Produžena hemikolektomija. Tehnika lijevostrane hemikolektomije

Princip desne hemikolektomije- onkološka resekcija desne polovice debelo crijevo sa ligacijom vaskularne pedikule i odgovarajućom limfadenektomijom.

A) Lokacija. Bolnica, operaciona sala.

b) Alternativa:
Laparoskopski pristup.
Produžena desna hemikolektomija (uključujući i fleksure i dio descendentnog debelog crijeva).
Hartmannova operacija sa dugim patrljkom i krajnjom ileostomijom.

V) Indikacije za desnu hemikolektomiju: karcinom desnog debelog crijeva, divertikularna bolest, cecal volvulus.

G) Priprema:
Kompletan pregled debelog crijeva u svim planiranim slučajevima poželjno je obilježavanje (tetoviranje) malih tumora.
Mehanička priprema crijeva (tradicionalna) ili bez pripreme crijeva (koncept koji se razvija).
Ugradnja ureteralnih stentova u slučajevima ponovljenih operacija ili izraženih anatomskih promjena (na primjer, upale).
Označavanje mjesta stome.
Antibiotska profilaksa.

d) Faze operacije desne hemikolektomije:

1. Položaj pacijenta: ležeći, modificirani položaj za disekciju perinealnog kamena (po želji hirurga).
2. Laparotomija: srednja sredina, desno poprečno (od pupka), subkostalna incizija desno.
3. Ugradnja abdominalnog retraktora i ručnih ogledala za eksponiranje desnog debelog crijeva.
4. Revizija trbušne duplje: lokalna resektabilnost, sekundarne patološke promjene (jetra/žučna kesa, tanko/debelo crijevo, ženski polni organi), druge promjene.

5. Određivanje granica resekcije:
A. Cecum/uzlazno debelo crijevo: desna grana srednje kolike arterije.
b. Hepatična fleksura: proširena desna hemikolektomija.

6. Mobilizacija desne polovine debelog crijeva: počinje od ileocekalnog spoja i nastavlja se duž lateralnog kanala do hepatične fleksure. Anatomski orijentiri: ureter, duodenum(izbegavajte povrede!).
7. Disekcija omentalne burze: onkološki principi resekcije zahtijevaju barem hemiomentektomiju na strani tumora; Podjela gastrokolnog ligamenta se provodi u nekoliko faza (u slučaju benigne bolesti, omentum se može sačuvati odvajanjem od poprečnog kolona).
8. Identifikacija ileokolike vaskularni snop: konturirano trakcijom na cekumu prema desnom donjem kvadrantu.
9. Onkološka ligacija (ligacija sa šivanjem) sudova desne polovine debelog creva. Prije rezanja tkiva potrebno je osigurati sigurnost uretera.
10. Ligacija korak po korak u smjeru desne grane srednje kolike arterije.

11. Prelazak crijeva i formiranje bočne ileotransverzalne anastomoze pomoću spajalice.
12. Uklanjanje i makroskopsko ispitivanje lijeka: verifikacija patoloških promjena i granice resekcije.
13. Učvršćivanje šava za pričvršćivanje zasebnim isprekidanim šavovima.

14. Zašivanje prozorčića u mezenteriju.
15. Odvodnjavanje nije naznačeno (osim posebne prilike). Nema potrebe za (NGZ).
16. Šivanje rane.

e) Anatomske strukture u opasnosti od oštećenja: desni ureter, duodenum, gornja mezenterična vena, srednja arterija debelog creva.

i) Postoperativni period : “brzo” liječenje pacijenata: uzimanje tekućine prvog postoperativnog dana (u odsustvu mučnine i povraćanja) i brzo širenje dijeta kako se toleriše.

h) Komplikacije desne hemikolektomije:
Krvarenje (povezano sa hirurška intervencija): trakcija na gornjoj mezenteričnoj veni, neadekvatna ligacija vaskularne pedikule, srednja arterija debelog crijeva.
Otkazivanje anastomoze (2%): tehničke greške, napetost, neadekvatno snabdevanje krvlju.
Oštećenje uretera (0,1-0,2%).

1

Procijenjeni su rezultati liječenja 15 bolesnika u dugotrajnom periodu od 7 do 12 godina nakon lijevostrane hemikolektomije sa korekcijom ligamentnog aparata debelog crijeva. Operacije su rađene na pacijentima sa opstipacijom otpornim na terapiju lijekovima zbog sporog prolaza kroz debelo crijevo. Dijagnoza je postavljena nakon polipozicijske irigografije, proučavanja tranzitnog vremena debelog crijeva radionepropusnim markerima, a organska patologija debelog crijeva i rektuma je isključena. Nakon operacije, svi pacijenti prijavljuju redovno samostalno pražnjenje crijeva. 3 operisanih pacijenata ponekad imaju tegobe u vidu periodičnog zatvora, ali se ti pacijenti prilično lako prilagođavaju i ostvaruju redovno pražnjenje creva uz pomoć malih doza laksativa i dijete. Postoperativna komplikacija u vidu rane adhezivne opstrukcije tankog crijeva zabilježena je kod 1 bolesnika, drugih komplikacija nije bilo. Lijeva hemikolektomija s korekcijom ligamentnog aparata debelog crijeva je operacija očuvanja organa čiji je cilj normalizacija stolice kod pacijenata sa odgođenim prolazom kroz debelo crijevo. Postoperativni ishodi u velikoj mjeri zavise od odabira pacijenta. Operacija je efikasna kod spore tranzitne konstipacije. Dugoročni rezultati praćeni su u periodu od 7 do 12 godina, svi pacijenti navode zadovoljstvo rezultatima naše operacije i poboljšanom kvalitetom života.

hronična konstipacija sporog tranzita

lijeva hemikolektomija

1. Achkasov S.I., Salamov K.N., Kapuller L.L. et al. Zatvor zbog anomalija u razvoju i položaju debelog crijeva kod odraslih. // Ross. časopis gastroenterol, hepatol, koloproktol. 2000. - br. 2. - str. 58-63.

2. Ivashkin V. T., Poluektova E. A. Klinika i dijagnoza funkcionalnog zatvora // Liječnik. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Vrijeme prolaska segmenta debelog crijeva. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24(8). - P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Mjerenje vremena prolaska kroz debelo crijevo: opis i validacija nove metode. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10(5). - P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Procjena kvaliteta života pacijenata nakon ilealne pouch-analne anastomoze za konstipaciju sporog prolaza sa rektnom inercijom. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C.H., Eccersley A.J., Scott S.M. et al. Linearna diskriminantna analiza simptoma kod pacijenata sa hroničnom opstipacijom: validacija novog sistema bodovanja (KESS). // Dis Colon Rectum. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​Rezultati operativnog liječenja kronične opstipacije. // Br. Med. J. -1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Pojednostavljena procjena segmentnog tranzita debelog crijeva. // Gastroenterologija. - 1987. - 92(1). - str. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Korelacija simptoma crijeva s tranzitom debelog crijeva, dužinom i fekalnim opterećenjem u funkcionalnoj fekalnoj retenciji. // Dan Med Bull. - 2009. - 56(2). - str. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalencija i patofiziologija funkcionalnog zatvora među ženama u Kataloniji, Španija. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Postoperativni tok i dugotrajno praćenje nakon kolektomije zbog spore tranzitne konstipacije - da li je operacija odgovarajući pristup? // Kolorektalni dis. - 2009. - 11(3). - P. 302-307.

13. Rimska fondacija. Smjernice Rim III Dijagnostički kriteriji za funkcionalne gastrointestinalne poremećaje. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15(3). - P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 skale sažetka fizičkog i mentalnog zdravlja: Priručnik za korisnike // The Health Institute, New England Medical Center. Boston. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Sporo-transit konstipacija: procjena i liječenje // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77(5). - P. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. Smanjena ekspresija serotoninskih receptora u lijevom debelom crijevu pacijenata sa inercijom debelog crijeva. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46(1). - str. 81-86.

Uvod

Hronični zatvor otporan na konzervativne metode tretman, predstavljaju ozbiljan problem gastroenterologije, a ostaje grupa pacijenata kojima može biti indicirano kirurško liječenje.

Zatvor može biti uzrokovan mnogim razlozima, a jedan od njih je spori prolaz sadržaja debelog crijeva. Sporo tranzitna konstipacija (STC) je mnogo češća kod žena i može se kombinirati s izduženim tipom strukture debelog crijeva, koju karakteriziraju pregibi i poremećena fiksacija njegovih različitih dijelova. U eksperimentalnim studijama i brojnim kliničkim zapažanjima, postoje dokazi koji ukazuju na vezu između zatvora i izduženog tipa strukture debelog crijeva.

Svrha našeg rada bila je analiza rezultata konzervativnog i hirurško lečenje korištenjem predložene metode i procjenom kvaliteta života pacijenata sa sporim tranzitnim zatvorom.

Pacijenti i tehnika

Između 1999. i 2004. godine, 342 pacijenta su procijenjena i liječena od hronične opstipacije u našoj klinici, od kojih je 195 pacijenata najbolje zadovoljilo Rim III kriterij C3 klasifikacije. Starost se kretala od 17 do 70 godina (medijan 47,3 ± 16,8 godina), 173 (88,72%) žena i 22 (11,28%) muškaraca. Rodile su se 144 žene, a kod njih 56 došlo je do pogoršanja ritma stolice i zatvora nakon porođaja. Od ovog broja operisano je 15 (7,7%) žena sa VMT starosti od 17 do 44 godine, prosečne starosti iznosio je 29,9±7,6 godina. Pregled pacijenata je uključivao kolonoskopiju radi isključivanja organske patologije. Pacijenti s konstipacijom podvrgnuti su irigografiji, a ako su u kombinaciji s upornom kroničnom opstipacijom otkriveni znaci produžetka debelog crijeva (izvijanja, udvostručavanja, oslabljena fiksacija, petlje, itd.), rađene su funkcionalne studije za procjenu segmentalnog prolaznog vremena (SCT) radionepropusnosti markeri prema A. M. Metcalfu. Za određivanje položaja markera na slici korišćeni su koštani orijentiri i gasne senke koje je opisao P. Arhan. Kao ekstremno normalne vrednosti VTKT smo preuzeli podatke iz rada S. Chaussadea. Tranzit se smatrao sporim ako je ukupni VTCT prelazio 85 sati, tranzit u desnim dijelovima - više od 25 sati, u lijevom - više od 35 sati, au rektosigmoidnom dijelu - preko 40 sati.

Provedeno funkcionalna studija rektum kako bi se isključio proktogeni uzrok zatvora - određen je tonus sfinktera, volumen izbacivanja i inhibitorni refleks.

Prilikom anketiranja pacijenata koristili smo KESS sistem procjene, koji nam omogućava da pouzdano utvrdimo kako stepen dekompenzacije opstipacije, tako i efikasnost konzervativnih i hirurške metode tretman.

Za procjenu kvalitete života (QoL) pacijenata prije i poslije hirurško lečenje koristili smo upitnik SF-36. Bodovi na svakoj skali kretali su se između 0 i 100, pri čemu 100 predstavlja potpuno zdravlje, a sve skale formirale su dva indikatora: mentalno i fizičko blagostanje. Rezultati su predstavljeni u obliku bodova na 8 skala, osmišljenih na način da veći skor znači više visoki nivo QOL.

Svim pacijentima sa hroničnom opstipacijom su propisani konzervativna terapija. Korištena je frakcijska (do 5 puta dnevno) ishrana u skladu sa režim pijenja(do 1,5 litara dnevno) uz uključivanje biokefira i sokova. Ishrana je uključivala voće, povrće, ulja, dijetalna vlakna i mekinje. Terapija lekovima uključuje antispazmodike (dicetel, duspatalin, no-spa), prokinetike (motilium, coordinax). Laksativi su korišteni u ograničenoj mjeri i pretežno osmotskog djelovanja (Duphalac). Propisani su eubiotici (hilak, bifiform, linex, bifidumbacterin).

Većina pacijenata nakon terapije primijetila je poboljšanje i ritma crijevne funkcije i opšte stanje, ali kod jednog broja pacijenata trajni efekat nije postignut ni nakon 3-4 kursa konzervativno liječenje. Nakon tretmana, kod ovih pacijenata su nastavljeni svi simptomi VMT. Takvim pacijentima je preporučeno hirurško liječenje.

Odabir pacijenata za hirurško liječenje izvršen je uz procjenu početnih funkcionalnih i anatomskih parametara (Tabela 1). Indikacije za hirurško liječenje bolesnika bili su znaci izraženog produženja svih dijelova debelog crijeva, produženo vrijeme prolaska kroz kolon (slika 1), uporna konstipacija i nedostatak efekta konzervativne terapije.

Tabela 1. Znakovi izduženog tipa strukture debelog crijeva prema irigografiji kod 15 operisanih pacijenata prije operacije

Dolichosigma				Udvostručenje jetrene fleksure
Petlje sigmoidnog kolona				Duplikacija fleksure slezene
Transversoptosis				Mobilni cecum

Rice. 1a. Rice. 1b.

Rice. 1. Vrijeme prolaska debelog crijeva (CTT) prema Metcalf A.M. Nakon 72 sata (slika 1a) i 144 sata (slika 1b) od početka uzimanja markera. Strelice pokazuju skupove radionepropusnih markera u uzlaznom, poprečnom, silazni odjeli(Sl. 1a) iu rektosigmoidnom kolonu (Sl. 1b).

Istraživanja u preoperativnom periodu kod 15 pacijenata su pokazala značajno povećanje vremena prolaza kroz debelo crijevo u odnosu na normalne vrijednosti, pa je prosječna vrijednost VTCT bila 106,9 ± 4,5 sati kod pacijenata sa VMT, sa normalni indikatori 67 sati prema S.Chaussadeu (P<0,001).

rezultate

Nakon standardne pripreme crijeva, 15 pacijenata je operirano tehnikom koju smo razvili. Urađena je srednja laparotomija, a mobilizirani su cekum, ascendentno debelo crijevo i hepatična fleksura disekcijom parijetalnog peritoneuma i fetalnih ligamenata. Mobilizacija poprečnog kolona izvršena je odvajanjem od gastrokoličnog ligamenta uz očuvanje većeg omentuma. Zatim su mobilizirani fleksura slezene, silazni i sigmoidni kolon, često predstavljen velikom petljom smještenom u desnoj ilijačnoj regiji. Kao rezultat toga, debelo crijevo je potpuno mobilizirano u rektum i, kada se ispravi, više nije postavljeno na isto mjesto. Zatim je mobilizirano debelo crijevo postavljeno duž perimetra trbušne šupljine tako da je poprečni kolon zauzeo mjesto silaznog i sigmoidnog kolona. Cecum i ascendentno debelo crijevo fiksirani su za lateralnu tenu odozdo prema gore sa 3-4 šava za mišić iliakusa. Bočni rub diseciranog parijetalnog peritoneuma zašiven je za crijevo zasebnim šavovima. Novonastali poprečni kolon je fiksiran iza tene zasebnim šavovima na udaljenosti od 14-15 cm od korijena mezenterija. Reseciran je redundantni dio poprečnog kolona, ​​silaznog kolona i sigmoidnog kolona. Urađena je transverzorektalna anastomoza šavovima u 2 reda. Debelo crijevo je fiksirano u lijevi lateralni kanal posebnim šavovima za parijetalni peritoneum (slika 2).

Fig.2. Pacijent G., 22 godine. a) irigogram debelog creva pre hirurškog lečenja; b) 6 mjeseci nakon hirurške korekcije (horizontalni položaj pacijenta); c) 6 mjeseci nakon hirurške korekcije (uspravan položaj pacijenta)

Četvrtog dana postoperativnog perioda pacijenti su počeli da jedu i hodaju. Pacijent je imao spontano pražnjenje crijeva 5-6 dana nakon operacije. Desetog dana postoperativnog perioda kod pacijenata je došlo do potpunog obnavljanja motorno-evakuacione aktivnosti gastrointestinalnog trakta. Nije bilo smrtnih ishoda, jedan pacijent je imao postoperativnu komplikaciju - ranu adhezivnu opstrukciju tankog crijeva, koja je otklonjena relaparotomijom. Prosječan postoperativni boravak u bolnici bio je 12,5±1,6 dana.

Dugoročni rezultati liječenja praćeni su kod svih 15 operisanih pacijenata u periodu od 7 do 12 godina. Svi pacijenti su primijetili poboljšanje nakon operacije: pojavila se redovita samostalna stolica, svi pacijenti su odbili klistire, 12 pacijenata je prestalo koristiti laksative, 3 povremeno koriste biljne laksative u malim dozama. Rezultati konzervativnog i hirurškog lečenja izračunati korišćenjem KESS sistema prikazani su na Sl. 3.

Rice. 3. Dinamika simptoma MMT-a kod 15 pacijenata u fazama liječenja (KESS)

1. Trajanje opstipacije. 2. Upotreba laksativa. 3. Učestalost stolice (sa trenutnim tretmanom). 4. Neuspjeli pokušaji evakuacije. 5. Osjećaj nepotpunog pražnjenja nakon stolice. 6. Bol u abdomenu. 7. Nadimanje. 8. Klistir/pomoć prstima. 9. Vrijeme potrebno za pražnjenje crijeva (minuti/pokušaji). 10. Poteškoće u evakuaciji (bol tokom defekacije). 11. Konzistencija stolice (bez laksativa)

Kao što se može videti na sl. 3, nakon konzervativnog liječenja, došlo je do neznatnog poboljšanja stanja pacijenata i smanjenja simptoma VMT (P>0,05). Stanje pacijenata se značajno poboljšalo nakon hirurškog lečenja pacijenata sa VMT (P<0,01).

Pokazatelji kvaliteta života su također poboljšani kod pacijenata nakon hirurškog liječenja (slika 4).

Rice. 4. Promjene u pokazateljima kvaliteta života kod 15 pacijenata sa CMT nakon hirurškog liječenja. 1 - fizičko funkcionisanje; 2 - aktivnost igranja uloga; 3 - tjelesni bol; 4 - opšte zdravstveno stanje; 5 - održivost; 6 - društveno funkcionisanje; 7 - emocionalno stanje; 8 - mentalno zdravlje

Studija indikatora kvaliteta života operisanih pacijenata, procenjena pomoću skale SF-36, otkrila je da je došlo do značajnog poboljšanja svih proučavanih parametara (P<0,01).

Diskusija

Godine 1908. W. A. ​​Lane je razvio metodu operacije za kronični zatvor, koja je još uvijek priznati standard u mnogim zemljama i sastoji se od totalne ili subtotalne kolektomije, cekorektalne ili ileorektalne anastomoze. Međutim, operacija je povezana s razvojem niza komplikacija, od kojih su vodeći dijareja i inkontinencija, ulcerozni proktitis, poremećaji tekućine i elektrolita itd. Slična stanja, prema različitim autorima, razvijaju se kod 15-30% operisanih pacijenata, a broj postoperativnih komplikacija dostiže 32,4%, što primorava hirurge da pribegavaju ponovljenim operacijama, a primer je stvaranje tankog crevnog rezervoara. Subtotalna resekcija debelog crijeva s cekorektalnom anastomozom također u nekim slučajevima dovodi do dijareje i relapsa kronične konstipacije.

Postoje studije koje pokazuju da tokom EMT-a najviše pati lijeva polovina debelog crijeva, a posebno njegov nervni sistem. Na osnovu literaturnih podataka i sopstvenog iskustva, vidimo preporučljivost uklanjanja lijeve i ostavljanja desne polovice debelog crijeva tokom operacije CMT-a. Također treba napomenuti da ne postoji idealna operacija za spori tranzitni zatvor, a pretjerana “radikalnost” u pokušajima hirurške korekcije ove bolesti može dovesti do razvoja još težeg stanja. Ovdje je, po našem mišljenju, neophodna “zlatna sredina”. Zadatak kirurga bi trebao biti pažljiv odabir pacijenata za kirurško liječenje. Operaciju treba izvesti kod pacijenata sa CMT-om koji imaju izražene znakove produženja debelog crijeva, pregiba ili smetnji u fiksaciji debelog crijeva. Naša operacija je usmjerena na eliminaciju izduženog tipa debelog crijeva i omogućava nam stvaranje optimalnih uvjeta za funkcionisanje debelog crijeva preostalog nakon resekcije i u većini slučajeva dovodi do normalizacije stolice.

Treba napomenuti da operacija nije alternativa konzervativnom liječenju. Hirurška metoda za ove pacijente je samo faza liječenja koja eliminira anatomske preduslove za VMT. Ove pacijente bi ubuduće trebali promatrati i liječiti gastroenterolozi, poštujući preporuke vezane za režim, ishranu i način života.

Recenzenti:

• Uvarov Ivan Borisovič, doktor medicinskih nauka, gl. Odeljenje za koloproktologiju br. 5 Državne budžetske zdravstvene ustanove Klinički onkološki dispanzer br. 1, Odeljenje zdravlja Krasnodarske teritorije, Krasnodar.
• Aleksej Viktorovič Viničenko, doktor medicinskih nauka, hirurški onkolog, Odeljenje koloproktologije br. 5, Klinički onkološki dispanzer br. 1, Odeljenje zdravlja Krasnodarske teritorije, Krasnodar.

Bibliografska veza

Gumenjuk S.E., Potemin S.N., Potemin S.N. LIJEVOBOČNA HEMIKOLEKTOMIJA S FIKSACIJOM KOLONA KOD BOLESNIKA SA REFRAKTORNIM SPORAZITNIM ZATVOROM // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2012. – br. 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (datum pristupa: 12.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"

16357 0

Za karcinom debelog crijeva, opseg resekcije, ovisno o lokaciji tumora, kreće se od distalne resekcije sigmoidnog kolona do kolektomije, tj. uklanjanje cijelog debelog crijeva. Najčešće se izvode distalna resekcija sigmoidnog kolona, ​​segmentna resekcija sigmoidnog kolona, ​​lijevostrana hemikolektomija, resekcija poprečnog kolona, ​​desna hemikolektomija (slika 1), subtotalna resekcija debelog crijeva. Ove se operacije međusobno razlikuju po volumenu resekcije debelog crijeva, anatomiji transekiranih žila i, shodno tome, uklonjenom području limfogenih metastaza.

Rice. 1. Šema resekcije debelog crijeva kod karcinoma različitih lokalizacija: a - resekcija sigmoidnog kolona; b - lijevostrana hemikolektomija; c - desna hemikolektomija; d - resekcija poprečnog kolona.

Distalna resekcija sigmoidnog kolona sastoji se od resekcije distalne dvije trećine sigmoidnog kolona i gornje trećine rektuma uz podvezivanje sigmoidnih i gornjih rektalnih žila. Obnova debelog crijeva se vrši formiranjem sigmorektalne anastomoze.

Segmentna resekcija sigmoidnog kolona- resekcija srednjeg dijela sigmoidnog kolona sa podvezivanjem sigmoidnih žila i formiranjem anastomoze.

Lijeva hemikolektomija uključuje uklanjanje lijeve polovice debelog crijeva (sigmoidna, silazna i distalna polovica poprečnog kolona) sa podvezivanjem i presjekom donjih mezenteričnih žila i formiranjem transverzorektalne anastomoze.

Poprečna resekcija debelog crijeva uključuje ligaciju i presjek arterije srednjeg debelog crijeva u njenoj bazi i formiranje anastomoze.

Desna hemikolektomija sastoji se od odstranjivanja cekuma sa distalnim dijelom ileuma (10-15 cm), uzlaznog debelog crijeva i proksimalne trećine poprečnog kolona sa podvezivanjem i presjekom ileokoličnih žila, desne arterije debelog crijeva i desne grane srednjeg crijeva arterija kolike. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta vrši se formiranjem ileotransverzalne anastomoze.

Subtotalna resekcija debelog crijeva- uklanjanje cijelog debelog crijeva, sa izuzetkom najdistalnijeg dijela sigmoidnog kolona, ​​formirajući ileosigmoidnu anastomozu. U ovom slučaju se križaju svi glavni sudovi koji opskrbljuju debelo crijevo.

Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, potrebno je izvršiti proširene volumene resekcije. Tako je za karcinom sigmoidnog kolona bilo koje lokacije u ovim slučajevima indicirana lijevostrana hemikolektomija s podvezivanjem donjih mezenteričnih arterija i vena i formiranjem transverzorektalne anastomoze. Za karcinom silaznog dijela ili lijevog savijanja indikovana je distalna subtotalna resekcija debelog crijeva s podvezivanjem trupa ne samo donjih mezenteričnih žila, već i srednje arterije debelog crijeva s daljnjim formiranjem ascendorektalne anastomoze.

U istoj situaciji, ali uz desnu lokalizaciju tumora, indikovana je proksimalna subtotalna resekcija debelog crijeva sa podvezivanjem ileokolične, desne kolike i srednje kolike arterije i formiranjem ileosigmoidne anastomoze. Kada je tumor lokaliziran u srednjoj trećini poprečnog kolona i prisutnosti limfnih metastaza, opseg resekcije bi trebao biti od subtotalne resekcije do kolektomije s ileorektalnom anastomozom. Ako se tumor nalazi u desnoj ili lijevoj fleksuri debelog crijeva, izvodi se tipična desna, odnosno lijeva hemikolektomija. Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, indikovana je proksimalna, odnosno distalna subtotalna resekcija debelog crijeva.

Kada tumor debelog crijeva preraste u susjedne organe (mjehur, tanko crijevo, želudac itd.), treba koristiti kombinovane operacije. Savremene hirurške tehnike, karakteristike anestezije i intenzivne njege omogućavaju istovremenu resekciju bilo kojeg trbušnog organa i retroperitonealnog prostora. Upotreba intraoperativnog ultrazvuka pomaže da se bolje razlikuje pravi rast tumora od perifokalne upale obližnjih organa.

Posljednjih godina, uz resekciju crijeva, sve se više koristi uklanjanje udaljenih metastaza, a posebno resekcije jetre različitog volumena i tehnike (tzv. potpuna citoredukcija). Palijativnu resekciju (nepotpunu citoredukciju) također treba koristiti u nedostatku kontraindikacija, pokušavajući kad god je to moguće izbjeći simptomatsku operaciju (formiranje kolostoma ili premosnice anastomoze).

Resekcije debelog crijeva treba završiti formiranjem anastomoze uz obnavljanje prirodnog crijevnog prolaza. To je moguće ako su ispunjeni sljedeći uvjeti: dobra priprema crijeva, dobra prokrvljenost anastomoziranih dijelova, odsustvo napetosti crijeva u području predviđene anastomoze.

Prilikom formiranja anastomoze najčešće se koristi dvoredni prekinuti šav sa atraumatskom iglom. Moguće je koristiti i druge opcije: mehanički klamericni šav, mehanički šav od upijajućeg materijala ili metala sa memorijom oblika, jednoredni ručni šav, itd. biti formirana.

U slučaju tumorskih komplikacija prilikom hitnih operacija na nepripremljenom crijevu, prednost treba dati višestepenom liječenju. U prvoj fazi preporučljivo je ne samo eliminirati nastale komplikacije, već i ukloniti sam tumor; u drugoj fazi je preporučljivo obnoviti prirodni crijevni prolaz. Takve metode kirurškog liječenja uključuju operaciju von Mikulich-Radetzky s formiranjem dvocijevne kolostome i Hartmannova operacija - formiranje jednocijevne kolostome i čvrsto šivanje distalnog segmenta debelog crijeva. Obnavljanje prirodnog crijevnog prolaza vrši se nakon 2-6 mjeseci nakon što se stanje pacijenta normalizira.

Savelyev V.S.

Hirurške bolesti

Hemikolektomija je hirurški zahvat koji se koristi za liječenje raznih bolesti debelog crijeva. Koristi se u abdominalnoj hirurgiji, onkologiji i proktologiji. Istorija resekcije debelog creva počinje 1832. godine, kada je dr. Raybord izvestio o prvoj uspešnoj operaciji sa interkolon anastomozom. Prvu laparoskopsku hemikolektomiju izveo je u Sjedinjenim Državama 1990. godine dr. Jacobs.
Ovisno o tome koji je dio debelog crijeva uklonjen, razlikuje se lijevo- i desnostrana hemikolektomija. Obje operacije se rade otvoreno ili laparoskopski. Kod otvorene hemikolektomije, polovica crijeva se uklanja kroz veliki rez na trbušnom zidu. Kod laparoskopske tehnike resekcija debelog crijeva se izvodi kroz male rupe pod kontrolom video kamere uz korištenje endoskopske opreme. Prednost otvorene metode je odsustvo potrebe za skupom laparoskopskom opremom, bolji uslovi za vizuelni pregled, mogućnost dobijanja taktilnih informacija o stanju trbušnih organa i niže cene. Prednosti laparoskopske hemikolektomije uključuju skraćeno vrijeme oporavka, manje boli, odsustvo velikih ožiljaka, smanjen rizik od infektivnih komplikacija i incizijske kile, te rani oporavak funkcije crijeva.

Nakon lijeve hemikolektomije.

Nakon operacije pacijent se odvodi na odjeljenje odjeljenja ili odjeljenje anesteziologije i reanimacije, gdje se prati njegovo stanje. Nastavak infuzijske terapije, davanje antibiotika i analgetika za prevenciju duboke venske tromboze. Svaki drugi dan pacijent može koristiti bistre tečnosti. Kada ga tijelo pokupi i crijeva počnu funkcionirati, dijeta se postepeno širi. U suprotnom, nastavite sa infuzijskom terapijom i prepišite parenteralnu ishranu. Aktivacija pacijenata počinje dan nakon operacije.
Ponekad u postoperativnom periodu pacijenti razvijaju parezu crijeva. Za otklanjanje pareze neophodna je dovoljna terapija tečnostima, adekvatno ublažavanje bolova, korekcija disbalansa elektrolita i rana aktivacija. Pacijenti s povraćanjem i nadimanjem mogu osjetiti olakšanje uvođenjem nazogastrične sonde, iako ova vježba sama po sebi ne poništava parezu crijeva. Primjena lijeka povećava pokretljivost crijeva, pa je za anesteziju najbolje koristiti epiduralnu analgeziju. Ponekad, kada pareza zahtijeva medicinsku stimulaciju crijeva, njena primjena treba započeti samo s neučinkovitošću drugih metoda, a ne od prvog dana postoperativnog razdoblja. Za stimulaciju se koristi prozerin (upotreba lijeka je ograničena nuspojavama), metoklopramid i alvimopan. Nakon nekoliko dana, drenaža se uklanja iz trbušne šupljine.
Nakon laparoskopske hemikolektomije, šavovi se skidaju 6-7 dana, a nakon otvorene procedure - 9-10 dana. Pacijent tada odlazi kući. Nakon izleta preporučuju se kratke dnevne šetnje sa postupnim povećanjem trajanja. Dozvoljeno je ići gore i dolje uz stepenice, a tokom početnog perioda oporavka pacijentu je potrebna pomoć druge osobe. Odmah nakon istovara možete podići težinu do 5 kg; nakon mjesec dana težina tereta se može postepeno povećavati.
Tuširanje se može obaviti dva dana nakon laparoskopske operacije (ako je pacijent u mogućnosti). Posjekotine treba dobro očistiti, bez sapuna, i dobro osušiti. Kod otvorene hemikolektomije, higijenske procedure treba odgoditi dok se ne uklone šavovi. Performanse se obično vraćaju u roku od 6-8 sedmica. Ako je resekcija debelog crijeva izvršena zbog malignog tumora, pacijentu može biti potrebna kemoterapija nakon dobijanja histoloških rezultata.

Lijeva i desna hemikolektomija su radikalne operacije uklanjanja dijela debelog crijeva s jedne strane. Takva se intervencija smatra jednostavnom, ali uključuje dugi tijek rehabilitacije i promjene u životnom stilu pacijenta, pa se stoga propisuje samo za vitalne indikacije.

Kome je indicirana hemikolektomija?

Da bi pacijentu bila propisana resekcija polovine crijeva, potrebni su ozbiljni razlozi. I obično su to teške patologije koje se ne mogu liječiti konzervativno. Rak debelog crijeva je na prvom mjestu. Dio crijeva zahvaćen karcinomom odmah se uklanja kako bi se spriječilo širenje metastaza.

Hemikolektomija je indicirana i u prisustvu polipa sa malignitetom debelog crijeva i u uznapredovalom stadijumu određenih bolesti: Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, perforacija ili divertikuloza debelog crijeva, volvulus sigmoidnog kolona.

Radoznalo! Kod odrasle osobe, dužina debelog crijeva je 1,5-2 metra. Ispostavilo se da se tokom hemikolektomije izrezuje otprilike metar organa.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za hitnu hemikolektomiju, jer kada je stanje osobe kritično, mora se riskirati čak i ako postoje neki povezani problemi. Planirana operacija se može odgoditi ako pacijent ima teške bolesti kardiovaskularnog sistema, zatajenje bubrega ili jetre ili dijabetes melitus u dekompenziranom stadijumu.

Priprema pacijenta za operaciju

Pripremni period prije hemikolektomije može se podijeliti u dva reda. Prvi su neophodni preoperativni pregledi (fluorografija, EKG), testovi (OAM, OAC, biohemija) i konsultacije sa specijalistima. Drugo je ponašanje samog pacijenta i njegovo pridržavanje medicinskih propisa.

Šta rade doktori

Među specifičnim pregledima propisana je kolonoskopija, koja vam omogućava da vizualno procijenite stanje dijela crijeva koji se uklanja, kao i da uzmete komad sluznice za biopsiju kako biste odredili tip ćelije. Ako rezultati studije nisu dovoljni, vrši se dodatna irigoskopija. Posebno teška stanja (rak debelog crijeva) također zahtijevaju kompjutersku tomografiju.

Šta pacijent radi

Pacijent treba započeti dijetu bez troske 3-5 dana prije operacije. Omogućit će vam da što temeljitije očistite crijeva kako biste pojednostavili rad ljekara i smanjili rizik od infekcije tokom intervencije. Morat ćemo isključiti:

• debeo;
• pečenje;
• dimljeni;
• umaci;
• orasi;
• crni čaj i kafa;
• pekarski proizvodi;
• alkohol;
• gljive;
• bijeli luk;
• sveže voće i bobice.

Bilo bi idealno da dva dana prije operacije pojedete salatu koja se zove “metla” ili “četka”. Očistit će crijevne zidove od preostalih toksina. Recept je vrlo jednostavan: krupno narendana šargarepa, cvekla i sveža zelena salata. Originalna receptura koristi bijeli kupus, ali uzrokuje plinove, što je nepoželjno prije hemikolektomije. Salata je začinjena biljnim uljem i limunovim sokom.

Kako se operacija izvodi?

Desna ili lijeva hemikolektomija se može izvesti na dva načina: otvoreni (laparotomija) i zatvoreni (laparoskopija). Drugi je poželjniji, jer To znači minimalan gubitak krvi i brz oporavak. Ali laparoskopija može biti kontraindicirana ili nemoguća ako bolnica nema endoskopsku opremu.

Laparotomija

Operacija se izvodi pod općom maskom anestezije. Pacijent leži na leđima. Rez se pravi u području prednjeg peritonealnog zida. Zahvaćena polovica crijeva je izolirana i mobilizirana iz susjednih organa i žila (iz fleksure slezene i mezenterične arterije, ako se radi o lijevoj hemikolektomiji, i iz hepatične fleksure i ileokolične arterije, ako se radi o desnostranoj hemikolektomiji ).

Mobilizirani zahvaćeni dio crijeva se steže s obje strane i odsiječe. Preostale panjeve se spajaju anastomozom - posebnom vezom za čvrstoću i obnovu prohodnosti. U nekim slučajevima se donji dio preostalog crijeva zašije, a drugi dio se uklanja kroz peritoneum kako bi se formirala privremena kolostoma.

Laparoskopija

Laparoskopska hemikolektomija se izvodi pod općom anestezijom ili epiduralnom anestezijom. Pacijent također leži na leđima. Endoskop (cijev sa kamerom za prikazivanje slike na monitoru) i hirurški instrumenti se ubacuju u peritoneum kroz punkcije. Tehnika intestinalne mobilizacije i ekscizije je približno ista kao i za otvorenu operaciju.

Nakon laparoskopske hemikolektomije ostaje nekoliko malih šavova (po 2-3 cm) koji se brzo zatežu, smanjujući period rehabilitacije.

Zašto je uklonjena polovina crijeva?

Ovo je prirodno pitanje koje postavljaju ljudi koji imaju patologiju (tumor, polipi, torzija) samo u malom dijelu crijeva. Zašto ne izvršiti hemikolektomiju samo na zahvaćenom području? Za to postoji nekoliko objašnjenja.

1. Desna i lijeva polovica debelog crijeva opskrbljuju se krvlju iz različitih velikih arterija: iz gornje i donje mezenterične arterije. A kada se jedan od krvnih sudova veže tokom operacije, cijela polovica crijeva "umre", i nema smisla napuštati nekrotična područja.
2. Granica između podjele debelog crijeva na desni i lijevi dio je poprečni kolon. Pokretna je i lakše se anastozira.
3. Uklanjanje polovine crijeva daje bolje rezultate za rak. Jer od trenutka testiranja na lokalizaciju tumora do dana hemikolektomije, metastaze mogu imati vremena da se šire. Stoga se dio crijeva uklanja „sa rezervom“.

Karakteristike postoperativnog perioda

Pacijenti nakon laparotomske hemikolektomije su prisiljeni ostati u krevetu najmanje 3 dana kako bi spriječili raspadanje šavova. Ako se radilo o laparoskopiji, onda možete pa čak i morate ustati već sljedeći dan nakon operacije. Obje vrste hemikolektomija zahtijevaju ugradnju drena, koji se uklanja tek nakon 2-3 dana.

Između ostalog! Pacijenti kojima je bila potrebna hemikolektomija odlazili su na operaciju u već oslabljenom ili čak iscrpljenom stanju. Stoga će i oporavak biti težak.

Nakon operacije ne treba piti niti jesti. Tek narednog dana je dozvoljena mala količina tečnosti. Tečna hrana se postepeno uvodi. Zbog smanjenja dužine crijeva, pacijent će morati slijediti dijetu do kraja života. Isključuje namirnice koje zahtijevaju mnogo sati varenja (svinjetina, jagnjetina, govedina, mahunarke, kupus, nešto korjenastog povrća, orašasti plodovi).

Probavne smetnje će mučiti pacijenta oko 3-4 sedmice dok se tijelo prilagođava novim uslovima. Ali preporučljivo je izbjegavati zatvor kako pretvrda stolica ne bi vršila pritisak na unutrašnje šavove. U tu svrhu ljekar obično propisuje blage laksative.

Moguće komplikacije hemikolektomije

I lijevo- i desnostrana hemikolektomija može uzrokovati iste komplikacije, od kojih rane uključuju ozljede obližnjih organa (ureter, duodenum), unutarnje krvarenje, dehiscenciju šava, infekciju i upalu trbušne šupljine. Također, odmah nakon operacije može se razviti crijevna pareza (opstrukcija).

Pažnja! Neke komplikacije su opasne jer se mogu otkloniti samo kirurški. A izvođenje još jedne operacije na tijelu oslabljenog pacijenta je veliki rizik.

Ukoliko tokom operacije ili neposredno nakon nje nije nastupila viša sila, a pacijent je uspješno otpušten kući, važno je pridržavati se svih uputa i propisa liječnika. Zato što je potrebno 4-6 mjeseci da se potpuno oporavi od desne ili lijeve hemikolektomije. A za to vrijeme mogu se razviti i komplikacije: adhezije, čirevi na anastomozi, cicatricijalna stenoza crijeva, hernija.

Anemija, gubitak težine, pad imuniteta nisu komplikacije, već tipične posljedice koje se rijetko mogu izbjeći. Sve ovo postepeno prolazi. Nakon šest mjeseci možemo govoriti o stabilnoj adaptaciji: i fiziološkoj i psihičkoj. Osoba dobija na težini, navikava se na novu ishranu i uči da sluša povratne informacije tijela o promjenama u ishrani.