Сред лежащо болните с патология нервна система(невъзможност за движение на крайниците и пълното им функциониране), опорно-двигателния апарат (продължителни фрактури, ампутация на крайници и други) и други заболявания, при липса на подходяща грижа се появяват рани от залежаване.
Можете да видите как изглежда раната от залежаване в това видео:
Видове скали за оценка на степента на риск от развитие на декубитус
В заповедта на МЗ руска федерация№ 123 от 17 април 2002 г. са предложени 2 скали за оценка на риска от декубитус, които ще бъдат разгледани по-долу.
Уотърлоу
Скалата Waterlow е разширена скала, която оценява не само риска от декубитус, но и етапа на тяхното развитие. Тази скала е неразделна часткарта за кърмене.
Хирургична медицинска сестра извършва ежедневна оценка на състоянието на пациента. кожататехните пациенти.
справка.Медицинската сестра е длъжна да оцени скалата на Waterlow, тъй като състоянието на кожата на пациента може да се влоши рязко, което ще повлияе на оценката по тази скала.
Принципът на работа с него е прост:Скалата на Waterlow е таблица, която описва признаците на рани под налягане и тяхната тежест. Всеки знак има свой собствен брой точки. Точно в тази таблица медицинската сестра огражда с химикал всеки показател за оценка и след като оцени последния знак, изчислява сбора от точки.
Ако общият резултат е не повече от 9 точки, в моментаНе е нужно да се тревожите за пациента, тъй като рискът от рани от залежаване е нулев. Ако резултатът е от 10 до 14 точки, трябва да сте нащрек: рискът от умерени рани под налягане.
При оценка от 15 до 19 медицинската сестра, заедно с лекаря, вече трябва да помисли за ефективни превантивни мерки, тъй като има голяма вероятност пациентът да развие рани от залежаване. Ако резултатът е 20 или повече, трябва да алармирате: вероятността от развитие на рани от залежаване е близо до 100%.
важно!При никакви обстоятелства лекарите в болница не трябва съзнателно да допускат високи резултати по скалата на Waterlow! За да направите това, е достатъчно да промените позицията на тялото на пациента на всеки 2 часа.
Ето как изглежда стандартната скала на Ватерло y:
| Рискови фактори за язви под налягане | Оценени показатели | Точки |
| Изграждане на тялото (съотношение тегло към височина) | нормално | |
| С наднормено телесно тегло | 1 | |
| Наличие на затлъстяване I, II или III степен | 2 | |
| Поднормено тегло | 3 | |
| Визуално определяне на състоянието на кожата | Нормален цвят и еластичност | |
| Кожата е тънка и бледа (като "хартия папирус") | 1 | |
| Суха кожа, която изисква допълнителна хидратация | 1 | |
| Кожа с подпухналост и подуване | 1 | |
| Повърхността на епидермиса е лепкава на допир | 1 | |
| Променен цвят на кожата | 2 | |
| Кожата изглежда напукана и на петна | 3 | |
| Пол и възраст на пациента | мъжки | 1 |
| женски | 2 | |
| Млади – 14-49 години | 3 | |
| Средна – 50-64 години | 2 | |
| Зрял – 65-74 години | 3 | |
| Възраст – 75-81 години | 4 | |
| Възраст – над 81 години | 5 | |
| Допълнителни рискови фактори | Снабдяването с тъкани е нарушено хранителни вещества(тежко изчерпване на кожата) | |
| Патологии на сърдечно-съдовата система | 5 | |
| Нередности в работата периферни съдовеи капиляри на ниво цялото тяло | 5 | |
| Наличие на анемия или склонност към нея | 2 | |
| Лоши навици (особено честото пушене) | 1 | |
| Степен на уринарна и фекална инконтиненция | Абсолютен контрол или отделяне на урина през уринарен катетър | |
| Периодично неконтролирано уриниране | 1 | |
| Изхождане с катетър или фекална инконтиненция | 2 | |
| Спонтанно изпражнения и уриниране | 3 | |
| Оценка на мобилността на пациента | Пълна мобилност | |
| Неспокойни и неспокойни движения | 1 | |
| Състояние на апатия | 2 | |
| Ограничена подвижност | 3 | |
| Инертни движения | 4 | |
| Пълна неподвижност | 5 | |
| Характеристики на апетита | Апетитът е нормален или среден | |
| Слаб апетит | 1 | |
| Хранене със назогастрална сондаили ядене само на течни храни | 2 | |
| Анорексия или интравенозно хранене | 3 | |
| Нарушения на нервната система | Наличие на допълнителни заболявания - анамнеза за инсулт, захарен диабет, всички видове склероза, двигателни или сетивни нарушения на нервната система | От 4 до 6 точки |
| Консервативна терапия | Предписване на цитостатици | 4 |
| Предписване на високи дози GCS | 4 | |
| Използване на противовъзпалителни лекарства | 4 |
Нортън
Декубитусите могат също да бъдат оценени с помощта на опростената скала на Norton. Недостатъкът му е, че ще помогне само за идентифициране висок рискпоява на рани от залежаване.
Въпреки това значително спестява времето на медицинската сестра, което й дава възможност да прегледа по-задълбочено всички свои пациенти.
внимание!Принципът на използване на скалата е същият като при оценката по скалата на Waterlow: медицинската сестра огражда точките, с които оценява състоянието на оценявания симптом. Въпреки това, важна разлика между тази скала е, че колкото по-малък е броят на точките, толкова по-голям е рискът от декубитус (в скалата на Waterlow ситуацията е обратната).
Този тип има рейтингова скалаНортън:
| Категория | Индикатори | Степен |
| Общо състояние на пациента | добре | 4 |
| Умерена тежест | 3 | |
| тежък | 2 | |
| Изключително тежък | 1 | |
| Психологически и психическо състояние | Съзнанието ясно | 4 |
| Състояние на апатия | 3 | |
| Мислене объркано | 2 | |
| Състояние на пълна неподвижност | 1 | |
| Двигателна активност | Пациентът се движи самостоятелно | 4 |
| Може да ходи с допълнителна помощ | 3 | |
| Мобилност само в инвалидна количка | 2 | |
| Прикован на легло | 1 | |
| Мобилност | Пълна | 4 |
| Леко ограничен | 3 | |
| Крайно ограничено | 2 | |
| Пълна неподвижност | 1 | |
| Физиологична инконтиненция | отсъства | 4 |
| Рядко се случва неволно уриниране | 3 | |
| Постоянна уринарна инконтиненция | 2 | |
| Спонтанно уриниране и загуба на изпражнения | 1 |
справка.При резултат по-малък от 14, вероятността от рани от залежаване е висока.
Рейтингови скали рани от залежаване Waterlowи Norton трябва да бъдат отпечатани на отделни страници и поставени в тях карта за кърменеили медицинска история на пациента хирургично отделениеболница.
Както беше отбелязано по-рано, използването им е доста лесно, но въпреки това с тяхна помощ е възможно да се оцени ефективността на извършените превантивни мерки. Няма нужда от специални инструменти, за да ги използвате. Достатъчно е да имате обикновен молив или химикал - сравнително прости канцеларски материали на мястото на медицинската сестра.
Медицинската сестра преглежда пациента, разговаря с него и след това огражда с химикал или молив броя на точките, с които е оценила определен показател. След това, използвайки прост метод на сумиране, се извлича крайният резултат и се оценява рискът от язви под налягане.
важно!Сестрата не трябва да забравя принципа на градация на скалите. При скалата на Waterlow, колкото по-висок е общият резултат, толкова по-висок е рискът, докато при скалата на Norton връзката е обратната, а именно, колкото по-нисък е общият резултат, толкова по-голям е рискът от язви под налягане.
B.1 Скалите за оценка на степента на риск от развитие на язви под налягане Waterlow и Braden са дадени в таблици B.1 и B.2
Таблица B.1 – Скала за ниска вода
| Телосложение: телесно тегло спрямо височината | точка | Тип кожа | точка | Пол Възраст, години | точка | Специални рискови фактори | точка |
| Средно | здрави | мъжки | Нарушения на храненето на кожата, като терминална кахексия | ||||
| Над средното | Цигарена хартия | женски | Сърдечна недостатъчност | ||||
| затлъстяване | Суха | 14-49 | Периферни съдови заболявания | ||||
| Под средното | оток | 50-64 | анемия | ||||
| лепкава, студена пот (повишена температура) | 65-74 | Пушенето | |||||
| промяна на цвета (бледо) | 75-81 | ||||||
| повреден, болезнен (пукнатини, петна) | повече от 81 | ||||||
| Инконтиненция | точка | Мобилност | точка | апетит | точка | Неврологични разстройства | точка |
| Пълен контрол / чрез катетър | Пълна | Средно | Диабетна невропатия, множествена склероза, инсулт, апоплексия, моторна/сензорна параплегия | 4-6 | |||
| Понякога инконтиненция | Неспокоен, суетлив | лошо | |||||
| Катетър но фекална инконтиненция | Апатичен | Хранене през сонда/само течност | |||||
| Фекална и уринарна инконтиненция | Ограничена подвижност | Отказ от храна (гладуване) | |||||
| Инертен | |||||||
| Неподвижност (инвалидна количка) |
Край на таблица B.1
B.1.1 Резултатите по скалата на Waterlow се сумират и степента на риск се определя въз основа на следните общи стойности:
Без риск…………………………….1 – 9 точки;
Има риск…………………………….10 точки;
Висок риск……………15 точки;
Много висок риск……20 точки.
При неподвижни пациенти рискът от развитие на декубитус трябва да се оценява ежедневно, дори ако първоначален прегледстепента на риск се оценява на 1-9 точки.
Резултатите от оценката се записват в картата за сестрински наблюдения на пациента (Приложение B). Мерките против рани от залежаване започват незабавно, когато има риск от развитие на язви под налягане в съответствие с препоръчания план за грижа (Приложение Б).
Таблица B.2 – Скала на рисковите фактори за декубитус на Брейден
| Чувствителност - способността да се реагира доброволно на стимулация под налягане | 1 Пълна липса (липса на отговор на всяко болезнено дразнене или липса на чувствителност към болка в почти цялото тяло) | 2 Грубо нарушение(слаба реакция на болезнено дразнене или липса на чувствителност към болка върху повече от половината тяло) | 3 Частично нарушение(има отговор само на силна болезнена стимулация или има някакъв дефицит в чувствителността към болка в единия или двата крайника) | 4 Нормална чувствителност(нормална реакция на болезнени стимули или липса на загуба на чувствителност) |
| Влажността на кожата е степента, до която кожата е податлива на намокряне. | 1 Постоянно мокър(кожата е постоянно мокра от пот, урина и др., при всяка смяна на позицията на тялото е необходима смяна на бельото) | 2 Много мокро(кожата не винаги е влажна, необходимостта от доста честа смяна на бельото, ако е необходимо) | 3 Случайно намокряне(кожата е влажна поради случайно намокряне, необходимостта от смяна на дрехи не повече от веднъж на ден) | 4 Рядко се намокря(кожата обикновено е суха, няма нужда от допълнително преобличане) |
| Активност – степен на физическа активност | 1 легло(не мога да стана от леглото) | 2 Фотьойл(обемът при ходене е силно ограничен или липсва, не може да поддържа тежестта собствено тяло, има нужда от стол или инвалидна количка) | 3 Ходене според нуждите(през деня той рядко ходи на кратки разстояния, прекарва по-голямата част от деня на стол или легло) | 4 Ходене(разходки извън отделението поне 2 пъти на ден и вътре в отделението поне 1 час на всеки 2 часа) |
| Подвижност - способността да се контролира и променя позицията на тялото | 1 Абсолютно неподвижен(всяка промяна в положението на тялото или крайниците изисква помощ) | 2 Значително ограничение на движението(може леко да промени позицията на тялото и крайниците, но обхватът и честотата на движенията са рязко ограничени) | 3 Частично ограничение на движенията(прави малки, но чести промени в позицията на тялото или движи крайниците самостоятелно) | 4 Без ограничения(чести промени в позицията на тялото без чужда помощ) |
Край на таблица B.2
| Хранене - редовно хранене | 1 Силно намалено хранене(никога не изяжда цялата порция, обикновено изяжда една трета от предоставената храна. Яде 2 дажби месо и млечни продукти или по-малко. Пие малко. Не приема течности хранителни добавкиили не получава нищо през устата и/или се използва венозно приложениетечности за повече от 5 дни) | 2 Намалено хранене(може да изяде една цяла порция наведнъж, но обикновено яде само половината от предложената храна. Получава 3 дажби месо и млечни продукти на ден. В някои случаи има допълнително хранене или получава оптимална течна диета или хранене чрез сонда) | 3 Задоволително хранене(изяжда повече от половината на всяко хранене. Яде 4 протеинови дажби (месо, млечни продукти) на ден. Понякога може да пропуска хранения, но в повечето случаи има допълнително хранене или хранене чрез сонда или пълно балансирано парентерално хранене) | 4 Добра храна (яде почти всичко на всяко хранене. Никога не пропуска хранене. Обикновено яде само 4 хранения с месо или млечни продукти или повече. Понякога има допълнителна храна между храненията) |
| Триене и ожулвания | 1 Истински проблем(абсолютна нужда от помощ за промяна на позицията на тялото. Не може да стане от леглото, за да смени бельото. Постоянно се измъква от леглото или стола, има нужда от често обръщане с помощ. Спастичност, контрактури и безпокойство, водещи до постоянно триене на кожата) | 2 Потенциален проблем(отслабване на движенията или необходимост от минимална помощ, по време на движение може да има триене на кожата в чаршафи, стол и други устройства. Възможност за поддържане на удобна позиция на стол или легло за известно време) | 3 Няма проблеми(самостоятелни движения в леглото и стола, достатъчна мускулна сила за ставане от тях при смяна на бельото. Поддържане на удобна позиция на стол и легло по всяко време) |
B.1.2 Описание на прогностичната скала
B.1.2.1 Скалата на Braden включва оценка на 6 различни клинични признаци; в този случай общият индикатор може да варира от 6 до 23 точки (максималния брой точки съответства на минималния риск от развитие на рани от залежаване).
При оценката на чувствителността на кожата (способността да реагира на дискомфорт) се разграничават следните категории: напълно липсваща (1 точка), значително намалена (2 точки), леко намалена (3 точки) и напълно запазена (4 точки).
При оценка на влажността на кожата - постоянно мокра (1 точка), много често мокра (2 точки), понякога мокра (3 точки) и рядко мокра (4 точки).
При оценка на нивото на физическа активност - спазване на строга почивка на легло (1 точка), движение с помощта на инвалидна количка (2 точки), спазване на полулегална почивка (3 точки), достатъчно физическа активност(4 точки).
При оценка на подвижността - пълна неподвижност (1 точка), значително ограничена подвижност (2 точки), леко ограничена (3 точки) и напълно запазена (4 точки).
При оценка на нивото на хранене - ясно намалено (1 точка), евентуално намалено (2 точки), достатъчно (3 точки) и много добро (4 точки).
При оценка на устойчивостта на кожата на триене и разтягане - намалена (1 точка), евентуално намалена (2 точки) и напълно запазена (3 точки).
Оценка на резултатите:
Без риск………………………………………….19 – 23 точки;
Има риск…………………………………………15 – 18 точки;
Умерен риск…………………………………13 – 14 точки;
Висок риск……………………………………..10 – 12 точки;
Много висок риск…………………………………9 точки или по-малко.
B.2 Скалите на Norton и Medley са дадени в таблици B.3, B.4 и B.5.
Таблица B.3 - Скала на Norton за оценка на риска от декубитус
Оценка на резултата:
Резултат от 12 или по-малко е много вероятно да образува язви под налягане;
При резултат 14 или по-малко съществува риск от язви под налягане;
Повече от 14 точки, рискът от развитие на рани от залежаване е нисък.
Таблица B.4 - Допълнение към скалата на Norton (разработена от H. Binstein et al.)
B1.2.2 С разширената скала на Norton (скалата на Norton и допълнение към скалата, разработена от H. Binstein et al.), която се използва за определяне на състоянието на пациента, пациентите с обща сумарезултати от 25 точки или по-малко имат риск от развитие на рани от залежаване.
Таблица B.5 – Скала на смесени рискови фактори за образуване на язви под налягане
| Дейност - мобилност | Точки |
| Придвижване без помощ | |
| Придвижване с помощ | |
| Количка (повече от 12 часа) | |
| Легло (повече от 12 часа) | |
| Състояние на кожата | |
| Здрав (чист и влажен) | |
| Пилинг или ожулвания | |
| Намален тургор, суха кожа | |
| Подуване и/или зачервяване | |
| Появата на рани от залежаване | |
| Съпътстващи заболявания | |
| Отсъствие | |
| Хронични заболявания със стабилен статус | |
| Пикантен и хронични заболяванияс нестабилно състояние | |
| Терминално или тежко | |
| Мобилност - обхват на движение | |
| Пълен произволен обхват на движение | |
| Движения с ограничена помощ | |
| Движение само с помощ | |
| Неподвижност | |
| Ниво на съзнание (изпълнение на команди) | |
| Бдителност | |
| Апатия/обърканост | |
| Полукоматозно състояние (наличие на реакция на дразнене) | |
| Кома(без реакция на раздразнение) | |
| Ниво на мощност | |
| Добре (яде/пие/или назогастрално хранене) | |
| Посредствен (недостатъчен прием за поддържане на телесното тегло) | |
| Лош (яде/пие много малко) | |
| Много лошо (неспособност за хранене или отказ от храна; изтощение) |
Край на таблица B.5
Оценка на резултата:
Рискови групи: 0 – 9 точки …………….. нисък риск;
10 – 19 точки…………. среден риск;
20 – 36 точки…………..висок риск.
Приложение Б
Ако заболяването на дадено лице е достатъчно тежко, за да включва дълготрайно ограничение на подвижността, рискът от развитие на рани под налягане – участъци от мъртва тъкан – се увеличава. Оценката на риска от тяхното възникване помага да се изберат най-подходящите методи за грижа за пациента и да се коригират съществуващите недостатъци.
Рискови фактори
Раните от залежаване най-често се записват при възрастни хора, което се обяснява предимно с промени, свързани с възрасттав състоянието на кожата и метаболитни процеси. Въпреки това, вероятността от появата им се увеличава с:
- Няма достатъчно правилна грижа.
- Прекомерно или поднормено тегло.
- Суха кожа.
- Проблем с инконтиненция (урина или изпражнения).
- Заболявания, които провокират нарушения на храненето на тъканите.
- анемия
- Колебания в температурните индикатори.
- Недохранване (по-специално, с дефицит на протеинови храни).
Днес лекарите използват няколко метода (скали), които помагат да се определи рискът от язви под налягане. С тяхна помощ е възможно да се идентифицират факторите, които допринасят за некрозата и да се предприемат мерки за коригирането им.
Скала на Нортън
Скалата на Norton се счита за най-простата, с нейното използване можете бързо да определите степента на риск от развитие на язви под налягане. Именно този диагностичен метод се използва от медицински сестри.
Скала на Norton: 
Алгоритъмът за използване на тази таблица е много прост: трябва да изберете характеристики, които описват състоянието на пациента, и да запишете оценките, на които те съответстват. След това получените числа се сумират.
Ако получената сума е 14 точки или по-малко, пациентът автоматично влиза в рисковата зона. Най-голяма вероятност от развитие на рани от залежаване се наблюдава, когато броят на точките намалее до 12 или по-малко.
Известна е и разширената скала на Norton; тя взема предвид оригиналната скала (горната таблица), както и добавката. Пълната версия на тази таблица: 
Оценката на риска от развитие на язви под налягане в съответствие с тази таблица също зависи от броя на точките. Ако общият брой е 25 или по-малко, тогава вероятността от възникване на некроза е много висока.
Воден мащаб
При оценка на вероятността от образуване на язва под налягане, скала ВатерлоСчита се за по-универсален метод, той се използва широко в различни отдели на здравни заведения (здравни заведения). Такава таблица включва по-голям брой критерии за оценка, което помага на лекаря да определи факторите, които влияят върху образуването на рани от залежаване и да избере оптималния алгоритъм за лечение или превенция:
Алгоритъмът за използване на тази таблица е доста прост: трябва да оградите точките, които описват състоянието на пациента по време на изследването. След това те трябва да бъдат обобщени и да се направят изводи за степента на риск от образуване на рани от залежаване. По-специално с резултатите:
- 1–9 има голяма вероятност да не се появят рани от залежаване.
- 10–14 рискът от некроза е среден.
- 15–19, можем да заключим, че повишено нивориск от образуване на рани от залежаване.
- над 20 е необходимо незабавно да се започнат антидекубитални мерки, за да се спре развитието на некроза.
Обикновено лекарите настояват за ежедневното използване на диагностичния метод Waterlow в лечебните заведения за оценка на риска от язви под налягане, ако пациентът е прикован на легло.
Декубитусите са сериозен проблем за пациентите, техните семейства и лекарите. Ето защо навременната оценка на риска от появата им е много важна, тъй като ви позволява да започнете адекватна грижа своевременно.
Грижата за лежащо болни изисква не само физическа и морална сила, отговорност и милосърдие, но и определени знания.
Развитието на рани от залежаване при лежащ пациент е доста често срещано усложнение, причинено от редица причини.
Сред тях на първо място са недостатъчните грижи и пренебрегването на хигиенните правила.
Скалата на Waterlow е техника за оценка, която дава възможност за навременно предотвратяване на тъканна некроза при пациент.
Развитие на рани от залежаване при лежащо болен
Раните от залежаване се развиват, когато кръвообращението е нарушено поради постоянно компресиране на меките тъкани.
Най-уязвимите части на тялото в това отношение са областта на сакрума и лопатката, бедрени кости(големи трохантери), пети, ребра, лакътни стави.
Известни са случаи на рани от залежаване на тила, ушите и пръстите
Колкото по-бързо се открият признаци на началото на развитието на рани от залежаване, толкова по-лесно е лечението.
Некрозата протича на няколко етапа:
- първи (начален) етап - няма нарушение на целостта на кожата, наблюдава се персистираща хиперемия, зачервяването не изчезва след отстраняване на компресионния фактор;
- вторият етап, проявяващ се с повърхностна и плитка промяна в целостта на кожата, която се простира до подкожна тъкан; зачервяването е придружено от отлепване на епидермиса с и без везикуларни образувания;
- трети етап, при който кожата се унищожава до мускулния слой, понякога прониква в дебелината на мускула, външно изглежда като дълбока сълзяща рана;
- четвъртата степен се проявява външно като кухина, излагаща подлежащата тъкан на костта.
Раните от залежаване се причиняват от:
- неправилно и недостатъчно хигиенни грижизад човек, който лежи;
- наднормено телесно тегло (по-рядко дистрофия);
- заболявания, водещи до промяна на трофиката на тъканите, както и;
- анемия;
- небалансирана диета с липса на протеини;
- контакт на кожата с влажни повърхности (рядка смяна на пелени, памперси, превръзки), утежнено от уринарна и фекална инконтиненция;
- постоянно висока или ниска телесна температура;
- повишено изпотяване;
- много суха кожа.
Лечението на етапи 3 и 4 се свежда до хирургична интервенция(изрязване на тъкани, ампутация и др.).
ДО решаващи факториобразуването на тъканна некроза е свързано с налягане и време. Ако първият от тях не бъде елиминиран повече от два часа, вероятността от развитие на рани от залежаване е почти сто процента.
Това се дължи на факта, че налягането отвън е по-високо, отколкото в капилярите. Ако към раните от залежаване се добави инфекция, състоянието на пациента става по-сложно и вероятността от сепсис и т.н.
Поради това се препоръчва обръщане на тежко болни и лежащо болни пациенти на всеки 2 часа, включително през нощта.
Това трябва да стане, като повдигнете тялото на пациента над леглото, след което му дадете една от следните позиции:
- полуседнал или полулегнал;
- от лявата или дясната страна;
- на стомаха, ако няма противопоказания.
Промените в позицията се редуват и се записват в специален дневник. Не само прикованите към леглото хора, но и хората в инвалидни колички са податливи на рани от залежаване.
Правилата за грижа за тях са подобни. Скалата на Waterlow за оценка на степента на рани под налягане помага да се предотврати развитието на усложнения от некроза. Какво е това и как да го използвате?
Ниска скала за оценка
Скалата на Waterlow е таблица за оценка на състоянието на пациента, където се отбелязва всяка точка.
В ход е медицинска сестра. След това резултатът се обобщава и въз основа на резултата се идентифицира рискът от развитие на некротични промени в кожата на пациента.
Оценката се дава по следните параметри:
| Опции | Топки |
| конституция на пациента (тегло и височина) | средно, над средното, затлъстяване, ниско (резултат от 0 до 3, съответно) |
| тип кожа на пациента | здрави (резултат - 0), с ефект на „тишу”, прекалено сухи, лепкави или подути (по 1 точка), обезцветени (2 точки), с вдлъбнатини и пукнатини (3 точки) |
| пол мъжки | (резултат - 1), жена (резултат - 2) |
| възраст на наблюдавания | от 14 до 49 години включително (бал -1), интервал от 50 до 64 години (бал - 2), от 65 до 74 години (бал - 3), от 75 до 81 години (бал - 4), от 81 г. и следващ (5 точки); |
| група специални рискови фактори | нарушена кожна трофика (максимум 8 точки), сърдечни и съдови заболявания (5 точки), анемия (2 точки), никотинова зависимост (1 точка) |
| самонаблюдение на движенията на червата и пикочен мехур | пълен самоконтрол или отделяне на урина чрез катетър (0 точки), периодично (1 точка), фекална инконтиненция или отстраняването й чрез катетър (2 точки), абсолютна инконтиненция както на урина, така и на изпражнения (3 точки) |
| мобилност на пациента | контролирано пълно (0 точки), проява на безпокойство и нервност (1 точка), апатично поведение (2 точки), частично ограничено (3 точки), инертни движения на тялото (4 точки), пълна неподвижност (резултат - 5) |
| хранителни навици и апетит | естествено, добро (0 точки), намалено (1 точка), хранене само с течна храна или използване на интубация (2 точки), анорексия, хранене с капкомер (3 точки) |
| неврологични разстройства | от 4 до 6 точки в зависимост от тежестта на заболяването |
| операция | гръбначен стълб и под кръста – 5 точки, престой над 2 часа на операционната маса – допълнителни 5 точки |
| лекарствена терапия | цитостатични лекарства, стероиди, противовъзпалителни средства - по 4 точки за всяко |
Всичките 11 параметъра Воден мащабсе оценяват, общият резултат дава крайния резултат:
- без риск от рани от залежаване - до 9 включително;
- съществуващ риск при оценка от 10 до 14;
- 15 – 19 – рискът от развитие на декубитус по скалата на Waterlow е висок;
- от 20 точки – най-висока степен на риск.
Сестрата трябва да попълва листа ежедневно, дори ако броят на точките, дадени от първоначалния изпит, е минимален.
Индивидуалната оценка на развитието на язви под налягане според скалата на Waterlow ви позволява да предотвратите усложнения чрез приемане специални меркиза грижа за пациентите.
Ако започнат некротични промени, може да се предпише подходящо лечение.
Заключение
Скалата Waterlow Pressure Ulcer Scale е ефективен инструмент за предотвратяване на развитието на усложнения при частично парализирани или напълно лежащо болни.
Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голям е рискът от некроза. но навременна диагнозаусловията и правилната грижа при спазване на всички хигиенни правила намаляват вероятността от рани от залежаване.
Понастоящем съществуват няколко скали за количествено определяне на риска от развитие на язви под налягане. Много от тях се основават на техниката, предложена за първи път от Norton за научни изследванияв района сестрински грижиза пациенти в напреднала възраст, за което вече сме писали подробно в „Теоретични основи на сестринството“, част 1.
Скалата на J. Waterlow, според експертите, е приложима за всички категории пациенти. Работата с тази скала е доста проста: след като оцените пациента според 10 предложени параметъра, трябва да обобщите получените точки.
Запомнете!Според скалата на Norton: колкото по-нисък е резултатът (по-малко от 14), толкова по-голям е рискът. Според скалата на Waterlow: колкото по-висок е резултатът (повече от 12), толкова по-голям е рискът.
Скалата за оценка на Norton е точкова система, базирана на пет критерия: физическо състояние, психическо състояние, активност, мобилност и инконтиненция.
При резултат 14 или по-малко, пациентът попада в рисковата зона, при резултат под 12, пациентът попада в зоната на висок риск.
Впоследствие Нортън смята, че пациентите с 16 или повече точки също могат да се считат за изложени на риск поради продължителна употреба на антибактериална терапия, която намалява съпротивителните сили на организма. За мнозина тази скала е удобна в комбинация с карта за наблюдение на медицински сестри, в която ежедневно се вписват сумата от изчислените точки и сестринските интервенции, предприети за предотвратяване на рани от налягане.
Най-универсалната от гледна точка на използване в отдели на здравни заведения от различни профили е скалата на Waterlow за оценка на риска от развитие на язви под налягане. Тя се зае да създаде „помощен мемоар“ относно превенцията на декубитус. Предложената от нея карта трябваше да помогне за разбирането на факторите, влияещи върху появата на декубитус, да предостави методология за оценка на риска от развитие на декубитус и да разработи адекватни тактики за превенция и/или лечение.
Оценка на риска от декубитус
Трябва да се помни, че увреждането на тъканите често се случва преди пациентът да влезе в болницата. лечебно заведение, в резултат на заболяване (злополука), случило се с него по-рано. Заседналият пациент също е изложен на риск.
рани от залежаване - сериозен проблем V кърмене, те са скъпо бреме за здравната система и причиняват много безпокойство на пациентите и техните близки. Следователно всичко, което може да помогне за прогнозиране и определяне на риска от развитие на язви под налягане при пациенти, е полезно, защото позволява навременно започване на адекватни грижи.
За съжаление в нашето практическо здравеопазване все още няма практика за оценка на риска от развитие на декубитус.
Запомнете!Каквато и скала да изберете за оценка на риска от развитие на язви под налягане, оценката трябва да се прави редовно и винаги, когато има промяна в състоянието на пациента. Иначе е загуба на време.
Уотърлоу заявява, че ако пациент попада в някоя от горните рискови категории, трябва незабавно да се предприемат превантивни мерки, което ще изисква специфични сестрински умения и използване на превантивни и поддържащи мерки.
