Položaj pacijenta je horizontalan sa jastukom koji se nalazi ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“), visine 10-15 cm.Glavni kraj stola je spušten za 25-30 stepeni (Trendelenburg položaj).
Preferirana strana: desna, od krajnjeg dijela lijevo subklavijske vene torakalni ili jugularni limfni kanali mogu drenirati.
Izvodi se anestezija
Postavljen je princip kateterizacije centralne vene Seldinger (1953).
Punkcija se izvodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju centralnih vena, postavljenom na špric s 0,25% otopinom novokaina. (igla duga 15 cm ili više sa dovoljnom debljinom
Doktor koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog vrha. Ovo sprečava duboko nekontrolisano ubadanje igle u tkivo prilikom nanošenja značajan napor tokom punkcije kože.
Igla se zabada 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine (Aubanacova tačka). Igla treba biti usmjerena prema stražnjoj-gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionova (1996), do sredine širine klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralno. Kao rezultat toga, posuda je probušena u području venskog ugla Pirogova. Pomicanju igle treba prethoditi mlaz novokaina.
Nakon probijanja subklavijskog mišića iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomjerajući iglu u datom smjeru (vakum se može stvoriti u špricu tek nakon ispuštanja male otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle sa tkivom). Nakon ulaska u venu, u špricu se pojavljuje curenje tamne krvi a dalje se igla ne smije uvlačiti u posudu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida posude s naknadnim izlaskom provodnika tamo. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah pri udisanju (sprečavanje zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz šprica ubaciti vodilicu za pecanje do dubine od 10-12 cm, nakon čega igla se uklanja, dok se vodilica zalijepi i ostaje u veni. Zatim duž provodnika rotacionim pokretima Kateter se pomera u smeru kazaljke na satu do prethodno određene dubine.
Nakon toga, vodilica se uklanja, otopina heparina se ubrizgava u kateter i ubacuje se utikačna kanila. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera treba prekriti prstom tokom svih manipulacija. Ako je punkcija neuspješna, potrebno je izvući iglu potkožnog tkiva i pomaknite se naprijed u drugom smjeru (promjene u smjeru igle tokom punkcije dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter je fiksiran na kožu
Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene Seldingerovom metodom iz supraklavikularnog pristupa
Položaj pacijenta: horizontalno, ispod ramenog pojasa(“ispod lopatica”) nema potrebe za postavljanjem jastuka. Glava stola je spuštena za 25-30 stepeni (Trendelenburg pozicija). Gornji ekstremitet na strani uboda je doveden do tijela, rameni pojas je spušten, uz povlačenje gornji ekstremitet pomoćnik dole, glava okrenuta za 90 stepeni u suprotnom smeru. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.
Položaj doktora je da stoji na strani punkcije.
Preferirana strana: desna
Igla je ubačena u točku Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i 15-20 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata. Kako se igla ubacuje, stvara se blagi vakuum u špricu. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Vodilica skele se ubacuje kroz lumen igle do dubine od 10-12 cm, nakon čega se igla uklanja, a vodilica se zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodilice pokretima zavrtnja do prethodno određene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegovo napredovanje se može olakšati okretanjem oko svoje ose (pažljivo). Nakon toga, vodilica se uklanja i u kateter se ubacuje čep kanila.
Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene po principu “kateter kroz kateter”
Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se izvesti ne samo prema Seldingerovom principu („kateter preko vodilice”), već i prema „ kateter kroz kateter". Punkcija subklavijske vene se vrši pomoću posebne plastične kanile (eksternog katetera) postavljene na iglu za kateterizaciju centralnih vena, koja služi kao stajlet za punkciju. U ovoj tehnici izuzetno je važan atraumatski prijelaz od igle do kanile, a kao rezultat toga, niska otpornost na prolazak katetera kroz tkivo, a posebno kroz zid subklavijske vene. Nakon što kanila sa iglom stajleta uđe u venu, špric se vadi iz paviljona igle, drži se kanila (spoljni kateter) i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do potrebne dubine prolazi poseban unutrašnji kateter sa trnom. Debljina unutrašnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Vanjski kateterski paviljon se pomoću posebne stezaljke povezuje s unutarnjim kateterskim paviljonom. Mandrin se uklanja iz potonjeg. Na paviljonu je postavljen zatvoreni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.
Najjednostavniji i brz način dobiti pristup za administraciju lijekovi- izvršiti kateterizaciju. Uglavnom se koriste velike i centralne žile kao što su unutrašnja gornja šuplja vena ili jugularna vena. Ako im nema pristupa, pronalaze se alternativne opcije.
Zašto se sprovodi?
Femoralna vena se nalazi u područje prepona i jedan je od glavnih autoputeva sa kojih se vrši odliv krvi donjih udova osoba.
Kateterizacija femoralna vena spašava živote, budući da je na pristupačnom mjestu, a u 95% slučajeva manipulacije su uspješne.
Indikacije za ovu proceduru su:
- nemogućnost davanja lijekova u jugularnu ili gornju šuplju venu;
- hemodijaliza;
- izvođenje radnji reanimacije;
- vaskularna dijagnostika (angiografija);
- potreba za infuzijama;
- stimulacija srca;
- nizak krvni pritisak sa nestabilnom hemodinamikom.
Priprema za proceduru
Za punkciju femoralne vene, pacijent se postavlja na kauč u ležeći položaj i traži da ispruži noge i lagano ih raširi. Stavite gumeni jastuk ili jastuk ispod donjeg dijela leđa. Površina kože se tretira aseptičnom otopinom, dlake se po potrebi obrijaju, a mjesto uboda se ograničava sterilnim materijalom. Prije upotrebe igle, prstom locirajte venu i provjerite pulsiranje.
Procedura uključuje:
- sterilne rukavice, zavoji, salvete;
- lijek protiv bolova;
- igle za kateterizaciju 25, špricevi;
- veličina igle 18;
- kateter, fleksibilni vodič, dilatator;
- skalpel, materijal za šavove.
Predmeti za kateterizaciju moraju biti sterilni i na dohvat ruke lekara ili medicinske sestre.
Tehnika, umetanje Seldingerovog katetera
Seldinger je švedski radiolog koji je 1953. godine razvio metodu za kateterizaciju velikih krvnih žila pomoću žice i igle. Punkcija femoralna arterija Po njegovoj metodi, provodi se do danas:
- Prostor između pubisne simfize i prednje kralježnice ilium uslovno podeljen na tri dela. Femoralna arterija se nalazi na spoju medijalne i srednje trećine ovog područja. Posudu treba pomicati bočno, jer vena ide paralelno.
- Mjesto uboda se punktira s obje strane, čime se daje potkožna anestezija lidokainom ili drugim anestetikom.
- Igla se ubacuje pod uglom od 45 stepeni na mestu pulsiranja vene, u predelu ingvinalnog ligamenta.
- Kada se pojavi krv tamne boje trešnje, igla za ubod se pomiče duž žile 2 mm. Ako se krv ne pojavi, morate ponoviti postupak od početka.
- Igla se drži nepomično lijevom rukom. Fleksibilni provodnik se ubacuje u njegovu kanilu i napreduje kroz rez u venu. Ništa ne smije ometati kretanje u posudu, ako postoji otpor, potrebno je lagano okrenuti instrument.
- Nakon uspješnog umetanja, igla se uklanja, pritiskajući mjesto uboda kako bi se izbjegao hematom.
- Dilatator se stavlja na provodnik, nakon što se skalpelom prvo izrezuje mjesto umetanja, te se uvodi u posudu.
- Dilatator se uklanja i kateter se ubacuje na dubinu od 5 cm.
- Nakon što ste uspješno zamijenili žicu vodilicu kateterom, pričvrstite špric na njega i povucite klip prema sebi. Ako krv dotječe, infuzija s izotoničnim rastvorom se povezuje i fiksira. Slobodan prolaz lijeka ukazuje da je postupak ispravno obavljen.
- Nakon manipulacije, pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu.
Ugradnja katetera pod EKG kontrolom
Upotreba ove metode smanjuje broj postmanipulacijskih komplikacija i olakšava praćenje stanja zahvata., čiji je redoslijed sljedeći:
- Kateter se čisti izotoničnom otopinom pomoću fleksibilne vodilice. Igla se ubacuje kroz čep i epruveta se puni rastvorom NaCl.
- Elektroda „V” je pričvršćena za kanilu igle ili pričvršćena stezaljkom. Uređaj se uključuje u režim “torakalne otmice”. Druga metoda predlaže povezivanje žice desna ruka na elektrodu i uključite elektrodu broj 2 na kardiografu.
- Kada se kraj katetera nalazi u desnoj komori srca, QRS kompleks na monitoru postaje viši od normalnog. Kompleks se smanjuje podešavanjem i povlačenjem katetera. Visoki P talas ukazuje na lokaciju uređaja u atrijumu. Daljnji smjer na dužinu od 1 cm dovodi do poravnanja zupca prema normi i pravilnog položaja katetera u šupljoj veni.
- Nakon završenih manipulacija, cijev se šije ili učvršćuje zavojem.
Moguće komplikacije
Prilikom kateterizacije nije uvijek moguće izbjeći komplikacije:
- Najčešći neprijatna posledica ostaje punkcija zadnji zid vene i, kao posljedicu, stvaranje hematoma. Postoje slučajevi kada je potrebno napraviti dodatni rez ili punkciju iglom kako bi se uklonila krv koja se nakupila između tkiva. Pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu, čvrsti zavoj i topli oblog na predjelu bedara.
- Stvaranje krvnog ugruška u femoralnoj veni ima visokog rizika komplikacije nakon zahvata. U tom slučaju, noga se postavlja na povišenu površinu kako bi se smanjilo oticanje. Propisuju se lijekovi koji razrjeđuju krv i pomažu u uklanjanju krvnih ugrušaka.
- Flebitis nakon injekcije je upalni proces na zidu vene. Opće stanje pacijenta se pogoršava, javlja se temperatura do 39 stepeni, vena izgleda kao podveza, tkivo oko nje otiče i postaje vruće. Pacijentu se daje antibakterijska terapija i liječenje nesteroidnim lijekovima.
- Vazdušna embolija je ulazak vazduha u venski sud kroz iglu. Ishod ove komplikacije može biti iznenadna smrt. Simptomi embolije uključuju slabost, pogoršanje stanja opšte stanje, gubitak svijesti ili konvulzije. Pacijent se prebacuje na intenzivnu njegu i spaja na aparat za disanje. Uz pravovremenu pomoć, stanje osobe se vraća u normalu.
- Infiltracija je unošenje lijeka ne u vensku žilu, već ispod kože. Može dovesti do nekroze tkiva i hirurška intervencija. Simptomi uključuju oticanje i crvenilo kože. Ako dođe do infiltrata, potrebno je napraviti upijajuće obloge i ukloniti iglu, čime se zaustavlja protok lijeka.
Moderna medicina ne miruje i stalno se razvija kako bi spasila što više života. Nije uvijek moguće pružiti pomoć na vrijeme, već uz upoznavanje najnovije tehnologije smrtnost i komplikacije nakon složenih manipulacija se smanjuju.
INDIKACIJE za kateterizaciju mogu uključivati:
Nedostupnost perifernih vena za infuziona terapija;
Duge operacije s velikim gubitkom krvi;
Potreba za velikim količinama infuzione terapije;
Potreba za parenteralnom prehranom, uključujući transfuziju koncentriranih, hipertoničnih otopina;
Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama za mjerenje CVP (centralni venski pritisak).
KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizaciju su:
Sindrom gornje šuplje vene:
Paget-Schroeterov sindrom ( akutna tromboza subklavijska vena);
Oštri poremećaji sistema zgrušavanja krvi prema hipokoagulaciji;
Lokalno upalnih procesa na mjestima kateterizacije vena;
Izraženo respiratorna insuficijencija sa plućnim emfizemom;
Bilateralni pneumotoraks;
Povreda u predelu ključne kosti.
U slučaju neuspješnog CPV-a ili njegove nemogućnosti, za kateterizaciju se koriste unutrašnje i vanjske jugularne ili femoralne vene.
Subklavijska vena počinje od donje granice 1. rebra, obilazi je odozgo, odstupa prema unutra, naniže i blago prema naprijed na mjestu pričvršćivanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u grudnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i formiraju brahiocefaličnu venu, koja u medijastinumu sa istom lijevom stranom tvori gornju šuplju venu. Ispred PV-a je ključna kost. Najviša tačka PV je anatomski određen na nivou sredine klavikule na njenoj gornjoj granici.
Lateralno od sredine klavikule, vena se nalazi anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Medijalno iza vene nalaze se snopovi prednjeg skalenskog mišića, subklavijska arterija i zatim kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternualnog kraja klavikule. PV prolazi ispred freničnog živca. Na lijevoj strani, torakalni limfni kanal se uliva u brahiocefaličnu venu.
Za CPV su potrebni sledeći lekovi: rastvor novokaina 0,25% - 100 ml; rastvor heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml; 2% rastvor joda; 70° alkohol; antiseptik za liječenje ruku liječnika koji izvodi operaciju; cleol. sterilni instrumenti: šiljasti skalpel; špric 10 ml; igle za injekcije (supkutane, intravenozne) - 4 komada; igla za kateterizacija punkcije vene; hirurška igla; držač igle; škare; hirurške stezaljke i pincete, po 2 komada; intravenski kateter s kanilom, čepom i žicom vodičem koji odgovara debljini promjera unutrašnjeg lumena katetera i dvostrukoj njegovoj dužini; kontejner za anestetik, pakovanje sa čaršavom, pelena, maska od gaze, hirurške rukavice, zavojni materijal (loptice, salvete).
Tehnika kateterizacije
Prostorija u kojoj se radi CPV mora biti u sterilnoj operacionoj sali: svlačionici, jedinici intenzivne nege ili operacionoj sali.
U pripremi za CPV, pacijent se stavlja na operacijski sto sa spuštenom glavom za 15° kako bi se spriječila zračna embolija.
Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se buši, ruke su ispružene uz tijelo. U sterilnim uslovima, sto je pokriveno gore navedenim instrumentima. Doktor pere ruke kao i ranije normalan rad, stavlja rukavice. Hirurško polje se dva puta tretira sa 2% rastvorom joda, prekriva se sterilnom pelenom i ponovo tretira 70° alkoholom.
Subklavijski pristup Koristeći špric sa tankom iglom, intradermalno se ubrizgava 0,5% rastvor prokaina da bi se stvorila „korica limuna“ na tački koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti na liniji koja razdvaja srednju i unutrašnju trećinu ključne kosti. Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, kontinuirano aplicirajući rastvor prokaina. Igla se provlači ispod ključne kosti i tu se ubrizgava ostatak prokaina. Igla se uklanja debelom oštrom iglom, ograničavajući kažiprst dubinu njegovog umetanja, koža se probuši do dubine od 1-1,5 cm na mjestu "kore limuna". Igla se uklanja.0,9% se uvlači do polovine u špric kapaciteta 20 ml. rastvor hlorida natrijuma, stavite ne baš oštru (da biste izbjegli probijanje arterije) iglu dužine 7–10 cm sa tupo zakošenim krajem. Smjer kosine treba biti označen na kanili. Prilikom umetanja igle, njen kos treba da bude orijentisan u kaudalno-medijalnom pravcu. Igla se ubacuje u ubod prethodno napravljen oštrom iglom (vidi gore), a dubina mogućeg uboda igle treba biti ograničena na kažiprst (ne više od 2 cm). Igla se napreduje medijalno prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba, povremeno povlačeći klip unazad, provjeravajući protok krvi u špricu. Ako ne uspije, igla se gura nazad bez potpunog uklanjanja, a pokušaj se ponavlja, mijenjajući smjer napredovanja za nekoliko stupnjeva. Čim se krv pojavi u špricu, dio se ubrizgava natrag u venu i ponovo usisava u špric, pokušavajući postići pouzdan obrnuti protok krvi. U slučaju prijema pozitivan rezultat zamoliti pacijenta da zadrži dah i izvadi špric iz igle, stisnuvši prstom njenu rupu.U iglu se laganim zavijajućim pokretima do pola ubacuje provodnik čija je dužina nešto veća od dva puta dužine katetera. Od pacijenta se ponovo traži da zadrži dah, vodilica se uklanja, zatvarajući otvor katetera prstom, a zatim se na njega stavlja gumeni čep. Nakon toga, pacijentu se dozvoljava da diše. Ako je pacijent u nesvijesti, sve manipulacije povezane sa depresurizacijom lumena igle ili katetera koji se nalazi u subklavijskoj veni izvode se tokom izdisaja.Kateter se spaja na infuzioni sistem i fiksira za kožu jednim svilenim šavom. Stavite aseptični zavoj.
Komplikacije sa CPV
Nepravilan položaj žice vodiča i katetera.
To dovodi do:
Poremećaji srčanog ritma;
Perforacija zida vene, srca;
Migracije kroz vene;
Paravazalna primjena tekućine (hidrotoraks, infuzija u vlakna);
Uvrtanje katetera i stvaranje čvora na njemu.
U tim slučajevima potrebna je korekcija položaja katetera, pomoć konsultanata i eventualno njegovo uklanjanje kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja pacijenta.
Punkcija subklavijske arterije obično ne dovodi do ozbiljnih posljedica ako se odmah prepozna pulsirajućom jarko crvenom krvlju.
Da bi se izbjegla zračna embolija, potrebno je održavati nepropusnost sistema. Nakon kateterizacije obično se naređuje rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključio mogući pneumotoraks.
Ako je kateter ostavljen u PV duže vrijeme, mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:
venska tromboza.
Tromboza katetera
Trombo- i zračna embolija, infektivne komplikacije (5 - 40%), kao što su supuracija, sepsa itd.
Da biste spriječili ove komplikacije, potrebno je pravilno brinuti o kateteru. Prije svih manipulacija treba oprati ruke sapunom, osušiti ih i tretirati ih alkoholom od 70°. Kako biste spriječili AIDS i serumski hepatitis, nosite sterilne gumene rukavice. Naljepnica se mijenja svakodnevno, a koža oko katetera tretira se 2% rastvorom joda, 1% rastvorom brilijant zelene boje ili metilen plavim. Infuzioni sistem se menja svakodnevno. Kateter se ispere otopinom heparina nakon svake upotrebe kako bi se stvorila “heparinska brava”. Potrebno je osigurati da kateter nije ispunjen krvlju. Kateter se mijenja uz pomoć vodiča svakih 5 - 10 dana kako bi se spriječile komplikacije. Ako se to dogodi, kateter se odmah uklanja.
Dakle, CPV je prilično složena operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. At individualne karakteristike pacijenta, kršenje tehnike kateterizacije, propuste u brizi o kateteru, mogu nastati komplikacije sa štetom za pacijenta, stoga su napravljene upute za sve nivoe medicinskog osoblja u vezi s tim (liječnik, tim koji radi CPV, medicinska sestra prostorija za manipulaciju). Sve komplikacije u obavezno moraju se evidentirati i detaljno analizirati u odjeljenju.
Pristup PV-u može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći (vjerovatno zbog ranije implementacije). Postoji mnogo tačaka za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, neke od njih (imenovane od strane autora) prikazane su na slici
Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, poenta se može naći (ovo je posebno važno kod gojaznih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) stavi na vanjski zarez grudne kosti, a prvi i treći prst klizite duž donjeg i gornje ivice ključnu kost dok prvi prst ne uđe u subklavijsku jamu. Iglu za punkciju PV treba usmjeriti pod uglom od 45 u odnosu na klavikulu u projekciju sternoklavikularnog zgloba između ključne kosti i 1. rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst); ne smije se bušiti dublje .
PREPOZNAVANJE PUNKCIJE ARTERIJA I PREVENCIJA ZRAČNE EMBOLIJE.
Svi pacijenti sa normalnim krvni pritisak i normalne napetosti kiseonika u krvi, arterijska punkcija se lako prepoznaje pulsirajućim mlazom i jarko crvene boje krvi. Međutim, kod pacijenata s dubokom hipotenzijom ili značajnom arterijskom desaturacijom, ovi znakovi mogu izostati. Ako postoji bilo kakva sumnja u to gdje se nalazi igla za vođenje - u veni ili arteriji, kateter s jednim lumenom broj 18, dostupan u većini kompleta, treba umetnuti u posudu preko metalne vodilice. Ovaj korak ne zahtijeva upotrebu ekstendera. Kateter se može povezati sa transduktorom pritiska da bi se identifikovao venski pulsni talas i venski pritisak. Moguće je uzeti dva identična uzorka krvi u isto vrijeme za određivanje plinova krvi iz katetera i iz bilo koje druge arterije. Ako se sadržaj gasa značajno razlikuje, kateter je u veni.
Pacijenti sa spontano disanje imaju negativan venski pritisak u prsa u trenutku udisanja. Ako je kateter u slobodnoj komunikaciji sa vanjskim zrakom, ovaj negativni tlak može uvući zrak u venu, što rezultira zračnom embolijom. Čak i mala količina zraka može biti fatalna, posebno ako se prenese u sistemsku cirkulaciju kroz atrijalni ili ventrikularni septalni defekt. Da bi se spriječila ovakva komplikacija, usta katetera moraju uvijek biti zatvorena, a u trenutku kateterizacije pacijent mora biti u Trandelenburgovom položaju. Ako dođe do zračne embolije, kako bi se spriječio ulazak zraka u izlazni trakt desne komore, pacijenta treba postaviti u Trandelenburgov položaj s tijelom nagnutim ulijevo. Da bi se ubrzala resorpcija zraka, potrebno je propisati 100% kisik. Ako je kateter u srčanoj šupljini, treba koristiti aspiraciju vazduha.
PREVENTIVNO PREPISIVANJE ANTIBIOTIKA.
Većina studija profilaktička upotreba antibiotici su pokazali da je ova strategija bila praćena smanjenjem infektivne komplikacije koji uključuje krvotok. Međutim, upotreba antibiotika se ne preporučuje, jer potiče aktivaciju mikroorganizama osjetljivih na antibiotike.
Briga o mjestu manipulacije
MASTI, POTKOŽNE MANŽETE I ZAVOJI
Nanošenje antibiotske masti (npr. bazitramicin, mupirocin, neomicin ili polimiksin) na mjesto katetera povećava učestalost gljivične kolonizacije katetera, potiče aktivaciju bakterija otpornih na antibiotike i ne smanjuje broj infekcija povezanih s kateterom. koji uključuje krvotok. Ove masti ne treba koristiti. Isto tako, upotreba potkožnih manžeta impregniranih srebrom ne smanjuje učestalost infekcija krvotoka povezanih s kateterom i stoga se ne preporučuje. Budući da su dokazi oprečni u pogledu optimalne vrste zavoja (gaza naspram prozirnih materijala) i optimalne učestalosti promjena zavoja, preporuke zasnovane na dokazima ne mogu se formulirati.
Uspjeh punkcije i kateterizacije subklavijske vene je najvećim dijelom posljedica usklađenosti svima zahtjeve za izvođenje ove manipulacije. Od posebne važnosti je ispravan položaj pacijenta.
Položaj pacijenta horizontalno sa jastukom postavljenim ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“), visine 10-15 cm.Glavni kraj stola je spušten za 25-30 stepeni (Trendelenburg položaj). Gornji ud na strani uboda se privodi tijelu, rameni pojas se spušta (pri čemu asistent povlači gornji ekstremitet prema dolje), glava se okreće u suprotnom smjeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja jastuka.
Položaj doktora– stojeći sa strane uboda.
Preferirana strana: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu uliti u terminalni dio lijeve subklavijske vene. Osim toga, kod izvođenja električne srčane stimulacije, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada postoji potreba da se kateter pomakne u gornju šuplju venu, to je lakše uraditi na desnoj strani, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijevo i njegov smjer se približava vertikalnom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži horizontalnom.
Nakon što se šake i pripadajuća polovina prednje vratne i subklavijske regije tretiraju antiseptikom i ograniči hirurško polje pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak „Osnovni načini i organizacija punkcijske kateterizacije centralnih vena“), izvodi se anestezija ( vidi odeljak „Anestezija“).
Postavljen je princip kateterizacije centralne vene Seldinger (1953). Punkcija se izvodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju centralnih vena, postavljenom na špric s 0,25% otopinom novokaina. Pacijentima pri svijesti pokazati iglu za punkciju subklavijske vene veoma nepoželjno, budući da je ovo snažan faktor stresa (igla dužine 15 cm ili više sa dovoljnom debljinom). Kada igla probode kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora izvršiti što je prije moguće. Ovo se postiže ograničavanjem dubine uvođenja igle. Doktor koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog vrha. Ovo sprječava da se igla nekontrolirano duboko uvuče u tkivo kada se primjeni značajna sila prilikom probijanja kože. Lumen igle za punkciju često se začepi tkivom kada se koža probije. Stoga, odmah nakon prolaska igle kože potrebno je obnoviti njegovu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se zabada 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine (Aubanacova tačka). Igla treba biti usmjerena prema stražnjoj-gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba ili, prema V.N. Rodionova (1996), do sredine širine klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralno. Ovaj smjer ostaje koristan čak i s različitim položajima ključne kosti. Kao rezultat toga, posuda je probušena u području venskog ugla Pirogova. Pomicanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon probijanja subklavijskog mišića iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomjerajući iglu u datom smjeru (vakum se može stvoriti u špricu tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle tkivom). Nakon ulaska u venu, u špricu se pojavljuje curenje tamne krvi i iglu se ne smije uvlačiti dalje u žilu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida žile s naknadnim izlaskom provodnika tamo. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah pri udisanju (sprečavanje zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz šprica ubaciti vodilicu za pecanje do dubine od 10-12 cm, nakon čega igla se uklanja, dok se vodilica zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodiča u smeru kazaljke na satu do prethodno određene dubine. U svakom konkretnom slučaju mora se poštovati princip odabira katetera maksimalnog mogućeg promjera (za odrasle, unutarnji promjer je 1,4 mm). Nakon toga, vodilica se uklanja, rastvor heparina se ubrizgava u kateter (pogledajte odeljak „Nega katetera”) i ubacuje se kanila za čep. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera treba prekriti prstom tokom svih manipulacija. Ako je punkcija neuspješna, potrebno je izvući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene u smjeru igle tokom procesa punkcije dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:
Na kožu oko katetera zalijepi se traka baktericidnog flastera sa dva uzdužna proreza, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljivog flastera;
Kako bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju njegovo šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini izlaznog mjesta katetera, koža se šije ligaturom. Prvi dupli čvor ligature se veže na koži, drugi čvor se fiksira za kožni šav, treći čvor se vezuje duž ligature u nivou kanile, a četvrti čvor se veže oko kanile, čime se sprečava da se kateter ne pomera duž ose.
Kateterizacija vena (centralna ili periferna) je postupak koji omogućava potpuni venski pristup krvotoku kod pacijenata kojima su potrebne dugotrajne ili kontinuirane intravenske infuzije, kao i za bržu hitnu pomoć.
Venski kateteri su centralni ili periferni, shodno tome, prve se koriste za punkciju centralnih vena (subklavijske, jugularne ili femoralne) i može ih ugraditi samo reanimator-anesteziolog, a druge se ugrađuju u lumen periferne (ulnarne) vene. Posljednju manipulaciju može obaviti ne samo liječnik, već i medicinska sestra ili anesteziolog.
Central venski kateter je duga fleksibilna cijev (oko 10-15 cm), koja je čvrsto ugrađena u lumen velika vena. IN u ovom slučaju poseban pristup je obezbeđen jer su centralne vene locirane prilično duboko, za razliku od perifernih vena safene.
Periferni kateter Predstavljen je kraćom šupljom iglom sa tankom iglom štikle koja se nalazi unutra, koja probija kožu i venski zid. Nakon toga, igla stajleta se uklanja, a tanki kateter ostaje u lumenu periferne vene. Pristup veni safene obično nije težak, pa zahvat može obaviti medicinska sestra.
Prednosti i mane tehnike
Nesumnjiva prednost kateterizacije je pružanje brzog pristupa pacijentovom krvotoku. Osim toga, prilikom postavljanja katetera eliminira se potreba za svakodnevnom punkcijom vene u svrhu kapanja. intravenske infuzije. Odnosno, pacijent treba samo jednom da ugradi kateter umjesto da svakog jutra ponovo „bode“ venu.
Također, prednosti uključuju dovoljnu aktivnost i pokretljivost pacijenta sa kateterom, budući da se pacijent može kretati nakon infuzije, a nema ograničenja u kretanju ruku sa ugrađenim kateterom.
Nedostaci uključuju nemogućnost dugotrajnog prisustva katetera u perifernoj veni (ne više od tri dana), kao i rizik od komplikacija (iako izuzetno nizak).
Indikacije za postavljanje katetera u venu
Često u hitnim situacijama, pristup vaskularni krevet Pacijent se ne može liječiti drugim metodama zbog brojnih razloga (šok, kolaps, nizak krvni tlak, kolaps vena itd.). U tom slučaju, da bi se spasio život teško bolesnog pacijenta, potrebno je davati lijekove tako da odmah uđu u krvotok. I ovdje centralna venska kateterizacija dolazi u pomoć. dakle, glavna indikacija za postavljanje katetera centralna vena je obezbijediti hitne i hitna pomoć u uslovima jedinica intenzivne nege ili odaje u kojima se održava intenzivnu terapiju pacijenata sa teškim oboljenjima i poremećajima vitalnih funkcija.
Ponekad se može izvršiti kateterizacija femoralne vene, na primjer, ako liječnici urade ( umjetna ventilacija pluća + indirektna masaža srce), a drugi doktor omogućava venski pristup, a pritom ne ometa svoje kolege manipulacijama na grudima. Također, kateterizacija femoralne vene može se pokušati u kolima hitne pomoći kada se ne mogu pronaći periferne vene, a u hitnim slučajevima je potrebna primjena lijekova.
kateterizacija centralne vene
Osim toga, postoje sljedeće indikacije za postavljanje centralnog venskog katetera:
- Izvođenje operacije na otvoreno srce, pomoću aparata za srce i pluća (ACB).
- Omogućavanje pristupa krvotoku kod kritično bolesnih pacijenata na intenzivnoj njezi i intenzivnoj njezi.
- Instalacija pejsmejkera.
- Umetanje sonde u srčane komore.
- Merenje centralnog venskog pritiska (CVP).
- Provođenje rendgenskih kontrastnih studija kardiovaskularnog sistema.
Ugradnja perifernog katetera indicirana je u sljedećim slučajevima:
- Rano započinjanje infuzione terapije tokom hitne faze medicinsku njegu. Prilikom hospitalizacije u bolnici, pacijent sa već ugrađenim kateterom nastavlja započeti tretman, čime se štedi vrijeme za postavljanje IV.
- Postavljanje katetera kod pacijenata koji su predviđeni za teške i/ili danonoćne infuzije lijekova i medicinska rješenja(fiziološki rastvor, glukoza, Ringerov rastvor).
- Intravenske infuzije za pacijente u hirurškoj bolnici, kada operacija može biti potrebna u bilo koje vrijeme.
- Upotreba intravenske anestezije za manje hirurške intervencije.
- Ugradnja katetera za porodilje na početku radna aktivnost tako da tokom porođaja nema problema sa venskim pristupom.
- Potreba za ponovljenim uzorkovanjem venske krvi za istraživanje.
- Transfuzije krvi, posebno višestruke.
- Pacijent se ne može hraniti oralno, a onda se može primijeniti parenteralna ishrana pomoću venskog katetera.
- Intravenska rehidracija za dehidraciju i promjene elektrolita kod pacijenta.
Kontraindikacije za vensku kateterizaciju
Ugradnja centralnog venskog katetera je kontraindicirana ako pacijent ima upalne promjene na koži subklavijalne regije, u slučaju poremećaja krvarenja ili ozljede klavikule. Zbog činjenice da se kateterizacija subklavijske vene može provesti i s desne i s lijeve strane, prisutnost jednostranog procesa neće spriječiti ugradnju katetera na zdravu stranu.
Kontraindikacije za periferni venski kateter su prisustvo ulnarne vene kod pacijenta, ali opet, ako postoji potreba za kateterizacijom, manipulacija se može obaviti i na zdravoj ruci.
Kako se izvodi postupak?
Za kateterizaciju centralnih i perifernih vena nije potrebna posebna priprema. Jedini uslov za početak rada sa kateterom je potpuno poštovanje pravila asepse i antisepse, uključujući čišćenje ruku osoblja koje postavlja kateter i temeljno čišćenje kože na mestu gde će se izvršiti punkcija vene. Rad sa kateterom, naravno, neophodan je uz pomoć sterilnih instrumenata - kompleta za kateterizaciju.
Centralna venska kateterizacija
Kateterizacija subklavijske vene
Prilikom kateterizacije subklavijske vene (sa "subklavijom", u žargonu anesteziologa), izvodi se sljedeći algoritam:
Video: kateterizacija subklavijske vene - trening video
Kateterizacija unutrašnje jugularne vene
unutrašnja kateterizacija jugularna vena
Kateterizacija unutrašnje jugularne vene malo se razlikuje u tehnici:
- Položaj i anestezija pacijenta su isti kao kod kateterizacije subklavijske vene,
- Doktor, koji se nalazi na pacijentovoj glavi, određuje mjesto uboda - trokut formiran od nogu sternokleidomastoidnog mišića, ali 0,5-1 cm prema van od sternalne ivice klavikule,
- Igla se ubacuje pod uglom od 30-40 stepeni prema pupku,
- Preostali koraci u manipulaciji su isti kao kod kateterizacije subklavijske vene.
Kateterizacija femoralne vene
Kateterizacija femoralne vene značajno se razlikuje od gore opisanih:
- Pacijent se postavlja na leđa sa butinom abduciranom prema van,
- Vizuelno izmjerite udaljenost između prednje ilijačne kralježnice i pubične simfize (symphysis pubis),
- Dobivena vrijednost je podijeljena sa tri trećine,
- Pronađite granicu između unutrašnje i srednje trećine,
- Odredite pulsiranje femoralne arterije u ingvinalnoj jami na dobijenoj tački,
- Femoralna vena se nalazi 1-2 cm bliže genitalijama,
- Venski pristup se vrši pomoću igle i žice vodiča pod uglom od 30-45 stepeni prema pupku.
Video: Centralna venska kateterizacija - edukativni film
Kateterizacija perifernih vena
Od perifernih vena, najpoželjnije u smislu punkcije su lateralna i medijalna vena podlaktice, srednja ulnarna vena i vena na stražnjoj strani šake.
kateterizacija periferne vene
Algoritam za umetanje katetera u venu na ruci je sljedeći:
- Nakon tretmana ruku antiseptička rješenja odabrana je potrebna veličina katetera. Obično su kateteri označeni prema veličini i imaju različite boje - ljubičaste za najkraće katetere malog prečnika, i narandžaste za najduže sa velikim prečnikom.
- Na rame pacijenta iznad mjesta kateterizacije postavlja se podvez.
- Od pacijenta se traži da "radi" šakom, stiskajući i opuštajući prste.
- Nakon palpacije vene, koža se tretira antiseptikom.
- Punkcija kože i vene se izvodi stiletto iglom.
- Stiletto igla se izvlači iz vene dok se kanila katetera ubacuje u venu.
- Zatim se na kateter povezuje sistem za intravenske infuzije i infundiraju se medicinski rastvori.
Video: punkcija i kateterizacija ulnarne vene
Catheter Care
Kako bi se rizik od komplikacija sveo na minimum, kateter mora biti pravilno zbrinut.
Prvo, periferni kateter treba postaviti ne duže od tri dana. Odnosno, kateter može ostati u veni ne više od 72 sata. Ako je pacijentu potrebna dodatna infuzija otopina, prvi kateter treba ukloniti, a drugi postaviti na drugu ruku ili u drugu venu. Za razliku od perifernih centralni venski kateter može ostati u veni do dva do tri mjeseca, ali podložan je sedmičnoj zamjeni katetera novim.
Drugo, čep na kateteru treba ispirati hepariniziranom otopinom svakih 6-8 sati. Ovo je neophodno kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u lumenu katetera.
Treće, sve manipulacije s kateterom moraju se provoditi u skladu s pravilima asepse i antisepse - osoblje mora pažljivo prati ruke i raditi u rukavicama, a mjesto kateterizacije mora biti zaštićeno sterilnim zavojem.
Četvrto, kako bi se spriječilo slučajno rezanje katetera, strogo je zabranjeno koristiti makaze pri radu s kateterom, na primjer, za rezanje ljepljive trake koja pričvršćuje zavoj za kožu.
Navedena pravila pri radu s kateterom mogu značajno smanjiti učestalost tromboembolijskih i infektivnih komplikacija.
Jesu li moguće komplikacije prilikom kateterizacije vena?
Zbog činjenice da je venska kateterizacija intervencija u ljudskom tijelu, nemoguće je predvidjeti kako će tijelo reagirati na ovu intervenciju. Naravno, velika većina pacijenata ne doživljava nikakve komplikacije, ali u izuzetno rijetkim slučajevima to je moguće.
Dakle, kod ugradnje centralnog katetera rijetke komplikacije uključuju oštećenje susjednih organa - subklavijske, karotidne ili femoralne arterije, brahijalnog pleksusa, perforacije (perforacije) pleuralne kupole s prodorom zraka u pleuralna šupljina(pneumotoraks), povreda traheje ili jednjaka. Ova vrsta komplikacija uključuje i zračnu emboliju - prodiranje mjehurića zraka u krvotok iz okruženje. Prevencija komplikacija je tehnički ispravna centralna venska kateterizacija.
Prilikom ugradnje i centralnog i periferni kateteri, ozbiljne komplikacije su tromboembolijske i infektivne. U prvom slučaju moguć je razvoj tromboze, u drugom - sistemske upale do (trovanja krvi). Prevencija komplikacija je pažljivo praćenje područja kateterizacije i pravovremeno uklanjanje katetera pri najmanjim lokalnim ili općim promjenama – bol duž kateterizirane vene, crvenilo i otok na mjestu uboda, povišena tjelesna temperatura.
U zaključku treba napomenuti da se u većini slučajeva kateterizacija vena, posebno perifernih, odvija bez ostavljanja traga za pacijenta, bez ikakvih komplikacija. Ali terapijsku vrijednost kateterizacije teško je precijeniti, jer venski kateter omogućava obim tretmana koji je neophodan pacijentu u svakom pojedinačnom slučaju.
