Ginekolog se često suočava sa zadatkom dijagnoze i liječenja (AMC). Pritužbe na abnormalnosti krvarenje iz materice(AUB) čine više od trećine svih prisutnih prilikom posjete ginekologu. Činjenica da je polovina indikacija za histerektomiju u Sjedinjenim Državama abnormalno krvarenje iz materice (AUB) ukazuje na to koliko ovaj problem može biti ozbiljan.
Nemogućnost otkrivanja bilo koje histološka patologija u 20% uzoraka uklonjenih tokom histerektomije ukazuje da uzrok takvog krvarenja mogu biti potencijalno izlječiva hormonska ili medicinska stanja.
Svaki ginekolog treba nastojati pronaći najprikladniju, isplativiju i uspješnu metodu liječenja krvarenja iz materice (UB). Tačna dijagnoza i adekvatan tretman zavisi od znanja najviše vjerovatnih uzroka krvarenje iz materice (UB). i najčešći simptomi koji ih izražavaju.
Anomalno(AUB) je opći termin koji se koristi za opisivanje krvarenja iz materice koje nadilazi parametre normalne menstruacije kod žena u reproduktivnoj dobi. Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) ne uključuje krvarenje ako se njegov izvor nalazi ispod materice (na primjer, krvarenje iz vagine i vulve).
Obično da abnormalno krvarenje iz materice(AUB) se odnosi na krvarenje koje potiče iz cerviksa ili fundusa materice, a budući da ih je klinički teško razlikovati, u slučaju krvarenja iz materice moraju se uzeti u obzir obje opcije. Abnormalno krvarenje se također može javiti u djetinjstvo i nakon menopauze.
Šta se podrazumeva pod normalnim menstruacija, donekle je subjektivna i često se razlikuje od žene do žene, a još više od jedne kulture do druge. Uprkos tome, normalna menstruacija (eumenoreja) se smatra krvarenjem iz materice nakon ciklusa ovulacije, koje se javlja svakih 21-35 dana, traje 3-7 dana i nije pretjerano.
Ukupni volumen gubitka krvi za normalan menstrualni period nije veći od 80 ml, iako je tačan volumen teško klinički odrediti zbog visokog sadržaja odbačenog endometrijalnog sloja u menstrualnoj tekućini. Normalna menstruacija ne uzrokuje ozbiljne bolove i ne zahtijeva od pacijenta da mijenja higijenski uložak ili tampon više od jednom na sat. U normalnom menstrualnom toku nema vidljivih ugrušaka. Prema tome, abnormalno krvarenje iz materice (AUB) je svako krvarenje iz materice koje prelazi gore navedene parametre.
Za opis abnormalno krvarenje iz materice(AMC) često koristi sljedeće termine.
Dismenoreja je bolna menstruacija.
Polimenoreja - česte menstruacije u intervalima manjim od 21 dana.
Menoragija - obilno menstrualno krvarenje: volumen iscjetka je veći od 80 ml, trajanje je više od 7 dana. Istovremeno se održavaju redovni ovulatorni ciklusi.
Metroragija je menstruacija s nepravilnim razmacima između njih.
Menometroragija - menstruacija sa nepravilnim intervalima između njih, prevelikog volumena iscjetka i/ili trajanja.
Oligomenoreja - menstruacija koja se javlja manje od 9 puta godišnje (to jest, sa prosječnim intervalom dužim od 40 dana).
Hipomenoreja - menstruacija, nedovoljna (oskudna) po obimu iscjetka ili njegovom trajanju.
Intermenstrualno krvarenje je krvarenje iz materice između očitih menstruacija.
Amenoreja je izostanak menstruacije najmanje 6 mjeseci, odnosno samo tri menstrualna ciklusa godišnje.
Krvarenje iz materice u postmenopauzi je krvarenje iz materice 12 mjeseci nakon prestanka menstrualnog ciklusa.
Takve klasifikacija abnormalnog krvarenja iz materice(AUB) može biti od pomoći u utvrđivanju njegovog uzroka i dijagnoze. Međutim, zbog varijacija u prezentaciji abnormalnog krvarenja iz materice (AUB) i čestog postojanja višestrukih uzroka za jedan kliničku sliku BUN nije dovoljan da isključi niz uobičajenih bolesti.
Disfunkcionalno krvarenje iz materice- zastarjeli dijagnostički termin. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice je tradicionalni izraz koji se koristi za opisivanje pretjeranog krvarenja iz maternice kada se patologija maternice ne može identificirati. Međutim, dublje razumijevanje problematike patološkog krvarenja iz maternice i pojava poboljšanih dijagnostičkih metoda učinili su ovaj termin zastarjelim.
U većini slučajeva krvarenje iz materice, koji nisu povezani s patologijom maternice, povezani su sa sljedećim razlozima:
hronična anovulacija (PCOS i srodna stanja);
upotreba hormonskih lijekova (na primjer, kontraceptiva, HNL);
poremećaji hemostaze (na primjer, von Willebrandova bolest).
U mnogim slučajevima koji bi u prošlosti bili klasifikovani kao disfunkcionalno krvarenje iz materice, moderna medicina, koristeći nove dijagnostičke metode, identifikuje bolesti materice i sistemske bolesti sledećih kategorija:
izazivanje anovulacije (na primjer, hipotireoza);
uzrokovane anovulacijom (posebno hiperplazijom ili rakom);
prateće krvarenje tokom anovulacije, ali može biti povezano sa abnormalnim krvarenjem iz materice (AUB) ili nepovezano (na primjer, leiomiom).
Sa kliničke tačke gledišta, tretman će uvek biti efikasniji ako se može odrediti uzrok krvarenja iz materice(MK). Budući da grupiranje različitih slučajeva krvarenja iz materice (UB) u jednu loše definiranu grupu ne doprinosi dijagnozi i procesima liječenja, Američki konsenzus Panel je nedavno objavio da se izraz "disfunkcionalno krvarenje iz materice" više ne čini potrebnim za klinička medicina.
Abnormalno krvarenje iz materice
Relevantnost problema.
Klasifikacija prekršaja menstrualnog ciklusa.
Etiologija.
Dijagnostički kriteriji za NMC.
Taktika, principi konzervativnog i hirurškog lečenja.
Prevencija, rehabilitacija.
U osnovi primarnih i sekundarnih poremećaja menstrualnog ciklusa glavnu ulogu imaju faktori hipotalamusa, po shemi: pubertet je proces uspostavljanja ritma luliberina iz njegovog potpunog odsustva (u premenarhi), nakon čega slijedi postupno povećanje frekvencije i amplitude impulsa dok se ne uspostavi ritam odrasle žene. U početnoj fazi, nivo sekrecije RG-GT je nedovoljan za početak menarhe, zatim za ovulaciju, a kasnije i za formiranje punopravnog žutog tela. Sekundarni oblici menstrualnih nepravilnosti kod žena, koji se javljaju kao nedostatak žutog tela, anovulacija, oligomenoreja, amenoreja, smatraju se stadijumima jednog patološkog procesa čije manifestacije zavise od luliberina (Leyendecker G., 1983). U održavanju ritma lučenja HT vodeću ulogu imaju estradiol i progesteron.
Dakle, sintezu gonadotropina (GT) kontroliraju hipotalamički GnRH i periferni ovarijalni steroidi kroz mehanizam pozitivne i negativne povratne sprege. Primjer negativne povratne informacije je povećano oslobađanje FSH na početku menstrualnog ciklusa kao odgovor na smanjene razine estradiola. Pod uticajem FSH dolazi do rasta i sazrevanja folikula: proliferacije granuloza ćelija; sinteza LH receptora na površini ćelija granuloze; sinteza aromataza uključenih u metabolizam androgena u estrogene; promicanje ovulacije zajedno sa LH. Pod uticajem LH, androgeni se sintetišu u theca ćelijama folikula; sinteza estradiola u granuloznim stanicama dominantnog folikula; stimulacija ovulacije; sinteza progesterona u luteiniziranim granuloznim stanicama. Ovulacija nastaje kada se postigne maksimalni nivo estradiola u preovulatornom folikulu, koji kroz mehanizam pozitivne povratne sprege stimuliše preovulatorno oslobađanje LH i FSH od strane hipofize. Ovulacija se javlja 10-12 sati nakon maksimuma LH ili 24-36 sati nakon maksimuma estradiola. Nakon ovulacije, ćelije granuloze prolaze kroz luteinizaciju i formiraju žuto tijelo, pod utjecajem LH, koji luči progesteron.
Strukturno formiranje žutog tela završava se do 7. dana nakon ovulacije, tokom ovog perioda dolazi do kontinuiranog povećanja koncentracije polnih hormona u krvi.
Nakon ovulacije, u fazi II ciklusa, koncentracija progesterona u krvi raste 10 puta u odnosu na bazalni nivo (4-5 dana menstrualnog ciklusa). Da bi se dijagnosticirali poremećaji reproduktivne funkcije, u fazi II ciklusa određuje se koncentracija hormona u krvi: progesterona i estradiola; kombinovano djelovanje ovih hormona osigurava pripremu endometrija za implantaciju blastociste; globulini koji vezuju seksualne steroide (SSBG), čija se sinteza odvija u jetri pod uticajem insulina, testosterona i estradiola. Albumin učestvuje u vezivanju polnih steroida. Imunološka metoda za proučavanje hormona u krvi zasniva se na određivanju aktivnih oblika steroidnih hormona koji nisu vezani za proteine.
Abnormalnosti menstrualne funkcije najčešći su oblik disfunkcije reproduktivnog sistema.
Abnormalnim uterinim krvarenjem (AUB) se obično naziva svaki krvavi iscjedak iz materice izvan menstruacije ili patološko menstrualno krvarenje (u trajanju dužem od 7-8 dana, više od 80 ml u smislu gubitka krvi za cijelo vrijeme menstruacije).
AUB mogu biti simptomi različitih patologija reproduktivnog sistema ili somatskih bolesti. Najčešće je krvarenje iz materice klinička manifestacija sljedećih bolesti i stanja:
Trudnoća (uterina i ektopična, kao i trofoblastna bolest).
Miomi maternice (submukozni ili intersticijski fibroidi sa centripitalnim rastom čvora).
Onkološke bolesti (rak materice).
Upalne bolesti genitalnih organa (endometritis).
Hiperplastični procesi (polipi endometrijuma i endocerviksa).
Endometrioza (adeiomioza, endometrioza spoljašnjih genitalija)
Upotreba kontraceptiva (IUD).
Endokrinopatije (sindrom hronične anovulacije - PCOS)
Somatske bolesti (bolesti jetre).
10. Bolesti krvi, uključujući koagulopatiju (trombocitopenija, trombocitopatija, von Willebrandova bolest, leukemija).
11. Disfunkcionalno krvarenje iz materice.
Disfunkcionalno krvarenje iz materice (DUB) - kršenja menstrualna funkcija, manifestira se krvarenjem iz maternice (menoragija, metroragija), kod kojih se ne otkrivaju izražene promjene na genitalijama. Njihova patogeneza temelji se na funkcionalnim poremećajima hipotalamo-hipofizne regulacije menstrualnog ciklusa, uslijed čega se mijenja ritam i razina lučenja hormona, anovulacija i poremećaj cikličkih transformacija endometrija.
Dakle, DUB se zasniva na poremećaju ritma i proizvodnje gonadotropnih hormona i hormona jajnika. DUB je uvek praćen morfološkim promenama u materici.
DMC je uvijek dijagnoza isključenja
U opštoj strukturi ginekoloških oboljenja DMK čini 15-20%. Većina slučajeva DUB se javlja 5-10 godina prije menopauze ili nakon menarhe, kada je reproduktivni sistem u nestabilnom stanju.
Menstrualnu funkciju reguliraju moždana kora, suprahipotalamusne strukture, hipotalamus, hipofiza, jajnici i maternica. Ovo je složen sistem sa dvostrukom povratnom spregom, za njegovo normalno funkcionisanje neophodan je koordiniran rad svih karika.
Glavna tačka u mehanizmu funkcionisanja endokrinog sistema koji reguliše menstrualni ciklus je ovulacija; većina DUB se javlja u pozadini anovulacije.
DUB su najčešća patologija menstrualne funkcije, koju karakterizira rekurentni tok, što dovodi do poremećene reproduktivne funkcije i razvoja hiperplastičnih procesa u maternici i mliječnim žlijezdama. Ponavljajući DUB dovode do smanjenja društvene aktivnosti i pogoršanja kvalitete života žene, praćene mentalnim (neuroze, depresija, poremećaji spavanja) i fiziološkim abnormalnostima (glavobolja, slabost, vrtoglavica zbog anemije).
DMC su polietiološka bolest, koja je posebna vrsta odgovora reproduktivnog sistema na uticaj štetnih faktora.
Krvarenje iz materice, ovisno o dobi žene, razlikuje se:
1. Juvenilno ili pubertetsko krvarenje - kod djevojčica u pubertetu.
2. Krvarenje u premenopauzi u dobi od 40-45 godina.
3. Menopauza – 45-47 godina;
4. Postmenopauza - krvarenje kod žena u menopauzi godinu dana ili više nakon menopauze, najčešći uzrok su tumori materice.
Prema stanju menstrualne funkcije:
Menoragija
Metrorrhagia
Menometrorrhagia
Etiologija i patogeneza DUB složena i višestruka.
Uzroci DMK-a:
psihogeni faktori i stres
psihički i fizički umor
akutne i kronične intoksikacije i profesionalne opasnosti
upalni procesi karlice
disfunkcija endokrinih žlijezda.
U patogenezi Krvarenje iz materice uključuje sljedeće mehanizme:
1. kršenje kontraktilne aktivnosti materice kod mioma, endometrioze, upalnih bolesti;
poremećaji u vaskularnom opskrbi endometrija, čiji uzroci mogu biti hiperplastični procesi endometrija, hormonski poremećaji;
poremećeno formiranje tromba kod pacijenata sa defektima hemostatskog sistema, posebno u mikrocirkulatorno-trombocitnoj jedinici, sa stvaranjem manjeg broja krvnih ugrušaka u odnosu na normalan endometrijum, kao i kao rezultat aktivacije fibrinolitičkog sistema;
Poremećaj regeneracije endometrija zbog smanjene hormonske aktivnosti jajnika ili zbog intrauterinih uzroka.
Postoje 2 velike grupe krvarenja iz materice:
ovulacijski ( uzrokovano smanjenjem progesterona) . Ovisno o promjenama na jajnicima razlikuju se sljedeće 3 vrste DUB:
A. Skraćivanje prve faze ciklusa;
b. Skraćenje druge faze ciklusa - hipoluteinizam;
V. Produženje druge faze ciklusa - hiperluteinizam.
anovulatorno krvarenje iz materice, uzrokovano padom estrogena ( perzistencija folikula i folikularna atrezija) .
Krvarenje iz maternice se uvijek javlja u pozadini pada nivoa steroidnih hormona.
Klinika za ovulaciona krvarenja iz materice:
možda krvarenje koje dovodi do anemije;
može doći do krvarenja prije menstruacije;
mrlje nakon menstruacije;
mogu postojati mrlje u sredini ciklusa;
pobačaja i neplodnosti.
Disfunkcionalno krvarenje iz materice- krvarenja zbog patologije endokrine regulacije, koja nisu povezana sa organskim uzrocima, najčešće se javljaju u vezi sa anovulacijskim ciklusima (90% DUB). Pod uslovom da je od menarhe prošlo najmanje 2 godine, redovni menstrualni ciklusi sa obilnim krvarenjem koji traju duže od 10 dana smatraju se DUB; menstrualni ciklus kraći od 21 dana i nepravilan menstrualni ciklus. DUB je u pravilu praćen anemijom.
Učestalost je 14-18% svih ginekoloških bolesti. Preovlađujuća dob: 50% slučajeva su starije od 45 godina (period predmenopauze i menopauze), 20% su adolescenti (menarha).
etiologija:
Mrlje u sredini ciklusa su posljedica smanjene proizvodnje estrogena nakon ovulacije;
Učestale menstruacije su posledica skraćivanja folikularne faze, uzrokovane neadekvatnom povratnom spregom od hipotalamo-hipofiznog sistema;
Skraćenje lutealne faze - predmenstrualne mrlje ili polimenoreja zbog preranog smanjenja lučenja progesterona; rezultat insuficijencije funkcija žutog tijela;
Produžena aktivnost žutog tela je posledica stalne proizvodnje progesterona, što dovodi do produženja ciklusa ili produženog krvarenja;
Anovulacija - prekomjerna proizvodnja estrogena, koja nije povezana sa menstrualnim ciklusom, nije praćena cikličnom proizvodnjom LH ili lučenjem progesterona žutim tijelom;
Ostali uzroci - oštećenje materice, leiomiom, karcinom, vaginalne infekcije, strana tijela, vanmaternična trudnoća, hidatiformni mladež, endokrini poremećaji (posebno disfunkcija štitne žlijezde), krvna diskrazija. Patomorfologija. Zavisi od uzroka DMC-a. Patohistološki pregled preparata endometrijuma je obavezan.
Šifra protokola:
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
DUB - disfunkcionalno krvarenje iz materice
LH – luteinizirajući hormon
CNS - centralni nervni sistem
Ultrazvuk – ultrazvučni pregled
EKG - elektrokardiografija
Datum izrade protokola: april 2013
Korisnici protokola: akušeri-ginekolozi
Klinička slika
Simptomi, naravno
Dijagnostički kriterijumi: krvarenje iz genitalnog trakta, anemija.
Pritužbe kod krvarenja iz genitalnog trakta, slabosti, malaksalosti
Pregled: bledo, potopljeno lice, šiljasti nos, bledoplavi nokti, anemična koža, tahikardija, oštar pad krvni pritisak, spremnost za hemoragični šok.
Dijagnostika
Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Osnovne dijagnostičke mjere:
Opšti test krvi (6 parametara)- brojanje oblikovani elementi detekcija anemije u krvi
Određivanje vremena zgrušavanja kapilarne krvi
Opća analiza urina
Koagulogram (protrombinsko vrijeme, fibrinogen, trombinsko vrijeme, aPT, fibrinolitička aktivnost plazme, hematokrit)- stanje sistema koagulacije krvi
Određivanje ukupnog proteina- biohemija krvi
Određivanje glukoze- biohemija krvi
Određivanje bilirubina- stanje funkcije jetre
Određivanje kreatinina- stanje urinarnog sistema
Pregled briseva na gonoreju, trihomonijazu i gljivice kvasca- stepen vaginalne čistoće
Ultrazvuk ženskih genitalnih organa— identifikacija formacija karličnih organa koje zauzimaju prostor
EKG- stanje kardiovaskularnog sistema
Konsultacije sa anesteziologom— identifikacija stepena anestezijskog rizika
Konsultacije sa lekarom opšte prakse— identifikacija ekstragenitalne patologije
histološki pregled struganja- istraživanje tkiva
Dodatne dijagnostičke mjere:
Imunoradiometrijsko određivanje trijodtironina, tiroksina ili antitijela na tireoglobulin
Ultrazvuk štitne žlezde- za isključivanje patologije štitne žlijezde
ELISA - HBsAg— Naredba Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 404 od 15.08.97.
Test krvi na HIV— Naredba Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 575 od 11.07.02.
Imunoradiometrijsko određivanje kortizola, estradiola, progesterona ili testosterona- hormonalni status
Imunoradiometrijsko određivanje hormon koji stimuliše štitnjaču - hormonalni status
Konsultacije sa ginekološkim onkologom- isključenje onkopatologije
Minimalni pregled prije hospitalizacije:
Wassermanova reakcija, HIV;
Određivanje krvne grupe i Rh faktora, prisustvo antitela;
Opšti test krvi (6 parametara);
Opšta analiza urina;
Pregled briseva na gonoreju, trihomonijazu i gljivice kvasca;
- Ultrazvuk karličnih organa.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza:
- dekubitalni ulkus;
- abortus;
- trofoblastna bolest.
Tretman
Ciljevi tretmana: zaustavljanje krvarenja iz materice i vagine, normalizacija menstrualnog ciklusa.
Taktike lečenja: Sve metode liječenja dijele se na konzervativne i hirurške:
- Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice;
- Antianemijska terapija;
- Hormonska terapija.
Tretman bez lijekova: —
Liječenje lijekovima:
Kliničke taktike:
Ovo je dijagnoza isključenja, koja se odnosi na pacijente kod kojih se konvencionalnim kliničkim i parakliničkim metodama ne identifikuju organski uzroci krvarenja. Glavno pravilo pri provođenju terapije je polaziti od principa sistematskog pristupa ovom problemu: potreba da se povrati narušena ciklička regulacija seksualnog ciklusa kroz kompleksno djelovanje na tijelo žene u cjelini, s naglaskom na individualnu primarnu ili najugroženijih dijelova. Prilikom provođenja tretmana moraju se poštovati sljedeće osnovne računovodstvene odredbe:
1) priroda poremećaja menstrualnog ciklusa i stepen oštećenja u sistemu hipotalamus - hipofiza - jajnici - materica;
2) starost pacijenta;
3) trajanje bolesti i trajanje krvarenja, jačina anemije;
4) prisustvo pratećih ekstragenitalnih bolesti;
5) period očekivanog menstrualnog ciklusa.
Oko 65% žena u reproduktivnom dobu odlazi u prenatalne klinike zbog krvarenja iz genitalnog trakta. U stvari, krvarenje iz maternice nije dijagnoza, već simptom koji se javlja kod raznih akušerskih, ginekoloških i drugih patologija.
Prema modernim konceptima, termin "disfunkcionalno krvarenje iz materice" je prošlost. Trenutno svi akušeri-ginekolozi u svijetu koriste istu terminologiju, prema kojoj sada koriste drugačiji naziv - abnormalno krvarenje iz materice ili AUB.
Abnormalno krvarenje iz materice je svako krvarenje koje ne odgovara parametrima normalne menstrualne funkcije kod žena reproduktivne dobi.
Prisjetimo se normalne fiziologije.
Menarha (prva menstruacija) se javlja u prosjeku u dobi od 12-14 godina. Nakon otprilike 3-6 mjeseci uspostavlja se normalan menstrualni ciklus. Kreće se od 21-35 dana. Sama menstruacija traje od 3 do 7 dana, gubitak krvi se kreće od 40 do 80 ml. Dolazi oko 45-50 godina menopauza, koja sa poslednjom menstruacijom ulazi u period menopauze.
Odstupanja od norme koja potpadaju pod definiciju abnormalnog krvarenja iz maternice:
- Tokom formiranja menstruacije.
- Između menstruacije.
- Nakon izostanka menstruacije.
- Traje više od 7 dana, sa gubitkom krvi preko 80 ml.
- U menopauzi ili menopauzi.
Ako primijetite krv na donjem rublju, a menstruacija se još ne bi trebala pojaviti, odmah se obratite specijalistu. Ovo može biti znak ozbiljnih patologija.
Uzroci i klasifikacija
Ove klasifikacije od 2010. godine koriste svi akušeri i ginekolozi u svijetu. Razmotrimo dvije moderne klasifikacije - po uzrocima krvarenja i njihovim vrstama. Prva klasifikacija temeljila se na uzrocima patologije:
- AUB povezan sa patologijom maternice i dodataka.
- AUB povezan s poremećajem procesa ovulacije.
- AUB koji se javlja kod različitih sistemskih patologija (bolesti krvi, patologija nadbubrežne žlijezde, Cushingova bolest ili sindrom, hipotireoza).
- Jatrogeni oblici AUB, odnosno povezani sa određenim medicinskim uticajima. Na primjer, one koje nastaju kao posljedica poremećaja u sistemu hemostaze (zgrušavanja krvi) nakon ili tokom uzimanja niza lijekova (antikoagulansi, hormoni, triciklični antidepresivi, sredstva za smirenje, hormoni nadbubrežne žlijezde itd.). Ova grupa uključuje AUB koji je nastao nakon medicinske manipulacije. Na primjer, krvarenje nakon uzimanja biopsije, nakon izvršene kriodestrukcije hiperplastičnog endometrija.
- AUB nepoznate etiologije (uzroci).
Otkrivanje uzroka krvarenja je osnova za odabir taktike liječenja.
Druga klasifikacija određuje vrste krvarenja iz materice:
- Teška. Stepen težine određuje subjektivno stanje žene.
- Neredovno menstrualno krvarenje.
- Dugotrajno.
Očigledno, klasifikacija uključuje krvarenje koje potiče samo iz tijela, grlića materice i privjesaka. Krvavi iscjedak kod žena iz vulve ili zidova vagine ne odnosi se na AUB.
Pogledajmo pobliže uzroke disfunkcionalnog krvarenja iz maternice.
Patologija materice i dodataka
Pogledajmo detaljnije AUB koji se javlja u vezi sa bolestima materice.
Čvorovi mioma mogu se naći direktno u tijelu materice, kao najčešći uzrok krvarenja. Ostali razlozi uključuju:
- Polipi endometrijuma.
- Adenomioza.
- Hiperplazija endometrija.
- Endometrioza.
- Rak materice.
- Sarkom.
- Hronični endometritis.
Unutrašnje krvarenje sa ugrušcima kod žena se može javiti sa sledeće bolesti grlić materice:
- Atrofični cervicitis.
- Erozija grlića materice.
- Polip cervikalnog kanala.
- Miomatozni čvorovi koji se nalaze na vratu.
Uzroci takođe uključuju rak grlića materice. Kod ove patologije, u pravilu, postoje kontaktna krvarenja, odnosno ona koja se javljaju nakon spolnog odnosa ili tuširanja.
Unutarnje krvarenje iz materice može nastati kao posljedica komplikacija u trudnoći. Spontani pobačaj, placentni polip, vanmaternična trudnoća i abrupcija posteljice praćeni su vrlo značajnim gubitkom krvi sa ugrušcima. Krvarenje iz maternice može biti simptom rupture organa zbog ožiljka od operacije.
Povrede materice nejatrogenog porekla takođe dovode do krvarenja iz materice.
Poremećaji ovulacije
Anovulacijsko krvarenje iz materice nastaje nakon menarhe, tokom formiranja menstruacije. Mogući su i tokom perimenopauze, kada menstrualna funkcija slabi. Kada je proces ovulacije poremećen, u praksi ginekologa često se opaža i krvarenje u reproduktivnih žena.
Ovisno o situaciji, može se dogoditi sljedeće:
- U pozadini apsolutnog povećanja nivoa estrogena, ako je nastao uporan folikul.
- U pozadini relativnog povećanja estrogena sa smanjenjem proizvodnje progestagena (folikularna atrezija).
Klinički znaci ovih hormonskih abnormalnosti javljaju se u obliku folikularne ciste i ciste žutog tijela.
Za sindrom policističnih jajnika karakteristične su neredovne mjesečnice s intervalima od nekoliko mjeseci.
Tijekom uzimanja kombiniranih oralnih kontraceptiva (COC), posebno na početku kursa, može doći do probojnog krvarenja. To je zbog činjenice da se tijelo prilagođava stvaranju tanjeg sloja endometrija. Zato na kraju doze neće doći do menstruacije kao takve, već do oskudnije reakcije nalik na menstruaciju.
U drugim slučajevima, pojava probojnog krvarenja ukazuje na to da postoje znakovi neefikasnosti uzimanja COC. Ovo je moguće ako žena istovremeno uzima antibiotike ili ih je već uzimala trovanje hranom, pri čemu je došlo do povraćanja.
U praksi je bilo slučajeva kada se uzrok može nazvati pušenjem - tako nikotin ponekad utiče na žensko tijelo.
Sistemska patologija
Znakovi poremećaja u hemostatskom sistemu mogu se pojaviti i prije početka menstruacije. Na primjer, nakon vađenja zuba, rupa dugo krvari, ili se krvarenje nakon manjih ozljeda ili posjekotina ne može zaustaviti na duže vrijeme. Obično jedan od rođaka doživljava slične simptome. Abnormalnosti faktora zgrušavanja krvi otkrivaju se detaljnim laboratorijskim ispitivanjem.
Bolesti jetre utiču na sintezu mnogih hormona i biološki aktivne supstance, što takođe može negativno uticati na procese zgrušavanja krvi i na procese regulacije menstrualnog ciklusa.
Jatrogeneza
Ovaj termin se odnosi na negativan uticaj na zdravlje pacijenta kao rezultat radnji lekara. Bilo bi potpuno pogrešno shvatiti to kao zlonamjerni čin zdravstvenog radnika. Niko od doktora ne želi da naudi pacijentu.
Ova situacija se može dogoditi, na primjer, tokom medicinskog pobačaja kod žene koja je više puta rađala i koja je u anamnezi imala mnogo abortusa, štoviše komplikovanih endometritisom. Činjenica je da se operacija izvodi na slijepo oštrim instrumentom. A ako je zid maternice previše savitljiv i tanak, može doći do perforacije, odnosno oštećenja zida maternice sa pristupom trbušnoj šupljini. Ako se prilikom perforacije oštete veliki krvni sudovi, može doći do unutrašnjeg krvarenja.
Ili drugi primjer. Doktor, sumnjajući na onkološki proces na grliću materice, uzima komadić tkiva grlića materice za histološki pregled, odnosno jednostavno ga otkine oštrim instrumentom. Zbog postojećih promjena u tkivima zahvaćenog grlića materice, područje iz kojeg je uzeta biopsija može dugo krvariti ugrušcima.
Liječenje digoksinom, koje prema indikacijama prepisuje kardiolog, također može utjecati na zgrušavanje krvi. Jedna od nuspojava će biti moguće smanjenje broja trombocita.
Simptomi
Simptomi krvarenja ovise o tome šta ga uzrokuje. Glavna manifestacija je krvarenje van ili tokom menstruacije.
Intenzitet krvarenja iz materice može varirati. Često dolazi do obilnog krvarenja sa ugrušcima. Štoviše, subjektivno blagostanje žene ovisi ne samo o količini izgubljene krvi, već io brzini i intenzitetu gubitka krvi.
Obilno krvarenje je opasno jer kompenzacijski i zaštitni mehanizmi nemaju vremena da se uključe. To stvara rizik od razvoja hemoragičnog šoka. Znakovi šoka:
- Bledilo kože, njihova hladnoća na dodir.
- Slabost, do gubitka svijesti.
- Oštar pad krvnog tlaka uz istovremenu tahikardiju. Puls je slab, nit.
- U teškim slučajevima mokrenje je rijetko.
- Hemoglobin i crvena krvna zrnca su smanjeni.
- Volumen cirkulirajuće tekućine je naglo smanjen.
Ova situacija zahtijeva hitno mjere reanimacije uz obavezno nadopunjavanje gubitka krvi.
U manje opasnim slučajevima uočava se krvavi iscjedak iz genitalnog trakta umjerenog intenziteta, ponekad sa ugrušcima. U nekim situacijama krvarenje može biti praćeno bolom.
Tokom spontanog pobačaja, obilan krvavi iscjedak sa ugrušcima je praćen jakim grčevitim bolom. U slučaju prekinute ektopične trudnoće, na pozadini blagog kašnjenja menstruacije i akutne boli u donjem dijelu trbuha, uočavaju se znakovi teškog unutrašnjeg krvarenja.
Unutrašnje krvarenje je veoma opasno po život pacijenta. Nakon što u trudnoći pukne jajovod trbušne duplje Može biti i do litar tečne krvi sa ugrušcima. U ovom slučaju indicirano je hitno hirurško liječenje.
Uz preranu abrupciju normalno locirane posteljice, možda neće biti vanjskog krvarenja. Ako se abrupcija dogodi u središnjem dijelu posteljice, dolazi do unutrašnjeg krvarenja iz materice. Odnosno, krv se nakuplja između posteljice i zida maternice, zasićujući potonju. Pojavljuje se takozvana Cuvelerova materica. U tom slučaju, doktor je, u interesu spasavanja života majke, prinuđen da pošalje pacijentkinju na uklanjanje materice.
Dijagnostika
Određivanje stepena gubitka krvi, nivoa smanjenja hemoglobina, crvenih krvnih zrnaca, trombocita i stanja koagulacionog sistema je relativno lako. Da biste saznali razloge za propisivanje ispravnog i blagovremeno liječenje potrebne su dodatne metode istraživanja. Prije svega, ovo je vaginalni pregled i pregled grlića materice u spekulumu, transvaginalni ultrazvuk.
Za potvrdu ekstragenitalne patologije potrebno je sljedeće:
- Ultrazvuk štitne žlijezde, abdominalnih organa i retroperitonealnog prostora.
- Biohemijski testovi.
- Proučavanje nivoa hormona.
- Pregled od strane drugih specijalista.
Takođe je potrebno pažljivo proučiti podatke o upotrebi lekova koji mogu izazvati poremećaje u sistemu hemostata, kao i porodičnu anamnezu da bi se identifikovale nasledne abnormalnosti zgrušavanja krvi. Informacije o akušersko-ginekološkoj anamnezi i hirurškim intervencijama koje su obavljene neposredno prije krvarenja su vrlo korisne.
Važno je od pacijentice saznati kako je teklo formiranje menstruacije, da li su uočeni problemi tokom menstrualnog krvarenja.
Tretman
Liječenje ima dva cilja: zaustaviti krvarenje i spriječiti recidiv u budućnosti. Ali prije početka liječenja potrebno je jasno utvrditi njegov uzrok. Spontani pobačaj, placentni polip, formirani miomatozni čvor zahtijevaju hiruršku intervenciju. Ektopična trudnoća, ruptura materice, abrupcija posteljice, ruptura jajnika ili cista - operacije koje uključuju ulazak u trbušnu šupljinu.
Liječenje anovulacijske AUB provodi se u 2 faze. Pogledat ćemo ih detaljnije.
Faza I. Zaustavite krvarenje
Izbor taktike ovisi o dobi pacijenta. Kod djevojčica i mladih žena liječenje treba započeti nehormonski tretman. Za zaustavljanje krvarenja, terapija se provodi antifibrinolitičkim lijekovima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima.
„Zlatni standard“ u propisivanju antifibrinolitika je traneksamska kiselina. On potiskuje protein fibrinolizin, koji ometa normalno zgrušavanje krvi, čineći je tečnijom. Ima i protuupalno, antialergijsko i analgetsko djelovanje, što je posebno važno za vrijeme menstruacije.
Lijek propisuje ljekar, režim upotrebe je individualan. Ne preporučuje se liječenje više od 3 menstrualna ciklusa.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su se takođe pokazali kao veoma pozitivni u lečenju AUB. Uspješno se koriste ibuprofen, naproksen, sulindak i mefenaminska kiselina. Pored svog protuupalnog djelovanja, smanjuju volumen izgubljene krvi inhibirajući sintezu tromboksana i prostaciklina.
Ako u ovoj fazi nije moguće postići prestanak krvarenja, hitno pribjegavajte kiretaži šupljine maternice ili prijeđite na drugu fazu.
Faza II. Hormonski tretman
Za mlade žene preporučuju se COC s visokim sadržajem estrogena (Desogestrel, Gestoden), ponekad u kombinaciji sa IV primjenom estrogena. Progestini (Medroksiprogesteron, mikronizovani progesteron Utrozhestan) se takođe propisuju prema indikacijama.
Kod žena koje su rodile treba započeti s kiretažom šupljine materice.
Sada je dokazano da oksitocin ne može zaustaviti krvarenje.
Kompleks protiv relapsa
Abnormalno krvarenje iz materice može se ponoviti nakon tretmana. Zbog toga je veoma važno izvršiti na vreme preventivni tretman kako bi se spriječilo ponavljanje AUB tokom sljedeće menstruacije. Uključuje sljedeće aktivnosti:
- Sredstva za opće jačanje (dodatci željeza, vitamini).
- Antifibrinolitički lijekovi (traneksamska kiselina, aminokaproična kiselina, vitamin C, preparati cinka).
- Antiprostaglandinski agensi (mefenaminska kiselina).
- Stabilizacija funkcije centralnog nervnog sistema (Glicin, Trental, Cinarizin).
- Hormonska korekcija. Zadatak u 2. fazi: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Preporučuje se i gestagen Duphaston (za ovulacijske periode od 15 do 25 dana, za anovulaciju od 11 do 25 dana).
- Ako trudnoća nije planirana, tada se propisuje COC sa smanjenom komponentom estrogena (na primjer, Tri-Mercy u cikličnom režimu). Ako žena želi zatrudnjeti u bliskoj budućnosti, bolje je koristiti lijek Femoston.
Često možete pročitati na forumima: „Nema vremena za odlazak kod doktora, krvarim 10 dana. Molim vas da mi date savjet šta da pijete." Predstavljeni su vam brojni uzroci AUB, a dok doktor ne postavi dijagnozu, kategorički ne preporučujemo upotrebu lekova koji su pomogli da se zaustavi krvarenje prijatelja, komšije itd. Vaša poseta lekaru je obavezna!
DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128
ABNORMALNO KRVARENJE MATERICE (AUB) - SAVREMENE MOGUĆNOSTI ZA OPTIMIZACIJU TAKTIKA LIJEČENJA
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2., Kocharyan A.A.2
1GBOU VPO „Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu IM. Sečenov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva 2 Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet
njima. A.I. Evdokimov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
Abnormalno krvarenje iz maternice jedna je od najčešćih manifestacija bolesti ženskih genitalnih organa i uzrok 2/3 svih histerektomija. Štaviše, rezultati studije hirurškog materijala pokazuju da se kod 40-69% pacijenata ne otkrivaju organske promjene. U tim slučajevima, histerektomija se može smatrati nepotrebnom intervencijom, što dovodi do nepotrebnog povećanja cijene liječenja i rizika od komplikacija. Čini se važnim odrediti optimalan obim dijagnostičkih procedura neophodnih za isključivanje i/ili smanjenje broja nepotrebno radikalnih operacija kod pacijenata sa AUB, uzimajući u obzir savremenu nomenklaturu AUB – “PALM-COEIN”.
Abnormalna krvarenja iz materice, nomenklatura i klasifikacija "PALM-COEIN", metode dijagnoze i liječenja AUB.
Članak primljen: 15.01.2016. u revidiranom obliku: 26.02.2016. prihvaćeno za objavljivanje: 17. marta 2016. Sukob interesa
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharyan A.A. Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) - moderne mogućnosti za optimizaciju taktike liječenja. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2016; 1: 123-128.
ABNORMALNO MATERIČNO KRVARENJE (AUB) - SAVREMENE MOGUĆNOSTI OPTIMIZACIJE TAKTIKA LIJEČENJA
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2
1 Prvi moskovski državni medicinski univerzitet Sečenov Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
2 Moskovski državni univerzitet medicine i stomatologije
Abnormalno krvarenje iz materice jedna je od najčešćih manifestacija bolesti ženskih genitalnih organa i uzrokuje 2/3 svih histerektomija. Rezultati proučavanja hirurških uzoraka pokazuju da 40-69% pacijenata nije otkrilo organske promjene. U tim slučajevima, histerektomija se može smatrati pretjeranim smetnjama koje dovodi do neopravdanog povećanja cijene liječenja i rizika od komplikacija. Veoma je važno odrediti optimalan obim dijagnostičkih procedura neophodnih za isključivanje i/ili smanjenje broja nepotrebno radikalnih operacija kod pacijenata sa AUB prema savremenoj nomenklaturi AUB.
Abnormalna krvarenja iz materice, nomenklatura i klasifikacija uzroka abnormalnog krvarenja iz materice "PALM-COEIN", metode dijagnostike i liječenja na AUB.
Primljeno: 15.01.2016. u izmijenjenom obliku: 26.02.2016. prihvaćeno: 17.03.2016. Sukob interesa
Autori su izjavili da nemaju ništa za otkriti u vezi sa finansiranjem ili sukobom interesa u vezi s ovim rukopisom.
Svi autori su podjednako dali doprinos ovom članku. Za citiranje
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) - moderne mogućnosti optimizacije taktike liječenja. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2016; 1: 123-128 (na ruskom).
Dopisni autor
Adresa: ul. Baumanskaya, 17/1, Moskva, Rusija, 105005. E-mail adresa: [email protected](Tabakman Yu.Yu.).
Abnormalno krvarenje iz materice (AUB) je uobičajeno ginekološko stanje koje predstavlja jedan od najčešćih razloga za hospitalizaciju i često zahtijeva kirurško liječenje. Istovremeno, rezultati istraživanja hirurškog materijala pokazuju da se kod 40-60% pacijenata ne otkrivaju organske promjene. Ovo je posljedica nedovoljno kompletnog pregleda da bi se utvrdili uzroci AUB. U tim slučajevima, histerektomija se sasvim razumno može smatrati pretjeranim liječenjem, što je povezano s rizikom od komplikacija i neopravdanim povećanjem cijene liječenja. Stoga je hitan zadatak izrada standarda za pregled i liječenje pacijenata sa AUB. Donedavno je rješavanje ovog problema bilo komplicirano zbog nepostojanja jedinstvene terminologije i univerzalnog sistema klasifikacije uzroka krvarenja iz materice.
2011. godine, međunarodna ekspertska grupa pod okriljem FIGO-a predložila je usvajanje kao formalni sporazum novi sistem nomenklatura abnormalnog krvarenja iz materice kod netrudnih žena u reproduktivnom dobu. Ovo
"PALM-COEIN" (FIGO sistemi za nomenklaturu i klasifikaciju uzroka abnormalnog krvarenja iz materice u reproduktivnim godinama). Sistem je odobren od strane Izvršnog odbora FIGO i Američkog koledža akušera i ginekologa (ACOG), a već se koristi u mnogim evropskim zemljama i SAD. Sistem klasifikacije uzroka abnormalnog krvarenja iz maternice kod netrudnica u reproduktivnoj dobi omogućava njihovu distribuciju prema njihovoj prirodi i etiologiji. Izraz “AUB” uključuje obilno menstrualno krvarenje, ranije nazvano menoragijom, i međumenstrualno krvarenje, koje se ranije zvalo metroragija/menometroragija.
Prema etiologiji, identificirano je devet glavnih kategorija krvarenja iz materice: polip; adenomioza (adenomioza); leiomiom (leiomyoma); malignitet (malignosti) i hiperplazija (hiperplazija); koagulopatija (koagulopatija); ovulacijska disfunkcija (ovulatorna disfunkcija); endometrijum (endometrijum); jatrogeni (jatrogeni); notyetclassified (još nije klasifikovano). Skraćenicu “PALM-COEIN” čine prva slova navedenih kategorija. Ovaj sistem klasifikacije vam omogućava da razmislite
d ^ a > st - "t
Da bismo razmotrili ili jedan uzrok AUB ili njihovu kombinaciju, prisustvo bilo koje kategorije je označeno brojem 1, a odsustvo - 0. Prve četiri kategorije, kombinovane u PALM grupu, odražavaju organske ili strukturne promene koje se mogu procijenjen korištenjem slikovnih metoda i (ili) histopatologije. Kategorija leiomioma (L) dijeli se na dvije - submukozni lejomiom (LSM) i drugi oblici mioma koji ne iskrivljuju šupljinu maternice (L0). Za ovu kategoriju pacijenata, u većini slučajeva, koriste se različite vrste kirurških intervencija, uključujući histerektomiju. Ostali mogući etiološki faktori su uključeni u COEIN grupu. Sastoji se od četiri kategorije organskih razloga krvarenje iz materice koje se ne može objektivizirati morfološke karakteristike i jednu kategoriju koja karakterizira poremećaje koji su rijetki i još nisu klasificirani. Primjer: Abnormalno krvarenje iz materice uzrokovano endometrijalnim ili endocervikalnim polipom klasificira se kao “AUB-P”. Hiperplazija endometrijuma i karcinom (AUB-M) su važni uzroci AUB, za koje treba koristiti opšte prihvaćene WHO ili FIGO klasifikacije za procenu tipa hiperplazije endometrijuma ili stadijuma raka endometrijuma.
Jasno je da je krvarenje iz materice kod žena u postmenopauzi, po definiciji, uvijek abnormalno, jer u ovoj dobi ne može biti fiziološkog (menstrualnog) krvarenja. Stoga sve metode ispitivanja koje imaju za cilj rasvjetljavanje patogenetskih mehanizama krvarenja treba gurnuti u drugi plan. Prvi zadatak je morfološki (histološki, citološki) pregled endometrijuma u cilju isključivanja karcinoma endometrijuma. PALM-COEIN klasifikacija se ne primjenjuje tokom menopauze.
Određivanje potrebnog (optimalnog) obima dijagnostičkih procedura za isključivanje i/ili smanjenje broja nepotrebno radikalnih operacija kod pacijenata sa AUB je hitan zadatak. U nizu publikacija problem se razmatra u dva smjera: s jedne strane, smanjenje rizika od komplikacija i nuspojava tokom liječenja, a s druge strane smanjenje finansijskih troškova. Tako su u radu prikazani podaci iz detaljnih studija u SAD, Nemačkoj, Velikoj Britaniji i Holandiji, posvećenih isplativosti različitih kombinacija i redosleda primene transvaginalnog ultrazvuka, ultrazvučne tečne histerografije, histeroskopije i biopsije endometrijuma za AUB. Od ultrazvučnih tehnika, tečna (infuziona) ultrazvučna histerografija je prepoznata kao najpreciznija. Prema studiji, senzitivnost i specifičnost transvaginalnog ultrazvuka iznosila je 44,4 i 25%; infuziona sonohisterografija - 88,8 i 60,7%; ambulantna histeroskopija - 100 i 77,7%, respektivno
stvarno. Dakle, infuzijska sonohisterografija je značajno preciznija od transvaginalnog ultrazvučnog pregleda i uporediva je po preciznosti sa histeroskopijom.
BE se smatra najefikasnijim kao glavni test u oba parametra (troškovi i sadržaj informacija) (nivo dokaza 1). Ovo se odnosi na uspostavljanje (ili isključivanje) hiperplazije endometrijuma i raka. Jasno je da su potrebne dalje dijagnostičke mjere kako bi se utvrdili drugi uzroci AUB. Prije svega, to se odnosi na tzv. strukturne poremećaje, grupirane u kategoriju PALM: polipi, adenomioza, leiomiom. Ove abnormalnosti se jasno identificiraju ultrazvukom i histeroskopijom. Kao rezultat kompletnog pregleda stvaraju se uslovi za optimalno liječenje. Čak iu nedavnoj prošlosti, kada ultrazvuk i histeroskopija nisu bili široko uvedeni u praksu, uobičajena taktika za ponovno otkrivanje endometrijalnih polipa bila je izvođenje histerektomije. U ovom slučaju, preoperativna dijagnoza je formulisana kao „rekurentna polipoza, sumnja na rak endometrijuma“. Zapravo, nije došlo do relapsa (kao kod ponovnog izbijanja polipa), već do kontinuiranog rasta polipa, koji nije u potpunosti uklonjen tokom dijagnostičke kiretaže. Trenutno se polipi endometrijuma lako identifikuju i radikalno uklanjaju pomoću histeroskopije. Ako se prilikom pregleda u vezi s AUB isključe hiperplazija i RE, a glavni uzrok AUB je adenomioza (AUB-A), tada se provodi konzervativno liječenje: hormonska terapija progestinima, agonistima gonadotropin-oslobađajućeg hormona, COC. Najefikasnija upotreba terapije progestinom je u obliku intrauterinog sistema koji oslobađa levonorgestrel (LNG-IUD). Ovo značajno smanjuje gubitak krvi, i nuspojave minimalno. U nekim slučajevima (uz kontraindikacije na hormonsku terapiju) moguća je minimalna kirurška intervencija u vidu ablacije endometrija, a rijetko se javlja razlog za radikalnu kiruršku intervenciju u obimu histerektomije. Za AUB uzrokovan leiomiomom maternice (AUB-L) moguće je smanjiti i broj radikalnih operacija zbog histeroskopske i laparoskopske resekcije miomatoznih čvorova, embolizacije arterija maternice, blokiranja menstrualne funkcije hipotalamičnim oslobađajućim hormonima i primjenom modulatora progesterona.
Među uzrocima AUB iz kategorije COEIN, faktor kao što je koagulopatija (AUB-C) se rijetko dijagnosticira u praksi, iako je ovaj poremećaj glavni uzrok obilnog menstrualnog krvarenja kod 20% pacijentica. adolescencija i kod 10% žena u reproduktivnom dobu. Date su i veće vrijednosti frekvencije za ovaj faktor. Tako su istraživači otkrili da je kod maloljetnika uzrok obilnog menstrualnog krvarenja
bez obzira na vrijeme njihove prve manifestacije - do dvije godine od menarhe ili kasnije, u 48% opservacija pojavili su se različiti hemostatski poremećaji, uglavnom disfunkcija trombocita (18%), von Willebrandova bolest (13%), nedostatak faktora koagulacije (12%). %). Učestalost ovih poremećaja nije zavisila od vremena nastanka AUB od trenutka menarhe. Dobijeni podaci su, prema autorima, uvjerljiva osnova za skrining za identifikaciju poremećaja u sistemu zgrušavanja krvi kada se pojavi AUB. Ako se utvrdi priroda poremećaja hemostaze, može se propisati patogenetsko liječenje, te stoga neće biti potrebna ni hormonska terapija ni kirurško liječenje, što bi u ovoj situaciji bilo suvišne intervencije. Prema R.A. Saidova i A.D. Makatsaria, na osnovu 20 godina istraživanja, utvrđeno je da više od polovine pacijenata obolelih od AUB ima urođene i/ili stečene poremećaje hemostatskog sistema sa sklonošću krvarenjima (51-73%), a više od 75% trombocitopatije. Kod bolesnica sa disfunkcionalnim krvarenjem iz materice (AUB-O) učestalost ovih poremećaja bila je: u pubertetu 65%, u ranom reproduktivnom periodu - 71,4%, u starijem reproduktivnom periodu - 41%. Poremećaji hemostatskog sistema hemoragijske prirode također se otkrivaju kod pacijenata s različitim ginekološkim patologijama: kod pacijenata s fibroidima materice - u 60,6% slučajeva; kod pacijenata sa hiperplastičnim procesima endometrijuma - u 63,3%, kod pacijenata sa kombinovanom ginekološkom patologijom - u 52,2%, kod pacijenata sa endometritisom - u 68,8% posmatranja. Samo kombinirana terapija, koja kombinira individualno odabranu hormonsku terapiju i nespecifičnu hemostatsku terapiju, omogućava ne samo zaustavljanje krvarenja iz maternice, već i vraćanje menstrualne funkcije i značajno poboljšanje kvalitete života žena u različitim dobnim razdobljima.
IN poslednjih godina uspostavljena je subcelularna komponenta hemostatskog procesa - ćelijske mikrovezikule - nosači fosfatidilserina za sklapanje kompleksa tenaze i trombinaze sistema zgrušavanja krvi, tkivni faktor. Mikrovezikule se oslobađaju tokom aktivacije i apoptoze endotela krvnih sudova i krvnih zrnaca i doprinose pojačanom prokoagulantnom efektu prilikom iniciranja zgrušavanja krvi. Utvrđeno je da se intenzitet mikrovezikulacije u krvi mijenja ciklično, dostižući maksimum u lutealnoj fazi. Povećana razina mikrovezikula u krvi maternice odražava proces lokalne aktivacije hemostaze. Povećani sistemski i lokalni nivoi mikrovezikula odgovaraju adaptivnom odgovoru i normalizuju se nakon zaustavljanja krvarenja nehormonskim sredstvima. Smanjeni nivoi mikrovezikula
odgovara neprilagođenosti sa tendencijom normalizacije nakon zaustavljanja krvarenja hormonskim agensima.
Ovulatorna disfunkcija (AUN-O) može biti povezana s disfunkcijom žutog tijela. Uobičajeni uzroci AUB su endokrinopatije i poremećaji centralnog nervnog sistema (sindrom policističnih jajnika, hipotireoza, hiperprolaktinemija, mentalni stres, gojaznost, anoreksija, nagli gubitak težine ili ekstremni sportski trening). Optimalna invazivna intervencija može biti ambulantna biopsija endometrijuma kako bi se isključio AUB-M, s obzirom da AGE i RE također mogu uzrokovati AUB kod žena u reproduktivnom dobu. Nakon toga se provode dodatne metode istraživanja i propisuju odgovarajuće metode konzervativne terapije.
Disfunkcija endometrijuma (AUB-E) može biti uzrokovana raznim lokalnim odstupanjima od normalnih mehanizama angiogeneze, molekularnih mehanizama regeneracije endometrija, upalnih promjena i stanja hormonskih receptora. Kategorija AMK-E se može pretpostaviti nakon isključivanja drugih objektivno uočljivih poremećaja. U slučajevima kada krvarenje nije opasno po zdravlje, mogu se koristiti nehormonska sredstva kao što su NSAIL (mefenaminska kiselina 250-500 mg 3-4 puta dnevno, ibuprofen 200-400 mg 3-4 puta dnevno). antifibrinolitici, na primjer, traneksamična kiselina (250-500 mg dnevno tokom 4-5 dana), što dovodi do značajnog smanjenja gubitka krvi tokom obilnih menstruacija i potpunog prestanka mrlja koje nije povezano s menstruacijom (intermenstrualni, postmenopauzalni).
Jatrogeni uzroci (AUB-1) abnormalnog krvarenja iz maternice uključuju sve slučajeve u kojima je pojava AUB jasno povezana s upotrebom lijekova (hormonskih lijekova, antikoagulansa, antibiotika ili antitumorskih kemoterapijskih lijekova), kao i intrauterinih uložaka. Prilikom prilagođavanja taktike liječenja treba uzeti u obzir sve aspekte kvalitete života, jer otkazivanje liječenja može imati ozbiljnije negativne posljedice od komplikacija koje su nastale – na primjer, u vidu manjeg krvarenja.
Kategorija “Neklasifikovano abnormalno krvarenje iz materice (AUB-M)” znači da trenutno standardne metode istraživanja ne dozvoljavaju da se AUB klasifikuje u gore navedene kategorije. Kako se novi podaci dobijaju kroz specifične biohemijske ili molekularno genetske studije, mogu se uspostaviti dodatne kategorije AUB i predložiti metode njihove patogenetske terapije. Trenutno, nakon isključivanja organskih uzroka AUB, propisuje se liječenje lijekovima. Za žene reproduktivne dobi cilj terapije je
CD CD ^I-GO H
W X d ^ a > st - "t
nije samo smanjenje gubitka krvi tokom menstruacije, već i regulacija menstrualnog ciklusa i obnavljanje reproduktivne funkcije. U ovom slučaju koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi, inhibitori fibrinolize i lijekovi koji smanjuju vaskularnu krhkost. Od hormonalnih metoda preporučuje se i sistemska primjena (COC prema shemi kontracepcije) i u obliku intrauterinog sistema koji oslobađa levonorgestrel (LNG-IUS).
U slučaju rekurentnog krvarenja iz materice i prisutnosti kontraindikacija za hormonsku terapiju efikasan metod Liječenje je ablacija endometrijuma. Neophodan uvjet za njegovu provedbu je pouzdano isključivanje malignih promjena u genitalnim organima. Bez obzira koliko je mala vjerovatnoća razvoja EK nakon ablacije endometrijuma, ona je ipak veća od rizika
RE u populaciji. Stoga, svi pacijenti sa AUB nakon tretmana treba da budu pod kontrolisanim kliničkim nadzorom, čija priroda (obim istraživanja) zavisi od postignutih rezultata lečenja, kao i od prirode patoloških promena koje su izazvale AUB. Poseban oprez treba biti u slučajevima kada su pacijentice imale hiperplaziju endometrijuma. Pored ginekološkog pregleda i ultrazvuka karlice, prema indikacijama se koriste sonohisterografija, aspiraciona biopsija endometrijuma, histeroskopija sa ciljanom biopsijom endometrijuma.
Generalno, može se reći da savremenim metodama Dijagnoza i liječenje AUB može značajno smanjiti broj nepotrebnih, nepotrebno agresivnih intervencija u liječenju AUB, posebno u okviru histerektomije.
ss w ss a s
književnost:
Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugia N.M. Iskustvo u primjeni selektivnih modulatora progesteronskih receptora u liječenju mioma materice (pregled literature). Problemi reprodukcije. 2014; 4:28-33. Adamyan L.V., Zairatyants O.V., Manukhin I.B., Tikhomirov A.L. Supresija angiogeneze i proizvodnje faktora rasta u kombinaciji sa indukcijom aktivnosti metaloproteinaze u leiomiomima materice nakon terapije ulipristalom. Problemi reprodukcije. 2014; 5: 63-65.
Bishtavi A.Kh., Tabakman Yu.Yu. Solopova A.G. Morfološke promjene endometrija kod pacijenata sa abnormalnim krvarenjem iz materice. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2014; 4:65-65. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Klinički i dijagnostički značaj mikrovezikulacije krvnih stanica kod abnormalnog krvarenja iz maternice. Praktična medicina. 2009; 34: 109-111. Zaidieva Ya.Z. Abnormalno krvarenje iz materice tokom hormonske terapije u menopauzi. Almanah kliničke medicine. 2015; 37: 100-104. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Yu.E. Farmakoekonomska analiza primjene niskomolekularnih heparina za prevenciju venskih tromboembolijskih komplikacija u multidisciplinarnoj bolnici. FARMAKOEKONOMIJA. Moderna farmakoekonomija i farmakoepidemiologija. 2013; 6 (4): 26-34. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bolshakova O.V. Preoperativno liječenje mioma materice. Problemi reprodukcije. 2014; 2: 57-58.
Saidova R.A., Makatsaria A.D. Principi patogenetske terapije abnormalnog krvarenja iz materice u različitim periodima
zenski zivot. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2014; 8 (4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Patogenetska opravdanost terapije abnormalnog krvarenja iz materice na osnovu procjene mikrovezikulacije krvnih stanica. Kazan Medical Journal.
2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Učinkovitost primjene melatonina kod žena reproduktivne dobi s abnormalnim krvarenjem iz maternice i popratnom ekstragenitalnom patologijom. Akušerstvo, ginekologija
i reprodukcija. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Učinkovitost melatonina u kompleksnom liječenju abnormalnog krvarenja iz materice. Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2015; 4:25-30.
13. Tihomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Kurs liječenja mioma materice ulipristal acetatom. Problemi reprodukcije. 2014; 6:54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Klinički značaj upotreba lijeka tranexam za zaustavljanje krvarenja iz materice tokom puberteta. Reproduktivno zdravlje djeca
i tinejdžeri. 2008; 1:8-13.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. Tehnike uzorkovanja endometrijuma u dijagnostici abnormalnog krvarenja iz materice. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Isplativost dijagnostičkih strategija za upravljanje abnormalnim krvarenjem iz materice (teško menstrualno krvarenje i krvarenje u postmenopauzi): analiza odluke. Health Technol Assess.2014 Apr; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluation of
abnormalno krvarenje iz materice: poređenje tri ambulantne procedure unutar kohorti definiranih prema dobi i statusu menopauze. Procjena zdravstvene tehnologije. 2004; 8 (34).
transvaginalne sonografije u evaluaciji postmenopauzalnog krvarenja Maturi-tas.2003;45:275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. Rak endometrija nakon ablacije endometrija naspram medicinskog liječenja abnormalnog krvarenja iz materice. J Minimalno invazivna ginekologija. 2014 Sep-Okt; 21 (5): 744-52.
21. Gimpelson R.J. Desetogodišnji pregled literature o globalnoj ablaciji endometrijuma sa NovaSure® uređajem. Int J Žensko zdravlje. 11. mart 2014; 6: 269-80.
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Model analize troškova: US naspram biopsije endometrija u procjeni abnormalnog vaginalnog krvarenja u peri- i postmenopauzi. Radiologija. 2002;
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Usporedba dijagnostičkih metoda za procjenu krvarenja u postmenopauzi. Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7.
25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Incidencija raka endometrijuma nakon ablacije endometrijuma u populaciji niskog rizika. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov; 11 (4): 492-4.
26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E. E. et al. Prevalencija hemostatskih poremećaja kod adolescenata s abnormalnim krvarenjem iz maternice. J Pediatr Adolesc Gynecol. oktobar 2013; 26 (5): 285-9.
27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopatološki nalazi uzoraka endometrijuma i njegova korelacija između žena u premenopauzi i postmenopauzi kod abnormalnog krvarenja iz materice. Kathmandu Univ Med J. 2014. oktobar-dec; 12 (48): 275-8.
1. Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. Problemyreproduction. 2014; 4: 28-33.
2. Adamyan L. V., Zairat"yants O. V., Manukhin I. B., Tikhomirov A. L. isoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.
3. Akušerstvo i ginekologija. Kliničke smjernice, 4. izd. (Ur. VN Serov, GT Sukhikh) . Moskva. 2014.
4. Bištavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Solopova A.G. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2014; 4: 65-65.
5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Prakticheskaya medicsina. 2009; 34: 109-111.
6. ZaidievaYa.Z. Al"manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.
7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Ju.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmako-epidemiologiya / PHARMACOECONOMICS. Savremena farmakoekonomija i farmakoepidemiologija. 2013; 6 (4): 26-34.
8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol'shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.
9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014; 8 (4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Akušerstvo, ginekologija i reprodukcija. 2015; 4:25-30.
13. Tihomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Problematična reprodukcija. 2014; 6: 54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Reproduktivnoe zdorov"e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.
15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Karcinom endometrijuma nakon ablacije endometrijuma: sistematski pregled medicinske literature.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. Tehnike uzorkovanja endometrijuma u dijagnostici
abnormalnog krvarenja iz materice. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Isplativost dijagnostičkih strategija za upravljanje abnormalnim krvarenjem iz materice (teško menstrualno krvarenje i krvarenje u postmenopauzi): analiza odluke. Procjena zdravstvene tehnologije. 2014 Apr; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluacija abnormalnog krvarenja iz materice: poređenje tri ambulantne procedure unutar grupa definiranih prema dobi i statusu menopauze. Procjena zdravstvene tehnologije. 2004; 8 (34).
19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Isplativost upotrebe
transvaginalne sonografije u evaluaciji krvarenja u postmenopauzi. Maturitas. 2003; 45: 275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. Rak endometrijuma nakon ablacije endometrijuma
u odnosu na medicinsko liječenje abnormalnog krvarenja iz materice. J Minimalno invazivna ginekologija. 2014 Sep-Okt; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J.Desetogodišnji pregled literature o globalnoj ablaciji endometrija pomoću uređaja NovaSure®. Int J Žensko zdravlje. 11. mart 2014; 6: 269-80.
22. McCausland A.M., McCausland V.M. Dugoročne komplikacije ablacije endometrija: uzrok, dijagnoza, liječenje i prevencija. J Minimalno invazivna ginekologija. 2007. jul-avg;
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Model analize troškova: US naspram biopsije endometrija u procjeni abnormalnog vaginalnog krvarenja u peri- i postmenopauzi. Radiology.2002; 222: 619-27.
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Usporedba dijagnostičkih metoda za procjenu krvarenja u postmenopauzi.
Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Incidencija raka endometrijuma nakon ablacije endometrijuma u populaciji niskog rizika. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov;
Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. et al. Prevalencija hemostatskih poremećaja kod adolescenata s abnormalnim krvarenjem. J PediatrAdolescGynecol. oktobar 2013; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopatološki nalazi uzoraka endometrijuma i njegova korelacija između žena u premenopauzi i postmenopauzi kod abnormalnog krvarenja iz materice. Kathmandu Univ Med J. 2014. oktobar-dec;
do o i-2 do ■ x th a X
Tabakman Yuri Yuryevich - doktor medicine, profesor, zaslužni doktor Ruske Federacije, radiolog visokog obrazovanja kvalifikacionu kategoriju, menadžer laboratorija za radioizotopnu dijagnostiku Onkološkog kliničkog dispanzera br. 1 Moskovskog zdravstvenog odjela. Adresa: st. Baumanskaya, 17/1, Moskva, Rusija, 105005. Tel.: +74992676672. Email: [email protected].
Solopova Antonina Grigorievna - doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju Medicinskog i preventivnog fakulteta Prvog moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu. NJIH. Sechenov. Adresa: st. Zemlyanoy Val, 62, zgrada 1, Moskva, Rusija, 109004. E-mail: [email protected].
Bishtavi Alla Khaled - Kandidat medicinskih nauka, asistent na Katedri za akušerstvo i ginekologiju Moskovskog državnog medicinskog i stomatološkog univerziteta. A.I. Evdokimov. Adresa: st. Delegatskaya, 20, zgrada 1, Moskva, Rusija, 127473. E-mail: [email protected].
Smirnova Svetlana Olegovna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju Moskovskog državnog medicinskog i stomatološkog univerziteta. A.I. Evdokimov. Adresa: st. Delegatskaya, 20, zgrada 1, Moskva, Rusija, 127473. E-mail: [email protected]
Kocharyan Asiya Avetisovna - kandidat medicinskih nauka, asistent Katedre za akušerstvo i ginekologiju Moskovskog državnog medicinskog i stomatološkog univerziteta po imenu. A.I. Evdokimov. Adresa: st. Delegatskaya, 20, zgrada 1, Moskva, Rusija, 127473. E-mail: [email protected]
O autorima:
Tabakman YuriyYuryevich - dr med., profesor, zaslužni doktor Ruske Federacije, radiolog najviše kvalifikacijske kategorije, rukovodilac radioizotopske laboratorijske dijagnostike, Klinički dispanzer za rak br. 1 Odeljenje zdravlja Moskve. Adresa: ul. Baumanskaya, 17/1, Moskva, Rusija, 105005. Tel.: +74992676672. Email: [email protected].
Solopova Antonina Grigorijevna - doktor medicine, profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju Fakulteta medicinske i preventivne medicine Prvog moskovskog medicinskog univerziteta Sečenov. Adresa: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, Moskva, Rusija, 109004. E-mail: [email protected].
Bištavi Alla Khaled - doktor medicinskih nauka, docent, Katedra za akušerstvo i ginekologiju, Moskovski državni univerzitet medicine i stomatologije. Adresa: ul. Delegatskaia, 20/1, Moskva, Rusija, 127473. E-mail: [email protected]
Smirnova Svetlana Olegovna - doktor medicinskih nauka, vanredni profesor na Katedri za akušerstvo i ginekologiju Moskovskog državnog univerziteta medicine i stomatologije. Adresa: ul. Delegatskaia, 20/1, Moskva, Rusija, 127473. E-mail: [email protected]
Kocharian Asia Avetisovna - doktor medicinskih nauka, docent na Katedri za akušerstvo i ginekologiju Moskovskog državnog univerziteta medicine i stomatologije. Adresa: ul. Delegatskaia, 20/1, Moskva, Rusija, 127473. E-mail: [email protected].
