Glavna pitanja teme.

1. Etiologija i patogeneza dijabetesa.

2. Klasifikacija.

3. Klinika za dijabetes.

4. dijagnostičke metode.

5. Hitna medicinska pomoć, uključujući i tokom faza evakuacije.

6. Korekcija poremećaja homeostaze.

7. Indikacije i principi hirurško lečenje.

Sindrom disfagije (poremećeno gutanje) karakterističan je za sve stenotične bolesti jednjaka, kao što su kardiospazam, divertikule, cicatricijalna stenoza jednjaka i benigni tumori.

Karakteristike fiziologije. Glavna funkcija jednjaka je transport progutane hrane. Upravo su poremećaji motoričke funkcije praćeni kliničkim simptomima, dok se apsorpciona i sekretorna funkcija klinički ne manifestiraju. Na proksimalnom kraju jednjaka nalazi se regulatorni mehanizam koji obavlja funkciju jednosmjernog prolaza hrane, osim u neuobičajenim situacijama. Ezofagusna faza transporta hrane je refleksni čin. Vagusni nerv obavlja i motornu i inhibitornu funkciju.

Kretanje hrane kroz jednjak zavisi od gradijenta pritiska. Glavni faktor koji uzrokuje ovaj pritisak su peristaltičke kontrakcije, koje istiskuju bolus hrane niz jednjak. Kako se talas kontrakcije približava, otvara se ezofagogastrični ugao i sadržaj jednjaka ulazi u želudac.

Bazalni pritisak koji postoji u jednjaku, u nedostatku motoričke aktivnosti, niži je od atmosferskog i kreće se od 4 do 6 cm vodenog stupca, zbog činjenice da se jednjak nalazi u grudnoj šupljini. U svim ostalim dijelovima gastrointestinalnog trakta bazalni tlak je pozitivan i mnogo veći od atmosferskog. Sfinkteri odvajaju niski pritisak u jednjaku od pritiska u ždrelu i želucu. Zone visokog pritiska u sfinkterima sprečavaju da vazduh i pljuvačka uđu u jednjak iz ždrela i želudačnog sadržaja. Kao takvi, u morfološkom smislu riječi, sfinkteri ne postoje, već postoji samo motorno-funkcionalni mehanizam koji ima karakter sfinktera.

Poremećaj motoričke aktivnosti.

Gornji sfinkter. Brojne bolesti, uključujući bolesti centralnog nervnog sistema, mogu uzrokovati poremećaj fagingoezofagealnog sfinktera. Pacijenti sa bulbarnim poliomijelitisom, kao i cerebrovaskularnim poremećajima i multiplom sklerozom pate od disfagije. Abnormalno opuštanje sfinktera karakteristično je za ove bolesti i uzrokuje poteškoće pri gutanju.

Najčešće ga uzrokuju sljedeće bolesti: mišićna distrofija, mijastenija gravis, dermatomiozitis. Poremećaji gutanja se javljaju i kod faringoezofagealnih divertikula. U ovom slučaju, normalan odnos između kontrakcije ždrijela i kontrakcije i opuštanja faringoezofagealnog sfinktera je poremećen. Kod ovih pacijenata, kontrakcija sfinktera se javlja prije nego što se kontrakcija ždrijela završi.

Patologija donjeg sfinktera.

Ahalazija jednjaka (kardiospazam) je bolest nepoznate etiologije koju karakterizira izostanak peristaltike jednjaka i poremećaj aktivnosti donjeg sfinktera jednjaka, koji se ne opušta pri gutanju. Učestalost ahalazije kreće se od 5 do 10% svih bolesti jednjaka. Iako je uzrok bolesti nejasan, nema sumnje da se zasniva na neurogenim poremećajima. Patološki nalazi podržavaju ovo mišljenje.

Mnogi pacijenti sa ovom bolešću imaju odsustvo ganglijskih ćelija Auerbachovog pleksusa u zidu jednjaka. Promjene se otkrivaju na bilo kojem nivou torakalni jednjak. Ne samo da je nepoznat uzrok oštećenja ganglijskih ćelija, već i na kojem nivou nervnog sistema dolazi do primarnih poremećaja.

Promatranja slučajeva kardiospazma u djetinjstvu dovela su do stvaranja teorije o kongenitalnom porijeklu kardiospazma. Pretpostavlja se da je uzrok u ovim slučajevima nerazvijenost intramuralnog nervnog pleksusa.

Postoji i psihoneurotička teorija koja povezuje nastanak kardiospazma sa neuropsihičkom traumom koja remeti nervnu koordinaciju. Ahalazija se javlja podjednako često kod muškaraca i žena i opažena je u bilo kojoj dobi, ali najčešće od 30 do 60 godina.

Patološke promjene zavise od trajanja i stadijuma bolesti. IN kasne faze jednjak je proširen i izdužen, zidovi su zadebljani zbog oštre hipertrofije mišićnog sloja jednjaka. Uočene su upalne promjene na sluznicama i submukoznim membranama: prvo dolazi do hipertrofije mišićnih vlakana koja se zatim zamjenjuju vezivnim tkivom. U intramuralnom nervnom pleksusu otkrivaju se fenomeni distrofije, u nervnim ćelijama - otapanje ili naboranje protoplazme.

Klinika. Najraniji i najuporniji simptom je kršenje čina gutanja – disfagija, koja je na početku bolesti povremena, a zatim postaje sve konstantnija kako bolest napreduje. Tada se javlja bol iza grudne kosti, zračeći u leđa. Disfagija se prvo javlja kada jedete hladnu hranu, zatim topla hrana često ide bolje od tečne hrane. Pojava boli povezana je uglavnom s pojavom popratnog ezofagitisa. Kada hrana kasni, javlja se bol od pritiska iza grudne kosti. Regurgitacija se opaža sa širenjem i stagnacijom u jednjaku, posebno noću kada se bolesnik opušta, zbog čega jede u povišenom položaju torza. Pokušavajući da pomognu da hrana prođe u želudac, pacijenti piju velike količine tekućine (hidrofagija), gutaju zrak (aerofagija), jedu stojeći, hodaju, skaču i poprimaju maštovite oblike. Stoga, po pravilu, izbjegavaju menze i jedu sami.

B.V. Petrovsky razlikuje 4 stadijuma bolesti:

Faza 1. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Pacijenti doživljavaju zadržavanje hrane koju je teško proći. Evakuacija iz jednjaka, iako spora, nije potpuna;

Faza 2. Uz jaču disfagiju, iza grudne kosti se javlja bol pritiska. U jednjaku se opaža pojačana peristaltika i antiperistaltika, zadržavaju se prehrambene mase, a regurgitacija je nedosljedna. Prečnik jednjaka i kardije se donekle sužava.

U fazi 3, organske promjene se pojavljuju u jednjaku u obliku fibrozno-ožiljastog procesa, njegovi zidovi se zadebljaju. Hrana ulazi u stomak u malim količinama. U jednjaku iznad opstrukcije se nakuplja velika količina hrane, regurgitacija sa poremećajem peristaltike, sa segmentnim grčevima i antiperistaltikom. Pacijenti doživljavaju gubitak težine i smanjenu radnu sposobnost.

U stadijumu 4 dolazi do oštrog suženja srčanog kanala naviše, jednjak je oštro proširen i zakrivljen. Zid jednjaka je istanjen, atoničan i ne peristaltira. Hrana se zadržava dan ili više, razlaže se u lumenu jednjaka, uzrokujući stvaranje pukotina i čireva, a često se razvijaju perizofagitis i medijastinitis. Regurgitacija se javlja čak i kada je torzo nagnut, a razvija se iscrpljenost.

Ahalaziju karakterizira spor tok s postepenim dugotrajnim prijelazom iz jedne faze u drugu.

Najčešće komplikacije su plućne i upalne bolesti, razvoj karcinoma, krvarenje kod teškog ezofagitisa i perforacija.

Dijagnostika. IN različite faze ahalazija jednjaka postoji samo opstrukcija kardije sa blagom dilatacijom proksimalnog dijela. Kako bolest napreduje, pojavljuju se karakteristični radiografski znaci. Jednjak je proširen, u donjem dijelu je konusno sužen na kratkoj udaljenosti s proširenjem u obliku kljuna na mjestu suženog segmenta. Iako je rendgenska slika kardiospazma prilično karakteristična, ipak ga je potrebno razlikovati od raka u ranim stadijumima bolesti, posebno kod osoba starijih od 50 godina.

Ezofagoskopija u tome ima najveću korist. Potvrda kliničkih manifestacija bolesti je proučavanje motoričke funkcije jednjaka. U jednjaku se detektuje nizak pritisak sa proširenjem njegovog lumena i nedostatkom peristaltike u jednjaku nakon gutanja. Prilikom gutanja, pritisak raste kroz cijeli jednjak. Kod ahalazije, sfinkter jednjaka se ne otvara tokom čina gutanja. Kod nekih pacijenata, poremećena peristaltika se razvija u difuzni grč jednjaka ili se ponavljaju jaki grčevi kao odgovor na čin gutanja.

Tretman. Poremećaj peristaltike jednjaka koji karakterizira ahalaziju jednjaka teško je liječiti lijekovima. Ublažavanje simptoma bolesti može se postići blagom ishranom, antispasticima, vitaminima i sedativima. Međutim, takva terapija obično daje samo privremeni učinak. Prisilno proširenje kardije može se izvesti pomoću hidrostatskog, pneumatskog ili mehaničkog dilatatora. Pretežno se koriste pneumatski dilatatori jer su najsigurniji.

Sonda sa balonom na kraju se ubacuje u želudac pod rendgenskom kontrolom. U lumenu želuca se naduvava vazduhom, a zatim izvlači, čime se proširuje lumen jednjaka. Prema B.V. Petrovskog, rupture sluznice ili zida jednjaka uočavaju se pri upotrebi elastičnog dilatatora u 1% slučajeva, kada se koristi mehanička u 6%. U 80% slučajeva dilatacija je uspješna i oslobađa pacijenta od bolnih simptoma bolesti.

Ako nema efekta od dilatacije, koristi se kirurško liječenje. Predložene su mnoge operacije, uključujući vagotomiju, vagolizu, simpatektomiju, transgastričnu retrogradnu dilataciju kardije i ezofagofundalnu anastomozu. Moderna hirurgija zasniva se na prijedlogu Hellera, koji je prvi izveo bilateralnu kardiomiotomiju 1913. godine. Sastoji se od uzdužne disekcije mišićnih slojeva distalnog jednjaka preko transpleuralnog pristupa. Sluzokoža koja strši kroz rezove prekrivena je preklopom omentuma. Ponekad je dovoljna samo prednja kardiomiotomija. Oko 90% pacijenata je izliječeno nakon ove operacije. Nezadovoljavajući rezultati su obično povezani sa ožiljcima na duži rok. Ova operacija je operacija izbora kod dece i u odmaklim stadijumima bolesti. Potrebno je poštedjeti vagusni nerv i, ako je oštećen, uraditi piloroplastiku. Disekcija otvora jednjaka dijafragme može dovesti do stvaranja kile. B.V. Petrovsky zatvara defekt koji je nastao nakon ekscizije mišićne obloge jednjaka s pediciranim preklopom iz dijafragme, što također daje dobar rezultat. A.N Berkutov šije fundus želuca u defekt. Iskustvo sugerira da se prednja miotomija može izvesti abdominalnim pristupom.

Difuzni spazam jednjaka i hipertenzija gastroezofagealnog sfinktera.

Dok kod ahalazije dolazi do slabljenja peristaltike, kod difuznog spazma, naprotiv, dolazi do hiperperistaltike. Srećom, difuzni grč jednjaka je izuzetno rijedak.

Klinički se ova bolest razlikuje od ahalazije po tome što se bol javlja ranije, dok je disfagija rijetka ili se uopće ne javlja. Intenzitet bola varira od blagog osjećaja nelagode u grudima do jakog bola koji zrači u leđa i vrat, slično bolu u srcu. Bol se može javiti tokom jela, ali i noću kada se pacijenti probude iz njega. Oni su izraženiji kod pacijenata sa nestabilnim nervnim sistemom. Tokom napada, uprkos intenzitetu bola, bolest ne izgleda ozbiljno.

Radiološki znaci se otkrivaju u manje od polovine slučajeva. Jednjak izgleda uvijen u obliku vadičepa, ostavljajući utisak pseudodivertikuloze, a postoje znakovi hipertrofije mišića. Često se ovi fenomeni kombinuju sa dijafragmalna kila ili epifrenični divertikulum. Dijagnoza se potvrđuje proučavanjem motoričke sposobnosti jednjaka i njegove peristaltike. Peristaltička distorzija se obično nalazi u donjoj polovini ili donjoj trećini jednjaka, gdje se istovremeno detektira nekoliko peristaltičkih valova koji se neprekidno ponavljaju. Kod većine pacijenata aktivnost sfinktera nije narušena, izuzev gastroezofagealnog sfinktera, gdje se pritisak povećava na 140 cm vodenog stupca. U vrlo teškim slučajevima ove bolesti ponekad je potrebno koristiti modificiranu Gellerovu operaciju. Prije operacije potrebno je pregledati pacijenta kako bi se isključile druge bolesti. Disekcija mišića mora se provesti na velikom području od kardije do luka aorte. Ako je prisutan divertikulum, radi se divertikulektomija. Rezultati ove operacije nisu tako povoljni kao kod ahalazije, ali je oko 70% pacijenata potpuno izliječeno. Neophodan je pažljiv odabir pacijenata za operaciju.

Hipotenzija donjeg sfinktera jednjaka.

Slogan „20. vek je vek peptičke ulkusne bolesti, 21. vek je vek gastroezofagealne refluksne bolesti“ (GERB). Refluksni ezofagitis (RE) prvi je spomenuo Hunter (1786).

Definicija: GERB je klinički kompleks simptoma koji nastaje kao rezultat refluksa želudačnog sadržaja u jednjak.

Epidemiologija: Javlja se u 20-40% ukupne populacije. Kod 46% trudnica. Refluksni ezofagitis pogađa 3-4% ukupne populacije.

Etiologija i patogeneza: vodeće mjesto u patogenezi zauzima disfunkcija antirefluksne barijere, koja može nastati kao posljedica primarnog smanjenja tonusa donjeg sfinktera jednjaka (LES, normalno 15-35 mm Hg). Ako je pritisak u donjem sfinkteru jednjaka manji od 12 cm vode, može doći do gastroezofagealnog refluksa. Povećanje broja spontanih relaksacija LES-a, strukturne promjene LES (hiatalna hernija - hijatalna hernija); smanjenje hemijskog, volumetrijskog i ezofagealnog klirensa (smanjenje neutralizacionog dejstva pljuvačke i bikarbonata sluzi jednjaka, inhibicija i slabljenje peristaltike jednjaka, sposobnost uklanjanja sadržaja nazad u želudac). Veoma visok intraabdominalni pritisak je takođe važan. Uzroci su operacije sfinktera i bolesti kolagena poput skleroderme.

Ostali patogeni faktori su štetno dejstvo refluksanta, smanjena otpornost sluznice jednjaka, poremećeno pražnjenje želuca i povećan intraabdominalni pritisak. Prisilni položaj tela, pušenje, alkohol.

Klasifikacija: Postoje 4 stepena težine (Savari-Miller) EC: 1 – kataralni ezofagitis, manje od 10% erozije distalnog jednjaka; 2 – 50% erozije drenaže; 3 – kružna erozija gotovo cijele površine jednjaka; 4 – peptički ulkus i striktura jednjaka, kao i razvoj metaplazije tankog crijeva sluznice jednjaka (Barrettov sindrom).

Klinička slika: žgaravica (80% pacijenata); podrigivanje i regurgitacija; disfagija, ponekad praćena edinofanijom – 20%; bol u epigastričnoj regiji ili xiphoidni proces. Vanjski simptomi jednjaka uključuju bol, ponekad nalik angini pektoris, uporan kašalj i disfoniju.

Komplikacije: peptička striktura, krvarenje, Baretov sindrom (prekancer).

Dijagnoza: Endoskopska metoda ostaje „zlatni standard“. Endoskopski ultrazvuk, koji omogućava procjenu stanja submukoznog sloja; histološki pregled; manometrija (određivanje smanjenja LES-a, hijatalne kile, epizoda prolaznog opuštanja LES-a, smanjenje amplitude peristaltike kontrakcija zida jednjaka; dnevno praćenje pH u jednjaku (određivanje ukupnog broja refluksa, normalno ne više od 50 puta dnevno bilimetrija (identifikacija refluksa žuči) (pojašnjenje motoričke funkcije jednjaka) (značajno smanjenje kliničkih simptoma ER-a); mg omeprazola) Ne postoji direktna veza između hiatalne kile i refluksne bolesti.

Diferencijalna dijagnoza: Kardijalni sindrom nepoznatog porekla, disfagija, gastrointestinalno krvarenje, bronho-opstruktivni sindrom. Liječenje: sprječavanje pojave refluksa, poboljšanje klirensa jednjaka, povećanje zaštitnih svojstava sluznice jednjaka. Promene načina života (prestanak pušenja, alkohola i gaziranih pića, odbijanje začinjene i ljute hrane, bradavica kiselog voća, luka, belog luka, bibera, masti, čokolade; poslednji obrok u 18:00; podizanje uzglavlja kreveta za 15-20 cm suzdržavanje od stresa povezanog sa savijanjem tijela.

Tretman. Antacidi i alginati: antacidi (Maalox, fosfalugel, itd.) za simptomatske svrhe. Prokenetici koji normalizuju gastrointestinalni motilitet (domoperidon – 10 mg x 4 puta dnevno; cisaprid – stimuliše oslobađanje acetilholina u intermuskularnim neuronskim pleksusima gastrointestinalnog trakta, cerukal, raglan). Zacjeljivanje erozija dolazi ako je pH>4 u jednjaku 20-22 sata dnevno. H2 blokatori (ranitidin, fomatidin) u U poslednje vreme ustupio mjesto blokatorima protonske pumpe (najmoćniji antisekretorni lijekovi) - omeprazol, lansoprozol.

Metoda hirurška korekcija je fundoplikacija u kombinaciji sa selektivnom proksimalnom vagotomijom (SPV) (iako postoji više od 50 vrsta operacija). U slučaju kršenja funkcije pulpe, najizraženiji valvularni efekat daje fundoplikacija koju je razvio R. Nissen. Posljednjih godina razvijena je laparoskopska Nissen fundoplikacija. Indikacije: striktura jednjaka, duboki peptički ulkus, otporan na liječenje lijekovima.

Hijatus sužavanje (OHN) nije neophodno. Kod kratkog jednjaka, želudac se ne može uvijek spustiti u trbušnu šupljinu, u takvim slučajevima se preporučuje “medijastinilizacija” kardije, tj. ostavite fundoplikacijsku manžetnu u stražnjem medijastinumu.

Mortalitet nakon primarnih operacija za EC obično ne prelazi 2%. Jedna od čestih komplikacija nakon antirefluksnih operacija je postoperativna disfagija, koja je često privremena, a ponekad i trajna. Sljedeća komplikacija je pilorospazam.

Trenutno se primjećuje da fundoplikacija u kombinaciji sa SPV daje bolje rezultate.

Stoga, hirurško liječenje pacijenata sa EK ostaje ozbiljan problem, čiji su mnogi aspekti daleko od rješenja. Od mnogih predloženih operacija, kao rezultat dugog puta pokušaja i pogrešaka, pažljivog proučavanja patogeneze bolesti, neposrednih i dugoročnih rezultata liječenja, sada u prvi plan dolaze antirefluksne operacije, uzimajući u obzir , pored anatomskih poremećaja, funkcionalno stanje jednjak, kardija, gastrična sekrecija i motilitet, kao i stanje drugih organa probavnog sistema. Uz sve ovo, ostaje važno pitanje striktnog odabira pacijenata za operaciju, a samim tim i pravilnog konzervativnog liječenja ovih pacijenata.

Divertikule jednjaka.

Divertikule jednjaka su vrećaste izbočine iz lumena jednjaka. Mogu se klasifikovati u zavisnosti od lokacije, vrste razvoja, kao i porekla – da li su istinite ili netačne. U zavisnosti od anatomskog položaja, dele se na faringoezofagealne, mezotorakalne i epifrenalne. Prema mehanizmu nastanka dijele se na pulsne, vučne i kombinovane pulsno-trakcijske. Divertikule se također dijele na urođene i stečene. Urođene divertikule uključuju one čiji zid sadrži sve slojeve zida jednjaka, a stečene divertikule imaju samo malu količinu mišićnog tkiva ili ih uopće nemaju.

faringoezofagealni divertikuli. Pulsne divertikule jednjaka nastaju zbog povećanog pritiska u lumenu jednjaka. Pulzione divertikule uključuju Zenkerov divertikulum, koji se nalazi u blizini faringealnog ezofagealnog spoja. Ovaj divertikulum nije istinski ezofagealni jer se nalazi u hipofaringealnoj regiji. Slaba točka stražnjeg zida faringoezofagealnog spoja je trokutasti defekt između kosih vlakana donjeg konstriktora larinksa i poprečnih vlakana krikofaringealnog mišića. Uz normalnu neuromišićnu koordinaciju, krikofaringealni mišići se opuštaju dok hrana prelazi iz larinksa u jednjak, a konstriktor se kontrahira. S poremećenom neuromuskularnom koordinacijom, kompresijom konstriktora i neopuštanjem krikofaringealnih mišića, pojavljuje se protruzija stražnjeg zida ždrijelne jame. Ako se ovaj poremećaj ne otkloni, tada izbočina ubrzo prelazi u vrećasti defekt, a u intermuskularnom prostoru izboče se samo mukozni i submukozni slojevi s vrlo rijetkim mišićnim vlaknima. Postoji nekoliko gledišta o nastanku ovog divertikuluma, međutim, navedeno je najčešće.

Drugi razlog bi mogao biti hronični faringitis, što remeti normalno opuštanje sfinktera i uzrokuje stvaranje izbočine. Mogući razlog može biti i širi anteroposteriorni promjer ždrijela kod muškaraca nego kod žena, što uzrokuje veći pritisak, što posredno potvrđuju i česti nalazi divertikuluma kod muškaraca. Refluksni ezofagitis kod hijatalne kile također može imati etiološku ulogu. U fazi formiranja divertikuluma, njegova vrećica, koja se sastoji od sluzokože i submukozne membrane, lokalizirana je prvo na stražnjem zidu, a zatim se, kako raste, pomiče ulijevo. U ranim fazama hernial sac ima sferni oblik, kasnije postaje kruškoliki. Njegove dimenzije mogu biti vrlo velike i pomicati se u medijastinum, ali čak i sa velikom vrećicom, ulaz ostaje mali.

Muškarci obolijevaju tri puta češće od žena. Ukupna incidencija je 0,1%. U starijoj dobi, slabljenje ždrijela može imati i etiološku ulogu.

Klinika. Razvoj kliničkih simptoma prolazi kroz tri faze.

U prvoj fazi uočavaju se samo upalne promjene u grlu. U drugoj fazi javlja se disfagija. U trećem se pojavljuju simptomi kompresije jednjaka.

U većini slučajeva simptomi se postepeno povećavaju. U početku pacijenti osjećaju iritaciju u grlu, slinjenje i osjećaj stranog tijela pri gutanju. Problemi s gutanjem mogu se pojaviti čak i kada pijete tečnost. Ponekad se javlja suv kašalj. Kako se divertikulum povećava, javlja se regurgitacija, posebno noću, nakon obilnog obroka ili neprobavljene hrane. S pojavom regurgitacije mogu nastati plućne komplikacije kao rezultat aspiracije sadržaja divertikula. Prije ili kasnije dolazi do opstrukcije jednjaka, koja je u rijetkim slučajevima potpuna. Dolazi do iscrpljenosti i gubitka težine. Ponekad možete vidjeti ispupčenje i otok na lijevoj strani vrata, ali to je vrlo rijetko. Simptomi se u nekim slučajevima razvijaju brzo, tokom nekoliko mjeseci, ponekad i 10-15 godina. Dijagnoza se obično postavlja fluoroskopijom sa barijumom, ponekad i bez barijuma, ako se vidi nivo tečnosti u retrotrahealnom prostoru. Fluoroskopija može odrediti prečnik vrata divertikula. Stagnacija hrane se opaža u velikim divertikulama, što se ponekad uzima kao nedostatak punjenja. Za precizniji rendgenski pregled potrebno je prije pregleda isprazniti divertikulum.

Tretman. Određeno olakšanje može se postići uzimanjem polutečne hrane, kao i vode nakon jela, ali izlječenje se može postići samo hirurškim liječenjem. Širenje lumena jednjaka zbog kompresije divertikulumom se ne preporučuje zbog rizika od perforacije zida divertikula. Rana operacija je neophodna zbog rizika od infekcije, medijastinitisa i upale pluća.

Postoji nekoliko metoda rada. Jednofazna resekcija divertikula je najraširenija. Kožni rez se pravi duž prednjeg ruba sternokleidomastalnog mišića. Divertikulum se otkriva povlačenjem štitne žlijezde medijalno i karotidne arterije bočno. Vrat divertikula, koji je obično prilično uzak, se dijeli i divertikulum se uklanja. Sluzokoža larinksa se šije zasebnim isprekidanim šavovima. Rubovi mišićnog sloja također su pažljivo zašiveni. Operacija ne predstavlja poseban rizik, a recidivi su rijetki. Za male divertikule predlaže se krikofaringealna miotomija. Pristup je isti, uzdužni rez se vrši kroz krikofaringealne mišiće, dužine 3-4 cm. Obrazloženje za ovu operaciju je mišljenje da je porijeklo divertikula zbog diskoordinacije faringoezofagealnog sfinktera. Ponekad se ezofagoskopija koristi kako bi se olakšala pretraga divertikuluma i kontroliralo postavljanje šavova na zid kako bi se izbjeglo sužavanje lumena jednjaka.

Za velike granične faringoezofagealne divertikule predložena je operacija anastomoze između dna divertikula i torakalnog jednjaka pomoću transpleuralnog lijevog pristupa u četvrtom interkostalnom prostoru [B. Korolev, 1953.].

Divertikule srednjeg torakalnog jednjaka su mnogo rjeđe nego u drugim područjima. Obično se nazivaju trakcionim divertikulama jer nastaju zbog napetosti na zidu jednjaka. Tipično, divertikule se razvijaju nasuprot bifurkacije traheje ili lijevog glavnog bronha. Zbog upale limfnih žlijezda stvaraju se adhezije koje se rastežu prilikom gutanja, povlačeći sa sobom zid jednjaka. Trakcione divertikule, kada su male veličine, brzo se pune i brzo prazne. Njihov promjer rijetko je veći od 2 cm, a rijetko su praćeni ozbiljnim kliničkim simptomima. Komplikacije u vidu medijastinalnih apscesa i ezofago-bronhijalnih fistula su vrlo rijetke, a djelomična opstrukcija jednjaka izuzetno rijetka. Prisutnost ezofagitisa kod pacijenta prijeti nastankom čira u divertikulu, praćenom perforacijom i razvojem medijastinitisa.

Epifrenični divertikuli su lokalizirani u distalnom dijelu jednjaka. Ponekad se nazivaju supradifragmatičnim. Prema klasifikaciji, klasificirani su kao pulsaciono-trakcioni, ali elementi vuče nisu uvijek vidljivi. Gotovo polovina pacijenata sa ovom vrstom divertikuluma pati od kardiospazma ili difuznog spazma jednjaka. Kod divertikula se u pravilu nalazi hipertrofija mišića donjeg jednjaka.

Klinika. U usporedbi s divertikulama gornjeg dijela jednjaka, epifrenične divertikule rjeđe su praćene kliničkim simptomima, a ponekad su potpuno odsutni. Dijagnoza se obično postavlja na osnovu rendgenskog pregleda. Na fluoroskopiji divertikule izgledaju kao zaobljeni depo barijuma, koji se nalazi 2-4 cm u prečniku, vrat mu je širok i kratak. Male divertikule ponekad je teško razlikovati od ulkusa, pa se dijagnoza mora potvrditi ezofagoskopijom. Ako divertikulum uzrokuje disfagiju ili jak bol ili ezofagitis, indicirano je kirurško liječenje.

Tumori.

Benigni tumori jednjaka su mnogo rjeđi od malignih i čine 0,5-0,8% njihovog broja. Pojavljuju se u mlađoj dobi, rastu tokom dužeg vremenskog perioda i završavaju opstrukcijom jednjaka. Tumori mogu nastati iz bilo kojeg tkiva zida jednjaka - mišićnog, epitelnog i drugog.

Na osnovu strukture tumori se dele u dve grupe: 1) epitelni tumori: ciste, papilomi, polipi; 2) neepitelni: leiomiomi, fibromi, lipomi itd.

Prema vrsti rasta dijele se na intraluminalne i intramuralne. Intraluminalni tumori su češći u gornjem dijelu jednjaka, intramuralni u donjim dijelovima. Najčešći je leiomiom, koji je u 90% slučajeva lokaliziran u donjoj trećini jednjaka. Višestruki leiomiomi su vrlo rijetki. Simptomi su određeni veličinom tumora i njegovom sposobnošću da komprimira lumen jednjaka i susjednih organa. Najčešći simptom je disfagija. Pojavljuje se kada jedete čvrstu hranu i polako napreduje tokom nekoliko godina. Disfagija je intermitentne prirode, najčešće se pojavljuje s kružnim pedukuliranim tumorima koji vise u lumen jednjaka. Za velike tumore koji istiskuju druge organe medijastinuma, glavni simptom je bol. Bol je lokaliziran iza grudne kosti ili u epigastričnoj regiji, širi se u leđa i lopaticu, ali nikada nije izražen. Simptomi kompresije također uključuju kašalj, kratak dah, palpitacije i aritmiju. Rendgenski pregled igra glavnu ulogu u dijagnozi. Jednjak u području tumora je proširen, postoji defekt punjenja glatkih kontura. Senka tumora se može pomeriti prilikom gutanja. Sluzokoža iznad tumora je spljoštena, a na suprotnoj strani ima normalna struktura. Ponekad možete vidjeti inkluzije kalcija u tumoru. Ezofagoskopija određuje pokretljivost tumora. Ako se pregledom sluznice otkriju ulceracije, tada je za razjašnjenje prirode bolesti potrebno uzeti biopsiju. Liječenje leiomioma je samo hirurško. Uklanjanje tumora sprečava komplikacije kao što su gušenje, krvarenje i perforacija zida. Pristup se određuje prema lokaciji tumora. Ako se tumor nalazi u gornjoj ili srednjoj trećini jednjaka, poželjno je koristiti desni pristup u 5. ili 6. interkostalnom prostoru. Kada je tumor lokaliziran u donjoj trećini jednjaka, bolje je koristiti lijevostrani pristup u 7. ili 8. interkostalni prostor. Neki tumori koji se nalaze u donjoj trećini jednjaka mogu se ukloniti laparotomijom, ali je to tehnički teže. Maligna degeneracija se javlja rijetko, pa se tumor može ukloniti evakuacijom nakon cijepanja vanjskog mišićnog sloja preko tumora bez oštećenja sluznice. Enukleacija nije uspješna kod velikih multinodularnih tumora koji su usko povezani s muskularnom i mukoznom membranom jednjaka. U tim slučajevima potrebno je posegnuti za djelomičnom ekscizijom zida jednjaka šivanjem ili resekcijom. Uklonjeni leiomiom je bjelkasti tumor glatke konzistencije, prekriven sa vanjske strane kapsulom. Mikroskopski izgleda kao ćelije glatkih mišića sa identičnim jezgrima i odsustvom mitotičke podjele.

Ciste su drugi najčešći tip. Oni su stečeni (retencija) i kongenitalni (bronhogeni ili enterogeni). Retencije nastaju zbog začepljenja žlijezda jednjaka i nalaze se u submukoznom sloju. Obično ne dostižu velike veličine. Bronhogene ciste su okrugle i ispunjene laganim viskoznim materijalom. tečnost, obložena trepljastim epitelom iznutra.

Polipi jednjaka javljaju se sa istom učestalošću kao i ciste. Tumor nastaje iz mukoznog ili submukoznog sloja i prekriven je normalnom sluzokožom. Polipi se mogu nalaziti na bilo kojoj razini jednjaka i mogući su uzrok opstrukcije, regurgitacije, pa čak i gušenja. Kod ezofagoskopije se mogu vidjeti glatke mase u lumenu jednjaka bez ulceracije sluzokože. Neki polipi se mogu ukloniti tokom endoskopije.

Vaskularni tumori, hemangiomi, također su rijetki, njihove veličine mogu varirati od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Obično su asimptomatski, ali ponekad mogu uzrokovati krvarenje. Jednako rijetki i asimptomatski su limfanginomi, čija se dijagnoza može postaviti ezofagoskopijom. Postoje vrlo rijetki izvještaji o fibromima, miksomima, mioblastomima, osteohondromatozama i papilomatozama jednjaka. Dijagnoza se obično postavlja histološkim pregledom.

Striktura jednjaka od ožiljaka od opekotina.

Šteta uzrokovana octenom kiselinom je druga nakon kaustične sode. 70% sirćetne esencije je posebno opasno. Proces stvaranja ožiljaka javlja se tokom prvih 3-6 sedmica (1,5 mjeseci). Perijezofagitis i medijastinitis mogu se direktno pridružiti primarnoj ozljedi jednjaka, ali se mogu javiti i naknadno kada je jednjak ozlijeđen bugiranjem. Takve komplikacije se u početku mogu pojaviti skrivene. Na to ukazuje umjereno povećanje temperature i ubrzanje ESR. Simptomi se intenziviraju kada se apsces formira i probije u pleuralnu ili trbušnu šupljinu.

Opeklinama 1. stepena zahvaćena je sluznica; 2 tbsp. – submukozni sloj; 3 žlice. – svi slojevi. Stenoza se javlja samo u stepenu 3. Od druge sedmice, akutne upalne pojave prelaze u ulceraciju. At 3st. od kraja 2-3 sedmice počinje faza granulacije.

Od primarnog značaja u dijagnostici cicatricijalnog suženja jednjaka su rendgenski pregled i fibroezofagoskopija, koji omogućavaju utvrđivanje stepena suženja, lokalizacije, opsega i prirode promena na zidu jednjaka.

Dijagnoza opekotine jednjaka postavlja se tek nakon ezofagoskopije (po prijemu ili 3-5 dana). Ako se epitelizacija pojavi nakon tri sedmice, tada je opekotina 2 žlice. Ne morate da se bavite.

Opeklina 3. stepena. otkrivena samo kod 30% djece.

Metoda rane preventivne bužinaže smatra se optimalnom u slučajevima umjerene težine kada se provodi od 6 do 10 dana. Postoji mišljenje da se bougienage treba izvoditi ne ranije od 7 sedmica.

Komplikacije tokom “slijepe bugijenaže” javljaju se kod 12% pacijenata.

Općenito je prihvaćeno da bougienažu treba obaviti isti ljekar kako bi se izbjegla perforacija. Liječenje treba započeti buživanjem pomoću metalne žice sa šupljim bužima u lokalnoj anesteziji. Kod prisilnog buživanja pod anestezijom, jednjak treba intubirati cevčicom prečnika 11-13 mm i ostaviti 2-4 nedelje.

Postoje sljedeće opasnosti i komplikacije tokom bužinaže:

Pogoršanje upalnog procesa nakon bougienage.

Obturacija suženog jednjaka

Oštećenje jednjaka (prilikom buživanja dolazi do kidanja, pukotina, a pridružena infekcija može prodrijeti u zid jednjaka, ponekad se širi na periezofagealno tkivo i uzrokuje medijastinitis s kasnijim razvojem septičkog stanja. To je tzv. -zvana spontana perforacija nakon bužinaže).

Perforacija jednjaka. To je olakšano prisustvom džepova u jednjaku sa ožiljcima. Perforacija tokom bužinaže jedan je od najčešćih uzroka smrti nakon hemijskih opekotina jednjaka.

Sa perforacijom iznad dijafragme, mjesto perforacije se nalazi na desnoj strani. Kratke prstenaste strikture imaju tendenciju da se izliječe, ali višestruke strikture i totalne tubularne strikture, naprotiv, često se ponavljaju, što zahtijeva korištenje bužinaže „na konac“ kroz gastrostomu.

Prema našem istraživanju, taktika bougienage nam je omogućila da postignemo dobre rezultate u 84% slučajeva, zadovoljavajuće rezultate u 6,3%, a nezadovoljavajuće rezultate u 8,7%.

Ako bougienage ne uspije, pribjegavaju se kirurškom liječenju - ezofagoplastici, zamjenom jednjaka segmentima tankog i debelog crijeva ili želuca.

Uvodni dio

1. Tema lekcije: Sindrom disfagije

2. Svrha lekcije: Proučiti klinička pitanja i dijagnostiku sindroma disfagije.

3. Plan časa:

1. Kontrola prisustva 3 minuta.

2. Usmeni test znanja 35 minuta.

3. Radite u svlačionici 25 minuta.

4. Kontrola izlaza 10 minuta.

5. Sažetak sljedeće teme 7 minuta

4. Književnost

Kuzin M.I. "Hirurške bolesti", 2005

Klinička hirurgija. Referentni vodič za ljekare, ur. Y.M. Pancyreva, 1988

Operacija. Vodič za doktore i studente, ur. Y.M.Lopukhina i V.S. Savelyeva, 1997

Shalimov A.A., Saenko V.F. Hirurgija probavnog trakta. 1987.

Glavni dio

Materijali za rad na času

Disfagija je kršenje čina gutanja, koje je uzrokovano organskom ili funkcionalnom preprekom kretanju hrane kroz jednjak. Simptom se često definiše kao osjećaj da je nešto zapelo u grlu. Kod disfagije pacijent ne može progutati hranu, prvo čvrstu, a zatim tekuću. Najčešće je uzrok disfagije suženje jednjaka zbog opekotine ili nekog drugog uzroka, oštećenje mišića uključenih u čin gutanja, kompresija jednjaka tumorom ili limfnim čvorovima. Privremena disfagija se javlja kod histerične neuroze.

I Anatomija jednjaka

Jednjak je šuplja cilindrična cijev koja povezuje ždrijelo sa želucem i nalazi se na nivou C 6-Th 11. Dužina jednjaka je približno 25 cm (od ždrijela do kardije). Cervikalni region - 5 cm, grudni deo - 15 cm, srčani region 3-4 cm.

1. Cervikalna regija. Kod odraslih se proteže od nivoa krikoidne hrskavice (C6) do jugularnog zareza manubrijuma (Th2). Dužina oko 5-8 cm.

2. Torakalna regija - od jugularnog zareza manubrijuma do otvora jednjaka dijafragme (Th10). Njegova dužina je 15-18 cm Sa praktične tačke gledišta, preporučljiva je sljedeća topografija u torakalnom jednjaku:

· Gornji dio- do luka aorte.

· Srednji dio koji odgovara luku aorte i bifurkaciji dušnika;

· Donji dio - od bifurkacije traheje do otvora jednjaka dijafragme.

3. Abdominalni presjek. Dužina 2,5 - 3 cm Prelaz jednjaka u želudac, u pravilu, odgovara Th11.

Struktura:

1. Sluzokoža jednjaka cijelom dužinom obložena je slojevitim skvamoznim epitelom (osim distalnih dijelova, gdje je unutrašnja površina jednjaka prekrivena jednoslojnim keratinizirajućim epitelom). Sluzokoža u slobodnom stanju formira uzdužne nabore. Oni daju lumenu jednjaka oblik zvjezdice na poprečnom presjeku.

2. Submukoza sadrži horoidne pleksuse i mukozne žlijezde. Ova školjka je napravljena od labave vezivno tkivo, te su stoga mišićne i mukozne membrane labavo međusobno povezane.

3. Mišićni sloj se sastoji od spoljašnjeg (uzdužnog) i unutrašnjeg (poprečnog) sloja. U gornjoj trećini jednjaka mišićni sloj je izgrađen od prugastih mišića, u donjoj trećini - od glatkih mišićnih ćelija.

4. Vezivna membrana se sastoji od labavog vlaknastog vezivnog tkiva.

Inervacija motora:

U tome učestvuju parasimpatička (vagusni nervi) i simpatička nervna vlakna. Jednjak, želudac i crijeva imaju vlastiti nervni aparat koji se sastoji od nervnih pleksusa smještenih u submukoznoj (Majsnerov pleksus) i mišićnoj (Auerbachov pleksus) membranama.

Lumen jednjaka:

Jednjak ima sljedeća fiziološka suženja:

1. Gornji - na spoju donjeg dijela ždrijela u jednjak (C6-C7). Ovdje se nalazi gornji sfinkter jednjaka, mišić koji se opušta prilikom gutanja.

2. Prosjek - na raskrsnici sa lijevim bronhom (Th4-Th5).

3. Donji - na mestu gde jednjak prolazi kroz otvor dijafragme (Th10). Ovdje se nalazi donji sfinkter jednjaka, koji sprječava refluks kiselog želučanog sadržaja u jednjak.

II Fiziologija jednjaka

2. Gornji sfinkter jednjaka se opušta tokom gutanja.

3. Peristaltika se povećava prema donjem dijelu jednjaka.

4. Donji sfinkter jednjaka se opušta 1-2,5 s nakon gutanja. Nakon što bolus hrane prođe u želudac, vraća se tonus donjeg ezofagealnog sfinktera i on se zatvara.

Bolesti jednjaka praćene disfagijom:

Poremećaji pokretljivosti jednjaka

Divertikule jednjaka

Kongenitalna membranska dijafragma jednjaka

Benigni tumori jednjaka

· Karcinom jednjaka

Striktura jednjaka nakon opekotina

Strano tijelo jednjaka

Refluksni ezofagitis

Etiologija i dijagnoza disfagije

Etiološki faktori	Dijagnostički kriterijumi	Metode istraživanja
Malformacije usne šupljine i ždrijela	Kod novorođenčadi i djece mlađe od 3 godine	Pregled, prolazak katetera kroz nos, nazofaringoskopija
Atresija, stenoza jednjaka	Polihidramnio u anamnezi tokom trudnoće majke, pojačano lučenje pljuvačke, podrigivanje, povraćanje odmah nakon prvog hranjenja	Rentgen kontrastna studija, ezofagoskopija
Kompresija jednjaka abnormalnim krvnim sudovima (dvostruki luk aorte, leva desna subklavijska arterija)	Moguća akrocijanoza, otežano disanje, kašalj	FES, aortografija
Neurogeni poremećaji	Klinički simptomi intrakranijalne ozljede porođaja. Kod djece starije od 3 godine	Ultrazvuk
Refluksni ezofagitis	Sve veća anemija, stalno povraćanje, ponekad pomešano sa krvlju, žgaravica, bol u grudima	FES
Strano tijelo jednjaka	Bol i osjećaj kvržice iza grudne kosti	Rendgenski pregled, ezofagoskopija
Cicatricijalne strikture jednjaka	Povijest opekotina (termičkih, hemijskih) ili ozljeda jednjaka	Rendgenski pregled, FES
Volumetrijski procesi u medijastinumu	Moguće respiratorne manifestacije	rendgenska tomografija
Proširene vene jednjaka	splenomegalija, krvavo povraćanje, hemoroidi, hronična oboljenja jetre	FES, splenoportografija
Achalasia cardia	Povraćanje i podrigivanje neprobavljene hrane, bol u grudnoj kosti nakon prvih gutljaja hrane	Rendgenski pregled, FES
Neuromuskularni poremećaji	Povijest difterije, encefalitisa itd.	- II -
Psihogeni faktori Upalni procesi u usnoj šupljini i ždrijelu	Češće se kod djevojčica javlja osjećaj kvržice iza grudne kosti (histerična kvržica), koja je često praćena povraćanjem Anamneza, klinička slika. Konsultacije sa stomatologom i doktorom ORL	Rino- i faringoskopija

Poremećaji pokretljivosti jednjaka

Achalasia cardia

Ahalazija kardija je neuromišićno oboljenje čitavog glatkog mišića jednjaka, koje se manifestuje neredovnom peristaltikom jednjaka, poremećenim prolazom hrane u želudac, upornim oštećenjem refleksnog otvaranja donjeg sfinktera jednjaka pri gutanju i distrofijom.

Kod ahalazije kardije mijenja se tonus i peristaltika cijelog jednjaka. Umjesto da se peristaltičke kontrakcije šire na želudac, pojavljuju se nepropulzivni (ne osiguravaju prolaz) valovi, a pridružuju im se segmentne kontrakcije zida jednjaka. Hrana se dugo zadržava u jednjaku i ulazi u želudac zbog mehaničkog otvaranja donjeg sfinktera jednjaka pod utjecajem hidrostatskog tlaka stupca tekućine iznad njega. Dugotrajna stagnacija prehrambenih masa, pljuvačke i sluzi u jednjaku dovodi do značajnog proširenja njegovog lumena, razvoja ezofagitisa i perizofagitisa, što pogoršava smetnje u peristaltici jednjaka.

Klinika. Ahalaziju karakterizira trijada simptoma: disfagija, regurgitacija, bol. Disfagija je glavni i u većini slučajeva prvi simptom bolesti. U nekim slučajevima se javlja iznenada usred potpunog zdravlja, u drugim se razvija postepeno. Pojačana disfagija kod većine pacijenata bilježi se nakon nervnog uzbuđenja, tokom brzog obroka ili kada jedu gustu, suvu i slabo sažvakanu hranu. Kod jednog broja pacijenata stepen disfagije zavisi od temperature hrane: topla hrana prolazi otežano ili ne prolazi, ali hladna prolazi.

Pacijenti postepeno pronalaze tehnike za olakšavanje prolaza hrane u želudac (hodanje, gimnastičke vježbe, gutanje zraka i pljuvačke, pijenje velikih količina tople vode, itd.). Kod ahalazije kardije regurgitacija se javlja nekoliko sati nakon jela i provocira se savijanjem tijela naprijed ili horizontalni položaj tijela. Pokretljivost jednjaka je depresivna, a segmentne kontrakcije izostaju.

Regurgitacija u ležećem položaju i uz snažan nagib tijela naprijed uzrokovana je mehaničkim pritiskom sadržaja jednjaka na faringoezofagealni (gornji ezofagealni) sfinkter i njegovim istezanjem. Noćna regurgitacija je povezana s određenim smanjenjem tonusa gornjeg sfinktera jednjaka. Međutim, kod većine pacijenata bol se javlja kada je jednjak pun i nestaje nakon regurgitacije ili prolaska hrane u želudac. Neki pacijenti doživljavaju napade spontanog bola u grudima slične bolnim krizama.

Česte komplikacije ahalazije uključuju ponavljanu aspiracionu bronhopneumoniju, apscese pluća i pneumosklerozu. Ove komplikacije su posebno česte kod djece.

Dijagnostika. Radiološki, kod ahalazije kardije, terminalni dio jednjaka obično ima zaobljen oblik, njegov suženi dio je često lociran ekscentrično, a karakterističan je simptom nadvišenja zida jednjaka preko suženja. Antiholinergici nemaju efekta na kardiju, a početak pražnjenja jednjaka zavisi od visine kolone barijumske suspenzije i javlja se uz povećanje hidrostatskog pritiska (pozitivan Hurst test).

Ezofagoskopija otkriva zadebljane nabore sluznice, područja hiperemije, erozije i ulceracije. U pravilu se kraj ezofagoskopa može provući kroz suženo područje, što potvrđuje pretežno funkcionalnu prirodu promjena. Sluzokoža na mjestu suženja najčešće je nepromijenjena.

Ezofagotonocimografija je glavna metoda za ranu dijagnozu ahalazije, jer se poremećaji kontraktilnosti jednjaka i donjeg sfinktera jednjaka javljaju mnogo ranije od kliničkih simptoma bolesti. Studija se izvodi višekanalnom sondom sa gumenim balonima ili “otvorenim” kateterima koji bilježe kontrakcije jednjaka i promjene intraezofagealnog tlaka. Normalno, nakon čina gutanja, peristaltički talas se širi kroz jednjak, donji ezofagusni sfinkter se u tom trenutku otvara i pritisak u jednjaku opada. Nakon što peristaltički talas prođe, sfinkter se ponovo zatvara. Kod ahalazije kardije ne dolazi do refleksnog opuštanja donjeg sfinktera jednjaka tokom gutanja i intraluminalni pritisak ostaje nepromijenjen.

U sumnjivim slučajevima koriste se farmakološki testovi za potvrdu dijagnoze ahalazije. Nitroglicerin i amil nitrit kod pacijenata s poremećajima motiliteta jednjaka smanjuju tonus mišićne sluznice jednjaka i donjeg sfinktera jednjaka, što olakšava prolaz sadržaja jednjaka u želudac. Uvođenje holinotropnih lijekovi(acetilholin, karbaholin) deluje stimulativno na mišićni sloj zida jednjaka i na donji sfinkter jednjaka. U slučaju kardioezofagealnog karcinoma i organske stenoze jednjaka oba testa su negativna.

Tretman. Konzervativna terapija ahalazije koristi se samo u početnim stadijumima bolesti, a koristi se i kao dodatak kardiodilataciji i u pripremi pacijenata za hirurško liječenje. Hrana treba da bude mehanički i termički nežna. Obroci su frakcijski, posljednji obrok je 3-4 sata prije spavanja.

Smanjenje disfagije u stadijumima I-II bolesti može se postići upotrebom nitro lijekova, blokatora ganglija, antagonista kalcija - nifedipina (Corinthard, ili fenigidina) itd. Za ezofagitis se koristi ispiranje jednjaka slabom otopinom antiseptika.

Glavna metoda liječenja ahalazije je kardiodilatacija pomoću balon pneumatskog kardiodilatatora. Uključuje nasilno istezanje suženog dijela jednjaka. Kardiodilatacija se može izvesti u bilo kojoj fazi bolesti. Kontraindikacije za njegovu upotrebu su portalna hipertenzija s proširenim venama jednjaka, teškim ezofagitisom, bolestima krvi praćenim pojačanim krvarenjem.

Pneumatski kardiodilatator se sastoji od radionepropusne gumene cijevi-sonde, na čijem kraju je pričvršćen balon u obliku bučice. Pritisak u cilindru se stvara pomoću sijalice i kontroliše pomoću manometra. Na početku tretmana koriste se manji dilatatori i u njima se stvara pritisak od 180-200 mm Hg. Art., zatim koristite cilindre većeg promjera i postepeno povećavajte pritisak u njima na 300-320 mm Hg. Art. Trajanje postupka istezanja jednjaka je 30-60 sekundi, interval između sesija je 2-4 dana. Nedavno je korišćena dilatacija 2 dana, ponavljajući ovaj postupak 5-6 puta. Relaps se javlja kod 10% pacijenata. Obično, tokom istezanja, pacijenti osjećaju umjerene bolove iza grudne kosti i u epigastričnoj regiji. Nakon zahvata pacijentima se propisuje mirovanje u krevetu i gladovanje 2-3 sata dok bol ne nestane.

Hirurško lečenje se sprovodi kod sledećih indikacija: 1) nemogućnost kardiodilatacije (posebno kod dece); 2) nedostatak terapijskog efekta od ponovljenih kurseva kardiodilatacije; 3) rano dijagnostikovane rupture jednjaka koje nastaju tokom kardiodilatacije; 4) amotilni oblik (III-IV stadijum prema B.V. Petrovskom); 5) sumnja na karcinom jednjaka. 10-15% pacijenata sa ahalazijom podliježe hirurškom liječenju.

Trenutno se koristi ekstramukozna kardiomiotomija, odnosno ekstramukozna Gellerova kardiotomija iz abdominalnog pristupa: mišićna membrana terminalnog jednjaka se uzdužno secira sondom na površini od 8-10 cm u kombinaciji s Gellerovom kardiotomijom kako bi se spriječila fundoplikacija razvoj peptičkog ezofagitisa. Kod 90% pacijenata rezultati operacije su dobri.

Kardiospazam

Smatra se da je tokom kardiospazma zahvaćen parasimpatički dio autonomnog nervnog sistema, uglavnom intramuralni aparat - Auerbachov pleksus, kao i vlakna vagusnog živca. Kao rezultat oštećenja neuro-refleksnog luka, poremećen je refleks otvaranja kardije. Treba napomenuti da su povreda refleksa otvaranja kardije i kršenje pokretljivosti jednjaka dva procesa koja se javljaju istovremeno.

Klinika kardiospazma je vrlo tipična. Početak kardiospazma je često iznenadan, dok kod ahalazije kardije pacijenti češće primjećuju postupni razvoj bolesti. Često u anamnezi postoji indikacija da je pojava simptoma povezana s mentalnom traumom ili teškim iskustvima. Obično se pacijenti žale na disfagiju, koja obično traje dugo. U početnim stadijumima kardiospazma disfagija je intermitentna, tj. periodično potpuno nestaje i ponovo se pojavljuje pod utjecajem raznih emocionalnih stresova i stresa. Ponekad je disfagija paradoksalna, tj. tečnost ne prolazi, a čvrsta hrana dobro prolazi. Često, kako bi savladali opstrukciju, pacijenti su primorani da ispiru hranu vodom i pribjegavaju ponovljenim pokretima gutanja. Disfagija se obično pogoršava uz uzbuđenje. Pritužbe na regurgitaciju neprobavljene hrane su vrlo česte. Regurgitacija noću može dovesti do aspiracije sadržaja jednjaka u respiratorni trakt uz razvoj bronhitisa i upale pluća. Mnogi pacijenti se žale na bol nakon jela, koji puca i širi u leđa. Bol je akutniji na prazan želudac, što je povezano sa segmentnim grčevima jednjaka.

Dijagnostika. Karakteristični radiološki znaci kardiospazma su proširenje jednjaka na različite stupnjeve i prisutnost "uskog segmenta" u području fiziološke kardije. Zidovi jednjaka, uključujući i suženi dio, ostaju elastični. U prisustvu ezofagitisa, nabori sluzokože u suprastenotičnoj regiji su hrapavi, zrnasti, a sa ulceracijom imaju mrljasti karakter. Periodično, na određenom stupcu barijuma, dolazi do otvaranja kardije i pražnjenja jednjaka, nevezano za čin gutanja. Kardija u ovom trenutku izgleda prilično široka sa očuvanim naborima sluznice. Ovo još jednom sugerira da je suženje u kardijenoj regiji funkcionalne prirode. Ako se u području kardije otkrije organsko suženje, to ukazuje na prisutnost druge patologije: tumor jednjaka, peptička striktura itd. Za diferencijalnu dijagnozu funkcionalnog i organskog suženja preporučljivo je koristiti test sa nitroglicerinom.

Ako postoji i najmanja sumnja u dijagnozu, kao i u slučajevima kada se rendgenskim pregledom sumnja na prisustvo tumora u kombinaciji sa kardiospazmom, indicirana je ezofagoskopija. Ako instrument uspije doći do vestibulumgastroesophageale (a to nije uvijek lako kod jednjaka u obliku slova S) i prođe kroz kardiju u želudac, postaje jasno da je riječ o kardiospazmu. Kod ezofagomanometrije, kardiospazam je karakteriziran visokim gradijentom tlaka u ezofagogastriju od više od 20 mmHg. Karakteristično je i paradoksalno povećanje pritiska na ždrijelo.

Tretman. Glavna metoda liječenja kardiospazma je proširenje fiziološke kardije pneumatskim kardiodilatatorom. U ovom slučaju, ponovljene dilatacije mogu izazvati parezu vfstibulumgastroesophageale i na taj način smanjiti gradijent pritiska u kardiji i vratiti pasivan prolaz hrane. Dilatacija metalnim Starkovim dilatatorom je vrlo opasna i trenutno se rijetko koristi.

Najteža komplikacija dilatacije je ruptura jednjaka, koja se javlja u otprilike 0,5-1% pacijenata. Takvog bolesnika treba odmah operisati, rupturu jednjaka zašiti dvorednim šavom, a liniju šava prekriti režnjem dijafragme na pedidu po Petrovskom ili fundusom želuca.

U slučajevima kada se bolest prebrzo relapsira i ponovljene dilatacije ne dovode do perzistiranja pozitivan rezultat, a ako je nemoguće provesti dilatator, treba pribjeći hirurškoj intervenciji. Mnoge ranije široko korišćene operacije (anastomoze jednjaka sa želucem po metodi Heyrovsky i dr.) sada su napuštene zbog česti recidivi i često teški refluksni ezofagitis koji se razvija nakon operacije.

Najbolje rezultate postižu dvije operacije - kardioplastika sa dijafragmatičnim režnjem po Petrovskom i kardioplastika sa fundusom želuca, iako ni ove intervencije nisu bez komplikacija.

Kardioplastika s dijafragmatičnim režnjem po Petrovskom izvodi se iz lijevog transtorakalnog pristupa. Iz kupole dijafragme se izrezuje pravougaoni režanj pedikula bez rezanja otvora jednjaka dijafragme. Na prednjoj površini jednjaka i kardije pravi se rez u obliku slova T u mišićnom sloju do submukoze. Poprečni presjek teče duž prednjeg polukruga 6-7 cm iznad kardije. Vertikalni rez treba nastaviti do kardije želuca (slika 2). Zatim se mišićni sloj jednjaka i seromuskularni sloj želuca odlijepe na strane, kardija se proširuje prstom, uvrćući zid želuca u lumen jednjaka. U nastali mišićni defekt ušiva se pripremljeni preklop dijafragme. Rupa na dijafragmi nastala nakon izrezivanja režnja se šije.

Kardioplastika fundusa želuca. Torakotomija se radi u sedmom interkostalnom prostoru lijevo. Kao i kod prethodne operacije, mobilizira se jednjak i radi se miokardiotomija. Fundus želuca se šije na rubove nastalog defekta na mišićnoj sluznici jednjaka. Da bi se spriječio razvoj refluksnog ezofagitisa, dno želuca treba pokriti najmanje 2/3 obima jednjaka. Želudac je zašiven za jednjak posebnim svilenim šavovima. Među komplikacijama tokom operacije treba istaći mogućnost ozljede sluznice prilikom miotomije. U takvim slučajevima se sluznica šije i operacija se završava kao i obično.

Ezofagospazam

Ezofagospazam je bolest jednjaka uzrokovana spastičnim kontrakcijama njegovog zida uz normalnu funkciju donjeg sfinktera jednjaka. Kod jednog broja pacijenata ezofagospazam je uzrokovan viscero-visceralnim refleksima i kombinira se s drugim bolestima.

Klinika. Kod primarnog difuznog ezofagospazma, disfagija je trajna, ponekad paradoksalnog karaktera: čvrsta i gruba hrana prolazi nesmetano, dok se tekuća i polutečna hrana, naprotiv, može odgoditi. Indirektni znaci uključuju pojačano lučenje pljuvačke, brzi gubitak tjelesne težine pacijenta, sve veću slabost i anemiju. Intermitentni bol u grudima, koji nema definitivnu vezu sa hranom i nestaje na duže vreme tokom perioda remisije, odlikuje se klinički tok difuzni ezofagospazam od kardiospazma i ahalazije kardije.

Dijagnostika. Na rendgenskom pregledu, jednjak ima deformaciju u obliku brojanica, pseudodivertikula i vadičepa; njegov promjer iznad i ispod suženja nije promijenjen, zidovi su elastični, nabori sluznice su uzdužni, peristaltika je neujednačena i nepravilna. Kod ponovljenih rendgenskih pregleda obično perzistira ista vrsta poremećaja peristaltike.

Ezofagoskopija je korisna samo za isključivanje organske bolesti jednjaka, često je teško zbog jakog bola u grudima koji se javlja tokom pregleda.

Ezofagotonocimografija također otkriva spastične kontrakcije jednjaka u obliku valova različitih oblika i amplituda se također bilježe peristaltičke kontrakcije. Utvrđuje se stalna refleksna relaksacija donjeg sfinktera jednjaka. Farmakološki test sa acetilkolinom i karbaholom je negativan.

Tijek bolesti je dug, disfagija se ili pojačava ili nestaje gotovo bez traga. Kod sekundarnog (refleksnog) ezofagospazma simptomi obično nestaju kada se izliječi osnovna bolest. Radna sposobnost, po pravilu, nije narušena.

Tretman. U konzervativnom liječenju ezofagospazma propisuje se nježna dijeta, lijekovi nitro grupe, antispazmodici i sedativi, vitamini. U nedostatku pozitivnog efekta od konzervativna terapija vrši se hirurško liječenje - radi se ezofagomiotomija (poput Hellerove kardiomiotomije) do nivoa luka aorte. Rezultati su obično beznačajni.

Za razliku od kardiospazma i ahalazije kardije, kod primarnog difuznog ezofagospazma, disfagija se ne otklanja pneumokardiodilatacijom, koja je u najboljem slučaju ne smanjuje, au nekim slučajevima čak i pogoršava. Efikasna metoda je samo kompleks terapijskih mjera, uključujući:

Antispazmodični lijekovi - halidor 0,05 g 3-4 puta dnevno, no-shpu - 0,04 g 3-4 puta dnevno, 2% otopina papaverina 2 ml intramuskularno 1 put dnevno, 0,2% otopina platifilina 1 ml 1 put dnevno intramuskularno;

Neuroleptici i sredstva za smirenje - eglonil 100 mg intramuskularno 1 put dnevno 7-10 dana, tinktura matičnjaka - 1 supena kašika 4 puta dnevno;

Vitamini B 6 (5% rastvor 1 ml 1 put dnevno intramuskularno) i B 12 (0,01% rastvor 1 ml 1 put dnevno intramuskularno);

Akupunktura sa uticajem na tačke opšteg i lokalnog uticaja - 7-10 procedura po kursu.

Divertikule jednjaka

Najčešći divertikuli torakalnog jednjaka su bifurkcijske divertikule, nešto rjeđe su Zenkerove divertikule. Među oboljelima značajno dominiraju muškarci. U većini slučajeva, patologija se javlja u zrelo doba- od 40 do 60 godina.

Prema mehanizmu nastanka razlikuju se pulsni, trakcioni i mješoviti divertikuli. Naime, vrlo često se divertikulum, koji se u početku formirao kao vučni (posljedica operacije, upalnog procesa), zatim razvija po mehanizmu pulsiranja (povećanje intraezofagealnog tlaka dovodi do progresije protruzije).

Faringoezofagealne (Zenkerove) divertikule sa svojim ustima nalaze se na stražnjem zidu ždrijela u nivou krikoidne hrskavice (slika 3), gdje se nalazi područje (Limer-Heckermannov trokut) nepokriveno mišićima. Povećan pritisak u ždrijelu i predjelu "usta" jednjaka i neusklađenost mišićne funkcije mogu dovesti do stvaranja divertikuluma značajne veličine.

Bifurkacijske divertikule se nalaze pretežno na prednjem ili prednjem desnom zidu jednjaka i nisu tako velike kao Zenkerove (slika 3). Upalni procesi u limfnim čvorovima i drugim formacijama medijastinuma dovode do razvoja adhezija, ožiljaka i istezanja zida jednjaka. Ovaj mehanizam nastanka divertikula potvrđuje se i hirurškim zapažanjima, u kojima se uvijek nalaze guste adhezije divertikula s limfnim čvorovima, dušnikom i bronhom. U budućnosti se mehanizmu za vuču može dodati i pulsni mehanizam.

Epifrenične divertikule se obično nalaze na prednjem ili desnom zidu jednjaka u donjoj trećini i mogu dostići značajne veličine. Ovi divertikuli su pulsirajući. Glavnu ulogu u njihovom nastanku igra urođena slabost zida jednjaka u ovom području.

Relaksacioni (funkcionalni) divertikuli su posledica poremećene inervacije jednjaka i predstavljaju ograničene izbočine zida sa povećanim pritiskom u lumenu jednjaka (u toku gutanja). Kada se jednjak opusti, oni nestaju.

Adhezivne divertikule su trakcionog porekla i povezane su sa upalnim procesima u medijastinumu. Takođe se obično otkrivaju tokom peristaltičke aktivnosti jednjaka i nestaju u mirovanju.

Klinika. Zenkerov divertikulum u početnoj fazi može se manifestovati samo kao nejasna „nelagodnost“ (nešto nespretnosti pri gutanju, periodično „grebanje“ u ždrijelu). Kako se veličina vrećice povećava, simptomi postaju bogatiji. Zbog ulaska hrane u divertikulum i kompresije jednjaka, disfagija, koji se ublažava nakon pražnjenja divertikula. Nakon jela, posebno u ležećem položaju, uočava se regurgitacija nesvarenih prehrambenih masa iz divertikula; pojavljuju se pacijenti smrad iz usta. Regurgitacija prehrambenih masa i sluzi tokom spavanja dovodi do razvoja plućnih komplikacija. Ostale komplikacije divertikuluma uključuju ulceraciju i perforaciju jednjaka, krvarenje; u rijetkim slučajevima dolazi do razvoja raka. Kod velikih Zenkerovih divertikula, u predjelu vrata može biti vidljiv elastični tumor koji, kada se pritisne na vrat, može nestati kako se vrećica prazni.

Bifurkacijska divertikula , posebno mali sa širokim vratom, su asimptomatski, najčešće slučajni radiološki nalaz. Glavni simptomi divertikula bifurkacije jednjaka su disfagija, bol u grudima ili bol u leđima različite jačine. Disfagija s malim divertikulama ovisi o segmentnom ezofagitisu u vratu i grču jednjaka. Bol može biti uzrokovan i divertikulitisom i peridivertikulitisom, kao i segmentnim ezofagitisom.

Epifrenični divertikuli malih veličina i širokog vrata mogu biti asimptomatski. Uz značajnu veličinu divertikuluma i pojavu divertikulitisa, pacijenti se žale na disfagiju, regurgitaciju, bol u grudima, težinu u grudima nakon jela. U nekim slučajevima bol podsjeća na bol angine pektoris. U nekim slučajevima klinička slika je vrlo slična onoj kod kardiospazma ili hijatalne kile. Dijagnoza u ovom slučaju je komplicirana činjenicom da se epifrenični divertikulum često kombinira s ovim bolestima (do 20% slučajeva).

Dijagnostika. Rendgenski pregled igra važnu ulogu u prepoznavanju divertikula. Indiciran je temeljan, višeosni pregled razne pozicije bolestan. Zadatak nije samo identificirati divertikulum, već ga i precizno lokalizirati, odrediti na kojem zidu se nalazi, kakav je vrat (uzak, širok), koliko dugo se zadržava suspenzija barija, da li postoji povreda prohodnost jednjaka i pojave popratnog ezofagitisa. Potrebno je pažljivo pregledati zidove divertikula, jer je moguće da se u njemu razvije polip i rak. Treba imati na umu mogućnost nastanka ezofagomedijastinalnih i ezofagorespiratornih fistula.

Endoskopski pregled je indiciran ako se sumnja na fistulu, rak ili polip, kako bi se razjasnila uloga divertikuluma kao mogući izvor krvarenja i u nekim slučajevima za utvrđivanje indikacija za hirurško liječenje u smislu identifikacije divertikulitisa i ulceracije divertikula. Ezofagomanometrija može pružiti određenu pomoć u dijagnozi, u kojoj se utvrđuje smanjenje pritiska u mirovanju u području divertikula. U slučaju segmentnog ezofagitisa, ovdje se može zabilježiti grč jednjaka kao odgovor na gutanje.

Tretman. Konzervativno liječenje je indicirano za male divertikule koje se brzo prazne bez simptoma divertikulitisa, sa lošom kliničkom slikom. Liječenje treba biti usmjereno na smanjenje mogućnosti razvoja divertikulitisa (ili njegovo eliminiranje u slučajevima kada je pacijent kontraindiciran za kirurško liječenje). Prije svakog obroka preporučljivo je konzumirati kašiku biljnog ulja. Hrana ne bi trebalo da bude previše topla ili hladna. Treba izbegavati začinjenu hranu i alkoholna pića. Hrana se mora temeljito žvakati. U nekim slučajevima je preporučljivo pacijentu privremeno propisati polutečnu dijetu. Nakon jela treba popiti nekoliko gutljaja vode da mehanički očistite divertikulum. U slučajevima kada se divertikulum kombinira s hijatalnom hernijom, propisuje se liječenje za suzbijanje refluksnog ezofagitisa.

Hirurško liječenje je indicirano za komplikacije divertikuluma jednjaka (divertikulitis, ulceracija, fistule, krvarenje, rak, itd.). Za faringoezofagealni divertikulum trenutno se radi samo divertikulektomija iz cervikalnog pristupa kao najradikalnija intervencija za ovu bolest.

Za bifurkacijske i epifrekalne divertikule radi se divertikulektomija ili intususcepcija divertikula. Divertikulektomija se izvodi desnim torakalnim pristupom. Određuje se područje lokalizacije divertikuluma i secira medijastinalna pleura. Jednjak je izolovan samo toliko da omogući izvođenje operacije. U većini slučajeva nema potrebe da ga držite. Divertikulum se izoluje od okolnog tkiva do vrata i izrezuje. Rupa u jednjaku se zašije, a na medijastinalnu pleuru se postavljaju zasebni šavovi. Ako je mišićna obloga jednjaka slabo izražena, tada je potrebno plastično pokrivanje šavova, što je najbolje uraditi dijafragmalnim režanjem. Intususcepcija divertikula se češće ponavlja i stoga se koristi samo za male divertikule, uglavnom tokom kombinovanih operacija (na primjer, u prisustvu epifreničnog divertikuluma i hijatalne kile).

Kongenitalna membranska dijafragma jednjaka

Dijafragma se sastoji od vezivnog tkiva prekrivenog keratinizirajućim epitelom. Ova dijafragma često ima rupe kroz koje hrana može proći. Gotovo uvijek je lokaliziran u gornjem dijelu jednjaka, znatno rjeđe u srednjem dijelu.

Glavna klinička manifestacija je disfagija, koja se javlja kada se u ishranu djeteta uvede čvrsta hrana. Ako postoje značajne rupe na membrani, hrana može ući u želudac. Takvi pacijenti obično sve temeljito žvaču, što sprečava da se hrana zaglavi u jednjaku. Membrana se često upali pod uticajem ostataka hrane

dijagnostika:

· Kliničke manifestacije

Kontrastna studija jednjaka

Postepeno širenje jednjaka sondama različitih promjera. Ako dijafragma potpuno blokira lumen, mora se ukloniti pod endoskopskom kontrolom.

Benigni tumori jednjaka

Tumori u odnosu na zid jednjaka mogu biti intraluminalni (u obliku polipa) i intramuralni (intramuralni). Intraluminalni tumori se najčešće nalaze u proksimalnom ili distalni dio jednjak, intramuralni - u donje dvije trećine.

Klinika. Najčešći simptom je disfagija koja se polako povećava tokom mnogo godina. Kod intramuralnih tumora koji okružuju jednjak, disfagija može biti trajna, ponekad pacijenti prijavljuju bol, osjećaj pritiska ili punoće iza grudne kosti. Kod tumora cervikalnog jednjaka može doći do regurgitacije tumora uz razvoj asfiksije. Zbog kompresije medijastinalnih organa tumorom može doći do kašlja, kratkog daha, cijanoze i drugih poremećaja.

Za male polipe kliničke manifestacije može biti vrlo oskudan ili odsutan. Međutim, kada se čak i mali polipi lokaliziraju u području cervikalnog jednjaka (blizu "usta" jednjaka) ili na nivou kardije, simptomi kao što su disfagija i otežano gutanje mogu se pojaviti relativno rano. Polipi jednjaka mogu postojati dugo (godine), ponekad dostižući gigantske veličine. Istovremeno, kod značajnog dijela pacijenata ne mogu se značajno mijenjati dugi niz godina. Ako sistematiziramo sve kliničke manifestacije svojstvene benignim tumorima jednjaka, mogu se podijeliti u dvije grupe: simptomi koji ovise o oštećenju jednjaka i simptomi inherentni tumorima medijastinuma. Najvažniji i najčešći simptom prve grupe je disfagija. Češće se opaža kod intraluminalnih tumora, posebno velikih i sa dugačkom peteljkom. Kod takvih pacijenata može neočekivano doći do potpune opstrukcije jednjaka. Disfagija kod benignih tumora je često intermitentna, sa sporom progresijom. Međutim, kod velikih, posebno intramuralnih tumora koji okružuju jednjak, to može biti trajno. Često se opaža bol različitog intenziteta i lokaliziran je iza grudne kosti, u leđima ili u epigastrijumu. Javljaju se češće tokom jela i skoro nikada nisu intenzivne. Bol nakon jela, koji se ponekad uočava kod ovakvih pacijenata, više zavisi od pratećih bolesti (hiatalna hernija i sl.) nego od samog tumora. Krvarenje i anemija nastaju traumatizacijom polipa zbog njihove prekomjerne pokretljivosti, kod intramuralnih tumora - oštećenje istegnute i anemizirane sluznice jednjaka iznad tumora, a ponekad (u slučaju tumora u kombinaciji sa hijatalnom hernijom) - sa ezofagitis. Kod pedukuliranog tumora koji se nalazi u cervikalnom jednjaku može se primijetiti regurgitacija, što može dovesti do gušenja.

Simptomi svojstveni tumorima medijastinuma posljedica su kompresije medijastinalnih organa (kratak dah, kašalj, palpitacije, cijanoza, aritmija itd.). Ovi simptomi su češći kod velikih intramuralnih tumora koji se nalaze u bifurkaciji jednjaka, gdje mogu komprimirati lijevi glavni bronh i lijevi vagusni nerv.

Dijagnostika. Glavna metoda za dijagnosticiranje benignih tumora jednjaka je rendgenski pregled. Karakteristični su sljedeći radiološki znaci: jasno izražen defekt punjenja ovalnog oblika na jednoj od stijenki jednjaka, očuvan reljef sluzokože i elastičnost zidova jednjaka u predjelu defekta, jasan ugao između zida jednjaka i ruba tumora otkrivenog u kosom položaju (simptom "vizira"). Nabori sluznice jednjaka iznad tumora često izgledaju spljošteno, ali za razliku od karcinoma, nikada se ne odvajaju u području defekta punjenja, već ga obilaze. Jednjak u području tumora može biti umjereno proširen, ali retencija barija u pravilu ne dolazi, što se objašnjava očuvanom elastičnošću zidova jednjaka. Tumori u obliku prstena i potkovice ponekad mogu uzrokovati kružno suženje lumena jednjaka, ali i tada su nabori sluznice jasno vidljivi.

Prilikom diferencijalne dijagnostike benignih tumora i cista jednjaka, važno je uzeti u obzir funkcionalne znakove koji se najbolje mogu identificirati rendgenskom televizijskom kinematografijom. Cista mijenja svoj oblik u različitim fazama disanja. Poput leiomioma, cista se pri gutanju pomiče prema gore sa zidom jednjaka. Pojašnjavanje dijagnoze benigna neoplazma pneumomedijastinum, naduvavanje jednjaka zrakom i tomografija mogu pomoći u određivanju opsega lezije.

Glavni radiološki znak polipa jednjaka je defekt punjenja jasnih, često okruglih, centralno lociranih kontura. Ponekad defekt punjenja ima ćelijsku strukturu. Čini se da kontrastna masa teče oko intraluminalne formacije. Kod polipa široke baze, rendgenska slika je vrlo slična slici egzofitnog tumora raka.

Ezofagoskopiju treba uraditi kod svih pacijenata kod kojih se sumnja na benigni tumor. Potrebno je razjasniti prirodu benigne neoplazme i isključiti malignitet, omogućava vam da jasno odredite njegov opseg, pažljivo pregledate sluznicu jednjaka i identificirate patologiju koja bi mogla proći nezapaženo tijekom rendgenskog pregleda. Intraluminalni tumori imaju izgled poput karfiola. Boja im je, u pravilu, ista kao i okolna sluzokoža jednjaka. Često se utvrđuje okrugla ili izdužena formacija, ponekad kvrgava, prekrivena, u pravilu, nepromijenjenom sluznicom. Endoskopija vam omogućava da pregledate pedikulu i bazu polipa i uvjerite se da nema krutosti u zidovima jednjaka. Za polipe, posebno one u obliku karfiola, indikovana je biopsija.

Kod intramuralnih tumora postoji izraženo izbočenje sluznice, koje na ovom području može biti zaglađeno, normalne boje ili blijedo. Ponekad se kod lokalnog ezofagitisa primjećuje umjerena oteklina i crvenilo. U pravilu, čak i kod kružnih tumora, moguće je proći instrument niže i pregledati jednjak do kardije.

Tretman. Dijagnoza polipa jednjaka indikacija je za operaciju njegovog uklanjanja zbog rizika od komplikacija poput maligniteta i krvarenja. Često se opaža malignitet polipa (čak i malih). Hirurška intervencija je indikovana i kod intramuralnih tumora zbog moguće komplikacije- malignitet, kompresija okolnih organa, au slučaju cista njihova supuracija i perforacija. Jedini izuzetak mogu biti mali intramuralni tumori, kada postoji potpuno povjerenje u njihovu benignu prirodu i kada kirurško liječenje predstavlja značajan rizik zbog popratnih bolesti. U takvim slučajevima indicirano je dinamičko posmatranje.

Operacije polipa i intramuralnih tumora su različite. Za male polipe na tankoj dugačkoj dršci, tumor se može ukloniti kroz ezofagoskop pomoću posebne petlje sa koagulacijom stabljike kako bi se spriječilo krvarenje. Polipi široke baze se izrezuju, nakon čega slijedi jačanje linije šava s pedukuliranim dijafragmnim režanjem. Glavni princip kirurškog liječenja benignih intramuralnih tumora i cista jednjaka je primjena operacija očuvanja organa, odnosno njihova enukleacija. Tumor se gotovo uvijek uklanja bez oštećenja sluznice jednjaka. U slučaju slučajnog oštećenja sluznice, ruptura se mora zašiti dvorednim šavovima. Dugoročni rezultati operacija su dobri.

Rak jednjaka jedno je od najčešćih mjesta raka. Incidencija raka jednjaka raste sa godinama; Najčešće pogađa osobe starije od 60 godina. Kod muškaraca, rak jednjaka se opaža 2-3 puta češće nego kod žena.

Postoje tri glavna oblika raka jednjaka: ulcerozni (u obliku tanjira), nodularni (u obliku gljive, bradavičasto-papilomatozni) i infiltrirajući (scirozni) rak.

Najviše je ulceroznog karcinoma maligni oblik karcinom jednjaka. U početku se u sluzokoži jednjaka formira čvor, koji brzo postaje ulceracija. Formira se čir s gustim izbočenim, potkopanim rubovima. Čir ima ovalni oblik, širi se duž dužine jednjaka, urasta u njegov zid, a zatim se širi na okolne organe. Tumor dosta rano metastazira Nodularni karcinom često ima izgled karfiola i, rastući, začepljuje lumen jednjaka, što dovodi do disfagije prilično rano. . Kada propada, tumor se ne razlikuje mnogo od ulcerativnog oblika. Često je uzrok neoperabilnosti takvog tumora invazija dušnika ili aorte. Infiltrirajući karcinom se razvija u submukoznom sloju, koji kružno prekriva jednjak. Kako tumor raste, on zahvata sve slojeve zida jednjaka i blokira njegov lumen. Nakon toga tumor ulcerira, a oko njega se razvija perifokalna upala.

U otprilike 40-50% slučajeva karcinoma jednjaka dolazi do metastaza. U pravilu se šire limfogeno. Postoje četiri stadijuma karcinoma jednjaka: stadijum I - tumor se nalazi unutar sluzokože jednjaka, nema metastaza; 11. stadij - tumor raste u dublje slojeve zida jednjaka, ali često nema pojedinačnih metastaza do najbližih limfnih čvorova; III stadijum - tumor urasta u sve slojeve zida jednjaka, često je spojen sa okolnim organima, ali ne urasta u njih, često postoje regionalne metastaze; Stadij IV - udaljene metastaze ili tumorska invazija vitalnih organa.

Klinika. U kliničkoj slici karcinoma jednjaka mogu se razlikovati dvije grupe simptoma - lokalni, ovisno o oštećenju zidova jednjaka i okolnih organa, i opći. U većini slučajeva, prvi simptom raka jednjaka je disfagija. Međutim, iako je disfagija prvi simptom kod većine pacijenata, u suštini jeste kasni simptom. Samo kod nekih pacijenata to zaista može biti rani znak bolesti kada se mali tumor nalazi na jednoj od stijenki jednjaka i disfagija ne ovisi o suženju lumena tumorom, već o spazmu jednjaka zbog lokalnog ezofagitisa. U nekim slučajevima, pažljivim ispitivanjem, moguće je otkriti da je pacijent već imao epizode disfagije u prošlosti (napominje da se činilo da se „gušio“ komadom hrane). Ovo se obično povezuje sa brzopletim jelom i ubrzo se zaboravlja. Samo ponavljanje disfagije tjera pacijenta da obrati pažnju na ovu činjenicu i posavjetuje se s liječnikom. Kod starijih osoba, disfagija se može manifestirati samo povremeno i duže vrijeme.

Rak jednjaka karakterizira progresivno povećanje opstrukcije jednjaka, koja se kod nekih pacijenata razvija brzo, a kod drugih sporo. Gruba, loše sažvakana hrana se prvo zaglavi. Nakon toga, čak i dobro sažvakana hrana prestaje da prolazi i pacijenti su primorani da uzimaju polutečnu i tečnu hranu. Ponekad uočeni periodi poboljšanja prolaza hrane nakon perioda uporne disfagije obično su povezani sa dezintegracijom tumora.

Kada se tumor nalazi u cervikalnom jednjaku, pacijenti se najčešće prvo žale na osjećaj stranog tijela, grebanje, peckanje, a tek kasnije se javlja disfagija. Rast tumora u gornji dio laringealni nerv može dovesti do poremećaja u činu gutanja dok je prohodnost jednjaka još očuvana. U slučaju karcinoma kardije s prijelazom u jednjak, disfagija se često javlja kasno, već sa značajnim širenjem tumora. Često pacijenti ukazuju da je područje u kojem se hrana zaglavila mnogo više nego što zapravo jeste. Tako se kod raka kardije koji se proširio na jednjak pacijenti često žale na osjećaj zadržavanja hrane u području cervikalnog jednjaka.

Bol kod karcinoma jednjaka od blage, koja graniči s definicijom "neugodnih senzacija", do vrlo jake, često se opaža prilikom gutanja hrane. Izvan hrane, oni možda ne postoje. Kod karcinoma srca može doći do bola nalik čiru koji se javlja nakon jela.

Povećana salivacija, koja se javlja kod raka jednjaka, često se opaža kod stenoza druge etiologije. Povraćanje i regurgitacija jednjaka ukazuju na značajnu stenozu lumena jednjaka i zavise od nakupljanja hrane iznad suženja. Sa sporim razvojem tumora, jednjak iznad strikture može se značajno proširiti, ponekad dostižući istu veličinu kao kod kardiospazma Faza III. Podrigivanje dugo vremena može biti jedini simptom raka kardije i ovisi o infiltraciji zidova fiziološke kardije.

Promuklost glasa se javlja kada je povratni nerv oštećen i ukazuje na uznapredovalu bolest. Takve opšti simptomi, kao što su gubitak težine, slabost, smanjene performanse, emocionalna depresija i sl., posljedica su intoksikacije i ne mogu biti referentne tačke za rano prepoznavanje bolesti.

Dijagnostika. Glavna uloga u dijagnostici karcinoma jednjaka pripada Rentgenska metoda istraživanja. U početnim fazama raka, defekt punjenja se otkriva u ograničenom području jednjaka, na jednom od njegovih zidova. Ovo su najteži dijagnostički slučajevi u kojima rendgenska kinematografija može biti od velike pomoći, jer dekodiranje rendgenskog filma okvir po kadar omogućava da se identifikuju minimalne promjene na zidu jednjaka. Karakterističan znak raka, čak iu ranim fazama, je gubitak elastičnosti (rigidnosti) zida jednjaka u području gdje se tumor nalazi. Ako je tumor lokaliziran na jednom od zidova jednjaka, tada se njegov lumen u ovom području može čak i donekle proširiti. Do sužavanja lumena dolazi kod kružnog rasta tumora. Kod uobičajenih tumora, karakteristični simptomi raka su lomljenje nabora sluznice u području patološkog procesa, neravnine i korodirane konture. Kod karcinoma u obliku tanjura utvrđuje se defekt punjenja u obliku ovala, izduženog duž dužine jednjaka, često s ulceracijom u sredini. Da bi se razjasnilo širenje tumora na susjedne organe, koristi se rendgenski pregled u uvjetima pneumomednastinuma. Po potrebi se izrađuju tomogrami u direktnoj i sagitalnoj projekciji. Istraživanje radioizotopa sa 32 R može pružiti određenu pomoć u dijagnozi. U ovom slučaju se javlja značajna koncentracija izotopa u području malignog tumora, 1 1/2 –3 1/2 puta veća od normalne.

Ezofagoskopija je indicirana u svim slučajevima sumnje na karcinom jednjaka. Cilj studije je ne samo vizualna potvrda dijagnoze karcinoma jednjaka, već i histološka potvrda dijagnoze, što je prijeko potrebno, posebno kod provođenja preoperativne terapije zračenjem. Početni oblici Rak jednjaka može izgledati kao gusta bjelkasta tuberkuloza ili, kod submukoznog karcinoma, kao kruto područje koje se otkriva pritiskom na zid krajem instrumenta. Daljnjom progresijom egzofitnog tumora vidljive su bjelkaste ili ružičaste mase koje često imaju izgled karfiola.

Kod ulceroznih i scirotičnih oblika karcinoma jednjaka, kada postoji jaka upala sluznice iznad tumora, prilikom ezofagoskopije nije uvijek moguće vidjeti sam tumor i posebno uzeti njegov komadić za histološki pregled. Ako ne uspije, biopsiju treba ponoviti. Prilikom endoskopije potrebno je uraditi citološki pregled sadržaja jednjaka i brisa sa tumorskog područja. Citološki pregled u kombinaciji s biopsijom omogućava u većini slučajeva da se potvrdi ili odbije dijagnoza karcinoma pri prvom pregledu.

Liječenje raka jednjaka u velikoj mjeri ovisi o lokaciji tumora. Dakle, karcinom cervikalnog i gornjeg torakalnog jednjaka, koji se nalazi iznad luka aorte, ima izuzetno nepovoljan tok - rano urasta u okolne organe i rano metastazira. Nezadovoljavajući rezultati operacija primorali su hirurge da odustanu od resekcije jednjaka kod ovih pacijenata u korist terapije zračenjem. Jasno je da se u ranim fazama raka ovih dijelova jednjaka može i treba raditi radikalna operacija.

Trenutno, radikalnoj operaciji obično prethodi preoperativna terapija zračenjem pomoću betatrona ili telegama jedinice u dozi od 3000-3500 rad. Ne samo da je tumor izložen zračenju, već i mogući načini metastaze. Preoperativna zračna terapija ima za cilj suzbijanje glavne lezije i mogućih mjesta metastaza što je više moguće kako bi se operacija izvela ablastičnije.

U nekim slučajevima, radioterapija može pretvoriti tumor iz upitno resektabilnog u resektabilnog. Za karcinom srednjeg torakalnog jednjaka, u pravilu se vrši ekstirpacija jednjaka prema Dobromyslov-Tereku. U nekim slučajevima, kod jakih mladih ljudi, dopuštena je jednofazna operacija tipa Sweeta s nametanjem visoke ezofagealno-želučane anastomoze. Kod karcinoma donjeg torakalnog jednjaka radi se resekcija jednjaka i ezofagealno-želudačna anastomoza.

Postoperativni mortalitet u simultanim operacijama je veoma visok i dostiže 30%. Trenutno, kod karcinoma srednjeg torakalnog regiona, većina hirurga je sklona operaciji u dve faze: prvo, ekstirpacija jednjaka prema Dobromyslov-Tereku, a zatim (nakon 3-6 meseci), kada je pacijent jak. dovoljno, plastična operacija jednjaka sa tankim ili debelim crijevom. U ovom slučaju, ezofagoplastiku treba uraditi na najjednostavniji način na bezbedan način, odnosno presternalna.

Indikacije za operaciju. Prilikom odlučivanja o hirurškom liječenju treba imati u vidu da je operacija karcinoma jednjaka izuzetno složena, traumatična i, unatoč napretku operacije, anesteziologije i reanimacije, praćena je visokim mortalitetom. Potrebno je razlikovati dva koncepta - operabilnost i resektabilnost. Operabilan znači sposobnost da se operiše pacijent. Pacijenti sa karcinomom jednjaka su neoperabilni iz dva razloga: 1) zbog prevalencije lezije (udaljene metastaze, ezofagotrahealna fistula, itd.); 2) zbog opštih kontraindikacija za veliku operaciju (starost pacijenata u kombinaciji sa „slabošću“, kardiopulmonalna insuficijencija itd.).

Resektabilnost je sposobnost uklanjanja tumora. Mogućnost ili nemogućnost uklanjanja tumora obično postaje jasna tek tokom operacije. Dakle, pacijent može biti potpuno operabilan, ali tumor može biti neoperabilan.

Palijativne resekcije i operacije. Trebalo bi se zasnivati ​​na konceptu da ako se tumor ispostavi da je resektabilan tokom operacije, onda čak i ako se ova operacija ne smatra radikalnom iz onkoloških razloga (solitarne neuklonjive metastaze, potreba da se ostavi dio tumorskog tkiva na bilo kojem organu), pitanje se mora riješiti u korist resekcije, jer takva operacija omogućava, prvo, da se pacijent oslobodi disfagije i, drugo, da se u postoperativnom periodu provede ponovljeni tijek terapije zračenjem, ciljajući na područje preostalih tumorsko tkivo. Tokom operacije, lezija se može označiti radionepropusnim materijalom (tantal, itd.). Ako opće stanje bolesnika dozvoljava, u slučaju neoperabilnog tumora praćenog teškom disfagijom, indikovana je primjena bypass ezofagealno-gastrične ili ezofagealno-tanko crijevne anastomoze. U istu svrhu može se izvršiti rekanalizacija tumora lavsan protezom (endoprotetika).

Tehnika endoprotetike. Nakon što se laparotomijom ili torakotomijom utvrdi da radikalna operacija nije izvodljiva, kroz tumor se provlači metalni provodnik s oprugom na kraju. Koristeći ovaj provodnik, tumor se bobde bugovima sve većeg broja. Zatim, kada se u tumoru napravi kanal dovoljne širine, na bougie se stavlja šuplja plastična cijev i provlači se sa bužicom duž vodiča kroz tumor. Cjevčica sa svojim zvonom čvrsto "sjedi" na tumor. Boja i vodilica se uklanjaju. Ako je palijativnu operaciju ovog tipa nemoguće izvesti, a pacijent ima izraženu disfagiju, preporučljivo je primijeniti gastrostomiju. Gastrostomska cijev prema Witzelu je najzapečaćenija.

Radikalne operacije. Najčešću radikalnu operaciju razvio je V. D. Dobromyslov (1900-1902) na leševima i u eksperimentima. U klinici je ovu operaciju prvi put uspješno izveo Terek 1913. godine. Sastoji se od ekstirpacije cijelog intratorakalnog jednjaka uz primjenu ezofagostome u vrat i formiranje gastrostome.

Operacija Dobromyslov-Torek se izvodi iz desnostranog transtorakalnog pristupa u peto-šestom interkostalnom prostoru. Medijastinalna pleura je disecirana od nivoa dijafragme do kupole pleure. Azygos vena je vezana i transektovana. Jednjak iznad i ispod tumora se mobiliše i drži na držačima (povlačenjem držača lakše je mobilizirati jednjak u području tumora). Prilikom izolacije jednjaka s tumorom, tkivo i limfni čvorovi stražnjeg medijastinuma se široko uklanjaju. Žile koje opskrbljuju jednjak su vezane i podijeljene. Na taj se način postepeno mobilizira cijeli torakalni jednjak. Jednjak je tupo izolovan na vratu. Jednjak je ukršten u predelu kardije i njegov kraj je uronjen u tašni šav. Oralni dio jednjaka prelazi se pomoću aparata UKL-40 u gornjoj trećini na kupoli pleure. Resecirani dio jednjaka sa tumorom se uklanja (ne smije se uklanjati do vrata zbog opasnosti od implantacijskih metastaza). Na zašiveni oralni dio jednjaka stavlja se gumena kapica, šiva se grudna šupljina, ostavljajući drenažu. Zatim se oralni dio jednjaka izolira od dodatnog reza na vratu i formira se ezofagostoma. Gastrostomska cijev se primjenjuje prema Witzelu.

Prilikom resekcije jednjaka s nametanjem ezofagealno-želučane anastomoze u postoperativnom razdoblju, treba biti oprezan zbog razvoja insuficijencije šavova ezofagealno-želučane anastomoze. Kada se ova komplikacija razvije, pleuralna šupljina se drenira i intenzivne njege. Ostale moguće komplikacije su empiem pleure, pneumonija, kardiopulmonalno zatajenje, embolija plućna arterija. 18-20% radikalno operisanih pacijenata preživi petogodišnji period.

Strikture jednjaka nakon opekotina

Hemijska opekotina jednjaka

Hemijska opekotina jednjaka najčešće je rezultat slučajnog ili, rjeđe, samoubilačkog uzimanja kiselina (obično sirćetne esencije) ili lužina (obično kaustične sode).

Klinička slika opekotine jednjaka mijenja se s obzirom na razvoj patoloških promjena na njegovom zidu i može se podijeliti u četiri perioda: 1) akutni, koji traje do 2 sedmice. i patološki karakterizirana nekrozom u zidu jednjaka; 2) tačka imaginarnog blagostanja traje 2-3 sedmice, kada se odbaci nekrotično tkivo; 3) period formiranja ožiljnog suženja (od 3-4 nedelje), tokom kojeg dolazi do razvoja granulacija, počinju procesi epitelizacije i formiranja striktura; 4) period formiranja strikture ožiljaka (od 2 do 6 meseci).

U akutnom periodu, nakon uzimanja kaustične supstance, različitim stepenima fenomeni šoka (klinika trovanja), kao i bol, povraćanje, disfagija, koji mogu biti izraženi zbog spazma jednjaka u predjelu opekotine, a zatim i otoka sluznice. Uz istovremene opekotine larinksa i glasnih žica, može doći do gušenja. U slučaju teške nekroze u zidu jednjaka može se razviti gnojni medijastinitis, a kod perforacije želuca peritonitis. Smrtnost u akutnom periodu iznosi 4-10%.

Dijagnoza hemijske opekotine jednjaka zasniva se na anamnestičkim podacima i klinici.

Tretman. Glavni zadatak je započeti terapijske mjerešto je brže moguće. U prvim satima, kod opekotina kiselinom, preporučljivo je popiti 2% rastvor natrijum bikarbonata, spaljene magnezije, almagel, a u slučaju trovanja alkalijama - 1-1,5% rastvor sirćeta. Koristan je i uzimanje mlijeka, bjelanaca i aktivnog ugljena. Trebalo bi propisati analgetike. Odmah po dopremanju pacijenta u bolnicu potrebno je započeti anti-šok mjere. Takve pacijente treba smjestiti na odjel intenzivne njege ili u hiruršku bolnicu, jer im je potrebno stalno praćenje: može biti potrebna traheostomija, a u slučaju perforacije jednjaka ili želuca hitna operacija. Potrebno je uspostaviti intravensku primjenu proteinskih lijekova, krvnih nadomjestaka i tekućina, vodeći računa o ravnoteži vode i elektrolita. U ovom periodu propisuje se tečna hrana - mleko, kajmak, sokovi, sirova jaja, sladoled, puter. Prije svakog obroka potrebno je uzeti žlicu biljnog ili ribljeg ulja. Od prvih dana nakon opekotine treba započeti hormonsku terapiju (hidrokortizon, kortizon, prednizolon) koja pomaže u smanjenju upalnih promjena u jednjaku. Propisuju se antibiotici širokog spektra. Trenutno je dokazana izvodljivost rane bužinaže (počevši od 8-10 dana nakon spaljivanja), koja bi se trebala izvesti u roku od 1-1 1/2 mjeseca. Istovremeno, lidaza se propisuje injekcijom u trajanju od 12 dana.

Ožiljak suženja jednjaka

Cikatricijalno suženje jednjaka najčešće nastaje kao posljedica hemijske opekotine. Rjeđe je uzrokovano termička opekotina kod gutanja izuzetno vruće hrane, peptičkog ezofagitisa, tuberkuloze, sifilisa i aktinomikoze. U slučaju kemijskog oštećenja jednjaka, čak i uz veliku koncentraciju kaustične tvari, materija je često ograničena na nekrozu samo sluznice, zbog čega mogu nastati membranske strikture. Pri izlaganju koncentriranijim lužinama i kiselinama zahvaćeni su svi slojevi zida jednjaka, uključujući i mišićni sloj, uz razvoj masivne nekroze, koja može dovesti do perforacije zida jednjaka i želuca i uzrokovati smrt. Ako se to ne dogodi, tada se na mjestu nekroze razvija granulacijsko tkivo i materija završava intenzivnim fibroznim promjenama, što dovodi do sužavanja lumena jednjaka. Često se formira striktura u područjima fiziološkog suženja jednjaka: iza krikoidne hrskavice, na nivou aorte i suprafreničnih segmenata. Česta su višestruka suženja. Najteže opekotine nastaju unošenjem alkalija. Strikture mogu biti potpune ili nepotpune. Tok strikture je često vijugav i ekscentrično lociran. Suprastenotični dio jednjaka je često proširen, posebno s oštrim suženjima. U području strikture identificiraju se područja ulceracije prekrivena granulacijskim tkivom. Što se tiče dužine, strikture mogu biti kratke - do 3 cm i dugačke, često zahvatajući 2/3 jednjaka ili više, do njegovog potpunog uništenja.

Klinička slika cicatricijalne strikture jednjaka zavisi od stepena opstrukcije. Glavni simptom suženja je disfagija različitog stepena - od blage do potpune opstrukcije jednjaka. Povećana disfagija se javlja nakon perioda prividnog blagostanja, počevši od 3-4. sedmice nakon opekotine. Ako se ne preduzmu mjere, može doći do potpune opstrukcije jednjaka. Disfagija je praćena regurgitacijom, povraćanjem jednjaka i pojačanom salivacijom. Slobodni se postepeno iscrpljuje dok se ne razvije kaheksija. Ako se pojavi kongestivni ezofagitis, tada se javlja jak bol u grudima.

U slučaju kombinacije strikture opekotina sa kardijalnom insuficijencijom, postoji klinička slika refluksnog ezofagitisa.

Dijagnostika. Obično se dijagnoza postavlja klinički na osnovu anamneze. Rendgenski pregled i endoskopija omogućavaju da se razjasni stepen, lokacija i obim suženja.

Studija počinje uvođenjem tekuće barijeve suspenzije, au slučaju oštrih kontrakcija - kontrastnih sredstava topljivih u vodi (kardiotrast, itd.). U ovom slučaju obično se prilično jasno određuju opseg strikture, njen tijek, prisutnost suprastenotskog proširenja i komplikacija (ezofagealno-medijastinalne ili ezofagealno-respiratorne fistule). Za odabir metode liječenja vrlo je važno odrediti donju granicu suženja. Kod pacijenata sa potpunim strikturama koje su opstruirane tokom radiografskog pregleda, ali i dalje imaju gastrostomičku cev, potrebno je uraditi retrogradnu ezofagoskopiju. At endoskopski pregled utvrditi stanje suprastenotskog dijela jednjaka, prisutnost ezofagitisa, ožiljaka, njihovu prirodu i prisutnost džepova. Inače, kod jednog broja takvih pacijenata povremeno mogu da prođu pljuvačka i voda, što je povezano s promjenom težine prateće upale.

Bougienage je glavna metoda liječenja benignih cicatricijalnih striktura jednjaka, što dovodi do trajnog oporavka kod 90-95% pacijenata.

Najbolja metoda bužiranja trenutno je dilatacija jednjaka pomoću radionepropusnih šupljih plastičnih bužira preko metalne vodilice. Na kraju ovog provodnika nalazi se metalna opruga, koja vam omogućava da provučete provodnik kroz suženje bez nepotrebnih ozljeda.

Bougienage je indiciran za sve pacijente sa strikturama opekotina jednjaka, kada je moguće provući metalni provodnik kroz suženje, kao i u nekim slučajevima striktura jednjaka i ezofagealno-intestinalnih anastomoza nastalih nakon prethodnih intervencija na jednjaku. i kod nekih pacijenata sa peptičkim strikturama.

Bougienage je kontraindiciran kod striktura komplikovanih fistulama jednjaka (ezofagealno-medijastinalne i ezofagealno-respiratorne fistule).

Operacija. Pacijenti sa potpunim opeklinskim strikturama jednjaka, kao i oni kod kojih bougienage ne uspije zbog nemogućnosti provlačenja metalne žice kroz strikturu, trebaju se podvrgnuti kirurškom liječenju. Operacija je indicirana i u slučaju prebrzog ponovnog pojavljivanja suženja nakon proširenja. Operacija je indikovana za pacijente sa fistulama jednjaka. Priprema pacijenta za operaciju je ograničena na liječenje kože u slučajevima kada pacijent ima gastrostomu s maceracijom oko nje. Za 3 dana. Prije operacije svim pacijentima se propisuje dijeta bez šljake (čoha, sokovi, sirova jaja, itd.) i 25% otopina magnezijum sulfata, 1 supena kašika 3 puta dnevno. Uveče se daju klistiri za čišćenje „na čistu vodu“.

Izbor metode plastične hirurgije zavisi od niza uslova: starosti, opšte stanje pacijent, lokalizacija strikture opekotina. Želudac, tanko i debelo crijevo trenutno se koriste kao plastični materijal.

Za vrlo kratke strikture dužine 1-1,5 cm, možete pribjeći lokalnoj rekonstrukciji, koja može biti tri vrste: 1) uzdužna disekcija suženja poprečnim šavom; 2) submuskularna resekcija strikture sa odvojenim šivanjem mukozno-submukoznih slojeva i mišićnog sloja; 3) primjena bajpasne ezofagealno-ezofagealne anastomoze, što je moguće uz značajno suprastenotičko proširenje jednjaka i nadvijanje njegovog zida u obliku džepa. Preporučljivo je sve ove operacije izvoditi pod povećanjem (specijalne naočale ili mikroskop) uz pomoć atraumatskih igala. Nažalost, lokalna rekonstrukcija nije često moguća, jer su takva suženja rijetka.

U slučaju ekstenzivne subtotalne strikture jednjaka indikovana je totalna plastična operacija sa presternalnom ili retrosternalnom lokacijom grafta, a anastomoza se radi sa ždrijela ili, ako postoji manji slobodni dio jednjaka, sa cervikalnim jednjakom. . Za segmentne strikture indicirane su različite vrste parcijalnih plastika. Ako striktura počinje od kardijalnog dijela želuca i zahvaća dio torakalnog jednjaka, moguće je resekciju strikture izvršiti plastikom želuca ili plastičnom kirurgijom pomoću tipa premosnice tankog ili debelog crijeva. Ako postoji slobodan dio jednjaka iznad kardije, onda se čini mogućim izvođenje esophageal bypassa sa nametanjem dvije anastomoze s jednjakom u pleuralna šupljina. Graft se konačno odabire nakon laparotomije. Najprije uvijek treba pažljivo ispitati dotok krvi u želudac, tanko i debelo crijevo, pa tek onda pristupiti rezanju transplantata.

Ezofagoplastika tankog crijeva metodom Roux-Herzen-Yudin. Operacija se temelji na činjenici da je kod većine ljudi prvih 5-7 crijevnih arterija međusobno povezanih vaskularnim arkadama. To omogućava da se prilikom formiranja grafta i križanja žila očuva arkada za hranjenje, koja se ponekad nalazi u dva nivoa (primarne i sekundarne arkade). Prva, druga i po potrebi treća posuda se identifikuju i stegnu mekim stezaljkama (probno stezanje). Ako je opskrba krvlju dobra, žile se podvezuju i dijele. Crijevo se preseče u blizini tricijanskog ligamenta, a njegov distalni kraj se zašije. Proksimalni kraj transektiranog crijeva anastomozira se sa jejunum ispod baze grafta. Duž mezenteričnog ruba grafta ušiven je jak konac, koji ne dozvoljava da se graft prenateže. Povezivanje želuca sa transplantatom tankog crijeva vrši se odmah ili kasnije, ovisno o tome koliko je pouzdana opskrba transplantatom krvlju. Zatim se, prema operativnom planu, graft ugrađuje subkutano, retrosternalno ili intrapleuralno i odlučuje o njegovom neposrednom povezivanju sa jednjakom. Jasno je da je kod intrapleuralne lokacije transplantata potrebno odmah formirati anastomozu, a kod subkutane i retrosternalne, ako je u nedoumici dotok krvi u crijevo, veza jednjaka s graftom može se odgoditi za sedmica.

Ezofagoplastika debelog crijeva. Prednost ovakve plastične hirurgije u odnosu na plastičnu hirurgiju tankog creva je mogućnost lakšeg izrade grafta bilo koje dužine uz pouzdanije snabdevanje krvlju. Za izvođenje operacije potrebno je mobilizirati cijelo debelo crijevo, bez ukrštanja dovodnih žila i njihovih arkada, do sigmoidnog debelog crijeva. Nakon toga, istom tehnikom preliminarnog stezanja žila mekom stezaljkom, odabire se i mobilizira dio crijeva s najboljom vaskularnom pulsacijom. Graft dovoljne dužine može se dobiti iz desne, debelog crijeva i lijeve polovine debelog crijeva, i izo- i anti-peristaltički. Vraća se kontinuitet crijeva, spaja se transplantat sa želucem i zatim se prema planu nastavlja na isti način kao i u slučaju transplantacije tankog crijeva.

Ezofagoplastika sa želucem. Potrebno je razlikovati upotrebu želuca za totalnu i parcijalnu (intrapleuralnu) plastiku jednjaka. Godine 1911. Zianu je predložio korištenje režnja želuca odsječenog od njegovog prednjeg zida za plastičnu operaciju jednjaka. Godine 1912., Ya. Galpern je predložio izoperistalno izrezivanje cijevi iz veće zakrivljenosti želuca. Godine 1959. Gavriliu je modificirao Jianu-Halpern tehniku: antiperistaltički isječe graft iz veće zakrivljenosti. Ovaj graft se hrani iz slezene arterije. Trenutno je Gavriliuova operacija stekla brojne pristalice, jer u većini slučajeva ova metoda uspijeva dobiti graft dovoljne dužine za izvođenje totalne plastične operacije želuca. Kod striktura lociranih u donjoj trećini jednjaka može se primijeniti resekcija suženog područja uz primjenu ezofagealno-želudačne anastomoze, kao što se radi kod karcinoma.

Postoperativni period. Najopasnija komplikacija postoperativni period je potpuna ili djelomična nekroza grafta, koja se prema literaturnim podacima uočava kod 10-12% pacijenata. Kako bi se spriječila nekroza u prvim satima i danima nakon ezofagoplastike, preporučljivo je provoditi ponovljene sesije hiperbarične oksigenacije, koja pospješuje adaptaciju i stabilizaciju cirkulacije krvi u graftu i pomaže u suočavanju s fenomenima prolazne ishemije, koji su gotovo neizbježni nakon mobilizacija crijeva ili želuca zbog hirurške traume i promijenjenih uvjeta opskrbe krvlju. Ako se razvila nekroza, transplantat se mora ukloniti potpuno ili djelomično. To je lako učiniti ako se nalazi potkožno, a mnogo teže (sa lošijom prognozom) ako se nalazi substernalno, a posebno intrapleuralno.

Još jedna ozbiljna komplikacija je neuspjeh anastomotskih šavova između jednjaka i grafta. U takvim slučajevima potrebno je potpuno eliminirati oralnu prehranu; Gastrostomska epruveta treba da bude otvorena radi dekompresije. Područje nakupljanja gnoja je drenirano, masivno antibakterijska terapija i kompletnu parenteralnu ishranu.

Dugoročni rezultati rekonstruktivnih operacija su u većini slučajeva dobri.

Strano tijelo jednjaka

Razlozi za ulazak stranih tijela u jednjak mogu biti: navika držanja određenih predmeta u ustima (kod male djece, kod radnika određenih profesija), neopreznost u kuhanju i brzopleto jelo, namjerno gutanje raznih predmeta od strane psihičkih bolesnika. ljudi. U više od 50% slučajeva strano tijelo slobodno prolazi kroz jednjak i kroz druge dijelove probavnog trakta i izlazi prirodnim putem. Oštra strana tijela zaglavljuju se na početku jednjaka, velika se zadržavaju na mjestima fiziološkog suženja. Zadržavanje stranog tijela u jednjaku olakšavaju patološke promjene (tumor, benigna striktura, divertikulum itd.), kao i spazam mišića jednjaka kao odgovor na iritaciju sluznice stranim tijelom.

Klinika. Simptomi zavise od prirode stranog tijela, nivoa njegovog zadržavanja u jednjaku i stupnja oštećenja zida jednjaka. Uobičajeni simptom je disfagija, koju uzrokuje strano tijelo, razvoj grča mišića jednjaka i upalna reakcija sluznice jednjaka. Rezultat je potpuna opstrukcija jednjaka i regurgitacija prilikom uzimanja tekućine ili hrane. Pacijenti imaju osjećaj straha, pritiska ili bola u grlu, u predjelu jugularne jame ili iza grudne kosti, koji se pojačava pri gutanju pljuvačke ili tekućine. Ako veliko strano tijelo uđe u područje ulaza u jednjak, moguća je trenutna smrt od gušenja. Perforacija zida jednjaka oštrim stranim tijelima može dovesti do obilnog krvarenja iz oštećenih susjednih velikih žila - zajedničke karotidne arterije, jugularne vene, aorte itd.; moguće oštećenje pleure, bronha i pluća sa razvojem ezofagealno-trahealnih ili bronhoezofagealnih fistula. Dugotrajno zadržavanje stranog tijela u jednjaku uzrokuje traumatski ezofagitis, ulceraciju i perforaciju zida jednjaka.

Dijagnostika. Prilikom hitnog rendgenskog pregleda otkrivaju se metalna strana tijela koja su manje kontrastna pri pregledu jednjaka kontrastnim sredstvom rastvorljivim u vodi. U slučaju perforacije jednjaka, bilježi se protok kontrastnog sredstva izvan njegovih kontura i prisustvo medijastinalnog emfizema u razvoju fistula, prodiranje kontrastnog sredstva u traheobronhijalno stablo. Ezofagoskopija je od velike dijagnostičke važnosti, razjašnjava prirodu stranog tijela i njegovu lokaciju te omogućava njegovo uklanjanje.

Tretman. Ako se sumnja na strano tijelo jednjaka, pacijent se mora poslati u hiruršku bolnicu u bilo koje doba dana. Strano tijelo se uklanja pomoću krutog ezofagoskopa i seta posebnih ogrebotina. Ako je strano tijelo nemoguće ukloniti ezofagoskopom, indikovana je operacija - disekcija jednjaka, uklanjanje stranog tijela i šivanje zida jednjaka.

Refluksni ezofagitis

Bolest je uzrokovana ponovljenim produženim izlaganjem na sluznicu jednjaka želučanog soka, žuči i soka gušterače. Tijek bolesti je subakutni ili kronični. Uzrok refluksnog ezofagitisa. Gastroezofagealni refluks povezan je s kršenjem funkcije zatvaranja donjeg ezofagealnog sfinktera. Ponekad se javlja nakon raznih hirurških intervencija (resekcija kardije, ezofagogastrostomija, resekcija želuca, gastrektomija itd.) Refluksni ezofagitis se najčešće javlja kod hijatalnih hernija, kao i kod čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, pilorospazma, stelonosistisa, pilorezuodenusa.

Klinika. Bolesnike brine žgaravica, osjećaj peckanja iza grudne kosti ili duž cijelog jednjaka, koji nastaje ili se pojačava kada se tijelo nagne naprijed (želudačni sok se izbacuje u usta), bol zbog djelovanja želučanog soka i žuči na upala sluznice jednjaka i podrigivanje. Bol može biti povezan sa jakim spastičnim kontrakcijama jednjaka. Kod regurgitacije noću može doći do aspiracije želučanog sadržaja u respiratorni trakt, što uzrokuje kašalj. Povratak sadržaja iz želuca u jednjak olakšava se ležećim položajem, savijanjem tijela naprijed, pijenjem alkohola i pušenjem. S vremenom se javlja disfagija, koja je najprije uzrokovana funkcionalnim poremećajima, a potom upalnim oticanjem sluznice, peptičkim ulkusom i razvojem cicatricijalnih promjena u jednjaku.

Ako se bolest javlja na pozadini peptičkog ulkusa, hiatalne kile itd., Tada u kliničkoj slici mogu prevladati simptomi osnovne bolesti. Komplikacije ezofagitisa su krvarenje, često skriveno, cicatricijalne promjene u jednjaku, njegovo skraćivanje i progresija hiatalne kile.

Dijagnostika. Dijagnoza refluksnog ezofagitisa postavlja se kada pacijenti imaju karakteristične simptome bolesti. Rendgenskim pregledom (posebno u ležećem položaju) može se otkriti gastroezofagealni refluks i simptomi ezofagitisa.

Prilikom ezofagoskopije uočava se nekoliko faza upalnih promjena na sluznici jednjaka: 1. stadij – pojedinačne erozije; Faza 2 – spajanje, ali ne i kružne erozije; Faza 3 – kružni defekti; Faza 4 – komplikacije refluksnog ezofagitisa (čirevi, strikture, kratki jednjak, metaplazija epitela kolonastih ćelija).

Kod ezofagotonocimografije, smanjenje tonusa donjeg sfinktera jednjaka, poremećaj peristaltike jednjaka kao što je ezofagospazam i gastroezofagealni refluks, na koji također mogu utjecati podaci intraezofagealne pH-metrije (smanjenje pH i ispod pH) su 4.0 primetio.

Tretman. Primarna mjera je liječenje osnovne bolesti koja stvara uslove za gastroezofagealni refluks (hiatalna hernija, piloroduodenalna stenoza, pilorospazam). Konzervativno liječenje je usmjereno na smanjenje refluksa, smanjenje manifestacija ezofagitisa i sprječavanje povećanja intraperitonealnog tlaka. Pacijenti bi trebali nastojati smanjiti tjelesnu težinu na starosnu normu i spavati sa visoko podignutim uzglavljem kreveta. U zavisnosti od stadijuma ezofagitisa, propisana je mehanički i hemijski nežna dijeta, podeljeni obroci (4-6 puta dnevno), poslednji obrok je 3-4 sata pre spavanja. Propisuju se blokatori H2 receptora (cimetidin, ranitidin, itd.), alkalizirajuća, omotača, adstrigentna, antispazmodična sredstva; metoklopramid (cirukal), lokalni anestetici, sedativi, antihistaminici, vitamini; Ne preporučuje se konzumiranje alkohola i pušenje. Za ezofagitis stadijuma 1-2, konzervativno liječenje može biti uspješno.

Hirurško liječenje je indicirano za aksijalnu hijatalnu herniju, praćenu ezofagitisom 3-4 stadijuma, kao i krvarenjem i stenozom. Neuspjeh konzervativnog liječenja također može biti indikacija za operaciju. Trenutno se preporučuje korištenje operacija u kojima se korigira Hisov kut. Češće se radi transabdominalna Nissen operacija (fundoplikacija), Belsay ili Hill operacija Prilikom Nissen operacije fiksira se fundus želuca (donji dio) s nekoliko šavova u obliku manžetne oko trbušnog jednjaka. Kod 85-90% pacijenata operisanih ovom tehnikom, postignuti su dobri i zadovoljavajući rezultati kod 5% pacijenata, prekomerna kompresija jednjaka manžetom izaziva superkontinenciju, kod koje podrigivanje postaje nemoguće. Nedavno se koristi ploča koja koristi okrugli ligament jetre (teres-plate) za korekciju Hisovog ugla. Okrugli ligament je odsječen trbušni zid, prolazi oko jednjaka kroz Hisov ugao i fiksira se za želudac. Ova operacija koriguje ugao Hisa i sprečava refluks.

Disfagija je kršenje složenog refleksnog čina gutanja. Ovo nije posebna nosologija, već sindrom koji se manifestira u mnogim bolestima. Pacijenti se žale na otežano gutanje hrane, bol u retrosternalnom području, salivaciju, podrigivanje i žgaravicu. Ako je čin gutanja poremećen, česti su simptomi povezani sa ulaskom hrane u respiratorni trakt, što se manifestuje kašljem i promuklostom. Taktika liječnika prvenstveno je usmjerena na utvrđivanje uzroka.

U tu svrhu koriste se faringoskopija, radiografija jednjaka s kontrastom, mjerenje pH indikatora i manometrija jednjaka. Nakon diferencijalne dijagnoze i identifikacije bolesti koja se javlja sa sindromom disfagije, propisuje se etiotropno konzervativno ili kirurško liječenje.

Disfagija jednjaka: simptomi

Ezofagusnu disfagiju najčešće uzrokuju bolesti jednjaka, bolesti gastrointestinalnog trakta i patologija medijastinalnih organa.

Akutna disfagija jednjaka nastaje kao posljedica:

• alergijski edem (Quinckeov edem);
• obturacija.

Uzroci ezofagealne disfagije:

• Sužavanje lumena jednjaka uzrokuje karcinom jednjaka (rak želuca lokaliziran u kardiji) i javlja se i GERB. Cicatricijalna suženja nastaju nakon hemijskih opekotina i zračne terapije za onkologiju torakalne šupljine.
• Kada je jednjak komprimiran tumorima grudnih organa (rak pluća, bronhija), uvećani medijastinalni limfni čvorovi, paraezofagealna, srčana patologija sa teškom hipertrofijom miokarda.
• Poremećaj koordinirane kontrakcije mišića jednjaka može biti znak ahalazije, totalnog spazma jednjaka, dijabetes melitusa i skleroderme.
• Poremećaj peristaltike jednjaka može dovesti do zarazne bolesti(tuberkuloza), nekontrolisana upotreba određenih lekova (antagonisti kalcijuma, nitrati).

Simptomi ezofagealne disfagije:

• u početnoj fazi bolesti, pacijenti se žale;
• javlja se retrosternalna bol, slinjenje, često žgaravica, suhi kašalj, promuklost;
• Kako simptomi napreduju, simptomi se povećavaju i pojavljuju se poteškoće pri gutanju meke hrane, a zatim i tekućine.

Vrste disfagije

Sve bolesti koje se javljaju sa sindromom disfagije, ovisno o anatomskom stupnju poremećaja gutanja, dijele se na:

1. Orofaringealna (orofaringealna) disfagija je kršenje formiranja prehrambene kome i njenog kretanja u ždrijelo, u ovom slučaju su početni pokreti gutanja poremećeni.

Uzroci mogu biti neurološka patologija, tiromegalija, limfadenopatija, onkološke bolesti glava i vrat, degenerativni procesi kičme. Glavni simptomi:

• kašalj;
• nazalna regurgitacija;
• napadi gušenja.

Liječenje ovisi o uzrocima ovog sindroma.

1. Ezofagusna (ezofagealna) disfagija je kršenje kretanja hrane iz ždrijela u želudac. Uzroci bolesti su suženje ili kompresija ezofagusne cijevi, kao i poremećena pokretljivost.

Osim toga, sva disfagija se dijeli na:

• ljuto;
• hronično

Prema prirodi toka:

• povremeno;
• trajno;
• progresivno, sa pojačanim kliničkim simptomima.

Disfagija - šta je to?

Disfagija (grčki dys - poricanje, phagein - je) je opći naziv za poremećaj gutanja.

Disfagija je sindrom (kompleks simptoma) koji se manifestira kršenjem čina gutanja.

Orofaringealna disfagija

Orofaringealna disfagija se naziva i „gornja“ kod ovog oblika disfunkcije, oralna i orofaringealna faza gutanja su poremećena.

Sindrom orofaringealne disfagije uključuje sljedeće simptome:

• poteškoće na samom početku gutanja;
• vraćanje hrane kroz nosne prolaze;
• kašalj;
• napad gušenja;
• neurološke bolesti koje dovode do orofaringealne disfagije često se javljaju s dizartrijom (poremećaj artikulacije i izgovora) i diplopijom (poremećena funkcija vidnih mišića);

Uzroci orofaringealne disfagije:

1. Opstrukcija ezofagealnog trakta.

• razni infektivni procesi (upale grla, faringitis, apscesi);
• povećanje štitaste žlezde (tiromegalija);
• razni limfadenitis;
• Zenkerov divertikulum;
• razne vrste miozitisa i fibroze;
• cervikalna osteohondroza;
• orofaringealni malignitet;

1. Poremećaj u provođenju nervnih impulsa do mišićnih vlakana:

• bolesti centralnog nervnog sistema (tumori mozga, moždani udar, Parkinsonova bolest);
• poremećaj prijenosa nervnih impulsa na glatke mišiće (ACD disfunkcija).

1. Psihosomatski poremećaji (neuroze, različiti funkcionalni poremećaji).

Liječenje orofaringealne disfagije ovisi o etiologiji bolesti.

• degenerativne bolesti centralnog nervnog sistema;
• prethodne bolesti (moždani udar, ozljede glave, gastrointestinalne bolesti);
• onkološke bolesti;
• prisutnost teških kroničnih bolesti (dijabetes melitus, ishemijska bolest srca, hipertenzija).

Disfagija kod djece

Disfagija kod djece ima neke karakteristike. Prije svega, to je zbog bolesti koje uzrokuju ovaj sindrom.

Uzroci su sljedeće patologije:

1. Cerebralna paraliza je opći naziv za veliku grupu bolesti, kojima je zajedničko oštećenje moždanih struktura odgovornih za dobrovoljne pokrete.
2. Atetoza (hiperkineza) – nevoljni pokreti u pojedinim mišićnim grupama, nastaju prilikom oštećenja subkortikalnih struktura. Pojavljuje se odmah nakon rođenja, posljedica je porođajnih ozljeda, kernikterusa.
3. Razne kongenitalne patologije usne šupljine i nazofarinksa.
4. Infektivne lezije ždrijela, larinksa, jednjaka.
5. Posljedice operacije.
6. Onkološka patologija.

Napori liječnika usmjereni su na liječenje bolesti koja je izazvala disfagiju i otklanjanje ili smanjenje težine ovog sindroma.

Posebna se pažnja poklanja neurološkoj patologiji, jer ove bolesti imaju ne samo medicinski, već i društveni značaj. Razvijen je cijeli program rehabilitacije za pacijente s cerebralnom paralizom. Mjere rehabilitacije počinju gotovo od prvih dana života (provesti terapija lijekovima, masaža, tjelovježba, fizioterapeutske procedure). Od treće godine u tretman se uključuje logoped.

Disfagija nakon fundoplikacije

U teškim oblicima GERB-a izvodi se operacija fundoplikacije - ovo je operacija protiv refluksa, koja se sastoji u formiranju posebne manžete s dna želuca oko jednjaka, sprječavajući refluks refluksa u jednjak (). Operacija se dokazala i daje dobre rezultate. Međutim, nakon fundoplikacije u ranim fazama nakon operacije, često se opažaju disfagija i umjereni epigastrični bol. To je zbog činjenice da se formira "novi" zalistak jednjaka i tijelo mu se prilagođava. Ove neprijatne senzacije nestaju bez ikakvog lečenja.

Funkcionalna disfagija

Funkcionalna disfagija je manifestacija različitih neuroza. Ovaj oblik patologije može se manifestirati u bilo kojoj dobi. Ljudi koji pate imaju posebnu psihološku karakteristiku - oni:

• sumnjivo;
• anksiozan;
• podložni su raznim vrstama fobija.

Kod djece funkcionalna disfagija jednjaka i ždrijela može biti prisutna od samog početka. rane godine. Često ga prate sljedeći simptomi:

• slab apetit;
• česta regurgitacija, povraćanje
• loš san.

Bez liječenja, djeca do 7. godine doživljavaju distrofiju, povećan umor i lošu podnošljivost fizičkog i psihičkog stresa.

Dijagnoza disfagije

Sam sindrom disfagije obično ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće. Svi napori ljekara usmjereni su na identifikaciju bolesti koja uzrokuje disfagiju. U dijagnostičkom smislu provode se sljedeći pregledi:

1. Faringoskopija je metoda koja vam omogućuje da identificirate uzroke orofaringealne disfagije: glositis, tonzilitis, neoplazme, strana tijela. Faringoskopija je dopunjena indirektnom laringoskopijom. Metoda omogućava identifikaciju patologije epiglotisa.
2. omogućava vam da identificirate poremećaje pokretljivosti jednjaka.
3. EFGS otkriva žarišta upale, sumnjiva područja. Po potrebi se radi biopsija tkiva radi morfološkog pregleda.
4. Dugotrajno mjerenje pH okoline unutar jednjaka je najpouzdanija metoda za identifikaciju GERB-a (za utvrđivanje poremećaja u funkcionisanju jednjaka).
5. Laboratorijske metode istraživanja su nespecifične:

• u perifernoj krvi mogu se otkriti blaga leukocitoza, anemija i povećana ESR;
• u venskoj krvi najčešće se opaža smanjenje ukupnog proteina, disproteinemija;
• testiranje stolice na okultnu krv.

Da bi se identificirala neurološka patologija, provodi se dubinski neurološki pregled. Ako je klinička dijagnoza upitna, vrši se instrumentalna dijagnostika:

• CT mozga;

Ako se sumnja na srčanu ili plućnu patologiju, provodi se sljedeće:

• rendgenski snimak grudnog koša;
• ehokardiografija.

Disfagija se liječi nakon konačne dijagnoze.

Stepen disfagije

Na osnovu težine kliničke slike razlikuju se sljedeći stupnjevi disfagije:

1. Pacijent ima poteškoća s gutanjem čvrste, suhe hrane.
2. Pacijent može gutati samo tečnu hranu.
3. Gutanje ne samo čvrste već i tekuće hrane je otežano.
4. Nije moguće progutati hranu.

Tretman

Taktika liječnika u liječenju disfagije određena je uzrokom bolesti i težinom sindroma. Napori ljekara usmjereni su na brzo obnavljanje čina gutanja i sprječavanje komplikacija pri aspiraciji.

Akutni slučajevi disfagije zahtijevaju hitnu njegu:

• strano tijelo se hitno uklanja.
• hitno se provodi desenzibilizirajuća terapija.

Uz dugi tok bolesti, kompliciran disfagijom, provodi se puni tijek etiopatogenetskog liječenja. Od lijekovi primijeniti:

1. Sredstva za poboljšanje neuroregulacije čina gutanja. Za degenerativne bolesti propisuju se agonisti i prekursori dopamina, centralni H-antiholinergički blokatori. Za moždane udare široko se koriste stabilizatori membrane, neuroreparanti i neuroprotektori.
2. Antagonisti kalcijuma. Lijek smanjuje koncentraciju intracelularnog kalcija, čime se eliminira spazam mišićnih vlakana (difuzni spazam jednjaka, ahalazija), čime se poboljšava prolaz hrane.
3. Antisekretorni lijekovi. Ovi lijekovi se koriste za GERB i eozinofilni ezofagitis s disfagijom. Koriste se antacidi, PPI i IGR.
4. Za infektivnu etiologiju bolesti (upala grla, apscesi, faringitis) indicirana je antibakterijska terapija.
5. Tradicionalna medicina se široko koristi u liječenju funkcionalnih poremećaja gutanja.

U nekim slučajevima, eliminacija disfagije je moguća samo operacijom. Kod neoplazija koje prekrivaju lumen jednjaka ili ga komprimiraju, radi se resekcija ili uklanjanje patološki izmijenjenog organa (vađenje želuca, pluća), nakon čega slijedi zračenje i kemoterapija.

Također, pacijenti sa Zenkerovim divertikulumom mogu se liječiti samo u operaciji.

Disfagija je sindrom (kompleks simptoma) koji se manifestuje u obliku otežanog prolaska bolusa hrane ili tečnosti prilikom gutanja.

Sličan fenomen se može uočiti i u početnim fazama čina gutanja (orofaringealna disfagija) i u završnim fazama (disfagija jednjaka). Jedna od 17 osoba širom svijeta barem jednom doživi simptome disfagije.

Međutim, ne postoji trend smanjenja incidencije.

Šta je to?

Disfagija jednjaka je simptom bolesti koji uključuje poteškoće u gutanju čvrste i tekuće hrane. Ovo stanje može nastati kako zbog bolesti larinksa, ždrijela, jednjaka i susjednih organa, tako i kao posljedica neuroloških bolesti, jer je centralni nervni sistem taj koji reguliše proces ishrane.

Klasifikacija

Ovisno o lokalizaciji poremećaja koji uzrokuju otežano gutanje, razlikuju se sljedeće vrste disfagije:

• orofaringealni (ili orofaringealni) - uzrokovano poteškoćama u ulasku bolusa hrane u lumen jednjaka, uzrokovanih patologijama mišića ždrijela, perifaringealnog tkiva ili nervnog sistema;
• faringoezofagealni - izazvan kršenjem faze brzog gutanja i poteškoćama u ulasku bolusa u jednjak;
• ezofagealni (ezofagealni) - nastaje kada postoje smetnje u sporoj fazi gutanja, što otežava ulazak bolusa hrane u jednjak, podijeljen na donji i srednji.

U zavisnosti od uzroka, poremećaji gutanja mogu biti:

• funkcionalna – uzrokovana nervnim i psiho-emocionalnim poremećajima;
• organski - izazvan bolestima ili drugim lezijama usta, ždrijela ili jednjaka.

Kod disfagije postoje 4 stepena problema s gutanjem hrane:

• 1. stepen – otežano gutanje se uočava samo pri pokušaju jedenja određene vrste čvrste hrane;
• 2. stepen – problem se manifestuje pri pokušaju gutanja bilo kakve čvrste hrane;
• Stepen 3 – otežano gutanje meke hrane;
• Faza 4 - praktički ne postoji mogućnost gutanja meke hrane, pa čak i tekućine (ovo stanje se često opaža kod raka 4. faze).

Uzroci

Specijalisti iz oblasti gastroenterologije posebno razmatraju etiološke faktore koji dovode do razvoja orofaringealnih (“visokih”) i ezofagealnih (“niskih”) poremećaja gutanja, iako se neki od njih otkrivaju u oba tipa patologije. Prolaz bolusa hrane kroz ždrijelo i proksimalni jednjak je poremećen iz razloga kao što su:

• Mehanička opstrukcija. Poremećaj orofaringealne faze gutanja može biti uzrokovan upalnim procesima (retrofaringealni apsces, tonzilitis), hiperplazijom štitnjače, uvećanim limfnim čvorovima, hipofaringealnim divertikulumom, cervikalnim osteofitima, mišićnom fibrozom, krikofaringealnom adhezijom. Suženje gornjeg probavnog trakta se javlja i kod malignih neoplazija usne šupljine, ždrijela, larinksa i posljedica njihovog hirurškog liječenja i zračne terapije.
• Neuromuskularni poremećaji. Orofaringealna disfagija se razvija u akutnoj fazi cerebralnog moždanog udara kod 42-67% pacijenata, njena težina je u direktnoj korelaciji sa ozbiljnošću cerebralnih cirkulacijskih poremećaja. Polovina pacijenata sa parkinsonizmom ima kliničke simptome poremećaja orofaringealnog gutanja, a kod još 45% pacijenata instrumentalno se otkrivaju latentni znaci poremećaja. Disfagija je komplikovana multiplom sklerozom, amiotrofičnom lateralnom sklerozom i pseudoparalitičkom miastenijom.

Poremećaji gutanja jednjaka često su uzrokovani patologijom jednjaka, kroničnim bolestima gastrointestinalnog trakta i medijastinuma. Akutni oblici disfagije se javljaju uz alergijski Quinckeov edem, iznenadnu opstrukciju tijela jednjaka i gastroezofagealnog spoja stranim tijelima. Normalan prolazak čvrste i tekuće hrane kroz jednjak u želudac može biti ometen:

• Suženje jednjaka. Lumen organa se smanjuje kod eozinofilnog faringitisa, malignih tumora jednjaka, karcinoma želuca sa oštećenjem kardijalne regije i komplikovane gastroezofagealne refluksne bolesti. Cikatricijalna stenoza nastaje nakon radioterapije karcinoma grudnog koša, hemijskih opekotina kaustičnim jedinjenjima, kalijum hloridom, salicilatima i nekim drugim lekovima. Znaci disfagije se uočavaju kada se lumen organa suzi na manje od 12 mm.
• Vanjska kompresija jednjaka. Prolaz hrane ometaju formacije koje zauzimaju prostor i vrše pritisak na zid jednjaka. Disfagija jednjaka se često nalazi kod tumora (rak pluća, bronhijalni rak, timom), uvećanih medijastinalnih limfnih čvorova, substernalne strume, infektivnih bolesti (tuberkuloza, histoplazmoza), paraezofagealne kile. Poteškoće u gutanju otkrivaju se u srčanoj patologiji - defekti mitralnog ventila, vaskularna kompresija.
• Poremećaji kontraktilne aktivnosti jednjaka. Poremećaji gutanja jednjaka komplikuju ahalaziju, difuzni spazam jednjaka i deformaciju organa vadičepom. Patološke promjene motiliteta uočavaju se kod pacijenata sa sistemskom sklerodermom, Chagasovom bolešću i dijabetes melitusom. Poremećaji kontrakcija mišića jednjaka koji ometaju proces gutanja javljaju se pri uzimanju nitrata, estrogena, metilksantina i blokatora kalcijumskih kanala.

Simptomi

Ako postoji disfagija, simptomi se mogu pojaviti sporadično ili redovito, sve ovisi o razlozima koji su izazvali patologiju. Bolest se manifestira na različite načine i svi njeni simptomi su prilično neugodni:

1. Stanje „knedla u grlu“. Unatoč odsustvu prepreka za prolaz hrane kroz kanal jednjaka, pacijent može osjetiti bolus hrane zaglavljen u ždrijelu ili jednjaku. Često pacijent ne može odrediti tačno mjesto gdje su se zaglavile mase hrane.
2. Žgaravica i podrigivanje su česte pratnje disfagije. Ovi procesi nastaju kao rezultat refluksa hrane iz želuca u usnu šupljinu.
3. Bolni sindrom u gornjem dijelu abdomena i iza grudne kosti. Substernalni bol može biti prilično oštar i ima tendenciju povećanja.
4. Pojava napada astme koji se javljaju zbog blokade respiratornog trakta prehrambene mase.
5. Pojava snažnog refleksnog kašlja, koji je posljedica refluksa prehrambenih masa u larinks i dušnik.
6. Povećana salivacija.
7. Promuklost i promuklost glasa.

Dijagnostika

Lekar mora da utvrdi u kom delu jednjaka dolazi do poremećaja, da li je gutanje praćeno sindrom bola, da li ima kašlja i žgaravice, koliko pacijent gubi na težini, koliko dugo traje napad. Doktora treba zanimati konzistencija hrane, koja može uzrokovati disfagiju, ako pacijent ima neke druge prateće bolesti. Bit će potrebno pregledati ždrijelo na upalu, provjeriti stanje štitne žlijezde, utvrditi da li pacijent pati od kardiomegalije, odnosno da li je dušnik devijaran.

Ako je potrebno, potrebno je napraviti rendgenski snimak. Endoskopija također neće biti suvišna, koja će omogućiti detaljno ispitivanje lumena jednjaka, sluznice i gornjih dijelova duodenuma. Ako se sumnja na poremećaj pokretljivosti jednjaka, pacijentu će se savjetovati da se podvrgne manometriji jednjaka. Prilikom izvođenja možete procijeniti rad gornjih i donjih sfinktera, kao i pratiti peristaltiku jednjaka.

Disfagija dovodi do aspiracije u dušnik, zbog čega može doći do upale pluća koja će vremenom postati kronična. Bolest je opasna zbog pothranjenosti i gubitka težine.

Kako liječiti disfagiju?

Terapija sindroma disfagije treba da se zasniva na diferenciranom pristupu, jer ima i funkcionalne i organske uzroke.
Kod funkcionalne disfagije pacijentu treba objasniti uzrok patologije, uslove za povoljnu prognozu i dati preporuke za prevenciju okidačkih faktora, pravilnu prehranu (temeljno žvakati hranu) i mijenjanje psihičkih situacija koje mogu izazvati sindrom disfagije.

Kod pacijenata sa disfagijom uzrokovanom nervozom preporučuje se upotreba antidepresiva i psihoterapijskih metoda.
Postoji mogućnost primjene empirijskog proširenja. Kod spastičnih poremećaja koji uzrokuju razvoj disfagije preporučuje se primjena mišićnih relaksansa, injekcija botulinum toksina i dilatacije jednjaka pneumatskom metodom.

Prvi korak u liječenju disfagije organske etiologije je utjecati na oštećenu motoriku i eliminirati uzročne faktore.

Korekcija motiliteta provodi se uz pomoć lijekova koji djeluju stimulativno ili inhibitorno na mišićni aparat jednjaka.

1. Liječenje lijekovima koji imaju stimulativno djelovanje (prokinetici): selektivni - domperidon i neselektivni lijek - metoklopramid. Metoklopramid pojačava tonus mišića donjeg sfinktera jednjaka, njegovu peristaltiku i uzrokuje najbrži prolaz hrane iz želuca i kroz crijeva. Prosječna doza metoklopramida je 10 mg. tri puta dnevno, lijek se uzima pola sata prije jela. Ponekad se može dodati i četvrta doza metoklopramida. Ako se lijek propisuje parenteralno, doza će biti 10 mg. 1-2 puta dnevno. Drugi lijek koji ima selektivni mehanizam djelovanja je domperidon. Djelovanje lijeka je isto, osim djelovanja na debelo i tanko crijevo. Nuspojave mnogo manje od metoklopramida. Doziranje 10 mg. tri puta dnevno, uzimajte 30 minuta prije jela ili prije spavanja.
2. Ako pacijentovu disfagiju prati hipermotilitet probavnog sistema, preporučljivo je započeti liječenje antispastičnim lijekovima. To uključuje neselektivne antiholinergike, blokatore kalcijumskih kanala, nitrate i miotropne antispazmodike. Najbolji efekat ima selektivni antiholinergički blokator M1 receptora - gastrocepin. Uzmite 50 mg. dva puta dnevno. Od blokatora kalcijumskih kanala najčešće se koristi dicetel u dozi od 50-100 mg tri puta dnevno. Od nitrata prednost se daje produženim - izosorbid mononitrat (0,01-0,02 g dva puta dnevno), izosorbid dinitrat (0,005-0,01 tri ili četiri puta dnevno). Od miotropnih antispazmodika, pokazalo se da je prilično efikasan but-shpa(0,04 g), nikoshpan tableta, duspatalin 0,2 g dva puta dnevno.
3. Liječenje svake vrste disfagije ima određene suptilnosti, na primjer, glavni tretman za ahalaziju jednjaka je balon pneumokardiodilatacija. Manje se koristi tehnika bazirana na botulinum toksinu – ubrizgava se u debljinu donjeg sfinktera jednjaka. Ako se konzervativno liječenje pokaže neučinkovitim, pribjegavaju se kirurškim metodama, najčešće operacijama miotomije.

Liječenje disfagije u većini slučajeva nemoguće je bez propisivanja dijete. To zahtijevaju sljedeće bolesti: gastroezofagealna refluksna bolest, Barrettov jednjak, ezofagitis. Hiatalne kile koje su asimptomatske ne zahtijevaju liječenje ako postoje znakovi davljenja, liječenje kile je kirurško. Ako se utvrdi da pacijent ima kontaminaciju sluznice bakterijom Helicobacter pylori, liječenje treba započeti uklanjanjem infekcije. U slučaju komplikovanog toka osnovne bolesti (ponovno gastroezofagealno krvarenje, prisustvo striktura), kao i nedovoljnog efekta konzervativnih metoda lečenja, hirurške intervencije (resekcije) ili endoskopskih metoda terapije (metode laserske i fotodinamičke koagulacije metaplastike) područja sluznice).

Ishrana

Usklađenost s kemijski, mehanički i termički nježnom ishranom važan je dio liječenja disfagije. Prehrana bolesnika koji pati od disfagije treba se pridržavati sljedećih principa:

• Trebao bi biti frakcijski: to jest, pacijent treba jesti malo po malo, ali često (najmanje pet puta dnevno).
• Hrana koja se konzumira treba biti pasirana, topla i blago posoljena. Prilikom pripreme morate koristiti maslinovo ulje ili puter. Upotreba svinjske masti je strogo kontraindicirana.
• Pacijentu je zabranjeno jesti suhu hranu ili na brzinu. Bilo koju hranu treba vrlo temeljito sažvakati.
• Da bi se izbjegla regurgitacija (povraćanje jednjaka), pacijent se mora suzdržati od bilo kakvog (naročito naprijed) savijanja tijela dva sata nakon jela.
• Poslednji obrok treba da bude najmanje par sati pre polaska na noćenje.

Ishrana osobe koja pati od disfagije treba da bude sledeća:

• Optimalni način kuhanja je kuhanje, pečenje i kuhanje na pari.
• Dimljena, masna, pržena, slana, začinjena i konzervirana hrana potpuno su isključeni iz svakodnevnu ishranu. Strogo je zabranjena i konzumacija brze hrane, bilo kakvih gaziranih i alkoholnih pića, hrane koja sadrži velike količine krupnih biljnih vlakana, kao i jake kafe i čaja.
• Ishrana treba da bude pretežno jaja-mleko-povrće, koja sadrži žitarice (griz, ovsena kaša, heljda, pirinač) i sluzave supe.
• Pacijent ima koristi od konzumiranja mliječnih proizvoda i fermentisani mlečni proizvodi, meso (najbolje belo) i nemasna riba, kuvano ili pareno povrće.

Prevencija

Mjere za sprječavanje disfagije:

• periodični kontakt sa lekarima specijalistima radi pregleda;
• korekcija kronične patologije;
• pravilnu ishranu;
• aktivan stil života;
• odbacivanje loših navika.

Disfagija najčešće počinje sa „bezopasnim“ simptomima, a ne uznemiravaju se svi gušenjem tokom jela ili otežanim gutanjem hrane (posebno tvrde i suhe hrane). S obzirom na brojne uzroke sindroma, kod prvih tegoba treba se odmah obratiti ljekaru. To će pomoći ne samo izbjeći ozbiljne komplikacije, već će i spasiti živote nekih pacijenata.

Prognoza

Vjerovatnoća potpuni oporavak zavisi od uzroka koji je doveo do razvoja disfagije. Prognoza se smatra relativno povoljnom ako su simptomi uzrokovani povećanom kiselošću želučanog soka i drugim stanjima koja dobro reagiraju na terapiju lijekovima

Relevantnost teme: Diferencijalna dijagnoza sindroma disfagije je jedan od važnih i složenih problema u gastroenterologiji. 2-5% stanovništva industrijaliziranih zemalja se žali na poremećaje gutanja u 3-4% slučajeva praktičara i 10% posjeta gastroenterologu. Kod 25% pacijenata koji imaju takve tegobe, bol se ispostavlja funkcionalnom, au ostalim slučajevima organskog karaktera, te se smatra da svaka 10. situacija zahtijeva hiruršku intervenciju.

Stoga će liječnik opće prakse često morati rješavati pitanja taktike i strategije u vezi sa sindromom disfagije. Određenom broju pacijenata (sa tumorima, strikturama, hernijama) može biti potrebna pomoć u hirurškim ili bolničkim uslovima. Druga kategorija pacijenata s kroničnom varijantom sindroma disfagije zahtijeva razumno konzervativno liječenje.

Cilj: Biti u stanju postaviti preliminarnu dijagnozu i odrediti taktiku liječenja pacijenata sa sindromom disfagije.

Disfagija je terminološki definirana kao teškoća ili nelagoda pri gutanju. Pacijent to doživljava kao osjećaj da se hrana „zaglavila“ dok prolazi kroz usnu šupljinu, ždrijelo ili jednjak.

Normalan transport bolusa hrane kroz kanal za gutanje zavisi od veličine bolusa, prečnika kanala, peristaltičke kontrakcije i stanja centra za gutanje, što obezbeđuje normalno opuštanje gornjeg i donjeg sfinktera jednjaka tokom gutanja i inhibiciju uporne kontrakcije u tijelu jednjaka. Kod odrasle osobe, jednjak se zbog elastičnosti zida može rastegnuti do više od 4 cm u promjeru. U slučajevima kada se jednjak ne može rastegnuti do promjera lumena većeg od 2,5 cm, razvija se disfagija. U onim slučajevima kada se ne može protegnuti preko 1,3 cm u prečniku, obavezan je poremećaj gutanja. Nesklad između veličine bolusa hrane i promjera jednjaka ili vanjske kompresije lumena kanala za gutanje dovodi do mehaničke disfagije i otežanog gutanja zbog patologije mišića aparata za gutanje, njegove regulacije od strane nervnog sistema. , nedostatak koordinisanih peristaltičkih kontrakcija jednjaka i adekvatne inhibicije centra za gutanje dovodi do motoričke disfagije.

Uzroci disfagije su brojni i različiti. Od glavnih ciljeva, naime, pravovremena dijagnoza i recept adekvatan tretman To implicira potrebu razmatranja semiotike poremećaja gutanja. Prije svega, lokalizacija poremećaja gutanja zahtijeva pojašnjenje. U tom smislu razlikuju se orofaringealna i ezofagealna disfagija (vidi tabelu).