Въпросите на фармакотерапията по време на бременност и кърмене са много актуални. Значителен брой усложнения на бременността, както и екстрагенитални заболявания. срещани по време на него, търсене лекарствена терапия, често многокомпонентен. Същото важи и за периода на кърмене.
В същото време много общопрактикуващи лекари и лекари от тесни специалности изобщо не са наясно с опасностите от определени лекарства за бременна жена, нейния плод и кърмено дете. Фармацевтите също често отпускат лекарства, без да вземат предвид горното. Последствията от такива необмислени действия могат да бъдат отрицателни. Трябва да стане неизменно правило за лекари от всякаква специалност и фармацевти (фармацевти) преди да предписват (продават) всякаквилекарства за жена в репродуктивна възраст, е необходимо да се изясни наличието или отсъствието на бременност или кърмене. Бременността е специфично състояние на жената, което изисква повишено внимание при предписването на лекарства. Балансът между степента на риска и потенциалната полза от предписването на лекарството е основният проблем на фармакотерапията по време на бременност. Лекарствените вещества могат да бъдат разделени на три групи (Карпов О.И., Зайцев А.А., 1998):
1) Не проникват през плацентата, следователно не причиняват пряка вреда на плода;
2) Проникване през плацентата, но без усилие вредно влияниекъм плода;
3) Проникване през плацентата и натрупване в тъканите на плода, поради което съществува риск от увреждане на последния.
Повечето лекарства проникват през плацентата поради дифузия и (или) активен транспорт. Ефективността на проникването зависи от редица фактори (размер на липидоразтворимите лекарствени частици, степен на йонизация и свързване с протеини, дебелина на плацентарната мембрана и скорост на кръвния поток в плацентата). С увеличаване на гестационната възраст се увеличава степента на трансплацентарна дифузия на лекарства в кръвния поток на плода и околоплодната течност. Ембриотоксичните свойства на лекарствата до голяма степен зависят от периода на вътрематочно развитие на плода и фармакологичната активност и дозата на лекарството.
Прилагането на лекарства изисква особено внимание и предпазливост през първите седмици от бременността и перинаталния период. Винаги е необходимо да се оценява връзката между възможен рискусложнения и очаквания положителен ефект от лекарството. В допълнение към ембриотоксичната употреба лекарствена терапияе изпълнен с проявата на тератогенен ефект, който включва появата при новородено не само на органични, но и функционални аномалии. Към развитие вродени аномалииможе да е резултат от генетични нарушения, аномалии на матката, инфекции (особено вирусни), фетална травма, хормонален или витаминен дефицит (особено фолиева киселина), различни физически фактори(прегряване, прекомерно излагане на ултравиолетови лъчи, излагане на радиация), както и тютюнопушене, употреба на алкохол и наркотици.
Бързо растящите органи на плода са силно уязвими към токсични ефекти поради множество клетъчни деления. Тъканите растат най-бързо по време на образуването на органи. В тази фаза увреждащите ефекти на лекарствата или вирусите могат да включват разрушаване на клетъчните връзки, деформация на клетките и спиране на нормалния им растеж. Наркотиците могат да причинят изоставане в общото или умственото развитие, което може да се прояви през цялото детство. След края на периода на ембриогенезата вече няма страх от появата на дефекти в развитието. Ако лекарството има токсичен ефект върху раноетап на развитие на ембриона, тогава ще има най-опасните последици за нероденото дете.
Различават се следните критични периоди в живота на ембриона, т.е. когато е най-чувствителен към вредните ефекти на лекарствата:
1) От момента на зачеването до 11 дни след него.
2) От 11-ия ден до 3-та седмица, когато започва органогенезата в плода. Видът на дефекта зависи от гестационната възраст. След завършване на образуването на всеки орган или система не се наблюдават смущения в тяхното развитие.
3) Между 4-та и 9-та седмица, когато рискът от забавено развитие на плода остава, но тератогенният ефект практически вече не се проявява.
4) Фетален период: от 9-та седмица до раждането на детето. По време на този период на растеж структурните дефекти по правило не се появяват, но е възможно нарушаване на постнаталните функции и различни поведенчески аномалии.
Американската федерална комисия по храните и лекарствата (FDA) предлага следната класификация на всички лекарства:
Категория А -лекарствата са напълно безвредни за плода, т.е. няма доказателства за тяхното влияние върху честотата на вродени аномалии или увреждащи ефекти върху плода (например много витамини);
Категория B -Експериментите с животни не са показали никакви вредни ефекти, но няма контролни проучвания при бременни жени. Тази категория включва и лекарства, които са вредни за животните, но не и за хората (например пеницилин, дигоксин, епинефрин);
Категория C -изследванията върху животни са показали тератогенни или ембриотоксични ефекти лекарствана плода, но не са провеждани контролирани проучвания при хора. Подозира се, че те могат да причинят обратимо увреждане поради фармакологични свойства, но не причинявайки развитие на вродени аномалии. Тези лекарства могат да се използват само при тези състояния, при които ползите от употребата им надвишават потенциалния риск за плода (те включват фуроземид, верапамил, бета-блокери).
Категорияд- лекарства, които причиняват или се предполага, че причиняват вродени аномалии или необратими увреждания на плода. Рискът за плода трябва да се претегли спрямо потенциалната полза от употребата на това лекарство, която при определени обстоятелства може да надвиши риска.
Категориях - Проучванията върху животни и хора показват ясен риск за плода, свързан с висок рискразвитие на вродени аномалии или трайно увреждане на плода. Не трябва да се използва по време на; не се препоръчва за жени, които желаят да забременеят (тъй като това лекарство е възможно да се приема в „много ранните“ етапи на бременността, т.е. преди жената да разбере за наличието на бременност)
Поради това е препоръчително да се избягва предписването на лекарства по време на бременност, освен ако няма абсолютни показания за употребата им, вярно е: основното противопоказание е липсата на показания. Ако жена в детеродна възраст трябва да получи лекарствена терапия, е необходима надеждна контрацепция.
Рационално и ефективно приложениелекарства по време на бременност, според O.I. Karpov и A.A. Zaitsev (1998), предполага изпълнението на следните условия:
- Необходимо е да се използват само лекарства с установена безопасност за употреба по време на бременност, с известни метаболитни пътища, за да се осигури възможно странични ефекти.
- Трябва да се вземе предвид продължителността на бременността. Тъй като времето за окончателното завършване на ембриогенезата не може да бъде определено, употребата на лекарства трябва да се отложи до 5-ия месец от бременността.
- По време на лечението е необходимо внимателно проследяване на състоянието на майката и плода.
Ако лечението на заболяване при бременна жена представлява определен риск за плода, лекарят трябва да обясни подробно на пациента всички положителни и отрицателни аспекти на такова лечение.
Използването на лекарства по време на кърмене също не е без определени проблеми. Добре известно е, че лекарствата, използвани от кърмеща жена, имат фармакологичен ефект върху детето. Докато при възрастните има тясна зависимост между дозата на лекарството и телесното тегло и в много случаи дозата на лекарството е еднаква за всяка възраст, при децата е необходимо да се вземат предвид типичните характеристики на различните възрасти. периоди от детството. Например, периодът на новороденото се характеризира с функционална и морфологична незрялост; бебето се характеризира с бързо увеличаване на теглото и дължината, повишено съдържание на вода в тялото, синдром на преходен дефицит на антитела и повишен метаболизъм и др. Следователно предписването на лекарства на кърмачки трябва задължително да гарантира пълна безопасност за кърмачето.
Таблиците по-долу съдържат официални данни от производителите на определени лекарства относно възможността за употребата им по време на бременност и кърмене. Тези данни понякога може да не са в съответствие с други източници.
„ДА“ - компанията разрешава употребата на лекарството.
„НЕ“ - употребата на лекарството е противопоказана.
"С ВНИМАНИЕ" - лекарството се използва само според жизнени показатели.
Таблица 1. ВЪЗМОЖНОСТ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЛЕКАРСТВА ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ И КЪРМЕНЕ
|
ФАРМАКОЛОГИЧНА ГРУПА И НАИМЕНОВАНИЕ НА ЛЕКАРСТВОТО |
БРЕМЕННОСТ |
КЪРМЕНЕ |
||
|
Антиаритмични лекарства |
||||
|
ВНИМАТЕЛНО |
||||
|
Амиодарон (кордарон) |
||||
|
Калиеви препарати (калиев хлорид, панангин, аспаркам) |
||||
|
Лидокаин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Новокаин-амид |
||||
|
Ритмонорм |
||||
|
Етацизин |
||||
|
Антиагреганти и антикоагуланти |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Индиректни антикоагуланти (пелентан, фенилин) |
||||
|
Дипиридамол (камбанки) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Пентоксифилин (трентал, агапурин) |
НЕ (според някои литературни данни, разрешено, ако има убедителни доказателства) |
|||
|
Стрептокиназа и други лекарства за системна тромболиза (авелизин, кабикиназа) |
||||
|
Фраксипарин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Антихипертензивни лекарства |
||||
|
Апресин |
||||
|
Гуанетидин (октадин) |
||||
|
Диазоксид (хиперстат) |
||||
|
Клонидин (хемитон, катапресан) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Метилдопа (алдомет, допегит) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Папаверин |
||||
|
Празозин (минипрес) |
||||
|
Алкалоидите на рауволфията (резерпин, раунатин) и препарати, които ги съдържат (аделфан, сабридиндин, кристепин, синепрес, трирезид и др.) |
||||
|
Фентоламин (Регитин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Бета блокери Атенолол |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Лабетолол |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Метопролол |
||||
|
Надолол (коргард) |
||||
|
Окспренол (Тразикор) |
||||
|
Пиндолол (разбивач) |
||||
|
Пропранолол (анаприлин, обзидан) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Блокери на калциевите канали (Ca антагонисти) Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, фаликард и др.) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Дилтиазем (кардил) |
||||
|
Исрадипин (ломир) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Нифедипин (адалат, коринфар, кордафен, фенигидин и др.) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Лекарства за понижаване на липидитеАтромид, ловастатин, |
||||
|
Холестипол (холестид) |
||||
|
Холестирамин |
||||
|
Диуретици Амилорид |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Ацетазоламид (диакарб, фонурит) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Спиронолактон (алдактон, верошпирон) |
НЕ - в 3 триместър |
|||
|
Триамтерен |
||||
|
Фуроземид (Lasix, Urix, Difurex) |
||||
|
Хлоротиазид (хипотиазид) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Хлорталидон (хигротон) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Етакринова киселина (урегит) |
||||
|
АСЕ инхибитори(каптоприл, капотен, еналаприл, енап и др.) |
||||
|
Нитрати Изосорбид динитрат (изоцет, кардикат, нитросорбид) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Нитроглицерин |
||||
|
Натриев нитропрусид |
||||
|
Симпатикомиметични средства Добутамин, добутрекс, допамин, допамин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Изопротеренол (изадрин) |
||||
|
Норепинефрин (норепинефрин) |
||||
|
Фенилефрин (мезатон; компонент на лекарства от типа Coldrex |
||||
|
Епинефрин (адреналин) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Лекарства, които влияят на церебралния кръвен поток и подобряват мозъчния метаболизъм Нимодипин (нимотоп) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Цинаризин (стугерон) |
||||
|
Аминалон, гамалон |
||||
|
Инстенон |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Глутаминова киселина |
||||
|
Натриев хидроксибутират (GHB) |
||||
|
Пикамилон |
||||
|
Пирацетам (ноотропил) |
||||
|
Енцефабол (пиритинол) |
||||
|
Церебролизин |
||||
|
Сърдечни гликозиди(строфантин, дигоксин, коргликон и др.) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Други вазоактивни средства |
||||
|
глог |
||||
|
Сулфокамфокаин |
||||
|
Солкосерил (актовегин) |
||||
|
Фосфокреатин (неотон) |
||||
|
Детралекс |
||||
|
Бронходилататори Еуфилин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Орципреналин (алупент, астмапент) |
||||
|
Салбутамол |
||||
|
Тербуталин (бриканил) |
||||
|
Фенотерол (Berotec) |
||||
|
Муколитични и отхрачващи средства Амброксол (лазолван) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Амониев хлорид |
||||
|
Ацетилцистеин (ACC) |
||||
|
Бромхексин |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Антитусиви |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Глауцин (glauvent) |
||||
|
Окселадин (пакселадин, |
||||
|
Либексин |
||||
|
Антиалергични лекарства Астемизол (Gistalong) |
||||
|
Дифенхидрамин (дифенхидрамин) |
||||
|
Клемастин (тавегил) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
лоратадин (кларитин) |
||||
|
Прометазин (дипразин, пиполфен) |
||||
|
Терфенадин (Трексил) |
||||
|
Хлоропирамин (супрастин) |
||||
|
Кромолин натрий (интал) |
ДА - инхалация; НЕ - орално |
|||
|
Инхалаторни кортикостероиди(беклометазон, бекотид и др.) |
||||
|
N-2 - блокери на хистамин Ранитидин (Histac) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Фамотидин (квамател, улфамид) |
||||
|
Циметидин (хистодил) |
||||
|
Блокер на протонната помпаомепразол (омез) |
||||
|
М-антихолинергици Атропин сулфат |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Хиосциамин (екстракт от беладона) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Хиосцин бутил бромид (бускопан) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Пирензипин (гастрил, g астроцепин) |
НЕ - 1 триместър |
|||
|
Антиациди Де-нол (прояз) |
||||
|
сукралфат (вентер) Антиациди (Алмагел, Маалокс, Гестид, Фосфолугел, Рени и др.) |
||||
|
ПрокинетикаСтомашно-чревния тракт домперидон (мотилиум) |
||||
|
Метоклопрамид (церукал, реглан) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Цизаприд |
||||
|
Антидиарични средства Активен въглен |
||||
|
Атапулгит (каопектат) |
||||
|
Диосмектит (смектит) |
||||
|
Хилак-форте |
||||
|
Лоперамил (имодиум) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Салазопиридазин (сулфасалазин) |
||||
|
лаксативи Бисакодил |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
рициново масло |
||||
|
Магнезиев хидроксид |
||||
|
Гуталакс |
||||
|
Регулакс |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Антиеметици доксиламин (донормин) |
||||
|
Ондасетрон (Zofran) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Тропистерон (навобан) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
доксиламин (донормил) |
||||
|
Регулатори на чревната микрофлора (еубиотици) (Бификол, бифиформ, колибактерин, лактобактерин, линекс, бактисубтил, бифидумбактерин, |
||||
|
Холеретични средства(алохол, холензим). |
||||
|
Мултиензимни лекарства(фестал, дигестал, мезим, триензим и др.) |
||||
|
Хепатопротектори |
||||
|
НЕ - 1 триместър |
||||
|
Силибинин (силибор, карсил, легалон) |
||||
|
Есенциале, липостабил |
||||
|
Антиензими(Гордокс, Трасилол, Контрикал и др.) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Простагландини(мизопростол) |
||||
|
Антихипергликемични лекарства |
||||
|
Перорални хипогликемични лекарства |
||||
|
Лекарства, които регулират функцията на щитовидната жлеза Левотироксин (L-тироксин) |
||||
|
Трийодтиронин (тирокомб) |
||||
|
Мерказолил Калиев йодид |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Антигонадотропни лекарства даназол (данон) |
||||
|
Кломифен, клостилбегит |
||||
|
Тамоксифен (зитазоний) |
||||
|
Препарати за полови хормони Естрогени и естроген-съдържащи продукти |
||||
|
дидрогестерон (дуфастон) |
||||
|
Медроксипрогестерон (Провера, Депо-Провера) |
||||
|
витамини(Всичко) |
||||
|
Препарати от железен сулфат (актиферин, тардиферон, фероградумет и др.) |
||||
|
Лекарства, засягащи централната нервна система Натриев валпроат (Depakine, Convulex) |
||||
|
Карбамазепин (тегретол, финлепсин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Магнезиев сулфат |
||||
|
Примидон (хексамидин) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Триметин |
||||
|
Фенитоин (дифенин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Етосуксимид (суксилеп) |
||||
|
Антидепресанти Амитриптилин (триптизол, Elivel) |
ВНИМАТЕЛНО - |
|||
|
Дезипрамин (петилил) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Доксепин |
||||
|
Имипрамин (имизин, мелипрамин) |
||||
|
Кломипрамин (анафранил) |
||||
|
Сертралин (Золофт) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Нортриптилин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Пиразидол |
||||
|
Флуороацизин |
||||
|
флуоксетин (прозак) |
||||
|
Барбитурати Амобарбитал, пентобарбитал (етаминал натрий) |
||||
|
Фенобарбитал (и лекарства, които го съдържат: беласпон, валокордин, белатаминал, седалгин и др.) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Бензодиазепини Алпразолам (касадан) |
||||
|
Диазепам (Реланиум, Седуксен, Сибазон, Фаустан, Реладорм) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Клоназепам (антелепсин) |
||||
|
Лоразепам |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Мидазолам (дормикум) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Нитразепам (радедорм, евноктин) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Оксазепам (нозепам, тазепам) |
||||
|
Темазепам (сигнопам) |
||||
|
Триазолам |
||||
|
Феназепам |
||||
|
флунитразепам (рохипнол) |
||||
|
Трънксен |
||||
|
Хлордиазепоксид (Елениум) |
||||
|
невролептици Алимемезин (терален) |
||||
|
Халоперидол (сенорм) |
||||
|
дроперидол |
||||
|
Тизерцин |
||||
|
Неулептил |
||||
|
Етаперазин |
||||
|
Пипортил |
||||
|
Пропазин |
||||
|
Метеразин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Маджептил |
||||
|
Тиоридазин (Melleril, Ridazine, Sonapax) |
||||
|
Трифтазин (стелазин) |
||||
|
Флуфеназин (Moditen) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Хлорпромазин (аминазин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Антипаркинсонови лекарства Бромокриптин (Parlodel) |
||||
|
Леводопа (Наком, Синемет) |
||||
|
Паркопан (циклодол) |
||||
|
Успокоителни |
||||
|
Валериан |
||||
|
Мепробамат |
||||
|
Стимуланти на ЦНС(кофеин) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Ненаркотични аналгетици(антипиретици) Аналгин (и лекарства, които го съдържат: темпалгин, торалгин, реналган и др.) |
||||
|
парацетамол |
||||
|
Фенацетин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Кеторолак (кетанов) |
||||
|
Наркотични аналгетиции техните антагонисти Бупренорфин (без писалка, norfin) |
ДА; НЕ - ако за дълго време |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Буторфанол (морадол) |
НЕ; използвани само за подготовка за раждане |
|||
|
ДА; НЕ - ако за дълго време |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Налоксон |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Пентазоцин (фортрал) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Трамадол (трамал) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Промедол |
ДА; НЕ - ако за дълго време |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Фентанил |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Глюкокортикостероиди Бетаметазон |
||||
|
Хидрокортизон |
||||
|
Дексаметазон |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
кортизон |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Преднизолон, преднизон, метилпреднизолон |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Триамцинолон (кенакорт, берликорт, кеналог, полкортолон) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) |
||||
|
Ацетилсалицилова киселина (аспирин) |
НЕ - 1-ви и 3-ти триместър |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Диклофенак (ортофен, реводина, волтарен) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Ибупрофен (Бруфен) |
||||
|
Индометацин (метиндол) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Кетопрофен (кетонал) |
НЕ - 1-ви и 3-ти триместър |
|||
|
Мелоксикам (мовалис) |
||||
|
Напроксин (напроксен) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Пироксикам |
НЕ - в 3 триместър |
|||
|
НЕ - в 1-ви и 3-ти триместър |
||||
|
Фенилбутазон (бутадион) |
||||
|
Лекарства против подагра Алопуринол (милурит) |
||||
|
пробенецид (бенемид) |
||||
|
Антимикробни средства антибиотици Азлоцилин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Амоксицилин (оспамокс, флемоксин, хиконцил) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Амоксицилин + клавуланова киселина (амоксиклав, аугментин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Ампицилин |
||||
|
Бензилпеницилин |
||||
|
Ретарпен (екстензилин) |
||||
|
Карбеницилин |
||||
|
Клоксацилин |
||||
|
Оксацилин |
||||
|
Пиперацилин |
||||
|
Тикарцилин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Цефадроксил (Duracef) |
||||
|
Цефазолин (кефзол, рефлин, цефамезин) |
||||
|
Цефалексин |
||||
|
Цефалотин (Кефлин) |
||||
|
Цефапирин (цефатрексил) |
||||
|
Цефрадин |
||||
|
Цефаклор (Верцеф) |
||||
|
Цефамандол (мандол) |
||||
|
Цефокситин |
||||
|
Цефотетан |
||||
|
Цефуроксим (zinacef, zinnat, ketocef) |
||||
|
Моксалактам |
||||
|
Цефиксим |
||||
|
Цефодисим |
||||
|
Цефоперазон (цефобид) |
||||
|
Цефотаксим (клафоран) |
||||
|
Цефпирамид |
||||
|
Цефтазидим (Fortum) |
||||
|
Цефтриаксон (лендацин, лонгацеф, роцефин) |
||||
|
Цефепим (максипим) |
||||
|
Цефпиром (кейтен) |
||||
|
Имипинем (тиенам) |
||||
|
меропенем (меронем) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Азтреонам (азактам) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Амикацин |
||||
|
Гентамицин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Канамицин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Неомицин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Нетилмицин (нетромицин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Стрептомицин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Тобрамицин (бруламицин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Доксициклин (Вибрамицин, Юнидокс) |
НЕ - през 2 триместър |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Метациклин (рондомицин) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Тетрациклин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Азитромицин (сумамед) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Йозамицин (вилпрафен) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Кларитромицин (клацид) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Мидекамицин (макропен) |
||||
|
Олеандомицин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Рокситромицин (Rulid) |
||||
|
спирамицин (ровамицин) |
||||
|
Еритромицин |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Рифамицин |
||||
|
Рифампицин (бенемицин, рифадин) |
||||
|
Клиндамицин (Далацин С) |
||||
|
Линкомицин |
||||
|
Хлорамфеникол (хлорамфеникол) |
||||
|
Ванкомицин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Спектиномицин (тробицин) |
||||
|
Фосфомицин (фосфоцин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Мупироцин (Bactroban) |
||||
|
Фузафунгин (биопарокс) |
||||
|
Монокомпонентни сулфонамиди(сулгин, сулфадиметоксин, сулфадимезин, норсулфазол, етазол и др.) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Ко-тримоксазол(триметоприм+метоксазол) Бактрим, берлоцид, бисептол, гросептол, ориприм, суметролим) |
||||
|
Флуорохинолони(максавин, норфлоксацин, нолицин, норбактин, норилет, заноцин, офлоксацин, таривид, абактал, пефлоксацин, ципринол, ципробай, ципролет, ципрофлоксацин, цитран, еноксацин) |
||||
|
Хинолини Оксолинова киселина (грамурин) |
||||
|
Нитроксолин (5-NOK) |
НЕ - в 3 триместър |
|||
|
Налидиксова киселина (невиграмон, неграм) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Пипемидова киселина (палин, пимидел) |
НЕ - през !-ти и 3-ти триместър |
|||
|
Нитрофурани Фурацилин |
||||
|
Нитрофурантоин (фурадонин) |
||||
|
Нифурател (макмирор) |
||||
|
Фуразидин (фурагин) |
||||
|
Фуразолидон |
||||
|
Антитуберкулозни лекарства Изониазид |
||||
|
Пиразинамид |
||||
|
Протионамид |
||||
|
Фтивазид |
||||
|
Етамбутол |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Етионамид |
||||
|
Антипротозойни средства Плаквенил |
НЕ - в 3 триместър |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Метронидазол (метрогил, нидазол, трихопол, флагил, Клион Д) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Орнидазол (тиберал) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Тенонитразол (атрикан-250) |
||||
|
Тинидазол (фазижин) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
Хлорохин (делагил) |
||||
|
Противогъбични средства Амфотерицин Б |
||||
|
Гризеофулвин |
||||
|
Итраконазол (орунгал) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Кетоконазол (низорал) |
||||
|
Клотримазол (Canesten) |
НЕ - в 1 триместър |
|||
|
миконазол (дактарин) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Натамицин (пимафуцин) |
||||
|
Нафтифин (екзодерил) |
||||
|
Нистатин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
Тербинафин (ламизил) |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
флуконазол (дифлукан) |
||||
|
Антивирусни продукти Ацикловир (Виролекс, Зовиракс, херпевир) |
ВНИМАТЕЛНО |
ВНИМАТЕЛНО |
||
|
Ремантадин |
ВНИМАТЕЛНО |
|||
|
рибавирин (виразол) |
||||
|
Зидовудин (цидовудин), ретровир |
||||
ЛИТЕРАТУРА
- "Акушерство и гинекология", изд. В. Бек, 3-то изд., прев. от английски М. 1997, 743 с.
- Бобев Д.Иванова И. “Болести на новороденото”, 3-то изд., прев. от български София, 1982, 296 с.
- Братанов Б. “Клинична педиатрия”, том 2.прев. от български София, 1983, 523 с.
- Jeveson P.J., Chau A.W. “Фармакокинетика на антимикробните лекарства по време на бременност” в книгата “Репродуктивно здраве”, том 2, стр. 232-354, прев. от английски.1988.
- Карпов O.I. ,Зайцев А.А. „Рискът от употребата на наркотици по време на бременност и кърмене“, Санкт Петербург, 1998 г., 352 с.
- Кумерле Х.П. (ред.) “Клинична фармакология по време на бременност” в 2 тома, М. 1987 г.
- Машковски М.Д. “Лекарства” в 2 тома, изд. 13, Харков, 1997, 1152 с.
- Серов В.Н., Стрижаков А.Н. Маркин С. А. „Практическо акушерство” М. 1989 г. 512 стр.
- Тараховски М.Л., Михайленко Е.Т. (ред.) “Фармакотерапия в акушерството и гинекологията”, Киев, 1985 г., 216 с.
ГЛАВА 6. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА КЛИНИЧНАТА ФАРМАКОЛОГИЯ ПРИ БРЕМЕННИ, КЪРМАЧКИ, НОВОРОДЕНИ И В НАРЪЧНА СТАРЧЕСТВА
ОСОБЕНОСТИ НА КЛИНИЧНАТА ФАРМАКОЛОГИЯ ПРИ БРЕМЕННИ ЖЕНИ
Широкото използване на лекарства при лечението на бременни жени е обективна реалност, обусловена от наблюдаваното влошаване на здравословното състояние на жените във фертилна възраст и увеличаването на средната възраст на раждащите жени. Сложността на проблема с безопасността на употребата на лекарства за лечение на бременни жени до голяма степен се определя от факта, че лекарствата могат да повлияят както на процесите на образуване и функциониране на зародишните клетки, така и на многоетапния процес на самата бременност (оплождане, имплантация, ембриогенеза, фетогенеза). Въпреки факта, че нито едно лекарство не се въвежда в практиката без експериментална оценка на неговата тератогенност, най-малко 3% от всички вродени малформации са свързани с употребата на наркотици. Това се дължи на факта, че тератогенните ефекти на лекарствата при хора са трудни за прогнозиране въз основа на експериментални данни, получени върху животни (например, експериментите не разкриват тератогенността на истинския тератогенен талидомид*). В момента около 60-80% от бременните жени приемат лекарства (антиеметици, аналгетици, сънотворни, успокоителни, диуретици, антибиотици, антиациди, антихистамини, отхрачващи и др.). В някои случаи, поради полифармация (средно една бременна жена приема четири лекарства, без да се броят мултивитамини и добавки с желязо), не е възможно да се определи виновникът за малформациите. В допълнение, идентифицирането на тези сериозни усложнения на лекарствата се усложнява от наличието на други възможни причини за аномалии в развитието на плода (например вирусни инфекции, професионални рискове, алкохолизъм и др.).
Въз основа на данни от клинични и експериментални проучвания лекарствата се разделят според степента на риск за плода (Таблица 6-1) в категории от A (няма доказателства за риск) до D (доказан риск), като се разграничава и категория X (абсолютно противопоказан за бременни). PM
Таблица 6-2.Лекарства, абсолютно противопоказани по време на бременност (категория X)
Лекарствата, класифицирани в категория D, имат необходимия терапевтичен ефект, но предпочитание в определени ситуациитрябва да се дават на други лекарства с подобни фармакологични свойства (но не са включени в категория D) и само по здравословни причини могат да се предписват на бременни жени (Таблица 6-3).
Таблица 6-3.Лекарства с тератогенни ефекти (категория D)
Край на масата. 6-3
Критични периоди на бременност
Във вътрематочното развитие има критични периоди, които се характеризират с повишена чувствителност към тератогенни ефекти, включително лекарства.
Началният период на вътрематочно развитие. От момента на оплождането до имплантирането на бластоциста (края на 1-ва, началото на 2-ра седмица от бременността). През този период се наблюдава максимален риск от ембриотоксични ефекти на лекарствата, което най-често се проявява в смъртта на ембриона преди установяване на бременност.
Периодът на ембриогенезата (от 16-ия ден след оплождането до края на 8-та седмица от вътрематочното развитие). Неблагоприятният ефект на лекарствата се проявява чрез тератогенност и ембриотоксичност, с възможна поява на вродени малформации, смърт на ембриона, спонтанен аборт и преждевременно раждане. По време на периода на органогенезата и плацентацията най-чувствителната фаза на развитие е първите 3-6 седмици след оплождането (периодът на образуване на ембрионални органи). Критичните периоди на увреждане на различните органи се различават поради времевите разлики в тъканната диференциация.
Периодът на фетогенеза (от 9-та седмица от вътрематочното развитие до раждането), през който действието на лекарствата може да доведе до забавяне на растежа на плода. Въпреки това, специфични ефекти не могат да бъдат напълно изключени, тъй като развитието на очите, ушите, зъбите и централната нервна система
заема значителна част от феталния период. Излагането на лекарства или други вещества по време на феталния период може да има дългосрочни ефекти върху поведенческите реакции и умствено развитиедете.
Характеристики на фармакокинетиката на лекарствата при бременни жени
Характеристики на засмукване.По време на бременност контрактилната и секреторната функция на стомаха са намалени, което води до по-бавно усвояване на слабо разтворимите лекарства. В същото време абсорбцията на други лекарства може да се увеличи в резултат на увеличаване на времето, прекарано в червата, причинено от намаляване на неговата подвижност. Индивидуалните различия в усвояването на лекарството при бременни жени зависят от продължителността на бременността и състоянието на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт и физикохимичните свойства на лекарствата.
Характеристики на разпространението.По време на бременност промените в обема на циркулиращата кръв, количеството вода, мазнини, гломерулната филтрация и съдържанието на протеини в плазмата влияят върху скоростта и ефективността на разпределението на лекарството.
Увеличаването на обема на извънклетъчната течност, обема на циркулиращата кръв, бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация при бременна жена, както и навлизането на лекарства в плода и амниотичната течност водят до намаляване на концентрацията на някои лекарства в кръвта плазма на бременни жени (в сравнение с небременни жени).
По време на бременност и в ранния следродилен период (от 15-та седмица на бременността до 2 седмици след раждането) се наблюдава намаляване на свързването на лекарства с плазмените протеини, предимно албумини, което се дължи на намаляване на тяхното количество (15 -30%), конкуренция за свързване с протеини между лекарства и ненаситени мастни киселини, концентрацията на които се увеличава значително по време на бременност. Намаляването на степента на свързване с протеините води до факта, че концентрацията на свободната фракция на лекарствата се увеличава значително (например диазепам - повече от 3 пъти).
Характеристики на метаболизма.По време на бременност се отбелязват многопосочни промени в активността на много чернодробни ензими, участващи във фази I и II на лекарствения метаболизъм, а за редица ензими тази активност варира в зависимост от продължителността на бременността (например активността на цитохром Р- 450 3A4 изоензим се повишава през целия период на бременност). Намаляването на активността на изоензима цитохром P-450 1A2 води до прогресивно увеличаване на полуживота на кофеина (през първия триместър на бременността се увеличава
вени 5,3 часа, във II - 12 часа и в III - 18 часа). Интензивността на чернодробния метаболизъм се влияе от промените в хормоналната регулация, съотношението на сърдечния дебит и чернодробния кръвен поток.
Характеристики на развъждането.В резултат на значително повишаване на скоростта на гломерулна филтрация при бременни жени (70%) и намаляване на степента на свързване с протеини, елиминирането на лекарството се увеличава. В края на бременността скоростта на бъбречно елиминиране се влияе значително от позицията на тялото. Патологичната бременност внася допълнителни промени във фармакокинетиката
Характеристики на фармакокинетиката на лекарствата в плацентата
Основният обмен на ксенобиотици между майката и плода се осъществява предимно през плацентата. Развитието на плацентата започва през първата седмица на бременността чрез диференциация на трофобласта, който произхожда от повърхностния клетъчен слой на оплодената яйцеклетка. По време на бременност плацентата претърпява функционални промени, което позволява обмен на вещества между плода и майката. Доказано е, че плацентата морфологично и функционално играе ролята на орган, отговорен за транспорта, метаболизма и екскрецията на лекарства за плода (поради незрялостта на тези системи по време на вътрематочното развитие на плода). Предишното предположение, че плацентарната бариера осигурява естествена защита на плода от излагане на екзогенни вещества, е вярно само в ограничена степен. При физиологични и патологични състояния плацентарният метаболизъм е активна функция на плацентната мембрана, която упражнява селективен контрол върху преминаването на ксенобиотиците през нея.
Плацентата изпълнява множество функции, като обмен на газ, транспортиране на хранителни вещества и отпадъчни продукти и производство на хормони, функционирайки като активен ендокринен орган, жизненоважен за успешна бременност. Такива хранителни веществакак глюкозата, аминокиселините и витамините преминават през плацентата през специални транспортни механизми, които се срещат в майчината част на апикалната мембрана и феталната част на базалната мембрана на синцитиотрофобласта. В същото време отстраняването на метаболитни продукти от кръвоносната система на плода през плацентата в кръвоносната система на майката също става чрез специални транспортни механизми. За някои съединения плацентата служи като защитна бариера за развиващия се плод, предотвратявайки преминаването на различни ксенобиотици от майката към плода, докато за
За други той улеснява преминаването им към и от плода, функционирайки като цяло като система за ксенобиотична детоксикация.
Транспорт на лекарства в плацентата
Известни са 5 механизма на трансплацентарна обмяна: пасивен трансфер, активен транспорт, улеснена дифузия, фагоцитоза и пиноцитоза. Последните два механизма са от относително значение за транспортирането на лекарства в плацентата и повечето лекарства се характеризират с активен транспорт.
Пасивна дифузия- форма на метаболизъм в плацентата, която позволява на лекарствената молекула да се движи по концентрационен градиент. Количеството лекарства, преминали през плацентата чрез пасивна дифузия, зависи от тяхната концентрация в кръвната плазма на майката, физикохимичните свойства на лекарството и плацентата. Пасивната дифузия е характерна за нискомолекулни, мастноразтворими, предимно нейонизирани форми на лекарства. Скоростта на пасивна дифузия обаче е толкова ниска, че не се установяват равновесни концентрации в кръвта на майката и плода. Само частта от лекарства, които не са свързани с протеини, могат да дифундират свободно през плацентата. Свързването на лекарства с плазмените протеини променя общата концентрация в кръвната плазма на плода и майката. При редица заболявания на майката (например прееклампсия) броят на протеините, които свързват лекарствата, е намален, което води до увеличаване на транспорта на лекарства до плода. Скоростта на преминаване през плацентата зависи главно от концентрацията на нейонизираната форма на определено лекарство при дадено рН на кръвта, разтворимостта на липиди и размера на молекулата. Мастноразтворимите вещества в нейонизирана форма лесно дифундират през плацентата в кръвта на плода (феназон, тиопентал). Лекарствата с молекулно тегло над 500 далтона често не преминават напълно през плацентата (например различни хепарини). Разликата между феталното и майчиното pH влияе върху съотношението фетална/майчина концентрация за свободната лекарствена фракция. При нормални условия рН на плода практически не се различава от рН на майката. По време на раждането pH на плода може да намалее значително, което води до намалено елиминиране на основни лекарства от плода към майката (напр. концентрациите на лидокаин в плода са по-високи, което може да причини неблагоприятни ефекти при плода или новороденото).
Активен транспортДоставянето на лекарства през плацентарната мембрана е характерно за лекарства, които са структурно подобни на ендогенните вещества и зависи не само от размера на молекулата, но и от наличието на вещество-носител (транспортер). Активните лекарствени транспортери са разположени или върху майчината част на апикалната мембрана, или върху феталната мембрана
части от базалната мембрана, където транспортират лекарства в или извън синцитиотрофобласта.
Плацентата съдържа различни транспортери, които елиминират лекарствата от плацентата в кръвоносната система на майката или плода, както и транспортери, които преместват субстрати както в, така и извън плацентата. Има транспортери, които регулират движението на лекарствата само в плацентата. Смята се, че типът транспортери в плацентата и промените в тяхната активност и експресия по време на бременност могат да бъдат важни за модулиране на ефективността и токсичността на ефектите на лекарствата върху плода.
Транспортьорите, които елиминират лекарствата от плацентата, са P гликопротеин, семейство протеини, свързани с резистентност към множество лекарства и протеин за резистентност към рак на гърдата. Субстратът на тези преносители е широк обхватЛекарства: някои цитостатици, антивирусни лекарства, лекарства, повлияващи централната нервна система, сърдечно-съдови лекарства.
Сега е доказано, че генът, кодиращ гликопротеин Р, има полиморфизъм, който може да доведе до промени в неговата активност, което води до увеличаване на степента на експозиция на лекарството върху плода.
Метаболизъм на лекарства в плацентата
Цитохром Р-450 представлява група от ензими, участващи в синтеза и катаболизма на стероидни хормони, метаболизма на голям брой лекарства и токсични вещества. Плацентарните изоензими на цитохром Р-450 се съдържат в ендоплазмения ретикулум на клетките на трофобласта. По време на бременност се отбелязват многопосочни промени в активността на изоензимите фаза I (CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 и 4B1) и ензимите фаза II (UDP-глюкуронилтрансфераза и др.) На лекарствения метаболизъм в плацентата. Видът, количеството и активността на изоензимите на цитохром Р-450 варират в зависимост от периода на бременност и здравословното състояние на майката. Повечето изоензими на цитохром Р-450 се експресират през първия триместър на бременността, когато има най-голяма вероятност от излагане на тератогени. Различни фактори от майката и околната среда могат да повлияят на активността на ензимите, които метаболизират лекарствата в плацентата (например, метаболизмът на лекарствата е намален в плацентата на майки, които приемат наркотици, алкохол или пушат).
Характеристики на фармакокинетиката на лекарствата в плода
Характеристики на засмукване.Обменът на ксенобиотици между майката и плода се осъществява главно през плацентата. В допълнение, PM
абсорбира се през кожата на плода или през храносмилателния тракт от погълната амниотична течност. Количеството на абсорбираното лекарство ще зависи от обема на абсорбираната амниотична течност (в края на бременността е 5-7 ml / h). Поради ранната поява на глюкуронил трансферазна активност в лигавицата на тънките черва, конюгатите, екскретирани от бъбреците на плода, могат да се реабсорбират, което води до рециркулация на някои лекарства и удължаване на ефекта им върху плода.
Характеристики на разпространението.Обикновено в ранните етапи на бременността разпределението на лекарствата е по-равномерно, отколкото в по-късните етапи.
Хидрофилните лекарства имат по-голям обем на разпределение, докато липофилните лекарства се натрупват главно в последния триместър на бременността.
Лекарствата се свързват с протеините на кръвната плазма в по-малка степен, тъй като съдържанието на протеин в кръвната плазма на плода е по-ниско, отколкото в кръвта на бременна жена и новородено. В допълнение, намаляването на протеин-свързващия капацитет на кръвната плазма на бременна жена (конкурентни взаимоотношения с ендогенни субстрати - хормони, свободни мастни киселини) може да има значително влияние върху разпределението на лекарствата в системата бременна-плацента-фетус . Това води до увеличаване на съдържанието на свободната фракция на лекарствата и увеличава риска от тяхното излагане на плода, утежнено от особеностите на кръвообращението му. След преминаване през плацентата лекарствата навлизат в пъпната вена, 60-80% от кръвта от която преминава в черния дроб през портална вена, а около 20-40% навлиза през шънта (ductus venosus) в долната празна вена и достига до сърцето и мозъка, заобикаляйки черния дроб. BBB в плода не е напълно развит, така че концентрацията на лекарството в цереброспиналната течност и в мозъка може да достигне същите стойности като концентрацията на това лекарство в кръвната плазма.
Характеристики на метаболизма.Метаболизмът на лекарствата в плода е по-бавен, отколкото при възрастни. Активността на ензимите, участващи в микрозомалното окисление на лекарствата, се открива още в края на първия триместър, но те са по-активни по отношение на ендогенни вещества. Органите на биотрансформация на ксенобиотиците в плода (в низходящ ред на важност) са надбъбречните жлези, черния дроб, панкреаса и половите жлези. По време на метаболизма някои лекарства се окисляват до епоксиди, които в повечето случаи причиняват тератогенния ефект на лекарствата. Концентрацията на цитохром Р-450 в надбъбречните жлези е по-висока, отколкото в черния дроб. Различните изоензими на цитохром Р-450 придобиват функционална активност в различно време на вътрематочно развитие на плода, което причинява различен окислителен капацитет по отношение на
употребата на различни лекарства, понякога класифицирани като една група вещества. Например теофилинът претърпява метаболитни трансформации по-рано и по-бързо от кофеина. Открита е уникална способност на феталната чернодробна тъкан да метилира теофилин, превръщайки го в кофеин. Други ензими и ензимни процеси в плода изостават във функционалната активност. Преобладаването на сулфатната конюгация в пренаталния период може да е следствие от хормонални влияния по време на бременност. Биотрансформацията на лекарствата чрез свързване с глюкуронова киселина е ограничена; нейният дефицит се компенсира частично чрез сулфатиране.
Характеристики на развъждането.Ниската степен на функционална зрялост на бъбреците във феталния период води до техните различия от бъбречната функция на възрастни по отношение на екскрецията на повечето лекарства. Поради значително намаления кръвоток в плода, скоростта на филтрация и активната тубулна секреция са ниски.
Лекарствата, които навлизат в амниотичната течност, могат да навлязат в стомашно-чревния тракт на плода и да се реабсорбират в червата. Основният отделителен орган за повечето фетални метаболитни продукти и лекарства е плацентата.
Характеристики на фармакодинамиката на лекарствата в плода
Въпросът за чувствителността на рецепторите на феталното тяло към лекарства не е достатъчно проучен. Има мнение, че вече най-много ранни стадииПо време на развитието на плода се появяват рецептори, чувствителни към действието на лекарствата. Тежестта на ефекта на лекарството върху плода определя скоростта на трансплацентарното движение на лекарството, продължителността на бременността и характеристиките на метаболизма в майката, плода и плацентата.
Съзряването на рецепторите в органите на плода става при различни дативътрематочно развитие. Например при гестационен период от 12-24 седмици β-адренергичните рецептори функционират, докато α-адренергичните рецептори все още са неактивни.
Особени проблеми при употребата на лекарства при бременни жени
Антимикробни лекарства.Проведените фармакоепидемиологични проучвания показват, че средната честота на предписване на антимикробни лекарства при бременни жени е 12,3%. Необходимостта от предписване на антимикробни лекарства може да възникне дори при липса на инфекциозни заболявания при майката и в случай на развитие на инфекциозни заболявания в плода или висок риск от тяхното възникване. Например профилактика и лечение на токсоплазмоза в плода със спирамицин, профилактика на ХИВ инфекция с антиретровирусни лекарства.
Повечето антимикробни лекарства имат ниско молекулно тегло и лесно преминават през плацентата, създавайки терапевтични концентрации в кръвта на плода, които са сравними с концентрациите на лекарствата на майката. Класификацията на антимикробните лекарства според степента на безопасност за плода е представена в таблица. 6-4.
Таблица 6-4.Класификация на антимикробните лекарства според категориите за безопасност за употреба при бременни жени
Пеницилините (особено полусинтетичните) и цефалоспорините проникват през плацентата, създавайки терапевтична концентрация в тъканите на плода (те обикновено нямат токсичен ефект върху плода). Способността на пеницилините да проникват през плацентарната бариера е обратно пропорционална на степента на свързване с плазмените протеини.
Макролидите (еритромицин, рокситромицин, азитромицин) проникват слабо през плацентата и създават ниски концентрации в кръвоносната система на плода. Що се отнася до изследваните макролиди, не е наблюдавано повишаване на честотата на фетални аномалии при употреба при бременни жени.
Стрептомицинът бързо преминава през плацентата (концентрацията му в кръвта на плода е около 50% от съдържанието в кръвта на бременната жена) и може да има невротоксичен (включително ототоксичен) ефект и да причини различни нарушения в структурата на костите. скелет.
През последния триместър на бременността не трябва да се предписват сулфонамиди (особено дългодействащи), тъй като те интензивно се свързват с плазмените протеини, изместват билирубина и могат да причинят жълтеница при новородени. В допълнение, сулфонамидите (както и нитрофураните) могат да причинят хемолитична анемия при деца с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Ко-тримоксазол може да наруши метаболизма на фолиевата киселина както при майката, така и при детето.
Метронидазол и триметоприм не се използват през първия триместър на бременността поради високия риск от ембриотоксичност.
Противовъзпалителните лекарства, ако е необходимо, се препоръчват да се използват в малки дози и за кратко време. Ниски дози ацетилсалицилова киселина (40-150 mg/ден) се считат за относително безопасни. При използване на НСПВС в късна бременност, поради инхибиране на синтеза на простагландин и съответно отслабване на раждането, са възможни усложнения под формата на бременност след термина, кървене в плода и бременната жена, преждевременно затваряне на ductus arteriosus с образуване на белодробна хипертония. Последното често се причинява от силни НСПВС, като индометацин и диклофенак (Таблица 6-5).
Таблица 6-5.Странични ефекти и употреба на противовъзпалителни лекарства по време на бременност
Антиеметични лекарства.Симптомите на ранна гестоза се откриват при 80% от бременните жени под формата на гадене и повръщане сутрин. Тези симптоми се появяват през 4-та седмица от бременността и изчезват (най-често спонтанно) през 12-14-та седмица. Около 20% от бременните продължават
Може да изпитате гадене и повръщане през цялата бременност. Обикновено няма нужда от лекарствена терапия за това състояние. Ако повръщането води до тежка дехидратация, загуба на тегло и развитие на метаболитна ацидоза, фармакотерапията е по-безопасна за бременната жена и плода. След изключване на органични заболявания на централната нервна система и стомашно-чревния тракт се предписва пиридоксин (50-100 mg / ден), често в комбинация с прометазин (10-25 mg / ден), метоклопрамид (10 mg IM или 5 mg IV на всеки 6 пъти). часа). Метоклопрамид се предписва главно при неразрешимо повръщане и като правило само в края на бременността.
Невролептици и транквиланти.Хлорпромазин, в някои случаи използван за лечение на гестоза, прониква през плацентарната бариера (концентрацията му в кръвта на плода е около 50% от съдържанието в кръвта на майката), няма тератогенен ефект, но може да има хепатотоксичен ефект и да причини ретинопатия . При нарушения на съня на бременни жени може да се предписва диазепам в умерени дози, но не се използва през последните седмици от бременността (може да причини респираторна депресия при новороденото).
Антихипертензивни лекарствасе предписва, когато диастолното кръвно налягане се повиши над 90 mm Hg. Метилдопа и някои селективни β-блокери (метопролол) могат да се използват в малки дози. Пропранололът при бременна жена може да повиши тонуса на матката, да намали сърдечен дебит, причиняват хипотрофия на плацентата, а в плода, преминавайки непроменени през плацентата, причиняват брадикардия, хипоксия, хипогликемия, хипербилирубинемия и намаляват компенсаторната тахикардия в отговор на хипоксията. Парентералното приложение на магнезиев сулфат на бременна жена преди раждането може да доведе до намаляване на тонуса на скелетните мускули и тежка летаргия при новороденото. Тиазидните диуретици могат да причинят тромбоцитопения и електролитен дисбаланс.
Хормонални лекарства.Естрогени и прогестини не трябва да се използват през първите 4 месеца от бременността поради риск от нарушено развитие на сърцето и крайниците и възможността от псевдохермафродитизъм при мъжките фетуси. Тератогенният ефект на хормоналните контрацептиви се описва като VACTERL синдром (вертебрални, анални, сърдечни, трахеални, езофагеални, бъбречни аномалии и аномалии в структурата на крайниците). Тератогенният ефект на глюкокортикоидите се проявява чрез развитие на катаракта и надбъбречна хипоплазия, но рискът от техните странични ефекти за плода е несравнимо по-малък от ползата за бременна жена с тежки системни заболявания на съединителната тъкан или бронхиална астма.
Лекарства за анестезия, наркотични аналгетици, сънотворни.
Диетилов етер, хлороформ, азотен оксид*, прониквайки през плацентата, могат да причинят потискане на дихателния център на плода, поради което не се препоръчват за облекчаване на болката по време на раждане и цезарово сечение. Морфинът, барбитуратите и бензодиазепините също бързо преминават през плацентарната бариера и потискат дихателния център на плода (концентрацията им в централната нервна система на плода е по-висока, отколкото при бременни жени). Ако бременна жена злоупотребява с тези лекарства, те могат да причинят синдром на отнемане при новороденото.
Антикоагуланти.Хепарин натрий не преминава през плацентата и се препоръчва за употреба при бременни жени, ако е необходимо. Индиректните антикоагуланти преминават през плацентата непроменени и могат да причинят кръвоизлив в плода дори при липса на симптоми хеморагичен синдромпри бременна жена. През първия триместър на бременността индиректните антикоагуланти могат да причинят ембриотоксични и тератогенни ефекти (хипоплазия на носа, скъсяване на ръцете, къси пръсти, атрофия на очите, катаракта, аномалии в развитието на костите).
Витамини и билкови препарати.Хипо- и хипервитаминозата може да доведе до нарушения в развитието на плода. Дефицитът на витамин В2 причинява аномалии в развитието на крайниците, разцепване твърдо небце; витамин А - цепнато небце и аненцефалия; фолиева киселина - малформации на сърдечно-съдовата система, зрителни органи (микро- и анофталмия, катаракта); витамин С (както и неговият излишък) - прекъсване на бременността (дефицитът на витамин С също води до повишена капилярна пропускливост и нарушено тъканно дишане); дефицит на витамин Е - нарушаване на развитието на ембриона и неговата смърт (при новородени се откриват аномалии на мозъка, очите и костите на скелета).
Лечебни растения.ДА СЕ лечебни растения, чиито препарати не се препоръчват за употреба от бременни жени поради съдържанието на пиролизидинови алкалоиди, които имат тератогенен ефект, включват берберис, черен кохош, фумария, обикновена хвойна, водорасли, пелин и пени.
Антиепилептични лекарства.Употребата на антиепилептични лекарства по време на бременност увеличава 2-3 пъти честотата на вродените аномалии на плода в сравнение с населението като цяло (аномалии на централната нервна система, сърцето и гениталните органи, вътрематочно забавяне на растежа, различни структурни аномалии на лицев череп - къс, седловиден нос). Антиепилептичната терапия по време на бременност трябва да се провежда с едно лекарство, в минимално ефективни дози, под контрола на концентрацията на лекарството в серума.
уста от кръв и пренатална диагностични тестове(Ехография, амниоцентеза, α-фетопротеин и др.). Препоръчва се предконцентриран прием на фолиева киселина (предотвратяване на дефекти на невралната тръба на плода) и витамин К* през месеца преди раждането (предотвратяване на хеморагичен синдром при новороденото).
Хипогликемични лекарства.По време на бременност се предпочитат инсулиновите препарати. Сулфонилурейните производни са по-безопасни от бигуанидите. Употребата им обаче трябва да се спре 4 дни преди очакваното раждане, за да се избегне развитието на хипогликемия при новороденото. Хипогликемичните лекарства за перорално приложение при бременни жени се използват, ако са били ефективни преди бременността, ако хипергликемията се е развила по време на захарен диабет, предварително контролирана с диета, ако хипергликемията е идентифицирана за първи път по време на бременност и не се контролира с диета.
Принципи на фармакотерапията при бременни жени
При предписване на лекарства на бременни жени трябва да се вземат предвид следните фактори.
Нито едно лекарство (дори за локално приложение) не трябва да се считат за абсолютно безопасни за плода, тъй като повечето лекарства с молекулно тегло до 1 kDa преминават през плацентата, а в някои случаи и тези с голямо молекулно тегло, поради пиноцитоза и други транспортни механизми. Пропускливостта на плацентата се увеличава до 32-35 седмици от бременността. Стресовите ситуации и гестозата могат да увеличат пропускливостта на плацентата. При захарен диабет, прееклампсия и артериална хипертония в края на бременността се наблюдава относително намаляване на скоростта на плацентния кръвен поток, което, от една страна, ограничава притока на лекарства към плода, а от друга страна, намалява техния съдържание в изтичащата кръв.
Потенциалната полза от употребата на лекарства трябва да надвишава потенциалния риск за бременната жена и плода от техните странични ефекти.
Фармакодинамичните ефекти на лекарствата при бременни жени и плода могат да варират значително.
Има връзка между етапа на бременността и ефекта на лекарствата.
Някои лекарства може да имат забавени неблагоприятни ефекти върху плода.
Промените във фармакокинетиката на лекарствата при жени по време на бременност определят необходимостта от подходяща корекция на единичната доза, честотата на приложение и начина на приложение.
Продължителността на действие на лекарството върху плода (включително нежелани ефекти) значително повече, отколкото при жените, което се дължи на ниската им степен на инактивиране и екскреция.
Концентрацията на лекарства в плода се влияе от:
Дозов режим на лекарства - еднократен прием, кратност на приемане, начин на приложение, цел, продължителност на лечението;
Функционално състояние на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреците на бременната и плода, плацентата;
Физико-химични свойства на лекарствата - молекулно тегло, липофилност, йонизация, свързване с плазмените протеини, разпределение;
Характеристики на фармакокинетиката на лекарствата в плода.
Особености клинична фармакологияпри кърмещи жени
Повечето лекарства, приемани от кърмачки, се екскретират в млякото. Често, когато се използват лекарства за кърмене, особено за дълго време, с тесен терапевтичен диапазон, могат да се появят нежелани реакции при деца (Таблица 6-6). Редица лекарства (например тези, които засягат секрецията на пролактин, интензивността на кръвоснабдяването на млечната жлеза) могат да намалят или дори да спрат лактацията, което, разбира се, също е неблагоприятно в повечето случаи. Преминаването на лекарството в млякото се придружава от свързването му с протеини и мастни капчици. Основните механизми за преминаване на лекарства от кръвната плазма на майката в млякото са дифузия, пиноцитоза и апикална секреция. Нейонизираните молекули, особено тези с малко молекулно тегло (до 200 Da), лесно преминават в млякото, но лесно се йонизират, тясно свързани с плазмените протеини - слабо. Слабите основи в по-голяма степен от слабите киселини се натрупват в млякото, което има по-ниско рН от кръвната плазма. За да се намали приема на лекарства в тялото на детето чрез майчиното мляко, се препоръчва да се направи дълга пауза между приема на лекарства и кърмене. Количеството лекарства, влизащи в тялото на новороденото заедно с млякото, обикновено е 1-2% от дозата, приета от майката. Следователно повечето от тях са относително безопасни за деца (не може да се изключи възможността за сенсибилизиращ ефект на лекарствата). Има обаче лекарства, които са противопоказани за употреба при кърмещи майки и ако употребата им е необходима, кърменето трябва да се спре (Таблица 6-7). Трябва да се вземе предвид и индивидуалната чувствителност на новородените към определено лекарство. Например, някои сулфонамидни лекарства се екскретират в млякото в малки количества, но могат да причинят хемолитична анемия при новородени с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. Лекарства, влизащи в млякото в количества
В условия, при които те са относително безопасни за новороденото, при нарушена функция на черния дроб или бъбреците те се натрупват в тялото на майката и концентрацията им в кърмата се увеличава. Например, при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) при майката, концентрацията на основния метаболит на стрептомицин, дихидрострептомицин, в кърмата се увеличава 25 пъти.
Таблица 6-6.Странични ефекти на лекарства при дете, когато се приемат от кърмачка
Край на масата. 6-6
Таблица 6-7.Лекарствена терапия при кърмачки
Край на масата. 6-7
ОСОБЕНОСТИ НА КЛИНИЧНАТА ФАРМАКОЛОГИЯ ПРИ НОВОРОДЕНИ
Във феталния период системите за метаболизъм и елиминиране на лекарствата не са достатъчно съвършени, достигайки нивото на функциониране на възрастен само в определени месеци след раждането (Таблица 6-8).
Таблица 6-8.Ниво на зрялост различни системитяло на новородено в зависимост от възрастта
Всмукване.При новородени, особено недоносени, секрецията на солна киселина е значително намалена, скоростта на изпразване на стомаха обикновено е бавна и достига зрялост едва на 6-8 месеца.
Интензивността на перисталтиката и следователно скоростта на преминаване на храната през червата в повечето случаи е непредсказуема и само в малка част от новородените зависи от естеството на хранене. Всичко по-горе причинява значителни разлики в степента и скоростта на усвояване на лекарството при деца от различни възрастови периоди. Например при новородени до 15 дни се наблюдава забавяне на абсорбцията на фенитоин, рифампицин, ампицилин и цефалексин. Абсорбцията на дигоксин и диазепам не зависи значително от възрастта. Бионаличността на лекарства с висок чернодробен клирънс (например пропранолол) при новородени може да бъде по-малка, отколкото при по-големи деца, като се отбелязват значителни индивидуални различия.
В допълнение към физиологичните фактори, абсорбцията на лекарството може да бъде повлияна и от различни патологични състояния. При диария се нарушава абсорбцията на ампицилин, а при стеаторея - абсорбцията на мастноразтворимите витамини. Усвояването на лекарства след интрамускулно приложение зависи главно от кръвоснабдяването на мускулите и наличието на определени патологични състояния (например оток) и следователно варира в широки граници.
При трансдермално приложение на лекарства при новородени, тяхната абсорбция трябва да бъде по-интензивна, отколкото при възрастни. Ето защо, например, ако е необходимо локално приложение на глюкокортикоиди, се избира най-малко токсичното лекарство. Борна киселина, който е част от много прахове, може да се абсорбира през кожата и да причини диария, да влоши тръпки и някои други кожни заболявания. Дори през непокътнатата кожа на новородени, анилинови производни (намиращи се в багрилата върху бельото) могат да се абсорбират, причинявайки метхемоглобинемия.
Раздаване на лекарства.Разликите в разпределението на лекарствата при деца от различни възрастови групи зависят от относителното съдържание на вода (при недоносени - 86% от телесното тегло, при доносени - 75%, до края на първата година от живота - около 65). %), върху способността на лекарството да се свързва с протеини и тъканни рецептори, състояния на кръвообращението, степента на пропускливост на бариерите на хистагемата (например, пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера за повечето липофилни лекарства е значително повишена). Така концентрацията на морфин в мозъка на новородените е по-висока, отколкото при по-големите деца. Ацидозата, хипоксията и хипотермията също допринасят за по-бързото проникване на тези лекарства в централната нервна система, поради което те почти никога не се използват в анестезиологичната практика при новородени, а при деца на възраст от 6 месеца до една година се използват в по-ниски дози.
При ацидоза (много типична за болните деца) разпределението на лекарствата обикновено се променя значително: абсорбцията на киселинни лекарства от тъканите се увеличава, а алкалните лекарства намаляват (ефектът на рН върху степента на йонизация на слабите електролити). Токсичните ефекти на ацетилсалициловата киселина при деца се отбелязват по-често, отколкото при възрастни, тъй като с намаляване на рН на кръвта степента на йонизация на салицилатите намалява, което води до увеличаване на тяхното проникване през тъканните бариери. Бъбречният клирънс на салицилатите се увеличава с повишаване на pH на урината.
При новородени обемът на извънклетъчната течност е приблизително 45% (при недоносени бебета - до 50%) от телесното тегло, докато при деца на възраст 4-6 месеца - 30%, 1 година - 25%; Отбелязва се и неговият интензивен ежедневен обмен (при бебето се обменят 56% от извънклетъчната течност, при възрастен - само 14%). Това улеснява бързото проникване на хидрофилни лекарства в извънклетъчната течност и също толкова бързото им елиминиране. В същото време новородените имат намалено количество мазнини: те представляват приблизително 3% от общото телесно тегло при недоносени бебета, 12% при доносени бебета (в сравнение с 30% при деца на възраст 1 година и 18% при млади здрави хора). Тъй като разпределението на лекарствата между извънклетъчната течност и мастното депо се извършва в съответствие с тяхната липо- и хидрофилност, тези свойства на лекарствата играят водеща роля в разпределението на лекарствата. Лекарствата, които са силно разтворими във вода и леко се свързват с протеини, проникват интензивно в извънклетъчната течност и концентрацията им в кръвта намалява. Поради това понякога е препоръчително да се дозират лекарства (например сулфонамиди, бензилпеницилин, амоксицилин) въз основа на извънклетъчната течност, а не на общото телесно тегло. При дехидратация или шок обемът на извънклетъчната течност намалява и концентрацията на водоразтворими лекарства в кръвната плазма се увеличава, поради което вероятността от странични ефекти се увеличава.
Обемът на разпределение на много лекарства (дигоксин, антиконвулсанти, седативи, транквиланти) при деца е по-висок, отколкото при възрастни. Обемът на разпределение (за разлика от полуживота) няма същата ясна зависимост от възрастта и този показател достига стойности за възрастни по-бързо от полуживота.
Свързване с плазмените протеини.При новородените, в сравнение с възрастните, свързването на лекарства с протеините на кръвната плазма е по-малко (следователно концентрацията на свободната фракция на лекарствата е по-висока), тъй като те имат по-малко протеини в кръвната плазма (по-специално албумини), има качествени разлики в свързващата способност на протеините, както и високите концентрации на свободни мастни киселини, билирубин и хормони (влезли в тялото в пренаталния период)
Riode), конкуриращи се с лекарства за свързване с плазмените протеини. Съдържанието на албумини, тяхната свързваща способност, както и обща сумапротеините достигат нива за възрастни до края на 1-вата година от живота. Нарушено свързване на лекарства с протеини често се наблюдава при новородени и деца с ацидоза, уремия, нефротичен синдром, с недостатъчен прием на протеини от храната, както и при отравяне с някои лекарства. Самите лекарства също могат да нарушат свързването на ендогенни вещества с протеини. Така салицилатите и повечето сулфонамиди, които активно се свързват с плазмения албумин, изместват билирубина. При повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин в кръвната плазма възниква жълтеница; билирубинът лесно прониква в ВВВ (особено на фона на ацидоза, хипотермия, хипогликемия). Това взаимодействие може да увеличи риска от билирубинова енцефалопатия при новороденото. Водоразтворимите производни на витамин К имат подобен ефект върху свързването на билирубина с плазмените протеини.
Метаболизъм на лекарствата
Както при възрастните, основният орган, отговорен за метаболизма на лекарствата при новородените, е черният дроб. Тъй като системата на цитохром Р-450 се развива напълно едва по време на раждането, тя функционира по-бавно, отколкото при възрастните. Реакциите от фаза I, както и метилирането, са намалени при раждането. Това води до образуването на различни метаболити при новородените. Например новородените метаболизират приблизително 30% от теофилина до кофеин в сравнение с възрастните. Повечето ензими на фаза I реакция достигат нива за възрастни до 6 месеца, а алкохолдехидрогеназната активност се появява след 2 месеца, достигайки нива за възрастни до 5 години (Таблица 6-8).
Реакциите на синтетична фаза II са отговорни за отстраняването на ендогенни вещества и много екзогенни. Незрелостта на пътя на глюкурониране може да доведе до развитие на синдром на Грей при новородени, получаващи хлорамфеникол. Недоносените и доносените новородени умират от този синдром поради развитието на анемия и съдов колапс поради високи концентрации на неконюгиран хлорамфеникол, чийто полуживот е 26 часа при тези пациенти, в сравнение с 4 часа при по-големи деца.
При новородени реакциите на конюгиране са по-интензивни, отколкото при възрастни. Например при деца парацетамолът се екскретира предимно като сулфатиран конюгат, а при възрастни като глюкуронид. Реакционните ензими във фаза II достигат нива за възрастни между 3 и 6 месеца от живота.
Окислителното хидроксилиране при новородени (особено недоносени) протича бавно, поради което екскрецията на фенобарбитал, лидокаин, фенитоин и диазепам е рязко намалена. По този начин полуживотът на диазепам намалява с възрастта (38-120 часа при недоносени бебета, 22-46 часа при доносени новородени и 15-21 часа при деца на възраст 1-2 години). Поради тези фармакокинетични характеристики се наблюдава значително натрупване на лекарството и неговите метаболити при новородени, когато диазепам се предписва на бременни жени малко преди раждането. Интензивността на естерната хидролиза също е намалена при новородени, тъй като активността на естеразите зависи от възрастта. Това е, което обяснява потискането на дишането и брадикардията при новородени, когато се използват локални анестетици за анестезиране на раждането.
В допълнение към свързаните с възрастта физиологични характеристики на метаболизма, има и други фактори, които влияят върху скоростта на биотрансформация на лекарствата при новородени.
Скоростта на метаболизма на лекарствата също зависи от тяхното свързване с плазмените протеини: например слабото свързване на фенитоин води до увеличаване на скоростта на неговия метаболизъм.
Редица заболявания и патологични състояния оказват допълнително влияние върху биотрансформацията на лекарствата и съответно влияят върху силата или дори променят техните фармакодинамични ефекти, което усложнява рационалната фармакотерапия на новородени. Полуживотът на повечето лекарства се удължава в ранна детска възраст, което определя необходимостта от намаляване на дозата на лекарството или увеличаване на интервала между дозите. Максималното увеличение на полуживота на лекарствата се наблюдава при недоносени новородени, след което постепенно намалява, достигайки 50% от стойността при възрастни след 1-2 месеца.
Екскреция.Скоростта на бъбречния кръвен поток, гломерулната филтрация и тубулната секреция са намалени при доносени и недоносени бебета. Поради това честотата на режима на дозиране, особено при новородени на възраст под 3-4 седмици, трябва да се намали. По този начин аминогликозидите се предписват на всеки 8 часа за по-големи деца, на всеки 12 часа за доносени бебета и на всеки 24 часа за недоносени новородени. Скоростта на гломерулна филтрация на доносените бебета е около 50% от нивото на възрастни, достигайки я до 1 година от живота. Бъбречният кръвен поток достига нивата на възрастни между 5 и 12 месеца. Зрелостта на функционирането на тубулната секреция идва по-късно от гломерулната филтрация. При новородени се намалява екскрецията на органични аниони, като бензилпеницилин, фуроземид и индометацин. Тубулната секреция и реабсорбцията достигат нивата на възрастни до 7 години от живота.
нито едно. Съществува връзка между отделянето на електролити и постнаталното развитие на хормоналната регулация на този процес. Причината за ниската концентрация на урина при новородени се счита не за липса на антидиуретичен хормон, а за ниска чувствителност на рецепторите към него. Високите нива на алдостерон и ренин в кръвта на новородените са компенсаторна реакция към намаляване на чувствителността на рецепторите към тези хормони. Особеностите на екскрецията на вода и електролити в неонаталния период трябва да се вземат предвид при извършване на инфузионна терапияи прилагане на диуретици. Употребата на електролити, особено натриев бикарбонат, трябва да бъде ограничена, тъй като екскрецията на натрий е намалена при новородени. Препоръчително е да се избягва прилагането на натрий през първите 3 дни от живота, а приложението на калий е допустимо само при нормално функциониране на бъбреците. Предвид склонността към задържане на вода и електролити е показано прилагането на диуретици при новородени, особено по време на инфузионна терапия. Въпреки това, предвид незрелостта на транспортните системи на бъбреците и недостатъчното снабдяване с лекарства към бъбречни тубулиЗа да се осигури диуретичен ефект, дозата на тиазидните диуретици трябва да се увеличи в сравнение с дозите при възрастни. Ефектът на фуроземид или други бримкови диуретици не е свързан с натрупването на лекарството в тубулните клетки. Трябва обаче да се има предвид, че при новородено, поради намалена филтрация и тубулна секреция, полуживотът на фуроземид е 8 пъти по-дълъг, отколкото при възрастни и е 4-9 часа (при възрастни 30-70 минути).
ОСОБЕНОСТИ НА КЛИНИЧНАТА ФАРМАКОЛОГИЯ
ЛЕКАРСТВА ПРИ ВЪЗРАСТНИ ХОРА
Гериатричната фармакология е раздел от клиничната фармакология, който изучава принципите на дозиране и характеристиките на взаимодействието на лекарствата при пациенти в напреднала и сенилна възраст, както и начините за повишаване на устойчивостта на организма им към нежеланите ефекти на лекарствата. Фармакотерапията на пациенти в тази възрастова група се усложнява от наличието на няколко заболявания и, съответно, употребата на различни лекарства, повишен риск от нежелани лекарствени реакции (при пациенти над 60 години те се наблюдават 1,5 пъти по-често, отколкото при млади хора), промени във фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарствата при възрастни хора. Появата на нежелани лекарствени реакции може да се дължи и на факта, че пациентът е объркал лекарството, взел е допълнителна доза и т.н.
Характеристики на фармакокинетиката на лекарствата при възрастни хора
Всмукване.Възрастните хора се характеризират с прогресивна хипокинезия на стомаха и червата. Намаляването на евакуационната функция на стомаха води до по-бавно навлизане на лекарства в тънко черво. Това е от особено значение, когато се използват лекарства с кратък полуживот и киселинно-устойчиви лекарства. Намаляването на скоростта на абсорбция може да се дължи и на атрофични промени в лигавицата на стомаха и червата и намаляване на кръвния поток в стомашно-чревния тракт. При пациенти в напреднала възраст често се появява ахлорхидрия, която може да доведе до намаляване на разтворимостта на някои лекарства, като тетрациклини, и индиректно да намали тяхната бионаличност. Абсорбцията на повечето лекарства, абсорбирани чрез дифузия, остава практически непроменена, докато нивото на абсорбция на лекарства, абсорбирани чрез активен транспорт (например калций, желязо, витамини и др.), Може да бъде намалено.
Наблюдава се и намаляване на абсорбцията на лекарството при интрамускулна инжекция, което може да доведе до намаляване на скоростта на настъпване на терапевтичния ефект. Причините за това може да са намаляване на кръвния поток в скелетните мускули и намаляване на физическа дейностпациенти в напреднала възраст.
Разпределение.Хипоалбуминемията, намаляването на количеството протеини, които свързват лекарствата, намаляването на мускулната маса, увеличаването на мастната маса и намаляването на водата в тъканите променят разпределението на лекарствата при възрастните хора и съответно фармакокинетиката на лекарствата (Таблица 6-9). Известно е свързано с възрастта намаляване (около 20%) на концентрацията на албумин поради намаляване на скоростта на техния чернодробен синтез. Тези промени засягат концентрацията на свободната лекарствена фракция за редица лекарства с висок капацитет на свързване (фенитоин, варфарин, промедол*), което може да доведе до развитие на странични ефекти при предписване на стандартни дози.
Намаляването на скоростта на разпределение на повечето лекарства се дължи на влошаване на скоростта на кръвния поток, намаляване на кръвоснабдяването различни органии тъкани поради склероза на кръвоносните съдове и намаляване на сърдечния дебит.
Метаболизъм.Намаляването на кръвоснабдяването на черния дроб, неговите функции за синтез на протеини и детоксикация причиняват по-ниска интензивност на метаболизма на лекарствата при възрастните хора. Интензивност на реакциите
Метаболизмът във фаза I намалява с възрастта, реакции на конюгация
Фаза II не се променя. При внимателно контролирано проучване е установена значителна зависимост на полуживота
диазепам от възрастта. На възраст от 20 години, стойността на полуживота се увеличава линейно и достига 90 часа при 80-годишните пациенти (Таблица 6-10) продължава да съществува брой лекарства, което се дължи на намаляване на метаболизма и клирънса LS или и двете заедно (виж Таблица 6-10).
Таблица 6-9.някои промени, свързани с възрасттаповлияване на фармакокинетиката на лекарствата
Таблица 6-10.Полуживот на някои лекарства при млади и възрастни хора
Екскреция.Отделителната функция на бъбреците се влошава с възрастта. Това е свързано с намаляване на бъбречния кръвен поток, гломерулна филтрация, тубулна секреция, както и намаляване на количеството
нефрони. Установено е, че при хора, започващи от 20-годишна възраст, бъбречната функция намалява с 10% за всеки следващи 10 години живот. Това трябва да се има предвид при избора на режим на дозиране на лекарства, които се екскретират предимно от бъбреците (например пеницилин, дигоксин). При възрастни хора дори нормалната концентрация на креатинин не винаги показва нормална бъбречна екскреторна функция. Като се има предвид непълноценността на чернодробния метаболизъм и намалената екскреторна функция на бъбреците, началните дози на лекарствата при пациенти в напреднала възраст трябва да бъдат намалени с 30-50%.
Характеристики на фармакодинамиката на лекарствата при възрастни хора
При пациенти в напреднала възраст е възможно да се развият трудно предсказуеми, нетипични, неадекватни на количеството на приложените лекарства и дори парадоксални реакции при използване на например сърдечни гликозиди, глюкокортикоиди, нитрати, адреномиметици и адреноблокери, някои антихипертензивни лекарства, аналгетици, барбитурати, бензодиазепинови транквиланти, антипаркинсонови и антиепилептични лекарства. Това се улеснява от промени в плътността или чувствителността на рецепторите, намалена физическа активност, дисфункция на стомашно-чревния тракт, хиповитаминоза, влошаване на кръвоснабдяването на тъканите и др. В резултат на това барбитуратите, например, често причиняват нарушение на съзнанието или парадоксална възбуда, нитратите и прокаинамид - по-силно понижение на кръвното налягане и възможно влошаване на мозъчното кръвообращение, отколкото при пациенти на средна възраст, наркотичните аналгетици - по-бързо потискане на дишането и стимулиране на центровете за повръщане.
Делириумът и когнитивното увреждане са често срещани при по-възрастни хора, когато им се предписват психотропни лекарства. Рискът от нежелани лекарствени реакции се увеличава, когато пациентът получава няколко лекарства, а когато се предписват повече от 6 вида лекарства, той се увеличава 14 пъти.
Принципи на фармакотерапията при възрастни хора
Въпросът за предписването на определено лекарство трябва да се решава само след цялостен анализ на ефекта му върху тялото на пациент в напреднала възраст, ръководен от следните принципи.
Необходимо е да се вземе предвид повишената чувствителност на възрастните хора към лекарства (особено към сърдечни гликозиди, антихипертензивни лекарства, транквиланти, антидепресанти), както и психическото състояние на пациента и социалните фактори.
Режимът на дозиране на лекарството трябва да бъде строго индивидуален. В началото на лечението лекарствата се предписват в дози приблизително 2 пъти по-ниски от
отколкото при пациенти на средна възраст. След това с постепенно увеличаване на дозата се установява индивидуалната поносимост на лекарството. При достигане терапевтичен ефектдозата се намалява до поддържаща (като правило е по-ниска от дозата, предписана на пациенти на средна възраст).
Ако е възможно, трябва да се избягва пероралното приложение на течни лекарствени форми, тъй като поради намалената зрителна острота и треперенето на ръцете пациентите в напреднала възраст имат затруднения при дозирането им.
В стационарни условия медицински персоналтрябва да се даде Специално вниманиенаблюдение на навременния прием на предписаните лекарства, тъй като пациентите могат да забравят да приемат следващата доза от лекарството или да го приемат отново.
При предписване на няколко лекарства трябва да се има предвид, че напреднала възраст- рисков фактор за опасни лекарствени взаимодействия. Режимът на дозиране трябва да се основава на опита, познаването на промените във фармакокинетиката, естеството на заболяването и физиологичния статус на органите и тъканите, участващи в адсорбцията, разпределението, метаболизма и екскрецията на лекарствата.
Необходимостта от предписване на лекарствена терапия на кърмещи жени в никакъв случай не е рядка ситуация в наше време. И ако в остро заболяване лека степенгравитация или хронична патологияв състояние на частична ремисия можете да опитате да се справите без лекарства, след това в случаите животозастрашаващаили здравето на майката, тази възможност дори не се обсъжда. Никой лекар няма да остави пациент с гноен мастит и заплаха от сепсис без антибиотична терапия или жена с прогресиращ макропролактином без бромокриптин. В такива ситуации украинските лекари обикновено препоръчват избягване на кърменето. Винаги ли е оправдана такава препоръка? Оказва се, че не. В развитите страни, където изкуственото хранене не се счита за достойна алтернатива на естественото хранене, такъв формален подход отдавна е изоставен. Европейските експерти не само позволяват, но и силно препоръчват запазване на лактацията в повечето случаи на лечение с лекарства за кърмеща майка. За да направите това, трябва да знаете основните принципи на предписване на лекарства по време на кърмене, както и да можете да изберете оптималното лекарство.
За това в своя доклад в рамките на XIV рус национален конгрес„Човек и лекарство“ (Москва, 16 април) беше разказано от Людмила Щакелберг (Берлински център за фармакологична бдителност
и ембрионална токсичност).
Основните източници на информация за лекаря при оценка на безопасността на лекарствата, предписани по време на кърмене, са инструкциите за употреба на лекарството, фармакологични справочници, ръководства по клинична фармакология и терапия. В повечето случаи тази информация не е достатъчна за лекаря, за да даде пълна и изчерпателна консултация на пациентката по време на кърмене. Ето защо преди няколко години в Берлинския център за фармакологична бдителност и фетална токсичност беше създаден кол център, чиято задача е да предоставя съвети на лекарите, както и на самите бременни и кърмещи жени по въпросите на лекарствената терапия. Какви въпроси най-често интересуват нашите пациенти?
След като анализирахме обажданията, получени в центъра през 2006 г. (общо 11 286 обаждания), установихме, че около 63% от въпросите са свързани с приема на лекарства по време на бременност, 35% по време на кърмене и 2% за приемане на лекарства от бащата на детето. Най-често задаваните въпроси бяха за безопасността на психотропните, антихистаминовите, противовъзпалителните, хормоналните, антибактериални лекарстваи аналгетици.
Как да оценим безопасността на определено лекарство и възможността за употребата му по време на кърмене? Разбира се, това се определя от фармакокинетичните характеристики на лекарството. Освен това, в в такъв случайфармакокинетиката се изследва от гледна точка на трикомпонентен модел: майка - млечна жлеза - дете.
На първо място се вземат предвид пътя на навлизане на лекарството в тялото на майката, неговото разпространение, метаболизъм и екскреция. Също толкова важен фактор са характеристиките на метаболизма в млечната жлеза, степента и механизмът на преход в мляко (пасивно, с помощта на носител, активно). Преминаването на лекарства в кърмата се улеснява от следните свойства: ниско молекулно тегло, ниска степен на дисоциация, алкална среда, добра разтворимост в мазнини, ниска степен на свързване с протеини. Трябва да се помни, че през първите два до три дни след раждането структурата на млечните жлези е такава, че вещества с голямо молекулно тегло (имуноглобулини, липиди и др.) Могат да проникнат в млякото, въпреки че това не представлява опасност поради малкото количество произведена коластра.
Трябва да се вземе предвид и фармакокинетиката на лекарството в тялото на детето: орална бионаличност, метаболизъм, разпределение в тялото на детето, възможността за проникване през хематохистологични бариери и пътища на екскреция.
Оралната бионаличност се отнася до способността на лекарството да достигне системното кръвообращение след перорално приложение. Лекарства с незначителна орална абсорбция или практически не се абсорбират от стомашно-чревния тракт, или се неутрализират в черния дроб преди да попаднат в системното кръвообращение. Лекарства с практически нулева перорална абсорбция са инсулин, инфликсимаб, гентамицин, омепразол, цефтриаксон, хепарин и еноксапарин.
По този начин можем да подчертаем основните свойства на лекарствата с нисък риск по време на кърмене:
- кратък полуживот;
- неактивни или бързо екскретирани метаболити;
- ниска относителна доза;
- нисък токсичен потенциал;
- ниска орална бионаличност.
Двата най-широко използвани показателя помагат за оценка на риска за детето по време на лекарствената терапия на майката - относителната детска доза и съотношението на концентрацията на лекарството в майчиното мляко и плазмата на детето. Относителната детска доза се разбира като част от майчината дневна дозалекарства в%, изчислени на килограм телесно тегло на майката, които детето ще получи при пълно кърмене през деня, въз основа на телесното тегло на детето.
Съотношението на концентрациите на лекарството в кърмата към плазмата на бебето се използва за оценка на натрупването или разреждането на лекарството в млякото спрямо плазмата на майката.
Има няколко начина за минимизиране на риска от лекарствена терапия за кърмачка. В някои случаи е възможно да се отложи лечението за по-късна дата или да се спре напълно приема на лекарства. Когато не е възможно да се спре предписването на лекарства, лекарят трябва, разбира се, да избере лекарства с минимално преминаване в кърмата. За някои заболявания оптималното решение може да бъде промяна на формата или метода на приложение на лекарството, например инхалация вместо таблетни форми и др.
Един от най-важните принципи на лекарствената терапия по време на кърмене е паузата между храненията, докато се достигнат пикови концентрации. активно веществов майчината кръвна плазма и мляко. Ако режимът на лечение позволява, лекарството трябва да се приема преди най-дългия период на сън на детето, в повечето случаи вечер. Когато е невъзможно майката да откаже лечението и рискът от лекарството за детето надвишава ползите от кърменето, те прибягват или до временна пауза, или до отказ да хранят детето с кърма.
Най-голямо внимание при лекарствената терапия за кърмачка трябва да се наблюдава в следните случаи: неонатален период, недоносени бебета, болни деца, използване на високи дози или продължително лечение.
Искам да обърна внимание на ситуации, в които, въпреки преобладаващото мнение за необходимостта от отказ от кърменето, не е необходима такава драстична стъпка. Нашият опит показва, че лактацията може да се поддържа, ако локална анестезия, употребата на хормонални контрацептиви, бромокриптин, каберголин, тетрациклини, сулфонамиди, ко-тримоксазол, глюкокортикостероиди, хепарин и хепарини с ниско молекулно тегло, перорални антикоагуланти (профилактично приложение на витамин К на новородено през първите 4 седмици от живота, 1 mg 3 пъти седмично е необходимо).
Анализът на литературните данни и статистическите показатели ни позволява да заключим, че лекарите са склонни да надценяват страничен ефектлекарствена терапия на майката върху тялото на детето. Така Ito et al. (1993), след като изследва ефекта върху децата на лекарствата, използвани от кърмачка (брой двойки дете-майка - 838), установи, че само в 11% от случаите има леки симптоми при детето (на фона на антибиотична терапия - “ мек стол“, употребата на психотропни лекарства - седация, антихистамини - възбудимост и др.). Нито едно от децата не е имало сериозни странични ефекти от лекарствената терапия на майката.
След като анализира стотици препратки в литературата днес за появата на странични ефекти при кърмени деца по време на лечението на майки, Anderson et al. установиха, че има вероятна връзка между симптомите и лекарствата в 47 случая и възможна връзка в 53 случая. В 3 случая имаше смъртни случаи, като във всички случаи са използвани психотропни средства, като децата са имали доп значими факторириск. Бих искал да обърна внимание на факта, че 78 деца от сто бяха под 2 месеца (63 бяха новородени), а само четири бяха на възраст над 6 месеца.
Един от смъртни случаидете след лекарствена терапия за майката е описано от Koren et al. (Lancet, 2006). След аналгетична терапия във връзка с епизиотомията (парацетамол 1000 mg 2 пъти дневно + кодеин 60 mg 2 пъти дневно) майката е получила състояние на сънливост. От 2-рия ден дозата на лекарствата беше намалена наполовина, но детето започна да изпитва отслабване на сукателния рефлекс, а от 7-ия ден - летаргия. На 12-тия ден се забелязва сива кожа, а на 13-ия ден е констатирана смъртта на детето. Посмъртно е определена концентрацията на морфин-активния метаболит кодеин в кръвта и млякото, съответно 70 и 87 ng/ml. При детето и майката е установен фамилен полиморфизъм на ензима CYP2D6 с последващо развитие на интензивен свръхбърз метаболизъм на кодеин до морфин.
Най-проблемната група лекарства, използвани по време на кърмене, са психотропните лекарства. Въпреки това, при строг лекарски контрол, лактацията може да се поддържа при много нервно-психични заболявания. Въз основа на нашия опит най-безопасните антиепилептични лекарства за дете са габапентин, валпроат, леветирацетам и вигабатрин.
Вярваме, че кърмещата майка може да приема антидепресанти, ако е необходимо. Много трициклични антидепресанти и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина имат ниска относителна доза (изключения са доксепин и флуоксетин, които не трябва да се приемат по време на кърмене).
Натрупаните от нас данни ни позволяват да заключим, че сред невролептиците като монотерапия могат да се използват фенотиазини, клозапин, рисперидон, кветиапин и оланзапин. На майка може да бъде позволено да храни бебе с кърма, докато приема литиеви лекарства, само ако родителите настояват, тъй като литият има дълъг полуживот (17-24 часа, до 96 часа при новородени), ниско молекулно тегло, нулево свързване към плазмените протеини и 100% перорална бионаличност. В този случай е необходимо постоянно медицинско наблюдение и редовно определяне на концентрацията на литий в плазмата на детето.
При предписване на бензодиазепини трябва да се избират лекарства с кратък полуживот и да се използват в ниски дози за кратко време. Най-благоприятните свойства са тези на лекарства като оксазепам (ниска мастна разтворимост, относителна доза под 1%) и лорметазепам (относителна доза 0,04%, степен на свързване с плазмените протеини 88%, неактивен метаболит).
Когато се предписват антиепилептични и антипсихотици по време на кърмене, трябва да се запомнят няколко основни правила. Обикновено монотерапията с тези лекарства се понася добре от децата. Кога комбинирана терапиятрябва да се спазва стриктно индивидуален подходс постоянно наблюдение на състоянието на детето. Необходимо е да предупредите майката, че при най-малките симптоми е необходимо да се консултирате с лекар и, ако е възможно, да определите концентрацията на активното вещество в кръвния серум на детето.
В допълнение към комбинираната терапия с психотропни лекарства е доста проблематично да се предписват лекарства като цитостатици, радионуклиди и йодсъдържащи контрастни вещества по време на кърмене, както и използването на йодсъдържащи антисептици върху голяма повърхност на тялото. Във всеки конкретен случай решението се взема индивидуално; в много случаи може да се наложи временно или окончателно спиране на кърменето.
За практикуващия лекар е важно да знае кои лекарства от най-често предписаните групи лекарства трябва да бъдат избрани при лечение на кърмеща майка. Могат да се използват нестероидни противовъзпалителни средства: ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак, мефенамова киселина. Те влизат в млякото в малки количества, имат кратък полуживот и образуват неактивни метаболити. Използването на салицилати, кетопрофен, фенбуфен (активни метаболити), напроксен, пироксикам ( дълъг периодполуживот), индометацин (променлив полуживот поради ентерохепаталната циркулация).
При синдром на болкаСредства на избор по време на кърмене могат да бъдат парацетамол (комбинации с кодеин, кофеин), ибупрофен, ацетилсалицилова киселина (в единични случаи), при мигрена - суматриптан. За целите на антибактериалната терапия могат да се предписват пеницилини, цефалоспорини, еритромицин, рокситромицин.
Група изследователи са изследвали безопасността на метронидазол при кърмачки. Съотношението на концентрацията на активното вещество в майчиното мляко и плазмата на бебето е 0,9. При еднократна доза от 2 g per os или продължителна терапия от 1,2 mg/ден, концентрацията на активното вещество в млякото, измерена след 2-4 часа, е средно 21 mcg/ml, максимумът е 46 mcg/ml (Erickson , 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). Относителната доза не надвишава 20% (средно 12%) и съответства на педиатричната доза метронидазол. Сред наблюдаваните 60 двойки майка-дете не са отбелязани случаи на специфична токсичност. По този начин проведеното изследване ни позволява да препоръчаме продължаване кърмене, използвайки метронидазол вечер след последното хранене.
За лечение на бронхиална астма при кърмеща майка могат да се използват инхалаторни глюкокортикоиди, бета-2-адренергични агонисти, кромони, теофилин, с алергични заболявания- лоратадин, цетиризин.
При предписване на лекарствена терапия на кърмеща жена трябва да се вземе предвид и ефектът на лекарствата върху лактацията. Редица лекарства са допаминови антагонисти и стимулират секрецията на пролактин и лактацията. Те включват антипсихотици (фенотиазини, халоперидол, рисперидон, левосулпирид), α-метилдопа, домперидон, метоклопрамид, резерпин. Ерготаминовите производни (бромокриптин, каберголин, лизурид, метилергометрин), амфетамините, диуретиците и естрогените имат обратен ефект.
Обобщавайки всичко по-горе, можем да определим основните принципи на лекарствената терапия по време на кърмене. Първо, трябва да се помни, че липсата на информация за поносимостта на определено лекарство по време на кърмене не означава липса на опасност. Освен това редовно се появяват резултати от нови проучвания за безопасността на такава терапия и препоръките за употребата на лекарства при кърмещи жени може да се променят с времето.
Не бива обаче да драматизирате ситуацията. Токсичните реакции при деца по време на лечението на майката се появяват доста рядко и в повечето случаи са леки. В момента експертите подчертават, че необходимостта от пауза по време на кърмене възниква рядко, а отказът от кърмене се среща в отделни случаи. За повечето терапевтични показанияИма лекарства по избор, които са практически безопасни за кърменото бебе. Ако е възможно, трябва да се проведе монотерапия с дълъг курс на лечение, лекарството трябва да се приема вечер, след последното хранене.
| Повече ▼ подробна информацияМожете да научите за работата на Берлинския център за фармакологична бдителност и ембрионална токсичност на уебсайта: www.embryotox.de.
Л. Щакелберг
Подготвен от Наталия Мищенко
IN клинична практикаСемейният лекар често се сблъсква със ситуации, когато кърмещата майка трябва да предпише лекарствена терапия, което често води до дилема: възможно ли е да продължите кърменето (BF), докато приемате предписани лекарства, има ли риск за бебето и лактацията при употреба на лекарства, или всички Трябва ли да спрете да кърмите? За дълго времесе смяташе, че
Когато се използват повечето лекарства, кърмещата майка трябва поне временно да прекъсне кърменето. Този подход се дължи на липсата на информация относно фармакокинетиката на лекарствата, по-специално степента на тяхното натрупване в кърмата, както и липсата на информация за ефектите на повечето лекарства върху кърмачето.
Като се имат предвид несъмнените ползи от кърменето както за детето, така и за майката, на този въпрос винаги се е обръщало голямо внимание. Така през 1983 г. Американската академия по педиатрия за първи път публикува информация за употребата на лекарства за кърмене, като отчита тяхното въздействие върху майката, бебето и самия процес на кърмене. Тази информация непрекъснато се допълва и актуализира и днес, за щастие, много пропуски са запълнени. Един от най-авторитетните онлайн ресурси, където можете да намерите изчерпателна информация по този въпрос, е базата данни LactMed, която се използва от лекари от цял свят и ние насърчаваме нашите местни колеги да направят същото.
Между другото, трябва да се отбележи, че в украинските и руските инструкции за лекарства информацията може да се различава коренно от международните препоръки и често съдържа забрана за употреба по време на кърмене, докато светът е натрупал много положителен опит в използването на тези лекарства в кърмещи жени. Това най-често се дължи на факта, че за производителя или дистрибутора не е икономически изгодно да премине през всички процедури за получаване на разрешение за употреба на лекарството по време на кърмене.
През август 2013 г. беше публикувана актуализирана публикация на Американската академия по педиатрия, която подчертава, че в повечето случаи кърменето трябва да продължи на фона на лекарствената терапия и спирането на храненето може да бъде оправдано само в определени ситуации: при приемане на антидепресанти, анксиолитици , антипсихотици, опиоидни аналгетици, цитостатици, радиофармацевтици (например I 131), лекарства за лечение на наркотична зависимост. Не се препоръчва при кърмене лечебни билки, като се има предвид, че често се откриват недопустими концентрации на пестициди и соли на тежки метали в билковите лекарства, освен това, ефектът им върху тялото на детето е трудно предвидим, предвид сложния състав. Описани са случаи на смърт при употреба на билката йохимбе и някои други.
Като цяло се признава, че лекарите съветват ненужно честото спиране на кърменето, докато употребата на повечето лекарства (включително антибиотици и дори ваксини, с изключение на ваксината срещу едра шарка и жълта треска) е приемливо и безопасно.
Общопрактикуващ лекар Сергей Макаров
Фармакокинетичните характеристики на предписаните в този период лекарства са от фундаментално значение за провеждането на ефективна и безопасна фармакотерапия в следродовия период. Според P. J. Lewis (1982) 2/3 от всички лекарства, използвани клинично при бременни жени, се използват в следродилния период. Максималното количество лекарства, влизащи в кърмата, не надвишава 1-2% от дозата, приложена на кърмачка, и следователно вероятно няма ефект върху тялото на детето.
Навлизането на лекарства и техните метаболити в кърмата се влияе от същите фактори, както преминаването им през други липидни мембрани. Лекарството, което е в тялото на кърмеща жена, навлиза в млякото през епителните клетки на млечните жлези. Епителната липидна мембрана е бариера между леко алк серумна кръви кърмата, която има леко кисела реакция.
Преминаването на лекарства от кръвта в кърмата зависи от молекулното тегло на лекарствата, техните химични свойства, константа на дисоциация, разтворимост в липиди, степен на йонизация (pKa), степен на свързване с протеини в кръвния серум на жената и кърмата , и pH стойността на кърмата. Нивото на pH на кърмата варира между 6,35 и 7,65. Тези колебания могат значително да повлияят на нивото на екскреция на лекарствата в кърмата.
Лекарствата с ниско молекулно тегло преминават в кърмата чрез пасивна дифузия; по-висока степен на преход е характерна за нейонизираните лекарства, които са разтворими в липиди. Преминаването на частично йонизирани лекарства през мембраната зависи от pH на средата и коефициента M/P (M е концентрацията на лекарството в кърмата; P е концентрацията в плазмата). Установено е, че коефициентът M/P е по-нисък за лекарства, които имат кисела реакция, отколкото алкална [Soradi I., 1980].
Нейонизираните мастноразтворими вещества с минимална способност да се свързват с плазмените протеини дифундират по-добре в кърмата. За да може лекарството да попадне от кръвта в алвеоларните клетки на млечната жлеза, то трябва да премине през ендотела на капилярите, интерстициалната течност и клетъчните мембрани. Тъй като нейонизираните лекарствени молекули са мастноразтворими, а мазнините са основен компонентклетъчни мембрани, лекарства с ниско молекулно тегло (по-малко от 200 Da), нейонизирани и с висока липидна разтворимост (например антипирин) могат бързо да преминат от кръвта в кърмата.
Така че, според Ph. O. Andersen (1979), заедно с кърмата, тялото на детето получава такива лекарства като индометацин, антибиотици от групата на хлорамфеникол, бензилпеницилин, тетрациклини, сулфонамиди, налидиксова киселина, неодикумарин, резерпин, аминазин и други фенотиазинови производни, психотропни, антиконвулсивни лекарства .
Важни са и такива фактори като нивото на кръвния поток в млечната жлеза, ежедневното производство на кърма, неговия мастен и протеинов състав, както и съвпадението на времето на хранене на детето и майката, приемаща лекарството.
Водещи, но не винаги решаващ факторе съотношението на концентрациите на лекарството в майчиното мляко и майчиния серум. Неблагоприятен ефект на лекарството върху кърмаче обикновено се наблюдава в случаите, когато този коефициент е ≥1. Това обаче не означава, че страничните ефекти трябва непременно да възникнат при дадено съотношение. Количеството на лекарството, което преминава през кърмата в бебето, зависи от степента на абсорбция на лекарството в храносмилателния тракт на майката. Например, дигоксин, който има относително високо съотношение M/P, не се открива в кръвта на детето в токсични концентрации. В същото време някои лекарствени вещества, за които този коефициент е нисък, могат да причинят нежелани реакции при деца.
