Изследване на медиастиналните органи. Доброкачествени новообразувания на медиастинума

В раздела за заболявания на медиастинума обикновено се разглеждат само заболявания лимфни възли, фибри, отчасти медиастинална плевра, главно от гледна точка на компресионните явления, които причиняват; гнойният медиастинит представлява предимно хирургичен интерес.
При разглеждане на симптомите на компресия е препоръчително условно да се раздели медиастинума (без основните органи - сърцето и сърдечната мембрана) на горна, задна, предна. Горният медиастинум съдържа аортната дъга, гръдния (лимфен) канал, хранопровода, блуждаещия, симпатиковия, диафрагмалния нерв; задна низходяща аорта, долна часттрахея, главни бронхи, долна част на хранопровода, вена кава (горна и долна), торакален канал, вагус, симпатикус, диафрагмен нерв; предна - главно тимусната жлеза.
Тежки, дори фатални признаци на компресия могат да бъдат причинени в медиастинума (както и в мозъка) от всеки тумор (в широкия смисъл на думата), не само злокачествен, но дори доброкачествен и възпалителен.
Най-честите оплаквания при компресия на медиастиналните органи са задух, кашлица с храчки, промяна в гласа, болка, дисфагия; Обективните признаци включват нарушено локално кръвообращение с оток, кръгово кръвообращение, локална цианоза и др.
Задухът най-често се причинява от притискане на трахеята или бронхите, застой на кръв в белите дробове, включително поради притискане на белодробните вени на мястото, където те се вливат в сърцето, притискане на възвратния нерв и др.
Трябва да се има предвид, че в произхода на задуха при заболявания на медиастинума, неврорефлекторният ефект от страна на рецепторите на дихателните пътища, както и съдовите барорецептори и др.
Застойната кашлица, образуването на кръгова венозна циркулация и други признаци на медиастинална компресия са от същия произход. Представляващи проява на адаптивни механизми за възстановяване на различни аспекти на нарушена органна дейност, задух, кашлица и др., като в същото време често постигат прекомерна Сила; в тези случаи е препоръчително да се стремим да ги облекчим.

Недостигът на въздух се развива в няколко периода - отначало само след физическо усилие или при вълнение, след това става
постоянен, има инспираторен или експираторен характер, често придружен от стридор (с компресия на трахеята); с напредването на заболяването ортопнеята придобива характер, пациентът не може да легне, задухът силно нарушава съня; Не е толкова рядко смъртта да настъпи от удушаване.

(модул direct4)

Кашлицата често е пароксизмална, конвулсивна или подобна на коклюш, когато се дразни от увеличени лимфни възли или когато процесът се разпространи върху лигавицата на трахеалната бифуркация. Кашлицата може да бъде и следствие от застойен или възпалителен бронхит, дразнене на блуждаещия нерв. Кашлицата, подобно на гласа, може да бъде дрезгава, слаба или тиха, с особен оттенък от подуване или парализа на гласните струни (поради компресия на възвратния нерв). Кашлицата първоначално е суха или с храчки, слузеста от прекомерна секреция и задържане на слуз или слузно-гнойна, понякога, с развитие на бронхиектазии от притискане на бронха, много обилна. Често храчките са оцветени с кръв ( задръстване, бронхиектазии, съдова руптура).
Особено болезнени са болките, които възникват или под формата на пристъпи, излъчващи се към врата или ръката поради натиск върху брахиален сплитили като усещане за изтръпване или натиск в едната ръка.
Затрудненото преглъщане (дисфагия) рядко достига степента, която се наблюдава при заболявания на самия хранопровод.
Когато горната куха вена или нейните основни клонове са компресирани, подуване на цервикалната тъкан и раменен пояспод формата на нос и горните крайници, дори подуване на лицето или едната дясна или лява ръка. Кръвта от системата на горната празна вена прониква в долната
през вените на предната стена на тялото или главно през дълбоко вградените азиго и полуцигански вени (ако са избягали от компресия); с едностранно компресиране на субклавиалната вена, колатералите водят от тази страна гърдитекъм колекторите на горната празна вена на противоположната страна; Поради подуване на вените на орбитата и подуване на тъканта може да се развият изпъкнали очи. Малките кожни вени по лицето и гърдите са разширени. Повърхностно разположените вени имат вид на синьо-лилави, "пиявици" шнурове. Венозната стагнация е придружена от изключително остра локална цианоза, дължаща се на разтягане на вените и бавно изтичане на кръв.
Нарушаването на кръвния поток през артериалните стволове се наблюдава по-рядко, главно при аневризма на аортата.
При обективен преглед се откриват и други признаци на компресия на медиастиналните органи: неравномерни зеници или синдром на пълна компресия на горния шиен симпатиков нерв с миоза, ретракция на окото, увиснал клепач, изпотяване и хиперемия на лицето от засегнатата страна, постоянно повтарящ се херпес зостер на гръдния кош едновременно с интеркостална невралгия поради компресия на корените, високо положение на диафрагмата и други признаци
едностранна парализа на диафрагмалния нерв, излив в плевралната кухина в резултат на натрупване на съдържанието на млечните съдове - хилоторакс с компресия на гръдния (лимфен) канал. Компресията на бронхите дава често срещани явлениябронхиална обструкция до масивна ателектаза.
Други медиастинални признаци са характерни за медиастино-перикардит: мултикостална систолна ретракция в предсърдието, липса на движение напред на долната част на гръдната кост по време на вдишване поради сливане с гръбначния стълб, парадоксален пулс, систолично прибиране на ларингеалния хрущял.
Рентгеновото изследване лесно установява конгестия в белите дробове, запушване на хранопровода (когато се прилага контраст), високо изправяне и парализа на диафрагмата вляво или дясната страна, изместване на трахеята (установено и клинично), атрофия на телата на прешлените, водеща до напречен миелит; преглед с ларингеално огледало - парализа на плюсовите връзки.
Признаците на самото заболяване, което причинява компресия, се откриват лесно, например увеличени лимфни възли на шията или в медиастинума (с лимфогрануломатоза и др.), признаци на медиастинален плеврит, аортна аневризма, митрална стеноза (причиняваща компресия на долната ларингеален нервв случай на рязко увеличение на лявото предсърдие), белези туберкулозен процес с калцификация и др.

Медиастинумът е пространството в средните части на гръдната кухина. На пръв поглед изглежда, че не може да има проблеми с него. Но ако учиш медицинска статистика, може да се отбележи, че в 3-7% от случаите на диагностика на туморни образувания се поставя диагноза медиастинален тумор. Среща се еднакво често сред мъжете и жените. В същото време 60-80% от образуванията са доброкачествени по природа. В други ситуации можем да говорим за рак.

важно! Най-често формациите се диагностицират при хора на възраст 20-40 години, тоест при работещо население.

Характеристики на класификацията на неоплазмите

Всички медиастинални тумори първоначално се разделят на две големи групи: първични и вторични. Първите се развиват в тъканите като независима патология, вторите стават метастази на вече съществуващи образувания.

Първичните тумори могат да се образуват от различни тъкани. В зависимост от това се разграничават следните видове:

• неврогенен;
• мезенхимен;
• лимфоиден;
• дизембриогенетичен;
• тумори на тимуса.

В някои случаи лекарите диагностицират псевдотумори, които са увеличени по някаква причина лимфни възли. Срещат се и истински кисти.

По-горе споменахме, че неоплазмите могат да бъдат злокачествени и доброкачествени. Последните се характеризират с доста бавен растеж и не метастазират. Първите се увеличават много бързо и метастазират, което води до появата на допълнителни симптоми.

важно! Най-често трябва да се занимаваме с неврогенни образувания, които представляват 15-20% от общия брой на туморите на медиастинума. Те се образуват от клетки на нервната тъкан и се срещат в няколко вида. Класификацията зависи от вида на тъканта, от която е възникнало образуванието – самата нервна тъкан или обвивката на периферния нерв.

Ако говорим за Международната класификация на медиастиналните тумори, тук също има няколко точки. Въпросното заболяване може да бъде обозначено със следните кодове по ICD10:

• злокачествено първично образувание – С38;
• злокачествен средно образование– C78.1;
• доброкачествени образувания на медиастинума – D15.2.

Тази класификация до голяма степен е предназначена да улесни отчитането и статистиката. Не играе специална роля в лечението.

Защо се появяват образувания в медиастинума?

Много експерти смятат, че повечето неоплазми са вродени. Но те дълго времеса в неактивно състояние и когато се създадат благоприятни условия, те започват да се развиват и се появяват още в юношеска възраст или по-рано. Тук става дума за герминогенни образувания, чийто причинител е първичната зародишна клетка. Такива тумори се диагностицират при деца и юноши. Има и списък с най-честите локализации. В него кистите и туморите на медиастинума при децата са на едно от първите места. Дори ако болестта не се прояви на тази възраст, тя ще се почувства по-късно, когато човек достигне трудоспособна възраст.

Все още не е възможно да се назоват точните причини. Има мнение, че развитието на тумори на медиастинума е следствие от облъчване на тялото, отрицателно въздействие върху него средаи други подобни фактори. Наследствеността също играе роля. Ако някой във вашето семейство е бил диагностициран с подобни заболявания, рискът от появата им се увеличава при детето.

Като причина се считат и сериозни вирусни инфекции. засягащи тялото. Те причиняват стартиране на патологични процеси в клетките, които водят до появата на тумор.

Клинични прояви на заболяването

Колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-лесно се лекува, включително и когато става въпрос за тумори на медиастинума. Специално вниманиеТрябва да се отбележи, че дори при доброкачествено протичане, което се наблюдава в 60% от случаите, повечето от образуванията могат да се дегенерират в рак, като по този начин се влошат допълнителни прогнози. Ранната диагноза ще помогне да се сведе до минимум вероятността от такова развитие на събитията и да има голям шанс за пълно възстановяване. Ето защо е толкова важно внимателно да се проучат симптомите на тумор на медиастинума, които се появяват доста ясно.

Нека веднага да отбележим, че има определен период, през който болестта не показва клинични прояви. Продължителността му е различна във всеки отделен случай и зависи от следните фактори:

• размер на тумора;
• характеристики на местоположението;
• характер – злокачествен или доброкачествен;
• интензивност на растежа;
• влияние върху функционирането на други органи.

В такива ситуации тумори и медиастинални кисти се откриват случайно в резултат на превантивна флуорография. Но като се има предвид, че повечето хора го подлагат систематично, размерът на туморите обикновено е доста малък.

Когато туморът достигне достатъчно голям размер или стане злокачествен, човек започва да забелязва ярки симптоми. Първото нещо, което се появява, е периодична болка в областта на гърдите. Те се задействат от компресия или растеж на тумор в нервни окончания и стволове. Болката е с различна интензивност и може да се разпространи към шията, рамото и междулопатъчната област.

Възрастните също имат допълнителни симптоми на медиастинален тумор, те включват следното:

• болка в областта на сърцето. Всъщност органът може да бъде напълно здрав, но болката се появява поради особеностите на локализацията на образуването, местоположението му от лявата страна на кухината;
• синдром на горна празна вена. В този случай симптомите се появяват в резултат на нарушен кръвоток от горната част на тялото. В резултат на това човек забелязва честа поява на шум в ушите и главоболие. Има и синкав вид кожата, задух. Появява се подуване на лицето и гърдите, вените на шията се подуват;
• ако трахеята и бронхите са компресирани, човекът започва да страда от кашлица и недостиг на въздух;
• когато хранопроводът е компресиран, се отбелязва дисфагия.

Има редица клинични признаци, по които може да се забележи образуването на тумор, а именно:

• повишена умора и слабост;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• треска;
• внезапна загуба на тегло без видима причина;
• болка в ставите, която може да бъде локализирана дори в няколко стави;
• възпаление на серозната мембрана на белите дробове или плеврата.

Изброените признаци в по-голямата си част са характерни за злокачествени новообразувания. Последните могат да се проявят и като нощно изпотяване, сърбеж по кожата, понижени нива на кръвната захар, повишени кръвно налягане, дори диария. Всичко зависи от вида на образованието, което се провежда в конкретен случай.

Във всяка ситуация, ако се забележат изброените симптоми, е необходимо спешно да се потърси помощ. медицинско обслужване. Важно е да направите това възможно най-скоро, тъй като отлагането на посещение при лекар само ще усложни лечението.

Какви диагностични методи се използват за поставяне на диагнозата?

На първо място, лекарят събира анамнеза и провежда първоначален преглед. Важно е лекарят да знае особеностите на клиничната картина, времето и честотата на симптомите. Също така в този случай семейната анамнеза е важна, тъй като при генетично предразположение рискът от развитие на туморно образуване се увеличава значително.

Ако говорим директно за диагностични методи, те ще бъдат както следва:

Рентгенография на гръдния кош	Това е първото нещо, което трябва да направите. Позволява ви да видите тумора, да определите местоположението му и да получите информация за неговия размер и форма.
Компютърна томография	Тя ви позволява да потвърдите получената по-рано информация и да получите информация за състоянието на тъканите и лимфните възли. С помощта на тази техника могат да бъдат открити метастази, ако се появят.
ЯМР	Използва се за потвърждаване или опровергаване на данни, получени от предишни изследвания; днес се счита за една от най-точните и информативни техники.
Бронхоскопия	Той се превръща в един от ендоскопските диагностични методи, който ви позволява да оцените състоянието на бронхите и трахеята, за да разберете дали има ракови образувания тук. Изследването се извършва с помощта на специален инструмент - ендоскоп и се извършва при показания.
Биопсия	Необходимо е да се определи естеството на тумора и включва вземане на тъкан за хистологично изследване. Това е много важна процедура, която оказва голямо влияние върху определянето на режима на лечение.

Разбира се, необходими са кръвни изследвания: общи, биохимични и за туморни маркери. Те ви позволяват да оцените здравословното състояние на човек, да идентифицирате възпалителни процеси, ако има такива в тялото, разберете за какво образувание си имате работа - злокачествено или доброкачествено.

Как се лекува образуването на тумор?

Нека веднага да отбележим, че лечението на медиастинален тумор се извършва изключително хирургичен метод. Консервативната терапия се оказва безполезна и понякога опасна, предвид риска от растеж доброкачествени образуванияв злокачествени. Следователно, при липса на противопоказания, пациентът ще бъде назначен за операция във всеки случай. За да го извършите, торакоскопски и отворени пътища. Изборът се влияе от следните фактори:

• размер на тумора и особености на неговото местоположение;
• дълбочина на поникване в тъканта;
• естеството на образуването - злокачествено или доброкачествено;
• наличие на метастази;
• оборудване, налично в клиниката;
• общо здравословно състояние на пациента.

Ако туморът преден медиастинумили другите му части са злокачествени, ще се реши въпросът за допълнително използване на лъче- или химиотерапия. Тези техники могат да се използват независимо, ако човек има противопоказания за процедурата. хирургична интервенция. Могат да се комбинират и с хирургично лечение. Терапия с противотуморни лекарства може да се проведе преди операция, ако туморът е достатъчно голям и трябва да бъде операбилен, както и след отстраняване на тумора с цел унищожаването му ракови клеткикоито могат да останат в тялото. Това е много важно, защото се знае, че ракът много често рецидивира. Туморите могат да се намират и в други органи, но самият факт се потвърждава от статистиката.

Химиотерапията е една от възможностите за лечение

За по-голяма ефективност лекарите провеждат полихимиотерапия, комбинирайки 2-3 вида противотуморни лекарства. Продължителността на курсовете и техният брой се определят индивидуално в зависимост от здравословното състояние на пациента.

След като човек е преминал пълно лечение, му се препоръчва периодично да посещава лекар и да извършва някои диагностични процедурикато рентген, компютърна томография или ЯМР, кръводаряване, включително за туморни маркери. Това ще ви позволи да наблюдавате лечебния процес и да забележите тумора навреме, ако възникне рецидив. През първата година диагностиката се извършва доста често, в следващия период интервалите между процедурите се увеличават.

Ако говорим за прогнозата за тумор на медиастинума, само лекар може да го изрази. Всеки случай е индивидуален, както е човешкото тяло. Прогнозата за бъдещия живот се влияе от няколко важни фактора:

• естеството на образуването и неговия размер;
• дълбочина на поникване на тъканите, брой на засегнатите органи;
• наличие на метастази;
• вид извършена операция;
• общо здравословно състояние.

Така можем да заключим, че с възможностите на съвременната медицина шансовете за успешно излекуване значително се увеличават. Но зависи и от навременността на откриване на болестта. Ето защо, ако има признаци на здравословни проблеми, не трябва да отлагате посещението на лекар. Трябва да се свържете с нас възможно най-скоро добър специалисти се подложи на пълна диагностика. Това ще помогне да се направи лечението по-успешно и прогнозата възможно най-положителна в конкретна ситуация. В никакъв случай не трябва да се самолекувате, като четете резюмета, форуми и тематични публикации. Това е много опасно.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на проблемите на анестезията, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така позволяват да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патоморфологична диагноза. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработване на нови високоефективни, ниско травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и рани на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

Според клиничното протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

Б) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични перикардни кисти;

Б) кистичен лимфангит;

Б) бронхогенни кисти;

Г) тератоми

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на разпадане на перикарден тумор;

Г) медиастинални кисти, произлизащи от граничните зони.

• Медиастинални тумори:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, произлизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произлизащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганни тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори от нервна тъкан, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, гладки мускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхим.

A. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори, възникващи от нервна тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

Б) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

Б) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Г) тумори, произлизащи от кръвоносни съдове (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимусната жлеза:

А) тимома;

Б) кисти на тимуса.

D. Тумори от ретикуларна тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интраторакална гуша;

Б) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните слоеве, гръбначен стълб, гръдна кост и долна диафрагма, съдържащи влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но познаването им е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за осигуряване на хирургични грижитази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Конвенционалната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейните източници (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (торакална област), граничния симпатичен ствол с спланхични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че болестта е начални етапие асимптоматичен, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. често болкапредшествано от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гръдния кош. Често се наблюдава задух и затруднено дишане. При притискане на горната празна вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото и тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация за определяне на функцията външно дишане. Важни по време на прегледа са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). При идентифициране на патологичен фокус се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва с пневмомедиастинография. Ако се подозира наличието на субстернална гуша или отклонение в щитовидната жлеза, a ултразвуково изследванеи сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

IN последните годиниПри изследване на пациентите широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи и вземане на материал за морфологично изследване.

Понастоящем основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на отделните заболявания на медиастиналните органи:

Увреждане на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи рани на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Особености клинично протичанеса причинени от кървене с образуване на хематом и притискане на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на вените на шията. Рентгеново се вижда потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

Когато вагусовите нерви се поглъщат от кръв, се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението и конфлуентна пневмония.

Лечение: адекватно обезболяване, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем е показана пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активните хирургични тактики са показани при прогресивно увреждане на външните дихателни функции и продължаващо кървене.

Увреждане на гръдния лимфен канал може да възникне при:

1. 1. затворено нараняванегърди;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение: хилоторакс. Ако е неуспешно консервативна терапияВ рамките на 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под нараняването, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в азигосната вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на медиастиналната тъкан, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Отворени наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на медиастиналните органи.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално увреждане, увреждане от чужди тела, разпадане на тумора).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни комплекса от симптоми: различна тежесткоето води до разнообразни клинични прояви. Първият симптомокомплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Общи прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижено кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия. .

При ограничени задни медиастинални абсцеси най-честият симптом е дисфагия. Възможна е суха лаеща кашлица до задушаване (засягане на трахеята), дрезгав глас (засягане на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Позицията на пациента е принудена, полуседнала. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Местни признаци: болка в гърдите - най-ранна и постоянен знакмедиастинит. Болката се засилва при преглъщане и хвърляне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка в гърдите	Болка в гърдите, излъчваща се в интерскапуларното пространство
Повишена болка при потупване на гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gehrke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в областта на гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на врата	Симптоми на компресия на сдвоени и полуцигански вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на предния медиастинум	С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на задния медиастинум
Рентгенова снимка - сянка в предно медиастинума, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечение на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осигуряване на оптимален достъп, експониране на увредената зона, зашиване на руптурата, дрениране на медиастинума и плевралната кухина (при необходимост) и поставяне на гастростомна сонда. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва методът на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно изплакване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните заболявания се делят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза) е от най-голямо хирургично значение. В локализирана форма този вид медиастинит прилича на тумор или медиастинална киста. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиничната картина се определя от степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните компартмент синдроми:

1. Синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробната вена
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се установи причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Медиастинални тумори.Всички клинични симптоми на различни медиастинални образувания обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от медиастиналните органи, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на компресия на кръвоносните съдове;

3. Неврогенни симптоми, развиващи се поради компресия или поникване на нервни стволове

Синдромът на компресия се проявява като компресия на медиастиналните органи. На първо място, брахиоцефалната и горната вена кава се притискат - синдром на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява с кашлица и задух. Когато хранопроводът е притиснат, преглъщането и преминаването на храната са нарушени. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, нарушения на фонацията, парализа на гласните струни от съответната страна. Когато диафрагмалният нерв е компресиран, парализираната половина на диафрагмата стои високо.

При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Horner - пролапс горен клепач, свиване на зеницата, прибиране очна ябълка.

Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения пулс, нарушения на емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водеща роля при поставяне на диагнозата, особено в ранните етапи преди появата на клинични симптоми, принадлежи компютърна томографияи рентгеновия метод.

Диференциална диагноза на самите тумори на медиастинума.

		Местоположение		Съдържание		Злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият тумор на медиастинума	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, косми, зачатъци на органи	бавно		Еластичен
Неврогенен	Второ по честота	Заден медиастинум	Значително	Хомогенна	бавно			Размита
Съединителна тъкан	Трети по честота	Различни, най-често преден медиастинум	различни	Хомогенна	бавно
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	бавно			Размита
Хемангиома, лимфангиома		различни						Размита

Тимомите (тумори на тимуса) сами по себе си не се класифицират като тумори на медиастинума, но се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както доброкачествени, така и злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителна, или от лимфоидна тъкан на жлезата. Често придружени от развитието на миастения гравис. Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено е много тежък и бързо води до смърт на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. с установена диагноза и съмнение за тумор или медиастинална киста;
2. с остър гноен медиастинит, чужди тела на медиастинума, причинявайки болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с преход към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
4. дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на силата на звука хирургична интервенцияПри пациенти с рак трябва да се вземе предвид не само моделът на растеж и степента на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и състоянието на жизненоважни органи.

Хирургично лечение злокачествени туморимедиастинума дава лоши резултати. Болестта на Ходжкин и ретикулосаркомът се повлияват добре от лъчева терапия. При истински медиастинални тумори (тератобластоми, невроми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна хирургическа намеса като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни хирургични подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, при която се отварят и двете плеврални кухини; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през ляво и дясно плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на косталните хрущяли на гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Проверка на работоспособността.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, характерът на патологичния процес - заболяване или тумор, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - евентуални метастази. Обичайно е да получите инвалидност преди да се върнете към професионална работа. При доброкачествени тумори след радикално лечение прогнозата е благоприятна. Прогнозата за злокачествени тумори е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни към рецидиви, последвани от злокачествено заболяване.

Впоследствие са важни радикалността на лечението и усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язвислед лъчелечение, нарушения на вентилационната функция на белите дробове.

Въпроси за сигурност

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. 3. Методи за диагностика на тумори на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и медиастинални кисти.
5. 5. Оперативни достъпи до преден и заден медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на язви при медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на руптури на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника за хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на медиастиналните тумори.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидна жлезане уголемени. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. При рентгеново изследване се установява заоблено образувание 5х5 см с ясни граници в предния медиастинум на нивото на второ ребро вдясно, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика при лечение на пациент?

2. Пациент, 32 години. Преди три години внезапно почувствах болка в дясна ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязах плътно образувание на бучки от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната страна на лицето и шията се засили. В същото време забелязах стесняване на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване от дясната страна на лицето.

При прегледа се открива плътен, бучков неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен отдел на горната половина на тялото отпред в дясната ключична област. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния рамен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациент, 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенологично, вдясно, допълнителна сянка е в съседство с горната част на медиастиналната сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест можете да мислите? Каква е вашата тактика при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът е развил неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. Рентгеновото изследване вдясно показа сянка в десен бял дроб, която се намира зад сърцето, с ясни контури, около 10 см в диаметър. Хранопроводът на това ниво е притиснат, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.

Каква е вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 г. веднага след фиброгастроскопия се появи субстернална болка и подуване в областта на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извадена рибена кост на ниво С 7. След което се появи оток в областта на шията, температура до 38°, обилно слюноотделяне, при палпация вдясно започна да се открива инфилтрат 5х2 см, болезнен. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на медиастиналното тяло отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За да се изясни диагнозата интраторакална гуша, е необходимо да се извърши следното допълнителни методиизследвания: пневмомедиастинография - за уточняване на локализацията и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокация на медиастиналните органи и изместване на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стесняване или избутване на вената от неоплазма; сканиране и радиоизотопно изследване на функцията на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростернална гуша в тази локализация е по-малко травматично да се извърши с помощта на цервикален достъп, следвайки препоръките на V.G. Ако има подозрение за сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Заедно с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография в директна и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс, ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точното му местоположение. Лечението се състои от хирургично отстраняванетумори.

4. Пациентът има тумор на задния медиастинум. Най-вероятният неврогенен характер. Диагнозата може да се изясни чрез многостранно рентгеново изследване. В същото време е възможно да се идентифицира интересът на съседните власти. Като се има предвид локализацията на болката, най вероятна причина- компресия на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Лечението е хирургично, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на цервикален медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от саниране на раната.

6. Пациентът има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на флегмон на шията, гнойна медиастинотомия с последваща санация на раната.

Понякога болката в гърдите се възприема като сърдечно-съдов проблем или свързана с друго заболяване. Поради местоположението си медиастиналните тумори не се забелязват веднага. Често спасяването на живота на пациента зависи от ранно откриванепатология.

Определение

Образуванията, които възникват в областта на медиастинума са голяма групатумори. Те произхождат от различни видове клетки и се различават морфологично.

Пространството, наречено медиастинум, се намира между четири условно обозначени граници:

• гръдна кост (от вътрешната страна) - отпред,
• гръден кош с всички структурни елементи (разглед вътрешна страна) - отзад,
• плеврата, която очертава граничния слой отстрани;
• конвенционална равнина, която лежи хоризонтално и минава над корените на белите дробове - горната граница;
• плеврата, която покрива диафрагмата, е долната граница.

Класификация

Туморите на медиастинума често са доброкачествени по природа; онкологичните образувания с различна морфология заемат 20 ÷ 40%. Туморните образувания се развиват от тъканни клетки:

• възникнали в медиастинума в резултат на патологичен процес, възникнал в перинаталния период;
• органи в медиастинума,
• които са между органите.

Неврогенни образувания

Една трета от туморите в медиастиналната област са неврогенни тумори. При патология на нервните клетки се случва следното:

• симпатиагониоми,
• параганглиоми,
• ганглионевроми.

Заболяването на нервните обвивки може да инициира следните видове образувания:

• неврогенни саркоми,

Мезенхимни

Образуванията заемат една четвърт от всички медиастинални тумори. Тук комбинираме формации, които възникват в меки тъканис различна морфология. това:

• лейомиома.

Дисембриогенетичен

Патологията възниква от три елемента на зародишния слой. Половината от всички случаи на неоплазми са доброкачествени по природа.

Този тип патология включва:

• интраторакална гуша,
• хорионепителиом,

Неоплазми на тимуса

В общия брой патологии на медиастинума, тумори, свързани с тимусната жлеза– сравнително рядко явление. От тях само пет процента са класифицирани като рак.

Диагностиката може да разкрие:

• мукоепидермоиден рак.

Лимфоиден

Този тип патология засяга директно лимфоидната тъкан или лимфните възли. Счита се за заболяване на имунната система.

• лимфосаркома,
• ретикулосаркома,

Псевдотумори

Те включват този тип проблем, който прилича на тумор, но не е такъв:

• увеличени лимфни възли.

Истински четки

Това са кухи образувания и могат да бъдат придобити или вродени. Те включват:

• хидатидни кисти,
• целомични перикардни кисти,
• бронхогенни кисти,
• ентерогенни кисти.

Те също така се отличават:

• първични образувания– патологии, които възникват в тъканите, разположени в зоната на медиастинума;
• вторични тумори– появили се в резултат на метастази от органи, които са извън медиастинума.

Рискови фактори и локализация

Причините за тумори на горния и задния медиастинум възникват поради следните причини:

• , а степента на вредност нараства с опита и броя на изпушените цигари на ден;
• с възрастта защитни функцииупадък на организма, важно е да се води здравословен начин на живот;
• има много въздействия външна среда, способен да причини клетъчна мутация:
  • йонизиращо лъчение,
  • контакт с вредни химикали,
  • въздействието на радон в затворени пространства,
  • домашен или промишлен прах,
  • неблагоприятна екология в мястото на пребиваване,
• стресови ситуации,
• лошо хранене.

Областта на медиастинума е условно разделена на етажи:

• горна,
• средно,
• по-ниска.

Също така областта на медиастинума е разделена условно от вертикални равнини на секции:

• отпред,
• средно,
• отзад.

Съответно, туморите, които възникват в определени участъци, съответстват на патологията на органите и тъканите между тях, разположени в тези области.

Отпред

Тумори на предния медиастинум:

• тератоми,
• мезенхимни тумори,
• лимфоми,
• тимоми.

Горна

Образувания на горната част на медиастинума:

• ретростернална гуша,
• лимфоми,
• тимоми.

Задна

Туморите на задния медиастинум могат да бъдат:

• неврогенни тумори,
• ентерогенни кисти.

Симптоми на тумори на медиастинума

Началото на заболяването често се случва без да дава забележими сигнали. Тъй като патологиите на медиастинума са от различен характер, признаците на всеки тип заболяване се различават един от друг.

Симптомите на заболяването също зависят от това в коя част на медиастинума се появява патологията и нейния размер. С увеличаването на образуванието се увеличава и вероятността то да започне да оказва натиск върху съседните органи и тъкани и да създава проблеми.

Симптоми, които се срещат най-често:

• астеничният синдром се проявява чрез признаци:
  • умора,
  • температурата може да се повиши,
  • общо неразположение,
• когато има заболяване на нервите има болка,
• синдром на миастения гравис причинява слабост на мускулна група; трудно е за пациента, например:
  • обърнете главата си
  • вдигнете ръка
  • отвори очите си,
• ако горната празна вена е компресирана:
  • главоболие,
  • разширени вени,
  • диспнея,
  • подуване на врата и лицето,
  • цианоза на устните,
• ако образуването причинява компресия на органи, разположени в медиастинума:
  • кашлица,
  • диспнея,
  • хемоптиза.

Диагностични методи

При преглед на пациент специалист въз основа на неговите оплаквания може да предпише инструментално изследване.

• Един от основните начини за диагностициране на пациент със съмнение за тумор в медиастиналната област е рентгеново изследване. Този метод включва:
  • флуорография,
  • флуороскопия
  • и други начини.

  С помощта на изследването се получава информация за това как туморът е разположен в пространството, неговия размер и ефект върху съседните тъкани.

• ви позволява да изследвате някои видове образувания и да вземете материал за.
• Магнитно-резонансната томография осигурява най-много подробна информацияотносно меките тъкани. Методът дава възможност да се получат всички патологични данни, необходими на лекаря.
• Медиастиноскопия - позволява да се види състоянието на някои лимфни възли, като е възможно да се вземе материал за биопсия.

Лечение

Най-благоприятният вид лечение на тумори на медиастинума е своевременното откриване на патологията и нейното отстраняване. Това важи за примери, когато естеството на образуването е злокачествено и в случай на доброкачествен тумор. Методите за лечение на тумори на медиастинума при деца и възрастни пациенти не се различават.

Операция

Нераковият тумор може да стане злокачествен с времето, така че ранната хирургическа намеса може да предотврати негативно развитие.

Онкологичните образувания са склонни да растат бързо и да метастазират с течение на времето. В този случай операцията е още по-показана.

Приложете:

• Затвореният метод е торакоскопски.Този метод се класифицира като ендоскопски интервенции. Обезопасен е и малотравматичен, осигурено е видеонаблюдение. Някои видове тумори могат да бъдат отстранени торакоскопски.
• Отворен път:
  Методът се използва в сложни случаи, когато не е възможно да се извърши затворена операция.

Химиотерапия

Ако образуванието е злокачествено, е необходимо да се използва. Избират се лекарства, способни да убиват клетките на тумора, идентифициран по време на диагностиката.

Процедурата, предписана от специалист, може да се извърши:

• преди операция за намаляване на образуването;
• след нея, за да лиши жизнеспособността на раковите клетки, останали след операцията;
• отделен метод, когато интервенцията не е възможна.

Химиотерапията, която се провежда без операция, може да поддържа състоянието на пациента, но не и да го излекува напълно.

Лъчева терапия

Използва се по същия начин като предишния метод, като е помощно средство в периодите преди и след операцията. Може да бъде и независима процедура, ако операцията не е показана поради състоянието на пациента или степента на развитие на патологията.

Прогноза

Надежда за благоприятен изходДиагнозата на туморите на медиастинума в различни случаи е двусмислена.

Резултатът от лечението зависи от:

• върху размера на образованието,
• локализация,
• степен на зрялост на тумора,
• дали е започнало да се разпространява в тъканите на други органи,
• появиха ли се метастази?
• дали пациентът е операбилен или не.

Най-добрият вариант е ранното откриване на тумора и пълно премахваненея.

Видео за съвременните хирургични технологии при лечението на злокачествени тумори на медиастинума:

• Към какви лекари трябва да се обърнете, ако имате злокачествени новообразувания на предния медиастинум?

Какво представляват злокачествените новообразувания на предния медиастинум?

Злокачествени новообразувания на предния медиастинумв структурата на всички онкологични заболяваниясъставляват 3-7%. Най-често злокачествените новообразувания на предния медиастинум се откриват при хора на възраст 20-40 години, т.е. в най-социално активната част от населението.

Медиастинумсе нарича частта от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост, частично от ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад от предната повърхност на гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция, а отстрани от слоевете на медиастиналната плевра. Медиастинумът е ограничен отдолу от диафрагмата, а отгоре от конвенционална хоризонтална равнина, прекарана през горния ръб на манубриума на гръдната кост.

Най-удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. от Twining, е две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (пред и зад корените на белите дробове). Следователно в медиастинума могат да се разграничат три отдела (преден, среден и заден) и три етажа (горен, среден и долен).

В предната част на горния медиастинум се намират: тимусната жлеза, горната част на горната куха вена, брахиоцефалните вени, аортната дъга и нейните клонове, брахиоцефалният ствол, лявата обща каротидна артерия, лява субклавиална артерия.

В задната част на горния медиастинум има: хранопровода, гръдния лимфен канал, стволовете на симпатиковите нерви, блуждаещите нерви, нервните плексуси на органите и съдовете на гръдната кухина, фасциите и клетъчните пространства.

В предния медиастинум има: влакна, шпори на интраторакалната фасция, чиито листа съдържат вътрешните млечни съдове, ретростернални лимфни възли и предни медиастинални възли.

В средния отдел на медиастинума се намират: перикардът със затвореното в него сърце и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмални нерви. перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания и лимфни възли.

В задната част на медиастинума има: низходяща аорта, азигосни и полу-цигански вени, стволове на симпатикови нерви, блуждаещи нерви, хранопровод, торакален лимфен канал, лимфни възли, тъкан с шпори на интраторакалната фасция, околните органимедиастинум.

Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат определени преференциални локализации на повечето от неговите неоплазми. Така например беше забелязано, че интраторакалната гуша често се намира в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите се намират, като правило, в средния преден медиастинум, перикардните кисти и липомите - в долния преден медиастинум. Горният етаж на средния медиастинум е най-честата локализация на тератодермоидите. В средния етаж на средната част на медиастинума най-често се откриват бронхогенни кисти, докато гастроентерогенните кисти се откриват в долния етаж на средната и задната част. Най-честите неоплазми на задния медиастинум по цялата му дължина са неврогенните тумори.

Патогенеза (какво се случва?) при злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума произхождат от разнородни тъкани и са обединени само от една анатомична граница. Те включват не само истински тумори, но и кисти и тумороподобни образувания с различна локализация, произход и протичане. Всички медиастинални неоплазми според техния произход могат да бъдат разделени на следните групи:
1. Първични злокачествени новообразувания на медиастинума.
2. Вторични злокачествени тумори на медиастинума (метастази на злокачествени тумори на органи, разположени извън медиастинума в лимфните възли на медиастинума).
3. Злокачествени тумори на медиастиналните органи (хранопровод, трахея, перикард, торакален лимфен канал).
4. Злокачествени тумори от тъкани, ограничаващи медиастинума (плевра, гръдна кост, диафрагма).

Симптоми на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума се срещат предимно в млада и средна възраст (20 - 40 години), еднакво често както при мъже, така и при жени. В хода на заболяването със злокачествени новообразувания на медиастинума може да се разграничи асимптоматичен период и период на изразени клинични прояви. Продължителност безсимптомен периодзависи от местоположението и размера на злокачественото новообразувание, скоростта на растеж, връзката с органите и образуванията на медиастинума. Много често медиастиналните неоплазми са асимптоматични за дълго време и се откриват случайно по време на превантивно рентгеново изследване на гръдния кош.

Клинични признаци злокачествени новообразуванияМедиастинумът се състои от:
- симптоми на компресия или туморен растеж в съседни органи и тъкани;
- общи прояви на заболяването;
- специфични симптоми, характерни за различни неоплазми;

Повечето чести симптомиса болки, които възникват в резултат на компресия или туморен растеж в нервни стволове или нервни плексуси, което е възможно както при доброкачествени, така и при злокачествени новообразувания на медиастинума. Болката обикновено е лека, локализирана от засегнатата страна и често ирадиира към рамото, шията и интерскапуларната област. Болката с лява локализация често е подобна на болката, причинена от ангина пекторис. Ако се появи болка в костите, трябва да се предположи наличието на метастази. Компресията или покълването на граничния симпатиков ствол от тумор причинява появата на синдром, характеризиращ се с увисване на горния клепач, разширяване на зеницата и прибиране на очната ябълка от засегнатата страна, нарушено изпотяване, промени в местната температура и дермографизъм. Увреждането на рецидивиращия ларингеален нерв се проявява с дрезгавост на гласа, диафрагмалния нерв - с високо изправен купол на диафрагмата. Компресия гръбначен мозъкводи до дисфункция на гръбначния мозък.

Проява на компресионен синдром е компресията на големи венозни стволове и на първо място на горната празна вена (синдром на горната празна вена). Проявява се в нарушение на изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото: пациентите изпитват шум и тежест в главата, влошени в наклонено положение, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на лицето , горната половина на тялото, подуване на вените на шията и гърдите. Централното венозно налягане се повишава до 300-400 mmH2O. Чл. При притискане на трахеята и големите бронхи се появяват кашлица и задух. Притискането на хранопровода може да причини дисфагия, пречка при преминаването на храната.

включено късни етапивъзниква развитие на неоплазми: обща слабост, повишена телесна температура, изпотяване, загуба на тегло, които са характерни за злокачествени тумори. Някои пациенти изпитват прояви на нарушения, свързани с интоксикация на тялото от продукти, секретирани от нарастващи тумори. Те включват артралгичен синдром, напомнящ ревматоиден полиартрит; болка и подуване на ставите, подуване на меките тъкани на крайниците, учестяване на сърдечната честота, сърдечна аритмия.

Някои медиастинални тумори имат специфични симптоми. Да, сърбяща кожа нощно изпотяванехарактерни за злокачествени лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосаркома). С медиастиналните фибросаркоми се развива спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар. Симптомите на тиреотоксикозата са характерни за интраторакалната тиреотоксична гуша.

По този начин клиничните признаци на неоплазмите и медиастинума са много разнообразни, но се появяват в късните стадии на заболяването и не винаги позволяват да се установи точна етиологична и топографско-анатомична диагноза. Важни за диагностиката са рентгенологичните и инструментални методи, особено за разпознаване на ранните стадии на заболяването.

Неврогенни тумори на предния медиастинумса най-често срещаните и представляват около 30% от всички първични медиастинални неоплазми. Те възникват от нервни обвивки (невриноми, неврофиброми, неврогенни саркоми), нервни клетки (симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Най-често неврогенните тумори се развиват от елементи на граничния ствол и междуребрените нерви, рядко от блуждаещия и диафрагмалния нерв. Обичайната локализация на тези тумори е задният медиастинум. Много по-рядко неврогенните тумори се локализират в предния и средния медиастинум.

Ретикулосаркома, дифузен и нодуларен лимфосарком(гигантофоликуларен лимфом) се наричат ​​още "злокачествени лимфоми". Тези неоплазми са злокачествени тумори на лимфоретикуларната тъкан, засягат най-често хора в млада и средна възраст. Туморът първоначално се развива в един или повече лимфни възли и след това се разпространява в съседните възли. Генерализиране настъпва рано. В допълнение към лимфните възли, метастатичният туморен процес обхваща черния дроб, костния мозък, далака, кожата, белите дробове и други органи. Заболяването прогресира по-бавно при медуларната форма на лимфосаркома (гигантофоликуларен лимфом).

Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)обикновено има по-доброкачествен ход от злокачествените лимфоми. В 15-30% от случаите в I стадий на заболяването може да се наблюдава първично локално увреждане на медиастиналните лимфни възли. Заболяването се среща по-често на възраст 20-45 години. Клиничната картина се характеризира с неравномерен вълнообразен ход. Появяват се слабост, изпотяване, периодично повишаване на телесната температура, болка в гърдите. Но характерни за лимфогрануломатозата са сърбеж по кожата, уголемяване на черния дроб и далака, промени в кръвта и костен мозъкчесто липсват на този етап. Първичната лимфогрануломатоза на медиастинума може да бъде безсимптомна за дълго време, с увеличаване на медиастиналните лимфни възли за дълго времеможе да остане единственото проявление на процеса.

При медиастинални лимфомиНай-често се засягат лимфните възли на предната и предната горна част на медиастинума и корените на белите дробове.

Диференциална диагноза се извършва с първична туберкулоза, саркоидоза и вторични злокачествени тумори на медиастинума. Тестът за радиация може да бъде полезен при диагностицирането, тъй като злокачествените лимфоми в повечето случаи са чувствителни към лъчева терапия (симптомът на "топещия се сняг"). Окончателната диагноза се поставя чрез морфологично изследване на материала, получен от биопсия на тумора.

Диагностика на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Основният метод за диагностициране на злокачествени новообразувания на медиастинума е рентгеновото изследване. Използването на цялостно рентгеново изследване позволява в повечето случаи да се определи локализацията на патологичното образувание - медиастинума или съседни органи и тъкани (бели дробове, диафрагма, гръдна стена) и разпространението на процеса.

Задължителните рентгенови методи за изследване на пациент с тумор на медиастинума включват: - флуороскопия, рентгенография и томография на гръдния кош, контрастно изследване на хранопровода.

Флуороскопията позволява да се идентифицира "патологична сянка", да се получи представа за нейното местоположение, форма, размер, подвижност, интензивност, контури и да се установи липсата или наличието на пулсация на стените му. В някои случаи може да се прецени връзката между идентифицираната сянка и близките органи (сърце, аорта, диафрагма). Изясняването на локализацията на неоплазмата до голяма степен позволява да се определи нейната природа.

За изясняване на данните, получени по време на флуороскопия, се извършва радиография. В същото време се изяснява структурата на потъмняването, неговите контури и връзката на неоплазмата със съседните органи и тъкани. Контрастирането на хранопровода помага да се оцени състоянието му и да се определи степента на изместване или растеж на медиастинален тумор.

Ендоскопските методи на изследване се използват широко при диагностицирането на тумори на медиастинума. Бронхоскопията се използва за изключване на бронхогенна локализация на тумор или киста, както и за установяване дали злокачествен тумор е проникнал в медиастинума на трахеята и големите бронхи. По време на това изследване е възможно да се извърши трансбронхиална или транстрахеална пункционна биопсия на медиастинални образувания, локализирани в областта на трахеалната бифуркация. В някои случаи медиастиноскопията и видеоторакоскопията, при които биопсията се извършва под визуален контрол, се оказват много информативни. Вземане на материал за хистологично или цитологично изследваневъзможно е и с трансторакална пункция или аспирационна биопсия под рентгенов контрол.

Ако има увеличени лимфни възли в супраклавикуларните области, те се биопсират, което позволява да се определят техните метастатични лезии или да се установи системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.). При съмнение за медиастинална гуша се използва сканиране на областта на шията и гърдите след прилагане на радиоактивен йод. При наличие на компресионен синдром се измерва централното венозно налягане.

Пациентите с тумори на медиастинума се подлагат на общ и биохимичен кръвен тест, реакция на Васерман (за изключване на сифилитичен характер на образуването) и реакция с туберкулинов антиген. При съмнение за ехинококоза е показано определяне на реакцията на латексаглутинация с ехинококов антиген. Промените в морфологичния състав на периферната кръв се откриват главно при злокачествени тумори (анемия, левкоцитоза, лимфопения, повишена ESR), възпалителни и системни заболявания. Ако подозирате системни заболявания(левкемия, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза и др.), както и при незрели неврогенни тумори се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограма.

Лечение на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Лечение на злокачествени новообразувания на медиастинума- оперативен. Отстраняването на тумори и кисти на медиастинума трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като това е предотвратяването на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром. Единствените изключения могат да бъдат малки липоми и целомични кисти на перикарда при липса на клинични прояви и тенденция към тяхното увеличаване. Лечението на злокачествени тумори на медиастинума във всеки конкретен случай изисква индивидуален подход. Обикновено се основава на хирургическа интервенция.

Използването на лъчева и химиотерапия е показано при повечето злокачествени тумори на медиастинума, но във всеки конкретен случай техният характер и съдържание се определят от биологичните и морфологични особеноституморен процес, неговото разпространение. Лъчева и химиотерапия се използват както в комбинация с хирургично лечение, така и самостоятелно. По правило консервативните методи са в основата на терапията в напреднал стадий на туморния процес, когато радикална хирургияневъзможно, както и при медиастинални лимфоми. Хирургичното лечение на тези тумори е оправдано само в ранните стадии на заболяването, когато процесът засяга локално определена група лимфни възли, което не е толкова често срещано в практиката. През последните години беше предложена и успешно използвана техниката на видеоторакоскопия. Този метод позволява не само да се визуализират и документират тумори на медиастинума, но и да се отстранят с помощта на торакоскопски инструменти, причинявайки минимална хирургична травма на пациентите. Получените резултати показват високата ефективност на този метод на лечение и възможността за провеждане на интервенция дори при пациенти с тежка съпътстващи заболяванияи ниски функционални резерви.