TERAPIJA GRANIČNIH
POREMEĆAJ LIČNOSTI (PDD)

Dugo vremena, pacijenti sa PPD-om su klasifikovani kao „neanalizibilni“, izuzetno teški za lečenje u psihoterapiji. U posljednjoj deceniji, situacija se promijenila, zbog pojave novih pristupa, koje je pripremilo Balintovo istraživanje o "core deficiency"-u, Kernberg, Stone et al Individue Autori ističu sposobnost pojedinaca sa PPD-om, uprkos ozbiljnosti simptoma, njihovoj dramatičnosti i „turbulentnoj” prirodi, da mogu dobro da koriste svoje intelektualne sposobnosti u zonama bez konflikta odnose i razvijenu empatiju u terapiji. U isto vrijeme, psihoterapeuti koji rade s takvim osobama, uvijek treba biti oprezan na rizik od samoubistva (oko 10% osoba sa PPD-om izvrši samoubistvo), posebnu pažnju treba obratiti na samoubistvo u prošlosti. pokušaje i agresivne, po život opasne radnje prema drugima, te prisustvo teških depresivnih epizoda.

Terapijski optimizam nastaje zbog širenja terapijskih mogućnosti, razvoja novih pristupa, kao što su: modificirana psihodinamska psihoterapija, s naglaskom na psihoterapiju (Rockland, 1992), različite varijante kognitivno-bihejvioralne terapije, posebno dijalektičke bihevioralne terapije (Linehan, 1993).

Istovremeno su se proširile mogućnosti psihofarmakološke terapije povezane s primjenom modernih antidepresiva i antipsihotika. Koenigsberg, Stone et al. razvio oblik psihodinamske psihoterapije posebno za osobe sa PPD, nazvanu psihoterapiju usmjerenu na transfer. Pacijenti se stimulišu da u svojoj svesti ožive glavne internalizovane objektne odnose prošlosti koji su imali i nastavljaju da utiču na njihove odnose sa sobom i svetom oko sebe.

Prema iskustvu stečenom na Institutu za poremećaje ličnosti Univerziteta Cornwall i NewYork-Presbyterian Hospital (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999), pacijenti sa PPD-om različito reaguju na liječenje: neki sudjeluju u terapiji s velikim poteškoćama, drugi ne , naizgled uspješan period ulazi u ćorsokak odsustva bilo kakvog napretka. Neki pacijenti potpuno odustanu od terapije u ranoj fazi; Pojedinci doživljavaju jasnu psihološku regresiju. Autori projekta pokazuju da je u mnogim slučajevima psihoterapija usmjerena na transfer bila efikasna za osobe koje su prethodno bile otporne na liječenje.

Psihoterapija fokusirana na transfer konceptualno je zasnovana na konceptu granične organizacije ličnosti (BPO), koji je razvio Kernberg (1967), razlikuje se od BPR i karakterišu: 1) mehanizmi primitivnosti psihološka zaštita; 2) difuzija identiteta; 3) generalno nesmetana procjena stvarnosti. Treba napomenuti da su primitivne odbrane, kao i difuzni identitet, tipični za osobe sa PLO, što ih razlikuje od osoba sa neurotičnom organizacijom ličnosti (NPO). Nenarušena procjena stvarnosti razlikuje pojedince s PLO od osoba s poremećajima psihotični nivo. Koncept PLO se ne odnosi samo na PPD i srodne poremećaje manje težine, već uključuje i antisocijalne, narcističke, paranoidne i šizoidne poremećaje, kao i srodne poremećaje. Koncept omogućava upotrebu modela objektnih odnosa kod brojnih poremećaja psihološkog funkcionisanja koji se mogu korigovati psihodinamičkim metodama. orijentisana psihoterapija, fokusiran na transfer.

Na osnovu naglaska na transferu, psihoterapija pretpostavlja da pojedinci doživljavaju vanjsku stvarnost kroz strukturu svog unutrašnjeg svijeta internaliziranih dijada objektnih odnosa. Sa normalnim razvojem, osoba u svom ranom periodu doživljava druge ljude kao objekte koji posjeduju i pozitivna i negativna svojstva, tj. kao manje-više realna mješavina dobrih i loših osobina (uz moguću prevlast jedne ili druge u svakom konkretnom slučaju). To vam omogućava da se nosite sa složenošću i dvosmislenošću svijeta oko vas.

Sa PLR-om (ili u manjoj mjeri sa PLO-om), takva integracija se ne događa. Ispostavlja se da je unutrašnji svijet podijeljen kao rezultat cijepanja. Dijadne predstave jedna naspram druge koegzistiraju bez ikakve korespondencije jedna s drugom, ali istovremeno imaju veliki potencijal mentalne energije pozitivnog ili negativnog sadržaja. Kao rezultat toga, emocionalni odnos prema drugom/drugima zavisi od konkretne situacije, konkretnog trenutka i ne može se predvidjeti.

Posebno značajno u terapijskoj situaciji je pacijentovo iskustvo terapeuta kao „drugog“ u svakom trenutku seanse. Identificiraju se unutrašnje Ja i objektne reprezentacije koje nastaju u procesu njihovog nastajanja tokom terapijske komunikacije. Pacijenti postaju svjesni ovih dijadičnih prošlih situacija i pokušavaju razumjeti njihove osnovne uzroke. Terapeut im pomaže da se integrišu u složenije unutrašnje predstave. Proces nailazi na otpor, jer uništava prethodnu uobičajenu strukturu, koja sadrži slike idealnih objekata.

Terapeut koji radi na terapiji fokusiranoj na transfer mora uzeti u obzir prisustvo tri kanala komunikacije sa pacijentima: 1) verbalne poruke pacijenata; 2) njihove neverbalne poruke; 3) kontratransfer samog terapeuta. Posebnost pacijenata sa PLR i PLO je da se u početnom periodu terapije najznačajnije informacije dobijaju preko drugog i trećeg kanala. Pojedinci sa PLD/PLO obično gledaju na terapeuta kao na dio dijade objektnih odnosa. Terapeutu se, kroz mehanizam projekcije, može dodijeliti uloga agresora ili progonitelja. Štaviše, nastaju situacije kada pacijenti pokušavaju isprovocirati terapeuta na agresiju prema njima kako bi dokazali ispravnost svojih projekcija.

Dijada objektnih odnosa kod osoba sa PPD-om uvijek ima tendenciju da proizvede nagle promjene u procjenama, što se dešava kod pacijenata na nesvjesnom nivou. Dakle, u odnosu sa terapeutom, pacijent sebe doživljava (percipira) kao slabo, bespomoćno dijete, a terapeuta kao moćnu, autoritativnu, dominantnu figuru. Tada odjednom dolazi do preokreta uloga: pacijent sebe doživljava kao roditelja, a terapeuta kao slabu, nekompetentnu osobu. Takve situacije treba uzeti u obzir kao neizbježne i uzeti u obzir unaprijed tokom procesa terapije. Terapijski kontakt može biti otežan zbog prethodnih negativnih iskustava pacijenata, njihovih razočaranja u druge ljude, koji su u početku bili idealizirani, a potom se ispostavili kao nesavršeni i nepovjerljivi.

Osobe sa PPD-om karakteriše hipersumnjivost, koja povremeno dostiže tačku paranoje. Strah od izdaje dovodi ih da formiraju poziciju u kojoj je isključena mogućnost pozitivnih odnosa, a pacijenti zaštićeni od uspostavljanja istih (kako se kasnije ne bi razočarali). Terapeut treba da pokaže da je pozicija pacijenta defanzivna, da percepcija terapeuta na negativan način blokira mogućnost ulaska u zonu dugotrajnih pozitivnih, ugodnih kontakata.

Clarkin, Yeomans, Kernberg (1999) uključuju sljedeće elemente u psihoterapijski proces:

Odabir prioritetne teme za stanje pacijenta.

Zaštita terapijskog okvira (vrijeme, trajanje, lokacija, plaćanje itd.).

Održavanje tehničke neutralnosti veći dio terapijskog vremena, svaki put donošenje odluke o neophodnom odstupanju od neutralnosti.

Uspostavljanje zajedničkog osnova zajedničke stvarnosti između terapeuta i pacijenta prije rasprave i tumačenja poremećaja pacijentove stvarnosti.

Analizirajte i pozitivne i negativne elemente transfera kako biste izbjegli zaglavljivanje u kroničnim pozitivnim ili negativnim transferima.

Posmatranje i analiza primitivnih odbrana kako se pojavljuju u transferu.

Praćenje kontratransfera. Kako bi se terapeut trebao ponašati kada tretira granične osobe kao dio fokusa na transfer? Kao što je poznato, sastavni deo analitičke terapije su intervencije tokom seanse.

Koenigsberg, Kernberg, Stone i dr. (2000) identifikuju tri kritične intervencije:

1) Pojašnjenje (“pojašnjenje”). Psihoterapeut pokušava da navede pacijenta da razjasni one tačke u datim informacijama koje su nejasne, haotične i podložne različitim tumačenjima. Postoji mnogo takvih epizoda, što je povezano sa konfuzijom u unutrašnjem svetu pacijenata.

2) Konfrontacija. Terapeut skreće pažnju klijenta na kontradiktorne elemente u njihovim mislima, emocijama i ponašanju. Suočavanje sa ovim kontradikcijama stimuliše samorefleksiju i može olakšati integraciju dezintegrisanog unutrašnjeg sveta.

3) Interpretacija. Prethodne intervencije (razjašnjenje i suočavanje) olakšavaju efikasno tumačenje. Psihoterapeut je u stanju da poveže materijal koji već realizuju pacijenti sa nesvesnim sadržajima koji očigledno utiču na psihičko stanje pacijenta, njegova osećanja, motivacije i ponašanje uopšte.

Interpretacija može pokazati pacijentu da je njena/njegova dominantna Ja-objekt dijada tokom razgovora s analitičarem defanzivne prirode, braneći se od Ja-objekt dijade suprotnog sadržaja prisutnog u nesvjesnom. Na primjer, pacijent svojim ponašanjem pokazuje odvojenost, neovisnost i potpunu neovisnost. Istovremeno, tokom prethodne seanse, došlo je do izražaja strah od usamljenosti, strah od napuštanja, strah od čak i kratke pauze u terapiji. Tumačenje može sadržavati ne samo poređenje ovih kontradiktornih sadržaja, već i objašnjenje da demonstrirano “povlačenje u nezavisnost” nije slučajno, već odražava uvjerenje o nemogućnosti uspostavljanja dubokih emocionalnih odnosa s nekim na pozadini izražene želje. dobiti podršku od nekoga, toplinu, biti voljen/voljen.

Koenigsberg, Kernberg, et al. (2000) navode glavne točke koje razlikuju terapiju usmjerenu na transfer (TFT) od “konvencionalne” psihodinamičke terapije:

FPT je čvršće vezan za ugovor zaključen sa pacijentima i često mu se vraća u svom procesu.

FPT dozvoljava odstupanje od tehničke neutralnosti. Ako pacijenti odstupe od terapijskog okvira ili ga aktivno napadaju tokom tretmana, terapeut treba da istraži razloge za to tako što će aktivno učestvovati u procesu. FBT uključuje povratak u neutralnost nakon što je terapijski okvir obnovljen.

FPT podrazumeva aktivnije ponašanje psihoterapeuta, koje nije ograničeno na odstupanja od tehničke neutralnosti. U kontaktima sa pacijentima, analitičar nije ograničen na „informativnu“ verbalnu komunikaciju, već koristi tonalitet, modulaciju i promjene u intenzitetu glasa.

Prilikom provođenja FPT-a, psihoterapeut je više ovisan o neverbalnom kanalu komunikacije, kao i o kontratransferu. On mora pažljivo pratiti ponašanje, izraz očiju, nijanse glasa i izraze lica pacijenata tokom terapijskih sesija. To omogućava da se uhvati aktivacija dijada Ja-objektnih odnosa, što ne dolazi uvijek do izražaja u verbalnoj komponenti.

Terapeut istražuje sopstvene emocije i fantazije u vezi sa pacijentom i tokom i između sesija (kontratransfer).

Prilikom provođenja psihoterapije sa graničnim pacijentima, potrebno je stalno suočavati se s naglim promjenama njihovog stanja, uzrokovanim pojavom „na sceni“ raznih razdvojenih predstava o sebi i drugim ljudima. Ne postoji integracija između ovih predstava, svaka postoji u ekstremnom obliku i određuje pacijentovu percepciju trenutne terapijske situacije. Kao rezultat toga, analitičar mora biti unaprijed pripremljen na činjenicu da će tokom terapijske sesije granični pojedinac u svom transferu periodično percipirati specijaliste kao „loš” objekat sa različitim projektovanim negativnim sadržajima („nepouzdanim”, „nepouzdanim”). izdajnik”, „progonitelj”, „zaverenik” itd.). Takva percepcija može izazvati negativan kontratransfer kod analitičara i, kao rezultat ove interakcije negativnog transfera (kod pacijenta) i negativnog kontratransfera (kod analitičara), stvarna prijetnja prestanak terapije. Zadatak terapeuta je da nauči kako se nositi sa neizbježnim negativnim transferom i spriječiti pacijenta da napusti terapiju. Ovdje može pomoći svijest analitičara da negativni transfer pacijenta odražava samo neka njegova lična stanja i stimulira psihoterapijski rad sa zdravim dijelom/djelovima psihičke strukture, čak i ako su potonji manje zastupljeni.

Klasične zahtjeve analitičke neutralnosti, kao što je već naznačeno, praktično je nemoguće ispuniti u analitičkoj terapiji graničnih pojedinaca, iako je poziv na „tehničku neutralnost“ u ublaženoj verziji uključen u strukturu FPT. Manifestacije neprijateljstva kod pacijenata i njihova agresivnost ozbiljno ugrožavaju nastavak liječenja. Potreba da se u mnogim situacijama ide dalje od verbalne komunikacije izuzetno je važna, budući da su granični pacijenti, počevši od ranog perioda života, naučili da više ne vjeruju riječima, već da empatično shvataju emocionalno stanje drugih, njihov odnos prema sebi, što na poseban značaj u kontaktima sa psihoterapeutom.

Terapijski kontakt sa graničnim pacijentima, za razliku od uobičajenog psihoanalitičkog okvira, mora uključivati ​​analizu niza stanja koja predstavljaju ozbiljnu prijetnju terapiji. Tu prvenstveno spadaju: samopovređivanje, pokušaji samoubistva, zloupotreba supstanci koje mijenjaju psihičko stanje, namjerno prikrivanje važnih informacija o stanju.

PLR terapija se zasniva na stimulativnoj analizi unutrašnjih iskustava pacijenata uz istovremenu podršku psihoterapeuta.

U procesu samoanalize, pacijenti uče da prepoznaju nesvjesno neprilagođeno ponašanje i pokušavaju što efikasnije koristiti svjesnu kontrolu nad svojim postupcima i impulsivnost. Kako se ovaj proces razvija, pozicija terapeuta postaje sve aktivnija u smislu „povratnih informacija“, savjeta, ohrabrujućih procjena i stimulacije pacijenata da steknu potrebne vještine. Meares, Stevenson, Comerford (1999); Howard, Kopta, Krause, et al. (1986) su zaključili da je individualna psihodinamska terapija koja se provodi redovno dva puta sedmično tokom jedne godine bila veoma efikasna za klinički teške osobe sa PPD. U godini prije početka psihodinamičke terapije, ove osobe su često bile hospitalizirane, činile su djela nasilja i samopovređivanja, te zloupotrebljavale droge. Psihodinamska terapija značajno je korigirala ove poremećaje. Prema Howardu, Fonagyju (1999), uprkos činjenici da psihodinamska terapija za PPD zahtijeva više vremena nego za druge kategorije pacijenata, daje dobre rezultate: 75% osoba s PPD pokazalo je poboljšanje nakon godinu dana terapije, a do 95% nakon dvije godine.

Povezane informacije.

Poremećaj ličnosti je vrsta patologije mentalna aktivnost. Ovaj poremećaj je tip ličnosti ili tendencija ponašanja koja se sastoji od značajne nelagode i odstupanja od normi uspostavljenih u ovom kulturnom i društvenom okruženju. Poremećaj ličnosti se smatra teškom patologijom sklonosti ponašanja pojedinca ili konstitucijom karaktera, koja obično uključuje nekoliko struktura ličnosti. Gotovo uvijek je praćeno društvenom i ličnom dezintegracijom. Obično se ovo odstupanje javlja kod starije djece. starosna faza, kao i tokom puberteta. Njegove manifestacije se također primjećuju u odrasloj dobi. Dijagnoza poremećaja ličnosti se ne postavlja u prisustvu izolovanih socijalnih devijacija bez prisustva disfunkcije ličnosti.

Uzroci poremećaja ličnosti

Teška patologija individualnih obrazaca percepcije i odgovora na različita stanja koja subjekta čine nesposobnim za socijalno prilagođavanje predstavlja bolest poremećaj ličnosti. Ova bolest se može manifestovati spontano ili biti znak drugih mentalnih poremećaja.

Prilikom opisivanja uzroka patologija ličnosti, prije svega, potrebno je usredotočiti funkcionalne devijacije na glavna područja ličnosti: mentalnu aktivnost, percepciju, odnose s okolinom, emocije.

Defekti ličnosti su po pravilu urođeni i manifestuju se tokom života. Osim toga, opisani poremećaj može početi u pubertetu ili u starijoj dobi. U slučaju ove vrste bolesti, ona može biti izazvana izlaganjem jakom stresu, drugim abnormalnostima u mentalnim procesima i bolestima mozga.

Takođe, poremećaj ličnosti može nastati kao rezultat nasilja nad djetetom, intimnog zlostavljanja, zanemarivanja njegovih interesa i osjećanja, ili dijete koje živi u uslovima roditeljskog alkoholizma i njihove ravnodušnosti.

Brojni eksperimenti pokazuju da se blage manifestacije poremećaja ličnosti uočavaju kod deset posto odraslih osoba. Kod četrdeset posto pacijenata u psihijatrijskim ustanovama ova devijacija se manifestuje ili kao samostalna bolest ili kao komponenta druge mentalne patologije. Danas nisu u potpunosti razjašnjeni razlozi koji izazivaju razvoj devijacija ličnosti.

Takođe, brojna naučna istraživanja pokazuju da je muški dio populacije podložniji patologiji ličnosti. Osim toga, ova bolest je češća među ugroženim porodicama i segmentima stanovništva sa niskim primanjima. Poremećaj ličnosti je faktor rizika za pokušaj samoubistva, namjerno samopovređivanje, drogu ili zavisnost od alkohola, u nekim slučajevima, izaziva napredovanje specifičnih mentalnih patologija, kao što su depresivna stanja, opsesivno-kompulzivni poremećaj. Unatoč činjenici da manifestacije i impulzivnost slabe s godinama, nemogućnost izgradnje i održavanja bliskih kontakata karakterizira veća upornost.

Dijagnoza poremećaja ličnosti posebno je specifična iz dva razloga. Prvi razlog je potreba da se razjasni period nastanka poremećaja, odnosno da li je nastao u ranoj fazi formiranja ili je opstao u starijoj životnoj dobi. To je moguće saznati samo u komunikaciji sa bliskim rođakom pacijenta koji ga poznaje od rođenja. Komunikacija sa srodnikom omogućava da se dobije potpuna slika o prirodi i obrascu odnosa.

Drugi razlog je teškoća u procjeni faktora koji izazivaju poremećaj prilagođavanja ličnosti i ozbiljnosti odstupanja od norme u ponašajnom odgovoru. Takođe, često je teško povući jasnu granicu između norme i odstupanja.

Obično se dijagnoza poremećaja ličnosti postavlja kada postoji značajna razlika u ponašajnom odgovoru pojedinca na sociokulturni nivo ili kada uzrokuje značajnu patnju okoline i samog pacijenta, a također otežava njegove društvene i radne aktivnosti.

Simptomi poremećaja ličnosti

Osobe sa poremećajem ličnosti često karakteriše neadekvatan odnos prema problemima koji se manifestuju. Ono što izaziva poteškoće u izgradnji harmoničnih odnosa sa rođacima i značajnim drugima. Obično se prvi znaci poremećaja ličnosti otkrivaju tokom puberteta ili ranog odraslog doba. Takva odstupanja se klasificiraju prema težini i težini. Obično se dijagnosticira blaga težina.

Znaci poremećaja ličnosti manifestuju se, prije svega, u odnosu pojedinca prema drugima. Pacijenti ne primjećuju neadekvatnost u sopstvenom ponašanju kao ni u svojim mislima. Zbog toga rijetko sami traže stručnu psihološku pomoć.

Poremećaje ličnosti karakteriše stabilan tok, uključenost emocija u strukturu ponašanja i lične karakteristike mišljenja. Većina pojedinaca koji pate od patologija ličnosti nezadovoljni su svojim postojanjem i imaju probleme u društvenim situacijama i komunikacijskoj interakciji na poslu. Osim toga, mnogi pojedinci doživljavaju poremećaje raspoloženja, povećanu anksioznost i ponašanje u ishrani.

Među glavnim simptomima su:

• imati negativna osjećanja, kao što su osjećaj uznemirenosti, anksioznosti, bezvrijednosti ili ljutnje;
• poteškoće ili nemogućnost upravljanja negativnim osjećajima;
• izbjegavanje ljudi i osjećaj praznine (pacijenti su emocionalno nepovezani);
• česti sukobi s drugima, prijetnje nasiljem ili uvrede (često eskaliraju u napad);
• poteškoće u održavanju stabilnih odnosa sa rođacima, posebno djecom i bračnim partnerima;
• periodi gubitka kontakta sa stvarnošću.

Navedeni simptomi mogu se pogoršati pod napetošću, na primjer, kao rezultat stresa, raznih iskustava ili menstruacije.

Osobe s poremećajem ličnosti često imaju druge probleme mentalnog zdravlja, najčešće depresivni simptomi, zloupotreba psihoaktivnih droga, alkoholnih pića ili opojnih supstanci. Većina poremećaja ličnosti je genetske prirode, manifestuje se kao rezultat uticaja vaspitanja.

Formiranje poremećaja i njegov rast od najranijeg doba manifestuje se sljedećim redoslijedom. U početku se reakcija posmatra kao prva manifestacija lične disharmonije, a zatim dolazi do razvoja kada je poremećaj ličnosti jasno izražen u interakciji sa okolinom. Nakon toga dolazi do poremećaja ličnosti koji se može dekompenzirati ili nadoknaditi. Patologije ličnosti obično postaju izražene sa šesnaest godina.

Identificiraju se tipične stabilne devijacije ličnosti karakteristične za osobe lišene slobode. dugoročno osobe koje su preživjele nasilje, gluhe ili gluhonijeme. Tako, na primjer, gluhe i nijeme osobe karakteriziraju blage zablude, a osobe koje su bile u zatvoru karakteriziraju eksplozivnost i osnovno nepovjerenje.

Anomalije ličnosti imaju tendenciju da se akumuliraju u porodicama, što povećava rizik od razvoja psihoze u sljedećoj generaciji. Društveno okruženje može doprinijeti dekompenzaciji implicitnih patologija ličnosti. Nakon pedeset i pet godina, pod uticajem involucionih transformacija i ekonomskog stresa, anomalije ličnosti su često izraženije nego u srednjim godinama. Ovaj dobni period karakterizira specifičan „sindrom penzionisanja“, izražen u gubitku perspektive, smanjenju broja kontakata, povećanju interesa za svoje zdravlje, povećanju anksioznosti i osjećaju bespomoćnosti.

Među najvjerovatnijim posljedicama opisane bolesti su:

• rizik od razvoja ovisnosti (na primjer, alkohol), neprikladnog seksualnog ponašanja, mogućih pokušaja samoubistva;
• nasilan, emocionalan i neodgovoran vid odgoja djeteta, koji izaziva razvoj mentalnih poremećaja kod djece osobe koja boluje od poremećaja ličnosti;
• psihički slomovi nastaju zbog stresa;
• razvoj drugih mentalnih poremećaja (na primjer);
• bolesni subjekt ne prihvata odgovornost za svoje ponašanje;
• formira se nepoverenje.

Jedna od mentalnih patologija je poremećaj višestruke ličnosti, koji predstavlja prisustvo najmanje dvije ličnosti (ego stanja) kod jedne osobe. Istovremeno, sama osoba nije svjesna istovremenog postojanja više ličnosti u sebi. Pod uticajem okolnosti, jedno ego stanje se zamenjuje drugim.

Uzroci ove bolesti su ozbiljne emocionalne traume koje su se javile pojedincu u ranom djetinjstvu, stalno ponavljajuće seksualne, fizičke ili emocionalno zlostavljanje. Poremećaj višestruke ličnosti je ekstremna manifestacija psihološke odbrane (disocijacije), u kojoj pojedinac počinje da percipira situaciju kao da je izvana. Opisani odbrambeni mehanizam omogućava osobi da se zaštiti od pretjeranih, nepodnošljivih emocija. Međutim, kada je ovaj mehanizam pretjerano aktiviran, nastaju disocijativni poremećaji.

Kod ove patologije uočavaju se depresivna stanja, a česti su i pokušaji suicida. Pacijent je podložan čestim naglim promjenama raspoloženja i anksioznosti. Također može doživjeti razne fobije i, rjeđe, poremećaje spavanja i ishrane.

Poremećaj višestruke ličnosti karakteriše bliska veza sa psihogenim poremećajem, koji karakteriše gubitak pamćenja bez prisustva fizioloških patologija u mozgu. Ova amnezija je svojevrsni odbrambeni mehanizam kroz koji osoba stiče sposobnost potiskivanja traumatskih sjećanja iz vlastite svijesti. U slučaju višestrukih poremećaja, opisani mehanizam pomaže da se „promijene“ ego stanja. Pretjerana aktivacija ovog mehanizma često dovodi do općih svakodnevnih problema s pamćenjem kod osoba koje pate od poremećaja višestruke ličnosti.

Vrste poremećaja ličnosti

U skladu sa klasifikacijom opisanom u Međunarodnom vodiču za mentalne poremećaje, poremećaji ličnosti su podijeljeni u tri osnovne kategorije (klasteri):

• Klaster "A" je ekscentrične patologije, koje uključuju šizoidni, paranoidni, šizotipni poremećaj;
• Klaster “B” su emocionalni, teatralni ili fluktuirajući poremećaji, koji uključuju granični, histerični, narcistički, antisocijalni poremećaj;
• Klaster “C” su anksiozni i panični poremećaji: opsesivno-kompulzivni poremećaj, zavisni i izbjegavajući poremećaj ličnosti.

Opisani tipovi poremećaja ličnosti razlikuju se po etiologiji i načinu izražavanja. Postoji nekoliko vrsta klasifikacija patologija ličnosti. Bez obzira na klasifikaciju koja se koristi, različite patologije ličnosti mogu istovremeno biti prisutne kod jedne osobe, ali uz određena ograničenja. U ovom slučaju obično se dijagnosticiraju najizraženiji simptomi. Vrste poremećaja ličnosti detaljno su opisane u nastavku.

Šizoidni tip patologije ličnosti karakterizira želja za izbjegavanjem emocionalno intenzivnih kontakata preko pretjeranog teoretiziranja, bijega u fantaziju i povlačenja u sebe. Takođe, šizoidne osobe često preziru preovlađujuće društvene norme. Takve osobe ne trebaju ljubav, ne trebaju im nježnost, ne izražavaju veliku radost, jak bijes ili druge emocije, što otuđuje društvo u okruženju od njih i onemogućuje bliske odnose. Ništa ne može izazvati povećano interesovanje za njih. Takve osobe preferiraju usamljene aktivnosti. Slabo reaguju na kritike, kao i na pohvale.

Paranoidna patologija ličnosti sastoji se od povećane osjetljivosti na frustrirajuće faktore, sumnjičavosti, a izražava se u stalnom nezadovoljstvu društvom i ogorčenosti. Takvi ljudi imaju tendenciju da sve shvataju lično. Sa paranoidnim tipom lične patologije, subjekta karakterizira povećano nepovjerenje u okolno društvo. Uvek mu se čini da ga svi varaju i kuju zaveru protiv njega. Pokušava da nađe skriveno značenje ili prijetnja sebi u bilo kojoj od najjednostavnijih izjava i postupaka drugih. Takva osoba ne oprašta uvrede, ljuta je i agresivna. Ali ona je sposobna da privremeno ne pokaže svoje emocije do pravog trenutka, da bi se onda mogla vrlo surovo osvetiti.

Šizotipni poremećaj je odstupanje koje ne odgovara dijagnostičkim kriterijima shizofrenije: ili su svi potrebni simptomi odsutni, ili su slabo manifestirani i izbrisani. Osobe s opisanom vrstom devijacije odlikuju se anomalijama mentalne aktivnosti i emocionalne sfere, te ekscentričnim ponašanjem. Kod shizotipnog poremećaja mogu se uočiti sljedeći simptomi: neprikladan afekt, odvojenost, ekscentrično ponašanje ili izgled, loša interakcija s okolinom sa tendencijom otuđivanja ljudi, čudna uvjerenja koja mijenjaju ponašanje nespojivo s kulturnim normama, paranoidne ideje, opsesivne misli itd. .

Kod antisocijalnog tipa devijacije ličnosti pojedinca karakteriše ignorisanje normi uspostavljenih u društvenom okruženju, agresivnost i impulsivnost. Bolesne osobe imaju izuzetno ograničenu sposobnost stvaranja vezanosti. Oni su grubi i razdražljivi, vrlo sukobljeni i ne vode računa o moralnim normama i pravilima javnog poretka. Ovi pojedinci uvijek krive društvo u okruženju za sve svoje neuspjehe i stalno nalaze objašnjenje za svoje postupke. Nemaju sposobnost učenja iz ličnih grešaka, nesposobni su da planiraju, a odlikuju ih prevara i visoka agresivnost.

Granična patologija ličnosti je poremećaj koji uključuje nisku ličnost, impulsivnost, emocionalnu nestabilnost, nestabilnu vezu sa stvarnošću, povećanu anksioznost i jak stepen. Samopovređivanje ili samoubilačko ponašanje smatra se značajnim simptomom opisane devijacije. Procenat pokušaja samoubistva koji rezultiraju smrću sa ovom patologijom je oko dvadeset osam posto.

Uobičajeni simptom ovog poremećaja je mnoštvo pokušaja niskog rizika zbog manjih okolnosti (incidenata). Uglavnom, okidač za pokušaje samoubistva su međuljudski odnosi.

Diferencijalna dijagnoza poremećaja ličnosti ovog tipa može izazvati određene poteškoće, jer je klinička slika slična bipolarnom poremećaju tipa II zbog činjenice da bipolarni poremećaj ovog tipa nema lako uočljive psihotične znakove manije.

Histerični poremećaj ličnosti karakteriše beskrajna potreba za pažnjom, precenjivanje značaja pola, nestabilno ponašanje i teatralno ponašanje. Manifestira se vrlo visokom emocionalnošću i demonstrativnim ponašanjem. Često su postupci takve osobe neprikladni i smiješni. Istovremeno, ona uvijek nastoji biti najbolja, ali sve njene emocije i pogledi su površni, zbog čega ne može u svakom trenutku privući pažnju na svoju osobu. dugo vrijeme. Ljudi koji boluju od ove vrste bolesti skloni su teatralnim gestama, podložni su uticaju drugih i lako sugeritivni. Potrebna im je “publika” kada nešto rade.

Narcistički tip anomalije ličnosti karakteriše verovanje u ličnu jedinstvenost, superiornost nad okruženjem, poseban položaj i talenat. Takve osobe karakteriziraju naduvano samopoštovanje, zaokupljenost iluzijama o vlastitim uspjesima, očekivanje izuzetno dobrog stava i bezuvjetne poslušnosti od drugih, te nemogućnost izražavanja simpatija. Oni uvijek pokušavaju kontrolirati javno mnijenje o sebi. Pacijenti često obezvrijeđuju gotovo sve što ih okružuje, a idealiziraju sve s čime se povezuju.

Izbjegavajući (anksiozni) poremećaj ličnosti karakterizira stalna želja osobe za društvenim povlačenjem, osjećaj inferiornosti, povećana osjetljivost na negativne procjene drugih i izbjegavanje socijalna interakcija. Osobe s ovim poremećajem ličnosti često misle da su loši u komunikaciji ili da su neprivlačni. Zbog ismijavanja i odbijanja, pacijenti izbjegavaju društvenu interakciju. Po pravilu se predstavljaju kao individualisti, otuđeni od društva, što onemogućava socijalnu adaptaciju.

Poremećaj zavisne ličnosti karakteriše pojačan osećaj bespomoćnosti i nedostatka vitalnosti usled nesamostalnosti i nekompetentnosti. Takvi ljudi stalno osjećaju potrebu za podrškom drugih ljudi, trude se da odluku prebace na tuđa ramena. važna pitanja sopstveni život.

Opsesivno-kompulzivnu patologiju ličnosti karakterizira povećana sklonost oprezu i sumnji, pretjerani perfekcionizam, preokupacija detaljima, tvrdoglavost, periodično ili kompulzivno. Takvi ljudi žele da se sve oko njih dešava po pravilima koja su uspostavili. Osim toga, nisu u stanju da rade nikakav posao, jer stalno udubljivanje u detalje i njihovo dovođenje do savršenstva jednostavno ne omogućava da se ono što su započeli dovrše. Pacijenti su uskraćeni za međuljudske odnose jer za njih nema vremena. Osim toga, voljeni ne ispunjavaju njihove visoke zahtjeve.

Poremećaji ličnosti mogu se klasifikovati ne samo po grupama ili kriterijumima, već i po uticaju na društveno funkcionisanje, ozbiljnosti i atribuciji.

Liječenje poremećaja ličnosti

Postupak tretmana poremećaji ličnosti je individualan i često veoma dugotrajan proces. U pravilu se za osnovu uzima tipologija bolesti, njena dijagnoza, navike, reakcija u ponašanju i odnos prema različitim situacijama. Osim toga, klinički simptomi, psihologija ličnosti i želja pacijenta da stupi u kontakt sa medicinskim stručnjakom su od određene važnosti. Disocijalnim osobama je često prilično teško uspostaviti kontakt sa terapeutom.

Sve devijacije ličnosti izuzetno je teško ispraviti, pa doktor mora imati odgovarajuće iskustvo, znanje i razumijevanje emocionalne osjetljivosti. Liječenje patologija ličnosti treba biti sveobuhvatno. Stoga se psihoterapija za poremećaje ličnosti prakticira u bliskoj vezi s liječenjem lijekovima. Prvi prioritet medicinski radnik je za ublažavanje simptoma depresije i smanjenje. Terapija lijekovima dobro se nosi s tim. Osim toga, smanjenje izloženosti vanjskom stresu također može brzo ublažiti simptome i anksioznost.

Dakle, u cilju smanjenja razine anksioznosti, ublažavanja simptoma depresije i drugih popratnih simptoma, propisuje se liječenje lijekovima. Za depresiju i visoku impulsivnost prakticira se upotreba selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina. Izlivi bijesa i impulzivnosti liječe se antikonvulzivima.

Pored toga, važan faktor koji utiče na efikasnost lečenja je porodično okruženje pacijenta. Zato što može ili pogoršati simptome ili smanjiti pacijentovo „loše“ ponašanje i misli. Često je porodična intervencija u procesu liječenja ključna za postizanje rezultata.

Praksa pokazuje da psihoterapija najefikasnije pomaže pacijentima koji pate od poremećaja ličnosti, jer liječenje lijekovima nema mogućnost utjecaja na karakterne osobine.

Da bi pojedinac postao svjestan vlastitih pogrešnih uvjerenja i karakteristika neprilagođenog ponašanja, u dugotrajnoj psihoterapiji je u pravilu potrebno ponovno suočavanje.

Neprilagođeno ponašanje poput nepromišljenosti, emocionalnih izljeva, nedostatka samopouzdanja i društvenog povlačenja može se promijeniti tokom mnogo mjeseci. Učešće u grupnim metodama samopomoći može pomoći u promjeni neprikladnih ponašanja. Promjene u ponašanju su posebno značajne za one koji pate od granične, izbjegavajuće ili antisocijalne patologije ličnosti.

Nažalost, ne postoje brzi načini da se izliječi poremećaj ličnosti. Pojedinci sa istorijom patologije ličnosti, po pravilu, ne posmatraju problem iz perspektive sopstvenog bihevioralnog odgovora, oni su skloni da obraćaju pažnju isključivo na rezultate neprikladnih misli i posledice ponašanja. Stoga psihoterapeut treba stalno naglašavati neželjene posledice njihova mentalna aktivnost i ponašanje. Često terapeut može nametnuti ograničenja u ponašanju (na primjer, može vam reći da ne podižete ton u trenucima ljutnje). Zato je važno učešće srodnika, jer ovakvim zabranama mogu pomoći u smanjenju težine nedoličnog ponašanja. Psihoterapija ima za cilj da pomogne subjektima da razumiju svoje postupke i ponašanja koja dovode do međuljudskih problema. Na primjer, psihoterapeut pomaže u razumijevanju ovisnosti, arogancije, pretjeranog nepovjerenja u okolinu, sumnjičavosti i manipulativnosti.

Grupna psihoterapija za poremećaje ličnosti i modifikacije ponašanja ponekad su efikasne u promeni društveno neprihvatljivog ponašanja (npr. nedostatak samopouzdanja, socijalno povlačenje, ljutnja). Pozitivni rezultati se mogu postići nakon nekoliko mjeseci.

Terapija dijalektičkog ponašanja smatra se efikasnom za granični poremećaj ličnosti. Sastoji se od sedmičnih sesija individualne psihoterapije, ponekad u kombinaciji sa grupnom psihoterapijom. Osim toga, telefonske konsultacije između sjednica smatraju se obaveznim. Dijalektička bihejvioralna psihoterapija je osmišljena da poduči subjekte da razumiju svoje ponašanje, pripremi ih za donošenje neovisnih odluka i poveća prilagodljivost.

Za subjekte koji pate od izraženih patologija ličnosti, koje se manifestuju u neadekvatnim uvjerenjima, stavovima i očekivanjima (npr. opsesivno-kompulzivni sindrom), preporučuje se klasična. Terapija može trajati najmanje tri godine.

Rješavanje međuljudskih problema obično traje više od godinu dana. Temelj učinkovitih transformacija u međuljudskim odnosima je individualna psihoterapija, koja ima za cilj osvijestiti pacijenta o izvorima svojih nevolja u interakciji sa društvom.

Zakažite termin

Clinical Guide o psihoterapiji pacijenata sa graničnim poremećajima ličnosti

PSYCHOANALYTICAL NEWSLETTER
№ 8, 1990

Michael H. Stone

Michael X. Stone (M. Stone) - američki psihoanalitičar, doktor medicine, profesor kliničke psihologije na Columbia College of Physicians and Surgeons u New Yorku, gostujući psihijatar u Mid-Hudson Forensic Psychiatric Hospital, posjetio je Sankt Peterburg kao gost 1999. Profesor Istočnoevropskog instituta za psihoanalizu. Tekst predavanja održanog na Istočnoevropskom institutu za psihoanalizu 1999.

Prevod s engleskog S. Pankov

Koncept “graničnog stanja” postoji u psihijatrijskoj terminologiji više od stotinu godina. U jednom od svojih radova pokušao sam da pratim sve faze evolucije koje je ovaj pojam doživio u tako dugom periodu svog postojanja.
Bilo je potrebno mnogo godina da ovaj nekada prilično približan koncept, prvobitno korišten za opisivanje stanja u ravnoteži “između neuroze i psihoze”, dobije svoj moderno značenje kao definicija poremećaja koji karakterišu izražene tendencije ka emocionalnoj labilnosti, impulsivnosti, razdražljivosti i samodestruktivnosti (Stone, 1980, 1986). Šezdeset godina, od 1920-ih do 1980. godine, kada je objavljeno treće izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika (DSM-III), termin „granični” bio je široko korišten u psihoanalitičkim krugovima, a ne među pristašama tradicionalne psihijatrije. Osnova za novu definiciju bili su opsežni izvodi iz rada Adolpha Sterna (A. Stern, 1938), koji ukazuju na mogućnost uspješnog prevladavanja emocionalnog kolapsa uzrokovanog stresom. Slijedili su precizniji, iako u isto vrijeme prilično široki, Kernbergovi kriteriji (1967), a kasnije sažeto formulirani i praktični kriteriji koje su predložili Gunderson i Singer (1975).

Kada je koncept graničnog poremećaja ličnosti prvi put uključen u novi odjeljak („Os-II“) trećeg izdanja Dijagnostičkog i statističkog priručnika, članak od osam paragrafa bio je spoj formulacija Kernberga i Gundersona. Trenutna definicija u četvrtom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika (DSM-IV) slična je prvoj, s izuzetkom jednog dodatnog paragrafa, zasnovanog na Gundersonovom istraživanju, u vezi s “kratkim psihotičnim epizodama”.

Zbog činjenice da se Dijagnostički i statistički priručnik široko koristi u kliničkoj praksi, dijagnostički kriteriji su sada postali stroži (u usporedbi s Kernbergovim kriterijima). Prema savremenim standardima, teži stepen patologije smatra se uvjerljivom osnovom za postavljanje dijagnoze graničnog poremećaja ličnosti. To se prije svega objašnjava činjenicom da granični poremećaj ličnosti, u suštini, nije karakterističan za sve pacijente čije stanje zadovoljava Kernbergove kriterije, među kojima, uz zamagljivanje identiteta i smanjenje sposobnosti adekvatne procjene stvarnosti, Kernberg naziva impulsivnošću. , povećana osjetljivost na stres i nemogućnost prevladavanja posljedica ozbiljnog stresa kroz wellness procedure. Sam Kernberg ovo stanje naziva "graničnom organizacijom ličnosti".

Trenutno se definicija graničnog poremećaja ličnosti u Dijagnostičkom i statističkom priručniku smatra standardom opšta psihijatrija, iako mnogi psihoanalitičari još uvijek koriste šire kriterije koje je predložio Kernberg. Većinu pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti karakteriše povećana agresivnost, sklonost ka ispoljavanju suicidalnih radnji, kao i impulzivnost u komunikaciji sa drugima, posebno sa najbližima. Međutim, čak i u odsustvu ovih znakova, stanje pacijenta može zadovoljiti dijagnostičke kriterije za graničnu organizaciju ličnosti, iako većinu pacijenata karakterizira cijeli niz ovih znakova. Ova razlika je od posebnog značaja za kliničku praksu.
Terapijske metode preporučene u psihoanalitičkoj literaturi i promovirane od strane kliničara kao što su Helene Deutsch (1942), Melitta Schmideberg (1947), Robert Knight (1953), John Frosch (1960), Otto Kernberg (Otto Kernberg, 1967; 1975), Robert Wallerstein ( 1986) i drugi (Clarkin, Yeomans i Kernberg, 1999), općenito su namijenjeni pacijentima koji pokazuju umjereniju autodestruktivnost i razdražljivost od onih s graničnim poremećajem ličnosti. Stanje pacijenata opisano u psihoanalitičkoj literaturi o ovom pitanju manje-više se uklapa u kliničku sliku koju Kernberg u svom članku objavljenom 1967. godine naziva graničnom organizacijom ličnosti, a samo mali dio takvih pacijenata pokazuje sklonost da sami sebi naškode. (otvaranje vena, pečenje kože cigaretama, itd.) ili izvođenje demonstrativnih samoubilačkih radnji. Osim toga, u psihoanalitičkim radovima po pravilu se pojavljuju pacijenti koji su stekli dobro obrazovanje i imaju stabilan društveni i materijalni položaj, iako svi pacijenti koji boluju od graničnog poremećaja ličnosti ne ispunjavaju ove kriterije. Pitanja u vezi sa ovim značajnim razlikama biće obrađena u nastavku kada razgovaraćemo o raznim savremenim terapijskim metodama, od kojih se svaka bolje pokazala u radu sa specifičnom grupom pacijenata koji pate od graničnog poremećaja ličnosti.

Različite manifestacije graničnog poremećaja ličnosti

Prije razmatranja posebne terapijske metode, koji se danas široko koriste, okrećemo se problemima povezanim s heterogenošću među pacijentima s graničnim poremećajima ličnosti. Čak i ako se ograničimo na slučajeve graničnog poremećaja ličnosti, da ne spominjemo graničnu organizaciju ličnosti, ne možemo ne primijetiti raznolikost etioloških i društvenih faktora, kao i kliničkih podtipova, koji u velikoj mjeri određuju strategiju liječenja. Stoga klinički pristup mora uzeti u obzir individualne karakteristike svakog graničnog pacijenta.

Što se tiče etioloških faktora, granični poremećaj ličnosti obično pogađa one pacijente čija su impulzivnost i povećana razdražljivost reakcija na traumu pretrpljenu u djetinjstvu, posebno na incest. Žene su češće žrtve incesta od muškaraca, pa je stoga broj žena koje pate od graničnog poremećaja ličnosti veći od broja muškaraca sa istim poremećajem za dva prema jedan, au nekim slučajevima i 5-6 puta (Stone, 1989; Zanarini , 1990; Pariz, 1993). Drugi faktor koji doprinosi rodnom disparitetu među pacijentima s graničnim poremećajem ličnosti je veća predispozicija žena na depresiju. Pod utjecajem depresivna stanja u kombinaciji sa povećanom razdražljivošću može se javiti i klinička slika graničnog poremećaja ličnosti. Na primjer, prema rezultatima dugoročne naknadne studije provedene na Državnom psihijatrijskom institutu New Yorka, mnogi pacijenti koji su patili od graničnog poremećaja ličnosti, a nisu bili žrtve incesta imali su tešku depresiju, te razne bolesti manično- depresivne prirode stalno su naslijeđivali u njihovim porodicama (Stone, 1990). U drugim grupama pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti, glavni faktori koji su utjecali na nastanak patologije bili su predispozicija za poremećaj pažnje u kombinaciji s hiperaktivnošću, sklonost „epizodičnom” gubitku kontrole nad sobom, što je češće uočeno kod mladića (Andrulonis et al. al., 1981), ili afektivnih poremećaja, uključujući maničnu depresiju (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Zadatak odabira optimalne vrste liječenja otežan je raznim komorbiditetima i „primijesima“ drugih poremećaja koji su karakteristični za gotovo sve pacijente čije stanje, u skladu s kriterijima predloženim u četvrtom izdanju Dijagnostičko-statističkog priručnika, omogućava dijagnoza graničnog poremećaja ličnosti. Najčešći komorbiditet ili komplikacija je značajan afektivni poremećaj, koji može imati oblik teškog ili manična depresija. Poremećaj ishrane, koji je češći kod žena, zauzima drugo mesto među komorbiditetom. Govorimo, prije svega, o anoreksija nervoza I bulimija nervoza. U nekim slučajevima se izmjenjuju napadi anoreksije i bulimije. Žene sa graničnim poremećajem ličnosti često imaju pojačane simptome (depresiju i razdražljivost) tokom predmenstrualnog perioda (Stone, 1982). Patološka stanja koja se javljaju u kontekstu graničnog poremećaja ličnosti također uključuju panični poremećaj, opsesivno-kompulzivni poremećaj i disocijativni poremećaj, iako su simptomi ovih bolesti rjeđi. Osim toga, uočeno je da mnogi pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti imaju tendenciju da zloupotrebljavaju ili alkohol ili marihuanu, ali se često ne ograničavaju na određeni stimulans i koriste niz droga (kokain, LSD, anđeoska prašina, PSP, heroin, itd.). U svakom od gore navedenih slučajeva potrebno je koristiti posebne metode liječenja. Sličan pristup bi bio idealan u liječenju pacijenata sa latentnim graničnim poremećajem ličnosti.

Mnogi od ovih simptomatskih poremećaja povezani su s nezdravom „žudnjom“ za hranom, lijekovima, itd. Optimalna vrsta liječenja takvih poremećaja su posebni programi liječenja u 12 koraka: program anonimnih alkoholičara (u slučaju alkoholizma) i anonimnih narkotika ( u slučaju ovisnosti o heroinu i kokainu), kao i anonimni program za osobe sklone prejedanju (u slučaju bulimije) itd. Trenutno su kreirani posebni programi tretmana čak i za osobe s nezdravim ovisnostima o kocki i seksu ( na primjer, program „Anonimni seksoholičari“). U drugim slučajevima, kliničar obično ima mogućnost da se okrene terapiji lijekovima. U liječenju pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti u kombinaciji s poremećajem raspoloženja, često se uspješno koriste antidepresivi i lijekovi za smirenje, sami ili u kombinaciji. Primjena blokatora serotonina savjetuje se u liječenju pacijenata koji pate od graničnog poremećaja ličnosti u kombinaciji s posttraumatskim stresnim poremećajem, kao i pacijenata koji boluju od opsesivna stanja ili depresije (Markowitz et al., 1991). Pacijenti sa graničnim poremećajem ličnosti često pokazuju „impulzivnu agresiju“, što je indikacija za upotrebu blokatora serotonina (Coccaro & Kavoussi, 1997). Različiti lijekovi (uključujući antidepresive, anksiolitike i bromokriptin) mogu se koristiti za ublažavanje simptomatske reakcije tokom predmenstrualnog perioda i treba ih odabrati empirijski na osnovu individualne osjetljivosti svake pacijentice.

Treba napomenuti da su slučajevi „čistog“ graničnog poremećaja ličnosti (a još više graničnog poremećaja ličnosti) izuzetno rijetki. Na osnovu podataka koje su predstavili Oldham i kolege (Oldham et al., 1992), granični poremećaj ličnosti može se pojaviti zajedno sa više od tri druga poremećaja ličnosti navedena u Dijagnostičkom i statističkom priručniku. Granični poremećaj ličnost je “dramatične” prirode, pa se čini sasvim prirodnim da su poremećaji ličnosti koji je prate najvećim dijelom uključeni u tzv. sa „graničnim stanjem“, narcističkim, histrionskim i antisocijalnim poremećajima ličnosti (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Međutim, pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti mogu ispoljiti druge tendencije, posebno ovisnost, izbjegavanje, opsesivnost i paranoju. Kernberg je ukazao na ovu karakterološku raznolikost još 1967. godine. U članku koji je objavio, naveo je neke uobičajene podtipove unutar granične organizacije ličnosti, posebno "infantilne" (ili histrionske, u terminologiji Dijagnostičkog i statističkog priručnika), hipomanične, paranoični i depresivno-mazohistički. Kod liječenja pacijenata koji pripadaju depresivno-mazohističkom podtipu, prognoza je obično povoljnija nego kod liječenja pacijenata koji pokazuju hipomanične ili histrionske sklonosti, bez obzira na to da li se pri postavljanju dijagnoze koriste kriteriji predloženi u Dijagnostičkom i statističkom priručniku. Roy Grinker i njegove kolege (Roy Grinker et al., 1968) također su primijetili prisustvo širokog spektra tipova graničnih poremećaja u svojoj shemi, pominjući, između ostalog, podtip "kao da" i anaklitičko-depresivni tip, koji je u funkcionalnom smislu najbliži neurotičnim poremećajima. U slučaju graničnog poremećaja anaklitičko-depresivnog tipa, prognoza je izgleda bila najpovoljnija. U mojoj dugotrajnoj studiji praćenja 299 pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti, od kojih je 206 pacijenata ispunilo kriterije navedene u trećem izdanju Dijagnostičko-statističkog priručnika, najmanji uspjeh u poređenju s drugim vrstama poremećaja, s izuzetkom antisocijalnih, za koje su rezultati liječenja sasvim prirodno bili najbeznačajniji, bilo je moguće postići u liječenju pojedinaca koji su izlagali povećana razdražljivost i razdražljivost. Općenito, pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti, koje karakterizira ljutnja i neprijateljstvo, bez obzira na vrstu poremećaja, slabije reagiraju na liječenje, makar samo zato što su ponekad negativno pogođeni samom činjenicom da su primorani da se odvoje od onih na od koga zavise, bilo o rođacima, bliskim prijateljima ili terapeutima.

Pored toga, kliničari treba da vode računa da na rezultate terapije i donekle na izbor terapijskih metoda utiču neki drugi faktori koji su povezani sa pacijentom, ali nisu vezani za karakteristike njegove ličnosti. Na primjer, prema rezultatima studije koju je proveo McGlashan (1986, Chestnut Lodge) i moje vlastite dugoročne studije, P.I. 500, pozitivni pokazatelji za terapijsku prognozu uključuju visok intelektualni nivo, fizičku privlačnost, umjetnički talenat i. sposobnost samodiscipline. Kada su se pacijenti koji pate od graničnog poremećaja ličnosti u kombinaciji s alkoholizmom pridružili Anonimnim alkoholičarima i smogli snage da do kraja ispoštuju preporuke, rezultati terapije su bili uspješni. Očigledno, u ovom slučaju treba govoriti ne samo o visokom stepenu motivacije za prevazilaženje poremećaja, u kojem se prisustvo bolesti ne negira, već prepoznaje, već i o sposobnosti samodiscipline. Samodisciplina i motivacija se mogu smatrati pozitivnim ličnim faktorima zajedno sa talentom i dobrim izgledom. Međutim, sve ove karakteristike treba posmatrati samo kao pomoćne terapeutske agense, bez obzira na vrstu terapije.

Terapijski pristupi liječenju graničnog poremećaja ličnosti

Trenutno su razvijeni različiti pristupi u okviru konverzacijske psihoterapije, koji se široko koriste u liječenju pacijenata koji pate od graničnog poremećaja ličnosti. Terapeuti nemaju univerzalnu metodu liječenja. Međutim, neke osnovne tehnike najbolje funkcionišu isključivo ili pretežno u liječenju određenih pacijenata. Stoga se u procesu liječenja drugih pacijenata terapeut može osloniti na jedan terapijski pristup (pogotovo što tokom obuke terapeuti ovladavaju jednom specifičnom metodom liječenja), s vremena na vrijeme, po potrebi, dodatno uključuju i druge terapijske metode. Kombinacija različitih terapijskih metoda od posebnog je značaja u liječenju pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti, kada je klinička slika složena: višestruki simptomatski poremećaji, česti pokušaji samoubistva, očigledna impulzivnost, ovisnost o drogama. U takvim slučajevima potrebno je ne samo provesti složen tretman, već i pravilno odrediti redoslijed primjene razne metode.
Glavni terapijski pristupi mogu se podijeliti u tri široke kategorije:
1. Potporna psihoterapija.
2. Psihoterapija psihoanalitičke orijentacije.
3. Kognitivna/bihevioralna psihoterapija.
Svaka od gore navedenih kategorija može se dalje podijeliti. Na primjer, psihoanalitički orijentirana psihoterapija uključuje niz terapijskih pristupa, posebno Gundersonovu istraživačku terapiju, Kernbergovu terapiju usmjerenu na transfer, Kohutovu (1971.) terapiju, koja se oslanja na principe samopsihologije, i terapijske metode koje je ranije razvila Edith Zetzel. 1971), Melitta Schmiedeberg (1947) i drugi. Zbog činjenice da je jedna od bitnih karakteristika granične psihopatologije impulzivnost, koja se spominje u svim definicijama „graničnog stanja“ (Stone 1980, str. 273) i „lijeka“ za koji je postavljanje ograničenja, Važnost ovog aspekta terapije je uočena u okviru svakog pristupa. U svojoj knjizi pod naslovom Supporting Psychotherapy: A Dynamic Approach, Rockland (1992) spominje postavljanje granica među ostalim bitnim intervencijama dizajniranim da podrže pacijenta. Kernberg (1993) naglašava važnost ograničavajućeg načina razmišljanja u kontekstu psihoterapije usmjerene na transfer, dok Gunderson (1984) ističe sličnu poentu kada govori o psihoanalitički orijentiranoj psihoterapiji. U monografiji posvećenoj problemima dijalektičke bihevioralne terapije, Linehan (1993) također ukazuje na važnost regulacije i neophodnih ograničenja. Unatoč činjenici da je, s taktičkog gledišta, takav stav u suštini dio bihevioralne terapije, značaj ove metode u liječenju pacijenata s graničnim poremećajima ličnosti je toliki da se teško može smatrati elementom samo jednog gore navedenih terapijskih pristupa.

Potporna psihoterapija

U kontekstu psihoterapije s pacijentima s graničnim poremećajem ličnosti, Rockland (1989) spominje brojne tehnike podrške zajedno sa graničnim načinom razmišljanja. Općenito, suportivna psihoterapija je više usmjerena ka cilju od psihoanalitičke terapije. U međuvremenu, terapijska alijansa igra ključnu ulogu u svim vrstama psihoterapije, a u okviru suportivne psihoterapije, terapeut već u početnoj fazi liječenja, kako bi stvorio takvo okruženje, direktno ukazuje da će pacijent i terapeut zajedničkim naporima rješavati pacijentove probleme, usmjeravajući pažnju potonjeg na činjenicu da je terapeut „tu” za pacijenta i samim tim izuzetno zainteresiran za pomoć i suradnju s njim. Zahvaljujući tome, pacijent se počinje osjećati manje usamljeno i bespomoćno.

Metode podrške koje su se dokazale u liječenju pacijenata s graničnim poremećajima ličnosti uključuju sporazum o postupku terapije, koji se zaključuje između terapeuta i pacijenta prije početka liječenja, ohrabrenje, mogućnost umirivanja i ohrabrenja, davanje savjeta i preporuka. , stvaranje svojevrsnog „kontejnera” (Winnicottovim riječima) za pacijentove snažne emocionalne izljeve, indirektnu intervenciju (na primjer, uključivanje rođaka pacijenta u hitne slučajeve), reviziju pacijentovih izjava sa realnije tačke gledišta (slično kao objašnjenje u okviru psihoanalitičke terapije), spremnost da se pacijent pohvali za stvarna dostignuća, jačanje njegove odbrane, davanje intelektualnih interpretacija (koje pomažu da se rasvetle uzroci nekih konflikata bez potrebe za „dubokom” analizom, čija inercija može biti neodoljiv), te korištenje „grubog tumačenja“ (Glover, 1931) u slučaju da takva tumačenja, uprkos svojoj nepreciznosti, pomažu u otklanjanju anksioznosti. Drugi važan element podrške je edukacija, koja nije uvijek ograničena na savjete i preporuke. Vrlo često se pacijenti sa graničnim poremećajem ličnosti ne pridržavaju pravila ponašanja (kasne na seanse, neodgovarajuće reaguju na razne situacije, zaboravljaju da plate tretman i sl.). Osim toga, pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti mogu zanemariti rizik od zaraze spolno prenosivim bolestima i ne biti svjesni koja su ponašanja opasna. U takvim slučajevima obuka postaje posebno važna.

Tipično, psihoterapija održavanja za pacijente s graničnim poremećajem ličnosti uključuje jednu terapijsku sesiju sedmično, u trajanju od pola sata do sat vremena, iako se ponekad izvode dvije sesije sedmično tokom početne faze liječenja. S obzirom na činjenicu da su mnogi pacijenti koji pate od graničnog poremećaja ličnosti pretrpjeli traumu iz djetinjstva, kao i ranjivost takvih osoba i potpuni nemir u njihovim trenutnim životima, mora se priznati da je malo vjerovatno da će „brzo rješenje“ biti moguće. U idealnim uslovima, terapija tokom nekoliko godina (pet do deset) dovodi do potpune stabilizacije stanja pacijenta, bez obzira na terapijski pristup.

Kognitivna i bihevioralna psihoterapija

U kontekstu liječenja pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti, kognitivna i bihejvioralna terapija koristi niz fundamentalnih strategija koje nemaju analoga u suportivnoj psihoterapiji ili psihoanalitički orijentiranoj psihoterapiji. Opću “filozofiju” i posebnu metodologiju kognitivne i bihevioralne terapije detaljno su opisali Aaron Beck i Arthur Freeman u knjizi posvećenoj problemima liječenja poremećaja ličnosti (A. Beck & A. Freeman, 1990). Praktičari bihejvioralne i psihoanalitičke psihoterapije podjednako ističu potrebu da se „identificiraju i riješe ključna pitanja“ (str. 4), ali ovom zadatku pristupaju drugačije. Iz psihoanalitičke perspektive, suštinska pitanja i sukobi su nesvjesni (i stoga im je teško pristupiti). Specijalisti koji se bave kognitivnom terapijom pretpostavljaju da su takvi problemi uglavnom svjesne prirode. Stoga je cilj kognitivne terapije podizanje nivoa svjesne svijesti o skrivenim problemima. Kao što primećuju Bek i Friman, rad kognitivnog terapeuta „pojavljuje se istovremeno na nivou simptomatske strukture (očigledni problemi) i na nivou 'osnovne šeme' (implicitna struktura)” (str. 4). Smatra se da je ponašanje pojedinca, uključujući i neprimjereno ponašanje pacijenata koji pate od poremećaja ličnosti, strukturirano u skladu s tim obrascima.
Pacijente koji pate od graničnog poremećaja ličnosti karakterišu određeni obrasci nedovoljne adaptacije, formirani pod uticajem iskustava iz detinjstva. Beck i Friedman bilježe devet takvih shema sa karakteristikama svojstvenim svakoj od njih: 1) otuđenje i gubitak (čiji su specifični izraz subjektivna osjećanja povezana sa usamljenošću i nedostatkom podrške drugih); 2) nesposobnost da voli (zbog čega je pojedinac uveren da ni jedna osoba od onih koji ga dobro poznaju neće želeti da mu se približi); 3) prekomerna zavisnost; 4) subordinacija; 5) nedostatak poverenja (u kombinaciji sa strahovima da su drugi uvek spremni da ih iskoriste i uvrede ovog pojedinca); 6) nedostatak samodiscipline (koja se izražava u impulsivnosti i nemogućnosti da se kontrolišemo); 7) strah povezan sa rizikom od gubitka kontrole nad emocijama; 8) osećaj krivice (koji se izražava u činjenici da pojedinac sebe osuđuje kao „lošu” osobu); 9) emocionalna deprivacija (uvjerenje pojedinca da ga niko ne može razumjeti).

Pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti češće od drugih doživljavaju ono što Beck (1976) naziva dihotomnim razmišljanjem. Potonje je poseban slučaj kognitivne devijacije, zbog koje se događaji iz svakodnevnog života od strane pojedinca percipiraju ili kao bezuvjetno dobri ili kao apsolutno loši. Zbog nedostatka sposobnosti uočavanja nijansi crno-belih, pacijenti sa graničnim poremećajem ličnosti, po pravilu, pokazuju povećanu osetljivost na najbeznačajnije primedbe rođaka i ljubavnika, dramatično menjajući svoju sliku o „prestupniku“, koji odmah se pretvara u odvratnu i neprijateljsku ličnost. U međuvremenu, ugodne epizode povezane s dugotrajnom vezom između pacijenta i njegovog partnera zaboravljaju se zbog trenutnog razočaranja. Naravno, ova tendencija se manifestuje iu toku psihoterapije. U trenutku pozitivnih iskustava, pacijenti se pridržavaju ništa manje ekstremnih pozicija. Istovremeno, idealizacija partnera djeluje jednako nerealno kao i mržnja koja se javlja u vezi s negativnim iskustvima. Ekstremi u reakcijama rezultiraju podjednako pretjeranim emocijama i ekstremima u ponašanju (impulzivnost, destruktivno ponašanje: promiskuitet, pijanstvo, agresivnost), što je karakterističan simptom"granično stanje". Cilj kognitivne i bihevioralne terapije je pomoći pacijentu da razlikuje tonove crne i bijele boje i nauči mirnije reagirati na neugodne događaje u svakodnevnom, profesionalnom i intimnom životu.

Posljednjih godina jedna od najistaknutijih predstavnica ovog terapijskog trenda bila je Marsha Linehan. Predložila je detaljnu metodologiju liječenja pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti koji se (kao i većina takvih pacijenata) bave samopovređivanjem i suicidalnim ponašanjem. Predložena tehnika je dizajnirana da omogući pacijentima da se postupno oslobode destruktivnih tendencija i naprave izbor u korist prihvatljivijih načina interakcije s drugima. Principi takve terapijske intervencije navedeni su u Linehanovoj knjizi Dialectical Behavior Therapy (DBT, 1993). Osim toga, sada je objavljen priručnik za praksu dijalektičke bihevioralne terapije. U praksi, dijalektička bihejvioralna terapija je program tretmana koji se obično provodi učestalošću od jedne individualne sesije sedmično i jedne grupne sesije sedmično. U tom slučaju pacijent dobija priliku da telefonom pozove terapeuta ako je blizu izvršenja jedne ili druge samodestruktivne radnje. Telefonski kontakti su dozvoljeni pod uslovom da takva radnja još nije izvršena, jer je svrha ovih kontakata pomoći pacijentu da pronađe prihvatljivije rješenje za određeni problem. (U zagradi napominjemo da žene češće otvaraju vene nego muškarci.) Na samom početku terapije, tokom preliminarne sesije, pacijent se upoznaje sa uslovima međusobnog dogovora prema kojima nema pravo da pozovete terapeuta ako je djelo već počinjeno. Ovaj obrazac odnosa služi kao svojevrsni mehanizam uslovljavanja: samokontrola se potiče dozvolom telefonskog kontakta sa terapeutom, a impulzivnost podrazumijeva zabranu takvog kontakta. Na osnovu izvještaja Linehan i njenih kolega, metode koje praktikuju pokazale su se efikasnim. Pacijenti koji su primali terapiju dijalektičkog ponašanja pokazali su veće smanjenje autodestruktivnog ponašanja i pokušaja samoubistva nego kontrolna grupa pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti koji su primali „tradicionalnu terapiju“ (obično suportivnu terapiju).
Treba napomenuti da je “tradicionalna terapija” koja se spominje u Linehanovom izvještaju uključivala znatno manje pojedinačnih sesija sedmično. Stoga se postavlja pitanje da li je superiornost dijalektičke bihevioralne terapije posljedica djelotvornosti nova tehnika ili učestalost individualnih seansi sa terapeutom koji bi mogao postići jednako impresivne rezultate prakticirajući suportivnu terapiju ili psihoanalitički orijentisanu psihoterapiju sa istom frekvencijom? Osim toga, nemamo podatke o održivosti terapijskog efekta koji su postigle Linehan i njene kolege, budući da nema informacija o dugoročnim studijama praćenja (preko 10 godina ili više) koje su se fokusirale na takvu tehniku.

Ako razmišljanje o ograničenju posmatramo kao metodu „podrške“, onda treba priznati da je dijalektička bihejvioralna terapija (kao i bilo koji oblik efikasne terapije za pacijente s graničnim poremećajem ličnosti) posudila taktiku od terapije podrške. Tipično, kognitivna i bihejvioralna terapija (uključujući dijalektičku terapiju ponašanja) posvećuju malo pažnje iskustvima transfera i kontratransfera. Međutim, Linehan koristi interpretacije kontratransfera sa velikim efektom.

Ilustraciju pruža studija slučaja koju je opisao Linehan. Riječ je o pacijentkinji koja je zbog teškog profesionalnog stresa u više navrata izražavala želju za samoubistvom, usput nagovještavajući da dr. Linehan ne može ni zamisliti puni užas situacije, budući da je postigla uspjeh u profesionalnom radu i da je za nju više nije "dostižna" slična stresna iskustva. Nakon što je saslušao ovog pacijenta, dr. Linehan je uzvratio: „Vjerujte mi, mogu razumjeti. I sama se stalno moram nositi sa stresom. Ne možete zamisliti koliko je teško nositi se s ljudima koji stalno prijete da će počiniti samoubistvo” (str. 395). Ova Linehanova fraza spada u kategoriju paradoksalnih reakcija koje su uključene u arsenal dijalektičke bihevioralne terapije, zajedno sa drugim strategijama opisanim u istom radu (str. 296). Praktičar dijalektičke bihejvioralne terapije može koristiti metafore, igrati ulogu „đavoljeg advokata“, zagovarati kompromise (u komunikaciji s pacijentima koji pate od tipičnog graničnog poremećaja ličnosti i skloni su ekstremima) i praviti generalizacije (slično tumačenjima u okviru psihoanalitičkih orijentisana psihoterapija) itd.

Sa teorijske tačke gledišta, ciljevi dijalektičke bihejvioralne terapije diktirani su kliničkim zapažanjima, što dovodi do zaključka da, općenito, problemi karakteristični za pacijente koji pate od graničnog poremećaja ličnosti spadaju u dvije glavne kategorije: problemsko ponašanje i ograničenja. Problematično ponašanje je često povezano s povećanom razdražljivošću, što komplikuje bliske odnose, a ima i oblik samodestruktivnih radnji, bilo da se radi o demonstrativnim i iskrenim pokušajima samoubistva ili samopovređivanja, kao što su posjekotine i opekotine. Ograničenost se izražava u vidu nedovoljne emocionalne regulacije, iskrivljenih predstava o seksualnom životu i međuljudskim odnosima, nespretnosti u komunikaciji sa prijateljima i kolegama. Individualne sesije, koje su sastavni dio kursa dijalektičke bihejvioralne terapije, usmjerene su prvenstveno na promjenu problematičnog ponašanja, dok je obuka komunikacijskih vještina osmišljena da eliminiše ograničenja. Individualna terapija se fokusira na detaljnu analizu neprilagođenog ponašanja. Terapeut poziva pacijenta da naknadno analizira određene teške situacije i izabere efikasniji način rješavanja problema koji su s njima povezani, ili pacijentu daje relevantne savjete, uviđajući da pronalaženje izlaza iz trenutne situacije nije bilo lako, već na istovremeno ukazujući na potrebu za promjenama i razvojem konstruktivnijeg pristupa . Tokom terapijskog procesa, u vezi sa raspravom o pitanjima vezanim za „konstruktivniji pristup“ i učenje više efikasne načine rješavajući različite probleme, pacijent postepeno (djelomično zahvaljujući grupnoj terapiji) počinje učiti nove komunikacijske vještine, o čemu se može suditi po promjenama u njegovom ponašanju.

Psihoterapija psihoanalitičke orijentacije

Razvoj psihoanalitičkog pristupa liječenju pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti ima dugu istoriju, što se ogleda u relevantnoj naučnoj literaturi. U jednom od svojih radova (Stone, 1980) naveo sam razna imena koja su ovom pristupu davana od 1920-ih. Termini istraživačka psihoterapija (Gunderson, 1984), ekspresivna psihoterapija (Kernberg, 1975) i psihoterapija fokusirana na transfer (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999) su sada u širokoj upotrebi.

Treba napomenuti da je mnogo više sličnosti između navedenih pristupa nego razlika. Ovo se odnosi na sve terapijske tehnike koje ne odgovaraju klasičnom modelu psihoanalize: tokom sesije pacijent je u sedećem položaju, a ne leži na kauču; terapeut je mnogo aktivnije uključen u dijalog s pacijentom i često sebi dozvoljava da na prvoj seansi prekine pacijentove duge pauze primjedbama; objašnjenja i tumačenja se fokusiraju na ovdje i sada, a ne na iskustva iz djetinjstva; terapeut je spremniji da interveniše u onome što se dešava ako se pojave znaci opasnosti i alarmantni simptomi; općenito, terapeut zauzima aktivniju poziciju nego što je uobičajeno u radu s pacijentima koje karakterizira relativno stabilno stanje (koje odgovara, prema Kernbergovoj definiciji, neurotičnom, a ne graničnom nivou organizacije ličnosti).

Drugi pristupi liječenju pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti uključuju interpersonalnu metodu koju je razvio Harry Sullivan3 (Harry Stack Sullivan, 1953) i njegovi sljedbenici, među kojima posebno treba spomenuti Harolda Searlsa (1986), kao i Heinzovu metodu samopsihologije. Kohut (Heinz Kohut, 1971). Prilikom definiranja “graničnog stanja” gore spomenuti autori koriste manje stroge kriterije od Kernberga i autora odgovarajućeg dijela Dijagnostičkog i statističkog priručnika, iako su općenito njihovi kriteriji bliži Kernbergovoj dugačkoj definiciji. U suštini, Kohut je naveo „granično stanje“ ne na osnovu rezultata inicijalnog intervjua (kao što je uobičajeno prilikom postavljanja dijagnoze), već zbog nedostatka adekvatnog odgovora od strane pacijenta nakon nekoliko mjeseci terapije u tradicionalno psihoanalitičko okruženje na kauču. Serls posebnu pažnju posvećuje kontratransferu, smatrajući ga indikatorom potisnutih emocija preusmjerenih na terapeuta (putem odbrambenog mehanizma projektivne identifikacije).

Na primjer, mlada žena s graničnim poremećajem ličnosti, opterećena ljubomorom na svoju stariju sestru, koja je privlačnija i prilagođenija, odbija da prizna svoju ljubomoru i neprestano priča o neuporedivim kvalitetama svog bivšeg dečka, ne dozvoljavajući terapeutu da reci reč. Kao rezultat toga, terapeut počinje osjećati ljubomoru na ovaj primjer muškosti, u poređenju s kojim terapeut izgleda mnogo skromnije u očima pacijenta. Nakon što je konačno primijetio njegovu ljubomoru, terapeut razumije da je riječ o „stranoj emociji“ koju je pacijent namjerno pobudio u njemu. Ovo zapažanje mu, zauzvrat, omogućava da u razgovoru pokrene temu ljubomore (na primjer, na sljedeći način: „Mislite li da postoji ikakva veza između ljubomore koju osjećam kada hvalite svog prijatelja i svog privatnog života?“). I tek nakon toga pacijentica prvi put počinje da priča o tome da oseća ljubomoru prema uspešnijoj sestri, što je dugo skrivala i odbijala da prizna.

Psihoterapija fokusirana na transfer

Kako je ekspresivnu terapiju rafinirao Otto Kernberg i njegove kolege (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), razvijene su prakse za ovaj terapijski pristup, koji se sada naziva psihoterapija usmjerena na transfer (Clarkin, Yeomans, i Kernberg, 1999).
Sa teorijske tačke gledišta, osnova za psihoterapiju usmjerenu na transfer bila je teorija objektnih odnosa, čije je principe iznio Kernberg u mnogim člancima objavljenim sredinom 1960-ih (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Prema Kernbergovoj teoriji, pacijenti u graničnom stanju (koje se posmatra kroz prizmu opsežnije kategorije granične organizacije ličnosti ili njenog podtipa – graničnog poremećaja ličnosti), za razliku od osoba koje boluju od psihoze, u stanju su da se razlikuju od druge osobe, ali ne može kombinovati vašu percepciju pozitivnih i negativnih aspekata vaše vlastite ličnosti ili ličnosti važnog učesnika u vezi. Zbog činjenice da pojedinac koristi primitivni odbrambeni mehanizam „cijepanja“, smanjena je sposobnost realnog i holističkog sagledavanja vlastite ličnosti i ličnosti druge osobe.
Kliničari posmatraju ovaj odbrambeni mehanizam u djelu kada pacijent s graničnim poremećajem ličnosti druge, uključujući i terapeuta, procjenjuje kao isključivo pozitivne („idealizirane“) ili isključivo loše ljude, bez razlikovanja nijansi međuljudskih odnosa. Osim toga, pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti često dramatično mijenjaju svoje mišljenje o određenoj osobi i mogu gađati nekoga koga su maloprije idolizirali, i obrnuto. Pacijent može potpuno negirati neželjena i neprihvatljiva osjećanja (a da ih nije svjestan), odreći ih se (tj. biti ih svjestan, ali ih ne priznati) ili projicirati ta osjećanja na drugu osobu, kao što je terapeut, poput ljubomora gore pomenuti pacijent.

Prema Kernbergu, pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti imaju tendenciju da ispoljavaju abnormalnosti povezane s impulsivnošću, afektom i identitetom, pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Unatoč činjenici da se impulzivnost može manifestirati na različite načine, njena karakteristična karakteristika je brz prijelaz iz misli u akciju (što dovodi do onoga što se u francuskoj psihijatriji naziva “passer a l’act”). U takvim slučajevima radnja je obično nepromišljena i neprikladna. Afektivni poremećaj izražava se, po pravilu, u obliku emocionalne labilnosti i sklonosti naglim promjenama raspoloženja i mišljenja o ljudima oko sebe („idealizaciju“ zamjenjuje prezir, a pretjeranu nježnost neopravdanom mržnjom).

Disfunkcija emocionalne regulacije često igra ključnu ulogu u procesu zamagljivanja identiteta: emocionalni život pacijenata koji pate od graničnog poremećaja ličnosti sastoji se od mnogih uzastopnih kratkih i suprotnih epizoda, od kojih je svaka diktirana posljednjim, pozitivnim ili negativnim iskustvom u komunikacija sa voljenom osobom. Istovremeno, uzrok mržnje prema voljenoj osobi može biti i sasvim trivijalan događaj. Na primjer, žena koja pati od graničnog poremećaja ličnosti može iznenada promijeniti svoje mišljenje o svom mužu ako on nije primijetio da je drugačije stilizirala kosu. Pacijent, koji je nejasno svjestan svoje sklonosti brzim promjenama raspoloženja, suočava se s poteškoćama u određivanju svog „pravog“ stava prema ovoj ili onoj osobi i postavlja pitanja: „Volim li ga ili mrzim?“ “Jesam li ja dobra osoba ili nitkov?” Glavni zadatak s kojim se suočava psihoterapija usmjerena na transfer je eliminirati takvo „cijepanje“ i pomoći pacijentu da razvije holističkiji pogled na sebe i druge, što zauzvrat dovodi do željenih promjena u njegovom ponašanju.

Razumijevanje funkcioniranja odbrambenih mehanizama karakterističnih za pacijente koji pate od graničnog poremećaja ličnosti omogućava nam da izaberemo pravi smjer za terapiju. Da bi pacijent mogao da stvori potpuniju sliku o sebi i onima oko sebe, potrebno je eliminisati „cijepanje“. Zahvaljujući tome, odnosi između pacijenta i njemu bliskih ljudi - rodbine, seksualnih partnera, supružnika, prijatelja, radnih kolega - postaju harmoničniji. Sklonost ekstremima i naglim promjenama raspoloženja ubrzo se manifestira u situaciji transfera. Konstantna kolebanja između idealizacije i prezira, ljubavi i mržnje, samoponižavanja i arogancije postaju karakteristična karakteristika odnosa prema terapeutu. Pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti oslanjaju se na “aktualiziranje transfera” umjesto na njegovo razumijevanje. Drugim rečima, oni pokušavaju da terapijski odnos pretvore u prijateljstvo ili ljubavnu vezu, ili u pravo neprijateljstvo, od kojeg jedino mogu da pobegnu. Kako bi se eliminisale takve sklonosti, pacijentu treba pomoći da odbije radnje i nauči da riječima izrazi one emocije koje ga tjeraju na neprihvatljive radnje.

Kao što je spomenuto, neka od najčešćih neprihvatljivih ponašanja koja doživljavaju pacijenti s graničnim poremećajem ličnosti uključuju pokušaje samoubistva i samopovređivanje. Osim toga, takvi pacijenti često pokazuju rizično seksualno ponašanje (npr. slučajni seks sa strancima), alkoholizam, upotrebu droga, anoreksiju ili bulimiju. Često pacijenti sa graničnim poremećajem ličnosti stvaraju napeto okruženje u komunikaciji sa terapeutom, odbijajući da napusti ordinaciju nakon završetka seanse, prete terapeutu, gađaju ga raznim predmetima, preskaču seanse bez upozorenja, ne plaćaju račune, javno govore pokušava zavesti terapeuta, ili odbija da završi terapiju.

U idealnim uslovima, psihoterapija fokusirana na transfer se dešava sa frekvencijom od 2-3 sesije nedeljno. Prije početka liječenja terapeut i pacijent sklapaju zajednički dogovor, koji propisuje proceduru izvođenja terapije: učestalost seansi, uslove za telefonske kontakte i sl. Terapeut obavještava pacijenta o primarnim zadacima koji će se rješavati tokom kursa. tretmana. Pažnja se poklanja prvenstveno onim problemima koji kod pacijenta izazivaju najveću zabrinutost i koji izgledaju potencijalno opasni. Tokom svake sesije, stepen uticaja ovakvih afekta na pacijenta se procenjuje korišćenjem tri komunikacijska kanala: verbalne komunikacije, neverbalne komunikacije (gestikulacije, mimike pacijenta, itd.) i kontratransfera.

Prilikom odabira prioritetnih zadataka, terapeut se može osloniti praktične preporuke Linehan i Kernberg, koji predstavljaju svojevrsni algoritam za ovu tehniku. Kao takvi, predloženi algoritmi čine osnovu svake efikasne terapije i stoga se ne mogu smatrati specifičnom karakteristikom psihoterapije fokusirane na transfer ili terapije dijalektičkog ponašanja. Prema Linehanu, prijetnje ili ponašanje povezano sa suicidalnim tendencijama prvo treba uzeti u obzir, jer ignoriranje ovih problema može imati strašne posljedice. Drugo, terapeut mora imati na umu da takvi pacijenti u svakom trenutku mogu prekinuti tok terapije, jer su impulzivni i nemaju strpljenja. Treće, treba obratiti pažnju na simptomatska stanja koja ugrožavaju zdravlje pacijenta: ovisnost o drogama, anoreksija, teška depresija. Četvrto, potrebno je, koliko je to moguće, eliminisati ili ublažiti simptome koji ne predstavljaju neposrednu opasnost po život pacijentice: distimija, povećana razdražljivost u predmenstrualnom periodu, bulimija, socijalna fobija. Peto, treba obratiti pažnju na karakteristike ličnosti pacijenta koje su povezane sa nedostatkom adaptivnih sposobnosti i ometaju optimalno funkcionisanje. Šesto, potrebno je analizirati pacijentove ambicije, nade i težnje (utvrđivanje stepena u kojem su one realne).

U psihoterapiji usmjerenoj na transfer, rješavanje pitanja vezanih za suicidne (ili agresivne) tendencije također se smatra prioritetom. Drugi prioritet je eliminisanju očigledne opasnosti od preranog prekida terapije. Zatim, u opadajućem redosledu važnosti, su problemi koji se odnose na obmanu ili prikrivanje (u kojima bilo kakva intervencija terapeuta ne uspe) i kršenje ugovora između pacijenta i terapeuta (na primer, nepridržavanje propisanih lekova). Sljedeća stvar je simptomatsko ponašanje na seansama, na primjer, odbijanje da se napusti prostorija nakon isteka vremena sesije, kašnjenje, pokušaji zavođenja terapeuta, itd. Osim toga, određeni značaj se pridaje pitanjima vezanim za glumu između sesija. i želja da se minimizira sadržaj sesija kroz razgovore na nasumične i površne teme. Posljednja pitanja se više odnose na psihoanalitičke aspekte psihoterapije usmjerene na transfer. Istovremeno, kao što je gore navedeno, u vezi sa algoritmom dijalektičke bihejvioralne terapije, specijalisti koji se bave psihoterapijom fokusiranom na transfer obraćaju pažnju i na ozbiljne i manje teški simptomi uočeno kod pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti.

Prema vodećim teoretičarima psihoterapije zasnovane na transferu (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, str. 9-10), ovu vrstu terapije karakterišu karakteristike karakteristične za većinu oblika psihodinamičke psihoterapije, a to su strogi okvir terapije, aktivnije učešće terapeuta nego analizom pacijenata koji boluju od neuroza, obuzdavanjem neprijateljskih osjećaja i agresivnih emocija pacijenta, željom da se sučeljavanjem iskorijeni sklonost samodestruktivnom ponašanju, korištenjem interpretacija koje omogućavaju uspostavljanje veze između osjećaja i postupaka, fokusiranjem o tome šta se dešava „ovde i sada“, postavljajući granice i veliku pažnju na iskustva kontratransfera (Waldinger, 1987).

Za razliku od Kohutovih metoda, psihoterapija usmjerena na transfer ne uključuje savjetovanje ili druge intervencije podrške. Osim toga, psihoterapija zasnovana na transferu stavlja veći naglasak na negativan transfer. Uz eksplanatorne i interpretativne metode, konfrontacijske metode imaju ključnu ulogu u psihoterapiji usmjerenoj na transfer (sa očiglednim kontradikcijama u iskazima pacijenta, s nedosljednim izjavama o određenim učesnicima u vezi, s prijetnjom samodestruktivnog ponašanja ili ponašanja koje je opasno na terapiju). Stoga se ova vrsta terapije razlikuje od ostalih oblika terapije za pacijente s graničnim poremećajem ličnosti.

Naravno, suočavanje u praksi nema nikakve veze sa upotrebom mučenja tokom unakrsnog ispitivanja. Poenta je da terapeut poziva pacijenta da preispita svoje kontradiktorne izjave, čije paradoksalne prirode pacijent možda nije bio svjestan. Na primjer, terapeut bi mogao reći: „Primijetio sam da ste u početku tvrdili da ste smrću svog oca izgubili najdragocjeniju osobu na svijetu, ali ste sljedećeg trenutka izjavili da vas je otac seksualno zlostavljao dok ste još bili tinejdžer. . Čini mi se čudnim da ste ga, sećajući se svog oca, nazvali samo „dragom“ osobom.”

Kao što Clarkin i njegove kolege primjećuju (Clarkin et al., str. 2), važne strategije za psihoterapiju usmjerenu na transfer uključuju: analizu osnovnih principa pacijentovih objektnih odnosa dok se oni afirmišu u situaciji transfera; analiza „promjene uloga“ tokom terapije; kombinacija striktno odvojenih pozitivnih i negativnih ideja o sebi i drugima. Pacijenti sa graničnim poremećajem ličnosti imaju tendenciju da periodično menjaju uloge tokom terapije. Na jednoj seansi pacijent cijelim svojim izgledom i ponašanjem nastoji da istakne odnos poštovanja prema terapeutu, a na sljedećoj seansi nastoji da ponizi terapeuta uvredljivim primjedbama, kao da se pacijent pretvorio u „mrzog roditelja“ , a terapeut igra ulogu „učenika“ kakav je i sam pacijent bio u djetinjstvu. Kako bi pomogao pacijentu da se oslobodi sklonosti brzoj promeni uloga, da razume prirodu i uzroke ovog fenomena, terapeut podstiče razvoj integrativnih procesa od kojih zavisi uspeh terapije. Na taj način terapeut priprema teren za konstruktivnije i harmoničnije odnose, koji su važna faza u procesu ozdravljenja pacijenata sa graničnim poremećajem ličnosti, uzimajući u obzir njihov inherentan osjećaj usamljenosti.

Grupna psihoterapija

Programi liječenja pacijenata s graničnim poremećajem ličnosti obično uključuju različite vrste grupna psihoterapija. Često se izražava mišljenje da je grupna psihoterapija važan dodatni element individualne psihoterapije (zasnovana, po pravilu, na jednom od gore opisanih pristupa) i da se dobro dokazala, posebno u početnoj fazi farmakoterapije, kada simptomi odgovaraju do “druge ose” prevladavaju („Osa-II”).

Poremećaji ličnosti su serija mentalnih poremećaja, koji su praćeni smetnjama u svijesti, osjećajima, mislima i postupcima. Ranije se ova devijacija nazivala ustavna psihopatija.

opće informacije

Osoba s poremećajem ličnosti potpuno mijenja svoje ponašanje. U društvenim krugovima ponašanje se može razlikovati od onoga što je općenito prihvaćeno i „normalno“. Ova vrsta psihopatije je praćena destrukcijom svijesti. Svaka osoba drugačije doživljava poremećaj. „Lakši“ oblici samo iskrivljuju predstavu o svijetu oko nas i ljudima, dok teški tok psihopatije dovodi do asocijalnog ponašanja i nedostatka kontrole nad svojim postupcima. Simptomi poremećaja su sljedeći:

Uzroci

Poremećaj ličnosti najčešće se manifestuje kod adolescenata. U ovom slučaju, bolest napreduje i pogoršava stanje osobe u odrasloj dobi.

Prema WHO (Svjetska zdravstvena organizacija, oznaka F60-F69), svaka 20. osoba pati od ustavne psihopatije.

U pravilu se kronični i teški oblici javljaju prilično rijetko.

Sljedeći aspekti utiču na razvoj poremećaja:

Da li se poremećaji ličnosti mogu liječiti?

Nemoguće je nedvosmisleno odgovoriti na ovo pitanje. Da biste to učinili, morate proučiti 3 vrste poremećaja ličnosti. Njihov tretman se propisuje pojedinačno, na osnovu stepena i vrste bolesti:

Poremećaj ličnosti se može liječiti ako se mentalni poremećaj otkrije u ranoj fazi. Mnogi se po pravilu stide ili plaše da posete psihoterapeuta koji bi pomogao u borbi protiv njihovih unutrašnjih „demona“.

U 80% slučajeva psihopatija završava ozbiljnim komplikacijama, koje su praćene neprikladnim ponašanjem i problemima u komunikaciji. Sve ovisi o vrsti i vrsti poremećaja. Ako postoji genetska predispozicija, tada će liječenje biti teško, dugo i neučinkovito. Ako se stekne psihopatija, onda će uz pomoć redovne psihološke pomoći, pohađanja treninga i korištenja lijekova, osoba moći voditi punopravni život.

Šta je izbegavajući poremećaj ličnosti?

U kliničkoj psihologiji ova vrsta psihopatije se naziva anksiozno ili izbjegavajuća. Najčešće se javlja kod adolescenata i mladih odraslih osoba u dobi od 16 do 25 godina. Razlog je ravnodušnost, agresija, nasilje roditelja, staratelja i vršnjaka.

Manifestacija anksioznog poremećaja:

Ova vrsta psihopatije je ozbiljan poremećaj koji se rijetko testira i liječi. Odstupanje se može otkriti samo u kliničkom okruženju.

Dijagnoza psihopatije

Staviti klinička dijagnoza i samo psihijatar može propisati liječenje. Ako su uzrok poremećaja ličnosti ozljede glave ili neoplazme na mekim tkivima, pacijent se upućuje neurologu i hirurgu, kao i na anamnezu: rendgenski pregled, MRI i CT.

Slučajevi u kojima je potrebna dijagnostika su navedeni u nastavku:

Prije postavljanja dijagnoze, psihijatar provodi na desetine testova i promatra pacijenta. U ovom trenutku veoma je važno biti otvoren i ne skrivati ​​svoju prošlost, posebno ako problemi utiču na odnose sa roditeljima i vršnjacima.

Liječenje poremećaja ličnosti

Za liječenje poremećaja ličnosti koriste se dvije tehnike. Metode liječenja se sastoje od lijekova i psihoterapije.

Liječenje lijekovima je propisano ako psihološka pomoć Ne pomaže. Indikacije za upotrebu: depresija, anksioznost i paranoja. Tipično, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (označavanje SSRI), antikonvulzivi i sedativi. Na primjer, najefikasniji antidepresiv je amitriptilin. Ne samo da smanjuje anksioznost, već djeluje i na centralni nervni sistem kao antiserotoninski lijek. Antipsihotici uključuju Haloperidol, Aminazin, Olanzapin i Rispolept.

Neuroleptici su psihotropni lijekovi koji pomažu kod halucinatornih, paranoidnih i deluzijskih poremećaja. Neuroleptici se propisuju za liječenje teških oblika poremećaja ličnosti, koji su praćeni depresijom i maničnom agitacijom. Najmoćniji lijekovi određuju se količinom hlorpromazina i njegovim antipsihotičnim djelovanjem. Najslabiji se procjenjuju na koeficijent 1,0, najjači dostižu 75,0.

Dokazano je da lijekovi ne liječe uzrok, već samo prigušuju i smiruju emocionalno stanje.

Također lijekovi dizajniran za ublažavanje bolnih simptoma (anksioznost, apatija, ljutnja). Posao psihijatra je da analizira pacijenta i stvori ukupnu sliku.

Da bi tretman bio efikasan, uvode se pravila. Na primjer, kontrolirajte agresiju ili ljutnju, promijenite svoje razmišljanje i stav prema životu. Kod poremećaja ličnosti prvo se preporučuje individualna terapija kako bi specijalista stekao povjerenje u pacijenta. Zatim se uvode grupne nastave. Psihoterapija u prosjeku traje 2-4 godine.

Ako se problemi mentalnog zdravlja ignorišu, to može dovesti do razvoja novih mentalnih bolesti. Na pozadini konstitucijske psihopatije javlja se šizofrenija, razvijaju se paranoične, ekspanzivne i fanatične ličnosti, psihoze, deluzioni poremećaj i Aspergerov sindrom. Važno je zapamtiti da ako imate poremećaj ličnosti, ne smijete se samoliječiti, ignorirati znakove upozorenja i izbjegavati pomoć stručnjaka.