-- [ Страница 1 ] --

Като ръкопис

Холмогорова Алла Борисовна

ТЕОРЕТИЧНИ И ЕМПИРИЧНИ ОСНОВИ

ИНТЕГРАТИВНА ПСИХОТЕРАПИЯ

РАЗСТРОЙСТВА НА АФЕКТИВНИЯ СПЕКТЪР

19.00.04 – Медицинска психология

дипломни работи за конкурс научна степен

Доктор по психология

Москва – 2006 г

Работата е извършена във Федералния държавна агенция„Московски изследователски институт по психиатрия към Федералната агенция по здравеопазване и социално развитие»

Научен консултант– доктор на медицинските науки,

Професор Краснов V.N.

Официални опоненти– доктор по психология,

Професор Николаева В.В.

Доктор по психология

Дозорцева Е.Г.

доктор на медицинските науки,

Професор Eidemiller E.G.

Водеща институция- Санкт Петербург психоневрологичен

Институт на името на В.М.Бехтерева

Защитата ще се проведе на 27 декември 2006 г. от 14:00 часа на заседание на Академичния съвет за дисертация D 208.044.01 в Московския научноизследователски институт по психиатрия на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие на адрес: 107076, Москва, ул. Потешная, 3

Дисертацията може да бъде намерена в Московския научноизследователски институт по психиатрия към Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие

научен секретар

Съвет по дисертация

Кандидат на медицинските наукиДовженко Т.В.

ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА РАБОТАТА

Уместност.Актуалността на темата е свързана със значително нарастване на броя на разстройствата от афективния спектър в общата популация, сред които най-епидемиологично значими са депресивните, тревожните и соматоформните разстройства. По отношение на разпространението те са безспорни лидери сред останалите. психични разстройства. Според различни източници те засягат до 30% от хората, посещаващи клиники и от 10 до 20% от хората в общата популация (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995; H.W. Wittchen, 2003; Икономическата тежест, свързана с тяхното лечение и увреждане, съставлява значителна част от бюджета на здравната система различни държави(R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E. B. Любов, G. B. Sargsyan, 2006; H. W. Wittchen, 2005). Депресивни, тревожни и соматоформни разстройства са важни факторириск от възникване различни формихимическа зависимост (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) и до голяма степен усложняват хода на съпътстващите соматични заболявания (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A. Vasyuk, T.V. Dovzhenko, E.N. Yushchuk, E.L. Shkolnik , 2004; В. Н. Краснов, 2000; Е. Т. Соколова, В. В. Николаева, 1995 г.)

И накрая, депресивните и тревожни разстройства са основният рисков фактор за самоубийство, по отношение на броя на които страната ни се нарежда сред първите (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). На фона на социално-икономическата нестабилност през последните десетилетия в Русия се наблюдава значително увеличение на броя на афективните разстройства и самоубийствата сред младите хора, възрастните хора, дееспособни лицамъжки (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polishchuk, 2006). Увеличават се и субклиничните емоционални разстройства, които се включват в границите на разстройствата от афективния спектър (H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) и имат изразено негативно влияние върху качеството на житейска и социална адаптация.

Критериите за идентифициране различни опцииразстройства на афективния спектър, границите между тях, факторите на тяхното възникване и хронификация, цели и методи за подпомагане (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov, 1990; O. P. Vertogradova, 1980 , 1985; N.A.Kornetov, 2000; S.N.Mosolov, 2002; Повечето изследователи отбелязват важността интегриран подходи ефективността на комбинацията лекарствена терапияи психотерапия при лечението на тези разстройства (O.P.Vertogradova, 1985; A.E.Bobrov, 1998; A.Sh.Tkhostov, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 и др.). В същото време в различни области на психотерапията и клиничната психология се анализират различни фактори на споменатите разстройства и се идентифицират специфични цели и задачи на психотерапевтичната работа (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003 г. и др.).

В рамките на теорията на привързаността, системно ориентираната семейна и динамична психотерапия, нарушаването на семейните отношения се посочва като важен фактор за възникването и протичането на разстройствата от афективния спектър (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980). , 1980; M. Bowen, 2005; E.G.Eidemiller, Yustitskis, 2000; Когнитивно-поведенческият подход набляга на дефицита на умения, смущенията в процесите на обработка на информацията и дисфункционалните лични нагласи (A.T.Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). В рамките на социалната психоанализа и динамично ориентираната междуличностна психотерапия се подчертава значението на нарушаването на междуличностните контакти (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Представители на екзистенциално-хуманистичната традиция подчертават нарушаването на контакта с вътрешния емоционален опит, трудностите при неговото осъзнаване и изразяване (K. Rogers, 1997).

Всички изброени фактори на възникване и произтичащите от тях цели на психотерапията при разстройства от афективния спектър не се изключват, а взаимно се допълват, което налага интегрирането на различни подходи при решаването на практически проблеми за осигуряване на психологическа помощ. Въпреки че задачата на интеграцията все повече излиза на преден план в съвременната психотерапия, нейното решаване е възпрепятствано от значителни различия в теоретичните подходи (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 2001; Трябва също така да се отбележи, че липсват всеобхватни, обективни емпирични изследвания, потвърждаващи важността на различни фактории произтичащите от това цели на помощ (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 и др.). Намирането на начини за преодоляване на тези пречки е важна независима научна задача, чието решение включва разработването на методологични средства за интеграция, провеждане на цялостни емпирични изследвания психологически факториразстройства от афективния спектър и разработване на основани на доказателства интегративни методи на психотерапия за тези разстройства.

Цел на изследването.Разработване на теоретични и методологични основи за синтез на знания, натрупани в различни традиции на клиничната психология и психотерапия, цялостно емпирично изследване на системата от психологически фактори на разстройства от афективния спектър с идентифициране на целите и разработване на принципи на интегративна психотерапия и психопревенция на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства.

Цели на изследването.

1. Теоретичен и методологичен анализ на модели на възникване и методи за лечение на разстройства от афективния спектър в основните психологически традиции; обосновка на необходимостта и възможността за тяхното интегриране.
2. Разработване на методологични основи за синтез на знания и интегриране на методи на психотерапия за разстройства от афективния спектър.
3. Анализ и систематизиране на съществуващи емпирични изследвания на психологичните фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства въз основа на многофакторния психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектния модел на семейната система.
4. Разработване на методически комплекс, насочен към систематично изследване на макросоциални, семейни, лични и междуличностни фактори на емоционалните разстройства и разстройствата от афективния спектър.
5. Провеждане емпирични изследванияпациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства и контролна група от здрави субекти на базата на многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър.
6. Провеждане на популационно емпирично проучване, насочено към изучаване на макросоциалните фактори на емоционалните разстройства и идентифициране на групи повишен рисксред деца и младежи.
7. Сравнителен анализрезултати от изследвания на различни популационни и клинични групи, както и здрави индивиди, анализ на връзките между макросоциални, семейни, лични и междуличностни фактори.
8. Идентифициране и описание на системата от мишени за психотерапия на разстройства от афективния спектър, обоснована с данни от теоретични и методологични анализи и емпирични изследвания.
9. Формулиране на основните принципи, цели и етапи на интегративната психотерапия при разстройства от афективния спектър.
10. Определяне на основните задачи на психопрофилактиката на емоционалните разстройства при деца в риск.

Теоретико-методологически основи на работата.Методологическата основа на изследването са системните и дейностно-базирани подходи в психологията (Б. Ф. Ломов, А. Н. Леонтиев, А. В. Петровски, М. Г. Ярошевски), био-психо-социалният модел на психичните разстройства, според който възникването и протичането на психичните разстройства включват биологични, психологически и социални фактори(G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Yu.A.Alexandrovsky, I.Ya.Gurovich, B.D.Karvasarsky, V.N.Krasnov), идеи за некласическата наука, като фокусирани върху решаването практически проблеми и интегриране на знания от гледна точка на тези проблеми (Л. С. Виготски, В. Г. Горохов, В. С. Степин, Е. Г. Юдин, Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки), културно-историческа концепция за психичното развитие на Л. С. Виготски, концепция за медиация на Б. В. Зейгарник, идеи за механизмите на рефлексивна регулация в нормални и патологични състояния (Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаев, А. Б. Холмогорова), двустепенен модел на когнитивните процеси, разработен в когнитивната психотерапия от А. Бек.

Обект на изследване.Модели и фактори на психичната норма и патология и методи за психологическа помощ при разстройства от афективния спектър.

Предмет на изследване.Теоретични и емпирични основи на интеграцията различни моделивъзникване и методи на психотерапия на разстройства от афективния спектър.

Изследователски хипотези.

1. Различните модели на възникване и методи на психотерапия за разстройства от афективния спектър се фокусират върху различни фактори; важността на тяхното цялостно разглеждане в психотерапевтичната практика налага разработването на интегративни модели на психотерапия.
2. Разработеният многофакторен психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектният модел на семейната система ни позволяват да разглеждаме и изучаваме макросоциалните, семейните, личните и междуличностните фактори като система и могат да служат като средство за интегриране на различни теоретични модели и емпирични изследвания на разстройства от афективния спектър.
3. Макросоциални фактори като социални норми и ценности (култ към сдържаност, успех и съвършенство, стереотипи за половата роля) влияят върху емоционалното благополучие на хората и могат да допринесат за появата на емоционални разстройства.
4. Има общи и специфични психологически фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства, свързани с различни нива (семейни, лични, междуличностни).
5. Разработеният модел на интегративна психотерапия при разстройства от афективния спектър е ефективно средство за психологическа помощ при тези разстройства.

Методи на изследване.

1. Теоретико-методологичен анализ – реконструкция на концептуални схеми за изследване на разстройствата от афективния спектър в различни психологически традиции.

2. Клинико-психологични – изследване на използване на клинични групи психологически техники.

3. Популация - изследване на групи от общото население с помощта на психологически техники.

4. Херменевтичен – качествен анализ на данни от интервюта и есета.

5. Статистически - използването на методи за математическа статистика (при сравняване на групите е използван тестът на Ман-Уитни за независими извадки и Т-тестът на Wilcoxon за зависими извадки; използван е коефициентът на корелация на Спирман за установяване на корелации; за валидиране на методи - факторен анализ, тест-ретест, коефициент на Кронбах, коефициент на сплит-половина на Гутман; Използван е множествен регресионен анализ за анализиране на влиянието на променливите). За статистически анализ е използван софтуерният пакет SPSS за Windows, стандартна версия 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.

6. Метод на експертните оценки - независими експертни оценкиданни от интервюта и есета; експертни оценки на характеристиките на семейната система от психотерапевти.

7. Метод на проследяване - събиране на информация за пациенти след лечение.

Разработеният методически комплекс включва следните блокове от методи в съответствие с нивата на изследване:

1) семейно ниво - въпросник за семейни емоционални комуникации (FEC, разработен от A.B. Kholmogorova съвместно с S.V. Volikova); структурирани интервюта „Скала на стресови събития в семейната история“ (разработена от A.B. Kholmogorova заедно с N.G. Garanyan) и „Родителска критика и очаквания“ (RKO, разработена от A.B. Kholmogorova заедно с S.V. Volikova), тестова семейна система (FAST, разработена от T.M. Геринг); есе за родители „Моето дете”;

2) личностно ниво - въпросник за забрана за изразяване на чувства (ZVCh, разработен от V.K. Zaretsky заедно с A.B. Kholmogorova и N.G. Garanyan), Торонто Alexithymia Scale (TAS, разработен от G.J. Taylor, адаптация от D.B. Eresko, G.L. Isurina и др.), тест за емоционален речник за деца (разработен от J.H. Krystal), тест за разпознаване на емоции (разработен от A.I. Toom, модифициран от N.S. Kurek), тест за емоционален речник за възрастни (разработен от N.G. Garanyan), въпросник за перфекционизъм (разработен от N.G. Garanyan заедно с A.B. Kholmogorova и Т.Ю.Юдеева); скала за физически перфекционизъм (разработена от A.B. Kholmogorova съвместно с A.A. Dadeko); въпросник за враждебност (разработен от Н.Г. Гаранян заедно с А.Б. Холмогорова);

1. междуличностно ниво – въпросник за социална подкрепа (F-SOZU-22, разработен от G.Sommer, T.Fydrich); структурирано интервю „Московски интегративен въпросник“ социална мрежа"(разработено от А. Б. Холмогорова заедно с Н. Г. Гаранян и Г. А. Петрова); тест за вида на привързаността в междуличностните отношения (разработен от C. Hazan, P. Shaver).

За изследване на психопатологичните симптоми използвахме въпросника за тежестта на психопатологичните симптоми SCL-90-R (разработен от L.R. Derogatis, адаптиран от N.V. Tarabrina), въпросника за депресия (BDI, разработен от A.T. Beck et al., адаптиран от N.V. Tarabrina), въпросник за тревожност (BAI, разработен от A.T.Beck и R.A.Steer), Инвентаризация на детската депресия (CDI, разработен от M.Kovacs), лична скала за тревожност (разработена от A.M. Prikhozhan). За анализ на факторите на макросоциално ниво при изучаване на рискови групи от общото население, горните методи бяха използвани селективно. Някои от методите са разработени специално за това изследване и са валидирани в лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския научно-изследователски институт по психиатрия на Руската здравна служба.

Характеристика на изследваните групи.

Клиничната извадка се състои от три експериментални групи пациенти: 97 пациенти депресивни разстройства, 90 пациенти с тревожни разстройства, 52 пациенти със соматоформни разстройства; две контролни групи от здрави субекти включват 90 души; групи от родители на пациенти с разстройства от афективния спектър и здрави субекти включват 85 души; проби от субекти от общата популация включват 684 деца училищна възраст, 66 родители на ученици и 650 възрастни субекти; Допълнителните групи, включени в проучването за валидиране на въпросника, включват 115 души. Изследвани са общо 1929 лица.

В проучването участваха служители на лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския изследователски институт по психиатрия на Руската здравна служба: д-р. водещи изследователН.Г.Гаранян, изследователи С.А.Петрова, Т.Ю Кузнецова. Клинична оценка на състоянието на пациентите в съответствие с критериите на МКБ-10 е извършена от водещ изследовател в Московския научно-изследователски институт по психиатрия на Министерството на здравеопазването на Русия, д-р. Т.В.Довженко. На пациентите е предписан курс на психотерапия според показанията в комбинация с лечение с лекарства. Статистическата обработка на данните е извършена с участието на д-р на педагогическите науки, гл. M.G. Sorokova и кандидат на химическите науки O.G.

Надеждност на резултатитесе осигурява от голям обем анкетни извадки; използване на набор от методи, включително въпросници, интервюта и тестове, което направи възможно проверката на резултатите, получени с помощта на отделни методи; използване на методи, които са преминали процедури за валидиране и стандартизация; обработка на получените данни с помощта на методи на математическата статистика.

Изнесени за защита основни положения

1. В съществуващите области на психотерапията и клиничната психология се набляга на различни фактории се идентифицират различни цели за работа с разстройства от афективния спектър. Модерен етапразвитието на психотерапията се характеризира с тенденции към по-сложни модели психична патологияи интегриране на натрупаните знания на базата на системен подход. Теоретичната основа за интегриране на съществуващите подходи и изследвания и идентифициране на тази основа на система от цели и принципи на психотерапията са мултифакторният психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектният модел на семейния системен анализ.

1.1. Мултифакторният модел на разстройствата от афективния спектър включва макросоциално, семейно, лично и междуличностно ниво. На макросоциално ниво се подчертават фактори като патогенни културни ценности и социален стрес; на семейно ниво - дисфункция на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; на личностно ниво - нарушения на афективно-когнитивната сфера, дисфункционални убеждения и поведенчески стратегии; на междуличностно ниво - размер на социалната мрежа, наличие на близки доверителни отношения, степен на социална интеграция, емоционална и инструментална подкрепа.

По отношение на разпространението те са безспорни лидери сред другите психични разстройства. Според различни източници, те засягат до 30% от хората, посещаващи клиники и от 10 до 20% от хората в общата популация (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995; H.W. Wittchen, 2003; Икономическата тежест, свързана с тяхното лечение и увреждане, съставлява значителна част от бюджета в системата на здравеопазването на различните страни (R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E.B. Lyubov, G.B. Sargsyan, 2006; H.W. Wittchen, 2005). Депресивните, тревожните и соматоформните разстройства са важни рискови фактори за появата на различни форми на химическа зависимост (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) и до голяма степен усложняват протичането на съпътстващите соматични заболявания (O.P. Vertogradova, 1988; Ю.А., Довженко, Е.Н., Школник, 2000 г.;

И накрая, депресивните и тревожни разстройства са основният рисков фактор за самоубийство, по отношение на броя на които страната ни се нарежда сред първите (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). На фона на социално-икономическата нестабилност през последните десетилетия в Русия се наблюдава значително увеличение на броя на афективните разстройства и самоубийствата сред младите хора, възрастните хора и здравите мъже (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Полищук, 2006). Увеличават се и субклиничните емоционални разстройства, които се включват в границите на разстройствата от афективния спектър (H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) и имат изразено негативно влияние върху качеството на житейска и социална адаптация.

Критериите за идентифициране на различни варианти на разстройства от афективния спектър, границите между тях, факторите на тяхното възникване и хронизиране, целите и методите на помощ са все още дискусионни (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A.E. Бобров, 1990; О.П.Вертоградова, 1980; В.Н.Краснов, 2003; Повечето изследователи посочват значението на интегрирания подход и ефективността на комбинацията от лекарствена терапия и психотерапия при лечението на тези заболявания (O.P. Vertogradova, 1985; A.E. Bobrov, 1998; A.Sh. Tkhostov, 1997; M. Perrez, U. Baumann, 2005; W. Senf, M. Broda, 1996 и др.). В същото време в различни области на психотерапията и клиничната психология се анализират различни фактори на споменатите разстройства и се идентифицират специфични цели и задачи на психотерапевтичната работа (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003 г. и др.).

В рамките на теорията на привързаността, системно ориентираната семейна и динамична психотерапия, нарушаването на семейните отношения се посочва като важен фактор за възникването и протичането на разстройствата от афективния спектър (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980). , 1980; M. Bowen, 2005; E.G.Eidemiller, Yustitskis, 2000; Когнитивно-поведенческият подход набляга на дефицита на умения, смущенията в процесите на обработка на информацията и дисфункционалните лични нагласи (A.T.Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). В рамките на социалната психоанализа и динамично ориентираната междуличностна психотерапия се подчертава значението на нарушаването на междуличностните контакти (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Представители на екзистенциално-хуманистичната традиция подчертават нарушаването на контакта с вътрешния емоционален опит, трудностите при неговото осъзнаване и изразяване (K. Rogers, 1997).

Всички споменати фактори на възникване и произтичащите от тях цели на психотерапията за разстройства от афективния спектър не се изключват, а взаимно се допълват, което налага интегрирането на различни подходи при решаването на практическите проблеми на предоставянето на психологическа помощ. Въпреки че задачата на интеграцията все повече излиза на преден план в съвременната психотерапия, нейното решаване е възпрепятствано от значителни различия в теоретичните подходи (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 2001; Трябва също така да се отбележи, че липсват всеобхватни обективни емпирични изследвания, потвърждаващи важността на различни фактори и произтичащите от тях цели на помощта (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 г. и др.). Намирането на начини за преодоляване на тези препятствия е важна независима научна задача, чието решаване включва разработването на методологични средства за интеграция, провеждане на цялостни емпирични изследвания на психологическите фактори на разстройствата от афективния спектър и разработването на научно обосновани интегративни методи на психотерапия за тях. разстройства.

Цел на изследването.Разработване на теоретични и методологични основи за синтез на знания, натрупани в различни традиции на клиничната психология и психотерапия, цялостно емпирично изследване на системата от психологически фактори на разстройства от афективния спектър с идентифициране на целите и разработване на принципи на интегративна психотерапия и психопревенция на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства.

Цели на изследването.

1. Теоретичен и методологичен анализ на модели на възникване и методи за лечение на разстройства от афективния спектър в основните психологически традиции; обосновка на необходимостта и възможността за тяхното интегриране.
2. Разработване на методологични основи за синтез на знания и интегриране на методи на психотерапия за разстройства от афективния спектър.
3. Анализ и систематизиране на съществуващи емпирични изследвания на психологичните фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства въз основа на многофакторния психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектния модел на семейната система.
4. Разработване на методически комплекс, насочен към систематично изследване на макросоциални, семейни, лични и междуличностни фактори на емоционалните разстройства и разстройствата от афективния спектър.
5. Провеждане на емпирично изследване на пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства и контролна група от здрави индивиди на базата на многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър.
6. Провеждане на популационно емпирично изследване, насочено към изследване на макросоциалните фактори на емоционалните разстройства и идентифициране на високорискови групи сред децата и младежите.
7. Сравнителен анализ на резултатите от изследвания на различни популационни и клинични групи, както и здрави субекти, анализ на връзките между макросоциални, семейни, лични и междуличностни фактори.
8. Идентифициране и описание на системата от мишени за психотерапия на разстройства от афективния спектър, обоснована с данни от теоретични и методологични анализи и емпирични изследвания.
9. Формулиране на основните принципи, цели и етапи на интегративната психотерапия при разстройства от афективния спектър.
10. Определяне на основните задачи на психопрофилактиката на емоционалните разстройства при деца в риск.

Теоретико-методологически основи на работата.Методологическата основа на изследването са системните и дейностно-базирани подходи в психологията (Б. Ф. Ломов, А. Н. Леонтиев, А. В. Петровски, М. Г. Ярошевски), био-психо-социалният модел на психичните разстройства, според който възникването и в хода на психичните разстройства участват биологични, психологически и социални фактори (G. Engel, H. S. Akiskal, G. Gabbard, Z. Lipowsky, M. Perrez, Yu. A. Aleksandrovsky, I. Ya. Gurovich, B. D. Karvasarsky, V. N. Краснов), идеи за некласическата наука като насочена към решаване на практически проблеми и интегриране на знания от гледна точка на тези проблеми (Л. С. Виготски, В. Г. Горохов, В. С. Степин, Е. Г. Юдин, Н. Л. Г. Алексеев, В. К. Зарецки), културни и исторически концепция за психичното развитие на Л. С. Виготски, концепция за медиация на Б. В. Зейгарник, идеи за механизмите на рефлексивна регулация в нормални и патологични състояния (Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, А. Б. Холмогорова), дву- модел на ниво на когнитивните процеси, разработен в когнитивната психотерапия от А. Бек.

Обект на изследване.Модели и фактори на психичната норма и патология и методи за психологическа помощ при разстройства от афективния спектър.

Предмет на изследване.Теоретични и емпирични основи за интегриране на различни модели на възникване и методи на психотерапия при разстройства от афективния спектър.

Изследователски хипотези.

1. Различните модели на възникване и методи на психотерапия за разстройства от афективния спектър се фокусират върху различни фактори; важността на тяхното цялостно разглеждане в психотерапевтичната практика налага разработването на интегративни модели на психотерапия.
2. Разработеният многофакторен психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектният модел на семейната система ни позволяват да разглеждаме и изучаваме макросоциалните, семейните, личните и междуличностните фактори като система и могат да служат като средство за интегриране на различни теоретични модели и емпирични изследвания на разстройства от афективния спектър.
3. Макросоциални фактори като социални норми и ценности (култ към сдържаност, успех и съвършенство, стереотипи за половата роля) влияят върху емоционалното благополучие на хората и могат да допринесат за появата на емоционални разстройства.
4. Има общи и специфични психологически фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства, свързани с различни нива (семейни, лични, междуличностни).
5. Разработеният модел на интегративна психотерапия при разстройства от афективния спектър е ефективно средство за психологическа помощ при тези разстройства.

Методи на изследване.

1. Теоретико-методологичен анализ – реконструкция на концептуални схеми за изследване на разстройствата от афективния спектър в различни психологически традиции.
2. Клинико-психологично – изследване на клинични групи с помощта на психологически техники.
3. Популация - изследване на групи от общото население с помощта на психологически техники.
4. Херменевтичен – качествен анализ на данни от интервю и есе.
5. Статистически - използването на методи на математическа статистика (при сравняване на групи се използва тестът на Ман-Уитни за независими извадки и Т-тестът на Wilcoxon за зависими извадки; за установяване на корелации се използва корелационният коефициент на Спирман; за валидиране на методите - факторен анализ , тест-ретест, коефициент α - коефициент на Кронбах, използван е множествен регресионен анализ за анализ на влиянието на променливите). За статистически анализ е използван софтуерният пакет SPSS за Windows, стандартна версия 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
6. Метод на експертни оценки – независими експертни оценки на данни от интервюта и есета; експертни оценки на характеристиките на семейната система от психотерапевти.
7. Методът за проследяване е събиране на информация за пациентите след лечение.

Разработеният методически комплекс включва следните блокове от методи в съответствие с нивата на изследване:

1) семейно ниво - въпросник за семейни емоционални комуникации (FEC, разработен от A.B. Kholmogorova съвместно с S.V. Volikova); структурирани интервюта „Скала на стресови събития в семейната история“ (разработена от A.B. Kholmogorova заедно с N.G. Garanyan) и „Родителска критика и очаквания“ (RKO, разработена от A.B. Kholmogorova заедно с S.V. Volikova), тестова семейна система (FAST, разработена от T.M. Геринг); есе за родители „Моето дете”;

2) личностно ниво - въпросник за забрана за изразяване на чувства (ZVCh, разработен от V.K. Zaretsky заедно с A.B. Kholmogorova и N.G. Garanyan), Торонто Alexithymia Scale (TAS, разработен от G.J. Taylor, адаптация от D.B. Eresko, G.L. Isurina и др.), тест за емоционален речник за деца (разработен от J.H. Krystal), тест за разпознаване на емоции (разработен от A.I. Toom, модифициран от N.S. Kurek), тест за емоционален речник за възрастни (разработен от N.G. Garanyan), въпросник за перфекционизъм (разработен от N.G. Garanyan заедно с A.B. Kholmogorova и Т.Ю.Юдеева); скала за физически перфекционизъм (разработена от A.B. Kholmogorova съвместно с A.A. Dadeko); въпросник за враждебност (разработен от Н.Г. Гаранян заедно с А.Б. Холмогорова);

междуличностно ниво – въпросник за социална подкрепа (F-SOZU-22, разработен от G.Sommer, T.Fydrich); структурирано интервю „Въпросник за интегративна социална мрежа в Москва“ (разработено от А. Б. Холмогорова съвместно с Н. Г. Гаранян и Г. А. Петрова); тест за вида на привързаността в междуличностните отношения (разработен от C. Hazan, P. Shaver).

За изследване на психопатологичните симптоми използвахме въпросника за тежестта на психопатологичните симптоми SCL-90-R (разработен от L.R. Derogatis, адаптиран от N.V. Tarabrina), въпросника за депресия (BDI, разработен от A.T. Beck et al., адаптиран от N.V. Tarabrina), въпросник за тревожност (BAI, разработен от A.T.Beck и R.A.Steer), Инвентаризация на детската депресия (CDI, разработен от M.Kovacs), лична скала за тревожност (разработена от A.M. Prikhozhan). За анализ на факторите на макросоциално ниво при изучаване на рискови групи от общото население, горните методи бяха използвани селективно. Някои от методите са разработени специално за това изследване и са валидирани в лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския научно-изследователски институт по психиатрия на Руската здравна служба.

Характеристика на изследваните групи.

Клиничната извадка се състои от три експериментални групи пациенти: 97 пациенти с депресивни разстройства , 90 пациенти с тревожни разстройства, 52 пациенти със соматоформни разстройства; две контролни групи от здрави субекти включват 90 души; групи от родители на пациенти с разстройства от афективния спектър и здрави субекти включват 85 души; извадки от субекти от генералната съвкупност включват 684 деца в училищна възраст, 66 родители на ученици и 650 възрастни субекти; Допълнителните групи, включени в проучването за валидиране на въпросника, включват 115 души. Изследвани са общо 1929 лица.

В проучването участваха служители на лабораторията по клинична психология и психотерапия на Московския изследователски институт по психиатрия на Руската здравна служба: д-р. водещ изследовател N.G. Volikova, G.A. Дадеко, Д. Ю. Кузнецова. Клинична оценка на състоянието на пациентите в съответствие с критериите на МКБ-10 е извършена от водещ изследовател в Московския научно-изследователски институт по психиатрия на Министерството на здравеопазването на Русия, д-р. Т.В.Довженко. На пациентите е предписан курс на психотерапия според показанията в комбинация с медикаментозно лечение. Статистическата обработка на данните е извършена с участието на д-р на педагогическите науки, гл. M.G. Sorokova и кандидат на химическите науки O.G.

Надеждност на резултатитесе осигурява от голям обем анкетни извадки; използване на набор от методи, включително въпросници, интервюта и тестове, което направи възможно проверката на резултатите, получени с помощта на отделни методи; използване на методи, които са преминали процедури за валидиране и стандартизация; обработка на получените данни с помощта на методи на математическата статистика.

Изнесени за защита основни положения

1. В съществуващите области на психотерапията и клиничната психология се подчертават различни фактори и се идентифицират различни цели за работа с разстройства от афективния спектър. Съвременният етап от развитието на психотерапията се характеризира с тенденции към по-сложни модели на психична патология и интегриране на натрупаното знание на базата на систематичен подход. Теоретичната основа за интегриране на съществуващите подходи и изследвания и идентифициране на тази основа на система от цели и принципи на психотерапията са мултифакторният психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектният модел на семейния системен анализ.

1.1. Мултифакторният модел на разстройствата от афективния спектър включва макросоциално, семейно, лично и междуличностно ниво. На макросоциално ниво се подчертават фактори като патогенни културни ценности и социален стрес; на семейно ниво - дисфункция на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; на личностно ниво – нарушения на афективно-когнитивната сфера, дисфункционални убеждения и поведенчески стратегии; на междуличностно ниво - размер на социалната мрежа, наличие на близки доверителни отношения, степен на социална интеграция, емоционална и инструментална подкрепа.

1.2. Четириаспектният модел на анализ на семейната система включва структурата на семейната система (степен на близост, йерархия между членовете, граници между поколенията, граници с външен свят); микродинамика на семейната система (ежедневно функциониране на семейството, преди всичко комуникационни процеси); макродинамика (семейна история в три поколения); идеология (семейни норми, правила, ценности).

2. Като емпирични основанияПсихотерапията на разстройствата от афективния спектър е комплекс от психологически фактори на тези разстройства, подкрепени от резултатите от многостепенно изследване на три клинични, две контролни и десет популационни групи.

2.1. В съвременната културна ситуация съществуват редица макросоциални фактори на разстройства от афективния спектър: 1) повишен стрес върху емоционална сферачовек в резултат на високо ниво на стрес в живота (темпо, конкуренция, трудности при избора и планирането); 2) култът към сдържаност, сила, успех и съвършенство, водещ до негативно отношение към емоциите, трудности при преодоляване на емоционалния стрес и получаване на социална подкрепа; 3) вълна от социално сирачество на фона на алкохолизъм и разпад на семейството.

2.2. В съответствие с нивата на изследване са идентифицирани следните психологически фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства: 1) на семейно ниво - структурни нарушения (симбиози, коалиции, разединение, затворени граници), микродинамика ( високо нивородителска критика и домашно насилие), макродинамика (натрупване на стресови събития и възпроизвеждане на семейни дисфункции в три поколения), идеология (перфекционистични стандарти, недоверие към другите, потискане на инициативата) на семейната система; 2) на личностно ниво – дисфункционални убеждения и нарушения на когнитивно-афективната сфера; 3) на междуличностно ниво – изразен дефицит на доверителни междуличностни отношения и емоционална подкрепа. Най-изразени дисфункции на семейно и междуличностно ниво се наблюдават при пациенти с депресивни разстройства. Пациентите със соматоформни разстройства имат тежки увреждания в способността за вербализиране и разпознаване на емоции.

3. Проведените теоретични и емпирични изследвания са в основата на интегрирането на психотерапевтичните подходи и идентифицирането на система от цели за психотерапия при разстройства от афективния спектър. Моделът на интегративната психотерапия, разработен на тази основа, синтезира задачите и принципите на когнитивно-поведенческия и психодинамичния подходи, както и редица разработки. домашна психология(концепции за интернализация, рефлексия, медиация) и системна семейна психотерапия.

3.1. Целите на интегративната психотерапия и превенцията на разстройствата на афективния спектър са: 1) на макросоциално ниво: развенчаване на патогенни културни ценности (култът към сдържаност, успех и съвършенство); 2) на личностно ниво: развитие на умения за емоционална саморегулация чрез постепенно формиране на рефлексивна способност под формата на спиране, фиксиране, обективиране (анализ) и модификация на дисфункционални автоматични мисли; трансформация на дисфункционални лични нагласи и вярвания (враждебна картина на света, нереалистични перфекционистични стандарти, забрана за изразяване на чувства); 3) на семейно ниво: работа върху (разбиране и отговор) травматични житейски преживявания и събития в семейната история; работа с актуални дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; 4) на междуличностно ниво: практикуване на дефицитни социални умения, развиване на способността за формиране на близки, доверителни отношения, разширяване на системата от междуличностни връзки.

3.2. Соматоформните разстройства се характеризират с фиксация върху физиологичните прояви на емоциите, изразено стесняване на емоционалния речник и трудности при разпознаване и вербализиране на чувствата, което определя определена специфика на интегративната психотерапия за разстройства с изразена соматизация под формата на допълнителна задача за развитие умения за умствена хигиена на емоционалния живот.

Новост и теоретична значимост на изследването.За първи път са разработени теоретични основи за синтез на знанията за разстройствата от афективния спектър, получени в различни традиции на клиничната психология и психотерапия – многофакторен психо-социален модел на разстройствата от афективния спектър и четириаспектен модел на семейния системен анализ.

За първи път въз основа на тези модели е извършен теоретико-методологичен анализ на различни традиции, систематизирани са съществуващи теоретични и емпирични изследвания на разстройствата от афективния спектър и е обоснована необходимостта от тяхното интегриране.

За първи път, въз основа на разработените модели, беше извършено цялостно експериментално психологическо изследване на психологичните фактори на разстройства от афективния спектър, в резултат на което бяха изследвани и описани макросоциални, семейни междуличностни фактори на разстройства от афективния спектър.

За първи път, въз основа на цялостно изследване на психологическите фактори на разстройствата от афективния спектър и теоретичен и методологичен анализ на различни традиции, е идентифицирана и описана система от цели за психотерапия и е създаден оригинален модел на интегративна психотерапия за разстройства от афективния спектър е разработен.

Разработени са оригинални въпросници за изследване на семейните емоционални комуникации (FEC), забраната за изразяване на чувства (TE) и физическия перфекционизъм. Разработени са структурирани интервюта: скала на стресови събития в семейната история и Московски интегративен въпросник за социална мрежа, който тества основните параметри на социалната мрежа. За първи път е адаптиран и утвърден на руски език инструмент за изучаване на социалната подкрепа – въпросникът за социална подкрепа Sommer, Fudrik (SOZU-22).

Практическо значение на изследването.Идентифицирани са основните психологически фактори на разстройствата от афективния спектър и научнообоснованите цели на психологическата помощ, които трябва да бъдат взети предвид от специалистите, работещи с пациенти, страдащи от тези разстройства. Разработен, стандартизиран и адаптиран диагностични техники, което позволява на специалистите да идентифицират факторите за емоционални разстройства и да идентифицират цели за психологическа помощ. Разработен е модел на психотерапия за разстройства от афективния спектър, който интегрира знания, натрупани в различни традиции на психотерапията и емпирични изследвания. Формулирани са целите на психопрофилактиката на разстройствата от афективния спектър за деца в риск, техните семейства и специалисти от образователни и образователни институции.

Резултатите от изследването се прилагат:

В практиката на клиниките на Московския изследователски институт по психиатрия на Руската здравна служба, Научен центърпсихически здраве RAMS, ГКПБ № 4 им. Gannushkin и Градската клинична болница № 13 на Москва, в практиката на Регионалния психотерапевтичен център към ОКПБ № 2 на Оренбург и Консултативно-диагностичния център за психично здраве на деца и юноши на Новгород.

Резултатите от изследването се използват в образователен процесФакултет по психологическо консултиране и Факултет за напреднали изследвания на Московския градски психологически и педагогически университет, Факултет по психология на Москва държавен университеттях. М. В. Ломоносов, Факултет по клинична психология, Сибирска държава медицински университет, Катедра по педагогика и психология, Чеченски държавен университет.

Апробация на изследването.Основните положения и резултати от работата бяха докладвани от автора на международна конференция“Синтез на психофармакологията и психотерапията” (Йерусалим, 1997); на руските национални симпозиуми „Човекът и лекарството” (1998, 1999, 2000); на Първата руско-американска конференция по когнитивно-поведенческа психотерапия (Санкт Петербург, 1998 г.); на международни образователни семинари „Депресията в първичната медицинска мрежа“ (Новосибирск, 1999; Томск, 1999); на секционни сесии на XIII и XIV конгреси руското обществопсихиатри (2000, 2005); на руско-американския симпозиум „Идентифициране и лечение на депресия в първичната медицинска мрежа“ (2000 г.); на Първата международна конференция в памет на Б. В. Зейгарник (Москва, 2001 г.); на пленума на управителния съвет на Руското дружество на психиатрите в рамките на руската конференция „Афективно и шизо афективни разстройства“(Москва, 2003 г.); на конференцията „Психология: съвременни насоки на интердисциплинарни изследвания“, посветена на паметта на чл.-кор. РАН А.В.Брушлински (Москва, 2002); на руската конференция „Съвременни тенденции в организацията психиатрична помощ: клинични и социални аспекти“(Москва, 2004 г.); на конференция с международно участие"Психотерапията в системата на медицинските науки в периода на нейното формиране" медицина, основана на доказателства“(Санкт Петербург, 2006 г.).

Дисертацията е обсъдена на заседания на Академичния съвет на Московския научно-изследователски институт по психиатрия (2006 г.), Проблемната комисия на Академичния съвет на Московския научно-изследователски институт по психиатрия (2006 г.) и Академичния съвет на Факултета по психологическо консултиране на Московски държавен университет по психология и образование (2006).

Структура на дисертационния труд.Текстът на дисертацията е представен на 465 стр., Състои се от въведение, три части, десет глави, заключение, заключения, списък с литература (450 заглавия, от които 191 на руски и 259 на чужди езици), приложения. , включва 74 таблици, 7 фигури.

ОСНОВНО СЪДЪРЖАНИЕ НА РАБОТАТА

в въведениеобосновава се уместността на работата, формулират се предметът, целта, целите и хипотезите на изследването, разкриват се методологичните основи на изследването, дават се характеристиките на изследваната група и използваните методи, научна новост, теоретично и практическо значение, са представени основните положения, представени за защита.

първа частсе състои от четири глави и е посветена на разработването на теоретични основи за интегриране на модели за възникване и методи за психотерапия на разстройства от афективния спектър. IN първа главапонятието разстройства на афективния спектър се въвежда като област на психичната патология с доминиране на емоционални разстройства и изразен психо-вегетативен компонент (J. Angst, 1988, 1997; H. S. Akiskal et al., 1980, 1983; O. P. Vertogradova , 1992; В. Н. Краснов, 2003 и др.). Представена е информация за епидемиологията, феноменологията и съвременната класификация на депресивните, тревожните и соматоформните разстройства, като най-епидемиологично значими. Регистрирана е висока степен на коморбидност на тези заболявания, анализирани са дискусии относно техния статус и обща етиология.

в втора главаанализира теоретични модели на разстройства от афективния спектър в основните психотерапевтични традиции - психодинамични, когнитивно-поведенчески, екзистенциално-хуманистични и разглежда интегративни подходи, фокусирани върху семейството и междуличностните отношения (системно-ориентирана семейна психотерапия, теорията на привързаността на D. Bowlby, G. Klerman междуличностна психотерапия, теория на отношенията от В.Н. Мясищев). Специално вниманиедадено теоретични разработкиРуската психология, посветена на рефлексията, разкрива нейната роля за емоционалната саморегулация.

Показано е, че традиционната конфронтация между класическите модели на психоанализата, бихейвиоризма и екзистенциалната психология в момента се заменя с интегративни тенденции в представите за структурните и динамични характеристики на психиката в нормални и патологични състояния: 1) все по-голямо значение се придава на анализ на дисфункциите на родителското семейство и травматичното преживяване на ранните междуличностни отношения като фактор, създаващ уязвимост към разстройства от афективния спектър; 2) механистичните причинно-следствени връзки (травма - симптом; неадекватно учене - симптом) или пълно отричане на принципа на детерминизма се заменят със сложни системни идеи за вътрешни негативни представи за себе си и света и система от негативни изкривявания на външни и вътрешна реалносткато фактори за лична уязвимост към разстройства от афективния спектър.

В резултат на анализа се доказва взаимното допълване на съществуващите подходи и се обосновава необходимостта от синтез на знания за решаване на практически проблеми. Най-много е натрупана когнитивно-поведенческата терапия ефективни средстваработа с когнитивни изкривявания и дисфункционални вярвания (A. Beck et al., 2003; Alford, Beck, 1997); в психодинамичния подход - с травматично преживяване и текущи междуличностни отношения (З. Фройд, 1983; С. Хайм, М. Г. Оуенс, 1979; Г. Клерман и др., 1997 и др.); в системната семейна психотерапия - с актуални семейни дисфункции и фамилна анамнеза (E.G. Eidemiller, V. Justitskis, 2000; M. Bowen, 2005); в домашната традиция, която разработи принципа на субектната дейност, бяха разработени идеи за механизмите на медиация и емоционална саморегулация (B.V. Zeigarnik, A.B. Kholmogorova, 1986; B.V. Zeigarnik, A.B. Kholmogorova, E.P. Mazur, 1989; E.T.Sokolova, V.V. Николаева, 1995; Ф.С.Сафуанов, 1985) Маркиран е ред общи тенденцииразвитие на области на психотерапията: от механистични модели до системни в рамките на традициите; от противопоставяне към интеграция в отношенията между традициите; от влияние към сътрудничество в отношенията с пациентите.

Таблица 1. Представи за структурните и динамични характеристики на психиката в основните направления на съвременната психотерапия: тенденции към конвергенция.

Упътвания психотерапия Характер ристика психика	Психодинамична традиция Обектна теория Връзки	Когнитивно-поведенческа традиция Когнитивна психотерапия на Бек	Екзистенциално-хуманистична традиция Ориентиран към клиента Роджърс психотерапия
Структура	Система от идеи за себе си и света (представяне на обекти)	Система от идеи за себе си и света (когнитивни схеми: вярвания и вярвания)	Система от представи за себе си и света (I концепция)
Микродинамика	Отражение на реалността (защитен механизми)	Отражение на реалността (когнитивен изкривяване)	Отражение на реалността (изкривявания на вътрешния опит)
Макродинамика	Ранен опит, природа на привързаността (етапи на развитие на обектните отношения)	Ранен опит, природа на привързаността (формиране на когнитивни схеми)	Ранен опит, природа на привързаността (формиране на концепцията за „аз“)

Като едно от основанията, позволяващи синтез на подходи, се предлага двустепенен когнитивен модел, разработен в когнитивната психотерапия от А. Бек, и е доказан неговият висок интегративен потенциал (B.A.Alford, A.T.Beck, 1997; A.B. Kholmogorova, 2001). .

Глава третае посветен на разработването на методологични средства за синтезиране на теоретични и емпирични знания за разстройствата от афективния спектър и методите за тяхното лечение. Той излага концепцията за некласическа наука, в която необходимостта от синтезиране на знания се определя от фокуса върху решаването на практически проблеми и сложността на последните.

Тази концепция, датираща от трудовете на Л. С. Виготски в областта на дефектологията, е активно разработена от местни методисти въз основа на материалите на инженерните науки и ергономията (Е. Г. Юдин, 1997; В. Г. Горохов, 1987; Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки, 1989). Въз основа на тези разработки се обосновава методологичният статус на съвременната психотерапия като некласическа наука, насочена към разработване на научно обосновани методи за психологическа помощ.

Постоянното нарастване на обема на изследванията и знанията в науките за психичното здраве и патологията изисква разработването на инструменти за техния синтез. IN съвременна наукасистематичният подход действа като обща методология за синтез на знания (Л. фон Берталанфи, 1973; Е. Г. Юдин, 1997; В. Г. Горохов, 1987, 2003; Б. Ф. Ломов, 1996; А. В. Петровски, М. Г. Ярошевски, 1994).

В науките за психичното здраве то се пречупва в системни био-психо-социални модели, отразяващи сложната многофакторна природа на психичната патология, изяснена от все повече нови изследвания (И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова, А.Б. Шмуклер , 2004; В.Н.Краснов, 1990; А.Б.Холмогорова, 1998; Х.Акискал, 1981;

Като средство за синтезиране на психологически знания за разстройствата от афективния спектър се предлага многофакторен психосоциален модел на тези разстройства, въз основа на който факторите са организирани във взаимосвързани блокове, принадлежащи към едно от следните нива: макросоциално, семейно, лично и междуличностно. Таблица 2 показва на кои фактори се набляга от различните школи в психотерапията и клиничната психология.

Таблица 2. Многостепенен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър като средство за синтез на знания

Нива	Фактори при разстройства от афективния спектър	традиции психотерапия и клинична психология
Макросоциален	Патогенни и противоречиви ценности на съвременната култура	Социална психоанализа
семейство	Травматично преживяване Несигурна привързаност Дисфункции на семейната система	Психодинамични (З. Фройд) Теорията на привързаността на Д. Боулби Системно ориентирано семейство (С. Минухин, М. Боуен)
Лична	Негативно мислене, дисфункционални вярвания Отрицателна представа за себе си, отказ от отговорност Потисната агресия, отрицателно самочувствие, алекситимия Нарушения на рефлексивната регулация на мисленето и поведението	Когнитивно-поведенчески (А. Бек, А. Елис) Екзистенциално-хуманистичен (К. Роджърс, Р. Мей) Психодинамика (К. Абрахам, З. Фройд, Д. Якобсън, П. Сифнеос) Изследване на мисленето в Московската школа (Н. Г. Алексеев, В. К. Зарецки, Б. В. Зейгарник, А. Б. Холмогорова)
Междуличностни	Неспособност за сътрудничество Разрушителни стратегии за междуличностните отношения Комуникационни дисфункции, дефицит на социални умения Липса на осъзнатост, активност и селективност в отношенията	Индивидуална психология от А. Адлер Социална психоанализа (Г. Съливан, К. Хорни) Междуличностна психотерапия от Г. Клерман Психология на взаимоотношенията от В.Н.Мясищев, личностна реконструктивна психотерапия от Б.Д.Исурина, В.А.

Таблица 3 представя четириаспектен модел на семейната система като средство за систематизиране на концептуалния апарат, разработен в различни школи на системно ориентираната семейна психотерапия. Въз основа на този модел се извършва синтез на знания за семейните фактори на разстройствата от афективния спектър и тяхното цялостно емпирично изследване.

Таблица 3. Четириаспектен модел на семейната система като средство за синтезиране на знания за семейните фактори

Семейна структура	Семейна микродинамика	Семейна макродинамика	Семейна идеология
1.Комуникация прекомерна ангажираност, разединение. автономия, диференциация коалиция 2. Йерархия ниско, високо, умерено. Йерархична инверсия 3. Подсистеми. родителски, детски, баба и дядо. 4. Граници: вътрешни – между поколенията, външни – с външния свят	1.Семейни роли – Смесване на роли. Ролева гъвкавост. 2. Стереотипи на взаимодействие Честота на конфликти. Степен на контрол. 3. Циркулация на информация в системата. Семейни тайни. 4. Стил на емоционално общуване в семейството. ниво на критика негативни емоции, изразяване на чувства, парадоксални комуникации 5. Метакомуникация комуникация за комуникация 6. Триангулация използването на третия при разрешаване на конфликти между другите двама	1. Семейна история или еволюция отношения и събития в 3 поколения 2.Семеен сценарий модели, повтарящи се от поколение на поколение 3. Цикъл на развитие на семейството. Повратни точки 4. Съпротива срещу промяната трудностите на перестройката 5. Ресурси за промяна положителни аспекти на взаимоотношенията 6. Трансмисия натрупване на негативни модели в продължение на три поколения 7. Травматични събития в семейната история ранна смърт, тежки заболявания, жертви на войни и репресии и др.	1. Семейство правила, норми. Конструктивен – дисфункционален 2. Делегиране на изисквания и очаквания. Съгласувано, несъгласувано. разрушителен, подкрепящ 4. Семейство ценности, вярвания и убеждения конструктивен - дисфункционален 5.Традиции, ритуали стабилни модели, които обединяват членовете на семейството 6. Общ културен контекст на семейната система културни ценности, стереотипи, норми

IN четвърта главаПървата част представя резултатите от систематизирането на емпиричните изследвания на психологическите фактори на разстройствата от афективния спектър въз основа на разработения инструментариум.

Макросоциално ниво. Показана е ролята на различни социални стресове (бедност, социално-икономически катаклизми) в развитието на емоционалните разстройства (материали на СЗО, 2001, 2003, В. М. Волошин, Н. В. Вострокнутов, И. А. Козлова и др., 2001). В същото време се наблюдава безпрецедентен ръст на социалното сирачество в Русия, която е на първо място в света по брой на сираците: само според официалната статистика те са над 700 хиляди. Според изследвания сираците представляват една от основните рискови групи за девиантно поведение и различни психични разстройства, включително разстройства от афективния спектър (D.Bowlby, 1951, 1980; I.A.Korobeinikov, 1997; J.Langmeyer, Z.Mateichik, 1984; V.N.Oslon, 2002; V.N.Oslon, A.B. Kholmogorova, 2001; A.M. Prikhozhan, N.N. Tolstykh , 2005; Ю. А. Пищулина, В. А. Руженков, О. В. Ричкова, 2006; Доказано е, че рискът от депресия при жени, които са загубили майка си преди 11-годишна възраст, се увеличава три пъти (G.W. Brown, T.W. Harris, 1978). Приблизително 90% от сираците в Русия обаче са сираци с живи родители, живеят в сиропиталища и интернати. Основна причинаразпад на семейството - алкохолизъм. Семейните форми на живот на сираци в Русия не са достатъчно развити, въпреки че необходимостта от заместваща семейна грижа за психичното здраве на децата е доказана от чуждестранни и местни изследвания (V.K. Zaretsky et al., 2002, V.N. Oslon, A.B. Kholmogorova, 2001, Б. Н. Ослон, 2002, И. И. Осипова, 2005, А. Кадушин, 1978, Д. Тобис, 1999 и др.).

Макросоциалните фактори водят до разслоение на обществото. Това се изразява, от една страна, в обедняването и деградацията на част от населението, а от друга страна, в нарастващия брой заможни семейства с искане за организиране на елитни учебни заведения с перфекционизъм. образователни стандарти. Изразеният фокус върху успеха и постиженията, интензивните образователни натоварвания в тези институции също създават заплаха за емоционалното благополучие на децата (S.V. Volikova, A.B. Kholmogorova, A.M. Galkina, 2006).

Друга проява на култа към успеха и съвършенството в обществото е широката пропаганда в медиите средства за масово осведомяваненереалистични перфекционистични стандарти външен вид(тегло и пропорции на тялото), мащабен растеж на фитнес и бодибилдинг клубове. За някои от посетителите на тези клубове дейностите по корекция на фигурата стават изключително ценни. Както показват западните изследвания, култът към физическото съвършенство води до емоционални разстройстваи нарушения хранително поведение, също свързани със спектъра на афективните разстройства (T.F. Cash, 1997; F. Skärderud, 2003).

Такъв макросоциален фактор като половите стереотипи също оказва значително влияние върху психично здравеи емоционално благополучие, въпреки че остава недостатъчно проучено (J. Angst, C. Ernst, 1990; A. M. Möller-Leimküller, 2004). Епидемиологичните данни показват по-висока честота на депресивните и тревожни разстройства при жените, които значително по-често търсят помощ при тези състояния. В същото време е известно, че мъжкото население очевидно изпреварва женското по брой на завършени самоубийства, алкохолизъм и преждевременна смъртност (K. Hawton, 2000; V. V. Voitsekh, 2006; A. V. Nemtsov, 2001). Тъй като афективните разстройства са важни фактори за самоубийство и алкохолизъм, има нужда да се обяснят тези данни. Характеристиките на половите стереотипи на поведение - култът към силата и мъжествеността при мъжете - могат да хвърлят светлина върху този проблем. Трудностите при оплакване, търсене на помощ, лечение и подкрепа увеличават риска от неоткрити емоционални разстройства при мъжете и се изразяват във вторичен алкохолизъм и антивитално поведение (A.M. Meller-Leimküller, 2004).

Семейно ниво. През последните десетилетия се наблюдава повишено внимание от страна на изследователите към семейните фактори на разстройствата от афективния спектър. Започвайки с пионерските трудове на D. Bowlby и M. Ainsworth (Bowlby, 1972, 1980), се изследва проблемът за несигурната привързаност в детството като фактор за депресивни и тревожни разстройства при възрастни. Повечето фундаментални изследванияв тази област принадлежат на Дж. Паркър (Parker, 1981, 1993), който предложи известния въпросник за изследване на родителската връзка PBI (Parental bonding instrument). Той характеризира стила на отношенията родител-дете на пациенти с депресия като „контрол на студа“, а на тревожните пациенти като „емоционален порок“. J. Engel изучава семейни дисфункции при разстройства с тежка соматизация (G. Engel, 1959). По-нататъшните изследвания позволиха да се идентифицира цяла поредица от семейни дисфункции, характерни за разстройства от афективния спектър, които са систематизирани въз основа на четириаспектен модел на семейната система: 1) структура - симбиоза и разединение, затворени граници (A.E. Bobrov, М. А. Белянчикова, 1999; Н. В. Самоукина, 2000 г., Е. Г. Ейдемилер, В. Юстицкис, 2000 г.); 2) микродинамика - високо ниво на критика, натиск и контрол (G.Parker, 1981, 1993; M.Hudges, 1984 и др.); 3) макродинамика: сериозни заболявания и смърт на роднини, физическо и сексуално насилие в семейната история (B.M.Payne, Norfleet, 1986; Sh.Declan, 1998; J.Hill, A.Pickles et al, 2001; J.Scott, W.A.Barker , Д. Екълстън, 1998); 4) идеология - перфекционистични стандарти, стойността на подчинението и успеха (L.V. Kim, 1997; N.G. Garanyan, A.B. Kholmogorova, T.Y. Yudeeva, 2001; S.J. Blatt., E. Homann, 1992) . IN напоследъкИма нарастващ брой всеобхватни проучвания, доказващи важния принос на психологическите семейни фактори за детската депресия заедно с биологичните (A. Pike, R. Plomin, 1996), провеждат се системни изследвания на семейните фактори (E. G. Eidemiller, V. Justitskis). , 2000; А. Б. Воликова, С. В. Воликова, 2006 г.

Лично ниво. Ако работата на психиатрите е доминирана от изследвания различни видовеличността (типологичен подход) като фактор на уязвимост към разстройства от афективния спектър (G.S. Bannikov, 1998; D.Yu. Veltishchev, Yu.M. Gurevich, 1984; Akiskal et al., 1980, 1983; H.Thellenbach, 1975; M. Шимода, 1941 г. и др.), след това в съвременни изследвания клинични психолозипреобладава параметричният подход – изследване на индивид черти на личността, нагласи и вярвания, както и изследване на афективно-когнитивния стил на индивида (A.T.Beck, et al., 1979; M.W.Enns, B.J.Cox, 1997; J.Lipowsky, 1989). В изследванията на депресивните и тревожни разстройства особено се подчертава ролята на такива личностни черти като перфекционизъм (R. Frost et al., 1993; P. Hewitt, G. Fleet, 1990; N. G. Garanyan, A. B. Kholmogorova, T. Yu Yudeeva, 2001, Н.Г. Гаранян, 2006) и враждебност (А.А. Абрамова, Н.В. Дворянчиков, С.Н. Ениколопов и др., 2001; Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2003; М.Фава, 1993). От въвеждането на понятието алекситимия (G.S.Nemiah, P.E.Sifneos, 1970), изследванията на този афективно-когнитивен стил на личността като фактор за соматизация и дискусиите относно неговата роля не спират (J.Lipowsky, 1988, 1989; R. Келнер, 1990; А. Ш. Тхостов, 2002 г.;

Междуличностно ниво. Основната част от изследванията на това ниво се отнася до ролята на социалната подкрепа при възникването и протичането на разстройства от афективния спектър (M. Greenblatt, M. R. Becerra, E. A. Serafetinides, 1982; T. S. Brugha, 1995; A. B. Kholmogorova, N. G. Garanyan, G. A. Petrova, 2003). Както показват тези проучвания, липсата на близки, подкрепящи междуличностни отношения, официални, повърхностни контакти са тясно свързани с риска от депресия, тревожност и соматоформни разстройства.

ЧастIIсе състои от четири глави и е посветена на представяне на резултатите от цялостно емпирично изследване на психологичните фактори на разстройствата от афективния спектър, базирано на многофакторен психо-социален модел и четириаспектен модел на семейната система. IN първа главаразкрива се общият дизайн на изследването, дава се кратко описание на изследваните групи и използваните методи.

Глава вторае посветена на изследване на макросоциално ниво - идентифициране на рискови групи за разстройства от афективния спектър в общата популация. За да се избегне стигматизацията, терминът „емоционални разстройства“ беше използван за обозначаване на проявите на разстройства от афективния спектър под формата на симптоми на депресия и тревожност в общата популация. Представени са данни от проучване на 609 ученици и 270 студенти, показващи разпространението на емоционалните разстройства при деца и младежи (около 20% от юношите и 15% от студентите попадат в групата с висок процент на депресивни симптоми). Таблица 5 показва изследваните макросоциални фактори на разстройствата от афективния спектър.

Таблица 5. Обща организацияизследвания на фактори на макросоциално ниво

Фактори на макросоциално ниво	Анкетирани групи	Техники
Фактор 1.Разпад и алкохолизация на семействата, вълна от социално сирачество, увеличаване на броя на децата с травматичен семеен опит от насилие и загуба	1 група - социални сираци 2 група - деца от социално слаби семейства Гр.3 – деца от обикновени семейства Общо – 141 души	Инвентаризация на детската депресия на Ковак, Инвентаризация на тревожността на енориаша, Кристален емоционален речников тест за деца
Фактор 2.Разрастване на образователните институции (ОИ) с повишено преподавателско натоварване, перфекционистични стандарти на обучение	1 група – деца от учебни заведения с повишено натоварване Гр..2 – деца от редовни класове 3 група – родители на деца от учебни заведения с повишено натоварване 4 група – родители на деца от редовни класове Общо – 197 души	Ковак Инвентаризация на детската депресия, Инвентаризация на църковната тревожност, Инвентаризация на перфекционизма
Фактор 3.Култът към физическото съвършенство под формата на перфекционистични стандарти за тегло и пропорции на тялото, тяхната пропаганда в медиите	1 група - момичета. участващи в корекция на фигурата Gr.2 – момичета, които не участват в тази дейност Група 1 - млади мъже, занимаващи се с корекция на фигурата Gr.4 – млади мъже, които не участват в тази дейност Общо – 170 души	Инвентаризация на тревожността и депресията на Бек, скала за физически перфекционизъм, инвентаризация на перфекционизма
Фактор 4.Полово-ролеви стереотипи на емоционалното поведение	Гр.1 – мъж Етаж Гр. 2 – женски етаж Общо – 210 души	Въпросник за инхибирано изразяване на чувства (TEQ)

Проучване на въздействието фактор 1(разпад и алкохолизация на семействата, вълна от социално сирачество) за емоционалното благополучие на децата показаха, че социалните сираци представляват групата в най-неравностойно положение от трите изследвани.

Те демонстрират най-високи резултати по скалите за депресия и тревожност, както и стеснен емоционален речник. Децата, живеещи в социално слаби семейства, заемат междинна позиция между социални сираци, загубили семействата си, и ученици от обикновени семейства.

Проучване фактор 2(увеличаване на броя на учебните заведения с повишено учебно натоварване) показа, че сред учениците в паралелки с повишено натоварване има по-висок процент на юноши с емоционални разстройства в сравнение с учениците от редовните класове.

Родителите на деца със симптоми на депресия и тревожност, които надхвърлят нормата, показват значително по-високи нива на перфекционизъм в сравнение с родителите на емоционално здрави деца; значително корелациимежду мерките за родителски перфекционизъм и симптомите на депресия и тревожност при децата.

Проучване фактор 3(култ към физическото съвършенство) показват, че сред младите хора, участващи в дейности за корекция на фигурата във фитнес и бодибилдинг клубове, нивата на депресивни и тревожни симптоми са значително по-високи в сравнение с групите, които не участват в тази дейност.

Таблица 6. Нива на депресия, тревожност, общ и физически перфекционизъм във фитнес, бодибилдинг и контролни групи.

Групи Въпросници	жени		мъже
	ФитнесН=60 М (SD)	Брояч. Н=60 М (SD)	Културизъм. Н=25 М (SD)	Брояч. Н=25 М (SD)
Депресия на Бек	15** (9)	8 (7)	21* (12)	13 (12)
Безпокойството на Бек	14* (8)	10 (6)	19** (11)	10 (8)
Общ резултат от въпросника за перфекционизъм	43* (10)	41 (12)	50** (9)	44 (14)
Скала за физически перфекционизъм	26,5 **(6)	17 (8)	23** (7)	19 (5)

*на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

Както се вижда от таблицата, групите от момчета и момичета, участващи в дейности за корекция на фигурата, се отличават от контролните групи със значително по-високи нива на общ и физически перфекционизъм. Индикаторите за нивото на физически перфекционизъм са свързани с показателите за емоционален дистрес чрез директни значими корелации.

Проучване фактор 4(полово-ролеви стереотипи на емоционалното поведение) показаха, че мъжете имат по-висок процент на забрана за изразяване на астенични емоции на тъга и страх в сравнение с жените. Този резултат помага да се изяснят някои от важните несъответствия в епидемиологичните данни, обсъдени по-горе. Получените резултати показват значителни затруднения при оплакване и търсене на помощ при мъжете, което възпрепятства идентифицирането на разстройства от афективния спектър и повишава нивото на суициден риск в мъжката популация. Тези трудности са свързани с такива полово-ролеви стереотипи на мъжкото поведение като култа към мъжествеността, силата и сдържаността.

Глави трета и четвъртаВтората част е посветена на изследване на клинични групи, проведено на базата на мултифакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър. Изследвани са три клинични групи: пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства. Сред пациентите и в трите групи преобладават жените (съответно 87,6%; 76,7%; 87,2%). Основният възрастов диапазон в групите пациенти с депресивни и тревожни разстройства е 21-40 години (съответно 67% и 68,8%), повече от половината са с висше образование (съответно 54,6 и 52,2%). Сред пациентите със соматоформни разстройства преобладават пациентите на възраст 31-40 години (42,3%) и със средно образование (57%). При наличие на коморбидни разстройства от афективния спектър основната диагноза е поставена от психиатър въз основа на доминиращите към момента на прегледа симптоми. При някои пациенти с депресивни, тревожни и соматоформни разстройства са установени коморбидни разстройства на зрялата личност (съответно 14,4%; 27,8%; 13,5%). Предписан е курс на психотерапия по показания в комбинация с медикаментозно лечение, проведено от психиатър.

Таблица 7. Диагностични характеристики на пациенти с депресия разстройства

Код по МКБ-10		Диагноза	Пациенти с депресивни разстройства Н=97
			Н	%
	F32	Депресивен епизод	29	29,9
	F32+F34.1	Комбинация от депресивен епизод и дистимия	16	16,5
	F32+F45	Комбинация от депресивен епизод и соматоформно разстройство	4	4,1
F33	F33	Повтаряща се депресия	34	35,1
F34.0	F34.0	Циклотимия	3	3,1
F34.1	F34.1	дистимия	11	11,3
Общо:			97	100

От таблицата се вижда, че преобладаващите диагнози в групата на депресивните разстройства са рекурентно депресивно разстройство и депресивен епизод.

Таблица 8. Диагностични характеристики на пациенти с тревожни разстройства

Код по МКБ-10		Диагноза	Пациенти с тревожни разстройства Н=90
			Н	%
	F40.01	Агорафобия с паническо разстройство	7	7,8
	F40.01+ F32	Комбинация от агорафобия с паника r-vom и депресивен епизод	5	5,6
	F40.1	Социални фобии	9	10
	F40.1+F32	Комбинация от социална фобия и депресивен епизод	4	4,4
	F41.0	Паническо разстройство	6	6,7
	F41.0+F32	Комбинация от паническо разстройство и депресивен епизод	8	8,8
	F41.1	Генерализирано ниво на тревожност	4	4,4
	F41.1+F32	Комбинация от генерализирано тревожно разстройство и депресивен епизод	7	7,8
	F41.2	Смесена тревожност и депресия	24	26,7
	F41.2+F41.0	Комбинация от смесена тревожност и депресия и паническо разстройство	7	7,8
F42	F42	Обсесивно-компулсивно разстройство	9	10
Общо:			90	100

От таблицата се вижда, че преобладаващите диагнози в групата на тревожните разстройства са паническо разстройство с различни комбинации и смесено тревожно-депресивно разстройство.

Таблица 9.Диагностична характеристика на пациенти със соматоформни разстройства

Код по МКБ-10		Диагноза	Пациенти със соматоформни разстройства Н=52
			п	%
	F 45.0	Соматизиращо разстройство	24	46,2
	F 45.3	Соматоформна автономна дисфункция	28	53,8
Общо			52	100

Както се вижда от таблицата, групата соматоформни разстройства включва две основни диагнози по МКБ-10. Пациентите, диагностицирани със соматизиращо разстройство, се оплакват от различни, повтарящи се и често променящи се локализации на соматичните симптоми. Оплаквания на пациенти с диагностицирана соматоформна автономна дисфункция, свързана с отделен орган или система на тялото, най-често сърдечно-съдова, стомашно-чревна или дихателна.

Както се вижда от графиката, в депресивната група има ясен пик по скалата на депресията, в тревожната група - по скалата на тревожността, а в соматоформната група - най-високите стойности по скалата на соматизацията, което е в съответствие с техните диагнози според критериите на МКБ-10. Пациентите с депресия имат значително по-високи резултати по повечето скали на симптоматичния въпросник.

В съответствие с мултифакторния психо-социален модел, психологическите фактори на соматоформните, депресивните и тревожните разстройства са изследвани на семейно, личностно и междуличностно ниво. Въз основа на теоретични и емпирични данни от изследвания, както и на собствения ни опит, се извеждат редица хипотези. На семейно ниво, въз основа на четириаспектен модел, бяха изложени хипотези за дисфункциите на семейната система: 1) структура (разрушаване на връзките под формата на симбиози, разединение и коалиции, затворени външни граници); 2) микродинамика (високо ниво на критика, предизвикване на недоверие към хората); 3) макродинамика (високо ниво на стрес в семейната история); 4) идеологии (перфекционистични стандарти, враждебност и недоверие към хората). На лично ниво бяха изложени следните хипотези: 1) за високо ниво на алекситимия и слабо развити умения за изразяване и разпознаване на емоции при пациенти със соматоформни разстройства; 2) за високо ниво на перфекционизъм и враждебност при пациенти с депресивни и тревожни разстройства. На междуличностно ниво бяха изложени хипотези за стеснена социална мрежа и ниски нива на емоционална подкрепа и социална интеграция.

В съответствие с хипотезите, блоковете от техники са малко по-различни за пациентите със соматоформни разстройства от другите две клинични групи; за тях са избрани и различни контролни групи, като се вземат предвид разликите в социално-демографските характеристики.

Депресивните и тревожни пациенти бяха изследвани с помощта на общ набор от техники; в допълнение, за да се проверят данните от изследването на семейно ниво, бяха изследвани две допълнителни групи: родители на пациенти с депресивни и тревожни разстройства, както и родители на здрави лица.

Таблица 10 представя изследваните групи и блокове техники в съответствие с нивата на изследването.

Таблица 10. Изследвани групи и блокове от техники в съответствие с нивата на изследване

Групи Нива	Пациенти със соматоформ п-ти, здрави субекти Общо 82 човека	Пациенти с депресия тревожен п-ти, здрави субекти Общо 247 души	Родители на пациенти депресиран, тревожен р-ти, здрав испански. Общо 85 души
семейство	Въпросник за семейна емоционална комуникация (FEC), Скала за стресови житейски събития в семейната история, БЪРЗ тест за семейна система	SEC въпросник, скала на стресови житейски събития в семейната история, метод на експертни оценки, интервю „Родителска критика и очаквания“	Въпросници на SEC, HHF, враждебност, перфекционизъм, интервю „Род. критика и очаквания" есе "Моето дете"
Лична	EHF въпросник, скала за алекситимия, тест за разпознаване на емоции, тест за емоционален речник	Въпросници за инхибирано изразяване на чувства (IFE), перфекционизъм и враждебност
Междуличностни	Въпросник за социална подкрепа, московски интегративен въпросник за социална мрежа.	Въпросник за социална подкрепа, московски интегративен въпросник за социална мрежа, тест за тип прикачен файл

Резултатите от проучване на пациенти с тревожни и депресивни разстройства разкриват редица дисфункции на семейно, личностно и междуличностно ниво.

Таблица 11. Общи показатели за дисфункция на семейно, личностно и междуличностно ниво при пациенти с депресивни и тревожни разстройства (въпросници)

Групи Въпросници	Депресиран М (SD)	Тревожно М (SD)	Здрави М (SD)
Семейно ниво Семейни емоционални комуникации (FEC)	49,9** (9,5)	47,7** (10,7)	40,3 (7,3)
Лично ниво Забрана за изразяване на чувства (BFA) Въпросник за перфекционизъм Въпросник за враждебност
Междуличностно ниво Въпросник за социална подкрепа

*на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***на стр<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Както се вижда от таблицата, пациентите се отличават от здравите индивиди с по-изразени семейни комуникативни дисфункции, по-високи нива на инхибиране на изразяването на чувства, перфекционизъм и враждебност, както и по-ниско ниво на социална подкрепа.

Анализът на отделните показатели по подскалите на въпросника SEC показва, че най-голям брой дисфункции се срещат в родителските семейства на пациенти с депресивни разстройства; Те се различават значително от здравите субекти по отношение на високи нива на родителска критика, предизвикване на безпокойство, елиминиране на емоциите, важността на външното благополучие, предизвикване на недоверие към хората и семеен перфекционизъм. Тревожните пациенти се различават значително от здравите индивиди по три подскали: родителска критика, предизвикване на тревожност и недоверие към хората.

И двете групи се различават значително от групата на здравите субекти по отношение на всички субскали на въпросниците за перфекционизъм и враждебност. Те се характеризират със склонност да виждат другите хора като злонамерени, безразлични и презрителни слабости, високи стандарти на изпълнение, завишени изисквания към себе си и другите, страх да не отговорят на очакванията на другите, фиксация върху провалите, поляризирано мислене според „всички или нищо”.

Всички показатели от скалите на въпросника за социална подкрепа се различават при пациенти с депресивни и тревожни разстройства от показателите на здрави лица с високо ниво на значимост. Те изпитват дълбока неудовлетвореност от социалните си контакти, липса на инструментална и емоционална подкрепа, доверителни връзки с други хора и им липсва чувство за принадлежност към която и да е референтна група.

Корелационният анализ показва, че семейните, личните и междуличностните дисфункции са свързани помежду си и с индикатори за психопатологични симптоми.

Таблица 12. Значителни корелации на общи показатели на въпросници, тестващи дисфункции на семейно, личностно, междуличностно ниво и тежестта на психопатологичните симптоми

** – на стр<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Както се вижда от таблицата, общите показатели за семейна дисфункция, перфекционизъм и индексът на общата тежест на психопатологичните симптоми са свързани помежду си чрез директни корелации на високо ниво на значимост. Общият показател социална подкрепа има обратни корелации с всички останали въпросници, т.е. Нарушените взаимоотношения в родителското семейство и високите нива на перфекционизъм са свързани с намалена способност за установяване на конструктивни и доверителни отношения с други хора.

Беше извършен регресионен анализ, който показа (стр<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма, социальной поддержки и выраженность психопатологической симптоматики у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций».

Проучване на фактори на семейно ниво с помощта на структурираното интервю „Скала на стресови събития в семейната история“ разкрива значително натрупване на стресови житейски събития в три поколения роднини на пациенти с депресивни и тревожни разстройства. Техните роднини, значително по-често от роднините на здрави хора, са претърпели тежки заболявания и трудности в семействата си, насилие под формата на битки и малтретиране, случаи на алкохолизъм, дори семейни сценарии, където например баща, брат и др. роднини пиеха. Самите пациенти по-често стават свидетели на тежко заболяване или смърт на близки, алкохолизъм на близки роднини, насилие и сбивания.

Според структурирани интервюта „Родителска критика и очаквания“ (проведени както с пациенти, така и с техните родители), пациентите с депресивни разстройства по-често отбелязват преобладаването на критиката над похвалата от майката (54%), докато по-голямата част от пациентите с тревожни разстройства – преобладаването на похвалата над критиката от нея (52%). По-голямата част от пациентите и в двете групи оценяват баща си като критичен (24 и 26%) или изобщо не участват във възпитанието (44% и в двете групи). Пациентите с депресивни разстройства се сблъскват с противоречиви изисквания и комуникативни парадокси от майка си (тя ги смъмри, че са упорити, но изисква инициативност, твърдост и напористост; твърди, че много ги хвали, но изброява главно отрицателни характеристики); Те биха могли да заслужат похвала от нея за послушание, а пациентите с тревожност - за постижения. Като цяло пациентите с тревожни разстройства са получили повече подкрепа от майка си. Родителите на пациентите и в двете групи се отличават от здравите с по-високо ниво на перфекционизъм и враждебност. Според експертни оценки за структурата на семейната система от психотерапевти разединението е еднакво представено в семействата на пациентите и в двете групи (33%); симбиотичните връзки преобладават сред тревожните хора (40%), но се срещат доста често и сред депресираните хора (30%). Една трета от семействата и в двете групи са имали хронични конфликти.

Проучването на факторите на междуличностно ниво с помощта на структурирано интервю, Московския интегративен въпросник за социалната мрежа, и в двете групи разкрива стесняване на социалните връзки - значително по-малък брой хора в социалната мрежа и нейното ядро ​​(основният източник на емоционална подкрепа) в сравнение на здрави хора. Тестът на Hesen и Shaver за вида на привързаността в междуличностните отношения разкрива преобладаване на тревожно-амбивалентна привързаност при депресирани хора (47%), отбягваща при тревожни (55%) и сигурна при здрави (85%). Данните от теста са в добро съответствие с данните от проучване на родителски семейства - парадоксите на разединението и комуникацията в депресираните родителски семейства са в съответствие с постоянни съмнения относно искреността на партньора (амбивалентна привързаност), симбиотичните отношения при пациенти с тревожни разстройства са в съответствие с подчертано желание за дистанциране от хората (избягваща привързаност).

Проучване на група пациенти със соматоформни разстройства също разкрива редица дисфункции на семейно, лично и междуличностно ниво.

Таблица 13. Общи показатели за дисфункция на семейно, лично и междуличностно ниво при пациенти със соматоформни разстройства (методи на въпросника)

*на стр<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**на стр<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

*** на П<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Както се вижда от таблицата, пациентите със соматоформни разстройства, в сравнение със здравите индивиди, имат по-изразени комуникативни дисфункции в родителското семейство, по-високи нива на забрана за изразяване на чувства, имат стеснен емоционален речник, намалена способност за разпознаване емоции чрез изражението на лицето, по-високо ниво на алекситимия и по-ниско ниво на социална подкрепа.

По-детайлният анализ на отделните подскали на въпросниците показва, че пациентите със соматоформни разстройства, в сравнение със здравите индивиди, имат повишени нива на родителска критика, предизвикване на негативни преживявания и недоверие към хората и намалени показатели за емоционална подкрепа и социална интеграция. В същото време те имат по-малък брой родителски семейни дисфункции в сравнение с пациентите с депресия, а показателите за инструментална подкрепа не се различават значително от тези на здрави индивиди, което показва способността им да получават достатъчна техническа помощ от други, за разлика от пациентите с депресия и тревожни разстройства. Може да се предположи, че разнообразните соматични симптоми, характерни за тези пациенти, са важна причина за приемането му.

Установени са значителни корелации между редица общи показатели на въпросниците и скалите на соматизация и алекситимия, чиито високи стойности отличават тези пациенти.

Таблица 14. Корелации на общите показатели на въпросници и тестове със скалата за соматизация на въпросника SCL-90-R и скалата на Торонто Алекситимия

* – на стр<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена)

** – на стр<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Както се вижда от таблицата, показателят за скалата на соматизацията корелира с високо ниво на значимост с показателя алекситимия; и двата показателя от своя страна имат пряка значима връзка с общия индекс на тежестта на психопатологичните симптоми и забраната за изразяване на чувства, както и обратна връзка с богатството на емоционалния речник. Това означава, че соматизацията, чиито високи нива отличават соматоформната група от депресивните и тревожни пациенти, е свързана с намалена способност за фокусиране върху вътрешния свят, открито изразяване на чувства и тесен речник за изразяване на емоции.

Проучване, използващо структурирано интервю, скалата за стресови събития в семейната история, разкри натрупването на стресови житейски събития в три поколения роднини на пациенти със соматоформни разстройства. В родителските семейства на пациенти, в сравнение със здрави индивиди, ранните смъртни случаи, както и насилието под формата на малтретиране и битки, се случват по-често, освен това е по-вероятно те да присъстват на сериозно заболяване или смърт на семейството член. При изследване на соматоформни пациенти на семейно ниво се използва и тестът за семейна система на Херинг (FAST). Структурни дисфункции под формата на коалиции и инверсия на йерархията, както и хронични конфликти, се откриват значително по-често в семействата на пациентите в сравнение със здрави индивиди.

Проучване, използващо структурирано интервю „Moscow Integrative Social Network Test“ разкри стесняване на социалната мрежа в сравнение със здрави субекти и дефицит на близки доверителни връзки, чийто източник е ядрото на социалната мрежа.

ЧастIIIе посветен на описание на модела на интегративната психотерапия, както и на обсъждане на някои организационни въпроси на психотерапията и психопревенцията на разстройства от афективния спектър.

В първата главаВъз основа на обобщаване на резултатите от емпирични изследвания на популационни и клинични групи, както и на тяхната корелация със съществуващи теоретични модели и емпирични данни, е формулирана емпирично и теоретично обоснована система от цели за интегративна психотерапия за разстройства от афективния спектър.

Таблица 15. Многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър като средство за синтезиране на данни и идентифициране на система от цели за психотерапия

Целеви фактори традиции Нива Проучване	Фактори на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства и цели на психотерапията	традиции Психотерапия и клинична психология
Макросоциален	Социален стрес, социално сирачество, патогенни културни ценности (култ към сила, сдържаност, успех, съвършенство)	Социална психоанализа Изследване на D. Bowlby и др.
семейство	1. структура (симбиози, разединение, коалиции, нарушения на йерархията, затворени граници, слаба родителска подсистема, периферен баща) 2. микродинамика (високо ниво на критика, ниско ниво на топлота и подкрепа, противоречиви изисквания и комуникации, двойна връзка, висок контрол) 3. макродинамика (натрупване на остър и хроничен стрес, семейни дисфункционални сценарии) 4. идеология (култ към успеха и външното благополучие, перфекционизъм, недоверие към хората, забрана за открито изразяване на чувства, потискане на инициативата)	Теорията на привързаността на Д. Боулби Системно ориентирано семейство Психодинамични
Лична	Перфекционистични стандарти, враждебен мироглед, забрана за изразяване на чувства, липса на умения за емоционална саморегулация	Когнитивно-поведенчески Екзистенциално-хуманистичен Психодинамични Идеи за рефлексията като основа на саморегулацията (Московска школа)
Междуличностни	Тесни социални връзки, ниско ниво на социална интеграция, емоционална подкрепа, несигурна привързаност в отношенията с партньор	социална психоанализа, Теорията на отношенията на В.Н.Мясищев Междуличностна психотерапия от Г. Клерман, Психодинамична група

в втора главапредставени са етапите и задачите на психотерапията при разстройства от афективния спектър . Интегративната психотерапия при депресивни и тревожни разстройства започва с психодиагностичния етап, на който въз основа на многофакторен модел се идентифицират специфични цели за работа и ресурси за промяна с помощта на специално разработени интервюта и диагностични инструменти. Идентифицират се групи пациенти, които изискват различни тактики на лечение. При пациенти с високи нива на перфекционизъм и враждебност, първо трябва да се обърне внимание на тези контратерапевтични фактори, тъй като те пречат на установяването на работещ съюз и могат да причинят преждевременно оттегляне от психотерапията. С други пациенти работата е разделена на два големи етапа: 1) развитие на умения за емоционална саморегулация и формиране на рефлексивна способност въз основа на техниките на когнитивната психотерапия на А. Бек и идеите за рефлексивна регулация в руската психология; 2) работа със семейния контекст и междуличностните отношения, основани на техники на психодинамична и системно ориентирана семейна психотерапия, както и идеи за рефлексията като основа на саморегулацията и активната жизнена позиция. Отделно е описан модел на психотерапия за пациенти с тежка соматизация във връзка с конкретни задачи, за чието решаване е разработен оригинален тренинг за развитие на емоционални психохигиенни умения.

Таблица 16. Концептуална схема на етапите на интегративната психотерапия при разстройства от афективния спектър с тежка соматизация.

Задачи Етапи	КОГНИТИВЕН	ПСИХОДИНАМИЧЕН
I ЕТАП	РАЗВИТИЕ НА УМЕНИЯ ЗА ЕМОЦИОНАЛНА САМОРЕГУЛИРАНЕ
Етап 1 Информационен и мотивиращ Новообразувания Намиране на смисъла на психологическата работа, самоопределение - съзнателен избор на позиция по отношение на болестта и лечението	1. Информиране за връзката между емоциите и физиологичните състояния; общи „закони” на емоционалния живот; последици от нарушаване на емоционалната психохигиена за психическото и физическото здраве. 2. Проблематизиране и представяне на метода на груповата психотерапия.	1. Създаване на атмосфера на доверие и откритост.
Етап 2 Обучение на осъзнатост и изрази на чувства Новообразувания Способност за фокусиране върху вътрешния свят Средства за символизиране на емоционално преживяване	1. Промяна на негативното отношение към емоциите. 2. Осъзнаване на трудностите при разбирането на собствения и емоционалния живот на другите: 3. Развитие на умения за самонаблюдение и емоционално себеизразяване: 4. Развитие на умения за разграничаване на отделните емоции в гамата от чувства.	1. Създаване на атмосфера доверие и откритост. 2. Създаване на работещ съюз. 3. Обучение за обратна връзка. 4. Диагностика на режими на съпротива, реакции на пренос и групови теми.
Етап 3 Обучение за управление на емоциите Новообразувания Рефлексивна способност за спиране, фиксиране и обективизиране на автоматични мисли	1. Представяне на когнитивни и психодинамични методи за справяне: 2. Практикуване на когнитивни умения за справяне 3. Подготовка за работа с убеждения	1. Съпротива при етикетиране, реакции на пренос и групови теми. 2. Насърчаване на изразяването и реагирането на негативни емоции.
II ЕТАП	РАБОТА СЪС СЕМЕЙНИЯ КОНТЕКСТ И МЕЖДУЛИЧНИТЕ ОТНОШЕНИЯ
Етап 4 Рефлексивно-позиционен анализ Новообразувания Способността да анализирате собствената си позиция, да я съпоставяте с позицията на другите, самоопределение - съзнателен избор на позиция в група, придобиване на опит за доверителни отношения	1. Формулиране на убеждения, свързани с позицията в групата 2. Работа с умствени изкривявания	1. Определяне на позицията на всеки участник 2. Сравняване на собствената ви позиция с позициите на другите членове на групата 3. Работа с резистентност, обсъждане на „условните ползи” от болестта. 4. Анализ на последствията от позицията и свързаните с нея убеждения за живота и процеса на психотерапия 5. Съставяне на “касички” от индивидуални и групови проблеми и теми 6. Смяна на лидерската позиция с по-пасивна
Етап 5 Разработване на семейния контекст Новообразувания освобождаване от натрупани негативни чувства, самоопределение - съзнателен избор на позиция в живота	Изследване на източниците на вярвания и тяхното по-пълно формулиране	1. Анализ на семейния контекст (роли, правила, норми) в три поколения. 2. Идентифициране на родителското програмиране (изисквания и очаквания, семейни митове и ценности). 3. Идентифициране, реагиране и разработване на детски травматични преживявания и реакции на трансфер
Етап 6 Анализ и разработване на лични проблеми и идентифициране на ресурси. Новообразувания Нови средства за решаване на проблеми, активна позиция по отношение на тях, освобождаване от властта на миналото	Развиване на нови вярвания и практикуване на нови поведенчески стратегии и умения	Установяване на връзки между текущите проблеми и семейния контекст

В съответствие с нормите на некласическата наука, една от основанията за интегриране на подходи е идеята за последователността от задачи, решени по време на лечението на разстройства от афективния спектър и тези неоплазми, които са необходимата основа за прехода от една задача на друг (Таблица 16).

Предоставя се информация за ефективността на психотерапията въз основа на данни от проследяване. 76% от пациентите, които са завършили курс на интегративна психотерапия в комбинация с лекарствено лечение, са имали стабилни ремисии. Пациентите отбелязват повишена устойчивост на стрес, подобрени семейни отношения и социално функциониране, като мнозинството приписват този ефект на курс на психотерапия.

Особено внимание се отделя на организационните въпроси на психотерапията и психопревенцията на разстройствата от афективния спектър. Обсъжда се мястото на психотерапията в комплексното лечение на разстройства от афективния спектър от специалисти от мултипрофесионален екип, разглеждат се и се обосновават значителните възможности на психотерапията за повишаване на комплайънса при лекарствено лечение.

В последния параграф са формулирани целите на психопрофилактиката на разстройствата от афективния спектър при работа с рискови групи - сираци и деца от училища с повишено учебно натоварване. Необходимостта от организиране на семейния им живот с последваща психологическа подкрепа за детето и семейството е обоснована като важна задача на психопревенцията на афективните разстройства при социални сираци. За успешното интегриране на дете сираче в нова семейна система е необходима професионална работа за избор на ефективно професионално семейство, работа с травматичния опит на детето в родното семейство, както и помощ на новото семейство в сложните структурни и динамично преструктуриране, свързано с пристигането на нов член. Трябва да се помни, че отхвърлянето на дете и връщането му в сиропиталище е тежка повтаряща се травма, повишава риска от развитие на разстройства от афективния спектър и може да повлияе негативно на способността му да развива връзки на привързаност в бъдеще.

За деца, обучаващи се в образователни институции с повишено натоварване, задачите на психопрофилактиката са психологическа работа в следните области: 1) с родителите - образователна работа, изясняване на психологическите фактори на афективните разстройства, понижаване на перфекционистичните стандарти, промяна на изискванията към детето, по-спокойно отношение към оценките, освобождаване на време за почивка и комуникация с други деца, използване на похвала вместо критика като стимул; 2) с учители - образователна работа, изясняване на психологическите фактори на разстройствата на афективния спектър, намаляване на конкурентната среда в класната стая, изоставяне на оценки и унизителни сравнения на децата помежду си, помощ при преживяване на провал, положителни грешки като неизбежен компонент на дейността при усвояване на нови неща, похвала за всеки успех на дете със симптоми на емоционални смущения, насърчаване на взаимопомощ и подкрепа между децата; 3) с деца - възпитателна работа, развитие на умения за психична хигиена в емоционалния живот, култура на преживяване на провал, по-спокойно отношение към оценките и грешките, способност за сътрудничество, приятелство и помощ на другите.

IN заключениедискутиран е проблемът за приноса на психологическите и социалните фактори в сложната многофакторна био-психо-социална детерминация на разстройствата от афективния спектър; разглеждат се перспективите за по-нататъшни изследвания, по-специално се поставя задачата да се проучи влиянието на идентифицираните психологически фактори върху естеството на хода и процеса на лечение на разстройства от афективния спектър и техния принос към проблема с резистентността.

ИЗВОДИ

1. В различни традиции на клиничната психология и психотерапия са разработени теоретични концепции и са натрупани емпирични данни за факторите на психичната патология, включително разстройствата от афективния спектър, които се допълват взаимно, което налага синтез на знания и тенденция към тяхното интеграция на съвременния етап.

2. Методологичната основа за синтеза на знанията в съвременната психотерапия е систематичен подход и идеи за некласически научни дисциплини, които включват организирането на различни фактори в блокове и нива, както и интегрирането на знания въз основа на практически задачи за оказване на психологическа помощ. Ефективно средство за синтезиране на знания за психологическите фактори на разстройствата от афективния спектър са многофакторен психо-социален модел на разстройства от афективния спектър, включващ макросоциално, семейно, личностно и междуличностно ниво и четириаспектен модел на семейната система, включително структура, микродинамика, макродинамика и идеология.

3. На макросоциално ниво има две различно насочени тенденции в живота на съвременния човек: увеличаване на стреса на живота и стрес върху емоционалната сфера на човек, от една страна, дезадаптивни ценности във формата на култа към успеха, силата, благополучието и съвършенството, които затрудняват обработката на негативните емоции, от друга. Тези тенденции се изразяват в редица макросоциални процеси, водещи до значително разпространение на разстройствата от афективния спектър и появата на рискови групи в общата популация.

3.1. Вълната от социално сирачество на фона на алкохолизма и семейния разпад води до изразени емоционални смущения при деца от неблагополучни семейства и социални сираци, като при последните степента на смущения е по-висока;

3.2. Увеличаването на броя на учебните заведения с повишено академично натоварване и перфекционистични образователни стандарти води до увеличаване на броя на емоционалните разстройства при учениците (в тези институции тяхната честота е по-висока, отколкото в редовните училища)

3.3. Промотираните в медиите перфекционистични стандарти за външен вид (ниско тегло и специфични стандарти за пропорции и форми на тялото) водят до физически перфекционизъм и емоционални разстройства при младите хора.

3.4. Полово-ролевите стереотипи на емоционалното поведение под формата на забрана за изразяване на астенични емоции (тревожност и тъга) при мъжете водят до трудности при търсене на помощ и получаване на социална подкрепа, което може да бъде една от причините за вторичен алкохолизъм и високи нива завършено самоубийство при мъжете.

4. Общите и специфичните психологически фактори на депресивните, тревожните и соматоформните разстройства могат да бъдат систематизирани въз основа на многофакторен модел на разстройства от афективния спектър и четириаспектен модел на семейната система.

4.1. Семейно ниво. 1) структура: всички групи се характеризират с дисфункции на родителската подсистема и периферната позиция на бащата; при депресивните - разединение, при тревожните - симбиотични отношения с майката, при соматоформите - симбиотични отношения и коалиции; 2) микродинамика: всички групи се характеризират с високо ниво на конфликти, родителска критика и други форми на предизвикване на негативни емоции; при депресивните хора - преобладаване на критиката над похвалата от страна на двамата родители и парадокси в общуването от страна на майката; при тревожните - по-малко критика и повече подкрепа от страна на майката; за семейства на пациенти със соматоформни разстройства – елиминиране на емоциите; 3) макродинамика: всички групи се характеризират с натрупване на стресови събития в семейната история под формата на тежки трудности в живота на родителите, алкохолизъм и тежки заболявания на близки роднини, присъствие при тяхното заболяване или смърт, насилие и битки; При пациенти със соматоформни разстройства ранната смърт на роднини се добавя към повишената честота на тези събития. 4) идеология: всички групи се характеризират със семейната ценност на външното благополучие и враждебната картина на света за депресивните и тревожните групи - култ към постиженията и перфекционистични стандарти. Най-изразени семейни дисфункции се наблюдават при пациенти с депресивни разстройства.

4.2. Лично ниво. Пациентите с разстройства от афективния спектър имат висока степен на забрана за изразяване на чувства. Пациентите със соматоформни разстройства се характеризират с високо ниво на алекситимия, стеснен емоционален речник и трудности при разпознаването на емоциите. При пациенти с тревожни и депресивни разстройства има високо ниво на перфекционизъм и враждебност.

4.3. Междуличностно ниво. Междуличностните отношения на пациенти с разстройства от афективния спектър се характеризират със стесняване на социалната мрежа, липса на тесни доверителни връзки, ниско ниво на емоционална подкрепа и социална интеграция под формата на идентифициране с определена референтна група. При пациентите със соматоформни разстройства, за разлика от тревожните и депресивните разстройства, няма значително намаляване на нивото на инструментална подкрепа; най-ниските нива на социална подкрепа са при пациенти с депресивни разстройства.

4.4. Данните от корелационния и регресионен анализ показват взаимното влияние и системните връзки на дисфункциите на семейно, личностно и междуличностно ниво, както и тежестта на психопатологичните симптоми, което показва необходимостта от тяхното комплексно разглеждане в процеса на психотерапия. Най-разрушителното влияние върху междуличностните отношения на възрастните оказва моделът на елиминиране на емоциите в родителското семейство, съчетан с предизвикване на тревожност и недоверие към хората.

5. Тествани чуждестранни методи: въпросник за социална подкрепа (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), тест за семейна система (FAST, T.Ghering) и разработени оригинални въпросници „Family Emotional Communications” (FEC), „Prohibition of Изразяване на чувствата" (SHF), структурираните интервюта "Скалата на стресови събития в семейната история", "Родителска критика и очакване" (RCE) и "Московски интегративен въпросник за социалната мрежа" са ефективни инструменти за диагностициране на дисфункции на семейно, личностно и междуличностно ниво , както и идентифициране на цели за психотерапия .

6. Целите на оказване на психологическа помощ на пациенти с разстройства от афективния спектър, обосновани с теоретичен анализ и емпирични изследвания, включват работа на различни нива - макросоциално, семейно, личностно, междуличностно. В съответствие със средствата, натрупани за решаване на тези проблеми в различни подходи, интеграцията се извършва въз основа на когнитивно-поведенчески и психодинамични подходи, както и редица разработки в домашната психология (концепции за интернализация, рефлексия, медиация) и системна семейна психотерапия . Основата за интегрирането на когнитивно-поведенчески и психодинамични подходи е двустепенен когнитивен модел, разработен в когнитивната терапия от А. Бек.

6.1. В съответствие с различните задачи се разграничават два етапа на интегративната психотерапия: 1) развитие на умения за емоционална саморегулация; 2) работа със семейния контекст и междуличностните отношения. На първия етап доминират когнитивните задачи, на втория - динамичните. Преходът от един етап към друг включва развитието на рефлексивна регулация под формата на способност за спиране, фиксиране и обективизиране на автоматичните мисли. Така се формира нова организация на мисленето, което значително улеснява и ускорява работата на втория етап.

6.2. Целите на интегративната психотерапия и превенцията на разстройствата на афективния спектър са: 1) на макросоциално ниво: развенчаване на патогенни културни ценности (култът към сдържаност, успех и съвършенство); 2) на личностно ниво: развитие на умения за емоционална саморегулация чрез постепенно формиране на рефлексивна способност; трансформация на дисфункционални лични нагласи и вярвания - враждебна картина на света, нереалистични перфекционистични стандарти, забрана за изразяване на чувства; 3) на семейно ниво: работа върху (разбиране и отговор) травматични житейски преживявания и събития в семейната история; работа с актуални дисфункции на структурата, микродинамиката, макродинамиката и идеологията на семейната система; 4) на междуличностно ниво: обучение на дефицитни социални умения, развитие на способността за близки, доверителни отношения, разширяване на междуличностните връзки.

6.3. Соматоформните разстройства се характеризират с фиксация върху физиологичните прояви на емоциите, изразено стесняване на емоционалния речник и трудности при разпознаване и вербализиране на чувствата, което определя спецификата на интегративната психотерапия за разстройства с изразена соматизация под формата на допълнителна задача за развитие на психиката хигиенни умения на емоционалния живот.

6.4. Анализът на данните от проследяването на пациенти с разстройства от афективния спектър доказва ефективността на разработения модел на интегративна психотерапия (значително подобрение в социалното функциониране и липсата на повторни посещения при лекар се отбелязва при 76% от пациентите, завършили курс на интегративна психотерапия в комбинация с медикаментозно лечение).

7. Рискови групи за възникване на разстройства от афективния спектър в детската популация включват деца от социално слаби семейства, сираци и деца, обучаващи се в учебни заведения с повишена учебна натовареност. Психопрофилактиката в тези групи включва решаване на редица проблеми.

7.1. За деца от семейства в неравностойно положение – социално-психологическа работа за семейна рехабилитация и развитие на умения за емоционална психична хигиена.

7.2. За сираци - социално-психологическа работа по организиране на семейния живот със задължителна психологическа подкрепа за семейството и детето с цел преработване на травматичния му опит в родното му семейство и успешно интегриране в новата семейна система;

7.3. За деца от учебни заведения с повишена академична натовареност - образователна и консултантска работа с родители, учители и деца, насочена към коригиране на перфекционистични убеждения, завишени изисквания и състезателни нагласи, освобождаване на време за комуникация и установяване на приятелски отношения на подкрепа и сътрудничество с връстниците.

1. Саморегулация в нормални и патологични състояния // Психологическо списание. – 1989. – №2. – с.121-132. (В съавторство с B.V. Zeigarnik, E.A. Mazur).
2. Психологически модели на рефлексия в анализа и коригирането на дейността. Методически указания. – Новосибирск. – 1991. 36 с. (В съавторство с I.S. Ladenko, S.Yu. Stepanov).
3. Групова психотерапия на неврози със соматични маски. Част 1. Теоретично и експериментално обосноваване на подхода. // Московско психотерапевтично списание. – 1994. – №2. – С.29-50. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
4. Емоции и психично здраве в съвременната култура // Резюмета на първата общоруска конференция на Руското общество на психолозите - 1996. - С.81. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
5. Механизми на семейната емоционална комуникация при тревожни и депресивни разстройства // Резюмета на първата всеруска конференция на Руското общество на психолозите. – 1996. – С. 86.
6. Групова психотерапия на неврози със соматични маски. Част 2. Цели, етапи и техники на психотерапия за неврози със соматични маски // Московски психотерапевтичен вестник. – 1996. – No1. – С.59-73. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
7. Оказване на психологическа помощ на деца и юноши в детска клиника. Основни принципи, насоки. – .M .: Министерство на здравеопазването на Москва, 1996. – 32 с. (В съавторство с И. А. Лешкевич, И. П. Каткова, Л. П. Чичерин).
8. Образование и здраве // Възможности за рехабилитация на деца с умствени и физически увреждания чрез образование / Изд. В.И.Слободчиков. – М.: ИПИ РАО. – 1995. – С.288-296.
9. Принципи и умения за психична хигиена на емоционалния живот // Бюлетин за психосоциална и корекционна рехабилитационна работа. – 1996. – N 1. С. 48-56. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
10. Философски и методологически аспекти на когнитивната психотерапия // Московски психотерапевтичен вестник. – 1996. – N3. С.7-28.
11. Комбинация от когнитивни и психодинамични подходи, използвайки примера на психотерапия за соматоформни разстройства // Московски психотерапевтичен вестник. – 1996. – N3. – С.112-140. (Съавтор Н.Г. Гаранян)
12. Интегративна психотерапия за тревожни и депресивни разстройства // Московски психотерапевтичен вестник. – 1996. – N3. – с. 141-163. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
13. Влиянието на механизмите за емоционална комуникация в семейството върху развитието и здравето // Подходи към рехабилитацията на деца със специални нужди чрез образование / Изд. В.И.Слободчикова. – М.: ИПИ РАО. – 1996. – С.148-153.
14. Интегриране на когнитивни и психодинамични подходи в психотерапията на соматоформни разстройства // Вестник на руската и източноевропейската психология, ноември-декември, 1997 г., кн. 35, T6, p. 29-54. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
15. Многофакторен модел на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. – 1998. – N 1. – С.94-102. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
16. Структурата на перфекционизма като личен фактор на депресията // Материали на международната конференция на психиатрите. – Москва, 16-18 февруари. – 1998. – С.26. (В съавторство с Н.Г. Гаранян, Т.Ю. Юдеева).
17. Използване на саморегулация при разстройства от афективния спектър. Методически препоръки № 97/151. – М: Министерство на здравеопазването на Руската федерация. – 1998. – 22 с. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
18. Familiarer context bei Depression und Angstoerungen // European psychiatry, The Journal of the Association of European psychiatrists, Standards of Psychiatry. – Копенхаген 20-24 септември. – 1998. – стр. 273. (В съавторство с S.V. Volikova).
19. Интегрирането на когнитивни и динамични подходи в психотерапията на емоционални разстройства // Вестник на асоциацията на европейските психиатри, Стандарти на психиатрията. – Копенхаген, 20-24 септември 1998 г. – стр. 272. (В съавторство с Н.Г. Гаранян).
20. Комбинирана терапия за тревожни разстройства // Конференция „Синтезът между психофармакологията и психотерапията“, Йерусалим, 16-21 ноември. – 1997. – С.66. (В съавторство с Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко).
21. Култура, емоции и психично здраве // Въпроси на психологията, 1999, N 2, стр. 61-74. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
22. Емоционални разстройства в съвременната култура // Московски психотерапевтичен вестник. – 1999. – N 2. – с.19-42. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
23. Здраве и семейство: модел за анализ на семейството като система // Развитие и образование на специални деца / Изд. В.И.Слободчикова. – М.: ИПИ РАО. – 1999. – с.49-54.
24. Vernupfung kognitiver und psychodynamisher komponenten in der Psychotherapie somatoformer Erkrankungen // Psychother Psychosom med Psychol. – 2000. – 51. – С.212-218. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
25. Когнитивно-поведенческа психотерапия // Основни направления на съвременната психотерапия. Учебник / Изд. А.М.Боковиков. М. – 2000. – С. 224-267. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
26. Соматизация: история на концепцията, културни и семейни аспекти, обяснителни и психотерапевтични модели // Московски психотерапевтичен вестник. – 2000. – N 2. – С. 5-36. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
27. Концепции за соматизация: история и актуално състояние // Социална и клинична психиатрия. – 2000. – N 4. – С. 81-97. (В съавторство с Н.Г. Гаранян, Т.В. Довженко, С.В. Воликова, Г.А. Петрова, Т.Ю. Юдеева).
28. Емоционални комуникации в семействата на пациенти със соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. – 2000. – №4. – С.5-9. (Съавтор S.V. Volikova).
29. Приложение на скалата Derogatis (SCL-90) в психодиагностиката на соматоформни разстройства // Социална и клинична психиатрия. – 2000. – С.10-15. (В съавторство с Т. Ю. Юдеева, Г. А. Петрова, Т. В. Довженко).
30. Ефективността на интегративния когнитивно-динамичен модел на разстройства от афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. – 2000. – №4. – С.45-50. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
31. Методологични аспекти на съвременната психотерапия // XIII Конгрес на психиатрите на Русия, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. – М. – 2000. -С.306.
32. Приложение на скалата на Дерогатис в психодиагностиката на соматоформни разстройства // XIII конгрес на руските психиатри, 10-13 октомври 2000 г. Материали на конгреса. – М.- 2000. – С. 309. (В съавторство с Т.Ю. Юдеева, Г.А. Петрова, Т.В. Довженко).
33. Краткосрочна когнитивно-поведенческа психотерапия за депресия в първичната медицинска мрежа // XIII конгрес на руските психиатри, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. – М. – 2000, – стр.292. (В съавторство с Н. Г. Гаранян, Г. А. Петрова, Т. Ю. Юдеева).
34. Характеристики на семействата на соматоформни пациенти // XIII конгрес на психиатрите на Русия, 10-13 октомври 2000 г. - Материали на конгреса. – М. – 2000, – с.291. (Съавтор S.V. Volikova).
35. Методологични проблеми на съвременната психотерапия // Бюлетин на психоанализата. – 2000. – №2. – С.83-89.
36. Организационен модел на помощ на хора, страдащи от депресия в териториална клиника. Методически препоръки № 2000/107. – М.: Министерство на здравеопазването на Руската федерация. – 2000. – 20 с. (В съавторство с В. Н. Краснов, Т. В. Довженко, А. Г. Салтиков, Д. Ю. Велтишчев, Н. Г. Гаранян).
37. Когнитивна психотерапия и перспективи за нейното развитие в Русия // Московски психотерапевтичен вестник. – 2001. – N 4. С. 6-17.
38. Когнитивна психотерапия и домашна психология на мисленето // Московски психотерапевтичен вестник. – 2001. – N 4. С.165-181.
39. Работа с убеждения: основни принципи (според А. Бек) // Московски психотерапевтичен вестник. – 2001. – N4. – С.87-109.
40. Перфекционизъм, депресия и тревожност // Московски психотерапевтичен вестник. – 2001. – N4. -.С.18-48 (В съавторство с Н.Г. Гаранян, Т.Ю. Юдеева).
41. Семейни източници на негативна когнитивна схема при емоционални разстройства (използвайки примера на тревожни, депресивни и соматоформни разстройства) // Московски психотерапевтичен вестник. – 2001. – N 4. P.49-60 (В съавторство с S.V. Volikova).
42. Взаимодействие на специалисти в комплексното лечение на психични разстройства // Московски психотерапевтичен вестник. – 2001. – N 4. – С.144-153. (В съавторство с Т. В. Довженко, Н. Г. Гаранян, С. В. Воликова, Г. А. Петрова, Т. Ю. Юдеева).
43. Семеен контекст на соматоформни разстройства // Сборник: Семейни психотерапевти и семейни психолози: кои сме ние? Доклади от международна конференция „Психология и психотерапия на семейството“. 14-16 декември 1999 г. Санкт Петербург / Изд. Eidemiller E.G., Shapiro A.B. – Санкт Петербург. - Иматон. – 2001. – С.106-111. (Съавтор S.V. Volikova).
44. Домашна психология на мисленето и когнитивна психотерапия // Клинична психология. Материали от първата международна конференция в памет на Б. В. Зейгарник. 12-13 октомври 2001 г. Съб. абстрактно / Представител изд. А.Ш.Тхостов. – М.: Медиен център на МГУ. – 2001. – С.279-282.
45. Проблемът за сирачеството в Русия: социално-исторически и психологически аспекти // Семейна психология и психотерапия. – 2001. – No1. – С. 5-37. (Съавтор V.N. Oslon).
46. ​​​​Професионално семейство като система // Семейна психология и психотерапия. – 2001. – №2. – С.7-39. (Съавтор V.N. Oslon).
47. Заместващо професионално семейство като един от най-обещаващите модели за решаване на проблема със сирачеството в Русия // Въпроси на психологията. – 2001. – №3. – С.64-77. (Съавтор V.N. Oslon).
48. Психологическа подкрепа за заместващо професионално семейство // Въпроси на психологията. – 2001. – № 4. – С.39-52. (Съавтор V.N. Oslon).
49. Приложение на скалата Derogatis (SCL-90) в психодиагностиката на соматоформните разстройства // Социални и психологически аспекти на семейството. - Владивосток. – 2001 – С. 66-71. (В съавторство с Т. Ю. Юдеева, Г. А. Петрова, Т. В. Довженко).
50. Депресията - болест на нашето време // Клинични и организационни насоки за оказване на помощ на пациенти с депресия от лекари от първичната медицинска помощ / Отг. изд. В.Н.Краснов. – Русия – САЩ. – 2002. – С.61-84. (В съавторство с Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко).
51. Био-психо-социален модел като методологична основа за изследване на психичните разстройства // Социална и клинична психиатрия. – 2002. – N3. – С.97-114.
52. Взаимодействие на екипни специалисти в комплексното лечение на психични разстройства //. Социална и клинична психиатрия. – 2002. – N4. – С.61-65. (В съавторство с Т. В. Довженко, Н. Г. Гаранян, С. В. Воликова, Г. А. Петрова, Т. Ю. Юдеева).
53. Начини за решаване на проблема със сирачеството в Русия // Въпроси на психологията (приложение). – М. – 2002. – 208 с. (В съавторство с V.K. Zaretsky, M.O. Dubrovskaya, V.N. Oslon).
54. Научни основи и практически задачи на семейната психотерапия // Московски психотерапевтичен вестник. – 2002. – № 1. – С.93-119.
55. Научни основи и практически задачи на семейната психотерапия (продължение) // Московски психотерапевтичен вестник. – 2002. – № 2. С. 65-86.
56. Принципи и умения за психична хигиена на емоционалния живот // Психология на мотивацията и емоциите. (Поредица: Христоматия по психология) / Изд. Ю.Б.Гипенрайтер и М.В.Фаликман. – М. – 2002. – С.548-556. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
57. Концепцията за алекситимия (преглед на чуждестранни изследвания) // Социална и клинична психиатрия. – 2003. – N 1. – С.128-145. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
58. Клинична психология и психиатрия: съотношение на предмети и общи методологични модели на изследване // Психология: съвременни насоки на интердисциплинарни изследвания. Материали от научната конференция, посветена на паметта на чл.-кор. RAS A.V Brushlinsky, 8 септември 2002 г. / Отп. изд. A.L.Zhuravlev, N.V.Tarabrina. – М.: Издателство на Института по психология на Руската академия на науките. – 2003. С.80-92.
59. Враждебността като личен фактор при депресия и тревожност // Психология: съвременни насоки на интердисциплинарни изследвания. Материали от научната конференция, посветена на паметта на чл.-кор. RAS A.V Brushlinsky, 8 септември 2002 г. / Изд. A.L.Zhuravlev, N.V.Tarabrina. – М.: Издателство на Института по психология на Руската академия на науките. – 2003.С.100-114. (В съавторство с Н.Г. Гаранян, Т.Ю. Юдеева).
60. Социална подкрепа и психично здраве // Психология: съвременни насоки на интердисциплинарни изследвания. Материали от научната конференция, посветена на паметта на чл.-кор. RAS A.V Brushlinsky, 8 септември 2002 г. / Отп. изд. A.L.Zhuravlev, N.V.Tarabrina. – М.: Издателство на Института по психология на Руската академия на науките. – 2003. – С.139-163. (В съавторство с Г.А. Петрова, Н.Г. Гаранян).
61. Социалната подкрепа като предмет на научно изследване и нейното увреждане при пациенти с разстройства от афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. – 2003. – №2. – С.15-23. (В съавторство с Г.А. Петрова, Н.Г. Гаранян).
62. Емоционални разстройства при пациенти с психосоматична патология // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. – М. – 1-3 октомври 2003 г. – С. 170 (Съавтори О. С. Ворон, Н. Г. Гаранян, И. П. Островски).
63. Ролята на психотерапията в комплексното лечение на депресия в първичната медицинска мрежа // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. – М. – 1-3 октомври 2003 г. -С.171. (В съавторство с Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко, В. Н. Краснов).
64. Родителски представи при пациенти с депресия // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. – М. – 1-3 октомври 2003 г. – С. 179 (В съавторство с Е. В. Полкунова).
65. Семейни фактори на разстройства от афективния спектър // // Афективни и шизоафективни разстройства. Материали от руската конференция. – М. – 1-3 октомври 2003 г. – С. 183.
66. Семеен контекст на разстройства от афективния спектър // Социална и клинична психиатрия. – 2004. – №4. – с.11-20. (Съавтор S.V. Volikova).
67. Афективни разстройства и характеристики на личността при юноши с психосоматични разстройства // Актуални проблеми на клиничната психология в съвременното здравеопазване / Ed. Блохина С.И., Глотова Г.А. - Екатеринбург. – 2004. – С.330-341. (Съавтор A.G. Литвинов).
68. Родителски представи при пациенти с депресивни разстройства / / Актуални проблеми на клиничната психология в съвременното здравеопазване / Изд. Блохина С.И., Глотова Г.А. - Екатеринбург. – 2004. – С.342-356. (Съавтор E.V. Polkunova).
69. Нарцисизъм, перфекционизъм и депресия // Московски психотерапевтичен вестник - 2004. - № 1. – С.18-35. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
70. Значението на клиничната психология за развитието на психотерапия, основана на доказателства // Съвременни тенденции в организацията на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти. Материали от руската конференция. – М. – 5-7 октомври 2004 г. – С. 175
71. Образи на родители при пациенти с депресия // Съвременни тенденции в организацията на психиатричната помощ: клинични и социални аспекти. Материали от руската конференция. – М. – 5-7 октомври 2004 г. – С. 159. (Съавтор E.V. Polkunova).
72. Семейни фактори на депресия // Въпроси на психологията - 2005 - № 6. - С.63-71 (В съавторство с S.V. Volikova, E.V. Polkunova).
73. Многофакторен психосоциален модел като основа на интегративната психотерапия за разстройства от афективния спектър // XIV Конгрес на психиатрите на Русия. 15-18 ноември 2005 г. (материали на конгреса). – М. – 2005. – С.429.
74. Суицидно поведение в студентската популация // XIV Конгрес на психиатрите на Русия. 15-18 ноември 2005 г. (материали на конгреса). – М. – 2005. – С.396. (В съавторство с S.G. Drozdova).
75. Половите фактори на депресивните разстройства // XIV Конгрес на психиатрите на Русия. 15-18 ноември 2005 г. (материали на конгреса). – М. – 2005. – С. 389. (В съавторство с А. В. Бочкарева).
76. Проблемът за ефективността в съвременната психотерапия // Психотерапията в системата на медицинските науки по време на формирането на основана на доказателства медицина. сб. резюмета на конференция с международно участие 15-17 февруари 2006 г. - Санкт Петербург. – 2006. – С.65.
77. Характеристики на емоционалната и лична сфера на пациенти с резистентна на лечение депресия // Психотерапията в системата на медицинските науки по време на формирането на основана на доказателства медицина. сб. резюмета на конференция с международно участие 15-17 февруари 2006 г. - Санкт Петербург. – 2006. – С.239. (Съавтор O.D. Pugovkina).
78. Психологическа помощ на хора, преживели травматичен стрес. – М.: ЮНЕСКО. МГППУ. – 2006. 112 с. (Съавтор Н.Г. Гаранян).
79. Перфекционизмът на родителите е фактор за развитието на емоционални разстройства при деца, обучаващи се по комплексни програми. Въпроси на психологията. – 2006. – №5. – С.23-31. (В съавторство с S.V. Volikova, A.M. Galkina).

Резюме на тема „Теоретични и емпирични основи на интегративната психотерапия за разстройства от афективния спектър“актуализиран: 13 март 2018 г. от: Научни статии.Ru

Министерство на здравеопазването на Руската федерация Далекоизточен държавен медицински университет

Катедра по психиатрия, наркология и неврология ФПКиППС

Тест към курса: „Сестрински грижи в психиатрията”

Тема: “Афективни синдроми”

Хабаровск, 2008 г

Планирайте

ВЪВЕДЕНИЕ

1. История

2. Епидемиология

3. Етиология

4. Клинични признаци и симптоми

5. Сестрински процес и характеристики на грижите за пациенти с афективни синдроми

Заключение

Списък на използваната литература

Vvядене

Настроението характеризира вътрешното емоционално състояние на субекта; афектът е негов външен израз. Съществуват редица патологични разстройства на настроението и афекта, най-сериозните от които са разстройствата на настроението депресия и мания. В класификацията DSM-111 депресията и манията се наричат ​​разстройства на настроението. В DSM-111-R те са групирани под името разстройства на настроението.

Настроението може да бъде нормално, приповдигнато или депресирано. Нормалният диапазон на колебания в настроението е много голям. Здравият човек има широк набор от начини за изразяване на ефекта и се чувства способен да контролира настроението и афектите си. Разстройствата на настроението са група от клинични състояния, характеризиращи се с нарушения в настроението, загуба на способност за контролиране на афекта и субективно чувство на дистрес.

1. История

Информацията за депресията е запазена от древни времена, а описания на случаи, които сега се наричат ​​афективни разстройства, могат да бъдат намерени в много древни документи. Историята на цар Саул в Стария завет съдържа описание на депресивен синдром, както и историята за самоубийството на Аякс в Илиада на Омир. Около 450 г. пр. н. е. Хипократ използва термините мания и меланхолия, за да опише психичните разстройства. Корнелий Целз в своя труд "Медицина" около 100 г. сл. Хр. писа, че меланхолията е депресия, причинена от черна жлъчка. Терминът продължава да се използва от други автори, включително Аратей (120-18 г. сл. н. е.), Гален (129-199 г. сл. н. е.). През Средновековието медицината е съществувала в мюсюлманските страни; Авицена и еврейският лекар Маймонид са вярвали, че меланхолията е болезнена същност. През 1686 г. Боне описва психично заболяване, което нарича маниен меланхоликус.

През 1854 г. Jules Falret описва състояние, наречено Folie circulaire, при което пациентът страда от редуване на депресия и мания. Горе-долу по същото време друг френски психиатър, Жул Байларже, описва състоянието на Фоли като двойно, при което пациентът изпада в дълбока депресия и след това в състояние на ступор, от което в крайна сметка му е трудно да излезе. През 1882 г. немският психиатър Карл Калбаум, използвайки термина "циклотимия", описва манията и депресията като етапи на едно и също заболяване.

Емил Крепелин през 1896 г., въз основа на знанията на френски и немски психиатри от миналото, създава концепцията за маниакално-депресивна психоза, включително критерии, повечето от които се използват от психиатрите днес за определяне на диагнозата. Отсъствието на деменция и злокачествено заболяване при маниакално-депресивните психози направи възможно разграничаването им от шизофренията. Крепелин също описва вид депресия, която се появява при жените след менопаузата и при мъжете в зряла възраст, която се нарича инволюционна меланхолия.

2. Епидемиология

Разстройствата на настроението, особено депресията, са най-честите психични разстройства при възрастните. Вероятността за развитие на депресия през целия живот е 20% за жените и 10% за мъжете. Въпреки факта, че повечето пациенти с афективни разстройства рано или късно отиват на лекар, е установено, че само 20-25% от пациентите с депресия в основната й форма, която отговаря на критериите за това заболяване, получават лечение.

Депресията се среща два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Въпреки че причините за тази разлика са неизвестни, тя не е резултат от специални фактори, влияещи върху работата на лекаря. Причините могат да включват различни стресове, раждане, безсилие и хормонални влияния.

Депресията може да започне на всяка възраст, но при 50% от пациентите тя започва между 20 и 50 години; Средната възраст на начало е около 40 години.

Разпространението на разстройствата на настроението не е свързано с раса.

По-често депресията възниква при хора, които нямат близки междуличностни връзки, при разведени или разделени съпрузи.

3. Етиология

Етиологичните теории за разстройствата на настроението включват биологични (включително генетични) и психосоциални хипотези.

Биологични аспекти.

Биогенни амини. Норепинефринът и серотонинът са два невротрансмитера, които са най-отговорни за патофизиологичните прояви на разстройствата на настроението. Животински модели показват, че ефективното биологично лечение с антидепресанти винаги е свързано с инхибиране на чувствителността на постсинаптичните β-адренергични и 5 НТ-2 рецептори след дълъг курс на терапия. Тези забавени рецепторни промени при животни корелират с клиничното подобрение от 1-3 седмици, обикновено наблюдавано при пациентите. Това може да е в съответствие с намалената функция на серотониновия рецептор след хронично излагане на антидепресанти, което намалява броя на местата за обратно захващане на серотонина и повишени концентрации на серотонин, открити в мозъците на пациенти със самоубийство. Също така е описано, че при някои индивиди, страдащи от депресия, свързването на 3Н-имипрамин с тромбоцитите е намалено. Има доказателства, които предполагат, че допаминергичната активност може да бъде намалена при депресия и увеличена при мания. Има също доказателства в подкрепа на дисрегулация на ацетилхолин при разстройства на настроението. Едно проучване описва увеличаване на броя на мускариновите рецептори върху тъканна култура на фибриногени (напр. 5-HIAA, HVA, MHPG) в кръвта, урината и цереброспиналната течност на пациенти с разстройства на настроението. Описаните данни са в най-голямо съответствие с хипотезата, че разстройствата на настроението са свързани с хетерогенна дисрегулация на биогенната аминова система.

Други неврохимични характеристики. Има известни доказателства, че невротрансмитерите (особено GABA0 и невроактивните пептиди (особено вазопресин и ендогенни опиоиди) участват в патофизиологичните механизми на някои депресивни разстройства, въпреки че този въпрос все още не може да се счита за напълно разрешен. Някои изследователи предполагат, че вторичните регулаторни системи, като тъй като аденилат циклазата, фосфатидил инозитолът или калциевата регулаторна система също могат да бъдат етиологичен фактор.

Невроендокринна регулация. Описани са редица нарушения на невроендокринната регулация при пациенти с разстройства на настроението. Въпреки че тези разстройства може да са един от основните етиологични фактори на мозъчните разстройства, невроендокринните изследвания сега се разглеждат по-добре като „прозорец“ към мозъка. Най-вероятно отклоненията в невроендокринната сфера отразяват дисрегулация на навлизането на биогенни амини в хипоталамуса.

Нарушение на съня. Нарушенията в моделите на съня са един от най-силните маркери на депресия. Основните нарушения се състоят в намаляване на латентния период на REM фазата на съня (REM) (времето между заспиването и първия период на REM съня), което се наблюдава при 2/3 от пациентите с депресия, увеличаване на продължителността на първия период на REM съня и увеличаване на обема на REM съня в първата фаза на съня. Има също така увеличение на ранните сутрешни събуждания и прекъснат сън с многократни събуждания посред нощ.

Други биологични данни. Нарушения в имунологичната функция се наблюдават както при депресия, така и при мания. Предполага се също, че депресията е нарушение на хронобиологичната регулация.

Проучванията за изображения на мозъка на живо досега са дали скромни резултати. Компютърната томография показва, че някои пациенти с мания или депресия имат увеличени мозъчни вентрикули; сканирането с позитронно-емисионна томография показва намален церебрален метаболизъм, а други изследвания откриват намален церебрален кръвоток при депресия, особено към базалните ганглии.

Психосоциални хипотези.

Житейски събития и стрес. Повечето американски клиницисти предполагат връзка между стреса в живота на пациента и клиничната депресия. Често, когато се преглежда медицинската документация, е възможно да се идентифицира стресът, особено този, свързан със събития, предшестващи появата на депресивни епизоди. Предполага се, че житейските събития играят важна роля за появата на депресия, което е отразено в твърдения като „Депресията започна във връзка с ....“ и „Депресията се влоши поради...“ Някои клиницисти смятат, че житейските събития играят основна или основна роля в депресията, други са по-консервативни, вярвайки, че връзката между депресията и житейските събития се изразява само във факта, че те определят времето на възникване и определят продължителността на вече съществуващ епизод. Въпреки това данните от изследванията, цитирани в подкрепа на тази връзка, са неубедителни. Най-силното доказателство за тази връзка е между загубата на родител на 11-годишна възраст и загубата на съпруг по време на началото на заболяването и развитието на тежка депресия.

Преморбидни личностни фактори. Не е възможно да се идентифицират черти на характера или специфичен тип личност, които биха били признаци, показващи предразположеност към депресия. Всички хора, независимо от личността си, могат и изпадат в депресия при определени обстоятелства; обаче, различните индивиди проявяват различни характеристики на болестта: внушаемите индивиди стават импулсивно-компулсивни, истеричните индивиди са по-застрашени да станат депресивни, отколкото антисоциалните, параноични и други, които използват проекция и други външни защитни механизми.

Психоаналитични фактори. Карл Абрахам вярва, че периодите на проявление на болестта се ускоряват от загубата на либидиналния обект, което води до регресивен процес, при който той преминава от естественото си функционално състояние към състояние, в което инфантилната травма на орално-садистичния етап на либидното развитие доминира поради фиксирането на процеса в ранна детска възраст.

Според структурната теория на Фройд амбивалентното интроектиране на изгубен обект в егото води до развитие на типични депресивни симптоми, оценени като загуба на енергия, достъпна за егото. Суперегото, неспособно да отговори на загубата на енергия във външния израз, атакува психическото представяне на изгубения субект, което сега е интернализирано в егото като интроект. Когато това преодолее или се слее със суперегото, има освобождаване на енергия, свързана преди това с депресивни симптоми, което води до мания с нейните типични симптоми на излишък.

Развито чувство на безпомощност. При експерименти, при които животните многократно са били излагани на електрически удари, които не могат да бъдат обърнати, те в крайна сметка се „предадоха“ и не направиха никакъв опит да избегнат допълнителни удари. Подобно състояние на безпомощност може да се намери при хора, които са в депресия. Според теорията на обучението, депресията може да бъде намалена, ако лекарят успее да внуши на пациента чувство за контрол над ситуацията и способност да се справи с нея. Бихейвиористки техники, включително награда и положително подсилване, се използват в тези опити.

Когнитивни теории. Според тази теория негативните житейски събития, отрицателното самочувствие, песимизмът и безпомощността допринасят за неразбирането на ситуацията.

4. Клинични признаци и симптоми

Най-честият афективен синдром е леката депресия, която в своя неясен емоционален дискомфорт наподобява невротични реакции. При този тип депресия пациентите се оплакват от известно чувство на дискомфорт, липса на енергия, скука и желание за промяна на мястото. Любими думи на пациентите: мързел, безсилие, летаргия, безцветност, безпокойство, усещане за бавно течение на времето, липса на интереси и др.

Ако тези прояви са придружени от определени соматични заболявания, като главоболие, загуба на апетит, безсъние, тогава синдромът става подобен на невротични състояния от психогенен характер. Това сходство се засилва, когато пациентите имат склонност към обсесии от кататимен тип. Мисълта, че здравето се е влошило тревожно, че започнатата работа едва ли някога ще бъде завършена, че няма достатъчно време за отглеждане на дете, засилва приликата на тази лека депресия с невротичната депресия. Чувствата на меланхолия и тревожност тук все още не заемат водещо място в структурата, те възникват само като незначителни засенчващи епизоди. „Внезапно стана меланхолично“, „душата стана мрачна“, „проникна облак от безпокойство“ - така пациентите обикновено характеризират тези преходни афективни състояния.

Обикновено този вид депресия има вълнообразен характер. Те се появяват внезапно и също толкова внезапно изчезват. Трябва да се отбележи, че пациентите могат да се справят с тях до известна степен, продължават да работят и живеят в семейството.

Някои успешно прикриват депресивното си състояние, като търсят помощ при главоболие и безсъние при общопрактикуващи лекари.

Не е лесно да се разграничи леката ендогенна депресия от невротична депресия или невротична астенична реакция. Основното, на което трябва да обърнете внимание, е наличието на структурни елементи на аксиален ендоформен синдром - намаляване на нивото на личността, които формират фона на тази депресия. Без да се идентифицират тези структурни елементи, този вид депресия трябва да се тълкува или като циклотимична, или като психогенна.

Трябва също да се отбележи, че психогенната депресия често възниква във връзка с някои неблагоприятни ситуации, нарушавайки обичайния стереотип. Въпреки че този вид ситуация не може да бъде изключена в случая на разглежданата ендоформна депресия, липсата на психогенеза, която не е напълно ясна, неразбираема от житейската ситуация, служи като основен диагностичен фактор в клиничната оценка. Диагнозата се усложнява от симптома на скуката, който е най-често срещаният тип субментално състояние на нашите съвременници. В ежедневието източниците на скуката са пресищане, липса на работа, неспособност за рационално използване на свободното време, недостатъчно културно ниво, което поражда болезнено чувство на скука с присъщото му преживяване на бавното течение на времето.

По-тежките регистри на афективни разстройства включват тревожна депресия. При този тип депресивен синдром общият емоционален фон е тревожно или тъжно настроение. Пациентите се оплакват от болезнено, болезнено здравословно състояние. Меланхолията, която изпитват, е жизнена, локализирана в областта на сърцето, усилва се сутрин, намалява вечер. При този тип депресия пациентите се оказват оставени на милостта на катахичните мисли. Струва им се, че са направили нещо нередно, че физическото им здраве е застрашено от болест, че душевните им сили и психика са на ръба на катастрофата. Загрижеността за собственото здраве и моралният дискомфорт създават теми за хипохондрични фиксации върху телесните усещания и идеи за самообвинение. По правило при този тип депресия има усещане за забавяне на времето, усещане за обща тежест и толкова дълбока концентрация върху собствения вътрешен свят, че всичко наоколо започва да играе ролята на някакъв вид неутрално, аморфен фон. Пациентите стават неспокойни.

В някои случаи тревожността се превръща в доминиращ ефект при тези депресии. Първоначално това е смътно чувство, но постепенно придобива чертите на реалността. В същото време пациентите показват страхове за съдбата на близките си и изразяват мисли, че семейството е в опасност. В същото време те се оплакват от загубата на любов и привързаност към близките. Често тревожността придобива хипохондричен характер и тогава пациентите твърдят, че развиват сериозно физическо заболяване (рак, хипертония, склероза, инфаркт) и че опасността от смърт е непосредствена.

Отслабването на жизнените импулси, меланхолията и безпокойството, апатията и хипохондрията, чувството на обща скованост или тъпота за известно време не замъгляват критичното отношение към състоянието. В същото време способността за сравнение с това, което се е случило преди заболяването, все още се запазва. В крайна сметка тази способност се губи и тогава се появяват преживявания на страх и ужас. Формират се и налудни идеи за преследване, разпространяващи се дори сред роднини и приятели.

В картината на тревожната депресия са възможни и явления на деперсонализация. Пациентите твърдят например, че тялото им придобива смъртоносен оттенък, старческа отпуснатост, че умствените им способности са станали тъпи и никога няма да бъдат възстановени. Някои проявяват обезличаване от различен вид: те страдат от факта, че цветовете на заобикалящия свят са избледнели, лицата на хората са придобили мистериозни, плашещи изражения, движещите се хора и автомобили изглежда правят много странни, тревожни движения.

Има два вида тревожна депресия. Един вид е придружен от двигателна активност. В същото време пациентите са в непрекъснато движение, въздишат силно и дълбоко, кършат ръце, скубят косите си, суетливо преглеждат гънките на дрехите си и непрекъснато се обръщат към персонала с тревожни молби. Друг вид е инхибираната депресия. В този случай има липса на двигателни умения, замръзнало изражение на страдание на лицето, бавна и тиха реч и значителни паузи при отговаряне на въпроси. В някои случаи инхибирането може да достигне точката на ступор.

С по-малка честота, но не по-малка тежест, се наблюдават афективни разстройства от противоположния тип - маниакални синдроми.

Хипоманийният синдром е по-често срещан. В някои случаи това е остро състояние на необузданост, повишена игривост, игривост, неумереност и дезинхибиране на нагоните. Вариант на патологична игривост или раздразнителност се наблюдава по-често в случаи на ядрена шизофрения, както бавно протичаща, така и характеризираща се с бърз курс (психопатична форма. Хебефрения). Друг вариант на хипоманиакалния синдром е състоянието на летития, което се проявява в епизоди на патологично веселие, безпричинно ликуване, неукротимо желание да доставят радост на другите, да се хвалят, да се хвалят. Laetitia обикновено е придружена от идеи за преоценка на собствената личност. Например, една жена започва да се хвали със стройността на краката си, твърди, че има най-модерния бюст в света, че много благородни мъже са луди по нея, че я канят на снимки, в къщи за модели и т.н. Мъжете често започват да твърдят, че са способни на големи подвизи, могат да поставят световни рекорди в спорта, да организират голям бизнес; те също се хвалят с физическите си характеристики, сексуален успех и т.н. Пациентите дават да се разбере, че имат прилични и мощни връзки, че са включени в „сферите“, радват се на завиден успех сред колегите, сред жените, че биха могли, ако искат, да направят бизнес, писане, научна кариера и т.н. стр.

По-сериозно разстройство е простата мания. Приповдигнатото настроение с експанзивност и раздразнителност е критерий за това състояние. Приповдигнатото настроение се характеризира с еуфория и често е заразно по природа; това понякога затруднява неопитен лекар да диагностицира правилно прехода на болестта към обратната фаза. Въпреки че хората, които взаимодействат с пациента, може да не разпознаят необичайния характер на настроението му, хората, които познават добре този човек, могат лесно да разпознаят необичайни промени в настроението му. Настроението на пациента понякога може да бъде раздразнително, особено ако се намесят изключително амбициозните му планове. Често се наблюдава промяна в доминиращото настроение - от еуфория в началото на заболяването до раздразнителност, наблюдавана в по-нататъшния период от неговото развитие.

Поддържането на маниакални пациенти в стационар се затруднява от факта, че те нарушават болничните правила, стремят се да прехвърлят отговорността за своите злодеяния на други, възползват се от слабостта на другите и се стремят да се карат с персонала. Манийните пациенти често пият алкохол прекомерно, вероятно в опит да си помогнат. Липсата на инхибиране, характерна за тези пациенти, се проявява в многобройни телефонни разговори, особено при обаждания до хора, живеещи далеч рано сутрин. Характерни са и желанието за хазарт, което става патологично, необходимостта да се разголват на обществени места, да носят дрехи и бижута в ярки цветове и неочаквани комбинации и невнимание към дребните детайли (например забравят да върнат телефонната слушалка обратно). прояви на това разстройство. Импулсивният характер на много от действията на пациентите е съчетан с чувство за вътрешна убеденост и решителност. Пациентът често е завладян от религиозни, политически, финансови, сексуални или преследващи идеи, които могат да станат част от налуден комплекс.

В някои случаи простият маниакален синдром включва и разстройства, които попадат в категорията на натрапчиви, насилствени и надценени идеи. Пример за обсебване е привидно преднамереното философстване, характерно за редица пациенти. Проявява се както в желанието да се придаде на речта си замислен, афористичен характер, така и в безсмислени разсъждения с разсъждаващ характер. Така например някои пациенти постоянно се обръщаха към други с въпроси от наивен и пресилен характер: какво ще се случи, ако слънцето изгрее не от изток, а от запад, какво ще се случи, ако явлението магнетизъм на север Полюсът изчезва, как можеш да научиш пиле да плува и т.н. Въпреки факта, че такива пациенти разбират безсмислието на тези въпроси, тяхната неуместност, те все пак се обръщат към лекарите и пациентите с тях в най-неподходящия момент.

Като правило има надценени идеи, които имат характер на необуздано самохвалство и самохвалство, надхвърлящи границите на разумното.

5. Сестрински процеси функциигрижи за пациенти с афективниисиндромии

В обществото се формира негативен предразсъдък по отношение на психиатрията. Има големи разлики между психичните и физическите заболявания. Поради това пациентите и техните близки често се срамуват от болестта и крият факта на посещение при психиатър. Често други, дори медицински работници, се отнасят към хората с психични разстройства по неестествен начин: с прекомерно безпокойство (дори страх), с подчертано съжаление или снизхождение. Това отношение може да попречи на сестринския процес на всички етапи.

Най-добрата помощ за психично болните се оказва, когато състоянието им се възприема от другите само като болест. Това помага на пациентите да поддържат самосъзнанието, необходимо за тяхното изцеление.

Обгрижващите не трябва да възприемат личността на пациента, с неговите нужди, желания и страхове, само от гледна точка на диагнозата на заболяването. Холистичната грижа обхваща човека, болестта, професията, семейството, взаимоотношенията и т.н. Психично болният човек не е само обект на грижа. Активното включване на пациента в решаването на здравословните му проблеми е основната задача на медицинския персонал. В този смисъл грижата за пациента означава не само извършване на необходимите медицински процедури, тя означава много повече: придружаване, обяснение, мотивация за действие и внимание към проблемите на пациента.

Процесът на грижа се осъществява на етапи, както следва: събиране на информация, поставяне на сестринска диагноза, идентифициране на проблемите на пациента (при афективни състояния проблемите ще бъдат следните: при депресия: потиснато настроение - хипотимия, намалена волева активност - хипобулия , двигателна изостаналост, забавяне на мисловния процес, за мания: повишено настроение - еуфория, повишена волева и двигателна активност, ускоряване на мисловния процес, бодрост, безгрижие и др.), определяне на целите на грижата, планиране на грижата, осигуряване на грижа и оценяване на резултатите. Оценката на ефективността на грижите се основава на резултатите от многократно събиране на информация за състоянието на пациента и дава възможност за наблюдение и извършване на необходимите корекции в процеса на грижа.

Качествените грижи са възможни чрез партньорство между пациента и обгрижващия. Такова взаимодействие може да се постигне само чрез установяване на отношения на доверие между пациента и обгрижващия персонал. Следователно медицинската сестра трябва да притежава комуникативни умения, познания по медицинска психология и определени лични качества: уважение към личността, способност за съпричастност, издръжливост и др.

Когато общувате с психично болни, не трябва да повишавате тон, да нареждате каквото и да било, да пренебрегвате молбите им, да игнорирате техните молби или оплаквания. Всяко грубо, неуважително отношение към пациентите може да предизвика възбуда, агресивни действия, опити за бягство и самоубийство. Трябва да се въздържате от обсъждане с пациентите на състоянието и поведението на други пациенти и да изразите своята гледна точка относно правилността на лечението и режима. Необходимо е да се регулира поведението на пациентите, ако възникне такава необходимост, много правилно. Разговорите с пациентите трябва да засягат само проблемите на лечението и да са насочени към намаляване на тревожността и безпокойството им.

Дежурните медицински сестри и младши медицински персонал трябва да носят строга медицинска престилка и медицинска шапка. Крещящи бижута, демонстративни прически, ярък грим и всичко, което може да привлече повишено внимание на пациентите, е неподходящо. В джобовете на халата не трябва да има остри предмети, ключове от отдела или шкафове с лекарства. Загубата на ключове налага предприемането на спешни мерки за намирането им, тъй като това може да доведе до бягство на пациенти от отделението.

Терапевтичните манипулации (отпускане на лекарства, инжекции и други процедури) се извършват по лекарско предписание в определените срокове. Необходимо е да се следи дали пациентите приемат хапчета. Не се допуска раздаване на лекарства без контрол на приема им, поради което пациентите приемат лекарства само в присъствието на медицинска сестра.

Психично болните се нуждаят от надзор, който се предлага в три форми. Строг надзорпредписва се на пациенти с депресия и склонност към самоубийство. В отделението, където се намират такива пациенти, има денонощен медицински пост, отделението е постоянно осветено и в него не трябва да има нищо освен легла. Пациентите могат да напускат отделението само с придружители. Всяка промяна в поведението на пациентите се съобщава незабавно на лекаря. Подобрено наблюдениесе предписва в случаите, когато е необходимо да се изяснят характеристиките на болезнените прояви (характер на съня, настроение). Общо наблюдениесе предписва на тези пациенти, които не представляват опасност за себе си и другите. Те могат да се движат свободно в отделението, да се разхождат, да участват активно в работните процеси (характерно за маниакално болните).

Депресираните пациенти могат да правят опити за самоубийство, така че медицинската сестра трябва да следи опитите им да получат въжета, връзки, режещи предмети и лекарства. Такива пациенти не трябва да се оставят без надзор. При опит е необходимо да се вземат мерки за спешна медицинска помощ и да се уведоми лекарят. Депресивните пациенти също могат да отказват да ядат. Сестрата трябва да разбере причините за отказ от хранене. В някои случаи психотерапевтичните методи, убеждаването и обяснението са ефективни. За стимулиране на апетита е възможно да се предписват малки дози инсулин (4-8 единици) подкожно. Ако опитите за хранене на пациента са неуспешни в рамките на 3-4 дни, можете да прибягвате до изкуствено хранене чрез сонда или парентерално хранене чрез интравенозно приложение на хранителни разтвори.

Пациентите с маниакален синдром често не искат доброволно да се подложат на лечение в клиника, така че трябва да бъдат принудени. Те нямат толкова дълбоко разбиране за болестта си и болничното лечение им се струва пълен абсурд. Сестрата трябва да може да убеди пациента в необходимостта да остане в болницата и да приема лекарства. Маниакалните пациенти често са агресивни и конфликтни, медицинският персонал трябва да помни това и да се опита да не влиза в конфликт с такива пациенти.

Заключение

Афективните синдроми включват полярни емоционални разстройства - депресия и мания. Депресивният синдром се характеризира с болезнено понижено настроение, меланхолия, които понякога са придружени от физически болезнено усещане за натиск или тежест в областта на гърдите, интелектуално и двигателно потискане (затруднено движение на мислите, загуба на интерес към професионални дейности, забавяне намаляване на движенията до пълна неподвижност - депресивен ступор). Песимистичният мироглед при депресия е придружен от тревожност, чувство за вина, идеи за ниска стойност, които в тежки случаи придобиват характер на налудности за самообвинение или греховност, суицидни идеи и тенденции.

Манийният синдром се характеризира с болезнено приповдигнато настроение, съчетано с неразумен оптимизъм, ускорено мислене и прекомерна активност. Пациентите се характеризират с чувство на радост, щастие и надценяване на собствените си възможности, понякога достигащи до ниво на идеи за величие. Има многословие и желание за постоянно разширяване на обхвата на дейност и контакти. В този случай често се открива повишена раздразнителност и конфликтност (гневна мания).

Когато се грижите за такива пациенти, е необходимо да наблюдавате промените в състоянието и незабавно да докладвате тези промени на лекаря. Медицинската сестра трябва да е наясно с всички депресирани пациенти със суицидни намерения, да бъде внимателна към изявленията на пациентите и да наблюдава опитите им да получат предмети, които биха могли да навредят на пациента. Не трябва да влизате в конфликтна ситуация с маниакално болни, не трябва да повишавате тон към тях, да нареждате каквото и да било, да пренебрегвате молбите им, да игнорирате техните молби или оплаквания.

списъкизползвана литература

1. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Б., Психиатрия (учебник за студенти от медицински институти). М., 1998.

2. Каплан Г.И., Садок Б.Д. Клинична психиатрия в 2 тома. Т. 1. 1998 г., - М.: Медицина.

3. Портнов А.А. Обща психопатология: изследване. надбавка. - М.: Медицина, 2004.

4. Ritter S. Ръководство за сестринска работа в психиатрична клиника. Принципи и техники. - Издателство "Сфера", Киев, 1997 г.

Етиология на афективните разстройства

Има много различни подходи към етиологията на афективните разстройства. Този раздел основно обсъжда ролята на генетичните фактори и преживяванията в детството при формирането на предразположението към развитие на разстройства на настроението в зряла възраст. След това разглежда стресори, които могат да предизвикат разстройства на настроението. Това, което следва, е преглед на психологическите и биохимичните фактори, чрез които предразполагащите фактори и стресори могат да доведат до развитие на разстройства на настроението. Във всички тези аспекти изследователите изучават главно депресивните разстройства, като много по-малко внимание се обръща на манията. В сравнение с повечето други глави в тази книга, тук на етиологията е отделено особено голямо място; целта е да се покаже как няколко различни вида изследвания могат да се използват за решаване на един и същ клиничен проблем.

ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

Наследствените фактори се изследват главно при умерени до тежки случаи на афективно разстройство - повече, отколкото при по-леките случаи (тези, към които някои изследователи прилагат термина "невротична депресия"). Повечето семейни проучвания изчисляват, че родителите, братята, сестрите и децата на хора с голяма депресия имат 10-15% риск от развитие на разстройство на настроението, в сравнение с 1-2% в общата популация. Също така е общоприет факт, че няма повишена честота на шизофрения сред роднините на пробандите с депресия.

Резултатите от проучването на близнаците със сигурност предполагат, че тези високи проценти в семействата се дължат до голяма степен на генетични фактори. Така, въз основа на преглед на седем проучвания на близнаци (Price 1968), се стигна до заключението, че за маниакално-депресивна психоза при монозиготни близнаци, отглеждани заедно (97 двойки) и отделно (12 двойки), съответствието е съответно 68% и 67%, и при двуяйчни близнаци (119 двойки) - 23%. Подобни проценти са открити в проучвания, проведени в Дания (Bertelsen et al. 1977).

Изследванията на осиновени деца също сочат генетична етиология. Така Cadoret (1978a) изследва осем деца, осиновени (скоро след раждането) от здрави семейни двойки, всеки от които има един от биологичните родители, страдащ от афективно разстройство. Три от осемте са развили разстройство на настроението, срещу само осем от 118-те осиновени деца, чиито биологични родители или са имали други психични разстройства, или са били здрави. В проучване на 29 осиновени деца с биполярно афективно разстройство, Mendelwicz и Rainer (1977) откриват психични разстройства (основно, но не изключително, разстройства на настроението) при 31% от техните биологични родители срещу само 12% от техните осиновители. В Дания Wender et al. (1986) провеждат проучване на осиновени деца, лекувани преди това от сериозно афективно разстройство. Въз основа на материала от 71 случая е разкрита значително повишена честота на такива нарушения сред биологичните роднини, докато по отношение на осиновяващото семейство не се наблюдава такава картина (всяка група роднини е сравнена със съответната група роднини на здрави осиновени деца ).

Досега не е правено разграничение между случаи, при които е налице само депресия (униполярни разстройства) и случаи с анамнеза за мания (биполярни разстройства). Леонхард и др. (1962) са първите, които представят данни, показващи, че биполярните разстройства са по-чести в семействата на пробанди с биполярни, отколкото с униполярни форми на заболяването. Тези заключения впоследствие бяха потвърдени от резултатите от няколко проучвания (виж: Nurnberger, Gershon 1982 - преглед). Въпреки това, тези проучвания също така показват, че униполярни случаи често се срещат в семейства както на „униполярни“, така и на „биполярни“ пробанди; Изглежда, че униполярните разстройства, за разлика от биполярните разстройства, не се „предават в такава чиста форма“ на потомството (вижте например Angst 1966). Bertelsen и др. (1977) съобщават за по-високи нива на съответствие при монозиготни двойки близнаци за биполярни разстройства в сравнение с униполярни (74% срещу 43%), което също предполага по-силно генетично влияние в случаите на биполярно разстройство.

Малкото генетични изследвания на „невротична депресия“ (те съставляват малцинство в общия обем на такава работа) разкриха повишени нива на депресивни разстройства - както невротични, така и други видове - в семействата на пробандите. Въпреки това, при изследване на близнаци, сходни проценти на конкордантност са получени при монозиготни и дизиготни двойки, което трябва да се счита за откритие, независимо дали конкордантността се определя от наличието на втория близнак също с „невротична депресия“ или, по-широко тълкувано, депресивно разстройство от всякакъв вид. Подобни данни предполагат, че генетичните фактори не са основната причина за повишената честота на депресивни състояния в семействата на пациенти с „невротична депресия” (виж: McGuffin, Katz 1986).

Има противоречиви теории относно тип наследствено предаване, тъй като честотното разпределение на случаите, наблюдавани при членове на семейството, които са свързани с пробанда чрез различни степени на родство, не се вписва добре в нито един от основните генетични модели. Както показват повечето семейни проучвания на депресивни разстройства, жените преобладават сред засегнатите от тези заболявания, което предполага унаследяване, свързано с пола, вероятно на доминантен ген, но с непълна пенетрантност. В същото време такъв модел е в противоречие с наличието на значителен брой доклади за наследствено предаване от баща на син (вижте например Gershon et al. 1975): в края на краищата синовете трябва да получат Х-хромозомата от майка, тъй като само бащата предава Y хромозомата.

Опитите за идентифициране генетични маркериза разстройство на настроението бяха неуспешни. Има съобщения за връзка между афективно разстройство и цветна слепота, кръвна група Xg и някои HLA антигени, но това не е потвърдено (вижте Gershon и Bunney 1976; също Nurnberger и Gershon 1982). Напоследък се използват молекулярно-генетични техники за търсене на връзки между разпознаваеми гени и маниакално-депресивно разстройство при членове на големи семейства. Изследване на произхода на амишите от стария ред, проведено в Северна Америка, предполага връзка с два маркера на късото рамо на хромозома 11, а именно инсулиновия ген и клетъчния онкоген Ха-рас-1(Egeland et al. 1987). Тази позиция е интересна с това, че е близо до местоположението на гена, който контролира ензима тирозин хидроксилаза, който участва в синтеза на катехоламини - вещества, участващи в етиологията на афективното разстройство (виж). Въпреки това, връзката с горните два маркера не се подкрепя от констатации от семейно проучване, проведено в Исландия (Hodgkinson et al. 1987) или от проучване на три семейства в Северна Америка (Detera-Wadleigh et al. 1987). Изследванията от този тип предлагат големи обещания, но ще е необходима много повече работа, преди цялостното значение на констатациите да може да бъде оценено обективно. Още днес обаче съвременните изследвания категорично показват, че клиничната картина на голямото депресивно разстройство може да се формира в резултат на действието на повече от един генетичен механизъм и това изглежда изключително важно.

Някои проучвания са установили повишена честота на други психични разстройства в семействата на пробанди с афективни разстройства. Това предполага, че тези психични разстройства може да са етиологично свързани с афективно разстройство - идея, изразена в заглавието "болест от депресивен спектър". Тази хипотеза все още не е потвърдена. Helzer и Winokur (1974) съобщават за нарастване на разпространението на алкохолизъм сред роднините на маниакални мъжки пробанд, но Morrison (1975) открива такава връзка само когато пробандите също са имали алкохолизъм в допълнение към депресивно разстройство. По подобен начин, Winokur et al. (1971) съобщават за повишено разпространение на антисоциално разстройство на личността („социопатия“) сред мъжки роднини на пробанд с депресивно разстройство, настъпило преди 40-годишна възраст, но това откритие не е потвърдено от Gershon et al. (1975 г.).

ФИЗИЧЕСКА И ЛИЧНОСТ

Кречмер изложи идеята, че хората с изграждане на пикник(набити, плътни, със заоблена фигура) са особено предразположени към афективни заболявания (Kretschmer 1936). Но следващите проучвания, използващи обективни методи за измерване, не успяха да идентифицират стабилна връзка от този вид (von Zerssen 1976).

Крепелин предложи хората с циклотимичен тип личност(т.е. тези с постоянни промени в настроението за дълъг период от време) са по-склонни да развият маниакално-депресивно разстройство (Kraepelin 1921). Впоследствие беше съобщено, че тази връзка изглежда по-силна при биполярни разстройства, отколкото при униполярни разстройства (Leonhard et al. 1962). Въпреки това, ако оценката на личността е извършена при липса на информация за вида на заболяването, тогава преобладаване на циклотимични черти на личността не е установено при биполярни пациенти (Tellenbach 1975).

Изглежда нито един тип личност не предразполага към униполярни депресивни разстройства; по-специално, при депресивно разстройство на личността такава връзка не се наблюдава. Клиничният опит показва, че в това отношение най-голямо значение имат личностните черти като обсесивност и готовност за изразяване на тревожност. Предполага се, че тези черти са важни, тъй като до голяма степен определят естеството и интензивността на реакцията на човек към стреса. За съжаление, данните, получени от изучаването на личността на пациенти с депресия, често са с малка стойност, тъй като проучванията са проведени в период, когато пациентът е бил депресиран, и в този случай резултатите от оценката не могат да предоставят адекватна картина на преморбидната личност.

РАННА СРЕДА

Лишаването на майката

Психоаналитиците твърдят, че лишаването от майчина любов в детството поради раздяла или загуба на майката предразполага към депресивни разстройства в зряла възраст. Епидемиолозите са се опитали да установят каква част от общия брой възрастни, страдащи от депресивно разстройство, са хора, които са преживели загубата на родители или раздялата с тях в детството. Почти всички подобни проучвания бяха обект на значителни методологични грешки. Получените резултати са противоречиви; Така при изучаване на материалите от 14 изследвания (Paykel 1981) се оказва, че седем от тях потвърждават разглежданата хипотеза, а седем не. Други проучвания показват, че смъртта на родител не е свързана с депресивни разстройства, а с други последващи разстройства в детето, например психоневроза, алкохолизъм и антисоциално разстройство на личността (виж Paykel 1981). Следователно понастоящем връзката между загубата на родител в детството и по-късното начало на депресивното разстройство изглежда несигурна. Ако изобщо съществува, то е слабо и очевидно неспецифично.

Отношения с родителите

При изследване на пациент с депресия е трудно да се установи ретроспективно каква връзка е имал с родителите си в детството; в крайна сметка неговите спомени могат да бъдат изкривени от много фактори, включително самото депресивно разстройство. Във връзка с подобни проблеми е трудно да се стигне до категорични заключения относно етиологичното значение на някои особености на отношенията с родителите, отбелязани в редица публикации по този въпрос. Това се отнася по-специално за докладите, че пациенти с леки депресивни разстройства (невротична депресия) - за разлика от здрави хора (контролна група) или пациенти, страдащи от тежки депресивни разстройства - обикновено си спомнят, че техните родители са били по-малко грижовни, колкото свръхзащитни (Parker 1979 ).

ПРОЯВЯВАЩИ („ПРОЯВЯВАЩИ“) ФАКТОРИ

Скорошни житейски (стресиращи) събития

Според ежедневните клинични наблюдения, депресивното разстройство често следва стресови събития. Въпреки това, преди да се заключи, че стресиращите събития са причина за по-късни депресивни разстройства, трябва да се изключат няколко други възможности. Първо, посочената последователност във времето може да не е проява на причинно-следствена връзка, а резултат от случайно съвпадение. Второ, асоциацията може да не е специфична: приблизително същият брой стресови събития може да се случи през седмиците, предшестващи появата на някои заболявания от друг тип. Трето, връзката може да е въображаема; понякога пациентът е склонен да разглежда събитията като стресиращи само в ретроспекция, опитвайки се да намери обяснение за заболяването си, или може да ги възприема като стресиращи, защото вече е бил в състояние на депресия по това време.

Правени са опити да се намерят начини за преодоляване на тези трудности чрез разработване на подходящи методи за изследване. За да се отговори на първите два въпроса - дали времевата последователност от събития се дължи на съвпадение и, ако има някаква реална връзка, дали връзката е неспецифична - е необходимо да се използват контролни групи, подходящо избрани от общото население и от индивиди, страдащи от други заболявания. За решаването на третия проблем - дали връзката е въображаема - са необходими два други подхода. Първият подход (Brown et al. 1973b) е да се отделят събития, които със сигурност не биха били повлияни по никакъв начин от болестта (например загуба на работа поради ликвидация на цяло предприятие) от онези обстоятелства, които биха могли да бъдат вторично за него (например пациентът е останал без работа, а никой от колегите му не е уволнен). При прилагането на втория подход (Holmes, Rahe 1967) на всяко събитие от гледна точка на неговата „стресогенност” се дава определена оценка, отразяваща общото мнение на здрави хора.

С помощта на тези методи е отбелязана повишена честота на стресови събития в месеците преди началото на депресивното разстройство (Paykel et al. 1969; Brown and Harris 1978). Наред с това обаче е доказано, че излишъкът от такива събития също предшества опитите за самоубийство, появата на невроза и шизофрения. За да оцени относителното значение на житейските събития за всяко от тези състояния, Paykel (1978) използва модифицирана форма на епидемиологични мерки за относителен риск. Той установи, че рискът от развитие на депресия в рамките на шест месеца, след като човек е преживял очевидно застрашаващо живота събитие, се увеличава шест пъти. Рискът от шизофрения при такива условия се увеличава два до четири пъти, а рискът от опит за самоубийство се увеличава седем пъти. Изследователи, използващи различен метод на оценка, „последващо наблюдение“ (Brown et al. 1973a), стигнаха до подобни заключения.

Има ли специфични събития, които е по-вероятно да предизвикат депресивно разстройство? Тъй като депресивните симптоми се появяват като част от нормалния отговор на тежка загуба, се предполага, че загубата поради раздяла или смърт може да бъде от особено значение. Изследванията обаче показват, че не всички хора с депресивни симптоми съобщават за загуба. Например, преглед на единадесет проучвания (Paykel 1982), които специално наблягат на скорошни раздяли, установи следното. В шест от тези проучвания депресираните индивиди съобщават за повече тревожност при раздяла, отколкото контролите, което предполага известна специфичност; въпреки това, в пет други проучвания пациентите с депресия не споменават важността на раздялата. От друга страна, сред тези, които са преживели тежка загуба, само 10% са развили депресивно разстройство (Paykel 1974). Следователно наличните данни все още не показват силна специфичност на събитията, които могат да причинят депресивно разстройство.

Има още по-малко сигурност дали манията е предизвикана от житейски събития. Преди това се смяташе, че се дължи изцяло на ендогенни причини. Клиничният опит обаче показва, че в някои случаи заболяването се отключва, понякога от събития, които могат да причинят депресия у други (например тежка загуба).

Предразполагащи житейски събития

Клиницистите много често имат впечатлението, че събитията, непосредствено предшестващи депресивното разстройство, действат като „последната капка“ за човек, който вече е бил изложен на неблагоприятни обстоятелства за дълъг период от време - като нещастен брак, проблеми в работата, незадоволителни жилищни условия условия. Браун и Харис (1978) класифицират предразполагащите фактори в два типа. Първият тип включва продължителни стресови ситуации, които сами по себе си могат да причинят депресия, както и да влошат последствията от краткосрочни житейски събития. Горепосочените автори назовават такива фактори дългосрочни трудности.Предразполагащите фактори от втория тип сами по себе си не са в състояние да доведат до развитие на депресия; тяхната роля се свежда до факта, че те засилват ефекта от краткосрочни събития в живота. Във връзка с такива обстоятелства обикновено се използва терминът фактор на уязвимост.Всъщност няма рязка, ясно дефинирана граница между факторите от тези два вида. По този начин дългосрочните проблеми в брачния живот (дългосрочни трудности) вероятно са свързани с липсата на доверителни отношения, а Браун определя последното като фактор на уязвимост.

Браун и Харис, в проучване на група жени от работническата класа, живеещи в Камбъруел в Лондон, откриха три обстоятелства, които действат като фактори на уязвимост: необходимостта да се грижат за малки деца, липса на работа извън дома и липса на довереник - някой, на когото можете да разчитате. Освен това беше установено, че някои минали събития повишават уязвимостта, а именно загубата на майка поради смърт или раздяла, настъпили преди навършване на 11 години.

При по-нататъшно проучване изводите за четирите изброени фактора не получиха убедителна подкрепа. В изследване на селското население на Хебридите Браун успява надеждно да потвърди само един от своите четири фактора, а именно фактора да има три деца под 14-годишна възраст в семейството (Brown and Prudo 1981). Що се отнася до други изследвания, резултатите от едно от тях (Campbell et al. 1983) потвърждават последното наблюдение, но три проучвания (Solomon and Bromet 1982; Costello 1982; Bebbington et al. 1984) не намират доказателства в негова полза. Друг фактор на уязвимост получи по-голямо признание - липсата на човек, на когото можете да се доверите (липса на „интимност“); Браун и Харис (1986) цитират осем проучвания, които го подкрепят, и споменават две, които не го подкрепят. По този начин доказателствата до момента не подкрепят напълно интересната идея на Браун, че определени житейски обстоятелства увеличават уязвимостта. Въпреки че многократно се съобщава, че липсата на близки взаимоотношения изглежда увеличава уязвимостта към депресивно разстройство, тази информация може да се тълкува по три начина. Първо, такива данни могат да показват, че липсата на доверие на никого прави човека по-уязвим. Второ, това може да означава, че по време на периода на депресия възприятието на пациента за степента на интимност, постигната преди развитието на това състояние, е изкривено. Трето, възможно е някаква скрита основна причина да определя както трудността на човека да се доверява на другите, така и неговата уязвимост към депресия.

Напоследък фокусът се измества от тези външни фактори към интрапсихичните фактори – ниското самочувствие. Браун предположи, че ефектът от факторите на уязвимост се реализира частично чрез намаляване на самочувствието и, както подсказва интуицията, тази точка най-вероятно наистина трябва да бъде значителна. Самочувствието обаче е трудно измеримо и ролята му като предразполагащ фактор все още не е доказана от изследвания.

Преглед на доказателствата в подкрепа и против модела на уязвимостта може да се намери в Brown and Harris (1986) и Tennant (1985).

Влияние на соматичните заболявания

Връзките между физическото заболяване и депресивните разстройства са описани в гл. 11. Тук трябва да се отбележи, че някои състояния са много по-склонни да бъдат придружени от депресия, отколкото други; те включват, например, грип, инфекциозна мононуклеоза, паркинсонизъм и някои ендокринни заболявания. Смята се, че след някои операции, особено хистеректомии и стерилизации, депресивните разстройства също се появяват по-често, отколкото може да се обясни със случайността. Такива клинични впечатления обаче не се подкрепят от проспективни проучвания (Gath et al. 1982a; Cooper et al. 1982). Вероятно много соматични заболявания могат да действат като неспецифични стресови фактори за провокиране на депресивни разстройства и само някои от тях като специфични. От време на време има съобщения за развитие на мания във връзка с медицински заболявания (например с мозъчен тумор, вирусни инфекции), лекарствена терапия (особено при приемане на стероиди) и хирургия (виж: Krauthammer, Klerman 1978 - преглед на данни). Въз основа на тази противоречива информация обаче не може да се направи категоричен извод относно етиологичната роля на изброените фактори.

Тук също е необходимо да се спомене, че следродовият период (въпреки че раждането не е болест) е свързан с повишен риск от развитие на афективно разстройство (виж съответния подраздел на глава 12).

ПСИХОЛОГИЧНИ ТЕОРИИ ЗА ЕТИОЛОГИЯТА

Тези теории изследват психологическите механизми, чрез които скорошни и далечни житейски преживявания могат да доведат до депресивни разстройства. Литературата по този въпрос обикновено не прави адекватна разлика между единичен симптом на депресия и синдром на депресивно разстройство.

Психоанализа

Началото на психоаналитичната теория за депресията е положено от статията на Абрахам през 1911 г.; тя е доразвита в работата на Фройд „Тъга и меланхолия” (Freud 1917). Обръщайки внимание на приликите между проявите на тъга и симптомите на депресивни разстройства, Фройд предполага, че причините за тях могат да бъдат сходни. Важно е да се отбележи следното: Фройд не вярва, че всички големи депресивни разстройства непременно имат една и съща причина. По този начин той обяснява, че някои разстройства „предполагат наличието на соматични, а не на психогенни лезии“ и изтъква, че неговите идеи трябва да се прилагат само към онези случаи, в които „психогенната природа е извън съмнение“ (1917, стр. 243). Фройд предполага, че както тъгата възниква от загуба поради смърт, така и меланхолията се развива от загуба поради други причини. Тъй като е ясно, че не всеки, който страда от депресия, е претърпял истинска загуба, стана необходимо да се постулира загубата на „някаква абстракция“ или вътрешна репрезентация, или, по терминологията на Фройд, загубата на „обект“.

Отбелязвайки, че пациентите с депресия често изглеждат критични към себе си, Фройд предполага, че подобно самообвинение всъщност е прикрито обвинение, насочено към някой друг - човек, към когото пациентът е "привързан". С други думи, смята се, че депресията възниква, когато човек изпитва едновременно чувства на любов и враждебност (т.е. амбивалентност). Ако любимият „обект“ е изгубен, пациентът изпада в отчаяние; в същото време всички враждебни чувства, свързани с този „обект“, се пренасочват към самия пациент под формата на самообвинения.

Наред с тези механизми на реакция, Фройд идентифицира и предразполагащи фактори. Според него депресираният пациент регресира, връщайки се в ранен стадий на развитие - оралния стадий, в който садистичните чувства са силни. Klein (1934) доразвива тази идея, като предполага, че бебето трябва да стане уверено, че когато майка му го напусне, тя ще се върне, дори ако то е ядосано. Този хипотетичен етап на познание се нарича „депресивна позиция“. Клайн предположи, че децата, които не са преминали успешно този етап, са по-склонни да развият депресия в зряла възраст.

Впоследствие важни модификации на теорията на Фройд са представени от Bibring (1953) и Jacobson (1953). Те предположиха, че загубата на самочувствие играе водеща роля в депресивните разстройства и освен това предположиха, че самочувствието се влияе не само от преживяванията в устната фаза, но и от неуспехите в по-късните етапи на развитие. Все пак трябва да се има предвид, че въпреки че ниското самочувствие със сигурност е включено като един от компонентите на синдрома на депресивното разстройство, все още няма ясни данни относно честотата на появата му преди началото на заболяването. Също така не е доказано, че ниското самочувствие е по-често срещано сред тези, които впоследствие развиват депресивни разстройства, отколкото сред тези, които не са.

Според психодинамичната теория манията възниква като защита срещу депресия; В повечето случаи това обяснение не може да се счита за убедително.

Преглед на психоаналитичната литература за депресията може да се намери в Mendelson (1982).

Научена безпомощност

Това обяснение на депресивните разстройства се основава на експериментална работа с животни. Селигман (1975) първоначално предполага, че депресията се развива, когато наградата или наказанието вече нямат ясна връзка с действията на индивида. Изследванията показват, че животни в специална експериментална ситуация, в която не могат да контролират стимули, които водят до наказание, развиват поведенчески синдром, известен като „научена безпомощност“. Характерните симптоми на този синдром имат някои прилики със симптомите на депресивни разстройства при хората; Особено характерно е намаляването на волевата активност и консумацията на храна. Първоначалната хипотеза впоследствие беше разширена, за да заяви, че депресията възниква, когато „постигането на най-желаните резултати изглежда практически невъзможно или силно нежелан резултат изглежда много вероятен и индивидът вярва, че никаква реакция (от негова страна) няма да промени тази вероятност“ (Abrahamson et al. 1978, стр. 68). Тази работа на Ейбрахамсън, Селигман и Тийсдейл (1978) получи доста внимание, може би повече поради заглавието си („научена безпомощност“), отколкото заради научните си достойнства.

Експерименти с разделяне на животни

Идеята, че загубата на любим човек може да е причина за депресивни разстройства, подтикна множество експерименти върху примати, за да се разберат ефектите от раздялата. В повечето случаи такива експерименти разглеждат отделянето на малките от техните майки, много по-рядко - отделянето на възрастни примати. Данните, получени в този случай, по същество не са абсолютно приложими за хората, тъй като депресивните разстройства може никога да не възникнат при малки деца (виж Глава 20). Въпреки това, подобни проучвания представляват известен интерес, задълбочавайки разбирането на последствията от отделянето на човешките бебета от техните майки. В една особено внимателна поредица от експерименти Хинде и колегите му изучават ефектите от отделянето на бебе маймуна резус от майка му (вижте Hinde 1977). Тези експерименти потвърдиха предишни наблюдения, показващи, че раздялата причинява дистрес както на телето, така и на майката. След първоначалния период на викане и търсене, малкото става по-малко активно, яде и пие по-малко, оттегля се от контакт с други маймуни и прилича на тъжно човешко същество. Хинде и неговите сътрудници установиха, че тази реакция на раздяла зависи от много други променливи, включително „връзката“ на двойката преди раздялата.

В сравнение с ефектите от отделянето на малки бебета от техните майки, описани по-горе, пубертетните маймуни, отделени от групата на връстниците си, не показват значителен етап на „отчаяние“, но вместо това проявяват по-активно изследователско поведение (McKinney et al. 1972). Освен това, когато 5-годишните маймуни бяха отстранени от техните семейни групи, реакцията се наблюдаваше само когато те бяха настанени сами и не се появи, когато бяха настанени с други маймуни, някои от които вече бяха им познати (Suomi et al 1975 г.).

По този начин, въпреки че може да се научи много от проучванията на ефектите от тревожността при раздяла при примати, би било неразумно да се използват откритията в подкрепа на определена етиологична теория за депресивните разстройства при хората.

Когнитивни теории

Повечето психиатри смятат, че мрачните мисли на депресираните пациенти са вторични спрямо първичното разстройство на настроението. Въпреки това, Beck (1967) предполага, че това "депресивно мислене" може да бъде основното разстройство или поне мощен фактор, изострящ и поддържащ такова разстройство. Бек разделя депресивното мислене на три компонента. Първият компонент е поток от „негативни мисли” (например: „Аз съм провал като майка”); второто е известна промяна в идеите, например пациентът е убеден, че човек може да бъде щастлив само когато е буквално обичан от всички. Третият компонент е поредица от „когнитивни изкривявания“, които могат да бъдат илюстрирани с четири примера: „произволно заключение“ се изразява във факта, че заключения се правят без причина или дори въпреки наличието на доказателства за противното; при „селективна абстракция“ вниманието се фокусира върху някои детайли, докато по-значимите характеристики на ситуацията се игнорират; „свръхобобщението” се характеризира с факта, че се правят широкообхватни заключения въз основа на единичен случай; „персонализацията“ се проявява в това, че човек е склонен да възприема външните събития като пряко свързани с него, установявайки въображаема връзка между тях и неговата личност по някакъв начин, който няма реална основа.

Бек вярва, че тези, които обичайно се придържат към този начин на мислене, са по-склонни да развият депресия, когато са изправени пред дребни проблеми. Например, рязък отказ е по-вероятно да предизвика депресия у човек, който смята за необходимо да бъде обичан от всички, стига до произволното заключение, че отказът показва враждебно отношение към него и концентрира вниманието си върху това събитие, въпреки наличието на много факти, показващи, напротив, неговата популярност, и прави общи заключения въз основа на този единствен случай. (В този пример можете да видите, че видовете изкривяване на мисленето не са напълно ясно разграничени един от друг.)

Все още не е доказано, че описаните механизми са налице при хората преди появата на депресивно разстройство или че са по-чести сред тези, които впоследствие развиват депресивно разстройство, отколкото сред тези, които не развиват.

БИОХИМИЧНИ ТЕОРИИ

Моноаминова хипотеза

Според тази хипотеза депресивното разстройство е резултат от аномалии в невротрансмитерната моноаминова система в една или повече области на мозъка. На ранен етап от своето развитие хипотезата предполага нарушение на синтеза на моноамини; по-новите разработки постулират промени както в моноаминовите рецептори, така и в концентрацията или оборота на амини (вижте например Garver and Davis 1979). Три моноаминови невротрансмитери участват в патогенезата на депресията: 5-хидрокситриптамин (5-НТ) (серотонин), норепинефрин и допамин. Тази хипотеза е тествана чрез изучаване на три типа явления: метаболизъм на невротрансмитери при пациенти с афективни разстройства; ефектите на моноаминовите прекурсори и антагонисти върху измерими показатели за функцията на моноаминергичните системи (обикновено невроендокринни показатели); фармакологични свойства, присъщи на антидепресантите. Материалът, получен от изследвания на тези три типа, сега се разглежда във връзка с тези три предавателя: 5-HT, норепинефрин и допамин.

Правени са опити за получаване на косвени доказателства относно 5-HT функциив мозъчната дейност на пациенти с депресия чрез изследване на цереброспиналната течност (CSF). В крайна сметка беше доказано намаляване на концентрацията на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-HIAA), основният продукт на метаболизма на 5-HT в мозъка (вижте например Van Praag, Korf 1971). Едно директно тълкуване на тези данни би довело до заключението, че функцията на 5-HT в мозъка също е намалена. Подобно тълкуване обаче е изпълнено с някои трудности. Първо, когато CSF се получава чрез лумбална пункция, не е ясно колко точно от метаболитите на 5-HT произхождат от мозъка и колко от гръбначния мозък. Второ, промените в концентрацията могат просто да отразяват промени в клирънса на метаболитите от CSF. Тази възможност може да бъде частично елиминирана чрез предписване на големи дози пробенецид, който пречи на транспорта на метаболити от CSF; Резултатите, получени с помощта на този метод, противоречат на версията за обикновено транспортно нарушение. Изглежда, че интерпретацията също трябва да бъде усложнена от намирането на ниски или нормални концентрации на 5-НТ при мания, докато би било логично да се очаква увеличение на този показател в този случай, въз основа на факта, че манията е противоположна на депресията . Въпреки това, съществуването на смесено афективно разстройство (q.v.) предполага, че това първоначално предположение е твърде опростено. По-сериозен аргумент срещу приемането на първоначалната хипотеза е, че ниските концентрации на 5-HIAA продължават след клинично възстановяване (виж Coppen 1972). Такива данни могат да показват, че намалената активност на 5-HT трябва да се счита за „отличителен белег“ на хора, склонни към развитие на депресивни разстройства, а не просто за „състояние“, установено само по време на епизоди на заболяване.

Направени са измервания на концентрациите на 5-HT в мозъците на пациенти с депресия, повечето от които са починали в резултат на самоубийство. Въпреки че това осигурява по-директен тест на хипотезата за моноамините, резултатите са трудни за тълкуване по две причини. Първо, наблюдаваните промени може да са настъпили след смъртта; второ, те биха могли да бъдат причинени по време на живота, но не от депресивно разстройство, а от други фактори, например хипоксия или лекарства, използвани при лечението или взети за самоубийство. Такива ограничения могат да обяснят защо някои изследователи (напр. Lloyd et al. 1974) съобщават за понижени концентрации на 5-НТ в мозъчния ствол на пациенти с депресия, докато други (напр. Cochran et al. 1976) не го правят. Наскоро беше установено, че има повече от един тип 5-HT рецептор и има доклади (вижте Mann et al. 1986), че във фронталния кортекс на жертвите на самоубийство концентрацията на един тип серотонинов рецептор, 5-HT 2 - повишен (увеличаването на броя на рецепторите може да е реакция на намаляване на броя на предавателите).

Функционалната активност на 5-НТ системите в мозъка се оценява чрез прилагане на вещество, което стимулира 5-НТ функцията и измерване на невроендокринния отговор, контролиран от 5-НТ пътищата, обикновено освобождаването на пролактин. Функцията на 5-НТ се подобрява чрез интравенозни инфузии на L-триптофан, прекурсор на 5-НТ, или перорални дози фенфлурамин, който освобождава 5-НТ и блокира обратното му поемане. Отговорът на пролактин към двете лекарства е намален при пациенти с депресия (виж: Cowen and Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Това предполага намаляване на функцията на 5-HT, ако други механизми, участващи в секрецията на пролактин, функционират нормално (което все още не е напълно установено).

Ако функцията на 5-НТ намалява при депресивни разстройства, тогава L-триптофанът трябва да има терапевтичен ефект, а антидепресантите трябва да имат свойството да повишават функцията на 5-НТ. Както съобщават някои учени (например Coppen and Wood 1978), L-триптофанът има антидепресивен ефект, но този ефект не е особено изразен. Антидепресантите повлияват функцията на 5-HT; всъщност това откритие формира основата на хипотезата, че 5-НТ играе важна роля в етиологията на депресивното разстройство. В същото време трябва да се отбележи, че този ефект е сложен: повечето от тези лекарства намаляват броя на 5-НТ2 свързващите места и този факт не е напълно в съответствие с хипотезата, че при депресивни разстройства функцията на 5-НТ2 е намалена и затова антидепресантите трябва да я повишават, а не намаляват. Въпреки това, когато животните бяха подложени на повтарящи се шокове по начин, който имитира използването на ЕКТ при лечението на пациенти, резултатът беше увеличаване на броя на 5-HT2 свързващите места (вижте Green and Goodwin 1986).

Трябва да се заключи, че доказателствата в полза на серотониновата хипотеза за патогенезата на депресията са фрагментарни и противоречиви.

Какви са доказателствата за нарушение? норадренергична функция? Резултатите от изследванията на норепинефриновия метаболит 3-метокси-4-хидроксифенилетилен гликол (MHPG) в цереброспиналната течност на пациенти с депресия са противоречиви, но има някои доказателства за намалени метаболитни нива (вижте Van Praag 1982). При постмортални изследвания на мозъка, измерванията не показват последователни отклонения в концентрацията на норепинефрин (виж: Cooper et al. 1986). Отговорът на хормона на растежа към клонидин се използва като невроендокринен тест за норадренергична функция. Няколко проучвания показват намалена реакция при пациенти с депресия, което предполага дефект в постсиналтичните норадренергични рецептори (Checkley et al. 1986). Антидепресантите имат комплексен ефект върху норадренергичните рецептори, а трицикличните лекарства също имат свойството да инхибират обратното захващане на норепинефрин от пресинаптичните неврони. Един от ефектите на тези антидепресанти е намаляването на броя на бета-норадренергичните свързващи места в мозъчната кора (същото се наблюдава при ЕКТ) - резултат, който може да бъде първичен или вторичен спрямо компенсацията за повишен обмен на норепинефрин (вижте: Зелено , Гудуин 1986). Като цяло е трудно да се оцени ефектът на тези лекарства върху норадренергичните синапси. При здрави доброволци има някои доказателства, че предаването първоначално се засилва (вероятно чрез инхибиране на обратното захващане) и след това се връща към нормалното, вероятно поради ефекти върху постсинаптичните рецептори (Cowen and Anderson 1986). Ако този факт се потвърди, ще бъде трудно да се съгласува с идеята, че антидепресантите действат чрез засилване на норадренергичната функция, която е намалена при депресивни заболявания.

Данни, сочещи нарушение допаминергична функцияза депресивни разстройства, малко. Съответно намаляване на концентрацията на основния метаболит на допамин, хомованилова киселина (HVA), в CSF не е доказано; Няма съобщения за следсмъртни прегледи, идентифициращи значителни промени в концентрациите на допамин в мозъка на пациенти с депресия. Невроендокринните тестове не разкриват промени, които да предполагат нарушение на допаминергичната функция, а фактът, че прекурсорът на допамина - L-DOPA (леводопа) - няма специфичен антидепресивен ефект, е общоприет.

Трябва да се заключи, че все още не сме успели да стигнем до разбиране на биохимичните аномалии при пациенти с депресия; Също така не е ясно колко ефективните лекарства ги коригират. Във всеки случай би било неразумно да се правят далечни заключения относно биохимичната основа на заболяването въз основа на действието на лекарствата. Антихолинергичните лекарства подобряват симптомите на паркинсонизма, но основното разстройство не е повишена холинергична активност, а дефицит на допаминергична функция. Този пример е напомняне, че невротрансмитерните системи взаимодействат в централната нервна система и че моноаминовите хипотези за етиологията на депресивното разстройство се основават на значително опростяване на процесите, протичащи в синапсите в централната нервна система.

Ендокринни нарушения

В етиологията на афективните разстройства ендокринните разстройства играят важно място по три причини. Първо, някои ендокринни разстройства са свързани с депресивни разстройства по-често, отколкото може да се обясни случайно, което предполага причинно-следствена връзка. Второ, ендокринните промени, открити при депресивни разстройства, предполагат нарушение на хипоталамусните центрове, които контролират ендокринната система. Трето, ендокринните промени се регулират от хипоталамични механизми, които от своя страна се контролират частично от моноаминергични системи и следователно ендокринните промени могат да отразяват смущения в моноаминергичните системи. Тези три области на изследване ще бъдат разгледани последователно.

Синдромът на Кушинг понякога е придружен от депресия или еуфория, а болестта на Адисън и хиперпаратироидизмът понякога са придружени от депресия. Ендокринните промени могат да обяснят появата на депресивни разстройства по време на предменструалния период, по време на менопаузата и след раждане. Тези клинични връзки се обсъждат допълнително в гл. 12. Тук е необходимо само да се отбележи, че никой от тях досега не е довел до по-добро разбиране на причините за афективното разстройство.

Извършени са много изследвания върху регулирането на секрецията на кортизол при депресивни разстройства. При почти половината от пациентите, страдащи от тежко или умерено депресивно разстройство, количеството на кортизол в кръвната плазма е повишено. Въпреки това, те не показват клинични признаци на излишно производство на кортизол, вероятно поради намаляване на броя на глюкокортикоидните рецептори (Whalley et al. 1986). Във всеки случай, излишното производство на кортизол не е специфично за пациенти с депресия, тъй като подобни промени се наблюдават при нелекувани маниакални пациенти и при пациенти с шизофрения (Christie et al. 1986). По-важен е фактът, че при пациенти с депресия се променя моделът на ежедневна секреция на този хормон. Повишената секреция на кортизол може да се дължи на това, че човек се чувства болен и това му действа стресиращо; в този случай обаче такова обяснение изглежда малко вероятно, тъй като стресорите не променят характерния дневен ритъм на секреция.

Нарушената секреция на кортизол при пациенти с депресия се проявява във факта, че нивото му остава високо следобед и вечер, докато обикновено през този период има значително намаление. Данните от изследванията показват също, че 20-40% от пациентите с депресия не изпитват нормално потискане на секрецията на кортизол след приема на мощния синтетичен кортикостероид дексаметазон около полунощ. Въпреки това, не всички пациенти с повишена секреция на кортизол са имунизирани срещу ефектите на дексаметазон. Тези отклонения се срещат главно при депресивни разстройства с „биологични“ симптоми, но не се наблюдават във всички такива случаи; те не изглеждат свързани с някаква специфична клинична характеристика. В допълнение, аномалии в супресивния тест с дексаметазон са докладвани не само при афективни разстройства, но и при мания, хронична шизофрения и деменция (вижте Braddock 1986).

Други невроендокринни функции са изследвани при пациенти с депресия. Отговорите на лутеинизиращия хормон и фоликулостимулиращия хормон към гонадотропиновия хормон обикновено са нормални. Въпреки това, отговорът на пролактин и отговорът на тироид-стимулиращия хормон (тиротропин) са абнормни при до половината от пациентите с депресия - съотношение, което варира в зависимост от изследваната популация и използваните методи за оценка (вижте Amsterdam et al. 1983).

Водно-солев метаболизъм

От книгата Велика съветска енциклопедия (ЕТ) на автора TSB

От книгата Наръчник на семейния лекар автор От книгата Философски речник автор Граф Спонвил Андре

Клинични характеристики на разстройства на личността Този раздел съдържа информация за разстройства на личността, както са представени в Международната класификация на болестите. Това е последвано от кратък преглед на допълнителните или алтернативни категории, използвани в DSM-IIIR. въпреки че

От книгата на автора

Етиология Тъй като малко се знае за факторите, които допринасят за развитието на нормални типове личност, не е изненадващо, че знанията за причините за личностните разстройства са непълни. Изследването се усложнява от значителния разделящ интервал от време

От книгата на автора

Често срещани причини за разстройства на личността ГЕНЕТИЧНИ ПРИЧИНИ Въпреки че има някои доказателства, че нормалната личност е частично наследена, доказателствата все още са ограничени по отношение на ролята на генетичния принос в развитието на разстройства на личността. Shields (1962) предоставя

От книгата на автора

Прогноза за разстройства на личността Точно както малки промени в характеристиките на нормалната личност се появяват с възрастта, така и в случай на патологична личност, отклоненията от нормата могат да се смекчат с напредване на възрастта.

От книгата на автора

Етиология на неврозите Този раздел е посветен на анализ на често срещаните причини за неврозите. Факторите, специфични за етиологията на отделните невротични синдроми, са обсъдени в следващата глава. ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

От книгата на автора

Класификация на депресивните разстройства Няма консенсус относно най-добрия метод за класифициране на депресивните разстройства. Направените опити могат най-общо да се обобщят в три посоки. В съответствие с първия от тях класификацията трябва

От книгата на автора

Епидемиология на разстройствата на настроението Определянето на разпространението на депресивните разстройства е трудно, отчасти защото различните изследователи използват различни диагностични определения. Така в хода на много изследвания, проведени в САЩ

От книгата на автора

Етиология Преди да прегледаме доказателствата за причините за шизофренията, ще бъде полезно да очертаем основните области на изследване Сред предразполагащите причини, генетичните фактори са най-силно подкрепени от доказателства, но е ясно, че генетичните фактори също играят важна роля.

От книгата на автора

Етиология на сексуалната дисфункция ФАКТОРИ, ТИПИЧНИ ЗА МНОГО ФОРМИ НА СЕКСУАЛНА ДИСФУНКЦИЯ Сексуалната дисфункция обикновено възниква в случаите, когато лошите общи взаимоотношения между партньорите се комбинират (в различни комбинации) с ниско сексуално желание, непознаване на сексуални отношения

От книгата на автора

Етиология Когато се обсъждат причините за детските психични разстройства, по същество се прилагат същите принципи като описаните в главата за етиологията на разстройствата при възрастните. В детската психиатрия има по-малко дефинирани психични заболявания и повече

От книгата на автора

Етиология на умствената изостаналост ВЪВЕДЕНИЕЛюис (1929) разграничава два вида умствена изостаналост: субкултурна (долната граница на нормалната крива на разпределение на умствените способности сред населението) и патологична (причинена от специфични болестни процеси). IN

4. Многофакторен модел на афективни разстройства

А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян

В домашната клинична психология A.B.Kholmogorova и N.G. Garanyan предложи хипотетичен многофакторен модел на депресивни разстройства (1998). Този модел разглежда психологически фактори на различни нива – макросоциално, семейно, междуличностно, личностно, когнитивно и поведенческо. Този подход се основава на идеята, че биологичната уязвимост води до заболяване само когато е изложена на неблагоприятни социални и психологически фактори.

От гледна точка на A.B.Kholmogorova и N.G. Гаранян, в съвременната култура има доста специфични психологически фактори, които допринасят за нарастването на общия брой изпитани негативни емоции под формата на меланхолия, страх, агресия и в същото време усложняват тяхната психологическа обработка. Това са специални ценности и нагласи, които се насърчават в обществото и се култивират в много семейства, като отражение на по-широкото общество. След това тези нагласи стават собственост на индивидуалното съзнание, създавайки психологическа предразположеност или уязвимост към емоционални разстройства.

Емоционалните смущения са тясно свързани с култа към успеха и постиженията, култа към силата и конкурентоспособността, култа към рационалността и сдържаността, които характеризират нашата култура. Таблица 2 показва как тези ценности след това се пречупват в семейните и междуличностните отношения, в индивидуалното съзнание, определяйки стила на мислене и накрая в болезнените симптоми. В таблицата един или друг тип ценности и нагласи е доста условно свързан с определени синдроми - депресивен, тревожен, соматоформен. Това разделение е доста условно и всички идентифицирани нагласи могат да присъстват във всяко от трите анализирани разстройства. Говорим само за относителната тежест на определени нагласи, за тенденции, но не и за строги причинно-следствени връзки на определена нагласа с определен синдром.

изследвания	Емоционални разстройства
	депресивно	тревожно	соматоформен
Макросоциален	Социални ценности и стереотипи, които допринасят за нарастването на негативните емоции и затрудняват обработването им
	Култът към успеха и постиженията	Култ към силата и конкурентоспособността	Култ към съотношението и сдържаността
семейство	Характеристики на семейната система, които допринасят за индукцията, фиксацията и трудностите при обработката на негативни емоции
	Затворени семейни системи със симбиотични взаимоотношения
	Високи родителски изисквания и очаквания, високо ниво на критичност	Недоверие към други хора (извън семейството), изолация, свръхконтрол	Пренебрегване на емоциите в семейните отношения и забрана на тяхното изразяване
Междуличностни	Трудности в изграждането на близки отношения с хората и получаването на емоционална подкрепа
	Високи изисквания и очаквания от другите хора	Негативни очаквания от други хора	Трудност при изразяване на себе си и разбиране на другите
Лична	Лични нагласи, които допринасят за негативно възприемане на живота, себе си, другите и усложняват себеразбирането
	Перфекционизъм	Скрита враждебност	„Живот навън“ (алекситимия)
Когнитивна	Когнитивни процеси, които стимулират негативни емоции и възпрепятстват себеразбирането
	Депресивна триада	Тревожна триада	"Опасно е да се чувстваш"
	Абсолютизиране	Преувеличение	Отрицание
	Отрицателна селекция, поляризация, свръхгенерализация и др.		Операторско мислене
Поведенчески и симптоматични	Тежки емоционални състояния, неприятни физически усещания и болка, социална дезадаптация
	Пасивност, меланхолия и неудовлетвореност от себе си, чувство на разочарование в другите	Избягващо поведение, чувство на безпомощност, безпокойство, страх от критика към себе си	Емоциите се гумизират и се преживяват на физиологично ниво без психологически оплаквания

Таблица 2. Многовариантен модел на емоционални разстройства.

Заключение

За да постигна тези цели, в работата си съставих преглед на основните психологически подходи (модели) за изследване на депресията. Както можете да видите, всеки от разгледаните модели (психоаналитичен, бихейвиористичен, когнитивен) на депресията изразява оригинален подход за обяснение на причините и факторите за появата на депресивни симптоми.

Психоаналитичният подход към изследването на депресията се основава на първенството на афективния радикал във формирането на депресивния симптомокомплекс и се развива от идеите на Фройд за загубата на обект, загубата в сферата на собствения Аз.

С развитието на Его психологията и теорията за обектните отношения, фокусът на вниманието на психоаналитиците се измества към обектните отношения при депресия, характеристиките на Егото и Аза, по-специално към проблемите на самочувствието и неговите детерминанти. Представителите на теорията за обектните отношения отдават голяма роля на успеха на бебето да преодолее последователни фази на развитие и хармонията на отношенията с обекта.

В когнитивно-бихейвиористичния подход основната роля се отдава на когнитивните компоненти на Аз-концепцията. Депресията се разбира като резултат от ирационално и нереалистично мислене.

Модерен многофакторен модел на афективни разстройства, разработен от A.B. Холмогорова и Н.Г. Гаранян представя специална схема, която обяснява връзката между специфични психологически фактори на културното ниво и появата на емоционални разстройства и показва как ценностите, характерни за съвременната култура, се пречупват в семейните и междуличностните отношения, в индивидуалното съзнание, определяйки стила на мисленето и, накрая, при болезнени симптоми. При този подход авторите обръщат внимание не на индивидуалните фактори, а разглеждат взаимодействието на различни фактори – когнитивни, поведенчески, социални, междуличностни, семейни, биомедицински и др.

Трудността при изучаването на афективните разстройства се крие в „трудността“ на обекта на изследване, тъй като емоциите и афектите представляват специфично оцветяване на съдържанието на съзнанието, специално преживяване на явления, които сами по себе си не са емоции, и възможността за емоционално „ превключване”, взаимодействие и „наслояване”, за да може една емоция да стане обект на възникване на следваща.
По същество всеки от представените модели доста адекватно описва отделен клас депресивни разстройства и тези модели не трябва да се разглеждат като взаимно изключващи се, а като взаимно допълващи се.

Говорейки за перспективите в изследването на депресията, можем да изброим областите, които вече са налични в момента. Например, една от важните области на психоаналитичните изследвания е идентифицирането на различни видове депресия (или типове депресивна личност).

Обръща се голямо внимание на изследването на личностните фактори, влияещи върху появата и протичането на депресията, но се изследва и взаимодействието на различни фактори – когнитивни, поведенчески, социални, междуличностни, семейни, биомедицински и други.

Темата за депресията е много интересна и актуална в наше време. Затова смятам също да свържа темата на следващата си курсова работа с изучаването или изследването на депресията, но в по-конкретна форма.

Референции

1. Бек А., Ръш А., Шоу Б., Емери Г. Когнитивна терапия за депресия. Санкт Петербург, 2003.

2. Виноградов M.V. Към диагностика и лечение на маскирана депресия. Съветска медицина. 1979, бр.

3. Клайн Мелани. Завист и благодарност. Санкт Петербург, 1997.

4. Мосолов С.Н. Клинична употреба на съвременни антидепресанти. Санкт Петербург: "Агенция за медицинска информация", 1995. - 568 с.

5. Обухов Я.Л. Значението на първата година от живота за последващото развитие на детето (преглед на концепцията на Winnicott). - Руска мед. Академия за следдипломно образование. - М., 1997

6. Соколова Е.Т. Изследователски и приложни задачи в психотерапията на личностни разстройства. Социална и клинична психиатрия, - Том 8/No 2/1998.

7. Тхостов А.Ш. Психологически концепции за депресията. // RMJ. - Санкт Петербург, том 1/No 6/1998.

8. Фройд 3. Тъга и меланхолия. Психология на емоциите. текстове. М., 1984.

9. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторен модел на депресивни, тревожни и соматоформни разстройства като основа на тяхната интегративна психотерапия.

10. Холмогорова А. Б. Теоретични и емпирични основи на интегративната психотерапия за разстройства от афективния спектър (авторско резюме), - Москва, 2006 г.

11. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Интегративна психотерапия при тревожни и депресивни разстройства, базирана на когнитивния модел.

12. Психологическо консултиране: Проблеми, методи, техники // Концепции на Бек и Селигман, - 2000, стр. 278-187.

13. Елис А. Несправедливо пренебрегнатият когнитивен елемент на депресията. МРП, - бр.1/1994г.

14. Хорни К. Невротична личност на нашето време. Самоанализ. М., 1993.

15. Kupfer D. Депресия: основен фактор за бремето на болестта в световен мащаб // Международни медицински новини.- 1999.- Vol.99, No. 2.- P.1-2.

16. E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers. Мащабът и тежестта на депресивните разстройства в Европа (разширено резюме на прегледа) - // Психиатрия и психоформна терапия. - том 08/бр.3/2006г.

ТЕМА: ПСИХОЛОГИЧЕСКИ ПОДХОДИ ЗА ИЗУЧАВАНЕ НА ТЕОРИЯТА ЗА ЛИЧНОСТТА И МЕЖДУЛИЧНОСТНИТЕ ОТНОШЕНИЯ. МОТО "ПСИХОЛОГИЯ" ОМСК 1997г СЪДЪРЖАНИЕ Стр ВЪВЕДЕНИЕ ................................................. ......................................................... 3 - 4 ГЛАВА 1. Психологическа теория на З. Фройд.

1.1. Структура на личността..................................................... ......... 5 - 9 1.2. ...

При извършване на изследвания. Какъвто и аспект на депресията (или тревожното разстройство) да се изследва, винаги възниква въпросът дали откритията се дължат на депресията (тревожно разстройство) или на съпътстващо заболяване от ос I и II. Правилата за йерархично изключване не решават проблема, но го извеждат извън обхвата на дискусията. Две комбинирани диагнози също не решават проблема. Освен това...

Образованието, т.е. Възникнала веднъж в резултат на фрустриращо влияние и персистираща през целия живот, етиологично се определя като реактивна. Бихейвиористките теории за депресията, подобно на психоаналитичните, са етиологични, но за разлика от психоанализата, която се концентрира върху интрапсихичните феномени, в бихевиористките подходи се обръща внимание на поведението и...