Сърдечните шумове са особени звуци, които обикновено се появяват, когато патологични състояния, но понякога и при здрави хора.
За разлика от сърдечните тонове, които са правилни, бързо затихващи звукови вибрации, възприемани като кратък звук, сърдечните шумове са неправилни звукови вибрации, които не затихват дълго време и се възприемат като дълъг звук.
Класификация на сърдечните шумове
Според мястото на възникване се разграничават интракардиални и екстракардиални шумове.
Интракардиалните шумове се появяват, когато се създадат условия за появата им в самото сърце:
дефекти в клапния апарат на сърцето, водещи до стесняване на отворите между кухините на сърцето или до стесняване на пътищата за изтичане на кръв от вентрикулите на сърцето в големите съдове;
дефекти в клапния апарат на сърцето, водещи до регургитация на кръвния поток от страхотни съдовевъв вентрикулите на сърцето или от вентрикулите на сърцето в предсърдията;
придобити лезии на големи съдове - аортна атеросклероза, сифилитичен мезаортит, аортна аневризма;
вродени дефекти в структурата на сърцето, които нарушават интракардиалната хемодинамика - дефект на камерната преграда (болест на Толочинов-Роджер), стеноза на левия атриовентрикуларен отвор и открит овален прозорец (дефект на междупредсърдната преграда) - болест на Лутембаше;
вродени дефекти на големи магистрални съдове, аорта и белодробна артерия: открит дуктус артериозус или отворен дуктус артериозус; изолиран
със стеноза на белодробната артерия (клапна стеноза; субвалвуларна - инфундибуларна стеноза - стесняване на ствола на белодробната артерия);
изолирана стеноза на устието на аортата (клапна, субвалвуларна - инфундибуларна стеноза и надклапна - рядко); Коарктацията на аортата е вродено стеснение в ограничен участък, разположен леко дистално от началото на лявата субклавиална артерия от аортата;
вродени комбинирани дефекти в структурата на сърцето и големите съдове, например триада, тетралогия или пентада на Fallot (стесняване на изходния тракт от дясната камера, дефект на интервентрикуларния
дъщерна преграда, промяна в позицията на началната част на аортата с произход над дефекта в преградата, хипертрофия на дясната камера);
увреждане на сърдечния мускул (миокардит, миокарден инфаркт, кардиосклероза, дилатативна кардиомиопатия), което води до намаляване на неговия тонус. В този случай шумът се причинява от
2 механизма: 1) отслабване на папиларните мускули, които държат клапите на клапата; 2) разширяване на сърдечните камери (миогенна дилатация), в резултат на което отворът между кухините на сърцето се разширява и платната на непроменените клапи не могат да го затворят;
нарушение на реологичните свойства на кръвта - намаляване на нейния вискозитет по време на анемия, когато скоростта на кръвния поток се увеличава и се появява турбуленция, когато кръвта преминава през дупките
сърца;
увеличаване на скоростта на преминаване на кръвта през сърцето при определени патологични състояния (тиреотоксикоза, инфекциозни заболявания, невроциркулаторна дистония).
Екстракардиални шумове: 1) шум на перикардно триене; 2) плевроперикарден шум; 3) кардиопулмонален шум. Тези шумове ще бъдат разгледани по-подробно по-долу.
Според причината за възникването им се разграничават: а) органични и б) неорганични, или функционални, или невинни шумове.
Органичните шумове се образуват поради наличието в сърцето на органични дефекти от придобит или вроден произход.
Към днешна дата е доказано, че както клапната недостатъчност, така и стенозата на отворите са причинени от развитието на склеротични промени. Техните причини могат да бъдат ревматизъм,
атеросклероза, инфекциозен ендокардит, сифилис, системен лупус еритематозус.
Функционалните интракардиални шумове се причиняват от отслабване на тонуса на сърдечния мускул, нарушение на реологичните свойства на кръвта и ускоряване на кръвния поток. По този начин тези шумове отразяват доста сериозни промени в сърдечния мускул или в естеството на кръвния поток и рядко могат да се появят при здрави хора (вижте по-долу за повече подробности).
Освен това шумовете се разделят в зависимост от фазите на сърдечната дейност: систолично - възниква в систола, определя се между 1-ви и 2-ри звук; диастолно - възниква в
диастола, определена между II и I звуци; систоло-диастолно - заема периодите както на систола, така и на диастола.
Пример за систолно-диастоличен шум е шумът на отворен дуктус артериозус. В този случай систоличният компонент на шума винаги е по-дълъг и по-силен от диастоличния; шумът има особен тембър - "машинен" шум.
Варианти на систоличен шум
Пансистоличен шум – заема цялата систола и се слива със звуците.
Ранен систоличен шум.
Среден систолен шум или мезосистолен.
Късен систоличен шум.
Холосистолен шум – заема цялата систола, но не се слива с 1-ви и 2-ри тон.
Функционалните шумове, за разлика от органичните, никога не са пансистолични, а заемат само част от систолата.
Варианти на диастолния шум
Протодиастолно. Среща се в началото на диастола веднага след втория звук. Свързано с недостатъчност на аортните клапи и белодробните клапи, тъй като възниква протодиастола
затварянето им.
Мезодиастолно. Възниква в средата на диастола с изразена недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа (функционален шум на Coombs).
Пресистолично. Среща се в края на диастола преди първия звук, по-често при митрална стеноза.
Пандиастолна - заема цялата диастола.
Систоличният шум съвпада по време с апикалния импулс и пулса в каротидната артерия, а диастоличният шум съвпада с дългата пауза на сърцето, предхождаща първия тон.
Механизми на генериране на шум
Има 7 варианта за възникване на шум.
1. Стесняване на съда в ограничена област. Възниква турбуленция на течности и се генерира шум (стеснение на атриовентрикуларните отвори, аортни отвори, белодробна артерия, коарктация
аорта и др.). Въпреки това, при рязко стесняване на лумена, шумът не се чува, пример за което е "афонична" митрална стеноза.
2. Разширяване на съда в ограничена област. Образуват се вихрови движения на кръвта (аневризма на аортата и други големи съдове).
3. Поток на течност в обратна посока - регургитация, рефлукс (недостатъчност на митралната, трикуспидалната и полулунната клапа на аортата и белодробната артерия).
4. Модел на комуникиращи съдове (патентни канали, артериовенозни аневризми и др.).
Останалите 3 механизма са свързани с функционален шум; възникването им се дължи на:
5. Намален миокарден тонус.
6. Намален вискозитет на кръвта.
7. Увеличаване скоростта на кръвния поток.
Като се имат предвид тези механизми, шумовете при органични сърдечни пороци се разделят на:
1. Обратен шум (регургитация) - с клапна недостатъчност (митрална, аортна, трикуспидална, белодробна).
2. Ежекционни шумове - със стеноза на орикулациите и орикулациите (леви и десни атриовентрикуларни отвори и отворите на аортата и белодробната артерия).
3. Шумове на пълнене - със стеноза на левия и/или десния атриовентрикуларен отвор в момента на пълнене на вентрикулите в началото на диастола поради ускоряване на кръвотока от предсърдията.
поради високия градиент на налягането.
Характеристика интракардиални шумовесърцето трябва да бъде отразено със следните данни:
а) в коя фаза на сърдечната дейност се появява шумът?
б) мястото на най-доброто му слушане,
в) зона на предаване на шума,
г) интензитет на шума,
д) продължителност на шума,
д) тембър на шума,
ж) промени в интензитета на шума,
з) наличие или отсъствие на треперене на гръдната стена, придружаващо шума.
ФАЗА НА ШУМА
Систоличният шум най-често се записва при следните патологии.
Придобити сърдечни дефекти:
1. Стеноза на устието на аортата.
2. Недостатъчност на митралната клапа.
3. Недостатъчност на трикуспидалната клапа.
Вродени сърдечни дефекти:
1. Стесняване на устието на белодробната артерия.
2. Вентрикуларен септален дефект (VSD).
3. Дефект на предсърдната преграда (ASD).
4. Коарктация на аортата и други редки патологии.
Аортни патологии:
1. Атеросклероза на възходящата аорта.
2. Аневризма на аортата.
3. Сифилитичен мезаортит.
Диастоличният шум се записва със следните придобити сърдечни дефекти.
1. Стеснение на митралния отвор.
2. Стеснение на десния атриовентрикуларен отвор.
3. Недостатъчност аортна клапа.
4. Белодробна клапна недостатъчност. Най-често относителната недостатъчност на белодробната клапа възниква поради пост- и прекапилярна белодробна хипертония.
Шумовете на върха на сърцето (в 1-ва точка) най-често са свързани с увреждане на митралната клапа или стеноза на левия атриовентрикуларен отвор.
1. Систолен шум - при инсуфициенция или пролапс на митралната клапа.
2. Диастолен шум - със стеноза на ляв атриовентрикуларен отвор.
3. Систолен и диастоличен шум - при сложна (комбинирана) митрална болест. Преобладаването на всеки шум може косвено да показва преобладаването на определен дефект.
Шумове във 2-ра точка (в дясно на гръдната кост в I междуребрие).
1. Систолна - при стеноза на устието на аортата, атеросклероза, аневризма на аортата, сифилитичен мезаортит.
2. Диастолна - с недостатъчност на аортната клапа, но шумът при този порок се чува по-добре в 5-та точка.
3. Комбинация от систолно и диастолно - при комплексно (комбинирано) аортно заболяване.
Шумове в 3-та точка (вляво на гръдната кост във 2-ро междуребрие).
1. Систолен шум – при стесняване на устието на белодробната артерия.
2. Диастолна (шум на Graham-Still) - с относителна недостатъчност на белодробните клапи.
3. Систоло-диастолно - когато артериалният (боталиев) канал не е затворен.
Шумове в 4-та точка (в долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния процес) - увреждане на трикуспидалната клапа.
1. Систолно - с недостатъчност на трикуспидалната клапа.
2. Диастолна - със стеснение на десния атриовентрикуларен отвор. Въпреки това, този шум се открива най-добре в третото междуребрие в десния край на гръдната кост.
Шумовете в 5-та точка (в левия край на гръдната кост в третото междуребрие) са характерни за увреждане на аортните клапи.
Функционален шум
Тези шумове се причиняват от 3 групи причини: 1) увреждане на сърдечния мускул с разширяване на сърдечните кухини, намаляване на тонуса на папиларните мускули и разширяване на фиброзните пръстени между кухините.
сърца; 2) ускоряване на кръвния поток; 3) намален вискозитет на кръвта.
Характеристики на функционалния шум:
в по-голямата част от случаите те са систолични;
тембърът е мек, духащ;
непостоянен;
са локализирани и не се извършват извън зоната на възникване;
не са придружени от треперене на гърдите.
Функционални шумове, свързани с ускоряване на кръвния поток, възникват при фебрилни състояния, вегетативно-съдова дистония, тиреотоксикоза и тахикардия с друга етиология.
Функционални шумове, свързани с намаляване на вискозитета на кръвта, се наблюдават при анемия и се наричат хидремични функционални шумове.
Различават се следните функционални шумове, причинени от разширяването на кухините на сърцето (миогенни функционални шумове).
1. Систоличен шум на върха (1-ва точка) с относителна недостатъчност на митралната клапа (със стеноза на устието на аортата, недостатъчност на аортната клапа, миокардит, инфаркт
миокард, артериална хипертония и др.).
2. Систоличен шум в долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния израстък (4-та точка), свързан с относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа (миогенен
дилатация на дясната камера с миокардит, дилатативна кардиомиопатия, посткапилярна и/или прекапилярна белодробна хипертония, митрална стеноза, хронична белодробна
сърце и др.).
3. Протодиастоличен шум на Graham-Still в лявото 2-ро междуребрие (3-та точка) с митрална стеноза поради развитие на относителна недостатъчност на белодробната клапа
поради висока белодробна хипертония.
4. Пресистоличен шум на Флинт в 1-ва точка с недостатъчност на аортната клапа. Произходът на шума се свързва с функционална митрална стеноза, която възниква поради факта, че струята кръв от аортата по време на регургитация повдига платното на митралната клапа към потока кръв от предсърдието.
Екстракардиални шумове
1. Шум от перикардно триене.
2. Плевроперикарден шум.
3. Сърдечно-белодробен шум („систолно дишане” По-
тена).
Съответно, в такава ситуация е много трудно да се разграничи систола от диастола с помощта на аускултация. Това се случва, защото силното обемно претоварване на лявата камера удължава периода на изтласкване, а диастолният период може да стане още по-кратък поради тахикардия. За да не се обърка систола с диастола, се препоръчва едновременно да се палпира каротидният пулс или ударът на върха с аускултация.
2. Защо при внезапна поява на тежка аортна регургитация шумът може да не е пандиастолен дори в случаите, когато диастолата стане по-къса от нормалното? При внезапна тежка аортна регургитация, лявата камера не се разширява в същата степен, както при хронична аортна регургитация. С други думи, в първия случай лявата камера е по-малко разтеглива поради неспособността на перикарда да се разтяга бързо. Всъщност налягането в лявата камера по време на диастола може да се повиши толкова значително и толкова бързо, че дори да стане равно на мезодиастолното налягане в аортата. Еднаквостта на интрааортното и интравентрикуларното налягане ограничава количеството и продължителността на аортната регургитация, която може да настъпи (вижте фиг.
9 на страница 396). Шумът на аортна регургитация може не само да е кратък (не пандиастоличен), но и изненадващо тих.
Диференциална диагноза 1. Какви шумове най-често имитират шума при аортна регургитация? А. Шум на белодробна регургитация, причинен от високо наляганев белодробната артерия (шумът на Греъм Стил).
b. Високочестотни компоненти на шумове на митрална стеноза, проведени до левия край на гръдната кост.
2. Какви шумове в редки случаи могат да имитират шума на аортна регургитация? А. Диастоличен компонент на тих непрекъснат шум, дължащ се на фистула коронарна артерияс белодробната артерия или дясната коронарна артерия с лявата камера, в случаите, когато систоличният компонент на този шум не се чува.
b. Раздуването на интрааортната балонна помпа по време на диастола произвежда кратък, леко забавен диастоличен шум с подобен на вятър или бучещ тембър.
V. Размахването на задната платна на митралната клапа по време на бърз преход от пролабиращо положение (в лявото предсърдие) към отворено положение (в лявата камера), изтласквайки кръвта от лявото предсърдие в лявата камера.
г. Подобно на шума при аортна регургитация, тих диастоличен шум се чува във второто или третото междуребрие вляво от гръдната кост при някои пациенти с умерена (оклузия не повече от 50%) обструкция на предната низходяща коронарна артерия .
шумове със стеноза на предната десцендентна коронарна артерия 1. Какви са те? характеристикидиастоличен шум при стеноза на коронарната артерия? Този шум:
А. Висока честота и все по-намаляващ в съответствие с модела на диастолния коронарен кръвен поток, който е максимален през първата четвърт на диастолата.
b. Най-лесно се чува, когато пациентът е в седнало положение.
Забележка:
Наблюдавано е, че този шум може да изчезне след инфаркт на миокарда и коронарен артериален байпас.
Диастоличният шум при стеноза на коронарната артерия показва, че обструкцията е незначителна, т.е. така че оставащият кръвен поток да е достатъчен, за да предизвика турбуленция, която може да стане източник на диастоличен шум.
Не е изненадващо, че всички изследвани пациенти с този шум са имали честота на обструкция под 50%.
Шумове на белодробна регургитация Високи шумове на налягането в белодробната артерия (шум на Греъм Стил) 1. Трябва ли налягането в белодробната артерия да е много високо, за да се появи шум на белодробна регургитация? Обикновено белодробното налягане е много високо (т.е. близко до системното кръвно налягане). Белодробни регургитационни шумове рядко се появяват, когато налягането в белодробната артерия е под 80 mmHg. чл., с изключение на случаите, когато белодробният ствол е значително разширен.
Бележки:
А. Шумът на Греъм Стил е шум на белодробна регургитация, който се появява на фона на белодробна хипертония, независимо дали белодробната хипертония е първична или вторична.
b. Шумът на белодробна регургитация, дължащ се на дефект на камерната преграда, може да възникне дори при нормално белодробно съдово съпротивление, ако налягането в белодробната артерия надвишава 80 mmHg. Изкуство.
2. Как се различава шумът на Греъм Стил от шума на аортна регургитация? Тези шумове може да не са различни. С други думи, и двата шума са предимно високочестотни, могат да варират по интензитет от 1 до градус, като отначало все повече намаляват и - ако интензитетът е нисък - стават по-силни при издишване. В същото време, ако обемът на шума на Греъм Стил е висок, той обикновено се усилва по време на вдъхновение (фиг. 13).
Ориз. 13. Представени са фонокардиограми на пациент с персистиращ дуктус артериозус, при който налягането в белодробната артерия е 145 mm Hg. Чл., И аортното налягане беше приблизително същото. Силен диастоличен шум (шум на Греъм Стил), записан на фонокардиограмите, се увеличава значително по време на вдишване. Тихият шум на Graham Still може да не се увеличи по време на вдишване. HF - високи честоти, MF - средни честоти Бележки:
А. Ако обемът на шума на Graham Still е незначителен, тогава по време на вдъхновение той може да намалее още повече, въпреки увеличаването на кръвния поток в белодробната артерия. Факт е, че тихият шум на белодробната регургитация обикновено се чува най-добре във второто междуребрие вляво от гръдната кост и увеличаването на разстоянието между стетоскопа и сърцето, което се случва по време на вдъхновение в тази област, е най-изразено. В допълнение, при тежка белодробна хипертония инспираторният кръвен поток към белите дробове може да не се увеличи, ако има съпътстваща трикуспидална регургитация b. Изометричното стискане на ръцете и клякането селективно ще увеличи обема на шума на аортна регургитация.
3. Как маневрата на Валсалва помага да се разграничи шумът на белодробната регургитация от шума на аортната регургитация? Непосредствено след спиране на напрежението, силата на шума на белодробната регургитация става същата като преди маневрата на Valsalva. Първоначалната сила на шума на аортна регургитация се възстановява само след четири или пет сърдечни цикъла.
Бележки:
А. При пациенти с дилатация на белодробната артерия може да се чуе ранен диастолен затихващ скърцащ звук при липса на аортна или белодробна регургитация. Този скърцащ звук е от екстракардиален произход и може да бъде причинен от сраствания между белодробната артерия и заобикалящата белодробна тъкан.
b. Преди това имаше погрешно схващане, че шумът на Греъм Стил често се чува при митрална стеноза, тъй като шумът на аортна регургитация неправилно се смяташе за дължащ се на белодробна регургитация.
Шумове на белодробна регургитация с нормално налягане в белодробната артерия (първична белодробна регургитация) 1. Освен вродената липса на белодробна артерия, кои са двете най- често срещани причинишумове на първична белодробна регургитация? А. Идиопатична дилатация на белодробната артерия. (Някои доклади предполагат, че приблизително една трета от пациентите с идиопатична дилатация на белодробната артерия имат белодробна регургитация.) b. Хирургично лечение на стеноза на белодробната артерия. След белодробна комисуротомия винаги се появява белодробна регургитация в различна степен.
Бележки:
А. При пациенти с тетралогия на Fallot и белодробна регургитация, белодробната клапа почти винаги липсва, а обструкцията на последната се причинява от стеснен клапен пръстен.
b. Понякога наблюдавана при дефект на междупредсърдната преграда, белодробната регургитация всъщност може да бъде една от проявите, причинени от комбинирана идиопатична дилатация на белодробната артерия. В една серия от случаи малък брой пациенти с неусложнен дефект на предсърдната преграда са имали ранен диастоличен шум, записан външно в основата на сърцето и при интракардиална фонокардиография изключително в изходящия тракт на дясната камера. В друго проучване при 40% от пациентите на възраст над 20 години с неусложнен дефект на междупредсърдната преграда се чува диастолен шум със средна честота с интензитет 2 от 6 степен, утежнен от вдишване, най-силен във второто междуребрие до отляво на гръдната кост и се провежда до десния ръб на долната част на гръдната кост.
V. Установено е, че диастоличен шум, който започва едновременно с белодробния компонент на втория тон близо до левия ръб на долната част на гръдната кост при някои пациенти с дефект на междупредсърдната преграда и нормално налягане в белодробната артерия, понякога представлява диастоличен компонент на непрекъснат шум, възникващ при дефекта и причинен от комбинация от високо налягане в лявото предсърдие, дължащо се на митрална регургитация с малък или среден по размер дефект на предсърдната преграда.
г. Стеноза и/или регургитация на една или повече клапи може да бъде причинена от продължителна употреба на алкалоиди от мораво рогче за мигрена. В този случай клапните платна се удебеляват и стягат, но не се калцират.
2. Какви са разликите между шума на първична белодробна регургитация и шума на Греъм Стил по отношение на формата, продължителността и честотата? А. При високо налягане в белодробната артерия формата, продължителността и честотата на шума на белодробната регургитация са същите като при аортна регургитация. При нормално налягане в белодробната артерия понякога има леко забавяне между белодробния компонент на втория звук и появата на какъвто и да е шум. Въпреки това, ако шумът започне едновременно с белодробния компонент на втория тон, тогава такъв шум най-често е кратък и груб поради преобладаването на средно- и нискочестотни звукови вибрации в неговия състав.
b. Ако белодробната регургитация е незначителна, тогава шумът в нейните характеристики може да заеме междинна позиция между шума на Graham Still и шума на първичната белодробна регургитация. Това означава, че може да започне по-рано, да продължи по-дълго и да бъде с по-висока честота от шума при по-тежка първична белодробна регургитация.
V. В едно проучване интракардиалната фонокардиография показа, че няма пауза между белодробния компонент на втория звук и появата на шума. В същото време, според друго подобно изследване, шумът на белодробната регургитация се появява със значително закъснение.
г. Веднага след затварянето на регургитната белодробна клапа, налягането в дясната камера спада бързо, градиентът на налягането между белодробната артерия и дясната камера се увеличава и обемът на шума се увеличава (фаза на нарастване). Това се случва, докато налягането в дясната камера достигне своя минимум. След това градиентът през белодробната клапа намалява бързо и шумът става по-малко силен (фаза на затихване). По този начин шумът на белодробна регургитация с нормално налягане в белодробната артерия е кратък, увеличаващ се шум със средна честота, тъй като в този случай градиентът на налягането не е толкова голям, колкото при високочестотните шумове на белодробната хипертония, които се появяват на фона на белодробна хипертония. хипертония (фиг. 14).
Ориз. 14. Този първичен шум на белодробна регургитация, записан при тийнейджър, се появява в ранна диастола и включва много средно- и нискочестотни звукови вибрации. Не се увеличи с вдишване във второто междуребрие вляво от гръдната кост, защото имаше твърде много пневматизирана белодробна тъкан в тази област между стетоскопа и сърцето. Шумът е по-слаб близо до лявата долна граница на гръдната кост, въпреки че на това място би трябвало да стане по-силен по време на вдишване 3. Защо шумът на първичната белодробна регургитация е кратък? Диастолното налягане в белодробната артерия пада бързо, тъй като намаляването му започва от нормалните стойности (които съответстват на инцизурата на белодробната сфигмограма), а диастолното изтичане на кръв се извършва в две посоки. В резултат на това налягането в белодробната артерия и дясната камера бързо се изравнява.
Забележка:
Установено е, че белодробната регургитация се причинява в по-голяма степен от деформация, отколкото от дилатация на фиброзния пръстен на белодробната клапа.
ШУМ ОТ ПЕРИКАРДНО ТРИЕНИЕ Перикардит 1. Какъв механизъм причинява появата на шум от перикардно триене? Обикновено се смята, че звуците от триене се причиняват от триене един в друг на два твърди слоя на перикарда (висцерален и париетален). Ако околната плевра също е въвлечена в патологичния процес, тогава причината за шума може да бъде триенето на плеврата с външна повърхностперикард. Шумът, който се появява в такива случаи е плевроперикарден фрикционен шум.
4276 0
Всички функционални шумове условно се разделят на три групи:
Динамични, които възникват със значително увеличаване на скоростта на кръвния поток през нормалните отвори на клапаните или големите съдове (например динамични шумове при тиреотоксикоза, фебрилни състояния);
Анемия, свързана с намаляване на вискозитета на кръвта и известно ускоряване на кръвния поток при пациенти с анемия от различен произход;
Шум от относителна недостатъчност на клапата или относително стесняване на отворите на клапата.
Често динамичните и анемични шумове се комбинират с понятието „невинни шумове“, тъй като те се появяват при липса на каквито и да било органични заболяваниясърца.
Функционалните шумове на относителна клапна недостатъчност или относителна стеноза на клапните отвори в повечето случаи са причинени от разширяване на фиброзния пръстен на AV клапите с изразена дилатация на вентрикулите, дисфункция на клапния апарат (хорди и папиларни мускули), хемодинамично изместване на клапните платна, дилатация на аортата или белодробна артерия(напр. функционален диастоличен шум на Graham-Still).
- Разширяване на фиброзния пръстен на AV клапите с тежка дилатация на вентрикулите води до непълно затваряне на анатомично непроменени клапи на AV клапи и развитие на относителна недостатъчност на тези клапи с турбулентен кръвен поток от вентрикулите към предсърдията. Характеристиките на шума на относителната недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа в тези случаи са подобни на тези със съответните органични дефекти (виж по-горе).
- Относителна недостатъчност на митралната клапа може да се развие с дилатация на LV при пациенти с хипертония, аортно сърдечно заболяване, главно в стадия на декомпенсация (така наречената "митрализация" на аортно заболяване), при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност от всякакъв произход. Относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа, причинена от дилатация на панкреаса, често се развива при късни етапимитрална стеноза и декомпенсирано пулмонално сърце. Функционалният шум на регургитация се открива при пациенти с дисфункция на клапния апарат (хорди и папиларни мускули), например с инфаркт на папиларния мускул, вродено удължаване или придобито разкъсване на една от хордите на AV клапите. В тези случаи се развива пролапс (изпъкване, увисване) на едно от платната в кухината на предсърдието по време на камерна систола. Това води до непълно затваряне на платната и развитие на относителна недостатъчност на AV клапата. В този случай се чува кратък систолен шум (обикновено мезо- или късен систолен), обикновено със запазен първи звук.
- Греъм-Все още шум - функционален диастоличен шум на относителна недостатъчност на белодробната клапа, който възниква при продължително повишаване на налягането в белодробната артерия (например при пациенти с митрална стеноза, първична белодробна хипертония, cor pulmonale). Във второто междуребрие вляво от гръдната кост и по протежение на левия ръб на гръдната кост се чува тих, намаляващ диастоличен шум, започващ веднага с втория звук.
- Кремъчен шум - пресистоличен шум на относителна (функционална) стеноза на левия AV отвор, който понякога се появява при пациенти с органична недостатъчност на аортната клапа поради повдигане на платното на митралната клапа от силен кръвен поток, който тече от аортата към LV по време на диастола . Това води до обструкция на кръвотока от LA към LV по време на активна предсърдна систола. В същото време на върха на сърцето, в допълнение към жичния органичен диастоличен шум на аортна недостатъчност, се чува и пресистолно усилване на шума, функционален шум на Флинт.
- Шум на Кумбс - функционален мезодиастоличен шум, причинен от относителна стеноза на левия AV отвор, който се проявява при пациенти с тежка органична недостатъчност на митралната клапа при условия на значителна дилатация на LV и LA и липса на разширение на фиброзния пръстен на клапата. При тези условия сърцето (LV и LA) прилича на форма на пясъчен часовник със сравнително тесен "мост" в областта на левия AV отвор. В момента на изпразване на LA във фазата на бързо пълнене, този отвор е включен кратко времестава относително тясна за увеличения кръвен обем и се получава относителна стеноза на левия AV отвор с турбулентен кръвен поток от лявото предсърдие. На върха на сърцето, в допълнение към органичния систоличен шум на митрална недостатъчност, можете да слушате кратък и тих мезодиастоличен шум, причинен от функционална митрална стеноза, както и функционални шумове с необичайно разположени хорди (трабекули) на LV, чието напрежение води до появата на систоличен шум.
А.В. Струтински
Оплаквания, анамнеза, физикален преглед
КЛАСИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА.
АУСКУЛТАЦИЯ НА СЪРЦЕТО. СЪРДЕЧЕН ШУМ. МЕХАНИЗЪМ НА ТЯХНОТО ФОРМИРАНЕ.
ЛЕКЦИЯ
В допълнение към звуците могат да се чуят звуци по време на аускултация на сърцето.
явления, наречени сърдечни шумове. Промяна на условията, не
необходими за нормалния кръвен поток в сърцето и големите съдове,
води до появата на допълнителни звукови феномени, разположени в
тясна връзка с определени фази сърдечен цикъл.
Въз основа на физичните свойства на шума, последният се характеризира с повече
по-дълги и бавно затихващи от тонове, апериодични ко-
вибрации, образуващи непрекъснат спектър.
Механизъм на образуване на сърдечен шум. Изследвана е два века история
Звукът на сърдечните шумове може да бъде разделен на два периода. Първият период е
започва през 1819 г., когато R. Laennec разработва и въвежда метода на aus-
отглеждане. Вторият период датира от 30-те години на настоящия век и
свързани с научно-техническия прогрес и широкото използване на инструменти
умствени методи за изследване на сърдечно-съдовата система. Водещ
инструментални методиизследването на генезиса на шума може да се счита за фо-
нокардиография. Диагностиката на сърдечните лезии направи големи крачки напред.
с въвеждането на ехокардиоскопията в практиката.
Постиженията на последните десетилетия в областта на хидромеханиката, акустиката
ки и кардиология ни позволяват да представим схематично основните механизми
участващи в образуването на сърдечни шумове: морфологични промени,
хемодинамични нарушения и реологични нарушения.
Обикновено основната предпоставка за появата на сърдечни шумове
помислете за съответните анатомични промени, които се образуват в процеса
процес на онтогенеза или патологичен процес, които водят до обиколка-
кръвна буйност - образуване на вихрови и тъканни звукови вибрации -
За разлика от тоновете, шумовете са по-дълги по природа,
тъй като звуковите вибрации се разпадат много по-бавно. Повечето от
те се състоят от апериодични звукови вибрации. Зависи от
преобладаването на определени честоти може грубо да се оцени като ниско
или високочестотен шум.
Интензитетът на шума зависи от взаимодействието на фактори като:
диаметър на тръбата, степен и конфигурация на стесняване, скорост на потока на течността
кости и вискозитет.
Турбулентността на турбулентния поток причинява вибрации на стените на тръбата.
Колкото по-висок е градиентът на налягането, толкова по-висок е честотният състав и силата на шума.
ма. Колкото по-малък е потокът, толкова по-ниско- и средночестотен е неговият състав -
Факторите, които допринасят за появата на шумове при хората, включват:
1. Ненормално ускорен кръвен поток с нормален или променен
сърдечни клапи и промени във вискозитета на кръвта.
2. Наличие на антеграден кръвен поток през стеснен или асиметричен
нов отвор за клапан.
3. Появата на ретрограден (регургитантен) кръвен поток
спукана клапа (недостатъчност на аортна клапа) или
септален дефект.
При повечето здрави индивиди не се чува шум, макар и близо
В нощния слой винаги има турбулентно течение, но то е силно изразено
незначително, кръвотокът е предимно ламинарен. Стенен "вортекс"
ции" са с ниска честота и не се чуват.
Причините за сърдечни шумове включват:
1. Морфологични фактори
а) стесняване на отворите на клапаните
б) тяхната деформация от засегнати клапи, хордови нишки, плаки
в) клапни дефекти
2. “Чисто” хемодинамични фактори
а) ненормално ускоряване на кръвния поток с относително непроменена
клапни отвори и нормален диаметър на големи съдове
б) промяна във вискозитета на кръвта.
Към основните морфологични причини, допринасящи за образуването
шумът трябва да се припише на онтогенетични, причинени от основните възможности
периоди на растеж или дефекти в развитието и патологично свързани
с редица заболявания (ревматизъм, сифилис, сепсис, травма, атеросклероза).
Наред с физиологичните промени, свързани с възрастта
менструация, възникват малформации на сърцето и кръвоносните съдове. Сред тях най
преграда, несрастване ductus arteriosus, стеснение на устието на аортата
или белодробна артерия.
Има и различни аномалии в развитието на клапите и облицовките.
панелен апарат. В аортата и белодробната артерия има намаление или
увеличаване на броя на клапите, се наблюдават допълнителни атриовентрикуларни клапи
куларни клапи. Често има перфорация на аортната клапа и ле-
белодробна артерия - малки проходни отвори с различни форми, на-
над линията на затваряне на клапана. В допълнение към истинското сухожилие
резби, има и фалшиви, които са прикрепени не към клапаните, а
преминават от папиларните мускули към интервентрикуларната преграда. Фалшиви сухожилия
Тези нишки се намират както във вентрикулите, така и в предсърдията.
Увреждане на клапни и подклапни структури от патологични
процес (ревматизъм, сифилис, атероматоза, калциноза) завършва с
томичен дефект или дефект, т.е. има унищожаване, сме-
schivaniya или склероза, сливане и удебеляване на техните клапи, отлагане на фибри-
върху, разкъсване или разкъсване на клапата, нишките на сухожилията или папиларните мускули,
което води до интракардиални нарушения с различна тежест
или екстракардиална хемодинамика, образуването на сърдечна или съдова
шум Такива промени най-често засягат митралната, след това аортната
тална и по-рядко трикуспидална клапа и белодробна клапа.
С хипертрофия и дилатация на кухините на сърцето, интрасерийно
чревна хемодинамика и реологични свойства на кръвта. В рязко разширена
стенописните тромби се образуват в дълбоките кухини на сърцето и могат да се появят
и сърдечни тумори, по-специално миксоми, които също допринасят за
промени в звуковите явления в сърцето.
Склеротиченувреждане на клапите и фиброзните пръстени на отворите на де-
прави ги сковани и неактивни, което води до недостатъчно smy-
клапите на клапаните се движат. Понякога клапите се удебеляват и се извиват към
стените на аортата, в резултат на което те не могат да се изправят и затворят -
xia - между тях се образува процеповиден дефект, през който тече кръв
се връща силно към вентрикула. Без период на затворени клапани,
независимо от местоположението на клапната недостатъчност, води до феномена
регургитация или обратен поток на кръвта. Ревматизъм или атерома
тежка склероза на сърдечните структури може да възникне при отлагане
варовик в платната на клапите и тромботични наслагвания по време на ендокардия
тах. Тези отлагания могат да изпъкнат в лумена на кухините на сърцето и кръвоносните съдове,
създават грапавини на клапаните и отворите, допринасяйки за образуването
намаляване на сърдечните и съдовите шумове.
Най-големият разрушителни промениклапният апарат напредва
с подостър инфекциозен ендокардит.
Нарушаването на “закона” е от голямо значение за образуването на шум.
съответствие на кухините на сърцето и кръвоносните съдове, когато в резултат на увреждане
миокарда, стените на аортата и белодробната артерия се променят пространствено
но-обемни и хемодинамични връзки между атриума или
вентрикула и лумена на голям съд.
Хемодинамични компоненти. Онтогенетични и патологични
промените в сърцето и кръвоносните съдове оказват значително влияние върху интраваскуларното
десетична хемодинамика. Основните параметри на общата хемодинамика включват:
Ся перкусии и минутен обем , средно систолично налягане, периферно
съпротивление, артериално и венозно налягане.
Интракардиалната хемодинамика се характеризира с артериална и съдова.
налягане в ноздрите, белодробно налягане и голям кръгкръвообращението (белодробни вени - ляво предсърдие, вена кава - дясно предсърдие,
атриум - вентрикул, а също и вентрикул - аорта или белодробна артерия),
остатъчен кръвен обем, краен систоличен и диастоличен
кръвно налягане в предсърдията, вентрикулите и големите съдове. Вътре-
сърдечната хемодинамика е тясно свързана с контрактилност
сърдечен мускул, който формира фазовата структура на систола и диасто-
При наличие на функционална или органична клапа или мускул
Ноа недостатъчностхемодинамични нарушения възникват в определени
фази (систола или диастола) на сърдечния цикъл. В резултат на това няма
нарушение на периода на затворени клапи в систола (с митрална недостатъчност
рална или трикуспидална клапа) или диастола (с недостатъчна
клапа на аортата или белодробната артерия) кръвта през клапата де-
ефектът се втурва към по-ниско налягане - възниква обратен ток
кръв или феномен регургитация.
В зависимост от локализацията на клапната лезия и фазата, в която
образува се обратен кръвен поток, разграничете систолно и диастолно-
някои регургитационни шумове. Те имат малко по-различен хемодинамичен генезис
систолни шумове на изтласкване и диастолни или систолични стомашни шумове
дъщерни изпълващи звуци.
Реологични компоненти. Хемореологията е наука, която изучава
механично поведение на течности, съдове и тъкани във всяка част на системата
теми за кръвообращението.
Във връзка с кръвоносната система реологията изучава между
свързани и взаимозависими промени в кръвта, сърдечните структури и ко-
съдова стена, възникваща в резултат на въздействието на различни сили,
действащ както върху кръвта, така и върху тъканите на сърдечно-съдовата система.
При образуването на интракардиален функционален и органичен шум
Решаващата роля принадлежи на хемореологичния компонент. кро-
потокът или потокът на кръвта е обект на определен тип движение - ламинарно-
ному, турбулентен или Айнщайновски.
Ако в кръвния поток някой елемент преминава по права линия и го
движението е успоредно на движението на друг подобен елемент, тогава потокът се извиква
ламинарен или линеен. Ако течните елементи не създават линейни
между тях се образуват вихрови токове, тогава този тип поток се нарича
изглежда бурен.
В допълнение към ламинарен и турбулентен тип кръвен поток има
гравитационно стратифициран или Айнщайнов тип кръвен поток.
Реологичните свойства на кръвта са разнообразни, но само някои от тях
те играят съществена роля в генезиса на функционалните и органичните
шум, по-специално вискозитетът и физикохимичната стабилност на кръвта,
хематокрит, градиент на скоростта и турбулентност на кръвта.
Класификация на шума. Всички сърдечни шумове са разделени на два големи
групи - органични шумове, възникващи от анатомични изменения
дупки и клапанни апарати, и неорганични, на осн
са промени в дейността на сърцето или състоянието на неговите съдове, промени
промени в скоростта на кръвния поток без анатомични дефекти. Във всяка от тези
групите включват интракардиални шумове, т.е. тези, възникващи вътре в лентите
тези на сърцето и големите съдове, простиращи се от него, и екстракардиални,
образувани извън тези кухини.
ДА СЕ интракардиоорганичнишум се отнася до шум, свързан с
поражение на един или друг анатомични структуривътре в сърцето и големи
съдове, излизащи от него. Издава шум 1) каса, условно
повреда на платната на клапаните, 2) хордови- при разкъсвания или скъсявания
акордови нишки, 3) мускулест- когато папиларните мускули са отслабени, 4) шумове,
свързани с наличието на патологични съобщениямежду камерите на сърцето и
големи съдове, 5) шумове, причинени от препятствияили груб-
тами по пътя на кръвния поток. Това също включва относителен шум-
точност на клапанапоради разширяване на фиброзния клапен пръстен и
звуци на относителна стеноза по време на разширяване на сърдечните камери и големите кръвоносни съдове
съдове по отношение на нормалното отваряне на клапата.
ДА СЕ екстракардиоорганиченшумовете включват перикарден
И плевроперикарденшумове от триене и шумове от компресия на аортата и белите дробове-
няма артерия.
Неорганичнишумовете също се разделят на интракардиални шумове
и екстракардиален. ДА СЕ интракардиаленшумовете включват тахемичен
(S.F. Oleinik), свързани с увеличаване на скоростта на кръвния поток, шумове фи-
физиологичен, поради характеристиките на развитието на сърцето на детето,
шумове анемиченсвързани с нарушение на физичните и химичните свойства
кръв. ДА СЕ екстракардиаленшумовете включват съдова, възникнали през
съдове, които не излизат директно от сърцето. Шумове кардиопулмо-
пари в бройвъзникват по време на сърдечна систола и са свързани с напълване с въздух
област на белия дроб, разположена близо до сърцето.
Според местоположението си, в зависимост от фазите на сърдечната дейност,
Всички шумове могат да бъдат разделени на систолни, диастолни и систолични
ло-диастолно. Във всички случаи трябва да се записва фонокардиограма.
рамка, върху която шумът може да намалява, увеличава се, с форма на диамант,
вретеновидна, лентовидна. Има ниско-, средно- и високочасови
силни шумове.
Систолаусловно разделени на 3 части: начало на систола или
протосистола, средна систола или мезосистола, край на систола или средна систола
лесистола.
По време на систола могат да бъдат открити 4 различни опциишум:
Ранна систолна, която е свързана с 1 звук и заема
1/2-1/3 част от систола;
Телесистолният или късният систоличен шум е на второ място
половината от систола и в съседство с 2-ри тон;
нито с 1, нито с 2 тона;
Пансистоличният шум заема цялата систола, сливайки се с 1-ва и 2-ра
Диастолата също условно се разделя на 3 части: началото на диастолата
или протодиастола, средна диастола или мезодиастола и край на диастола
тола или пресистол.
По време на диастола могат да бъдат открити 4 вида шум:
Протодиастоличен шум, който започва едновременно с 2
Мезодиастолното започва на определен интервал след
2 тона и не достига 1 тон;
Пресистоличният шум се локализира в края на диастолата и в съседство
до 1 тон или диастоличен шум с пресистолно усилване;
Пандиастолна, която заема цялата диастола.
При редица заболявания - открит дуктус артериозус, артериове-
аневризма на ноздрите, има систоло-диастоличен шум.
Оценка на шума. Оценката на шума се извършва в зависимост от
в коя фаза на сърдечната дейност се чува. Започва систоличният шум
ся с 1 тон или след него и завършва преди 2 тон или заедно с
него. Следователно, основната разлика между систоличния шум и диастоличния шум е
Логичното е разположението му между 1-ви и 2-ри тон. Ако 1 тон е отслабен,
лен и е трудно да го различим от 2, тогава трябва да помним, че 1 тон идва след него
дълга пауза и съвпада с апикалния импулс и пулсация на каротидата
Систоличните шумове се появяват по-лесно и обикновено са по-силни от
диастолно. Определете силен или тих шум, каква е неговата продължителност
активност, в коя част на систолата се намира, какъв характер
седя - нарастване (crescendo) или намаляване (decrescendo), свързано
дали има 1 тон или има интервал между тона и шума какъв е тембъра
тъп цвят на шума - мек или духащ или обратното - груб, стържещ
рязане, рязане. И до ден днешен темите не са загубили своето значение.
ефективни оценки на шума от лекарите. И така, в книгата си „Звук
симптоми на придобити сърдечни пороци "I.A. Kassirsky пише как
терапевтите описват естеството на шума: духащ, груб, свирещ, бръмчещ
хленчене, вой, рязане, стържене, тътен, дрезгав, шум от въртящо се колело, звук
полетът на земна пчела, шумът на движещ се парен локомотив, шумът на човек, който си почива на парната гара
за (Боткин шум на парен локомотив), тунел, машина, съскащ цвят-
ленено желязо, потопено във вода, шум от трел, хленчещо кученце, пеене
млад петел (V.F. Zelenin). Трябва да разберете накъде отива
шум, неговото разпространение и зоната на максимален звук,
зависимост от фазите на дишане, позицията на тялото, физическата активност.
Когато оценявате диастоличния шум, посочете първо при какво
фазата на диастола чува ли се, т.е. дали е протодиастолна,
мезодиастолно и пресистолно. След това шумът се оценява според тези
същите параметри, по които се оценява систоличният шум.
Определя се мястото за най-добро слушане на шума (punctum maxi-
мама) и проводимост.
При сърдечни пороци се наблюдават органични систолични шумове според хемодинамиката
логическият произход може да бъде разделен на изтласкващи звуци(остална стеноза
аорта или белодробна артерия) и звуци на регургитация- обратен ток
кръв (недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа). Шум
изтласкване - систоличен шум на стеноза на аортата или белодробния ствол
се чува поради факта, че по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите
възниква пречка по пътя на кръвния поток - стесняване на съда. Регулаторни шумове
възбуда възниква поради факта, че по време на камерна систола кръвта
се връща в предсърдията през отвор, който не е напълно покрит, който
Роят е тесен процеп.
В допълнение към изброените по-горе сърдечни дефекти, систолични шумове могат
се чува, когато ductus arteriosus е открит, съставлявайки първия
част от систоло-диастолния шум с този дефект, с дефект между
вентрикуларна преграда, със склероза и сифилитични лезии на аортата,
с аневризма на аортата. По-голямата част, почти всички са функционални
шумовете са систолни.
При аортна недостатъчност се чуват диастолични шумове
клапа, с белодробна клапна недостатъчност, лява стеноза
атриовентрикуларен отвор, стеноза на дясната атриовентрикуларна
отвори, с открит ductus arteriosus, съставляващ втория
половината от систоло-диастолния шум.
С недостатъчност на аортната клапа, протодиастоличен шум
свързан с обратния поток на кръвта под високо налягане от съда в стомаха
дъщери (protos - първи).
Пресистоличният шум е свързан с повишено налягане в белодробния кръг
кръвообращението и систолата на хипертрофираното ляво предсърдие
(телес - край).
всичко диастолични шумовеса органични, с изключение на т.н.
Има само 3 шума.
Кремъчен шум(А. Флинт, 1812-1886, американски лекар) се провежда
с недостатъчност на аортната клапа. С този дефект се определя
органичен диастоличен шум, в допълнение, обратен кръвен поток в диастолното
tolu повдига платното на митралната клапа и създава изкуствена
митрална стеноза. Клапата покрива левия атриовентрикуларен отвор
дупка, стеснява я и кръвта във вентрикуларна диастола идва отляво
атриум във вентрикула през стеснен отвор, което води до високо
Диастоличният шум е намален.
Шум на Кумбс(C.F. Coombs, 1879-1932, английски лекар): в началото
пристъпи на ревматизъм, възниква подуване на митралния отвор, което причинява
появата на диастоличен шум ( относителен мезодиастоличен шум
митрална стеноза). С подобряването на състоянието шумът може да изчезне
Греъм Все още шум(Греъм Стийл, 1851-1942, английски лекар)
е характерно за изразени митрални дефекти, но се определя по-горе
белодробна артерия, тъй като стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и
разширяване на белодробната артерия, или по-скоро нейната уста, във връзка с която възниква
относителна недостатъчност на неговата клапа.
Със значителна дилатация на лявото предсърдие или лявата камера
настъпва относителна митрална стеноза, така че е възможно това
протодиастоличен шум.
За да слушате шум, използвайте същите точки за слушане като
при аускултиране на тонове. Необходимо е да се изслуша пациентът по различни начини
позиции: изправени, седнали, легнали по гръб, по възможност на лявата страна
състоянието на пациента, след това след физическа активност (10 клякания),
докато задържате дъха си. Пациентът трябва да поеме дълбоко въздух, след това да издиша
не, в същото време кръвният поток значително се ускорява, следователно, създавайки
условия за по-отчетлива поява или промяна в характера на шума.
В изправено положение се чуват шумове, свързани с аортни лезии,
когато ръцете са на тила (симптом на Сиротинин-Куковеров).
Шумът се чува по-добре на мястото на аускултация на тази клапа или от -
версия, където е образувана. Може да се извърши в други области,
и шумът преминава по-добре през кръвта . Ако шумът е добре
отлепва се на 2 места, например на върха и на мястото на проекцията на аортата.
тал дупка, а между тях и на други дупки се чува много повече
по-слаб, това означава, че има 2 различни шума в две дупки.
В този случай понякога е възможно да се отбележи разликата в естеството на шума при различни
различни дупки: на едната шумът е по-висок, на другата - по-нисък, там - духа, там
Остъргване.
Освен това трябва да слушате цялата област на сърцето, аксилата
кухина, междулопаточно пространство, съдове.
Нека разгледаме накратко най-често срещаните характеристики на шума
ранени сърдечни дефекти.
Недостатъчност на митралната клапа
се причинява от регургитация на кръв от лявата камера в лявото предсърдие по време на
време на систола. Систоличният шум има максимален звук на върха
hushka, може да бъде дълготраен, възниква заедно с отслабен 1 тон или
вместо това се чува по време на цялата систола. Във FKG винаги има шум
свързани с 1 тон. Може да бъде суров, груб или рязан по природа. Така
тъй като изтласкващата сила на сърцето намалява към края на систолата, този шум отслабва
настъпва към края на систола (decrescendo).
Шумът може да се чуе най-добре и на мястото на поставяне 3
ребра към гръдната кост, където лежи лявото предсърдно ухо. Засилва се като
le load. Шумът се пренася добре вляво подмишницаи малко
промени с дишането. Чува се по-добре в позицията на пациента
лявата страна (ланг маневра). В допълнение към горната промяна в 1 тон,
често над белодробната артерия се чува акцент от 2 тона.
Механизмът на възникване на систолния шум е подобен, когато подкус-
стегнатост на трикуспидалната клапа: поток от кръв във фазата на контракция
вентрикули се втурва от дясната камера към дясното предсърдие. недос-
изтичането на трикуспидалната клапа може да бъде органично или относително
телен. Максималният звук на систоличен шум за даден дефект
ще бъде в основата на мечовидния процес в средната линия. При организиране
умствена недостатъчност, шумът е по-груб, по-ясен и с относителна недостатъчност -
по-мек, издухващ.
Аортна стеноза. Характеризира се с наличието на систоличен шум,
чийто максимален звук се определя във второто междуребрие вдясно
от гръдната кост, или върху манубриума на гръдната кост, а понякога и малко по-ниско - при
левия ръб на гръдната кост, при поставянето на второто и третото ребро.
По правило това е един от най-силните и дълги сърдечни звуци.
mov. Много е остър, груб, обикновено заглушава 1 тон и се чува
през цялата систола. Този шум принадлежи към шума на изгонването и свързването.
участващи в преминаването на кръвта през стеснения отвор по време на систоличното
който изпразва най-силната част на сърцето – лявата камера. от
От всички известни сърдечни шумове той има най-висока проводимост.
Шумът се носи добре на врата, на гърба, особено под гребена на дясната страна
scapula, може да се чуе по гръбначния стълб. Като правило, по едно и също време
Систоличният тремор се определя чрез палпация.
Органичен систоличен шум при отвора на аортата в допълнение към стеснението
последното също възниква във връзка с атероматозни промени в устата
аорта, което може да не повлияе на ширината на лумена на съда, а на кръвния поток
по неравното корито се придружава от шум, подобен на шума на течащ поток
ходене по скалисто, неравно легло. Чува се същият шум
с луетичен аортит, който причинява рязка промяна в стената на аортата
вие, както и с аневризма на аортата.
Причината за систоличния шум може да бъде доста рядка вродена
сърдечен дефект - стесняване на белодробната артерия. Епицентър систола-
В тези случаи шумът обикновено се открива във второто междуребрие
празнина вляво от гръдната кост. Шумът се провежда към лявата ключица и вляво
половината врата. Проводимостта в областта на върха на сърцето е по-малко значима.
тел. Интензивността на шума може да бъде остра и дори груба. В някои
В случай 2 тонът е отслабен или дори липсва. В същото време със сифилис
тикови лезии 2 тон е подчертан, има метален оттенък
Сред другите дефекти, по-специално вродени, систоличният шум е висок
отлепя се:
Когато ductus arteriosus е открит, шумът създава впечатление
повърхностен шум, появяващ се сякаш директно под ухото на високо
пилинг. Епицентърът на шума се определя при някои в 3-4 междуребрие
разстояние от гръдната кост.
За дефект на камерната преграда (болест на Толочинов-Роджер)
систоличният шум се определя от преминаването на кръвта през относително
малка дупка в преградата под високо налягане от лявата камера
дъщеря отдясно. Чува се много остър, силен, продължителен шум, кондуктивен
простиращ се от върха до левия ръб на гръдната кост. Шумът се характеризира с
че по време на систола не се повишава и не намалява, а запазва своята
интензитет по време на цялата камерна систола и рязко се прекъсва при
началото на диастола. Може да се чуе по-ясно в легнало положение,
отколкото в изправено или седнало положение.
При редица дефекти, както беше споменато по-горе, шумът може да бъде диастоличен
Недостатъчност на аортната клапа. Хемодинамика на характера на дефекта-
характеризиращ се с регургитация на кръв по време на диастола от аортата назад вляво
вентрикула, тъй като клапата не покрива отвора. В същото време изобщо
вентилни отвори 1 тон е отслабен поради липсата на период на затворен
клапи, 2-ри тон е отслабен, тъй като има увреждане на самата клапа.
Шумът започва веднага след 2-ри тон, в протодиастола, като постепенно намалява
звучи към края му (декресчендо шум), чува се по-добре в 5-та точка,
по-слабо - във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост. Шумът се носи до върха
сърце, понякога се чува по левия ръб на гръдната кост. Както беше казано
по-висок, в 25% от случаите този шум се отнася до върха на сърцето и може
се бърка с шума на митралната стеноза, но в същото време има свои собствени характеристики
бодливи черти. Шумът е винаги намаляващ, съскащ, изливащ се, тих,
понякога дълго, понякога кратко. И.А. Касирски посочва, че ако
слушайте двучастния ритъм и „почиващия” втори шум на локомотива,
току-що е докарал влака до крайната гара, тогава това е звукът
възприятието ще прилича на аускултаторни симптоми на аортата
недостатъчност. Рядко е силен, груб, стържещ или режещ.
подложка. Шумът се чува по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване.
Трябва да се слуша в различни позиции на пациента, включително
изправено положение, леко наведено напред. Ако дефектът е сифилитичен
каква етиология, тогава поради наличието на сифилитичен аортит, диасто-
Личният шум се чува по-ясно във 2-ро междуребрие в дясно на гръдния кош
дин, като пациентът е в изправено положение. Често едновременно с ди-
Астоличният шум също определя систоличния шум поради наличието
в същото време, стесняване на аортата. Освен това, както беше посочено по-горе, кога
При този дефект може да се чуе допълнителен шум – пресистоличен
силен шум на Флинт, в резултат на функционално стеснение вляво
и при клапна недостатъчност има изразена хипертрофия вляво
та камера. Когато настъпи нейната дилатация, т.нар
известната "митрализация" на дефекта, тоест лявата атриовентрикуларна
дупката се разширява толкова много, че непроменените митрални клапи
вентилът не може да затвори напълно този отвор и се връща обратно
относителна недостатъчност на митралната клапа, докато аускултация
тивната картина ще бъде подобна на подобен сърдечен дефект.
Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Колко изолиран
лезията е рядка, по-често комбинирана с дефицит на смекчаване
рал вентил. Това затруднява преминаването на кръвта
от лявото предсърдие към лявата камера по време на диастола. По същото време,
Шумът се появява най-често в края на диастолата, преди систолата на лявата камера.
дъщеря, поради което се нарича пресистолично. Произходът му
Това се дължи на ускоряването на кръвния поток през стеснения атриовентрикуларен
дупка по време на свиване на хипертрофираното ляво предсърдие.
Шумът бързо се увеличава, тоест има кресчендо характер, което отличава
то от протодиастоличен шум при недостатъчност на аортната клапа
Пан, ако този шум се пренася до върха. Шумът не отива никъде
чува се на върха, по-добре при пациента от лявата страна
(техника на Ланг). Наличието на пресистоличен шум показва достатъчно
точно запазена функционална способност на лявото предсърдие, докато
същото време при наличие на предсърдно мъждене или предсърдно трептене, той
изчезва. Шумът се увеличава при малко физическо натоварване, ако
зависи от състоянието на пациента. Този шум, заедно с характерни промени -
mi тонове дава типична мелодия на митрална стеноза: пресистолна
последван от шум пляскане 1 тон, систоличен шум поради
наличие на недостатъчност на митралната клапа в същото време, щракването се отваря
копаене на митралната клапа, тоест "ритъмът на пъдпъдъка", както и акцент 2
тонове на белодробната артерия поради стагнация на кръвта в белодробното кръвообращение
обжалвания.
Като казуистика трябва да се отбележи, че понякога звукови явления, аналогични
подобни на тези, които се чуват в сърцето при митрална стеноза,
може да възникне при миксома на лявото предсърдие. Диастоличен шум при
това заболяване обикновено се чува само когато пациентът седи или
стои, а при преминаване в легнало положение изчезва („парадоксално
митрална стеноза "според A.V. Виноградов).
По този начин, диагностична стойностдиастоличният шум е значителен
значително по-голям от систолното, което, както вече беше споменато,
наблюдавани при различни фактори: ускоряване на кръвния поток, промени
промени във вискозитета на кръвта и тонуса на папиларния мускул.
На практика е много трудно да се разграничи функционалният шум от
органични. В чужбина шумът се нарича функционален, когато е относителен
физическа клапна недостатъчност, когато клапата не се затваря напълно
разширен отвор поради разтягането му поради слабост на миокар-
да У нас терминът "функционален" е синоним на неорганичен
ник шум.
Неорганичен (функционален) шум, причините за който
са изброени по-горе, се характеризират с непостоянство и променливост, техните
характерът е най-често духащ, зависят от фазите на дишане, промяна в
в зависимост от позицията на тялото и натиска на стетоскопа. В същото време
органичните шумове са по-малко зависими от тези фактори и се различават
постоянство, по-груб.
Най-доброто място за слушане на функционални звуци е основата
сърце, по-специално над ствола на белодробната артерия във 2-ро междуребрие след това
va, може да се чуе на върха. В същото време органичен шум
се чуват на различни места в зависимост от темата на лезията.
Функционалните шумове се определят в ограничена област и се характеризират с
ниска проводимост. Те не са придружени от промени в тоновете или др
признаци на увреждане на клапния апарат. И така, според клиниката
В.Х. Василенко, сред 3000 здрави хора на възраст 17-18 години, систолично
Шум над белодробната артерия се среща в почти 30% от случаите. как
По правило неорганичните шумове са систолни шумове, всички диастолични шумове са
ичните шумове, с много редки изключения, са органични.
Неорганичните шумове се усилват хоризонтално положениеболка-
крак и отслабнете във вертикала. С премахването на причината, която ги е причинила,
те могат да изчезнат. Тези шумове намаляват след тренировка.
Екстракардиални шумове. Възможно е да се появят шумове поради движения
сърцето и съседните органи - перикарда, плеврата и белите дробове. Обикновено колко
Движението на перикардните слоеве става почти безшумно. С възпалителни
състояние на перикарда, върху повърхността му се отлага нагънат филм
на фибрин, повърхността става негладка и триенето на висцер
и париеталните листа един за друг е придружен от шум, напомнящ
хрущенето на сняг под краката или омесването на свежа кожа. При натрупване
ексудат в перикардната кухина, този шум изчезва. Също така намалява
с отслабване на сърдечната дейност, с резорбция на ексудат или
неговата организация.
Перикарден шумобикновено се чува както по време на систола, така и по време на ди-
астола, до известна степен се засилва със систола. Дава ясно впечатление, че
което се случва много близо до ухото на изследващия, засилва се при натиск
прилагане на натиск със стетоскоп, когато торсът на пациента е наклонен напред. Той Не
се разпространява чрез кръвния поток, променлива в локализацията. По-добре слушай
зашити в областта абсолютна глупостсърца. Шумът се чува, когато
уремия („смъртният звън на уремиците“) и може да се определи
дори чрез палпация. При инфаркт на миокарда се наблюдава шум от перикардно триене.
и е описан за първи път от Kernig с pericarditis epistenocardiaca.
Появата на шум се дължи на факта, че зоната на некроза в ми-
ocarde се обажда възпалителни процесив съседната част на епикарда.
В тези случаи понякога се чува триене на перикарда
дни, а понякога изчезва след няколко часа.
Плевроперикардни шумовевъзникват в часовете, съседни на сърцето
в белите дробове, като се разширява по време на систола поради намаляване
обем на сърцето. Въздухът, проникващ в тези части на белите дробове, издава шум на везикула -
полярна по природа и систолна по време.
В лекцията за съдови изследвания са представени подробно местата
слушане на артерии. Да припомним, че кога аускултация на артериите, разположен
разположени далеч от сърцето, например на бедрената артерия, тоновете не са високи-
се чуват и то само понякога в резултат на рязко напрежение в артерията
1 тон се отлепва.
При недостатъчност на аортната клапа, 2-ри тон в каротидните артерии
и субклавиалната артерия може да е отслабена или да липсва. Изключително редактиран
Въпреки това, с този дефект се чуват два тона на бедрената артерия (двоен
Тон на Траубе), чиято поява се обяснява с остра вибрация на стената
артерии по време на систола и диастола.
Ако артерията е леко притисната със стетоскоп, здрав човек
Можете да чуете шум, дължащ се на преминаването на кръвта през стеснения проз-
корабен ветеринарен лекар. В случай на недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия,
при леко натискане се чуват два шума, по-силният -
по време на систола и по-слабо изразени - във вентрикуларна диастола (двойно
шум на Виноградов-Дюрозие).
За анемия на югуларна венапонякога се чува духащ или бръмчещ звук
натискащ шум („шум от въртящ се връх“), който се усилва с дълбоко вдишване.
ХАРАКТЕРИСТИКА НА СЪРДЕЧНИЯ ШУМ ПРИ НЯКОИ ПРИДОБИТИ
И ВРОДЕНИ СЪРДЕЧНИ ПОРОЦИ
СЪРДЕЧНИ ДЕФЕКТИ Фазиране на Епи-Хемодин-Продължение-Зона Техники, Характеристики-
и формата на центъра на mcical обитатели - про- улеснен - терис-
шум характеристика водеща potika
феноменът на тоновете
НЕДОСТАТЪЧНОСТ - систола - горна - регурги - пансис - ляво легнало с 1 тон
NESS MIT- schatational toliche- subarm- болка- отслабена-
RALNOGO намалява - цервикален ку с лен, 2
VALVE има включен забавен тон
има инфекция на дихателните пътища
нова- във фазата на нов ар-
nie se-издишване teria
сърце, акцент
отляво е tuiro-
от gro-van,
Дина 3 тон
СТЕНОЗА НА ЛЯВАТА диастола-горен-ежекционен шум-прото-непро-отляво ритъм
ATRIO-VENTRIC shkanija (ste- diasto- води - страна и пъдпъдъци
CULAR ОТ- нарастване- забележки- след
Щека VERSTATION, физическа
мезо-, ское
председател- натоварване-
главни букви
НЕДОСТАТЪЧНОСТ - диастола - 2 интер-регурги - прото-вертикална точка - 1 и 2
AORTA-chesky rebeta-meso-Botcal тон
ЛЕН CLA- намаляващ диастон-Er- позиция- отслабена
PANA на дясната лицес- ba и nie или lena
отгоре - седнал, на -
Главата на Дина е наведена
СТЕСНЕНИЕ на систола - 2 интерстено-пансонарно вдясно - 1 и 2
УСТА chelic rebetic- или th- и подкоренен страничен тон
АОРТА - ромборейска сьомга - ключове - със забавяне - отслабена -
Вижда се вдясно
от гръцката artechania до
Diny rii, me-издишай
НЕДОСТАТЪЧНОСТ - систола - на главния-регур - панзис - не про- на височина - 1 тон при
ТРИ- CHICAL vania gita- toli- води- тези в- основно
VALVED tape-meschevi-tsionny Xia ha с познания за ме-
VALVE видима долна опора очевидна
или процесът на дишане th otro-
намаляване - намаляване -
ying lablen,
белодробна
АЛГОРИТЪМ ЗА РАЗПОЗНАВАНЕ НА ШУМ
Етап 1 характеризиране на сърдечните тонове
Идентификация на шума от етап 2
Етап 3: изясняване на съотношението шум/фаза
сърдечна дейност
систолно
диастолно
систоло-диастолно
Забележка: изяснете основните отличителни черти
признаци на посочените шумове (графично),
подчертават, че систоло-диастолното
шум възниква само ако
същата посока на кръвния поток
както в систола, така и в диастола, следователно вярно
систоло-диастоличен шум може да бъде само
съдов произход, например, отворен
ductus arteriosus, защото в камерите на сърцето
такова условие не може да бъде изпълнено.
Етап 4: изясняване на епицентъра на шума (точков максимум)
Етап 5 продължителност на шума и връзката му с тоновете
ранна систолна и протодиастолна
("ранни" шумове)
късна систолна и теледиастолна
(пресистолно)
мезодиастолно, мезодиастолно със
пансистолно и пандиастолно
Забележка: подчертайте разликата между "холо" и "пан"
шумове ("пан" шумовете са свързани с тонове)
Етап 6: изясняване на формата на шума
нарастващ - кресчендо с форма на диамант
намаляващ - decrescendo fusiform
лентовидна
Забележка: можете да посочите зависимостта на „формата“ на шума от хемо-
динамични фактори, например градиент на налягането
между аортата и лявата камера или обратно
уста лява камера и аорта с аорт
Етап 7: установяване на тембъра на шума и неговата сила
мека груба
издухване стържене
Забележка: дайте примери за сравнения на тембъра на шума с шума
"преливане на пясък" (митрална недостатъчност)
клапан), „търкаляне“ или „ревене“ с митра-
ленена стеноза
Етап 8 идентифициране на шумовата зона
наляво аксиларна област
основата на сърцето
интерскапуларно пространство
коремна аорта
Етап 9 тип шум според хемодинамичния механизъм
шум при изтласкване
регургитационен шум
Етап 10 включва промени в интензитета на шума
в зависимост от положението на тялото, физическото
натоварвания и др., като същевременно се показва възможността
разграничение между органични и неорганични
функционален шум
Етап 11: диференциране на органичния шум от
функционален
Забележка: посочете основните характеристики на органичния
шум: паралелна промяна на тоновете, про-
управление, укрепване след физическа активност и
подчертават, че въз основа на проведеното
алгоритъмът може да бъде надеждно разграничен от органи-
функционален шум
Етап 12: диференциране на интракардиалния шум от
екстракардиален
Забележка: спрете се върху разграничението между перикарден,
плевроперикардни и кардиопулмонарни шумове
Етап 13 идентифициране (установяване) на определен симптом-
комплекс
Забележка: препоръчително е да дадете пример за "работа"
алгоритъм, подчертавайки, че лекарят стига до диагнозата от приз-
към симптомокомплекса, а не обратното.
Демонстрирайте, например, диагнозата дефицит
митрална клапа, като се започне от характеристиките на звуците:
отслабване на 1 тон, акцент и раздвоение на 2 тона
белодробна артерия, 3-ти тон на върха, докато се открие шум
максимум на върха и така нататък на всички етапи.
След това говорете за комплексите от симптоми на дефицит
митрална клапа, стеноза на ляво атриовентрикуларно
та дупка, аортни сърдечни дефекти, вродени
сърдечни дефекти, обръщайки внимание на хемодинамиката
механизми и характеризират шума, придържайки се към
посочения алгоритъм.
При изграждането на въздушна контактна мрежа (CN) на електрифицирани железопътни линии, въздушни линии (ВЛ) на CL опори и на независими опори като основен електроизолационен материал се използват: порцелан, стъкло и полимери с високи електроизолационни свойства, електрически и механична якост и др.
Електрическите изолатори и конструкциите, направени от тях, са независими електроизолационни конструкции, използвани в разпределителни уредби, електропроводи или различни видовеел. инсталации, както и е част от мн електрически апарати. Във всички случаи електроизолационните структури и изолаторите изпълняват по същество много специфични функции: с тяхна помощ се извършва механично закрепване на тоководещи части, осигурява се необходимото им относително положение и неизменност на електрическите параметри: индуктивност на веригата, характеристичен импеданс на диригентът и др. Електрическите изолационни конструкции и изолатори, в допълнение, трябва да издържат, без повреда или пламък, възможни атмосферни светкавици и вътрешни комутационни пренапрежения по време на работа.
Най-често срещаните материали, използвани за производството на електроизолационни конструкции и изолатори, са електротехническият порцелан и стъкло, което се дължи на наличието на суровини, доста добре усвоената производствена технология и сравнително високото ниво на техните електрически свойства. Отзад последните годиниПроизводството на електроизолация започна широко да използва керамични и стъклени продукти с подобрени електромеханични и топлинни характеристики: високоалуминиев порцелан, корунд, ултрапорцелан с различни модификации, топлоустойчива и кондензаторна керамика и други видове електрическа керамика.
Една от обещаващите области на техническия прогрес в железопътния транспорт в областта на създаването на надеждно електрическо оборудване за производство, пренос и разпределение на електрическа енергия от компресорни станции и въздушни линии е използването на полимерни материали. В много случаи използването на полимерни материали отваря сравнително прости и евтини начини за подобряване на техническите средства, които допринасят за решаване на най-важните задачиувеличаване на обема на транспортната работа, теглото и скоростта на влаковете. Причините за пренапрежения в захранващите устройства могат да бъдат атмосферни разряди, процеси на превключване, както и определени условия на работа на електрическото оборудване.
За защита на оборудването има методи за защита на електрическата изолация от атмосферни и превключващи пренапрежения, устройства, защитни устройства и схемни решения, насочени към увеличаване на експлоатационния живот на изолацията.
Въпреки сравнително ниската цена на изолацията в електрически машини, трансформатори и друго оборудване, когато се повреди, се изразходват неочаквани средства, създават се аварийни режими на работа и, като следствие, железницитърпят загуби поради престой на локомотиви по линиите и по време на ремонт в депото. В същото време е необходимо много време за разглобяване, ремонт, сушене и сглобяване на електрически машини.
При експлоатационни условия изолацията е постоянно изложена на дълготрайно работно напрежение и периодично излагане на атмосферни и комутационни пренапрежения, излагане на високи и ниски температури, особено внезапни температурни промени, разклащане, вибрации, замърсяване, включително агресивни вещества. Съвсем естествено е, че с течение на времето диелектричните свойства на електрическата изолация се влошават, изолацията остарява, механичната й якост намалява и най-важното - електрическата й якост. В крайна сметка може да падне толкова ниско, че да настъпи повреда дори при работно напрежение.
Следователно, при условия на работа, е необходимо периодично да се наблюдават характеристиките на изолацията, своевременно да се извършват превантивни мерки, насочени към поддържане на характеристиките в рамките на установените стандарти, да се организират ремонти и да се замени дефектната изолация, дори преди да се счупи по време на работа.
