PREDAVANJE 14 CARSKI REZ U SAVREMENOM AKUŠERSTVU. LEČENJE TRUDNICA SA OŽILJKOM UTERUSA

PREDAVANJE 14 CARSKI REZ U SAVREMENOM AKUŠERSTVU. LEČENJE TRUDNICA SA OŽILJKOM UTERUSA

C-section- operacija porođaja: uklanjanje održivog fetusa i placente rezanjem materice. Ovo je najčešća operacija porođaja u modernom akušerstvu.

Carski rez u abdominalnoj hirurgiji jedna je od najstarijih operacija abdominalne hirurgije. U svom razvoju prošao je kroz mnoge faze, u svakoj od kojih je unapređena tehnika njegove implementacije. Carski rez nadmašuje sve ostale po učestalosti izvođenja abdominalne operacije, čak i uklanjanje slijepog crijeva i popravak kile u kombinaciji. Na primjer, u Rusiji se proizvodi sa učestalošću od 13,1%. Prema stranim statistikama, evropski region karakteriše stopa carskog reza od 12-18%. Učestalost ove operacije u Sjedinjenim Državama 2002. godine iznosila je 26,1%, što je najveća stopa ikada zabilježena u Sjedinjenim Državama. U proteklih 10 godina, broj operacija se povećao otprilike 1,5-2 puta.

U davna vremena, carski rez se obavljao po nalogu vjerskih zakona na ženi koja je umrla tijekom porođaja, jer je pokopavanje s intrauterinim fetusom bilo neprihvatljivo. Tada su carske rezove radile osobe koje nisu imale ni medicinsko obrazovanje.

Krajem 16. - početkom 17. vijeka. Ova operacija se počela izvoditi na živim ženama. Prvi pouzdani podaci o njegovom izvođenju od strane njemačkog hirurga I. Trautmanna datiraju iz 1610. godine. Čuveni francuski akušer Franrois Mauriceau napisao je u to vrijeme da je „izvođenje carskog reza jednako ubistvu žene“. Ovo je bio predantiseptički period u akušerstvu. U to vrijeme nije bilo razvijenih indikacija i kontraindikacija za operaciju, anestezija nije korištena, a zid maternice nije šivan nakon uklanjanja fetusa. Kroz nezašivenu ranu sadržaj maternice je ušao u trbušnu šupljinu, uzrokujući peritonitis i sepsu, što je postalo uzrok smrtnosti.

Operisane žene su u 100% slučajeva umrle od krvarenja i septičkih bolesti.

U Rusiji je prvi carski rez 1756. uradio Erazmo, drugi 1796. Sommer, oba sa povoljnim ishodom. Do 1880. godine (prema A.Ya. Krasovskom) u Rusiji je urađeno samo 12 carskih reza.

Upotreba asepse i antisepse u različitim metodama ublažavanja bolova u akušerstvu, uvođenje i poboljšanje šava maternice smanjilo je smrtnost majki do kraja 19. stoljeća. do 20%. Stoga su se indikacije za ovu operaciju počele postupno širiti, a potom se i učvrstile u svakodnevnoj praksi akušera i ginekologa.

Postoje najmanje tri objašnjenja za porijeklo izraza "carski rez".

1. Prema legendi, Julije Cezar je rođen na ovaj način.

2. Naziv operacije preuzet je iz zakonika legendarnog rimskog kralja Nume Pompilija, koji je živio u 8. vijeku. BC. (lex regia, iu eri careva - lex caesarea). Između ostalog, kodeks je zahtijevao da se svakoj trudnici koja je umrla bez dozvole izreže dijete prije sahrane. (sectio caesarea; njemački naziv "Kaiserschnitt")

3. "Carski rez" je pogrešan prevod termina ectio caesarea." Riječ "caesarea" izvedeno iz ab utero caeso(Plinije). Pozivana su djeca rođena ovom operacijom "caesones"što znači "izrezati". Riječ sectio dolazi od glagola seco- rez, i reč caesarea je isti korijen kao i riječi caesura, excisio, circumcisio i dolazi od glagola caedere- iseci. dakle, tačan prevod "sectio caesarea" trebalo bi da zvuči kao "sekcija za sečenje" (tautologija).

Jedna od karakteristika savremenog akušerstva je proširenje indikacija za carski rez zbog razvoja i usavršavanja akušerske nauke, anesteziologije, reanimacije, neonatologije, transfuzije krvi, farmakologije, asepse i antiseptike, te primjenom novih antibiotika. širok raspon djelovanje, novi šavni materijal i drugi faktori.

Razlozi za povećanje učestalosti carski rez (sl. 92, 93) su kako slijedi: povećanje broja primigravida starijih od 30 godina; uvođenje u akušersku praksu savremenih dijagnostičkih metoda za proučavanje stanja majke i fetusa tokom trudnoće i porođaja; proširenje indikacija za carski rez za karličnu prezentaciju, teška

Rice. 92. Stopa carskog reza

Rice. 93. Carski rez i stopa porođaja per vias naturales nakon carskog reza 1989-2002. u SAD

max gestoza, prijevremena trudnoća; suzdržavanje od primjene kavitetnih pinceta i vakuum ekstraktora; sve veći broj trudnica sa raznim ekstragenitalnim i ginekološkim patologijama; povećanje broja trudnica s ožiljkom na maternici nakon carskog reza; unapređenje intenzivne njege novorođenčadi; nedovoljna kvalifikacija akušera i ginekologa u smislu racionalnog vođenja porođaja; socio-ekonomski i demografski faktori.

Međutim, proširenje indikacija za carski rez radi smanjenja perinatalnog mortaliteta može biti opravdano samo do određenih granica. Nerazumno povećanje učestalosti operacije nije popraćeno daljnjim smanjenjem perinatalnih gubitaka, ali je ispunjeno ozbiljnom prijetnjom zdravlju i životu žene (tablica 20), posebno ako su kontraindikacije za operaciju podcijenjene. Rizik od komplikacija kod majke tokom abdominalnog porođaja povećava se 10 ili više puta, a rizik od smrtnosti majki 4-9 puta.

Tabela 20

Stope smrtnosti majki nakon carskog reza i vaginalnog porođaja u UK, 1994–1996. (Hall i Bewley, 1999.)

O pitanju carskog reza odlučuje se u skladu sa stanjem trudnice i fetusa. Trenutno se lista indikacija za operaciju značajno promijenila, pojavile su se nove: trudnoća nakon vantjelesne oplodnje i transfera embrija, stimulacija ovulacije itd. Mnogi autori razlikuju indikacije od majke i od fetusa, ali ova podjela je u velikoj mjeri proizvoljno.

Indikacije za carski rez tokom trudnoće

Potpuna prednja posteljica.

Nepotpuna previja placente sa teškim krvarenjem.

Preuranjena abrupcija normalno locirane posteljice sa jakim krvarenjem i prisustvom intrauterine patnje fetusa.

Nedosljednost ožiljka maternice nakon carskog reza ili drugih operacija maternice.

Dva ili više ožiljaka na maternici nakon carskog reza.

Anatomski uska karlica II-III stepen suženja (pravi konjugat 9 cm ili manje), tumor ili deformacija karličnih kostiju.

Stanje nakon operacije zglobovi kuka i karlice.

Malformacije maternice i vagine.

Tumori cerviksa i drugih organa karlične šupljine koji blokiraju porođajni kanal.

Višestruki fibroidi materice velike veličine, degeneracija miomatoznih čvorova, niska (cervikalna) lokacija čvora.

Teški oblici gestoze u odsustvu efekta od terapije i nepripremljenog porođajnog kanala.

Teške ekstragenitalne bolesti (bolesti kardiovaskularnog sistema, bolesti nervnog sistema, visoka miopija, posebno komplikovana, itd.).

Ožiljak suženja cerviksa i vagine nakon plastične operacije na grliću materice i vagine, nakon šivanja genitourinarnih i enterogenitalnih fistula.

Ožiljak na perineumu nakon šivanja razdera trećeg stepena tokom prethodnog porođaja.

Teške proširene vene u vagini i vulvi.

Poprečni položaj fetusa.

Sijamski blizanci.

Karlična prezentacija fetusa u kombinaciji sa ispruženom glavom, sa težinom fetusa većom od 3600 g i manjom od 1500 g ili sa anatomskim promenama na telu.

Karlična prezentacija ili poprečni položaj 1. fetusa tokom višeplodne trudnoće.

Tri ili više fetusa u slučaju višeplodne trudnoće.

Vantjelesna oplodnja i prijenos embriona, umjetna oplodnja u slučaju komplikovane akušerske i ginekološke anamneze.

Hronična fetalna hipoksija, fetalna hipotrofija, koja nije podložna terapiji lijekovima.

Starost primigravida je preko 30 godina, u kombinaciji sa akušerskom i ekstragenitalnom patologijom.

Dugotrajna neplodnost u anamnezi u kombinaciji sa drugim otežavajućim faktorima.

Hemolitička bolest fetusa zbog nepripremljenog porođajnog kanala.

Trudnoća nakon termina u kombinaciji sa opterećenom ginekološkom ili akušerskom anamnezom, nepripremljenim porođajnim kanalom i nedostatkom efekta indukcije porođaja.

Ekstragenitalni karcinom i rak grlića materice.

Pogoršanje herpesvirusne infekcije genitalnog trakta.

Indikacije za carski rez tokom porođaja

Klinički uska karlica.

Prijevremeno pucanje amnionske tekućine i nedostatak efekta od indukcije porođaja.

Anomalije radna aktivnost, nije podložan terapiji lijekovima.

Odvajanje normalne ili nisko ležeće posteljice, prijeteća ili početna ruptura materice.

Prezentacija i prolaps petlji pupčane vrpce sa nepripremljenim porođajnim kanalom.

Nepravilna insercija i prezentacija glave fetusa (frontalni, prednji pogled lica, posteriorni prikaz visokog pravog položaja sagitalnog šava).

Stanje agonije i iznenadne smrti porodilje sa živim fetusom. Carski rez se često radi kombinovano, složeno

indikacije. Kombinacija su više komplikacija trudnoće i porođaja, od kojih svaka pojedinačno ne služi kao indikacija za carski rez, ali zajedno te komplikacije stvaraju realnu prijetnju životu fetusa u slučaju vaginalnog porođaja.

Od velikog interesa je proučavanje lokacije carskog reza za prijevremeni porod. Glavne indikacije za abdominalnu

dugotrajni porođaj u potonjem - teški oblici gestoze, karlična prezentacija fetusa, prijevremena abrupcija placente, previjanje posteljice, teška insuficijencija posteljice. Za postizanje dobrih rezultata neophodna je visokokvalifikovana neonatalna služba koja vam omogućava da brinete o bebama male porođajne težine.

Carski rez tokom trudnoće se obično radi u na planski nacin, rjeđe - u hitan slučaj(krvarenje tokom previjanja placente, otkazivanje ožiljka materice i dr.), a po pravilu i tokom porođaja indikacije za hitne slučajeve. Više od polovine operacija se radi planirano (54,5%), što ukazuje na dobru prenatalnu dijagnozu fetalnog stanja, anatomskih karakteristika karlice, akušerske i ekstragenitalne patologije koje zahtevaju abdominalni porođaj.

Struktura indikacija za operaciju je različita za planirani i hitni porođaj. Da, kada planirani carski rez najčešće indikacije su starost primigravida preko 30 godina u kombinaciji sa akušerskom i ekstragenitalnom patologijom; ožiljak na maternici nakon carskog reza; karlična prezentacija fetusa; fetalni distres.

At carski rez tokom porođaja indikacije su često fetalni distres; anomalije porođaja; klinički uska karlica; krvarenje uzrokovano preranom abrupcijom placente.

Treba naglasiti: kada se odlučujete za abdominalni porođaj, uvijek morate razmišljati o budućoj generativnoj funkciji majke, pogotovo ako joj je ovo prva takva operacija.

Rezerve smanjenje frekvencije carski rez - unapređenje vođenja vaginalnog porođaja korišćenjem savremenih sistema praćenja i lekova, razvoj metode za pažljivo vođenje vaginalnog porođaja u prisustvu ožiljka na maternici nakon carskog reza u donjem segmentu.

Ranije postojeći aksiom E.V. Cragin (1916) "jednom carski rez, uvijek carski rez" više ne važi jer se odnosi na vremena kada su se radili carski rezovi, a danas se carski rezovi uglavnom rade u donjem segmentu materice poprečnim rezom. u kojima su uslovi za stvaranje ožiljaka na materici povoljniji. Imajte na umu: učestalost rupture materice nakon tjelesnog carskog reza je prilično visoka i iznosi oko 12%.

Posebnu ulogu u ishodu operacije (i za majku i za fetus) imaju kontraindikacije za nju i uslovi za njeno izvođenje.

Trenutno su mnoge odredbe revidirane. To je prvenstveno zbog poboljšanja hirurških tehnika, primjene novog materijala za šavove, primjene antibiotika širokog spektra, poboljšane anestezije, poboljšanog intenzivnog praćenja u postoperativnom periodu itd.

Kontraindikacije abdominalni porođaj su nepovoljno stanje fetusa (intrauterina smrt, duboka nedonoščad, fetalni deformiteti, teška ili dugotrajna intrauterina fetalna hipoksija, kod koje se ne može isključiti mrtvorođenost ili rana smrt fetusa), prisutnost potencijalne ili klinički značajne infekcije (bezvodni interval duži od 12 sati), produženi rad(više od 24 sata), veliki broj vaginalnih pregleda (više od pet), kontrola intrauterinog praćenja, porast tjelesne temperature tokom porođaja iznad 37,5°C (horioamnionitis i dr.), neuspješan pokušaj vaginalnog porođaja (vakum ekstrakcija fetusa, akušerske pincete). Međutim, ove kontraindikacije su relevantne samo kada se operacija izvodi u interesu fetusa; ne uzimaju se u obzir u prisustvu vitalnih indikacija od majke (na primjer, krvarenje povezano s abrupcijom placente, itd.).

Pitanje načina porođaja u uvjetima latentne ili klinički izražene infekcije živim, održivim fetusom ostaje kontroverzno do danas. U posljednje vrijeme, u nedostatku uslova za brzi porođaj prirodnim porođajnim kanalom, uz prisustvo latentne ili klinički izražene infekcije, brojni autori se zalažu za abdominalni porođaj. Preporučuje se korištenje brojnih metoda za sprječavanje razvoja infektivnog procesa u postoperativnom periodu. To uključuje intraperitonealni carski rez sa antibioticima širokog spektra i drenažu rane; privremeno razgraničenje trbušne šupljine prije otvaranja maternice; ekstraperitonealni carski rez; uklanjanje materice nakon carskog reza.

Uslovi za izvođenje carskog reza su kako slijedi. 1. Živ i održiv fetus. Ovaj uslov nije uvijek izvodljiv; na primjer, u slučaju opasnosti koja prijeti životu žene (krvarenje s potpunim previjanjem posteljice, prijevremeno odvajanje normalno locirane posteljice, ruptura maternice itd.), carski rez se radi s mrtvim i neživim fetusom. 2. Slažem se

ove žene na operaciju (u nedostatku vitalnih indikacija). 3. Ispraznite bešiku (preporučljivo je koristiti trajni kateter). 4) Nema simptoma infekcije tokom porođaja.

Jedan od neophodni uslovi, kao i kod svake hirurške intervencije, je izbor optimalnog vremena, tj. takav trenutak kada abdominalni porođaj neće biti prenagljena intervencija ili, naprotiv (još gore), operacija očaja. To je prvenstveno važno za fetus, ali utiče i na povoljan ishod za majku.

Za uspješnost operacije važno je imati iskusnog specijaliste, opremljenu operacionu salu sa potrebnim kadrom i sterilnim kompletima, kao i visokokvalifikovanog anesteziologa i neonatologa, posebno ako se carski rez radi u interesu fetus.

Preoperativna priprema. Carski rez može biti planiran (50-60%) ili hitan. Ako je planirano, dan prije daju lagani ručak (rijetka supa, čorba sa bijelim kruhom, kaša), za večeru - slatki čaj, uveče se daje klistir, a noću se propisuje tableta za spavanje. Ujutro se daje i klistir (2 sata prije početka intervencije), po potrebi se radi elastično previjanje donjih ekstremiteta, a prije operacije vrši se auskultacija otkucaja srca fetusa i kateterizacija mjehura.

Ako je carski rez hitan slučaj, onda kada je želudac pun, prvo se prazni kroz sondu i, u nedostatku kontraindikacija (krvarenje, ruptura materice, itd.), daje se klistir. U takvim slučajevima, anesteziolog mora biti svjestan mogućnosti regurgitacije kiselog sadržaja želuca u disajne puteve i razvoja Mendelssohnovog sindroma. Na operacijskom stolu potrebno je, kao i u prvom slučaju, slušati otkucaje srca fetusa i izvršiti kateterizaciju mjehura.

Rezultati carskog reza, kao i mnogih drugih, zavise od pravovremenog izvršenja; metode i obim; stanje pacijenta; kvalifikacije hirurga; anesteziološka podrška; nabavka lijekova; prisustvo šavnog materijala; krv i njene komponente, sredstva za infuziju; instrumenti i tehnička oprema klinike; zbrinjavanje postoperativnog perioda.

Uprkos prividnoj tehničkoj jednostavnosti, carski rez treba klasifikovati kao složeni hirurški zahvat (posebno ponovljeni carski rez) sa velikom učestalošću komplikacija tokom operacije i u postoperativnom periodu.

Metoda ublažavanja bolova prilikom carskog reza biraju se uzimajući u obzir stanje trudnice, porodilje, fetusa, da li je operacija planirana ili hitna, te dostupnosti kvalifikovanog anesteziologa-reanimatologa. Osim toga, lijekovi protiv bolova moraju biti sigurni za majku i fetus.

Najprikladnija vrsta anestezije za carski rez je spinalna ili epiduralna (koristi se u skoro 90% slučajeva). U hitnim situacijama, kada je potrebno brzo ublažavanje boli, koristi se endotrahealna anestezija dušikovim oksidom u kombinaciji s neurolepticima i analgeticima. Prilikom izvođenja opće anestezije, mora se imati na umu da od početka anestezije do vađenja fetusa ne smije proći više od 10 minuta.

Tehnika operacije carskim rezom.

Abdominalni carski rez (sectio caesarea abdominalis):

Intraperitonealne metode - carski rez sa otvaranjem trbušne šupljine (klasični carski rez, korporalni carski rez, carski rez u donjem segmentu materice sa poprečnim rezom modifikovanim po Eltsov-Strelkov, Stark; istmičko-korporalni carski rez);

Metode abdominalnog carskog reza s privremenim razgraničenjem trbušne šupljine;

Metode abdominalnog carskog reza bez otvaranja trbušne šupljine - ekstraperitonealni carski rez.

Vaginalni carski rez po Dursenu (presjek caesarea vaginalis). U zavisnosti od toga da li je trbušna šupljina otvorena ili ne, razlikuje se intraperitonealni ili ekstraperitonealni carski rez. Način operacije zavisi od specifične akušerske situacije i kirurga ovladavanja operativnim tehnikama.

U svijetu se trenutno najracionalnijom metodom carskog reza smatra operacija donjeg segmenta maternice sa poprečnim rezom (94-99%).

Prednosti rezanja maternice u donjem segmentu poprečnim rezom su sljedeće.

1. Operacija se izvodi na najtanjem dijelu zida materice (donji segment), zbog čega vrlo mala količina mišićnih vlakana ulazi u rez. Kako se donji segment i vrat involuiraju i formiraju, postoperativni šav se naglo smanjuje, a na mjestu reza formira se mali tanki ožiljak.

2. Cijela operacija se odvija uz mali gubitak krvi, čak i kada područje placente uđe u rez. U tom slučaju, krvareće proširene krvne žile mogu se podvezati izolovano.

3. Ovom metodom moguće je napraviti idealnu peritonizaciju zašivene rane materice zbog vezikouterinog nabora (plica vesicouterina).

4. U ovom slučaju, rezovi parijetalnog i visceralnog peritoneuma se ne poklapaju, te je stoga mogućnost stvaranja priraslica maternice s prednjim trbušnim zidom mala.

5. Rizik od rupture materice tokom narednih trudnoća i vaginalnih porođaja je minimalan, jer se u većini slučajeva formira potpuni ožiljak.

Korporalni carski rez unatoč mnogim nedostacima, još uvijek se koristi za teške adhezije u donjem segmentu maternice nakon prethodnog carskog reza; izražene proširene vene u donjem segmentu ili prisustvo velikog miomatoznog čvora u donjem segmentu maternice; prisustvo defektnog ožiljka nakon prethodnog tjelesnog carskog reza; potpuna previa placente s prijelazom na prednji zid maternice; preuranjeni fetus i nerazvijeni donji segment maternice; sijamski blizanci; poprečni položaj fetusa. Korporalni carski rez se trenutno koristi u slučajevima kada je odmah nakon carskog reza potrebno izvršiti supravaginalnu amputaciju ili histerektomiju (prema indikacijama: višestruki fibroidi maternice, Couvelerova materica). Osim toga, ova metoda se koristi kod mrtvih ili umirućih pacijenata sa živim fetusom. Prilikom tjelesnog carskog reza pravi se rez na prednjem trbušnom zidu između pubisa i pupka, maternica se ne uklanja iz trbušne šupljine; Tako se rez na maternici i rez na prednjem trbušnom zidu međusobno poklapaju, što dovodi do adhezivnog procesa, a rez na tijelu materice dovodi do nesposobnog ožiljka u kasnijim trudnoćama.

U slučaju prijevremene trudnoće i neproširenog donjeg segmenta materice moguća je izvedba istmičko-korporalni carski rez.

Trenutno, za izvođenje carskog reza, prednji trbušni zid se obično otvara poprečnim suprapubičnim rezom prema Pfannenstielu (ponekad prema Joel-Cohenu), a rjeđe uzdužnim rezom između pubisa i pupka (Sl. 94). Važno je da je rez na trbušnom zidu dovoljan da se izvrši operacija i pažljivo izvadi dijete.

Rice. 94. Rezovi prednjeg trbušnog zida tokom carskog reza

Rez na materici se radi po metodi L.A. Gusakova. U području donjeg segmenta maternice, malim poprečnim rezom 2 cm ispod nivoa reza vezikouterinog nabora otvara se šupljina maternice, zatim kažiprstima obje ruke pažljivo rastežu rubove rana do 10-12 cm u poprečnom pravcu. U nekim slučajevima se koristi rez modificiran po Derfleru: nakon što se skalpelom napravi mala disekcija donjeg segmenta materice (2 cm), rez se lučno produži desno i lijevo od srednje linije sa makaze do željene veličine. Prilikom reza materice u donjem segmentu treba biti vrlo oprezan da skalpelom ne ozlijedite vaskularni snop i glavu fetusa.

Prilikom carskog reza u donjem segmentu materice sa poprečnim rezom, ne vrši se odvajanje bešike za 5-7 cm, prvenstveno zbog opasnosti od krvarenja iz paravezikalnog tkiva i mogućnosti povrede bešike.

Poznate tradicionalne težnje za smanjenjem trajanja intervencije postale su osnova za razvoj Starkove metode (Misgav-Ladach operacija) 1994. godine. Samo kombinacija nekoliko poznatih tehnika i isključivanje nekih fakultativnih faza omogućavaju nam da o ovoj operaciji govorimo kao o novoj modifikaciji carskog reza, koja ima niz prednosti (brza ekstrakcija fetusa; značajno smanjenje: trajanja abdominalnog reza). porođaj, gubitak krvi, potreba za postoperativnom primjenom lijekova protiv bolova, učestalost i težina drugih postoperativnih komplikacija, značajne uštede u materijalu za šivanje;

Zahvaljujući njima, kao i svojoj jednostavnosti, Stark metoda brzo stječe popularnost.

Sljedeći trenutak abdominalnog porođaja je uklanjanje fetusa iz materice. Njegov značaj određuje činjenica da se otprilike u svakom trećem slučaju operacija radi u interesu fetusa.

Ekstrakcija fetusa zavisi od prezentacije i položaja fetusa u materici.

Da, kada cefalična prezentacija Lijeva ruka (II-V prsti) se obično ubacuje u šupljinu materice tako da dlanna površina bude uz glavu fetusa, glava se hvata i pažljivo okreće stražnjim dijelom glave prema naprijed, zatim asistent lagano pritiska na fundusa materice, a hirurg pomiče glavu naprijed sa rukom ubačenom u maternicu, u ovom slučaju se glava ispružuje i uklanja iz maternice. Zatim se kažiprsti ubacuju u pazuhe i fetus se uklanja. Za uklanjanje glave fetusa iz šupljine materice, možete koristiti kašiku akušerske klešta (Sl. 95).

Trenutno, u cilju prevencije infektivnih postoperativnih komplikacija tokom carskog reza, anesteziolog intravenozno daje majci (ako nema intoleranciju na antibiotike) jedan od antibiotika širokog spektra (obično cefalosporini).

Rice. 95. Ekstrakcija glave fetusa tokom carskog reza u donjem segmentu materice: I - vađenje glave fetusa ručno; II - vađenje glave fetusa kašikom pomoću akušerskih pinceta.

Nakon vađenja djeteta, kako bi se smanjio gubitak krvi tokom operacije, u mišić maternice se ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina i započinje intravenska kap od 1 ml (5 jedinica) oksitocina. Ako postoji poremećaj u sistemu hemostaze (hipokoagulacija), primjena svježe smrznuta plazma. Osim toga, potrebno je uhvatiti rubove rane, posebno u području uglova, Mikuliczevim stezaljkama.

Bilo da se posteljica odvojila samostalno ili je odvojena ručno, u svakom slučaju, naknadna inspekcija zidova maternice ručno je neophodna kako bi se isključilo prisustvo ostataka oplođenog jajašca, submukoznih mioma maternice, septuma u maternici i drugih patologija. Ponekad postoji potreba za instrumentalnim (koristeći kiretu) pregledom maternice.

Prilikom planiranog carskog reza prije početka porođaja i nema povjerenja u prohodnost cervikalnog kanala, treba ga provući prstom, a zatim promijeniti rukavicu.

Tehnika šivanja materice je veoma važna. Činjenica je da među uzrocima smrtnosti nakon carskog reza jedno od prvih mjesta zauzima peritonitis, koji se razvija uglavnom zbog neuspjeha šavova na maternici.

Tehnika šivanja materice i šavni materijal su veoma važni. Pravilno poređenje ivica rane jedan je od uslova za prevenciju infektivnih komplikacija i jačinu ožiljka.

Materijal za šavove treba koristiti sterilne, izdržljive, nereaktivne, pogodne za hirurga, univerzalne za sve vrste operacija, razlikuju se samo po veličini ovisno o potrebnoj snazi. Ova svojstva imaju vikril, dekson, monokril, poliamid itd.

Tradicionalni šavni materijal u akušerskoj praksi, catgut, zbog svoje visoke kapilarnosti i sposobnosti izazivanja izražene upalne i alergijske reakcije tkiva, više ne može zadovoljiti savremene hirurške zahtjeve.

Smatra se da je preporučljivo primijeniti kontinuirani jednoredni šav (Vicryl? 1 ili 0, Dexon? 1 ili 0, itd.) na matericu sa punkcijom sluznice i naknadnom peritonizacijom vezikouterinim naborom (Sl. 96). Prednosti jednorednog šava sastoje se u manjem narušavanju trofizma tkiva, manjoj količini šavnog materijala u području šava, rjeđem razvoju edema u postoperativnom periodu, smanjenju trajanja operacije i manjoj potrošnji šavnog materijala. Kontinuirano dva-

šav u nizu (Sl. 97) preporučljivo je koristiti u slučaju izraženih proširenih vena u području donjeg segmenta maternice i kod pojačanog krvarenja.

Prilikom tjelesnog carskog reza (Sl. 98) obično se postavlja dvoredni kontinuirani šav (Vicryl, Dexon, itd.).

Na kraju peritonizacije vrši se pregled trbušne šupljine, pri čemu je potrebno obratiti pažnju na stanje priraslica materice, stražnjeg zida materice, slijepog crijeva i drugih organa. Kada se izvodi sloj po sloj šivanja prednjeg trbušnog zida, na kožu se obično nanosi kontinuirani intradermalni „kozmetički“ šav sa sintetičkim upijajućim šavnim materijalom.

Odmah nakon operacije, na operacionom stolu, vaginu treba obaviti toaletom, što doprinosi lakšem toku postoperativnog perioda. Potrebno je obratiti pažnju na boju urina (primijes krvi!) i njegovu količinu.

U slučaju potencijalne i klinički značajne infekcije, živog i održivog fetusa, te u nedostatku uslova za vaginalni porođaj, preporučljivo je koristiti ekstraperitonealni carski rez metodom Morozov (Sl. 99). Ovom metodom trbušni zid (koža, potkožna mast, aponeuroza) se otvara poprečnim suprapubičnim rezom (prema Pfannenstielu) dužine 12-13 cm. Zatim se desni mišić rektusa tupo odlijepi od preperitonealnog tkiva i ogledalom povuče udesno. stripping desno rebro materice i peritonealnog nabora. Otkrivanje ovog nabora pomaže pomicanje tkiva (preperitonealne ćelije

Rice. 96. Primena jednorednog kontinuiranog šava tokom carskog reza

Rice. 97.Šivanje reza materice tokom carskog reza: a - mišićno-mišićni šav; b - mišićno-mišićni šav; c - peritonizacija vezikouterinog nabora (plica vesicouterina).

Rice. 98. Postavljanje kontinuiranog šava na rez materice tokom tjelesnog carskog reza:

a - mukomuskularni šav; b - seromuskularni šav; c - sivo-serozni šav.

pupoljci, peritoneum) lijevo i gore; Kao rezultat toga, nabor se rasteže u obliku "krila". Osim toga, ima bjelju boju. Nešto ispod nabora peritoneuma, oni tupo odvajaju labave vezivno tkivo do intrapelvične fascije. Pronaći mjesto odvajanja vezikalnog ma-

Rice. 99. Ekstraperitonealni carski rez (modifikacija V.N. Morozova) a - izlaganje vezikouterinog nabora; b - ljuštenje vezikouterinog nabora sa donjeg segmenta materice; c - ekspozicija donjeg segmenta materice i odabir mjesta reza; 1 - nabor peritoneuma; 2 - medijalni pupčano-uterini ligament; 3 - bočni pupčani ligament; 4 - vezikouterini nabor; 5 - bešika; 6 - rectus abdominis mišić (lijevo); 7 - donji segment materice;

Za tačan nabor, potražite „trokut“ formiran odozgo od nabora peritoneuma, iznutra od veziko-umbilikalnog lateralnog ligamenta ili bočne stijenke vrha mjehura, a s vanjske strane od rebra matericu. Zatim se makazama ili pincetom otvara intrapelvična fascija i dva prsta prolaze ispod vezikouterinog nabora i vrha mjehura do lijevog rebra materice.

Za što bolju ekspoziciju donjeg segmenta materice, prsti se rašire u stranu, prema dolje i posebno prema gore do mjesta intimnog vezivanja peritoneuma za maternicu. „Most“ formiran od vezikouterinog nabora i vrha mokraćnog mjehura se ogledalom povlači ulijevo i otkriva se donji segment materice. Otvaranje donjeg segmenta materice i vađenje ploda vrši se po tehnici usvojenoj za obični carski rez, ali prije vađenja djeteta treba ukloniti bočni spekulum koji drži desni mišić rektus abdominis, a spekulum koji drži vezikouterini nabor i vrh bešike treba ostaviti na mestu, što promoviše bolji pristup donjem segmentu i manje traume bešike. Na rez na maternici postavlja se kontinuirani jednoredni (rjeđe dvoredni) Vicryl i Dexon šav. Prednji trbušni zid se obnavlja sloj po sloj.

Preoperativna sanacija porođajnog kanala (plivasept, furatsilin i dr.) i racionalna antibiotska profilaksa tokom operacije i 24 sata nakon nje doprinose smanjenju incidencije postoperativnih komplikacija.

Većina istraživača smatra da je racionalno koristiti profilaktičke antibiotike tokom carskog reza samo kod porodilja s visokim rizikom od razvoja infekcije, kao i kod gestoze, anemije, poremećenog metabolizma masti itd. Kombinacija više faktora rizika povećava mogućnost razvoja infektivne komplikacije.

Najboljim lijekovima za profilaktičku primjenu treba smatrati peniciline i cefalosporine širokog spektra, koji utječu na glavne uzročnike infektivnih komplikacija i imaju nisku toksičnost za majku i fetus. Kako bi se spriječio razvoj endometritisa, u čijoj etiologiji veliku ulogu imaju anaerobi koji ne stvaraju spore, preporučljivo je kombinirati ove lijekove s metronidazolom ili linkomicinom ili klindamicinom.

Tokom abdominalnog porođaja, trudnicama se tokom operacije daju antibiotici nakon stezanja pupčane vrpce. To uzrokuje stvaranje terapeutske koncentracije lijeka u operiranim tkivima čak i tijekom operacije i štiti fetus od štetnih učinaka. Brojna istraživanja su pokazala da je djelotvornost prevencije infekcija pri davanju antibiotika porodiljama prije i nakon stezanja pupčane vrpce približno ista; izraženiji je nego kod postoperativne primjene. Neefikasnost preventivne upotrebe antibiotika nakon operacije objašnjava se nedostatkom terapijskih nivoa lijekova u tkivima tokom kolonizacije i naknadne reprodukcije mikroorganizama u njima. Osim toga, ishemija u području šavova i naknadna hipertoničnost maternice dovode do smanjenja sadržaja antibiotika u operiranim tkivima.

Većina istraživača preporučuje profilaktička upotreba koristiti intravensku metodu davanja antibiotika, u kojoj lijek brzo dospijeva do oštećenog tkiva. Visoka koncentracija lijekova u tkivima može se postići i lokalnom primjenom antibiotika irigacijom ili navodnjavanjem šupljine maternice i reznih slojeva, ali ova metoda nije previše popularna među stručnjacima.

Gotovo svi antibiotici koji se koriste u liječenju endometritisa nakon carskog reza se u ovoj ili onoj mjeri preporučuju za njegovu prevenciju. Ovo:

Cefalosporini III generacije 1 g nakon stezanja pupčane vrpce, zatim nakon 8 i (ako je potrebno) nakon 16 sati intravenozno;

Fiksne kombinacije penicilina sa inhibitorima β -laktamaza (augmentin);

Karbapenemi (imipenem - cilastatin) 0,5 g nakon stezanja pupčane vrpce, zatim intravenozno nakon 8 sati (uz vrlo visok rizik od infekcije).

Izbor ovih antibiotika za profilaksu čini se optimalnim, jer su efikasni protiv aerobnih i anaerobnih bakterija, imaju baktericidni tip djelovanja, dobro difundiraju u tkiva i ne izazivaju ozbiljne nuspojave.

Treba naglasiti: samo tehnički ispravno izveden carski rez, bez obzira na tehniku, osigurava povoljan ishod i nesmetan tok postoperativnog perioda.

Upravljanje postoperativnim periodom. Na kraju operacije odmah se propisuje hladnoća i težina u donjem dijelu trbuha u trajanju od 2 sata Zbog opasnosti od hipotoničnih krvarenja u ranom postoperativnom periodu intravenozno davanje 1 ml (5 jedinica) oksitocina ili 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina u 500 ml izotoničnog rastvora natrijum hlorida, posebno za žene iz grupe visokog rizika razvoj krvarenja.

U prva 2 dana nakon operacije provodi se infuzijsko-transfuzijska terapija. Količina tečnosti koja se daje je 1000-1500 ml.

Za prevenciju upale pluća indicirane su vježbe disanja. U nekompliciranim slučajevima ne treba koristiti antibiotike. Međutim, ako postoji rizik od postoperativnih zaraznih bolesti, preporučuje se propisivanje antibiotika širokog spektra.

Ublažavanje bolova u postoperativnom periodu: 1.-3. dana nakon operacije propisuju se nenarkotični analgetici: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 puta dnevno; ako su neefikasni - narkotički analgetici: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

U postoperativnom periodu također je potrebno pažljivo pratiti funkciju mjehura i crijeva. Da bi se potaknula aktivnost potonjeg, 3. dana nakon operacije, intravenozno se daje 20-40 ml 10% rastvora natrijum hlorida, subkutano 0,5-1 ml 0,05% rastvora proserina i nakon 30 minuta daje se klistir za čišćenje.

Da bi se pojačala kontraktilna aktivnost maternice i spriječilo krvarenje u postoperativnom periodu, 0,5-1 ml otopine oksitocina primjenjuje se subkutano 2 puta dnevno. Ako nema dovoljno lučenja lohija, posebno tokom operacije pre početka porođaja, 30 minuta pre primene oksitocina subkutano se ubrizgava 2 ml no-spa rastvora.

Žena nakon porođaja može ustati na kraju 1. dana (u nedostatku kontraindikacija), a hodati - 2. dana. Rano dizanje pacijenata u postoperativnom periodu je metoda prevencije pareze crijeva, poremećaja mokrenja, upale pluća i tromboembolije.

U prva 2-3 dana postoperativni šav se svakodnevno tretira etil alkoholom od 70° i stavlja aseptičnu naljepnicu. U nedostatku kontraindikacija od majke i djeteta, dojenje se može dozvoliti.

Drugog dana nakon operacije potrebne su analize krvi i urina, određivanje vremena zgrušavanja krvi, au nekim slučajevima i koagulogram i biohemijski test krvi.

Da bi se razjasnilo stanje šava, identificirale moguće upalne i druge promjene u maternici u postoperativnom razdoblju, ultrazvuk je indiciran 5. dana. Žene se obično otpuštaju 7-8 dana nakon operacije.

Trenutno velika pažnja posvećen je pitanjima adaptacija novorođenčadi nakon carskog reza i blagovremenog sprovođenja mjera reanimacije. Kod djece odstranjene elektivnim carskim rezom, zbog smanjenja adaptivnih sposobnosti, mogu se javiti poremećaji moždane cirkulacije (encefalopatija), respiratornog sistema u vidu respiratornog distres sindroma, primarne atelektaze, aspiracijskog sindroma, prolazne tahipneje, kao i konjugacijske žutice. biti posmatran. Razlog je izostanak tokom planiranog abdominalnog porođaja mehaničkih i metaboličkih faktora neophodnih za fetus koji utiču na njega tokom porođaja. Kao odgovor, dolazi do snažnog oslobađanja hormona stresa (adrenalina, norepinefrina, dopamina, itd.) u organizmu fetusa, koji pomažu djetetu da prevlada negativne utjecaje i lakše podnese proces adaptacije na vanmaterični život.

Carski rez je intrapartalni faktor rizika za fetus i novorođenče. Ponekad sama hirurška intervencija nije bezopasna, jer se plod može ozlijediti kada se izvadi. ne pola-

Anestezija je također potpuno sigurna. Oko 70% novorođenčadi nakon abdominalnog porođaja zahtijeva pomoć (u različitim količinama), posebno tokom elektivnog kirurškog zahvata, što daje osnov da se nakon početka porođaja preporuči šira primjena carskog reza (ukoliko akušerska situacija dozvoljava).

Međutim, kada se govori o učinku operacije na fetus i novorođenče, treba uzeti u obzir premorbidnu pozadinu, početno stanje fetusa i prisutnost teške akušerske ili ekstragenitalne patologije, koja je služila kao indikacija za abdominalni porođaj.

Komplikacije, poteškoće i greške prilikom carskog reza moguće su u svim fazama.

Kod poprečne disekcije kože, potkožnog tkiva i aponeuroze po Pfannenstielu, jedna od najčešćih komplikacija je krvarenje iz sudova prednjeg trbušnog zida (sudovi potkožnog masnog tkiva, unutrašnje mišićne arterije - aa. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

Često se kirurzi pri seciranju prednjeg trbušnog zida ograničavaju samo na primjenu stezaljki na krvareće žile, bez podvezivanja. Na kraju operacije, krvarenje nakon uklanjanja stezaljki u pravilu se ne opaža, međutim, u postoperativnom razdoblju, krvarenje se može nastaviti s stvaranjem opsežnih potkožnih hematoma. Stoga je prije otvaranja trbušne šupljine neophodna pažljiva hemostaza.

Osim toga, kada se pravi Pfannenstiel rez, aponeuroza se reže škarama, a krvarenje se često opaža u uglovima reza. Njegov uzrok sa polumjesečnim rezom aponeuroze je disekcija grana a. epigastrica superficialis, koji, uzdižući zadnji sloj aponeuroze i blisko uz njega, anastomozira prilično široko s malim unutrašnjim arterijama. Neotkrivena ozljeda može dovesti do stvaranja u postoperativnom periodu opsežnih, ponekad fatalnih hematoma, koji se nalaze u tkivu između poprečne fascije i mišića prednjeg trbušnog zida, a ponekad zauzimaju cijeli suprapubični prostor.

Kada se aponeuroza odvoji prema pupku i maternici, često se uočava povreda integriteta aa. nutricae krvarenja iz kojih dolazi do stvaranja subgalealnog hematoma. Učestalost subgalealnih hematoma dijagnostikovanih ultrazvukom i koji zahtijevaju evakuaciju je 0,76%. Stoga, kada se aponeuroza odvoji u stranu, potrebno je efikasno ligirati aa. nutriciae. Posebno temeljno

hemostaza pri otvaranju prednjeg trbušnog zida potrebna je kod poremećaja sistema zgrušavanja krvi i proširenih vena.

U svim slučajevima carskog reza, na područje hirurškog polja stavlja se ledena obloga u roku od 1,5-2 sata nakon operacije.

Kod uzdužnog srednjeg reza obično nema krvarenja. Određene poteškoće se uočavaju tokom ponovljene transekcije, posebno kada je izvršeno nekoliko transekcija. Dakle, ako je u prošlosti izvršena transsekcija zbog crijevne opstrukcije ili druge hirurške patologije, tada je moguće intimno lemljenje crijeva ili omentuma na prednji trbušni zid i njihovo ozljeđivanje tijekom operacije.

Svaki akušer-ginekolog mora zapamtiti mogućnost ozljede susjednih organa (mjehur, ureter, crijeva), te ukoliko dođe do povrede, na vrijeme je dijagnosticirati i poduzeti odgovarajuće mjere. Mokraćna bešika se obično ošteti prilikom otvaranja peritoneuma, posebno kod ponovljenih abdominalnih disekcija, prilikom disekcije vezikouterinog nabora peritoneuma, odvajanja bešike od materice tokom adhezija, prilikom ekstraperitonealnog pristupa prilikom pokušaja hemostaze usled krvarenja izazvanog produženjem rez u vaskularne snopove ili cerviks materice

Mokraćovod se obično ošteti kada se rez proširi u vaskularne snopove, uz nekontroliranu primjenu hemostatskih stezaljki i šivanje. Za bolju orijentaciju, posebno prilikom ponovljenih transekcija, preporučuje se umetanje trajnog katetera u mjehur. U svim sumnjivim slučajevima, prije šivanja trbušne šupljine, kirurg mora ispuniti mjehur otopinom metilen plavog u izotoničnoj otopini natrijevog klorida ili intravenozno ubrizgati otopinu metilen plavog.

Rana mokraćne bešike se šije u dva reda vikrilom ili katgutom. Oštećenja mokraćne bešike u poslednjih 10 godina javljala su se u 0,14%, povrede creva - u 0,06% slučajeva.

Često se ozljeda urinarnog sistema ne događa tokom operacije, već tokom histerektomije nakon carskog reza.

Najčešća komplikacija carskog reza je krvarenje, koje se javlja prilikom rezanja materice. Da biste to izbjegli ili smanjili učestalost gubitka krvi, potrebno je odabrati optimalno mesto cut. Prilikom tjelesnog carskog reza sa uzdužnom disekcijom tijela materice, krvarenje je uvijek značajno, posebno ako se posteljica nalazi na prednjem zidu. Stoga, kada

U slučaju potrebe za seciranjem maternice uzdužnim rezom, prednost se daje istmičko-korporalnom rezu. Nakon otvaranja materice uzdužnim rezom, njeno povećanje na potrebnu veličinu gore-dolje treba izvršiti škarama pod kontrolom dva prsta, koji se ubacuju u šupljinu maternice, čime se smanjuje rizik od oštećenja fetusa i smanjuje gubitak krvi.

Racionalno sa anatomske tačke gledišta je poprečni rez maternice u predjelu donjeg segmenta, u "avaskularnoj" zoni, gdje su anatomske strukture maternice, uključujući njenu vaskularnu mrežu, najmanje ozlijeđene. Međutim, čak i kod ovog reza moguće je krvarenje zbog ozljede koronarne arterije isthmusa, kao i oštećenja žila varikoznog venskog pleksusa. Ako je nemoguće odabrati avaskularno područje, preporučuje se da se zid maternice pritisne prstima ili tamperom iznad i ispod predviđenog reza, čime se postiže kompresija krvnih žila i smanjuje krvarenje. Ako vam krvarenje ne dozvoljava da kontrolišete dubinu reza maternice, tada treba tupo probušiti maternicu prstima na mestu reza, čime se izbegava oštećenje prezentovanog dela fetusa.

Proširivanje reza u donjem segmentu maternice bočno, bilo tupo ili oštro, može oštetiti vaskularni snop i uzrokovati krvarenje opasno po život. Ponekad je poprečni rez donjeg segmenta maternice proširen ne samo u bočnom smjeru, već i prema dolje, prema grliću materice, ispod mjehura. Najčešće se to dešava tokom operacije u hitno, sa potpunom dilatacijom grlića materice, sa niskim nivoom reza na materici, sa niskim položajem prezentovanog dela fetusa, sa velikim fetusom, tokom rotacije fetusa u njegovom poprečnom položaju ili sa kršenjem tehnikom uklanjanja prezentiranog dijela, kao i grubim manipulacijama.

Nakon vađenja fetusa iz maternice kada se posteljica nije odvojila, na uglove reza i krvareće gornje i donje ivice rane na maternici stavljaju se Mikuliczeve stezaljke, a u mišić maternice se ubrizgava 1 ml metilergometrina. Ako je nemoguće pronaći krvarenje, preporučuje se uklanjanje maternice iz trbušne šupljine i hemostaza pod vizualnom kontrolom.

Jedna od neugodnih komplikacija disekcije materice je ozljeda prednjeg dijela fetusa, koja se u literaturi pominje samo usput. Predisponirano je za: prisustvo tankog donjeg segmenta; krvarenje

tokom reza, materica; nedostatak amnionske tečnosti; kršenje tehnike otvaranja materice. Postoji velika opasnost od takve povrede kada je lice fetusa okrenuto prema naprijed.

Tokom carskog reza mogu nastati poteškoće i komplikacije prilikom vađenja glave fetusa. Uočavaju se kada je glava visoko iznad ulaza u karlicu ili vrlo nisko, posebno često kada je maternica secirana poprečnim rezom u donjem segmentu. Ako se glava nalazi visoko iznad reza i ne može se spustiti i ukloniti, potrebno je pronaći fetalnu nogu, pažljivo je zarotirati i ukloniti. Veoma je teško izvaditi fetus kada je glava nisko (sa velikim segmentom u ulaznoj ravni ili u širokom delu karlične šupljine). Ako nije moguće slobodno izvaditi glavu na uobičajen način, tada treba pomoći kirurgu iznošenjem glave iz vagine. To značajno smanjuje traumu fetusa, vjerojatnost proširenja reza na strane i ozljede vaskularnih snopova.

Ako nije moguće ukloniti glavu fetusa tokom carskog reza u donjem segmentu maternice poprečnim rezom, dopušteno je secirati maternicu prema gore u obliku obrnutog slova "T". Poteškoće pri vađenju glavice fetusa izazivaju i nedovoljna disekcija prednjeg trbušnog zida i nedovoljna relaksacija (kada je glava već uklonjena iz materice), te nepridržavanje tehnike uklanjanja. U tom slučaju potrebno je produžiti postojeći ili napraviti dodatni rez na prednjem trbušnom zidu.

U fazi uklanjanja posteljice tokom operacije mogu se uočiti razne komplikacije, mnoge od njih se ne mogu unaprijed predvidjeti.

Većina akušera su zagovornici ručnog odvajanja posteljice i oslobađanja posteljice tokom operacije. Ručnim odvajanjem posteljice može se otkriti: njeno čvrsto vezanje i akrecija; septum materice; dvorog ili sedlasta materica; stanjivanje zida materice ili njegovo pucanje i druge karakteristike.

Prava placenta accreta, Couvelerova maternica sa kršenjem njene kontraktilne funkcije indikacije su za uklanjanje materice.

U slučaju krvarenja iz septuma u maternici (koje se posebno često javlja ako je za nju bila pričvršćena posteljica) indicirano je izrezivanje septuma i šivanje krvareće površine.

Glavna komplikacija nakon uklanjanja posteljice je krvarenje, koje može biti uzrokovano hipo ili atonijom maternice, kršenjem sistema zgrušavanja krvi.

Mjere za zaustavljanje krvarenja iz materice nakon uklanjanja posteljice:

Masaža maternice;

Uklanjanje krvnih ugrušaka;

Davanje uterotonika u miometrij i intravenozno;

Transfuzija svježe smrznute plazme;

Ligacija žila maternice;

Ako je liječenje neučinkovito, maternica se uklanja.

Jedna od komplikacija kod šivanja rane na maternici je šivanje mjehura kada nije dovoljno odvojena od donjeg segmenta.

Ozbiljna greška tokom operacije je šivanje gornje ivice reza donjeg segmenta materice za njen zadnji zid. Ova greška je moguća zbog činjenice da se donja ivica skuplja i ide ispod mjehura, posebno ako je rez napravljen vrlo nisko. Stražnji zid maternice se skuplja i strši u obliku jastuka; pogrešno se smatra donjom ivicom rane. Da bi se to izbjeglo, odmah nakon uklanjanja fetusa, čak i prije uklanjanja posteljice, na uglove rane i rubove reza (gornji i donji) stavljaju se Mikuliczeve stezaljke.

Pitanje indikacija za proširenje obima operacije na histerektomiju tokom carskog reza i u postoperativnom periodu je komplikovano. Glavne indikacije za uklanjanje materice su krvarenje koje ne reaguje na konzervativnu terapiju, višestruki fibroidi maternice (degeneracija miomatoznih čvorova), Couvelerova materica sa njenim poremećajem kontraktilnost. Incidencija histerektomije nakon carskog reza varira u velikoj mjeri, od 2,16 do 9,2%.

Pitanje obima hirurške intervencije mioma maternice, koji često prati trudnoću, ostaje kontroverzno. Dobijeni naučni podaci i akumulirano kliničko iskustvo omogućili su razvoj indikacija za konzervativnu miomektomiju tokom carskog reza. To uključuje subserozne miomatozne čvorove sa pedukulacijom, lokaciju čvorova u području predloženog reza donjeg segmenta maternice i prisutnost velikih intramuralnih čvorova.

O pitanju sterilizacije prilikom carskog reza odlučuje sama trudnica. Osnov za takvu operaciju je samo dokumentovani zahtjev žene, sastavljen i dostavljen u pisanoj formi.

Važnu ulogu u smanjenju morbiditeta i mortaliteta majki tokom abdominalnog porođaja imaju pravilne i pravovremene mjere za prevenciju raznih komplikacija u ranom postoperativnom periodu, među kojima su krvarenja najčešća.

Ako se krvarenje pojavi u ranom postoperativnom periodu, treba iskoristiti mogućnost da se krvarenje zaustavi konzervativnim sredstvima, što uključuje pravovremeno pražnjenje mjehura; vanjska masaža materice; primjena uterotoničnih lijekova intravenozno; digitalno ili instrumentalno pražnjenje materice (sa punom operacijskom salom i pod intravenskom anestezijom); primjena uterotonika u cerviks i intravenozno; infuziono-transfuziona terapija (svježe smrznuta plazma i sl.) Efikasnost ove terapije je 82,4%. Ako je neefikasna, indicirane su relaparotomija i histerektomija.

Najnepovoljnije i najopasnije posljedice abdominalnog porođaja su gnojno-septičke komplikacije koje često postaju uzrok smrtnosti majki nakon operacije.

Incidencija postoperativnih inflamatornih komplikacija kreće se od 3,3 do 54,3%. U strukturi postoperativnog morbiditeta jedno od prvih mjesta zauzima endometritis, koji se u nedostatku adekvatne prevencije i liječenja često pretvara u izvor generalizirane infekcije.

Pojava u posljednjih nekoliko godina nove generacije antibiotika širokog spektra omogućava prevenciju i učinkovito liječenje teških postoperativnih infektivnih komplikacija.

Trenutno smrt od infekcije treba uzeti u obzir kao rezultat carskog reza u prisustvu kontraindikacija, pri odabiru neadekvatne hirurške metode i materijala za šavove, uz lošu hiruršku tehniku ​​i nedovoljno kvalifikovano vođenje postoperativnog perioda. Općenito prihvaćena i najbolja metoda prevencije razvoja infekcije nakon carskog reza je intraoperativna intravenska primjena antibiotika širokog spektra (nakon stezanja pupčane vrpce) nakon čega slijedi njihova primjena nakon 6 i 12 sati ili 12 i 24 sata potencijalne ili klinički značajne infekcije, pacijenti nastavljaju da primaju antibiotike u skladu sa opšteprihvaćenim metodama.

Često je smrtnost majki tokom carskog reza uzrokovana krvarenjem i neblagovremenim, neadekvatnim volumenom

hirurška intervencija, neadekvatna nadoknada gubitka krvi; često - teški oblik gestoze, koji nije podložan konzervativna terapija(iako su neposredni uzroci smrti u ovim slučajevima cerebralna krvarenja, cerebralni edem, zatajenje više organa).

Dakle, rezerve za smanjenje smrtnosti majki tokom carskog reza su: prevencija razvoja gnojno-septičkih komplikacija; adekvatna anestetička njega; pravovremena, adekvatna hirurška intervencija i nadoknada gubitka krvi tokom krvarenja; pravovremeno rješavanje problema abdominalnog porođaja u nedostatku učinka konzervativne terapije za teške oblike gestoze.

Rezerve za smanjenje perinatalnih gubitaka dece tokom trudnoće i porođaja - unapređenje i pronalaženje dijagnostičkih sposobnosti za procenu stanja fetusa, povećanje specifična gravitacija planirani carski rezovi i smanjenje broja hitnih operacija, kao i pravovremeno pružanje kvalifikovane neonatološke nege.

Važna je primarna reanimacija novorođenčadi nakon carskog reza. Često akušer podcjenjuje važnost transfuzije placente i, nakon što je visoko podigao izvađenu bebu, prelazi pupčanu vrpcu. Ponekad pogrešno procijenjena depresija fetalne anestezije postaje indikacija za neopravdanu masovnu primjenu mjera reanimacije, uključujući i agresivne.

Carski rez ima određeni utjecaj na kasniju reproduktivnu funkciju žena: može doći do neplodnosti, ponavljanih pobačaja i menstrualnih nepravilnosti. Stoga je potrebno blagovremeno i ispravno tehničko izvođenje operacije, pravilno vođenje postoperativnog perioda i praćenje u budućnosti.

Trudnoća u prisustvu ožiljka na maternici često se javlja uz nesposobnost ožiljaka, prijetnju pobačaja i placentnu insuficijenciju. Trudnice sa ožiljkom na materici treba da budu pod pažljivim medicinskim nadzorom i da budu smeštene u bolnicu unapred (2 nedelje pre porođaja). Izbor načina porođaja za ove trudnice treba biti s posebnom pažnjom; Spontane porođaje kod ovakvih pacijentica treba da vode najkvalificiraniji specijalisti, u bolnici sa stalno funkcionalnom anesteziološkom, neonatološkom i drugim službama.

Uprkos prilično velikom broju naučnih dostignuća i praktičnih preporuka za vođenje trudnoće i porođaja kod žena sa ožiljkom na maternici, problem je veoma daleko od konačna odluka. To se prije svega odnosi na dispanzersko praćenje ovog kontingenta trudnica, identifikaciju simptoma zatajenja ožiljaka maternice u različitim fazama trudnoće, optimalne periode hospitalizacije za normalnu i komplikovanu trudnoću i, konačno, na metode porođaja žena sa ožiljkom na maternici. (ponoviti carski rez ili vaginalni porođaj).

Prilikom zbrinjavanja trudnica sa ožiljkom na maternici u prenatalnoj ambulanti, posebnu pažnju treba obratiti na sljedeće. Kada pacijent prvi put dođe na pregled, potrebno je na osnovu anamneze, detaljnog izvoda iz porodilišta (koji treba da ukaže na metode pregleda ožiljka u ranom postoperativnom periodu) procijeniti stanje postoperativnog ožiljka i pribaviti informacije o pregledu ožiljka izvan trudnoće (histeroskopske i ultrazvučne metode). Dokazi o neuspjehu ožiljaka služe kao osnova za prekid trudnoće do 12 sedmica. U tom slučaju žena mora biti obaviještena o komplikacijama (sve do rupture materice) tokom nastavka trudnoće i vitalnim indikacijama za prekid trudnoće.

Gotovo svi akušeri prave veliku grešku, već od ranih faza trudnoće upućuju sve žene sa ožiljkom na maternici na drugi hirurški porođaj. Kako su studije pokazale, vaginalni porod kod takvih žena nije samo moguć, već i preporučljiv. Ponovljeni carski rez s punim ožiljkom trebao bi biti alternativa spontanom porođaju, a ne obrnuto.

Pored obavljanja rutinskih akušerskih pregleda prilikom naknadnih posjeta trudnica u antenatalna ambulanta, akušer treba da obrati posebnu pažnju na pritužbe pacijentica sa ožiljkom na maternici: prije svega na bol, njegovu lokalizaciju, prirodu, intenzitet, trajanje, povezanost sa fizičkom aktivnošću; o prirodi iscjetka iz genitalnog trakta (u prisustvu ožiljka često se javlja niska placentacija duž prednjeg zida maternice). Prilikom svake posjete, ožiljak na maternici se mora palpirati kroz prednji trbušni zid. Lakše je utvrditi stanje ožiljka u predjelu tijela maternice, ali mnogo teže kada je lokaliziran u donjem segmentu maternice. U slučaju pop-

riječna suprapubična incizija prednjeg trbušnog zida, palpacija ožiljka je otežana cicatricijalnim promjenama na koži, potkožnom tkivu, aponeurozom i visokom lokacijom mjehura. Ipak, bol pri dubokoj palpaciji u suprapubičnoj regiji (u predjelu navodnog ožiljka na maternici), posebno lokalna, može ukazivati ​​na inferiornost ožiljka, pa se pacijent mora odmah hospitalizirati u bolnici, bez obzira na fazi trudnoće, radi detaljnijeg pregleda i rješavanja pitanja mogućnosti produženja trudnoće.

Ruptura maternice duž ožiljka koji se nalazi u donjem segmentu, prema većini istraživača, događa se mnogo rjeđe tokom trudnoće nego nakon tjelesnog carskog reza. Međutim, za vrijeme dispanzerskog nadzora trudnica s ožiljkom nakon carskog reza potrebno je stalno praćenje stanja ožiljka maternice, koje se provodi od 32. tjedna trudnoće ultrazvukom (prije ovog perioda sadržaj metode je minimalan), kao i stanje fetusa, funkciju fetoplacentarnog sistema, položaj placente u odnosu na unutrašnje uterusa i ožiljak.

Tokom normalne trudnoće, ultrazvuk kod žena sa ožiljkom materice treba uraditi najmanje tri puta (pri registraciji, u 24-28 sedmici i u 34-37 sedmici). Vrlo je teško procijeniti konzistenciju ožiljka materice ultrazvukom prije 34-36 sedmice trudnoće. Međutim, dodatne informacije dobijene ehografijom mogu značajno pomoći doktoru u odabiru dalje taktike. Treba obratiti pažnju na tonus materice, stanje unutrašnjeg osa grlića materice, mjesto placentacije, korespondenciju veličine fetusa sa datom gestacijskom dobi, visinu mjehura itd. Ako postoji opasnost od pobačaja u prvoj polovini trudnoće, neophodna je hitna hospitalizacija u bolnici, gdje se nakon detaljnog pregleda žene propisuje adekvatna „konzervativna“ terapija.

Učestalost prijetećeg pobačaja uz prisustvo ožiljka na materici, prema različitim autorima, kreće se od 16,8 do 34%. Neophodna je pažljiva diferencijalna dijagnoza ove patologije sa zatajenjem ožiljaka. Dijagnozu treba razjasniti samo u bolničkim uslovima, uz dinamičko posmatranje, na osnovu kliničkih simptoma, ultrazvučnih podataka i efekta terapije u cilju produžavanja trudnoće. Glavni klinički simptom zatajenja ožiljaka maternice je lokalna bol u donjem segmentu.

Ukoliko je efekat „spasonosne“ terapije pozitivan, pacijentkinje mogu biti otpuštene iz bolnice pod nadzorom lekara u antenatalnoj ambulanti. Ukoliko dođe do neuspjeha ožiljka maternice, trudnice treba da budu u bolnici do porođaja. Ultrazvučno praćenje stanja ožiljka treba provoditi svakih 5-7 dana.

Placentacija je od velikog značaja u predviđanju ishoda trudnoće kod žena sa ožiljkom na maternici. Kada se posteljica nalazi duž prednjeg zida, posebno u području ožiljka maternice, rizik od otkazivanja potonjeg je vrlo visok. Takvim ženama treba posvetiti najveću pažnju, indikovane su za planiranu hospitalizaciju u 24-28 sedmici trudnoće, čak i uz povoljan tok. Invazija horionskih resica je praćena oslobađanjem proteolitičkih enzima koji uništavaju vezivno i mišićno tkivo, što dovodi do razvoja nesposobnog ožiljka maternice. Kod ovakvih trudnica rizik od rupture maternice (u pravilu, u nedostatku simptoma koji bi ukazivali na prisutnost rizika) je vrlo visok, često dolazi do odvajanja placente, sindroma intrauterine restrikcije i prekida trudnoće.

Ženama je potrebna hitna hospitalizacija ako se posteljica nalazi na prednjem zidu s povećanim tonusom maternice, ako mučna bol donji deo stomaka, napadi mučnine ili slabosti, sa čestim ili bolnim mokrenjem. Prilikom provođenja terapije koja čuva trudnoću, potrebno je imati na umu da niz lijekova koji sadrže inhibitore prostaglandin sintetaze (baralgin, aspirin, indometacin, trigan, maxigan itd.) povećavaju prag osjetljivosti boli uz prijetnju rupture materice duž ožiljak. Česta komplikacija kod trudnica sa placentom koja se nalazi u predjelu ožiljka maternice je razvoj placentne insuficijencije i kao posljedica hipoksije i pothranjenosti fetusa. Prilikom pregleda fetusa potrebno je pratiti korespondenciju njegove veličine sa datim stadijem trudnoće i vršiti dopler mjerenja protoka krvi u sudovima pupčane vrpce i aorte.

Svim trudnicama s ožiljkom na maternici savjetuje se da se podvrgnu planiranoj hospitalizaciji u 37-38 sedmici gestacije. Prije slanja u bolnicu sa svakom ženom se razgovara o mogućim metodama porođaja. Ljekar bi trebao detaljno objasniti prednosti i rizike i carskog reza i spontanog porođaja. Odluka o spontanoj isporuci može se donijeti samo ako

jasne anamnestičke podatke i rezultate dodatnih istraživačkih metoda, uz nekomplicirani tok ove trudnoće. Historija treba da sadrži detalje o:

a) prethodni carski rez; ove informacije se uzimaju iz izvoda iz bolnice u kojoj je operacija obavljena ili iz istorije rođenja, ako je prethodni porođaj obavljen u istoj ustanovi;

b) studije ožiljka materice koje su sprovedene van trudnoće i tokom ove trudnoće;

c) paritet (da li je bilo spontanih porođaja prije prvog carskog reza);

d) broj trudnoća između carskog reza i stvarne trudnoće, njihov ishod (abortusi, pobačaji, komplikacije);

e) prisustvo žive djece, mrtvorođene i umrle djece nakon ranijih rođenja;

f) tokom tekuće trudnoće.

Nakon sveobuhvatnog pregleda trudnice i dijagnoze stanja fetusa, odlučuje se o načinu porođaja.

Metode za proučavanje stanja ožiljka na maternici tijekom trudnoće praktički su ograničene na samo jednu stvar - ultrazvučno skeniranje. Ultrazvuk postaje najinformativniji i najpraktičniji od 35. sedmice trudnoće.

Mnogi radovi domaćih i stranih autora posvećeni su razvoju ultrazvučnih kriterija za konzistentnost ožiljka na maternici nakon carskog reza.

Ehoskopski znaci neuspjeha ožiljka maternice koji se nalazi u donjem segmentu maternice ne uključuju toliko ukupnu debljinu ožiljka koliko njegovu uniformnost. Mnogi autori smatraju da se ožiljak debljine više od 0,4 cm može klasificirati kao potpun, a manji od 0,4 cm - defektan. Ožiljak s lokalnim stanjivanjem, bez obzira na njegovu ukupnu debljinu, smatra se defektnim. Kao što su studije pokazale, „debeli“ ožiljci su takođe neefikasni. Dok su bile anatomski kompletne (ukupna debljina im je u pravilu bila 0,7-0,9 cm), u njima su prevladavali elementi vezivnog tkiva (morfološka inferiornost), a porođaj kod takvih žena zbog cervikalne distocije (funkcionalna inferiornost) završavao se ponavljanjem. operacija.

Veoma je važno da žena pristane na jedan ili drugi način porođaja, prvenstveno na spontani porođaj, ako je to moguće.

nas. Dobivanje pristanka trudnice za ponovni carski rez nije teško.

Mnogi istraživači, zasnovani na lično iskustvo došao do zaključka da je uz jak ožiljak na maternici, zadovoljavajuće stanje trudnice i fetusa, porođaj kroz porođajni kanal ne samo moguć i preporučljiv, već i poželjniji od ponovljenog carskog reza. Najvažniji i najteži zadatak je odabir trudnica sa ožiljkom na maternici za spontani porod.

Što se tiče optimalnog vremena narednih trudnoća, treba reći da u literaturi o ovom pitanju ne postoji konsenzus. Većina akušera smatra da bi žena trebala zatrudnjeti i roditi 2-3 godine nakon carskog reza.

Studiranje morfološke karakteristike Ožiljci materice u različitim periodima nakon operacije, doktori su otkrili: nakon 3-6 mjeseci rijetko dolazi do mišićne mase ožiljaka. U tim se periodima u pravilu otkriva mlado granulacijsko tkivo, atrofija i deformacija mišićnih snopova, te izražena kolagenizacija argirofilnih mišićnih ovojnica. 6-12 mjeseci nakon carskog reza, također se ne opaža potpuna regeneracija miometrija. Dominiraju fenomeni difuzne miofibroze. 2-3 godine nakon operacije, mikropreparati iz područja ožiljaka otkrivaju znakove difuzne miofibroze, ogrubjenja i kolagenizacije argirofilnih mišićnih ovojnica. Slične promjene se uočavaju kasnije nakon carskog reza. Posljedično, nakon kirurškog porođaja dolazi do organske i funkcionalne inferiornosti zida maternice.

U svakom konkretnom slučaju to je neophodno individualni pristup na izbor metode isporuke na osnovu rezultata cjelokupnog pregleda opisanog gore.

Ne više od jednog ožiljka na maternici u donjem segmentu materice.

Normalna veličina karlice.

Nema drugih ožiljaka na materici.

Nema lokalnog stanjivanja ožiljka.

Odsustvo lokalnog bola u donjem segmentu materice.

Placentacija izvan područja ožiljaka.

Nekomplikovani tok prvog carskog reza i postoperativnog perioda.

Voće manje od 4000 g.

Odsustvo ekstragenitalne i druge patologije koja je bila indikacija za prvi carski rez.

Vođenje porođaja u velikoj akušerskoj ustanovi od strane visokokvalifikovanog akušera.

Mogućnost brzog (10-15 min) raspoređivanja operacione sale za hitni carski rez.

Dobro utvrđen ožiljak na maternici u odsustvu bilo kakvih komplikacija trudnoće ili ekstragenitalne patologije (nezavisne indikacije za carski rez) daje osnovu da se odluči o taktici porođaja u korist vaginalnog porođaja uz pažljivu kliničku i kontrolnu kontrolu i sa operacijskom salom spremnom za hitno hirurški porođaj u slučaju bilo kakvih komplikacija tokom porođaja.

Ponovljeni carski rez je tehnički složenija operacija. Prilikom njegovog izvođenja, u nekim slučajevima, poteškoće nastaju prilikom otvaranja trbušne šupljine, pri seciranju maternice, pri vađenju glave fetusa ili pri šivanju rane maternice. Mogu biti uzrokovane prisustvom kožnog ožiljka na prednjem trbušnom zidu spojenog sa osnovnim tkivima ili intraperitonealnim priraslicama koje otežavaju pristup maternici. Adhezije se javljaju između maternice i prednjeg trbušnog zida, između parijetalnog peritoneuma i omentuma, između omentuma, crijevnih petlji i mjehura. Nakon carskog reza, mjehur je često pomaknut prema gore kao rezultat peritonizacije ili zbog adhezija. Kao rezultat promjena u normalnim anatomskim odnosima tokom ponovljenog carskog reza, česte su povrede mjehura i crijeva.

Prilikom vađenja glavice, posebno krupnog fetusa, zbog neuhvatljivosti i minimalne rastegljivosti ožiljnog tkiva donjeg segmenta može doći do rupture materice u jednom ili oba smjera sa oštećenjem vaskularnih snopova, praćeno masivnim krvarenjem, što podrazumijeva proširenje obima hirurške intervencije do amputacije ili histerektomije.

Jedna od ozbiljnih komplikacija je ligacija ili disekcija mokraćovoda prilikom izvođenja hemostaze u parametarskom tkivu.

Zbog poremećene kontraktilne aktivnosti materice, često dolazi do hipotoničnih krvarenja tokom ponovljenog carskog reza. Štoviše, konzervativne metode zaustavljanja su često neučinkovite, što prisiljava da se pribjegne vezivanju žila maternice ili uklanjanju maternice.

Visok stepen postoperativnih komplikacija ponovljenog carskog reza takođe zahteva od akušera da bude oprezniji u vezi sa ovom operacijom. Učestalost endometritisa (kao rezultat poremećene involucije materice), kao i peritonitisa, opstrukcija crijeva znatno više nego nakon prvog carskog reza.

Proučavanjem dugoročnih rezultata ponovljenog carskog reza, ustanovljeno je da žene godinama nakon operacije imaju različite tegobe. 25% njih doživljava periodične bolove u abdomenu, predjelu šavova i donjem dijelu leđa. Kod 4,2% žena otkrivene su postoperativne kile ili formiranje grubih fuzija kožnog šava sa podložnim tkivima.

Gotovo polovina žena kod kojih se menstrualna funkcija nije promijenila nakon prvog carskog reza imalo je nakon druge operacije razne poremećaje u vidu polimenoreje ili oligomenoreje.

Odstupanja u položaju maternice nakon ponovljenih operacija nalaze se kod gotovo polovine žena. Češće se ispostavlja da je povučen prema gore, rjeđe - pomaknut u stranu ili nazad.

Ponovljeni abdominalni porođaj trebao bi biti još opravdaniji od prvog. U savremenim uslovima samo prisustvo ožiljka na materici nakon carskog reza ne može da izazove ponovnu operaciju!!!

Indikacije za ponovnu operaciju su obično sljedeće: teške ekstragenitalne bolesti (zbog njih se obično radi prvi carski rez), ekstremne akušerske situacije (arupcija i previja posteljice, započeta i nastala ruptura materice). Apsolutne indikacije uključuju ožiljak na maternici nakon tjelesnog carskog reza, dva ili više ožiljaka na maternici nakon kirurškog porođaja, lokaciju posteljice u području ožiljka, neuspjeh ožiljka na maternici prema kliničkim i ehoskopski podaci. Rizik od rupture materice tokom spontanog porođaja u ovim situacijama se višestruko povećava.

Stoga ponovni carski rez kod trudnica sa ožiljkom na maternici ne može biti metoda izbora za porođaj ovih pacijentica. Vaginalni porođaj je poželjniji. Ali oni se moraju provesti u velikoj akušerskoj ustanovi.

Institut, visokokvalifikovani akušer sa stalnim praćenjem stanja majke i fetusa, sa 15-minutnom spremnošću za puštanje u operacionu salu, stalnim kateterom u venu i prisustvom dovoljne količine sveže zamrznute plazme (najmanje 1000 ml). U porođaju porodilja sa ožiljkom materice treba da učestvuje dobro obučeno medicinsko osoblje, a neophodan je blizak kontakt između njega i porodilje.

Porođaj per vias naturales kod trudnica sa ožiljkom na maternici kontraindicirani su u slučaju komplikovanog tijeka prvog carskog reza, karlične prezentacije ploda, donjeg srednjeg ožiljka maternice, velikog fetusa, blizanaca. Rizik od rupture materice se udvostručuje za fetalnu težinu >4000 g.

Porod žena s operiranom maternicom treba obaviti u 38-39 sedmici trudnoće, pribjegavajući indukciji porođaja uz pomoć prostaglandina ili oksitocina. Brojni autori preporučuju programirani spontani porođaj kod žena sa ožiljkom materice koristeći amniotomiju za indukciju porođaja tokom donošene trudnoće i zrelog grlića materice. Šanse za uspješan porođaj prirodnim porođajnim kanalom žena s operiranom maternicom povećavaju se sa spontanim početkom porođaja, kao i sa indukcijom porođaja na pozadini biološke spremnosti tijela trudnice za porođaj. Komparativna analiza učestalost rupture materice u zavisnosti od načina indukcije porođaja ili spontanog početka porođaja data je u tabeli. 21.

Tabela 21

Incidencija i relativni rizik od rupture materice tokom porođaja trudnica sa ožiljkom na maternici (Lydon-Rochelle et al., 2001.)

Preporučljivo je liječenje uz pažljivo praćenje prirode porođaja, stanja ožiljka maternice i fetusa. U tu svrhu koriste se eksterna i unutrašnja tokografija, stalni srčani monitoring fetusa ili pH monitoring. Odsustvo pritužbi porodilje na lokalnu bol u donjem segmentu materice između kontrakcija ili tokom palpacije, redovni porođaj zabilježen klinički i tokografski, te normalno stanje fetusa tokom praćenja ukazuju na konzistentnost ožiljka.

U nedostatku redovnog porođaja nakon amniotomije ili kada on oslabi tokom spontanog porođaja, žene sa ožiljkom na maternici moraju riješiti jedno od važnih i još uvijek neriješenih pitanja o mogućnosti korištenja kontrakcijskih sredstava materice.

Tokom porođaja, 11,7-20% porodilja sa operisanom maternicom pokazalo je slabost u porođaju. Uz primjenu oksitocina povećava se rizik od rupture materice (Sl. 100), pa treba preispitati odnos prema upotrebi oksitocina. Uspjeh vaginalnog porođaja kod žena s ožiljkom na maternici povezan je s odbijanjem upotrebe oksitocina.

Upotreba prostaglandina za indukciju porođaja takođe povećava rizik od rupture materice sa 0,5% tokom spontanog porođaja na 2,9% tokom indukcije porođaja prostaglandinima.

Rice. 100. Rizik od rupture materice na 1000 žena koje rađaju sa ožiljkom na maternici

Prilikom vaginalnog porođaja kod žena nakon carskog reza, veliku pažnju treba posvetiti adekvatnom ublažavanju bolova kao važnoj mjeri koja ima za cilj ublažavanje porođajnog stresa i omogućava akušeru da objektivno procijeni reakciju majke na kontrakcije. Epiduralna anestezija je najčešće korišćena metoda za ublažavanje boli tokom porođaja kod žena sa operisanom maternicom.

Unatoč promjeni stava prema spontanom porođaju trudnica s ožiljkom na maternici i stalnom porastu broja ovakvih porođaja, ova taktika ostaje rizična i za mnoge opstetričare i dalje je slaba alternativa ponovljenom carskom rezu.

Carski rez je jedna od najstarijih operacija abdominalne hirurgije. Ova operacija porođaja, u kojoj se fetus i posteljica odstranjuju kroz umjetno napravljen rez na maternici, trenutno je uobičajena hirurška intervencija, njena učestalost se kreće od 25 do 17%. Ova operacija je prošla kroz mnoge faze u svom razvoju. U davna vremena ovu operaciju su na mrtvoj ženi izvodili ljudi bez medicinskog obrazovanja. Godine 1521. Rousseau (Francuska) je potkrijepio izvođenje ove operacije na živoj ženi. Prve pouzdano poznate operacije carskim rezom na živoj ženi izveli su talijanski kirurg Christian Bayon 1540. godine i njemački kirurg Trautmann 1610. godine, ali rez na maternici nije bio zašiven, ishodi operacije su uvijek bili fatalni. Od kraja 16. i početka 17. veka, pitanja carskog reza razvijaju se u Nemačkoj, Francuskoj, Italiji, Holandiji itd. U Rusiji je prvi carski rez uradio Erazmo 1756. godine, drugi 1796. godine. od Sommer - oboje sa povoljnim ishodom. Treći carski rez je uradio Rihter u Moskvi 1842. Do 1880. godine (prema A.Ya. Krasovskom) u Rusiji je bilo samo 12 carskih reza. Ovoj operaciji se pribjeglo u krajnjoj nuždi, kada je patologija tokom porođaja otišla daleko, žene su u 100% slučajeva umrle od krvarenja i septičke infekcije. To je bilo prije antiseptičkog perioda u akušerstvu. Tih godina nije bilo jasno razvijenih indikacija i kontraindikacija za operaciju, a anestezija nije korištena. Zbog nezašivene rane na maternici, njen sadržaj je ušao u trbušnu šupljinu, uzrokujući peritonitis i sepsu, koji su bili razlog tako visoke stope mortaliteta. Kehrer je prvi koristio šivanje rane materice 1881. godine

Napredak u hirurgiji i anesteziologiji, poboljšanja u tehnikama transfuzije krvi i otkriće novih efikasnih antibiotika doveli su do oštrog pada smrtnosti majki. Operacija je ušla u svakodnevnu praksu akušera i ginekologa.

Morbiditet i mortalitet majki ovise više o faktorima koji su doveli do operacije nego o samoj operaciji. Stopa smrtnosti majki je 0,2%.

Perinatalni mortalitet. Nizak nivo perinatalnog mortaliteta bilježi se u zemljama u kojima ljekari široko koriste carski rez, posebno kod male težine fetusa (700-1500 g). Faktori koji doprinose smanjenju perinatalnog mortaliteta:

Praćenje stanja fetusa;

Upotreba steroidnih hormona i tokolitičkih sredstava;

Moderna oprema;

-kvalifikovano osoblje.

INDIKACIJE

Rizik za život i zdravlje žene tokom carskog reza je 12 puta veći nego tokom vaginalnog porođaja. Stoga se carski rez izvodi strogo prema indikacijama. Indikacije za ovu operaciju su podijeljene naapsolutno I relativno. Apsolutne indikacije su situacije kada je nemoguće izvući fetus kroz prirodni porođajni kanal ili porođaj predstavlja opasnost po život majke zbog komplikacija trudnoće i porođaja. Relativne indikacije uključuju situacije u kojima se smatra sumnjivim rođenje živog i zdravog djeteta kroz vaginalni porođajni kanal.

Apsolutna očitavanja

- Potpuna previjanje posteljice.

Apsolutno uska karlica.

Klinička razlika između veličine zdjelice žene i glave fetusa.

Nepotpuna previja placente sa nepripremljenim porođajnim kanalom i obilnim krvarenjem.

Prijevremena abrupcija normalno locirane posteljice s nepripremljenim porođajnim kanalom i krvarenjem.

Tumori karličnih organa koji sprečavaju rođenje djeteta.

Ožiljci grlića materice i vagine.

Prijeteća ili početna ruptura materice.

Teška gestoza sa neefikasnim konzervativnim tretmanom i nepripremljenim porođajnim kanalom.

Nesposobnost ožiljka materice.

Ekstragenitalni karcinom i rak grlića materice.

Ozbiljne ekstragenitalne patologije (na primjer, odvajanje mrežnice, komplicirana miopija, teške bolesti kardiovaskularnog sistema).

Relativna očitavanja

- Abnormalnosti porođaja uz neefikasnu konzervativnu terapiju.

Karlična prezentacija u kombinaciji sa drugom akušerskom patologijom, starost primigravida preko 30 godina ili opterećena akušerska anamneza.

Poprečni položaj fetusa u nedostatku uslova za vaginalni porođaj.

Nepravilno umetanje i prezentacija fetusa.

Malformacije materice.

Intrauterina fetalna hipoksija, neefikasna konzervativna terapija

Prezentacija i prolaps pupčane vrpce.

Dugotrajna neplodnost u kombinaciji s drugom patologijom.

Trudnoća nakon termina kada je majka koja prvi put ima stariju od 30 godina u kombinaciji sa akušerskom patologijom.

Umjetna oplodnja u kombinaciji s bilo kojom patologijom.

Višeplodna trudnoća sa poprečnim položajem prvog ili oba fetusa, karlična prezentacija oba fetusa ili intrauterina hipoksija.

KONTRAINDIKACIJE

- Intrauterina fetalna smrt.

Terminalno stanje.

Deformitet ili teška preuranjenost fetusa.

Akutna zarazna bolest kod žena.

Produženi trudovi (više od 24 sata).

Veliki broj vaginalnih pregleda.

Ne preporučuje se izvođenje carskog reza nakon neuspjelog pokušaja primjene akušerskih klešta i vakuum ekstrakcije zbog visokog rizika od rađanja ozlijeđenog djeteta i infekcije majke.

USLOVI ZA CARSKI REZ

- Fetus je živ i održiv (nije uvijek izvodljivo uz apsolutne indikacije).

Žena pristaje na operaciju (ako nema vitalnih indikacija).

Trudnica nema znakova infekcije.

Postoje dvije vrste operacija carskim rezom sa abdominalnim pristupom.

Ekstraperitonealni carski rez koristi se za amnionitis kako bi se izbjegla infekcija trbušne šupljine. Ova metoda je praktično napuštena nakon uvođenja efikasnih antibiotika i zbog čestih slučajeva oštećenja mokraćne bešike i uretera tokom ove intervencije.

Trans-(intra)peritonealni carski rez . Trenutno je ovo glavni pristup.

Priprema pacijenta

Ako je pacijentov Ht manji od 30%, provodi se infuzijska terapija kako bi se nadoknadio nedostatak tekućine. Neophodno je pripremiti se za moguću transfuziju krvi tokom operacije. Ženin mjehur se mora isprazniti. Često se provodi antibiotska profilaksa. Za smanjenje kiselosti želudačnog sadržaja koriste se antacidi (za ublažavanje posljedica eventualne aspiracije povraćanja tokom anestezije). Pacijenticu je potrebno detaljno informisati o ublažavanju bolova i prirodi operacije i dobiti njen pristanak.

Anestezija

Može biti opći ili regionalni (spinalni ili epiduralni). Opća anestezija često dovodi do značajnog pogoršanja stanja fetusa, stoga pri izvođenju opće anestezije vremenski interval od početka anestezije do vađenja fetusa ne smije biti duži od 10 minuta. Stepen pogoršanja stanja djeteta direktno je proporcionalan trajanju opće anestezije. S tim u vezi (da bi se smanjilo trajanje porođaja), pripremu kirurškog polja treba obaviti prije početka opće anestezije.

Napredak operacije

Palpacija materice i fetusa

Disekcija trbušnog zida

Rez trbušnog zida može biti u srednjoj liniji (inferomedijan) ili suprapubičan u poprečnom smjeru (Pfannenstiel incizija). Ovo posljednje pruža bolji kozmetički učinak, ali zahtijeva više vremena za izvođenje, pruža manje mogućnosti za široki pristup i praćeno je većim gubitkom krvi. Sljedeća faza je odvajanje vezikouterinog nabora peritoneuma, izlaganje donjeg uterinog segmenta. Rez materice se radi prema indikacijama ili po izboru hirurga.

Rez na zidu materice

Section by Kerr - Gusakov(niski poprečni) trenutno se najčešće koriste. Rez se radi na nekontrakcionom dijelu maternice (donji segment), što smanjuje vjerovatnoću rupture ili divergencije rubova ožiljka tokom narednih trudnoća. Šav ide paralelno sa mišićnim vlaknima i nalazi se neposredno iza vezikouterinog nabora peritoneuma. Nedostatak je rizik od oštećenja krvnih žila koje prolaze duž ruba maternice.

Uzdužni presjek uzduž Selhaaymu(istmikokorporalne) počinju u donjem segmentu materice i nastavljaju se do tijela materice.

Section by Sanger(klasični ili tjelesni, sada se rijetko koristi) - uzdužni rez na prednjoj površini maternice. Indikacije: karcinom grlića materice i patološke formacije u donjem segmentu materice (fibroidi); ponekad se koristi za poprečni položaj fetusa, neuspjeh uzdužnog ožiljka na maternici nakon prethodnog tjelesnog carskog reza, ako je potrebno naknadno uklanjanje materice i za vrijeme operacije na umirućoj ženi. Ovo je najjednostavniji i najbrži rez, ali pri korištenju su česti komplikacije: postoperativne adhezije; krvarenje; slabo zacjeljivanje rana; divergencija ožiljaka tokom narednih trudnoća i porođaja.

Porođaj i odvajanje posteljice

Dijete se pažljivo vadi rukom ili pomoću klešta ili vakuum ekstraktora. Maternica se često vadi iz trbušne šupljine radi masaže, pregleda dodataka i vizualizacije reza prilikom šivanja. Da bi se smanjio gubitak krvi, sredstva za kontrakciju materice (oksitocin, metilergometrin, itd.) se ubrizgavaju u mišić maternice. Nakon odvajanja posteljice, neophodan je ručni pregled šupljine materice radi dijagnosticiranja submukoznih fibroida ili uklanjanja ostataka oplođenog jajašca. Instrumentalni pregled se radi za amnionitis, trudnoću do 28 sedmica itd.

Šivanje reza na maternici

Metoda šivanja dvoetažnim šavom je vrlo česta. Eltsov-Strelkov korištenjem upijajućeg materijala za šavove. Prvi šav se postavlja naizmjenično desno i lijevo u kutove rane. Prvi red šavova postavlja se ubodom igle sa strane sluzokože i hvatanjem malog sloja miometrijuma sa jedne ivice rane. Zatim se sa druge ivice vrši injekcija sa strane miometrijuma i igla se zabode u šupljinu materice, zahvatajući endometrijum. To osigurava da pri vezivanju niti čvorova ostaju u šupljini maternice, a ne između uporedivih rubova rane (u debljini miometrija se ne formira kanal "otopljenog" catguta). Sljedeći red (mišićno-koštani se primjenjuje tradicionalno). Vezikouterini nabor peritoneuma je zašiven kontinuiranim resorptivnim šavom.

Šivanje prednjeg trbušnog zida

Parietalni peritoneum se šije kontinuiranim catgut šavom. Obično se isti konac koristi za povezivanje mišića rectus abdominis. Aponevroza se šije jačim nitima, ili kontinuiranim šavom ili zasebnim svilenim (lavsan) šavovima. Odvojeni šavovi od catguta potkožna mast. Na koži - kontinuirani potkožni šavovi od katguta ili odvojeni svileni šavovi duž Donati .

U posljednjih 4-5 godina predložen je niz inovacija u tehnici carskog reza. Preduvjet za to bilo je nekoliko radova koji jasno dokazuju, posebno, da nešivanje visceralnog i parijetalnog peritoneuma tijekom ginekoloških operacija ne povlači nikakve dodatne postoperativne komplikacije, pa čak, štoviše, značajno smanjuje vjerojatnost adhezija u trbušnoj šupljini. . Drugi preduslovi bili su široka upotreba sintetičkog resorptivnog šavnog materijala u hirurškoj praksi, a s tim u vezi i češća upotreba jednorednog kontinuiranog šava prilikom šivanja reza na maternici tokom carskog reza.

McKinney i Young u svojoj studiji daju sljedeće podatke: prosječan hirurg sa 30 godina iskustva u radu u populaciji sa stopom HIV infekcije od 0,01% ima 1% rizik od infekcije. U tom smislu, hirurgija pozdravlja sve modifikacije hirurških tehnika koje skraćuju vreme operacije i rad sa predmetima za pirsing i rezanje.

Sve navedeno, kao i poznate tradicionalne težnje za smanjenjem trajanja operacije, postale su osnova za razvoj 1994. godine modifikacije carskog reza, danas poznate kao operacija carskog reza. Stark. Kada se razmatraju pojedinačne faze ove operacije, nećemo pronaći ništa novo, a samo kombinacija nekoliko poznatih tehnika i isključenje nekih fakultativnih faza omogućava nam da o ovoj operaciji govorimo kao o novoj modifikaciji koja ima niz prednosti. u poređenju sa konvencionalnim metodama. To uključuje brzu ekstrakciju fetusa, značajno smanjenje trajanja operacije, smanjenje gubitka krvi, potrebu za postoperativnim lijekovima protiv bolova, učestalost pareze crijeva, smanjenje učestalosti i težine drugih postoperativnih komplikacija, raniji otpust i uštedu u šavnom materijalu. Zbog ovih prednosti, kao i jednostavnosti same Stark metode, ova operacija brzo postaje sve popularnija.

KOMPLIKACIJE

Komplikacije se javljaju u manje od 5% svih carskih rezova. Kod planirane operacije, broj postoperativnih komplikacija je 2-5 puta manji nego kod hitne operacije. Moguće komplikacije su endometritis, peritonitis, salpingitis, infekcija rane, krvarenje, plućna atelektaza, duboka venska tromboza, plućna embolija, komplikacije anestezije (na primjer, Mendelssohnov sindrom).

Dugoročne posljedice carskog reza

Ožiljak na maternici nastao nakon carskog reza otežava tok narednih trudnoća i porođaja. Incidencija rupture materice nakon carskog reza (1957) bila je 8,3% za niski poprečni rez, 12,9% za istmičko-korporalni rez i 18,2% za klasičnu inciziju. Trenutno se rupture materice javljaju sa sljedećom učestalošću: kod rezanja u donjem segmentu materice - 1%, kod klasičnog rezanja - 2%.

DJECA PRIRODNIM KANALOM POROĐENJA NAKON CARSKOG REZA U ISTORIJI

Relativna sigurnost carskog reza, praćenje stanja fetusa i nivo savremene hirurške tehnologije omogućavaju pacijentima sa istorijom carskog reza da se porođaju kroz vaginalni porođajni kanal.

ANTIBIOTSKA PREVENCIJA

Uobičajena je praksa da se antibiotici propisuju u profilaktičke svrhe tokom carskog reza. Antibiotici se mogu davati i prije rođenja i nakon podvezivanja pupčane vrpce. U slučajevima elektivnog carskog reza, antibiotici se obično ne koriste. Ali kada membrane puknu, rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija naglo se povećava; u takvim slučajevima indikovana je upotreba antibiotika. Penicilini i cefalosporini se najčešće koriste zbog niske toksičnosti i širokog spektra djelovanja.

POSTOPERATIVNO ZNAČENJE

1. dan - dijeta 0, prehlada na stomaku, vežbe disanja, dozvoljeno sedenje u krevetu.

2. dan- dijeta 0, dozvoljeno ustajanje. Da bi se spriječila pareza crijeva, daje se intravenozno 40 ml hipertonične otopine jednom dnevno, 1 ml 0,05% otopine proserina supkutano 2 puta dnevno, hipertenzivna klistir, cerukal (2 ml), ubretida.

3. dan- dijeta 1, možete hodati, napraviti toaletni šav.

Tokom 6-7 dana antibakterijska terapija, simptomatska terapija, infuzijska terapija prema indikacijama. Otpust na 8-9 dana uz odgovarajuće preporuke.

Carski rez je operacija kojom se beba rodi u tzv gornji put“, kroz rez na prednjem trbušnom zidu i maternici.

Zahvaljujući ovom izumu čovječanstva, postalo je moguće spasiti život i zdravlje ogroman broj novorođenčadi i žena.

Trenutno je carski rez najčešća operacija. Broj žena koje rađaju na ovaj način svake godine raste.

U svijetu svaka peta žena rodi se carskim rezom. U nekim zemljama svake sekunde. Brazil tu vodi.

Hirurška tehnika se poboljšava iz godine u godinu. Postaje sve sigurnije. Danas se carski rez najčešće radi po Gusakovu.

Malo istorije

Carski rezovi su se radili u antičko doba, ali naši preci nisu znali kako zašiti maternicu i trbuh. Žene su obično umirale nakon takve operacije. Zbog toga se operacija izvodila izuzetno rijetko.

Zanimljivo!Šivanje materice prvi put je korišćeno u Francuskoj 1769. godine.

Trebalo je još dva stoljeća pokušaja i pogrešaka da se carski rez učvrsti u akušerskoj praksi i ponekad postane spas za mnoge majke i bebe.

Upotreba antibiotika nakon operacije uspjela je izaći na kraj s većinom infektivnih komplikacija. Sve do sredine 20. vijeka radili su se carski rezovi.

U ovom slučaju, maternica je secirana duž prednjeg zida uzduž srednje linije vertikalnim rezom do 12 cm. Ovdje je zid maternice najdeblji i ima mnogo velikih krvnih žila. Ova metoda je traumatična.

Ožiljak nakon ovakvog carskog reza je neodrživ. To znači da će tokom sljedeće trudnoće biti velika vjerovatnoća rupture materice. Stoga se carski rez trenutno radi izuzetno rijetko ovom metodom.

Samo ako je nemoguće izvesti u donjem segmentu. Na primjer, zbog velikih proširenih krvnih žila ili adhezija. Ili se javljaju poteškoće s vađenjem fetusa: dijete leži poprečno u maternici, sijamski blizanci su sijamski blizanci.

Kada treba uraditi carski rez?

U posljednje vrijeme indikacije za carski rez se šire. Postoje apsolutne indikacije - kada će odbijanje operacije dovesti do smrti ili narušavanja zdravlja žene ili djeteta, a relativne indikacije kada prirodni porođaj moguće, ali postoji rizik.

Carski rez se često radi na nekoliko indikacija. Na primjer, kombinacija: veliki fetus težine više od 4 kg kod prvorotkinje starije od 30 godina može poslužiti kao indikacija za operaciju, iako pojedinačno nisu.

Carski rez je obavezan ako postoji Prepreke koje sprečavaju prirodan porođaj:

• potpuna ili djelomična previja placente, kada posteljica blokira porođajni kanal;
• tumori vagine ili mokraćnog mjehura, kosti zdjelice, fibroidi maternice, čija lokacija ne dopušta prirodno odvijanje porođaja;
• nakon operacije grlića materice;
• kada je karlica žene uža od glave fetusa. Često nije moguće unaprijed povezati veličine karlice i glave fetusa, to postaje jasno tek tokom porođaja.
• ako je potrebno brzo uklanjanje djeteta, jer odlaganje će dovesti do njegove smrti. Prije svega, to su krvarenje zbog abrupcije posteljice, rupture materice;
• gubitak petlji pupčane vrpce;
• fetalna hipoksija - kada je dijete raznih razloga nedostatak kiseonika;
• malposition. Tokom donošene trudnoće, beba je postavljena glavom nadole, što je ključ uspešnog prirodnog porođaja. U ovom slučaju, glava je savijena što je više moguće i pritisnuta bradom na prsa, ali postoje slučajevi kada je glava nesavijena. U takvim slučajevima prirodni porođaj je težak, a ponekad i nemoguć. Ako legne sa zadnjicom, onda postoji opasnost od ozljede djeteta i porođajnog kanala, pa se sve češće radi carski rez. Ponekad su pokretna djeca postavljena unakrsno u matericu. Takav prirodni porođaj nije moguć.

Neke bolesti majke joj ne dozvoljavaju da se sama porodi. Bolesti nervnog sistema, očiju, srca, koštanog sistema itd.

Ako postoji ožiljak na maternici nakon carskog reza ili drugih operacija, tada će tokom porođaja postojati velika vjerovatnoća rupture maternice duž ožiljka, nakon čega slijedi teško krvarenje. Stoga se takve žene, u pravilu, podvrgavaju operaciji.

Jednojajčani blizanci bi također trebali biti rođeni samo carskim rezom. Imaju jednu posteljicu za dvije iste žile kroz koje blizanci dobijaju kiseonik i ishranu. Sa početkom kontrakcija, krvni sudovi se grče i jedno dete dobija hranu u višku, opljačkajući drugo. Oba su izuzetno opasna za živote djece.

Stoga se takve žene operišu prije početka kontrakcija.

Preeklampsija i eklampsija kod žena

Trudnoća nakon vantjelesne oplodnje ili ako je žena dugo patila od neplodnosti.

Kada ne treba imati carski rez:

• Ako je beba mrtva, carski rez nije preporučljiv.
• Ako žena ima infekciju, postoji velika vjerojatnost komplikacija nakon operacije;

Anestezija

Danas se ubrzano razvija ne samo akušerstvo, već i anesteziologija. Ranije se koristila opća anestezija. Istovremeno, dijete je dobilo i dozu anestetika.

Danas, ako nema kontraindikacija, koriste se spinalna anestezija. Injekcija se daje u kičmeni kanal. Osetljivost ispod struka nestaje, ali žena ostaje pri svesti.

Ovo omogućava majci da odmah upozna svoju bebu. Osim toga, smanjuje se količina lijekova koji utiču na dijete.

Prednji trbušni zid se preseče paralelno sa pubisom i 2 cm iznad njega. Nakon toga, koža se šije kozmetičkim šavom (pitanje primjene kozmetičkog šava odlučuje se pojedinačno, posebno ako je trudnica pretila). Nakon zarastanja, šav je gotovo nevidljiv.

Mišići se ne režu, već se pomiču u strane, što je važno za naknadnu obnovu njihovog tonusa. Maternica je prerezana poprečnim rezom po Gusakovu u njenom donjem dijelu. Ovdje je zid materice najtanji, a i sudovi su tanji.

Napravi se mali rez, a zatim se sa dva kažiprsta rez rasteže u stranu do 12 cm. Sve to vam omogućava da smanjite krvarenje i brzo pređete na glavnu fazu operacije - uklanjanje djeteta.

Ako izvršite carski rez u donjem segmentu materice prema Derfleru, tada se nakon malog reza maternice, njen zid se reže škarama, što vam omogućava kontrolu dužine i smjera reza, kao i zaobilaženje i ne oštetiti velika plovila.

Izvodi se tokom prerane trudnoće. Ožiljak na materici je postojan. Nakon što napravi rez na materici, doktor vadi bebu rukom. Presijeca pupčanu vrpcu. Zatim se uklanjaju posteljica i membrane.

Maternica i prednji trbušni zid su zašiveni. Operacija u prosjeku traje 30-40 minuta.

Carski rez ima komplikacije

Nažalost, ništa nije savršeno i ne postoji lijek za sve bolesti. Carski rez također ima svoje komplikacije. Zato su lekari širom sveta zabrinuti da svake godine sve više žena rađa na „gornji način“.

Bitan! Akušeri se boje krvarenja, koje se ponekad završava uklanjanjem materice, pa čak i smrću žene. Mogu biti oštećeni obližnji organi: mjehur, crijeva ili jajnici, jajovod. Na materici ostaje ožiljak.

U narednim trudnoćama, operisana materica će mnogo teže nositi dijete, a žena će najvjerovatnije morati na drugu operaciju. Zahvaljujući savremenim antibioticima, infekcija je manje opasna. Ali uvek je tu.

Postoje i izolirane posljedice, kao što su adhezije, endometrioza i neplodnost. Kod djece je poremećena kolonizacija crijeva korisnim mikroorganizmima i formiranje imuniteta, jer nema kontakta sa porođajnim kanalom majke. Veća je vjerovatnoća da će oboljeti od plućnih bolesti.

Nažalost, tokom carskog reza ne možete staviti bebu na dojku odmah nakon rođenja. A to je veoma važno za emocionalnu vezanost majke i djeteta.

Carski rez (CS) je operacija porođaja u kojoj se fetus i posteljica odstranjuju kroz rez napravljen u maternici.

Carski rez je jedna od najčešćih operacija u akušerskoj praksi, što je hitna intervencija koju svaki akušer-ginekolog mora poznavati, a ponekad carski rez mora obaviti ljekar bilo koje specijalnosti koji poznaje hirurške tehnike.

U savremenom akušerstvu postoji carski rez velika vrijednost, jer tokom komplikovane trudnoće i porođaja omogućava očuvanje zdravlja i života majke i deteta. Međutim, svaka hirurška intervencija može imati ozbiljne štetne posledice kako u neposrednom postoperativnom periodu (krvarenje, infekcija, plućna embolija (PE), OM embolija, peritonitis) tako i tokom naknadne trudnoće (promene ožiljaka u predelu reza materice, placente previa, prava placenta accreta). U strukturi indikacija za carski rez trenutno prvo mjesto zauzima ožiljak na maternici nakon prethodnog carskog reza. Unatoč primjeni poboljšanih metoda carskog reza u akušerskoj praksi i korištenju visokokvalitetnog materijala za šavove, komplikacije operacije kod majke i dalje se bilježe. Carski rez može uticati na kasniju reproduktivnu funkciju žene (moguć razvoj neplodnosti, ponovljeni pobačaji, menstrualne nepravilnosti). Osim toga, tokom carskog reza nije uvijek moguće očuvati zdravlje djeteta, posebno u slučajevima teškog pobačaja, postmaturiteta, zarazne bolesti fetusa ili teške hipoksije.

Liječnik bilo koje specijalnosti mora poznavati indikacije za carski rez, biti sposoban objektivno procijeniti prednosti carskog reza za majku i dijete, uzimajući u obzir moguće štetne posljedice operacije na zdravlje ženskog tijela i ako ih ima. indikacije za hitne slučajeve na majčinoj strani uraditi carski rez.

Uprkos moguće komplikacije Carski rez, učestalost ove operacije u cijelom svijetu je u stalnom porastu, što izaziva razumnu zabrinutost akušera u svim zemljama. U Rusiji je učestalost carskih rezova 1995. godine iznosila 10,2%, 2005. godine - 17,9%, au Moskvi 15,4% i 19,2% (sa fluktuacijama od 11,3 do 28,6%). U SAD je 2003. godine obavljeno 27,6% operacija (2004. godine - 29,1%), u Kanadi 2003. godine - 24%, u Italiji - 32,9%, u Francuskoj - 18%.

Povećanje učestalosti carskih reza u Rusiji i Moskvi kombinovano je sa smanjenjem perinatalnog mortaliteta (PM): u Rusiji je 2001. godine iznosio 1,28%, a 2005. godine - 1,02% (u Moskvi je ova brojka za isti period smanjena od 1,08 do 0,79%). Naravno, indikator PS ne zavisi samo od učestalosti hirurškog porođaja, već i od optimizacije vođenja komplikovane trudnoće, porođaja, reanimacije i dojenja prevremeno rođenih beba i dece sa ekstremno malom telesnom težinom, kao i od tretmana djeca rođena sa intrauterinim bolestima.

Povećanje učestalosti carskih reza u savremenom akušerstvu posljedica je objektivnih razloga.

· Porast broja primigravida starijih od 35 godina.
· Intenzivna implementacija IVF (često ponovljena).
· Povećana istorija carskog reza.
· Povećana incidencija cicatricijalnih promjena u materici nakon miomektomije izvedene laparoskopskim pristupom.
· Proširenje indikacija za carski rez u interesu fetusa.

U određenoj mjeri, češći carski rezovi su olakšani korištenjem objektivnih metoda dobivanja informacija o stanju fetusa, u kojima je moguća hiperdijagnoza (nadzor rada srca fetusa, ultrazvuk, rendgenska pelviometrija).

KLASIFIKACIJA OPERACIJA CARSKIM REZOM

Hirurški pristup za carski rez je u pravilu laparotomski (abdominalni, trbušni zid, eventualno retroperitonealni) i vaginalni. Za ekstrakciju održivog fetusa radi se samo laparotomija, a za neviable fetus (od 17. do 22. sedmice gestacije) moguć je i abdominalni i vaginalni pristup. Vaginalni carski rez se trenutno praktično ne radi zbog tehničkih poteškoća i čestih komplikacija. Bez obzira na pristup, carski rez koji se izvodi prije 17-22 sedmice naziva se manjim carskim rezom. Manji carski rez radi se radi ranog prekida trudnoće iz medicinskih razloga i po pravilu se u akušerskoj praksi sve češće koristi abdominalni pristup.

Ovisno o mjestu reza na maternici, trenutno se razlikuju sljedeće vrste carskog reza.

· Telesni carski rez sa rezom tela materice u srednjoj liniji.
· Isthmikocorporeal sa rezom materice duž srednje linije, dijelom u donjem segmentu i dijelom u tijelu materice.
· U donjem segmentu materice radi se poprečni rez sa odvajanjem bešike.
· U donjem segmentu materice sa poprečnim rezom bez odvajanja bešike.

Pored gore opisanih CS metoda, predloženo je da se u slučaju inficirane materice secira u donjem segmentu uz privremenu izolaciju trbušne šupljine (parietalni peritoneum nakon njegove poprečne disekcije se šije na gornji list vesicouterine fold) ili izvesti ekstraperitonealni CS (eksponiranje donjeg segmenta maternice odvajanjem parijetalnog peritoneuma i vezikouterinog nabora nakon abdukcije desnog rectus abdominis mišića udesno). Trenutno, zbog visokog kvaliteta antibakterijskih lijekova i materijala za šavove, nema potrebe za ovim metodama.

INDIKACIJE ZA OPERACIJU CARSKIM REZOM

Indikacije za carski rez se dijele na apsolutne i relativne. Liste apsolutnih indikacija razlikuju se od autora do autora i stalno se mijenjaju, jer se mnoge indikacije koje su se u prošlosti smatrale relativnim danas smatraju apsolutnim.

Kako bi se standardizirale indikacije za carski rez, preporučljivo je podijeliti ih u 3 glavne grupe (lista uključuje indikacije povezane s visokim rizikom po zdravlje i život majke i djeteta).

· Indikacije za elektivni carski rez tokom trudnoće.
- Potpuna previjanje posteljice.
- Otkazivanje ožiljka materice (nakon carskog reza, miomektomije, perforacije materice, uklanjanja rudimentarnog roga, ekscizije ugla materice tokom tubalne trudnoće).
- Dva ili više ožiljaka na materici.
- Opstrukcija od porođajnog kanala do rođenja djeteta (anatomski uska karlica II ili višeg stepena suženja, deformacije karličnih kostiju, tumori materice, jajnika, karličnih organa).
- Teški simfizitis.
- Pretpostavlja se da je veliki fetus (telesna težina fetusa veća od 4500 g).
- Teško cicatricijalno suženje cerviksa i vagine.
- Prisustvo u istoriji bolesti plastična operacija na grliću materice, vagini, šivanje genitourinarnih i enterogenitalnih fistula, perinealna ruptura trećeg stepena.
- Karlična prezentacija, telesne težine fetusa preko 3600–3800 g (u zavisnosti od veličine karlice pacijenta) ili manja od 2000 g, ekstenzija glave trećeg stepena prema ultrazvuku, mješovita karlična prezentacija.
- U višeplodnoj trudnoći: karlična prezentacija prvog fetusa sa blizancima kod novorođenčadi, trojke (ili više fetusa), siamskih blizanaca.
- Monohorionski, monoamnionski blizanci.
- Maligna neoplazma.
- Višestruki fibroidi materice sa prisustvom velikih čvorova, posebno u donjem segmentu materice, pothranjenost čvorova.
- Stabilan poprečni položaj fetusa.
- Teški oblici gestoze, eklampsije uz neefikasnu terapiju.
- III stepen FGR, ako je njegov tretman efikasan.
- Visoka miopija sa promenama na očnom dnu.
- Akutni genitalni herpes (osip u području vanjskih genitalija).
- Istorija transplantacije bubrega.
- Smrt ili invalidnost djeteta tokom prethodnog rođenja.
- IVF, posebno ponovljena, u prisustvu dodatnih komplikacija.

· Indikacije za hitan carski rez tokom trudnoće.
- Bilo koja varijanta previjanja posteljice, krvarenja.
- PONRP.
- Prijeteća, započeta, ostvarena ruptura materice duž ožiljka.
- Akutna fetalna hipoksija.
- Ekstragenitalne bolesti, pogoršanje stanja trudnice.
- Stanje agonije ili iznenadne smrti žene u prisustvu živog fetusa.

· Indikacije za hitni carski rez tokom porođaja su iste kao i tokom trudnoće. Osim toga, carski rez može biti neophodan ako sledeće komplikacije porođaj
- Nekorektivni poremećaji kontraktilne aktivnosti materice (slabost, nekoordinacija).
- Klinički uska karlica.
- Prolaps pupčane vrpce ili malih dijelova fetusa sa cefaličnim prikazom fetusa.
- Prijeteća, započeta ili završena ruptura materice.
- Nožna prezentacija fetusa.

Ako postoje indikacije za carski rez, doktor se može odlučiti za vaginalni porođaj, ali u isto vrijeme snosi moralnu, a ponekad i zakonsku odgovornost u slučaju nepovoljnog ishoda za majku i fetus.

Ako se u trudnoći utvrde indikacije za carski rez, poželjno je da se operacija izvede po planu, jer je dokazano da je učestalost komplikacija za majku i dijete znatno manja nego kod hitne intervencije. Međutim, bez obzira na vrijeme operacije, nije uvijek moguće spriječiti zdravstvene probleme fetusa, jer se njegovo stanje može promijeniti prije operacije. Posebno je nepovoljna kombinacija nedonoščadi ili postmaturiteta sa fetalnom hipoksijom. Nedovoljna incizija na maternici također može uzrokovati ozljede kako prijevremenog tako i prevremeno rođenog fetusa (oštećenje kičmene moždine i mozga).

Carski rez se radi i za kombinovane indikacije, tj. u prisustvu kombinacije više komplikacija trudnoće i porođaja, od kojih se svaka pojedinačno ne smatra razlogom za izvođenje carskog reza, ali se zajedno smatraju kao stvarna prijetnja za život fetusa u slučaju vaginalnog porođaja (ponošena trudnoća, porođaj kod prvorotkinje starijih od 30 godina, mrtvorođenost ili anamneza pobačaja, prethodna dugotrajna neplodnost, veliki fetus, karlična prezentacija itd. ).

Kada porodilja doživi ove komplikacije, radi se carski rez kako bi se spriječile bolesti novorođenčadi i njihova smrt.

Iz tog razloga, u izvještajima akušerskih ustanova, među indikacijama za carski rez, uvedena je rubrika „komplikovana akušerska anamneza” (nepovoljan ishod za fetus ili novorođenče tokom prethodnog porođaja, anamneza neplodnosti, IVF, dob prvog rođenja). vrijeme majke 35 godina i više, ponavljajući pobačaj, itd.).

Prilikom procjene rada akušerske bolnice ili liječnika koji je izvršio carski rez, preporučljivije je uzeti u obzir kombinaciju svih faktora koji otežavaju trudnoću i porođaj, ističući vodeći.

KONTRAINDIKACIJE ZA OPERACIJU CARSKIM REZOM

Posebnu ulogu u ishodu carskog reza za majku i fetus ima utvrđivanje kontraindikacija i uslova za hirurški porođaj. Prilikom izvođenja carskog reza treba uzeti u obzir sljedeće kontraindikacije.
· Intrauterina smrt fetusa ili njegova anomalija nespojiva sa životom.
· Fetalna hipoksija u nedostatku urgentnih indikacija za carski rez od strane majke i povjerenja u rođenje živog (jednokratnog otkucaja srca) i održivog djeteta.

Ako postoje vitalne indikacije za carski rez od strane majke, kontraindikacije ne treba uzimati u obzir.

USLOVI ZA RAD

· Živ i održiv fetus. U slučaju opasnosti, opasno po život kod žena (krvarenje sa potpunom previjanjem posteljice, PONRP, ruptura materice, uznapredovali poprečni položaj fetusa i drugi poremećaji), carski rez se radi i kod mrtvog i neživog fetusa.
· Žena mora dati informirani pristanak na operaciju.

PRIPREMA ZA OPERACIJU CARSKI REZ

Tokom planirane operacije, dan ranije, žena treba da ima "lagani" ručak (retka supa, supa sa belim hlebom, kaša), a uveče - slatki čaj sa krekerima. Klistir za čišćenje propisuje se uveče prije i ujutro nakon operacije (2 sata prije početka).

U slučaju hitne operacije kada je želudac pun, on se prazni kroz sondu i propisuje klistir (u nedostatku kontraindikacija, kao što su krvarenje, ruptura materice i sl.). Pacijentu se daje da popije 30 ml 0,3 molarne otopine natrijum citrata kako bi se spriječilo regurgitacija želudačnog sadržaja u respiratorni trakt (Mendelsonov sindrom). Prije anestezije se radi premedikacija. U mjehur se ubacuje kateter. Na operacionom stolu potrebno je osluškivati ​​otkucaje srca fetusa.

Prilikom izvođenja carskog reza potrebno je zapamtiti mjere opreza operativnog tima (rizik od zaraze sifilisom, AIDS-om, hepatitisom B i C i drugim virusnim infekcijama). U cilju prevencije navedenih bolesti preporučuje se nošenje zaštitne plastične maske i/ili naočara, duplih rukavica zbog opasnosti od probijanja iglom tokom operacije. Možete koristiti i posebne rukavice od lančane pošti.

METODE UBLAŽAVANJA BOLA

Ublažavanje bolova zavisi od kvalifikacije anesteziologa.

· Regionalna anestezija se smatra metodom izbora za elektivnu operaciju. Ako je potreban brzi porođaj, radi se spinalna ili kombinirana spinalna i epiduralna anestezija.

· Ako je nemoguće izvesti regionalnu anesteziju, onda se koristi opšta kombinovana anestezija (endotrahealna anestezija). Prije početka opće kombinirane anestezije neophodna je prevencija aspiracije želučanog sadržaja: 30 ml 0,3 molarne otopine natrijevog citrata oralno, ranitidina 50 mg i metoklopramida 10 mg intravenozno. Nakon oksigenacije vrši se uvodna anestezija (natrijum tiopental u dozi od 4-6 mg/kg tjelesne težine). U svrhu opuštanja mišića, suksametonijum hlorid se primenjuje intravenozno u dozi od 1,5 mg/kg telesne težine, a zatim se vrši trahealna intubacija. Mehanička ventilacija se provodi u režimu normalne ventilacije sa dušikovim oksidom i kisikom u jednakim količinama, a nakon uklanjanja fetusa, dušikov oksid bi trebao biti 2 puta više kisika. Nakon uspostavljanja adekvatnog mišićnog tonusa, disanja i svijesti, vrši se ekstubacija.

· Lokalna infiltraciona anestezija se izuzetno retko koristi kao anestezija za carski rez.
Tijekom operacije potrebno je pažljivo pratiti gubitak krvi, adekvatno ga zamijeniti uvođenjem kristaloidnih otopina. U slučaju velikog gubitka krvi propisuje se transfuzija krvnih komponenti u obliku svježe smrznute plazme i rjeđe crvenih krvnih zrnaca pod kontrolom koncentracije Hb i Ht.

Poželjno je vaditi krv prije carskog reza. Tokom plazmafereze, crvena krvna zrnca se vraćaju u krvotok, a plazma se pohranjuje i, ako je potrebno, transfuzira tokom operacije (pacijent prima svoju svježu zamrznutu plazmu). Trenutno, u slučaju očekivanog velikog gubitka krvi (sa previjanjem posteljice, pravom rotacijom posteljice), preporučljivo je koristiti uređaj za intraoperativnu reinfuziju autologne krvi, pomoću kojeg možete prikupiti krv izgubljenu tokom operacije, isprati crvena krvna zrnca i uvesti ih u krvotok. Carski rez u akušerskoj bolnici radi u operacionoj sali specijalista koji poznaje tehniku ​​abdominalnog rezanja abdomena. Samo od strane vitalni znaci te nemogućnosti transporta trudnice ili porodilje, operacija se može obaviti u neprikladnoj prostoriji, ali uz poštovanje pravila asepse i antiseptike.

Tokom operacije preporučljivo je imati neonatologa koji zna kako da izvrši reanimaciju, posebno u slučajevima intrauterinog oštećenja fetusa ili nedonoščadi.

ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ

Uprkos opštem smanjenju nivoa metaboličkog sindroma, mortalitet, čiji je uzrok anestezija, ostaje gotovo na istom nivou. U akušerskoj praksi, među hirurškim zahvatima koji se izvode uz pomoć anestezije, najveći broj smrtnih slučajeva javlja se tokom carskog reza. Od toga, u 73% slučajeva do smrti pacijenata dolazi zbog poteškoća povezanih s intubacijom, aspiracijom želučanog sadržaja u traheobronhijalno stablo i razvojem aspiracijskog pulmonitisa. Rizik od smrti uz opću anesteziju je nekoliko puta veći nego kod regionalne anestezije.

Anestezija može doprinijeti smrti iz drugih razloga (patologija srca, preeklampsija i eklampsija, krvarenje i koagulopatija, itd.).

Prilikom odabira metode anestezije treba uzeti u obzir:
· prisustvo faktora rizika (dob majke, komplikovana akušerska i anesteziološka anamneza, prijevremeni porođaj, placenta previa ili PONRP, sindrom aortokavalne kompresije, preeklampsija, gestacijski dijabetes, prateća ekstragenitalna patologija, gojaznost, komplikacije prethodnih ili sadašnjih trudnoća);
· ozbiljnost promjena u tijelu majke povezane s trudnoćom;
· stanje fetusa;
· priroda predstojeće operacije (prema hitnosti dijele se na planirane i hitne, potonje su hitne ili hitne);
· stručna obuka i iskustvo anesteziologa, dostupnost odgovarajuće opreme za anesteziju i praćenje stanja majke i fetusa;
· želje pacijenata.

Da biste donijeli pravu odluku i preferirali jednu ili drugu metodu anestezije, morate znati prednosti i nedostatke svake od njih. Za planiranu ili hitnu operaciju CS, sigurnija je regionalna anestezija (epiduralna ili spinalna).

OPERATIVNA TEHNIKA

Unatoč prividnoj tehničkoj jednostavnosti carskog reza, ova operacija se svrstava u složene hirurške intervencije (posebno ponovljeni carski rez).

Trenutno se najracionalnijom metodom carskog reza smatra operacija u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom. Međutim, moguće je (izuzetno rijetko) napraviti uzdužni rez na maternici duž srednje linije.

Tokom carskog reza koriste se 3 vrste pristupa kroz prednji trbušni zid (vidi sliku 141).

Fig.14-1. Metode disekcije prednjeg trbušnog zida prema Pfannenstielu.

· Inferiorni srednji rez.
· Pfannenstielov rez.
· Joel-Cohen rez.

Odluku o izboru metode laparotomije za carski rez treba donijeti strogo pojedinačno u svakom slučaju, vodeći se količinom pristupa maternici, hitnošću operacije, stanjem trbušnog zida (prisutnost ili odsutnost ožiljka na prednjem trbušnom zidu u donjem dijelu trbuha) i profesionalne vještine. Za vrijeme carskog reza preporučljivo je koristiti sintetičke upijajuće niti: vikril, dekson, monokril ili hromirani catgut.

Mogućnost disekcije prednjeg trbušnog zida ne zavisi od reza na maternici. Inferomedijskom incizijom prednjeg trbušnog zida zid maternice se može secirati na bilo koji način, a Pfannenstiel incizijom može se napraviti istmikokorporalni ili tjelesni carski rez. Međutim, kod carskog reza češće se radi inferomedijalni rez s poprečnim rezom u donjem segmentu maternice s otvaranjem vezikouterinog nabora, Pfannenstielova disekcija s poprečnim rezom u donjem segmentu; vezikouterinog nabora, koristi se Joel-Cohen pristup.

U nedostatku dovoljnog kirurškog iskustva, najjednostavnijim načinom otvaranja trbušnog zida smatra se inferomedijalni rez.

Korporalni carski rez

Korporalni carski rez se savjetuje samo prema strogim indikacijama.

· Izražene adhezije i nedostatak pristupa donjem segmentu materice.
· Jake proširene vene u donjem segmentu materice.
· Neuspjeh longitudinalnog ožiljka na materici nakon prethodnog tjelesnog carskog reza.
· Potreba za naknadnim uklanjanjem materice.
· Preuranjeni fetus i neprošireni donji segment materice.
· Sijamski blizanci.
· Napredni poprečni položaj fetusa.
· Prisustvo živog fetusa u ženi na samrti.
· Doktor nema veštinu da izvrši carski rez u donjem segmentu materice.

Carski rez se obično izvodi otvorom prednjeg trbušnog zida kroz inferomedijalni rez. Inferomedijskim rezom, kirurg koristi skalpel za seciranje kože i potkožnog tkiva do aponeuroze duž srednje linije abdomena od pubisa do pupka. Zatim se skalpelom napravi mali uzdužni rez u aponeurozi, a zatim se makazama produži prema pubisu i pupku (Sl. 141, a).

Otvaranje peritoneuma treba raditi s većim oprezom, počevši od reza bliže pupku, jer se tokom trudnoće vrh mjehura može nalaziti visoko. Zatim, pod vizualnom kontrolom, peritonealni rez se produžava prema dolje, ne dopirući do mjehura.

Posebno treba paziti na otvaranje peritoneuma prilikom ponovljene transekcije, u slučaju adhezivne bolesti zbog opasnosti od ozljeda crijeva, mokraćne bešike i omentuma. Nakon otvaranja peritoneuma, hirurška rana se sterilnim pelenama odvaja od trbušne šupljine.

Prilikom tjelesnog carskog reza tijelo materice treba secirati striktno duž srednje linije, pri čemu se materica mora donekle rotirati oko svoje ose tako da linija reza bude na istoj udaljenosti od oba okrugla ligamenta (obično je materica blago rotirana ulijevo do kraja trudnoće). Rez na maternici se pravi najmanje 12 cm dužine u pravcu od vezikouterinog nabora do fundusa. Kraći rez dovodi do poteškoća pri uklanjanju glave fetusa. Prvo ga možete produbiti duž predviđene linije disekcije maternice do fetalnih membrana na udaljenosti od 3-4 cm, a zatim makazama pod kontrolom ubačenih prstiju povećati dužinu disekcije. Rez u tijelo materice uvijek je praćen obilnim krvarenjem, pa ovaj dio operacije treba izvesti što je prije moguće. Zatim se amnionska vrećica otvara kažiprstima ili skalpelom. Rukom koja se uvlači u šupljinu materice, uklanja se prisutni dio, a potom i cijeli fetus. Pupčana vrpca se preseče između stezaljki i beba se predaje babici. Da bi se pojačala kontraktilna aktivnost maternice i ubrzalo odvajanje posteljice, 5 jedinica oksitocina se injicira češće intravenozno ili rjeđe u mišić maternice. Za prevenciju zaraznih postporođajnu bolest propisati intravenski antibakterijski lijek lijekširok spektar delovanja.

Mikulich stezaljke se nanose na krvareće ivice rane. Povlačenjem pupčane vrpce se uklanja placenta i vrši se ručni pregled materice.

Ako postoji sumnja da je posteljica potpuno uklonjena, tupom kiretom provjerite unutrašnje zidove materice.

Prilikom planiranog carskog reza, prije početka porođaja, preporučljivo je kažiprstom proći unutrašnju os grlića materice (nakon toga je potrebno promijeniti rukavicu).

Rez na maternici se šije dvorednim odvojenim šavovima (vikril, monokril, hromirani katgut, polisorb i dr. sintetički materijali). Velika važnost posjeduju tehniku ​​šivanja materice i šavnog materijala.

Pravilno poređenje ivica rane jedan je od uslova za prevenciju infektivnih komplikacija operacije, jačine ožiljka, što je važno za prevenciju rupture maternice tokom narednih trudnoća i porođaja.

Odstupajući 1 cm od gornjeg i donjeg ugla rane, radi lakšeg šivanja reza maternice, kroz sve slojeve se postavlja po jedan zavezani vikrilni šav, koristeći ih kao "držače". Kada se ovi šavovi povuku, rana na maternici postaje jasno vidljiva. Zatim se na mukoznu membranu i mišićni sloj postavlja šav, koji zahvaća dio mišića, a šav na seromuskularni gornji sloj, koji može biti kontinuiran. Postoje mišljenja o potrebi za nanošenjem 3. sloja [seroserozni (peritonizacija)], ali se, po pravilu, trenutno ne primjenjuje. Prilikom šivanja ivica rane materice važno je njihovo dobro upoređivanje (Sl. 142).

Rice. 14-2. Shema tjelesnog carskog reza. Primena kontinuiranog 2-rednog šava na matericu tokom korporalnog CS.

Po završetku operacije potrebno je pregledati dodatke materice, slijepo crijevo i obližnje trbušne organe.

Nakon toaleta trbušne duplje i procene stanja materice, koja treba da bude gusta i skupljena, počinju da stavljaju šavove na trbušni zid.

Šivanje reza prednjeg trbušnog zida donjim srednjim rezom vrši se sloj po sloj: prvo se na peritoneum nanosi kontinuirani tanki šav (Vicryl br. 2/0) sintetičkim koncem (Vicryl br. 2/0). ) u uzdužnom smjeru (odozdo prema gore), zatim se nanose odvojeni šavovi na mišiće rectus abdominis. Prilikom uzdužnog reza na trbušnom zidu, aponeuroza se šije sintetičkim (Vicryl br. 0, Nuralon) ili svilenim nitima, ili posebnim šavovima na svakih 1–1,5 cm, ili kontinuiranim Reverden šavom. Ako sintetičke niti nisu dostupne, treba koristiti svilu. Na potkožno tkivo postavljaju se odvojeni tanki sintetički šavovi (3/0), a na rez na koži stavljaju se spajalice ili odvojeni svileni šavovi.

Isthmikokorporalni carski rez

Tokom istmikokorporalnog carskog reza, vezikouterini nabor se prvo otvara u poprečnom smjeru, a mjehur se tupo pomiče prema dolje. Maternica se otvara duž srednje linije kako u donjem segmentu (1 cm udaljen od bešike) tako i u telu materice. Ukupna dužina reza je 10-12 cm. Preostale faze operacije se ne razlikuju od onih za carski rez.

Carski rez u donjem segmentu materice sa poprečnim rezom sa odvajanjem bešike

Kod ove operacije, prednji trbušni zid se često otvara poprečnim suprapubičnim rezom prema Pfannenstielu. Kod ovog reza rijetko se razvijaju postoperativne kile, ima povoljan kozmetički učinak, a nakon operacije pacijenti ranije ustaju, što pomaže u prevenciji tromboflebitisa i drugih komplikacija.

Duž suprapubičnog nabora napravljen je lučni poprečni rez dužine 15–16 cm (sl. 141, b). Seciraju se koža i potkožno tkivo. Izložena aponeuroza secira se lučnim rezom 3–4 cm iznad reza kože (slika 143, vidi umetak u boji, 144).

Rice. 14-3. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. a - disekcija aponeuroze;

Rice. 14-3. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. b, c - odvajanje aponeuroze.

Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike: a - disekcija aponeuroze;

Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa abrupcijom bešike: b

Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike: c - odvajanje aponeuroze.

Disecirana aponeuroza se ljušti od rektusa i kosih trbušnih mišića do pubisa i do pupčanog prstena.

Odvojena aponeuroza se povlači prema pubisu i pupku. rectus abdominis mišići su razdvojeni prstima u uzdužnom smjeru. S obzirom da je gornja granica mokraćne bešike (čak i prazne) na kraju trudnoće (a posebno tokom porođaja) 5-6 cm iznad pubisa, treba biti oprezan pri otvaranju parijetalnog peritoneuma, posebno pri ponovnom ulasku u trbušnu duplju . Peritoneum se uzdužno otvara skalpelom za 1-2 cm, a zatim se makazama isječe do nivoa pupka i naniže ne dopirući do mjehura 1-2 cm. Zatim se izlaže maternica i makazama srednja linija vezikouterinog nabora se otvara 2–3 cm iznad njegovog pričvršćivanja za mjehur i secira ga u poprečnom smjeru, ne dosežući oba okrugla ligamenta materice za 1 cm. Vrh mjehura je tupo odvojen (slika 145,). 146, vidi umetak u boji), pomaknut prema dolje i držan ogledalom.

Rice. 14-5. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Odvajanje bešike.

Rice. 14-6. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Odvajanje bešike.

Rice. 14-7. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Disekcija donjeg segmenta materice i proširenje rane prstima.

U nivou velikog segmenta glave, pažljivo (kako se ne bi ozlijedila glava), pravi se mali poprečni rez u donjem segmentu maternice. Rez se širi kažiprstima obe ruke (prema Gusakovu) (sl. 147, 148, vidi umetak u boji) do krajnjih tačaka periferije glave, što odgovara njenom najvećem prečniku (10–12 cm) .

Rice. 14-8. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike.

Disekcija donjeg segmenta materice i proširenje rane prstima.

Ponekad, ako je teško ukloniti glavu (niska lokacija, velika veličina), moguće je proširiti ranu na maternici do okruglih ligamenata, ali to je ispunjeno značajnim krvarenjem. Da biste spriječili takvu situaciju, preporučuje se da umjesto tupog širenja rubova rane (prstima) napravite lučni rez sa zakrivljenim makazama tupim vrhom u smjeru blago prema gore (Derfler rez).

Ako se fetalna bešika ne otvori tokom disekcije materice, onda se otvara skalpelom, a membrane se odvajaju prstima.

Zatim se lijeva ruka uvuče u šupljinu materice, hvata se glava fetusa, pažljivo savija, a potiljak se okreće u ranu (sl. 149, 1410, vidi umetak u boji).

Rice. 14-9. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Uklanjanje glave fetusa.

Fig.Sl. 14-10. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Uklanjanje glave fetusa.

Asistent lagano pritiska na fundus materice. Laganim povlačenjem s obje ruke, jedno pa drugo rame se uzastopno izvlači za glavu, nakon čega se prsti uvlače u pazuhe i fetus se vadi. Ako je teško izvaditi glavicu fetusa, umjesto rukom, možete staviti žlicu pincete ispod donjeg pola glavice i laganim pritiskom na fundus materice izvaditi glavicu iz materice. U karličnoj prezentaciji, fetus se uklanja ingvinalnim naborom ili pedikulom. U slučaju poprečnog položaja fetusa, on se odstranjuje nogom, a zatim se vadi glava iz šupljine materice tehnikom identičnom Morisot-Levre tehnici.

Ako je pokušaj uklanjanja glave neuspješan, preporučljivo je povećati pristup maternici, secirajući je 2-3 cm prema dnu (rez podsjeća na obrnuto slovo T (sidreni rez)).

Pupčana vrpca se preseče između stezaljki i beba se daje babici. Nakon prelaska pupčane vrpce, majci se intravenozno primjenjuje antibakterijski lijek širokog spektra u profilaktičke svrhe. Da bi se smanjio gubitak krvi tijekom operacije, intravenozno se ubrizgava 5 jedinica oksitocina, rjeđe u mišić maternice. Potom se uklanja povlačenjem pupčane vrpce. Mikuliczevim stezaljkama potrebno je uhvatiti rubove rane, posebno u području uglova. Zatim se pokazuje ručna inspekcija zidova maternice kako bi se isključilo prisustvo ostataka posteljice i fetalnih membrana, submukoznih fibroida maternice, septuma u maternici i drugih patoloških stanja.

Ako niste sigurni u prohodnost cervikalnog kanala, prođite prstom kroz njega, a zatim promijenite rukavicu.

Većina akušera smatra da je poželjno primijeniti kontinuirani jednoredni Reverden šav na rez materice (slika 14-11, vidi umetak u boji), ali se odvojeni šavovi mogu koristiti na udaljenosti ne većoj od 1 cm.

Rice. 14-11. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Primjena kontinuiranog jednorednog šava po Reverdenu.

Peritonizacija se provodi pomoću vezikouterinog nabora. Na kraju peritonizacije vrši se pregled trbušne šupljine, pri čemu je potrebno obratiti pažnju na stanje materničnih dodataka, zadnji zid materice, slijepog crijeva i drugih trbušnih organa.

Kod šivanja Pfannenstiel pristupom na peritonealni rez od vrha do dna postavlja se kontinuirani šav, na mišiće rectus abdominis - kontinuirani šav (Vicryl br. 3/0), na poprečno otvorenu aponeurozu - odvojeni šavovi ili kontinuirani šav prema Reverdenu (Vicryl br. 0), na potkožnom tkivu - odvojeni tanki šavovi, za rez na koži - ili spajalice ili unutrašnji kozmetički šav.

Carski rez u donjem segmentu materice sa poprečnim rezom bez odvajanja bešike

Poslednjih godina u Evropi i kod nas je postala popularna varijanta CS, koja se naziva Starkovom metodom.

Ova metoda se koristi i u američkoj bolnici MisgavLadach, koja je izradila shemu (“Partitura”) za rad hirurga i asistenata tokom carskog reza pre faze šivanja hirurške rane (tabela 142) i nakon rođenja placenta (tabela 143).

Tabela 14-2. Šema rada hirurga i asistenata tokom CS po Stark metodi (prije faze šivanja hirurške rane)

Faza operacije	Radnje učesnika u operaciji
	Hirurg	Asistenti
Laparotomija prema Joel-Cohenu	Poprečni rez na koži dužine 15 cm
	Poprečna disekcija vlakna i aponeuroze (4-5 cm)
	Uklanjanje potkožnog masnog tkiva prstima i makazama
	Otvaranje peritoneuma prstom i širenje prstima u poprečnom smjeru
		Uvođenje širokog ogledala
Autopsija materice	Otklanjanje moguće rotacije tijela materice
	Rez na maternici dužine 3-4 cm u srednjem-gornjem dijelu donjeg segmenta i proširenje rane prema Gusakovu	Održavanje materice u srednjoj liniji
Rođenje fetusa	Ubacivanje dlana u šupljinu materice i postavljanje na podnožje okcipitalne kosti glave fetusa
		Uklanjanje ogledala
	Uklanjanje glave fetusa sa potiljkom napred u rez na materici uz maksimalnu fleksiju glave
	Pritiskom ruke kroz abdomen na fundus materice u smjeru koji se poklapa s osom fetusa
	Uklanjanje fetalnog tijela uz kontinuirani pritisak iz dlana suprauterusa
	Pomoću kažiprsta umetnutih u pazuhe, tijelo fetusa se uklanja	Postavljanje stezaljki i rezanje pupčane vrpce
	Predaja novorođenčeta babici
Rođenje placente	Polaganim povlačenjem pupčane vrpce pospješuje rađanje posteljice, a ako ima poteškoća, ručno odvaja posteljicu i oslobađa posteljicu.	Povlačenje pupčane vrpce

Tabela 14-3. Šema rada hirurga i asistenata tokom CS po Stark metodi (nakon rođenja posteljice)

Faza operacije	Radnje učesnika u operaciji
	Hirurg	Ja asistent	II asistent
Šivanje reza		Predstavljanje ogledala
	Za postavljanje šava na rez maternice, može se izvaditi iz trbušne šupljine ili ostaviti u njoj	Odvaja ivice rane tako da hirurg može da pregleda ugao rane	Osuši ugao rane na materici ubrizgavanjem igle
	Koristeći dugu vikrilnu nit, kontralateralni ugao rane se šije, zahvaćajući endometrijum i cijelu debljinu miometrija.
		Vežite konac u 4 čvora
			Odsiječe kratki kraj konca
	Nastavlja šivanje kontinuiranim Reverden šavom	Vodi nit	Osuši rubove reza prije injekcije
	Posljednja injekcija i punkcija u području ipsilateralnog ugla rane na maternici
		Vežite konac u 4 čvora	Odsiječe krajeve konca
Pregled toaleta		Uklanja ogledalo
	Repozicionira tijelo materice u trbušnu šupljinu
	Vrši pregled maternice, materničnih dodataka i trbušne toalete pomoću tufera na pinceti
	Od operativne sestre prima držač igle sa napunjenom iglom i pincetom	Suši ugao rane na aponeurozi nasuprot hirurgu	Farabefara ekspanderi otvaraju ugao rane na aponeurozi suprotno od hirurgovog
	Koristeći dugu vikrilnu nit, šije se kontralateralni ugao aponeuroze	Vežite konac u 4 čvora	Odsiječe kratki kraj konca
	Nastavlja šivanje aponeuroze kontinuiranim šavom po Reverdenu	Vodi nit	Osuši rub reza prije ubrizgavanja, otvara ranu, pokazuje rubove aponeuroze zajedno sa sljedećom injekcijom igle
Šivanje prednjeg trbušnog zida	Posljednja injekcija i punkcija u području ipsilateralnog ugla aponeuroze rane		Otkriva ugao rane sa strane hirurga
		Vežite konac u 4 čvora
	Nekoliko odvojenih tankih šavova postavlja se na potkožno tkivo		Odsiječe krajeve konca
	Koža se šije prema jednoj od sljedećih opcija:
	Kontinuirani potkožni kozmetički šav	Vodi nit
	Metalni nosači
	Primjena 4 odvojena neupijajuća šava na kožu i tkivo prema Donatiju	Vezi čvorove
Kraj operacije	Nanesite aseptičnu naljepnicu na ušivenu ranu kože
	Obavlja vaginalni pregled vagine pomoću tufera	Raširi savijene noge pacijenta

Prilikom izvođenja carskog reza po Stark metodi (u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom bez odvajanja mjehura), radi se rez na prednjem trbušnom zidu Joel-Cohen metodom. Ova verzija CS-a ima niz prednosti.

· Brzo vađenje fetusa.
· Značajno smanjenje vremena rada.
· Smanjen gubitak krvi.
· Smanjena potreba za postoperativnim lijekovima protiv bolova.
· Smanjenje incidencije intestinalne pareze, učestalosti i težine ostalih postoperativnih komplikacija.

Kod ove modifikacije carskog reza, laparotomija se izvodi površno ravnom presjek koža 2–3 cm ispod linije koja spaja prednje gornje ilijačne bodlje (slika 141, c; 1412, vidi umetak u boji).

Skalpelom se produbljuje rez duž srednje linije u potkožnom tkivu i istovremeno se incizira aponeuroza. Zatim se aponeuroza secira na strane ispod potkožnog masnog tkiva blago otvorenim krajevima ravnih makaza. Hirurg i asistent pomiču mišiće rectus abdominis u stranu trakcijom duž linije reza kože. Peritoneum se otvara kažiprstom. U ovom slučaju ne postoji opasnost od ozljede mjehura. Rez na maternici dužine do 12 cm pravi se duž vezikouterinog nabora bez prethodnog otvaranja. Uklanjanje prezentiranog dijela i posteljice vrši se na isti način kao i kod bilo koje druge metode disekcije maternice.

Rice. 14-12. Metode disekcije prednjeg trbušnog zida: prema Joel-Cohenu.

Rana materice se šije jednorednim kontinuiranim vikrilnim šavom. Intervali između injekcija su 1-1,5 cm.

Da bi se spriječilo slabljenje napetosti konca, koristi se Reverden preklop. Peritonizacija šava na maternici se ne radi. Peritoneum i mišići prednjeg trbušnog zida ne moraju biti šivani. Na aponeurozu se postavlja kontinuirani šav sa vikrilom po Reverdenu (vikril br. 0), a na potkožno tkivo se postavljaju odvojeni tanki šavovi (vikril br. 3). Koža se zatvara ili potkožnim kozmetičkim šavom ili se stavljaju spajalice. Moguća je opcija kada se na rez kože svilenim šavovima stavljaju odvojeni šavovi (3-4 šava po rezu), uz koaptaciju rubova rane po Donatiju.

Izvodi se ponovljeni carski rez na starom ožiljku uz njegovu eksciziju.
Odmah nakon operacije, na operacionom stolu, potrebno je uraditi vaginalni pregled, odstraniti krvne ugruške iz vagine i po mogućnosti iz donjih dijelova materice, te toaletirati vaginu, što doprinosi glatkijem tok postporođajnog perioda.

KOMPLIKACIJE OPERACIJE CARSKIM REZOM

Komplikacije su moguće u svim fazama operacije.

· Prilikom poprečne disekcije kože, potkožnog tkiva i aponeuroze po Pfannenstielu, jedna od najčešćih komplikacija je krvarenje iz sudova prednjeg trbušnog zida, koje u postoperativnom periodu može dovesti do stvaranja subaponeurotičnog hematoma.

· Jedna od komplikacija prilikom carskog reza, posebno ponovljenog, je povreda susednih organa: bešike, uretera i creva.

· Najčešća komplikacija carskog reza je krvarenje.
- Može nastati prilikom disekcije materice ako se rez proširi na bočnu stranu i povrijedi vaskularni snop. Vrlo ozbiljna komplikacija je krvarenje uzrokovano hipotenzijom ili atonijom maternice, kršenjem sistema zgrušavanja krvi.
- Da bi se spriječio veliki gubitak krvi nakon carskog reza, potrebno je pažljivo pratiti stanje porodilje (boja kože, puls, krvni tlak) u toku dana, a posebno pratiti stanje materice i iscjedak krvi iz genitalnog trakta .
- Kod krvarenja u ranom postoperativnom periodu potrebno je pokušati zaustaviti krvarenje konzervativnim sredstvima: vanjska masaža materice, instrumentalna evakuacija materice, intravenska primjena uterotonika, infuziono-transfuzijska terapija primjenom svježe smrznute plazme. Ako nema efekta, indikovana je relaparotomija. Preporučljivo je započeti operaciju bilateralnom ligacijom unutrašnje ilijačne arterije. Nedostatak efekta smatra se indikacijom za histerektomiju. Dobri rezultati u zaustavljanju krvarenja iz materice postignuti su embolizacijom arterija maternice. Tokom transfuzije infuzijska terapija Za obnavljanje gubitka krvi i prevenciju (kao i za liječenje) sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije efikasna je upotreba svježe smrznute plazme i, prema indikacijama, mase crvenih krvnih zrnaca.

· Nepovoljna posljedica abdominalnog porođaja su gnojno-septičke komplikacije koje mogu uzrokovati smrtnost majki nakon operacije. Trenutno se smrt od infekcije treba smatrati kao rezultat pozadinskog stanja žene (infekcije), grešaka tokom operacije i nedovoljne hirurške kvalifikacije doktora. Postoperativne infektivne komplikacije mogu se manifestirati kao endometritis, tromboflebitis i supuracija rane. Peritonitis je najteža i po život najopasnija infekcija za ženu.

Prilikom planiranog izvođenja carskog reza učestalost postoperativnih komplikacija je 2-3 puta manja nego kod hitne operacije, stoga je potrebno težiti, ako postoje indikacije, pravovremenom izvođenju planiranih operacija carskog reza.

KARAKTERISTIKE POSTOPERACIJSKOG VOĐENJA

Ako se operacija izvodi u regionalnoj anesteziji, dijete se odmah nakon inicijalnog tretmana stavlja na grudi majke na 5-10 minuta. Kontraindikacije za to su ekstremna nedonoščad i porođaj sa asfiksijom. Nakon završetka operacije, hladnoća se odmah propisuje u donjem dijelu trbuha u trajanju od 2 sata. U ranom postoperativnom periodu indikovana je intravenska primjena 5 jedinica oksitocina ili dinoprosta, posebno kod žena s visokim rizikom od krvarenja.

Prvi dan nakon operacije provodi se infuzija i transfuzijska terapija. Daju se rastvori koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, dajući prednost kristaloidnim rastvorima. Ukupno primijenjena tekućina se određuje ovisno o početnim podacima, volumenu gubitka krvi i diurezi. Koriste se uterotonici, a po indikaciji i lijekovi protiv bolova, antikoagulansi (ne prije 8-12 sati nakon operacije) i antibakterijski lijekovi.

Funkcije mjehura i crijeva treba pažljivo pratiti. Da bi se spriječila crijevna pareza nakon infuzijske terapije, 1-2 dana nakon operacije koriste se metoklopramid i neostigmin metil sulfat, a zatim se propisuje klistir za čišćenje.

Ako ne postoje kontraindikacije od strane majke i djeteta, dojenje se može dozvoliti 1.-2. dana nakon operacije.

Postoperativna rana se svakodnevno čisti 95% rastvorom etil alkohola i stavlja aseptična nalepnica. Kako bi se utvrdilo stanje rane i eventualne upalne i druge promjene na maternici u postoperativnom periodu, 5. dan se propisuje ultrazvuk. Šavovi ili spajalice sa prednjeg trbušnog zida uklanjaju se 6-7 dana nakon operacije, a 7-8 dana nakon operacije porodilja može biti otpuštena kući pod nadzorom ljekara u antenatološkoj ambulanti.

Ova metoda carskog reza u donjem segmentu materice, koju je predložio L. A. Gusakov (1939), najraširenija je u našoj zemlji. Operacija je modifikacija Doerflerove metode, koja se koristila u inostranstvu dugo vremena sve dok nije počeo da se zamenjuje retrovezikalnim carskim rezom.
U svom modernom obliku, tehnika carskog reza prema L. A. Gusakovu je sljedeća. Transekcija se izvodi kao i obično - donji srednji ili Pfannekstiel. Nakon ograđivanja trbušne šupljine salvetama, proširenja i fiksiranja rane trbušnog zida širokim suprapubičnim ogledalom i retraktorom, pronalazi se pokretni dio vezikouterinog nabora, labavo spojen s maternicom (najbolje pincetom). U sredini između dvije pincete, koje podižu nabor potrbušnice, seče se makazama (ili skalpelom). Zatim se jedna grana makaze ubacuje ispod peritoneuma i secira se vezikouterini nabor u stranu, paralelno sa gornjom ivicom mokraćne bešike, udaljen 2 cm od nje. Ova tačka operacije je u suštini potpuno ista kao kod retrovezikalnog carskog reza. Međutim, u budućnosti se odvajanje mjehura ne vrši na istom nivou otvaranja vezikouterinog nabora, nakon malog (1-2 cm) pomaka peritonealnih slojeva gore-dolje skalpelom u poprečnom smjeru; napravi se rez na zidu materice do amnionske vrećice, kažiprsti oba se ubace u rezne ruke i rana na materici se tupo razdvoji. Dalje faze operacije: vađenje djeteta, djetetovog mjesta, šivanje rane na maternici itd. - provode se gore opisanim metodama.
Izvođenje carskog reza u nivou vezikouterinog nabora bez odvajanja mjehura ne može biti potpuno zadovoljavajuće. Ova metoda je dobra samo u prvoj ili ranoj drugoj fazi porođaja, kada se glava fetusa nalazi u donjem segmentu materice prema nivou njenog reza. Osim toga, na kraju trudnoće ili čak ranije, ovom metodom otvaranja materice, rastezanje reza maternice prstima je teže i naknadno je teže zašiti ranu maternice zbog različite debljine rubova maternice. rez - donji rub, koji pripada donjem segmentu, je tanji, i gornja ivica, koji već pripada tijelu materice, nakon njegove kontrakcije postaje mnogo deblji. Ali, što je najvažnije, s takvom standardnom lokacijom reza maternice, njegov nivo se ne može mijenjati ovisno o visini stojećeg dijela fetusa.
Carski rez s uzdužnim rezom prevlake maternice nema prednosti u odnosu na poprečni. Uzdužni rez se može napraviti nakon značajnog, gotovo potpunog odvajanja mjehura, kada donji segment cijelom svojom visinom postaje dostupan za intervenciju. Bez ovog stanja, nemoguće je izvući bebu kroz mali otvor u materici. Ako se otvor u materici povećava u gornjem smjeru ili se izvodi bez odvajanja mjehura (što je isto u konačnom rezultatu), onda se ne presijeca prevlaka, već tijelo materice, a carski rez postaje tjelesan sa svim svojim svojstvima.

Video: Operacija carskim rezom

Pažnja, samo DANAS!