Пример за психостатус. Примерно описание на психиатричния статус в клиничната практика и учебния процес

ПСИХИЧЕСКИ СТАТУС

СЪСТОЯНИЕ НА СЪЗНАНИЕТО: ясно, замъглено, аменция, делириум, онейроид, полумрак.

ОРИЕНТИРАНЕ: във времето, обкръжението, собствената личност.

Външен вид: конституционни особености, стойка, поза, облекло, спретнатост, поддържане, състояние на ноктите и косата. Изражение на лицето.

ВНИМАНИЕ: пасивен, активен. Способност за концентрация, стабилност, разсеяност, изтощение, разсеяност, лошо разпределение, инертност, патологична концентрация, персеверация.

ПОВЕДЕНИЕ И ПСИХИЧЕСКА ДЕЙНОСТ: походка, изразителност на движенията, адекватност на преживяванията, жестове, маниери, тикове, потрепвания, стереотипни движения, ъгловатост или пластичност, пъргавина на движенията, летаргия, хиперактивност, възбуда, войнственост, ехопраксия.

РЕЧ: (количество, качество, скорост) бърза, бавна, трудна, заекваща, емоционална, монотонна, силна, шепнеща, неясна, мърмореща, с ехолалия, интензивност на речта, височина, лекота, спонтанност, продуктивност, маниери, време за реакция, лексикон.

ОТНОШЕНИЕ КЪМ РАЗГОВОРА И ЛЕКАРЯ: приятелско, внимателно, заинтересовано, искрено, флиртуващо, игриво, подканващо, учтиво, любопитно, враждебно, отбранително, резервирано, предпазливо, враждебно, студено, негативистично, позиране. Степен на контакт, опити за избягване на разговор. Активно желание за разговор или пасивно подчинение. Наличие или липса на интерес. Желанието да се подчертае или скрие болезнено състояние.

ОТГОВОРИ НА ВЪПРОСИ: изчерпателни, уклончиви, официални, измамни, раздразнителни, груби, цинични, подигравателни, кратки, многословни, обобщени, с примери.

ЕМОЦИОНАЛНА СФЕРА: преобладаващо настроение (цветност, стабилност), колебания в настроението (реактивно, автохтонно). Възбудимост на емоциите. Дълбочина, интензивност, продължителност на емоциите. Способност за регулиране на емоциите, сдържаност. Меланхолия, чувство на безнадеждност, безпокойство, сълзливост, плахост, внимание, раздразнителност, ужас, гняв, експанзивност, еуфория, чувство на празнота, вина, малоценност, арогантност, възбуда, дисфория, апатия, амбивалентност. Адекватност на емоционалните реакции. Самоубийствени мисли.

МИСЛЕНЕ: мисли, преценки, заключения, концепции, идеи. Склонност към обобщения, анализ, синтез. Спонтанност и неспонтанност в разговора. Темпо на мислене, коректност, последователност, яснота, фокус, превключване от една тема към друга. Способност за правене на преценки и заключения, уместност на отговорите. Преценките са ясни, прости, адекватни, логични, противоречиви, несериозни, самодоволни, неясни, повърхностни, глупави, абсурдни. Мислене абстрактно, конкретно, фигуративно. Склонност към систематизиране, задълбоченост, аргументираност, претенциозност. Съдържанието на мислите.

ПАМЕТ: дисфункция на фиксиране, съхранение, възпроизвеждане. Памет за събития от минали животи, близко минало, запомняне и възпроизвеждане на текущи събития. Нарушения на паметта (хиперамнезия, хипомнезия, амнезия, парамнезия).

ИНТЕЛЕКТУАЛНА СФЕРА: оценка на общото ниво на знания, образователно и културно ниво на знания, преобладаващи интереси.

КРИТИКА: степента на осъзнаване на заболяването на пациента (отсъстващо, формално, непълно, пълно). Осъзнаване на връзката между болезнените преживявания и нарушенията на социалната адаптация с основното заболяване. Мнението на пациента за промени от началото на заболяването. Мнението на пациента относно причините за приемане в болницата.

Настроение и отношение към предстоящото лечение. Мястото на пациента в предстоящия процес на лечение. Очакван резултат.

ПСИХОПАТОЛОГИЧНИ ПРОДУКТИ (перцептивни измами, заблуди).

ЖАЛБИ ПРИ ПРИЕМАНЕ.

Определянето на психичния статус е най-важната част от процеса на психиатрична диагностика, т.е. процесът на опознаване на пациента, който, както всяка научна когнитивен процес, не трябва да се случва хаотично, а системно, по схема – от явление към същност. Активно целенасоченото и по определен начин организирано живо съзерцание на явление, т.е. определянето или квалифицирането на реалния статус (синдром) на пациента е първият етап в разпознаването на болестта. Лошото изследване и описание на психичното състояние на пациента най-често се дължи на това, че лекарят не е усвоил и не се придържа към конкретен план или схема за изследване на пациента и следователно го прави хаотично.

Тъй като психично заболяванее същността на личностно заболяване, тогава психичният статус на психично болен човек ще се състои от личностни характеристикиИ психопатологични прояви, които условно се разделят на положителни и отрицателни. Възприемайки конвенциите, можем да кажем, че психичният статус на психично болен човек се състои от три „слоя“ на PNL: положителни разстройства (P), отрицателни разстройства (N) и лични характеристики (P).

Освен това проявите умствена дейностмогат условно да се разделят на четири основни сфери на ПЕПС: 1. Когнитивна (интелектуално-мнестична) сфера, която включва възприятие, мислене, памет и внимание (П). 2. Емоционална сфера, в който се разграничават висши и низши емоции (Е). 3. Поведенческа (моторно-волева) сфера, в която се разграничават инстинктивна и волева дейност (П). 4. Сферата на съзнанието, в която се разграничават три вида ориентация: алопсихична, аутопсихична и соматопсихична (С).

Таблица 1. Структурна и логическа схема на психичния статус

Умствена дейност	Положителни разстройства (P)	Отрицателни разстройства (N)	Характеристики на личността (L)
Когнитивна сфера (P)	Възприятие Мислене внимание
Емоционална сфера (E)	По-ниски емоции Висши емоции
Поведенчески домейн (P)	Инстинктивен дейност Волева дейност
Сфера на съзнанието (C)	Алопсихична ориентация Аутопсихическа ориентация Соматопсихична ориентация

Описанието на психичния статус се извършва след изготвяне на идея за синдрома, който определя състоянието, неговата структура и индивидуални характеристики. Описанието на състоянието е описателно, като се избягва използването на психиатрични термини, когато е възможно, така че друг лекар, който преглежда медицинската история, ще клинично описаниеБих могъл чрез синтез да дам на това състояние собствена клинична интерпретация и квалификация. Придържайки се към структурно-логическата схема на психичния статус, е необходимо да се опишат четири сфери на умствена дейност. Можете да изберете произволна последователност, когато описвате тези сфери на умствена дейност, но трябва да следвате принципа: без да описвате напълно патологията на една сфера, не преминавайте към описание на друга. С този подход нищо няма да бъде пропуснато, тъй като описанието е последователно и систематизирано.

Препоръчително е да започнете представянето на психичния статус с описание на външния вид и поведението на пациента. Трябва да се отбележи как пациентът е доведен в кабинета (дойде сам, придружен, отиде на разговора с желание, пасивно или отказа да влезе в кабинета), позата на пациента по време на разговора (стои, седи тихо, движи се небрежно). или неспокойно, скача, където- понякога се стреми), неговата стойка и походка, изражение на лицето и очите, изражения на лицето, движения, маниери, жестове, спретнатост в облеклото. Отношение към разговора и степента на интерес към него (слуша съсредоточено или е разсеян, разбира ли съдържанието на въпросите и какво пречи на пациента да ги разбере правилно).

Характеристики на речта на пациента: нюанси на гласа (модулация на тембъра - монотонен, силен, звучен, тих, дрезгав, викащ и др.), скорост на речта (бърза, бавна, с паузи или без спирания), артикулация (пеене, заекване) , шепеляв) , речников запас (богат, беден), граматична структура на речта (неграматична, начупена, объркана, неологизми), целенасоченост на отговорите (адекватни, логични, по същество или не по същество, конкретни, задълбочени, кичести, едноизмерни, разнообразни, цели, скъсани и др.).

Трябва да се отбележи наличността или липсата на наличност на пациента. Ако е трудно да се осъществи контакт, помислете какво го причинява (активен отказ от контакт, невъзможност за контакт поради психомоторно безпокойство, мутизъм, зашеметяване, ступор, кома и др.). Ако е възможен контакт, се описва отношението на пациента към разговора. Необходимо е да се подчертае дали пациентът активно или пасивно изразява оплакванията си, с каква емоционална и вегетативна окраска са придружени. Трябва да се посочи, ако пациентът не се оплаква от своите психическо състояниеи отрича всякакви психични разстройства. В тези случаи, активно разпитвайки пациента, се описва дадената от него интерпретация на самия факт на приемане в болницата.

Описано е холистичното поведение, съответствието (несъответствието) на действията на пациента с естеството на неговите преживявания или околната среда. Дава се картина на необичайни реакции към околната среда, контакти с други пациенти, персонал, познати и роднини. основни характеристикиличност с оценка на състоянието им, отношение към близки, към лечение, близки и далечни намерения.

След това е необходимо да се опише поведението на пациента в отделението: отношението му към храненето, лекарствата, престоя в болницата, отношението към околните пациенти и персонала, склонността да общува или да се изолира. Описанието на психическото състояние завършва с представяне на резултатите от изследване на вниманието, паметта, мисленето, интелигентността и критичността на пациента по отношение на болестта и ситуацията като цяло.

Борохов. ПО дяволите.
Болница Херцог, Йерусалим, Израел​

Претоварване на съвременни стационарни психиатрични отделенияе един от основните проблеми, изискващи не само допълнителни финансови средства, но и увеличаване на човешките ресурси.

В контекста на тесни бюджети и намаления на ставките медицински персонал, естествено се увеличава индивидуалното натоварване на всеки служител. Освен това като допълнителен стресов фактор считаме увеличаването на честотата на дежурствата на медицинските сестри и лекарите, при повишена натовареност, тъй като обичайната заетост на отделението надхвърля 100%.

В списъка негативни факториводят не само до влошаване на качеството на работа с пациентите, но и значително засягат физическото и емоционално състояниеслужители, което впоследствие води до формирането на синдрома на „прегаряне“.

Стандартизирането на данните в медицината, и по-специално в психиатрията, не само намалява времето, прекарано в търсене на необходимия материал, но и при попълване на медицинска история не пропуска важни факти и данни, които значително влияят на динамиката лечебен процес. Освен това улеснява взаимното разбирателство между лекаря и медицинския персонал, като по този начин прави процеса на лечение по-ефективен. Медицинските сестри са на първо място по отношение на количеството "чисто време" на контакт с пациентите. Медицинският персонал е необходима междинна връзка между лекаря и пациента. Тъй като това са не само професионалните „очи“ и „уши“ на лекаря, но и „ръцете“ (инжекционни процедури, „фиксация без лекарства“ агресивни пациенти). Ето защо опитен лекар, на първо място, трябва да обясни и научи медицинския персонал и младите колеги на изискванията, които смята за необходими и способстващи за успешното лечение на пациентите.

Целта на тази работа е да се намалят разходите за време, да се подобри взаимното разбирателство между различни нива на медицинския персонал, като по този начин работата стане по-професионална, качествена и ефективна.

Всичко това позволява не само „всички да се движат в една и съща посока едновременно“, но и превръща служителите в пълноценен екип, чиято групова цел е успешно лечениетърпелив. Подобен подход не само подобрява емоционалния микроклимат в екипа, като по този начин намалява стреса, но и прави терапевтичния процес професионално интересен.

Психиатричен статус на пациента

Състояние на съзнанието
1. ясно
2. объркан
3. ступор
4. кома

Външен вид
1. спретнат, облечен според времето
2. неподреден

Състояние на личната хигиена
1. нормално
2. намален
3. стартиран

Ориентация
1. време
2-ро място
3. себе си и другите
4. ситуация
5. напълно ориентиран

Сътрудничество по време на прегледа
1. пълен
2. частичен\формален
3. отсъстващ

Поведение
1. спокоен
2. враждебен
3. отрицателен
4. агресивна възбуда
5. апатичен
6.___________________

Настроение (самочувствие на пациента)
1. нормален, обикновен
2. намален
3. повдигнат, много добър
4. депресиран, лош
5. тревожен
6. напрегнат, нервен

Психомоторна активност
1. инхибиран
2. ограничен, скован
3. тремор
4. восъчна гъвкавост
5. заплашителни жестове
6. ___________________
7. нормално

засягат
1. ядосан
2. подозрителен
3. тревожен
4. депресиран
5. маниформа
6. лабилен (нестабилен)
7. уплашен
8. заострени
9. плосък
10. евтимичен (адекватен)
11.__________________

реч
1. чист, правилен
2. заекване
3. бавен
4. бързо
5. мърляне
6. пълен мутизъм
7. селективен мутизъм
8. немота

Нарушения на мисловния процес
А. Да Б. Не
1. ускорено
2. забавен каданс
3. обстоятелствен
4. тангенциален
5. слабост на асоциациите
6. блок\sperrung
7. постоянство
8. глаголно поколение
9. ехолалия
10. скачане от тема на тема
11. полет на мислите
12. разпокъсани мисли
13. словесна окрошка
14. ____________________

Нарушаване на съдържанието на мисленето
А. Да Б. Не
1. идеи за взаимоотношения
2. заблуди за величие
3. страхове
4. мании
5. заблуда за преследване
6. делириум от ревност
7. ниско самочувствие
8. Идеи за самообвинение
9. мисли за смъртта
10. мисли за самоубийство
11. мисли за убийство
12. мисли за отмъщение
13. ___________________

Нарушение на възприятието
А. Да Б. Не
1. илюзии
2. зрителни халюцинации
3. слухови халюцинации
4. тактилни халюцинации
5. вкусови халюцинации
6. деперсонализация
7. дереализация
8. ____________________

Злоупотребата с наркотични вещества
А. Да Б. Не
1. алкохол _______________________________________
2. канабис ________________________________________________
3. опиати ________________________________________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
4. амфетамини _____________________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
5. халюциногени _____________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
6. бензодиазепини _____________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
7. барбитурати _____________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
8. кокаин / крек _______________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
9. екстаз ________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
10. фенилциклидин (PCP) ___________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
11. инхаланти, токсични вещества ________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
12. кофеин ________________________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
13. никотин ________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
14. _______________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)

Нарушена концентрация и внимание
1. бр
2. лек
3. значителен

Нарушение на паметта
А. Да Б. Не
1. непосредствена памет
2. краткосрочна памет
3. дългосрочен

Интелигентност
1. Съответстващо на възрастта и полученото образование
2. Не отговаря на възрастта и полученото образование
3. Не е възможно да се оцени поради състоянието на пациента

Осъзнаване на наличието на болестта
А. Да Б. Не

Разбиране на необходимостта от лечение
А. Да Б. Не

Оценка на суицидната активност
Опитите за самоубийство и минали самонаранявания
________________________________________________________________
(количество, година, причина)
Методи за извършване на самоубийство
_________________________________________________________________
Имате желание да се самоубиете _______
(оценка на пациента за силата на желанието: от 0 (минимум) до 10 (максимум))

Кратък соматоневрологичен статус на пациента

Конституционна структура на тялото
1. астеничен
2. нормостеничен
3. хиперстеничен

Състояние на захранването
1. нормално
2. намален
3. кахексия (изтощение)
4. наднормено тегло

Хранителна алергия
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Лекарствена алергия
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличие на съпътстващи заболявания
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличност наследствени заболяванияи степен на връзка
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

Наличие на ортопедични проблеми
А. Да Б. Не
1. Придвижва се самостоятелно с помощта на тояга/патерици
2. Има нужда от помощ или подкрепа от персонала
3. Не може да се движи дори с помощ

Имате проблеми с контролирането на сфинктерите
А. Да Б. Не
1. незадържане на урина
2. нощно напикаване
3. фекална инконтиненция

Външни показатели
1. налягане ______________
2. пулс__________
3. температура______________
4. ниво на кръвната захар ____________

Състояние на кожата
1. чист, естествен цвят
2. блед
3. цианотичен
4. хиперемичен __________________
Където

Наличието на екзогенни и ендогенни промени в кожата
А. Да Б. Не
1. белег/белег__________________
Където
2. следи от инжекции __________________
Където
3. рани __________________
Където
4. синини __________________
Където
5. татуировки __________________
Където
6. пиърсинг __________________
Където

Склерата на очите
1. нормален цвят
2. иктеричен
3. хиперемичен "инжектиран"

Ученици
1. Симетричен
2. Анизокория
3. Миоза
4. Мидриаза

В съответствие с реалните условия на работа на отделението, обхватът на психиатричния статус може да бъде модифициран, основното е, че той остава стандартизиран.

Нашите препоръки се основават на повече от двадесет и пет години клиничен опитработа с пациенти, както и преподаване на студенти по клинична психиатрия медицински колежии университети, както на територията бившия СССР, и в Израел.

Подробното проучване на състоянието на практика не отнема повече от четиридесет и пет минути, с известен опит времето се намалява до половин час.

Важно е да се отбележи, че стандартизирането на статуса при приемане в болницата ви позволява методично да изследвате пациента, като избягвате не само загубата на време, но и досадни пропуски и грешки, които неизбежно възникват, когато обемът на работа се увеличи. В допълнение, препоръчителният психиатричен статус ви позволява да обмислите състоянието на пациента във времето и да се съсредоточите върху конкретни симптоми и синдроми

В заключение бих искал да ви напомня, че психиатричният статус донякъде напомня на настолна игра"Лего", т.е. картина, която сглобяваме от много детайли. Още повече, че всеки фрагмент има свое специфично място в тази картина, дори без само един или два фрагмента клинична картинаняма да изглежда пълна, което съответно може да повлияе на продължителността и ефективността на лечебния процес.

Всички сме малко луди. Хрумвала ли ви е тази мисъл? Понякога на човек изглежда, че неговото психическо състояние е явно извън границите на допустимото. Но за да не мислим и гадаем напразно, нека да разгледаме природата на това състояние и да разберем какво представлява оценката на психичното състояние.

Описание на психичното състояние

Трябва да се отбележи, че преди, така да се каже, да произнесе присъдата си, специалистът изучава психическото състояние на своя клиент чрез разговор с него. След това той анализира информацията, която получава като свои отговори. Най-интересното е, че „сесията” не свършва дотук. Психиатърът също така оценява външния вид на човека, неговата вербална и невербална (т.е. поведение, реч).

Основната цел на лекаря е да разбере естеството на появата на определени симптоми, които могат да бъдат временни или прогресиращи до етапа на патология (уви, последният вариант е по-малко радостен от първия).

Няма да се задълбочаваме в самия процес, но ще дадем някои препоръки като пример:

1. Външен вид. За да определите психическото състояние, обърнете внимание на външен видчовек, опитайте се да определите към каква социална среда принадлежи. Направете снимка на неговите навици и житейски ценности.
2. Поведение. Това понятие трябва да включва следното: изражение на лицето, движения, мимики, жестове. Последните критерии помагат за по-добро определяне на психичното състояние на детето. В крайна сметка неговият невербален език на тялото е по-изразен от този на възрастен. И това предполага, че ако нещо се случи, той няма да може да избегне отговора на зададения въпрос.
3. реч. Обръщам внимание на характеристики на речтана човек: темпото на речта му, едносрични отговори, многословие и др.

Паспортна част.

ПЪЛНО ИМЕ:
Пол Мъж
Дата на раждане и възраст: 15 септември 1958 г. (45 години).
Адрес: регистриран в ТОКПБ
Адрес на братовчед:
семейно положение: Не женен
Образование: средно професионално (геодезист)
Място на работа: не работи, инвалид II група.
Дата на постъпване в болница: 06.10.2002 г
Диагноза на направление според МКБ: Параноидна шизофрения F20.0
Окончателна диагноза: Параноидна шизофрения, разбира се, пароксизмален тип, с нарастващ личностов дефект. Код по МКБ-10 F20.024

Причина за приемане.

Пациентът е приет в регионалната клинична болница в Томск на 6 октомври 2002 г. с линейка. Братовчедът на пациента помолил за помощ поради неадекватното му поведение, изразяващо се в това, че през седмицата преди постъпването бил агресивен, пиел много, имал конфликти с роднини, подозирал ги, че искат да го изгонят и да го лишат от апартамента. Сестрата на пациента го поканила на гости, отклонила вниманието му, заинтересувала го от детски снимки и извикала линейка.

Оплаквания:
1) на лош сън: заспива добре след прием на аминазин, но постоянно се събужда посред нощ и не може да заспи отново, време на поява на това разстройствоне помни;
2) на главоболие, слабост, слабост, която свързва и двете с рецепцията лекарства, и с увеличение кръвно налягане(максимални числа - 210/140 mmHg);
3) забравя имената и фамилиите.
4) не можете да гледате телевизия дълго време - „очите се уморяват“;
5) трудно е да работите „наклон“, чувствате се замаяни;
6) „не може да направи едно и също нещо“;

История на настоящото разстройство.
От думите на роднини успяхме да разберем (по телефона), че състоянието на пациента се е променило 1 месец преди хоспитализацията: той става раздразнителен и активно се занимава с „предприемаческа дейност“. Той получи работа като портиер в кооперация и събра 30 рубли от жителите. на месец, работел като товарач в магазин, многократно носел храна за вкъщи. Нощем не спал, когато близките му го помолили да отиде на лекар, той се раздразнил и напуснал дома си. Линейкабил извикан от братовчед на пациента, тъй като през седмицата преди приемането той станал капризен, пиел много, започнал да влиза в конфликт с роднини, обвинявайки ги, че искат да го изгонят от апартамента. При постъпване в ТОКПБ той изрази определени идеи за отношението си, не можа да обясни причината за хоспитализацията, заяви, че е съгласен да остане в болницата няколко дни и се интересуваше от продължителността на хоспитализацията, тъй като искаше продължи да работи (не е събирал пари от всички). Вниманието е изключително нестабилно, говорният натиск, речта е ускорена в темпото.

Психиатрична история.
През 1978 г., докато работи като ръководител на геодезическа група, той изпитва силно изразено чувство за вина, достигащо до мисли за самоубийство поради факта, че неговият заплатае бил по-висок от този на колегите му, докато отговорностите са били по-малко натоварващи (според него). Въпреки това не се стигна до опити за самоубийство - любовта и обичта към баба й я спряха.

Пациентът се смята за болен от 1984 г., когато за първи път идва на себе си психиатрична болница. Това се случи в град Новокузнецк, където пациентът дойде „на работа“. Свършиха му парите и искаше да продаде черната си кожена чанта, за да си купи билет за вкъщи, но никой не я купи на пазара. Вървейки по улицата, той имал чувството, че го следят, „виждал“ трима мъже, които го „следвали и искали да му вземат чантата“. Изплашен, пациентът изтичал до полицейското управление и натиснал бутона, за да извика полицай. Появилият се полицейски сержант не забелязал наблюдението, казал на пациента да се успокои и се върнал в отделението. След четвъртото обаждане в полицията пациентът бил отведен в полицейското управление и „започнал да бъде бит“. Това беше тласъкът за появата на афективна атака - пациентът започна да се бие и да крещи.

Извикан е психиатричен екип и пациентът е откаран в болница. По пътя се сбил и със санитарите. Той прекарва шест месеца в психиатрична болница в Новокузнецк, след което „сам“ (според пациента) отива в Томск. На гарата пациентът бил посрещнат от екип на Бърза помощ, който го откарал в областната психиатрична болница, където останал още една година. От лекарствата, използвани за лечение, пациентът помни само хлорпромазин.

Според пациента след смъртта на баба му през 1985 г. той заминава за град Бирюсинск, Иркутска област, за да живее там собствената ми сестра. По време на една от кавгите със сестра му обаче се случи нещо (пациентът отказа да уточни), което доведе до спонтанен аборт на сестрата и хоспитализация на пациента в психиатрична болница в Бирюсинск, където той остана 1,5 години. Трудно е да се посочи провежданото лечение.

Трябва да се отбележи, че според пациента той „пи много, понякога твърде много“.
Следващите хоспитализации са през 1993г. Според пациента, по време на един от конфликтите с чичо му, в пристъп на гняв той му казал: „Или можеш да го удариш в главата с брадва!“ Чичо ми беше много уплашен и затова „ме лиши от регистрацията ми“. След това пациентът много съжаляваше за казаното и се разкайваше. Пациентът смята, че именно конфликтът с чичо му е причината за хоспитализацията му. През октомври 2002 г. - истинска хоспитализация.

Соматична анамнеза.
Не помни никакви детски болести. Отбелязва намаляване на зрителната острота от клас 8 до (–) 2,5 диоптъра, което продължава и до днес. На 21 години той страда отворена формабелодробна туберкулоза, лекуван в туберкулозен диспансер, не помни лекарства. През последните пет-шест години той получава периодични покачвания на кръвното налягане до максимум 210/140 mm. rt. чл., придружено от главоболие, шум в ушите, мигане на мухи. Смята за нормални стойностите на кръвното налягане 150/80 мм. rt. Изкуство.
През ноември 2002 г., докато е в регионалната клинична болница в Томск, той страда от остра десностранна пневмония и е лекуван с антибиотици.

Семейна история.
Майка.
Пациентът не си спомня добре майката, тъй като тя е прекарала по-голямата част от времето си като стационар в областна психиатрична болница (според пациента тя страда от шизофрения). Тя почина през 1969 г., когато пациентът беше на 10 години, майката не знае причината за смъртта. Майка му го обичаше, но не можеше да повлияе значително на възпитанието му - пациентът беше отгледан от баба си по майчина линия.
баща.
Родителите се развеждат, когато пациентът е на три години. След това баща ми замина за Абхазия, където създаде ново семейство. Пациентът се среща с баща си само веднъж през 1971 г. на 13 години, след срещата му остават болезнени, неприятни преживявания.
Братя и сестри.
Семейството има три деца: по-голяма сестраи двама братя.
По-голямата сестра е учителка начално училище, живее и работи в град Бирюсинск, Иркутска област. Психично заболяванене страда. Отношенията между тях бяха добри и приятелски, пациентът разказва, че наскоро получил картичка от сестра си и му я показал.
Средният брат на пациента е болен от шизофрения от 12-годишна възраст, е инвалид от II група, постоянно се лекува в психиатрична болница и в момента пациентът не знае нищо за брат си. Преди началото на заболяването отношенията ми с брат ми бяха приятелски.

Братовчед на пациента също е настанен в момента в ТБМ за шизофрения.
Други роднини.

Пациентът е отгледан от баба си и дядо си и по-голямата си сестра. Изпитва най-нежни чувства към тях и със съжаление говори за смъртта на дядо си и баба си (дядо му умира през 1969 г., баба му през 1985 г.). Изборът на професия обаче беше повлиян от чичото на пациента, който работеше като геодезист и топограф.

Лична история.
Пациентката е желано дете в семейството, няма данни за перинатален период и ранна детска възраст. Преди да влезе в техникума, той живее в село Чегара, Парабелски район, Томска област. Сред приятелите си той си спомня „Колка“, с когото все още се опитва да поддържа връзка. Предпочитани игри в компания, пушени от 5 годишна възраст. Ходех на училище навреме, обичах математика, физика, геометрия, химия и получавах „C” и „D” по други предмети. След училище „отидох да пия водка“ с приятели и на следващата сутрин бях „болна от махмурлук“. Той показа желание за лидерство в компанията и беше „водачът“. По време на битки изпитвах физически страх от болка. Бабата не възпитаваше внука си много строго, не използваше физическо наказание. Моделът за подражание беше чичото на пациента, геодезист-топограф, който впоследствие повлия на избора на професия. След завършване на 10 клас (1975 г.) постъпва в техникума по геодезия. Учих добре в техникума, бъдеща професияАз обичах.

Опитвах се да бъда в екип, опитвах се да подкрепям хората добра връзкаобаче му беше трудно да контролира чувствата си на гняв. Опитах се да вярвам на хората. „Доверявам се на един човек до три пъти: веднъж ме измами, ще простя, втори път, когато ме измами, ще простя, трети път, когато ме измами, вече ще мисля какъв човек е.“ Пациентът беше погълнат от работа, преобладаващото настроение беше добро и оптимистично. Имаше затруднения в общуването с момичетата, но пациентът не говори за причините за тези затруднения.

Започнах работа на 20 години по специалността си, харесах работата, имаше добри отношения с екипа и заемах малки ръководни позиции. Не е служил в армията поради белодробна туберкулоза. След първата си хоспитализация в психиатрична болница през 1984 г. той многократно сменя работата си: работи като продавач в магазин за хляб, като портиер, мие входове.

Личен живот.
Не беше женен, отначало (до 26-годишна възраст) смяташе, че „е още рано“, а след 1984 г. не се ожени поради причината (според пациента) „какъв е смисълът да създаваш глупаци?“ Той нямаше постоянен сексуален партньор, имаше предпазливо отношение към темата за секса и отказваше да го обсъжда.
Отношение към религията.
Не проявяваше никакъв интерес към религията. Въпреки това, в напоследъкзапочнаха да разпознават присъствието на „висша сила“, Бог. Счита себе си за християнин.

Социален живот.
Не е извършвал престъпни деяния и не е даван на съд. Не употребяваше наркотици. Пуши от 5-годишен, след това - по 1 кутия на ден, напоследък - по-малко. Преди хоспитализацията е употребявал активно алкохол. Той живеел в двустаен апартамент с племенницата си, съпруга й и детето. Той обичаше да играе с детето, да го гледа и поддържаше добри отношения с племенницата си. Имаше конфликти със сестрите си. Последният стрес беше кавга с братовчед ми и чичо ми преди хоспитализацията за апартамента, която все още преживявам. Никой не посещава пациента в болницата, роднините молят лекарите да не му дават възможност да се обади вкъщи.

Обективна история.
Невъзможно е да се потвърди информацията, получена от пациента поради липса на амбулаторен картонпациент, архивна медицинска история, контакт с близки.

Соматичен статус.
Състоянието е задоволително.
Телосложението е нормостенично. Височина 162 см, тегло 52 кг.
Кожата е с нормален цвят, умерено влажна, тургорът е запазен.
Видимите лигавици са с нормален цвят, фаринкса и сливиците не са хиперемирани. Езикът е влажен, с белезникав налеп на гърба. Склерата е субиктерична, конюнктивата е хиперемирана.
Лимфни възли: субмандибуларни, цервикални, аксиларни лимфни възлиС размери 0,5 - 1 cm, еластични, неболезнени, неслети с околните тъкани.

Гърдите са с нормостенична форма и симетрични. Супраклавикуларната и подключичната ямки са прибрани.Междуребрените пространства са с нормална ширина. Гръдната кост е непроменена, коремният ъгъл е 90.
Мускулите са развити симетрично, в умерена степен, нормотоничен, силата на симетричните мускулни групи на крайниците е запазена и същата. Няма болка при активни или пасивни движения.

Дихателната система:

Долни граници на белите дробове
Дясно ляво
Парастернална линия V междуребрие -
Средноключична линия VI ребро -
Предна аксиларна линия VII ребро VII ребро
Средна аксиларна линия VIII ребро VIII ребро
Задна аксиларна линия IX ребро IX ребро
Скапуларна линия X ръб X ръб
Паравертебрална линия Th11 Th11
Аускултация на белите дробове С принудително издишване и тихо дишане по време на аускултация на белите дробове в клино- и ортостатично положение, дишане над периферни частибелите дробове твърди мехури. Чуват се сухи „пукащи” хрипове, еднакво изразени от дясната и от лявата страна.

Сърдечно-съдовата система.

Перкусия на сърцето
Граници Относителна глупостАбсолютна глупост
Вляво По протежение на средноключичната линия в 5-то междуребрие Вътрешно на 1 см от средноключичната линия в 5-то междуребрие
Горно III ребро Горен ръб IV ребра
Дясно IV междуребрие 1 cm навън от десния ръб на гръдната кост В IV междуребрие по протежение на левия ръб на гръдната кост
Аускултация на сърцето: звуците са приглушени, ритмични, не се откриват странични звуци. Акцентът на втория тон е върху аортата.
Артериално налягане: 130/85 мм. rt. Изкуство.
Пулс 79 уд/мин, задоволително изпълване и напрежение, ритмичен.

Храносмилателната система.

Коремът е мек и неболезнен при палпация. Няма херниални издатини и белези. Тонус на предния мускул коремна стенанамалена.
Черен дроб по ръба на ребрената дъга. Ръбът на черния дроб е заострен, гладък, повърхността е гладка, безболезнена. Размери по Курлов 9:8:7,5
Симптомите на Ker, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, phrenicus симптом са отрицателни.
Изпражненията са редовни и безболезнени.

Пикочно-половата система.

Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Уринирането е редовно и безболезнено.

Неврологичен статус.

Няма наранявания по черепа и гръбначния стълб. Обонянието е запазено. Папебралните фисури са симетрични, ширината е в нормални граници. Движения очни ябълкипълен, хоризонтален нистагъм с малък ход.
Чувствителността на кожата на лицето е в нормални граници. Няма асиметрия на лицето, назолабиалните гънки и ъглите на устата са симетрични.
Език по средната линия, вкусът е запазен. Не са открити нарушения на слуха. Походката с отворени и затворени очи е плавна. В поза Ромберг позицията е стабилна. Тест с пръст: без пропуски. Няма парези, парализи и мускулни атрофии.
Чувствителна зона: Болковата и тактилна чувствителност в ръцете и тялото е запазена. Ставно-мускулно усещане и усещане за натиск върху горната и долните крайницизапазени. Стереогнозата и двуизмерното пространствено усещане са запазени.

Рефлексна сфера: рефлексите от бицепсите и трицепсите на брахиите, коленните и ахилесовите мускули са запазени, еднакви и леко оживени. Коремни и плантарни рефлекси не са изследвани.
Потни длани. Дермографизмът е червен, нестабилен.
Не са установени изразени екстрапирамидни нарушения.

Психическо състояние.

Ръст под среден, астенично телосложение, мургава кожа, черна коса с леко побеляване, външен вид съответстващ на възрастта. Грижи се за себе си: изглежда спретнат, спретнато облечен, сресана коса, чисти нокти, гладко избръснат. Пациентът лесно влиза в контакт, приказлив е и се усмихва. Съзнанието е ясно. Ориентиран към място, време и себе си. По време на разговор той гледа към събеседника, проявява интерес към разговора, леко жестикулира, движенията му са бързи, донякъде суетливи. Той е дистанциран с лекаря, приятелски настроен в общуването, охотно говори на различни теми, засягащи многобройните му роднини, говори положително за тях, с изключение на чичо си, когото е вземал за пример в детството и на когото се е възхищавал, но по-късно започва да подозира, че лошо отношение към себе си, опит да се лиши жизненото му пространство. Той говори за себе си избирателно, почти не разкрива причините за хоспитализацията си в психиатрична болница. През деня чете, пише стихове, поддържа добри отношения с другите пациенти и помага на персонала в работата с тях.

Възприятие. Към момента не са установени нарушения на възприятието.
Настроението е равномерно, по време на разговора се усмихва и казва, че се чувства добре.
Речта е ускорена, многословна, артикулирана правилно, а фразите са граматически изградени правилно. Спонтанно продължава разговора, навлизайки в странични теми, развивайки ги подробно, но не отговаряйки на зададения въпрос.
Мисленето се характеризира със задълбоченост (маса от незначителни подробности, подробности, които не са пряко свързани с на зададения въпрос, отговорите са дълги), пропуски, актуализиране на второстепенни характеристики. Например на въпроса „Защо чичо ви искаше да ви лиши от регистрация?“ - отговаря: „Да, искаше да ми премахне печата в паспорта. Знаете ли, регистрационният печат е правоъгълен. Какво е твоето? Първата си регистрация направих през ... година на ... адрес.” Асоциативният процес се характеризира с паралогичност (например задачата „изключване на четвъртото нечетно“ от списъка „лодка, мотоциклет, велосипед, кола“ изключва лодка на принципа на „липса на колела“). Правилно разбира преносното значение на поговорките и ги използва в речта си по предназначение. Разстройствата на мисленето, базирани на съдържание, не се откриват. Успява да се концентрира, но лесно се разсейва и не може да се върне към темата на разговора. Краткосрочната памет е донякъде намалена: не мога да си спомня името на куратора, тестът „10 думи“ не се възпроизвежда напълно, от третата презентация 7 думи, след 30 минути. – 6 думи.

Интелектуалното ниво съответства на полученото образование, начин на живот, който е изпълнен с четене на книги, писане на стихове за природата, за майката, смъртта на роднини, за собствения живот. Стиховете са с тъжен тон.
Самочувствието е намалено, той се смята за по-нисък: когато го попитат защо не се е оженил, той отговаря: „Какъв е смисълът да създаваш глупаци?“; Критиката по отношение на заболяването му е непълна, той е убеден, че в момента вече не се нуждае от лечение, иска да се прибере, да работи и да получава заплата. Мечтае да отиде при баща си в Абхазия, когото не е виждал от 1971 г., да му даде мед, кедрови ядки и т.н. Обективно пациентът няма къде да се върне, тъй като близките му го лишиха от регистрация и продадоха апартамента, в който живееше.

Квалификация на психичния статус.
Психичният статус на пациента е доминиран от специфични мисловни разстройства: пропуски, паралогичност, актуализиране на вторични признаци, задълбоченост, нарушения на вниманието (патологична разсеяност). Критиката към собственото състояние е намалена. Прави нереалистични планове за бъдещето.

Лабораторни данни и консултации.

Ултразвуково изследване на органи коремна кухина (18.12.2002).
Заключение: Дифузни променичерен дроб и бъбреци. Хепатоптоза. Съмнение за удвояване на левия бъбрек.
Общ кръвен тест (15.07.2002 г.)
Хемоглобин 141 g/l, левкоцити 3,2x109/l, СУЕ 38 mm/h.
причина увеличаване на ESR– вероятно преморбидният период на пневмония, диагностициран по това време.
Общ тест на урината (15.07.2003 г.)
Урината е бистра, светложълта. Микроскопско изследване на седимента: 1-2 левкоцита в зрителното поле, единични еритроцити, кристалурия.

Обосновка на диагнозата.

Диагноза: "параноидна шизофрения, епизодичен курс с нарастващ дефект, непълна ремисия", ICD-10 код F20.024
Базиран на:

История на заболяването: заболяването започва остро на 26-годишна възраст, с налудности за преследване, което води до хоспитализация в психиатрична болница и изисква лечение в продължение на година и половина. Сюжетът на делириума: "трима млади мъже в черни якета ме наблюдават и искат да ми отнемат черната чанта, която искам да продам." Впоследствие пациентът е хоспитализиран няколко пъти в психиатрична болница поради появата на продуктивни симптоми (1985, 1993, 2002). По време на периодите на ремисия между хоспитализациите луди идеине го изрази, няма халюцинации, но нарушенията в мисленето, вниманието и паметта, характерни за шизофренията, продължават и прогресират. По време на хоспитализацията в детската болница в Томск пациентът беше в състояние на психомоторна възбуда, изрази определени налудни идеи за връзки и заяви, че „роднините му искат да го изгонят от апартамента“.

Семейна анамнеза: наследствеността е обременена с шизофрения от страна на майката, брат, братовчед (лекуван в регионалната клинична болница в Томск).
Актуален психичен статус: пациентът проявява постоянни нарушения в мисленето, които са задължителни симптоми на шизофрения: задълбоченост, паралогизъм, приплъзване, актуализиране на вторични признаци, некритичност на състоянието.

Диференциална диагноза.

Сред набора от възможни диагнози при анализиране на психичното състояние на този пациент може да се предположи: биполярно афективно разстройство (F31), психични разстройства, дължащи се на органично увреждане на мозъка (F06), сред остри състояния– алкохолен делириум (F10.4) и органичен делириум (F05).

Остри състояния - алкохолен и органичен делириум - могат да се подозират в първия момент след хоспитализацията на пациента, когато му се изразят фрагментарни налудни идеи за отношение и реформа и това е придружено от активност, адекватна на изразените идеи, както и психомоторна възбуда . Въпреки това, след облекчаване на острите психотични прояви, пациентът, докато продуктивните симптоми изчезнаха, останаха облигатни симптоми, характерни за шизофренията: нарушения на мисленето (паралогизъм, непродуктивност, подхлъзване), памет (амнезия на фиксиране), внимание (патологична разсеяност) и сън смущенията продължават. Нямаше данни за алкохолния генезис на това разстройство - симптоми на абстиненция, на фона на които обикновено се появява делириозно зашеметяване, данни за масивен алкохолизъм на пациента, вълнообразен ход на делириум и нарушения на възприятието ( истински халюцинации). Също така липсата на данни за някаква органична патология - предишна травма, интоксикация, невроинфекция - на място със задоволително соматично състояние на пациента ни позволява да изключим органичния делириум по време на хоспитализацията.

Диференциална диагноза с органични психични разстройства, при които се срещат и нарушения на мисленето, вниманието и паметта: няма данни за травматични, инфекциозни, токсично уврежданецентрален нервна система. Пациентът няма психоорганичен синдром, който е в основата на дългосрочните последици от органичните мозъчни лезии: няма повишена умора, няма изразени вегетативни нарушения и няма неврологични симптоми. Всичко това, съчетано с наличието на нарушения на мисленето и вниманието, характерни за шизофренията, позволява да се изключи органичният характер на наблюдаваното разстройство.

За разграничаване параноидна шизофренияПри този пациент с маниен епизод като част от биполярно афективно разстройство е необходимо да се помни, че пациентът е бил диагностициран с хипоманиен епизод като част от шизофрения по време на хоспитализация (има три критерия за хипомания - повишена активност, повишена приказливост, разсеяност и затруднено концентриране). Но наличието на налудни нагласи, нарушения в мисленето и вниманието, нехарактерни за маниен епизод при афективно разстройство, поставя под съмнение подобна диагноза. Паралогизмът, изплъзването и непродуктивното мислене, които остават след облекчаването на психотичните прояви, са по-склонни да свидетелстват в полза на шизофреничен дефект и хипоманиакално разстройство, отколкото в полза на афективно разстройство. Наличието на последваща анамнеза за шизофрения също ни позволява да изключим такава диагноза.

Обосновка на лечението.
Предписването на антипсихотични лекарства при шизофрения е задължителен компонент лекарствена терапия. Като се има предвид историята на налудните идеи, на пациента е предписана дългодействаща форма на селективен антипсихотик (халоперидол-деканоат). Предвид склонността към психомоторна възбуда, на пациента е предписан седативният невролептик хлорпромазин. Централният М-антихолинергичен блокер циклодол се използва за предотвратяване на развитието и намаляване на тежестта на странични ефектиневролептици, главно екстрапирамидни разстройства.

Надзорен дневник.

10 септември
t˚ 36,7 пулс 82, артериално налягане 120/80, дихателна честота 19 в минута Запознаване с пациента. Състоянието на пациента е задоволително, оплаква се от безсъние - три пъти се е будил посред нощ и е обикалял отделението. Депресивно настроение поради времето, непродуктивно мислене, паралогично с чести пропуски, подробно. В зоната на внимание - патологична разсеяност Халоперидол деканоат - 100 mg IM (инжекция от 4 септември 2003 г.)
Аминазин - per os
300 mg-300 mg-400 mg
Литиев карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3гр
Циклодол 2 mg – 2 mg – 2 mg

11 септември
t˚ 36,8 пулс 74, кръвно налягане 135/75, дихателна честота 19 в минута Състоянието на пациента е задоволително, оплаквания от лош сън. Настроението е равномерно, няма промени в психическото състояние. Пациентът искрено се радва на подарената му тетрадка и с удоволствие чете стихотворенията, които е написал на глас. Продължаване на лечението, предписано на 10 септември

15 септември
t˚ 36,6 пулс 72, артериално налягане 130/80, дихателна честота 19 в минута Състоянието на пациента е задоволително, без оплаквания. Настроението е равномерно, няма промени в психическото състояние. Пациентът се радва да ви срещне и чете поезия. Тахифрения, говорен натиск, подхлъзване до точката на фрагментирано мислене. Не може да се елиминира четвъртият допълнителен елемент от представените комплекти. Продължаване на лечението, предписано на 10 септември

Експертиза.
Трудов преглед Пациентът е признат за инвалид II група, повторен преглед в в такъв случайне е необходимо предвид продължителността и тежестта на наблюдаваното разстройство.
Съдебномедицинска експертиза. Хипотетично, при извършване на обществено опасни деяния, пациентът ще бъде обявен за невменяем. Съдът ще реши да проведе обикновена съдебно-психиатрична експертиза; Като се има предвид тежестта на съществуващите нарушения, комисията може да препоръча задължително стационарно лечение в TokPub. Окончателно решениесъдът ще се произнесе по този въпрос.
Военна експертиза. Пациентът не подлежи на набор във въоръжените сили на Руската федерация поради основното заболяване и възрастта.

Прогноза.
IN клиничен аспектуспя да постигне частична ремисия, намаляване на продуктивните симптоми и афективни разстройства. Пациентът има фактори, които корелират с добрата прогноза: остро начало, наличие на провокиращи моменти в началото на заболяването (уволнение от работа), наличие афективни разстройства(хипоманийни епизоди) късна възрастзапочна (26 години). Въпреки това прогнозата по отношение на социална адаптациянеблагоприятно: пациентът няма жилище, връзките с роднините са нарушени, продължават постоянните нарушения на мисленето и вниманието, което ще попречи на трудовата дейност по специалността. В същото време основните работни умения на пациента са непокътнати и той обича да участва в вътреболнични работни дейности.

Препоръки.
Пациентът се нуждае от продължително продължително лечение с подбрани лекарства в адекватни дози, с които пациентът е лекуван в продължение на една година. На пациента се препоръчва да остане в болнична обстановка поради факта, че социалните му връзки са нарушени и пациентът няма собствено местоживеене. Пациентът е показан за терапия за творческо себеизразяване по M.E. Бурна, трудотерапия, тъй като той е много активен, активен, иска да работи. Препоръчва се трудова дейност– всякакви, освен интелектуални. Препоръки към лекаря - работа с близките на пациента за подобряване на семейните връзки на пациента.

Използвани книги.

1. Авруцки Г.Я., Недува А.А. Лечение на психично болни (Ръководство за лекари).-М .: Медицина, 1981.-496 с.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Речникпсихиатрични термини. Воронеж: Издателство NPO "MODEK", 1995.-640 с.
3. Венгеровски А.И. Лекции по фармакология за лекари и фармацевти. – Томск: STT, 2001.-576 с.
4. Гиндикин В.Я., Гуриева В.А. Лична патология. М.: “Триада-Х”, 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатология. Част 1, част 2. Иркутск: Издателство Иркут. университет, 1994
6. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. Москва - "Медицина", 1995.- 608 с.
7. Лекционен курс по психиатрия за студенти от Медицинския факултет (лектор – д.м.н., доц. С.А. Рожков)
8. Семинар по психиатрия. (Ръководство за обучение) / съставител: Елисеев А.В., Райзман Е.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сериков А.Л. под общата редакция на проф. Семина И.Р. Томск, 2000.- 428 с.
9. Психиатрия\Изд. Р. Шейдър. пер. от английски М., “Практика”, 1998.-485 с.
10. Психиатрия. Уч. село за студенти пчелен мед. университет Изд. В.П. Самохвалова.- Ростов н\Д.: Феникс, 2002.-576 с.
11. Ръководство по психиатрия\Редактирано от A.V. Снежневски. – Т.1. М.: Медицина, 1983.-480 с.
12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Бързо ръководствоотносно използването на МКБ-10 в психиатрията и наркологията. Москва: “Триада-Х”, 1999.-232 с.
13. Шизофрения: мултидисциплинарно изследване\ редактирано от Snezhnevsky A.V. М.: Медицина, 1972.-400 с.