при хеморагичен васкулит в момента се преразглежда. Това се дължи на факта, че плазмата съдържа и други протеинови вещества, които са източник на антигенна стимулация и могат да влошат имунопатологичния процес. Разбира се, по-добре е да се прилагат готови лекарства AT III, като Cybernine, Antithrombin III human. Но тези лекарства все още не са одобрени за употреба при деца.

Прилагането на хепарин се прекратява 7 дни след появата на последния обрив. Първо, дозата на лекарството се намалява със 100 единици / kg / ден на всеки 2-3 дни, а след това честотата на приложение. Критериите за отнемане на хепарин са повишаване на кръвосъсирването 2,5-3 пъти или наличие на кръвоизливи на местата на инжектиране.

За антикоагулантна терапия могат да се използват както нефракциониран хепарин, така и фракциониран (фин, с ниско молекулно тегло) хепарин.

През последните години започнаха да се използват по-често фино разделени хепарини (фраксипарин, фрагмин, кливарин, клексан, флуксум, калципарин).
Приложението на тези лекарства е по-малко травматично (прилага се 1-2 пъти на ден). Така фраксипарин се прилага веднъж дневно подкожно в предната коремна стена в доза от 150-200 IU / kg (курсът на лечение е 5-7 дни).

Хепарините с ниско молекулно тегло имат по-изразен антитромботичен ефект и по-слабо изразена антикоагулантна активност в сравнение с хепарина. Те имат бърз и дълготраен антитромботичен ефект поради инхибиране на фактор Ха (4 пъти по-изразен от хепарин). Те също така инхибират образуването на тромбин, което осигурява техния антикоагулантен ефект.

В допълнение, фино разделените хепарини се характеризират с:

• рядка честота на кървене;
• по-висока бионаличност при подкожно приложение;
• по-малка нужда от контрол на кръвосъсирването (тъй като те имат малък ефект върху кръвосъсирването).

Хормонална терапия

Основната цел на хормоналната терапия е да спре имунния процес.

Глюкокортикоидите са показани за:

• наличието на два или повече синдрома;
• вълнообразен ход на кожни обриви;
• широко разпространени кожни обриви с изразен тромбохеморагичен компонент и некроза;
• значителен ексудативен компонент на обрива;
• абдоминален синдром (тежък);
• нефрит с нефротичен синдром или макрохематурия.

Глюкокортикоидите имат изразени противовъзпалителни и имуносупресивни ефекти. При използване на глюкокортикоиди циркулацията на имунните комплекси е значително намалена и повишеното ниво на протеазите се нормализира.

При ранно приложение на глюкокортикоиди клиничните симптоми на заболяването бързо се облекчават, продължителността на терапията се намалява и се предотвратява по-нататъшно увреждане на бъбреците.
Преднизолон се предписва в доза от 0,5-1,0 mg / kg на ден в продължение на 3-4 седмици.
С развитието на нефрит дозата на преднизолон се увеличава до 2 mg / kg на ден в продължение на 1-2 месеца, след което дозата се намалява с 2,5 mg веднъж на всеки 5-7 дни до пълно спиране.

Трябва обаче да се помни хиперкоагулиращият ефект на глюкокортикоидите, които инхибират системата за фибринолиза и активират коагулационната система и тромбоцитите. Поради това се препоръчва да се използват заедно с антиагреганти и антикоагуланти. Също така, когато се използва преднизолон, трябва да се предписват калиеви добавки.

При тежки случаи на заболяването се използва пулсова терапия. По време на пулсова терапия едновременно се прилагат 1000 mg метилпреднизолон (250 mg в бутилка), разреден в 200 ml физиологичен разтвор, със скорост 60 капки в минута. При нефротичен синдром пулсовата терапия се провежда 3 дни подред или през ден. При необходимост може да се повтаря веднъж месечно до 10-12 пъти. Използването на пулсова терапия има по-малко странични ефекти и дава по-добър ефект от пероралните глюкокортикоиди в редовни дози.

Плазмафореза

Плазмафорезата се използва при рефрактерни на лечение форми на хеморагичен васкулит. Терапевтичният ефект на плазмафорезата е елиминирането на имунни комплекси, продукти на разпадане, възпалителни медиатори и фактори на тромбоцитната агрегация. В резултат на това се отблокира клетъчният имунитет и се възстановяват свойствата на кръвта.

Показания за плазмафореза:

• Високо съдържание на имунни комплекси;
• Тежък коремен синдром;
• Нефрит с нефротичен синдром;
• Остра бъбречна недостатъчност.

Курсът на лечение е 3-8 сесии. Първоначално се провеждат 3 сесии дневно, след това веднъж на всеки 3 дни.
Плазмафорезата подобрява микроциркулацията, повишава активността на имунните клетки и повишава чувствителността към лекарства. Трябва обаче да знаете, че плазмафорезата премахва от кръвта само големи циркулиращи комплекси.
Най-добър ефект от плазмафорезата се наблюдава, когато се проведе през първите 3 седмици от заболяването.

Дезагрегантна терапия

Дезагрегантната терапия подобрява микроциркулацията чрез блокиране на тромбоцитната агрегация. Показан е за всички форми на заболяването.
За дезагрегантна терапия се използват следните лекарства:

• Дипиридамол (камбанки) - 3-8 mg/kg на ден в 4 приема;
• Пентоксифилин (трентал) - 5-10 mg/kg дневно в 3 приема;
• Тиклопидин (ипатон) - 10-15 mg/kg/ден 3 пъти дневно

При тежки случаи на заболяването се използват две лекарства с различен механизъм на действие. Можете да предписвате камбани с трентал или с индометацин, който също има дезагрегационен ефект.

Дезагрегантите трябва да се използват дългосрочно:

• При леки случаи - 2-3 месеца;
• При средна тежест - 4-6 месеца;
• При тежко рецидивиращо протичане и нефрит до 12 месеца;
• При хронично протичане - на курсове за 3-6 месеца.

Активатори на фибринолизата.

При хеморагичен васкулит е установено потискане на фибринолизата, поради което има показания за прилагане на активатори на фибринолизата. Предписват се неензимни активатори - никотинова киселина и ксантинол никотинат. Те са вазоактивни вещества и насърчават освобождаването на васкуларни плазминогенни активатори в кръвния поток. Но трябва да се помни, че ефектът им е краткосрочен (не повече от 20 минути след интравенозно приложение). Предписват се в доза 3-5 mg/kg/ден, като се отчита индивидуалната чувствителност. За същата цел можете да използвате nikoshpan - 0,1 g 2 пъти на ден.

Инфузионна терапия

Инфузионната терапия за хеморагичен васкулит се използва за подобряване на периферната микроциркулация.

Показания за инфузионна терапия са:

• Тежки хеморагични обриви;
• Хиперкоагулация;
• абдоминален синдром;
• Тежка тромбоцитоза;
• Хематокрит над 40%.

За инфузионна терапия се използват нискомолекулни плазмозаместващи разтвори в доза 20 ml/kg/ден. Те подобряват реологичните свойства на кръвта, предотвратяват агрегацията на червените кръвни клетки и тромбоцитите, абсорбират и извеждат токсините от тялото.

При абдоминалната форма се използва глюкозо-новокаинова смес (глюкоза 5% и новокаин 0,25% в съотношение 3:1). Дозата на сместа е 10 ml/kg телесно тегло, но не повече от 100 ml. В допълнение към аналгетичния ефект, новокаинът подобрява периферното кръвообращение и блокира действието на холинестеразата, която се повишава при хеморагичен васкулит.

Спазмолитици

При коремната форма се предписват спазмолитици. Използвайте noshpa 2% -2 ml, аминофилин 5 mg на kg на ден в 200 ml физиологичен разтвор. решение.

Антихистамини

Предписването на антихистамини е патогенетично оправдано при началните прояви на хеморагичния васкулит, когато има освобождаване на хистамин и други подобни вещества. Използват се тавегил, супрастин, терфенадин, цетиризин и др. В първите дни на заболяването е възможно тяхното парентерално приложение. Курсът на употреба на антихистамини е не повече от 7 дни.
Но има и друга гледна точка - че употребата на антихистамини, както и средства за укрепване на кръвоносните съдове, не е оправдана, тъй като те влошават хемокоагулационните промени.

Ентеросорбция

Ентеросорбентите се използват, когато хранителните агенти са провокиращият фактор на заболяването. Те свързват токсините и активните вещества в червата, което им пречи да навлязат в кръвта. Продължителността на лечението с ентеросорбенти в остри случаи е от 2 до 4 седмици. С вълнообразен ход, до 1-3 месеца. Използвани: карболен, ентеросгел, смекта, литовит, ентеродез, нутриклинц, полифепан. Лекарствата от тази група трябва да се използват с повишено внимание при коремна форма, тъй като е възможно повишено кървене или повишена болка.

Алтернативна терапия

Тази терапия се използва при вълнообразни или повтарящи се кожни обриви. Това включва използването на противовъзпалителна терапия, цитостатици и мембранни стабилизатори.

Противовъзпалителните лекарства се използват за:

• Устойчив, вълнообразен ход на хеморагична пурпура;
• При висока левкоцитоза, значително увеличение на NRC;
• С хиперфибриногенемия, повишени серомукоиди;
• При ставна форма, когато не се предписват глюкокортикоиди;
• Когато има противопоказания за употребата на глюкокортикоиди.

Използваните лекарства са: ибупрофен (15-20 mg/kg дневно), диклофенак натрий (1-2 mg/kg дневно), индометацин (3-4 mg/kg) и др.
Действието на тези лекарства е свързано с ограничаване на развитието на различни фази на възпаление. Имат и дезагрегиращ ефект, който се отразява благоприятно на лечението. Прилагат се с повишено внимание при бъбречни заболявания, поради възможността от повишена хематурия. Продължителността на лечението е от 4 до 8 седмици.

4-аминохинолинови производни

Тези лекарства се предписват, когато активността на тежките форми на заболяването отшуми, докато преднизолонът се преустанови или дозата му се намали. Използват се следните лекарства: Plaquenil, Delagil. Имат противовъзпалително, имуносупресивно, антитромбоцитно действие.
Плаквенил се предписва в доза от 4-6 mg/kg веднъж през нощта, за курс от 4-12 месеца. Използва се за нефротични и смесени форми на нефрит, за груба хематурия при намаляване на дозата на преднизолон. Употребата на Plaquinil при нефрит в повечето случаи позволява постигане на ремисия.

Трябва да се отбележи, че ефектът от употребата на 4-аминохинолиновите производни се развива след 6-12 седмици от началото на лечението. Не забравяйте да наблюдавате общ кръвен тест (възможна е левкопения) и да се подложите на преглед от офталмолог (може да има отлагане на пигмент върху роговицата, намалено зрение).

Цитостатици

Цитостатиците трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те потискат костния мозък, имунитета и причиняват различни усложнения.

Показания за тяхното използване са:

• Бързо прогресиращ ход на нефрит;
• Неефективност на глюкокортикоидите;
• Противопоказания за лечение с глюкокортикоиди;
• Рецидив на нефрит с изразена хематурия;
• Тежък кожен синдром с области на кожна некроза.

При деца се използват: циклофосфамид (2-3 mg/kg/ден) и азатиоприн (2 mg/kg). Курсът на лечение е най-малко 6 месеца. Лечението се провежда под контрола на общ кръвен тест. При левкопения цитостатиците се спират.

Мембранни стабилизатори

Мембранните стабилизатори са естествени катализатори за синтеза на урокиназа, в резултат на което се намалява възпалителния процес.

Показания за употребата им:

• Тежки кожни обриви;
• Вълнообразен ход на кожни обриви;
• Наличие на нефрит.

Терапията с тези лекарства намалява пропускливостта на съдовата стена, има имуномодулиращ ефект, подобрява трофичните процеси и засилва ефекта на противовъзпалителните лекарства.

Използват се: есенциале форте – 2 мг/кг/ден, ретинол – 1,5-2 мг/кг, липостабил, димефосфон – 50-75 мг/кг. Курсът на лечение е най-малко 1 месец. Лечението се провежда на многократни курсове.

Имуномодулатори.

Имуномодулаторите се използват при вълнообразна кожна пурпура и капилярен токсичен нефрит.
Използват се: дибазол (1-2 mg/kg в 2 приема за 4-5 седмици), левамизол (2 mg/kg на ден в продължение на 3 дни с прекъсвания между курсовете от 5 дни), Immunal (10-20 капки 3 пъти на ден в продължение на 8 седмици), тонзилгон (15 капки 3 пъти на ден в продължение на 6 седмици). Антиоксидантите се използват и за имуномодулиращи цели.

В заключение бих искал да отбележа, че основният принцип на лекарствената терапия за хеморагичен васкулит е да се намали количеството на лекарствата до необходимия минимум и бързо да се прекрати лекарството, ако възникне алергична реакция към него.

Михаил Любко

Литература: Съвременни подходи за лечение на пурпурата на Хенох-Шонлайн и нейните перспективи. ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Третяков. Симферопол.