Приложение

Първо описание вермиформен придатъксляпото черво принадлежи на италианския лекар и анатом Беренго да Карпи (Berengano Da Carpi) 1521 г. Но първото изображение на апендикса е направено от Леонардо да Винчи в неговите анатомични рисунки, направени през 1942 г.

ЧЕРВЕСТЕН ​​ПРОЦЕС (processis vermiformis; приложение)

Кух орган, част от стомашно-чревния тракт

Тя възниква от купола на цекума в точката, където се събират трите сухожилни ленти на дебелото черво (ленти на Валсалва): tenia libera, tenia tesocolica, tenia omentalis. Това място отстои средно на 1,5-4,0 cm от сливането илеумв щората. Апендиксът е разположен интраперитонеално в коремната кухина и има мезентериум. Дължината на апендикса е средно 7-10 см, диаметър 0,5-0,8 см. Литературата описва вермиформен апендикс с дължина повече от 23 см (L, Morel, 1905) и като казуистика с дължина 40 см, ширина 8 см , с дебелина на стената 1,5 cm (М, И. Резницки, Н. р. Рабинович, 1968). Структурата на вермиформения апендикс е разделена на: основа, тяло и връх. Серозата на апендикса е гладка и бледорозова.

Форми на апендикса (Т, Ф. Лаврова, 1942): ембрионален (като продължение на сляпото черво); с форма на стъбло (равна дебелина навсякъде); конусовидна (основата на процеса е по-тясна от върха).

Вермиформеният апендикс се отваря в лумена на сляпото черво с отвор, наречен отвор на апендикса (ostiut appendicis). Тук е правилната клапа на апендикса (valva appendicis), или клапата на Gerlach (1, Gerlach, 1847), гънка на лигавицата. Клапата на апендикса става добре дефинирана едва към 9-та година от живота. От страна на чревния лумен, устата на апендикса се намира на 24 cm под илеоцекалния отвор.

Видове произход на апендикса от сляпото черво (E Treves, 1895):

сляпото черво, стесняващо се във формата на фуния, преминава в апендикса;

сляпото черво преминава в апендикса, рязко се стеснява и извива;

апендиксът се простира от купола на сляпото черво, но основата му е изместена назад;

се простира отзад и отдолу от сливането на илеума.

Местоположение на апендикса в коремна кухина(спрямо цекума):

Проекцията на вермиформения апендикс върху предната коремна стена на корема е в рамките на „апендикулярния триъгълник“ на Sherren

Страните на триъгълника са свързани със следните анатомични образувания: пъпа, десния пубисен туберкул и предния горен гръбнак на дясната страна илиум. Нещо повече, линията, минаваща от пъпа до предно-горния шип на десния илиум (lipea spipoutbilicalis), се нарича линия на Монро-Рихтер (A. Monro, 1797; A.G.Richter, 1797), а линията, свързваща предно-горните шипове на двете илиачни кости, междукостната линия (lipea blspica /is) или линиите на Lanz (O. Lanz, 1902).

­

Има много топографски точки на проекция на апендикса върху предната коремна стена на корема:

· Точката на Макбърни (Cb, McBurney, 1889) се намира на границата на средната и страничната трета на линията, свързваща пъпа и предно-горния гръбнак на десния илиум.

· Точката на Ланц (O, Lanz, 1902) се намира на границата на средната и дясната третина на интерспиналната линия, свързваща предно-горните бодли на двете илиачни кости,

· Точката на Kummell (H, Kummell, 1890) се намира на 2 cm под и вдясно от пъпа,

· Точката rrey (T, C. Gray, 1971) е разположена под и вдясно от пъпа с 2,5 cm.

· Точка 30nnenburg (E. Zonnenburg, 1894) се намира в пресечната точка на Pnea bispina/is (линията, свързваща предно-горните шипове на двете илиачни кости) и външния ръб на десния ректус абдоминис мускул,

Точката на Морис (R. T. Morris, 1904) се намира на разстояние 4 cm от пъпа по линията, свързваща гнездото и предния горен гръбнак на десния илиум,

Точката на Munro (1. S. Munro, 1910) се намира в пресечната точка на външния ръб на десния ректус на коремния мускул и линията, свързваща пъпа и предно-горния гръбнак на десния илиум.

Точката на Ленцман (R, Lenzmann, 1901) се намира на 5 cm медиално от предно-горния гръбначен стълб на десния илиум по интерспинозната линия,

Точката на Абражанов (А. А. Абражанов, 1925) се намира в средата на линията, свързваща точката на Макбърни с точката, получена от пресичането на интерспинозната линия и бялата линия на корема.

Точката на uberritsa (M, M. uberrits, 1927) се намира непосредствено под ингвиналния лигамент в Scarpovian триъгълник. Използва се за тазова локализация на апендикса.

Точката на Пунин (B.V. Punin, 1927) се намира вдясно от външния ръб на третия PLUS прешлен. Използва се за определяне на проекцията на ретроперитонеалния апендикс,

Точката на Rotter O. Rotter, 1911) се определя чрез цифрово изследване на ректума като точка на максимална болка в предната стена на ректума вдясно от средната линия.

Точка на БойкоПронин (фиг. b,.N"!! 11), Идентифицирахме точка на границата на дисталната и средната трета на перпендикуляра, спуснат от пъпа към ингвиналния лигамент,

В литературата има много описания на нетипичното, казуистично местоположение на апендикса: зад апендикса (L, P. Semenova, E, A. Zinikhin, 1958); излизане на апендикса от чернодробната област на дебелото черво (N.S. Khaletskaya, 1955); интрамезентериален (KL. Bokhan, 1987) и др. Представени са фактите за наличието на два апендикса (D, E, Robertson, 1940; B, E. Im Naishvili, R, R, Anakhasyan, 1968; c, r, Dzhioev , M.r : Revzis, 1980; M, M. Mypzanov, 1981 и др.), Лявото разположение на апендикса е описано със situs viscerum ipversus (H, Hebblethwaite, 1908; M, A, Kaliner, 1962, и др.), както и с ляво разположение на цекума (N, Damianos, 1902; М. Соколова, 1910 и др.),

В повече от 70% от случаите апендиксът е без сраствания по цялата си дължина, в приблизително 30% той е фиксиран във формата на цип поради сраствания и сраствания

Хистотопография на апендикса

1, Серозният слой е продължение на общия перитонеален слой, покриващ както илеума, така и цекума.

2, Подсерозният слой е рехава тъкан, съдържаща мастни клетки.В него се намира подсерозният нервен плексус,

3, Външният мускулен слой (твърда надлъжна мускулна тръба), в основата на процеса, е разделен на три отделни надлъжни мускулни ивици, които преминават към сляпото черво, а някои от влакната на този слой преминават в мускулатурата на бауринова клапа , Във външния мускулен слой има фисури на Локууд (C, B, Lockwood, 1886) междинни празнини, през които има постоянна комуникация на лимфоидни натрупвания opraHa,

4, Вътрешен мускулен слой (отделни кръгови мускулни влакна) Тук се намира междумускулният нервен плексус на Ауербах (L, Auerbach, 1864) или Драш (O, Drasch, 1886).

5. I10 ЛИГАВИЧЕН СЛОЙ преплитане на еластични и мускулни влакна. Тясно свързана с мускулен слой, Той съдържа субмукозния нервен плексус на Ремак (R, Remak, 1847) или Майснер (G, Meissner, 1863).Този слой също съдържа фоликули, които за първи път се появяват в първата [ода на живота и атрофират в напреднала възраст. Техният брой варира рязко във всички възрастови групи. Функцията на фуликулите е малко проучена,

6. Лигавица - многобройни крипти, покрити с едноредов висок призматичен епител, който от своя страна е покрит с кутикула. Слоят съдържа секреторния апарат на жлезите; Клетките на Кулчицки (N.K. Kulchitsky, 1882) са аржентинови вещества, които произвеждат биологично активни вещества. Л. Ашоф (1908) ги нарича „ родилни петналигавицата на апендикса."

КРЪВОСНАБДЯВАНЕ НА ГЛИЗНИЯ АПЕЛ

Видове кръвоснабдяване на апендикса (H, A. Kel1y, E. Hurdon, 1905):

1, Един съд (o. appendiculoris) захранва целия процес без прилежащата част на цекума Този тип се среща в 50% от случаите,

2, Приложението се доставя от повече от един съд. [съдът на лавата (a. appendicularis) захранва само дисталните 4/5 от процеса, проксималната 1/5 от процеса се кръвоснабдява от клоните на задната цекална артерия (a, caecalis posterior). Този тип се наблюдава в 25% от случаите.

3, Апендиксът и прилежащата част на цекума се кръвоснабдяват от задната цекална артерия. Този тип се идентифицира в 2S% от случаите.

4, Типът зацикляне е изключително рядък,

Тази класификация е от голямо практическо значение. По този начин, при третия тип кръвоснабдяване, лигирането на мезентериума в проксималната част води до некроза на частта от сляпото черво и неуспех на грешния шев, когато се образува пънът на процеса. Основната артерия, която играе основна роля в кръвоснабдяването на апендикса, е a, appendicularis, номер 13. Средният диаметър е 1 mm.Излиза: директно от ствола на OCHoBHoro a, i/eocolica (85%); от илиачна артерия или „съдов остров на Дидковско” (14%); от анастомози или други клонове (1%). Преминава a. appendicularis е по-често Bcero зад илеума на разстояние до 3 cm от илеоцекалната област.. Видове разклонения a, appendicularis (B.V, OrHeB, 1925):

1. Майстрал. Среща се в 55% от случаите. Този тип xapaK е подходящ за ниско разположен и максимално подвижен вермиформен апендикс. Основният ствол минава по протежение на свободния ръб на мезентериума на апендикса и отделя клонове, перпендикулярни на процеса.Броят на тези клони е от 4 до 10. Тяхното кръгово разположение по протежение на процеса показва cerMeHTapHOM характера на ero кръвоснабдяването ( дължина cerMeHTa 8-12 mm).

2. Лупи. Наблюдава се в 15% от случаите. Този тип е характерен за фиксиран, високо разположен процес.

3, Разхлабени. Среща се в 30% от случаите. Присъщи на широкия мезентериум на апендикса. По правило при този тип разклонение винаги има допълнителен източник на кръвоснабдяване (клонове на задната цекална артерия),

4. Смесеният тип е рядък.

ЛИМФНА СИСТЕМА НА АПЕНДИКС

Интраоралните лимфни съдове са разположени във всички слоеве на процеса. Основните сред тях са субмукозните и порозните слоеве на капилярите, които образуват 25 бр. лимфен съд, преминавайки в ero мезентериума до a, appendicularis. Те се вливат в основната група лимфни възли, разположени под формата на верига по протежение на a. ileoco/ica, Оттам те се вливат в централната l "RUPPE на мезентериума лимфни възли. Трябва да се помни, че регионалните лимфни възли за дисталната 1/3 от процеса са разположени в мезентериума на процеса. А регионалните лимфни възли за проксималните 2/3 от апендикса са разположени в основата на апендикса и по цекумента и възходящото дебело черво. Това е изключително важно да запомните, когато определяте обхвата на операцията злокачествен туморапендикс с метастази в регионални лимфни възли,

ИНЕРВАЦИЯ НА ЧЕРВЕЯ АПРЕСС

Източници на симпатикова инервация: горен мезентериален плексус, цекумен плексус (разположен над и медиално от илеоцекалния плексус с 1 cm), долен мезентериален плексус, аортен плексус Източникът на парасимпатикова инервация е десният ствол на Baryca. Илеоцекалните нерви имат две форми разклонения: главни и разпръснати. По-често Bcero нервите придружават едноименните нерви кръвоносни съдове.

физиология на вермиформения апендикс

Има няколко гледни точки относно природата на апендикса. Вермиформният апендикс е филогенетично нова и млада морфологична, активно функционираща формация, но не изпълнява жизненоважни функции (A.I. Tarenetsky, 1883; S.M.Rubashov, 1928; M.S.Kondratiev, 1941; B.M.Khromov, 1978; A.A. Pysakov et al., 1990 г. и др.).

Вермиформният апендикс е рудимент, лишен от каквито и да е полезни функции (I. I. Mechnikov, 1904; A. A. Bobrov, 1904; V. P. Vorobyov, 1936; A. r. Brzhozovsky, 1906; V, R, Braitsev, 1946; In, I. Колесов, 1972 и др.).

Функции на апендикса

1. Съкратителната функция на апендикса е много слабо развита, без определен ритъм и сила на контракциите, но различните слоеве на мускулатурата на апендикса могат да се свиват тонично и периодично.

2. Секреторна функция Фактът, че апендиксът отделя секрет, състоящ се от сок и слуз, е описан за първи път от J. Lieberkuhn през 1739 г. Общото количество отделен секрет за денонощие е 35 ml, ero рН е 8.38.9 (алкална среда). Секретът съдържа биологично активни вещества.

3. Лимфоцитна функция , Изследванията на Е. И. Синелников (1948) установяват, че 1 кв. см от лигавицата на апендикса съдържа около 200 лимфни фоликула. Средно процесът съдържа 6000 лимфни фоликула. За една минута в лумена на апендикса мигрират от 18 000 до 36 000 левкоцита на 1 квадратен метър. cm повърхност на лигавицата";lKI. Тази функциямаксимално се развива на 11-16 годишна възраст. Във връзка с горното Е. И. Синелников въвежда през 19 век. понятието „сливиците са вермиформен апендикс“. Въпреки че дори H. Sahli (N. SahIi, 1895) вярва, че апендицитът е "апендицит на вермиформения апендикс." Отбелязва се и миграция на лимфоцити във венозните капиляри, V, I, Kolesov (J 972) вярва, че с l " оди на лимфните фоликули Те АЛРОФАТ и до 60-годишна възраст са изключително редки, а стената на апендикса претърпява склеротични промени и се развиват дегенеративни промени в мускулните и нервните елементи на апендикса. Съществува мнение, че при спешни случаи, когато лимфната тъкан е унищожена в други органи и части на тялото, апендиксът може да поеме защитна роля и е като че ли резервен апарат, който за момента е в неактивно състояние. състояние.

4, Производство на антитела. Kawanichi (N. Kawanichi, 1987) смята, че лимфоидната тъкан на апендикса е една от важните връзки в системата на В-лимфоцитите, която осигурява производството на антитела. А. В. Русаков и др. (1990) отбелязват, че основната функция на апендикса е способността да се контролира според принципа обратна връзкапълнотата на ензимното разграждане на хранителни продукти чрез оценка на степента на антигенност на химуса. В допълнение към това, B, M. Khromov (1979) вярва, че апендиксът може да е отговорен за реакцията на несъвместимост по време на трансплантация на opraHoB.

5. Ендокринна функция Тази функция се приписва на секрецията на апендикса от P.I.Dyakonov (1927). Б. М. Хромов (1978) подчертава, че лигавицата отделя редица ензими, които влияят на процеса на храносмилане и влияят върху активността на други органи на коремната кухина. Има предположение, че ендокринната роля се играе от клетките на Кулчицки.

6, Храносмилателна функция. Б. Дебуш (W. DeBusch, 1814) вярва, че апендиксът участва в храносмилането на фибрите, той дори въвежда термините „втора слюнчена жлеза“ и „втори панкреас“. О. Функе (O, Funke, 1858) доказва, че секрецията на апендикса е в състояние да разгражда нишестето.

7, Поддържане на нормален микробен фон, K. H. Diby (K. N. Digby, 1923) и H. Kawanichi (N, Kawanichi, 1987) отбелязват, че секрецията на апендикса насърчава преминаването на микробните токсини в неутрално състояние и забавя пролиферацията на бактериите в началните части на дебелото черво,

8. Функция на клапана. А. Н. Максименков (1972) смята, че клапната функция в илеоцекалната област се осъществява със силата на апендикса.

9. Ефект върху чревната подвижност. W. McEven (1904) смята, че секрецията на апендикса спомага за подобряване на перисталтиката и предотвратява копростазата в цекума. Смята се, че този секрет се произвежда от клетки на Kulchytsko.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАТОЛОГИЯТА НА АПЕНДИКА

Международна класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10)

XI клас. Болести на храносмилателната система (K00-K93)

	[Крия]Заболявания на апендикса (червеевиден апендикс)
		Пикантен апендицит
			Остър апендицит с генерализиран перитонит остър апендицит с перфорация, перитонит (разпространение), руптура
			Остър апендицит с перитонеален абсцес абсцес на вермиформения апендикс
			Остър апендицит, неуточнен остър апендицит без перфорация, перитонеален абсцес, перитонит, руптура
		Други форми на апендицит хроничен и рецидивиращ апендицит:
		Апендицит, неуточнен
		Други заболявания на апендикса
			Хиперплазия на апендикса
			Апендикулярни камъни апендикс фекален камък
			Дивертикул на апендикула
			Фистула на апендикса
			Други уточнени заболявания на апендикса инвагинация на апендикса
			Заболяване на апендикса, неуточнено

Класификация на патологиите на апендикса (Пронин, Бойко)

1. Възпаление на апендикса:

а) неспецифично възпаление;

б) специфично възпаление,

2. Тумори на апендикса:

а) доброкачествени;

б) злокачествени;

в) метастатичен.

3. Торзия на апендикса

4. Нарушение на апендикса в червената зона

5. Нараняване на апендикса

6, Ендометриоза на апендикса

7, Дивертикули на апендикса

8. Апендиксни кисти

9. Пневматоза на апендикса

10. Инвазия на апендикса

11. Чужди тела на апендикса

12, Изменения в апендикса при заболявания, свързани с опраХоБ

Апендицит

Острият апендицит е остро (обикновено неспецифично) възпаление на апендикса.

В момента острият апендицит е едно от най-разпространените заболявания, което представлява 25-30% от всички хирургични заболявания (честотата му е 1 случай на 150-200 души). Острият апендицит може да се развие във всяка възраст, но пикът на заболеваемостта е между 20 и 40 г. Развива се по-често при градските жители. В цивилизованите страни 6-12% от хората преживяват пристъп на остър апендицит през живота си.Обикновено това причинява само временна нетрудоспособност, но при късно диагностициране е възможно увреждане или дори смърт. Смъртността от остър апендицит остава практически непроменена през последните 20 години и е 0,05-0,3% (0,15-02% в Република Беларус). Диагностични грешкис това заболяване се срещат в 12-31% от случаите. Усложнения остър апендицитсе срещат средно при 10% от пациентите, честотата им рязко нараства при жени и възрастни хора и няма тенденция да намалява. Сред острите хирургични заболявания на коремните органи острите апендицити заемат 89,1%, заемайки първо място сред тях.

История на апендектомия

Историята на апендицита и апендектомията датира отпреди повече от два века и може да бъде разделена на два основни периода.

Първи период: произволно отваряне на абсцеси на апендикса със или без отстраняване на апендикса. Първата надеждна апендектомия е извършена през 1735 г. в Лондон от кралския хирург, основател на болницата Сейнт Джордж, Клавдиус Амян. Той оперира 11-годишно момче с ингвинално-скротална херния, усложнена с фекална фистула. По време на операцията Амянд открива в съдържанието на хернията сгънат процес с перфорационен отвор и инкрустиран със сол щифт в него. Апендиксът е отстранен, хернията е зашита. Цялата операция продължи половин час, детето се възстанови. Преди тази операция е извършено само отваряне на "абсцеси" на илиачната ямка. Вниманието на хирурзите все повече се насочва към случаи на възпалителни процеси в дясната илиачна област, но те се тълкуват като възпаление на мускулите („псоит“) или следродилни усложнения („абсцеси на матката“) и като правило се лекуват консервативно. По това време в литературата се появяват първите споменавания на случаи на перфориран апендицит и образуване на абсцеси на илиачната ямка, но ролята на апендикса при появата на интраперитонеални абсцеси е пренебрегната и заболяването се обяснява с първично увреждане на сляпото черво (тифлит) поради нараняване от чужди тела или рани от залежаване от фекални камъни.

Вторият период: разпознаване на ролята на апендикса при възпаление на областта на дясната илиачна ямка и идентифициране на "апендицит" като независима нозологична форма.

През 1839г Британските хирурзи Брайт и Адисън в своята работа „Елементи на практическата медицина“ описаха подробно клиниката на острия апендицит и предоставиха доказателства за съществуването на това заболяване и неговото предимство по отношение на възпалението на червата (преди това идеята за ​независимостта на възпалението на апендикса е представена през 20-те години от французите Луис Филерме и Франсоа Милер, но тогава теорията не е приета). Въпреки това лечението на острия апендицит, перитонит и интраабдоминални абсцеси беше в ръцете на терапевтите. Лечението се състоеше от почивка, диета, стомашна промивка, клизми и прилагане на тинктура от опиум, чийто антиперисталтичен и аналгетичен ефект не само позволи локализирането на абсцеса, но по-скоро позволи на пациента да умре спокойно.

Въпреки това, с настъпването на ерата на аналгезия (Marton 1846) и антисептици (Lister 1867), започва нов крайъгълен камък в лечението на апендицит. През 1886 г., на конгреса на Американската медицинска асоциация, Реджинал Фиц, американски хирург и професор в Харвардския университет, направи доклад, в който предложи термина „апендицит“, подчертавайки, че основната причина за абсцеси в дясната илиачна ямка е апендикса, ясно описва клиничната картина на заболяването и налага хирургично отстраняване на процеса. От този момент нататък хирургичното лечение на апендицит започва да се използва навсякъде, хирургическата техника е подобрена, но не е напълно стандартизирана. Предложени са значителен брой хирургични подходи, но някои от тях не осигуряват удобна експозиция, други водят до мускулна денервация и образуване на вентрални хернии. Един от най-успешните е наклоненият променлив разрез на Мак Бърни (1894), малко по-късно същият достъп е предложен от руските хирурзи Н. М. Волкович и П. И. Дяконов. През 1933 г. на Всеруската конференция по остър апендицит е приета единна тактика за лечение на остър апендицит, която се свежда до възможно най-ранно настаняване на пациента в хирургична болница и спешна операция по всяко време от началото на заболяването. заболяване.

С течение на времето диагностичните методи и подходите за лечение се подобриха. През 1901г Руски акушер-гинеколог, използвайки огледала и рефлектор за глава, изследва коремната кухина през разрез в задния влагалищен свод. През същата година Келинг извършва ендоскопско изследване на коремната кухина с помощта на цистоскоп. Това е началото на ендоскопската хирургия. През 1982 г. немският гинеколог Курт Сем извършва първата лапароскопска апендектомия.

Апендектомия

Класификация на апендектомиите:

Класификация на апендектомията:

1. Апендектомия от лапаротомичен достъп:

Типичен (антеграден) - първо се лигира и отрязва мезентериума на процеса, след което се отрязва самият процес и се обработва пънчето;

Атипичен (ретрограден) - първо се отрязва израстъкът и се обработва пънчето му, след което мезентериумът на израстъка се лигира и отрязва.

2. Лапароскопски апендектомии.

3. Апендектомия от екстраперитонеален достъп, когато апендиксът е разположен ретроперитонеално.

Има много хирургични подходи към вермиформата; ще разгледаме лапаротомна апендектомия, използвайки наклонен променлив разрез според Volkovich-Dyakonov (McBurney)

Разрезът се прави перпендикулярно на линията, свързваща пъпа и горния преден илиачен бодил, на границата на средната и външната трета на тази линия.Една трета от разреза е разположена нагоре, 2/3 надолу. Разрезът варира от 4 до 10-15 см, в зависимост от дебелината на предната коремна стена. След дисекция на кожата, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се разкрива апоневрозата на външния наклонен коремен мускул и в нея се прави малка дупка със скалпел по дължината на влакната. В получения отвор се вкарват ножици и се обелват по влакната, първо надолу, а след това нагоре. В същото време мускулните влакна на външния наклонен мускул се отделят до ъглите на кожната рана. След разпръскване на ръбовете на апоневрозата и външния наклонен коремен мускул се отваря вътрешният наклонен коремен мускул. Перимизиумът му се дисектира, след което с две затворени пинсети мускулът се разделя тъпо заедно с напречния коремен мускул. Мускулите се разтягат с куките на Farabeuf, напречната фасция се хваща и разрязва. Париеталният перитонеум се открива в преперитонеалната тъкан. Перитонеумът внимателно се хваща в гънката с анатомични пинсети, внимателно се изолира от канала на раната с марлени салфетки, повдига се и се огъва през клона на ножицата на Купфер, като се уверява, че е заловен само перитонеума (клонът трябва да се вижда). Перитонеумът се разрязва внимателно, ръбовете му се захващат със скоби, ръбовете на раната се раздалечават в надлъжна посока и започва ревизията на коремната кухина. След отваряне на коремната кухина цекументът обикновено изпъква в раната, отличаващ се със синкаво-лилав цвят в сравнение с розовите бримки тънко черво. Ако бримките на тънките черва или големия оментум са в съседство с раната, те се преместват медиално. Когато цекумът е в ниско положение, той се издърпва нагоре, като се движи възходящото дебело черво отгоре надолу по свободната мускулна лента с помощта на анатомични пинсети или пръсти, след което основата на апендикса става видима. По този начин куполът на сляпото черво и вермиформеният апендикс се вкарват в раната. Дисталният ръб на мезентериума на апендикса се хваща за върха му и апендиксът се повдига. В самата основа на процеса неговият мезентериум се перфорира тъпо със скоба, която след това се използва за компресиране на мезентериума, пресича се в самата основа и се завързва с резорбируема нишка. В основата на процеса се прилага скоба и се превързва в получения жлеб. Около основата на апендикса на 10-15 mm от него се поставя кисетичен серомускулен шев.

Остър апендицит и неговите усложнения

Мишена:Изследване на патогенезата, клинична картина, методи за диагностика и лечение на остър апендицит и неговите усложнения.

Трябва да знам

Главна информация.Анатомия на предната коремна стена, сляпото черво и апендикса. Типични и нетипични варианти на местоположението на апендикса. Честота и място на тази патология сред другите хирургични заболявания на коремните органи.

Класификация(клинични и морфологични) остър апендицит.

Клиника и диагностика.Характеристики на синдрома на болката, диспептичните симптоми, последователността на тяхното възникване и динамиката на развитие. Знак Кохер-Волкович. Данни от преглед, палпация на корема. Признаци на перитонеално дразнене. Симптом на Шчеткин-Блумберг. Симптоми на Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson и др. Значението на вагиналните и ректалните изследвания. Лабораторна и инструментална диагностика. Характеристики на хода на острия апендицит в зависимост от местоположението на апендикса (субхепатален, тазов, ретроцекален, ретроперитонеален, ляв), по време на бременност, при деца и пациенти в напреднала възраст.

Диференциална диагноза.Диференциални диагностични признаци (жалби, анамнеза, данни от физикален и инструментален преглед), които помагат да се разграничи острия апендицит от следните групи заболявания:

1. Други хирургични заболявания на коремните органи: перфорирана язва; остър холецистит; остър панкреатит; възпаление на дивертикула на Meckel; терминален илеит (болест на Crohn) и др.

2. Остри урологични заболявания: бъбречна колика, пиелонефрит.

3. Остри заболявания на тазовите органи - прекъсната извънматочна бременност, възпалителни заболявания и др.

4. Други заболявания: ентероколит; десностранна плевропневмония и др.

Лечение.Хирургична тактика при остър апендицит. анестезия. Оперативен достъп. Техника на апендектомия. Ретроградна апендектомия. Лапароскопска апендектомия. Показания за ревизия на терминалната част на тънките черва и тазовите органи. Показания за дренаж и тампонада на коремната кухина.

Следоперативно управление. Профилактика и диагностика на следоперативни усложнения.

Усложнения на острия апендицит

Апендикуларен инфилтрат.Определение на понятието, механизъм на образуване, време на възникване от началото на острия пристъп. Динамика на развитие на симптомите на апендицит до образуването на инфилтрат. Обективни данни по време на преглед на пациента. Диференциална диагноза на апендициален инфилтрат от тумори на цекума. Протичането и възможните резултати от апендиксния инфилтрат, техните клинични прояви и диагноза. Тактика и методи на лечение. По-нататъшни тактики за лечение, когато инфилтратът се разреши.

Периапендикуларен абсцес.Клинични (общи и локални) прояви. Естеството на температурната крива. Инструментални и лабораторна диагностика. Хирургическа тактика. Методика и обхват на оперативната интервенция. По-нататъшно управление на пациента.

Коремни абсцеси.Причини, локализация, време на поява, клинични (общи и локални) признаци. Инструментална и лабораторна диагностика. Тазовата(Дъглас пространство) абсцес.Диагностична стойност на вагиналните и ректалните изследвания. Техника за отваряне на тазов абсцес. Поддиафрагмален абсцес. Диагностична стойност на рентгеновото изследване гръден коши коремната кухина. Техника за отваряне на поддиафрагмален абсцес.

Пилефлебит.Причини за възникване. Клинични симптоми. Мерки за превенция.

перитонит.Клинична картина. Методи за диагностика и лечение.

Трябва да може

1. Целенасочено събиране на анамнеза при съмнение за остро хирургично заболяване на коремните органи, като се вземат предвид основните клинични симптоми на остър апендицит, характеристиките на хода на заболяването, възрастта и пола на пациента.

2. Извършете преглед на пациент с предполагаема диагноза "остър апендицит" с идентифициране на специфични симптоми, характерни за заболяването (Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson).

3. Извършете вагинален и ректален преглед и оценете резултатите.

4. Поставете предварителна диагноза.

5. Съставете план за необходимите инструментални и лабораторни изследвания.

6. Провеждане на обоснована диференциална диагноза въз основа на анамнеза, оплаквания, преглед на пациента, проведени инструментални и лабораторни методи на изследване.

8. Формулирайте и обосновете крайната подробна клинична диагноза.

Определение.

Острият апендицит е остро деструктивно възпаление на апендикса на сляпото черво.

Епидемиология.

Острият апендицит е едно от най-честите заболявания в спешната хирургия. Честотата на острия апендицит е 4-5 случая на 1000 души годишно. Острият апендицит се проявява най-често във възрастта между 20 и 40 години (Диаграма 1). Жените боледуват 1,5-2 пъти по-често.

Диаграма 1. Честота на острия апендицит

на различни възрасти.

Смъртността при остър апендицит се стабилизира през последните десетилетия и е средно 0,1-0,3%. Като се има предвид честотата на поява на това заболяване, дори такава малка вероятност от смърт води до стотици животи всяка година.

ВЪВЕДЕНИЕ

Острият апендицит е един от най чести заболявания V детство, налагаща спешна оперативна намеса и има редица особености в сравнение с възрастните, протича по-тежко, а диагностицирането е много по-трудно.

Това е обяснено Голям бройзаболявания, протичащи с псевдоабдоминален синдром, затруднено изследване и идентифициране локални симптоми. Всичко това води до факта, че ранни датиапендицитът не се диагностицира и операцията често разкрива груби разрушителни променидо гангрена и перфорация на апендикса с развитието на перитонит.

В патогенезата на гнойно-възпалителните заболявания има множество съвременни, бързо променящи се фактори заобикаляща среда. Това се проявява най-ясно при остър възпалителни заболяваниякоремни органи.

Характеристики на хода на острия апендицит, причиняващи трудности при диагностицирането и ненавременното прилагане хирургична интервенция, обуславя високата честота на усложненията преди и по време на операция постоперативен период.

Късно обръщане и несъвършенство съществуващи методидиагноза, други причини водят до факта, че перфорацията на апендикса се наблюдава средно в 15 процента.При късна диагноза или нерационално лечение разрушаването на стената на апендикса води до разпространение възпалителен процесв коремната кухина и се наблюдава развитие на дифузен перитонит или засилване на локалните изменения, което води до ограничен перитонит.

Така че остър апендицит с неблагоприятен курс може да доведе до сериозни усложнения, едно от които е перитонит. Това от своя страна води до редица взаимозависими усложнения. Лечението на сложни форми на апендицит винаги е комплексно, при което, наред с адекватна хирургична санация на гнойния фокус и корекция интензивни грижи важноима рационална цел антибактериална терапия. Актуалността на горната тема не оставя съмнение, тъй като броят на пациентите с остър апендицит, усложнен от перитонит, остава висок.

За първи път през 16 век - Паре описва апендикса, отваря язви в дясната илиачна област, 18-19 век - Дюпюитрен формулира теорията за тифлита, перитифлита, 19 век - твърдения за значението на апендикса в развитието на язви в дясната илиачна област. (1827 - Меслие, 1842 Рокитански, 1850 - Немерг), 1884 г. - Р. Фиц въвежда термина апендицит.

Обект на изследване: остър апендицит

Предмет на изследване: модерни подходиза диагностика и лечение на остър апендицит.

Цели на изследването: изследване на клиничните характеристики на заболяването, сложността на диагнозата и съвременни методилечение.

Цели на изследването:

1. Проучване на научни, медицински и специална литературавърху изследваната тема и дефинирайте основните понятия.

2. Проучете хода на заболяването, диагностичните трудности на доболнично и болнично ниво. Разгледайте характеристиките хирургични интервенциис тази патология.

Изследователски метод:теоретичен, аналитичен

Практическо значение: разширяване и обобщаване на знанията за диагностика и терапевтична тактикаостро заболяване на апендикса, изискващо спешна помощ.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧНИ ПОДХОДИ ЗА ИЗУЧАВАНЕ НА ПРОБЛЕМА ЗА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ, ТРУДНОСТИТЕ НА ДИАГНОСТИКАТА.

Особености анатомично местоположениевермиформен апендикс етиология и патогенеза, класификация, диференциална диагнозаостър апендицит.

Познаването на характеристиките на анатомичното местоположение на апендикса е необходимо поради факта, че те могат да повлияят клинични характеристикипротичане на заболяването и диференциална диагноза.

Различават се следните: анатомични особеностиместоположение на апендикса

1. мезацекална;

2. ретроцекален;

3. пред цекума;

4. ретроперитонеален;

5. в мезентериума на дебелото черво;

6. в тазовата кухина;

7. под черния дроб;

Въз основа на честотата на местоположението на апендикса и ефекта върху възможната клинична картина се разграничават следните опции:

1. Низходящо (каудално) положение е най-често срещано; наблюдава се, според повечето автори, в 40-50% от всички случаи. В детството тази ситуация се среща дори в 60% (N. P. Gundobin). В тези случаи процесът обикновено се простира към малкия таз, където може в една или друга степен да влезе в контакт с неговите органи. Топографската близост на апендикса до тазовите органи често води до факта, че остър апендицит симулира тяхното възпаление (аднексит, цистит и др.).

2. Странично (странично) положение на процеса се наблюдава средно в 25% от всички случаи. Процесът е насочен навън, т.е. "гледа" към пупартовия лигамент.

Тази позиция на апендикса насърчава образуването на ограничени абсцеси на апендикса („странични абсцеси“).

3. Вътрешното (медиално) положение на процеса се наблюдава в 17-20% от всички случаи. Апендиксът е насочен навътре от сляпото черво и е свободно разположен сред бримките на тънките черва.

Това създава благоприятни условия за разпространение на възпалителния процес към перитонеума и възникване на междучревни абсцеси или перитонит.

4. Много по-рядко се среща предната (вентрална) позиция на процеса, когато той лежи пред цекума (на предната му повърхност). Това местоположение благоприятства появата на абсцеси на предната стена.

5. Задната (ретроцекална, дорзална) позиция на процеса, когато се намира на задната стена на цекума, се среща, според повечето автори, само в 9-13% от всички случаи, но има голяма клинично значение(ретроцекален апендицит).

Ретроцекалната позиция на апендикса се среща особено често в детството (A. A. Honda, Ombredan) в такива случаи възпалението на апендикса може да симулира някои бъбречни заболявания ( бъбречна колика, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо е да се разграничат следните основни видове задно (ретроцекално) местоположение на процеса.

Варианти на ретроцекалното местоположение на процеса:

А. Интраперитонеално местоположение, когато процесът тръгва от задна стенацекум и е свободно разположен между него и париеталния перитонеум.

Б. Интрастенна локализация, когато процесът е интимно слят със задната стена на цекума (т.нар. интрамурална форма).

Б. Екстраперитонеално местоположение, когато процесът се простира от областта на сляпото черво, непокрита от перитонеума, и следователно е напълно или частично разположен ретроперитонеално, т.е. в ретроперитонеалната (ретроцекална) тъкан. Това разположение на апендикса обикновено води до големи затруднения както при диагностицирането на острия апендицит, така и по време на самата операция.

Червеобразният апендикс (appendix vermiformis) е интегрална частилеоцекален ъгъл, който представлява морфологичното единство на четири отдела на червата: цекума, терминален отделилеум, начална част на възходящото дебело черво, дебело червои вермиформен апендикс. Всички компоненти на илеоцекалния ъгъл са в тясна взаимовръзка, изпълнявайки функцията на „вътрешен анализатор“, който координира най-важната функциячерва - пренасящи химус от тънките черва до дебелото черво [Максименков, 1972].

Важен елемент на илеоцекалния ъгъл е илеоцекалният клапан (valva ileocaecalis), който има доста сложна структура. Функцията на илеоцекалната клапа е да регулира преминаването на чревното съдържимо в сляпото черво на отделни части и да предотвратява обратното му движение от цекума към тънките черва.

Илеоцекалният ъгъл се намира в дясната илиачна ямка. Дъното на сляпото черво се проектира на разстояние 4-5 cm до върха от средата ингвинален лигамент, а когато червата са пълни, дъното им се намира точно над средата на ингвиналния лигамент или дори се спуска в малкия таз. Голямата вариабилност в топографо-анатомичното положение на сляпото черво и апендикса до голяма степен обяснява разнообразието на клиничната картина, наблюдавана при остър апендицит.

Най-честите и практически важни отклонения от нормално положениена сляпото черво са както следва [Kolesov, 1959]:

• 1. Високо или чернодробно положение, когато сляпото черво с апендикса е разположено високо (на нивото на 1-ви лумбален прешлен), понякога достигайки долната повърхност на черния дроб.
• 2. Ниско или тазово положение, когато сляпото черво с апендикса е разположено по-ниско от обикновено (на нивото на 2-3 сакрални прешлени), т.е. слиза в малкия таз.

По-рядко се срещат други варианти за местоположението на сляпото черво: лявото му положение, разположение по средната линия на корема, в пъпа, в левия хипохондриум, в херниален саки т.н.

Според Ф.И. Уокър, има някои промени, свързани с възрасттав позицията на сляпото черво с апендикса, които при малките деца са разположени относително високо, а в напреднала възраст са склонни да се спуснат под обичайното си положение. На практика е много важно да се вземат предвид промените в позицията на сляпото черво с апендикса, свързани с бременността. Започвайки от 4-5 месеца на бременността, сляпото черво с апендикса започва постепенно да се измества към долната повърхност на черния дроб. След раждането илеоцекалният ъгъл се връща в предишното си положение, но придобива по-голяма подвижност.

Сляпото черво в 90-96% от случаите е покрито от всички страни от перитонеума, т.е. разположено е интраперитонеално, което определя неговата подвижност.

Джобовете на перитонеума в областта на илеоцекалния ъгъл са от голямо значение: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. В тези джобове на перитонеума могат да се образуват вътрешни коремни хернии, които могат да симулират апендицит.

Вермиформеният апендикс при възрастни започва от медиалната задна или медиална страна на сляпото черво и представлява сляпо завършваща част от чревната тръба. Вермиформният апендикс се простира от сляпото черво при сливането на три тении на 2-3 cm под нивото на сливането на илеума с цекума. В по-голямата част от случаите процесът има стволовидна форма и се характеризира с еднакъв диаметър по цялата му дължина. Оттам и името - червеобразна. Но има и варианти. И така, според T.F. Лаврова (1960) вермиформният апендикс в 17% от случаите се стеснява към върха и прилича на конус по форма. При 15% от хората се наблюдава така наречената ембрионална форма, когато процесът е пряко продължение на фуниевидно стеснения цекум.

Размерите на вермиформения апендикс варират в много широк диапазон от 0,5 до 9 см. Въпреки това са описани случаи на много къси и много дълги (до 50 см) [Ростовцев, 1968; Corning, 1939]. Дебелината на вермиформения апендикс е средно 0,5-1 см. Освен това размерът му до голяма степен зависи от възрастта на човека. Най-големи размеринаблюдавани на възраст между 10 и 30 години. При възрастни хора и староствермиформеният апендикс претърпява забележими инволюционни промени.

В редки случаи на обратно разположение на коремните органи апендиксът, заедно със сляпото черво, се намира в лявата илиачна област с всички възможни анатомични вариации, които се срещат в дясното му положение. Също така е необходимо да се помни за случайно възникващи аномалии, когато например даден процес се отдалечава външна стенацекума или от възходящото дебело черво. Интересно наблюдение на I.I. Khomich (1970), при който дъгообразният вермиформен апендикс се отваря в двата края в лумена на цекума. Възможно е и дублиране на апендикса, което обикновено се комбинира с други множествени малформации и деформации.

Трябва да помним и за възможността за вродено отсъствие на апендикса, което е изключително рядко. П.И. Тихонов цитира литературни данни, че апендиксът липсва при 5 от 1000 души.

Вермиформният апендикс се намира интраперитонеално. Има собствен мезентериум - mesenteriolum, който го осигурява с кръвоносни съдове и нерви.

Вариабилността в местоположението на сляпото черво и самия апендикс е един от факторите, причиняващи различна локализацияболка и разнообразие от варианти на клинична картина по време на развитието на възпаление на апендикса, както и трудностите, които понякога възникват при откриването му по време на операция.

Кръвоснабдяването на илеоцекалния ъгъл се осигурява от горната мезентериална артерия- а. ileocolica, която е разделена на предна и задна артерия на цекума. От. ileocolica или нейните клонове излизат от същинската артерия на апендикса a. appendicularis, който има рехава, основна или смесена структура. Артерията на апендикса преминава през дебелината на мезентериума на апендикса, по свободния му ръб, до края на апендикса. Въпреки малкия калибър (от 1 до 3 mm), кървенето от a. appendicularis в следоперативния период може да бъде изключително интензивен, обикновено изискващ релапаротомия.

Вените на сляпото черво и апендикса са притоци на илеоколната вена v. ileocolica, вливаща се в горната мезентериална (v. mesenterica superior).

Илеоцекалният ъгъл се инервира от горния мезентериален сплит, който е свързан със слънчевия сплит и участва в инервацията на всички храносмилателни органи. Илеоцекалният ъгъл се нарича "нодална станция" в инервацията на коремните органи. Импулсите, идващи оттук, влияят върху работата на много органи. Особеността на инервацията на апендикса и илеоцекалния ъгъл обяснява появата на епигастрална болка при остър апендицит и разпространението му в целия корем.

Лимфният дренаж от апендикса и от илеоцекалния ъгъл като цяло се извършва до лимфните възли, разположени по дължината на илеоколичната артерия. Общо по хода на тази артерия има верига от лимфни възли (10-20), която се простира до централната група от мезентериални лимфни възли. Топографската близост на мезентериалните и илиачните лимфни възли обяснява сходството на клиничната картина с възпаление на тези възли (остър мезоаденит) и възпаление на апендикса.

При 3% от жените апендиксът и десните придатъци на матката имат общи лимфни (а понякога и кръвоносни) съдове и нерви. В такива случаи възпалителните промени лесно преминават от един орган в друг и се прави диференциална диагноза между заболяванията на апендикса и женските полови органи. вътрешни органиотдясно може да бъде изключително трудно.

Има пет основни вида местоположение на апендикса по отношение на цекума: низходящо (каудално); страничен (страничен); вътрешен (медиален); преден (вентрален); задна (ретроцекална).

При низходящо, най-често срещано местоположение, вермиформеният апендикс, насочен към малкия таз, в една или друга степен влиза в контакт с неговите органи. Когато е разположен странично, процесът е извън цекума. Върхът му е насочен към Poupart лигамента. Медиалното местоположение също е често срещано. В тези случаи той лежи от медиалната страна на цекума, разположен между бримките на тънките черва, което създава благоприятни условия за широко разпространение на възпалителния процес в коремната кухина и възникване на лигативни абсцеси. Предната позиция на процеса, когато той лежи пред цекума, е рядка. Това местоположение благоприятства появата на абсцеси на предната стена. Някои хирурзи разграничават възходящия тип местоположение на процеса. Тук има два възможни варианта. Или целият илеоцекален ъгъл е разположен високо, под черния дроб, тогава терминът е подходящ - субхепатално разположение на апендикса. Или, което се случва по-често, върхът на ретроцекално разположения вермиформен апендикс е насочен към черния дроб. При ретроцекалното местоположение на апендикса, което се наблюдава при 2-5% от пациентите, са характерни два варианта на местоположението му по отношение на перитонеума: в някои случаи придатъкът, покрит с перитонеума, лежи зад цекума в илиачната ямка, при други е освободена от перитонеума и лежи екстраперитонеално. Това местоположение на процеса се нарича ретроцекално ретроперитонеално. Тази опция трябва да се счита за най-коварната, особено в случаите на гноен, деструктивен апендицит, тъй като при липса на перитонеално покритие върху апендикса възпалителният процес се разпространява в перинефралната тъкан, причинявайки дълбок ретроперитонеален флегмон.

Съдържание на темата "Топография на тънките черва. Топография на дебелото черво.":

Приложение. Приложение. Топография на апендикса. Позиция на апендикса.

Приложение, appendix vermiforrnis, е рудиментарно продължение на цекума. Започва от медиално-задната или средната страна на сляпото черво, дължината на апендикса при възрастен е средно 9 см. Диаметърът е около 8 мм.

ПриложениеРазположен е интраперитонеално и обикновено има добре очертан мезентериум, мезоапендикс, в който преминават съдове и нерви. Благодарение на мезентериума, периферната част на апендикса има значителна подвижност.

Позиция на основата на апендиксасъщо много променлива. По-често се проектира върху предната стена на корема в точката между дясната и средната трета на linea bispinalis (точка на Ланк), по-рядко - между външната и средната третина на линията, свързваща пъпа с дясната предна горна илиачен бодил (точка на Мак Барни).

И двете прогнози обаче отговарят на позицията основата на апендиксав по-малко от половината от случаите.

Възможни са следните позиция на апендиксав коремната кухина:
1) тазова или низходяща позиция на апендикса, - процесът е насочен надолу в тазовата кухина;
2) медиална позиция на апендикса- процесът лежи успоредно на илеума;
3) странично положение на апендикса- процесът се намира в дясната странична параколична бразда (канал);
4) предно положение на апендикса- процесът лежи на предната повърхност на цекума;
5) възходящо или субхепатално положение на апендикса, - процесът е насочен нагоре с върха си, често към субхепаталната вдлъбнатина;
6) ретроцекалното положение на апендикса- процесът се намира зад цекума.

С тази позиция на апендиксавъзможни са два варианта: процесът лежи интраперитонеално, в непосредствена близост до перитонеума на задната стена на цекума; процесът се намира ретроперитонеално или ретроперитонеално. В последния случай апендиксът се намира в ретроперитонеалната тъкан, често достигайки точката, където феморалният нерв излиза от междумускулната междина между m. psoas major и m. илеакус.
Това обяснява възможното излъчване на болка в бедрото, когато апендицит. Често апендикссе издига до долния край на фасциалната обвивка на бъбрека.

Начини на разпространение на гноен процес (перитонит) с гноен апендицитдо голяма степен зависят от позицията на апендикса. Разпространението на гноен ексудат в тазовата кухина с тазовата позиция на апендикса изглежда очевидно. При медиална позиция на апендикса гнойта се разпространява през десния мезентериален синус, но остава в долния етаж. В горния етаж гнойният ексудат може да се разпространи, когато процесът е в латерална позиция по протежение на десния параколичен жлеб (канал) до диафрагмата. Това се улеснява от легналото положение на пациента, в резултат на което субдиафрагмалното пространство изглежда по-дълбоко от илиачната ямка и ексудатът просто се влива в по-ниско място. Определена роля в процеса на разпространение на абсцеса играе засмукващото действие на диафрагмата и чревната перисталтика.

Ретроперитонеална местоположението на апендиксаусложнява диагнозата на остър апендицит и преходът на възпалителния процес към тъканта на ретроперитонеалното пространство може да бъде причината тежки усложнения(параколит и ретроперитонеални субдиафрагмални абсцеси).

Да видиш основата на апендикса, сляпото черво трябва да се изтегли странично и нагоре. Тогава мястото, където се събират и трите мускулни ленти на сляпото черво, става видимо. Това е мястото, където се намира основата на вермиформения апендикс. При локализиране на апендикса по време на апендектомия, лентите на дебелото черво трябва да се използват като постоянни ориентири. В случаите на ретроцекално и ретроперитонеално положение на апендикса, париеталният слой на перитонеума се разрязва на външната стена на сляпото черво, което ви позволява да обърнете червата и да намерите придатъка на задната му стена.