Charge-Straussov sindrom je eozinofilna granulomatozna upala koju karakterizira sistemski nekrotizirajući segmentni panangiitis malih žila (arteriola i venula) s eozinofilnom perivaskularnom infiltracijom. Promjene na krvnim sudovima i organima dovode do stvaranja brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima (posebno u plućnog tkiva) s naknadnim stvaranjem perivaskularnih granuloma.
Epidemiologija
Prilično rijetka bolest, čini samo petinu svih vaskulitisa grupe poliarteritis nodosa. Češći je kod ljudi srednjih godina, ali slučajevi su prijavljeni kod djece i starijih osoba.
Simptomi Charge-Straussovog sindroma
Početne znakove bolesti karakteriziraju upalne alergijske reakcije: rinitis, astma. Kasnije se razvijaju eozinofilija, eozinofilna pneumonija ("hlapljivi" eozinofilni plućni infiltrati, teški bronhoopstruktivni sindrom) i eozinofilni gastroenteritis. U razvijenoj fazi dominiraju kliničke manifestacije sistemski vaskulitis: periferni mono- i polineuritis, razni kožni osip, oštećenja gastrointestinalnog trakta (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, dijareja, rjeđe krvarenje, perforacija, eozinofilni ascites). Zahvaćenost zglobova može se manifestirati kao artralgija ili artritis, slično kao kod nodoze poliarteritisa. Oštećenje bubrega je prilično rijetko i benigno je, ali je moguć razvoj fokalnog nefritisa koji dovodi do hipertenzije.
Patologija srca javlja se u više od polovine pacijenata i najčešći je uzrok smrti. Spektar lezija je vrlo raznolik - najčešće se dijagnosticira koronaritis, često komplikovan infarktom miokarda, kao i miokarditis (10-15%), dilataciona kardiomiopatija (14,3%), konstriktivni perikarditis, parijetalni fibroplastični Loeffler endokarditis (karakteriziran endokardnim fibrozom). , oštećenje papilarnih mišića i horda, insuficijencija mitralnih i trikuspidnih zalistaka, stvaranje muralnih tromba s naknadnim tromboembolijskim komplikacijama). Kongestivna srčana insuficijencija se razvija kod 20-30% pacijenata. Mogući infektivni endokarditis.
Dijagnoza Charge-Straussovog sindroma
Karakterističan laboratorijski pokazatelj Charge-Straussovog sindroma je hipereozinofilija periferne krvi (>10 9 l), ali njeno odsustvo nije osnova za isključivanje ove dijagnoze. Utvrđena je korelacija između nivoa eozinofilije i težine simptoma bolesti.
Ostali laboratorijski parametri - normohromna normocitna anemija, leukocitoza, povećana ESR i koncentracija C-reaktivni protein(SRB). Tipična promena je povećanje nivoa ANSA u serumu, posebno onih koji reaguju sa mijeloperoksidazom, za razliku od ANSA karakterističnog za Wegenerovu granulomatozu.
EchoCG je vrlo efikasan za dijagnosticiranje srčanih lezija.
Kriterijumi klasifikacije za Charge-Straussov sindrom (Masi A. et al., 1990.)
- Astma - otežano disanje ili difuzno piskanje pri izdisanju.
- Eozinofilija - sadržaj eozinofila >10% svih leukocita.
- Alergija u anamnezi - nepovoljna alergijska anamneza u vidu peludne groznice, alergijskog rinitisa i drugih alergijskih reakcija, osim intolerancije na lijekove.
- Mononeuropatija, multipla mononeuropatija ili polineuropatija tipa rukavica ili čarapa.
- Plućni infiltrati su migrirajući ili prolazni plućni infiltrati dijagnosticirani rendgenskim pregledom.
- Sinusitis - bol u paranazalnim sinusima ili radiografske promjene.
- Ekstravaskularni eozinofili - nakupine eozinofila u ekstravaskularnom prostoru (prema biopsiji).
Prisustvo 4 ili više kriterijuma kod pacijenta omogućava postavljanje dijagnoze “Charge-Strauss sindrom” (senzitivnost - 85%, specifičnost - 99%).
Diferencijalna dijagnoza uključuje nodozni poliarteritis (astma i atipična bolest pluća), Wegenerovu granulomatozu, kroničnu eozinofilnu pneumoniju i idiopatski hipereozinofilni sindrom. Idiopatski hipereozinofilni sindrom karakteriše viši nivo eozinofila, odsustvo bronhijalne astme, alergijska anamneza, zadebljanje endokarda veće od 5 mm sa razvojem restriktivne kardiomiopatije, otpornost na terapiju glukokortikoidima. Kod Wegenerove granulomatoze, nekrotične promjene u ORL organima kombiniraju se s minimalnom eozinofilijom i čestim oštećenjem bubrega; alergije i bronhijalna astma se javljaju, za razliku od Charge-Straussovog sindroma, ne češće nego u populaciji.
Liječenje Charge-Straussovog sindroma
Osnova liječenja su glukokortikoidi. Prednizolon se propisuje u dozi od 40-60 mg/dan, a prekid primjene lijeka je moguć najkasnije godinu dana nakon početka liječenja. Ako je liječenje prednizolonom nedovoljno učinkovito ili s teškim, brzo progresivnim tokom, koriste se citostatici - ciklofosfamid, azatioprin.
Prevencija
Zbog činjenice da je etiologija vaskulitisa nepoznata, primarna prevencija se ne provodi.
Prognoza Charge-Straussovog sindroma
Prognoza Charge-Straussovog sindroma zavisi od stepena respiratorna insuficijencija, priroda srčanih poremećaja, aktivnost i generalizacija vaskulitisa; uz adekvatnu terapiju, petogodišnje preživljavanje je 80%.
Etiologija i incidencija CHARGE sindroma. CHARGE sindrom (MIM br. 214800) je autosomno dominantna bolest sa brojnim kongenitalnim malformacijama uzrokovanim kod većine pacijenata mutacijama u CHD7 genu. Procijenjena prevalencija pri rođenju je 1 na 3.000 do 12.000.
Međutim, izgled genetsko testiranje može otkriti mutacije gena CHD7 u atipičnim slučajevima, što može odrediti veću incidencu.
Patogeneza sindroma CHARGE. CHD7 gen, koji se nalazi u 8ql2, član je superfamilije gena vezanih za hromodomensku helikazu (CHD). Vjeruje se da proteini ove porodice utiču na strukturni hromatin i ekspresiju gena tokom ranog embrionalnog razvoja.
Gene CHD7 eksprimiran je sveprisutno u različitim tkivima fetusa i odraslih, uključujući oko, pužnicu, mozak, centralni nervni sistem, želudac, crijeva, srce, bubrege, pluća i jetru. Pacijenti sa CHARGE sindromom imaju heterozigotne nonsens i missense mutacije u CHD7 genu, kao i delecije 8ql2 regije koje uključuju CHD7 gen, što dokazuje da je bolest uzrokovana haploinsuficijencijom gena.
Međutim, neki Pacijenti sa CHARGE sindromom nemaju detektabilne mutacije u CHD7 genu, tako da mutacije na drugim lokusima ponekad mogu biti u osnovi bolesti.
Fenotip i razvoj CHARGE sindroma
Akronim CHARGE(C - koloboma, H - srčani defekti, A - atrezija hoana, R - kašnjenje u rastu i razvoju, G - genitalne anomalije, E - anomalije uha), koji pokriva najčešće simptome sindroma, dismorfolozi prihvataju kao opisni naziv za povezanost anomalija nepoznate etiologije i patogeneze uočene zajedno češće nego što se očekivalo.
Sa otkrićem mutacija u genu CHD7 kod CHARGE sindroma, bolest je klasifikovana kao dismorfni sindrom, tj. karakteristični skupovi uzročno povezanih anomalija. Trenutni glavni dijagnostički kriteriji za sindrom su okularni kolobom (zahvaća iris, mrežnicu, žilnicu ili disk, sa ili bez mikroftalmusa), atrezija hoana (jednostrana ili bilateralna; stenoza ili atrezija), anomalije kranijalnih nerava(sa jednostranom ili bilateralnom paralizom lica, senzorneuralnom gluvoćom ili problemima gutanja) i karakterističnim poremećajima sluha (deformisano, zakrčeno vanjsko uho, malformacija slušnih koščica u srednjem uhu, mješovita gluvoća i defekti pužnice).
Rjeđe se otkrivaju mnoge druge. anomalije, kao što su rascjep usne ili nepca, urođene srčane mane, zastoj u rastu, traheoezofagealna fistula ili atrezija jednjaka. CHARGE sindrom se dijagnosticira kada su prisutna tri do četiri specifična kriterijuma ili dva glavna i tri manja kriterijuma.
Perinatalno ili rano djetinjstvo mortalitet(do 6 mjeseci života), uočeno kod otprilike polovine pacijenata, korelira s najtežim kongenitalnim anomalijama, uključujući bilateralnu atreziju hoana i urođene srčane mane. Značajan razlog mortalitet i morbiditet - gastroezofagealni refluks.
Često postoje problemi gutanje; do 50% adolescenata i odraslih zahtijeva postavljanje gastrostomske cijevi. Većina pacijenata sa CHARGE sindromom pokazuje abnormalnosti u ponašanju (uključujući hiperaktivnost, poremećaje spavanja i kompulzivno ponašanje) i odgođeni početak puberteta. Fizička i mentalna retardacija može varirati od blage do teške.
Zbog Studija mutacije CHD7 Kako se sve više i više osoba sa CHARGE sindromom identifikuje, njegovi simptomi mogu postati bolje razumljivi i njegov fenotipski spektar će se proširiti.
Osobine fenotipskih manifestacija CHARGE sindroma:
Kolobom šarenice, mrežnice, optičkog diska ili optičkog živca
Srčane mane
Atresia joan
Usporen rast i razvoj
Anomalije seksualnog razvoja
Abnormalnosti uha
Paraliza lica
Rascjep usana
Traheoezofagealne fistule
Liječenje sindroma CHARGE
Ako se sumnja, neophodan je temeljit pregled kako bi se isključila moguća atrezija ili stenoza (jednostranih) hoana, urođene mane srce, centralni nervni sistem, abnormalnosti bubrega, gubitak sluha i poteškoće pri gutanju. Pružanje pomoći uključuje hiruršku korekciju razvojnih nedostataka i pažljivu njegu. Važna komponenta nadzora je dinamička procjena stanja. Uz mogućnost testiranja mutacija u CHD7 genu, molekularna dijagnoza se može postaviti kod najmanje 50% pacijenata.
Rizici od nasljeđivanja CHARGE sindroma
Skoro svi slučajevi CHARGE sindrom- posljedica novih dominantnih mutacija sa malim rizikom od recidiva kod roditelja. Postoji jedan poznati primjer monozigotni blizanci koji su imali CHARGE sindrom, kao i jedna porodica sa dva oboljela brata i sestre (muškarac i žena). Posljednja situacija ukazuje da je seksualni mozaicizam moguć. Ako pacijent ima mutaciju CHD7n gena i oba roditelja su negativna na ovu mutaciju, rizik od ponovnog pojavljivanja za buduće potomstvo je manji od 5%. Pacijent ima 50% rizik od recidiva kod potomstva.
Primjer CHARGE sindroma. Djevojčica je rođena u terminu od 34-godišnje prvorođene majke tokom nekomplikovane trudnoće. Pri rođenju je uočen oblik čaše ušna školjka desno, okrećući ga unazad. Zbog otežanog hranjenja djevojčica je prebačena na odjel neonatalne patologije. Pokušaj da se izvrši nazogastrična sonda u desnu nozdrvu bio neuspješan, što je pokazalo unilateralnu atreziju hoana. Genetičar je posumnjao na CHARGE sindrom.
Dalje pregled uključivao ehokardiogram koji je otkrio mali defekt ventrikularnog septuma i oftalmološki pregled koji je otkrio kolobom mrežnice na lijevom oku. Defekt ventrikularnog septuma je hirurški ispravljen bez komplikacija.
Tokom novorođenčad Prilikom skrininga za gubitak sluha, test je bio negativan, a naknadno je dijagnosticirana senzorneuralna gluvoća. Potraga za mutacijama u genu CHARGE sindroma, CHD7, pokazala je prisustvo mutacije 5418C>G u eksonu 26 u heterozigotnom stanju, što je dovelo do formiranja preranog stop kodona (Tyr1806Ter). Potraga za mutacijom kod roditelja bila je neuvjerljiva, što ukazuje da je mutacija djeteta de novo, pa je porodica obaviještena o niskom riziku od ponavljanja u budućim trudnoćama. U dobi od 1 godine djevojčica je umjereno zaostala u motoričkom i razvoj govora, njena visina i težina su u 5. percentilu, a obim njene glave je u 10. percentilu. Predviđene su godišnje inspekcije.
Za citat: Chuchalin A.G. Primarni sistemski i plućni vaskulitis // Rak dojke. 2001. br. 21. P. 912
Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Istraživački institut za pulmologiju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
WITH Javna konferencija o nomenklaturi sistemskog vaskulitisa održana je 1992. godine u Chapel Hillu (SAD) i odigrala je veliku ulogu u postizanju konsenzusa o klasifikaciji, dijagnostičkim kriterijima i metodama liječenja primarnog vaskulitisa. Stručnjaci iz Evrope i Amerike raspravljali su o histopatološkim i imunološke karakteristike primarni sistemski vaskulitis, upoređujući ih sa različitim kliničkim manifestacijama. U medicinskoj literaturi na ruskom jeziku ovu temu je raspravljao E.M. Tareev i njegovi učenici. Poslednjih godina o tome se govori u monografiji E.L. Nasonova i dr. (1999).
Ovaj rad analizira savremenu literaturu i naše vlastite kliničke podatke o problemu plućnog vaskulitisa, u kojem upalni proces uključena su mala plovila. Posebnu grupu vaskulitisa, prema nomenklaturi reumatskih bolesti, čine mikroskopski poliangiitis, Wegenerova granulomatoza i Charge-Straussov sindrom. U svom proširenom obliku, klasifikaciju je pregledalo i predložilo za široku praktičnu upotrebu od strane Američkog društva za reumatologiju (1994).
Rackemann i Greene (1939) prvi su izvijestili da su promatrali pacijente sa posebnim oblikom nodoze poliarteritisa, koji je karakteriziran napadima bronhijalne astme i visokim sadržajem eozinofila. Tijek bronhijalne astme bio je težak, što je omogućilo autorima da identifikuju određenu kliničku varijantu bolesti, što ukazuje na njenu nepovoljnu prognozu. J. Churg i L. Strauss su 1951. godine uključili pacijente sa bronhijalnom astmom, eozinofilijom i sistemskim vaskulitisom (Churg-Straussov sindrom) pod rubrikom poliarteritis nodosa. Opisali su glavne anatomske promjene koje su se manifestovale promjenom vaskularnog zida i ekstravaskularnim sistemskim promjenama. Posebna pažnja u opisu sistemskog oštećenja tkiva posvećena je nekrozi zida žila, eozinofilnom eksudatu, fibrinoidnim promenama kolagena i proliferaciji epitelnih i gigantskih ćelija sa formiranjem granuloma. Ove anatomske i histološke karakteristike patološkog procesa omogućile su autorima da identifikuju posebnu grupu sistemskih bolesti, koje su označili kao alergijski granulom, ističući ove pojmove kao dva najveća karakteristike sistemska bolest: eozinofilija i granulomatozni proces.Učinjeno je mnogo pokušaja da se okarakterišu i klasifikuju sistemski vaskulitisi. Tako je Liebow opisao grupu pacijenata sa plućnim vaskulitisom i granulomatozom. Morfološke promjene u plućnom tkivu su raznolike, ali centralno mjesto zauzimaju vaskularne promjene. Zidovi krvnih žila su infiltrirani neutrofilima i eozinofilima (angiitis), arhitektura plućnog parenhima je poremećena zbog nekrotičnih i granulomatoznih procesa. Sljedeći važan korak u razvoju teme sistemskog vaskulitisa bilo je uvođenje određivanja antineutrofilnih citoplazmatskih autoantitijela (ANCA) u laboratorijsku dijagnostiku.
Na konferenciji u Chapel Hillu identificirana je grupa primarnih sistemskih vaskulitisa s dominantnim oštećenjem respiratornog sistema. IN ovu grupu uključujući Wegenerovu granulomatozu, mikroskopski poliangiitis i Charge-Straussov sindrom. Granulomatozni upalni proces karakterizira zahvatanje malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola, arterija) u patološki proces, kao i otkrivanje ANCA antitijela kod pacijenata.
Ako se o Wegenerovoj granulomatozi i mikroskopskom poliangiitisu (E.L. Nasonov) dovoljno detaljno govori u medicinskoj literaturi na ruskom jeziku, onda se Charge-Straussov sindrom spominje kao jedan od oblika primarnog sistemskog vaskulitisa. Ova okolnost podstakla je autora da se pri analizi oblika primarnog sistemskog vaskulitisa fokusira prvenstveno na Charge-Straussov sindrom.
Charge-Straussov sindrom Kriteriji za klasifikaciju kliničkih manifestacija Charge-Straussov sindrom (CSS) uključuju šest glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono- ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, eozinofilija ekstravaskularnog tkiva (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent pokazuje četiri od ovih šest znakova, tada dijagnostička osjetljivost prelazi 85%, a specifičnost prelazi 99,7%. Centralno mjesto zauzima bronhijalna astma, što omogućava doktoru da se kreće između ostalih manifestacija sistemskog vaskulitisa. Tabela 1 sumira dijagnostički značaj određenih manifestacija SES-a.
Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane. Cottin i Cordier pružaju ograničene podatke o patoloških promjena u plućnom parenhimu. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja, više kasne faze otkriti rast ožiljaka vezivno tkivo. Histološke promjene u SSF karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila, kao i razvojem eozinofilne pneumonije. Kod pacijenata koji nisu bili liječeni steroidni lijekovi, otkrivaju se ekstenzivni eozinofilni infiltrati, pretežno intersticijski i perivaskularni.
Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane. Cottin i Cordier daju ograničene podatke o patološkim promjenama u plućnom parenhima. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja, au kasnijim fazama otkriva se rast vezivnog tkiva ožiljaka. Histološke promjene u SSF karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila, kao i razvojem eozinofilne pneumonije. Kod pacijenata koji nisu liječeni steroidnim lijekovima, otkrivaju se ekstenzivni eozinofilni infiltrati, pretežno intersticijski i perivaskularni.
Nekrotizirajući inflamatorni granulom nalazi se ekstravaskularno, žile su rijetko uključene u ovaj patološki proces. Granulom se odlikuje pojavom nekrotične zone, koja je okružena epitelnim histiocitima. Ovaj tip granuloma tipično karakteriše značajan sadržaj eozinofila i Charcot-Leyden kristala. Granulomi nalik sarkoidu se također uočavaju na šarolikoj morfološkoj slici.
Još jedna karakteristika primarnog sistemskog vaskulitisa u SSF je morfološke promjene u zidovima krvnih sudova. U proces su uključene male arterije i vene, zidovi krvnih sudova su infiltrirani ćelijama, pojava eozinofila i gigantskih ćelija je od diferencijalno dijagnostičkog značaja. Upalna reakcija je u različitim fazama svog razvoja, pa se, osim reakcija akutne faze, uočavaju njihovi ishodi u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u žilama i plućnom tkivu.
Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je otečena, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, evidentna je metaplazija peharastih ćelija, bazalna membrana je značajno zadebljana, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta formiraju se sluzni čepovi. Intersticijsko tkivo pluća, kao i interalveolarni prostor, infiltriran je limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima.
Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled, a samo u rijetkim slučajevima preporučuje se otvorena biopsija pluća. Tipične morfološke karakteristike vaskulitisa su izražena infiltracija eozinofila u zidove malih krvnih žila. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene se mogu otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.
Diferencijalna dijagnoza SSS se provodi sa Wegenerovom granulomatozom, hipereozinofilnim sindromom, nodozom poliarteritisa, mikroskopskim poliangiitisom; ne predstavlja nikakve poteškoće ako za osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa sa sličnim manifestacijama. Najveći dijagnostički značaj imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija i ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SSS. Tako kod Wegenerove granulomatoze ne dolazi do intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je formiranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njene rane faze, a kod SSF-a moguće je samo u uznapredovalim stadijumima bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne javlja kod nodoze poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo slična. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjerenog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza se javlja samo u SSF.
Klinička slika
Lanham et al. opisano tri faze kliničkog toka SSS. Na prirodnu istoriju bolesti mogu uticati mnogi faktori, posebno terapija lekovima. U tipičnim slučajevima, bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji je često kompliciran polipoznim izraslinama nazalne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavna klinički sindrom je bronhijalna astma. Drugu fazu karakterizira povećan sadržaj eozinofila u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta. Treću fazu bolesti karakterišu česti i jaki napadi bronhijalne astme i pojava znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski interval između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je bio 50 godina). Smatra se da što je ovaj interval kraći, to je prognoza za tok SES-a nepovoljnija. Bolest se može manifestovati u bilo kojoj životnoj dobi, ali češće se znaci sistemskog vaskulitisa javljaju u četvrtoj ili petoj deceniji života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološke studije, V kliničku praksu Pacijenti sa Wegenerovom granulomatozom su češći od pacijenata sa SSS.
Bronhijalna astma- jedan od glavnih sindroma ovog primarnog sistemskog vaskulitisa; u pravilu se njegove kliničke manifestacije javljaju kod starijih starosnoj grupi. Tok bolesti odmah postaje ozbiljan, što primorava doktore na to ranih datuma propisati sistemske kortikosteroidne lijekove. Pogoršanja bolesti su česta, slabo se kontroliraju uzimanjem umjerenih doza steroida, a liječnici su primorani da ih stalno povećavaju. Remisije se smanjuju, intenzitet i težina kliničkih manifestacija bronhijalne astme se povećavaju. Takvi oblici bronhijalne astme tumače se kao teški (maligni). S pojavom znakova sistemskog vaskulitisa, težina bronhijalne astme može se smanjiti; generalizaciji procesa prethodi period produžene groznice, teške intoksikacije sa smanjenjem tjelesne težine.
Ostalo klinička karakteristika tok bronhijalne astme - pojava plućnih infiltrata. Oni se bilježe kod dvije trećine pacijenata, što čini vjerojatnijom dijagnozu Charge-Straussovog sindroma. Infiltrati u plućima mogu se razviti u različitim stadijumima bolesti: u periodu prvih napada gušenja ili već tokom razvijene kliničke slike sistemskog vaskulitisa. U dijagnostici infiltrata oni su od odlučujućeg značaja Rentgenske metode preglede organa prsa. Infiltrati su prolazne prirode i mogu se proširiti na cijeli režanj pluća, ali su češće lokalizirani u nekoliko segmenata. Oni se brzo poništavaju kada se prepisuju glukokortikosteroidi, koji se mogu koristiti za postavljanje dijagnoze SSS. Oblik i lokalizacija infiltrata mogu biti vrlo raznoliki; u slučajevima kada su simetrično smješteni duž periferije, potrebno ih je razlikovati od kronične eozinofilne pneumonije. Nodularni i bilateralno locirani infiltrati, za razliku od Wegenerove granulomatoze, rijetko su komplicirani formiranjem aseptične šupljine. Infiltrati mogu biti difuzni, šireći se kroz intersticijsko tkivo pluća; Uvećani limfni čvorovi su rijetki.
Uvođenjem kompjuterizovane tomografije u kliničku praksu značajno su se proširile mogućnosti dijagnostikovanja plućnog vaskulitisa. Omogućio je vizualizaciju parenhimskih infiltrata, često sličnih fenomenu “mletog stakla”, koji se nalaze uglavnom duž periferije. Uz pomoć kompjuterske tomografije jasno se otkrivaju promjene u bronhima, čiji su zidovi zadebljani; na nekim mjestima su prošireni do formiranja bronhiektazija. Kod nekih pacijenata u plućnom tkivu se otkrivaju nodularne formacije. Pažnju se skreće na promjene na krvnim žilama koje se bolje prepoznaju pri kompjuterskoj tomografiji visoke rezolucije (izgledaju proširene, sa šiljastim krajevima). Ovi radiološki nalazi su u korelaciji sa eozinofilnom infiltracijom zidova krvnih sudova i njenim proširenjem u intersticijalno tkivo.
Alergijski rinitis javlja se u više od 70% pacijenata sa SSS. Klinička slika bolesti često počinje manifestacijama rinitisa, koji je kompliciran razvojem polipa infiltriranih eozinofilima i eozinofilnim sinusitisom u nosnoj sluznici. Međutim, za razliku od Wegenerove granulomatoze, kada nekrotični procesi u septalnom dijelu nosa dovode do njegove perforacije i razvoja „sedlastog nosa“, kod SSN-a takvi procesi su prilično iznimka.
Kliničku sliku sistemskog vaskulitisa karakteriše veliki polimorfizam manifestacija. U slučaju SES-a, bilježi se posebna faza bolesti sa znacima sistemskog vaskulitisa. Tipično, manifestacije bronhijalne astme i alergijskog rinitisa popraćene su općim simptomima kao što su groznica, mijalgija, artralgija i gubitak težine. Općenito, klinička slika SSS je slična manifestacijama nodoze poliarteritisa, ali nema znakova oštećenja bubrega. Lanham et al. sumirao je literaturne podatke koji su izvještavali o uzrocima smrti u SES-u. Na prvom mjestu su komplikacije sa strane srca (povećana srčana insuficijencija), hemoragični moždani udar i perforacija u gastrointestinalnom traktu, dok astmatično stanje i druge manifestacije respiratorne insuficijencije nisu dominirale kliničkom slikom u stadijumu ekstenzivnih manifestacija sistemskog vaskulitisa. U grupi bolesnika koji su pokazivali znakove bubrežne insuficijencije, postojala je potreba za diferencijalnom dijagnozom sa nodoznim poliarteritisom.
Ako na početku bolesti u kliničkoj slici SES-a dominiraju manifestacije alergijskog rinitisa i bronhijalne astme, onda kod kompliciranih oblika bolesti na prvom mjestu su znaci kongestivnog zatajenja srca ili moždanog udara. Eozinofilni granulomi mogu biti lokalizirani u miokardu, što dovodi do poremećene kontraktilne funkcije miokarda. Poraz koronarne žile, koji nastaje kao posljedica upalnog sistemskog procesa u krvnim žilama, može uzrokovati iznenadnu smrt kod ove kategorije pacijenata. On oštećenje miokarda već je naznačeno u nizu zapažanja koje su predstavili Churg & Strauss. Srčana funkcija se može poboljšati tokom uspješne terapije glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Literatura opisuje pacijente koji su uspješno podvrgnuti transplantaciji srca zbog teškog oštećenja miokarda u SHS. Preporučuje se obavljanje redovnih elektro- i ehokardiografskih studija kod pacijenata sa vaskulitisom. Često pokazuju znakove mitralne regurgitacije; identifikacija difuznog fibroznog procesa u miokardu ima prognostički značaj. Ova dijagnostička informacija neophodna je ne samo za utvrđivanje činjenice da je miokard uključen u upalni proces, već igra važnu ulogu u odabiru adekvatnih metoda liječenja i u izradi individualne prognoze tijeka bolesti. U upalni proces može biti uključen perikard, koji uz oštećenje pleure i nakupljanje eksudata u njenoj šupljini stvara sliku poliserozitisa. Endokard je rijetko uključen u upalni proces, međutim, u literaturi su opisana klinička opažanja koja govore o endokardijalnoj fibrozi.
Oštećenje nervnog sistema uočeno kod više od 60% svih pacijenata sa SSS. Periferna neuropatija je na prvom mjestu: mononeuropatija, distalna polineuropatija, asimetrična polineuropatija rijetko se opaža. Ove manifestacije se zasnivaju na infiltraciji epineuralnih žila limfocitima, imunoglobulinima, uključujući IgE, kao i komponentama komplementa i imunološkim kompleksima. Imunopatološki procesi u epineuralnim žilama podržavaju koncept sistemskog vaskulitisa. Radikulopatija i optička neuropatija su rjeđe. Otprilike svaki četvrti pacijent razvije znakove oštećenja centralnog nervnog sistema: od poremećaja u emocionalnoj sferi do hemoragijskog moždanog udara, infarkta mozga i epileptičkih pojava. Potrebno je ukazati na mogućnost razvoja neželjenih reakcija iz centralnog nervnog sistema kao odgovor na terapiju kortikosteroidima ili citostaticima, koje je ponekad prilično teško razlikovati od simptoma vaskulitisa.
Oštećenje bubrega sa SES-om nisu česti, a ako se pojave, po pravilu nisu izraženi. Dakle, kod nodoze poliarteritisa dominira nekrotizirajući glomerulonefritis sa segmentnom trombozom, a prognoza bolesnika zavisi od ovih manifestacija. U slučaju SSS, prognostički značaj ima oštećenje srca i krvnih sudova mozga, ali ne i bubrega. Međutim, kod ovog oblika vaskulitisa dolazi do proteinurije, hematurije, povećanja sistemskog krvnog pritiska i početni znakovi zatajenje bubrega. Ovu problematiku su posebno proučavali Guillevin i saradnici, radili su intravitalne biopsije bubrega, a u visokom procentu slučajeva nađen je segmentni glomerulonefritis, koji je u korelaciji sa detekcijom perinuklearnih antitijela (P-ANCA). Uz oštećenje bubrega rijetko se razvijaju eozinofilni intersticijski infiltrat, granulom i renalni vaskularni vaskulitis.
Zahvaćenost gastrointestinalnog trakta je relativno čest klinički problem kod pacijenata sa SSS. Vaskulitis i eozinofilni infiltrat mogu dovesti do ishemije i naknadne perforacije zida želuca ili crijeva. Potrebno je još jednom naglasiti mogući negativan utjecaj terapije glukokortikosteroidima, čija primjena može uzrokovati nastanak akutnog želučanog ulkusa i naknadnog krvarenja. Ove komplikacije mogu biti direktni uzrok smrti kod pacijenata sa vaskulitisom.
Lezije kože sa SES-om su prilično česti i mogu se manifestirati čak i na početku bolesti. Najčešća kožna manifestacija ovog oblika vaskulitisa je pojava bolne purpure, pretežno lokalizirane na donjim ekstremitetima. Potkožni čvorići su pretežno lokalizovani na glavi i rukama. Međutim, treba naglasiti da se specifične promjene na koži ove kategorije pacijenata ne primjećuju. Polimorfizam kožnih simptoma može se manifestirati kao infarkt kože, bulozni, makularni, papularni ili urtikarijalni osip. U fazi uznapredovalih kliničkih manifestacija sistemskog vaskulitisa javljaju se različiti oblici kožnih lezija.
Poliartralgija i artritis opažene su kod otprilike svakog drugog bolesnika sa SSS, posebno u vrhuncu sistemskog vaskulitisa. Poliartralgiju često prati mijalgija. Ako je mijalgija relativno česta manifestacija sistemskog vaskulitisa, tada se polimiozitis praktički ne opaža kod pacijenata sa SSF. U dijagnosticiranju bolesti važna je biopsija mišića, jer može pružiti prilično objektivne informacije o sistemskom vaskulitisu.
Oftalmološke komplikacije sa ovim oblikom vaskulitisa su rijetki. Literatura daje pojedinačna zapažanja pacijenata sa SSS kod kojih je došlo do sljepoće kao posljedica ishemije očnog živca.
Rijetke lokalizacije granuloma uključuju urogenitalnog trakta i prostate, što je uzrokovalo razvoj anurije i opstruktivne uropatije. Kod nekih pacijenata, slučajevi autoimune bolesti hemolitička anemija i slučajevi tromboze, tromboembolije.
U pedijatrijskoj praksi ovaj oblik sistemskog vaskulitisa je izuzetno rijedak. Opisana su odvojena zapažanja razvoja SES-a kod žena tokom trudnoće; propisana terapija kortikosteroidima osigurala je stabilnu remisiju i uspješan porođaj. Međutim, opisana su zapažanja gdje je morao biti izveden vještački porođaj zbog smrti fetusa.
Laboratorijska dijagnostika
Eozinofilija periferne krvi jedan je od bitnih znakova SS. Broj eozinofila prelazi 1,5x109/l (u relativnim vrijednostima >10%), postotak eozinofila kreće se od 11 do 77%. Visok sadržaj eozinofila i klinička slika napada bronhijalne astme čine dijagnozu SSS više nego vjerojatnom. Uz primjenu glukokortikosteroida, sadržaj eozinofila u perifernoj krvi vrlo brzo se smanjuje na normalne vrijednosti, a njihovo povećanje se može smatrati znakom početne egzacerbacije sistemskog vaskulitisa. Eozinofilija se također otkriva prilikom proučavanja bronhoalveolarnog ispiranja. Tokom terapije glukokortikosteroidima, kao što je već navedeno, dolazi do brzog smanjenja broja eozinofila u perifernoj krvi, kao i regresije eozinofilne pneumonije, ali ova vrsta ćelija nastavlja da perzistira u alveolarnom delu tečnosti za ispiranje. Visok procenat eozinofila se takođe nalazi prilikom pregleda pleuralnog eksudata.
Eozinofilija
Privlači pažnju visok sadržaj ukupnog IgE, međutim, specifičnost ovog indikatora za SES je niska.
Posebna pažnja u laboratorijskoj dijagnozi vaskulitisa se poklanja otkrivanju ANCA antitela. Povišeni nivoi antitela detektuju se kod više od 67% pacijenata. Mora se naglasiti da su antineutrofilna citoplazmatska autoantitijela (ANCA) klasa antitijela usmjerenih protiv citoplazmatskih antigena polimorfonuklearnih neutrofila, uglavnom proteinaze-3 (PR3) i mijeloperoksidaze (MPO). Prilikom izvođenja indirektnog imunofluorescentnog testa, pravi se razlika između citoplazmatskih (C-ANCA) i perinuklearnih antitijela (P-ANCA). Kod SSF je najkarakterističnija detekcija perinuklearnih antitijela (P-ANCA) s antimijeloperoksidaznom aktivnošću, citoplazmatska antitijela (C-ANCA) se rjeđe otkrivaju. Kod pacijenata sa Wegenerovom granulomatozom češće se otkrivaju povišeni titri antitijela sa antiproteaznom specifičnošću (PR3); kod mikroskopskog poliangiitisa često se otkrivaju povećane koncentracije perinuklearnih antitijela (P-ANCA); ne otkrivaju se kod pacijenata sa nodozom poliarteritisa. Serološkoj dijagnozi pridaje se veliki značaj ne samo u separaciji kliničke forme sistemskog vaskulitisa, ali i u proceni efikasnosti terapije.
Od drugih laboratorijske pretrage Značaj se pridaje proučavanju reakcije sedimentacije eritrocita, koja se ubrzava kod ove kategorije bolesnika, što u kombinaciji sa hipereozinofilijom i povišenim nivoom imunoglobulina E ima dijagnostički značaj. Anemija se rijetko otkriva, mogu se otkriti imuni kompleksi i reumatoidni faktor.
Od fundamentalnog značaja u laboratorijskoj dijagnostici SSS je utvrđivanje činjenice hipereozinofilije, povećanja nivoa ukupnog IgE i perinuklearnih antitela sa antimijeloperoksidaznom aktivnošću (P-ANCA).
Dijagnostika
Lanham et al. razvijen dijagnostički kriterijumi za SChS, koji uključuju bronhijalnu astmu, hipereozinofiliju >10% i sistemske manifestacije vaskulitisa, kada su dva ili više organa ekstrapulmonalno uključeni u patološki proces. Ovi kriteriji su posljednjih godina dopunjeni pozitivnim testovima na ANCA antitijela. Međutim, dijagnoza uprkos očiglednoj jasnoći sindroma ostaje teška. Churg & Strauss su dali opservacije pacijenata bez terapije glukokortikosteroidima, što im je omogućilo da opišu prirodni tok bolesti kada njene kliničke manifestacije nisu modificirane hormonskom terapijom. U savremenoj kliničkoj praksi pacijenti sa bronhijalnom astmom već u ranim stadijumima bolesti primaju inhalacione kortikosteroide, a u slučajevima teške bolesti ovoj terapiji se dodaju sistemski hormonski lekovi. Takve taktike vođenja pacijenata imaju značajan utjecaj na manifestacije SSS. U ovoj situaciji Posebna pažnja treba davati pacijentima sa teškom bronhijalnom astmom, sa njenim čestim relapsima i nestabilnim tokom bolesti. Sindrom povlačenja glukokortikosteroida može izazvati transformaciju bolesti u fazu sistemskih manifestacija vaskulitisa i smanjenje djelotvornosti hormonska terapija kao rezultat razvoja otpornosti na njih. U kliničkoj praksi opisani su kombinovani oblici vaskulitisa, što takođe otežava dijagnozu SSS. Stoga je diferencijalna dijagnoza teška kod pacijenata s hipereozinofilijom druge etiologije.
Uzročni faktori SES-a
Naravno, postavlja se pitanje uzročnih faktora koji dovode do razvoja SES-a. Puno pažnje uvijek fokusiran na povezanost prethodnih zaraznih bolesti i razvoja primarnog sistemskog vaskulitisa. Autori infektivne hipoteze polaze od činjenice da virusi i bakterije mogu doprinijeti oštećenju endotelnih stanica, povećanju proizvodnje imunoloških kompleksa i ekspresiji citokinskih gena odgovornih za proizvodnju adhezijskih molekula. Proces amplifikacije autoantigena kao što je proteinaza-3 (PR3) povezan je s bakterijskim antigenima. Dakle, pojava antitijela ANCA klase povezana je s autoimunim procesom.
Virusna teorija o nastanku vaskulitisa uvijek je ostala u centru pažnje. Vaskulitis je često povezan s perzistentnim virusima hepatitisa B i C, kao i virusom imunodeficijencije tipa 1. U SSF se često otkrivaju antitijela na virus hepatitisa B, ali je teško procijeniti uzročnu vezu; skloniji su vjerovanju da se radi o nezavisnim patološkim procesima.
Najrasprostranjeniji koncept zasniva se na činjenici da je uspostavljena povećana proizvodnja antitijela ANCA klase. Ova grupa autoantitijela je usmjerena protiv različitih citoplazmatskih antigena. U citoplazmi neutrofila pronađeni su sljedeći spojevi: mijeloperoksidaza, elastaza, katepsin G, lizozomi, laktoferin, defenzini, azurozidin i druga jedinjenja. Međutim, dijagnostičku vrijednost imaju samo antitijela na citoplazmu neutrofila (C-ANCA), perinuklearna antitijela (P-ANCA) i antitijela sa specifičnošću za mijeloperoksidazu i proteinazu-3. Povezuju se sa povećanjem permeabilnosti neutrofilnih membrana i smatraju se biološkim markerima vaskulitisa. Mehanizam njihovog formiranja i dalje je slabo shvaćen. Postoji veza između formiranja adhezionih molekula, oštećenja endotelnih ćelija, s jedne strane, i povećanog stvaranja antineutrofilnih antitijela (ANCA). Razvijen je eksperimentalni model koji reproducira povećanu sintezu ANCA. Jedinjenja koja sadrže silikon, kada se unose u tijelo životinja, stimuliraju stvaranje antineutrofilnih antitijela. Pretpostavlja se da je ovaj proces posredovan kroz inflamatornu aktivnost neutrofila. Igra veliku ulogu genetska predispozicija do stvaranja upalnih reakcija krvnih žila, koje se javljaju uz sudjelovanje antineutrofilnih antitijela. Tako je ustanovljeno da kod nedostatka inhibitora tripsina dolazi do pojačanog stvaranja ANCA sa specifičnošću za proteinazu-3.
Sklonost alergijskim reakcijama u porodicama u kojima ima bolesnika sa sistemskim vaskulitisom potvrđuje i ulogu nasljedne predispozicije za ovu vrstu. patološka stanja. Razvoj SChS-a je uočen nakon specifična imunoterapija ili vakcinacija (Guillevin et al.). Pretpostavlja se da je razvoj neželjene reakcije nastao kao rezultat antigenske iritacije alergenima ili bakterijskim antigenima imunološki sistem kod pacijenata sa bronhijalnom astmom.
Posebnu pažnju zaslužuje opis SES-a kod pacijenata sa bronhijalnom astmom koji su liječeni zafirlukastom. Inhibitori leukotrienskih receptora (zafirlukast) su nedavno počeli da se koriste u liječenju bronhijalne astme. Američka farmakopeja je prijavila osam pacijenata koji su razvili CSS nakon uzimanja zafirlukasta (1999.). Međutim, priroda vaskulitisa je ostala nejasna, budući da su pacijenti koji su uzimali ovaj lijek imali tešku bronhijalnu astmu. Stoga se prirodno postavilo pitanje da li ovi pacijenti u početku boluju od vaskulitisa, koji se manifestirao smanjenjem doze održavanja sistemskih glukokortikosteroida. IN U poslednje vreme Postoje izolovani izveštaji da su se simptomi sistemskog vaskulitisa takođe razvili nakon uzimanja drugog leka ove klase (montelukasta). Trenutno se ljekarima ne preporučuje da propisuju visoke doze ovih lijekova za tešku astmu, posebno kod onih kliničkih slučajeva kada postoji sumnja na SES. Prilikom analize anamneze bolesnika sa bronhijalnom astmom sa razvojem neželjenih reakcija na uzimanje zafirlukasta, skrenuta je pažnja na činjenicu da je većina njih pokazivala znakove proširene kardiomiopatije.
Liječenje i prognoza SChS-a
Prognoza za SSS može biti nepovoljna ako pacijenti ne dobiju adekvatan tretman. Prije svega, ako se terapija sistemskim glukokortikosteroidima, koji pomažu brzo i efikasno, ne prepiše na vrijeme. Početna doza je prilično velika i iznosi 1 mg/kg prednizolon dnevno, nakon toga (mjesec dana od početka terapije) brzo se smanjuje. Tijek terapije glukokortikosteroidima je predviđen za 9-12 mjeseci.
Preporučuje se pažljivo praćenje kliničkog stanja pacijenata, na osnovu činjenice da je SSS sistemski vaskulitis. Pažnju lekara treba usmeriti na sve moguće manifestacije bolesti: centralni i periferni nervni sistem, gornji i donji respiratorni trakt, kardiovaskularni sistem, gastrointestinalni trakt, urogenitalni trakt, vid itd. Sprovode se ponovljene studije periferne krvi i prate nivo eozinofila i brzina sedimentacije eritrocita. Ne postoje jasne preporuke o dinamičkom praćenju nivoa ANCA, koji su od tolikog značaja u početnoj dijagnozi vaskulitisa. Stabilna klinička remisija i pozitivni laboratorijski parametri omogućavaju prelazak na naizmjenični režim glukokortikosteroida. Međutim, u kliničkoj praksi postoje pacijenti koji razvijaju rezistenciju na terapiju kortikosteroidima, što u konačnici dovodi do pogoršanja bolesti.
Optimizacija antiinflamatorne terapije može se postići kombinirana primjena glukokortikosteroida i ciklofosfamida . Potonji se propisuje u dozi od 2 mg po kg tjelesne težine dnevno. Terapija traje godinu dana; Dozu ciklofosfamida treba prilagoditi ovisno o funkciji bubrega i bijeloj krvnoj slici.
U slučaju teških egzacerbacija SES-a, preporučuje se provođenje plazmafereza ; njegova upotreba je povezana sa smanjenjem nuspojave koji se razvijaju kao rezultat visokih doza glukokortikosteroida i ciklofosfamida. U slučaju po život opasnih egzacerbacija primarnog sistemskog vaskulitisa, pulsna terapija metilprednizolonom (15 mg/kg intravenozno primenjeno tokom jednog sata tokom 3-6 dana). Neki autori su uspješno koristili kombinaciju metilprednizolona i ciklofosfamida u obliku pulsne terapije (Cottin, Cordier).
Prognostički faktor za tok i ishod SES-a je višestruko oštećenje organa; Prognoza je posebno nepovoljna kada je u proces uključen sistemski vaskulitis srca i bubrega. Dakle, Guillevin et al. Nepovoljna prognoza uključuje pacijente čija dnevna proteinurija prelazi 1 g dnevno i kreatinin u serumu veći od 140 µmol/l. Prognostički nepovoljni faktori uključuju oštećenje centralnog nervnog sistema i gastrointestinalnog trakta. Međutim, treba naglasiti da je prognoza toka i ishoda SSS značajno poboljšana kada se ova kategorija pacijenata zbrinjava na kombinovanoj terapiji glukokortikosteroidima i ciklofosfamidom. Glavni princip u savremenom liječenju primarnog sistemskog vaskulitisa ostaje princip rane dijagnoze bolesti i prevencije infektivnih i jatrogenih komplikacija. Većina opasna komplikacija je razvoj pneumonije čiji je etiološki faktor najčešće Pneumocystis carini. Pacijenti koji su na kombinovana terapija glukokortikosteroida i ciklofosfamida, u cilju prevencije upale pluća, preporučuje se uzimanje trimetoprima/sulfametoksazola 960 mg dnevno tri puta sedmično.
Ostali vaskulitisi povezani sa ANCA Terapijski pristupi liječenju pacijenata sa SSS ne razlikuju se mnogo od onih s Wegenerovom granulomatozom i mikroskopskim poliangiitisom. Međutim, klinička slika svakog od ovih oblika primarnog sistemskog vaskulitisa ima niz karakteristika.
dakle, sa Wegenerovom granulomatozom Jedan od vodećih znakova je oštećenje ORL organa. Tipičan za ovaj oblik vaskulitisa je razvoj "sedlastog nosa", koji nastaje zbog nekrotičnih procesa lokaliziranih u hrskavičnom dijelu nosa. Granulomi se otkrivaju u plućnom tkivu kod više od 85% pacijenata. Treba naglasiti da njihova lokalizacija može biti vrlo raznolika. Međutim, kod Wegenerove granulomatoze, čak i kod onih pacijenata koji imaju znakove oštećenja pluća, ne dolazi do bronhijalne astme, što može poslužiti kao važna diferencijalno dijagnostička karakteristika koja razlikuje Wegenerovu granulomatozu od SChS. Serološka dijagnoza je od velikog značaja u postavljanju dijagnoze Wegenerove granulomatoze. Pozitivni testovi na ANCA antitela (posebno C - ANCA / PR3 - ANCA ili P - ANCA / MPO - ANCA) ukazuju na komplikovan tok bolesti, kada su izražene manifestacije nekrotizirajućeg vaskulitisa i mnogi organi su uključeni u patološki proces.
Treći oblik primarnog sistemskog vaskulitisa povezanog sa ANCA antitelima je mikroskopski poliangiitis. Njegova razlika
Sindrom punjenja- urođena bolest koju karakteriše kongenitalne patologije razvoj raznih organa. Razvija se bilo kao rezultat genetska mutacija(mutacija gena CHD7), ili pod uticajem spoljašnjih faktora.
Brkate sindrom naboja i naboj-Strausov sindrom.
Skraćenica CHARGE
- C-coloboma (coloboma);
- H - defekt sluha (patologija srca);
- A-atresia choanae (atrezija hoana);
- R- usporen rast i razvoj;
- G - genitalna abnormalnost - patologija genitalija;
- E - abnormalnost uha - patologija uha;
Kriteriji klasifikacije
Ovo je 6 glavnih manifestacija: astma, eozinofilija > 10%, mono ili polineuropatija, hlapljivi plućni infiltrati, sinusitis, eozinofilija ekstravaskularnog tkiva (American College of Rheumatology, 1990). Ako pacijent pokazuje četiri od ovih šest znakova, dijagnostička osjetljivost prelazi 85%, a specifičnost je 99,7%. Centralno mjesto zauzima bronhijalna astma, što omogućava doktoru da se kreće između ostalih manifestacija sistemskog vaskulitisa.
Morfologija
Patološke promjene u plućnom tkivu nisu dovoljno proučavane.
Cottin i Cordier
pružaju ograničene podatke o patološkim promjenama u plućnom parenhima. Ove promjene su široko rasprostranjene i promjenjive; najizraženije od njih su nekrotične promjene i stvaranje karijesa. U mnogim žilama otkrivaju se krvni ugrušci i područja krvarenja, au kasnijim fazama otkriva se rast vezivnog tkiva ožiljaka. Histološke promjene u SSF karakterizira kombinacija nekrotizirajućeg granuloma, vaskulitisa malih i srednjih krvnih žila, kao i razvojem eozinofilne pneumonije. Kod pacijenata koji nisu liječeni steroidnim lijekovima, otkrivaju se ekstenzivni eozinofilni infiltrati, pretežno intersticijski i perivaskularni.
Nekrotizirajući inflamatorni granulom nalazi se ekstravaskularno, žile su rijetko uključene u ovaj patološki proces. Granulom se odlikuje pojavom nekrotične zone, koja je okružena epitelnim histiocitima. Ovaj tip granuloma tipično karakteriše značajan sadržaj eozinofila i Charcot-Leyden kristala. Granulomi nalik sarkoidu se također uočavaju na šarolikoj morfološkoj slici. Drugi definirajući znak primarnog sistemskog vaskulitisa u SSF su morfološke promjene na zidovima krvnih sudova. U proces su uključene male arterije i vene, zidovi krvnih sudova su infiltrirani ćelijama, pojava eozinofila i gigantskih ćelija je od diferencijalno dijagnostičkog značaja. Upalna reakcija je u različitim fazama svog razvoja, pa se, osim reakcija akutne faze, uočavaju njihovi ishodi u obliku cicatricijalnih sklerotičnih promjena u žilama i plućnom tkivu. Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je otečena, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, evidentna je metaplazija peharastih ćelija, bazalna membrana je značajno zadebljana, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta formiraju se sluzni čepovi. Intersticijsko tkivo pluća, kao i interalveolarni prostor, infiltriran je limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima. Morfološku sliku upotpunjuju promjene na bronhima i bronhiolama koje su karakteristične za bronhijalnu astmu. Zid bronha je infiltriran eozinofilima, sluznica je otečena, glatki mišići su u hipertrofnom stanju, evidentna je metaplazija peharastih ćelija, bazalna membrana je značajno zadebljana, a u lumenu terminalnog respiratornog trakta formiraju se sluzni čepovi. Intersticijsko tkivo pluća, kao i interalveolarni prostor, infiltriran je limfocitima, plazma ćelijama i histiocitima. Transbronhijalna biopsija obično daje dovoljno materijala za histološki pregled, a samo u rijetkim slučajevima preporučuje se otvorena biopsija pluća. Tipične morfološke karakteristike vaskulitisa su izražena infiltracija eozinofila u zidove malih krvnih žila. Važan znak primarnog sistemskog vaskulitisa je otkrivanje nekrotizirajućeg granuloma. Ove promjene se mogu otkriti pregledom kože i potkožnog tkiva.
Diferencijalna dijagnoza
SChS se provodi kod Wegenerove granulomatoze, hipereozinofilnog sindroma, poliarteritis nodosa, mikroskopskog poliangiitisa; ne predstavlja nikakve poteškoće ako za osnovu uzmemo kliničke manifestacije primarnog sistemskog vaskulitisa. Međutim, morfološka razlika predstavlja određene poteškoće u razlikovanju vaskulitisa sa sličnim manifestacijama. Najveći dijagnostički značaj imaju nekrotizirajući vaskulitis, eozinofilna pneumonija i ekstravaskularna granulomatoza, koji su patognomonični za SSS. Tako kod Wegenerove granulomatoze ne dolazi do intenzivne infiltracije eozinofilima, dok je formiranje aseptične nekrotične šupljine tipičnije za njene rane faze, a kod SSF-a moguće je samo u uznapredovalim stadijumima bolesti. Ekstravaskularni granulom se ne javlja kod nodoze poliarteritisa, a zahvaćenost pluća nije vodeća manifestacija ovog vaskulitisa. Diferencijalna dijagnoza između kronične eozinofilne pneumonije i SSS je teža, jer je infiltracija pluća eozinofilima morfološki vrlo slična. Zadatak je također kompliciran činjenicom da se kod kronične eozinofilne pneumonije mogu otkriti manifestacije umjerenog vaskulitisa. Međutim, nekrotizirajuća granulomatoza se javlja samo u SSF.
Klinička slika
opisao tri faze kliničkog toka SSS. Na prirodnu istoriju bolesti mogu uticati mnogi faktori, posebno terapija lekovima.
Prva faza.U tipičnim slučajevima bolest počinje manifestacijama alergijskog rinitisa, koji se često komplikuje polipoznim izraslinama nazalne sluznice i dodatkom sinusitisa i bronhijalne astme. Prva faza bolesti može trajati nekoliko godina, a glavni klinički sindrom je bronhijalna astma.
Druga faza karakterizira povećan sadržaj eozinofila u perifernoj krvi i njihova izražena migracija u tkiva. U ovoj fazi nastaje kronična eozinofilna infiltracija pluća i gastrointestinalnog trakta.
Treća faza Bolest se karakteriše čestim i teškim napadima bronhijalne astme i pojavom znakova sistemskog vaskulitisa. Vremenski interval između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku tri godine (u literaturi je opisan slučaj kada je bio 50 godina). Smatra se da što je ovaj interval kraći, to je prognoza za tok SES-a nepovoljnija. Bolest se može manifestovati u bilo kojoj životnoj dobi, ali češće se znaci sistemskog vaskulitisa javljaju u četvrtoj ili petoj deceniji života. Žene obolijevaju tri puta češće od muškaraca. Prema epidemiološkim studijama, u kliničkoj praksi pacijenti sa Wegenerovom granulomatozom su češći od pacijenata sa SSS.
– inflamatorno-alergijsko oštećenje malih i srednjih krvnih žila (kapilara, venula, arteriola) koje nastaje stvaranjem nekrotizirajućih eozinofilnih granuloma. Churg-Straussov sindrom karakterizira hipereozinofilija, oštećenje bronhopulmonalnog sistema, srca, gastrointestinalnog trakta, centralnog i perifernog nervnog sistema, kože i zglobova. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma se zasniva na anamnezi, kliničkoj slici, laboratorijska istraživanja, radiografija grudnog koša, biopsija pluća. Primarni tretman za Churg-Straussov sindrom je primjena sistemskih glukokortikosteroida i citostatika.
Opće informacije
Churg-Straussov sindrom je vrsta sistemskog vaskulitisa sa granulomatoznom upalom srednjih i malih krvnih žila i koja pretežno zahvata respiratorni trakt. Churg-Straussov sindrom se odnosi na multisistemske poremećaje, najčešće zahvaćajući organe sa bogatom opskrbom krvlju - kožu, pluća, srce, nervni sistem, gastrointestinalni trakt, bubrege. Churg-Straussov sindrom po mnogo čemu podsjeća na periarteritis nodosa, ali za razliku od njega ne pogađa samo male i srednje arterije, već i kapilare, vene i venule; karakterizirana eozinofilijom i granulomatoznom upalom, koja pretežno zahvaća pluća. U reumatologiji je Churg-Straussov sindrom rijedak, godišnja incidencija je 0,42 slučaja na 100 hiljada stanovnika. Churg-Straussov sindrom pogađa ljude od 15 do 70 godina, prosečne starosti pacijenti su 40-50 godina; Kod žena se bolest otkriva nešto češće nego kod muškaraca.
Uzroci
Uzroci Churg-Straussovog sindroma su nepoznati. Patogeneza je povezana s imunološkom upalom, proliferativno-destruktivnim promjenama i povećanom permeabilnosti vaskularnog zida, stvaranjem tromba, krvarenjem i ishemijom u području vaskularnog oštećenja. Važna uloga u nastanku Churg-Straussovog sindroma ulogu igra povećani titar antineutrofilnih citoplazmatskih antitijela (ANCA), čiji su antigenski ciljevi neutrofilni enzimi (uglavnom proteinaza-3 i mijeloperoksidaza). ANCA uzrokuju preranu degranulaciju i poremećaj transendotelne migracije aktiviranih granulocita. Vaskularne promjene dovode do pojave brojnih eozinofilnih infiltrata u tkivima i organima uz formiranje nekrotizirajućih upalnih granuloma.
Oštećenje pluća dolazi do izražaja kod Churg-Straussovog sindroma. Histološki pregled otkriva intersticijalne i perivaskularne eozinofilne infiltrate u zidovima plućnih kapilara, bronhija, bronhiola i alveola, perivazalnog i perilimfatičnog tkiva. Infiltrati imaju različite oblike, obično lokalizirane u nekoliko plućnih segmenata, ali se može proširiti na cijeli plućni režanj. Osim upalnih reakcija akutne faze, primjećuju se cicatricijalne sklerotične promjene u krvnim žilama i plućnom tkivu.
Razvoj Churg-Straussovog sindroma može biti uzrokovan virusom ili bakterijska infekcija(na primjer, hepatitis B, stafilokokne lezije nazofarinksa), vakcinacija, senzibilizacija organizma (alergijske bolesti, netolerancija na lijekove), stres, hlađenje, insolacija, trudnoća i porođaj.
Simptomi
U svom razvoju Churg-Straussov sindrom prolazi kroz tri faze.
Prodromalni stadijum može trajati nekoliko godina. U svom tipičnom toku, Churg-Straussov sindrom počinje oštećenjem respiratornog trakta. Javljaju se alergijski rinitis, simptomi začepljenja nosa, polipozne izrasline nazalne sluznice, rekurentni sinusitis, produženi bronhitis sa astmatičnom komponentom i bronhijalna astma.
Druga faza Churg-Straussov sindrom karakterizira povećanje nivoa eozinofila u perifernoj krvi i tkivima; manifestira se u teškim oblicima bronhijalne astme sa teškim napadima kašlja i ekspiratornog gušenja, hemoptizom. Napadi bronhospazma su praćeni teška slabost, produžena groznica, mijalgija, gubitak težine. Kronična eozinofilna infiltracija pluća može dovesti do razvoja bronhiektazija, eozinofilne pneumonije i eozinofilnog pleurisija. Kada pleuralni izliv Javlja se bol u grudima pri disanju, pojačan nedostatak daha.
Treća faza Churg-Straussov sindrom karakterizira razvoj i dominacija znakova sistemskog vaskulitisa s višestrukim oštećenjem organa. Sa generalizacijom Churg-Straussovog sindroma, težina bronhijalne astme se smanjuje. Period između pojave simptoma bronhijalne astme i vaskulitisa je u prosjeku 2-3 godine (što je kraći interval, to je lošija prognoza bolesti). Postoji visoka eozinofilija (35-85%). Izvana kardiovaskularnog sistema mogući razvoj miokarditisa, koronaritisa, konstriktivnog perikarditisa, insuficijencije mitralne i trikuspidalne valvule, infarkta miokarda, parijetalnog fibroplastičnog Loeffler endokarditisa. Oštećenje koronarnih žila može uzrokovati iznenadnu smrt kod pacijenata sa Churg-Straussovim sindromom.
Oštećenje nervnog sistema karakteriše periferna neuropatija (mononeuropatija, distalna polineuropatija „kao rukavice ili čarape“; radikulopatije, optička neuropatija), patologija centralnog nervnog sistema (hemoragični moždani udar, epileptički napadi, emocionalni poremećaji). Iz gastrointestinalnog trakta bilježi se razvoj eozinofilnog gastroenteritisa (bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, proljev), rjeđe - krvarenje, perforacija želuca ili crijeva, peritonitis, opstrukcija crijeva.
Kod Churg-Straussovog sindroma javljaju se polimorfne lezije kože u obliku bolne hemoragične purpure na donjim ekstremitetima, potkožnih nodula, eritema, urtikarije i nekrotičnih plikova. Poliartralgija i neprogresivni migratorni artritis su česti. Oštećenje bubrega je rijetko, ima neizraženu prirodu, javlja se u obliku segmentnog glomerulonefritisa i nije praćeno kroničnim zatajenjem bubrega.
Dijagnostika
Pacijenti sa Churg-Straussovim sindromom najčešće se obraćaju raznim specijalistima za primarnu njegu - otorinolaringologu, pulmologu, alergologu, neurologu, kardiologu, gastroenterologu, a kasnije završavaju kod reumatologa. Dijagnoza Churg-Straussovog sindroma temelji se na kliničkim i laboratorijskim podacima i rezultatima instrumentalnih studija. Dijagnostički kriterijumi za Churg-Straussov sindrom su: hipereozinofilija (>10% od ukupnog broja leukocita), bronhijalna astma, mono- ili polineuropatija, sinusitis, eozinofilni infiltrati u plućima, ekstravaskularni nekrotizirajući granulomi. Prisustvo najmanje 4 kriterija potvrđuje dijagnozu u 85% slučajeva.
Sa Churg-Straussovim sindromom, anemijom, leukocitozom, povećanje ESR i nivo ukupnog IgE. Više od polovine slučajeva Churg-Straussovog sindroma karakterizira otkrivanje perinuklearnih antitijela s antimijeloperoksidaznom aktivnošću (pANCA).
Rendgenski snimak organa prsnog koša kod Churg-Straussovog sindroma može otkriti brzo nestajanje, ograničeno zamračenje i žarišne sjene u plućima, te prisustvo pleuralnog izljeva. Biopsija pluća otkriva granulomatoznu upalu malih žila, infiltrate u perivaskularnom prostoru koji sadrže eozinofile. Diferencijalna dijagnoza Churg-Straussov sindrom treba provoditi uz nodozni poliarteritis, Wegenerovu granulomatozu, kroničnu eozinofilnu pneumoniju, idiopatski hipereozinofilni sindrom, mikroskopski poliangiitis.
Liječenje Churg-Straussovog sindroma
Liječenje uključuje dugotrajnu primjenu visokih doza sistemskih glukokortikosteroida. Kako se stanje poboljšava, doza lijekova se smanjuje. U prisustvu lezija kardiovaskularnog sistema, pluća i multiplog mononeuritisa, moguća je primjena pulsne terapije metilprednizolonom. Ako su glukokortikosteroidi neučinkoviti, koriste se citostatici (ciklofosfamid, azatioprin, hlorbutin) koji pospješuju bržu remisiju i smanjuju rizik od recidiva, ali stvaraju visok rizik infektivne komplikacije. Prije početka terapije, sve lijekovi, na koje se pokazalo da je pacijent senzibiliziran.
Prognoza
Bez liječenja, prognoza za Churg-Straussov sindrom je loša. Uz višestruko oštećenje organa, Churg-Straussov sindrom brzo napreduje visokog rizika smrt od kardiopulmonalnih poremećaja. At adekvatan tretman Petogodišnja stopa preživljavanja je 60-80%.
