Съдебно-психиатрична оценка на психични разстройства, свързани със стрес. симулация на психични разстройства

Всички психични разстройства обикновено се разделят на две нива: невротични и психотични.

Границата между тези нива е произволна, но се предполага, че грубите, изразени симптоми са признак на психоза...

Невротичните (и неврозоподобни) разстройства, напротив, се отличават с лекотата и гладкостта на симптомите.

Психичните разстройства се наричат ​​неврозоподобни, ако са клинично подобни на невротичните разстройства, но за разлика от последните не са причинени от психогенни фактори и имат различен произход. По този начин концепцията за невротичното ниво на психичните разстройства не е идентична с концепцията за неврозите като група психогенни заболявания с непсихотична клинична картина. В тази връзка редица психиатри избягват да използват традиционното понятие „невротично ниво“, като предпочитат пред него по-точните понятия „непсихотично ниво“, „непсихотични разстройства“.

Понятията невротично и психотично ниво не се свързват с конкретно заболяване.

Разстройствата на невротично ниво често дебютират с прогресиращи психични заболявания, които впоследствие, когато симптомите се обострят, дават картина на психоза. При някои психични заболявания, например неврози, психичните разстройства никога не надхвърлят невротичното (непсихотично) ниво.

P. B. Gannushkin предложи да се нарече цялата група непсихотични психични разстройства „малки“, а V. A. Gilyarovsky - „гранична“ психиатрия.

Понятието гранични психични разстройства се използва за обозначаване на леко изразени разстройства, които граничат със здравословно състояние и го отделят от действителните патологични психични прояви, придружени от значителни отклонения от нормата. Разстройствата от тази група нарушават само определени области на умствената дейност. Социалните фактори играят съществена роля в тяхното възникване и протичане, което с известна степен на условност ни позволява да ги характеризираме като недостатъчност на умствената адаптация. Групата на граничните психични разстройства не включва невротични и неврозоподобни симптомни комплекси, придружаващи психотични (шизофрения и др.), Соматични и неврологични заболявания.

Гранични психични разстройства според Ю.А. Александровски (1993)

1) преобладаването на невротичното ниво на психопатологията;

2) връзката на психичното разстройство с автономни дисфункции, нарушения на нощния сън и соматични разстройства;

3) водещата роля на психогенните фактори при появата и декомпенсацията на болезнени разстройства;

4) наличието на "органична" предилокация (ММД), улесняваща развитието и декомпенсацията на заболяването;

5) връзката на болезнените разстройства с личността и типологичните характеристики на пациента;

6) поддържане на критика към собственото състояние и основните болезнени разстройства;

7) липса на психоза, прогресивна деменция или ендогенни лични (шизоформни, епилептични) промени.

Най-характерното знацигранични психопатолози:

невротично ниво = функционален характер и обратимостсъществуващи нарушения;

вегетативен "съпровод", наличие на коморбидни астенични, дисомни и соматоформни разстройства;

връзка между появата на заболявания и психотравматичниобстоятелства и

личностно-типологиченхарактеристики;

его-дистонизъм(неприемливост за „аз” на пациента) на болезнени прояви и поддържане на критично отношение към болестта.

Невротични разстройства(неврози) - група от психогенно причинени болезнени състояния, характеризиращи се с пристрастност и его-дистонизъм на различни клинични проявления, които не променят самосъзнанието и осъзнаването на болестта на индивида.

Невротичните разстройства засягат само определени области на умствената дейност, Не придружен психотични явления и груби поведенчески разстройства, но в същото време те могат значително да повлияят на качеството на живот.

Определение за неврози

Неврозите се разбират като група функционални нервно-психични разстройства, включително емоционално-афективни и сомато-вегетативни разстройства, причинени от психогенни фактори, водещи до нарушаване на умствената адаптация и саморегулация.

Неврозата е психогенно заболяване без органична патология на мозъка.

Обратимо нарушение на умствената дейност, причинено от излагане на травматични фактори и възникващи с съзнанието на пациента за факта на неговото заболяване и без да се нарушава отражението на реалния свят.

Учението за неврозите: две тенденции:

1 . Изследователите изхождат от признаването на детерминизма на невротичните явления от някои патологичнимеханизми от биологично естество , въпреки че не отричат ​​ролята на психическата травма като отключващ фактор и възможно състояниепоява на заболяването. Самата психотравма обаче действа като една от възможните и еквивалентни екзогенности, които нарушават хомеостазата.

В рамките на отрицателна диагноза показва липсата на разстройства от друго ниво, неврозоподобни и псевдоневротични разстройства от органичен, соматичен или шизофреничен произход.

2. Втората тенденция в изследването на природата на неврозите е предположението, че цялата клинична картина на неврозата може да бъде изведена от една само психологически механизми . Поддръжниците на тази тенденция смятат, че соматичната информация е фундаментално маловажна за разбирането на клиниката, генезиса и лечението на невротичните състояния.

Концепция положителна диагноза неврозите са представени в произведенията на V.N. Мясищева.

Положителната диагноза следва от признаването на значимия характер на категорията „психогенен“.

Концепция на V.N. Мясищева През 1934г

В. Н. Мясищев отбеляза, че неврозата представлява болест на личността, предимно заболяване на развитието на личността.

Под заболяване на личността той разбира тази категория невропсихични разстройства, причинени от как човек обработва или преживява своята реалност, своето място и своята съдба в тази реалност.

Неврозите се основават на неуспешно, ирационално и непродуктивно разрешени противоречия между човек и аспектите на реалността, които са значими за него, причинявайки болезнени и болезнени преживявания:

неуспехи в битката на живота, незадоволени потребности, непостигнати цели, непоправими загуби.

Неспособността да се намери рационален и продуктивен изход води до психическа и физиологична дезорганизация на индивида.

Неврозата е психогенно (обикновено конфликтогенно) нервно-психично разстройство, което възниква в резултат на нарушения на особено значими житейски връзкиличността и се проявява в специфични клинични феномени при липса на психотични феномени.

Основният симптом на непсихотичното депресивно разстройство е нарушение на съня - пациентите изпитват продължителна безсъние. Освен това им липсва набор от положителни емоции, могат да реагират остро на произволни думи, има повишена тревожност. Лечението се извършва по няколко начина. Най-ефективният в този случай е лекарствената терапия.

На съвременния етап от развитието на психологическите науки има огромен брой класифицирани психични разстройства. Но в никакъв случай не може да се каже, че всяко разстройство може да бъде разграничено само по един критерий. Струва си да се спомене, че от неврологична страна. Това твърдение не може да се нарече общоприето, но поне 80% от професионалистите го използват. Тази концепция може да се използва за комбиниране на леко изразени разстройства и психотични състояния. Непсихотичните депресивни разстройства не са началните или междинните стадии на психозата. Тези нарушения са прояви на патологии, които имат начало и край.

Методи за диагностициране на непсихотично депресивно разстройство

себе си в дълбочина, както и тежестта на депресивните прояви. Разстройството може да се влоши или да се прояви поради загуба на близък човек, морални или материални щети. В клиничната картина на такива разстройства постоянното депресивно настроение все повече се извежда на преден план.

Как може да се диагностицира непсихотичното депресивно разстройство?

При това заболяване не е възможно да се постави диагноза самостоятелно. Само квалифициран лекар може да помогне за диагностициране на заболяването, както и да предпише ефективно и правилно лечение, което може да върне вас или вашите близки към пълноценен живот. Има обаче симптоми, които могат да показват развитието на непсихотично депресивно разстройство:

• първият признак на заболяването е нарушение на правилния сън, както и автономна дисфункция;
• прекомерна емоционална реакция към събития или думи;
• психопатични прояви на постоянна основа по време на всяко соматично заболяване;
• намалено настроение, сълзливост, но в същото време поддържане на критично отношение към състоянието, както и към проявите на болестта;

Струва си да се отбележи, че горните симптоми може напълно да отсъстват. Но лекарят може да забележи промени в личността, които ще бъдат характерни само за този тип заболяване. Предотвратяването на непсихотично разстройство също трябва да бъде предписано от висококвалифициран специалист, тъй като само той ще може да определи степента на сложност на миналото (настоящо) заболяване.

Лечение на непсихотично депресивно разстройство

Преди да предпише терапия, психиатърът трябва да установи първопричината за проявата на непсихотично депресивно разстройство, както и степента на неговата сложност. Случва се, че поради тежък емоционален шок пациентът напълно губи чувството си за реалност и не може да разбере какво прави психологическо състояниеима риск от сериозно заболяване. Само психиатър ще може да определи тежестта на разстройството и да предпише правилното лечение, което ще насърчи възстановяването, а не ще влоши общото състояние. Планът за лечение може да се състои от следното:

• предписване на мощни лекарства, които ще трябва да се приемат през целия период на лечение. Това е най лесен начинотървете се от депресивно разстройство;
• предписване на лекарства с продължително действие под формата на инжекции за преодоляване на острия стадий на заболяването и предотвратяване на появата му;
• предписване на курс на психотерапевтично лечение.

Ако се интересувате от лечението на непсихотично депресивно разстройство, свържете се с опитни специалисти в IsraClinic, които ще проведат висококачествена диагностика и ще ви помогнат да преминете курс на лечение.

дПилепсията е едно от най-разпространените нервно-психични заболявания: нейното разпространение сред населението е в диапазона 0,8-1,2%.

Известно е, че психичните разстройства са съществен компонент на клиничната картина на епилепсията, усложнявайки нейното протичане. Според A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992) съществува тясна връзка между тежестта на заболяването и психичните разстройства, които се срещат много по-често при неблагоприятен курс на епилепсия.

През последните няколко години, както показват статистическите изследвания, в структурата на психичната заболеваемост има увеличение на формите на епилепсия с непсихотични разстройства . В същото време делът на епилептичните психози намалява, което отразява явния патоморфизъм на клиничните прояви на заболяването, предизвикан от влиянието на редица биологични и социални фактори.

Едно от водещите места в клиниката на непсихотични форми на епилепсия се заема от афективни разстройства , които често показват тенденция към хронифициране. Това потвърждава позицията, че въпреки постигнатата ремисия на пристъпите, уврежданията са пречка за пълното възстановяване на здравето на пациентите. емоционална сфера(Максутова Е.Л., Fresher V., 1998).

При клиничното квалифициране на определени синдроми на афективния регистър е от основно значение да се оцени тяхното място в структурата на заболяването, характеристиките на динамиката, както и връзката с обхвата на самите пароксизмални синдроми. В това отношение може условно да се разграничи два механизма на формиране на синдром на група афективни разстройства - първични, когато тези симптоми действат като компоненти на самите пароксизмални разстройства и вторични - без причинно-следствена връзка с атаката, но въз основа на различни прояви на реакции към болестта, както и допълнителни психотравматични влияния.

Така, според проучвания на пациенти в специализирана болница към Московския научноизследователски институт по психиатрия, е установено, че феноменологично непсихотични психични разстройства са представени от три вида състояния:

1) депресивно разстройство под формата на депресия и субдепресия;
2) обсесивно-фобични разстройства;
3) други афективни разстройства.

Разстройствата от депресивния спектър включват следното:

1. Меланхолична депресия и субдепресия са наблюдавани при 47,8% от пациентите. Преобладаващото чувство в клиниката тук беше тревожно-меланхоличен афект с постоянно понижение на настроението, често придружено от раздразнителност. Пациентите отбелязват психически дискомфорт и тежест в гърдите. При някои пациенти има връзка между тези усещания и физическо заболяване (главоболие, неприятни усещания в гърдите) и са придружени от двигателно безпокойство, по-рядко се комбинират с адинамия.

2. Адинамична депресия и субдепресия са наблюдавани при 30% от пациентите. Тези пациенти се отличават с хода на депресия на фона на адинамия и хипобулия. Те прекарват по-голямата част от времето в леглото, изпитват трудности при изпълнението на прости функции за самообслужване и се характеризират с оплаквания от умораи раздразнителност.

3. Хипохондрична депресия и субдепресия са наблюдавани при 13% от пациентите и са придружени от постоянно усещане за физическо увреждане и сърдечни заболявания. В клиничната картина на заболяването водещо място заемат хипохондричните фобии със страхове, че може да настъпи внезапна смърт по време на атака или че няма да получат навреме помощ. Рядко тълкуването на фобиите надхвърляше посочения сюжет. Сенестопатиите се характеризират с хипохондрична фиксация, чиято особеност е честотата на тяхната интракраниална локализация, както и различни вестибуларни включвания (замаяност, атаксия). По-рядко в основата на сенестопатиите са вегетативните разстройства.

Вариантът на хипохондрична депресия е по-характерен за междупристъпния период, особено в условията на хроничност на тези разстройства. Въпреки това, техните преходни форми често се отбелязват в ранния постиктален период.

4. Тревожна депресия и субдепресия се наблюдава при 8,7% от пациентите. Тревожността, като компонент на атака (по-рядко, междупристъпно състояние), се отличава с аморфен сюжет. Пациентите по-често не могат да определят мотивите за тревожност или наличието на някакви специфични страхове и съобщават, че изпитват неясен страх или тревожност, чиято причина не им е ясна. Краткотраен тревожен ефект (няколко минути, по-рядко в рамките на 1-2 часа), като правило, е характерен за вариант на фобии като компонент на припадък (в рамките на аурата, самата атака или състоянието след припадъка ).

5. Депресия с деперсонализационни разстройства са наблюдавани при 0,5% от пациентите. В този вариант доминиращите усещания бяха промените във възприятието собствено тяло, често с чувство на отчуждение. Възприемането на околната среда и времето също се промени. По този начин пациентите, наред с чувството на адинамия и хипотимия, отбелязват периоди, когато околната среда се „променя“, времето се „ускорява“, изглежда, че главата, ръцете и т.н. са увеличени. Тези преживявания, за разлика от истинските пароксизми на деперсонализация, се характеризират със запазване на съзнанието с пълна ориентация и имат фрагментарен характер.

Психопатологичните синдроми с преобладаване на тревожни афекти обхващат предимно втората група пациенти с „обсесивно-фобични разстройства“. Анализът на структурата на тези разстройства показа, че тесните им връзки могат да бъдат проследени с почти всички компоненти на припадъка, като се започне от предшествениците, аурата, самата атака и състоянието след припадъка, където тревожността действа като компонент на тези състояния. Тревожността под формата на пароксизъм, предхождаща или придружаваща атака, се проявява чрез внезапен страх, често с несигурно съдържание, който пациентите описват като „предстояща заплаха“, нарастваща тревожност, пораждайки желание спешно да се направи нещо или да се търси помощ от другите. Индивидуалните пациенти често посочват страх от смърт от атака, страх от парализа, лудост и др. В няколко случая се наблюдават симптоми на кардиофобия, агорафобия и по-рядко се отбелязват социални фобични преживявания (страх от падане в присъствието на служители на работа и др.). Често в междупристъпния период тези симптоми се преплитат с нарушения на истеричния кръг. Имаше тясна връзка между обсесивно-фобийните разстройства и вегетативния компонент, достигайки особена тежест при висцеро-вегетативни припадъци. Сред другите обсесивно-фобични разстройства са наблюдавани обсесивни състояния, действия и мисли.

За разлика от пароксизмалната тревожност, тревожният афект в ремисии се доближава до класическите варианти под формата на немотивирани страхове за собственото здраве, здравето на близките и др. Редица пациенти имат склонност към развитие на обсесивно-фобични разстройства с натрапчиви тревоги, страхове, поведение, действия и др. В някои случаи има защитни механизми на поведение с уникални мерки за противодействие на болестта, като ритуали и др. По отношение на терапията най-неблагоприятният вариант е сложен симптомокомплекс, включващ обсесивно-фобични разстройства, както и депресивни разстройства.

Третият тип гранични форми на психични разстройства в клиниката за епилепсия беше афективни разстройства , обозначени от нас като „други афективни разстройства“.

Тъй като са феноменологично близки, имаше непълни или неуспешни прояви на афективни разстройства под формата на афективни колебания, дисфория и др.

Сред тази група гранични разстройствапо-често се наблюдават както под формата на пароксизми, така и под формата на продължителни състояния епилептична дисфория . Дисфорията, протичаща под формата на кратки епизоди, по-често се провежда в структурата на аурата, предхождаща епилептичен припадъкили поредица от припадъци, но те са най-широко представени в междупристъпния период. от клинични характеристикии преобладават тежест в структурата, астено-хипохондрични прояви, раздразнителност и афект на гняв. Често се формират протестни реакции. При редица пациенти са наблюдавани агресивни действия.

Синдромът на емоционалната лабилност се характеризира със значителна амплитуда на афективни колебания (от еуфория до гняв), но без забележими поведенчески смущения, характерни за дисфорията.

Сред другите форми на афективни разстройства, главно под формата на кратки епизоди, имаше реакции на слабост, проявяващи се под формата на инконтиненция на афекта. Обикновено те са действали извън рамките на формализирана депресия или тревожно разстройство, представляващи самостоятелно явление.

По отношение на отделните фази на пристъпа честотата на свързаните с него гранични психични разстройства е представена както следва: в структурата на аурата - 3,5%, в структурата на пристъпа - 22,8%, в следикталния период - 29,8%, в междупристъпния период - 43,9 %.

В рамките на така наречените предшественици на атаки са добре известни различни функционални нарушения, предимно от вегетативен характер (гадене, прозяване, студени тръпки, лигавене, умора, загуба на апетит), на фона на които се появява тревожност, понижено настроение или възникват нейните колебания с преобладаване на раздразнително-мрачния афект. Отбелязани са редица наблюдения през този период емоционална лабилностс експлозивност и склонност към конфликтни реакции. Тези симптоми са изключително лабилни, краткотрайни и могат да се самоограничават.

Аура с афективни преживявания - чест компонент на последващо пароксизмално разстройство. Сред тях най-честата е внезапна тревожност с нарастващо напрежение и чувство на „замаяност“. По-рядко се срещат приятни усещания (повишена жизненост, усещане за особена лекота и въодушевление), които след това се заменят с тревожно очакване на атака. В рамките на илюзорна (халюцинаторна) аура, в зависимост от нейния сюжет, може да възникне или ефект на страх и безпокойство, или може да се отбележи неутрално (по-рядко възбудено-възбудено) настроение.

В структурата на самия пароксизъм афективните синдроми най-често се срещат в рамките на така наречената епилепсия на темпоралния лоб.

Както е известно, мотивационните и емоционалните разстройства са един от водещите симптоми на увреждане на темпоралните структури, главно на медиобазалните образувания, които са част от лимбичната система. В същото време афективните разстройства са най-широко представени при наличие на темпорален фокус в единия или двата темпорални дяла.

Когато фокусът е локализиран в десния темпорален лоб, депресивните разстройства са по-чести и имат по-изразена клинична картина. Като правило, дясната локализация на процеса се характеризира с преобладаващо тревожен тип депресия с различни сюжети от фобии и епизоди на възбуда. Тази клиника се вписва напълно в обособеното „афективно разстройство на дясното полукълбо“ в таксономията на органичните синдроми МКБ-10.

ДА СЕ пароксизмални афективни разстройства (в рамките на пристъп) включват пристъпи на страх, необяснима тревожност и понякога с чувство на меланхолия, които се появяват внезапно и продължават няколко секунди (по-рядко минути). Възможно е да има импулсивни краткосрочни състояния на повишено сексуално (хранително) желание, усещане за повишена сила и радостно очакване. Когато се комбинират с включвания на деперсонализация-дереализация, афективните преживявания могат да придобият както положителни, така и отрицателни тонове. Необходимо е да се подчертае преобладаващо насилственият характер на тези преживявания, въпреки че отделни случаи на произволната им корекция с помощта на условни рефлексни техники показват по-сложна патогенеза.

„Афективните“ гърчове възникват или изолирано, или са част от структурата на други гърчове, включително конвулсивни. Най-често те са включени в структурата на аурата на психомоторния припадък, по-рядко - вегетативно-висцерални пароксизми.

Групата на пароксизмалните афективни разстройства в епилепсията на темпоралния лоб включва дисфорични състояния, чиято продължителност може да варира от няколко часа до няколко дни. В някои случаи дисфорията под формата на кратки епизоди предшества развитието на следващия епилептичен припадък или серия от припадъци.

Второ място по честота на афективните разстройства заемат клинични формис доминиращи вегетативни пароксизми в рамките на диенцефална епилепсия . Аналози на общото обозначение на пароксизмалните (кризисни) разстройства като "вегетативни атаки" са понятия, широко използвани в неврологичната и психиатричната практика като "диенцефална" атака, "панически атаки" и други състояния с голямо вегетативно съпровождане.

Класическите прояви на кризисни разстройства включват внезапно развитие: задух, усещане за липса на въздух, дискомфорт от органите на гръдната кухина и корема с „свиване на сърцето“, „прекъсвания“, „пулсация“ и др. Тези явления обикновено са придружен от замаяност, втрисане и тремор, различни парестезии. Възможна повишена честота на изхождане и уриниране. Най-мощните прояви са тревожност, страх от смъртта, страх от полудяване.

Афективните симптоми под формата на индивидуални нестабилни страхове могат да се трансформират както в самия афективен пароксизъм, така и в постоянни варианти с колебания в тежестта на тези разстройства. В по-тежки случаи е възможен преход към персистиращо дисфорично състояние с агресия (по-рядко автоагресивни действия).

В епилептологичната практика вегетативните кризи се срещат главно в комбинация с други видове (конвулсивни или неконвулсивни) пароксизми, причиняващи полиморфизъм в клиничната картина на заболяването.

Трогателно клинични характеристикитака наречените вторични реактивни разстройства, трябва да се отбележи, че ние включваме различни психологически разбираеми реакции към заболяването, които се появяват при епилепсия. В същото време страничните ефекти като отговор на терапията, както и редица професионални ограничения и други социални последици от заболяването включват както преходни, така и продължителни състояния. Те по-често се проявяват под формата на фобични, обсесивно-фобични и други симптоми, при формирането на които голяма роля играят индивидуалните характеристики на личността на пациента и допълнителните психогении. В същото време клиниката на продължителните форми в широк смисъл на ситуационни (реактивни) симптоми до голяма степен се определя от естеството на церебралните (дефицитни) промени, което им дава редица характеристики, свързани с органичната почва. Клиничната картина на възникващите вторични реактивни разстройства се отразява и в степента на личните (епитимични) промени.

В рамките на реактивни включвания Пациентите с епилепсия често имат притеснения относно:

• развитие на припадък на улицата, на работа
• да бъде наранен или да умре по време на припадък
• полудявам
• предаване на болестта по наследство
• странични ефекти антиконвулсанти
• принудително отнемане на лекарства или ненавременно завършване на лечението без гаранции за повторение на атаките.

Реакцията на гърч на работа обикновено е много по-тежка, отколкото когато се случи у дома. Заради страха от припадък някои пациенти спират да учат, работят и не излизат.

Трябва да се отбележи, че по индукционни механизми страхът от припадък може да се появи и при близките на пациентите, което изисква голямо участие на семейна психотерапевтична помощ.

Страхът от гърч се наблюдава по-често при пациенти с редки пароксизми. Пациентите с чести атаки по време на дълго боледуване толкова свикват с тях, че като правило почти не изпитват такъв страх. Така при пациенти с чести гърчове и по-голяма продължителност на заболяването обикновено се наблюдават признаци на анозогнозия и некритично поведение.

Страх от телесна повреда или страх от смърт по време на припадък се формира по-лесно при пациенти с психастенични черти на личността. Също така има значение, че преди това са имали инциденти и натъртвания поради припадъци. Някои пациенти се страхуват не толкова от самата атака, колкото от възможността за телесна повреда.

Понякога страхът от пристъп до голяма степен се дължи на неприятните субективни усещания, които се появяват по време на пристъп. Тези преживявания включват плашещи илюзорни, халюцинаторни включвания, както и нарушения на схемата на тялото.

Това разграничение между афективните разстройства е от фундаментално значение при определяне на по-нататъшната терапия.

Принципи на терапията

Основната посока на терапевтичната тактика по отношение на отделните афективни компоненти на самата атака и тясно свързаните пост-иктални емоционални разстройства е адекватната употреба антиконвулсанти които имат тимолептичен ефект (кардимизепин, валпроат, ламотрижин).

Въпреки че не са антиконвулсанти, много транквиланти имат антиконвулсивен спектър на действие (диазепам, феназепам, нитразепам). Включването им в терапевтичния режим има положителен ефект както върху самите пароксизми, така и върху вторичните афективни разстройства. Въпреки това е препоръчително да се ограничи времето на тяхното използване до три години поради риск от пристрастяване.

Напоследък широко се използват анти-тревожни и седативни ефекти клоназепам , който е много ефективен при абсанси.

При различни формиафективните разстройства с депресивен радикал са най-ефективни антидепресанти . В същото време в извънболничните условия се предпочитат лекарства с минимални странични ефекти, като тианептил, миаксерин, флуоксетин.

Ако обсесивно-компулсивният компонент преобладава в структурата на депресията, предписването на пароксетин е оправдано.

Трябва да се отбележи, че редица психични разстройства при пациенти с епилепсия могат да бъдат причинени не толкова от самото заболяване, колкото от продължителна терапия с фенобарбитални лекарства. По-специално, това може да обясни бавността, твърдостта, елементите на умственото и двигателно забавяне. С появата на високоефективни антиконвулсанти през последните години стана възможно да се избегнат страничните ефекти от терапията и да се класифицира епилепсията като лечимо заболяване.

Психотичните разстройства са група от сериозни психични заболявания. Те водят до нарушена яснота на мисленето, способността за правилна преценка, емоционална реакция, общуване с хората и адекватно възприемане на реалността. Хората с тежки симптоми на заболяването често не могат да се справят с ежедневните задачи. Интересното е, че такива отклонения най-често се наблюдават сред жителите на развитите страни.

Въпреки това, дори тежки видове заболявания се поддават на медикаментозно лечение в една или друга степен.

Определение

Разстройствата на психотично ниво обхващат набор от заболявания и свързаните с тях симптоми. По същество такива разстройства са някаква форма на променено или изкривено съзнание, което продължава за значителен период от време и пречи на нормалното функциониране на човек като пълноправен член на обществото.

Психотичните епизоди могат да се появят като изолирани събития, но най-често те са признак на значителни психични проблеми.

Рисковите фактори за появата на психотични разстройства включват наследственост (особено при шизофрения), честа употреба на наркотици (предимно халюциногенни). Появата на психотичен епизод може също да бъде предизвикана от стресови ситуации.

Видове

Психотичните разстройства все още не са напълно разгледани, някои точки се различават в зависимост от подхода към тяхното изследване, така че в класификациите могат да възникнат някои разногласия. Това е особено вярно поради противоречивите данни за естеството на тяхното възникване. Освен това не винаги е възможно ясно да се определи причината за определен симптом.

Въпреки това могат да се разграничат следните основни, най-често срещани видове психотични разстройства: шизофрения, психоза, биполярно разстройство, полиморфно психотично разстройство.

Шизофрения

Разстройството се диагностицира, когато симптоми като заблуди или халюцинации продължават най-малко 6 месеца (с най-малко 2 симптома, които се появяват непрекъснато в продължение на месец или повече), със съответните промени в поведението. Най-често резултатът е затруднено изпълнение на ежедневните задачи (например на работа или по време на учене).

Диагнозата на шизофренията често се усложнява от факта, че подобни симптоми могат да се появят и при други заболявания и пациентите често могат да лъжат за степента на тяхното проявление. Например, човек може да не иска да признае, че чува гласове поради параноични заблуди или страх от стигматизиране и т.н.

Също така се отличава:

• Шизофрениформно разстройство. Включва, но продължава по-кратък период от време: от 1 до 6 месеца.
• Шизоафективно разстройство. Характеризира се със симптоми както на шизофрения, така и на заболявания като биполярно разстройство.

Психоза

Характеризира се с някакво изкривено усещане за реалност.

Психотичният епизод може да включва така наречените положителни симптоми: зрителни и слухови халюцинации, заблуди, параноични разсъждения и дезориентирано мислене. Отрицателните симптоми включват трудности при конструирането на непряка реч, коментирането и поддържането на съгласуван диалог.

Биполярно разстройство

Характеризира се с внезапни промени в настроението. Състоянието на хората с това заболяване обикновено се променя рязко от максимална възбуда (мания и хипомания) до минимална (депресия).

Всеки епизод на биполярно разстройство може да се характеризира като „остро психотично разстройство“, но не и обратното.

Някои психотични симптоми могат да отшумят само по време на появата на мания или депресия. Например, по време на маниен епизод човек може да изпита грандиозни чувства и да повярва, че изпитва невероятни способности(например способността винаги да печелите всяка лотария).

Полиморфно психотично разстройство

Често може да се сбърка с проява на психоза. Тъй като се развива като психоза, при всички свързани симптоми, но също така не и шизофрения в първоначалното й определение. Отнася се до вида на остри и преходни психотични разстройства. Симптомите се появяват неочаквано и постоянно се променят (например, човек всеки път вижда нови, напълно различни халюцинации), общата клинична картина на заболяването обикновено се развива доста бързо. Този епизод обикновено продължава от 3 до 4 месеца.

Има полиморфно психотично разстройство със и без симптоми на шизофрения. В първия случай заболяването се характеризира с наличието на признаци на шизофрения, като продължителни постоянни халюцинации и съответна промяна в поведението. Във втория случай те са нестабилни, виденията често имат неясна посока, а настроението на човека се променя постоянно и непредсказуемо.

Симптоми

И при шизофрения, и при психоза, и при всички други подобни заболявания, човек винаги има следните симптоми, характеризиращи психотично разстройство. Често ги наричат ​​„позитивни“, но не в смисъл, че са добри и полезни за другите. В медицината подобно наименование се използва в контекста на очакваните прояви на заболяване или нормален тип поведение в неговата крайна форма. Положителните симптоми включват халюцинации, заблуди, странни движения на тялото или липса на движение (кататоничен ступор), особена реч и странно или примитивно поведение.

халюцинации

Те включват усещания, които нямат съответна обективна реалност. Халюцинациите могат да се появят в различни форми, които са успоредни на човешките сетива.

• Визуалните халюцинации включват измама и виждане на обекти, които не съществуват.
• Най-често срещаният тип слух са гласовете в главата. Понякога тези два вида халюцинации могат да бъдат смесени, тоест човек не само чува гласове, но и вижда техните собственици.
• Обонятелни. Човек възприема несъществуващи миризми.
• Соматични. Името идва от гръцкото „soma” - тяло. Съответно тези халюцинации са физически, например усещането за наличие на нещо върху или под кожата.

Мания

Този симптом най-често характеризира остро психотично разстройство със симптоми на шизофрения.

Маниите са силни ирационални и нереалистични вярвания на човек, които трудно могат да се променят, дори и при наличието на безспорни доказателства. Повечето хора, които не са свързани с медицината, вярват, че манията е само параноя, мания на преследване, прекомерна подозрителност, когато човек вярва, че всичко около него е заговор. В тази категория обаче влизат и необоснованите вярвания, маниакалните любовни фантазии и граничещата с агресия ревност.

Мегаломанията е често срещано ирационално вярване, което води до преувеличаване на значението на даден човек по различни начини. Например, пациентът може да се смята за президент или крал. Често заблудите за величие придобиват религиозни оттенъци. Човек може да се смята за месия или, например, искрено да уверява другите, че е превъплъщението на Дева Мария.

Често могат да възникнат и погрешни схващания, свързани с характеристиките и функционирането на тялото. Има случаи, когато хората отказват да ядат поради убеждението, че всички мускули на гърлото са напълно парализирани и всичко, което могат да преглъщат, е вода. Реални причини за това обаче нямаше.

Други симптоми

Други признаци са склонни да характеризират краткотрайни психотични разстройства. Те включват странни движения на тялото, постоянни гримаси и нехарактерни за човека и ситуацията мимики или, обратното, кататоничен ступор - липса на движение.

Има изкривявания на речта: неправилна последователност от думи в изречение, отговори, които нямат смисъл или не са свързани с контекста на разговора, имитиране на опонента.

Аспекти на детинщина също често присъстват: пеене и скачане при неподходящи обстоятелства, настроение, нетрадиционна употреба на обикновени предмети, например създаване на шапка от калаено фолио.

Разбира се, човек с психотични разстройства няма да изпита всички симптоми едновременно. Основа за поставяне на диагнозата е наличието на един или повече симптоми за дълъг период от време.

причини

Следните са основните причини за психотични разстройства:

• Реакция на стрес. От време на време, при силен продължителен стрес, могат да се появят временни психотични реакции. В същото време причината за стреса може да бъде както ситуации, с които много хора се сблъскват през целия живот, например смърт на съпруг или развод, така и по-тежки - природно бедствие, намиране на място на война или в пленничество. Обикновено психотичният епизод завършва с намаляване на стреса, но понякога състоянието може да се проточи или да стане хронично.
• Следродилна психоза. При някои жени могат да причинят значителни хормонални промени в резултат на раждането. За съжаление, тези състояния често се диагностицират погрешно и се лекуват погрешно, което води до случаи, в които родилката убива детето си или се самоубива.
• Защитна реакция на тялото. Смята се, че хората с разстройства на личността са по-податливи на стрес и са по-малко способни да се справят с живота на възрастните. В крайна сметка кога житейски обстоятелствастане по-тежка, може да настъпи психотичен епизод.
• Психотични разстройства, основани на културни характеристики. Културата е важен фактор за определяне на психичното здраве. В много култури това, което обикновено се счита за отклонение от общоприетата норма за психично здраве, е част от традиции, вярвания и препратки към исторически събития. Например в някои региони на Япония има много силно, дори маниакално вярване, че гениталиите могат да се свият и да бъдат изтеглени в тялото, причинявайки смърт.

Ако дадено поведение е приемливо в дадено общество или религия и се проявява при подходящи условия, то не може да бъде диагностицирано като остро психотично разстройство. Съответно при такива условия не се изисква лечение.

Диагностика

За да се диагностицира психотично разстройство, общопрактикуващият лекар трябва да разговаря с пациента и да провери общото здравословно състояние, за да изключи други причини за подобни симптоми. Най-често се извършват кръвни и мозъчни тестове (например с помощта на ЯМР), за да се изключи механично увреждане на мозъка и пристрастяване към наркотици.

Ако не се открият физиологични причини за подобно поведение, пациентът се насочва към психиатър за допълнителна диагноза и определяне дали лицето наистина има психотично разстройство.

Лечение

Най-често за лечение на психотични разстройства се използва комбинация от медикаменти и психотерапия.

Като лекарствоспециалистите най-често предписват невролептици или атипични антипсихотици, които са ефективни за облекчаване на такива тревожни симптомикато заблуди, халюцинации и изкривено възприемане на реалността. Те включват: "Арипипразол", "Азенапин", "Брексипипразол", "Клозапин" и така нататък.

Някои лекарства се предлагат под формата на таблетки, които трябва да се приемат ежедневно, други са под формата на инжекции, които трябва да се прилагат само веднъж или два пъти месечно.

Психотерапията включва различни видовеконсултиране. В зависимост от личностните характеристики на пациента и как прогресира психотичното разстройство, може да се предпише индивидуална, групова или семейна психотерапия.

В по-голямата си част хората с психотични разстройства се лекуват амбулаторно, което означава, че не са постоянно в медицинско заведение. Но понякога, ако има силна тежки симптоми, заплахата от увреждане на себе си и близките, или ако пациентът не е в състояние да се грижи за себе си, се извършва хоспитализация.

Всеки пациент, лекуван за психотично разстройство, може да реагира различно на терапията. При някои прогресът се забелязва от първия ден, при други ще са необходими месеци на лечение. Понякога, ако имате няколко тежки епизода, може да се наложи да приемате лекарства непрекъснато. Обикновено в такива случаи се предписва минимална доза, за да се избегнат максимално страничните ефекти.

Психотичните разстройства не могат да бъдат предотвратени. Но колкото по-рано потърсите помощ, толкова по-лесно ще се подложите на лечение.

Хората с висок риск от развитие на такива разстройства, като тези с близки членове на семейството с шизофреници, трябва да избягват употребата на алкохол и всякакви наркотици.

Непсихотични функционални и функционално-органични разстройства в дългосрочния период на травматично увреждане на мозъка са представени от астенични, неврозо- и психопатоподобни синдроми.

Астеничен синдром, като "от край до край" при травматично заболяване, в дългосрочен период се среща при 30% от пациентите (V.M. Shumakov et al., 1981) и се характеризира с преобладаване на раздразнителност, повишена възбудимост на пациентите, и изчерпване на афекта.

Астеничният синдром в дългосрочен период често се комбинира със субдепресивни, тревожни и хипохондрични реакции, придружени от тежки вегетативно-съдови нарушения: зачервяване на кожата, лабилност на пулса, изпотяване. Афективните изблици обикновено завършват със сълзи, разкаяние, чувство на поражение, тъжно настроение с идеи за самообвинения. Наблюдава се повишена отпадналост и нетърпение при извършване на прецизна работа, изискваща повишено внимание и концентрация. По време на работния процес броят на грешките при пациентите се увеличава, работата изглежда невъзможна и те раздразнено отказват да я продължат. Често има явления на хиперестезия на звукови и светлинни стимули.

Поради повишената разсеяност на вниманието, изучаването на нов материал е трудно. Има нарушения на съня - трудно заспиване, кошмарни, плашещи сънища, отразяващи събития, свързани с травмата. Постоянни оплаквания от главоболие, сърцебиене, особено при внезапни колебания атмосферно налягане. Често се наблюдават вестибуларни нарушения: замаяност, гадене при гледане на филми, четене, возене в градския транспорт. Пациентите не понасят горещия сезон и престоя в задушни стаи. Астеничните симптоми варират в своята интензивност и качествено разнообразие в зависимост от външни влияния. Голямо значениепридобива лична обработка на болезненото състояние.

Електроенцефалографските изследвания показват промени, показващи слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на подкоровите образувания, предимно на мозъчния ствол.

Психопатоподобен синдром в дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане се проявява чрез експлозивен, ядосан, брутален афект с тенденция към агресивни действия. Настроението е нестабилно, често се отбелязва дистимия, която възниква по незначителни причини или без пряка връзка с тях. Поведението на пациентите може да придобие черти на театралност и демонстративност; в някои случаи на върха на афекта се появяват функционални конвулсивни припадъци (истерична версия на психопатоподобен синдром). Пациентите са конфликтни, не се разбират в екип, често сменят работата си. Интелектуално-мнестичните нарушения са незначителни. Под въздействието на допълнителни екзогенни опасности, най-често алкохолни напитки, повтарящи се травматични мозъчни наранявания и психотравматични ситуации, които често се създават от самите пациенти, се засилват чертите на експлозивност, мисленето придобива конкретност и инертност. Възникват надценени идеи за ревност, надценени нагласи към собственото здраве и склонности към спорове и кеверуланти. Някои пациенти развиват епилептоидни черти - педантичност, сладост, склонност да говорят за "грозота". Критиката и паметта са намалени, обхватът на вниманието е ограничен.

В някои случаи психопатоподобният синдром се характеризира с повишен фон на настроението с оттенък на безгрижие, самодоволство (хипертимна версия на синдрома): пациентите са приказливи, суетливи, лекомислени, внушаеми и некритични към състоянието си (А. А. Корнилов, 1981) На този фон се забелязва дезинхибиране на нагони - пиянство, скитничество, сексуални ексцесии. От своя страна, системната употреба на алкохолни напитки повишава афективната възбудимост, склонността към извършване на престъпления, затруднява социалната и трудовата адаптация, което води до образуването на своеобразен порочен кръг.

Психопатичните разстройства при липса на допълнителни екзогенни увреждания протичат по регресивен начин (Н. Г. Шумски, 1983). В дългосрочния период на травматично увреждане на мозъка е необходимо да се разграничат психопатоподобните разстройства и психопатията. Психопатичните разстройства, за разлика от психопатията, се проявяват чрез афективни реакции, които не съставляват холистична клинична картина от патологичен характер. Образуването на психопатоподобен синдром се определя от тежестта и местоположението на травматичното мозъчно увреждане. Важни са възрастта на жертвата, продължителността на заболяването и добавянето на допълнителни вредни фактори. Данни за неврологичен статус, вегетативни и вестибуларни нарушения, симптоми на ликворна хипертония , открити на рентгенови снимки на черепа и дъното на окото, показват психопатоподобен синдром от органичен характер.

Нарушенията, наблюдавани в дългосрочния период на травматично мозъчно увреждане, включват дисфория, която възниква на фона на церебро-астенични явления. Те са придружени от пристъпи на меланхолично-гневно или меланхолично-тревожно настроение, продължаващи от един до няколко дни. Те протичат на вълни, често придружени от сенесто- и

хиперпатии, вегетативно-съдови кризи, психосензорни разстройства и налудна интерпретация на околната среда, афективно стесняване на съзнанието. Понякога има нарушения на желанията - сексуални извращения, пиро- и дромомания. Внезапното действие (палеж, напускане на дома) води до намаляване на афективното напрежение и чувство на облекчение. Подобно на други пароксизмални състояния, дисфорията се провокира от травматични ситуации или зачестява при тях, което ги прави подобни на психопатичните реакции

ДЪЛГОТРОЙНИ ПСИХОЗИ

Дългосрочните психози включват остри преходни, забавени, повтарящи се и хронични травматични психотични състояния. Сред острите психози често се наблюдават сумрачни състояния на съзнанието, които често се провокират от соматични увреждания, алкохолни ексцесии и психични травми. Тяхното развитие се предшества от главоболие, световъртеж, загуба на сила и астенични симптоми. Характеристиките на здрачните състояния на съзнанието с травматичен произход са включването в тяхната структура на делириозни, онирични компоненти, последвани от частична амнезия. На пациентите им се струва, че стаята е наводнена с кръв, те чуват "неясни гласове", "окован звън", "пеене", идващи от прозорците и ъглите на стаята. Съдържанието на „гласовете” отразява неприятни спомени от конфликтни ситуации. Често в разгара на дисфорията се развива здрачно състояние на съзнанието.

Психогенно провокираните състояния на здрача на съзнанието са разнородни в своите прояви. В някои случаи съзнанието се концентрира върху тесен кръг от емоционално интензивни преживявания, в други преобладават фантастични, близки до онирични, сценични халюцинации. Възможни са т. нар. ориентирани здрачни състояния на съзнанието, при които поведението външно изглежда целенасочено и дезориентацията в околната среда е незначителна. Разграничаването на психогенно провокираните травматични и истерични здрачни състояния на съзнанието е трудно. Трябва да се има предвид, че в посттравматичните състояния има по-малко психогенни включвания и нарушенията на съзнанието са по-дълбоки. Органичният характер на синдрома се подкрепя от наличието на продромални явления: увеличаване на астеничните симптоми, тежестта на съдово-вегетативните нарушения и нарушение на ритъма на сън-събуждане.

Наблюдават се делириозни аментални, делириозно-онейроидни синдроми с краткотрайни ступорни състояния (V. E. Smirnov, 1979), чиято поява често се предшества от допълнителни

външни опасности.

Афективните психози обикновено се наблюдават след 10-15 години

след травма и протичат под формата на депресивни и маниакални фази с монополярно и биполярно протичане. По-често се наблюдава при жени.

Манийният синдром при травматична психоза често е придружен от експлозивност, бързо заменена от самодоволство. Характеризира се с идейна непродуктивност и изчерпване на афекта. На пациентите им липсва веселие, богатство на измислицата и хумор. Експанзивният делириум е придружен от оплаквания от лошо физическо състояние, слабост и болка в тялото, което не се наблюдава по време на маниакалната фаза на маниакално-депресивната психоза. В разгара на психозата се наблюдават епизоди на нарушено съзнание. Появяват се фрагментарни халюцинаторно-налудни преживявания. Продължителността на атаката е от няколко месеца до 0,5 години, ходът на заболяването е прогресивен, с увеличаване на органичния дефект, до тежка дисмнестична деменция.

Депресията с травматична етиология се характеризира с липсата на витален ефект на меланхолия и преобладаване на тревожност, често свързана със сенестопатии, психосензорни и вазовегетативни разстройства. Наблюдават се депресивно-хипохондрични, депресивно-параноидни и астенично-депресивни синдроми. При депресивно-хипохондричен синдром пациентите са мрачни, мрачни, понякога ядосани и склонни към дисфория. В някои случаи пациентите плачат. Хипохондричните идеи имат ангажиран или заблуден характер. Редица пациенти на фона на депресия изпитват пароксизми на страх и ужас, които са придружени от повишени сенестопатии, задух, усещане за топлина в тялото и сърцебиене.

Травматичната халюциноза често е локален синдром на увреждане на темпоралните области на мозъка. Халюцинаторните образи се характеризират с перцептивно-акустична пълнота, идентифицират се с лица от реалния живот и са локализирани в обективното пространство. Пациентите отговарят на „гласовете“ на глас, водят „разговори“ и „спорове“ с тях. Темата е полиморфна, включваща „заплахи“, „злоупотреба“, „диалози“, „хор от гласове“, както и музикални фонеми. Понякога се появяват зрителни халюцинации. Пациентите са погълнати от халюцинации, но след възстановяване те критично оценяват болезнените преживявания. Отбелязват се интелектуално-мнестичен дефицит и афективна нестабилност. Ендоформните психози се появяват 8-10 години след нараняването и представляват 4,8% от случаите на всички форми на психични разстройства в дългосрочен период.

Полиморфните халюцинаторни и халюцинаторно-параноидни посттравматични психози са описани от В. А. Гиляровски (1954), Е. Н. Маркова (1963), В. И. Скрябина (1966), Т. Н. Гордова (1973). В картината на късната посттравматична психоза могат да се наблюдават хебефренични, псевдоманиакални, депресивни, хипохондрични синдроми, синдром на Кандински-Клерамбо (Л. К. Хохлов, 1966; Л. П. Лобова, 1907; О. Г. Впленский, 1971; Т. Н. Гордоя, 1973; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981).

Късните посттравматични психози с шизоформни симптоми се изразяват в параноиден, халюцинаторно-параноиден, кататоничен и хебефреничен синдром, синдром на Кандински-Клерамбо. Симптомите, които ги отличават от шизофренията, включват отслабване на паметта и вниманието, емоционална лабилност, наличие на астеничен фон, епизоди на нарушено съзнание, спецификата на налудните идеи, връзката им с ежедневните проблеми и конфликти (Е. Н. Маркова, 1963; Л. П. Лобова, 1967; Г. А. Балан, 1970; Т. Н. Гордова, 1973; Ю. Д. Куликов, 1977; В. Е. Смирнов, 1979; А. А. Корнилов, 1981; Н. Е. Бачериков и др., 1981). Хората с късни травматични психози, за разлика от пациентите с шизофрения, са по-малко склонни да имат наследствена обремененост от психични заболявания и като правило има ясна връзка с травма на главата. Началото или рецидивът на психозата обикновено се предхожда от екзогенно или психогенно увреждане.

Началото на травматична психоза обикновено е остро, възниква като здрачна промяна в съзнанието или депресивно-параноиден синдром, развиващ се на фона на астения и симптоми интракраниална хипертония. В бъдеще психопатологичната картина се усложнява, добавят се слухови и зрителни халюцинации, депресивни разстройства, хипохондрични налудности, кататонични, сенестопатични, диенцефални симптоми, епизоди на нарушено съзнание като ступор, състояние на здрач, делириозен синдром.. Пациентите се характеризират с забавяне или ускоряване на мисловните процеси, персеверация, вискозитет, фрагментарни налудни идеи за връзка и преследване, произтичащи от съдържанието на халюцинации и емоционално оцветени. В емоционално-волевата сфера еуфорията или депресивни състояния, не винаги мотивирани афективни изблици, заядливост.

Експерименталните психологически изследвания помагат да се идентифицира инертността на нервните процеси, тяхното повишено изтощение, трудността при формирането на нови връзки и конкретното мислене.

По време на електроенцефалографско изследване, заедно с патологични промени от дифузен характер (бавни потенциали, неравномерен алфа ритъм с ниска амплитуда, повишена конвулсивна готовност, епилептоидни разряди, делта ритъм), има тенденция да се локализират в определени части на мозъка. В повечето случаи възниква реакция на емоционално значим стимул, проявяващ се в увеличаване на алфа ритъма и увеличаване на амплитудата. Реоенцефалографското изследване ни позволява да открием нестабилност на артериалния съдов тонус и венозен застойс тенденция за локализиране в системата на вертебралните и базиларните артерии. Кожно-галваничният отговор се променя в отговор на смислен, емоционално значим стимул. При пациенти с травматична психоза неврохуморалната реакция към подкожно инжектиране на 3 ml 1% разтвор на никотинова киселина обикновено е хармонична,

за разлика от пациентите с шизофрения, при които тя, като правило, е с перверзен или нулев характер. По този начин при диференциалната диагноза на късните травматични психози и шизофренията трябва да се оцени клиничната картина на заболяването, като се вземат предвид динамиката, действието на екзогенни фактори и допълнителни данни от изследвания.

Параноидните налудни и надценени идеи при пациенти в дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане най-често се проявяват като идеи за ревност или спорове. Налудностите на ревността се формират по-често при хора, които злоупотребяват с алкохол. Пациентите, склонни към спорове, са недоверчиви, подозират служителите във враждебност към тях, злонамерени намерения и ги обвиняват в нечестно изпълнение на задълженията им. Те пишат писма до различни органи, харчат много усилия, опитвайки се да „доведат до чиста вода"тези, които "злоупотребяват със служебното си положение".

Дефектен органиченсъстояние. Дефектните органични състояния, наблюдавани в дългосрочния период на травматично заболяване, включват психоорганичен синдром и синдром на Корсаков, пароксизмални конвулсивни разстройства и травматична деменция.

Има експлозивни, еуфорични и апатични варианти на психоорганичния синдром. Този синдром се проявява чрез промени във фино диференцирани черти на личността: намаляване на моралните и етични качества, адекватността на емоциите и поведението, чувството за дистанция в общуването с другите, критика към собственото поведение, контрол на емоционалните реакции и стабилност на целенасоченото дейност. В някои случаи на преден план е патологично засилената афективна експлозивност, в други - еуфорията, в трети - аспонтанността и адинамичността. Преди това такива случаи са наблюдавани след лоботомия.

Синдромът на Корсаков при травматични мозъчни наранявания може да се развие както в остър, така и в дългосрочен период. Впоследствие може да регресира, да прогресира, да се усложни от други симптоми или да остане непроменена за дълго време.

Епилептиформният синдром в дългосрочния период на травматично мозъчно увреждане се характеризира с полиморфизъм и се придружава от големи конвулсивни припадъци, локални гърчове от тип Jacksonian, краткотрайни затъмнения на съзнанието, атипични припадъци с изразен вегетативно-съдов и психосензорен компонент, здрач състояния на съзнание и дисфория. Терминът "травматична епилепсия" не е напълно адекватен, тъй като пациентите не изпитват епилептични промени в личността. По-правилно е да се говори за дългосрочните последици от травматично увреждане на мозъка (травматична енцефалопатия) с епилептиформен конвулсивен или друг синдром. Травматичният епилептиформен синдром обикновено се наблюдава на фона на астенични, вегетативно-съдови и вестибуларни нарушения (Ю. Г. Гапонова, 1968). Пароксизмални явления в дългосрочен план

периодът на затворено черепно-мозъчно увреждане се открива при 30,2% от индивидите (V. M. Shumakov et al., 1981; A. L. Kaplan, 1982).

Сред пароксизмалните състояния преобладават конвулсивните припадъци. Те често възникват във връзка с вълнение и имат истеричен характер. Липсата на специфична последователност от конвулсивни фази - тонични и клонични, непълно изключване на съзнанието, непокътната реакция на зеницата към светлина и значителната му продължителност затрудняват разграничаването на конвулсивните припадъци от истеричните.

Диенцефалните припадъци се характеризират с вегетативни нарушения (тахикардия, втрисане, полиурия, полидипсия, хиперхидроза, слюноотделяне, адинамия, усещане за топлина), появяващи се на фона на променено съзнание. Често тези нарушения са придружени от тонични конвулсии, което им позволява да се разглеждат като мезодиенцефални. В междупристъпния период пациентите изпитват тежки и постоянни вегетативно-съдови нарушения. За разграничаване на диенцефалните и мезодиенцефалните припадъци от истеричните, те използват следните критерии: 1) психогенно-травматични фактори, които, въпреки че влияят на честотата на пристъпите, не са пряка причина за тяхното възникване; 2) за разлика от истеричните припадъци, при които двигателните прояви са изразителни и съответстват на съдържанието на определени преживявания, по време на мезодиенцефални припадъци движенията са хаотични, нефокусирани, имат насилствен характер, възникват на фона на общо мускулно напрежение и е невъзможност за установяване на отражение на провокиращи външни събития в тях; 3) за разлика от истеричните припадъци, които се характеризират с голяма вариабилност, мезодиенцефалните припадъци са стереотипни, вазовегетативните нарушения, с които обикновено започва припадъкът и които са рязко изразени по време на него, се наблюдават при пациенти по време на междупристъпния период, докато при истеричните припадъци те възникват вторично и са реакция на афект (Т. Н. Гордова, 1973). Органичната основа на припадъка се потвърждава от намаляването на сухожилните и коремните рефлекси и появата на патологични рефлекси. За диференциална диагноза е необходимо да се проведат лабораторни, електро- и пневмоенцефалографски изследвания.

Повечето пациенти с гърчов синдром развиват промени в личността. В някои случаи те са близки до епилептични, в други преобладават психопатоподобни черти или органичен интелектуален спад. Изразени промени в личността се формират при индивиди с чести конвулсивни припадъци и нарастващ полиморфизъм на епилептиформните прояви.

Травматичната деменция е следствие от наранявания или сътресения с широко разпространение кортикални лезииособено фронталните и париеталните части на мозъчната кора ("изпъкнал" вариант на деменция; M. O. Gurevich, 1947). Отбелязва се главно след продължителни коматозни състояния, при които една от формите се обръща

Най-честото развитие на симптомите е апаличен синдром или акинетичен мутизъм. Дефицитни разстройства под формата на намаляване на нивото на личността, лека и тежка деменция се срещат при 11,1% от пациентите, регистрирани в психоневрологичните диспансери за психични разстройства в резултат на черепно-мозъчно увреждане (В. М. Шумаков и др., 1981).

Травматичната деменция се характеризира с намаляване на висшите интелектуални функции, предимно мислене, което се проявява в конкретна преценка, трудност при идентифициране на съществените характеристики на предмети или явления и невъзможност за разбиране на фигуративното значение на поговорките. Разбирайки подробностите на ситуацията, пациентите не са в състояние да разберат цялата ситуация като цяло. Характерно нарушение на паметта е под формата на фиксационна амнезия и известна загуба на предишния запас от знания. Пациентите помнят добре обстоятелствата, свързани с нараняването и емоционално натоварените събития. Установява се повишена умора и забавяне на умствените процеси. Има липса на мотивация и спокойствие при изпълнение на задачите.

В някои случаи деменцията се комбинира с еуфория и дезинхибиране на нагоните, безгрижие; На фона на еуфорията възникват реакции на гняв. Еуфоричният вариант на деменция показва увреждане на базално-фронталните области на мозъка.

Адинамично-апатичният вариант на травматична деменция е характерен за увреждане на зоните на изпъкналост на фронталните лобове. Пациентите проявяват липса на волева активност и безинициативност. Те са безразлични към своята съдба и съдбата на своите близки, небрежни в дрехите си, мълчаливи и не довеждат докрай започнатото действие. Пациентите нямат разбиране за своя провал и емоционална реакция.

При преобладаващо увреждане на базалните части на темпоралните лобове на мозъка се развиват дезинхибиране на инстинктите, агресивност, забавяне на мисленето и двигателните умения, недоверие и склонност към спорове. Периодично е възможна поява на депресивни, екстатични и дисфорични състояния с вискозитет на мислене, детайлност и олигофазия. Травматичната деменция се характеризира с лакунарност и липса на прогресия, но в някои случаи деградацията се увеличава. Повтарящите се наранявания са важни, особено след кратък период от време след предишното, и допълнителни увреждания в посттравматичния период.

Описаното разнообразие от психопатологични и неврологични симптоми се основава не само на патогенетичните механизми на травматичното заболяване, но и на връзката им с външни влияния (инфекции, интоксикации, травматични преживявания), лични реакции към болезнено състояние и променена социална ситуация. Регресивността или прогресията на травматична психична патология зависи от ефективността на лечението,

предотвратяване на допълнителни вредни ефекти, реакции на личността, наследствена и придобита предразположеност към психопатологичен тип реакция.

ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛНА И ТРУДОВА РЕАДАПТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ И ТРУДОВО ИЗСЛЕДВАНЕ

Лечението на пациенти с травматична мозъчна болест трябва да бъде цялостно, патогенетично, насочено към нормализиране на хемо- и ликворната динамика, премахване на оток и подуване на мозъка.

В началния период на нараняване терапията е спешна, насочена към запазване на живота на пациента.В началния и острия период трябва да се спазва почивка на легло. В случай на мозъчно сътресение обикновено се предписва почивка на легло за 8-10 дни, след което пациентът се освобождава от работа за 2-4 седмици. При контузия на мозъка трябва да се спазва почивка на легло най-малко 3 седмици, при тежки натъртвания - до 2 месеца или повече.

За премахване на церебралния оток се използва дехидратираща терапия. 30% разтвор на урея, приготвен в 10% разтвор на глюкоза, се прилага интравенозно със скорост 0,5-1,5 g / kg телесно тегло на ден. Можете да използвате 50% или 30% разтвор на урея в захарен сироп през устата в същата доза. Манитолът (манитол) се прилага интравенозно със скорост 0,5-1,5 g/kg телесно тегло под формата на 15% разтвор, приготвен в 5% разтвор на глюкоза (250-500 ml). Манитолът, който има дехидратиращ ефект, подобрява микроциркулацията и не увеличава кръвоизлива. Добър осмотичен ефект се постига чрез перорално приложение на 50% разтвор на медицински глицерин, разреден в плодови сокове, в доза 0,5-1,5 g / kg телесно тегло 3-4 пъти на ден. Интравенозно или интрамускулно се прилагат 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат, 20 ml 40% разтвор на глюкоза, 5 ml 40% разтвор на хексаметилентетрамин (уротропин), 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат. Диуретиците се използват широко. Най-бързият ефект се наблюдава при интрамускулно или интравенозно приложение на 2 ml 1% разтвор на Lasix. Фуроземид 40 mg се прилага перорално 2 пъти на ден. В допълнение, veroshpiron се предписва 25 mg 2-3 пъти на ден, етакринова киселина (урегит) 50 или 100 mg 2 пъти на ден, диакарб, фонурит 250 mg 2 пъти на ден (fo-nurit има способността да инхибира образуването гръбначно-мозъчна течност). При използване на диуретици е необходимо да се коригира загубата на калиеви соли, за която цел трябва да се предпише Калиев оротат,

Панангин.

За отстраняване на дефицита на калиеви соли е ефективна сместа Labori: 1000 ml 10% разтвор на глюкоза, 4 g калиев хлорид, 25 IU инсулин (1 IU инсулин на 4 g глюкоза), който се прилага интравенозно на две дози през деня. Дневна дозакалий не трябва да надвишава 3 г. За да намалите вътречерепното налягане, приложете перорално 1 -

2 g/kg телесно тегло 50% разтвор на сорбитол (изосорбитол). Ефектът на дехидратация се проявява, когато се използват интравенозно 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин, интрамускулно 2 ml 24% разтвор на лекарството или перорално 150 mg 2-3 пъти на ден. IN комплексна терапияцеребрален оток включва калциеви препарати (10 ml 10% разтвор на калциев хлорид се прилага интравенозно), никотинова киселина (1-2 ml 1% разтвор или 50 mg прах перорално); антихистамини: 3 ml 1% разтвор на дифенхидрамин интрамускулно, suprastin 25 mg 3-4 пъти на ден, 1-2 ml 2,5% разтвор на pipolfen интрамускулно или интравенозно. Стероидните хормони имат антиедематозен ефект: кортизон (100-300 mg на ден), преднизолон (30-90 mg), дексазон (20-30 mg). Хормоналните лекарства не само предотвратяват увеличаването на церебралния оток, но също така участват в метаболизма на въглехидратите и протеините, намаляват капилярната пропускливост и подобряват хемодинамиката. За преодоляване на мозъчната хипоксия се използват спазмолитици: 2 ml 2% разтвор на папаверин интрамускулно, но-шпу (в същата доза), 20% разтвор на натриев хидроксибутират в размер на 50-100 mg / kg телесно тегло, 50-100 mg кокарбоксилаза интрамускулно, 2 ml 1% разтвор на аденозинтрифосфорна киселина, 15-100 mg токоферол ацетат на ден, 50-100 mg калциев пангамат 3-4 пъти на ден, глутаминова киселина.

Положителни резултатинаблюдавани при използване на пирацетам (ноотропил), аминалон (гамалон) и енцефабол в острия период на нараняване. Тези лекарства в големи дози (6-8 g ноотропил, до 30 g пирацетам на ден, 4-6 g gammalon, до 900 mg пиридитол на ден) насърчават по-бързото възстановяване от кома, регресията на мнестичните разстройства и други психични разстройства (G. Y. Avrutsky, 1981; O. I. Speranskaya, 1982).

Хипербарната кислородна терапия има добър ефект в борбата с хипоксията. Използва се и методът на краниоцеребралната хипотермия. За да се намали вътречерепното налягане, се прави пункция в лумбалната област за бавно извличане на цереброспиналната течност.

При нарушена сърдечна и дихателна дейност се предписват интрамускулно 2 ml 20% разтвор на камфор или 2 ml 10% разтвор на кофеин, 1-2 ml кордиамин; интравенозно - 1-2 ml 0,06% разтвор на коргликон с глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид, 0,5 ml 0,05% разтвор на строфантин К с глюкоза; 0,5 ml 0,1% разтвор на адреналин, 1 ml 1% разтвор на мезатон под кожата.

За нормализиране на вегетативните функции се използват белоид, беласпон, белатаминал, бензодиазепинови транквиланти - сибазон интрамускулно или перорално от 5 до 30 mg, хлозепид (Елениум) от 10 до 50 mg, феназепам 2-5 mg на ден, бромиди (сместа на Павлов). ).

За облекчаване на остра травматична психоза, която обикновено е придружена от психомоторна възбуда, заедно с изброените мерки се прилагат венозно 2 ml 0,5% разтвор

сибазон, натриев хидроксибутират и дифенхидрамин, както и интравенозно 5-8 ml (5-20 mg) 0,25% разтвор на дроперидол. Сред другите антипсихотични лекарства се препоръчва приема на клозапин (Leponex), тиорпдазин (So-Napax). Трябва да се внимава, когато се предписват аминазин и тизерцин. Предвид хипотензивния им ефект и нарушенията в регулацията на съдовия тонус, причинени от нараняване, тези лекарства се прилагат със средства, поддържащи съдовия тонус - кордиамин, кофеин. В началните етапи на травматично заболяване се препоръчват малки дози антипсихотични лекарства. При поява на конвулсивен синдром и епилептиформно възбуждане добър ефект има прилагането на 1-1,5 g хлоралхидрат в клизми. Сънят настъпва в рамките на 15-20 минути и продължава около 6 часа.

При епилептиформни конвулсивни припадъци се прилагат интравенозно 2 ml 0,5% разтвор на сибазон с 40% разтвор на глюкоза, до 10 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат и 2 ml 2,5% разтвор на дипразип. Седуксен разтвор се прилага 2-3 пъти дневно до спиране на гърчовете и веднъж дневно след изчезването им в продължение на 5-6 дни. Продължаването на антиконвулсивното лечение е назначаването на фенобарбитал или бензонал на тези пациенти през нощта. При дисфорични разстройства е показан перициазин (3-5 mg на ден), при депресивно състояние - амитриптилин (12,5-25 mg през нощта и през деня), при наличие на астеноабулични симптоми - леки транквиланти през нощта, през деня - ацефен (0,1-0,3 g), глутаминова киселина, аминалон, пиридитол (100-150 mg сутрин и следобед). В острия период пациентите приемат 0,001-0,005 g Nerobol 1-2 пъти на ден в продължение на 30-60 дни, 1 ml 5% разтвор на ретаболил се прилага интрамускулно веднъж на всеки 2-3 седмици в продължение на 30-60 дни. При апатично-абуличен синдром използвайте сиднофен или сиднокарб (0,005-0,01 g), меридил (0,01-0,02 g), ниаламид (0,025-1 g).

Пациентите в началния и острия период на нараняване се нуждаят от постоянно наблюдение и грижи. Необходимо е да се предотврати аспирационна пневмония, рани от залежаване и инфекции на пикочните пътища.

При открити мозъчни травми, усложнени от гноен менингит, се предписват големи дози антибиотици (бензилпеницилин до 30 000 000 единици на ден), ендолумбално приложение на антибиотици и сулфонамидни лекарства.

На 8-10-ия ден от заболяването се предписва резорбционна терапия (64 единици лидаза и биохинол интрамускулно до 15 инжекции), масаж и тренировъчна терапия. Корекцията на дисфункцията на катехоламиновата система се извършва с поддържащи дози леводопа (0,5 g 3 пъти на ден след хранене) След това се добавят интравенозни инфузии на натриев йодид (10 ml 10% разтвор; 10-15 инжекции на курс). към резорбционната терапия; сайодин се предписва перорално или 3% разтвор на калиев йодид в мляко, АТФ, фосфрен, тиамин, цианокобаламин. Препоръчват церебролизин, анаболни стероиди, биогенни стимуланти (течен екстракт от алое за инжекции, стъкловидно тяло, FiBS).

При астеничен синдром е необходимо да се комбинира стимулираща терапия и седативи, хипнотици (евноктин, радедорм). Превантивна антиконвулсивна терапиятрябва да се предписва, ако има анамнеза за конвулсивни припадъци и появата им след нараняване, наличие на пароксизмални епилептични изхвърляния и фокални епилептиформни промени в ЕЕГ по време на будност и сън (A.I. Nyagu, 1982; V.S. Mertsalov, 1932). В зависимост от вида на конвулсивната активност се използват фенобарбитал 0,05 g през деня и през нощта или бензонал 0,1 g 2-3 пъти на ден, глуферал 1 таблетка 2 пъти на ден, както и смес от фенобарбитал (0,1 g). , дилантин (0,05 g), никотинова киселина (0,03 g), глюкоза (0,3 g) - 1 прах на вечер и 10-20 mg седуксен на вечер

В дългосрочен период на травматично мозъчно увреждане изборът на психотропни лекарства се определя от психопатологичния синдром (виж Приложение 1). В астенично състояние с емоционална нестабилност и експлозивност, триоксазин се предписва при 0,3-0,9 g, нитразепам (radedorm, eunoctin) при 0,01 g през нощта; за астения с обща слабост и абуличен компонент - сапарал 0,05 g 2-3 пъти, сиднофен или сиднокарб 0,005-0,01 g на ден, тинктури от женшен, шизандра, аралия, азафен 0,1-0,3 g на ден. Пациенти с дългосрочни последици от нараняване, чиято клинична картина е доминирана от вегетативно-съдови и ликвородинамични нарушения на фона на тежка астения, се препоръчва да се подложат на лазерна пункция (Я. В. Пишел, М. П. Шапиро, 1982).

При психопатоподобни състояния се предписва перициазин (неулептил) при 0,015 g на ден, малки дози сулфозин и невролептични лекарства в средни дози; при маниен синдром- алимемазин (терален), перициазип (неулептил), хлорпротиксен. Халоперидол, трифтазин (стелазин) причиняват тежки екстрапирамидни нарушения, така че не се препоръчва употребата им. Тревожно-депресивните и хипохондричните синдроми се облекчават с френолон (0,005-0,03 g), еглонил (0,2-0,6 g), амитриптилин (0,025-0,2 g), карбидин (0,025-0,15 g). При дисфория и състояния на здрач на съзнанието са ефективни аминазин до 300 mg на ден, седуксен (4 ml 0,5% разтвор) интрамускулно, етапразин до 100 mg; при параноидни и халюцинаторно-параноидни състояния - хлорпромазин, сонапакс, халоперидол; за "травматична епилепсия" - антиконвулсанти.

Формирането на остатъчния период зависи от навременността и адекватността на мерките за социална реадаптация. В началните етапи е необходимо да се предприемат мерки, насочени към създаване на приятелски морален и психологически климат в средата на пациента, внушавайки му увереност в възстановяването и възможността да продължи да работи. Препоръчителната работа трябва да съответства на функционалните възможности, специалната и общата образователна подготовка и личните наклонности на пациента. Работа в условия на шум, на височина, в транспорт, в горещи и

задушна стая. Необходим е ясен дневен режим - редовна почивка, избягване на претоварване.

Един от важните фактори в сложната система за възстановяване на работоспособността и намаляване на тежестта на увреждането е медицински преглед с, ако е необходимо, курсове на патогенетично и симптоматично лечение, включително психотерапия, в амбулаторни, стационарни и санаториални условия. Най-благоприятната трудова прогноза е за пациенти с астеничен синдром, относително благоприятна за психопатоподобен синдром при липса на изразена прогресия. При пациенти с пароксизмални разстройства прогнозата за раждането зависи от тежестта и естеството на промените в личността. Професионалната работоспособност при лица със синдром на деменция е трайно намалена или загубена. Трудовата адаптация е възможна само в специално създадени условия. Професионалната преквалификация трябва да се извършва, като се вземат предвид характеристиките на заболяването, трудовите умения, интересите и функционалните възможности на пациентите. По време на медицински преглед трябва да се използват всички възможности за възстановително лечение и рехабилитационни мерки. Заключение за невменяемост и недееспособност обикновено се прави в случаи на травматична психоза, деменция или тежка степен на психоорганичен синдром.

СОМАТОГЕННО ПСИХИЧНО

РАЗСТРОЙСТВА

ОБЩА И КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Соматогенните психични заболявания са сборна група психични разстройства, които възникват в резултат на соматични неинфекциозни заболявания. Те включват психични разстройства при сърдечно-съдови, стомашно-чревни, бъбречни, ендокринни, метаболитни и други заболявания. Психични разстройствасъдов произход (с хипертония, артериална хипотония и атеросклероза) традиционно се класифицират като отделна група,

Класификация на соматогенните психични разстройства

1. Гранични непсихотични разстройства: а) астенични, неврозоподобни състояния, причинени от соматични неинфекциозни заболявания (код 300.94), метаболитни, растежни и хранителни разстройства (300.95); б) непсихотични депресивни разстройства, причинени от соматични неинфекциозни заболявания (311.4), метаболитни, растежни и хранителни разстройства (311.5), други и неуточнени органични заболявания на мозъка (311.89 и Z11.9): в) неврози- и психопатични -подобни разстройства, дължащи се на соматогенни органични мозъчни лезии (310.88 и 310.89).

2. Психотични състояния, развили се в резултат на функционално или органично увреждане на мозъка: а) остри психози (298.9 и
293.08) - астенично объркване, делириум, настроение и други
синдроми на объркване; б) подостри продължителни психози (298.9
и 293.18) - параноиден, депресивно-параноиден, тревожно-параноиден, халюцинаторно-параноиден. кататонични и други синдроми;
в) хронични психози (294) - синдром на Корсаков (294.08), халюцинации
цинаторно-параноична, сенестопатично-хипохондрична, вербална халюциноза и др. (294.8).

3. Дефектни органични състояния: а) прости психоорганични
синдром (310.08 и 310.18); б) синдром на Корсаков (294.08); в) де-
менция (294.18).

Соматичните заболявания придобиват самостоятелно значение при възникването на психични разстройства, по отношение на които те са екзогенен фактор. важноимат механизми на мозъчна хипоксия, интоксикация, метаболитни нарушения, неврорефлекторни, имунни, автоимунни реакции. От друга страна, както отбелязва Б. А. Целибеев (1972), соматогенните психози не могат да се разбират само като резултат от соматично заболяване. Предразположението към психопатологичен тип реакция, психологическите характеристики на индивида и психогенните влияния играят роля в тяхното развитие.

Проблемът за соматогенната психична патология става все по-важен във връзка с нарастването на сърдечно-съдовата патология. Патоморфозата на психичните заболявания се проявява чрез така наречената соматизация, преобладаването на непсихотични разстройства над психотични, „телесни“ симптоми над психопатологични. Пациентите с бавни, „изтрити“ форми на психоза понякога попадат в общи соматични болници, а тежките форми на соматични заболявания често не се разпознават поради факта, че субективните прояви на заболяването „припокриват“ обективните соматични симптоми.

Психичните разстройства се наблюдават при остри краткосрочни, продължителни и хронични соматични заболявания. Те се проявяват под формата на непсихотични (астенични, астенодепресивни, астенодистимични, астенохипохондрични, тревожно-фобични, хистероформни), психотични (делириозни, делириозно-аментативни, онирични, здрачни, кататонични, халюцинаторно-параноидни), дефектни органични ( психоорганичен синдром и състояния на деменция.

Според V. A. Romasnko и K. A. Skvortsov (1961), B. A. Tseli-beev (1972), A. K. Dobrzhanskaya (1973), екзогенният характер на психичните разстройства от неспецифичен тип обикновено се наблюдава при остро протичанесоматично заболяване. В случаите на хронично протичане с дифузно увреждане на мозъка от токсично-аноксичен характер, по-често, отколкото при инфекции, има тенденция към ендоформиране на психопатологичните симптоми.

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ИЗБРАНИ СОМАТИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Психични разстройства при сърдечни заболявания. Една от най-често откриваните форми на сърдечно увреждане е коронарната болест на сърцето (ИБС). В съответствие с класификацията на СЗО коронарната артериална болест включва ангина пекторис на усилие и покой, остра фокална миокардна дистрофия, дребно- и широкоогнищен инфаркт на миокарда. Коронарно-мозъчните нарушения винаги са комбинирани. При сърдечни заболявания се наблюдава церебрална хипоксия, при увреждане на мозъчните съдове се откриват хипоксични промени в сърцето.

Панически разстройствавъзникващи в резултат на остра сърдечна недостатъчност, могат да се изразят като синдроми на нарушено съзнание, най-често под формата на ступор и делириум, характеризиращи се с
нестабилност на халюцинаторните преживявания.

Психичните разстройства по време на инфаркт на миокарда започнаха да се изучават систематично през последните десетилетия (I. G. Ravkin, 1957, 1959; L. G. Ursova, 1967, 1968). Описани са депресивни състояния, синдроми на нарушено съзнание с психомоторна възбуда и еуфория. Често се образуват много ценни образувания. При малък фокален инфаркт на миокарда се развива изразен астеничен синдром със сълзливост, обща слабост, понякога гадене, втрисане, тахикардия и ниска телесна температура. При голям фокален инфаркт с увреждане на предната стена на лявата камера възниква тревожност и страх от смъртта; с инфаркт на задната стена на лявата камера се наблюдава еуфория, многословие, липса на критика към състоянието, с опити да стане от леглото и искания да се даде някаква работа. В слединфарктно състояние се отбелязват летаргия, силна умора и хипохондрия. Често се развива фобичен синдром - очакване на болка, страх от втори инфаркт, ставане от леглото в момент, когато лекарите препоръчват активен режим.

Психичните разстройства се срещат и при сърдечни дефекти, както посочват В. М. Банщиков, И. С. Романова (1961), Г. В. Морозов, М. С. Лебедински (1972). За ревматични сърдечни дефекти V. V. Kovalev (1974) идентифицира следните видове психични разстройства: 1) гранични (астенични), неврозоподобни (неврастенични) с вегетативни разстройства, церебрални с леки прояви на органична церебрална недостатъчност, еуфорични или депресивни- дистимично настроение, хистероформни, астенохипохондрични състояния; невротични реакции от депресивен, депресивно-хипохондричен и псевдоеуфоричен тип; патологично развитие на личността (психопатично); 2) психотични кардиогенни психози) - остри с делириозни или аментивни симптоми и подостри, продължителни (тревожно-депресивни, депресивно-параноидни, халюцинаторно-параидни); 3) енцефалопатични (психоорганични) - психоорганични, епилептоформни и корса-

Синдроми на Ковски. Вродени дефектисърдечните заболявания често са придружени от признаци на психофизичен инфантилизъм, астенични, неврози-психопатични състояния, невротични реакции и забавено интелектуално развитие.

В момента сърдечната хирургия се извършва широко. Хирурзите и кардиолозите отбелязват диспропорция между обективните физически възможностиоперирани пациенти и относително ниски действителни показатели за рехабилитация на лица, претърпели сърдечна операция (E. I. Chazov, 1975; N. M. Amosov et al., 1980; S. Bernard, 1968). Една от най-значимите причини за тази диспропорция е психологическата неадаптираност на хората, претърпели сърдечна операция. При изследване на пациенти с патология на сърдечно-съдовата система е установено, че те имат изразени форми на лични реакции (G.V. Morozov, M.S. Lebedinsky, 1972; A.M. Vein et al., 1974). Н. К. Боголепов (1938), Л. О. Бадалян (1963), В. В. Михеев (1979) показват висока честота на тези нарушения (70-100%). Промените в нервната система със сърдечни дефекти са описани от L. O. Badalyan (1973. 1976). Циркулаторната недостатъчност, която възниква при сърдечни дефекти, води до хронична мозъчна хипоксия, появата на общи церебрални и фокални неврологични симптоми, включително под формата на конвулсивни припадъци.

При пациенти, оперирани за ревматични дефектисърце, обикновено има оплаквания от главоболие, замаяност, безсъние, изтръпване и студенина на крайниците, болка в сърцето и зад гръдната кост, задушаване, умора, задух, утежнено от физическо натоварване, слабост на конвергенцията, намалени рефлекси на роговицата, мускулна хипотония, намалени периостални и сухожилни рефлекси, нарушения на съзнанието, често под формата на припадък, което показва нарушения на кръвообращението в системата на вертебралните и базиларните артерии и във вътрешната каротидна артерия.

Психичните разстройства, които възникват след сърдечна операция, са следствие не само от мозъчно-съдови нарушения, но и от лична реакция. V. A. Skumin (1978, 1980) идентифицира "кардиопротезния психопатологичен синдром", който често се появява по време на имплантиране митрална клапаили смяна на многоклапан. Поради шумови явления, свързани с дейността на изкуствената клапа, нарушаване на рецептивните полета на мястото на нейната имплантация и нарушения в ритъма на сърдечната дейност, вниманието на пациентите се насочва към работата на сърцето. Имат притеснения и страхове за възможно „отделяне на клапата“ или нейното счупване. Депресивното настроение се засилва през нощта, когато шумът от работата на изкуствените клапи се чува особено ясно. Само през деня, когато пациентът види медицински персонал наблизо, той може да заспи. Развива се негативно отношение към интензивна дейност, възниква тревожно-депресивен фон на настроението с възможност за суицидни действия.

V. V. Kovalev (1974) в неусложнения следоперативен период отбелязва астеноадинамични състояния, чувствителност и преходна или постоянна интелектуално-мнестична недостатъчност при пациенти. След операции със соматични усложнения често се появяват остри психози с объркване на съзнанието (делириозни, делириозно-аментивни и делириозно-онирични синдроми), подостри абортивни и продължителни психози (тревожно-депресивни, депресивно-хипохондрични, депресивно-параноидни синдроми) и епилептиформени пароксизми.

Психични разстройства при пациенти с бъбречна патология. Психичните разстройства при бъбречна патология се наблюдават при 20-25% от болните (V. G. Vogralik, 1948), но не всички от тях попадат на вниманието на психиатрите (A. G. Naku, G. N. German, 1981). Отбелязват се тежки психични разстройства, развиващи се след бъбречна трансплантация и хемодиализа. AG Naku и GN German (1981) разграничават типичните нефрогенни и атипични нефрогенни психози със задължителното присъствие на астеничен фон. В 1-ва група авторите включват астения, психотични и непсихотични форми на разстройство на съзнанието, а във 2-ра група - ендоформни и органични психотични синдроми (считаме за погрешно включването на астенични синдроми и непсихотични нарушения на съзнанието в психотични състояния ).

Астения при бъбречна патология, като правило, предшества диагнозата на бъбречно увреждане. Има неприятни усещания в тялото, „застояла глава“, особено сутрин, кошмари, затруднена концентрация, чувство на отпадналост, потиснато настроение, соматоневрологични прояви (обложен език, сивкаво-блед тен, нестабилност на кръвното налягане, втрисане и обилно изпотяване) през нощта, неприятно усещане в долната част на гърба).

Астеничният нефрогенен симптомокомплекс се характеризира с постоянно усложнение и увеличаване на симптомите, до състояние на астенично объркване, при което пациентите не възприемат промени в ситуацията, не забелязват обектите, от които се нуждаят наблизо. С увеличаване на бъбречната недостатъчност астеничното състояние може да отстъпи място на аменция. Характерна особеност на нефрогенната астения е адинамия с невъзможност или трудност да се мобилизирате за извършване на действие, като същевременно разбирате необходимостта от такава мобилизация. Болните прекарват по-голямата част от времето си в леглото, което не винаги е оправдано от тежестта на бъбречната патология. Според A. G. Naku и G. N. German (1981) често наблюдаваната промяна от астеноадинамични състояния към астеносубдепресивни е индикатор за подобрение на соматичното състояние на пациента, признак на „афективно активиране“, въпреки че преминава през изразен стадий на депресия. състояние с идеи за самоунижение (безполезност, безполезност, бреме за семейството).

Синдромите на замъглено съзнание под формата на делириум и аменция при пефропатии са тежки и пациентите често умират. Проблем

Има два варианта на аментивен синдром (A. G. Naku, G. N. German, 1981). отразяващи тежестта на бъбречната патология и имащи прогностично значение: хиперкинетична, при която уремичната интоксикация е леко изразена, и хипокинетична с нарастваща декомпенсация на бъбречната активност, рязко повишаване на кръвното налягане. Тежките форми на уремия понякога са придружени от психози като остър делириум и край фаталенслед период на ступор със силно двигателно безпокойство и откъслечни налудни идеи. С влошаване на състоянието продуктивните форми на нарушено съзнание се заменят с непродуктивни, адинамията и сънливостта се увеличават.

Психотичните разстройства в случай на продължителни и хронични бъбречни заболявания се проявяват чрез сложни синдроми, наблюдавани на фона на астения: тревожно-депресивен, депресивен и халюцинаторно-параноичен и кататоничен. Увеличаването на уремичната токсикоза е придружено от епизоди на психотично затъпяване, признаци на органично увреждане на централната нервна система, епилептиформени пароксизми и интелектуално-мнестични разстройства.

Според Б. А. Лебедев (1979), 33% от изследваните пациенти, на фона на тежка астения, са имали психични реакции от депресивен и истеричен тип, останалите са имали адекватна оценка на състоянието си с понижено настроение, разбиране на възможен изход. Астения често може да предотврати развитието на невротични реакции. Понякога, в случай на лека тежест на астеничните симптоми, възникват истерични реакции, които изчезват с увеличаване на тежестта на заболяването,

Реоенцефалографското изследване на пациенти с хронични бъбречни заболявания позволява да се идентифицира намаляване на съдовия тонус с леко намаляване на тяхната еластичност и признаци на нарушен венозен поток, които се проявяват чрез увеличаване на венозната вълна (пресистолично) в края на катакротична фаза и се наблюдават при хора, които дълго време страдат от артериална хипертония. Характеризира се с нестабилност на съдовия тонус, главно в системата на вертебралните и базиларните артерии. При леки форми на бъбречно заболяване няма изразени отклонения от нормата в пулсовото кръвоснабдяване (L. V. Pletneva, 1979).

В по-късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при тежка интоксикация се извършват операции за заместване на органи и хемодиализа. След бъбречна трансплантация и по време на диализа се наблюдава стабилна субуремия, хронична нефрогенна токсикодихомеостатична енцефалопатия (M. A. Tsivilko et al., 1979). Пациентите изпитват слабост, нарушения на съня, депресивно настроение, понякога бързо нарастване на адинамия, ступор и конвулсивни припадъци. Смята се, че синдромите на замъглено съзнание (делириум, аменция) възникват поради съдови нарушения и постоперативни

ционална астения и синдроми на затъмнение - в резултат на уремична интоксикация. По време на хемодиализното лечение се наблюдават случаи на интелектуално-мнестични разстройства, органични мозъчни увреждания с постепенно нарастване на летаргията и загуба на интерес към околната среда. При продължителна употреба на диализа се развива психоорганичен синдром - "диализно-уремична деменция", която се характеризира с дълбока астения.

По време на бъбречна трансплантация се използват големи дози хормони, които могат да доведат до нарушения на автономната регулация. В периода на остра недостатъчност на присадката, когато азотемията достигне 32,1 - 33,6 mmol и хиперкалиемията достигне 7,0 mEq/l, могат да се появят хеморагични явления (обилно кървене от носа и хеморагичен обрив), пареза и парализа. Електроенцефалографското изследване разкрива персистираща десинхронизация с почти пълно изчезване на алфа активността и преобладаване на бавновълнова активност. Реоенцефалографското изследване разкрива изразени промени в съдовия тонус: неравномерни вълни по форма и размер, допълнителни венозни вълни. Астения се увеличава рязко, развиват се субкоматозни и коматозни състояния.

Психични разстройства при заболявания на храносмилателния тракт. Болестите на храносмилателната система заемат второ място в общата заболеваемост на населението, на второ място след сърдечно-съдовата патология.

Психичните дисфункции при патологии на храносмилателния тракт често се ограничават до влошаване на характерните черти, астеничен синдром и неврозоподобни състояния. Гастритът, язвената болест и неспецифичният колит са придружени от изчерпване на умствените функции, чувствителност, лабилност или затормозеност на емоционалните реакции, гняв, склонност към хипохондрична интерпретация на болестта и канцерофобия. При гастро-хранително-воден рефлукс се наблюдават невротични разстройства (неврастеничен синдром и обсесивност), предшестващи симптоми от храносмилателния тракт. Изявленията на пациентите за възможността за злокачествено новообразувание се отбелязват в рамките на надценените хипохондрични и параноични образувания. Оплакванията от увреждане на паметта са свързани с нарушения на вниманието, причинени както от фиксиране върху усещанията, причинени от основното заболяване, така и от депресивно настроение.

Усложнения при операции за стомашна резекция по време на пептична язвае дъмпинг синдром, който трябва да се разграничава от истеричните разстройства. Дъмпинг синдромът се разбира като вегетативни кризи, които се появяват пароксизмално от хипо- или хипергликемичен тип веднага след хранене или 20-30 минути по-късно,

понякога 1-2 часа.

Хипергликемичните кризи се появяват след прием на топла храна, съдържаща лесно смилаеми въглехидрати. Внезапно се появява главоболие със световъртеж, шум в ушите, по-рядко повръщане, сънливост,

тремор. Могат да се появят "черни точки", "петна" пред очите, нарушения в диаграмата на тялото, нестабилност и нестабилност на обектите. Те завършват с обилно уриниране и сънливост. В разгара на атаката нивата на захарта и кръвното налягане се повишават.

Хипогликемичните кризи се появяват извън храненето: появяват се слабост, изпотяване, главоболие, световъртеж. След хранене те бързо спират. По време на криза нивата на кръвната захар спадат и кръвното налягане спада. В разгара на кризата са възможни нарушения на съзнанието. Понякога кризите се развиват сутрин след сън (R. E. Galperina, 1969). При липса на навременна терапевтична корекция не може да се изключи истеричното фиксиране на това състояние.

Психични разстройства при рак. Клиничната картина на мозъчните тумори се определя от тяхната локализация. С нарастването на тумора общите церебрални симптоми стават по-изразени. Наблюдават се почти всички видове психопатологични синдроми, включително астенични, психоорганични, параноични, халюцинаторно-параноидни (А. С. Шмарян, 1949; И. Я. Раздолски, 1954; А. Л. Абашев-Константиновски, 1973). Понякога мозъчен тумор се открива в части от починали хора, лекувани от шизофрения или епилепсия.

В случай на злокачествени неоплазми с екстракраниална локализация V. A. Romasenko и K. A. Skvortsov (1961) отбелязват зависимостта на психичните разстройства от стадия на рака. В началния период се наблюдава изостряне на характерните черти на пациентите, невротични реакции и астенични явления. В напреднала фаза най-често се наблюдават астенодепресивни състояния и анозогнозия. При рак на вътрешните органи в манифестен и предимно терминален стадий се наблюдават състояния на "тих делириум" с адинамия, епизоди на делириозни и онирични преживявания, последвани от зашеметяване или пристъпи на възбуда с откъслечни налудни изявления; делириозно-аментативни състояния; параноични състояния с налудности за връзка, отравяне, увреждане; депресивни състояния с явления на деперсонализация, сенестопатии; реактивни истерични психози. Характеризира се с нестабилност, динамичност и чести промени в психотичните синдроми. IN терминален стадийДепресията на съзнанието постепенно се увеличава (зашеметяване, ступор, кома).

Психични разстройства на следродилния период. Има четири групи психози, които възникват във връзка с раждането: 1) раждане; 2) всъщност след раждането; 3) психози на периода на кърмене; 4) ендогенни психози, провокирани от раждането. Психичната патология на следродовия период не представлява независима нозологична форма. Общото за цялата група психози е ситуацията, в която възникват. Психозата на труда е психогенна реакция, която обикновено се развива при първораждащи жени. Те са породени от страха от очакване на болка, непознато, плашещо събитие. При първите признаци на

По време на раждането някои родилки могат да развият невроза

или психотична реакция, при която на фона на стеснено съзнание се появяват истеричен плач, смях, писъци, понякога фугиформни реакции и по-рядко - истеричен мутизъм. Родилките отказват да следват предложените инструкции медицински персонал. Продължителността на реакциите варира от няколко минути до 0,5 часа, понякога повече.

Следродилните психози условно се разделят на следродилни психози и психози на периода на кърмене.

Самите следродилни психози се развиват през първите 1-6 седмици след раждането, често през родилен дом. Причини за възникването им: токсикоза от втората половина на бременността, тежко раждане с масивна тъканна травма, задържане на плацентата, кървене, ендометрит, мастит и др. от втората половина на бременността. В същото време се наблюдават психози, чиято поява не може да се обясни със следродилна инфекция. Основните причини за тяхното развитие са травматизация на родовия канал, интоксикация, неврорефлекторни и психотравматични фактори в тяхната съвкупност. Всъщност следродилните психози се наблюдават по-често при първораждащи жени. Броят на болните жени, които са родили момчета, е почти 2 пъти повече от жените, които са родили момичета.

Психопатологичните симптоми се характеризират с остро начало, появяващо се 2-3 седмици по-късно, а понякога и 2-3 дни след раждането на фона повишена температуратела. Родилките са неспокойни, постепенно действията им стават хаотични, говорният контакт се губи. Развива се аменция, която в тежки случаи преминава в сопорозно състояние.

Аменцията при следродилна психоза се характеризира с лека динамика през целия период на заболяването. Изходът от аменталното състояние е критичен, последван от лакунарна амнезия. Не се наблюдават продължителни астенични състояния, както при лактационните психози.

Кататоничната (кататонично-онейроидна) форма се наблюдава по-рядко. Характеристика на следродилната кататония е слабата тежест и нестабилност на симптомите, комбинацията им с онерични нарушения на съзнанието. При следродилна кататония няма модел на нарастваща скованост, както при ендогенната кататония, и не се наблюдава активен негативизъм. Характеризира се с нестабилността на кататоничните симптоми, епизодичния характер на ониричните преживявания, тяхното редуване със състояния на ступор. Тъй като кататоничните явления отслабват, пациентите започват да ядат и да отговарят на въпроси. След възстановяване те са критични към преживяното.

Депресивно-параноиден синдром се развива на фона на леко изразен ступор. Характеризира се с "матова" депресия. Ако зашеметяването се засили, депресията се изглажда, пациентите са безразлични и не отговарят на въпроси. Идеите за самообвинение са свързани с не-

благосъстоянието на пациентите през този период. Често се откриват явления на психична анестезия.

Диференциална диагнозаследродилна и ендогенна депресия се основава на наличието на следродилна депресияпромени в дълбочината му в зависимост от състоянието на съзнанието, влошаване на депресията през нощта. При такива пациенти, при измамна интерпретация на техния неуспех, соматичният компонент е по-изразен, докато в случай на ендогенна депресия ниското самочувствие се отнася до личните качества

Психозата по време на кърмене се появява 6-8 седмици след раждането. Те се срещат приблизително два пъти по-често от самите следродилни психози. Това може да се обясни с тенденцията към по-млади бракове и психологическата незрялост на майката, липсата на опит в грижите за деца - по-малки братя и сестри. Факторите, предшестващи появата на лактационна психоза, включват съкращаване на часовете за почивка поради грижи за детето и лишаване от нощен сън (К. В. Михайлова, 1978), емоционален стрес, лактация с нередовно хранене и почивка, което води до бърза загуба на тегло.

Заболяването започва с нарушено внимание, фиксационна амнезия. Младите майки нямат време да направят всичко необходимо поради липса на самообладание. Отначало те се опитват да „наваксат времето“, като намалят часовете за почивка, „почистват нещата“ през нощта, не си лягат и започват да перат детски дрехи. Пациентите забравят къде са поставили това или онова нещо, търсят го дълго време, нарушавайки ритъма на работа и реда, който е трудно да се установи. Трудността за разбиране на ситуацията бързо нараства и се появява объркване. Целенасочеността на поведението постепенно се губи, развиват се страх, объркване и фрагментарен интерпретативен делириум.

В допълнение, промените в състоянието се отбелязват през целия ден: през деня пациентите са по-събрани, което създава впечатлението, че състоянието се връща към състоянието преди болката. Въпреки това, всеки ден периодите на подобрение се съкращават, тревожността и липсата на самообладание се увеличават, страхът за живота и благополучието на детето се увеличава. Развива се синдром на аменция или зашеметяване, чиято дълбочина също е променлива. Изходът от аментивното състояние е продължителен, придружен от чести рецидиви. Аментивният синдром понякога се заменя с краткосрочен период на кататонично-онирично състояние. Съществува тенденция за увеличаване на дълбочината на нарушенията на съзнанието, когато се опитвате да поддържате лактация, което често се изисква от близките на пациента.

Често се наблюдава астенодепресивна форма на психоза: обща слабост, изтощение, влошаване на тургора на кожата; пациентите изпадат в депресия, изразяват страхове за живота на детето и идеи за ниска стойност. Възстановяването от депресия е продължително: пациентите остават дълго време с чувство на нестабилност на състоянието си, слабост и безпокойство, че болестта може да се върне.

Ендокринни заболявания. Нарушение хормонална функцияедна от жлезите; обикновено причинява промени в състоянието на други ендокринни органи. Функционалната връзка между нервната и ендокринната система е в основата на психичните разстройства. В момента има специален раздел клинична психиатрия- психоендокринология.

Ендокринни нарушенияпри възрастни, като правило, те са придружени от развитието на непсихотични синдроми (астенични, неврозо- и психопатоподобни) с пароксизмални вегетативни разстройства и с увеличаване на патологичния процес, психотични състояния: синдроми на замъглено съзнание, афективни и параноидни психози. При вродени форми на ендокринопатия или появата им в ранна детска възраст е ясно изразено формирането на психоорганичен невроендокринен синдром. Ако се появи ендокринно заболяване при възрастни жени или в юношеска възраст, те често изпитват лични реакции, свързани с промени в тяхното соматично състояние и външен вид.

В ранните стадии на всички ендокринни заболявания и с относително доброкачественото им протичане има постепенно развитие на психоендокринен синдром (ендокринен психосиндром, според M. Bleuler, 1948), неговият преход с прогресията на заболяването в психоорганичен (амнестичен- органичен) синдром и появата на остри или продължителни психози на фона на тези синдроми (D. D. Orlovskaya, 1983).

Най-честата проява е астеничният синдром, който се наблюдава при всички форми на ендокринна патология и е част от структурата на психоендокринния синдром. Това е една от най-ранните и най-устойчиви прояви на ендокринна дисфункция. В случаите на придобита ендокринна патология, астеничните явления могат дълго да предшестват откриването на дисфункция на жлезата.

„Ендокринната“ астения се характеризира с усещане за тежка физическа слабост и слабост, придружено от миастеничен компонент. В същото време импулсите за активност, които продължават да съществуват при други форми на астенични състояния, се изравняват. Астеничният синдром много скоро придобива характеристиките на апатоабулично състояние с нарушена мотивация. Тази трансформация на синдрома обикновено служи като първи признак за образуване на психоорганичен невроендокринен синдром, индикатор за прогресията на патологичния процес.

Неврозоподобните промени обикновено са придружени от прояви на астения. Невростеноподобни, хистероформни, тревожно-фобични, астенични