цвят, обриви, белези; кожни придатъци, температура, влажност, еластичност;
Ендотелни тестове (симптоми на турникет, щипка, чук);
Дермографизъм (вид, скорост на поява и изчезване).
Обективните методи за изследване на кожата са: преглед, палпация, изследване на съдовата крехкост и определяне на дермография.
инспекция. Цялостното изследване на кожата на детето може да се извърши само при добро, за предпочитане дневна светлина, осветление. Детето трябва да е напълно съблечено. Тъй като по-големите деца се срамуват, препоръчително е детето да се излага постепенно по време на прегледа. Особено внимателно трябва да погледнете подмишниците и кожните гънки.
Преди всичко трябва да се обърне внимание на цвета на кожата и видимите лигавици, а след това на наличието на обриви, кръвоизливи и белези.
^ Нормалният цвят на кожата на детето е нежно розов. Въпреки това, при заболявания са възможни бледност или зачервяване на кожата, жълтеникавост, цианоза и землист или земно-сив оттенък. Необходимо е да се обърне внимание и на други кожни промени: разширяване на кожната венозна мрежа в горната междулопаточна област в горната част на гърдите, по главата и част от корема. Разграничават се следните елементи на обрива:
Розеолата е петно от бледо розов, червен или лилав цвят, с размери от точка до 5 мм. Формата е кръгла или неправилна; ръбовете са ясни или замъглени, не изпъква над нивото на кожата. При опъване кожата изчезва, при освобождаване се появява отново.
Петното има същия цвят като розеолата, размер от 5 до 20 mm, не изпъква над нивото на кожата. Формата на петното най-често е неправилна. Петното изчезва при натиск върху кожата; след спиране на налягането се появява отново в същата форма.
Еритема - големи участъци от хиперемирана кожа, които са червени, лилаво-червени или лилави на цвят, с размери над 20 mm.
Кръвоизливът е кървене в кожата. Кръвоизливът е под формата на точки или петна с различни размери и форми, които не изчезват при разтягане на кожата.
Папулата е елемент, който се издига леко над нивото на кожата. Има плоска или куполообразна повърхност. Размер от 1 до 20 мм.
Туберкулозата е елемент, който е клинично подобен на папулата, но се различава от последната по това, че при палпиране на туберкулоза винаги ясно се вижда инфилтрат в кожата.
Възелът е ограничено уплътняване, което навлиза дълбоко в кожата, често стои над нивото на кожата, има размер до 6-8-10 mm или повече.
Мехурът обикновено се появява бързо и бързо изчезва, без да оставя следа след себе си. Издига се над нивото на кожата, има кръгла или овална форма, размер от няколко милиметра до 15-20 mm или повече.
Балонът е кухинен елемент с размери от 1 до 5 mm. Везикулът е пълен с прозрачно серозно или кърваво съдържание, може да се свие и да образува прозрачна или кафява кора.
Ако голям брой левкоцити се натрупат във везикула, тя се превръща в абсцес - пустула.
Необходимо е да се обърне внимание на наличието на пигментирани и депигментирани участъци от кожата, лющене, елементи на ексудативна диатеза - млечни корички по бузите, гнайс по скалпа и веждите, също надраскване, бодливост, белези и др.
Когато изследвате скалпа, обърнете внимание на плешивостта, особено в задната част на главата, тежестта (достатъчност или изтъняване) линия на косата, изобилие от мъх и по-груби косми по челото, обилно окосмяване по крайниците и гърба. Трябва да прегледате състоянието на ноктите на ръцете и краката си, да обърнете внимание на тяхната форма (часовниково стъкло) и чупливост.
Необходимо е допълнително да се изследват видимите лигавици на долния клепач (за да направите това, трябва леко да дръпнете долния клепач надолу с пръсти) и устната кухина, да отбележите степента на кръвоснабдяването им и промените в цвета на лигавиците (бледност, цианоза, хиперемия). По-нататъшното изследване на устната кухина и фаринкса, като процедура, неприятна за малко дете, трябва да се припише на самия край на обективното изследване. Получените визуални данни трябва да бъдат допълнени чрез палпация.
Палпацията трябва да е повърхностна, трябва да се извършва внимателно и да не причинява болка на детето, особено на мястото на възпалителни инфилтрати, които неизбежно причиняват неприятни и често болезнени усещания. Ръцете на лекаря трябва да са чисти, топли и сухи. Внимателно наблюдавайте изражението на лицето на детето и използвайте разговор, за да отвлечете вниманието му от прегледа.
Палпацията се използва за определяне на еластичността, влажността и температурата на кожата.
За да се определи еластичността на кожата, е необходимо да се хване кожата (без подкожния мастен слой) в малка гънка с палеца и показалеца на дясната ръка, след което да се отстранят пръстите. Ако гънката се изправи веднага след отстраняване на пръстите, тогава се счита, че кожата има нормална еластичност; ако гънката не се изправи веднага, а постепенно, тогава еластичността на кожата се счита за намалена. По-лесно е да хванете кожата в гънките, където има малко подкожен мастен слой - на гърба на ръката, на лакътя. Еластичността на кожата при кърмачета може да се определи по корема. Особено голямо значениеима определение за еластичност на кожата при малки деца.
Влажността се определя чрез поглаждане на кожата с пръсти върху симетрични зони на тялото, по гърдите, торса, подмишниците и области на слабините, по крайниците, включително по дланите и ходилата, по тила - при кърмачета. Обикновено умерената влажност на кожата се определя чрез палпация, а при заболявания може да се открие суха кожа, повишена влажност и повишено изпотяване.
Телесната температура се определя и чрез палпация. При болните деца температурата на кожата може да се повиши или понижи в зависимост от общата телесна температура, но може да има локално повишаване или понижаване на температурата. Например, локално повишаване на температурата може лесно да се определи в областта на възпалените стави, а студенината на крайниците може лесно да се определи с вазоспазъм, с увреждане на централната и периферната нервна система.
Цветът на кожата и лигавиците зависи от редица фактори: количеството намален хемоглобин, червени кръвни клетки, оцветители (билирубин, меланин и др.), Вазоспазъм и др.
Хиперемия(зачервяване) на кожата се причинява от вазодилатация и се наблюдава при прегряване, треска, силна възбуда и прием на алкохол. някои лекарства (никотинова киселина) причиняват преходна хиперемия на кожата. Прекомерното производство на червени кръвни клетки (еритремия) и повишеният хемоглобин причиняват персистираща хиперемия на кожата и лигавиците.
Бледа кожанай-често се свързва със загуба на кръв, нисък брой червени кръвни клетки (анемия), хемоглобин и вазоспазъм.
Посиняване на кожата (цианоза)възниква поради натрупване на голямо количество намален хемоглобин в кръвта: с нарушения на периферната циркулация или обмен на газ в белите дробове или с комбинация от други фактори. Цианозата може да бъде централна или периферна. Централна цианозавъзниква в резултат на серия белодробни заболявания(белодробен емфизем, пневмосклероза, склероза на белодробната артерия, пневмония и др.), когато се нарушава обменът на газ в белите дробове и вследствие на това оксигенацията на кръвта. Периферна цианозавъзниква при сърдечна недостатъчност, когато артериална кръв, изтичаща от белите дробове, обикновено е наситена с кислород, но поради забавянето на кръвотока в периферията има по-голямо от нормалното освобождаване на кислород към тъканите. Това води до повишаване на намаления хемоглобин във венозната кръв и оттам до появата на цианоза. Тежка цианоза може да се наблюдава при вродени сърдечни дефекти, белодробна емболия, белодробен емфизем и склероза на белодробната артерия.
Пожълтяване на кожата и лигавицитевъзниква, когато има прекомерно натрупване на жлъчни пигменти (билирубин) в кръвта и тяхното проникване в дебелината на кожата. Увеличаването на количеството билирубин в кръвта може да бъде следствие от увреждане на чернодробните клетки при чернодробни заболявания (хроничен, остър хепатит, чернодробна цироза). Количеството жлъчен пигмент се увеличава, когато има нарушение на изтичането на жлъчката по общия жлъчен канал холелитиаза, рак на главата на панкреаса, възпалителни процеси на жлъчните пътища. Пожълтяване на кожата се получава и от консумацията на определени лекарства(акрихин, каротин, пикринова киселина и др.). В тези случаи лигавиците нямат иктерично петно и съдържанието на билирубин в кръвта не се повишава.
При преглед кожатаможе да се види пигментациякожа, което се среща както в нормални условия, така и при заболявания. Пигментацията на кожата е характерна за хроничната надбъбречна недостатъчност (болест на Адисон), но се среща и при здрави хора под влияние на слънчеви лъчиили ултравиолетово облъчване. При изследване на кожата могат да се отбележат изолирани огнища на депигментация под формата на бели участъци по кожата (витилиго) или по-малки петна. Пълната загуба на пигментация на кожата (албинизъм) е изключително рядка. Патологичната пигментация се причинява от отлагането на пигмент меланин или съдържащи желязо пигменти в кожата (хемахроматоза).
Изследването на кожата разкрива родилни петна, белези, розеола, еритема и др. Определено трябва да обърнете внимание на окосмяването по тялото си. Наличието на плешивост или прекомерно окосмяване по тялото при жените (синдром на мъжката възраст) може да бъде причинено от ендокринни нарушения.
По кожата при някои заболявания могат да се наблюдават различни хеморагични обриви: петехии (дребни точкови кръвоизливи по кожата); големи кръвоизливи (пурпура); сърбящи червеникави петна, причинени от алергични реакции на тялото. Някои обриви оставят след себе си лющещи се петна по кожата. Финият пилинг е характерен за обрива от морбили, пилингът с големи плочи е характерен за скарлатината.
При прегледа трябва да обърнете внимание и на физическо състояниекожа: нейната влажност или сухота, атрофия, състояние на тургор. Нарушеният метаболизъм и анемията могат да причинят промени в ноктите - повишена чупливост, неправилна форма. Така при пациенти с хронични гнойни белодробни заболявания, рожденни дефектисърдечните нокти придобиват вид на часовниково стъкло. При изследване на кожата може да се открие подуване на лицето (при бъбречно заболяване), на долните крайници, долната част на гърба, отпред коремна стена(за сърдечни заболявания).
Алгоритъм за претегляне и определяне на телесното тегло на пациента
Цел: оценка физическо развитиеили ефективността на лечението и сестринските грижи.
Показания: профилактичен преглед, заболявания на сърдечно-съдовата, дихателната, храносмилателната, пикочните или ендокринна система.
Оборудване: медицински везни, химикал, медицинска история.
Проблеми: тежко състояние на пациента.
1-ви етап. Подготовка за процедурата.
1. Съберете информация за пациента. Учтиво му се представете. Попитайте как да се свържете с него. Обяснете процедурата и правилата за провеждането й (на празен стомах, в същите дрехи, без обувки; след изхождане Пикочен мехури, ако е възможно, червата). Получете съгласието на пациента. Преценете възможността за участието му в процедурата.
Обосновка:
установяване на контакт с пациента;
зачитане на правата на пациента.
2. Подгответе везните: подравнете; коригирам; затворете капака. Поставете мушама или хартия върху платформата на везната.
Обосновка:
осигуряване на надеждни резултати;
осигуряване на инфекциозна безопасност. 2-ри етап. Изпълнение на процедурата.
3. Помолете пациента да извади връхни дрехи, събуйте обувките си и внимателно застанете в центъра на платформата на везната. Отворете капака. Преместете тежестите на везните наляво, докато нивото на кобилицата съвпадне с референтното ниво.
Обосновка:
осигуряване на надеждни показатели.
4. Затворете капака. Обосновка:
осигуряване безопасността на везните.
5. Помогнете на пациента да слезе от платформата за тежести. Обосновка:
осигуряване на защитен режим.
6. Запишете получените данни (трябва да запомните, че голяма тежест се използва за фиксиране на десетки килограми, а малка - за килограми и грамове).
Обосновка:
определяне дали действителното телесно тегло на пациента съответства на идеалното, като се използва индексът на телесна маса (ИТМ) - индексът на Quetelet.
Забележка. ИТМ е равен на действителното телесно тегло на човек, разделено на височината на човека на квадрат. При стойности на BMI в диапазона 18-19,9, действителното телесно тегло е по-малко от нормалното; със стойности на BMI в диапазона 20-24,9, действителното телесно тегло е равно на идеалното; ИТМ от 25-29,9 показва стадий преди затлъстяване, а ИТМ >30 означава, че пациентът е със затлъстяване.
7. Предоставете данни на пациента. Обосновка:
осигуряване на правата на пациента. 3-ти етап. Край на процедурата.
8. Извадете салфетката от мястото и я изхвърлете в контейнера за боклук. Измийте ръцете.
Обосновка:
профилактика на нозокомиални инфекции.
9. Въведете получените показатели в NIB. Обосновка:
осигуряване на непрекъснатост на сестринските грижи.
Забележка. В отделението по хемодиализа пациентите се претеглят на легло с помощта на специални везни.
При преглед, палпиране (ако е необходимо) на кожата и видимите лигавици, трябва да обърнете внимание на следните характеристики.
Оцветяване на кожата и лигавиците. Изследването разкрива пигментация или липсата й, хиперемия или бледност, цианоза или жълтеникавост на кожата и лигавиците. Преди изследването трябва да попитате пациента дали е забелязал някакви промени по кожата си.
Има няколко характерни промениоцветяване на кожата и лигавиците.
1. Хиперемия (зачервяване). То може да бъде временно, причинено от вземане на гореща вана, алкохол, висока температура, силна възбуда и постоянно, свързано с артериална хипертония, работа на вятър или в гореща стая.
2. Блед. Временната бледност може да бъде причинена от вълнение или хипотермия. Тежката бледност на кожата е характерна за загуба на кръв, припадък и колапс. Хиперемията и бледността се забелязват най-добре върху нокътните плочи, устните и лигавиците, особено върху лигавицата на устната кухина и конюнктивата.
3. Цианоза (цианоза). Тя може да бъде обща и локална, централна и периферна. Обща характеристика на сърдечно-съдовата недостатъчност. Местно, например, за тромбофлебит. Централната цианоза е по-изразена върху устните и лигавицата на устата и езика. Устните обаче придобиват синкав оттенък дори при ниски температури. заобикаляща среда. Периферната цианоза на ноктите, ръцете и краката също може да бъде причинена от вълнение или ниска стайна температура.
4. Иктер (жълтеникавост) на склерата показва възможна чернодробна патология или повишена хемолиза. Пожълтяването може да се появи на устните, твърдото небце, под езика и по кожата. Жълтеницата на дланите, лицето и стъпалата може да се дължи на високото съдържание на каротин в храната на пациента.
Влага и омазняване на кожата. Кожата може да е суха, влажна или мазна. Влагата на кожата и състоянието на подкожната тъкан се оценяват чрез палпация. Сухата кожа е характерна за хипотиреоидизма.
Температура на кожата. Като докоснете кожата на пациента с гърба на пръстите си, можете да прецените нейната температура. В допълнение към оценката на общата ви температура, трябва да проверите температурата на всеки зачервен участък от кожата. При възпалителен процесзабележете локално повишаване на температурата.
Еластичност и тургор (твърдост). Необходимо е да се определи дали кожата се сгъва лесно (еластичност) и дали бързо се изправя след това (тургор). Често използван метод за оценка на еластичността на кожата е палпацията.
Намаляване на еластичността и стегнатостта на кожата, нейното напрежение се наблюдава при оток и склеродермия. Сухата и нееластична кожа може да показва туморни процесии дехидратация на тялото. Трябва да се има предвид, че с възрастта еластичността на кожата на човек намалява и се появяват бръчки.
Патологични елементи на кожата. При откриване на патологични елементи е необходимо да се посочат техните характеристики, локализация и разпространение по тялото, естеството на местоположението, специфичния вид и времето на тяхното възникване (например с обрив). Резултатът от сърбежа на кожата може да бъде разчесване, което води до риск от инфекция за пациента. При изследването е необходимо да им се обърне специално внимание, тъй като причината за появата им може да бъде не само суха кожа, алергични реакции, захарен диабет или друга патология, но и краста.
Линия на косата. По време на прегледа е необходимо да се обърне внимание на естеството на растежа на косата и количеството коса на пациента. Хората често се тревожат за косопад или прекомерен растеж на косата. Техните чувства трябва да се вземат предвид при планирането на сестрински грижи. Задълбочен преглед може да идентифицира лица с педикулоза (опаразитяване с въшки).
Откриването на въшки и краста не е причина за отказ от хоспитализация. При навременна изолация и подходяща санитарна обработка на пациентите престоят им в рамките на лечебното заведение е безопасен за околните.
Ноктите. Необходимо е да се прегледат и напипат ноктите на ръцете и краката. Удебеляването, обезцветяването на нокътните плочки и тяхната чупливост могат да бъдат причинени от гъбична инфекция.
Състояние на косата и ноктите, степен на поддържане, използване козметикаще ви помогне да разберете личностни характеристикипациента, неговото настроение, начин на живот. Например, обрасли нокти с полуизтрит лак, дълго небоядисана коса може да означава загуба на интерес на пациента към външния му вид. Небрежният външен вид е типичен за пациент с депресия или деменция, но външният вид трябва да се преценява въз основа на това, което вероятно е нормално за отделния пациент.
Страница 75 от 76
КЛИНИЧНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОЖАТА
Обстоен преглед и адекватна оценка на измененията по кожата и лигавиците
позволява на педиатъра да диагностицира редица инфекциозни и неинфекциозни заболявания инфекциозни заболявания. Кожата се изследва по време на общ преглед на пациента, както и при оценка на фокалните отклонения от нормата. Най-правилният начин е да се изследва голо дете.
Когато изследвате кожата и лигавиците, трябва да обърнете внимание на техния цвят. Бледата кожа показва, че детето има анемия, остра сърдечна слабост, бъбречно заболяване, но може да бъде свързано и с конституционални особености. Цианозата на кожата и лигавиците в областта на назолабиалния триъгълник е един от кардинални симптомивъзпалителни промени в белите дробове , Посиняването на върховете на пръстите, ушните миди и лигавиците на устните кара педиатъра да мисли за сърдечно-съдова патология, по-специално със "сини" сърдечни дефекти. Общата цианоза може да доведе до остри разстройствадишане (стенотичен ларинготрахеит, остра пневмония, ексудативен плеврит). От страна на кожата, общият преглед може да разкрие дифузно иктерично оцветяване на кожата, което се наблюдава при жълтеница с различна етиология. Жълтеницата трябва да се оценява на дневна светлина, тя е най-изразена при слаби деца и по-интензивна в кожните гънки. Жълтеницата се появява, когато вирусен хепатит, хемолитична анемия, прекомерна консумация сок от моркови, понякога с инфекциозна мононуклеоза, листериоза, йерсиниоза и сепсис.
Също така е необходимо да се обърне внимание на повърхностни вени, по-специално в главата и корема, които са слабо забележими при здрави деца и ясно видими при рахит, хидроцефалия и портална хипертония.
По време на прегледа е необходимо да се оцени чрез докосване сухотата на кожата на гърба на ръката. Трябва да се определи и времето от деня, когато изпотяването е най-силно изразено. Така при туберкулоза често се наблюдава изпотяване през нощта. Специално вниманиесъстояние на кожата. Необходимо е да се плати за муковисцидоза, когато се промени химичен съставпотта играе решаваща роля при диагностицирането на тази относително често срещана патология. Важно е правилното събиране на пот за изследване. За целта се извършва електрофореза с пилокарпин и биохимично се определя съдържанието на натрий и хлор в потта.
При болен от кистозна фиброза количеството на електролитите в потта се увеличава няколко пъти.
Сухотата на кожата и лигавиците също е доста често срещана в практиката на педиатъра и отразява наличието на хиповитаминоза, кахексия, хипотиреоидизъм, диабет и др.
Трябва да се вземе предвид особеността на растежа на косата и появата на излишна растителност в ограничени участъци от кожата. Това може да се наблюдава при деца с туберкулоза на гърба и крайниците, с ексудативна диатеза под формата на гребеновидно окосмяване и др.
Трябва да обърнете внимание на температурата на кожата. Това измерва общата температура в подмишницаза 5-10 минути с медицински термометър. IN клинична практикатемпературата обикновено се измерва в 6.00 и 18.00, но за по-точна характеристика на температурната реакция е показано измерване след 3 и дори 5 часа.Това е особено необходимо за сепсис, малария, пневмония и други заболявания, придружени от повишаване на телесната температура за 2-3 часа.
Проверява се и еластичността на кожата. Обикновено кожата на гърба на ръката, събрана в малка гънка с палеца и показалеца, бързо се изправя, щом пръстите се отстранят. При тежка дехидратация, кахексия и някои ендокринни нарушениякожата остава под формата на гънка за известно време, след което постепенно се изправя.
В допълнение към общите промени в кожата, трябва да обърнете внимание на местните структурни характеристики на кожата и наличието на обриви. Обривът е локализирано локално възпаление на епидермиса и дермата с обезцветяване и подуване на кожата като реакция към патогена или неговите токсични продукти. Трябва да се вземе предвид преобладаващото местоположение на елементите на обрива, техния брой, размер, цвят, форма и ръбове на преобладаващите елементи на обрива. Обривът може равномерно да покрие цялата кожа (сравнително рядко), обривът може да бъде в областта на естествените гънки, глезенни стави, екстензорна повърхност на ръцете, краката и др.
Броят на елементите на обрива може да бъде от единични - когато можете точно да посочите техния брой, до оскъдни - по време на преглед можете бързо да преброите и изобилни - не могат да бъдат преброени. Размерите на елементите на обрива варират от 1-2 mm до 10-15 cm, като е необходимо да се оценят най-малките и най-големите елементи на обрива, като се посочат преобладаващите.Обривът може да бъде правилен, т.е. или овална форма, както и неправилна - с форма на звезда или паяжина. Краищата на елементите на обрива могат да бъдат ясни или неясни. Цветът на обрива може да варира от розово (бледо червено) до тъмно червено. При оценка на цвят на обрива, може да има значителни вариации в тълкуването.
От епидемиологична гледна точка заболяванията, придружени от кожни обриви, могат да бъдат разделени на инфекциозни и неинфекциозни. Групата на инфекциозните екзантеми включва бактериални (скарлатина, коремен тиф, менингокоцемия, йерсиниоза) и вирусни инфекции (морбили, рубеола, варицела и др.).
Има първични и вторични елементи на обрива. Първичните елементи се формират в остър периодзаболявания - розеола, петно, еритема, кръвоизлив, папула, туберкулоза, възел, блистер, везикула, мехур. Вторичните са резултат от първичните - люспи, крусти, язви, пигментация.
Розеолата е бледорозово или розово петно с диаметър 1-5 мм, кръгла или овална форма, не се издига над повърхността на кожата. Когато кожата се разтегне, розеолата изчезва без следа. Такива елементи на обрив се наблюдават при коремен тиф и тиф, паратиф, скарлатина.
Петното се различава от розеолата по размер: с малък петнист обрив диаметърът му е 5-10 mm, с голям петнист обрив е 11-20 mm. Петната са с неправилна форма и са постоянен симптом на рубеола, морбили и лекарствени алергии.
Еритемата се характеризира с големи участъци (повече от 20 mm) хиперемирана кожа с неправилна форма. Еритема най-често се наблюдава при еризипел.
Хеморагичните елементи на обрива са кръвоизливи в кожата или лигавиците в резултат на нарушена съдова пропускливост на кожата. Тези обривни елементи изглеждат като точки или петна с неправилна форма и не изчезват при натиск. Цветът на тези елементи на обрива е лилав, тъмно черешов, виолетов и впоследствие жълто-зелен и жълт.
Папула - елементи на обрив, който се издига над повърхността на кожата. Образува се поради ексудация и локална инфилтрация на кожата с клетъчни елементи. Папулите са с диаметър от 1 до 20 mm и оставят след себе си пигментация и лющене. Има розеолопапули, когато папулите са с диаметър до 5 mm, и макулопапулозен обрив - 5-20 mm.
Туберкулозата е безкухинен елемент на обрива. Образува се в резултат на възпалителна инфилтрация на дълбоките слоеве на дермата. Клинично подобен на папула, но когато се палпира дълбоко в кожата, се открива уплътняване. При обратно развитие претърпява некроза с развитие на язва, а впоследствие и белег или белег.
Нодула - ограничено уплътняване на кожата поради развитие на клетъчен инфилтрат в подкожна тъкани кожата. Често изпъква над нивото на кожата, диаметър 6-10 cm или повече. Най-типичното наличие на възли е еритема нодозум.
Блистерът се характеризира с остро ограничено подуване на папиларния слой на кожата с диаметър от няколко милиметра до 15-20 см. Мехурите са с кръгла или овална форма, бели или бледорозови на цвят и не оставят след себе си пигментация. Образуването на мехури е придружено от сърбеж и е типично за алергични обриви.
Везикула или везикула се отнася до елементите на кухината на обрива с наличието на прозрачно или мътно съдържание в кухината. Перленобелите везикули са разположени повърхностно и се издигат над кожата. Диаметърът им е от 1 до 5 мм. При обратното развитие след мехурчетата се образува кора, която впоследствие изчезва, без да оставя белези след себе си. В случай на вторична инфекция се появява пустула, която обикновено е заобиколена от възпалителен ръб с последващо образуване на деликатни белези. Образуването на везикули е характерно за варицела, когато елементите на обрива се наблюдават не само върху кожата на лицето, но и върху скалпа.
Мехурчета, разположени близо един до друг на
устните или кожата около устата се наричат херпес. Наличието на мехури също е характерно за херпес зостер.
Балонът е образувание, подобно на везикулите, но диаметърът му е по-голям от 5 mm. Мехурчетата се появяват, когато специални формиеризипел, както и при изгаряния от II-III степен.
Най-често обривът изчезва без следа, но може да се появи пилинг, пигментация и язви. Пилингът може да бъде подобен на питириаза (кожата е покрита с малки люспи до 1 mm), ламеларен (люспи с диаметър от 1 до 5 mm) и листообразен (диаметърът на люспите е повече от 5 mm). наблюдава се при скарлатина и скарлатиноподобната форма на йерсиниоза. Пигментацията е появата на кафяв или светлокафяв цвят на мястото на предишните елементи на обрива. Най-типичен е за морбили. Язвите се образуват поради кожна лейшманиоза и кожна туберкулоза.
След оценка на естеството на обрива е необходимо да се обърне внимание на времето на тяхната поява, последователност, тенденция към сливане, полиморфизъм, изчезване при разтягане или натискане върху кожата, времето на началото на изчезването и наличието на вторични елементи.
С адекватна оценка на екзантемите, като се вземат предвид други клинични симптомивъзможно е да се диагностицират по-голямата част от инфекциозните заболявания при децата.
КЛИНИЧНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИГАВИЦИТЕ
Инспекцията на лигавиците трябва да се извърши последна. На първо място се изследват лигавиците на очите. Обърнете внимание на цвета на склерата, разширяването на кръвоносните съдове очна ябълкаи наличието на кръвоизливи. Оцветяване на склерата с жълтеница се наблюдава при жълтеница с различна етиология. Склерата на очите не променя цвета си при каротинова жълтеница. Хиперемия на склерата и конюнктивата - постоянни симптомиповечето респираторни вирусни инфекции, лептоспироза, морбили. Малки точковидни кръвоизливи в склерата на очите карат човек да мисли за магарешка кашлица при дете.
След това се преминава към изследване на устната лигавица. При изследване на езика обърнете внимание на цвета му и наличието на плака. Езикът може да бъде леко покрит с бяло покритие и покрит с гъст сив или мръсносив налеп.
При някои заболявания (скарлатина, йерсиниоза) по време на реконвалесценцията езикът има яркочервен цвят с ясно видими разширени папили на повърхността („пурпурен“ език). Промените в езика могат да се използват за ретроспективна диагностика на тези заболявания. Може да има афти по лигавицата на езика. По мекото и твърдото небце могат да се наблюдават елементи на обрив, наречен енантем. Тези промени се наблюдават при морбили, грип, менингокоцемия и варицела.
На лигавицата на бузите срещу малките молари в продромалния период и първите два дни от обрива на морбили се откриват малки бели петна на Велски-Филатов-Коплик с диаметър 1-2 mm, заобиколени от хиперемична зона. Срещу горните молари се изследва отделителният канал на паротидната слюнчена жлеза. Подуване, хиперемия и разширяване на гънката около канала са характерни за заушката и се описват като симптом на Murson.
След това се преминава към оглед на венците, които се променят при пародонтоза, както и при херпетичен стоматит, когато тук могат да се открият афти - везикули с белезникаво или прозрачно съдържимо. При изследване на фаринкса обърнете внимание на цвета на лигавицата, разпространението на хиперемия, промените в задната стена на фаринкса и сливиците. Хиперемията на фаринкса може да бъде ограничена, достигайки твърдото небце, например при скарлатина, и дифузна, когато е невъзможно да се маркират ясни граници на края на променените области на лигавицата. На задната стена на назофаринкса може да се открие хиперемия на лигавицата и увеличение на фоликулите, което е типично за аденовирусна инфекцияи менингококов назофарингит.
Когато изследвате сливиците, обърнете внимание на техния размер, изпъкналост в лумена на фаринкса, едно- или двустранен процес, наличие на плака върху сливиците и разпространението му в близките структурни образувания: арки, увула, меко небце. Издуването на сливиците в лумена на фаринкса от едната страна с подуване на близките тъкани е характерно за флегмонозния тонзилит, както и наличието на едностранни некротични промени при тонзилита на Симановски-Плаут-Венсънт. Възпалението на сливиците е доста често срещано при детствои може да бъде самостоятелно заболяване, така нареченият тонзилит, или симптом на други патологични процеси - инфекциозна мононуклеоза, скарлатина, кръвни заболявания.
При наличие на плака върху сливиците е необходимо да се определи техният размер, цвят, плътност и връзка със структурните образувания на сливиците. Плаката може да бъде разположена под формата на точки, острови, ивици гной по протежение на празнините или напълно да покрие цялата повърхност на сливиците, като се простира до близки образувания при обикновени и токсични форми на дифтерия на фаринкса.Цветът на плаката може да бъде различен, но по-често е белезникаво-сив или жълтеникав при болки в гърлото и мръсносив при дифтерия, инфекциозна мононуклеоза и ангина на Симановски-Плаут-Венсан.
Ако има плака върху сливиците, трябва да се опитате да я премахнете. Ако плаката се отстранява лесно и се търка между шпатули, тогава това най-вероятно е стрептококов тонзилит.Ако плаката е плътно споена с подлежащите тъкани и при опит за отстраняване се наблюдава кървене, но самата тя не се търка, тогава най-вероятно е дифтерия, което изисква незабавно приложение на антидифтериен серум. Ако има плака върху сливиците, е необходимо изследване за дифтерия. Материалът се взема на границата на плаката и непроменената тъкан, така че част от плаката да се отлепи и тампонът да се насити с кървава течност. С този метод на вземане на проби вероятността за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата дифтерия е най-голяма.
При изследване на фаринкса долният полюс на сливиците се изследва последен, тъй като трябва да натиснете върху корена на езика, което може да причини повръщане при детето
Последователното и систематично изследване на лигавиците на очите и устната кухина дава възможност да се диагностицират някои инфекциозни и незаразни заболяванияпри деца.
Когато оценявате състоянието на кожата, обърнете внимание на следните характеристики: цвят, влажност, наличие на патологични елементи, тургор.
ЦВЯТ НА КОЖАТА здрав човекпроменлива в различни хораи се причинява от предаването на най-малките частици през него кръвоносни съдове, както и наличието на пигмент (меланин) в него. Обикновено се характеризира като " нормален цвят ».
В патологията се разграничават следните видове цвят на кожата: бледо, розово, червено, иктерично, цианотично, бронзово, земно и др.
Блед цвятвъзпаление на кожата може да възникне поради ниско съдържание на хемоглобин в кръвта, което се наблюдава при анемия. Бледата кожа може да се дължи и на недостатъчно кръвоснабдяване или стесняване периферни съдове. Това оцветяване на кожата възниква при масивна загуба на кръв, хемодинамични нарушения (например при аортни сърдечни дефекти).
Зачервяване на кожата (хиперемия ) може да се наблюдава при повишаване на съдържанието на хемоглобин в кръвта. В тези случаи червеното оцветяване на кожата е дифузно. широко разпространена и наблюдавана при пациенти с еритремия. Зачервяване на кожата може да се появи и поради разширяване кожни съдовеи да се наблюдава при трескави състояния, изгаряния, еризипел, както и за хора, които постоянно работят на улицата.
Външен вид оцветяване на кожата с жълтеница се причинява от натрупване в кръвта на повишено количество жлъчен пигмент - билирубин, който оцветява кожата, видимите лигавици и тъканите в жълто. Това оцветяване на кожата се среща предимно при чернодробни заболявания, при които се наблюдават нейните нюанси от лимоненожълто до зеленикаво-кафяво. При истинска жълтеница кожата, видимите лигавици, както и склерата на очите, долната повърхност на езика и мекото небце пожълтяват. Появата на жълто оцветяване на склерата и лигавиците обикновено е първият симптом за развитие на жълтеница. Жълто оцветяване на кожата може да се наблюдава и при консумация на определени лекарства и храни (акрихин, моркови и др.), Докато склерата на очите и лигавиците на устната кухина остават неоцветени. Тези жълтеници се появяват поради употребата на лекарства и храни, съдържащи багрила в големи количества.
Син (цианотичен) цвят на кожатавъзниква поради натрупване на намален хемоглобин в организма поради нарушена вентилационна функция на белите дробове и газообмен, както и при сърдечни заболявания, усложнени от циркулаторна недостатъчност и причиняващи хронична хипоксия.
В зависимост от причината цианозата може да бъде централна или периферна. Централна цианоза, който е широко разпространен и се наблюдава при белодробни заболявания, придружени от дихателна недостатъчност: емфизем, бронхиална астма, дифузна прогресираща интерстициална пневмосклероза и др. В тези случаи цианозата е от белодробен произход. Периферна цианоза наблюдавани при сърдечни заболявания, протичащи със симптоми на циркулаторна недостатъчност. В тези случаи цианозата е от сърдечен произход.
За разграничаване на централната цианоза от периферната цианоза се използва тази техника. Ако при централна (белодробна) цианоза натиснете или разтриете ушната мида, след това за кратък период от време тя става по-малко синкава в сравнение с околните области на кожата. При периферна цианоза от сърдечен произход лобът остава доста блед за по-дълго време.
Бронзов и тъмно кафяв цвятвъзниква поради отлагането на излишък от меланин в епидермиса. Това оцветяване на кожата обикновено се наблюдава при надбъбречна недостатъчност (болест на Адисон); може да се появи при жени с чернодробна цироза. Не бива да се бърка с „кафявото” оцветяване на кожата в резултат на силна инсолация, при което кожните гънки не са оцветени.
Землен или сиво-земен оттенъккожата се наблюдава с злокачествени тумори вътрешни органи, както и при септични състояния, чернодробни заболявания.
ВЛАЖНОСТТА НА КОЖАТА се определя визуално и чрез палпация. Нормална кожа здравият човек има лек блясък, гладък е и не дава усещане за влага на повърхността си по време на палпационен преглед.
При висока влажност (хиперхидроза ) се виждат капки пот и ясно се усеща влага по повърхността на кожата. Това се наблюдава при остри фебрилни състояния, рязък спаднивата на кръвната захар (хипогликемия), повишена функция щитовидната жлеза(тиреотоксикоза) и др.
Суха кожагруб на допир, почти без блясък, често с признаци на пилинг. Сухата кожа възниква, когато захарен диабет(повишени нива на кръвната захар - хипергликемия), с микседем, склеродермия, някои кожни заболявания и със значителна загуба на течност от тялото (поради диария, изтощително повръщане, силно изтощение).
При изследване на кожата могат да се открият следните ПАТОЛОГИЧНИ ЕЛЕМЕНТИ: кръвоизливи, паяжини, ксантелазми, кожни белези, обриви, еритема, уртикария, херпес.
Кръвоизливи (кожни кръвоизливи)наблюдава се под формата на червени, кафяви петна различни формии локализация. Възникват поради промени в пропускливостта съдова стена. Среща се предимно при заболявания на кръвта, придружени от симптоми хеморагична диатеза(болест на Werlhof), хемофилия, жълтеница, синини.
« Паякообразни вени"(телеангиектазия)– разширяване на малки съдове, главно капиляри, които изчезват при натиск и бързо се появяват отново поради кръвоснабдяването им. Паякообразните вени най-често се намират по кожата на лицето, ръцете и горната половина на торса. Те се появяват при чернодробна цироза и болест на Ренду-Ослер.
ксантелазми– восъчно-жълти образувания с различна форма, обикновено разположени във вътрешния ъгъл на окото. Те представляват отлагания на холестерол под епидермиса в резултат на нарушения на липидния метаболизъм. Наблюдава се при жълтеница, атеросклероза. Холестеролните отлагания в други части на тялото се наричат ксантома .
Кожни белезипод формата на линии (линейни белези) се появяват след операции на типични места. Белезникави плитки белези по кожата на корема и бедрата се наблюдават при тежко затлъстяване, болест на Иценко-Кършинг и след бременност. Звездовидни белези остават след зарастване на сифилитични гуми, фистули и огнестрелни рани.
Гребенипоявяват се с жълтеница, бъбречна недостатъчност, еритремия, лимфогрануломатоза. Драскане по кожата на торса, гърдите и корема се появява поради непоносимост към лекарството.
Кожни обривипод формата на розеола, еритема, уртикария, херпесен обрив са от особено значение за разпознаването на инфекциозни, алергични и дерматологични и венерически заболявания, лекарствени заболявания.
Розеола– светлорозово петно с диаметър до 2-3 mm, кръгла форма, което изчезва при натиск, възниква поради локално разширяване на кръвоносните съдове. Наблюдава се при коремен тиф, паратиф, тиф, сифилис.
Копривна треска– уртикариални обриви, повдигнати над кожата с малки мехурчета в центъра, напомнящи изгаряне от коприва, обикновено придружени от сърбеж. Често се наблюдава при непоносимост към лекарства.
Херпес– кожен обрив под формата на малки мехурчета, причинен от филтриращ се вирус, локализиран обикновено по устните и носа, по-рядко по торса, по междуребрените пространства, в гениталната област.
За изследвания на състоянието на кръвоносните съдове , особено повишената им чупливост, проверете за няколко симптома:
1) симптом на турникет (или симптом на Кончаловски-Румпел-Лееде);
2) симптом на прищипване;
3) знак за чук.
Да идентифицирам симптом на турникет гумена лента или маншет от апарат за кръвно налягане се поставя директно върху средната трета на горната част на ръката на пациента. В този случай силата, с която се прилага турникетът, трябва да спре венозния отток, без да спира артериалния приток, т.е. пулс включен радиална артериятрябва да се спаси. Когато се постави маншет, налягането в него се повишава до диастолното ниво. След 3-5 минути внимателно огледайте кожата в областта на лакътя и предмишницата. Обикновено кожата не се променя, но с повишена чупливост на кръвоносните съдове се появява петехиален обрив по кожата. За патология се счита появата на повече от 4-5 петехиални елемента в областта на лакътя.
За изследване симптом на прищипване Необходимо е да хванете кожната гънка (без подкожния мастен слой) на предната или страничната повърхност на гръдния кош (за предпочитане във второто междуребрие) с палеца и показалеца на двете ръце. Разстоянието между пръстите на дясната и лявата ръка трябва да бъде не повече от 2-3 мм. Ляво и правилната странагънките трябва да се преместят в обратна посока. Появата на хеморагично петно на мястото на прищипването се счита за положителен симптомщипка.
Чрез правене знак за чук в областта на гръдната кост се почуква с перкусионен чук с умерена сила, без да причинява болка на пациента. Симптомът се счита за положителен, когато се появят кръвоизливи по кожата.
ДА СЕ допълнителни методиизследването се отнася до дефиницията на дермографизъм.
Изследване на дермографизъмизвършва се чрез плъзгане отгоре надолу с върха на задната страна показалецдясната ръка или дръжката на перкусионния чук върху кожата на гърдите и корема на пациента. След известно време на мястото на механичното дразнене на кожата се появява бяла ивица (бял дермографизъм) или червена ивица (червен дермографизъм). Отбелязват се видът на дермографизма (бял, червен), скоростта на появата и изчезването му и размерът (разлят или неразлят).
ТУРГОР НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ, т.е. степента на опъването им, ЕЛАСТИЧНОСТТА НА КОЖАТА, се определя, като се вземе кожата в гънка с два пръста. Със запазен тургор и еластичност, гънката е плътна и еластична, бързо се изправя след отстраняване на пръстите. С намален тургор се изправя бавно.
Намален тургоркожата, меките тъкани се причинява от загуба на еластичност, в резултат на което кожата придобива набръчкан вид. Това се определя особено добре от състоянието на кожата на лицето. Намаляване на тургора на кожата се наблюдава при дълготрайни инвалидизиращи заболявания, при внезапна загуба на тегло, прекомерна загуба на течност от тялото и стареене.
ПРИЛОЖЕНИЯТА НА КОЖАТА включват ноктите и косата. Ноктите на здравия човек са лъскави, по тях няма напречни ивици, цветът на ноктите обикновено е бледорозов и съвпада с цвета на кожата.
Тъпи, чупливи нокти с напречни ивицинаблюдава се при анемия, недостиг на витамини, гъбични инфекции и дегенеративни процеси в организма.
Изпъкнал часовник стъклени нокти наблюдава се при хронични гнойни белодробни заболявания, продължителен септичен ендокардит, както и при цироза на черния дроб, хронична циркулаторна недостатъчност. Механизмът на възникване на този симптом е сложен, появата на този симптом е свързана с хроничен недостиг на кислород и трофични нарушения.
Вдлъбнати нокти (койлонихия)обикновено се наблюдава при желязодефицитна анемия, недостиг на витамини, а също и след измръзване.
Повишена крехкостноктите се наблюдава при пациенти с намалена функция на щитовидната жлеза (микседем) и при пациенти с анемия.
Сплескани ноктисреща се при акромегалия.
При оценяване състояние на косата , растежът на косата се определя от нейното съответствие с пола и възрастта и наличието на фокална загуба на коса. Обърнете внимание на промените в останалата коса - чупливост, сухота, изтъняване, преждевременна загуба на мигли, вежди, врастнали косми и др. Тези промени се наблюдават главно при редица ендокринни заболявания, инфантилизъм и микседем. Повишена загуба на коса се наблюдава при лъчева болест, сифилис (фокален).
След това трябва да преминете към ИНСПЕКЦИЯ НА ЛИГАВИЦИТЕ, достъпни за визуално изследване. Те включват лигавиците на устната кухина, фаринкса, както и конюнктивата (лигавицата на окото) и склерата. В същото време се обръща внимание на техния цвят, влажност, наличие на патологични елементи и съдов модел. Нормалната лигавица на здравия човек е бледорозова на цвят, доста влажна и без патологични промени. Съдовият модел не е ясно дефиниран.
Бледи лигавиции конюнктивата се наблюдава при аортни сърдечни дефекти (поради недостатъчно запълване на кръвоносните съдове), със съдов спазъм (охлаждане, страх, припадък). При масивна кръвозагуба (анемия) се наблюдава изразена бледност на лигавиците.
Зачервяване (хиперемия)лигавиците се причинява от повишено съдържание на хемоглобин в кръвта и се наблюдава при еритремия, еритроцитоза от различен произход (повишено съдържание на червени кръвни клетки в кръвта) и прием на някои вазодилататори (нитрити). При възпалителни заболяваниялигавицата на очите показва рязко зачервяване (конюнктивит от различен произход).
Леки кръвоизливи на лигавицата на долния клепач ( Петна на Лукин-Либман ) се наблюдават при продължителен септичен ендокардит.
Появата на голям брой малки язви по устната лигавица ( афти ) се наблюдава при стоматит, заболявания на стомашно-чревния тракт.
Оцветяване с жълтеницаУстната лигавица и склерата са признак за развиваща се жълтеница, причинена от повишено ниво на жлъчния пигмент - билирубин в кръвта.
Синкаво оцветяванелигавицата на устните (цианоза) се наблюдава при дихателна недостатъчност, хронична циркулаторна недостатъчност.
На вътрешната повърхност на бузите по време на морбили се появяват малки синкаво-бели петна, подобни на просо, заобиколени от червен ръб ( Петна на Белски-Филатов-Коплик ). Откриват се 2-3 дни преди появата на кожния обрив.
