Измами на възприятието на психиатрията на здрави хора. Измами на сетивното възприятие

Лекция №1

Предметът на психиатрията, нейната връзка с други науки

И смисъл в медицината

Психиатрията е медицинска наука, наука за психичните разстройства, психичните заболявания, техния произход и методите за тяхната профилактика и лечение. Както всички други клинични дисциплини, психиатрията има анатомична и физиологична основа. Отдавна е установено, че психично заболяванесъщността на мозъчното заболяване. За психиатъра информацията за структурата и функциите на мозъка в нормални и патологични състояния е от изключително значение. Следователно трябва да се докоснем до някои основни данни за субстрата на умствената дейност и процесите, протичащи в нея.

Най-сложната нервно-психическа функция на човек се осигурява от орган - мозъка - с най-висока организация. Всеки от 11-14 милиарда неврони, които са част от мозъка, работи различно и доста сложни функции. По време на умствените процеси мозъкът функционира като цяло; невъзможно е да се присвоят определени видове умствена дейност на някои изолирани области на мозъка. Следователно изясняването на местоположението на мозъчните промени, което е много важно за диагностицирането и лечението на психичните заболявания, е много трудно. И.П. Павлов обяви динамичната локализация на мозъчните функции и показа, че когато кортикалната част на един или друг анализатор е разрушена, клетките на други части на кората могат поне частично да поемат неговата дейност. Той каза това кортикални участъцианализаторите се припокриват: анализаторите са представени не само от „ядра“, „центрове“, но и от разпръснати елементи, разпръснати в кората. Въз основа на неврофизиологични данни може да се предположи, че тези разпръснати елементи принадлежат към дифузната проекционна система, която свързва кората с ретикуларната формация на мозъчния ствол.

Дори сравнително прости действия, като движение, се основават не на една нервна функция, а на функционална структура, сложна комбинация различни видове нервна дейност. Комплексът отговаря на това анатомична структура, разположени на различни нива и на различни места в мозъка. Въпреки че сега съставните части на структурата могат да бъдат установени доста точно, функционалната структура на мисловна операция или сетивно преживяване остава много несигурна.

Поради това, когато говорим за локализацията на мозъчните нарушения при психични разстройства, имаме предвид само факта, че има области на кората, поражението на които задължително (винаги) води до нарушаване на определени психични функции. Но локалната диагноза винаги се поставя чрез сравняване на всички клинични данни: психопатологични, неврологични, радиологични и т.н. В някои случаи психопатологичните симптоми насочват правилната посока за търсене на локализацията на болезненото огнище в мозъка. Това се случва, по-специално, когато мозъчните тумори са локализирани.

В момента психиатрите са натрупали много информация за връзките между отделните психични функции и дейността на определени части на мозъка, между психичните разстройства и нарушенията в тези части. Тази информация е получена предимно чрез морфологични и патоморфологични методи. Отдавна е създадена цитоархитектонична карта на мозъчната кора, която съдържа повече от 50 полета, които се различават едно от друго по състав и разположение на клетките. Установявайки анатомичните (цитоархитектонични) разлики между областите на мозъка, можем да открием техните функционални различия, както и да развием патологичната архитектура на мозъка и с определена степен на точност да идентифицираме природата и местоположението на морфологичните промени в нервите клетки и фибри. В някои случаи използваме „анатомични методи върху живи“, пневмоенцефалография, ангиография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.

Клиничните и анатомичните сравнения остават основният, но сега не единственият начин за определяне на местоположението на лезията при психични разстройства. Един от другите начини са експерименти върху животни, които имат някои умствени функции, близки до човешките. Тези експерименти вече не се ограничават до отстраняване или груба дифузна стимулация на мозъка. Съвременните електрофизиологични техники, използващи стереотактични операционни техники, позволяват да се приложи стимулация и да се наблюдават реакциите към нея почти в рамките на един и същи неврон. По този начин при експерименти с животни е получена значителна информация за ролята на ретикуларната формация и нервни механизмиемоции и желания. Неврофизиологични данни могат да бъдат получени и по време на мозъчна хирургия при хора чрез прилагане на електрическа стимулация на различни части на мозъка и наблюдение на определени психични прояви при пациенти, които са в ясно съзнание (операциите се извършват без анестезия, под местна анестезия). Голяма услуга при търсенето на локализация на психичните функции оказва записването на биотокове от различни места в мозъка – електроенцефалография.

Нека изтъкнем накратко конкретни данни за онези мозъчни структури, които имат най-определено значение за умствената дейност. Няма да е ново за вас, че най-важният субстрат на умствената дейност е кората на главния мозък. Това е най-сложната, най-съвършената, най-диференцираната формация в цялото тяло. Но както клиничните наблюдения, така и експериментите показват, че за умствената дейност, наред с кората, много важни са и подкоровите образувания на мозъчния ствол: хипоталамусната област, ретикуларната формация, таламусът. В тези области има онези органи, които свързват висшите психични функции с вегетативната нервна система, ендокринните органи и соматичните процеси. Има ретикуларна формация, която активира кората и осигурява тонуса на кортикалните процеси. В диенцефалните области, субталамуса (хипоталамуса) и визуалния таламус, има образувания, които са свързани с емоциите на човека, неговите преживявания, неговите мотиви и памет.

От експерименти, проведени по време на неврохирургични операции, е известно, че дразненето на интерстициалния мозък с електрически ток може да предизвика промяна в настроението, човек става много весел и приказлив. Експерименти върху животни и клинични наблюдения разкриват, че освен диенцефалните образувания, частите на кората, които са най-близо до подкорието, са тясно свързани с емоционалния живот. Тези участъци от кората са по-древни по произход. Те включват cingulate gyrus, амигдалата, част от орбиталния кортекс и заедно с хипоталамуса са част от т. нар. лимбична система. Същите тези области са свързани и с основни биологични нагони, като храна и сексуални нагони. Неврофизиологичните експерименти на Хес показаха, че директната стимулация чрез електроди, имплантирани в областта на хипоталамуса на котките, предизвиква у тях емоции на гняв, ярост и страх. Още по-интересни са експериментите на Олдс, при които плъх с имплантирани в мозъка електроди, натискайки педала, причинява мозъчно дразнене на себе си. Когато електродите са на определено място, отговарящо за състоянието на удоволствие, плъхът прави до 2 хиляди превключвания на електрически ток. Можете да намерите място в мозъка, чието дразнене предизвиква, напротив, отрицателна реакция и след първото дразнене плъхът избягва педала за захранване. Разбира се, нагоните и емоциите на котките и другите животни са далеч от умствените преживявания на хората, които са качествено различни и по-сложни. Въпреки това, тези експерименти показват значението на хипоталамуса и цялата лимбична система (действаща при хората заедно с висшите части на кората и под техен контрол) в човешкия психичен живот.

Значението на стволовите и подкоровите зони също е ясно от съвременния опит с психофармакологични средства, по-специално хлорпромазин и имизин (тофранил). Един от тях е способен да предизвика меланхолия, а другият, напротив, весело настроение. Както показват фармакологичните експерименти и наблюденията на пациентите, тези лекарства действат главно върху системите на диенцефалона и ретикуларната формация.

От богатите данни, натрупани сега за локализирането на психичните функции в кората, ще анализираме само най-съществените. На първо място, в кората бяха идентифицирани области, които осигуряват така наречените „инструментални“ функции на речта: изграждане на действия - праксис и разпознаване на обекти - гнозис. Тези функции, както и центровете, които ги изпълняват, се разглеждат в курса по неврология. Въпреки че не могат да бъдат класифицирани като психични функции в тесен смисъл, те са най-важната предпоставка за познавателната дейност. Нека си припомним, че всички тези функции са свързани с доминантното полукълбо.

Що се отнася до по-сложната умствена функция за отразяване на околния свят - функцията на мислене, в нея участва цялата кора като цяло и е невъзможно да се отделят центрове или центрове на мислене. Фронталните, долните париетални и темпоралните дялове са най-свързани с него. Фронталните области на мозъка са от съществено значение за насочената дейност на мислене и планиране на цялата умствена дейност като цяло. Фронталните клетъчни полета, най-диференцираните и най-късно развитите, изпълняват регулаторна, по-специално инхибиторна роля по отношение на други мозъчни системи. Когато изпъкналата повърхност на предните части на фронталния лоб е повредена, възниква психопатологичен синдром (апато-адинамичен), характеризиращ се с летаргия, безразличие, липса на активност, инициативност и отслабване на особено доброволното внимание. Когато основата на фронталния лоб, неговата орбитална повърхност, е повредена, напротив, възниква повишена подвижност поради дезинхибиране, със самодоволно или еуфорично настроение и липса на критика към действията и заобикалящите обстоятелства. Ако патологичен процесзасяга задната трета на долната фронтална извивка, тогава се развива нарушение на двигателната функция на речта (център на Broca) - моторна афазия.

При засягане на темпоралните лобове понякога се наблюдават слухови и обонятелни халюцинации. Пациентите чуват несъществуващи звуци - обикновено човешка реч - или възприемат несъществуващи миризми. Разстройство възниква в един от основните инструменти на мисленето - речта, но в сетивния му компонент - фонематичния слух, т.е. неразбиране или липса на правилно възприемане на звуци на речта, думи (тяхно изкривяване) - сензорна афазия (център на Вернике). Интерстициалният мозък (хипоталамус, квадригеминална област, хипокампус, медиални повърхности на темпоралните и фронталните дялове) е отговорен за функцията на паметта.

Трябва да се подчертае, че използването на "локални" психопатологични симптоми за установяване на местоположението на лезията е възможно само като се вземат предвид всички други симптоми, хода на заболяването и конституционалните характеристики на пациента. Особено важно както за локализиране на лезията, така и за разбиране на същността на заболяването е съчетаването на анатомичен подход с физиологичен.

Човешкият мозък, който осигурява приемането и обработката на информация, създаването на програми за собствените действия и контрола върху успешното им изпълнение, винаги работи като едно цяло. Въпреки това, въз основа на преобладаващото функциониране на определени структурни системи в човешкия мозък, се разграничават три блока.

Първият блок - блокът на кортикалния тон или енергийният блок на мозъка - осигурява общия тонус (будност) на кората и способността за поддържане на следи от възбуда за дълго време. Този блок включва хипоталамуса, зрителния таламус и ретикуларната формация.

Вторият блок е пряко свързан с работата по анализиране и синтезиране на сигнали, донесени от сетивата от външния свят, т.е. с приемането, обработката и съхранението на информация, получена от дадено лице. Състои се от устройства, разположени в задните части на мозъка (париетални, темпорални и тилни области) и за разлика от първия блок има специфичен за модалността характер. Този блок е система от централни устройства, които възприемат визуална, слухова и тактилна информация, обработват я или я „кодират“ и съхраняват следи от преживяването в паметта.

Третият блок на човешкия мозък извършва програмиране, регулиране и контрол на активната човешка дейност. Това се осъществява от нервните системи, разположени в предните части на мозъчните полукълба, като водещо място в нея заемат предните части на мозъка. Фронталните лобове поддържат тонуса на кората, необходим за изпълнение на задачата и играят решаваща роля в създаването на намерения и формирането на програма от действия, които изпълняват тези намерения.

От курса на нормалната физиология трябва да знаете, че основният принцип на функциониране на висшата нервна дейност е условният рефлекс. Тя възниква от основата безусловен рефлексв резултат на действието на стимулите на околната среда и служи за адаптиране на човек към промените в околната среда. В известната си работа "Рефлексите на мозъка" I.M. Сеченов разшири рефлексния принцип върху цялата мозъчна дейност и по този начин върху всички психични функции на човека. Той показа, че всички актове на съзнателния и несъзнателния живот, според метода на техния произход, са по същество рефлекси. Анализирайки подробно рефлексите на човешкия мозък, I.M. Сеченов идентифицира три основни връзки в тях: първоначалната връзка - външно дразнене и превръщането им от сетивата в процес на нервна възбуда, предаван на мозъка; средна връзка - процеси на възбуждане и инхибиране в мозъка и възникване на тази основа на психични състояния (усещания, мисли, чувства и др.); последната връзка са външните движения. В същото време И.М. Сеченов подчертава, че средната връзка на рефлекса с неговия умствен елемент не може да бъде изолирана от другите две връзки (външна стимулация и реакция), които са нейното естествено начало и край. Следователно всички психични явления са неразделна част от целия рефлексен процес. Рефлексният принцип на умствената дейност позволи на I.M. Сеченов да направи най-важния извод за научната психология за детерминизма, причинността на всички човешки действия и действия външни влияния. Тук имат значение не само външни външни влияния, но и цялата съвкупност от предишни влияния, изпитани от човек, целият му минал опит.

И.П. Павлов експериментално доказва правилността на разбирането на И.М. Сеченов на умствената дейност като рефлекторна дейност на мозъка, разкрива нейните основни физиологични закони, създава нова област на науката - физиологията на висшата нервна дейност, учението за условни рефлекси, което е в основата на материалистичното разбиране на психичните явления. Цялата умствена дейност на животните се осъществява на нивото на първата сигнална система. При хората възпроизвеждат и сигналите на първата сигнална система важна роля, регулираща и насочваща поведението, но за разлика от животните, наред с нея, хората имат втора сигнална система, чиито сигнали са думите, т.е. „втори сигнали“. С помощта на думите могат да се заменят сигналите на първата сигнална система. Една дума може да предизвика същите действия като сигналите на първата сигнална система, т.е. думата е „сигнал на сигналите“.

И.П. Павлов откри най-важните закономерности в областта не само на нормалната физиология на висшата нервна дейност, но и на нейната патология; Когато патогенен агент действа върху мозъка, той развива състояние на защитно инхибиране. Това инхибиране не винаги е пълно, както по време на анестезия или дълбок сън. Обикновено се развива непълно инхибиране, както при хипнозата, която се характеризира с фазови състояния. Изучавайки работата на мозъка, по-специално феномена на дифузно инхибиране по време на хипнотичен и естествен сън, процесите на преход на възбуждане към инхибиране I.P. Павлов откри последователно последователни парабиотични етапи (етапи на преход): етап на изравняване, когато импулси с различна сила предизвикват реакция с еднаква сила; парадоксален стадий, когато импулси с различна сила предизвикват реакция с противоположна сила; ултрапарадоксален етап, когато положителен стимул предизвиква инхибиране, а отрицателен, т.е. инхибиторен, стимулът предизвиква положителна реакция - вълнение. Ултрапарадоксалната фаза е специфична само за централната нервна система.

Но заедно с основните принципи на учението за висшата нервна дейност, разработено по едно време от I.P. Павлов, за психиатрията преобладава напоследъкневрофизиологични идеи. Сега неврофизиолозите, по-специално един от най-видните представители на тази специалност, съветският физиолог П.К. Анохин, те не говорят за рефлексна дъга, а за „функционална система на нервната дейност“ (FSND) с редица блокове-етапи на обработка на информация и формиране на отговор, което дава по-системна представа за сложното многообразие психическо поведениечовек. Структурата на FSND е представена от следните блокове:

1. Блок за обработка на информация за задоволяване на възникнала специфична потребност, която включва: доминираща мотивация и потребност, аферентация на околната среда (ситуация), натрупан опит (памет).

2. Блок за вземане на решение за определен начин на поведение за задоволяване на дадена потребност.

3. Блок на програмата за действие (поведение) и акцептор на резултата от действието: програмата за действие предоставя подробен план на поведение за получаване на резултат, който удовлетворява потребността; Акцепторът на действие контролира изпълнението на програмата и прави корекции в нея, за да постигне желания резултат.

4. Самото действие с определен резултат и неговите параметри: ако резултатът не удовлетворява потребността, параметрите не отговарят на задоволяването на потребността, обратната аферентация сигнализира за това и акцепторът на действието, който променя програмата - коригира я. или го променя с нов.

Според тази концепция още в началото на рефлексния акт възникват центробежни влияния, осигуряващи определен избор на стимули. От своя страна изпълнителната, ефекторна част на рефлекса действа с участието на центростремителни, аферентни функционални структури. С други думи, обратната информация идва от ефекторната част, както казва П.К. Анохин, обратна аферентация, извършена с помощта на акцептори на действие. Ролята на акцептора на действието се свежда до сравняване на получения резултат с потребността. При неудовлетворяване на необходимостта се правят корекции в програмата и съответно в изпълнението на дейностите.

Един от най-известните съветски психиатри, академик М.О. Още през 40-те години Гуревич излага принципа на венчелистчетата като един от основните механизми на нервната дейност. Той каза, че възприемането на реалността не е фотографски акт; то се случва не само центростремително, но и центробежно, т.е. чрез активно асимилиране на възприеманото явление, изложи анатомични и физиологични обосновки за принципа на фугално-венчелистчето и посочи по-специално, че в системата зрителен анализаторИма не само пътища, преминаващи центростремително от ретината на окото към външното геникуларно тяло и по-нататък към зрителната кора, но и обратни пътища - фугални - от кората към ретината, благодарение на които е възможно активно да се повлияе на възприятието себе си. Така ретината се осветява не само отвън, но и отвътре. Също така И.М. Сеченов, характеризирайки активната роля на възприятието, каза: ние слушаме, а не чуваме, гледаме, а не виждаме. Следователно, човек не се съпротивлява пасивно на стимули отвън; използване на механизъм обратна връзка, той активно насочва своите усещания и възприятия.

И така, психиката е свойство на мозъка. Усещането, мисълта, съзнанието е най-висшият продукт на материята, организирана по специален начин. Умствената дейност на тялото се осъществява чрез множество специални телесни устройства. Някои от тях възприемат взаимодействията, други ги превръщат в сигнали, изграждат планове за поведение и го контролират, а трети активират мускулите. Цялата тази сложна работа осигурява активно ориентиране в околната среда.

Благодарение на напредъка в неврофизиологията, по-специално в изследването на биопотенциалите на мозъка, както и напредъка в областта на математическото изразяване биологични процеси, са узрели нови идеи за същността на активното действие. Силно място в тези идеи заема концепцията за моделиране на действието, според която първо се създава модел в нервните структури, след което се извършва действие според този модел. Моделирането на бъдещи действия е тясно свързано с концепцията за предвиждане и предвиждане. Това очакване не е „божествено откровение“. Създава се на базата на многократно повторение на подобни ситуации в минал опит. Въз основа на интегрирането на миналия опит се създава възможност за инсталация, насочена към адаптиране (адаптиране). възможна ситуацияв бъдеще, до ситуация, която е статистически по-вероятна. При хората предвиждането на бъдещето може да се извърши на най-високо ниво и представлява едно от най-важните свойстваспецифични съзнателни и несъзнателни (интуиция) дейности.

Анатомия и физиология на мозъка, учението на I.M. Сеченов и И.П. Идеите на Павлов за висшата нервна дейност в нормални и патологични състояния представляват една от основите на психиатрията. Другата му основа е психологията. Ако физиологията на висшата нервна дейност изучава материалните основи на психиката, специфични динамични явления в мозъка, с които са свързани мислите, чувствата и действията на хората, тогава психологията изучава психичните свойства и самите психични процеси в тяхната качествена оригиналност. Научихте за съдържанието на психологията и нейните методи през първата и втората година, като слушахте курс от лекции по обща и медицинска психология.

Лекарят трябва да е запознат с психологията на пациента, поне за да прецени правилно симптомите и признаците на умствена аномалия, с които се сблъсква. Той задължително трябва да знае каква трябва да бъде нормалната психика, какви процеси и как протичат в нея. Например, трябва да установите, че явленията, които сте наблюдавали при пациента, не могат да бъдат обяснени с нормални свойства, по-специално с онези разходи за памет, които възникват и при здрави възрастни (стари) хора. По същия начин, след като сте получили определени клинични факти при изследване на пациент с физическо заболяване, можете напълно да оцените тяхното патологично значение само като се ръководите от данните на нормалната анатомия и физиология. Не само диагностичната оценка, но и самото разбиране на същността на психичните разстройства е невъзможно без познаване на психологията.

При добросъвестно отношение към работата си всеки специалист е изправен пред необходимостта от задълбочено запознаване с човешката психика и нейните отклонения. Дали лекарят ще лекува зъби, ще асистира при раждане, ще оперира болен от язва на стомаха или ще лекува заболявания на сърдечно-съдовата система, неговият успех до голяма степен зависи от правилната оценка на психиката на пациента, от правилния подход към него.

Този подход се дължи преди всичко на хуманистичната ориентация на дейността на лекаря. Лекарят трябва да бъде високо хуманен, да притежава разумен разум индивидуален подходкъм психиката на пациента. Този подход ви учи, когато преминете през всичко клинични дисциплини. Но само медицинската психология и психиатрия ви дават онова систематично научно познание за човешката психика и нейните отклонения, което е толкова необходимо, за да приложите хуманния принцип в работата си. За да си лекар, трябва да си експерт по хората. Вече познатата ви концепция за нервизъм показва колко голяма е ролята на невропсихическото състояние на пациента в развитието и хода на патологичния процес. Информацията по психология и психиатрия е необходима на лекаря, за да оцени правилно субективните данни, съобщени от пациента; зависимостта на тяхното представяне от психиката на пациента не изисква доказателство.

Нека се спра по-подробно на значението на психиатрията като цяло медицинска практика. Пациенти със психични разстройства, ако тук включим леките форми, доста. Психическото състояние на пациента играе много важна роля при лечението на всяко заболяване. Одобрението, запазването на увереността в успешния изход и доброжелателното отношение са задължителни съпътстващи елементи на правилно постигнатия терапевтичен ефект. Сега все повече внимание се обръща на деонтологията - науката за това как лекарят трябва да се държи с пациента, за да не му навреди с думите и действията си. За един общопрактикуващ лекар срещите с такива пациенти са неизбежни; лекарят трябва да се ориентира в тяхното състояние и да вземе определени първоначални мерки. Той трябва незабавно да насочва такива пациенти към психиатър, да ги лекува по препоръка на психиатър, а в някои случаи и самостоятелно лечение.

Но не само възможността пациент с психоза да се свърже с всеки лекар определя необходимостта този лекар да се запознае с психиатрията. В своите прояви всяка болест не се ограничава само до един орган; болен е човекът, а не органът. Следователно разпознаването на заболяването, както и лечението му, изискват холистичен, интегративен подход. Вече казахме, че признаците на соматично заболяване често засягат на първо място нервно-психическата сфера. Без притежаване на психологическа и психиатрична информация е невъзможно успешното лечение на пациенти, тъй като от всички средства за лечение психотерапията е най-задължителната и постоянна. Тя също е изградена на научна психологическа и психиатрична основа; невъзможно е да се провежда психотерапия на вулгарно „спонтанно“ ниво, както често се прави. Психиатрията е най-близо до проблемите, които са от особен интерес и тревожност за повечето хора. Веднага щом човек започне да прави сравнения и заключения, започне да мисли за обкръжението си, той преди всичко се опитва да разбере преживяванията, действията, характера на хората и себе си. Във вашата психиатрична практика вие постоянно ще срещате и ще разрешавате тези въпроси. Както е казал Гьоте: "Най-интересното нещо за човек е човекът."

Дори повече от другите медицински предмети психиатрията изисква от всеки, който се занимава с нея, определена методическа екипировка, която е възпитана в резултат на материалистични философски възгледи. Материалистичните възгледи за психиката се връщат към древната философия. На древногръцките натурфилософи Анаксимандър и Анаксимен се приписва изолирането на психиката или „душата“ от материалните явления. Те излагат позицията, че цялото многообразие на света, включително душата, са различни условияединичен материален принцип, фундаментален принцип или първична материя. Съвременници на древногръцкия лекар Хипократ, сред които най-известен е Демокрит, създават атомистичното учение, според което всичко съществуващо, включително душата, се състои от атоми. Аристотел комбинира материалистични и идеалистични възгледи за природата и произхода на душата. Той вярваше, че формата на живата материя е душата – активно, активно начало в материалното тяло, т.е. душата е функция на тялото, а не на някакъв външен за него феномен.

Привърженици на идеалистичния възглед за психиката са древните философи Сократ и Платон. Една от най-важните разпоредби на Сократ е, че има абсолютно знание или абсолютна истина, която човек може да открие в себе си, да познае само в своето отражение. Той е първият, който свързва мисловния процес с думите и създава известния метод Сократов разговор,който се основава на метода на така наречените водещи рефлексии, които постепенно водят събеседника до независимото откриване на истината, което беше първият опит за разработване на проблемна технология за обучение, развитие на евристично мислене. Методът Сократов разговор също намира широко приложение в съвременната психотерапевтична практика.

Концепцията за душата като ръководен морален принцип на човешкия живот дълго време не се приемаше от „експерименталната психология“. Едва през последните десетилетия духовните аспекти на човешкия живот започнаха да се обсъждат интензивно от психолозите във връзка с понятия като лична зрялост, лично здраве, личностно израстване, както и много други, които сега се откриват и отразяват етичните последици от учение за душата на древните философи.

Дуалистичните възгледи за психиката (възгледи за независимостта и независимостта на съществуването на две основни начала в света - материя и дух), също вкоренени в праисторията и античността, са най-активно развити от френския философ, психолог и математик от 17 век Декарт. Той вярваше, че човек се състои от нематериална душа и материално тяло, т.е. душата и тялото имат различна природа. Според него не само душата влияе на тялото, но и тялото е способно значително да повлияе на състоянието на душата, т.е. той изложи психофизически проблем. Всяко познание, според Декарт, трябва да бъде извлечено чрез логически разсъждения и ако „мисля, следователно съществувам“ („cogito ergo sum“). „Да мислиш“ според Декарт означава не само да разбираш, но и да желаеш, да си представяш, да чувстваш. Психологията от края на 19 век, след като възприе духа на идеите на Декарт, направи изучаването на съзнанието свой предмет.

Способността да се използва диалектическият метод е от основно значение за всеки специалист. Но за един психиатър това е особено необходимо. Диалектическият метод е определен набор от правила и техники за изучаване на реалността. Тези техники не са нищо повече от същите общи диалектически принципи, само формулирани в императивна форма. С други думи, ако се заемем с изследването на някакво явление, трябва да спазваме следните изисквания:

Подходете исторически към обекта на изследване, т.е. Необходимо е да се вземе в развитие - от момента на възникването му до сегашното му състояние;

Потърсете начин за самозадвижване в еволюцията на нашия обект, т.е. вътрешно противоречие, двойнственост, борба на противоположностите;

Да може да определи мярката на обект, т.е. единството на неговите количествени и качествени характеристики, както и тяхното взаимодействие;

Във връзката между последователните етапи на развитие на даден обект вижте не само негативност, негативност, но и единство, приемственост;

Опитайте се да квалифицирате различни характеристики на даден обект като общи или единични, необходими или случайни, формални или смислени и т.н., а също така да видите техните взаимни преходи и взаимни трансформации, т.е. относителност, относителност и т.н.

Психиатърът непрекъснато решава основни философски въпроси - връзката между психическото и физическото, отражението на света в съзнанието на човека, връзката между материята и съзнанието. Най-известният руски психиатър от миналото С.С. Корсаков пише: „Психиатрията от всички медицински науки е най-близо до философските въпроси. Познанието за себе си, познаването на всички човешки свойства винаги е било един от най-дълбоките стремежи на хората и психиатрията предоставя повече материал за това, отколкото други клонове на медицината.

Заболяването включва идеята за определена група патологични разстройства и без тях не съществува. Всяко заболяване, включително психично заболяване, се проявява не под формата на отделни изолирани признаци - симптоми, а под формата на синдроми, т. типично вътрешно население свързани симптоми(синдром - съвместно протичане на симптоми). Синдромът е система от взаимосвързани типични разстройства - симптоми (елементи), обединени от една патогенеза. Симптом извън тази система няма значение.

Синдромът от гледна точка на даден момент е статичен (настоящо състояние), от гледна точка на период от време е динамичен. Всеки процес, включително патологичният, винаги е ориентиран към бъдещето. Развитието на заболяването е придружено от увеличаване на броя на симптомите и промяна в тяхната връзка, както и от появата на нови симптоми, което води до промяна на картината на заболяването, трансформация на един синдром в друг. Познаването на болестта не може да се ограничи до познаването на нейните причини; не по-малко важно е познаването на връзките на състоянието (промяната на синдромите) на болестта, моделите, по които едно състояние преминава в друго.

Причината за заболяването и последователността на промените в синдромите отразяват различни аспекти на патологичния процес. Характеристиките на патологичния процес определят естеството на връзката между неговите състояния и обратно, естеството на връзката между състоянията на конкретен патологичен процес предполага неговата определена причинно-следствена връзка.

Клиничната картина на заболяването в неговото развитие се формира от синдромите и техните последователни промени. В противен случай заболяването се проявява като непрекъсната промяна на синдромите - външен израз на патогенетична верижна реакция. Клинична изяваВсяко нозологично независимо психично заболяване се характеризира с преобладаването на някои синдроми над други и характерен модел на тяхната промяна - стереотипен механизъм за развитие на заболяването. Всички болести и особено психичните се характеризират с различни индивидуални отклонения от стереотипа. Но въпреки тези отклонения, типичността в преобладаването на някои синдроми над други и повторяемостта на тяхната последователна поява, характерна за всяко отделно психично заболяване, остава доста твърдо запазена. Последното дава възможност за клинично идентифициране на отделни психични заболявания (нозологични единици). Всяка нозологична единица има критерии: етиология, патогенеза (механизми на развитие на заболяването), клинична картина (симптоми и синдроми), протичане (поява на нови синдроми, трансформация на едни синдроми в други), изход от заболяването, патоморфология (преди или след живота). смърт).

Стереотипът на развитието на заболяването може да действа като общ патологичен стереотип, характерен за всички заболявания, и нозологичен стереотип, характерен за отделни заболявания. Всяко психично заболяване, въз основа на характеристиките на неговото развитие и следователно, независимо от нозологичната принадлежност, може да се прояви различни разстройства. От тази ситуация следва необходимостта да се открият модели, общи за всички психози. В миналото подобни закономерности са изследвани от представители на доктрината за единична психоза (Chiarugi, Zeller, Griesinger, Schüle и др.). Те откриха, че всяко психично заболяване започва с депресия, като стане по-тежка, се заменя с маниакално състояние, след което става налудна и в резултат на по-нататъшното прогресиране завършва с деменция. Учене общи моделипоследователите на доктрината за единична психоза е ограничена от историческите условия. То беше ограничено до изследване само на тежко болни пациенти, които бяха в стените на психиатричните домове от онова време. По-нататъшни наблюдения, проведени в психиатрични амбулаторни клиники, откриха, че всички психични заболявания в първите етапи на тяхното развитие се проявяват с астенични, афективни, невротични, а по-късно параноични и халюцинаторни разстройства, замъгляване на съзнанието и груби органични явления. Всеки патологичен процес, веднъж възникнал, се развива като верижна реакция, включваща връзка след връзка в работата, като същевременно запазва фазите и периодите на своето развитие. От съвременната теория за надеждността на техническите и жизнените системи следва, че при всички експлоатационни повреди системата, напълно отказваща, задължително трябва да премине през всички фази на частичен отказ. Процесите, свързани с повреда, са непрекъснати във времето. Заболяванията имат определен изход в зависимост от тежестта на заболяването и структурните промени в даден орган, т.е. диагнозата може да бъде потвърдена по-точно чрез морфологични промени. Това може да бъде възстановяване, хронифициране, ремисия с или без дефект.

Лекция №2

Измами на възприятието. Щури идеи.

Психопатологичните симптоми, разгледани в тази лекция, са свързани с нарушения на когнитивния процес. Този процес включва два основни етапа: а) етап на сетивно познание (усещания, възприятия, представи) и б) мислене (абстрактно) - понятия, съждения, заключения.

Най-елементарният мисловен акт на сетивното познание е усещането. Усещането е вид умствена дейност, която, произтичаща от прякото въздействие на обекти и явления от околния свят върху сетивата, отразява само отделни свойства на тези обекти и явления. Например, възприема се само цвета или консистенцията на даден предмет или звука на някакво явление и т.н.

По-сложни психическа прояваПървият етап на познанието е възприятието. Това е цялостно отражение на тези явления или обекти от околния свят, които пряко засягат нашите сетива (човек възприема цветето като цяло, вижда цвета и формата му, усеща миризмата, финеса на венчелистчетата му).

Репрезентацията е резултат от съживяването на образи или явления, възприети по-рано в миналото. Различава се от възприятието по следните характеристики: 1) се отнася до субективния вътрешен свят 2) не зависи от присъствието на обект в момента 3) се основава на следи от стимули 4) резюме, по-малко ясно, има обобщен характер.

Нарушения на усещанията.

Сензорните нарушения включват: сенестопатии, анестезия, хиперстезия.

Сенестопатии (от латински zepzis - чувство, усещане + гръцки pathos - болест, страдание) - патологични усещания под формата на неприятно, а понякога и много болезнено, болезнено усещане за изтръпване, натиск, парене, усукване, стягане, което се появява в различни части на тялото. тялото или вътрешните органи, които не са свързани с някаква соматична патология.

Анестезия - загуба на чувствителност, изчезване на усещанията, което може да засегне както отделни екстерорецептори (загуба на тактилна чувствителност, най-често в определени области на тялото, загуба на зрение или слух от едната или двете страни), така и няколко едновременно (напр. , загуба на слуха и зрението едновременно). При такава патология, която в психиатрията най-често има истеричен характер, е необходимо най-задълбочено обективно изследване, преди всичко неврологично (при кожна анестезия, например, областите на загуба на чувствителност не съответстват на зоните на инервация), както и като други специални методипрегледи.

Хипестезията е намалена чувствителност към външни стимули. Звуците се възприемат приглушено, сякаш „под радара“, светлината изглежда слаба, цветовете изглеждат някак избледнели, изтрити („всичко наоколо е някак сиво и крушката свети толкова слабо“),

Хиперестезията е повишено, засилено сетивно възприятие от страна на екстерорецепторите, отнасящо се както до отделните анализатори (остро до степен на непоносимост възприемане на обикновени фонови миризми, звуци - хиперосмия; хиперакузис и др.), така и тяхната комбинация (например дневна светлина и уличният шум изглежда много силен). Хиперестезията е придружена от реакция на дразнене.

Илюзии.

Илюзиите са разстройства на възприятието, при които реални явления или обекти се възприемат от човек в променена, погрешна форма. Илюзорното възприятие може да възникне и на фона на пълно психическо здраве, когато изкривеното възприятие е свързано с недостатъчност на един или друг сетивен орган или с проява на някой от законите на физиката. Класически пример: лъжица в чаша чай изглежда пречупена, както е казал Р. Декарт: „Окото ми я пречупва, но умът ми я изправя.“

Илюзиите, свързани с психични разстройства, най-често се разделят на афективни или афектогенни, вербални и парейдолни. Афективните (афектогенни) илюзии възникват под въздействието на силно чувство, като силен страх, прекомерно нервно напрежение. В такова напрегнато състояние човек погрешно възприема прозрачна завеса като люлеещ се скелет, палто на закачалка изглежда като страшен скитник, вратовръзка на облегалката на стол прилича на пълзяща змия, могат да се чуят заплахи срещу себе си шума на вентилатора и др.

Вербалните илюзии (от латински verbalis - устен, словесен) се изразяват в погрешно възприемане на значението на думите, изказванията на другите, когато вместо разговор, който е неутрален за пациента, той чува (което обикновено се случва и на фона на на силен страх) заплахи, ругатни, обвинения, уж свързани с него.

Парейдоличните илюзии (от гръцки raga - близо, около + eidoles - образ) са разстройства на възприятието, когато истинският стимул не е конкретни, цялостни предметни образи, а сенки, пукнатини по стената, петна, шарки и др. Те обикновено се възприемат по странен и фантастичен начин. Например петна от боя, пукнатини по стената се възприемат като гигантска жаба, сянка от подова лампа - като глава на някакъв ужасен гущер, шарки върху килим - като красив, невиждан досега пейзаж, бягащи сенки от облаци - като живописна група хора.

Илюзиите се делят според сетивата, но най-често биват зрителни и слухови. Те могат да се появят за кратко и при здрави хора, които са в състояние на тревожност, напрегнато очакване или силно вълнение. Но най-вероятно те сигнализират за началото на психоза, заболяване, често от интоксикиращо или инфекциозно естество.

халюцинации.

Халюцинациите са нарушения на възприятието, когато човек поради психични разстройства вижда, чува, усеща нещо, което не съществува в даден момент, на дадено място. Това е възприятие без обект.

Миражите не могат да бъдат класифицирани като халюцинации - явления, основани на законите на физиката (отражение в горните слоеве на атмосферата на определена ситуация, скрита зад хоризонта). Подобно на илюзиите, халюцинациите се класифицират според сетивата. Обикновено се разграничават слухови, зрителни, обонятелни, вкусови, тактилни и така наречените халюцинации на общия смисъл, които най-често включват висцерални и мускулни халюцинации. Може да има и комбинирани халюцинации (например, пациентът вижда змия, чува съскането й и усеща студеното й докосване).

Всички халюцинации, независимо дали са свързани със зрителни, слухови или други измами на сетивата, се делят на истински и псевдохалюцинации. Истинските халюцинации винаги се проектират навън, свързани с реална, конкретно съществуваща ситуация („глас“ звучи зад истинска стена; „дяволът“, махайки с опашка, седи на истински стол, преплитайки краката си с опашката си и т.н. .), най-често не предизвикват у пациентите никакви съмнения относно действителното им съществуване и са също толкова ярки и естествени за халюциниращия, колкото и реалните неща. Истинските халюцинации понякога се възприемат от пациентите дори по-ярко и ясно от реално съществуващите обекти и явления. Когато околните (здрави хора) се опитват да отрекат наличието на тези въображаеми обекти, пациентът заявява, че е измамен, че крият „истината“ и е сигурен, че околните изпитват същото.

Псевдохалюцинациите най-често се характеризират със следното: отличителни чертиот истинските: а) най-често се проектират вътре в тялото на пациента, главно в главата му ("гласът" звучи вътре в главата, вътре в главата пациентът вижда визитка с нецензурни думи, написани върху нея и т.н.); б) дори ако псевдохалюцинаторните разстройства се проектират извън собственото тяло (което се случва много по-рядко), тогава те нямат характера на обективната реалност, характерен за истинските халюцинации, и са напълно несвързани с реалната ситуация. Освен това в момента на халюцинация тази среда сякаш изчезва някъде, пациентът по това време възприема само своя халюцинаторен образ и също така вярва, че това явление е предназначено само за него; в) тъй като псевдохалюцинациите винаги са придружени от усещане, че са направени, подредени, предизвикани от тези гласове или видения и хората около тях не могат да изпитат това, псевдохалюцинациите са по-специално неразделна част от един от заблудените синдроми, който също включва заблуди за влияние, поради което пациентите са убедени, че „видението” им е „направено с помощта на специални устройства”, „гласовете се насочват директно в главата с транзистори”; г) псевдохалюцинациите са близки до идеите.

Слуховите халюцинации най-често се изразяват в патологичното възприемане от пациента на определени думи, речи, разговори (фонеми), както и отделни звуци или шумове (акоазми). Вербалните халюцинации могат да бъдат много разнообразни по съдържание: от така наречените обаждания (пациентът „чува“ глас, който вика името или фамилията му) до цели фрази или дори дълги речи, произнесени от един или повече гласове.

Най-опасни за състоянието на пациентите са императивните халюцинации, чието съдържание е императивно по природа, например пациентът чува заповеди да мълчи, да удари или убие някого или да се нарани. Поради факта, че такива „поръчки“ са следствие от патологията на умствената дейност на халюциниращ човек, пациентите с този вид болезнено преживяване могат да бъдат много опасни както за себе си, така и за другите и следователно изискват специално наблюдение и грижи.

Заплашителни халюцинации също са много неприятни за пациента, тъй като той чува заплахи, отправени към себе си, по-рядко към близките му хора: "искат да го намушкат до смърт", "да го обесят", "да го изхвърлят от балкона", и т.н. Слуховите халюцинации включват и коментарни, когато пациентът "чува реч" за всичко, което мисли или прави.

46-годишен пациент, кожухар по професия, който злоупотребява с алкохол в продължение на много години, започва да се оплаква от „гласовете“, които „не му позволяват да мине“: „сега шие кожи, но е лошо, ръцете му треперят“, „Реших да си почина“, „Отидох за водка“, „каква хубава кожа открадна“ и т.н.

Антагонистичните (контрастни) халюцинации се изразяват в това, че пациентът чува две групи "гласове" или два "гласа" (понякога единият отдясно, а другият отляво) с противоречиво значение ("Нека да се справим с него сега." - „Не, нека изчакаме, той не е толкова лош“).

Визуални халюцинацииможе да бъде или елементарен (под формата на зигзаг, искри, дим, пламъци - така наречената фотопсия), или обективен, когато пациентът много често вижда животни или хора (включително тези, които познава или познава), които не съществуват в действителност, насекоми, птици (зоопсия), предмети или понякога части от човешкото тяло и др. Понякога това могат да бъдат цели сцени, панорами, например бойно поле, ад с много тичащи, гримасничащи, борещи се дяволи (панорамни, филмови). „Виденията“ могат да бъдат с нормален размер или под формата на много малки хора, животни, предмети и др. (лилипутски, микроскопични халюцинации), както и много големи, дори гигантски обекти (макроскопични, гъливерски халюцинации). В някои случаи пациентът може да види себе си, собствения си образ (двойни халюцинации или автоскопични).

Понякога пациентът "вижда" нещо зад себе си, извън полезрението (екстракампални халюцинации).

Обонятелните халюцинации най-често представляват фиктивни възприятия неприятни миризми(болният мирише на гниещо месо, изгаряне, гниене, отрова, храна), по-рядко - напълно непозната миризма и още по-рядко - миризма на нещо приятно. Често пациентите с обонятелни халюцинации отказват да ядат, защото са сигурни, че „в храната им се добавят отровни вещества“ или „те се хранят с гнило човешко месо“.

Тактилните халюцинации се изразяват в усещане за допир до тялото, парене или студ (термични халюцинации), в усещане за хващане (хаптични халюцинации) и поява на течност върху тялото (хигрични халюцинации). Най-често пациентите изпитват усещане за пълзене на насекоми под кожата, настръхване и движение на различни видове малки предмети.

Висцерални халюцинации - усещане за вътре собствено тялонякои предмети, животни, червеи (“в корема седи жаба”, “в мехура са се размножили попови лъжички”, “клин е забит в сърцето”).

Хипнагогичните халюцинации са зрителни илюзии на възприятието, които обикновено се появяват вечер преди заспиване, със затворени очи (името им идва от гръцкото purpos - сън), което ги прави по-скоро свързани с псевдохалюцинациите, отколкото с истинските халюцинации (няма връзка с реалната ситуация). Тези халюцинации могат да бъдат единични, множествени, сценични, понякога калейдоскопични („Имам някакъв калейдоскоп в очите си“, „Сега имам собствен телевизор“). Пациентът вижда някакви лица, гримаси, изплезени езици, намигания, чудовища, странни растения. Много по-рядко такива халюцинации могат да възникнат по време на друго преходно състояние - при събуждане.

Функционалните халюцинации са тези, които възникват на фона на реален стимул, действащ върху сетивата, и то само по време на неговото действие. Класически пример, описан от V.A. Гиляровски: пациентът, веднага щом водата започна да тече от чешмата, чу думите: „Върви си вкъщи, Наденка“. Когато кранът беше отворен, слухови халюцинациите обаче могат да възникнат и при друг слухов стимул при същия пациент. от истински халюцинациифункционалните се различават по наличието на реален стимул, въпреки че имат съвсем различно съдържание, а от илюзиите - по това, че се възприемат паралелно с истинския стимул (той не се трансформира в някакви „гласове“, „видения“ и т.н.).

Халюцинациите са симптом на болезнено разстройство (макар и понякога краткотрайно, например под въздействието на психотомиметични лекарства). Но понякога, доста рядко, те могат да се появят при здрави хора (предложени в хипноза, предизвикани) или с патология на органите на зрението (халюцинации от типа на Чарлз Боне) и слуха, по време на депривация (изолация) от стимули.

Халюцинациите често са елементарни (светлинни проблясъци, зигзаги, многоцветни петна, шум от листа, падаща вода и др.), Но могат да бъдат и под формата на ярки, фигуративни слухови или зрителни илюзии на възприятието.

Пациент на 72 г. със загуба на зрението до ниво светлоусещане (двустранна катаракта), при който бр. психични разстройстваВ допълнение към лекото намаляване на паметта, след неуспешна операция тя започна да разказва, че вижда някакви хора на стената, предимно жени. Тогава тези хора „слязоха от стената и станаха като истински хора. След това малко куче се появи в ръцете на едно от момичетата за известно време, след което се появи бяла коза.“ По-късно пациентът понякога „виждаше“ тази коза и питаше околните защо изведнъж в къщата се появи коза. Пациентът не е имал друга психична патология. Месец по-късно, след успешна операция на другото око, халюцинациите напълно изчезнаха и по време на проследяването (5 години) при пациента не се установи психична патология, освен загуба на паметта.

Признавайки възможността за халюцинации при хора с патологии на зрението и слуха, е необходимо да се събере подробна анамнеза (наличие на заболяване в миналото, чийто рецидив е настъпил по време на очно заболяване), да се извърши задълбочен преглед на настоящото психическо състояние и проследяване, тъй като катаракта, загуба на слуха и други нарушения се откриват в напреднала възраст, когато може да започне психично заболяване, характерно за този период. Много е важно да се знаят и вземат предвид обективните признаци на халюцинациите, опасният характер на някои от тях (например императивни халюцинации) и присъщото желание на психично болните хора да скрият своите болезнени преживявания (дисимулация). Често общата недостъпност и невъзможността за контакт с пациента задължават лекаря много внимателно да следи поведението, изражението на лицето, жестовете и пантомимата. Например, пациентите могат да запушват ушите или носа си, да слушат внимателно нещо, да плюят около себе си, да подушват храна, да казват нещо, да се крият, да са агресивни, депресирани, объркани и т.н.

Пациент М., 35 години, който е злоупотребявал с алкохол от дълго време, след минала пневмонияЗапочнах да изпитвам страхове и да спя лошо и неспокойно. Вечерта той тревожно се обади на жена си и помоли, сочейки сянката на подовата лампа, „да премахне това грозно лице от стената“. По-късно видях плъх с дебела, много дълга опашка, който изведнъж спря и попита с „отвратителен, писклив глас“: „Свършихте ли с пиенето?“ По-близо до нощта отново видях плъховете, изведнъж скочих на масата и се опитах да хвърля телефона на пода, „за да изплаша тези същества“. Докато го приемат в спешното отделение, опипвайки лицето и ръцете си, той раздразнено каза: „Това е клиника, но са отгледали паяци, паяжини са по лицето ми.“

Халюцинаторният синдром (халюциноза) е приток на обилни халюцинации (вербални, зрителни, тактилни) на фона на ясно съзнание, продължаващи от 1-2 седмици (остра халюциноза) до няколко години (хронична халюциноза). Може да се придружава халюциноза афективни разстройства(безпокойство, страх), както и налудни идеи. Халюциноза се наблюдава при алкохолизъм, шизофрения и органични мозъчни лезии.