У дома Миризма от устата Ретроградна холангиография. Какво представлява ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография? Смъртност в зависимост от вида на процедурата

Миризма от устата

Ретроградна холангиография. Какво представлява ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография? Смъртност в зависимост от вида на процедурата

Панкреасът е един от най-важните храносмилателни органи. Всяко нейно заболяване изисква незабавно лечение. Въпреки това, причината за дисфункция на панкреаса и черния дроб рядко може да се определи по симптоми. Само задълбочен преглед ви позволява точно да определите характеристиките на заболяването. Диагнозата се поставя само въз основа на резултатите цялостен преглед, който включва три основни метода:

Клинични. Лекарят получава обща картина на симптомите въз основа на първоначалния преглед и разпит на пациентите. Основният признак за проблеми с панкреаса, черния дроб и жлъчните пътища е болката. Те обикновено се появяват в горната част на корема и имат различни характеристики: продължителни или внезапни, пароксизмални, излъчващи се към дясната или лявата страна на тялото. Болезнените усещания се засилват след ядене на определени храни: пържени, мазни, пушени, пикантни или алкохолни напитки.
лаборатория. Лабораторният преглед ще помогне да се определят характеристиките и стадия на заболяването, наличието на възпалителни процеси и други нарушения на тялото. За да направите това, се извършва изследване на кръв и урина, предписват се хемограма, копрограма и тестове за дефицит на ферментация.
Инструментал. Този метод е необходим за потвърждаване на заболяване на черния дроб или панкреаса. С негова помощ можете визуално да оцените промените в органите и наличието на чужди образувания. Списъкът с инструментални методи включва ендоскопско изследване, абдоминална рентгенография, ултразвук, компютърна томография, биопсия и видове холангиопанкреатография.

Холангиопанкреатографията е метод за изследване на жлъчните и отделителните пътища на панкреаса. Извършва се с помощта на ендоскоп, рентгенова снимка и. Показания: заболявания на органите храносмилателната система.

Видовете изследвания се разграничават в зависимост от използваната апаратура и характеристиките на процедурата.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография съчетава използването на рентгенов апарат и ендоскоп. С негова помощ е възможно да се изследва горната и средната част на стомашно-чревния тракт. По време на процедурата се взема тъкан за определяне на заплахата от злокачествени тумори и жлъчна проба. Възможно е да се премахнат образуванията и излишната жлъчка от жлъчния мехур. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография може да се предписва само със сериозни причини, тъй като инвазивна процедураможе да причини усложнения. За да се гарантира необходимостта от ERCP, състоянието и симптомите на пациента се проследяват.

Показания и противопоказания

Най-често се предписва преглед, за да се установи причината за неразположението поради запушване на жлъчните пътища. Симптом на обструкция е коремна болка, която показва неоплазми в жлъчен мехури канали. Други индикации за диагностика включват холецистит, цироза на черния дроб и злокачествени тумори на панкреаса. ERCP също позволява на лекаря да се подготви за операция чрез изучаване на структурните характеристики на каналите. Ендоскопските устройства могат да се използват за хирургична интервенция по време на ERCP.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е противопоказана при бременност, стесняване на лумена на хранопровода или фатерова папила, остри или обостряне на хронични възпалителни процеси на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса, тежки състояния на сърдечно-съдовата и дихателната система. Уведомете Вашия лекар за всички лекарства, които използвате и за всички алергии, които имате.

Процедурата не е възможна, ако изследваното лице има непоносимост към вещества, необходими за изследването. Когато използвате инсулин и лекарства, които инхибират съсирването на кръвта, първо намалете дозата, спрете лекарството или го заменете с аналози, които не пречат на изследването.

Подготовка за ERCP

За подготовка за процедурата се извършва почистващо обливане. Проучването се провежда на празен стомах; също не се препоръчва пиене. Пациентът се преглежда от медицински работници. Ако дванадесетопръстника е нормален, няма противопоказания, анестезиологът прилага лекарства. Ендоскопията е сложна и болезнена процедура, така че използването на успокоителни е задължително. Тридесет минути преди началото на изследването използвайте разтвори, които намаляват мускулни спазмиза да се осигури релаксация на дванадесетопръстника. За да се направи процедурата по-удобна, се предписват лекарства, които минимизират производството на слюнка и местна упойка. Процедурата е с продължителност 30-40 минути. Ако се очаква ERCP да отнеме повече време, е възможна обща анестезия.

Изследване

Ендоскоп и контрастен агент се въвеждат в пациента в легнало положение, наблюдавани с помощта на рентгенови лъчи. Ендоскопът е свързан през устната кухина и хранопровода към устата на големия дуоденална папила. Оттам контрастно вещество на основата на йод се доставя в общия жлъчен и панкреатичен канал чрез катетър. След запълване на системите се правят снимки. Ако в изображенията се открият камъни или други образувания, в канала се въвеждат специални инструменти и образуванията се отстраняват чрез разрез. В края на процедурата контрастното вещество се отстранява от тялото.

Странични ефекти и усложнения

След поставяне на диагнозата пациентът прекарва няколко часа под наблюдение, за да се елиминира рискът от усложнения. Диагностичният процес чрез ERCP не е сериозен странични ефекти, възможно подуване и тежест. Болезнените усещания в гърлото, причинени от ендоскопа, могат да ви притесняват няколко дни.

Ако процедурата включва отстраняване на израстъци или събиране на тъкан за анализ, може да има малко количество кръв в изпражненията. Ако почувствате болка, втрисане, повръщане или промени в цвета на изпражненията, консултирайте се с Вашия лекар. Възможна чревна инфекция, увреждане на червата или хранопровода, кървене, панкреатит.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография

Методът за ядрено-магнитен резонанс не изисква въвеждането на устройства или йодсъдържащи контрастни вещества. Точен триизмерен образ на органите се получава с помощта на магнитни полета и високочестотни импулси. Безконтактното изследване е удобно и не предизвиква усложнения, като в същото време предоставя необходимата информация за структурните особености на органите на храносмилателната система и наличието на патология. MRCP е най-подробният метод за изследване, при който е възможно да се изследват характеристиките на функционирането на системите и да се идентифицират промените, скрити от костната тъкан. Магнитният резонанс обаче не може да види малки камъчета или да определи колко е стеснен каналът.

Напредък на изследването

Магнитно-резонансната холангиопанкреатография се извършва при жълтеница, панкреатит, за изясняване на причината за коремна болка, идентифициране на тумори и възпалителния процес преди операцията или за оценка на ефективността на лечението.

Не се изисква специална подготовка, но трябва да гладувате от храна и течности в продължение на няколко часа. Уведомете Вашия лекар, ако имате някакви медицински състояния или алергии, или ако сте подложени на операция или сте бременна. Процедурата продължава не повече от петнадесет минути. Ако е необходимо, контрастно вещество без йод се инжектира през вената. Ако пациентът страда от клаустрофобия или тревожност, лекарят ще предпише успокоително. Предпоставка за успешна ЯМР диагностика е пълната неподвижност. Пациентът се поставя на маса и се поставя така, че да остане неподвижен. Пациентът остава сам в кабинета, но рентгенологът следи хода на изследването и поддържа връзка.

Противопоказания и предпазни мерки

Изследването се извършва под въздействието на мощен магнит. За да не се нарушава работата му, е забранено внасянето на електронни устройства, метални предмети или бижута в офиса. Също така е необходимо да се гарантира, че в тялото на обекта няма метал. Изкривяването на данните се причинява от пиърсинг, протези с метални части, пломби, скоби, метални скоби, стентове. Трудността може да се крие в наличието на импланти. Въздействието на магнит върху някои изкуствени устройства в тялото може да бъде животозастрашаващо. Възможно е нагряване на татуировка, направена с багрило, съдържащо желязо. Повишената температура в някои части на тялото е нормално. Въпреки това, ако състоянието причинява дискомфорт, е необходимо да се информира медицински работници, тъй като не можете да се движите или променяте позицията си сами. Когато работи, магнитът бръмчи и е възможно почукване. За да предотвратите безпокойството на пациента от звуци, можете да поискате тапи за уши.

Ограничения на използването на MRCP

Процесът протича без последствия за тялото, в някои случаи възниква алергична реакция към контрастното вещество. Прилага се чрез катетър, който може да причини дискомфорт при поставяне. Препоръчително е жените да се въздържат от кърмене за един ден след процедурата. Ако се появят нежелани реакции, консултирайте се с Вашия лекар. След употребата на силни успокоителни или успокоителни, пациентът остава под наблюдение до пълно възстановяване.

Този тип диагностика не е възможна или има ограничения в някои случаи. Бременните жени не се препоръчват да се подлагат на магнитно-резонансна холангиопанкреатография, освен ако не е абсолютно необходимо, въпреки че не е установен ефект върху плода. Този метод също не е подходящ за диагностициране на пациенти със сериозни наранявания, при които ограничителите или ограничителите не могат да бъдат отстранени от тялото. медицински устройства. Затворената машина за ЯМР може да бъде тясна за пациенти със затлъстяване. В някои лечебни заведенияИма отворени скенери, които ще помогнат за решаването на проблема.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) -използва се за диагностициране на различни патологични състояния на панкреато-билиарната система, включително тумори, холедохолитиаза и др.

инструменти:

Ендоскоп със странична оптика,

За канюлиране на БДС се използват стандартни катетри,

Рентгенов апарат, който дава възможност както за заснемане на R-образи, така и за извършване на флуороскопия

Методология:

Премедикация

Адекватната подготовка, премедикацията и анестезията са гаранция за прегледа. Премедикацията трябва задължително да включва лекарства, които предизвикват отпускане на дванадесетопръстника (бензохексоний, метацин, наркотични аналгетици, спазмолитици).

Пациентът се поставя на рентгеновата маса от лявата страна (както при стандартната ендоскопия). След преминаване на пилора започва детайлно изследване на дванадесетопръстника. Ориентир при търсене по БДС е надлъжната гънка. БДС може да варира значително по размер, форма и външен вид. Най-често има по-ярък цвят и по-грапава повърхност от околната лигавица. Преди канюлиране катетърът трябва да бъде предварително напълнен с физиологичен разтвор, за да се предотврати навлизането на въздух в контрастните канали. Да дам катетъра правилна позицияизползва се асансьор. След извършване на канюлирането е необходимо да се определи в кой от каналите, жлъчен или панкреатичен, се намира катетърът. За да направите това, се инжектира малък обем (3-5 ml) контрастно вещество и се извършва флуороскопия. За контрастиране на жлъчните пътища се използват водоразтворими контрастни вещества в концентрация не повече от 30-50%. Контрастното вещество трябва да се прилага под флуороскопски контрол. Ако ERCP е извършена правилно и няма обструкции, общият жлъчен канал, жлъчният мехур, общият чернодробен и интрахепаталният канал трябва да бъдат запълнени.

Показания:

Необходимостта от идентифициране на причината за обструктивна жълтеница;

Постхолецистектомичен синдром;

Планирана папилосфинктеротомия;

Съмнения за тумор и други промени в главата на панкреаса;

Непоносимост към рентгеноконтрастни вещества при интравенозно приложение.

Противопоказания:

Общи противопоказанияфибродуоденоскопия;

Остър панкреатит;

Псевдокисти на панкреаса;

Инфекциозен хепатит;

Възпалителни заболявания на жлъчните пътища със септични усложнения.

Папилосфинктеротомия (EPST) -Това е минимално инвазивна операция, която ви позволява да елиминирате патологията на голямата дуоденална папила и да премахнете камъните от жлъчните пътища в случай на холедохолитиаза, както първична, така и PHES.

инструменти:

Дуоденоскоп с диаметър на инструменталния канал най-малко 2,8 mm, източник на диатермичен ток, рентгенов апарат, папилотоми с различни конструкции,

сфинктеротомия,

Методология:

По време на EPST пациентът трябва да бъде адекватно седиран. За тази цел, в допълнение към лекарствата, които потискат перисталтиката (атропин, метацин, бензохексоний), на пациентите се предписва Relanium в комбинация с наркотични аналгетициили пропофол. С профилактична цел преди манипулацията могат да се предписват сандостатин и антибиотици.

Техническото изпълнение на EPST и успехът на процедурата се определят от познаването на анатомията на пилородуоденалната област, особено на сфинктерния апарат. Долният, средният и част от горния сфинктер подлежат на дисекция. Дисекцията на БДС се извършва с помощта на канюлационен и без канюлен метод.

Методът на канюлиране включва въвеждане на папилотом в устието на ампулата на папилата. Най-важната роля при извършването на EPST играе правилната ориентация на режещата струна на папилотома. Низът трябва да се намира в БДС за 11-1 часа. Само малка част от него трябва да бъде в контакт с тъканта във всеки момент на дисекция. Когато има голяма маса тъкан в контакт с нишката, подаваният ток се разсейва и силата му става недостатъчна, за да пререже тъканта. С помощта на повдигане, като правило, е възможно да се постигне адекватен контакт на струната с тъканта по време на дисекция. Дисекцията се извършва с поредица от къси импулси с продължителност 1-2 пъти със смесен ток (срязване/коагулация) с преобладаване на срязването в съотношение 1/3 или 2/3. Разрезът за EPST не трябва да излиза извън изпъкналата стена на дванадесетопръстника, която е проекцията на мястото на интрамуралната част на общия жлъчен канал. Надлъжна гънка, разположена на границата на кръстовището на дуоденалната стена и интрамускулната

централната част на общия жлъчен канал, може да служи като ориентир за максималната дължина на разреза.

Методът без канюлиране се използва в случаите, когато канюлирането на БДС е невъзможно или неуспешно. Това обикновено се случва при ударен камък и стеноза на коремната става. Тази техника се нарича супрапапиларна холедоходуоденотомия. Целта на извършването на EPST е да се възстанови адекватен отток на жлъчката, като размерът на стомата трябва да бъде равен на диаметъра на общия жлъчен канал.

Показания:

Холедохолитиаза при пациенти с отстранен жлъчен мехур или при липса на камъни в жлъчния мехур;

Холедохолитиаза, придружена от обструктивна жълтеница;

Остър билиопанкреатит, причинен от камък в дисталния общ жлъчен канал (при импактиран камък се извършва спешно EPST);

Доброкачествена папилостеноза;

BDS рак с висок риск от палиативна или радикална операция в разгара на жълтеницата.

Противопоказания:

Разширена стеноза на общия жлъчен канал;

Анатомични особености на холедоходуоденалната област (разположение на БДС в дивертикула и др.);

Наличие на стриктура на проксималните части на общия жлъчен канал. Често срещаните включват:

Коронарна и белодробна сърдечна недостатъчност;

Инсулт (остър стадий);

Нарушения на коагулационните свойства на кръвта;

Билиарна цироза на черния дроб;

Тежка дуоденостаза;

Деструктивен панкреатит;

Тежка соматична патология (остър стадий на миокарден инфаркт, диабет, хипертония в III стадий и др.).

Общата успеваемост на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е 80-95%. Сериозни усложнения възникват при 10% от пациентите. Това е кървене остър панкреатит, холангит и ретродуоденална перфорация.

Смъртността през първите 30 дни може да достигне до 15%, което отразява тежестта на основното заболяване. При камъни с диаметър по-малък от 15 mm рискът от усложнения може да бъде намален чрез замяна на сфинктеротомията с папиларна дилатация. Трудностите при ендоскопско отстраняване на камъни от общия жлъчен канал са свързани със структурни аномалии (например периампуларен дивертикул) или предишни операции. Трудно се отстраняват камъни с диаметър над 15 mm, камъни в интрахепаталните жлъчни пътища и камъни, разположени проксимално на областта на стриктурата. Като спомагателни методи се използват механична литотрипсия, екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна и химическо разтваряне на камъни. Литотрипсията е ефективна в 80% от случаите, основният недостатък на метода е необходимостта от повторни процедури, последвани от ERCP за отстраняване на каменни фрагменти.

„Комплексни“ камъни в жлъчните пътища с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Камъни с размер над 15 мм
Камъни в интрахепаталните канали
Множество камъни
Ударени камъни
Камък, разположен проксимално на дукталната стриктура
Неправилни камъни
Несъответствие между размера на камъка и диаметъра на жлъчния канал
Дуоденален дивертикул
Състояние след стомашна резекция Billroth-II
История на хирургична дуоденотомия

Преди ерата на лапароскопските техники, ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография беше необходима като алтернатива на отворените интервенции на общия жлъчен канал. ERCP е показана при пациенти с висок хирургичен риск, а отворената холецистектомия и ревизия на общия жлъчен канал е показана при по-млади индивиди. Понастоящем изборът на метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на лапароскопски и ендоскопски ресурси в конкретна болница и от наличието на специални познания на хирурга в тази област.

Стентиране по време на ERCP

В 5% от случаите или по-малко, когато отстраняването на камъни от общия жлъчен канал е неадекватно или невъзможно, се използва назобилиарен дренаж или стентиране за декомпресия и предотвратяване на обструкция на дисталния канал. Тези процедури подобряват състоянието на пациента преди отстраняването на камъни с друг метод. Временното поставяне на билиарна ендопротеза помага да се избегне случайно или умишлено изместване на назобилиарния дренаж при пациенти с в безсъзнаниеили при неконтактни пациенти. Стентът може да се запуши след няколко месеца, но жлъчният поток обикновено продължава около него. В този случай самото наличие на стент служи като достатъчна мярка за предотвратяване на удара на камъни в дисталния общ жлъчен канал. При критично болни хирургични пациенти може да се наложи смяна на стента, ако жълтеницата се появи отново. Понякога рецидивиращият холангит впоследствие става причина за вторична билиарна цироза.

Предоперативна ERCP

Някои експерти считат ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография за метод на избор в предоперативната диагностика на холедохолитиаза при всички пациенти със съмнение за камъни в общия жлъчен канал. Предимствата на този принцип са, че отстраняването на камъни в общия жлъчен канал преди операцията премахва проблема с интраоперативното лечение на холедохолитиаза. Този принцип обаче обуславя известен брой неоправдано извършвани ендоскопски интервенции. Приблизително 12% от пациентите, подложени на планова холецистектомия, развиват камъни в общия жлъчен канал. В Обединеното кралство това налага извършването на допълнителни ERCP годишно. Въз основа на факта, че всички тези процедури са били чисто диагностични, всяка година около 100 тежки усложнения възникват по време на диагностичния етап.

Рандомизирано проучване не показва значително предимство на предоперативната сфинктеротомия пред отворената холецистектомия или изследването на общия жлъчен канал. Напротив, ERCP със сфинктеротомия често се използва при лечението на холедохолитиаза, тъй като както надеждността на метода, така и нежеланието на хирурзите да извършват лапароскопска ревизия на общия жлъчен канал са се увеличили значително.

Холедохостомията трябва да се извърши след отстраняване на камъни от общия жлъчен канал, освен в случаите, когато състоянието на пациента не позволява обща анестезия. В същото време при приблизително 47% от пациентите възниква рецидив на холелитиаза, изискващ холецистектомия, ако жлъчният мехур остане непокътнат след ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и сфинктеротомия.

Интраоперативна ERCP

В литературата има съобщения за успеха на интраоперативната ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, но само няколко центъра считат прилагането й за подходящо.

Следоперативна ERCP

Ако дукталните камъни не се открият предоперативно, те могат да бъдат идентифицирани по време на лапароскопска холецистектомия с помощта на интраоперативна холангиография. Когато камъните в общия жлъчен канал се диагностицират по този начин, следоперативният им ендоскопско отстраняване, ако е невъзможна интраоперативна ревизия на каналите. Тази тактика помага да се намали броят на рутинно или целенасочено извършваните предоперативни ERCP и може значително да намали броя на пациентите, които се нуждаят от повторна операция за отстраняване на камъни в общия жлъчен канал. Въпреки това, ако хирургът има опит в извършването на лапароскопска ревизия на канала, ERCP се извършва само за тези пациенти, при които ендоскопското отстраняване на камъни е неефективно.

Понастоящем мястото на ERCP в хирургията на жлъчните пътища все още не е напълно определено, но новите изследвания и натрупването на практически опит ни позволяват да се надяваме в близко бъдеще да формулираме точни показания за използването на метода. Създадени са редица подходящи алгоритми за лапароскопска холецистектомия при съмнение за скрити камъни в общия жлъчен канал.

Има противоречиви мнения относно запазването на малки камъни (под 5 mm), открити по време на операция. В малко проучване 29% от пациентите са получили симптоматика по време на период на проследяване от 33 месеца, но пациентите са били успешно лекувани с ERCP.

За успешно лечение на холедохолитиаза е необходимо да се определят критериите и методите, използвани при конкретни обстоятелства. В болници с готово оборудване за ERCP може да не е необходимо хирургът да подобрява техниката на лапароскопска ревизия на общия жлъчен канал, но ако няма готово оборудване за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, възникват много трудности при лапароскопското лечение на холедохолитиаза.

Предоперативното ERCP и лапароскопското отстраняване на камъни в общия жлъчен канал са еквивалентни по резултати. Освен това тези пациенти, чиито камъни са били отстранени трансвезикално, прекарват по-малко време в болницата.

Малко проучване установи, че резултатите следоперативно отстраняванекамъни, използващи ERCP, са еквивалентни на тези, използващи лапароскопски техники. Броят на извършените холедохотомии е малък, а броят на неотстранените камъни е голям. Ефективността на постоперативната ERCP и отстраняването на камъните по време на операция може да се увеличи чрез инсталиране на жлъчни стентове.

С натрупания опит повечето обикновени камъни в жлъчните пътища могат да бъдат отстранени по време на операция. Няма универсален метод за премахване на камъни. Ако има малко камъни или те са малки по размер (под 1 cm), разположени в общия жлъчен канал или дистално от кистозния канал, транскистичното изследване е ефективно. Когато камъкът или камъните са големи, многобройни или разположени в общия чернодробен канал или интрахепаталните жлъчни пътища, се предпочита холедохотомия или трансвезикално изследване с помощта на холедохоскоп с диаметър по-голям от 5 mm. Хирурзите, използващи лапароскопско изследване, трябва внимателно да обмислят тактиката си. Изисква се също оборудване и подходящи умения. Ако лапароскопската ревизия на общия жлъчен канал през кистозния канал е неефективна, хирургът остава с три възможности:

пресичане на кистозния канал и пълна холецистектомия в очакване на извършване на ERCP след операцията;
извършват лапароскопска холедохотомия;
извършете лапаротомия и отворено изследване на общия жлъчен канал.

В ситуация, при която лапароскопската холедохотомия е неефективна, може да се постави Т-образен дренаж в канала и впоследствие (след 6 седмици) останалите камъни могат да бъдат отстранени през тръбата, може да се извърши следоперативна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и сфинктеротомия или отворена може да се извърши ревизия на канала. Във всеки отделен случай трябва да изберете метода, който е най-подходящ при дадените обстоятелства. Възможностите трябва да се обсъдят с пациента преди операцията.

Някои изследователи смятат, че предоперативната ERCP е най-рентабилното лечение за високорискови пациенти с холедохолитиаза. Доказано е, че трансвезикалното отстраняване на камъни в общия жлъчен канал спомага за намаляване на заболеваемостта и др. бързо възстановяванепациенти. Интраоперативната литотрипсия е показана, когато се открият камъни, които не могат да бъдат отстранени по една или друга причина по време на лапароскопска или отворена хирургия. От икономическа гледна точка трябва да се счита за оправдана лапароскопската холецистектомия с интраоперативна холангиография и отстраняване на камъни от общия жлъчен канал през кистозния канал. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография трябва да се извърши, ако се открият камъни, пропуснати по време на операцията. Обширен преглед на литературата показва, че лапароскопското изследване на общия жлъчен канал е безопасно и ефективно лечение на холедохолитиаза, превъзхождащо ERCP.

Видове и изпълнение на холангиопанкреатография

Панкреасът е един от най-важните храносмилателни органи. Всяко нейно заболяване изисква незабавно лечение. Въпреки това, причината за дисфункция на панкреаса и черния дроб рядко може да се определи по симптоми. Само задълбочен преглед ви позволява точно да определите характеристиките на заболяването. Диагнозата се поставя само въз основа на резултатите от цялостен преглед, включващ три основни метода:

Клинични. Лекарят получава обща картина на симптомите въз основа на първоначалния преглед и разпит на пациентите. Основният признак за проблеми с панкреаса, черния дроб и жлъчните пътища е болката. Те обикновено се появяват в горната част на корема и имат различни характеристики: продължителни или внезапни, пароксизмални, излъчващи се към дясната или лявата страна на тялото. Болезнените усещания се засилват след ядене на определени храни: пържени, мазни, пушени, пикантни или алкохолни напитки.
лаборатория. Лабораторният преглед ще помогне да се определят характеристиките и стадия на заболяването, наличието на възпалителни процеси и други нарушения на тялото. За да направите това, се извършва изследване на кръв и урина, предписват се хемограма, копрограма и тестове за дефицит на ферментация.
Инструментал. Този метод е необходим за потвърждаване на заболяване на черния дроб или панкреаса. С негова помощ можете визуално да оцените промените в органите и наличието на чужди образувания. Списъкът на инструменталните методи включва ендоскопско изследване, абдоминална рентгенова снимка, ултразвук, компютърна томография, биопсия и видове холангиопанкреатография.

Холангиопанкреатографията е метод за изследване на жлъчните и отделителните пътища на панкреаса. Извършва се с помощта на ендоскоп, рентгеново и контрастно средство. Показания: заболявания на храносмилателната система.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография съчетава използването на рентгенов апарат и ендоскоп. С негова помощ е възможно да се изследва горната и средната част на стомашно-чревния тракт. По време на процедурата се взема тъкан за определяне на заплахата от злокачествени тумори и жлъчна проба. Възможно е да се премахнат образуванията и излишната жлъчка от жлъчния мехур. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография може да се предпише само ако има сериозни причини, тъй като инвазивната процедура може да причини усложнения. За да се гарантира необходимостта от ERCP, състоянието и симптомите на пациента се проследяват.

Показания и противопоказания

Най-често се предписва преглед, за да се установи причината за неразположението поради запушване на жлъчните пътища. Симптом на обструкция е коремна болка, която показва неоплазми в жлъчния мехур и каналите. Други индикации за диагностика включват холецистит, цироза на черния дроб и злокачествени тумори на панкреаса. ERCP също позволява на лекаря да се подготви за операция чрез изучаване на структурните характеристики на каналите. Ендоскопските устройства могат да се използват за хирургична интервенция по време на ERCP.

Подготовка за ERCP

За подготовка за процедурата се извършва почистващо обливане. Проучването се провежда на празен стомах; също не се препоръчва пиене. Пациентът се преглежда от медицински работници. Ако дванадесетопръстника е нормален, няма противопоказания, анестезиологът прилага лекарства. Ендоскопията е сложна и болезнена процедура, така че използването на успокоителни е задължително. Тридесет минути преди началото на теста се използват разтвори, които намаляват мускулните спазми, за да се осигури релаксация на дванадесетопръстника. За да се направи процедурата по-удобна, се предписват лекарства, които минимизират производството на слюнка и местна упойка. Процедурата е с продължителност минути. Ако се очаква ERCP да отнеме повече време, е възможна обща анестезия.

Изследване

Ендоскоп и контрастен агент се въвеждат в пациента в легнало положение, наблюдавани с помощта на рентгенови лъчи. Ендоскопът се свързва през устната кухина и хранопровода с устието на голямата дуоденална папила. Оттам контрастно вещество на основата на йод се доставя в общия жлъчен и панкреатичен канал чрез катетър. След запълване на системите се правят снимки. Ако в изображенията се открият камъни или други образувания, в канала се въвеждат специални инструменти и образуванията се отстраняват чрез разрез. В края на процедурата контрастното вещество се отстранява от тялото.

Странични ефекти и усложнения

След поставяне на диагнозата пациентът прекарва няколко часа под наблюдение, за да се елиминира рискът от усложнения. Диагностичният процес чрез ERCP няма сериозни странични ефекти; възможно е подуване на корема и тежест. Болезнените усещания в гърлото, причинени от ендоскопа, могат да ви притесняват няколко дни.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография

Методът за ядрено-магнитен резонанс не изисква въвеждането на устройства или йодсъдържащи контрастни вещества. Точен триизмерен образ на органите се получава с помощта на магнитни полета и високочестотни импулси. Безконтактното изследване е удобно и не предизвиква усложнения, като в същото време предоставя необходимата информация за структурните особености на органите на храносмилателната система и наличието на патология. MRCP е най-подробният метод за изследване, при който е възможно да се изследват характеристиките на функционирането на системите и да се идентифицират промените, скрити от костната тъкан. Магнитният резонанс обаче не може да види малки камъчета или да определи колко е стеснен каналът.

Напредък на изследването

Противопоказания и предпазни мерки

Изследването се извършва под въздействието на мощен магнит. За да не се нарушава работата му, е забранено внасянето на електронни устройства, метални предмети или бижута в офиса. Също така е необходимо да се гарантира, че в тялото на обекта няма метал. Изкривяването на данните се причинява от пиърсинг, протези с метални части, пломби, скоби, метални скоби, стентове. Трудността може да се крие в наличието на импланти. Въздействието на магнит върху някои изкуствени устройства в тялото може да бъде животозастрашаващо. Възможно е нагряване на татуировка, направена с багрило, съдържащо желязо. Повишената температура в някои части на тялото е нормално. Въпреки това, ако състоянието причинява дискомфорт, е необходимо да информирате медицински специалисти, тъй като не можете да се движите или да промените позицията си сами. Когато работи, магнитът бръмчи и е възможно почукване. За да предотвратите безпокойството на пациента от звуци, можете да поискате тапи за уши.

Ограничения на използването на MRCP

Този тип диагностика не е възможна или има ограничения в някои случаи. Бременните жени не се препоръчват да се подлагат на магнитно-резонансна холангиопанкреатография, освен ако не е абсолютно необходимо, въпреки че не е установен ефект върху плода. Този метод също не е подходящ за диагностициране на пациенти със сериозни наранявания, при които ограничителите или медицинските устройства не могат да бъдат отстранени от тялото. Затворената машина за ЯМР може да бъде тясна за пациенти със затлъстяване. Някои медицински заведения имат отворени скенери, които могат да помогнат за решаването на проблема.

Ендоскопска ретроградна холангиография

1. Каква е разликата между диагностичния и терапевтичния ERCP? Диагностичният ERCP включва контрастиране на жлъчните пътища и панкреатичния канал през голямата дуоденална папила (или понякога през малката дуоденална папила). В допълнение, при извършване на ERCP е възможно да се вземе материал за биопсия от патологично променената дуоденална папила и от стенозиращи участъци на жлъчните пътища, както и да се изстърже лигавицата за цитологично изследване. Диагностичната холангиопанкреатография трябва да се извършва от опитен ендоскопист, който знае как да прилага премедикация и да манипулира ендоскопа, тъй като поставянето на катетър в дуоденалната папила понякога може да бъде доста трудно.

Терапевтичният ERCP включва всички елементи на диагностичния ERCP; освен това, ако е необходимо, се извършват различни терапевтични процедури, радикални и/или палиативни. Такива терапевтични процедури включват ендоскопска папилотомия, отстраняване на камъни от жлъчните пътища и инсталиране на пластмасов или метален стент.

2. Какво трябва да знае и умее специалистът, извършващ ERCP?

Напоследък се дискутира въпросът за необходимостта всеки специалист, извършващ ERCP, да има опит в терапевтичната практика. Американско дружество по ендоскопия стомашно-чревния тракт(The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) публикува списък на основните стандартни и специални ендоскопски манипулации. Диагностичната ЕРХПГ включва 75 манипулации, а терапевтичната ЕРХПГ - 25. Всички терапевтични манипулации се извършват при диагностичната ЕРХПГ в случаите, когато патологичното образувание е в обсега. В момента са създадени много програми за обучение, които помагат да се придобие опит в извършването на диагностична ERCP. Що се отнася до опита от извършването на терапевтична ERCP, той се придобива в процеса самостоятелна работа. В сложни случаи ERCP трябва да се извършва само от специалисти с опит в извършването на терапевтични ендоскопски интервенции. Тъй като технологията на неинвазивните образни методи, като компютърната томография, непрекъснато се подобрява, необходимостта от диагностичен ERCP при съмнение за доброкачествени или злокачествени тумори постепенно изчезва. Понастоящем индикациите за терапевтична ретроградна холангиография, напротив, непрекъснато се разширяват; най-често се използва като допълнение при извършване на лапароскопска холецистектомия. Диагнозата на холедохолитиаза от ендоскопист, който няма опит в извършването на папилотомии и отстраняване на камъни от каналите, изисква повторна ERCP за терапевтични цели, което увеличава риска от усложнения, свързани с употребата на седативи и излагане на радиация, и увеличава разходите за лечение. При инжектиране на контрастно вещество над мястото на стриктурата на жлъчния канал ендоскопистът не може да осигури адекватен дренаж на жлъчния канал, което повишава риска от развитие на холангит.

3. Има ли някакви специфични особености при употребата на седативи и аналгетици по време на ERCP?

Да, съществуват. Повечето стандартни ендоскопски изследвания се извършват с участието на един асистент, което е достатъчно, за да се осигури контрол върху състоянието на пациента и да се извърши изследването в адекватен обем. При извършване на ERCP първият асистент, разположен в горния край на леглото, на което лежи пациентът, трябва да манипулира катетри, водачи и други допълнителни инструменти, които се използват по време на ендоскопия. Следователно в в такъв случайНеобходим е и втори асистент, чиято основна задача е да следи състоянието на пациента.

Докато диагностичното ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт обикновено се извършва бързо, извършването на ERCP отнема доста време. Значителната продължителност и сложност на тази процедура налага прилагането на по-високи кумулативни дози седативи и аналгетици, което може да причини различни проблеми при пациенти в напреднала възраст с холедохолитиаза или стриктури на жлъчните пътища, както и при пациенти с хроничен панкреатит, които ежедневно приемат наркотични аналгетици за намаляване на интензивността синдром на болка. В повечето случаи ендоскопските изследвания не представляват заплаха за живота на пациентите; В този случай е необходимо внимателно проследяване на състоянието на пациента, което във всички случаи трябва да включва пулсова оксиметрия и, ако пациентът има анамнеза за сериозно заболяванесърце, мониториране на сърдечната дейност. Вдишаният кислород по време на ERCP не трябва да се предписва на всички пациенти, но може да се наложи, ако се развие относителна хипоксемия по време на изследването. Понякога е необходимо да се прилагат антагонисти на наркотични аналгетици и бензодиазепини; Цялото необходимо оборудване за осигуряване на дихателни пътища и извършване на основна реанимация трябва да е на разположение. Лекарят винаги трябва да е готов незабавно да предприеме спешни мерки за поддържане на функциите на жизненоважните органи на пациента. В специални случаи при извършване на ERCP при пациенти в напреднала възраст и пациенти, чието тежко състояние е причинено от наличие на сериозни сърдечно-белодробни заболявания, хронична употреба на наркотици, затлъстяване, причинено от метаболитни нарушения, както и пациенти, които не могат да бъдат прегледани под местна анестезия, консултация с може да се наложи анестезиолог.

4. Какви са най-честите индикации за ретроградна холангиография?

Основните показания за ретроградна холангиография са обструктивна жълтеница и коремна болка, възможна причинакоето е нарушение на проходимостта на жлъчните пътища поради наличието на камъни, тумори или стриктури на жлъчните пътища. В почти всички изброени случаи, когато диагнозата се потвърди, има нужда от някаква терапевтична интервенция (отстраняване на камъни, поставяне на стент и др.).

Широкото използване на лапароскопската холецистектомия доведе до увеличаване на използването на ретроградна холангиография. По време на лапароскопска холецистектомия контрастното вещество обикновено се инжектира през кистозния канал. Въпреки това, техниката за лапароскопско отстраняване на камъни от общия жлъчен канал и техниката за лапароскопско отваряне и изследване на общия жлъчен канал все още не са разработени достатъчно подробно и не се използват широко. Поради това хирурзите често извършват ретроградна холангиография за отстраняване на камъни от жлъчните пътища преди лапароскопска холецистектомия при пациенти със съмнение за холедохолитиаза или след лапароскопска холецистектомия в случаите, когато холедохолитиазата е неочаквано открита на холангиограмите, получени по време на операцията. Лапароскопската холецистектомия е малко по-вероятно да доведе до усложнения, отколкото традиционната отворена холецистектомия, особено ако хирургът има малко опит.

Ендоскопската папилотомия, придружена или не с инсталиране на стент, се характеризира с минимална вероятност от повреда на кистозния пън на канал в следоперативния период. Ретроградната холангиография може да открие такова рядко усложнение като пресичането на жлъчните пътища. Освен това при извършване на ретроградна холангиография се диагностицират следоперативни стриктури на жлъчните пътища. В този случай можете или да ги разширите, или да поставите стент. Ретроградната холангиография също е показана при оценка на пациенти с рецидивиращ остър панкреатит, диагностициране на склерозиращ холангит при пациенти с предразполагащи фактори (като възпалително заболяване на червата или СПИН), събиране на жлъчка за жлъчни кристали или други тестове и когато се извършват допълнителни изследвания, като манометрия на жлъчните пътища.

5. Колко често се извършва успешно ретроградна холангиография? Какви техники могат да се използват за увеличаване на броя на успешно завършените изследвания?

Ако хирургът има достатъчно опит, процентът на успешно извършените ретроградни холангиографии е %. В повечето случаи адекватно контрастиране и/или катетеризация на жлъчните пътища се постига с помощта на стандартни катетри, но при трудни ситуацииПрепоръчително е да използвате специални катетри и устройства. Стандартните катетри с телени водачи, покрити със специална обвивка, се плъзгат вътре в жлъчните пътища, което улеснява катетеризацията. Инжектирането на контрастни вещества през тези водещи катетри е възможно, но не винаги е удобно. Понастоящем са разработени и успешно използвани катетри с отделни канали за проводника и за въвеждане на контрастни вещества, но недостатъците на тези катетри са техният по-голям диаметър и твърдост. Тези недостатъци причиняват определени трудности в работата на асистентите, които се опитват да прекарат тези катетри през инструменталния канал на ендоскопа, който има малък диаметър. Ефективна техникае използването на еднолуменен катетър с водач за извършване на свободна катетеризация на канала, последващо отстраняване на водача и свободно приложение на контрастно вещество. Асистентът може да използва спринцовка за прилагане на контрастното вещество, която също така аспирира въздух от катетъра преди прилагане на контрастното вещество; тази манипулация намалява риска от навлизане на въздушни мехурчета в жлъчните пътища.

Някои налични в търговската мрежа катетри имат заострен връх, малък диаметър и твърдост, сравнима с тази на стандартните катетри. Тези модерни катетри са лесни за манипулиране и могат лесно да бъдат поставени в каналите. Много от тези катетри не могат да се използват заедно със стандартни водачи от 0,035 инча (0,9 mm). Такива катетри обаче имат и своите недостатъци. Преди, ако след катетеризация на жлъчните пътища и холангиография се окажеше, че пациентът се нуждае от ендоскопска папилотомия, катетърът трябваше да се смени с папилотом с водач с диаметър 0,018 инча (0,49 mm), което е технически доста трудно . Наскоро в клиничната практика се използват водачи с диаметри от 0,021 инча и 0,025 инча (0,53 mm и 0,64 mm), които имат достатъчна твърдост за смяна на катетри и поставяне на стентове. Тези водачи са съвместими с катетри, които имат заострени върхове. Някои ендоскописти в трудни случаи използват папилотоми при катетеризиране на жлъчните пътища. В този случай трябва да се приложи различно налягане върху режещата тел, за да се вкара катетърът точно в канала. За катетеризация на канали можете да използвате най-новите модели папилотоми с телени водачи, покрити със специална обвивка. Трябва да се отбележи, че едновременната манипулация на върха на ендоскопа, катетъра, папилотома и водача изисква много опитен екип, състоящ се от ендоскопист и неговите асистенти. В случаите, когато има индикации за холангиография и горните мерки са се оказали неефективни, рентгенологът често е принуден да извърши перкутанна трансхепатална холангиография. Ако пациентът е диагностициран с холедохолитиаза, рентгенологът може да прекара водач в дванадесетопръстника, който след това може да се използва от ендоскопист за извършване на папилотомия и отстраняване на камъни. Ако запушването на каналите е причинено от пролиферация на злокачествени тумори, е възможно да се извърши реканализация на канала и поставяне на стент под контрола на рентгенография или ендоскопия, както и комбинация от тези методи.

6. Какво е "предварителна" папилотомия? Необходимо ли е да се извършва при диагностична холангиография?

„Предварителната“ папилотомия включва извършване на разрез с помощта на специален катетър в областта на зърното на Vater. Без такъв разрез е невъзможна свободна селективна катетеризация на общия жлъчен канал. „Предварителна“ папилотомия може да се извърши с помощта на специален тел папилотом (нож, който прилича на игла) или обикновен папилотом, чийто режещ контур достига върха на катетъра. Описана е техниката за поставяне на тези катетри в отвора на голямата дуоденална папила и последващо разрез по посока на жлъчния канал за определяне на местоположението му и извършване на катетеризация. Въпреки че използването на тази техника спомага за увеличаване на броя на успешните ретроградни холангиографии, честотата на усложнения при използването на тази техника, дори когато изследването се извършва от опитен ендоскопист, е 2-3 пъти по-висока, отколкото при извършване на традиционна папилотомия. Инсталирането на стент в панкреатичния канал преди извършване на "предварителна" папилотомия намалява риска от развитие на постпапилотомичен панкреатит. „Предварителна“ папилотомия трябва да се извършва само от опитен ендоскопист и само при пациенти, за които холангиографията и/или ендоскопската папилотомия са абсолютно показани. Относителна индикациядо "предварителна" папилотомия е фиксиране на камъка на нивото на папилата на Vater, когато е невъзможно да се извърши конвенционална катетеризация на жлъчните пътища. Но дори и в този случай трябва да се направи опит за извършване на конвенционална катетеризация на общия жлъчен канал с помощта на специални водачи и различни техники, което позволява да се избегне "предварителна" папилотомия.

7. Какви са основните показания за диагностична ендоскопска ретроградна панкреатография?

Основната индикация за ретроградна панкреатография е необходимостта от изясняване на природата патологични промениидентифицирани по време на неинвазивни рентгенови изследвания на панкреаса. Когато данните, получени от ултразвуково сканиране или компютърна томографиякоремна кухина, водят лекарите да предположат наличието на злокачествено новообразувание; диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез хистологично изследване. Тъканни проби могат да бъдат взети по време на лапаротомия. Лапаротомията е метод на избор, когато растежът на тумора води до различни механични нарушения, например запушване на стомашния изход от тумора. Растежът на тумор, разположен в главата на панкреаса, може да доведе до образуване на стриктури или запушване както на панкреатичния канал, така и на дисталната част на общия жлъчен канал, което води до така наречения двоен канал (виж фигурата). ERCP дава възможност за установяване на цитологична диагноза и извършване на палиативни интервенции за възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища. С подобряването на радиографската технология стана възможно извършването на аспирация и биопсия на тъкан под флуороскопски контрол, в резултат на което необходимостта от извършване на ретроградна панкреатография единствено с цел вземане на проба от туморна тъкан, разположена в тялото или опашката на панкреасът се среща все по-рядко.

Друга често срещана индикация за ретроградна панкреатография е необходимостта от изясняване на характеристиките анатомична структуражлези преди операция, предприета във връзка с хроничен панкреатит. За успешна хирургична интервенция е важно първо да се установи наличието или отсъствието на разширени канали, тяхното запушване с камъни и/или стриктура, както и възможна комуникация на каналите с фалшива панкреатична киста. При пациенти с остър и рецидивиращ панкреатит често се извършва ретроградна панкреатография, за да се изключат анатомични аномалии, като дублиране на панкреаса, за да се идентифицират запушени панкреатични канали. злокачествени тумориили хроничен панкреатит (по същия начин се извършва холангиография, за да се изключи холедохолитиаза). Ретроградната панкреатография играе много малка роля при оценката на пациенти с коремна болка с неясен произход, когато не се откриват промени в панкреаса с неинвазивни образни методи.

Стриктура на главния панкреатичен канал в областта на главата на панкреаса с дилатация на проксималната част на канала при пациент с хроничен алкохолен панкреатит. Обърнете внимание на относително равномерното конусно стесняване на дисталната част на общия жлъчен канал. Когато разрастването на инфилтративни образувания, разположени в главата на панкреаса (неопластични или възпалителни), води до развитие на стриктури или запушване на главния панкреатичен канал в областта на главата, както и стесняване или запушване на интрапанкреатичната част на общия жлъчен канал, това се описва като „симптом на двоен канал“

8. Избройте 5 правила, които трябва да спазва начинаещият ендоскопист, за да извърши успешно папилотомия и да избегне усложнения.

1. Не забравяйте, че дори и най-опитният ендоскопист понякога се проваля и не винаги може да извърши папилотомия. Начинаещите ендоскописти обикновено се стремят да демонстрират високо нивотяхното професионално обучение и придобиване на добра репутация. Това желание обаче не трябва да води до продължаване на неуспешно започната манипулация за дълго време (в същото време рискът от усложнения, свързани с употребата на седативи и аналгетици, се увеличава), до постоянно повтаряне на опити за запълване на жлъчните пътища с контрастно вещество, както и на многократни опити за извършване на „предварителна” папилотомия. В такива ситуации трябва да потърсите помощ от по-опитен колега, рентгенолог или да направите операция.

2. Извършвайте папилотомия само след въвеждане на катетър в общия жлъчен канал. Опитният ендоскопист често започва терапевтичната ендоскопска интервенция с папилотомия, а не с въвеждането на стандартен диагностичен катетър в общия жлъчен канал. По-малко опитен практикуващ може да има затруднения при използването на тази техника. Начинаещите ендоскописти трябва да използват стандартни катетри или катетри със заострени върхове, като впоследствие ги заменят с папилотоми.

3. Използвайте един модел папилотом, но познавайте всичките му характеристики. Опитните ендоскописти предпочитат режещата бримка да е разположена на разстояние от 1/2 до 1/2 от дължината й от папилата, което позволява надежден контрол на посоката и дълбочината на разреза. Те упражняват контрол както по визуален, така и по тактилен начин. Алтернативен методе да запомните всички идентификационни точки на папилотома, особено тези, разположени в дисталните и проксималните краища на режещата примка, както и точката, разположена в средата между тях. Използвайки този метод, ендоскопистът може свободно да маневрира с катетъра, уверен, че режещият контур е в желаната позиция.

4. Използвайте водачи, които могат да бъдат оставени на място по време на папилотомията. Много жици трябва да бъдат премахнати преди извършване на папилотомия. Но наскоро започнаха да се произвеждат специални така наречени защитени проводници, които могат да бъдат оставени на място по време на папилотомия, без да се страхуват от развитие на някакви усложнения. Използването на тази техника позволява на ендоскописта да се чувства уверен при затягане на папилотома, тъй като в този случай ендоскопистът не трябва да се страхува, че катетърът ще излезе от общия жлъчен канал.

5. Необходимо е правилно да се ориентира режещата бримка на папилотома. Папилотомията се извършва по границата на максималната депресия на интрадуоденалния сегмент на общия жлъчен канал. Това се описва като срязване от позиция 10 часа до позиция 1 час. Понякога режещата примка на папилотома е ориентирана по различен начин (вижте илюстрацията на страница 113). В такива случаи ендоскопистът трябва да извади катетъра от канала на ендоскопа и да се опита да го постави отново, така че режещата примка на папилотома да е отляво, тъй като катетърът се огъва, когато водачът се издърпа нагоре. Въпреки това, ако режещата примка на папилотома многократно не успее да се позиционира правилно, не трябва да опитвате отново. Необходимо е да се вземе още един папилотом. Ако опитът е неуспешен при използване на друг папилотом, особено ако режещата примка на този папилотом е относително къса, трябва да вземете папилотом с по-дълга режеща примка. Понякога това ви позволява да поставите папилотома в правилната позиция.

Катетеризация на общия жлъчен канал, извършена с помощта на папилотом. A. Ориентацията на режещата примка на папилотома не е напълно правилна (позиция на 2 часа). B. Режещият контур на папилотома е преместен и сега е приблизително на позиция 12 часа.

9. Избройте основните усложнения, които възникват след извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Най-честите усложнения на диагностичните и терапевтични ERCP са панкреатит и холангит. Кървене и дуоденална перфорация рядко възникват по време на диагностична ERCP, но са чести по време на терапевтична ERCP.

Панкреатитът се развива при 1-5% от пациентите, преминали ERCP. Има много причини за развитието на панкреатит след ERCP. Въвеждането на контрастно вещество в главния панкреатичен канал може да бъде един от провокиращите фактори. При извършване на ERCP обикновено се използват йодирани високоосмоларни (приблизително 1500 mOsm/kg) контрастни вещества. Проучванията показват, че контрастните вещества с нисък осмоларитет или нейонизираните контрастни вещества нямат ясно предимство, въпреки че са по-скъпи.

Холангитът обикновено се развива след приложение на контрастно средство в близост до запушената част на жлъчния канал. Най-често това се случва в случаите, когато не е възможно незабавно да се осигури адекватен дренаж и да се възстанови проходимостта на жлъчните пътища. Холангит след ERCP най-често се развива при пациенти със стриктури на жлъчните пътища поради растеж на злокачествени тумори, които са локализирани по-проксимално, отколкото дистално. За пациенти със стриктури дистални участъциканали за установяване на диагноза или за ендоскопски дренаж, често е необходимо контрастиране на жлъчните пътища няколко пъти, което увеличава риска от развитие на холангит. Пациентите с обструктивна жълтеница трябва да бъдат лекувани с антибиотици преди да се подложат на ретроградна холангиография. широк обхватдействия, но лекарствената терапия не намалява значението на осигуряването на адекватен дренаж. Адекватната дезинфекция и грижа за ендоскопа и другите необходими инструменти също е изключително важна. Жлъчен сепсис, причинен от Pseudomonas,които се развиват поради използването на нестерилни разтвори. Кървене след папилотомия се среща в 1,5-5% от случаите. Кървенето обикновено се открива по време на папилотомия, но може да се появи и няколко дни след неуспешна интервенция. Чрез използване на променлив електрически ток и правене на рязане бавно с внимателен контрол на позицията на режещия контур, вероятността от кървене е сведена до минимум.

Перфорация се среща при приблизително 1% от пациентите и обикновено се открива по време на папилотомия. Терапевтичната тактика в такива случаи трябва да зависи от конкретните обстоятелства, не винаги е необходима незабавна хирургическа намеса при откриване на перфорация. При съмнение за перфорация трябва да се постави назобилиарен дренаж във всеки случай. Експертите смятат, че перфорация обикновено възниква в случаите, когато се извършва папилотомия за коригиране на структурна аномалия. Често ендоскопистите не смеят да продължат отстраняването на камъка или инсталирането на стент след идентифициране на перфорация. Въпреки това, адекватният дренаж на жлъчните пътища позволява в такива случаи да се ограничи разпространението на инфекцията в ретроперитонеалното пространство. Често перфорацията се лекува след назобилиарен дренаж и курс на антибиотична терапия. Дренирането на жлъчните пътища трябва да продължи, докато пациентът бъде подготвен за операция, по време на която ще се възстанови проходимостта на жлъчните пътища.

Предозирането на седативи също е възможно усложнение на ERCP, тъй като всички ендоскопски интервенции, извършвани за патология на стомашно-чревния тракт, са придружени от прилагане на седативи и аналгетици.

Макар и рядко, се случва аспирация на стомашно съдържимо. По време на ERCP пациентите са в легнало положение за дълго време и вниманието на асистента може да се съсредоточи изключително върху въвеждането на ендоскопа и други манипулации. Ако по време на първоначалното въвеждане на ендоскопа се открие значително количество стомашно съдържимо, степента на вероятност от усложнения трябва да се съпостави с очаквания положителен ефект при продължаване на процедурата. В случаите, когато изп ендоскопско изследванеИзключително важно е стомахът да се промие с евакуация на съдържанието му, след което асистентът трябва внимателно да следи състоянието на пациента.

10. Как можете да намалите вероятността от усложнения след ERCP?

След ендоскопска папилотомия постоперативният панкреатит се развива по-често при пациенти с неразширени жлъчни пътища, отколкото при пациенти с разширени жлъчни пътища. Въпреки това, в повечето случаи е изключително трудно да се предвиди кои пациенти ще развият панкреатит след ERCP. Като се има предвид гореизложеното, както и фактът, че патофизиологичните механизми на развитие на постоперативния панкреатит досега не са добре проучени, е невъзможно да се дадат препоръки, които да помогнат за пълното решаване на този проблем. Въпреки това, следните превантивни мерки все още могат да бъдат полезни:

А. ERCP трябва да се извършва само когато е показано.Няма смисъл да се прави панкреатография при всички пациенти, подложени на ERCP за холедохолитиаза. Необходимо е да се направи опит за селективна катетеризация на общия жлъчен канал. Ако главният канал на панкреаса неочаквано започне да се пълни с контрастна материя, незабавно спрете приложението. След това опитайте отново да поставите катетъра в общия жлъчен канал.

b. При контрастиране на главния панкреатичен канал за диагностициране трябва да се инжектира минимално количество контрастно вещество.

V. Концентриране върху главния панкреатичен канал в областта на неговата опашка по време на прилагане на контрастно вещество, трябва също така внимателно да изследвате главата на панкреаса.При опит за запълване на главния канал в областта на опашката може да се наблюдава контрастиране на страничните канали, както и ацини в областта на главата на жлезата.

Ж. Вслушайте се в думите на вашия асистент.Ако инжектирането на контрастното вещество изисква сила, трябва да преместите катетъра и да опитате да инжектирате контрастното вещество отново.

11. Какви катетри е най-препоръчително да използвате за отстраняване на камъни след папилотомия - кошничка или балон?

Кошничките и балонните катетри се допълват взаимно и могат да се използват успешно. След извършване на папилотомия, балонен катетър се поставя над проксималния камък и след това се пълни с течност. Има балони с различни диаметри, което ви позволява да изберете правилния балонен катетър в зависимост от дължината на планирания разрез, степента на дилатация на канала, размера и броя на камъните. След пълното напълване балонът постепенно се изтегля в лумена на дванадесетопръстника; В същото време се извършва контролна оклузивна холангиография. Лекото придвижване на ендоскопа напред, придружено от въртенето му по посока на часовниковата стрелка, в комбинация с изместването на върха на ендоскопа от медиалната стена на червата ви позволява да прекарате балона през зърното на Vater без много усилия. Недостатъците на балонните катетри са невъзможността за директен визуален контрол върху отстраняването на камъните от канала по време на въвеждането им, както и твърдостта на тези катетри. Тази повишена твърдост може да създаде трудности при преминаването на балонния катетър през малък разрез и при въвеждането му в проксималните жлъчни пътища (особено левия чернодробен канал). Използването на водач улеснява преминаването на балонния катетър в жлъчните пътища. Кошничните катетри се използват за улавяне и отстраняване на отделни камъни (виж фигурата). Предимствата на тези катетри включват възможността за директен тактилен и визуален контрол на отстраняването на камъните от каналите по време на въвеждането им, както и по-голямата им гъвкавост в сравнение с гъвкавостта на балонните катетри. Асистентът ендоскопист манипулира кошницата, насочвайки я към всяка точка в проксималния жлъчен тракт. Недостатък на кошничковите катетри е невъзможността за извършване на оклузивна холангиография по време или след отстраняване на камъни. Някои ендоскописти отбелязват, че понякога е невъзможно да се прокара кошница с голям камък през зърното на Vater, но помощни методиОпции, като механична литотрипсия, могат да преодолеят тази рядка трудност.

Най-ефективният метод за отстраняване на камъни от общия жлъчен канал: първо камъните се отстраняват с помощта на кошничен катетър, след това се извършва оклузивна холангиография и останалите остатъци се отстраняват с помощта на балонен катетър. Оклузивната холангиография ви позволява да разберете дали камъните остават в каналите.

А. След успешно извършена папилотомия, камъкът се отстранява в лумена на дванадесетопръстника с помощта на кошничков катетър. B. Друг камък беше вкаран в лумена на дванадесетопръстника с помощта на балонен катетър, който беше прекаран в общия жлъчен канал дистално от камъка

12. Трябва ли да се извършва спешна ERCP при пациенти с холелитиаза и остър панкреатит?

При много пациенти с остър панкреатит, чиято причина е холелитиаза, подобрението настъпва още при ранни стадиихоспитализация. При такива пациенти не винаги трябва да се извършва спешна ERCP. Въпреки това, тъй като тези пациенти страдат от холелитиаза и някои от тях имат холедохолитиаза, за да се предотврати обостряне на панкреатит в бъдеще, препоръчително е да се отстранят камъните от общия жлъчен канал хирургично или ендоскопски по планиран начин. Пациенти с по-тежки форми на панкреатит, които са се развили на фона на холелитиаза, както и тези пациенти, чието състояние не се подобрява с течение на времето, са показани за спешна или планирана ERCP по време на атака на панкреатит. При много пациенти с тежка, нелечима консервативно лечениеВ този случай холедохолитиазата често се открива като форма на панкреатит. Често в такива ситуации се открива камък, фиксиран на нивото на папилата на Vater. Навременната ендоскопска интервенция също намалява риска от развитие на холангит при пациенти с холедохолитиаза и панкреатит и в резултат на това намалява общо нивосмъртност. Въпреки това, в сложни случаи е изключително важно ERCP да се извърши от опитен ендоскопист. Пациентите в този случай, като правило, са в много тежко състояние. Ендоскопската интервенция трябва да се извърши възможно най-бързо. Важно е да се извърши селективна катетеризация на жлъчните пътища; контрастирането на главния панкреатичен канал по време на изследването може да усложни хода на панкреатита. За отстраняване на камък, фиксиран на нивото на зърното на Vater, може да се наложи „предварителна“ папилотомия. В някои случаи може да се наложи поставянето на назобилиарна тръба, за да се осигури дренаж на жлъчните пътища. Понякога е уместно такива пациенти да бъдат поставени в интензивно отделение; ако се прехвърлят в отделението за ендоскопия, цялото оборудване, необходимо за наблюдение, се транспортира от отделението за интензивно лечение. При прилагане на седативи и аналгетици при повечето спешни ендоскопски интервенции е препоръчително присъствието на анестезиолог.

13. Винаги ли се използват метални стентове при извършване на ендоскопски палиативни интервенции при пациенти със запушване на жлъчните пътища от злокачествени тумори?

Палиативното ендоскопско лечение с използване на полиетиленови стентове при запушване на жлъчните пътища от злокачествени тумори е научно обоснован, стандартен метод. Полиетиленовите стентове осигуряват адекватен дренаж и са доста лесни за инсталиране в повечето случаи. Провеждането на тези стентове през стеснения на жлъчните пътища, разположени в хилуса на черния дроб, където се съединяват десния и левия чернодробен канал, може да бъде предизвикателство дори за опитен ендоскопист. Тъй като полиетиленовите стентове се запушват с течение на времето, много ендоскописти препоръчват редовната им смяна, за да се предотврати развитието на холангит. Преди няколко години металните стентове, произведени от медицинската индустрия, започнаха да се използват в клиничната практика. С такива стентове е по-лесно да работят както ендоскопистът, така и рентгенологът. Тези стентове е по-малко вероятно да бъдат блокирани. Първоначално металните стентове бяха по-скъпи от полиетиленовите, но в близко бъдеще те трябва да станат по-евтини. При използване на метални стойки има по-малка нужда от повторни ендоскопии, обикновено извършвани за замяна на полиетиленови стентове, и общата продължителност на болничното лечение се намалява, което е свързано с липсата на случаи на запушване на стените. Друга разлика между полиетиленовите и металните стентове е, че пластмасовите стентове се отстраняват лесно, докато металните се отстраняват трудно. Следователно, когато се извършва палиативна ендоскопска интервенция при пациенти, които впоследствие са планирани радикална хирургияОбикновено се използват полиетиленови стентове. Ако се изключат бъдещи хирургични интервенции, металните стентове се монтират при първата планирана смяна на стента. Използването на метални стентове не е икономически осъществимо в случаите, когато се очаква сравнително бързо настъпване на смърт.

14. Каква е ролята на терапевтичната ендоскопска ретроградна панкреатография в клиничната практика?

Една от индикациите за терапевтична ендоскопска панкреатография е обостряне на рецидивиращ панкреатит, свързан с удвояване на панкреаса. Смята се, че има връзка между удвояването на панкреаса (панкреас divisum),който се основава на непълно сливане на дорзалните и вентралните панкреатични канали и панкреатит. Има предположение, че адекватен дренаж на панкреаса не може да бъде осигурен, когато катетър се вкара през дорзалния канал и допълнителната папила, когато панкреас divisumкоето води до обостряне на панкреатит. Хирургичната сфинктеропластика на допълнителната папила на панкреаса води до намаляване на честотата на екзацербациите на панкреатита, а понякога дори до пълното им предотвратяване. Терапевтичните манипулации могат да се извършват и с помощта на ендоскопска технология. В лумена на допълнителната папила може да се вкара специален тънкостенен катетър или катетър с конично заострен връх. Ендоскопската интервенция дава възможност за инсталиране на стент с малък диаметър, който е необходим както за клинични изследвания, така и за подготовка на пациенти за ендоскопска сфинктеротомия. Клиничните проучвания показват, че инсталирането на стентове в дорзалния панкреатичен канал, както и инсталирането на стентове в комбинация с папилотомия на допълнителната папила, подобрява състоянието на пациенти с обостряне на рецидивиращ панкреатит. Ролята на ендоскопската сфинктеротомия, инсталирането на стент в панкреатичния канал, отстраняването на камъните и дренажа на фалшивите кисти на панкреаса при лечението на усложненията на хроничния панкреатит нараства. За да се определят условията, при които тези интервенции осигуряват най-добър ефект, както и да се сравни ефективността на тези интервенции с ефективността на стандартните хирургични интервенции, са необходими специални дългосрочни изследвания.

15. Използва ли се холангиоскопията за диагностика и лечение на заболявания на жлъчната система?

Рядко. Директната визуализация на жлъчните пътища и главния панкреатичен канал се извършва с помощта на специален ендоскоп с малък диаметър, който преминава през дуоденоскоп с широк инструментален канал (виж фигурата). Информацията, получена от конвенционалната ERCP, обикновено е достатъчна за диагностика и лечение. В редки случаи се налага холангиоскопия и панкреатоскопия за получаване на необходимата допълнителна информация. Понякога е трудно да се разграничат неоплазмите в жлъчните пътища от тези, фиксирани в тях камъни в жлъчката. Директната визуализация на стриктури на жлъчните пътища може да предостави ценна информация, която допълва цитологията и неинвазивните изследвания (рентгенови и ултразвукови); Някои модели холангиоскопи дават възможност за извършване на тъканни биопсии за последващо хистологично изследване. В бъдеще по време на холангиоскопия все по-често ще се използват лазерни и други съвременни методи за отстраняване на тумори и големи камъни в жлъчните пътища.

А. Холедохофиброскоп Olympus CHF B20. Б. Холедохофиброскоп, преминал през инструменталния канал на дуоденофиброскоп Olympus TJF M20. Холедохоскопът има много тесен инструментален канал. В. Рентгенова снимка: холедохоскоп, поставен в общия жлъчен канал

16. Каква е ролята на рентгенолога при извършване на ERCP?

Ролята на рентгенолога при извършване на ERCP е различна в различните медицински институции. В много институции ERCP обикновено се извършва в радиологичното отделение, а не в ендоскопското отделение. По правило персоналът на рентгеновото отделение се състои от терапевт-консултант, терапевт, постоянно работещ в отделението, и рентгенов техник. Ако в ендоскопския отдел има консултант рентгенолог, тогава неговите отговорности включват интерпретация на рентгенови снимки, като се вземат предвид характеристиките на медицинската история на пациента и резултатите от други методи на изследване (например ултразвук). Ако няма консултант рентгенолог, ендоскопистът трябва да може не само самостоятелно да интерпретира данните от флуороскопията, но и да прави рентгенови лъчи за подробно изследване в бъдеще. Преди извършване на контролна ретроградна холангиография за потвърждаване наличието на хроничен панкреатит при пациенти, ендоскопистът трябва внимателно да прегледа данните от предишни изследвания. Значителен брой рутинни прегледи се извършват от ендоскописти под флуороскопски контрол. В този случай се правят рентгенови снимки, които се съхраняват в медицинската история на пациента.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е една от най-модерните и ефективни методимедицинска диагностика, която ви позволява да поставите точна диагноза и да предпише ефективна лекарствена терапия и процедури за пациента. По-долу ще разгледаме основните характеристики на този диагностичен метод, индикациите за неговото прилагане и други характеристики, с които се сблъскват лекарите и пациентите.

Какво представлява и какъв е принципът му на действие?

ERCP е специална техника за изследване, която се използва при заболявания на жлъчните пътища и панкреаса. Тя включва използването на рентгенови и ендоскопски инструменти, чиято комбинация позволява най-точното идентифициране Сегашно състояниеизследвани органи. Този метод на проучване е използван за първи път през 1968 г. Днес, като се вземе предвид развитието на медицината, тя е значително подобрена. ERCP позволява да се постави диагноза с висока надеждност, да се идентифицира картината на заболяването и да се приложат терапевтични мерки.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография се извършва чрез въвеждане на ендоскоп в дванадесетопръстника, където той се прикрепя към отвора на голямата дуоденална папила; През канала на ендоскопа се изтегля сонда със специален канал за подаване на контрастен агент. След като това вещество навлезе в тялото през канал, специалистът прави снимки на изследваната област с помощта на рентгеново оборудване. Въз основа на получените изображения се диагностицира конкретно заболяване. ERCP може да бъде разделена на следните етапи:

Проверка на дванадесетопръстника и дуоденалната папила;
Канюлиране на папилата и инжектиране на контрастно вещество за последващи рентгенови снимки;
Запълване на каналите на изследваните системи;
Правене на рентгенови лъчи;
Отстраняване на контрастното вещество от каналите;
Предотвратяване на нежелани последствия.

За извършване на ERCP е необходимо устройство със странично разположение на оптиката - тази конфигурация позволява инспекция вътрешни органив най-удобния ъгъл. Сондата, която преминава през ендоскопа, има специална канюла, изработена от плътна материя, който се върти в определена посока за най-пълно запълване на каналите с рентгеноконтрастно вещество. По правило ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография се извършва в рентгенова стая в болнични условия.

Характеристики на подготовката за процедурата

Както казахме по-горе, ERCP е възможна само в болнични условия. Преди да извършите ендоскопска интервенция, трябва да направите седативна инжекция, която ще облекчи напрежението и нервността на пациента. Тъй като процедурата е доста сложна и понякога болезнена, такава инжекция се превръща в необходимо изискване при подготовката за ERCP. В някои случаи е възможно прилагането на успокоителни не само в деня на процедурата, но и предния ден, ако има повишена нервна възбудимосттърпелив.

Преди процедурата пациентът не трябва да яде и да пие вода - ERCP се извършва изключително на празен стомах. Половин час преди началото на процедурата за ретроградна холангиопанкреатография трябва да се прилагат интрамускулно разтвори на атропин сулфат, платифилин или метацин в комбинация с разтвори на дифенхидрамин и промедол. Това ще помогне за постигане на максимално отпускане на дванадесетопръстника и ще позволи безпроблемното провеждане на ERCP процедурата. Въпреки това строго не се препоръчва прилагането на морфин и морфин-съдържащи лекарства като болкоуспокояващи, тъй като те могат да причинят свиване на сфинцера на Оди. Ако въпреки прилагането на горните разтвори, чревната подвижност продължава, тогава преди ретроградна холангиопанкреатография се препоръчва да се прилагат лекарства, които потискат чревната двигателна функция. Най-често срещаните от тях са бускопан и бензохексоний.

Основни показания за процедурата

ERCP е доста сложна инвазивна процедура, предписана стриктно в съответствие с показанията. По правило основните симптоми, показващи необходимостта от този вид диагностика, са наличието на коремна болка, причинена от запушване на жлъчните пътища поради камъни, тумори и други образувания. В този случай показанията трябва да бъдат строго обосновани, за да се избегнат евентуални грешки при диагностицирането и последващото лечение.

Ако се спрем на това по-подробно, най-честите причини за извършване на ERCP са следните видове заболявания:

Обструктивна жълтеница в резултат на образуване на стриктура (стеснение) на общия жлъчен канал, стеноза на дуоденалната папила или холедохолитиаза. Последното се проявява като усложнение след холелитиаза, когато камъните се забиват в главните жлъчни пътища и нарушават тяхната проходимост. Болката при такива заболявания е локализирана в десния хипохондриум и може да се излъчва дясна ръка, лумбална, скапуларна и субскапуларна област.
Риск от рак на панкреаса. По принцип наличието на злокачествен тумор се определя с помощта на ултразвук или компютърна томография, но понякога такива диагностични методи може да не са достатъчно информативни. Точно за такива ситуации може да се използва ERCP като метод за изследване.
Хроничен панкреатитс периодични обостряния.
Наличие на панкреатични фистули и идентифициране на методи за тяхното оптимално лечение.
Идентифициране на индикации за допълнителни терапевтични мерки.

По един или друг начин, преди да извършите тази процедура, трябва внимателно да проверите за наличието на съответните симптоми. Ето защо пациентът първо трябва да бъде настанен в болнична обстановка и да се следи състоянието му.

Основни противопоказания и усложнения

Тъй като методът ERCP се свързва предимно с инвазивна интервенция, има редица ограничения и характеристики на неговото използване. В този случай основното противопоказание може да се счита за всяко състояние на тялото, при което не е разрешена ендоскопска интервенция.

Освен това, ако пациентът има непоносимост лекарствени вещества, които се въвеждат в тялото по време на подготовката и провеждането на ERCP, тогава диагностиката с помощта на този метод ще бъде невъзможна.

Едно от противопоказанията е остър панкреатит или обостряне на хроничен панкреатит.

Ако горните заболявания могат да бъдат класифицирани като строги противопоказания, тогава следните състояния на тялото налагат определени ограничения, но не отричат възможността за извършване на такава диагноза:

Бременност;
Заболявания на сърдечно-съдовата система;
Диабет и прием на инсулин;
Прием на антикоагуланти (най-често срещаните видове включват аспирин).

По принцип процедурата ERCP не е животозастрашаваща. медицински прегледиСлед него обаче могат да възникнат усложнения от различен произход. Най-честите усложнения са чревна инфекция, чревна перфорация и кървене.

Въпреки това, квалифицирани медицински специалисти казват, че е напълно възможно да се сведат до минимум възможните усложнения, ако се вземат превантивни мерки. На първо място, след завършване на диагнозата, пациентът трябва да прекара няколко часа в болницата под стриктното наблюдение на лекарите. Неприятните усещания в ларинкса след въвеждане на сондата могат да бъдат сведени до минимум с помощта на таблетки за гърло. Състоянието на пациента трябва да остане стабилно в рамките на 24 часа след края на диагностиката. Ако се наблюдават симптоми като втрисане, кашлица, гадене и повръщане, тежки болезнени усещанияв корема и гърдите, трябва незабавно да ги съобщите на Вашия лекар. Наличието на такива симптоми, като правило, показва грешки, направени по време на диагностиката.

По този начин компетентният и квалифициран ERCP ще предостави надеждна информация за състоянието на тялото на пациента без вреда за здравето или други нежелани последствия.

В момента все по-често се диагностицират заболявания на панкреаса и черния дроб. Най-често се среща при мъже на възраст между 25 и 45 години. Тези патологии могат да бъдат усложнени от ненавременна консултация с лекар. Това се дължи на факта, че в първите етапи от развитието си заболяването често няма изразени симптоми. В тази връзка, ако се появят определени признаци, се препоръчва да се подложите на преглед, който включва редица методи. Една от тях е ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография. Какво е това и как се извършва тази процедура ще бъде обсъдено в статията.

Определение

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) - какво е това? Тази процедура е комбинирано изследване, включващо ендоскопско и рентгеново изследване на панкреаса и жлъчните пътища. ERCP се счита за една от най-точните диагностични мерки днес. Изследването се извършва в болнични условия, в специално оборудвана за целта рентгенова зала.

Но си струва да се помни, че този метод, според експерти, се счита за много травматичен и може да доведе до сериозни усложнения. В тази връзка ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография не се извършва с профилактична цел.

Показания за процедурата

ERCP е технически предизвикателен преглед с потенциал за усложнения. В тази връзка лекарят решава да предпише тази процедура само в определени случаи, например, ако има съмнение за сериозни заболявания, които са свързани със запушване на жлъчните и панкреатичните пътища.

Показания за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография са следните патологични състояния:

Хроничен панкреатит.
Механична жълтеница. Причината за това може да бъде всяко механично увреждане на жлъчните пътища (тумор, компресия).
Подозрения за туморни процесижлъчните пътища и жлъчния мехур.
Панкреатични фистули.
Подозрение за появата на камъни в каналите.
Разширяване на панкреаса и хетерогенност на неговата структура.
Възпаление на жлъчните пътища.
Подозрение за злокачествено заболяванепанкреас.
Съмнение за фистула на жлъчните пътища. Фистулата е патологична дупка в стената на орган, която може да възникне поради нараняване или нелекуван възпалителен процес. В този случай жлъчката има способността да се освобождава през фистулата в околните тъкани и органи, причинявайки опасни усложнения.

Показания за лечение

В някои случаи ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография може да се използва за терапевтични цели:

За отстраняване на камъни от жлъчните пътища.
За стентиране на жлъчния канал.
За извършване на сфинктеротомия (създаване на малък разрез в общия жлъчен канал, необходими за оттичането на жлъчката и отделянето на малки камъни).
За извършване на папилосфинктеротомия. Тази процедура се извършва, ако камъните в жлъчните пътища са достатъчно големи и не могат самостоятелно да преминат в червата през дуоденалната папила. При холангиопанкреатографията се прави разрез на една от стените на папилата на дванадесетопръстника, което позволява безпроблемно отстраняване на камъните.

Противопоказания за процедурата

Тъй като ERCP е изследване, което може да доведе до опасни усложнения, има редица противопоказания за тази процедура. Те включват следните условия:

остър панкреатит;
остър вирусен хепатит;
бременност;
остър холагнит;
стеноза на дванадесетопръстника и хранопровода;
инсулинова терапия;
неоплазми на панкреаса;
стенозиращ дуоденален папилит;
приемане на антитромбични лекарства лекарства;
заболявания на сърдечно-съдовата система;
алергия към рентгеноконтрастно вещество.

Тестове преди процедурата

Поради факта, че ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е сложно и доста отговорно изследване, е необходима внимателна подготовка, за да се сведат до минимум усложненията и дискомфорта. Извършва се в болнични условия и включва следното:

Клиничен анализ на урина и кръв.
Биохимичен кръвен тест.
Флуорография.
Ултразвуково изследване на коремната кухина.
Електрокардиограма.
Понякога може да се наложи ЯМР.

Подготвителни действия

Освен това пациентът трябва да спазва следните правила:

В деня на изследването не яжте и не пийте вода. Последното хранене трябва да бъде не по-късно от 19:00 часа предишния ден.
Не пушете през деня преди процедурата, тъй като по време на пушене в дихателните пътища се образува значително количество слуз, което може да предизвика спазъм.
Не пийте алкохол 4-5 дни преди изследването.
В навечерието на ERCP е необходимо да се направи почистваща клизма.
Пациентът е длъжен да предупреди лекаря за употребата на лекарства, след което ще е необходимо тяхното временно спиране или коригиране на дозата.

Лекарствата, които се използват при подготовката за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, са лекарства от следния списък:

"Атропин";
"Дифенхидрамин";
"Метацин";
"Промедол";
"Но-Шпа";
"Бускопан";
Успокоителни, които се препоръчват да се приемат няколко дни преди изследването (например Novo-Passit).

Горните средства се прилагат интрамускулно. Те помагат за намаляване на слюноотделянето, намаляват контрактилностмускулите на стомашно-чревния тракт и болка.

Важно е да запомните, че всичко лекарстватрябва да се използва само след лекарско предписание. Самолечението може да влоши ситуацията.

Техника на процедурата

Много хора се интересуват от въпроса как се извършва ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография. Нека разгледаме по-подробно метода на проучването:

След екзекуцията подготвителни дейностипациентът се поставя на лявата страна.
В повечето случаи се използва локална анестезия с лидокаин - той се намазва в гърлото, за да се намали болката и дискомфорта при поставяне на ендоскопа. Много хора смятат, че ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е процедура, която се извършва под обща анестезия, но всъщност това не е така. Дълбока анестезия се използва само в случаите, когато се очакват много болезнени и сложни манипулации.
В устната кухина се вкарва мундщук.
Пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и през устата се вкарва ендоскоп, който води до стомаха и след това до дванадесетопръстника. Докато придвижва устройството напред, специалистът оглежда лигавицата.
След като достигне дванадесетопръстника, лекарят изпуска въздух в кухината му, който надува стените на органа за по-достъпно изследване.
След като намери папилата на дванадесетопръстника, лекарят вкарва в нея специален катетър, през който се инжектира контрастно вещество в панкреаса и жлъчните пътища.
След запълване на всички канали с веществото се правят рентгенови снимки, които се показват на монитора и понякога се отпечатват.
Ако е необходимо да се извършат терапевтични манипулации за определяне на тумора, през ендоскопа се вкарва инструмент за вземане на материал за биопсия. Също така по време на изследването е възможно да се извърши процедура за елиминиране на патологиите на дуоденалната папила.
Лекарят трябва да прегледа стените на изследвания орган за наличие на активно кървене.
Провежда се профилактика на възможни усложнения.
След приключване на всички манипулации ендоскопът се отстранява и пациентът се прехвърля в отделение, където специалистите го наблюдават известно време.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е процедура, която отнема средно около час.

Трябва да се отбележи, че след изследването, според пациентите, в продължение на няколко дни се наблюдават болезнени усещания в гърлото. Близалки за болки в гърлото могат да помогнат за премахването им.

Известно време след процедурата трябва да следвате диета № 5, която изключва пържени, солени и пушени храни. Консумацията на алкохол е забранена. Храната трябва да е каша и с удобна температура. Продължителността на диетата се определя от лекуващия лекар.

Възможни усложнения

Понякога по време на прегледа или след него могат да възникнат различни усложнения. Това е така, защото ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е инвазивна процедура. Най-често опасни последициса:

Панкреатит. Това е най-честото усложнение, което се характеризира с повишена болезнени усещанияв корема и повишаване на нивата на амилазата в кръвта. В този случай е необходимо да останете в болницата няколко дни, докато тази последица бъде елиминирана.
Увреждане на стените или червата. Това може да се случи поради небрежност на лекаря по време на процедурата или когато стената е повредена от камък, който лекарят се опитва да отстрани. При тежък дефект жлъчката може да се натрупа в околните тъкани, което ще причини още по-сериозни усложнения. В този случай е необходимо зашиване на увредената зона.
Алергични реакциикъм приложеното контрастно вещество или анестетик. Пациентът се чувства главоболие, липса на въздух, световъртеж, подуване на лигавиците и др.
холангит. Възпалително увреждане на жлъчните пътища. Може да възникне поради увреждане на лигавицата по време на процедурата, както и поради инфекция по време на преглед.
Гнойни усложнения.
кървене.

В допълнение към горните усложнения, при ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография могат да възникнат и други неприятни последици - усещане за буца в гърлото, тежест в стомаха, метеоризъм, драскотини по фаринкса, конюнктивит и др.

Ако усетите постоянно повишаване на температурата, повръщане на кръв, пароксизмална болка в корема или кървене от гърлото, трябва незабавно да се консултирате с лекар. Забавянето в този случай може да струва живота на човек.