Dvanaesnik ima četiri dijela:
1. vrh
2. silazni
3. horizontalno
4. uzlazno.
1. Gornji dio(sijalica) duodenum koji se nalazi između pilorusa želuca i gornjeg savijanja duodenuma.
Odnos prema peritoneumu: prekrivena intraperitonealno u početnom dijelu, mezoperitonealno u srednjem dijelu.
Skeletotopia- L1-L3
sintopija: na vrhu je žučna kesa, ispod je glava pankreasa, ispred je antrum želuca.
2. Descendentni dio duodenuma formira manje ili više izraženu krivinu udesno i ide od gornjih do donjih krivina. Ovaj dio se otvara u zajedničko žučni kanal i kanal pankreasa na velikoj duodenalnoj papili. Malo iznad toga može biti prevrtljiva mala duodenalna papila, na kojem se otvara pomoćni kanal pankreasa.
Odnos prema peritoneumu: lociran retroperitonealno.
Skeletotopia– L1‑L3.
sintopija: lijevo je glava pankreasa, iza i desno je desni bubreg, desno bubrežna vena, donja šuplja vena i ureter, ispred poprečnog mezenterija debelo crijevo i petlje tanko crijevo.
3. Horizontalni dio duodenuma ide od donje krivine do raskrsnice sa gornjim mezenteričnim žilama.
Odnos prema peritoneumu: lociran retroperitonealno. Skeletotopija – L3.
sintopija: iznad glave pankreasa, iza donje šuplje vene i abdominalne aorte, ispred i ispod petlji tankog crijeva.
4. Uzlazni dio duodenuma ide od raskrsnice sa gornjim mezenteričnim žilama lijevo i gore do duodenalno-jejunalne fleksure i fiksira se suspenzornim ligamentom duodenuma.
Odnos prema peritoneumu: lociran mezoperitonealno.
Skeletotopia– L3‑L2.
sintopija: iznad donje površine tijela pankreasa, iza donje šuplje vene i abdominalne aorte, ispred i ispod petlji tankog crijeva.
Duodenalni ligamenti
Hepatoduodenalni ligament– između porta hepatisa i početnog dijela dvanaestopalačnog crijeva i sadrži jetrenu arteriju, smještenu u ligamentu s lijeve strane, zajednički žučni kanal, koji se nalazi desno, a između njih i iza – portalna vena.
Duodenalni ligament u obliku nabora peritoneuma, rastegnutog između vanjskog ruba silaznog dijela crijeva i desnog bubrega.
Snabdijevanje krvlju
Snabdijevanje krvlju se obezbjeđuje iz sistema celijakija i vrh mezenterična arterija.
Stražnje i prednje gornje pankreatikoduodenalne arterije potiču iz gastroduodenalne arterije.
Stražnje i prednje donje pankreatikoduodenalne arterije Polaze od gornje mezenterične arterije, idu prema dvije gornje i spajaju se s njima.
Vene duodenuma ponovite tok istoimenih arterija i odvodite krv u sistem portalne vene.
Limfna drenaža
Drenažne limfne žile se ulijevaju u limfne čvorove prvog reda, a to su gornji i donji pankreasno-duodenalni čvorovi.
Inervacija
Inervacija duodenuma se vrši iz celijakije, gornjeg mezenteričnog, hepatičnog i pankreasnog nervnog pleksusa, kao i grana oba vagusni nervi.
Intestinalni šav
crijevni šav - kolektivni koncept, kombinujući sve vrste šavova koji se postavljaju na šuplje organe (jednjak, želudac, tanko i debelo crijevo).
Osnovni zahtjevi za crijevni šav:
1. Nepropusnost- postiže se kontaktom seroznih membrana ušivenih površina. Hemostatičnost - postiže se hvatanjem podsloja, ciste baze šupljeg organa u šav (šav mora osigurati hemostazu, ali bez značajnog poremećaja dotoka krvi u zid organa duž linije šava).
2. Prilagodljivost– šav treba napraviti uzimajući u obzir strukturu omotača zidova digestivnog trakta radi optimalnog upoređivanja istih membrana crijevne cijevi jedna s drugom.
3. Trajnost- postiže se hvatanjem u šav ispod. mukozni sloj, gdje se nalazi veliki broj elastičnih vlakana.
4. Aseptičnost (čistoća, neinfekcija)– ovaj uslov je ispunjen ako sluzokoža organa nije zahvaćena šavom (koristeći „čisti“ jednoredni šavovi ili utapanjem kroz (inficirane) šavove „čistim“ seromišićnim šavom).
U zidu šupljih organa trbušne duplje Postoje četiri glavna sloja: mukozna membrana; submukozni sloj; mišićni sloj; serozni sloj.
Serozna membrana ima izražena plastična svojstva (površine serozne membrane dovedene u kontakt uz pomoć šavova se nakon 12-14 sati čvrsto zalijepe, a nakon 24-48 sati spojene površine seroznog sloja čvrsto srastu). Tako se primjenom šavova koji približavaju seroznu membranu osigurava zategnutost crijevnog šava. Učestalost takvih šavova treba biti najmanje 4 uboda na 1 cm dužine ušivenog područja. Mišićna membrana daje elastičnost liniji šava i stoga je njeno hvatanje neizostavan atribut gotovo svake vrste crijevnog šava. Submukozni sloj osigurava mehaničku čvrstoću crijevnog šava, kao i dobru vaskularizaciju područja šava. Stoga se spajanje rubova crijeva uvijek vrši hvatanjem submukoze. Sluzokoža nema mehaničku čvrstoću. Spajanje rubova sluznice osigurava dobru adaptaciju rubova rane i štiti liniju šava od prodora infekcije iz lumena organa.
Duodenum (duodenum), dužine 25-30 cm, počinje lukovičastim produžetkom od piloricnog sfinktera i završava se duodenalno-jejunalnom krivinom (flexura duodenojejunalis), povezujući ga sa jejunumom (Sl. 240). U poređenju sa drugim dijelovima tankog crijeva, ono ima niz strukturnih karakteristika i, naravno, funkcija i topografije. Treba napomenuti da u duodenumu, kao iu želucu, često postoje patoloških procesa, koji ponekad zahtijevaju ne samo terapijski tretman, već i hirurška intervencija. Ova okolnost nameće određene zahtjeve za poznavanje anatomije.
Duodenum je lišen mezenterija i njegova stražnja površina je pričvršćena za stražnji trbušni zid. Najtipičnije (60% slučajeva) je crijevo nepravilnog oblika potkovice (Sl. 240), u kojem se nalaze gornji (pars superior), silazni (pars descendens), horizontalni (pars horizontalis inferior) i uzlazni (pars ascendens) dijelovi. se razlikuju.
Gornji dio je dio crijeva od pilornog sfinktera do gornje fleksure dvanaestopalačnog crijeva, dužine 3,5-5 cm, prečnika 3,5-4 cm.Gornji dio je uz m. psoas major i na tijelo prvog lumbalnog pršljena desno. Na sluznici gornjeg dijela nema nabora. Mišićni sloj tanak. Peritoneum pokriva gornji dio mezoperitonealno, što osigurava njegovu veću pokretljivost u odnosu na ostale dijelove. Gornji dio crijeva odozgo je u kontaktu s kvadratnim režnjem jetre, a sprijeda - sa žučne kese, iza - sa portalnom venom, zajedničkim žučnim kanalom i gastroduodenalnom arterijom, ispod - sa glavom pankreasa (Sl. 241).
240. Duodenum (djelimično otvoren) i pankreas sa pripremljenim kanalima (pogled sprijeda).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferiorni) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - papilla duodeni major; 8 - papilla duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.
241. Duodenum, pankreas, žučna kesa i žučni kanali (pogled sa zadnje strane).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - peritoneum; 8 - caput pankreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12 - a. mesenterica superior; 13 - v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 - corpus pancreatis; 18 - vena lienalis.
Silazni dio dvanaestopalačnog crijeva je dužine 9-12 cm, prečnika 4-5 cm. Počinje od gornje krivine (flexura duodeni superior) i na nivou prvog lumbalnog pršljena desno od kičmeni stub a završava se donjom krivinom u nivou trećeg lumbalnog pršljena.
U sluzokoži silaznog dijela dobro su izraženi kružni nabori i konične resice. U srednjoj zoni silaznog crijeva, zajednički žučni kanal i kanal pankreasa otvaraju se na posteromedijalnom zidu. Kanali koso probijaju zid i, prolazeći kroz submukozu, podižu mukoznu membranu, formirajući uzdužni nabor (plica longitudinalis duodeni). Na donjem kraju nabora nalazi se velika papila (papilla major) sa otvorom za kanale. 2-3 cm iznad nje je mala papila (papilla minor), gdje se otvara ušće malog kanala gušterače. Kako prolaze kanali gušterače i zajednički žučni kanal mišićnog zida transformiše i formira kružna mišićna vlakna oko ušća kanala, formirajući sfinkter (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (Sl. 242). Sfinkter je anatomski povezan s mišićnim slojem crijeva, ali je funkcionalno nezavisan, pod kontrolom je autonomne nervni sistem, kao i hemijski i humoralni iritanti. Sfinkter reguliše protok soka pankreasa i žuči jetre u crevima.
242. Struktura sfinktera zajedničkog žučnog kanala i kanala pankreasa (prema T. S. Koroleva).
1 - ductus choledochus;
2 - ductus pancreaticus;
3 - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - sloj uzdužnih mišića duodenuma;
5 - kružni sloj duodenuma.
Silazni dio je neaktivan; nalazi se iza peritoneuma i spojen je sa stražnjim trbušni zid, glava pankreasa i njen kanal, kao i zajednički žučni kanal. Ovaj dio preseca mezenterij poprečnog kolona. Silazni dio duodenuma je ispred desni režanj jetra, iza - sa desnim bubregom, donja šuplja vena, lateralno - sa uzlaznim delom debelog creva, medijalno - sa glavom pankreasa.
Horizontalni dio počinje od donje krivine duodenuma, ima dužinu od 6-8 cm, prelazi tijelo trećeg lumbalnog pršljena ispred. Sluzokoža ima dobro izražene kružne nabore, serozna membrana pokriva horizontalni dio samo sprijeda. Horizontalni dio gornjeg zida je u kontaktu sa glavom pankreasa. Stražnji zid crijeva je u blizini donje šuplje vene i desne bubrežne vene.
Uzlazni dio se nastavlja od horizontalnog dijela duodenuma, dužine je 4-7 cm, nalazi se lijevo od kičme i u nivou II lumbalnog pršljena prelazi u jejunum, formirajući duodenalno-jejunalnu krivinu (flexura duodenojejunalis). Uzlazni dio prelazi korijen mezenterija jejunuma. Gornja mezenterična arterija i vena prolaze između prednjeg zida ascendentnog duodenuma i tijela pankreasa. Uzlazni dio duodenuma odozgo je u kontaktu s tijelom gušterače, sprijeda - s korijenom mezenterija, iza - s donjom šupljom venom, aortom i lijevom bubrežnom venom.
At vertikalni položaj osobe i duboko udahnuvši, duodenum se spušta niz jedan pršljen. Najslobodniji dijelovi su lukovica i uzlazni dio duodenuma.
Duodenalni ligamenti. Hepatoduodenalni ligament (lig. hepatoduodenale) je dvostruki sloj peritoneuma. Počinje od superoposteriornog zida gornjeg dijela duodenuma, dopire do porta hepatis, ograničavajući desni rub malog omentuma i dio je prednjeg zida otvora omentalne burze (vidi Struktura peritoneuma). Na rubu ligamenta s desne strane leži zajednički žučni kanal, lijevo - prava jetrena arterija, iza - portalna vena, limfni sudovi jetre (slika 243).
243. Sadržaj hepatoduodenalnog ligamenta. 1 - hepar; 2 - omentum minus; 3 - v. portae; 4 - r. dexter a. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6 - a. cystica; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9 - a. hepatica propria; 10 - a. gastrica dextra; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. hepatica communis; 13 - ventrikula; 14 - gušterača; 15 - duodenum; 16 - colon transversum; 17 - ulaz u za. epiploicum; 18 - vesica fellea.
Duodenalno-bubrežni ligament (lig. duodenorenale) je široka ploča peritoneuma koja se proteže između postero-superiorne ivice gornjeg dijela crijeva i regije bubrežnog hiluma. Paket se sastavlja donji zid rupe na kutiji za punjenje.
Duodenalno-poprečno-količni ligament (lig. duodenocolicum) je desna strana lig. gastrocolicum, prolazi između poprečnog kolona i gornjeg dijela duodenuma. Desna gastroepiploična arterija za želudac prolazi kroz ligament.
Suspendirajući ligament (lig. suspensorium duodeni) je duplikatura peritoneuma koja pokriva flexura duodenojejunalis i pričvršćena je na početku gornje mezenterične arterije i za medijalne noge dijafragme. U debljini ovog ligamenta nalaze se snopovi glatkih mišića.
Varijante oblika duodenuma. Gore opisani oblik crijeva javlja se u 60% slučajeva, savijen - u 20%, u obliku slova V - u 11%, u obliku slova C - u 3%, u obliku prstena - u 6% (Sl. 244).
244. Varijante oblika duodenuma.
1 - aorta; 2 - gušterača; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - a. mesenterica superior: 5 - duodenum; 6 - ren; 7 - v. cava inferior.
Kod novorođenčadi i djece prve godine života duodenum je relativno duži nego kod odrasle osobe; Donji horizontalni dio je posebno dugačak. Nabori sluzokože su niski, probavne žlijezde crijeva su dobro razvijene, njegovi dijelovi nisu diferencirani. Oblik crijeva je prstenast. Posebnost je i spajanje kanala pankreasa i zajedničkog žučnog kanala, koji se ulivaju u početni dio duodenuma.
Crijevo, dugačko oko 30 cm, podsjeća na potkovicu, otvoreno lijevo (sl. 136). Nalazi se desno od tijela pršljenova. Crijevo je podijeljeno na četiri dijela: gornji horizontalni, silazni, donji horizontalni i uzlazni. Prvi dio crijeva nalazi se na nivou 1. lumbalnog pršljena, silazni dio se spušta do 3. pršljena, ascendentni dio se diže gore i lijevo do lijevog ruba 2. lumbalnog pršljena. Ovdje crijevo, prelazeći u jejunum, formira oštar zavoj (flexura duodenojejunalis). Dvanaesnik je podijeljen na dva dijela poprečno smještenim korijenom mezenterija poprečnog debelog crijeva, koji pripada gornjem i donjem katu trbušne šupljine. Uz gornji dio crijeva sprijeda je jetra sa žučnom kesom, do donjeg dijela nalazi se poprečno debelo crijevo i petlje tankog crijeva sa korijenom njegovog mezenterija, u kojem se nalaze gornje mezenterične žile. Desno od duodenuma je hepatična infleksija debelog crijeva. Na lijevoj strani, glava pankreasa je uključena u krivinu crijeva. Iza njega su gastroduodenalna arterija, zajednički žučni kanal, unutrašnji dio desni bubreg sa svojim sudovima i donjom šupljom venom.
Rice. 136. Topografija duodenuma i pankreasa.
1 - jetra; 2 - stomak; 3 - pankreas: 4 - slezena; 5 - neperitonealna polja - mjesta fiksacije debelog crijeva i njegovog mezenterija; 6 - bubreg; 7 - duodenum; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. coeliaca. A - duodenalna bradavica. 1 - ductus pancreaticus; 2 - papilla duodeni Vateri; 3 - ductus choledochus; 4 - lumen duodenuma; 5 - pankreas.
Gornji horizontalni dio duodenuma je relativno pokretljiv. Na fluoroskopiji njegov početni dio izgleda proširen i definiran je kao bulbus (bulbus duodeni). U srednjoj trećini, na stražnjem unutrašnjem zidu silaznog dijela duodenusa, nalazi se uzvišenje na sluznici koje se naziva Vaterova papila. Ovdje se otvaraju zajednički žučni kanal i kanal pankreasa.
Duodenum je organ koji se nalazi retroperitonealno. Međutim, samo sprijeda je prekriven peritoneumom - unutar lijevog segmenta gornjeg horizontalnog, silaznog i donjeg horizontalnog dijela. Preostali dijelovi crijeva leže mezoperitonealno, jer su sa tri strane prekriveni seroznom membranom. Zbog nabora peritoneuma nastaju duodenalni ligamenti. Hepatoduodenalni ligament ide od porta hepatis do gornjeg horizontalnog dijela crijeva. U ovom ligamentu žučni kanal (ductus choledochus) prolazi desno, prava jetrena arterija (a. hepatica propria) lijevo, a portalna vena iza i između njih. Ligament takođe sadrži limfne puteve i vlakna simpatičkog nervnog sistema. Plicae duodenales superior et inferior se protežu od stražnjeg zida trbušne šupljine do flexure duodenojejunalis. Ligamenti formiraju džepove (recessus duodenojejunalis superior et inferior) različite dubine. Mogu biti mjesto unutrašnjih trbušnih kila.
Snabdijevanje krvlju duodenuma vrši se preko gornje i donje pankreatikoduodenalne arterije (aa. pancreaticoduodenal superior et inferior). Prva žila polazi od gastroduodenalne arterije i opskrbljuje gornje dijelove crijeva; druga žila je grana gornje mezenterične arterije i približava se donjim dijelovima crijeva. Vene duodenuma prate tok arterija. Limfni putevi duodenuma predstavljaju unificirani sistem sa putevima odliva limfe iz pankreasa. Inervaciju crijeva obavljaju grane koje idu duž krvni sudovi iz solarnog, gornjeg mezenteričnog i hepatičnog pleksusa.
Duodenum , duodenum, predstavlja početni dio tankog crijeva, smješten na stražnjem zidu trbušne šupljine.
Topografija duodenuma
Dijelovi duodenuma
Gornji dio,par superioran, počinje od pilorusa želuca i formira gornji dio duodenuma, flexura duodeni superioran, prelazeći u silazni dio.
Silazni diopar descendens, počinje od gornjeg savijanja duodenuma i formira donju fleksuru dvanaestopalačnog crijeva, flexura duodeni inferioran.
horizontalni dio,par horizontalis, počinje od donje fleksure duodenuma i nastavlja se u uzlazni dio.
Uzlazni diopar ascendens, završava sa krivinom duodenuma-jejunuma, flexura duodenojejundlis. Zavoj se fiksira na dijafragmu pomoću mišić koji vise duodenumT.suspensorius duodeni.
Mezenterija duodenum
Duodenum mezenterija nema, nalazi se retroperitonealno.
Peritoneum se nalazi ispred crijeva, osim na onim mjestima gdje ga prelazi korijen poprečnog debelog crijeva (par descendens) i korijen mezenterija tankog crijeva (par hori— sontalis). Početni dio duodenuma je njegov ampula ("sijalica"),ampula, prekriven peritoneumom sa svih strana.
Na unutrašnjoj površini zida duodenuma vidljivi su kružni nabori,plicae circuldres.
Tu je i uzdužni nabor duodenuma,plica longitudinalis duodeni, koji se nalazi na medijalnom zidu silaznog dijela.
Na dnu preklopa se nalazi velika duodenalna papila,papilla duodeni major.
Nalazi se iznad glavne papile mala duodenalna papila,papilla duodeni minor.
Otvoren u lumen duodenuma duodenalne žlezde,glandulae duodenes.
Nalaze se u submukozi crijevnog zida.
Sudovi i nervi duodenuma
Gornja prednja i zadnja pankreatoduodenalna arterija (iz gastroduodenalne arterije) i donja pankreatoduodenalna arterija (iz gornje mezenterične arterije) približavaju se duodenumu, koje jedna s drugom anastoziraju i daju duodenalne grane na zid crijeva. Istoimena vena se uliva u portalnu venu i njene pritoke. Limfne žile crijeva su usmjerena na pankreatikoduodenalni, mezenterični (gornji), celijakijski i lumbalni limfni čvorovi. Inervacija duodenuma se vrši direktnim ograncima vagusnih nerava i iz želučanog, bubrežnog i gornjeg mezenteričnog pleksusa.
