Zašto temperatura perzistira nakon zamjene kuka? Komplikacije nakon zamjene kuka kod starijih osoba

Pitanje ima li komplikacija nakon endoprotetike zglob kuka, često se pitaju pacijenti prije takve operacije. Ako zglob kuka ne može funkcionirati iz raznih razloga, potrebno ga je zamijeniti umjetnim.

Zamjena endoproteze bilo kojeg zgloba, a posebno tako velikog kao što je kuk, prilično je složena i ozbiljna operacija. Zahvaljujući savremenim tehnikama operativna pomoć

rizik od komplikacija je obično sveden na minimum. Međutim, i dalje postoji. Koje su komplikacije moguće kod takve operacije?

Moguće komplikacije Ako govorimo o svim mogućim štetnim posljedicama ovoga hirurška intervencija

1. , onda se mogu podijeliti u nekoliko grupa. Osnova za to će biti vrijeme razvoja ove komplikacije. Komplikacije koje se mogu razviti tokom operacije. Najčešće njihov izgled ovisi o općem zdravstvenom stanju pacijenta. To uključuje alergijske reakcije razne vrste
2. na lijekove koji se koriste za anesteziju ili na srčanu disfunkciju operiranog pacijenta. Vrlo rijetko se može razviti tromboembolija i prijelomi koštanih struktura uključenih u zglob.
3. U ranom postoperativnom periodu mogu se razviti štetne posljedice kao što su krvarenje ili nagnojenje postoperativnih rana, kao i anemija i.

Dugotrajne komplikacije. Nastaju nakon otpusta iz bolnice, u periodu obnavljanja motoričke aktivnosti pacijenta. Najčešće dolazi do dislokacija ili labavljenja elemenata uključenih u zglobnu protezu.

Razmotrimo najčešće štetne posljedice endoprotetike i metode za njihovu prevenciju.

U postoperativnom periodu može se formirati krvni ugrušak u predjelu dubokih vena operirane noge. Glavni razlog za ovu patologiju je smanjenje pokretljivosti donjih ekstremiteta, što zauzvrat dovodi do slabljenja opterećenja mišića i stagnacije krvi u dubokim žilama. Kao rezultat, iz ugruška se formira tromb. Da bi se spriječila ova patologija, propisuju se posebni lijekovi - antikoagulansi. Osim toga, liječnici preporučuju početak razvoja operisanog donjeg ekstremiteta što je prije moguće.
Ako se ne pridržavate uputa liječnika, tada kada se formirani krvni ugrušak odvoji, razvija se tromboembolija. To se može dogoditi i tokom operacije i tokom rehabilitacije. U pravilu, u ovom slučaju dolazi do začepljenja plućne arterije. Komplikacija se razvija iznenada i nema simptomatskih znakova upozorenja. Ova patologija postoperativnog perioda može biti izazvana ustajanjem nakon dugog mirovanja u krevetu ili čina defekacije.

Razvoj endoprotetske infekcije

Formiranje gnojnog procesa na mjestu gdje je izvršena zamjena kuka smatra se jednom od najopasnijih komplikacija. Najčešće se teško liječi, zahtijeva velike materijalne troškove i u pravilu se završava ponovljenom hirurškom intervencijom.
Simptomatski ovu patologiju može se pojaviti na sljedeći način:

• područje kirurškog ožiljka nabubri i pocrveni;
• postoperativni šav slabo zacjeljuje, a njegovi rubovi se razilaze, formirajući fistulu;
• iz postoperativne rane počinje izlaziti gnojni ili serozni iscjedak;
• pojavljuje se neugodan miris iz rane;
• pacijent se žali na bol u nozi, može biti toliko jak da se ne može osloniti na operiranu nogu;
• sama endoproteza može postati nestabilna.

Ova infekcija se vrlo brzo razvija i, uz neblagovremeno ili neadekvatno liječenje, postaje kronični oblik osteomijelitisa.
Prilično je teško liječiti takvu komplikaciju. Najčešće postoji potreba za uklanjanjem ugrađene proteze i dugotrajnim liječenjem infektivnog procesa. Tek posle potpuni oporavak zamjenjuje se novim dizajnom.
Kako bi se spriječila ova komplikacija, u prvim danima postoperativne rehabilitacije pacijentu se propisuje antibiotska terapija.

Dislokacija umjetnog zgloba

Vrlo često klijenti ortopedske klinike Nakon zamjene kuka, suočavaju se s dislokacijom koja je nastala u endoprotezi. Kako se to može izbjeći? U prvim danima perioda oporavka, liječnik upozorava na potrebu izbjegavanja naglih pokreta. Ne preporučuje se previše savijanje ili uvrtanje operisanog zgloba. Neophodno je da u početku svi pokreti noge budu glatki i pažljivi.
U nekim slučajevima, pacijentu će se preporučiti posebne zaštitne strukture - proteze. Oni će ograničiti opseg pokreta noge u operiranom zglobu i doprinijeti obnavljanju mišićnog tkiva. Međutim, u slučaju dislokacije, zamjena proteze nije potrebna. U kliničkom okruženju, jednostavno se postavlja na mjesto bez hirurške intervencije.

Vjerovatnoća uništenja proteze

Kao rezultat velikih opterećenja i trenja unutar endoproteze, može se smanjiti njena funkcionalnost. Pogledajmo glavno mogućih kršenja implantati koji se razvijaju iz ovog razloga:

1. Prijelom u području struktura koje formiraju umjetni zglob. Glavni razlog, pored opterećenja, je i takozvani "zamor" metalnih konstrukcija.
2. Neravnoteža zglobnih zglobova, što može dovesti do razaranja kostiju povezanih sa endoprotezom.
3. Uništavanje interartikularne plastične obloge. Budući da se čak i metalne komponente proteze mogu oštetiti ako se ne poštuju medicinske preporuke, umetak od polimernih materijala će se oštetiti mnogo brže. Može puknuti ili se jednostavno istrošiti.

Kako izbjeći oštećenje endoproteze? Operirana osoba mora imati na umu da opterećenje na nozi sa implantatom femoralnog zgloba mora biti dozirano. Teška opterećenja treba izbjegavati koliko god je to moguće. U suprotnom se ne može izbjeći ponovljena operacija i zamjena proteze.
Pokretljivost u području zgloba može biti poremećena ne samo zbog problema s protezom. Ponekad se kalcijeve soli mogu akumulirati u koštanom tkivu koje okružuje takav zglob. Ovaj proces se naziva okoštavanje. U pravilu se počinje razvijati ne ranije od šest mjeseci nakon operacije. Šta može uzrokovati ovu patologiju?

• kršenje hirurške tehnike;
• teško oštećenje mišićnog tkiva u području operacije;
• ovaj proces se može razviti kada komadići kosti, hrskavice ili medicinskog cementa koji se koriste tokom operacije dođu u meko tkivo;
• nepravilna drenaža postoperativnog ožiljka.

Kao rezultat toga, motorna aktivnost u području zgloba kuka postupno počinje opadati, ali noga ne gubi svoju potpornu funkciju. U ovom slučaju ponovljena operacija nema smisla.

Neujednačene dužine nogu

Gubitak simetrije ili dužine nogu nakon zamjene kuka je prilično rijedak. Šta bi mogao biti razlog? Najčešće je to povijest ozljede kuka. Ako je narušena tehnika obnavljanja koštane strukture, može se promijeniti i dužina ozlijeđene noge. Pojava takvog defekta nakon operacije zamjene kuka je rijetka. Ispravlja se posebnim ortopedskim uloškom za cipele.

Međutim, to ne znači da je zamjena endoproteze kontraindicirana kod starijih osoba. Većini pacijenata je dozvoljeno da se podvrgne tome, starijim osobama je najčešće potrebna zamjena zglobova.

Specijalista mora uzeti u obzir stanje tijela i poduzeti potrebne mjere kako bi se osiguralo da period oporavka bude uspješan.

Dislokacije i subluksacije proteze

Takve posljedice se otkrivaju u prvoj godini nakon ugradnje proteze. Ovo je najčešća komplikacija u kojoj je femur pomaknut u odnosu na acetabulum. Zbog toga prestaje funkcionirati kao jedinstvena cjelina. Uzimaju se u obzir faktori koji izazivaju:

• povećana fizička aktivnost;
• nepravilan odabir implantata;
• pada i udara.

Rizična grupa uključuje osobe koje su imale prijelom kuka ili imaju kongenitalnu hipoplaziju zgloba kuka, neuromišićne bolesti i gojaznost. Komplikacije se često javljaju kod pacijenata koji su operisani na prirodnom zglobu.

Liječenje dislokacije provodi se otvorenom ili zatvorenom metodom. Ako se na vrijeme obratite ljekaru, moguće je ispraviti glavu endoproteze bez reza na koži. U uznapredovalim slučajevima propisana je ponovljena zamjena zgloba.

Infekcija proteze

Ovo je druga najčešća komplikacija. Karakterizira ga razvoj aktivnih gnojno-upalnih procesa bakterijske prirode u području implantiranog implantata. Patogeni mikroorganizmi prodiru kroz nesterilne instrumente.

Bakterije putuju kroz cirkulatorni sistem iz bilo kojeg hroničnog izvora infekcije u tijelu. To uključuje:

• karijesni zubi;
• upaljeni zglobovi;
• bolesti genitourinarnog sistema.

Loše zacjeljivanje, koje često rezultira formiranjem fistule, nastaje kada dijabetes melitus. To doprinosi brzoj proliferaciji bakterija i zagnojenju rane.

S razvojem ove komplikacije, pacijent razvija znakove intoksikacije tijela:

• povišena temperatura;
• zimica;
• bol u mišićima i zglobovima.

Suppuracija negativno utječe na čvrstoću proteze i doprinosi njenom otpuštanju.

Infekcija nakon protetike se teško liječi, pretpostavlja se da se implantat uklanja i ponovo postavlja nakon završetka antibakterijske terapije.

Antibiotik se propisuje tek nakon utvrđivanja vrste bakterije. Rana se redovno tretira antiseptičkim rastvorima.

Druge komplikacije

Tromboembolija plućna arterija 1 začepljenje lumena žile odvajanjem tromba. Njegovo stvaranje pospješuje stagnacija krvi u dubokim venama natkoljenice zbog slabe cirkulacije. Tromboza se najčešće javlja u nedostatku rehabilitacije i terapije lijekovima, kao i kod produžene imobilizacije. Začepljenje plućne arterije može dovesti do fatalni ishod, pa se pacijent odmah odvodi na odjel intenzivne njege, gdje mu se daju trombolitici i antikoagulansi.

Periprotetski prijelom je narušavanje integriteta kosti na mjestima gdje je proteza fiksirana, a nastaje u bilo kojem trenutku nakon operacije. Pojava ove komplikacije je olakšana smanjenjem gustoće tkiva ili nepravilnim bušenjem koštanog kanala prije ugradnje implantata. Liječenje se sastoji od ponovljene operacije, tzv. Noga proteze zamjenjuje se dijelom prikladnije veličine i konfiguracije.

Neuropatija se razvija sa oštećenjem fibularnih korijena, koji su dio velikog išijatični nerv. Ovo stanje može biti uzrokovano brz rast hematomi ili oštećenje tkiva tokom pripreme kosti i ugradnje implantata. Bol u kolenu i kuku je eliminisan hirurški ili putem fizioterapeutskih procedura.

Intenzivan razvoj zamjene kuka, uz visok rehabilitacijski potencijal ove operacije, praćen je povećanjem broja slučajeva duboke infekcije u tom području. hirurška intervencija, koji iznosi, prema domaćim i stranim autorima, od 0,3% do 1% za primarnu endoprotetiku, a 40% i više za reviziju. Liječenje infektivnih komplikacija nakon ove vrste operacije je dugotrajan proces, koji zahtijeva upotrebu skupih lijekova i materijala.

Problemi liječenja pacijenata koji su se razvili infektivni proces nakon zamjene kuka, i dalje je vruća tema za diskusiju među stručnjacima. Nekada se smatralo potpuno neprihvatljivim implantirati endoprotezu u inficirano područje. Međutim, evoluirajuće razumijevanje patofiziologije infekcije povezane s implantatima, kao i napredak u hirurškoj tehnici, omogućili su uspješnu artroplastiku u ovom okruženju.

Većina kirurga se slaže da su uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman rane važna početna faza liječenja pacijenata. Međutim, što se tiče tehnika koje se mogu vratiti funkcionalno stanje spoj bez bol i uz minimalan rizik od ponovne infekcije, još uvijek nema konsenzusa.

Klasifikacija

Upotreba efikasan sistem klasifikacija je važna kada se uporede rezultati lečenja i odredi najracionalniji metod lečenja.

Uz svu raznolikost predloženih sistema klasifikacije, nedostatak međunarodni sistem Kriterijumi za postavljanje dijagnoze i naknadno liječenje paraendoprostetske infekcije ukazuje da je liječenje infektivnih komplikacija nakon endoprotetike prilično slabo standardizirano.

Najčešća klasifikacija dubokih infekcija nakon totalne artroplastike kuka prema M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, čiji je glavni kriterij vrijeme manifestacije infekcije (vremenski interval između operacije i prve manifestacije infektivnog procesa). Na osnovu ovog kriterija, autori su identificirali tri glavna klinička tipa duboke infekcije. Godine 1996. D.T. Tsukayama i ostali su ovoj klasifikaciji dodali tip IV, definisan kao pozitivna intraoperativna kultura. Ova vrsta paraendoprostetske infekcije odnosi se na asimptomatsku bakterijsku kolonizaciju površine endoproteze, koja se manifestira u vidu pozitivnih intraoperativnih kultura dva ili više uzoraka uz izolaciju istog patogenog organizma.

Klasifikacija dubokih infekcija nakon totalne artroplastike kuka (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Ovisno o vrsti infekcije, autori su preporučili određene taktike liječenja. Dakle, kod infekcije tipa I, revizija nekrektomijom, zamjena polietilenske obloge i očuvanje preostalih komponenti endoproteze smatra se opravdanim. Autori smatraju da je u slučaju infekcije tipa II, prilikom revizije sa obaveznom nekrektomijom, potrebno uklanjanje endoproteze, a kod pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom tipa III može se pokušati sačuvati. Zauzvrat, ako se dijagnosticira pozitivna intraoperativna kultura, liječenje može biti konzervativno: supresivna parenteralna antibiotska terapija u trajanju od šest sedmica.

Značajke patogeneze paraendoprostetske infekcije

Paraendoprotetska infekcija je poseban slučaj infekcija povezana sa implantatima i bez obzira na put penetracije patogena, vrijeme razvoja i težina kliničkih manifestacija specifično je za endoprotetiku. U ovom slučaju, vodeću ulogu u razvoju infektivnog procesa imaju mikroorganizmi i njihova sposobnost da koloniziraju biogene i abiogene površine.

Mikroorganizmi mogu postojati u nekoliko fenotipskih stanja: adherentni - biofilmski oblik bakterije (biofilm), slobodnoživući - planktonski oblik (u rastvoru u suspenziji), latentni - spora.

Osnova patogenosti mikroba koji uzrokuju paraendoprotetske infekcije je njihova sposobnost da formiraju posebne biofilmove (biofilmove) na površinama implantata. Razumijevanje ove činjenice izuzetno je važno za određivanje racionalne taktike liječenja.

Postoje dva alternativna mehanizma za bakterijsku kolonizaciju implantata. Prvi je kroz direktnu nespecifičnu interakciju između bakterije i umjetne površine koja nije prekrivena proteinima domaćina zbog sila elektrostatičkog polja, sila površinske napetosti, Waan der Wielsovih sila, hidrofobnosti i vodoničnih veza. Pokazalo se da postoji selektivna adhezija mikroba na implantat u zavisnosti od materijala od kojeg je napravljen. Adhezija sojeva St epidermidis se bolje javlja u polimernim dijelovima endoproteze, a sojevi St. aureus - do metala.

U drugom mehanizmu, materijal od kojeg je napravljen implantat je obložen proteinima domaćina, koji djeluju kao receptori i ligandi koji međusobno vezuju strano tijelo i mikroorganizam. Treba napomenuti da svi implantati prolaze kroz takozvane fiziološke promjene, zbog čega se implantat gotovo trenutno oblaže proteinima plazme, uglavnom albuminom.

Nakon adhezije bakterija i formiranja monosloja dolazi do stvaranja mikrokolonija, zatvorenih u ekstracelularni polisaharidni matriks (EPM) ili glikokaliks (EPM stvaraju same bakterije). Tako nastaje bakterijski biofilm. EPM štiti bakterije od imunološkog sistema, stimuliše monocite da stvaraju prostaglandin E, koji potiskuje proliferaciju T-limfocita, blastogenezu B-limfocita, proizvodnju imunoglobulina i hemotaksiju. Studije o bakterijskim biofilmima pokazuju da oni imaju složenu trodimenzionalnu strukturu, slično organizaciji višećelijski organizam. U ovom slučaju, glavna strukturna jedinica biofilma je mikrokolonija koja se sastoji od bakterijskih ćelija (15%) zatvorenih u EPM (85%).

U procesu formiranja biofilma prvo dolazi do adhezije aerobnih mikroorganizama, a sazrevanjem stvaraju se uslovi za razvoj anaerobni mikroorganizmi. Povremeno, kada se postigne određena veličina ili pod uticajem spoljne sile, pojedinačni fragmenti biofilma se otkidaju sa njihovim naknadnim širenjem na druga mjesta.

U svjetlu novih saznanja o patogenezi infekcije povezane s implantatima, visoka otpornost adherentnih bakterija na antibakterijski lijekovi, uzaludnost konzervativne taktike, kao i revizijske intervencije sa očuvanjem endoproteze kod pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom tipa II-III.

Dijagnoza paraendoprostetske infekcije

Identifikacija bilo kojeg infektivnog procesa uključuje tumačenje niza postupaka, uključujući kliničke, laboratorijske i instrumentalne studije.

Dijagnoza paraendoprostetske infekcije nije teška ako su prisutni klasični klinički simptomi upale (ograničeno oticanje, lokalna osjetljivost, lokalna groznica, hiperemija kože, disfunkcija) u kombinaciji sa sindromom sistemskog inflamatornog odgovora, koji karakteriše prisustvo najmanje dva od četiri klinička znaka: temperatura iznad 38°C ili ispod 36°C; broj otkucaja srca preko 90 otkucaja u minuti; brzina disanja preko 20 udisaja u minuti; broj leukocita je iznad 12x10 ili ispod 4x10, ili broj nezrelih formi prelazi 10%.

Međutim, značajne promjene u imunobiološkoj reaktivnosti stanovništva, uzrokovane kako alergenim utjecajem mnogih faktora okoline, tako i raširenom primjenom različitih terapijskih i preventivnih mjera (cjepiva, transfuzije krvi i krvnih nadomjestaka, lijekova, itd.), dovele su do toga da činjenica koja je izbrisana kliničku sliku infektivni proces, što otežava pravovremenu dijagnozu.

S praktične tačke gledišta, za dijagnozu paraendoprostetske infekcije čini se najracionalnijim koristiti standardne definicije slučajeva infekcije kirurškog mjesta (SSI), razvijen u SAD-u od strane Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) za Nacionalni program za nadzor bolničkih infekcija (NNIS). Kriterijumi CDC-a nisu samo de facto nacionalni standard u Sjedinjenim Državama, već se praktično nepromijenjeni koriste u mnogim zemljama širom svijeta, pružajući, posebno, mogućnost poređenja podataka na međunarodnom nivou.

Na osnovu ovih kriterijuma, SSI se dele u dve grupe: infekcije hirurških rezova (hirurške rane) i infekcije organa/šupljine. Incizijski SSI se, pak, dijele na površinske (u patološki proces su uključene samo koža i potkožno tkivo) i duboke infekcije.

Kriterijumi za površinski SSI

Infekcija se javlja do 30 dana nakon operacije i lokalizirana je unutar kože i potkožnog tkiva u području reza. Kriterijum za dijagnozu je barem jedan od sljedećih znakova:

1. gnojni iscjedak iz površnog reza sa ili bez laboratorijske potvrde;
2. izolacija mikroorganizama iz tekućine ili tkiva dobivenih aseptički iz područja površinskog reza;
3. prisutnost simptoma infekcije: bol ili osjetljivost, ograničeno oticanje, crvenilo, lokalna groznica, osim ako kultura iz rane ne daje negativne rezultate.
4. Dijagnozu površinskog reza SSI postavio je hirurg ili drugi ljekar koji prisustvuje.

Apsces šava nije registrovan kao SSI (minimalna upala ili iscjedak ograničen na tačke prodiranja šavnog materijala).

Kriterijumi za duboki SSI

Infekcija se javlja do 30 dana nakon operacije ako nema implantata ili najkasnije godinu dana ako postoji. Postoji razlog za vjerovanje da je infekcija povezana s ovim kirurškim zahvatom i da je lokalizirana u dubokim mekim tkivima (na primjer, fascijalnim i mišićnim slojevima) u području reza. Kriterijum za dijagnozu je barem jedan od sljedećih znakova:

1. gnojni iscjedak iz dubine reza, ali ne i iz organa/šupljine u području operacije;
2. spontano odstupanje ivica rane ili njeno namjerno otvaranje od strane hirurga tokom sledeći znakovi: groznica (> 37,5°C), lokalizirana osjetljivost, osim ako kultura rane nije negativna;
3. na direktnom pregledu, tokom reoperacije, na histopatološkom ili rendgenski pregled apsces ili drugi znakovi infekcije nalaze se u području dubokog reza;
4. Dijagnozu SSI dubokog reza postavio je kirurg ili drugi ljekar.

Infekcija koja uključuje i duboke i površne rezove prijavljena je kao duboka incizija SSI.

Laboratorijsko istraživanje

Broj leukocita u perifernoj krvi

Povećanje broja neutrofila tokom ručnog brojanja pojedinačne vrste leukocita, posebno kada se otkrije pomak leukocitna formula lijevo i limfocitopenija, znači prisustvo zarazna infekcija. Međutim, u kroničnom toku paraendoprostetske infekcije ovaj oblik dijagnoze je neinformativan i nema veliki praktični značaj. Osetljivost ovog parametra je 20%, specifičnost je 96%. Istovremeno, nivo predvidljivosti pozitivni rezultati iznosi 50%, a negativan -85%.

Brzina sedimentacije eritrocita (ESR)

ESR test je mjerenje fiziološkog odgovora crvenih krvnih zrnaca na aglutinaciju kada su stimulirani proteinskim reagensima u akutnoj fazi. Obično se ova metoda koristi u ortopediji kada se dijagnosticira infektivna lezija i naknadno se prati. Ranije ESR vrijednost, jednak 35 mm/sat, korišten je kao diferencijalni granični kriterij između aseptičkog i septičkog labavljenja endoproteze, dok je osjetljivost parametra bila 98%, a specifičnost 82%.

Treba imati u vidu da i drugi faktori mogu uticati na povećanje nivoa ESR (popratne infektivne bolesti, kolagene vaskularne lezije, anemija, nedavne operacije, niz određenih malignih bolesti, itd.). Stoga se normalan nivo ESR može koristiti kao dokaz odsustva infektivne lezije, dok njegovo povećanje nije tačan pokazatelj isključivanja prisustva infekcije.

Međutim, ESR test također može biti koristan u određivanju kronične infekcije nakon ponovljene artroplastike. Ako je nivo ESR veći od 30 mm/sat šest mjeseci nakon dvoetapne procedure zamjene totalne endoproteze, prisutnost kronične infekcije može se pretpostaviti s točnošću od 62%.

C-reaktivni protein (CRP)

CRP spada u proteine ​​akutne faze i prisutan je u krvnom serumu pacijenata sa povredama i oboljenjima mišićno-koštanog sistema, koje su praćene akutnom upalom, destrukcijom i nekrozom, te nije specifičan test za pacijente koji su podvrgnuti nadomjestku zgloba. Kao skrining test za pacijenta kod kojeg se razvila periendoprotetska infekcija, CRP test je vrlo vrijedan alat, jer nije tehnički težak i ne zahtijeva velike financijske troškove. Nivo CRP se smanjuje ubrzo nakon zaustavljanja infektivnog procesa, što se, pak, ne događa kod ESR-a. Povišeni nivoi ESR mogu trajati do godinu dana nakon uspješne operacije prije nego što se vrate na normalne nivoe, dok se nivoi CRP-a vraćaju na normalu unutar tri sedmice nakon operacije. Prema različitim autorima, osjetljivost ovog indikatora dostiže 96%, a specifičnost - 92%.

Mikrobiološke studije

Bakteriološko istraživanje uključuje identifikaciju patogena (kvalitativni sastav mikroflore), određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove, kao i kvantitativne karakteristike (broj mikrobnih tijela u tkivima ili sadržaju rane).

Vrijedan dijagnostička procedura Metoda koja vam omogućava da brzo dobijete ideju o vjerojatnoj etologiji infektivnog procesa je mikroskopija s bojenjem po Gramu dobivenog materijala. Ova studija karakterizira niska osjetljivost (oko 19%), ali prilično visoka specifičnost (oko 98%). Istražuju se iscjedak iz rane u prisustvu fistula i defekta rane, sadržaj dobijen aspiracijom zgloba, uzorci tkiva koji okružuju endoprotezu, te protetski materijal. Uspjeh izolacije čiste kulture u velikoj mjeri ovisi o redoslijedu sakupljanja, transporta, inokulacije materijala na hranljive podloge, kao i o vrsti infektivnog procesa. Kod pacijenata čije je hirurško liječenje uključivalo implantate, mikrobiološko testiranje osigurava nizak stepen detekcije infekcije. Glavni materijal za istraživanje je iscjedak iz defekta rane, fistule i sadržaj dobijen pri aspiraciji zgloba. Budući da su kod infekcija povezanih s implantatima bakterije pretežno u obliku ljepljivih biofilma, izuzetno ih je teško otkriti u sinovijalnoj tekućini.

Pored standardnih bakteriološko istraživanje razvijeni uzorci kulture tkiva savremenim metodama analiza na molekularno biološkom nivou. Dakle, korištenjem lančane reakcije polimeraze (PCR) utvrdit će se prisutnost bakterijske deoksiribonukleinske kiseline ili ribonukleinske kiseline u tkivima. Uzorak kulture se stavlja u posebno okruženje u kojem prolazi kroz razvojni ciklus radi izlaganja i polimerizacije lanaca deoksiribonukleinske kiseline (potreban je uzastopni prolaz od 30 - 40 ciklusa). Poređenjem dobijenih sekvenci deoksiribonukleinske kiseline sa brojnim standardnim sekvencama može se identifikovati mikroorganizam koji je izazvao infektivni proces. Iako je PCR metoda vrlo osjetljiva, ima malo specifičnosti. Ovo objašnjava mogućnost dobivanja lažno pozitivnih odgovora i teškoće u razlikovanju zaustavljenog infektivnog procesa od klinički aktivne infekcije.

Instrumentalne studije

Difrakcija rendgenskih zraka

Postoji vrlo malo specifičnih radioloških znakova koji se mogu koristiti za identifikaciju infekcije, a nijedan od njih nije patognomoničan za periprotetsku infekciju. Postoje dva Rendgenski znak, koji, iako ne omogućavaju dijagnosticiranje prisutnosti infektivnog procesa, sugeriraju njegovo postojanje: periostalna reakcija i osteoliza. Brza pojava ovih znakova nakon uspješne operacije, u nedostatku vidljivih razloga za to, trebala bi povećati sumnju na moguću infektivnu leziju. U ovom slučaju, to je obavezno Kontrola rendgenskih zraka, jer samo u poređenju sa prethodnim rendgenskim snimcima dobra kvaliteta može se suditi o stvarnom stanju stvari.

U slučaju fistuloznih oblika paraendoprostetske infekcije, obavezna metoda istraživanja je rendgenska fistulografija, koja omogućuje razjašnjavanje lokacije fistuloznih puteva, lokalizaciju gnojnih curenja i njihovu povezanost s žarištima destrukcije u kostima. Na osnovu kontrastne rendgenske fistulografije može se provesti diferencijalna dijagnoza površinskih i dubokih oblika paraendoprotetske infekcije.

Rendgenska fistulografija lijevog kuka i natkoljenice pacijenta P., 39 godina. Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; fistula u donjoj trećini bedra, postoperativni ožiljak je netaknut, bez znakova upale.

Ispitivanje magnetnom rezonancom

Studije magnetne rezonancije smatraju se dodatnim i koriste se pri pregledu pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom, obično u svrhu dijagnosticiranja intrapelvičnih apscesa, razjašnjavanja njihove veličine i opsega širenja unutar zdjelice. Rezultati ovakvih studija pomažu u preoperativnom planiranju i povećavaju nadu u povoljan ishod pri ponovljenoj zamjeni endoproteze.

Radioizotopsko skeniranje

Radioizotopsko skeniranje korištenjem različitih radiofarmaceutika (Tc-99m, In-111, Ga-67) karakterizira nizak sadržaj informacija, visoka cijena i radno intenzivna istraživanja. Trenutno ne igra važnu ulogu u dijagnosticiranju infektivnog procesa u području operiranog zgloba.

Ultrazvučna ehografija (ultrazvuk)

Ultrazvuk je efikasan kao metoda skrininga, posebno u slučajevima kada je infekcija vrlo vjerovatna, a konvencionalna femoralna aspiracija negativna. U takvim situacijama ultrazvuk pomaže da se odredi lokacija inficiranog hematoma ili apscesa i da se pri ponovljenoj punkciji dobiju potrebni uzorci patološkog sadržaja.

Ultrazvuk desnog zgloba kuka, pacijent B., 81 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II. Ultrazvučni znaci umjerenog izljeva u projekciji vrata desnog zgloba kuka, ograničenog pseudokapsulom, V do 23 cm 3.

Aortoangcography

Ova studija je komplementarna, ali može biti izuzetno važna u preoperativnom planiranju kod pacijenata sa defektima dna acetabule i migracijom acetabularne komponente endoproteze u karličnu šupljinu. Rezultati takvih studija pomažu u izbjegavanju ozbiljnih komplikacija tokom operacije.

Aortografija bolesnika 3., 79 godina. Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; nestabilnost, odvajanje komponenata totalne endoproteze zgloba lijevog kuka, defekt dna acetabuluma, migracija acetabularne komponente endoproteze u karličnu šupljinu.

Opći principi liječenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom

Hirurško liječenje pacijenata s paraendoprotetskom infekcijom općenito odražava napredak u području endoprotetike.

U prošlosti su taktike liječenja bile uglavnom iste za sve pacijente i u velikoj mjeri ovisile o gledištu i iskustvu kirurga.

Međutim, danas postoji prilično širok raspon mogućnosti liječenja, uzimajući u obzir opšte stanje pacijent, reakcija njegovog tijela na razvoj patološkog procesa, vrijeme manifestacije infekcije, stabilnost fiksacije komponenti endoproteze, prevalencija zarazne lezije, priroda mikrobnog patogena, njegova osjetljivost na antimikrobne lijekove, stanje kostiju i mekih tkiva u području operisanog zgloba.

Opcije hirurško lečenje paraendoprostetska infekcija

Prilikom određivanja hirurške taktike u slučaju utvrđene činjenice paraendoprotetske infekcije, glavna stvar je odlučiti o mogućnosti očuvanja ili ponovne ugradnje endoproteze. S ove pozicije preporučljivo je razlikovati četiri glavne grupe hirurških intervencija:

• I - revizija sa očuvanjem endoproteze;
• II - sa jednostepenom, dvostepenom ili trostepenom endoprotetikom.
• III - ostali zahvati: revizija sa skidanjem endoproteze i resekciona artroplastika; sa uklanjanjem endoproteze i upotrebom VCT-a; uklanjanje endoproteze i neslobodna muskuloskeletna ili mišićna plastika.
• IV - disartikulacija.

Tehnika revizije područja umjetnog zgloba kuka

Bez obzira na vrijeme nastanka infekcije nakon zamjene kuka, prilikom odlučivanja o kirurškom liječenju potrebno je pridržavati se sljedećih principa revizije područja umjetnog zgloba kuka: optimalan pristup, vizualna procjena patoloških promjena u mekim tkivima i kostima, revizija komponenti endoproteze (koja se ne može u potpunosti izvesti bez dislokacije vještačkog zgloba), određivanje indikacija za održavanje ili uklanjanje komponenti ili cijele endoproteze, metode skidanja koštanog cementa, drenaža i zatvaranje hirurška rana.

Pristup je kroz stari postoperativni ožiljak. Prvo se u fistulu (ili defekt rane) ubrizgava boja (alkoholna otopina briljantno zelene boje u kombinaciji s vodikovim peroksidom) pomoću katetera spojenog na špric. U slučajevima kada nema fistula, moguće je ubrizgavanje otopine boje prilikom punkcije gnojnog žarišta. Nakon ubrizgavanja boje, izvode se pasivni pokreti u zglobu kuka, čime se poboljšava bojenje tkiva duboko u rani.

Rana se pregleda, fokusirajući se na širenje otopine boje. Vizuelna procjena mekih tkiva uključuje proučavanje jačine otoka potonjeg, promjene njihove boje i konzistencije, odsustva ili prisutnosti odvajanja mekog tkiva i njegovog obima. Procjenjuje se priroda, boja, miris i zapremina tečnog patološkog sadržaja hirurške rane. Uzimaju se uzorci patološkog sadržaja za bakteriološko ispitivanje.

Ako je uzrok supuracije ligature, potonje se izrezuju zajedno s okolnim tkivima. U tim slučajevima (u nedostatku protoka boje u područje umjetnog zgloba) revizija endoproteze nije preporučljiva.

Za izolirane epifascijalne hematome i apscese, nakon evakuacije krvi ili gnoja i ekscizije rubova rane, radi se punkcija područja umjetnog zgloba kuka kako bi se isključili nedrenirajući hematomi ili reaktivni upalni eksudat. Ako se otkriju, vrši se potpuna inspekcija rane do njene pune dubine.

Nakon izlaganja endoproteze, procjenjuje se stabilnost komponenti umjetnog zgloba. Stabilnost acetabularne komponente i polietilenske obloge procjenjuje se korištenjem sila kompresije, vuče i rotacije. Snaga prianjanja komponente u acetabulum određena je pritiskom na ivicu metalnog okvira čašice proteze. U nedostatku pokretljivosti čašice i (ili) oslobađanja tekućine (otopine boje, gnoja) ispod nje, acetabularna komponenta proteze smatra se stabilnom.

Sljedeći korak je dislociranje glave endoproteze, te utvrđivanje stabilnosti femoralne komponente snažnim pritiskom na nju sa različitih strana, uz izvođenje rotacijskih i trakcionih pokreta. U nedostatku patološke pokretljivosti noge endoproteze ili oslobađanja tekućine (rastvor boje, gnoj) iz medularnog prostora femura, komponenta se smatra stabilnom.

Nakon praćenja stabilnosti komponenti endoproteze, vrši se ponovni pregled rane radi utvrđivanja mogućih gnojnih curenja, procjena stanja koštanih struktura, temeljita nekrektomija, ekscizija ivica hirurške rane sa ponovna obrada rane antiseptičkim rastvorima i obavezno usisavanje. Sljedeća faza uključuje zamjenu polietilenske obloge, repoziciju glave endoproteze i ponovnu obradu rane antiseptičkim otopinama uz obavezno usisavanje.

Drenaža rane se vrši u skladu sa dubinom, lokalizacijom i obimom infektivnog procesa, kao i uzimajući u obzir mogući načini distribucija patološkog sadržaja. Za drenažu se koriste perforirane polivinilhloridne cijevi različitih promjera. Slobodni krajevi drena se uklanjaju kroz zasebne punkcije mekih tkiva i fiksiraju na kožu zasebnim prekinutim šavovima. Na ranu se nanosi aseptični zavoj s antiseptičkim rastvorom.

Revizija sa očuvanjem komponenti endoproteze

Postoperativni hematom igra veliku ulogu u nastanku ranih lokalnih infektivnih komplikacija. Krvarenje mekih tkiva i otkrivene površine kosti u prva 1-2 dana nakon operacije uočeno je kod svih pacijenata. Incidencija hematoma nakon totalne artroplastike je, prema različitim autorima, od 0,8 do 4,1%. Ovako značajne fluktuacije objašnjavaju se, prije svega, razlikama u stavovima prema ovoj komplikacijama i potcjenjivanju njene opasnosti. K.W. Zilkens et al smatraju da se oko 20% hematoma inficira. Glavna metoda prevencije hematoma je pažljivo rukovanje tkivima, pažljivo šivanje i adekvatna drenaža postoperativne rane, te efikasna hemostaza.

Pacijenti sa inficiranim postoperativnim hematomom ili kasnom hematogenom infekcijom tradicionalno se liječe otvorenim debridmanom i retencijom proteze i parenteralnom antimikrobnom terapijom bez uklanjanja endoprotetskih komponenti.

Prema različitim autorima, stepen uspješnosti ove vrste hirurške intervencije varira od 35 do 70%, pri čemu su povoljni ishodi u većini slučajeva uočeni tokom revizije u prosjeku u prvih 7 dana, a nepovoljni - 23 dana.

Izvođenje revizije uz očuvanje endoproteze opravdano je u slučaju paraendoprotetske infekcije tipa I. Pacijenti koji su indicirani ovu metodu lečenje mora da ispunjava sledeće kriterijume: 1) manifestacija infekcije ne sme da traje duže od 14 - 28 dana; 2) odsustvo znakova sepse; 3) ograničene lokalne manifestacije infekcije (inficirani hematom); 4) stabilna fiksacija komponenti endoproteze; 5) utvrđena etiološka dijagnoza; 6) visokoosetljiva mikrobna flora; 7) mogućnost dugotrajne antimikrobne terapije.

Terapijske taktike pri reviziji uz očuvanje komponenti endoproteze

• zamjena polietilenske obloge, glave endoproteze.

Parenteralna antibakterijska terapija: 3-nedeljni kurs (stacionarno).

Supresivna oralna antibiotska terapija: 4-6 sedmica (ambulantno).

Kontrola: klinički test krvi, C-reaktivni protein, fibrinogen - najmanje jednom mjesečno tokom prve godine nakon operacije, naknadno - prema indikacijama.

Klinički primjer. Pacijent S., 64 godine. Dijagnoza: desna koksartroza. Stanje nakon totalne endoproteze desnog zgloba kuka 1998. Aseptička nestabilnost acetabularne komponente totalne endoproteze desnog zgloba kuka. 2004. godine izvršena je reendoprotetika desnog zgloba kuka (zamjena acetabularne komponente). Uklanjanje drenaže - drugi dan nakon operacije. Zabilježena je spontana evakuacija hematoma iz defekta rane na mjestu uklonjene drenaže u predjelu desne butine. Na osnovu rezultata bakteriološke studije iscjetka, otkriven je rast Staphylococcus aureus širokog spektra osjetljivosti na antibakterijske lijekove. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tipa I. Pacijentu je urađena revizija, sanitacija i drenaža infektivnog žarišta u predjelu desnog zgloba kuka i desne natkoljenice, uz očuvanje komponenti endoproteze. U roku od 3 godine nakon revizije nije zabilježen povratak infektivnog procesa.

Pacijent S., 64 godine. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip I: a — rendgenski snimci desnog zgloba kuka prije ponovne endoprotetike, b — rendgenska fistulografija 14. dana nakon reendoprostetike desnog zgloba kuka; c - nakon izvršene revizije; d — defekt rane na mjestu daljinske drenaže; d — faza operacije (opsežan subfascijalni hematom); e, g - rezultat hirurško lečenje 16. dana nakon revizije sa očuvanjem komponenti endoproteze.

Razlozi za nezadovoljavajući ishod revizija sa očuvanjem endoproteze:

• odsustvo ranog radikala kompleksan tretman gnojni postoperativni hematomi;
• odbijanje dislociranja endoproteze tokom revizije;
• odbijanje zamjene polietilenskih umetaka (zamjena glave endoproteze);
• revizija za neidentifikovani mikrobni agens;
• očuvanje endoproteze u slučaju raširenog gnojnog procesa u tkivima;
• pokušaj očuvanja endoproteze tijekom ponovljene revizije u slučaju ponavljanja infektivnog procesa;
• odbijanje provođenja supresivne antibiotske terapije u postoperativnom periodu.

Iako je posljednjih godina postignut određeni uspjeh u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom hirurškim debridementom bez skidanja endoproteze, opći konsenzus je da je ova metoda neučinkovita, posebno u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom tipa III, te dovodi do povoljne ishod samo pod određenim uslovima.

Revizija sa jednofaznom reendoprotetikom

Godine 1970. H.W. Buchholz je predložio nova metoda Liječenje periendoprotetske infekcije: jednofazni postupak zamjene endoproteze upotrebom polimetil metakrilatnog koštanog cementa napunjenog antibioticima. Godine 1981. objavio je svoje podatke o rezultatima primarne reendoproteze na primjeru 583 bolesnika s ovom vrstom patologije. Uspješnost ove procedure iznosila je 77%. Međutim, određeni broj istraživača zagovara oprezniju upotrebu ove metode liječenja, pozivajući se na podatke o ponavljanju infektivnog procesa u 42% slučajeva.

Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja jednofazne revizijske artroplastike:

• odsutnost općih manifestacija intoksikacije; ograničene lokalne manifestacije infekcije;
• dovoljno zdravo koštanog tkiva;
• postavljena etiološka dijagnoza; visoko osjetljiva gram-pozitivna mikrobna flora;
• mogućnost provođenja supresivne antimikrobne terapije;
• stabilnost i nestabilnost endoprotetskih komponenti.

Klinički primjer. Pacijent M, 23 godine, dijagnosticiran juvenilni reumatoidni artritis, aktivnost I, viscero-artikularni oblik; bilateralna koksartroza; sindrom boli; kombinovana kontraktura. 2004. godine urađena je hirurška intervencija: totalna endoprotetika desnog zgloba kuka, spinotomija, aduktorotomija. U postoperativnom periodu konstatovana je fibrilna groznica, laboratorijski testovi su pokazali umjerenu leukocitozu, a ESR je bio 50 mm/h. Bakteriološkim pregledom punkcije iz desnog zgloba kuka utvrđen je rast Escherichia coli. Pacijent je prebačen na odjel gnojne hirurgije sa dijagnozom paraendoprotetske infekcije) tipa. Pacijentu je urađena revizija, sanitacija, drenaža infektivnog žarišta u predjelu desnog zgloba kuka i reendoprotetika desnog zgloba kuka. U periodu od 1 godine i 6 mjeseci nakon revizije nije uočen recidiv infektivnog procesa, totalna endoprotetika lijevog kuka.

Pacijent M., 23 godine. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tipa I. Rendgen desnog zgloba kuka: a - prije endoprotetike, b - nakon endoprotetike i dijagnoze infekcije, c - nakon revizije i ponovljene jednofazne endoprotetike.; d - f slika postoperativne rane prije revizije; d, g, h, i - faze operacije; j - dobro razvijen postoperativni ožiljak 1,5 godine nakon revizije sa jednofaznom ponovljenom artroplastikom.

Nesumnjivo je da je jednofazna zamjena endoproteze atraktivna, jer potencijalno može smanjiti morbiditet pacijenata, smanjiti troškove liječenja i izbjeći tehničke poteškoće pri reoperaciji. Trenutno, jednofazna ponovljena zamjena endoproteze igra ograničenu ulogu u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom i koristi se samo u prisustvu niza određenih stanja. Ova vrsta liječenja može se koristiti za liječenje starijih pacijenata kojima je potrebno brzo izlječenje i koji ne mogu tolerirati drugu operaciju ako se reimplantacija izvodi u dvije faze.

Revizija sa dvostepenom reendoprotetikom

Dvostepena revizijska artroplastika, prema mišljenju većine kirurga, je preferirani oblik liječenja pacijenata s paraendoprotetskom infekcijom. Vjerovatnoća uspješnog ishoda pri korištenju ove tehnike varira od 60 do 95%.

Dvoetapna revizija uključuje uklanjanje endoproteze, pažljivi hirurški debridman izvora infekcije, zatim privremeni period sa supresivnom antibiotskom terapijom u trajanju od 2-8 sedmica i ugradnju nove endoproteze tokom druge operacije.

Jedan od najtežih trenutaka prilikom izvođenja dvostepene zamjene endoproteze je tačan izbor kada će se izvršiti drugi stupanj. U idealnom slučaju, rekonstrukciju zgloba ne bi trebalo izvoditi u prisustvu neriješenog infektivnog procesa. Međutim, većina podataka koji se koriste za određivanje optimalnog trajanja faze stadijuma su empirijski. Trajanje faze II kreće se od 4 sedmice do jedne ili više godina. Stoga, prilikom donošenja odluke, klinička procjena toka postoperativnog perioda igra značajnu ulogu.

Ako se testovi periferne krvi (ESR, CRP, fibrinogen) rade mjesečno, njihovi rezultati mogu biti vrlo korisni u određivanju vremena završne operacije. Ako je postoperativna rana zacijelila bez znakova upale, a navedeni pokazatelji su se vratili u normalu tokom srednje faze liječenja, potrebno je provesti drugu fazu kirurškog liječenja.

On završna faza Prilikom prve operacije moguće je koristiti različite vrste odstojnika pomoću koštanog cementa impregniranog antibioticima (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Trenutno se koriste sljedeći modeli odstojnika:

• Odstojnici u obliku bloka, u potpunosti napravljeni od ALBC, služe uglavnom za popunjavanje mrtvog prostora u acetabulumu;
• medularni odstojnici, koji su monolitni ALBC štap umetnut u medularni kanal femura;
• zglobni odstojnici (PROSTALAC), koji tačno prate oblik komponenti endoproteze, izrađeni su od ALBC.

Glavni nedostatak trohlearnih i medularnih odstojnika je proksimalni pomak femura.

Rendgen zgloba desnog kuka pacijenta P., 48 godina. Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip I, duboki oblik, recidiv. Stanje nakon ugradnje kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika. Proksimalni pomak femura.

Unaprijed odabrana nova komponenta femoralne endoproteze ili nedavno uklonjena komponenta može se koristiti kao odstojnik. Potonji se podvrgava sterilizaciji tokom operacije. Acetabularna komponenta je posebno proizvedena od ALBC-a.

Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja dvostepene revizijske artroplastike:

• široko rasprostranjeno oštećenje okolnih tkiva, bez obzira na stabilnost komponenti endoproteze;
• neuspjeh prethodnog pokušaja održavanja stabilne endoproteze;
• stabilna endoproteza u prisustvu gram-negativne ili multirezistentne mikrobne flore;
• mogućnost supresivne antimikrobne terapije.

Terapijske taktike tijekom dvoetapne ponovljene artroplastike

Faza I - revizija:

• temeljito hirurško liječenje rane;
• uklanjanje svih komponenti endoproteze, cementa;
• ugradnja zglobnog odstojnika sa
• ALBC;
• parenteralna antibakterijska terapija (tronedeljni kurs).

Privremeni period: ambulantno posmatranje, supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 nedelja).

Faza II - reendoprotetika, parenteralna antibakterijska terapija (dvonedeljni kurs).

Ambulantni period: supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 sedmica).

Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike korištenjem kombiniranog trohlearno-medularnog odstojnika.

Pacijent T., 59 godina. 2005. godine urađena je totalna artroplastika desnog zgloba kuka zbog pseudartroze vrata desnog femura. Postoperativni period je protekao bez problema. 6 mjeseci nakon operacije dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa II. Na odjelu gnojne hirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, saniranje, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika. Skeletna vuča 4 sedmice. Postoperativni period je protekao bez problema. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je bez komplikacija. Kod dugotrajnog praćenja nema znakova recidiva infektivnog procesa.

Pacijent T., 58 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II.: a, b — rendgenska fistulografija desnog kuka; c — stanje nakon ugradnje kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika; d — faza operacije, opsežna infekcija u području umjetnog zgloba; d — skeletna trakcija u ranom postoperativnom periodu; e — radiografija nakon ugradnje trajne endoproteze; g - dobro utvrđen postoperativni ožiljak 6 mjeseci nakon revizije sa dvoetapnom ponovljenom endoprotetikom; h, i - klinički rezultat nakon druge faze kirurškog liječenja.

Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike pomoću zglobnog odstojnika.

Pacijent T., star 56 godina, operisan je 2004. godine zbog desne koksartroze. Urađena je totalna endoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. 9 mjeseci nakon operacije dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa II. Na odjelu gnojne kirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, sanitacija, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju zglobnog (artikulacionog) odstojnika. Postoperativni period je bez komplikacija. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 14 mjeseci nisu otkriveni znaci recidiva infektivnog procesa.

Pacijent T., 56 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II: a — radiografija desnog zgloba kuka prije totalne artroplastike; b, c — reitgenofistulografija; d, e, f - faze operacije; g — radiografije nakon ugradnje zglobnog odstojnika; h — nakon ugradnje trajne endoproteze; i - klinički rezultat 3 mjeseca nakon prve faze; j - 14 mjeseci nakon završetka druge faze liječenja.

Revizija sa trostepenom zamjenom revizije

Nije neuobičajeno da se hirurg suoči sa značajnim gubitkom kosti bilo u proksimalnom femuru ili acetabulumu. Kostni presađivanje, koje se uspješno koristi za aseptičnu zamjenu totalne endoproteze, ne smije se koristiti ako postoji infekcija u području nadolazeće operacije. U rijetkim slučajevima, pacijent se može podvrgnuti zamjeni endoproteze u tri faze. Ova vrsta tretmana uključuje uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman lezije, nakon čega slijedi prva međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom. U nedostatku znakova infektivnog procesa, presađivanje kosti se izvodi u drugom kirurškom stadiju. Nakon drugog međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom, izvodi se treća, završna faza kirurškog liječenja - ugradnja trajne endoproteze. Budući da se ova metoda liječenja koristi ograničeno, tako je ovog trenutka Ne postoje tačni podaci o postotku povoljnih ishoda.

Posljednjih godina u stranoj znanstvenoj literaturi pojavljuju se izvještaji o uspješnom liječenju ove patologije dvoetapnom ponovljenom artroplastikom. Evo jednog od naših sličnih kliničkih zapažanja.

Klinički primjer.

Pacijent K., 45 godina. 1989. godine izvršena je operacija posttraumatske desne koksartroze. Potom je urađena ponovljena endoprotetika zbog nestabilnosti komponenti ukupne endoproteze. Kostni nedostatak po AAOS sistemu: acetabulum - klasa Ill, femur - klasa III. 2004. godine izvršena je ponovna endoprotetika zbog nestabilnosti acetabularne komponente endoproteze. U ranom postoperativnom periodu dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa I. Na odjelu gnojne kirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, sanitacija, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju zglobnog (artikulacionog) odstojnika. Postoperativni period je bez komplikacija. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka, koštana auto- i aloplastika. Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 1 godine nisu otkriveni znaci recidiva infektivnog procesa.

Pacijent K., 45 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip I: a — radiografija desnog zgloba kuka prije ponovne endoprotetike, b — nakon ponovne endoproteze, c — nakon ugradnje zglobnog odstojnika; d, e, f — faze operacije ugradnje trajne totalne endoproteze sa koštanom auto- i aloplastikom; g - rendgenski snimak desnog zgloba kuka 1 godinu nakon drugog stadijuma hirurškog lečenja: h, i - klinički rezultat nakon završetka druge faze lečenja.

Druge hirurške procedure

Apsolutne indikacije za uklanjanje endoproteze:

• sepsa;
• višestruki neuspješni pokušaji kirurškog očuvanja endoproteze, uključujući opcije za jednostepenu i dvostepenu endoprotezu;
• nemogućnost naknadne operacije endoprotetike kod osoba s teškom popratnom patologijom ili polialergijom na antimikrobne lijekove;
• nestabilnost komponenti endoproteze i kategorično odbijanje pacijenta da se podvrgne ponovnoj endoprotezi.

Ako postoje apsolutne indikacije za uklanjanje endoproteze i nemoguće je iz ovih ili onih razloga izvršiti ponovnu endoprotezu u završnoj fazi operacije s ciljem saniranja infektivnog žarišta (izuzetak su „pacijenti sa sepsom“), metoda izbor, uz resekcijsku artroplastiku, je izvođenje operacija koje imaju za cilj održavanje potpornosti donji ekstremiteti. Osoblje našeg instituta je predložilo i izvodi: formiranje potpore za proksimalni kraj femura na velikom trohanteru nakon njegove kose ili transverzalne osteotomije i naknadne medijalizacije; formiranje potpore za proksimalni kraj femura na fragmentu ilijačnog krila, uzetom na pedikulu mišića za hranjenje, ili na demineraliziranom koštanom graftu.

Disartikulacija kuka može biti neophodna kada postoji kronična, ponavljajuća infekcija koja predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, ili kada postoji ozbiljan gubitak funkcije udova.

U nekim slučajevima, s kroničnom rekurentnom infekcijom koja perzistira nakon uklanjanja ukupne endoproteze kod pacijenata sa značajnim rezidualnim šupljinama mekog koštanog tkiva, postaje potrebno pribjeći plastičnoj kirurgiji s neslobodnim otočnim mišićnim režnjem.

Metoda neslobodne plastične kirurgije korištenjem otočnog mišićnog režnja iz lateralnog butnog mišića

Kontraindikacije:

• sepsa;
• akutna faza infektivnog procesa; patoloških procesa, koje su prethodile ozljedi i (ili) prethodno izvedenim hirurškim zahvatima u zoni primatelja, što onemogućuje izolaciju vaskularnog aksijalnog snopa i (ili) mišićnog režnja;
• dekompenzacija funkcije vitalnih organa i sistema zbog prateće patologije.

Tehnika operacije. Prije početka operacije, na koži natkoljenice se ucrtava projekcija intermuskularnog prostora između rectus i vastus lateralis mišića. Ova projekcija se praktično poklapa sa pravom linijom povučenom između gornje prednje ilijačne kralježnice i vanjske ivice patele. Zatim se na koži određuju i označavaju granice unutar kojih se nalaze krvlju koja opskrbljuje režanj. Rez se radi ekscizijom starog postoperativnog ožiljka uz prethodno bojenje fistulnih trakta otopinom briljantno zelene boje. Prema općeprihvaćenim metodama, vrši se pregled i saniranje gnojnog žarišta uz obavezno uklanjanje komponenti endoproteze, koštanog cementa i svih zahvaćenih tkiva. Rana se obilno ispere antiseptičkim rastvorima. Odredite veličinu šupljina kostiju i mekih tkiva nastalih tokom operacije, izračunajte optimalne veličine mišićni režanj.

Hirurški rez je proširen distalno. Izvodi se mobilizacija kožno-potkožnog režnja do predviđene projekcije međumišićnog prostora. Ulaze u jaz, gurajući mišiće kukama. Unutar predviđenog područja nalaze se žile koje opskrbljuju mišić vastus lateralis. Kuke ploča povlače rectus femoris mišić medijalno. Zatim se izoluje vaskularni pedikul režnja - silazne grane lateralne femoralne cirkumfleksne arterije i vene u proksimalnom smjeru za 10-15 cm do glavnih debla lateralnog femoralnog cirkumfleksnog vaskularnog snopa. U ovom slučaju, sve grane mišića koje se protežu od naznačene vaskularne pedikule do vastus intermedius mišića su vezane i ukrštene. Formira se otočni mišićni režanj dimenzija koje odgovaraju zadacima rekonstrukcije. Zatim se odabrani tkivni kompleks prebacuje preko proksimalnog femura i stavlja u formiranu šupljinu u području acetabuluma. Mišićni režanj se šije na rubove defekta.

Hirurška rana se drenira perforiranim polivinilhloridnim cijevima i slojevito šije.

	.

Klinički primjer.

Pacijent Sh., 65 godina. 2000. godine urađena je totalna endoprotetika lijevog kuka za lijevostranu koksartrozu. U postoperativnom periodu dijagnosticirana je paraendoprostetska infekcija tipa I, a infektivni fokus je revidiran uz očuvanje endoproteze lijevog kuka. 3 mjeseca nakon revizije došlo je do recidiva infekcije. Naknadne konzervativne i hirurške mjere, uključujući uklanjanje totalne endoproteze lijevog kuka, nisu dovele do ublažavanja infekcije. . Postoperativni period je bez komplikacija. Tokom praćenja od 4 godine, nisu otkriveni znaci recidiva infektivnog procesa.

Pacijent Sh, 65 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip I, recidivirajući tok: a, b — rendgenska fistulografija lijevog kuka prije revizije, c — nakon uklanjanja ukupne endoproteze; d, e, f, g — faze revizije korištenjem neslobodne plastične kirurgije s otočnim mišićnim režnjem iz lateralnog butnog mišića; h — radiografija lijevog kuka 4 godine nakon revizije sa neslobodnom plastikom mišića; i, j - klinički rezultat.

Trenutno je prisutan trend kako povećanja broja operacija zamjene kuka tako i porasta različitih vrsta komplikacija ovih operacija. Kao rezultat, povećava se opterećenje zdravstvenog sistema. Važno je pronaći načine za smanjenje troškova liječenja ovih komplikacija, uz istovremeno održavanje i poboljšanje kvalitete njege. medicinsku njegu. Podatke iz mnogih studija o rezultatima liječenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom teško je analizirati, budući da su pacijenti implantirani. Razne vrste endoproteze sa i bez upotrebe polimetil metakrilata. Ne postoje pouzdani statistički podaci o broju revizijskih postupaka ili broju recidiva infektivnog procesa koji prethodi dvofaznoj zamjeni endoproteze, ne uzima se u obzir priroda prateće patologije; razne tehnike tretman.

Međutim, dvostepena reimplantacija pokazuje najveću stopu uklanjanja infekcije i smatra se „zlatnim standardom“ za liječenje pacijenata s periprostetskom infekcijom. Naše iskustvo sa upotrebom artikulacionih odstojnika pokazalo je prednosti ove metode lečenja, jer uz sanitaciju i stvaranje depoa antibiotika obezbeđuje očuvanje dužine nogu, pokreta u zglobu kuka, pa čak i neke sposobnosti. da podupire ud.

Dakle, moderna dostignuća u medicini omogućavaju ne samo očuvanje implantata u uvjetima lokalnog infektivnog procesa, već, ako je potrebno, i etapne rekonstruktivne operacije paralelno sa zaustavljanjem infektivnog procesa. Zbog velike složenosti reendoprotetike, ovu vrstu operacije treba izvoditi samo u specijalizovanim ortopedskim centrima sa obučenim operativni tim, odgovarajuću opremu i alate.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Sankt Peterburg

Bol u kuku, otok, infektivna upala, labavljenje proteze, otežano hodanje i hromost nisu sve komplikacije nakon zamjene kuka (HJ). Operacija zamjene zgloba umjetnim pomaže čovjeku da se riješi mnogih problema, smanji bol i vrati prijašnjem životu. Ali postoperativni period ne prolazi uvijek bez komplikacija.

Važno je da pravilno prođete kroz faze oporavka, slijedeći preporuke liječnika, na taj način možete smanjiti rizik od razvoja negativnih posljedica.

rizik od komplikacija je obično sveden na minimum. Međutim, i dalje postoji. Koje su komplikacije moguće kod takve operacije?

Opšti prekršaji

Nakon endoprotetike velikih zglobova, reakcija tijela može biti nepredvidiva. Opasne posljedice se rijetko javljaju, ali postoje situacije kada se pacijent razboli i u ovom trenutku je važno da se na vrijeme pruži prva pomoć. Uobičajene komplikacije uključuju:

• Alergijska reakcija na lijekove koji se koriste tokom operacije lijekovi. Ukoliko pacijent ima ograničenja u uzimanju određenih grupa lijekova, važno je o tome obavijestiti liječnika prije kirurškog liječenja.
• Poremećaj funkcionisanja kardiovaskularnog sistema. Zamjena kuka se izvodi u općoj anesteziji i ako je srčani mišić slab anestezija negativno utječe na njegovo stanje i može značajno narušiti njegovu funkciju.
• Problemi s motoričkim funkcijama koji nastaju zbog odbacivanja proteze, koja je strano tijelo koje izaziva odgovarajuću reakciju.

Bol i otok

Pacijenti često pate od bolova nakon operacije.

Nakon toga, tokom perioda rehabilitacije, pacijenta mogu mučiti neugodni simptomi boli, koji bi se trebali brzo povući uz adekvatno odabranu terapiju. Možete se riješiti neugodnosti izvođenjem rehabilitacijskih vježbi. Ali kada zaboli ud i čovjeku se pogorša, liječnik se odlučuje na to, jer je često uzrok boli neodgovarajuća proteza i alergija na njen materijal.

U postoperativnom periodu kod mnogih pacijenata se javlja otok operisane noge. Otok je u ovom slučaju posljedica loše cirkulacije i metaboličkih procesa u ekstremitetu. Kako se to ne bi dogodilo, pacijentu se preporučuje da zauzme udobne položaje dok odmara i budan koji neće ometati normalan protok krvi. Diuretici koje vam je propisao lekar će vam pomoći da bolje uklonite višak tečnosti.

Zarazno

Infektivne i upalne komplikacije često se javljaju čak iu kasnim periodima rehabilitacije zbog proliferacije patogene mikroflore koja se unosi u ranu hirurške procedure. Noge pacijenta postaju otečene i bolne, a iz rane se oslobađa gnoj i krvni ugrušci. Temperatura nakon operacije zamjene kuka raste na 38 °C i ako se liječenje ne započne na vrijeme, na operiranom mjestu će se formirati fistule.

Spriječiti infektivne komplikacije, nakon hirurškog lečenja propisuju se antibiotici.

Trauma nerva ili krvnog suda

Pacijent može osjetiti "igle i igle" na nozi ako je živac oštećen.

Ako je nervno tkivo ozlijeđeno, operirana noga može izgubiti dio svoje funkcionalnosti. Osjeća se peckanje i osjećaj kao da se „ježi po koži“. Kada se naruši integritet krvnih žila, dolazi do unutrašnjeg krvarenja, a povećava se vjerojatnost razvoja embologene duboke venske tromboze i upalnih komplikacija.

Različite dužine udova

Nakon zamjene kuka, simetrija udova može biti poremećena. Ova komplikacija je rijetka i povezana je s dugotrajnom ozljedom vrata femura. Ako je narušena tehnika rekonstrukcije koštanog tkiva, dužina zahvaćenog ekstremiteta se često mijenja. Ako se ovaj nedostatak pojavi nakon operacije, ispravlja se pomoću ortopedske cipele.

Krvarenje

Uobičajene komplikacije nakon zamjene kuka kod starijih osoba koje uzimaju lijekove za zacjeljivanje rana. Stoga, izbjegavati opasne posljedice, liječnici preporučuju prestanak uzimanja takvih lijekova 4-5 dana prije zahvata. Rijeđe, ali se dešava da je krvarenje uzrokovano nemarom kirurga. Često glava endoproteze zauzme pogrešan položaj zbog nepažljivih pokreta udova. fizička aktivnost. Stoga se nakon zamjene zgloba kuka ili koljena preporučuje pažljivo hodanje na štakama, lagano sjedenje na stolici ili krevetu i fiksiranje zgloba kuka i koljena elastičnim zavojem. Šepavost može biti posljedica:

• Stari prijelom udova ili zglobnog vrata, zbog kojeg je noga nakon proteze postala kraća.
• Atrofija mišićnog tkiva noge zbog produžene imobilizacije.

(endoprotetika) je operacija koja rezultira potpunom zamjenom oboljele hrskavice i kostiju umjetnim protezama koje se sastoje od konkavne zdjele i sferne glave. Osnovni cilj ove hirurške intervencije je smanjenje bolova uzrokovanih različitim

Kada se radi endoprotetika?

Zamjena kuka se radi kod sljedećih bolesti:

• Artroza.
• Poliartritis.
• Poremećaj dotoka krvi u zglob kuka.
• Nekroza glave femoralne kosti, koja može biti uzrokovana uzimanjem određenih lijekova ili izvođenjem određenih kirurških intervencija (na primjer, transplantacija bubrega).

Međutim, zamjena kuka se ne izvodi odmah nakon dijagnoze. Hirurška intervencija se izvodi tek kada postane trajna i najviše doprinosi pogoršanju stanja jednostavne funkcije(hodanje, penjanje uz stepenice, itd.) i ne mogu se ublažiti uz pomoć jakih lijekova protiv bolova.

Postoje li rizici kod ove operacije?

Kao i svaka druga hirurška intervencija, endoprotetika može imati komplikacije:

• Prodor infekcije u hirurška rana ili na mjestu ugradnje umjetne proteze. To se može manifestirati kao crvenilo, otok i bol na mjestu operacije. Da bi se spriječile takve komplikacije, propisuju se antibiotici.
• Slabljenje zgloba, koje može biti praćeno bolom u njemu. Otklanjanje ove komplikacije je samo hirurški.
• Zamjena kuka može dovesti do tromboze. Ako se kretanje na operiranoj nozi smanji, može doći do stagnacije krvi u venama. Kako bi se to spriječilo, pacijentu se ne dozvoljava dugo ležanje i propisuju mu se antikoagulansi.
• Osifikacija je impregnacija tkiva koje okružuje zglob kalcijevim solima. Ovaj faktor može dovesti do ograničene pokretljivosti zglobova.
• Pomicanje proteze. Može se pojaviti tokom određenih pokreta. Kako bi izbjegli ovu komplikaciju, pacijenti ne bi trebali prekrižiti noge ili savijati zglobove kuka za više od 80 stepeni.
• Promjena dužine operirane noge. Dešava se ovu komplikaciju kao rezultat opuštanja mišića koji okružuju zglob. Ovaj problem se može riješiti izvođenjem posebnih fizičkih vježbi.

Operacija zamjene kuka

U osnovi, zamjena endoproteze provodi se prema općoj shemi:

• Rez se pravi na bočnoj ili prednjoj površini bedra.
• Zahvaćena kost se uklanja.
• Kavitetna spojnica je implantirana.
• Zglob kuka je zamijenjen umjetnom protezom koja je pričvršćena na kost kuka.
• Na mjesto reza se postavlja šav.

Zamjena kuka, čija cijena ovisi o materijalu proteze, izvodi se u općoj ili spinalnoj anesteziji.