8. Трансфузия на плазмени коагулационни коректори на хемостазата
8.1. Характеристики на коректорите на плазмената коагулация на хемостазата
8.2. Показания и противопоказания за плазмопреливане
прясно замразени
8.3. Характеристики на прясно замразена плазмена трансфузия
8.4. Реакции при трансфузия на прясно замразена плазма
Плазмата е течната част на кръвта, лишена от клетъчни елементи. Нормалният плазмен обем е около 4% от общото телесно тегло (40 - 45 ml/kg). Компонентите на плазмата поддържат нормален обем на циркулиращата кръв и нейното течно състояние. Плазмените протеини определят неговото колоидно-онкотично налягане и балансират с хидростатичното налягане; Те също така поддържат балансирано състояние на системите за кръвосъсирване и фибринолиза. Освен това плазмата осигурява баланса на електролитите и киселинно-алкалния баланс на кръвта.
В медицинската практика се използват прясно замразена плазма, нативна плазма, криопреципитат и плазмени препарати: албумин, гамаглобулини, фактори на кръвосъсирването, физиологични антикоагуланти (антитромбин III, протеин С и S), компоненти на фибринолитичната система.
8.1. Характеристики на коректорите на плазмената коагулация на хемостазата
Прясно замразена плазма означава плазма, която е отделена от червените кръвни клетки чрез центрофугиране или афереза в рамките на 4 до 6 часа след кръвопреливане и поставена в нискотемпературен хладилник, който осигурява пълно замразяване до температура от -30°C на час. Този начин на получаване на плазма осигурява нейното дългосрочно (до една година) съхранение. В прясно замразена плазма лабилните (V и VIII) и стабилните (I, II, VII, IX) коагулационни фактори се запазват в оптимално съотношение.
Ако криопреципитатът се отстрани от плазмата по време на фракционирането, останалата част от плазмата е супернатантната фракция на плазмата (криосупернатанта), която има свои собствени показания за употреба.
След отделяне на водата от плазмата, концентрацията на общия протеин и плазмените коагулационни фактори, по-специално IX, се увеличава значително - такава плазма се нарича „концентрирана естествена плазма“.
Прелятата прясно замразена плазма трябва да бъде от същата група като реципиента по системата АВ0. Съвместимостта според Rh системата не е задължителна, тъй като прясно замразената плазма е безклетъчна среда, но при обемни трансфузии на прясно замразена плазма (повече от 1 литър) е необходима Rh съвместимост. Не се изисква съвместимост за минорни еритроцитни антигени.
Желателно е прясно замразената плазма да отговаря на следните стандартни критерии за качество: количество протеин не по-малко от 60 g/l, количество хемоглобин по-малко от 0,05 g/l, ниво на калий по-малко от 5 mmol/l. Нивата на трансаминазите трябва да са в нормални граници. Резултатите от изследванията за маркери за сифилис, хепатит B и C и HIV са отрицателни.
След размразяване плазмата трябва да се използва в рамките на един час; плазмата не може да се замразява повторно. IN в случай на спешностпри липса на едногрупова прясно замразена плазма е разрешено преливане на плазма от група AB (IV) на реципиент с всяка кръвна група.
Обемът на прясно замразена плазма, получена чрез центрофугиране от една доза кръв, е 200 - 250 ml. При извършване на двойна донорна плазмафереза добивът на плазма може да бъде 400 - 500 ml, докато апаратната плазмафереза може да бъде не повече от 600 ml.
8.2. Показания и противопоказания за трансфузия на прясна замразена плазма
Показания за предписване на трансфузии на прясна замразена плазма са:
Остра дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), усложняваща хода на шокове от различен произход (септичен, хеморагичен, хемолитичен) или причинена от други причини (емболия на амниотична течност, синдром на краш, тежки наранявания с раздробяване на тъкани, обширни хирургични операции, особено на белите дробове , кръвоносни съдове, мозък мозък, простата), синдром на масивна трансфузия.
Остра масивна кръвозагуба (повече от 30% от обема на циркулиращата кръв) с развитие на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
Чернодробни заболявания, придружени от намаляване на производството на плазмени коагулационни фактори и съответно техния дефицит в кръвообращението (остър фулминантен хепатит, чернодробна цироза);
Предозиране на индиректни антикоагуланти (дикумарин и други);
При извършване на терапевтична плазмафереза при пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура (болест на Мошковиц), тежко отравяне, сепсис, синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация;
Коагулопатии, причинени от дефицит на плазмени физиологични антикоагуланти.
Не се препоръчва да се прелива прясно замразена плазма с цел попълване на обема на циркулиращата кръв (има по-безопасни и по-икономични средства за това) или за целите на парентералното хранене. Трябва да се внимава при предписване на трансфузии на прясна замразена плазма при лица със значителна анамнеза за кръвопреливане или при наличие на застойна сърдечна недостатъчност.
8.3. Характеристики на прясно замразена плазмена трансфузия
Преливането на прясна замразена плазма се извършва чрез стандартна система за кръвопреливане с филтър, в зависимост от клиничните показания - струйно или капково; при остър DIC с тежък хеморагичен синдром - струйно. Забранено е преливането на прясна замразена плазма на няколко пациенти от един и същ контейнер или бутилка.
При преливане на прясна замразена плазма е необходимо да се направи биологичен тест (подобно на преливане на кръвни газови носители). Първите няколко минути след началото на инфузията на прясно замразена плазма, когато малко количество от трансфузирания обем е попаднало в кръвообращението на реципиента, са определящи за възникването на евентуални анафилактични, алергични и други реакции.
Обемът на трансфузираната прясно замразена плазма зависи от клиничните показания. При кървене, свързано с DIC, е показано приложение на поне 1000 ml прясно замразена плазма наведнъж под контрола на хемодинамичните параметри и централното венозно налягане. Често се налага повторно прилагане на същите обеми прясно замразена плазма при динамично проследяване на коагулограмата и клиничната картина. При това състояние прилагането на малки количества (300 - 400 ml) плазма е неефективно.
В случай на остра масивна кръвозагуба (повече от 30% от обема на циркулиращата кръв, за възрастни - повече от 1500 ml), придружена от развитие на синдром на остра дисеминирана интраваскуларна коагулация, количеството трансфузирана прясна замразена плазма трябва да бъде най-малко 25 - 30% от общия обем трансфузионна среда, предписана за попълване на загубата на кръв, т.е. поне 800 - 1000 мл.
При синдром на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация, като правило, трансфузията на прясна замразена плазма се комбинира с предписването на директни антикоагуланти и антиагреганти (необходим е коагулологичен мониторинг, който е критерий за адекватността на терапията). В тази клинична ситуация обемът на прясно замразена плазма, прелята еднократно, е най-малко 600 ml.
При тежки чернодробни заболявания, придружени от рязък спадниво на плазмени коагулационни фактори и развито кървене или заплаха от кървене по време на операция е показано преливане на прясна замразена плазма в размер на 15 ml/kg телесно тегло, последвано след 4 - 8 часа от повторно преливане на плазма в по-малък съд. обем (5 - 10 ml/kg).
Непосредствено преди трансфузия прясно замразената плазма се размразява във водна баня при температура 37°C. Размразената плазма може да съдържа фибринови люспи, но това не пречи на използването й със стандартни устройства за интравенозно преливане с филтър.
Възможността за дългосрочно съхранение на прясно замразена плазма позволява тя да се натрупва от един донор, за да се приложи принципът „един донор - един реципиент“, което позволява рязко намаляване на антигенното натоварване върху реципиента.
8.4. Реакции при трансфузия на прясно замразена плазма
Най-сериозният риск при трансфузия на прясно замразена плазма е възможността за предаване на вирусни и бактериални инфекции. Ето защо днес се обръща голямо внимание на методите за вирусна инактивация на прясно замразена плазма (плазмена карантина за 3-6 месеца, третиране с детергент и др.).
В допълнение, потенциално са възможни имунологични реакции, свързани с наличието на антитела в плазмата на донора и реципиента. Най-тежкият от тях е анафилактичният шок, клинично изявен с втрисане, хипотония, бронхоспазъм и болка в гърдите. По правило такава реакция се причинява от дефицит на IgA в реципиента. В тези случаи е необходимо да се спре плазмотрансфузията и да се приложат адреналин и преднизолон. Ако има жизненоважна необходимост от продължаване на терапията чрез трансфузия на прясна замразена плазма, е възможно да се предпишат антихистамини и кортикостероиди 1 час преди началото на инфузията и да се приложат отново по време на трансфузията.
8.5. Трансфузия на криопреципитат
Напоследък криопреципитатът, който е лекарство, получено от донорска кръв, се разглежда не толкова като трансфузионна среда за лечение на пациенти с хемофилия А и болестта на фон Вилебранд, а като изходен материал за по-нататъшно фракциониране, за да се получи пречистен фактор VIII концентрати.
За хемостазата е необходимо да се поддържат нива на фактор VIII до 50% по време на операции и до 30% по време на операция. постоперативен период. Една единица фактор VIII съответства на 1 ml прясно замразена плазма. Криопреципитатът, получен от една единица кръв, трябва да съдържа най-малко 100 единици фактор VIII.
Необходимостта от трансфузия на криопреципитат се изчислява, както следва:
Телесно тегло (kg) x 70 ml/kg = кръвен обем (ml).
Кръвен обем (ml) x (1,0 - хематокрит) = плазмен обем (ml)
Обем на плазмата (ml) x ( изисквано нивофактор VIII - налично ниво на фактор VIII) = необходимото количество фактор VIII за трансфузия (единици)
Необходимо количество фактор VIII (единици): 100 единици = брой дози криопреципитат, необходими за еднократна трансфузия.
Полуживотът на трансфузирания фактор VIII в кръвообращението на реципиента е 8 до 12 часа, така че обикновено са необходими повторни трансфузии на криопреципитат за поддържане на терапевтични нива.
По принцип количеството прелят криопреципитат зависи от тежестта на хемофилия А и тежестта на кървенето. Хемофилията се счита за тежка, когато нивото на фактор VIII е по-малко от 1%, умерена - когато нивото е в диапазона от 1 - 5%, лека - когато нивото е 6 - 30%.
Терапевтичният ефект от трансфузиите на криопреципитат зависи от степента на разпределение на фактора между интраваскуларното и екстраваскуларното пространство. Средно една четвърт от трансфузирания фактор VIII, съдържащ се в криопреципитата, преминава в екстраваскуларното пространство по време на терапията.
Продължителността на терапията с трансфузии на криопреципитат зависи от тежестта и местоположението на кървенето и клиничния отговор на пациента. На свобода хирургични операцииили екстракция на зъб, е необходимо да се поддържат нива на фактор VIII от поне 30% за 10 до 14 дни.
Ако поради определени обстоятелства не е възможно да се определи нивото на фактор VIII в реципиента, тогава адекватността на терапията може да се прецени косвено от активираното частично тромбопластиново време. Ако е в нормалните граници (30 - 40 s), тогава фактор VIII обикновено е над 10%.
Друга индикация за употребата на криопреципитат е хипофибриногенемията, която изключително рядко се наблюдава изолирано, по-често като признак на остра дисеминирана вътресъдова коагулация. Една доза криопреципитат съдържа средно 250 mg фибриноген. Въпреки това, големи дози криопреципитат могат да причинят хиперфибриногенемия, която е изпълнена с тромботични усложнения и повишена седиментация на еритроцитите.
Криопреципитатът трябва да е съвместим с AB0. Обемът на всяка доза е малък, но преливането на много дози наведнъж е изпълнено с волемични разстройства, което е особено важно да се има предвид при деца, които имат по-малък кръвен обем от възрастните. Анафилаксия, алергични реакции към плазмените протеини и обемно претоварване могат да възникнат при трансфузия на криопреципитат. Трансфузиологът трябва постоянно да помни риска от тяхното развитие и, ако се появят, да проведе подходяща терапия (спиране на трансфузията, предписване на преднизолон, антихистамини, адреналин).FFP е компонент на кръвта, съдържа във физиологична концентрация всички фактори на коагулантната и антикоагулантната система, с изключение на лабилните фактори - V и VIII, чиято концентрация зависи от качеството на продукта. Също така съдържа плазмени протеини във физиологична концентрация (т.е. приблизително 4-5% разтвор на албумин).
Показания за прилагане на FFP са всички ситуации, при които лабораторно се потвърждава дефицит на някой от компонентите (факторите) на коагулантната и антикоагулантната система.
Употребата на тези лекарства е показана само при хипокоагулируеми коагулопатии с цел предотвратяване на евентуално кървене или при вече развити хеморагичен синдром. Неразумната употреба е изпълнена с прекомерно образуване на тромби на ненужни места и развитие на такива фатални усложнения като DVT, PE, AMI.
NovoSeven(NovoSeven, Eptacog alfa (активиран), RAFVII).
ПОКАЗАНИЯ.
За спиране на кървенето и предотвратяване на развитието му по време на хирургични интервенциии инвазивни процедури при пациенти със следните патологии:
Наследствена хемофилия с титър на инхибитори на коагулационни фактори VIII или IX над 5 BU (единици Bethesda);
Наследствена хемофилия с очаквано имунна реакцияза прилагане на фактор VIII или фактор IX въз основа на анамнезата;
Придобита хемофилия;
Вроден дефицит на фактор VII;
Тромбастения на Glanzmann в присъствието на антитела срещу гликопротеини IIb-IIIa и рефрактерност (настояща или минала) към трансфузии на тромбоцити.
Кървене (включително профилактика по време на операция) при пациенти с наследствена или придобита хемофилия с инхибитори на коагулационните фактори (FVIII или FIX).
FEIBA(FEIBA, Feiba Team 4 Immuno)
Антиинхибиторен коагулантен комплекс със стандартна активност FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity). Съдържа фактори II, IX и X (главно в неактивирана форма), активиран фактор VII, VIII.
ПОКАЗАНИЯ. Кървене при инхибиторни форми на хемофилия А и В; тежък или животозастрашаващакървене при пациенти поради придобит дефицит на фактори VII, VIII, IX и XII.
Инфекции по кръвен път
ХИВ е инфекция в медицинска практика. Стандартни предпазни мерки
Проблемът с ХИВ инфекцията, чиято роля е документирана като представител на една от трите основни кръвнопреносими инфекции (HIV, HBV и HCV), е актуален за лекарите и медицинските сестри. медицински персоналвсички специалности, особено хирургичните специалисти, когато извършват инвазивни медицински интервенции. Поради необходимостта от директен контакт с рани по време на наранявания, фрактури, операции и други видове манипулации, медицинските работници са изложени на риск от заразяване, поради което те трябва да имат основна основна информация както за естеството на ХИВ инфекцията, така и за други кръвни инфекции. инфекции и мерки за защита на себе си и пациентите.
Основната цел остава да се гарантира качеството на здравните интервенции в интерес на здравето на пациентите и всички здравни работници са отговорни за предотвратяване на предаването на инфекции, когато предоставят медицински грижи. Тоест, извършено медицински процедуриНЕ трябва да причинява вреда на пациента, НЕ излага медицинския работник на риск от инфекция и НЕ генерира отпадъци, които са потенциално опасни за другите. Това са основните изисквания за практикуване на безопасни инжекции и медицински процедури.
Според глобални оценки, само през 2000 г. са докладвани следните случаи в резултат на небезопасни инжекционни практики:
▪ 21 милиона случая на HBV (32% от новите случаи на HBV)
▪ 2 милиона случая на HCV (40% от новите случаи на HCV)
▪ 260 000 случая на HIV - човешки имунодефицитен вирус (5% от новите случаи на HIV инфекция)
▪ Тези патогени (HBV/HCV/HIV) също причиняват заболявания сред медицинския персонал.
▪ Почти 4,4% от случаите на ХИВ сред здравните работници и 39% от случаите на HBV и HCV са свързани с трудови наранявания (СЗО, 2010 г.).
ХИВ инфекция и СПИН. Главна информация.
Ключови фактиот ХИВ СПИН.
Първите случаи на ХИВ/СПИН са официално регистрирани през 1982 г. в САЩ. Първоначално те се разглеждат като специфично заболяване на определени групи от населението (хомосексуалисти, инжекционно употребяващи наркотици), но впоследствие заболяването се разпространява и в други сегменти от населението.
1983 – Люк Монтание (Франция) и Робърт Гало (САЩ) изолират ХИВ култура.
1983 г. – Центърът за контрол на заболяванията (CDC), Атланта, САЩ разработва дефиниция на случай на СПИН.
1987 г. – Регистрирани са първите „внесени“ случаи на ХИВ инфекция в бившия СССР
1987-1989 г – в Казахстан са регистрирани първите случаи на ХИВ инфекция
2013 г. – в Казахстан официално са регистрирани над 20 хиляди случая на ХИВ инфекция.
ХИВ инфекцията остава основен проблем за общественото здраве, отнела е повече от 25 милиона живота през последните три десетилетия:
● През 2011 г. имаше приблизително 34 милиона души, живеещи с ХИВ по света
● Най-засегнатият регион е Субсахарска Африка, където почти един на всеки 20 възрастни има ХИВ и 60% от всички хора, живеещи с ХИВ, живеят в този регион
● HIV инфекцията обикновено се диагностицира чрез кръвен тест, който открива наличието или отсъствието на антитела срещу HIV
● През 2012 г. 10 милиона души са получавали АРТ в страни с ниски и средни доходи и мащабът на АРТ ще се разшири допълнително до 25 милиона до 2015 г.
Ситуацията с ХИВ/СПИН в Източна Европа и Централна Азия
● В региона на EECA се наблюдава увеличение на разпространението на ХИВ, нови случаи на ХИВ и смъртни случаи, дължащи се на СПИН
● Основните фактори, допринасящи за развитието на епидемията в региона на EECA, остават инжекционната употреба на наркотици и сексуалното предаване на ХИВ
чрез PIN партньори
● От 2001 г. до 2011 г. приблизителният брой на хората, живеещи с ХИВ в региона, се е увеличил от 970 000 на 1,4 милиона
● Разпространението на ХИВ сред младите хора на възраст 15-24 години се е увеличило от 0,2% на 0,5% сред жените и от 0,3% на 0,7% сред мъжете
● От 2005 г. до 2011 г. броят на смъртните случаи, свързани със СПИН в региона, се е увеличил с 21% от 76 000 на 92 000 случая
● Обхватът на лечение в региона остава нисък, като само 25% от хората, отговарящи на условията за лечение на ХИВ, получават АРТ (информационен лист на UNAIDS, 2012 г.).
Ситуацията с ХИВ/СПИН в Казахстан.В началото на 2013 г. в Казахстан са регистрирани общо 19 748 заразени с ХИВ, от които 400 (2%) са деца под 14 години. По-голям бройслучаи на ХИВ инфекция са идентифицирани в областите Алмати, Павлодар, Източен Казахстан и Караганда. Други региони на републиката също са въвлечени в епидемията. Делът на мъжете през този период е 69%, на жените 31%. ХИВ инфекцията се установява предимно сред младите хора на възраст 15-39 години – 16 106 (82%). Основният път на предаване на ХИВ остава интравенозната употреба на наркотици (63%), но се наблюдава увеличение на предаването на ХИВ по полов път (32%).
Концепции за ХИВ/СПИН
HIV инфекцияе заболяване, причинено от ХИВ, хронично инфекция, характеризиращ се с увреждане на имунната система, водещо до формиране на синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), придружен от развитие на опортюнистични инфекции и вторични злокачествени неоплазми.
СПИНе състояние, което се развива на фона на HIV инфекция и се характеризира с появата на едно или повече заболявания, класифицирани като показателни за СПИН. СПИН е най-напредналият стадий на ХИВ инфекцията, която различни хораможе да се развие 2-15 години от момента на заразяването. Според съществуващите клинична класификация, етапът на СПИН съответства на етап 4 на HIV инфекцията.
Патоген HIV инфекцията - вирус на човешката имунна недостатъчност - принадлежи към семейството на ретровирусите, подсемейството на лентивирусите, т.е. група вируси, които причиняват бавни, слабосимптоматични или първоначално асимптоматични инфекции, напр. вирусен хепатит C. Има два вида вирус: HIV-1 и HIV-2. ХИВ удари имунна системаи системата за контрол и защита на хората от инфекции и някои видове рак е отслабена. ХИВ нарушава функцията имунни клетки, в резултат на това заразените хора постепенно развиват състояние на имунна недостатъчност, което обикновено се измерва с броя на CD4 лимфоцитите („Т хелперни“ клетки). Имунодефицитът води до свръхчувствителносткъм широк спектър от инфекции и заболявания, на които хората с увредена имунна система не могат да устоят.
Структура на ХИВ(Фиг. 54. )
ХИВ принадлежи към подсемейството на лентивирусите. Лентивирусите причиняват хронични инфекциис дълъг латентен курс, персистираща вирусна репродукция и увреждане на централната нервна система. Понастоящем са известни три вида вирус - HIV-1, HIV-2 и HIV-3, от които два вида са широко разпространени: HIV-1 и HIV-2, и двата вируса са патогенни, но заразяването с HIV-2 е по-лесно. Както всички ретровируси, ХИВ е силно променлив.
Морфология на ХИВ
Диаметърът на HIV-1 е 100 nm. Отвън вирусът е заобиколен от липидна мембрана, в която са вградени 72 гликопротеинови комплекса. Всеки от тези комплекси се образува от повърхностен гликопротеин (gp120) и трансмембранен гликопротеин (gp41). Вътре протеинът p17 е прикрепен към черупката. Ядрото на вируса (капсид) е протеинът p24, който обгражда комплекса протеин-нуклеинова киселина: две вирусни РНК молекули, свързани с протеина p7 и обратната транскриптаза p66. Вирусът съдържа всички необходими ензими за репликация: обратна транскриптаза, р32 интеграза и р11 протеаза.
ХИВ геном.Възпроизвеждането на повечето ретровируси се определя от три гена: гага, полИ околна среда. Името на гените идва от протеините, които кодират: gag - " жгрупа- а nti ж en" (капсиден протеин), pol - " пол ymerase" (полимераза), env - " околна средабягство" (черупка).
Структурни гени (3):
Генът Gag е отговорен за синтеза на три основни протеина
· Rol генът кодира синтеза на реверсетаза;
· Env генът кодира синтеза на два гликопротеина: gp120 и gp41.
Ориз. 54. Схема на структурата на ХИВ
ИзточникХИВ инфекциите са хора, заразени с ХИВ на всеки етап от заболяването, включително инкубационен периодпоради постоянна репликация (размножаване) на вируса. На ден се произвеждат до 7-10 милиарда вирусни частици (фиг. 55).
Ориз. 55. Етапи на репликация на HIV
Рискови фактори.
Поведения и състояния, които увеличават риска от заразяване с ХИВ, включват:
● незащитен вагинален или анален секс;
● наличието на друга полово предавана инфекция като сифилис, херпес, хламидия, гонорея и бактериална вагиноза;
● споделяне на нестерилни (замърсени с кръвта на заразени хора) игли, спринцовки и друго инжекционно оборудване и разтвори
● небезопасни инжекции, кръвопреливания, медицински процедури, включващи нестерилни разрези или пробиви;
● случайни наранявания от убождане с игли или остри инструменти при предоставяне на грижи за пациенти медицински работници
Пътища, механизми и фактори на предаване на HIV инфекцията.
Пътища на предаване HIV инфекции:
n Сексуален (хетеросексуален, хомосексуален)
n Парентерално (чрез кръв, инструменти)
n От майка на дете
ХИВ инфекцията може да се предава както по естествен, така и по изкуствен път.
Естественият механизъм на предаване на ХИВ включва:
Контакт, който възниква предимно по време на полов акт (както хомо-, така и хетеросексуален) и когато повърхността на лигавицата или раната влезе в контакт с кръв.
Вертикално: инфекция на дете от HIV-инфектирана майка по време на бременност, раждане и кърмене.
Механизмите за изкуствено предаване включват:
Изкуствени за немедицински инвазивни процедури, вкл венозно приложениенаркотици сред употребяващите наркотици (споделяне на игли и спринцовки, друго оборудване и материали за инжектиране).
Изкуствени за инвазивни интервенции в здравни заведения. В същото време ХИВ инфекцията може да възникне чрез кръвопреливане и нейните компоненти в резултат на небезопасни кръвопреливания, трансплантация на органи и тъкани, използване на донорска сперма, донорско кърма от заразен с ХИВ донор, както и чрез опасната практика на медицински инжекции и манипулации чрез медицински инструменти за парентерални интервенции, продукти медицински цели, замърсени с HIV и не са обработени в съответствие с изискванията на нормативните документи.
Основен трансмисионни факториХИВ са следните биологични течностичовешки: кръв и кръвни съставки, семенна течност (сперма), вагинално течение, кърма). Други течности не са опасни за предаване на ХИВ, ако няма примес на кръв. Хората не могат да се заразят чрез нормален ежедневен контакт, като целуване, прегръдка и ръкостискане, или чрез консумация на храна и вода (Фигура 56).
U уязвими групи от населението(UGN) за HIV инфекцияса: инжекционно употребяващите наркотици (ИНУ), работещите в търговски секс (CSW), мъжете, които правят секс с мъже (MSM). Групите с висок риск от заразяване с ХИВ включват клиенти на секс работници, сексуални партньори на инжекционно употребяващи наркотици, затворници, деца на улицата, хора с голям брой сексуални партньори и мигранти.
За да се предотврати ХИВ инфекцията, важен моменте консултиране и изследване на населението за ХИВ, включително предимно лица от UGN, в съответствие с настоящите нормативни документи(алгоритъм за тестване на възрастни в Република Казахстан, Приложение 1).
плазма, замразена не по-късно от два часа след вземане на кръв от донори, има работното наименование антихемофилна плазма, тъй като съдържа фактор на кръвосъсирването VIII - антихемофилен глобулин в по-високи концентрации от FFP, получен на по-късна дата (няма кръвен продукт под това наименование в ОК ККЧиК). IN клинична практикаможе да бъде заменен с криопреципитат.
SZPможе да се съхранява при температура -30 °C в продължение на 12 месеца от датата на пункцията на вената, при условие че опаковката е запечатана. В съответствие със Заповед № 193 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 07.05.2003 г. е разрешена прясно замразена плазма под карантина режим на съхранение 24 месецапри температури под -30 °C. Тогава е издадена заповед № 170 от 19 март 2010 г., с която се удължава срокът на съхранение на плазмата до 36 месецаи температура не по-ниска от -25 °C.
Избор двойки донор-реципиентпроизведени по системата АВ0. Плазма от група AB(FV) в спешни случаи може да бъде прелята на пациент с всяка кръвна група.
Директно преди трансфузия на FFPразмразете при температура +37-38 °C. При липса на специално оборудване за размразяване на FFP можете да използвате водни бани (със строг контрол върху температурата на водата - не се допуска прегряване). След размразяване плазмата се оставя да се съхранява за кратко време преди преливане (не повече от 1 час при +1-6). Съдържанието на фибринови люспи в размразената плазма не пречи на трансфузията през стандартни пластмасови системи с филтри. Не се разрешава повторно замразяване и използване на размразена плазма.
Ако е от консерва кръвне е бил делекоцитиран преди разделянето на компоненти, се препоръчва трансфузия на FFP през специални филтри, които задържат левкоцити.
Размразена FFPобикновено се прилага интравенозно. По определени показания, при масивно хирургично кървене - интраартериално. Плазмата може да се инжектира в Костен мозък, подкожно
SZPизползвани предимно за попълване на факторите на кръвосъсирването. За целите на заместването FFP се инжектира в големи обеми, обикновено в комбинация с полиглюкин.
FFP дозизависи от клиничната ситуация и хода на заболяването и може да варира от 250-300 ml до 1000 ml на ден. Приложението е капково или струйно в зависимост от показанията за приложение. За лечение на повечето заболявания се препоръчва стандартна доза FFP - 15 ml/kg. В случаите, когато трансфузиите на FFP се комбинират с трансфузии на тромбоцитен концентрат, трябва да се има предвид, че на всеки 5-6 дози тромбоцитен концентрат пациентът получава обем плазма, еквивалентен на 1 доза FFP.
За постижение хемодинамичен ефектобщата доза инфузирана FFP трябва да осигури трайно повишаване на кръвното налягане над критично ниво(90 mmHg).
За да дехидратация при пациентис признаци на церебрален оток, белодробен оток при липса на албумин, е показано прилагане на нативен плазмен концентрат.
Показания за трансфузия на FFPнепрекъснато се разширяват без достатъчно причина. Има две основни причини, които допринасят за това: високата цена и липсата на достатъчно количество и асортимент (поне за местните клиники) на специфични концентрати на коагулационни фактори, които биха могли да заменят FFP, и, което е много важно, настоящата липса на унифицирани препоръки и ясни индикации за трансфузия на FFP.
Приложение на FFPпоказан при следните клинични състояния:
липса на специфично лекарство за лечение на изолиран дефицит на фактори на кръвосъсирването (II, V, VII, IX, X, XI и XIII) или инхибитори (антитромбин III, протеини C и S, C1-естераза);
остър DIC синдром;
тромботична тромбоцитопенична пурпура;
сепсис (включително неонатален сепсис);
пациенти след операция отворено сърце;
екстракорпорално кръвообращение;
Необходимостта от спешна неутрализация на перорален антикоагулант в случаи на предозиране (при липса на подходящи антидоти или тяхната неефективност);
дефицит на витамин К (при новородени);
хемофилия А и В, придружени от кървене;
корекция на обема на кръвта при масивна кръвозагуба, външно и вътрешно кървене;
болест на изгаряне- компенсиране на обема на плазмата;
гнойно-септични процеси с различна етиология - заместване на плазмения обем и като детоксикиращо средство;
мозъчен оток - с цел дехидратация. Плазмата трябва да се използва за заместване на плазмения обем, като средство за детоксикация и за целите на дехидратация само при липса на подходящи кръвни заместители.
Оценка преди и след трансфузия коагулационното състояние на пациента- най-важният компонент на трансфузиологичната тактика при използване на FFP. То трябва да се извършва въз основа на набор от клинични и лабораторни данни.
FFP съдържа всички плазмени протеини, включително всички фактори на кръвосъсирването. Трансфузията на FFP е показана при изолиран дефицит на коагулационен фактор, за обръщане на ефектите на варфарин и при коагулопатия, причинена от чернодробно заболяване. При възрастни преливането на единична доза FFP повишава концентрацията на всеки коагулационен фактор с 2-3%. Началната терапевтична доза е 10-15 ml/kg. FFP е показан и при масивни кръвопреливания, ако кървенето продължава въпреки трансфузията на тромбоцити. FFP се трансфузира за дефицит на антитромбин III и тромботична тромбоцитопенична пурпура.
Трансфузията на единична доза FFP носи същия риск от предаване като трансфузията на единична доза цяла кръв.В допълнение, някои пациенти стават чувствителни към плазмените протеини. ABO съвместимостта обикновено се спазва, но не е строго задължителна. Подобно на опакованите червени кръвни клетки, FFP трябва да се затопли до 37 0 C преди трансфузия.
Тромбоцити
Трансфузията на тромбоцити е показана, ако се открие тромбоцитопения или тромбоцитопатия на фона на кървене. В допълнение, поради повишения риск от спонтанно кървене, профилактичното трансфузия на тромбоцити е показано за тромбоцитопения.< 10 000-20 000/мкл.
Тромбоцитопения< 50 000/мкл приводит к увеличению интраоперационной кровопотери. При пациенти с тромбоцитопения преди операция или др инвазивна процедураКонцентрацията на тромбоцитите трябва да се увеличи до 100 000/µl. Една стандартна доза тромбоцитна маса повишава броя на тромбоцитите с 5000-10 000/µl. Тромбоцитният концентрат, получен чрез тромбоцитофереза от един донор, е еквивалентен на стандартни дози тромбоцитна маса. Ако пациентът е бил трансфузиран с тромбоцити по-рано, повишаването на тяхната концентрация ще бъде по-малко от очакваното. Тромбоцитопатиите също увеличават интраоперативната загуба на кръв; техният диагностичен критерий е комбинацията от нормална концентрация на тромбоцитите с продължително време
кървене. Тромбоцитопатия, свързана с повишено тъканно кървене, също е индикация за трансфузия на тромбоцити. ABO съвместимостта е желателна, но не е задължителна. Тромбоцитите са жизнеспособни 1-7 дни след трансфузия. ABO съвместимостта увеличава живота на тромбоцитите. Наличието на няколко червени кръвни клетки в тромбоцитна маса от Rh-положителен донор, трансфузиран на Rh-отрицателен реципиент, може да причини Rh сенсибилизация (т.е. производството на анти-B антитела). Освен това трансфузията на големи обеми ABO-несъвместими тромбоцити може да причини хемолитична реакция: всяка доза тромбоцити съдържа 70 ml плазма, съдържаща анти-А или анти-В антитела. Предписването на Rh имуноглобулин на Rh-отрицателен пациент предотвратява сенсибилизацията към Rh фактора, когато тромбоцитите се трансфузират от Rh-положителен донор. Ако пациентът е развил антитела към антигени на HLA системата (това са антигени на лимфоцити, случайно включени в тромбоцитния концентрат) или специфични тромбоцитни антигени, тогава е показан избор на тромбоцити според HLA системата или от един донор. Рискът от сенсибилизация се намалява чрез трансфузия на тромбоцити, получени чрез тромбоцитофереза.
Гранулоцити
Гранулоцитите, получени чрез левкафереза, се трансфузират за резистентни бактериална инфекцияпри пациенти с неутропения. Трансфузираните гранулоцити циркулират в кръвта за много кратко време, което изисква ежедневно преливане на 10-30 XlO 9 гранулоцити. Облъчването на тези клетки намалява риска от реакция на присадката срещу приемника, степента на увреждане на белодробния ендотел и други усложнения, но може да наруши функцията на гранулоцитите. Появата на филграстим (гранулоцит-колония-стимулиращ фактор), както и сарграмостим (гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор) практически елиминира необходимостта от трансфузии на гранулоцити.
плазмана разположение:
фракциониране на доза консервирана кръв чрез центрофугиране;
на сепаратори (автоматична афереза);
филтриране на консервирана кръв през специални мембрани, които задържат клетъчни елементи;
чрез спонтанно утаяване на масата на кръвните клетки под въздействието на гравитацията (неефективно и практически не се използва).
От едно стандартна доза кръв- 450-500 ml получава 200-250 ml плазма. Има два вида плазма: нативна и прясно замразена.
Почти цялата плазмаполучени от консервирана кръв в рамките на 6 часа след вземането на кръв. Получената плазма веднага се подлага на дълбоко замразяване при температура от -45 °C. При -30 °C FFP може да се съхранява до една година. Такива условия позволяват да се запазят факторите V и VIII, както и други нестабилни фактори на системата за коагулация на кръвта, с минимални загуби.
Родна плазма, подобно на FFP, съдържа целия комплекс от стабилни и лабилни фактори на хемостазата, фибринолизата, системата на комплемента и пропердина, многомолекулни протеинови комплекси, които осигуряват онкотично налягане; антитела и други фактори, които изграждат имунологичната част на кръвта.
катерици плазмаимат висока имуногенност, която може да причини сенсибилизация на пациентите, особено в резултат на многократни трансфузии. По време или непосредствено след трансфузия на FFP при пациенти, чувствителни към плазмени протеинови комплекси, могат да възникнат усложнения под формата на анафилактични реакции при трансфузия. Пациентите с дефицит на имуноглобулин А трябва да бъдат под специално наблюдение в това отношение, тъй като те са изложени на повишен риск от предразположение към анафилактични реакции.
Като част от анализа на лабораторните параметри при кръвопреливане FFP не е необходимо (Стандарти на американските патолози, 1994 г.), при условие че:
протромбиновото време е превишено средно не повече от 1,5 пъти (> 18 s). нормален индикатор;
активираното частично протромбиново време (APTT) е превишено не повече от 1,5 пъти горен лимитнормално (> 50-60 s);
Открива се по-малко от 25% от активността на коагулационния фактор. При предписване на FFP е необходимо да се помни, че:
ефективността на FFP при пациенти с сериозно заболяванечерен дроб с активно кървене;
Ролята на трансфузията на FFP при пациенти, подложени на чернодробна операция в следоперативния период, не е определена;
FFP не може да коригира коагулационни нарушения, свързани с тежки чернодробни заболявания;
за спиране на кървенето при пациенти с чернодробно увреждане са необходими големи количества FFP - най-малко 5 дози;
FFP е неефективен при лечението на имунодефицитни състояния;
Една доза FFP за лечение на възрастен пациент в много случаи е неефективна;
FFP не трябва да се прилага профилактично без лабораторни изследвания;
FFP поддържа коагулационните тестове в нормални граници при пациенти с дефицит на фактори XI, VII, V, протеин С, протеин S, антитромбин III (AT-III).
При лечение на тромботични тромбоцитопенична пурпураПрепоръчва се плазмен обмен със заместване на FFP.
хиповолемия не изисква трансфузии на FFP. В тези случаи инфузията на колоидни кръвни заместители в комбинация с кристалоиди и (или) албуминови разтвори е по-безопасна, по-евтина и по-достъпна. При липса на активно кървене пациентът не трябва да получава FFP, ако протромбиновото време е не повече от 3 секунди над горната граница на нормата.
Брой патологични държави, при които е установена ефективността на FFP трансфузиите, е много висока. FFP има голяма терапевтична ефективност при кървене и кръвоизлив, причинени от дефицит на коагулационния факторен комплекс и коагулопатии.
У нас в условията на недостатъчен брой специфични концентрирани плазмени компоненти, съответстващ фармакологични лекарстватрудно е да се надцени значението на FFP трансфузиите като ефективно средство средство за защитаза редица заболявания. Особено забележително е следното обстоятелство - по-голямата част от данните за ефективността на FFP са получени през периода, когато хемостатичните фактори под формата на лекарства. Понастоящем в повечето от тези случаи, в присъствието на плазмени препарати (протеин и специфични концентрати на коагулационни фактори) и кръвни заместители, употребата на FFP може да бъде ограничена, а в някои случаи е за предпочитане да се направи без плазмени трансфузии.
