Dom Obložen jezik Septički šok spada u grupu šokova. Šta je septički šok, njegovi uzroci i koliko je opasan

Obložen jezik

Septički šok spada u grupu šokova. Šta je septički šok, njegovi uzroci i koliko je opasan

Sepsa je patološki proces koji se zasniva na reakciji organizma u obliku generalizovane (sistemske)
upale do infekcija različite prirode (bakterijske, virusne, gljivične).

Sinonimi: septikemija, septikopiemija.

ICD10 KOD
Utility etiološki princip, što čini osnovu za klasifikaciju sepse u ICD10, sa stanovišta savremenih saznanja i realnih kliničku praksu izgleda ograničeno. Fokus na bakteriemiju kao glavni dijagnostički znak sa niskim izlučivanjem patogena iz krvi, kao i značajno trajanje i radni intenzitet tradicionalnih mikrobioloških studija onemogućavaju široku praktičnu upotrebu etiološka klasifikacija(Tabela 31-1).

Tabela 31-1. Klasifikacija sepse prema ICD-10

EPIDEMIOLOGIJA

Nema dostupnih domaćih podataka. Prema proračunima, godišnje se dijagnostikuje više od 700.000 slučajeva teške sepse, tj. oko 2000 slučajeva dnevno. Septički šok se razvija u 58% slučajeva teške sepse.

Istovremeno, sepsa je bila glavni uzrok smrti na odjeljenjima intenzivne njege nekoronarnog profila i rangiran na 11. među svim uzrocima smrtnosti. Podaci o prevalenci sepse u različitim zemljama značajno variraju: u SAD-u - 300 slučajeva na 100.000 stanovnika (Angus D., 2001.), u Francuskoj - 95 slučajeva na 100.000 stanovnika (Episepsis, 2004.), u Australiji i Novom Zelandu - 77 na 100.000 stanovnika (ANZICS, 2004).

Multicentrična epidemiološka kohortna prospektivna studija koja je uključivala 14.364 pacijenata u 28 jedinica intenzivne njege u Evropi, Izraelu i Kanadi pokazala je da pacijenti sa sepsom čine 17,4% slučajeva (sepsa, teška sepsa, septički šok) svih pacijenata liječenih kroz intenzivnu fazu liječenja. ; Štaviše, u 63,2% slučajeva postala je komplikacija bolničkih infekcija.

PREVENCIJA

Prevencija sepse se sastoji od pravovremena dijagnoza i liječenje osnovne bolesti i eliminacija izvora infekcije.

SCREENING

Metoda skrininga za dijagnosticiranje bolesnika s lokalnim žarištem infekcije može se smatrati kriterijem za sistemski sindrom upalna reakcija(vidi Klasifikacija).

KLASIFIKACIJA

Trenutna klasifikacija sepse zasnovana je na dijagnostičkim kriterijima i klasifikaciji koju je predložila konsenzus konferencija Američkog koledža grudnih liječnika i Društva kritične medicine (ACCP/SCCM). Pitanja terminologije i klasifikacije sepse su razmatrana i odobrena na Konsenzusnoj konferenciji u Kalugi (2004.) (Tabela 31-2).

Tabela 31-2. Klasifikacija i dijagnostički kriteriji za sepsu

Patološki proces	Klinički i laboratorijski znaci
Sindrom sistemskog upalnog odgovora - sistemska reakcija organizma na uticaj raznih jaki iritansi (infekcije, traume, operacije i itd.)	Karakteriziraju ga dvije ili više od sljedećeg: temperatura ≥38 °C ili ≤36 °C Broj otkucaja srca ≥90 u minuti RR >20 u minuti ili hiperventilacija (PaCO2 ≤32 mmHg) leukociti u krvi >12 ili<4x109/мл, или количество незрелых forme >10%
Sepsa je sindrom sistemskog inflamatornog odgovora na invazija mikroorganizama	Prisutnost žarišta infekcije i dva ili više znakova sindroma sistemskog upalnog odgovora
Teška sepsa	Sepsa u kombinaciji s disfunkcijom organa, hipotenzijom, poremećajima perfuzije tkiva (povećana koncentracija laktat, oligurija, akutno oštećenje svijesti)
Septički šok	Teška sepsa sa znacima hipoperfuzije tkiva i organa i arterijske hipotenzije koja se ne može otkloniti uz pomoć infuziona terapija i zahtijevaju primjenu kateholamina
Dodatne definicije
Sindrom višestruke disfunkcije organa	Disfunkcija u dva ili više sistema
Vatrostalni septički šok	Perzistentna arterijska hipotenzija, uprkos adekvatnoj infuziji, upotrebi inotropne i vazopresorske potpore

Lokalna upala, sepsa, teška sepsa i zatajenje više organa su karike u jednom lancu u odgovoru tijela na upalu uzrokovanu mikrobnom infekcijom. Teška sepsa i septički (sinonim za infektivno-toksični) šok čine suštinski dio sindroma sistemskog upalnog odgovora organizma na infekciju i posljedica su progresije sistemske upale sa razvojem disfunkcije sistema i organa.

BAKTEREMIJA I SEPSA

Bakterijemija (prisustvo infekcije u sistemskom krvotoku) je jedna od mogućih, ali ne i obaveznih manifestacija sepse. Odsustvo bakteremije ne bi trebalo da utiče na dijagnozu u prisustvu gore navedenih kriterijuma za sepsu. Čak i uz najsavjesnije pridržavanje tehnika uzimanja uzoraka krvi i korištenje modernih tehnologija za određivanje mikroorganizama kod najtežih bolesnika, učestalost pozitivni rezultati, po pravilu ne prelazi 45%. Detekciju mikroorganizama u krvotoku bez kliničke laboratorijske potvrde sistemskog inflamatornog sindroma treba smatrati prolaznom bakteremijom. Klinički značaj bakterijemije može uključivati sljedeće:

potvrđivanje dijagnoze i utvrđivanje etiologije infektivnog procesa;
dokaz o mehanizmu razvoja sepse (na primjer, infekcija povezana s kateterom);
obrazloženje za odabir režima liječenja antibioticima;
procjenu efikasnosti terapije.

Uloga lančane reakcije polimeraze u dijagnozi bakterijemije i interpretaciji rezultata ostaje nejasna za praktičnu upotrebu. Prisustvo sumnje ili potvrđenog zaraznog procesa utvrđuje se na osnovu sljedećih znakova:

otkrivanje leukocita u tjelesnim tekućinama koje su normalno sterilne;
perforacija šupljeg organa;
radiografski znaci upale pluća, prisutnost gnojnog sputuma;
klinički sindromi kod kojih je velika vjerojatnost zaraznog procesa.

ETIOLOGIJA

Danas, većina glavnih medicinskih centara učestalost gram-pozitivne i gram-negativne sepse bila je približno jednaka. Sepsa uzrokovana gljivičnom florom kao što je Candida više nije izuzetak. Rizik od njegovog nastanka značajno se povećava kod pacijenata sa visokim indeksom težine opšte stanje, produženi boravak na jedinici intenzivne njege (više od 21 dana), na ukupnoj parenteralnoj ishrani, primanje glukokortikoida; pacijenti s teškom bubrežnom disfunkcijom koja zahtijeva ekstrakorporalnu detoksikaciju.

Etiologija ginekološke sepse određena je izvorom infekcije:

Vaginalni izvor:
―Peptostreptococcus spp.;
―Bacteroides bivus;
―Streptokok grupe B;
―Gardnerella vaginalis;
- Mycoplasma hominis;
―S. aureus.

Crevni izvor:
-E. coli;
-Enterococcus spp.;
―Enterobacter spp.;
-Clostridium spp.;
-Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Spolno prenosive:
―Neisseria gonorrhoeae;
―Chlamydia trachomatis.

hematogeni:
―Listeria monocytogenes;
―Campylobacter spp.;
―Streptokok grupe A.

PATOGENEZA

Razvoj oštećenja organskog sistema kod sepse prvenstveno je povezan sa nekontrolisanim širenjem primarni fokus zarazna upala proupalni medijatori endogenog porijekla s naknadnom aktivacijom pod njihovim utjecajem makrofaga, neutrofila, limfocita i niza drugih stanica u drugim organima i tkivima, sa sekundarnim oslobađanjem sličnih endogenih supstanci, oštećenjem endotela i smanjenjem perfuzije organa i isporuka kiseonika. Širenje mikroorganizama može biti potpuno odsutno ili može biti kratkotrajno i teško ga je otkriti. Međutim, čak i u takvoj situaciji moguće je oslobađanje proinflamatornih citokina na udaljenosti od lezije. Egzo i endotoksini bakterija također mogu aktivirati hiperprodukciju citokina iz makrofaga, limfocita i endotela.

Ukupni efekti medijatora formiraju sindrom sistemskog inflamatornog odgovora. U njegovom razvoju počele su se razlikovati tri glavne faze.

1. faza. Lokalna proizvodnja citokina kao odgovor na infekciju.

Posebno mjesto među inflamatornim medijatorima zauzima citokinska mreža koja kontrolira procese imunološke i upalne reaktivnosti. Glavni proizvođači citokina su T ćelije i aktivirani makrofagi, kao i, u različitom stepenu, druge vrste leukocita, endotelne ćelije postkapilarnih venula, trombociti i Razne vrste stromalnih ćelija. Citokini djeluju prvenstveno na mjestu upale i na području limfoidnih organa koji reaguju, na kraju vršeći niz zaštitne funkcije, učestvujući u procesima zarastanja rana i štiteći ćelije tela od patogenih mikroorganizama.

2. faza. Otpuštanje malih količina citokina u sistemsku cirkulaciju.

Male količine medijatora mogu aktivirati makrofage, trombocite, oslobađanje adhezivnih molekula iz endotela i proizvodnju hormona rasta. Reakciju akutne faze u razvoju kontrolišu proinflamatorni medijatori (interleukini IL1, IL6, IL8, faktor nekroze tumora α, itd.) i njihovi endogeni antagonisti, kao što su IL4, IL10, IL13, rastvorljivi receptori za TNFα i drugi, zvani anti -medijatori upale. Održavanjem ravnoteže i kontroliranog odnosa između pro- i protuupalnih medijatora u normalnim uslovima stvaraju se preduslovi za zacjeljivanje rana, uništavanje patogenih mikroorganizama i održavanje homeostaze. Sistemske adaptivne promjene tokom akutne upale uključuju stresnu reaktivnost neuroendokrinog sistema, groznicu, oslobađanje neutrofila u cirkulaciju iz depoa vaskularne i koštane srži, povećanu leukocitopoezu u koštana srž, hiperprodukcija proteina akutne faze u jetri, razvoj generaliziranih oblika imunološkog odgovora.

3. faza. Generalizacija upalnog odgovora.

U slučaju teške upale ili njenog sistemskog zatajenja, neke vrste citokina: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (sa virusne infekcije) - mogu prodrijeti u sistemsku cirkulaciju i tamo se akumulirati u količinama dovoljnim da ostvare svoje dugotrajno djelovanje. Ako regulatorni sistemi nisu u stanju da održe homeostazu, počinju da dominiraju destruktivni efekti citokina i drugih medijatora, što dovodi do narušavanja permeabilnosti i funkcije kapilarnog endotela, pokretanja sindroma diseminirane vaskularne koagulacije, stvaranja udaljenih žarišta. sistemska upala i razvoj mono i višestruke disfunkcije organa. Očigledno, svi poremećaji homeostaze koji se mogu uočiti mogu djelovati kao faktori sistemskog oštećenja. imunološki sistem kao štetno ili potencijalno štetno.

U ovoj fazi sindroma sistemskog inflamatornog odgovora, sa stanovišta interakcije pro- i antiinflamatornih medijatora, moguće je uslovno razlikovati dva perioda. Prvi, početni period je period hiperinflamacije, karakteriziran oslobađanjem ultravisokih koncentracija proinflamatornih citokina i dušikovog oksida, što je praćeno razvojem šoka i ranim formiranjem sindroma višestrukog zatajenja organa (MOF). Međutim, već u ovog trenutka dolazi do kompenzacijskog oslobađanja protuupalnih citokina, brzina njihovog lučenja, koncentracija u krvi i tkivima postupno se povećava uz paralelno smanjenje sadržaja upalnih medijatora.

Razvija se kompenzatorni protuupalni odgovor, u kombinaciji sa smanjenjem funkcionalne aktivnosti imunološki kompetentnih stanica - period "imune paralize". Kod nekih pacijenata, zbog genetske determinacije ili promijenjenih faktorima spoljašnje okruženje reaktivnosti, formiranje stabilne protuupalne reakcije se odmah bilježi.

Gram-pozitivni mikroorganizmi ne sadrže endotoksin u svojoj ćelijskoj membrani i uzrokuju septičke reakcije putem drugih mehanizama. Faktori koji pokreću septički odgovor mogu biti komponente ćelijskog zida, kao što su peptidoglikan i teihoična kiselina, stafilokokni protein A i streptokokni protein M, koji se nalazi na površini ćelije, glikokaliks i egzotoksini. S tim u vezi, kompleks reakcija kao odgovor na invaziju gram-pozitivnih mikroorganizama je složeniji. Ključni proinflamatorni medijator je TNFα. Ključna uloga TNFα u nastanku sepse povezana je s biološkim djelovanjem ovog medijatora: povećanjem prokoagulantnih svojstava endotela, aktivacijom adhezije neutrofila, indukcijom drugih citokina, stimulacijom katabolizma, groznicom i sintezom „akutne faze“. ” proteini. Generalizacija štetnih efekata je posredovana širokom distribucijom receptora za TNFα i sposobnošću drugih citokina da ga oslobode. Sa praktične tačke gledišta, važno je da se brzina reakcija septičke kaskade naglo povećava u hipoksičnim uslovima zbog ekspresije citokinskih receptora na površini ćelije.

U genezi akutnog vaskularna insuficijencija, koji je u osnovi sindroma septičkog šoka, vodeću ulogu ima dušikov oksid, čija se koncentracija povećava na desetine puta kao rezultat stimulacije makrofaga TNFα, IL1, IFN, a potom lučenje dušikovog oksida vrši ćelije glatkih mišića krvnih sudova, a pod njegovim djelovanjem aktiviraju se i sami monociti. U normalnim uvjetima, dušikov oksid djeluje kao neurotransmiter i uključen je u vazoregulaciju i fagocitozu. Karakteristično je da su poremećaji mikrocirkulacije u sepsi heterogeni: zone dilatacije su kombinovane sa područjima vazokonstrikcije. Faktori rizika za razvoj septičkog šoka - onkološke bolesti, težina stanja pacijenta na SOFA skali je veća od 5 bodova, kronične opstruktivne bolesti pluća, starost.

Kao rezultat disfunkcije jetre, bubrega i crijeva, pojavljuju se novi štetni faktori distalno od citokina. To uključuje međuproizvode normalnog metabolizma u visokim koncentracijama (laktat, urea, kreatinin, bilirubin), komponente i efektore regulatornih sistema akumuliranih u patološkim koncentracijama (kalikreininin, koagulacija, fibrinolitički), produkte izopačenog metabolizma (aldehidi, ketoni, viši alkoholi), supstance crevnog porekla kao što su indol, skatol, putrescin.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika sepse sastoji se od kliničku sliku sindrom sistemskog upalnog odgovora (tahikardija, groznica ili hipotermija, dispneja, leukocitoza ili leukopenija sa pomakom leukocitna formula) i niz sindroma karakterističnih za disfunkciju organa (septička encefalopatija, septički šok, akutna respiratorna, srčana, bubrežna, jetrena insuficijencija).

Septička encefalopatija je najčešće posljedica cerebralnog edema i može biti povezana kako s razvojem sindroma sistemskog upalnog odgovora tako i s razvojem septičkog šoka, hipoksije, prateće bolesti(cerebralna ateroskleroza, ovisnost o alkoholu ili drogama, itd.). Manifestacije septičke encefalopatije su različite - nemir, uznemirenost, psihomotorna agitacija i obrnuto, letargija, apatija, letargija, stupor, koma.

Pojava akutne respiratorne insuficijencije kod sepse najčešće je povezana s nastankom akutne ozljede pluća ili sindroma akutnog respiratornog distresa, čiji su dijagnostički kriteriji hipoksemija, bilateralni infiltrati na rendgenskom snimku, smanjenje omjera parcijalnog tlaka kisika u arterijske krvi na inspiratornu frakciju kiseonika (PaO2/FiO2) ispod 300, nema znakova zatajenja lijeve komore.

Razvoj septičkog šoka karakterizira poremećena periferna cirkulacija zbog razvoja kapilarne dilatacije vaskularni krevet. Skin dobivaju mramornu nijansu, razvija se akrocijanoza; obično su vrući na dodir, visoka vlažnost, tipičan je obilan znoj, ekstremiteti su topli, a vaskularna mrlja usporava pritiskom na nokat. IN kasne faze septički šok (faza „hladnog“ šoka) udovi su hladni na dodir. Hemodinamske poremećaje u septičkom šoku karakterizira smanjenje krvnog tlaka koji se ne može normalizirati tijekom infuzijske terapije, tahikardija, smanjenje centralnog venskog tlaka i plućnog kapilarnog klinastog tlaka. Respiratorna insuficijencija napreduje, razvijaju se oligurija, encefalopatija i druge manifestacije višeorganske disfunkcije.

Procjena disfunkcije organa u sepsi vrši se prema dolje prikazanim kriterijima (Tabela 31-3).

Tabela 31-3. Kriterijumi za disfunkciju organa u sepsi

Sistem/organ	Klinički i laboratorijski kriteriji
Kardiovaskularni sistem	Sistolni krvni pritisak ≤90 mm Hg. ili srednji krvni pritisak ≤70 mm Hg. najmanje 1 sat, uprkos korekciji hipovolemije
urinarnog sistema	Diureza<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Respiratornog sistema	PaO2/FiO2 ≤250 ili prisustvo bilateralnih infiltrata na rendgenskom snimku, ili potreba za mehaničkom ventilacijom
Jetra	Povećanje nivoa bilirubina iznad 20 µmol/l tokom 2 dana ili povećanje nivoa transaminaza dva puta ili više
Sistem koagulacije	Broj trombocita<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Metabolička disfunkcija	pH ≤7,3 nedostatak baze ≥5,0 mEq/laktat u plazmi 1,5 puta veći od normalnog
CNS	Glasgow ima manje od 15

DIJAGNOSTIKA

ANAMNEZA

Anamnestički podaci za sepsu se najčešće povezuju sa prisustvom nesanitizovanog žarišta infekcije kako karličnih organa (endometritis, peritonitis, infekcija rane, kriminalni abortus) tako i drugih izvora (pneumonija - 50%, abdominalna infekcija - 19% svih uzroka teške sepse, pijelonefritisa, endokarditisa, ORL infekcije itd.).

FIZIČKA ISTRAGA

Glavni cilj studije je da se utvrdi izvor infekcije. U tom smislu koriste se standardne metode ginekološkog i općeg kliničkog pregleda. Ne postoje patognomonični (specifični) simptomi sepse. Dijagnoza sepse se zasniva na kriterijima sistemskog upalnog odgovora i prisutnosti žarišta infekcije. Kriterijumi za žarište infekcije - jedan ili više znakova:

leukociti u normalno sterilnim biološkim tečnostima;
perforacija šupljeg organa;
rendgenski znaci upale pluća u kombinaciji s gnojnim sputumom;
prisutnost sindroma visokorizične infekcije (posebno holangitisa).

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Laboratorijska dijagnoza se zasniva na mjerenju broja leukocita (manje od 4 ili više od 12x109/l), pojave nezrelih formi (više od 10%), procjeni stepena disfunkcije organa (kreatinin, bilirubin, gasovi arterijske krvi).

Visoka specifičnost za potvrđivanje dijagnoze sepse bakterijske etiologije je određivanje koncentracije prokalcitonina u krvnoj plazmi (povećanje iznad 0,5-1 ng/ml je specifično za sepsu, iznad 5,5 ng/ml - za tešku sepsu bakterijske etiologije - osjetljivost 81%, specifičnost 94 %). Povećanje ESR,

Zbog niske specifičnosti, sreaktivni protein se ne može smatrati dijagnostičkim markerom sepse.

Negativni rezultati hemokulture ne isključuju sepsu. Prije prepisivanja antibiotika potrebno je uzeti krv za mikrobiološko ispitivanje. Potrebno minimalno uzorkovanje su dva uzorka uzeta iz vena gornjih ekstremiteta u intervalu od 30 minuta. Optimalno je uzeti tri uzorka krvi, što značajno povećava mogućnost otkrivanja bakterijemije. Po potrebi se prikuplja materijal za mikrobiološko ispitivanje iz sumnjivog izvora infekcije ( cerebrospinalnu tečnost, urin, niže lučenje respiratornog trakta itd.).

INSTRUMENTALNO ISTRAŽIVANJE

Instrumentalne dijagnostičke metode pokrivaju sve metode potrebne za identifikaciju izvora infekcije. Instrumentalne dijagnostičke metode određuju u svakom slučaju specijalizirani stručnjaci. Da bi se identificirao izvor infekcije šupljine maternice, provode se ultrazvuk maternice i histeroskopija; za identifikaciju izvora u trbušnoj šupljini (privjesci maternice) - ultrazvuk abdomena, kompjuterizirana tomografija, magnetna rezonanca, laparoskopija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Diferencijalna dijagnoza sepse uključuje gotovo sve bolesti praćene tahikardijom, kratkim dahom, hipotenzijom, leukocitozom i disfunkcijom organa. Najčešće se u praksi akušera-ginekologa diferencijalna dijagnoza provodi sa sljedećim stanjima:

gestoza;
plućne embolije;
akutno zatajenje srca;
akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok;
plućni edem;
plućna atelektaza;
pneumotoraks, hidrotoraks;
pogoršanje kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti;
akutno zatajenje bubrega;
toksično oštećenje jetre;
toksična encefalopatija;
embolija amnionske tečnosti.

Diferencijalno dijagnostički kriterij koji potvrđuje sepsu može biti koncentracija prokalcitonina u krvnoj plazmi iznad 0,5 ng/ml, za tešku sepsu - iznad 5,5 ng/ml.

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE SA DRUGIM SPECIJALISTIMA

Ako se pojave znaci disfunkcije organa, indicirana je konzultacija s anesteziologom i reanimatologom. U nedostatku izvora infekcije, konsultacije sa specijalizovanim specijalistima (terapeut, neurolog, otorinolaringolog, stomatolog, urolog, infektolog).

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE

Endometritis. Sepsa. Akutna respiratorna insuficijencija.

LIJEČENJE

Učinkovita intenzivna terapija sepse moguća je samo uz potpunu hiruršku sanaciju izvora infekcije i adekvatnu antimikrobnu terapiju. Neadekvatna početna antimikrobna terapija je nezavisni faktor rizika za smrt kod pacijenata sa sepsom. Istovremeno, održavanje života pacijenta, sprečavanje i otklanjanje disfunkcije organa nemoguće je bez ciljane intenzivne terapije. Često se postavlja pitanje ekstirpacije maternice, posebno kada je ona gnojno otopljena, ili uklanjanja tuboovarijalne formacije koja sadrži gnoj.

Osnovni cilj ove terapije je optimizacija transporta kiseonika u uslovima povećane potrošnje kiseonika, karakterističnih za tešku sepsu i septički šok. Ovaj pravac liječenja provodi se kroz hemodinamsku i respiratornu podršku. Važnu ulogu imaju i drugi aspekti intenzivne njege: nutritivna podrška, imunoreplacementna terapija, korekcija poremećaja hemokoagulacije, prevencija duboke venske tromboze i tromboembolijskih komplikacija, prevencija stresnih ulkusa i gastrointestinalnog krvarenja kod pacijenata sa sepsom.

ANTIBAKTERIJALNA TERAPIJA

Neophodno je početi antibakterijska terapija u prvim satima nakon postavljanja dijagnoze sepse, na osnovu sljedećih principa:

spektar navodnih patogena u zavisnosti od lokacije primarnog fokusa;
nivo rezistencije bolničkih patogena prema mikrobiološkom praćenju određene zdravstvene ustanove;
uslovi za nastanak sepse - vanbolničke ili bolničke;
ozbiljnost stanja pacijenta, procijenjena prisustvom višestruke insuficijencije organa ili APACHE II.

Učinkovitost antibiotske terapije se procjenjuje najranije nakon 48-72 sata.

HEMODINAMIČKA PODRŠKA

Infuziona terapija je jedna od početnih mjera za održavanje hemodinamike i, prije svega, minutnog volumena. Osnovni ciljevi infuzione terapije kod pacijenata sa sepsom su: uspostavljanje adekvatne perfuzije tkiva, normalizacija staničnog metabolizma, korekcija poremećaja homeostaze, smanjenje koncentracije medijatora septičke kaskade i toksičnih metabolita.

Lokalizacija primarnog fokusa	Priroda infekcije	Lijekovi 1. linije	Alternativni lijekovi
Abdomen	Stečeno u zajednici	Amoksicilin + klavulanska kiselina +/– aminoglikozid Cefotaksim + metronidazol Ceftriakson + metronidazol	Ampicilin/sulbaktam +/– aminoglikozid Levofloksacin + metronidazol moksifloksacin ofloksacin + metronidazol pefloksacin + metronidazol tikarcilin + klavulanska kiselina cefuroksim + metronidazol ertapenem
	NosocomialAP ACHE<15, без ПОН	Cefepim +/– metronidazol Cefoperazone/sulbaktam	Imipenem Levofloksacin + metronidazol Meropenem Ceftazidim + metronidazol Ciprofloksacin + metronidazol
	Nozokomijalni AP ACHE >15 i/ili MODS	ImipenemMeropenem	Cefepim + metronidazol Cefoperazon/sulbaktam +/– amikacin Ciprofloksacin + metronidazol +/– amikacin
Pluća	Nozokomijalna pneumonija izvan intenzivne nege	Levofloksacin Cefotaksim Ceftr iakson	Imipenem MeropenemOfloksacinPefloksacinCef epiErtapenem
	Nozokomijalna pneumonija na intenzivnoj njezi, APACHE<15, без ПОН	Cefepim Ceftazidim + amikacin	Imipenem Meropenem Cefoperazon/sulbaktam +/– amikacin Ciprofloksacin +/– amikacin
	Nozokomijalna pneumonija na intenzivnoj njezi, APACHE >15 i/ili MODS	ImipenemMeropenem	Cefepim +/– amikacin
Bubrezi	Stečeno u zajednici	Ofloksacin Cefotaksim Ceftriak san	LevofloxacinMoxifloxacinCiprofloxacin
Bubrezi	Nozokomijalni	LevofloxacinOfloxacinCipro floxacin	ImipenemMeropenemCefepime
Povezano sa kateterom		Vancomycin Linezolid	Oksacilin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloksacin (ko-trimoksazol) Fusidna kiselina + ciprofloksacin (ko-trimoksazol)

U sepsi sa MODS-om i septičkim šokom potrebno je težiti brzom dostizanju (prvih 6 sati nakon prijema) ciljnih vrijednosti sljedećih parametara: centralni venski tlak 8-12 mm Hg, srednji krvni tlak veći od 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/(kgxh), hematokrit veći od 30%, saturacija krvi u gornjoj šupljoj veni ili desnoj pretkomori najmanje 70%. Upotreba ovog algoritma povećava preživljavanje kod septičkog šoka i teške sepse. Volumen infuzione terapije treba održavati tako da klinasti pritisak u plućnim kapilarama ne prelazi tlak koloidno-onkotske plazme (kako bi se izbjegao plućni edem) i da je praćen povećanjem minutnog volumena srca. Potrebno je uzeti u obzir parametre koji karakterišu funkciju gasne razmene pluća - PaO2 i PaO2/FiO2, dinamiku rendgenske slike.

Za infuzionu terapiju u sklopu ciljane intenzivne terapije sepse i septičkog šoka koriste se kristaloidne i koloidne infuzijske otopine s gotovo istim rezultatima. Svi medijumi za infuziju imaju i svoje prednosti i nedostatke. Uzimajući u obzir dosadašnje dostupne rezultate eksperimentalnih i kliničkih studija, nema razloga da se daje prednost nekom od medija za infuziju.

Kvalitativni sastav infuzijskog programa treba odrediti prema karakteristikama pacijenta: stepenu hipovolemije, fazi sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, prisutnosti perifernog edema i nivou albumina u krvi, težini akutne ozljede pluća.

Zamjene za plazmu (dekstrani, želatinski preparati, hidroksietil skrob) indicirani su za teški nedostatak cirkulirajućeg volumena krvi. Hidroksietil skrobovi sa molekularnom težinom od 200/0,5 i 130/0,4 imaju potencijalnu prednost u odnosu na dekstrane zbog manjeg rizika od izlaska iz membrane i nedostatka klinički značajnih efekata na hemostazu. Transfuzija albumina će biti korisna samo ako se nivo albumina smanji na manje od 20 g/l i nema dokaza o njegovom „curenju“ u intersticij. Upotreba svježe smrznute plazme indikovana je za konzumnu koagulopatiju i smanjenje koagulacijskog potencijala krvi. Prema mišljenju većine stručnjaka, minimalna koncentracija hemoglobina za pacijente s teškom sepsom trebala bi biti u rasponu od 90-100 g/L. Šira upotreba donorskih crvenih krvnih zrnaca mora biti ograničena zbog visokog rizika od razvoja raznih komplikacija (akutne ozljede pluća, anafilaktičke reakcije itd.).

Nizak perfuzijski pritisak zahtijeva hitno uključivanje lijekova koji povećavaju vaskularni tonus i/ili inotropnu funkciju srca. Dopamin ili norepinefrin su lijekovi prvog izbora za korekciju hipotenzije kod pacijenata sa septičkim šokom.

Dobutamin treba smatrati lijekom izbora za povećanje minutnog volumena srca i isporuku kisika pri normalnim ili povišenim razinama preopterećenja. Zbog svog dominantnog dejstva na β1 receptore, dobutamin, u većoj meri od dopamina, doprinosi povećanju ovih pokazatelja.

RESPIRATORNA PODRŠKA

Pluća vrlo rano postaju jedan od prvih ciljnih organa uključenih u patološki proces tokom sepse.

Akutno respiratorno zatajenje jedna je od vodećih komponenti višeorganske disfunkcije. Njegove kliničke i laboratorijske manifestacije u sepsi odgovaraju sindromu akutne ozljede pluća, a sa progresijom patološki proces- akutni respiratorni distres sindrom. Indikacije za umjetnu ventilaciju pluća kod teške sepse određuju se razvojem parenhimske respiratorne insuficijencije: kada se respiratorni indeks smanji ispod 200, indikovana je intubacija traheje i početak respiratorne podrške. Ako je respiratorni indeks veći od 200, očitavanja se određuju na individualnoj osnovi. Prisustvo adekvatne svijesti, odsustvo visokih troškova rada disanja, teška tahikardija (otkucaji srca do 120 u minuti), normalizacija povrata venske krvi i SaO2 >90% na pozadini podrške kisikom za spontano disanje omogućavaju nam da se suzdržimo. od prelaska na umjetnu ventilaciju, ali ne i od strogog praćenja dinamike stanja pacijenta. Optimalni nivoi zasićenosti krvi kiseonikom (otprilike 90%) mogu se održavati korišćenjem različitih tehnika terapije kiseonikom (maske za lice, nazalni kateteri) korišćenjem netoksične koncentracije kiseonika (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Neophodno je pridržavati se koncepta bezbedne veštačke ventilacije pluća, prema kojoj je niskoinvazivna ako su ispunjeni sledeći uslovi: vršni pritisak u disajnim putevima ispod 35 cm H2O, inspiratorna frakcija kiseonika ispod 60%, dišni volumen manji od 10 ml/kg, neobrnuti odnos udaha i izdisaja. Odabir parametara respiratornog ciklusa vrši se sve dok se ne postignu kriteriji adekvatnosti vještačke plućne ventilacije: PaO2 više od 60 mm Hg, SaO2 više od 93%, PvO2 35–45 mm Hg, SvO2 više od 55%.

NUTRICIONALNA PODRŠKA

Razvoj MOF sindroma u sepsi obično je praćen manifestacijama hipermetabolizma. U ovoj situaciji do zadovoljenja energetskih potreba dolazi zbog razaranja vlastitih staničnih struktura, što pogoršava postojeću disfunkciju organa i intenzivira endotoksikozu. Nutriciona podrška se smatra metodom prevencije razvoja teške pothranjenosti (proteinsko-energetskog deficita) na pozadini izraženog hiperkatabolizma i hipermetabolizma, koji služe kao najkarakterističnije metaboličke karakteristike generalizovane upalne reakcije infektivnog porekla. Uključivanje enteralne ishrane u kompleks

intenzivnom terapijom sprječava se translokacija mikroflore iz crijeva, razvoj disbioze, povećava se funkcionalna aktivnost enterocita i zaštitna svojstva sluznice, smanjujući stupanj endotoksikoze i rizik od sekundarnih infektivnih komplikacija.

Prilikom pružanja nutritivne podrške, preporučljivo je da se fokusirate na sljedeće preporuke:

energetska vrijednost hrane: 25–30 kcal/(kgxdan);
proteini: 1,3–2,0 g/(kgxdan);
glukoza: 30–70% neproteinskih kalorija, održavanje nivoa glikemije ispod 6,1 mmol/L;
lipidi: 15–20% neproteinskih kalorija.

Rano započinjanje nutritivne podrške u roku od 24-36 sati je efikasnije nego započinjanje od 3-4 dana intenzivne terapije.

Ovo se posebno odnosi na protokole za rani i kasni početak hranjenja putem enteralne sonde.

Za efikasnu sintezu endogenog proteina, važno je održavati metabolički omjer neproteinskih kalorija/ukupnog dušika u rasponu od 1 g dušika do 110-130 kilokalorija. Ugljikohidrate ne treba davati u dozi većoj od 6 g/(kg x dan) zbog činjenice da postoji rizik od razvoja hiperglikemije i aktivacije kataboličkih procesa u skeletnim mišićima. Za parenteralnu primjenu masnih emulzija preporučuje se danonoćni režim primjene. Potrebno je dati prednost masnim emulzijama 2. generacije poput MCT/LST, koje pokazuju veću stopu iskorištenja iz krvotoka i oksidacije kod pacijenata sa teškom sepsom.

Kontraindikacije za nutritivnu podršku:

sindrom refraktornog šoka (doza dopamina veća od 15 mcg/(kgxmin) i sistolni krvni pritisak manji od 90 mmHg);
netolerancija na medije za nutritivnu podršku;
teška arterijska hipoksemija koja se ne može riješiti;
teška nekorigirana hipovolemija;
dekompenzirana metabolička acidoza.

GLIKEMIJSKA KONTROLA

Važan aspekt kompleksne intenzivne nege kod teške sepse je stalno praćenje nivoa glikemije i insulinska terapija. Visok nivo glikemije i potreba za insulinskom terapijom faktori su nepovoljnog ishoda kod pacijenata sa dijagnostikovanom sepsom. S tim u vezi, potrebno je težiti održavanju nivoa glikemije u rasponu od 4,5-6,1 mmol/l. Pri nivou glikemije većem od 6,1 mmol/l, treba obaviti infuziju insulina (u dozi od 0,5-1 U/sat) kako bi se održala normoglikemija (4,4-6,1 mmol/l). Kontrolirajte koncentraciju glukoze svakih 1-4 sata ovisno o kliničkoj situaciji. Pri izvođenju ovog algoritma bilježi se statistički značajno povećanje stope preživljavanja.

GLUKOKORTIKOIDI

Glukokortikoidi za sepsu koriste se za sljedeće indikacije:

upotreba glukokortikoida u visokim dozama u liječenju septičkog šoka je neprikladna zbog nedostatka učinka na povećanje preživljavanja i povećanja rizika od bolničkih infekcija;
Dodavanje hidrokortizona u dozama od 240-300 mg/dan tokom 5-7 dana kompleksnoj terapiji septičkog šoka omogućava ubrzanje momenta hemodinamske stabilizacije, povlačenje vaskularne potpore i povećanje preživljavanja u populaciji pacijenata s popratnom relativnom adrenalnom insuficijencija.

Neophodno je napustiti haotično empirijsko propisivanje prednizolona i deksametazona. U nedostatku laboratorijskih dokaza o razvoju relativne adrenalne insuficijencije, primjeni hidrokortizona u dozi od 300 mg/dan (za 3-6 injekcija) treba pribjeći u refraktornom septičkom šoku ili kada je potrebno primijeniti visoke doze vazopresora za održavanje efikasne hemodinamike. Efikasnost hidrokortizona u septičkom šoku uglavnom se može povezati sa sljedećim mehanizmima djelovanja glukokortikoida u stanjima sistemske upale: aktivacijom inhibitora nuklearnog faktora i korekcijom relativne adrenalne insuficijencije. Zauzvrat, inhibicija aktivnosti nuklearnog faktora dovodi do smanjenja sinteze inducibilne NO sintetaze (dušikov oksid je najmoćniji endogeni vazodilatator), kao i do stvaranja proinflamatornih citokina, ciklooksigenaze i adhezionih molekula.

AKTIVNI PROTEIN C

Jedna od karakterističnih manifestacija sepse je poremećaj sistemske koagulacije (aktivacija kaskade koagulacije i inhibicija fibrinolize), što u konačnici dovodi do hipoperfuzije i disfunkcije organa. Dejstvo aktiviranog proteina C na upalni sistem ostvaruje se kroz nekoliko mehanizama:

smanjenje vezivanja selektina za leukocite, što je praćeno očuvanjem integriteta vaskularnog endotela, koji igra ključnu ulogu u razvoju sistemske upale;
smanjeno oslobađanje citokina iz monocita;
blokiranje oslobađanja TNFα iz leukocita;
inhibicija proizvodnje trombina, što potencira upalni odgovor.

Antikoagulantni, profibrinolitički i protuupalni efekti nastaju zbog:

degradacija faktora Va i VIIIa, što dovodi do supresije stvaranja tromba;
aktivacija fibrinolize zbog supresije inhibitora aktivatora plazminogena;
direktno protuupalno djelovanje na endotelne stanice i neutrofile;
zaštita endotela od apoptoze.

Davanje aktiviranog proteina C (drotrecogin alfa [aktivirano]) u dozi od 24 μg/(kg · h) tokom 96 sati smanjuje rizik od smrti za 19,4%.

IMUNOGLOBULIN INFUSION

Preporučljivost propisivanja infuzije imunoglobulina (IgG i IgG + IgM) povezana je s njihovom sposobnošću da ograniče prekomjerno djelovanje proinflamatornih citokina, povećaju klirens endotoksina i stafilokoknog superantigena, eliminišu anergetiku i pojačaju učinak betalaktamskih antibiotika. Primjena imunoglobulina kao dijela imuno-nadomjesne terapije za tešku sepsu i septički šok trenutno je prepoznata kao jedina istinski dokazana metoda imunokorekcije koja povećava preživljavanje u sepsi. Najbolji učinak zabilježen je pri korištenju kombinacije IgG i IgM. Standardni režim doziranja je davanje 3–5 ml/(kg · dan) tri uzastopna dana. Optimalni rezultati primenom imunoglobulina postignuti su u ranoj fazi šoka (“topli šok”) i kod pacijenata sa teškom sepsom i indeksom težine APACHE II od 20-25 poena.

PREVENCIJA DUBOKE VENSKE TROMBOZE

Dostupni podaci potvrđuju da prevencija duboke venske tromboze ima značajan utjecaj na ishod liječenja pacijenata sa sepsom. U tu svrhu mogu se koristiti i nefrakcionisani heparin i niskomolekularni heparinski preparati. Glavne prednosti niskomolekularnih preparata heparina su manja incidencija hemoragijskih komplikacija, manje izražen učinak na funkciju trombocita, produženo djelovanje, odnosno mogućnost jednokratne primjene dnevno.

PREVENCIJA STRESA U GASTROINSTEINALNOM TRAKTU

Ovaj pravac ima značajnu ulogu u povoljnom ishodu u liječenju pacijenata sa teškom sepsom i septičkim šokom, budući da mortalitet kod pacijenata sa krvarenjem od gastrointestinalnog stresa varira od 64 do 87%. Incidencija stresnih ulkusa bez njihove prevencije kod pacijenata u kritičnom stanju može dostići 52,8%. Profilaktička upotreba blokatora H2 receptora i inhibitora protonske pumpe smanjuje rizik od komplikacija za 2 ili više puta. Glavni pravac prevencije i liječenja je održavanje pH vrijednosti iznad 3,5 (do 6,0). Štaviše, efikasnost inhibitora protonske pumpe je veća od upotrebe H2 blokatora. Treba naglasiti da, pored navedenih lijekova, enteralna prehrana ima važnu ulogu u prevenciji stresnih čireva.

BUBREŽNA ZAMJENA TERAPIJA

Poremećaj bubrežne funkcije uzrokuje brzu dekompenzaciju zatajenja organa uslijed povećanja endotoksemije uzrokovane razvojem sindroma sistemskog upalnog odgovora, masivne citolize, patološke proteinolize, što dovodi do razvoja izraženih vodnosektorskih poremećaja s generaliziranim oštećenjem endotela, poremećaja hemokoagulacije i fibrinoliza, povećana permeabilnost kapilarnog korita i, u konačnici, brza dekompenzacija (ili manifestacija) zatajenja organa (cerebralni edem, akutna ozljeda pluća, distres sindrom, distributivni šok i akutno zatajenje srca, jetre i crijeva).

Glavna razlika između izoliranih zatajenje bubrega(akutni ili hronični) od akutnog zatajenja bubrega tokom MODS-a - u spektru endotoksina koji se formiraju i akumuliraju u tijelu. Kod izolovanog zatajenja bubrega predstavljeni su tvarima male molekularne težine (manje od 1000 D) - ureom, indolima, fenolima, poliaminima, neopterinima, amonijakom, mokraćnom kiselinom. Ove supstance se mogu efikasno eliminisati hemodijalizom. Kod MODS-a se gore opisanom spektru toksina niske molekulske težine dodaju supstance srednje i visoke molekulske težine (više od 1000 D), koje uključuju sve biološki aktivne supstance nastale kao rezultat sistemske upalne reakcije - TNFα, interleukine, leukotrieni, tromboksan, oligopeptidi, komponente komplementa. Za ove supstance hemodijaliza nije efikasna, a prednost se daje konvektivnom prenosu mase, koji se koristi u hemofiltraciji, i kombinaciji dve gore opisane metode za hemodijafiltraciju. Ove metode omogućavaju, iako uz određene rezerve, uklanjanje supstanci molekularne težine do 100.000 D. Tu spadaju proteini plazme, uključujući imunoglobuline, cirkulišući imuni kompleksi koji sadrže komplement i mioglobin, iako je klirens ovih hemijskih jedinjenja mnogo veći kada se koriste metode plazma filtracije.

Uprkos gore navedenim patofiziološkim dokazima o modalitetima liječenja, trenutno ne postoje velike, dobro kontrolirane studije koje podržavaju terapiju zamjene bubrega kao sastavni dio ciljane terapije teške sepse. Štaviše, čak i pri korištenju najpatogenetski potkrijepljene metode – venske produžene hemofiltracije (brzina 2 l/h za 48 sati) – nije došlo do smanjenja IL6, IL8, TNFα u krvi niti smanjenja mortaliteta. S tim u vezi, njegova upotreba u širokoj praksi još nije opravdana i indicirana je samo u razvoju akutnog zatajenja bubrega.

PROGNOZA

Smrtnost kod teške sepse je oko 20% sa disfunkcijom jednog organa, a povećava se na 80-100% sa zahvaćenošću četiri ili više organa.

BIBLIOGRAFIJA
Abdominalna hirurška infekcija: klinička slika, dijagnoza, antimikrobna terapija: praktični rad. ruke / Uredio V.S. Saveljeva, B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2006. - 168 str.
Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F. i dr. Anesteziologija i intenzivna nega: praktičan rad. ruke / Pod generalom ed.B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2005. - 544 str.
Sepsa na početku 21. veka. Klasifikacija, klinički dijagnostički koncept i liječenje. Patoanatomska dijagnoza: praktični rad. ruke - M.: Literra, 2006. - 176 str.
Hirurške infekcije: praktičan rad. ruke / Ed. I.A. Eryukhina et al.: ed. 2e, traka i dodatne - M.: Literra, 2006. - 736 str.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definicije sepse i zatajenja organa i smjernice za korištenje inovativnih terapija u sepsi: konsenzus konferencijski odbor ACCP/SCCM // Chest. - 1992. - Vol. 101. - P. 1644–1655.

David C. Dale, Robert G. Petersdorf G. Petersdorf)

Definicija. Septički šok karakterizira nedovoljna perfuzija tkiva zbog bakterijemije, najčešće uzrokovane gram-negativnim enteričnim bakterijama. Većina pacijenata ima hipotenziju, oliguriju, tahikardiju, tahipneju i groznicu. Zatajenje cirkulacije uzrokovano je difuznim oštećenjem stanica i tkiva, kao i stagnacijom krvi u mikrocirkulacijskom koritu.

Etiologija i epidemiologija. Septički šok mogu uzrokovati gram-pozitivni mikroorganizmi, uglavnom stafilokoki, pneumokoki i streptokoki, ali se češće razvija s bakteremijom kao rezultat infekcije gram-negativnim patogenima. To uključuje Escherichia coli, Klebsiella, druge Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i Serratia. Važan uzrok septičkog šoka je i bakterijemija zbog infekcije meningokokom ili gram-negativnim anaerobnim bakteroidima. U slučaju bakterijemije uzrokovane gram-negativnim patogenima, šok sindrom nije uzrokovan prodiranjem bakterija kao takvih u krvotok, već se razvija pod utjecajem mikrobnih toksina. Trenutno je najviše proučavan od ovih toksina endotoksin, koji je supstanca lipopolisaharidne prirode bakterijskog zida.

Gram-negativna bakteremija i septički šok razvijaju se uglavnom kod hospitaliziranih pacijenata, obično u pozadini osnovne bolesti, u kojoj je zabilježen prodor infektivnih agenasa u krv. Predisponirajući faktori uključuju dijabetes melitus, cirozu, leukemiju, limfom ili uznapredovali karcinom, antineoplastične kemoterapeutske agense i imunosupresive, kao i razne kirurške zahvate i infekcije urinarnog, bilijarnog i gastrointestinalnog trakta. Posebne grupe su novorođenčad, trudnice i starije osobe s poremećajima mokrenja kao posljedica patologije prostate. Incidencija sepse zbog gram-negativne bakteremije raste i sada se navodi da je 12 na 1000 hospitaliziranih pacijenata u nekim velikim gradskim bolnicama. Uz ove faktore, raširenost upotrebe antibiotika, glukokortikoida, intravenskih katetera, ovlaživača i druge bolničke opreme, kao i sve duži životni vijek pacijenata sa kroničnim bolestima, doprinose povećanju razmjera ovog ozbiljnog problema (poglavlja 84 i 85).

Patogeneza, patološka ljudska anatomija i fiziologija. Većina bakterija koje uzrokuju gram-negativnu sepsu su uobičajeni komensali gastrointestinalnog trakta, iz kojih se mogu proširiti na susjedna tkiva, na primjer, u peritonitisu kao rezultat perforacije slijepog crijeva, ili mogu migrirati iz perineuma u mokraćnu cijev. ili bešike. Gram-negativna bakteremija obično se razvija na pozadini lokalne primarne infekcije genitourinarnog i bilijarnog trakta, gastrointestinalnog trakta ili pluća i mnogo rjeđe na pozadini infekcije kože, kostiju i zglobova. Kod pacijenata sa opekotinama i leukemijom, ulazna tačka za infekciju često su koža ili pluća. U mnogim slučajevima, posebno kod pacijenata sa iscrpljujućim bolestima, cirozom i rakom, nije moguće identificirati primarni izvor infekcije. Ako bakterijemija uzrokuje metastatsko oštećenje udaljenih dijelova tijela, tada u njima nastaju klasični apscesi. Međutim, češće rezultati obdukcije sa gram-negativnom sepsom ukazuju prvenstveno na primarno žarište infekcije i oštećenje ciljnog organa, i to: edem, krvarenja i stvaranje hijalinskih membrana u plućima, tubularna ili kortikalna nekroza bubrega, fokalna nekroza miokard, površinske ulceracije gastrointestinalne sluznice, krvni ugrušci u kapilarama mnogih organa.

Osnovni mehanizmi patofiziologije. Septički šok nastaje kao posljedica djelovanja bakterijskih produkata na stanične membrane i komponente sistema zgrušavanja i komplementa krvi, što dovodi do pojačane koagulacije, oštećenja stanica i poremećaja protoka krvi, posebno mikrocirkulacije. Eksperimentalni dokazi primjene bakterija i endotoksina sugeriraju da mnoge od ovih reakcija počinju istovremeno; Većina modernih ideja o patofiziologiji septičkog šoka temelji se na rezultatima proučavanja utjecaja bakterijskog endotoksina i njegove toksične komponente, lipida A.

Endotoksin i drugi bakterijski produkti aktiviraju fosfolipaze stanične membrane, što dovodi do oslobađanja arahidonske kiseline i stimulira sintezu i oslobađanje leukotriena, protaglandina i tromboksana. Ćelije koje sadrže fosfolipazu A2 (npr. neutrofili, monociti, trombociti) također proizvode faktor koji aktivira trombocite (PAF). Ovi inflamatorni medijatori imaju veliki učinak na vazomotorni tonus, propusnost malih krvnih žila i agregaciju leukocita i trombocita. Na primjer, tromboksan A 2 i prostaglandin F 2 a uzrokuju primjetno suženje plućnih žila, leukotrieni C4 i D4 povećavaju permeabilnost malih krvnih žila, a leukotrien B4 i PAF podstiču agregaciju i aktivaciju neutrofila. Iako su suprotna dejstva i interakcije ovih supstanci veoma složen proces, njihov kumulativni efekat na razvoj šoka izgleda prilično značajan (poglavlje 68, „Prostaglandini i eikozanoidi“).

Mikroorganizmi aktiviraju klasični put komplementa, a endotoksin aktivira alternativni put; Štaviše, oba puta dovode do stvaranja C3a i C5a, koji utiču na agregaciju leukocita i trombocita i vaskularni tonus. Aktivacija komplementa, formiranje leukotriena i direktni efekti endotoksina na neutrofile uzrokuju nakupljanje ovih upalnih stanica u plućima, oslobađajući njihove enzime i proizvode toksične kiselinske radikale koji oštećuju plućni endotel i uzrokuju akutni respiratorni distres sindrom. Aktivacija koagulacionog sistema dovodi do stvaranja trombina i stvaranja krvnih ugrušaka u mikrovaskularnom sistemu mnogih tkiva.

Gram-negativne bakterije ili endotoksin stimuliraju oslobađanje kateholamina i glukokortikoida iz nadbubrežnih žlijezda, histamina iz mastocita i serotonina iz trombocita. Sekrecija opioida u centralnom nervnom sistemu, formiranje bradikinina iz kininogena i proizvodnja vazoaktivnog arahidonata dešavaju se istovremeno u mnogim ćelijama. Tahikardija, hipotenzija i razvoj cirkulatornog kolapsa rezultat su kombinovanog dejstva supstanci. Njihovi inhibitori i antagonisti se klinički koriste za modificiranje tijeka septičkog šoka. Sada je poznato da injekcija glukokortikosteroida prije primjene endotoksina pokusnim životinjama pruža zaštitni učinak, za koji se vjeruje da je povezan s blokiranjem oslobađanja arahidonske kiseline iz ćelijskih membrana. Ako se endotoksin prvo primjenjuje, učinak nakon injekcije glukokortikoida je mnogo manje izražen. Lučenje opioida, tj. b-endorfina i enkefalina, može igrati odlučujuću ulogu u nastanku šoka. Neki eksperimentalni rezultati sugeriraju da nalokson, antagonist opijata, značajno poboljšava funkciju kardiovaskularnog sistema.

Septički šok je praćen oštećenjem i smrću stanica kao rezultatom direktne izloženosti endotoksinu i drugim produktima bakterijskog porijekla, indirektnog izlaganja endogenim medijatorima i anoksije tkiva. Vaskularni endotel je posebno podložan ovim efektima; Eksperimentalni podaci ukazuju na difuzno oštećenje, vakuolizaciju i deskvamaciju ovih ćelija. Anoksija i oslobađanje hormona (npr. kateholamini, glukagon, inzulin, glukokortikoidi) uzrokuju oštar pomak u uvjetima metabolizma tkiva od aerobnih do anaerobnih promjena i metabolizma masti, katabolizma proteina, hipoglikemije, laktacidoze. Mnoge kliničke posljedice septičkog šoka su posljedica ovih metaboličkih promjena.

Hemodinamski poremećaji. U ranoj fazi razvoja šoka, krv se nakuplja u kapilarnom krevetu, a proteini plazme propuštaju u intersticijsku tekućinu. To zauzvrat dovodi do oštrog smanjenja efektivnog volumena cirkulirajuće krvi, smanjenja minutnog volumena srca, kao i sistemske arterijske hipotenzije. Nakon toga se povećava aktivnost simpatičkog nervnog sistema, krvni sudovi se sužavaju i selektivno se smanjuje dotok krvi u sudove, unutrašnje organe i kožu. Ako se nastavi neadekvatna perfuzija vitalnih organa, dolazi do metaboličke acidoze i teškog oštećenja čvrstih organa, a šok postaje ireverzibilan. Kod ljudi, bubrezi i pluća su posebno osjetljivi na endotoksin; u ovom slučaju prvo se razvijaju oligurija i tahipneja, au nekim slučajevima i plućni edem. Općenito, u ranim fazama šoka srce i mozak su oštećeni u manjoj mjeri, pa su zatajenje srca i koma kasne i često terminalne manifestacije šok sindroma. Postoje i eksperimentalni dokazi da nakon unošenja živih gram-negativnih bakterija oko kapilarnog korita osjetljivih organa dolazi do značajnog arteriovaskularnog ranžiranja krvi. Ovo povećava anoksiju tkiva. U nekim slučajevima izgleda da oštećene stanice ne mogu koristiti raspoloživi kisik. Ukupni rezultat nedovoljne perfuzije tkiva je dramatično smanjenje arteriovenske (AV) razlike u kisiku i laktacidemije.

U ranim fazama septičkog šoka, obično prvo što treba učiniti je proširiti krvne žile i povećati minutni volumen srca, smanjiti sistemski vaskularni otpor i smanjiti centralni venski tlak, te povećati udarni volumen. Nasuprot tome, u kasnijim fazama prevladavaju vazokonstrikcija s povećanjem sistemskog otpora, smanjenjem minutnog volumena, smanjenjem centralnog venskog tlaka i smanjenjem udarnog volumena. Prilikom pregleda velikih grupa pacijenata sa septičkim šokom, utvrđene su određene vrste kliničko-laboratorijskih abnormalnosti: 1) nepromenjen minutni volumen, zapremina krvi, brzina cirkulacije, nepromenjen ili povećan centralni venski pritisak, nepromenjene ili povećane pH vrednosti, smanjen periferni vaskularni otpor; koža je topla i suva; unatoč hipotenziji, oliguriji i laktacidemiji, prognoza je općenito povoljna; smatra se da je šok u ovom slučaju uzrokovan ranžiranjem krvi kroz arteriovenske anastomoze, što dovodi do poremećene perfuzije vitalnih organa; 2) nizak volumen krvi i centralni venski pritisak, visok hematokrit, povećan periferni vaskularni otpor, nizak minutni volumen srca, hipotenzija, oligurija sa umjerenim povećanjem nivoa laktata u krvi i nepromijenjenim ili blago povišenim pH; moguće je da su ovi bolesnici prije razvoja bakterijemije imali određenu hipovolemiju, a prognoza im je prilično povoljna pod uslovom da se obnovi intravaskularni volumen krvi, liječenje odgovarajućim antibioticima, eliminacija ili drenaža septičkih lezija i primjena vazoaktivnih lijekova; 3) nepromenjen volumen krvi, visok centralni venski pritisak, nepromenjen ili visok minutni volumen srca, smanjen periferni vaskularni otpor na pozadini teške metaboličke acidoze, oligurije i veoma visokog nivoa laktata u krvi, što ukazuje na nedovoljnu perfuziju tkiva ili nedovoljno uzimanje kiseonika; uprkos činjenici da su ruke i stopala ovih pacijenata tople i suhe, prognoza u ovim slučajevima je nepovoljna; 4) nizak volumen krvi, centralni venski pritisak i minutni volumen, teška dekompenzovana metabolička acidoza i laktacidemija; ruke i stopala ovih pacijenata su hladne na dodir i cijanotične. Prognoza u ovim slučajevima je izuzetno nepovoljna.

Ovi podaci ukazuju na različite stadijume septičkog šoka: od hiperventilacije, respiratorne alkaloze, vazodilatacije povećanog ili nepromijenjenog minutnog volumena srca u ranoj fazi do smanjene perfuzije s izraženom laktacidemijom i metaboličkom acidozom, niskim minutnim volumenom srca, kao i blagom razlikom AV kisika u ireverzibilna kasna faza, faza šoka. Štaviše, kod nekih pacijenata korelacija između ishoda šoka i hemodinamskih poremećaja je mala.

Komplikacije. Poremećaji procesa koagulacije. Većina pacijenata sa septičkim šokom ima manjak brojnih faktora koagulacije zbog njihove povećane potrošnje. Ovaj sindrom se naziva diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC). Njegova patogeneza se sastoji od aktivacije unutrašnjeg sistema koagulacije faktorom XII (Hageman faktor), nakon čega slijedi taloženje fibrin-adhezivnih trombocita na kapilarne trombove nastale kao rezultat generalizirane Schwarzmannove reakcije. Formiranje trombocitnih masa zalijepljenih fibrinom tipično je za DIC, karakteriziran smanjenjem nivoa faktora II, V i VIII, smanjenjem količine fibrinogena i trombocita. Umjerena fibrinoliza može se razviti s pojavom proizvoda cijepanja. Ove abnormalnosti koagulacije javljaju se u različitom stepenu kod većine pacijenata sa septičkim šokom, ali klinički obično nema krvarenja, iako se ponekad javljaju krvarenja zbog trombocitopenije ili nedostatka faktora zgrušavanja. Ozbiljnija posljedica progresivne diseminirane intravaskularne koagulacije je stvaranje kapilarnih tromba, posebno u plućima. Ako nema znakova krvarenja, koagulopatija ne zahtijeva poseban tretman i prolazi spontano kako se šok liječi.

Respiratorna insuficijencija. Najvažniji uzroci smrti kod pacijenata sa šokom su respiratorna insuficijencija, posebno nakon korekcije hemodinamskih poremećaja. Značajni faktori u razvoju akutne respiratorne insuficijencije (ARF) su plućni edem, krvarenje, atelektaza, formiranje hijalinskih membrana i formiranje kapilarnih tromba. Teški plućni edem može biti rezultat značajnog povećanja propusnosti kapilara. Može se razviti u odsustvu srčane insuficijencije. Respiratorna insuficijencija može se pojaviti i pogoršati čak i nakon što se drugi problemi riješe. Nivo plućnog surfaktanta opada s progresivnim smanjenjem respiratorne funkcije pluća.

Otkazivanja bubrega. Razvija se oligurija rana fazašok i vjerovatno je posljedica smanjenja intravaskularnog volumena krvi i nedovoljne bubrežne perfuzije. Ako potonje ostane nedovoljno, razvija se akutna tubularna nekroza. Ponekad se javlja kortikalna nekroza, slična onoj koja se javlja kod generalizovanog Schwartzmannovog fenomena.

Otkazivanje Srca. Mnogi pacijenti sa septičkim šokom razvijaju zatajenje miokarda, čak i ako nisu imali srčano oboljenje prije početka šoka. Na osnovu eksperimentalnih podataka, vjeruje se da zatajenje srca nastaje pod utjecajem tvari nastale kao rezultat aktivnosti lizosomskih enzima u zoni ishemije tkiva. Ova supstanca se naziva faktor depresije miokarda (FDM). Funkcionalno, patologija se manifestira kao insuficijencija lijeve komore, o čemu svjedoči povećan pritisak u lijevoj komori na kraju dijastole.

Povrede funkcija drugih organa. Često se otkrivaju površinske ulceracije sluznice gastrointestinalnog trakta koje se manifestuju krvarenjem, kao i disfunkcijom jetre u vidu hipoprotrombinemije, hipoalbuminemije i umjerene žutice.

Kliničke manifestacije i laboratorijski podaci. Bakterijemija uzrokovana infekcijom gram-negativnim patogenima obično počinje akutno zimicama, groznicom, mučninom, povraćanjem, proljevom i prostracijom. Kako se šok razvija, pridružuje im se tahikardija, tahipneja, hipotenzija, ruke i noge pacijenta postaju hladne na dodir i blijedi, često cijanotične, bolesnik je letargičan, javlja se oligurija. Šok uzrokovan gram-negativnim patogenima lako se dijagnosticira uz izraženu kliničku sliku, ali ponekad klinički znaci mogu biti zamagljeni, posebno kod starijih, oslabljenih pacijenata ili djece. Neobjašnjiva hipotenzija, sve veća zbunjenost i dezorijentacija ili hiperventilacija mogu biti jedini trag za dijagnozu septičkog šoka. Neki pacijenti doživljavaju hipotermiju, a odsustvo groznice često otežava prepoznavanje bolesti. Žutica koja se ponekad pojavljuje ukazuje na infekciju bilijarnog trakta, intravaskularnu hemolizu ili toksični hepatitis. Kako šok napreduje, oligurija perzistira, a znakovi srčane i respiratorne insuficijencije i kome počinju da se povećavaju. Smrt obično nastaje od plućnog edema, sekundarne generalizirane anoksemije zbog respiratorne insuficijencije, srčane aritmije, diseminirane intravaskularne koagulacije s krvarenjem, cerebralne anoksije ili kombinacije ovih faktora. .

Laboratorijski nalazi se jako razlikuju iu mnogim slučajevima zavise od uzroka šok sindroma, kao i od stadijuma šoka. Hematokrit je često povišen i, kako se volumen cirkulirajuće krvi obnavlja, postaje manji od normalnog. Obično se opaža leukocitoza (broj leukocita je 15-30 10 9 / l) sa pomakom bijele krvne slike ulijevo. Međutim, broj leukocita može biti u granicama normale, a neki pacijenti doživljavaju leukopeniju. Broj trombocita se obično smanjuje, a protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme mogu biti promijenjeni, što odražava potrošnju faktora zgrušavanja.

U urinu nisu uočene specifične promjene. U početku je njegova specifična gustina visoka; ako se oligurija nastavi, razvija se izostenurija. Nivoi azota uree u krvi (BUN) i kreatinina su povećani, a klirens kreatinina je smanjen.

Istovremeno određivanje urina i osmotskog tlaka plazme može se koristiti za prepoznavanje predstojećeg zatajenja bubrega. Ako osmotski tlak urina prelazi 400 mOsmol, a omjer osmotskog tlaka urina i plazme prelazi 1,5, bubrežna funkcija je očuvana i oligurija je vjerojatno zbog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi. S druge strane, osmotski tlak manji od 400 mOsmol i omjer tlaka urina i plazme manji od 1,5 ukazuju na zatajenje bubrega. Uz to, o prerenalnoj azotemiji se može suditi prema pokazateljima kao što su nivo natrijuma u urinu manji od 20 mol/L, omjer kreatinina u urinu i serumu veći od 40 ili odnos dušika uree u krvi i kreatinina u serumu veći od 20. Vrste poremećaja elektrolita značajno variraju, međutim, postoji tendencija ka hiponatremiji i hipohloremiji. Nivoi kalijuma u serumu mogu biti visoki, niski ili unutar normalnog raspona. Koncentracija bikarbonata je obično niska, a nivo laktata u krvi se povećava. Niska pH vrijednost jetre i visok nivo laktata u njoj su među najpouzdanijim znacima nedovoljne perfuzije tkiva.

Na početku endotoksinskog šoka utvrđuje se respiratorna alkaloza, koja se očituje niskim pco2 i visokim pH arterijske krvi, vjerojatno kao rezultat progresivne anoksemije i uklanjanja ugljičnog dioksida na pozadini plućne hiperventilacije, s ciljem kompenzacije mliječne acidemije. Kako šok napreduje, razvija se metabolička acidoza. Često je izražena anoksemija, sa p o2 ispod 70 mm Hg. Art. EKG obično pokazuje smanjenje segmenta ST, negativni talas T i razne vrste aritmija, što može rezultirati pogrešnom dijagnozom infarkta miokarda.

Prije početka liječenja kod pacijenata sa septičkim šokom, patogeni se otkrivaju u hemokulturama, ali bakterijemija možda nije konzistentna. a rezultati hemokulture mogu biti negativni u nekim slučajevima. Štaviše, rezultati bakterioloških studija mogu biti iskrivljeni, jer mnogi pacijenti uspiju uzeti antimikrobne lijekove do trenutka pregleda. Negativni rezultati ne isključuju dijagnozu septičkog šoka. Rezultati kulture materijala sa primarnog mjesta infekcije mogu pomoći u postavljanju dijagnoze, ali mogu biti iskrivljeni pod utjecajem prethodne kemoterapije. Sposobnost endotoksina da koagulira krv potkovice Limulusa predstavlja osnovu testa na endotoksemiju, međutim nije dostupan za široku upotrebu i stoga ima ograničenu kliničku upotrebu.

Dijagnoza. Ako pacijent ima zimicu, povišenu temperaturu i identificira se očito žarište infekcije, septički šok nije teško prepoznati. Međutim, nijedan od ovih znakova ne može biti prisutan. Kod starijih osoba, a posebno kod oslabljenih pacijenata, infekcija možda neće biti praćena grozničavim stanjem. Kod bolesnika koji nema radioloških promjena na plućima, ali je zbunjen i dezorijentiran zbog hiperventilacije, čiji uzrok nije jasan, treba razmišljati o septičkom šoku. Najčešće se miješa sa bolestima kao što su plućna embolija, infarkt miokarda, tamponada srca, disekcija aorte i „tiho“ krvarenje.

Protok. Osnova racionalnog liječenja sepatskog šoka je pažljivo praćenje pacijenta. Kontinuirano bilježenje kliničkih podataka je vrlo korisno. Uz bolesnikov krevet posebno je važno pratiti četiri glavna indikatora:

1. Stanje plućnog krvotoka (i po mogućnosti funkcije lijeve komore) se prati pomoću Swan-Ganz katetera. Pritisak u plućnim sudovima je iznad 15-18 cm vode. Art. ukazuje na stagnaciju. Ako Swan-Ganz kateter nije dostupan, potrebno je izmjeriti centralni venski pritisak (CVP). Uvođenje katetera u velike vene ili u desnu pretkomoru omogućava da se dobiju tačni podaci o odnosu između stanja desne komore i volumena cirkulirajuće krvi, što omogućava regulaciju volumena ubrizgane tekućine. Centralni venski pritisak je iznad 12-14 mmH2O. Art. ukazuje na određenu opasnost u nastavku davanja tekućine i rizik od razvoja iznenadnog plućnog edema. Veoma je važno osigurati da je protok krvi kroz kateter slobodan i da kateter nije u desnoj komori. Svaki pacijent sa septičkim šokom mora imati umetnut ili Swan-Ganz ili CVP kateter.

2. Pulsni pritisak vam omogućava da procenite udarni volumen srca.

3. Konstrikcija kožnih sudova ukazuje na periferni vaskularni otpor, iako ne odražava u potpunosti poremećeni protok krvi u bubrezima, mozgu ili crijevima.

4. Merenje zapremine izlučenog urina po satu omogućava vam da pratite nivo protoka krvi u unutrašnjim organima i stepen njihove perfuzije. Ovo obično zahtijeva umetanje stalnog urinarnog katetera.

Navedeni pokazatelji dovoljno u potpunosti odražavaju stanje pacijenata sa septičkim šokom i omogućavaju racionalno liječenje. Indirektni rezultati mjerenja krvni pritisak ne dozvoljavaju precizno određivanje hemodinamskog stanja, jer u ovom slučaju perfuzija vitalnih organa može biti adekvatna kod pacijenata sa hipotenzijom; i obrnuto, kod nekih pacijenata čiji je krvni pritisak u granicama normale može doći do zastoja krvi i nedovoljnog protoka krvi u sudovima unutrašnjih organa. Direktno mjerenje krvnog tlaka može biti korisno, ali nije neophodno u praksi. Ako je moguće, ove pacijente treba liječiti u jedinicama intenzivne njege u bolnicama u kojima su opremljene laboratorije za određivanje pH arterijske krvi, sastava plinova u krvi, nivoa laktata, kao i funkcije bubrega i nivoa elektrolita u krvi.

Tretman. Održavanje respiratorne funkcije. Kod mnogih pacijenata sa septičkim šokom, rog arterijske krvi je značajno smanjen. S tim u vezi, za njih je od samog početka važno osigurati slobodno disanje i opskrbu kisikom kroz nosni kateter, masku ili traheostomu. Ventilacija se obezbjeđuje već u ranim fazama šoka kako bi se spriječio razvoj acidoze i hipoksije.

Obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi. Fokusirajući se na CVP indikatore ili pritisak u plućnim žilama, potrebno je obnoviti volumen cirkulirajuće krvi davanjem krvi (kod anemije), plazme ili drugih koloidnih otopina. U tu svrhu poželjno je koristiti humani serumski albumin, kao i odgovarajuće otopine elektrolita, prvenstveno dekstroze u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida i bikarbonata (potonji ima prednost u odnosu na laktat u liječenju bolesnika sa acidozom). U većini slučajeva, bikarbonat se daje kako bi se pH krvi doveo na približno 7,2-7,3, ali ne i viši. Količina tečnosti potrebna za liječenje može značajno premašiti normalni volumen krvi i dostići 8-12 litara za samo nekoliko sati. Velike količine tečnosti mogu biti potrebne čak iu slučajevima kada je srčani indeks u granicama normale. U slučaju hipotenzije, oligurija nije kontraindikacija za nastavak intenzivne primjene tekućine. U cilju prevencije plućnog edema u slučajevima kada centralni venski pritisak dostiže približno 10-12 cm vode. čl., a pritisak u plućnoj arteriji je 16-18 cm vode. Čl., furosemid treba primijeniti za povećanje diureze.

Liječenje antibioticima. Prije početka liječenja potrebno je uraditi kulture krvi i srodnih tekućina i eksudata. Lijekove treba davati intravenozno, a preporučljivo je koristiti i baktericidne antibiotike. Nakon što se dobiju rezultati hemokultura i testova osjetljivosti, treba propisati jedan od odgovarajućih antibiotika koji se preporučuju za specifične infekcije, koji su pregledani u poglavlju 1. 88. U nedostatku podataka o uzročniku, početna terapija treba da se zasniva na principu odabira lijeka sa maksimalnim širok raspon djeluje i djelotvorno protiv infekcije najvjerovatnijim patogenom. Analiza kliničkih podataka može biti od velike pomoći u početnom odabiru antimikrobnih sredstava. Na primjer, ako mlada žena ima disuriju, zimicu, bolove u bokovima trbuha i septički šok, tada je njenu bakteriemiju vjerovatno uzrok Escherichia coli. Kod pacijenata sa opekotinama, uzrok gram-negativne sepse je vjerovatno bakterija Pseudomonas aeruginosa. Za vrijeme epidemija gripe lijekove treba birati na osnovu njihovog djelovanja na Staphylococcus aureus, jer često uzrokuje teške bakterijske superinfekcije i upalu pluća.

Ako etiologija septičkog šoka nije utvrđena, treba istovremeno propisati liječenje gentamicinom (ili tobramicinom) i cefalosporinom ili penicilinskim preparatima otpornim na penicilinazu; Mnogi ljekari dodaju karbenicilin ovim lijekovima. Zbog toksičnog djelovanja na vestibularni dio VIII para kranijalnih nerava, gentamicin, tombramicin i druge aminoglikozide treba oprezno propisivati pacijentima s oligurijom. Ako se sumnja na infekciju bakterijom bacteroides, ovim lijekovima se mogu dodati hloramfenikol (kloramfenikol), 7-hlorlinkomicin (klindamicin) ili karbenicilin. Nakon dobijanja rezultata kulture, vrše se potrebne izmjene u tretmanu.

Hirurška intervencija. Mnogi pacijenti sa septičkim šokom imaju apscese, infarkt ili nekrozu crijeva, upalu žučne kese, infekciju maternice, pionefrozu ili druge žarišne upalne procese koji zahtijevaju kiruršku drenažu ili uklanjanje. U pravilu, za uspješno liječenje pacijenta sa šokom neophodna je hirurška intervencija, čak iu slučajevima kada je njegovo stanje izuzetno teško. Ne treba odlagati operaciju kako bi se stabiliziralo njegovo stanje, jer se u tim slučajevima ono nastavlja pogoršavati sve dok se septički žarište ne ukloni ili drenira.

Vasoaktivni lijekovi. Tipično, septički šok je praćen maksimalnom stimulacijom alfa-adrenergičkih receptora, tako da presorni agensi koji djeluju stimulirajući ih (noradrenalin, levarterinol i metaraminol) općenito nisu indicirani. Za septički šok su se pokazale učinkovite dvije grupe lijekova: stimulansi beta-receptora (posebno izoproterenol i dopamin) i blokatori alfa-receptora (fenoksibenzamin i fentolamin).

Dopamin hidrohlorid se široko koristi za liječenje pacijenata sa šokom. Za razliku od drugih vazoaktivnih agenasa, povećava bubrežni protok krvi i glomerularnu filtraciju, izlučivanje natrija i izlučivanje urina. Efekat se primećuje kada se daju male doze leka (1-2 mcg/kg na 1 min). U dozi od 2-10 mcg/(kg min) stimulira beta receptore srčanog mišića uz naknadno povećanje minutnog volumena, ali bez povećanja otkucaja srca ili krvnog pritiska, u dozi od 10-20 mcg/(kg min) blago stimuliše alfa receptore, praćeno povećanjem krvnog pritiska. U dozi većoj od 20 mcg/(kg min) stimulacija alfa receptora postaje dominantna, dok vazokonstriktorni efekat može neutralisati dopaminergički efekat na sudove bubrega i drugih unutrašnjih organa. Liječenje treba započeti dozom od 2-5 mcg/(kg min) uz daljnje povećanje dok se izlučivanje urina ne poveća i krvni tlak se normalizuje. Kod većine pacijenata efikasna je doza od 20 mcg/(kg min) ili manje. Nuspojave uključuju ektopične aritmije, mučninu i povraćanje, a ponekad i tahikardiju. Obično se izjednačuju kada se doza lijeka smanji.

Izoproterenol djeluje protiv spazma arterijskih i venskih žila u mikrovaskularnom sustavu putem direktnog vazodilatatornog efekta. Uz to, ima direktan inotropni učinak na srce. Srčani minutni volumen se povećava stimulacijom miokarda i smanjenjem srčanog opterećenja kao rezultat smanjenog perifernog vaskularnog otpora. U prosjeku, za odraslu osobu, doza izoproterenola je 2-8 mcg/min. Prilikom primjene može doći do ventrikularnih aritmija, au slučajevima kada primjena tekućine ne odgovara stupnju smanjenja vazospazma, mogu se pojačati znaci šoka.

Fenoksibenzamin, adrenolitički agens, utiče na centralni venski pritisak smanjujući vaskularni otpor i povećavajući efikasnost protoka krvi. Dakle, izaziva preraspodjelu krvi. Povećava se njegov odliv iz pluća, smanjuje se plućni edem i povećava izmjena plinova, smanjuje se centralni venski tlak i rezidualni dijastolički tlak u lijevoj komori, povećava se minutni volumen srca, smanjuje se konstrikcija perifernih venskih žila. Lijek se preporučuje da se primjenjuje intravenozno u dozi od 0,2-2 mg/kg. Male doze se mogu davati mlazom, a velike tokom 40-60 minuta. Istovremeno treba davati tečnost kako bi se nadoknadio povećani kapacitet venskih žila, inače će se šok povećati. Fenoksibenzamin (nije odobren od strane Uprave za hranu i lijekove za ovu svrhu u vrijeme objavljivanja) nije dostupan za kliničku upotrebu, a iskustvo s fentolaminom nije dovoljno da bi se preporučio za široku kliničku upotrebu.

Liječenje diureticima i srčanim glikozidima. Vrlo je važno održavati izlučivanje mokraće kako bi se spriječila nekroza bubrežnih tubula. Kada se povrati volumen cirkulirajuće krvi, treba propisati diuretik, po mogućnosti furosemid, tako da količina izlučenog urina po satu prelazi 30-40 ml/h. Pacijenti koji ostaju hipotenzivni unatoč povišenom centralnom venskom tlaku ili plućnom vaskularnom tlaku mogu imati koristi od digoksina, ali ih treba primjenjivati s oprezom zbog čestih promjena acidobazne ravnoteže, hiperkalemije i bubrežne disfunkcije u septičkom šoku.

Glukokortikoidi. Brojni eksperimentalni podaci podržavaju primjenu kortikosteroidnih lijekova za manifestacije endotoksemije i septičkog šoka. Čini se da steroidi štite stanične membrane od oštećenja uzrokovanih endotoksinima, sprječavaju transformaciju arahidonske kiseline u njene vazoaktivne derivate i smanjuju agregaciju trombocita i oslobađanje enzima iz leukocita u ekstracelularni prostor. Nekoliko studija sugerira da steroidi također mogu direktno smanjiti periferni vaskularni otpor. Zbog složenosti kliničke slike kod pacijenata sa endotoksičnim šokom, prilično je teško dokazati bezuvjetnu učinkovitost steroidnih lijekova. Neke kontrolisane studije su pokazale efikasnost metilprednizolona (30 mg/kg) ili deksametazona (3 mg/kg) kada se daju na prvi znak šoka. U slučaju izuzetno teškog stanja pacijenta, lijek je ponovo primijenjen u istoj dozi nakon 4 sata.Rezultati ovih studija i iskustva specijalista u mnogim centrima govore u prilog ranoj primjeni velikih doza steroida preko relativno kratak period (24-48 sati). U kasnijim fazama septičkog šoka, steroidi su vjerovatno neefikasni. Dugotrajno liječenje njima povezano je s ozbiljnim tegobama, kao što su hiperglikemija, gastrointestinalna krvarenja itd., te stoga treba izbjegavati njihovu upotrebu.

Ostali tretmani. Za krvarenje treba transfuzirati punu krv, svježe smrznutu plazmu, krioprecipitat ili masu trombocita, ovisno o uzroku poremećaja krvarenja. Nalokson, inhibitori sinteze prostaglandina i prostaciklin su u fazi eksperimentalnog ispitivanja. Upotreba heparina za diseminiranu intravaskularnu koagulaciju ostaje kontroverzna i kontroverzna. Liječenje bolesnika s bakteriemijom uzrokovanom gram-negativnim patogenima hiperbaričnom kisikom nije dalo definitivne rezultate.

Prognoza i prevencija bolesti. Upotreba ovih metoda liječenja osigurava barem privremeno preživljavanje većini pacijenata. O njegovoj efikasnosti svedoče: .1) korekcija moždanih funkcija i poboljšanje opšteg stanja; 2) smanjenje težine periferne cijanoze; 3) zagrevanje kože šaka i stopala; 4) zapremina urina 40-50 ml/h; 5) povećan pulsni pritisak; 6) normalizacija centralnog venskog pritiska i pritiska u plućnoj arteriji; 7) povišen krvni pritisak.

Međutim, konačni ishod ovisi o nizu drugih faktora. Prvo, od mogućnosti uklanjanja izvora infekcije hirurškim putem ili upotrebom antibiotika. Prognoza za infekcije urinarnog trakta, septički pobačaj, abdominalne apscese, gastrointestinalne ili bilijarne fistule, kao i potkožne ili anorektalne apscese je povoljnija nego za primarne lezije lokalizirane u koži ili plućima. Međutim, tokom opsežnih operacija na trbušnim organima, izvođenih iz spasilačkih razloga. po svedočenju, uvek je veoma ozbiljan. Drugo, ishod ovisi o prethodnoj izloženosti patogenu. Kod pacijenata s kroničnom infekcijom urinarnog trakta, bakteremija je rijetko komplicirana šokom uzrokovanim gram-negativnim patogenima, vjerojatno zato što razvijaju toleranciju na bakterijski endotoksin. Treće, bitna je osnovna bolest. Ako pacijent sa limfomom ili leukemijom razvije septički šok tokom teškog pogoršanja hematološke bolesti, oni rijetko prežive; obrnuto, kada se postigne hematološka remisija, postoji veća vjerovatnoća uspješnog liječenja šoka. Kod pacijenata sa već postojećim srčanim oboljenjima i dijabetes melitusom prognoza za septički šok je također prilično nepovoljna. Četvrto, važan je metabolički status. Teški oblici metaboličke acidoze i laktacidemije, bez obzira na srčani status, povezani su s lošom prognozom. Peto, plućna insuficijencija, unatoč normalizaciji hemodinamskih parametara, također je ispunjena nepovoljnom prognozom.

Ukupna stopa mortaliteta u septičkom šoku ostaje na 50%, međutim, kako se praćenje stanja pacijenta poboljšava i njegovo liječenje bude više fiziološki zasnovano, prognoza će postati povoljnija.

Nezadovoljavajući rezultati liječenja septičkog šoka nisu posljedica nedostatka djelotvornih antibiotika ili vazoaktivnih lijekova. Očigledno, glavna prepreka uspješnom liječenju je kašnjenje u početku odgovarajućeg liječenja. Septički šok se obično prepozna prekasno i prečesto nakon što su nastupile nepovratne promjene. Budući da se 70% pacijenata s rizikom od razvoja septičkog šoka hospitalizira prije nego što pokažu znakove šoka, važno je pomno pratiti njihovo stanje, intenzivno i rano liječiti infekcije i obaviti odgovarajuće kirurške zahvate prije nego što se razviju katastrofalne komplikacije. Posebno je važno spriječiti infekciju venskih i urinarnih katetera, koji mogu postati ulazne tačke za gram-negativne patogene koji uzrokuju sepsu, te da se ti kateteri kod svih pacijenata uklone što je prije moguće prvom prilikom. Postoje preliminarni dokazi da rano liječenje septičkog šoka rezultira povoljnijom prognozom. Konačno, zaštitni učinak antiseruma kod eksperimentalnih životinja može se koristiti u liječenju ljudi.

Sepsa, kao primarni medicinski problem današnjice, i dalje je jedan od vodećih uzroka smrtnosti, uprkos raznim otkrićima u patogenezi ove bolesti i primjeni novih principa liječenja. Teška komplikacija sepse je septički šok.

Septički šok je složen patofiziološki proces koji nastaje kao rezultat djelovanja ekstremnog faktora povezanog s prodorom patogena ili njihovih toksina u krvotok, koji uz oštećenje tkiva i organa uzrokuje pretjeranu neadekvatnu napetost nespecifičnih mehanizama adaptacije. i praćen je hipoksijom, hipoperfuzijom tkiva i dubokim metaboličkim poremećajima.

Neki poznati medijatori oštećenja endotela uključeni u septičke reakcije su:

tumor nekrotizirajući faktor (TNF);
interleukini (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
faktor aktiviranja trombocita (PAF);
leukotrieni (B4, C4, D4, E4);
tromboksan A2;
prostaglandini (E2, E12);
prostaciklin;
interferon gama.

Uz gore navedene medijatore oštećenja endotela, u patogenezi sepse i septičkog šoka uključeni su i mnogi drugi endogeni i egzogeni medijatori, koji postaju komponente upalnog odgovora.

Potencijalni medijatori septičkog inflamatornog odgovora:

endotoksin;
egzotoksin, dio ćelijskog zida gram-negativne bakterije;
komplement, proizvodi metabolizma arahidonske kiseline;
polimorfonuklearni leukociti, monociti, makrofagi, trombociti;
histamin, molekule stanične adhezije;
koagulaciona kaskada, fibrinolitički sistem;
toksični metaboliti kisika i drugi slobodni radikali;
kalikrein-kinin sistem, kateholamini, hormoni stresa.

U patogenezi septičkog šoka najvažnija karika je poremećaj mikrocirkulacije. Uzrokuju ih ne samo vazokonstrikcija, već i značajno pogoršanje agregatnog stanja krvi s kršenjem njenih reoloških svojstava i razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) ili trombohemoragičnog sindroma. Septički šok dovodi do poremećaja svih metaboličkih sistema. Metabolizam ugljikohidrata, proteina i masti je poremećen, a korištenje normalnih izvora energije - glukoze i masnih kiselina - oštro je inhibirano. U tom slučaju dolazi do izraženog katabolizma mišićnog proteina. Generalno, metabolizam prelazi na anaerobni put.

Dakle, patogeneza septičkog šoka temelji se na dubokim i progresivnim poremećajima humoralne regulacije, metabolizma, hemodinamike i transporta kisika. Međusobna povezanost ovih poremećaja može dovesti do stvaranja začaranog kruga sa potpunim iscrpljivanjem adaptivnih sposobnosti tijela. Sprečavanje razvoja ovog začaranog kruga glavni je cilj intenzivne njege pacijenata sa septičkim šokom.

Klinička slika septički šok

Promjene u funkcijama vitalnih organa pod utjecajem štetnih faktora septičkog šoka čine dinamičan patološki proces čiji se klinički znaci otkrivaju u vidu disfunkcija centralnog nervnog sistema, plućne izmjene plinova, periferne i centralne cirkulacije i kasnije u vidu oštećenja organa.

Probijanje infekcije iz izvora upale ili ulazak endotoksina u krvotok pokreće primarni mehanizam septičkog šoka u kojem se očituje pirogeno djelovanje infekcije i prije svega endotoksina. Hipertermija iznad 38-39 °C i drhtavica ključni su znakovi u dijagnozi septičkog šoka. Vrlo često se javlja postepeno progresivna groznica hektičnog ili nepravilnog tipa, koja dostiže ekstremne vrijednosti i nekarakteristična za datu dob (40-41°C kod starijih pacijenata), kao i polipneja i umjereni poremećaji cirkulacije, uglavnom tahikardija (broj otkucaja srca više od 90 u minuti), smatraju se reakcijom na traumu i operaciju. Ponekad takvi simptomi služe kao osnova za dijagnozu lokalne infekcije. Međutim, ova faza septičkog šoka naziva se "topla normotenzija" i često se ne dijagnosticira. Prilikom proučavanja centralne hemodinamike utvrđuje se hiperdinamički režim cirkulacije krvi (CI veći od 5 l/min/m2) bez poremećenog transporta kisika (RTC 800 ml/min/m2 ili više), što je tipično za ranu fazu septičkog šoka.

Kako proces napreduje, ova klinička faza septičkog šoka zamjenjuje se fazom „tople hipotenzije“, koju karakterizira maksimalno povećanje tjelesne temperature, zimica i promjene u psihičkom stanju pacijenta (uzbuđenje, anksioznost, neprimjereno ponašanje, a ponekad i psihoza). Pri pregledu pacijenta koža je topla, suha, hiperemična ili ružičasta. Poremećaji disanja se izražavaju kao hiperventilacija, što potom dovodi do respiratorne alkaloze i umora respiratornih mišića. Postoji tahikardija do 120 otkucaja u minuti ili više, što se kombinuje sa dobrim punjenjem pulsa i hipotenzijom (Adsist< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обычно не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обеспечивает должной потребности в кислороде.

Često se hemodinamske i respiratorne promjene kombiniraju s izrazitim poremećajima u radu probavnog trakta: dispeptičkim poremećajima, bolovima (posebno u gornjem dijelu trbuha), proljevom, što se može objasniti posebnostima metabolizma serotonina, početnim promjenama u protoku krvi u područje celijakijskih žila i aktiviranje centralnih mehanizama mučnine i povraćanja. U ovoj fazi septičkog šoka dolazi do smanjenja diureze, ponekad dostižući nivo oligurije (izlučivanje urina manje od 25 ml/h).

Kliničku sliku kasnog stadijuma septičkog šoka karakterišu poremećaji svijesti, teški poremećaji plućne izmjene plinova, zatajenje periferne i centralne cirkulacije, patologija organa sa znacima zatajenja jetre i bubrega. Vanjske manifestacije ove faze septičkog šoka nazivaju se "hladna hipotenzija". Prilikom pregleda pacijenta skreće se pažnja na zamračenje svijesti, sve do razvoja kome; blijeda koža; akrocijanoza, ponekad značajna; Oligoanurija. Teška tahipneja (više od 40 udisaja u minuti) kombinira se s osjećajem nedostatka zraka, koji se ne smanjuje čak ni terapijom kisikom; Udisanje obično uključuje pomoćne mišiće.

Drhtavica i hipertermija zamjenjuju se smanjenjem tjelesne temperature, često s njenim kritičnim padom na subnormalne brojke. Temperatura kože distalnih ekstremiteta, čak i na dodir, znatno je niža od normalne. Smanjenje tjelesne temperature kombinira se s izrazitom vegetativnom reakcijom u obliku jakog znojenja. Hladne, blijedocijanotične, vlažne ruke i stopala jedan su od patognomoničnih simptoma nepovoljnog tijeka generalizirane infekcije. Istovremeno se otkrivaju relativni znaci smanjenja venskog povratka u obliku opustošenja periferne venske potkožne mreže. Čest, 130-160 u minuti, slabog punjenja, ponekad aritmičan, puls je kombinovan sa kritičnim smanjenjem sistemskog krvnog pritiska, često sa malom amplitudom pulsa.

Najraniji i najjasniji znak oštećenja organa je progresivna disfunkcija bubrega sa teškim simptomima kao što su azotemija i sve veća oligoanurija (diureza manja od 10 ml/h).

Lezije gastrointestinalnog trakta manifestuju se u vidu dinamičke intestinalne opstrukcije i gastrointestinalnog krvarenja, koje može prevladati u kliničkoj slici septičkog šoka čak i u slučajevima kada nije peritonealnog porijekla. Oštećenje jetre karakterizira pojava žutice i hiperbilirubinemije.

Općenito je prihvaćeno da je opskrba organizma kisikom sasvim adekvatna kada je koncentracija hemoglobina >100 g/l, SaO 2 > 90% i SI>2,2 l/min/m2. Međutim, kod pacijenata s izraženom preraspodjelom perifernog krvotoka i perifernim ranžiranjem, opskrba kisikom, čak i uz ove pokazatelje, može biti neadekvatna, što rezultira hipoksijom s visokim kisikom, što je karakteristično za hipodinamičku fazu septičkog šoka. Velika potrošnja kiseonika u tkivima u kombinaciji sa niskim transportom potonjeg ukazuje na mogućnost nepovoljnog ishoda, dok je povećana potrošnja kiseonika u kombinaciji sa povećanjem njegovog transporta znak pogodan za gotovo sve vrste šoka.

Većina kliničara smatra da su glavni objektivni dijagnostički kriteriji za sepsu promjene u perifernoj krvi i metabolički poremećaji.

Većina karakteristične promene krv: leukocitoza (12 x 10 9 /l) s neutrofilnim pomakom, oštro "podmlađivanje" formule leukocita i toksična granularnost leukocita. Pritom treba imati na umu nespecifičnost poremećaja pojedinih parametara periferne krvi, njihovu ovisnost o cirkulacijskoj homeostazi, kliničku sliku bolesti koja se stalno mijenja i utjecaj terapijskih faktora. Općenito je prihvaćeno da karakteristični objektivni kriteriji za septički šok mogu biti leukocitoza s povećanjem leukocitnog indeksa intoksikacije (LII>10) i trombocitopenija. Ponekad dinamika leukocitne reakcije ima valoviti karakter: početna leukocitoza zamjenjuje se leukopenijom, što se podudara s mentalnim i dispeptičkim poremećajima, pojavom polipneje, a zatim se ponovno opaža brzo povećanje leukocitoze. Ali čak iu ovim slučajevima, vrijednost LII progresivno raste. Ovaj indikator se izračunava pomoću formule [Kalf-Kalif Ya.Ya., 1943.]:

gdje je C - segmentirani neutrofili, P - neutrofili u pojasu, Yu - mladi, Mi - mijelociti, Pl - plazma ćelije, Mo - monociti. Li - limfociti, E - eozinofili.

Normalna vrijednost indeksa fluktuira oko 1. Povećanje LII na 4-9 ukazuje na značajnu bakterijsku komponentu endogene intoksikacije, dok umjereno povećanje indeksa na 2-3 ukazuje na ograničenje infektivnog procesa ili preovlađujući razgradnju tkiva. Leukopenija sa visokim LII je uvijek alarmantan simptom septičkog šoka.

U kasnoj fazi septičkog šoka sa hematološke studije U pravilu se otkriva umjerena anemija (Hb 90-100 g/l), hiperleukocitoza do 40×10 9 /l i više s maksimalnim povećanjem LII na 20 ili više. Ponekad se broj eozinofila povećava, što smanjuje LII, unatoč jasnom pomaku u formuli leukocita prema nezrelim oblicima neutrofila. Može se uočiti leukopenija sa odsustvom neutrofilnog pomaka. Prilikom procjene leukocitne reakcije potrebno je obratiti pažnju na smanjenje apsolutne koncentracije limfocita, koja može biti 10 i više puta ispod normalne vrijednosti.

Među podacima standardnog laboratorijskog praćenja, pažnju zaslužuju indikatori koji karakterišu stanje metaboličke homeostaze. Najčešća dijagnoza metaboličkih poremećaja zasniva se na praćenju promjena CBS-a, plinova u krvi i procjeni koncentracije laktata u krvi. U pravilu, priroda i oblik poremećaja KBS, kao i nivo laktata, zavise od težine i stupnja razvoja šoka. Postoji prilično izražena korelacija između koncentracija laktata i endotoksina u krvi, posebno kod septičkog šoka.

Prilikom ispitivanja CBS krvi u ranim fazama septičkog šoka, često se utvrđuje kompenzirana ili subkompenzirana metabolička acidoza na pozadini hipokapnije i visoki nivo laktat čija koncentracija doseže 1,5-2 mmol/l ili više. U ranoj fazi septikemije najkarakterističnija je privremena respiratorna alkaloza. Neki pacijenti imaju metaboličku alkalozu. U kasnijim fazama razvoja septičkog šoka, metabolička acidoza postaje nekompenzirana i zbog nedostatka baze često prelazi 10 mmol/l. Nivo laktatne acidemije dostiže 3-4 mmol/l ili više i predstavlja kriterij reverzibilnosti septičkog šoka. U pravilu se utvrđuje značajno smanjenje PaO 2, SaO 2 i, posljedično, smanjenje kisikovog kapaciteta krvi. Treba naglasiti da težina acidoze u velikoj mjeri korelira s prognozom.

U dijagnostici i liječenju septičkog šoka sve je potrebnije dinamički određivanje pokazatelja centralne hemodinamike (MOS, SV, SI, OPSS i dr.) i transporta kisika (a-V - razlika u kisiku, CaO 2, PaO 2 , SaO 2), koji vam omogućavaju da procijenite i odredite stadij šoka i kompenzacijske rezerve tijela. SI u kombinaciji s drugim faktorima koji karakteriziraju karakteristike transporta kisika u tijelu i metabolizma tkiva služe kao kriteriji ne samo za efikasnost opskrbe kisikom, već i za smjernice u prognozi septičkog šoka i odabiru glavnog smjera intenzivne terapije. za poremećaje cirkulacije s vanjskim identičnim manifestacijama ovog patološkog procesa - hipotenzija i niska stopa diureze.

Osim funkcionalno istraživanje, dijagnoza uključuje identifikaciju etiološki faktor- identifikacija patogena i proučavanje njegove osjetljivosti na antibakterijski lijekovi. Ponašanje bakteriološki pregled krv, urin, eksudat iz rane itd. Biološki testovi se koriste za ispitivanje težine endotoksemije. Klinike dijagnostikuju imuni deficit na osnovu opštih testova: T- i B-limfociti, blast transformacija, nivo imunoglobulina u krvnom serumu.

Dijagnostički kriteriji za septički šok:

prisutnost hipertermije (tjelesna temperatura >38-39 °C) i zimice. Kod starijih pacijenata, paradoksalna hipotermija (tjelesna temperatura<36 °С);
neuropsihijatrijski poremećaji (dezorijentacija, euforija, agitacija, stupor);
sindrom hiper- ili hipodinamičkog poremećaja cirkulacije. Kliničke manifestacije: tahikardija (otkucaji srca = 100-120 u minuti), Adsist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
poremećaji mikrocirkulacije (hladna, blijeda, ponekad blago ili intenzivna žutica);
tahipneja i hipoksemija (otkucaji srca >20 u minuti ili PaCO 2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
oligoanurija, izlučivanje urina - manje od 30 ml/h (ili potreba za upotrebom diuretika za održavanje dovoljne diureze);
povraćanje, dijareja;
broj leukocita >12,0 10 9 /l, 4,0 10 9 /l ili nezreli oblici >10%, LII >9-10;
nivo laktata >2 mmol/l.

Neki kliničari identificiraju trijadu simptoma koji služe kao prodrom septičkog šoka: poremećaj svijesti (promjena ponašanja i dezorijentacija); hiperventilacija, određuje se na oko, i prisustvo žarišta infekcije u organizmu.

IN poslednjih godina nalazi široka primena skala bodovanja za otkazivanje organa povezano sa sepsom i šokom (SOFA skala - Sepsis-related Organ Failure Assessment) (Tabela 17.1). Smatra se da je ova skala, koju je usvojilo Evropsko društvo za intenzivnu njegu, objektivna, dostupna i laka za procjenu disfunkcije organa i sistema tokom progresije i razvoja septičkog šoka.

Tabela 17.1.

ScaleSOFA

Ocjena	Indeks	1	2	3	4
Oksigenacija	PaO2/FiO2,	<400	<300	<200	<100
Koagulacija	Trombociti	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Jetra	bilirubin,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Kardiovaskularni sistem	Hipotenzija ili stepen inotropne podrške	VRT<70 мм рт.ст.	Dopamin < 5 ili dobuta-min (bilo koja doza)	Dopamin >5* ili adrenalin<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Dopamin >15* ili adrenalin >0,1* norepinefrin >0,1*
CNS	Rezultat na Glasgowskoj skali kome, u bodovima	13-14	10-12	6-9	<6
Bubrezi	Kreatinin, mg/dl, µmol/l. Moguća oligurija	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) ili<500 мл мочи/сут	> 5,0 (>440) ili<200 мл мочи/сут

Doza kardiotonika u mg po 1 kg tjelesne težine najmanje u 1 min

Disfunkcija svakog organa (sistema) se procjenjuje zasebno, dinamički, svakodnevno, u pozadini intenzivne terapije.

Tretman.

Složenost patogeneze septičkog šoka određuje višekomponentni pristup njegovoj intenzivnoj terapiji, jer je liječenje zatajenja samo jednog organa nerealno. Samo uz integrisani pristup liječenju možemo se nadati relativnom uspjehu.

Intenzivno liječenje treba provoditi u tri osnovna smjera. Prvo vremenski i značajni - pouzdano otklanjanje glavnog etiološkog faktora ili bolesti koja je pokrenula i održava patološki proces. Ako se izvor infekcije ne eliminira, svaka moderna terapija će biti neučinkovita. Sekunda - liječenje septičkog šoka nemoguće je bez korekcije poremećaja uobičajenih za najkritičnija stanja: hemodinamika, izmjena plinova, hemoreološki poremećaji, hemokoagulacija, vodeno-elektrolitne promjene, metabolička insuficijencija itd. Treće - direktan utjecaj na funkciju zahvaćenog organa, sve do privremene protetike, treba započeti rano, prije razvoja ireverzibilnih promjena.

Antibakterijska terapija, imunokorekcija i adekvatno hirurško liječenje septičkog šoka važni su u borbi protiv infekcije. Rano liječenje antibioticima treba započeti prije izolacije i identifikacije kulture. Ovo je od posebnog značaja kod pacijenata sa narušenim imunitetom, kod kojih kašnjenje u lečenju duže od 24 sata može dovesti do nepovoljnog ishoda. Za septički šok preporučuje se hitna primjena parenteralnih antibiotika širokog spektra. Izbor antibiotika obično je određen sljedećim faktorima: vjerovatnim patogenom i njegovom osjetljivošću na antibiotike; osnovna bolest; imunološki status pacijenta i farmakokinetika antibiotika. U pravilu se koristi kombinacija antibiotika, što osigurava njihovu visoku aktivnost protiv širokog spektra mikroorganizama prije nego što postanu poznati rezultati mikrobiološkog ispitivanja. Često se koriste kombinacije cefalosporina 3-4 generacije (Longacef, Rocephin, itd.) sa aminoglikozidima (gentamicin ili amikacin). Doza gentamicina za parenteralnu primjenu je 5 mg/kg/dan, amikacina - 10-15 mg/kg tjelesne težine. Longacef ima dugo poluvrijeme, pa se može koristiti jednom dnevno do 4 g, Rocephin - do 2 g jednom dnevno. Antibiotici koji imaju kratko poluvrijeme moraju se propisivati u velikim dnevnim dozama. Klaforan (150-200 mg/kg/dan), ceftazidim (do 6 g/dan) i cefalosporin (160 mg/kg/dan) se široko koriste. Kod liječenja pacijenata sa septičkim žarištem u trbušnoj šupljini ili karlici, možete pribjeći kombinaciji gentamicina i ampicilina (50 mg/kg dnevno) ili linkomicina. Ako se sumnja na gram-pozitivnu infekciju, često se koristi vankomicin (vankocin) do 2 g/dan. Prilikom određivanja osjetljivosti na antibiotike, terapija se može promijeniti. U slučajevima kada je bilo moguće identificirati mikrofloru, izbor antimikrobnog lijeka postaje jednostavan. Moguća je monoterapija antibioticima uskog spektra djelovanja.

U nekim slučajevima, uz antibiotike, u antibakterijsku kombinaciju lijekova mogu se uključiti i snažni antiseptici: dioksidin do 0,7 g/dan, metronidazol (Flagyl) do 1,5 g/dan, solafur (Furagin) do 0,3-0,5 g/ dan Takve kombinacije se poželjno koriste u slučajevima kada je teško očekivati dovoljnu efikasnost od konvencionalnih antibiotika, na primjer, uz prethodnu dugotrajnu antibiotsku terapiju.

Važna karika u liječenju septičkog šoka je upotreba lijekova koji pojačavaju imunološka svojstva organizma. Pacijentima se daju gama globulin ili poliglobulin, specifični antitoksični serumi (antistafilokokni, antipseudomonasni).

Snažna intenzivna terapija neće biti uspješna ako se infekcija ne eliminira kirurški. Hitna operacija može biti neophodna u bilo kojoj fazi. Potrebna je drenaža i uklanjanje izvora upale. Hirurška intervencija treba da bude niskotraumatična, jednostavna i dovoljno pouzdana da osigura početno i naknadno uklanjanje mikroorganizama, toksina i produkata raspadanja tkiva iz lezije. Potrebno je stalno pratiti pojavu novih metastatskih žarišta i eliminirati ih.

U interesu optimalne korekcije homeostaze, kliničar mora istovremeno obezbediti korekciju različitih patoloških promena. Smatra se da je za adekvatan nivo potrošnje kiseonika potrebno održavati SI od najmanje 4,5 l/min/m2, dok nivo DO2 mora biti veći od 550 ml/min/m2. Perfuzijski pritisak tkiva se može smatrati obnovljenim pod uslovom da je prosječni krvni tlak najmanje 80 mm Hg, a periferni vaskularni otpor oko 1200 dina s/(cm 5 m2). Istovremeno, potrebno je izbjegavati pretjeranu vazokonstrikciju, što neminovno dovodi do smanjene perfuzije tkiva.

Provođenje terapije koja korigira hipotenziju i održava cirkulaciju krvi vrlo je važno kod septičkog šoka, jer su poremećaji cirkulacije jedan od vodećih simptoma šoka. Prvi lijek u ovoj situaciji je vratiti adekvatan vaskularni volumen. Na početku terapije, tekućina se može primijeniti intravenozno u količini od 7 ml/kg tjelesne težine u trajanju od 20-30 minuta. Uočeno je poboljšanje hemodinamike kako se normalan ventrikularni pritisak punjenja i srednji krvni tlak vraćaju. Potrebno je izvršiti transfuziju koloidnih rastvora, jer efikasnije obnavljaju i volumen i onkotski pritisak.

Upotreba hipertoničnih otopina je od nesumnjivog interesa, jer su u stanju brzo obnoviti volumen plazme izvlačenjem iz intersticija. Obnavljanje intravaskularnog volumena samo kristaloidima zahtijeva povećanje infuzije za 2-3 puta. Istovremeno, s obzirom na poroznost kapilara, prekomjerna hidratacija intersticijskog prostora doprinosi nastanku plućnog edema. Krv se transfuzuje na način da se održava nivo hemoglobina u granicama od 100-120 g/l ili hematokrit 30-35%. Ukupni volumen infuzione terapije je 30-45 ml/kg tjelesne težine, uzimajući u obzir kliničke (SBP, CVP, diureza) i laboratorijske parametre.

Adekvatna nadoknada tečnosti je ključna za poboljšanje isporuke kiseonika u tkiva. Ovaj indikator se može lako promijeniti optimizacijom nivoa CO i hemoglobina. Kada se provodi infuzijska terapija, diureza treba biti najmanje 50 ml/h. Ako nakon dopunjavanja zapremine tečnosti pritisak nastavi da ostane nizak, za povećanje CO se koristi dopamin u dozi od 10-15 mcg/kg/min ili dobutamin u dozi od 0,5-5 mcg/(kg-min). Ako hipotenzija perzistira, korekcija se može izvršiti adrenalinom u dozi od 0,1-1 mcg/kg/min. Adrenergički vazopresorski efekat epinefrina može biti potreban kod pacijenata sa upornom hipotenzijom na dopaminu ili kod onih koji reaguju samo na visoke doze. Zbog rizika od pogoršanja transporta i potrošnje kiseonika, adrenalin se može kombinovati sa vazodilatatorima (nitroglicerin 0,5-20 mcg/kg/min, naniprus 0,5-10 mcg/kg/min). Snažne vazokonstriktore, kao što je norepinefrin 1 do 5 mcg/kg/min ili dopamin veći od 20 mcg/kg/min, treba koristiti za liječenje teške vazodilatacije koja se vidi u septičkom šoku.

Vazokonstriktori mogu imati štetne efekte i treba ih koristiti za vraćanje perifernog vaskularnog otpora na normalne granice od 1100-1200 dina s/cm 5 m2 samo nakon optimizacije volumena krvi. Digoksin, glukagon, kalcijum, antagoniste kalcijumskih kanala treba koristiti striktno pojedinačno.

Respiratorna terapija je indicirana za pacijente sa septičkim šokom. Podrška za disanje olakšava opterećenje DO 2 sistema i smanjuje troškove kiseonika za disanje. Razmjena plinova se poboljšava dobrom oksigenacijom krvi, pa je terapija kisikom, osiguravanje prohodnosti disajnih puteva i poboljšanje drenažne funkcije traheobronhalnog stabla uvijek potrebna. Potrebno je održavati PaOz na nivou od najmanje 60 mm Hg, a zasićenost hemoglobinom najmanje 90%. Izbor metode liječenja akutnog respiratornog zatajenja u septičkom šoku ovisi o stupnju poremećaja razmjene plinova u plućima, mehanizmima njegovog razvoja i znakovima prekomjernog opterećenja respiratornog aparata. Sa progresijom respiratorne insuficijencije, metoda izbora je mehanička ventilacija u režimu PEEP.

Posebna pažnja u liječenju septičkog šoka poklanja se poboljšanju hemocirkulacije i optimizaciji mikrocirkulacije. U tu svrhu koriste se reološki infuzioni mediji (reopoliglucin, plazmasteril, HAES-steril, reogluman), kao i zvončići, komplamin, trental itd.

Metabolička acidoza se može ispraviti ako je pH ispod 7,2. međutim, ova pozicija ostaje kontroverzna, budući da natrijum bikarbonat može pogoršati acidozu (pomeranje EDV ulevo, asimetrija jona, itd.).

Tokom intenzivne terapije potrebno je otkloniti poremećaje koagulacije, jer je septički šok uvijek praćen sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije.

Čini se da su terapijske mjere koje najviše obećavaju

usmjerena na početne, početne, kaskade septičkog šoka. Preporučljivo je koristiti antioksidanse (tokoferol, ubikinon) kao protektore oštećenja staničnih struktura, te inhibirati krvne proteaze - antienzimske lijekove (gordox - 300.000-500.000 jedinica, contrical - 80.000-150.000 jedinica trasylo-2,000,000 l-2001). Također je potrebno koristiti lijekove koji slabe učinak humoralnih faktora septičkog šoka - antihistaminike (suprastin, tavegil) u maksimalnoj dozi.

Upotreba glukokortikoida u septičkom šoku jedno je od kontroverznih pitanja u liječenju ovog stanja. Mnogi istraživači smatraju da je potrebno propisati velike doze kortikosteroida, ali samo jednom. U svakom slučaju potreban je individualni pristup, uzimajući u obzir imunološki status pacijenta, stadij šoka i težinu stanja. Smatramo da je opravdana upotreba steroida visoke potencije i trajanja djelovanja, koji imaju manje izražene nuspojave. Ovi lijekovi uključuju kortikosteroide deksametazon i betametazon.

U uslovima infuzione terapije, uz zadatak održavanja ravnoteže vode i elektrolita, moraju se rešiti i pitanja snabdevanja energijom i plastikom. Energetska ishrana treba da bude najmanje 200-300 g glukoze (sa insulinom) dnevno. Ukupni kalorijski sadržaj parenteralne ishrane je 40-50 kcal/kg tjelesne težine dnevno. Višekomponentna parenteralna prehrana može se započeti tek nakon što se pacijent oporavi od septičkog šoka.

K. Martin i dr. (1992) razvili su shemu za hemodinamsku korekciju u septičkom šoku, koja pruža efikasnu terapiju za poremećaje cirkulacije i transporta kiseonika i može se koristiti u praksi.

Racionalna korekcija hemodinamike.

Sljedeći osnovni terapijski zadaci moraju se obaviti u roku od 24-48 sati.

obavezno:

SI ne manje od 4,5 l/(min-m 2);
nivo DO 2 ne manje od 500 ml/(min-m2);
prosječni krvni pritisak je najmanje 80 mm Hg;
OPSS unutar 1100-1200 dyne-sDcm^m 2).

Ako je moguće:

nivo potrošnje kiseonika od najmanje 150 ml/(min-m2);
diureza ne manja od 0,7 ml/(kg/h).

Ovo zahtijeva:

1) dopuniti volumen krvi na normalne vrijednosti, osigurati da je Pa02 u arterijskoj krvi najmanje 60 mm Hg, zasićenost najmanje 90%, a nivo hemoglobina 100-120 g/l;

2) ako je CI najmanje 4,5 l/(min-m2), možete se ograničiti na monoterapiju norepinefrinom u dozi od 0,5-5 mcg/kg/min. Ako je nivo SI ispod 4,5 l/(min-m2), daje se dodatni dobutamin;

3) ako je CI u početku manji od 4,5 l/(min-m2), potrebno je započeti liječenje dobutaminom u dozi od 0,5-5 mcg/(kg-min). Norepinefrin se dodaje kada srednji krvni pritisak ostane manji od 80 mm Hg;

4) u sumnjivim situacijama preporučljivo je započeti sa norepinefrinom, a po potrebi dopuniti terapiju dobutaminom;

5) epinefrin, izoproterenol ili inodilatori se mogu kombinovati sa dobutaminom za kontrolu nivoa CO; za korekciju BPSS, dopamin ili adrenalin se mogu kombinovati sa norepinefrinom;

6) u slučaju oligurije koristiti furosemid ili male doze dopamina (1-3 mcg/kg-min);

7) svakih 4-6 sati potrebno je pratiti parametre transporta kiseonika, kao i prilagoditi tretman u skladu sa konačnim ciljevima terapije;

8) povlačenje vaskularne potpore može početi nakon 24-36 sati od stabilizacije. U nekim slučajevima može proći nekoliko dana za potpuno povlačenje vaskularnih agenasa, posebno norepinefrina. U prvim danima pacijent, pored dnevne fiziološke potrebe, treba da dobije 1000-1500 ml tečnosti kao kompenzaciju za vazodilataciju koja se javlja nakon prestanka uzimanja α-agonista.

Dakle, septički šok je prilično složen patofiziološki proces koji zahtijeva mentalni, a ne formulisani pristup i u dijagnozi i u liječenju. Složenost i međusobna povezanost patoloških procesa, raznolikost medijatora u septičkom šoku stvaraju brojne probleme u odabiru adekvatne terapije za ovu strašnu komplikaciju mnogih bolesti.

Podnijeli J. Gomez et al. (1995), mortalitet u septičkom šoku. uprkos racionalnoj intenzivnoj terapiji, iznosi 40-80 %.

Pojava obećavajuće imunoterapije i dijagnostičkih metoda otvara nove mogućnosti liječenja koje poboljšavaju ishod septičkog šoka. Ohrabrujući rezultati dobiveni su primjenom monoklonskih antitijela na jezgro endotoksina i faktor nekroze tumora.

2016. nove definicije sepse i septički šok. Budući da se postojeći podaci o epidemiologiji, prognozi i liječenju odnose na stanja dijagnostikovana prema prethodno korištenim definicijama, i zato što je ekvivalent prethodno korištenom terminu “teška sepsa” prema novoj nomenklaturi “sepsa”, u ovom izdanju smjernica ovi koncepti se koriste paralelno ( , ). Nove definicije ne uključuju pojam "infekcija" - u nastavku su predstavljene u tradicionalnom smislu riječi.

Tabela 18.8-1. Definicija i dijagnostički kriteriji za sepsu i septički šok

Definicije i kriteriji	Prethodno (1991, 2001)	Predloženo novo (2016.)
	SIRS kao rezultat infekcije	po život opasna disfunkcija organa uzrokovana disregulacijom odgovora tijela na infekciju; ovaj odgovor dovodi do oštećenja organa i tkiva (što odgovara prethodnom konceptu "teške sepse")
teška sepsa	sepsa koja uzrokuje zatajenje ili disfunkciju organa (ili organskih sistema →vidi dolje); ekvivalentno konceptu “sepse” u novoj nomenklaturi	ekvivalent je "sepsa" vidi gore
dijagnostički kriteriji za disfunkciju organa	koristi se za dijagnosticiranje teške sepse ()	koristi se za dijagnozu sepse - iznenadno povećanje SOFA rezultata za ≥2 boda ()a, u prisustvu ili sumnji na infekciju
septički šok	oblik teške sepse s akutnim zatajenjem cirkulacije koju karakterizira uporna hipotenzija (sistolički krvni tlak<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg čl.) uprkos odgovarajućoj infuzionoj terapiji (uz potrebu upotrebe vazopresora u budućnosti)	sepsa, u kojoj su cirkulatorne, stanične i metaboličke abnormalnosti toliko ozbiljne da značajno povećavaju smrtnost dijagnosticira se ako, uprkos pravilnoj terapiji tekućinom, perzistira sljedeće: 1) hipotenzija koja zahtijeva upotrebu vazopresora za održavanje srednjeg arterijskog tlaka ≥65 mm Hg. čl. i 2) koncentracija laktata u plazmi >2 mmol/l (18 mg/dl)
skala predložena za rano otkrivanje pacijenata sa povećanim rizikom od smrti	nisu definisani, korišteni su oba kriterija za CVS i disfunkciju organa, kao i prošireni kriteriji za dijagnosticiranje sepse koji su ih uključivali ()	Brzi SOFA (qSOFA) skor - ≥2 sa sljedećim simptomima: 1) oštećenje svijesti b 2) sistolni krvni pritisak ≤100 mm Hg. Art. 3) brzina disanja ≥22/min
određivanje težine upalnog odgovora	koristi se u definiciji sepse - SIRS, odnosno ≥2 od sljedećih simptoma: 1) tjelesna temperatura >38 °C ili<36 °C 2) puls >90/minv 3) brzina disanja >20/min ili PaCO2<32 мм рт. ст. 4) broj leukocita >12.000/µl ili<4000/мкл, или >	nije prikazano (utvrđeno je da je upalni odgovor samo jedna, a ne i najvažnija komponenta odgovora organizma na infekciju; naglasak je stavljen na disfunkciju organa, što sugerira da značajno povećava rizik od smrti)
a Kod pacijenata bez akutne disfunkcije organa, SOFA rezultat je obično 0. b rezultat procjene na Glasgowskoj skali kome (→)<15 баллов c Može izostati kod pacijenata koji uzimaju β-blokatore. PaCO2 - parcijalni pritisak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi, SIRS - sindrom sistemskog upalnog odgovora zasnovano na: Intenzivna njega Med. 2003; 29:530–538, takođe JAMA. 2016; 315:801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabela 18.8-2. Tradicionalni dijagnostički kriteriji za disfunkciju organa uzrokovanu sepsom

1) hipoperfuzija tkiva povezana sa sepsom ili

2) disfunkcija organa ili organskih sistema uzrokovana infekcijom, odnosno ≥1 s od sljedećih disfunkcija:

a) hipotenzija uzrokovana sepsom

b) koncentracija laktata >GGN

c) diureza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 sata uprkos odgovarajućoj terapiji

d) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования

e) kreatininemija >176,8 µmol/l (2 mg/dl)

f) bilirubinemija >34,2 µmol/l (2 mg/dl)

e) broj trombocita<100 000/мкл

g) koagulopatija (INR >1,5)

a Prethodno predloženi kriterijumi za dijagnozu teške sepse.

FiO2 je koncentracija kiseonika u udahnutom vazduhu, izražena kao decimalni razlomak, ULN je gornja granica normale, PaO2 je parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi

Tabela 18.8-3. Skor za disfunkciju organa povezane sa sepsom (SOFA)a

Organ ili sistem	Rezultat
Organ ili sistem
respiratornog sistema
PaO2/FiO2, mmHg Art. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
zgrušavanje krvi
broj trombocita, × 103/µl
jetra
bilirubinemija, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
cirkulatorni sistem	SBP ≥70 mmHg.	VRT<70 мм рт.ст.	dobutamin (bilo koja doza) ili dopamin<5в	norepinefrin ≤0,1 ili adrenalin ≤0,1, ili dopamin 5,1-15v	norepinefrin >0,1 ili adrenalin >0,1, ili dopamin >15v
nervni sistem
Glasgow Coma Scale
bubrezi
kreatininemija, µmol/l (mg/dl) ili diureza, ml/dan		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
a kalkulator je na poljskom - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b tokom veštačke ventilacije pluća u dozama kateholamina datim u mcg/kg/min i korištenim ≥1 sat FiO2 - koncentracija kiseonika u udahnutom vazduhu, izražena kao decimalni razlomak, MAP - srednji arterijski pritisak, PaO2 - parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi zasnovano na: Intenzivna njega Med. 1996; 22:707–710

Infekcija je upalni odgovor na mikroorganizme u tkivima, tekućinama ili tjelesnim šupljinama koje su normalno sterilne.

Mikrobiološki potvrđena infekcija- izolovanje patogenih mikroorganizama (ili određivanje njihovih antigena ili genetskog materijala) iz telesnih tečnosti ili tkiva koja su normalno sterilna.

Klinička sumnja na infekciju- prisutnost kliničkih simptoma koji snažno ukazuju na infekciju, npr. leukociti u sistemskoj tečnosti organizma koja je inače sterilna (osim krvi), perforacija unutrašnjih organa, radiografija pokazuje sliku upale pluća u kombinaciji sa gnojnim iscedkom iz respiratornog trakta, inficiranom ranom.

Sindrom višestruke disfunkcije organa (MODS)- teška disfunkcija organa tokom akutne bolesti, što ukazuje na nemogućnost održavanja homeostaze bez terapijske intervencije.

Bakterijemija - žive bakterije u krvi. Viremija - virusi se mogu razmnožavati u krvi. Fungemija - žive gljive u krvi (kandidemija - žive Candida gljive u krvi).

Vrsta mikroorganizama ne određuje tok sepse, jer mikrobi ne bi trebali biti prisutni u krvi. U većini slučajeva nema već postojećih imunoloških poremećaja, iako su to faktori rizika za sepsu.

Infekcije i upale koje uzrokuju sepsu u početku pogađaju različite organe, uključujući trbušnu šupljinu (npr. peritonitis, holangitis, akutni pankreatitis), urinarni sistem (pijelonefritis), respiratorni trakt (pneumonija), centralni nervni sistem (neuroinfekcije), perikard, kosti i zglobove , kože i potkožnog tkiva (rane uslijed traume, rane od proleža i postoperativne rane), reproduktivnog sistema (uključujući infekcije blastocista). Izvor infekcije je često skriven (npr. zubi i parodontalna tkiva, paranazalni sinusi, krajnici, žučna kesa, reproduktivni sistem, apscesi unutrašnjih organa).

Jatrogeni faktori rizika: vaskularne kanile i kateteri, kateteri mokraćne bešike, drenaže, implantirane proteze i aparati, mehanička ventilacija, parenteralna ishrana, transfuzija kontaminiranih tečnosti i krvnih produkata, rane i čirevi od proleža, imunološki poremećaji kao posledica farmakološkog tretmana i zračne terapije itd.

Patogeneza

Sepsa je abnormalni odgovor organizma na infekciju koja uključuje komponente mikroorganizma i endotoksine, kao i medijatore upalnog odgovora koje proizvodi tijelo domaćina (citokini, hemokini, eikozanoidi, itd., odgovorni za SIRS) i tvari koje oštećuju ćelije (na primjer, slobodni radikali kisika).

Septički šok (hipotenzija i hipoperfuzija tkiva) posljedica je upalne reakcije uzrokovane medijatorima upale: nedovoljno vaskularno punjenje - relativna (proširivanje krvnih žila i smanjen periferni vaskularni otpor) i apsolutna (povećana vaskularna permeabilnost) hipovolemija, rjeđe - smanjenje miokarda kontraktilnost (obično u septičkom šoku, srčani minutni volumen je povećan, pod uslovom da su žile adekvatno napunjene tekućinom). Hipotenzija i hipoperfuzija dovode do smanjene isporuke kisika tkivima i njihove hipoksije. Konačno, smanjenje isporuke i potrošnje kisika povećava anaerobni metabolizam u stanicama i dovodi do laktacidoze. Ostali elementi septičkog šoka: akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), akutna bubrežna insuficijencija, poremećaji svijesti uzrokovani ishemijom centralnog nervnog sistema i djelovanjem medijatora upale, poremećaji probavnog trakta - paralitička opstrukcija crijeva zbog ishemije i oštećenja na sluznicu, što dovodi do premeštanja bakterija iz lumena gastrointestinalnog trakta u krv (translokacija bakterija) i krvarenja (hemoragijska gastropatija i stresni ulkusi →, ishemijski kolitis →), akutno zatajenje jetre →, smanjena adrenalna rezerva (relativna nadbubrežna žlezda insuficijencija).

KLINIČKA SLIKA I PRIRODNI TOK

Simptomi sepse →Definicija i. Ostali simptomi zavise od organa koji su prvobitno zahvaćeni. Ako se napredovanje infekcije ne zaustavi u ranim fazama sepse, tada počinju da se javljaju simptomi disfunkcije drugih organa: respiratornog sistema (akutna respiratorna insuficijencija - ARDS; →) kardiovaskularnog sistema (hipotenzija, šok) i bubrega (akutna povreda bubrega, u početku prerenalna →), kao i poremećaji hemostaze (DIC →; u početku, po pravilu, trombocitopenija) i metabolički poremećaji (laktacidoza). Ako se ne započne djelotvorno liječenje, šok se pogoršava, razvija se zatajenje više organa i dolazi do smrti.

Tabela 18.8-4. Prošireni dijagnostički kriteriji i posljedice sepse

prisutnost infekcije (potvrđena ili sumnjiva) i neki od sljedećih kriterija

opšti pokazatelji

– tjelesna temperatura >38 °C ili<36 °C

– tahikardija >90/min

– tahipneja >30/min (ili umjetna ventilacija pluća)

– poremećaji mentalnog statusa

– značajan edem ili pozitivan balans tečnosti (>20 ml/kg/dan)

– hiperglikemija (>7,7 mmol/l), u odsustvu dijabetes melitusa

inflamatorni indikatori

– leukocitoza >12.000/μl ili leukopenija (broj bijelih krvnih zrnaca<4000/мкл)

– prisustvo >10% nezrelih oblika neutrofila

– C-reaktivni protein >2 standardne devijacije od prosjeka

– prokalcitonin >2 odstupanja od srednje vrijednosti

hemodinamski parametri i parametri perfuzije tkiva

– snižen krvni pritisak (sistolni<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Art. kod osoba sa arterijskom hipertenzijom)

– koncentracija laktata u serumu > gornja granica normama

– usporavanje kapilarnog punjenja

pojavljivanje i pojačavanje simptoma disfunkcije organa

– hipoksemija (PaO2/FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200)

– akutna oligurija (diureza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 sata, uprkos adekvatnoj reanimaciji tečnosti)

– povećanje kreatininemije za >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) unutar 48 sati

– poremećaji hemostaze (broj trombocita<100 000/мкл, МНО >1.5, aPTT >60 s)

– koncentracija ukupni bilirubin u krvnoj plazmi >70 µmol/l (4 mg/dl)

– paralitički opstrukcija crijeva(ne čuje se peristaltika)

DIJAGNOSTIKA

Dodatne metode istraživanja

1. Laboratorijsko istraživanje: za procjenu stepena disfunkcije organa (gasometrija arterijske i venske krvi, koncentracija laktata u plazmi [odrediti u roku od nekoliko sati nakon pojave teške sepse], studije hemostaze, testovi funkcije bubrega i jetre), kao i intenzitet upalni proces(kompletna krvna slika, CRP ili prokalcitonin [PCT], sada mnogo rjeđi od ESR; smanjenje PCT može ukazivati na smanjenje trajanja antibiotske terapije kod pacijenata s dijagnostikovanom infekcijom, a negativan PCT rezultat može opravdati odluku o prekidu empirijska antibiotska terapija kod pacijenata kod kojih se sumnjalo na sepsu, ali infekcija kasnije nije potvrđena).

2. Mikrobiološke studije

1) krv - ≥2 uzorka, uključujući ≥1 iz odvojeno probušene vene i po jedan iz svakog ubačenog vaskularnog katetera >48 sati; Svi uzorci moraju biti kultivisani da bi se identifikovali aerobni i anaerobni patogeni;

2) ostali u zavisnosti od očekivane etiologije - materijal iz respiratornog trakta, urin itd. biološke tečnosti(npr. cerebrospinalna tečnost, pleuralna tečnost), razmazi ili iscjedak iz rane.

3. Studije slikanja: radiografija (posebno pluća), ultrazvuk i CT (posebno trbušne duplje).

Dijagnostički kriterijumi

Indicirano je da se paralelno provodi etiotropna i simptomatska terapija. Prognoza prvenstveno zavisi od brzog početka uzimanja antibiotika i tečnosti. Početni algoritam radnji (tzv. skupovi zadataka) → .

Tabela 18.8-5. T. n. "paketi izazova" prema kampanji Surviving Sepsis

U roku od 3 sata:

1) odrediti koncentraciju laktata u krvi

2) uzeti uzorak krvi za kulturu (prije upotrebe antibiotika)

3) koristiti antibiotike širokog spektra

4) uliti 30 mL/kg kristaloidnih rastvora ako dođe do hipotenzije ili ako je koncentracija laktata u krvi ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

U roku od 6 sati:

5) koristite vazokonstriktore (za hipotenziju koja ne reaguje na početnu reanimaciju tekućine) za održavanje srednjeg arterijskog tlaka (MAP) ≥65 mmHg. Art.

6) sa upornom arterijskom hipotenzijom, uprkos reanimaciji tečnosti (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик:

a) procjenu vitalnih funkcija i objektivan pregled cirkulatornog i respiratornog sistema, uz procjenu punjenja kapilara, pulsa i stanja kože

b) izvođenje 2 od sljedećih studija: CVP, Scv O2, ehokardiografija cirkulatornog sistema uz krevet, dinamička procjena odgovora na opterećenje tekućinom korištenjem podizanja donjih ekstremiteta u ležećem položaju ili korištenjem probne infuzijske terapije

7) ponovo odrediti koncentraciju laktata ako je bila inicijalno povišena.

CVP - centralni venski pritisak, Scv O2 - zasićenje hemoglobina kiseonikom u krvi iz gornje šuplje vene

Etiotropna terapija

1. Antimikrobna terapija: početni (empirijski), što je pre moguće, tj u roku od 1 sata (svaki sat odlaganja povećava smrtnost), ali prije toga (osim ako je to moguće i ne usporava tretman za više od 45 minuta) potrebno je prikupiti odgovarajući materijal za mikrobiološko ispitivanje (→ Dijagnoza). Koristite ≥1 IV antibiotik širokog spektra; uzeti u obzir aktivnost protiv najvjerovatnijih etioloških faktora (bakterije, gljivice, virusi), prodor u izvor infekcije, kao i lokalnu osjetljivost mikroorganizama. U slučaju septičkog šoka, u početnoj fazi preporučuje se upotreba ≥2 antibiotika iz različitih grupa koji su aktivni protiv najvjerovatnijih bakterijskih patogena. Rutinska upotreba ≥2 antibiotika iz različitih grupa koji ciljaju na isti sumnjivi ili potvrđeni patogen ne preporučuje se za sepsu ili bakteriemiju povezanu s neutropenijom, ili za teške infekcije s bakteremijom ili sepsu bez šoka. Iako u ovim situacijama nije isključena primjena kombinirane antibiotske terapije u cilju proširenja spektra antibakterijskog djelovanja (tj. primjena ≥2 antibiotika iz različitih grupa aktivnih protiv ≥2 potvrđene ili sumnjive bakterije). Kombinovana antibiotska terapija (u gore datom smislu, odnosno usmjerena na jednog patogena) se obično koristi kada se sumnja ili potvrdi infekcija Pseudomonasom ili Acinetobacterom (ova se taktika posebno preporučuje za sojeve otporne na antibiotike), kao i kod šoka kod bakterijemije S. pneumoniae (u drugoj situaciji koristi se β-laktamski antibiotik sa makrolidom). Stanje pacijenta treba svakodnevno procjenjivati radi mogućnosti prelaska na antibiotsku terapiju užeg spektra ili monoterapiju. Za septički šok, ova modifikacija se preporučuje tokom nekoliko dana kako se postigne kliničko poboljšanje i znaci povlačenja infekcije; ovo se odnosi na kombinovanu (usmjerenu na isti patogen) terapiju, i empirijsku i specifičnu, ovisno o osjetljivosti patogena. Specifičnu terapiju (u većini slučajeva monoterapija) na osnovu osjetljivosti na antibiotike treba primijeniti što je prije moguće. Prilikom doziranja treba uzeti u obzir farmakokinetičke i farmakodinamičke karakteristike lijekova, na primjer:

1) upotreba velikih doza zasićenja - na primjer. vankomicin;

2) doziranje određenih lekova na osnovu telesne težine ili koncentracije u serumu - aminoglikozida i vankomicina;

3) razmatranje pitanja kontinuirane ili dugotrajne IV primene lekova čije je dejstvo vremenski zavisno, pri čemu je njihova koncentracija iznad MIK - uglavnom β-laktamskih antibiotika;

4) davanje 1-r/d lekova, čiji efekat zavisi od njihove maksimalne koncentracije, a imaju jasan post-antibiotski efekat - aminoglikozidi;

5) svojstva lijekova kod pacijenata sa sepsom ili u stanju septičkog šoka – npr. Povećanje volumena distribucije hidrofilnih antibiotika i glomerularne filtracije (bubrežni klirens), što se javlja posebno kod pacijenata koji su podvrgnuti reanimaciji sa rastvorima, sugeriše upotrebu većih doza. Trajanje liječenja: obično 7-10 dana (duže ako je odgovor na liječenje spor, izvor infekcije se ne može u potpunosti ukloniti, neutropenija → ili drugi imunološki poremećaji, neki mikroorganizmi, bakterijemija S. aureus; može biti opravdan kraći tok liječenja kod nekih pacijenata, posebno sa brzim kliničkim poboljšanjem nakon saniranja izvora infekcije koji se nalazi u trbušnoj šupljini ili povezan sa urosepsom, kao i sa nekomplikovanim (tj. bez anatomskih poremećaja) pijelonefritisom). Uloga određivanja nivoa prokalcitonina u smanjenju trajanja antibiotske terapije →vidi. viši.

2. Eliminacija izvora infekcije- inficirana tkiva ili organi (npr. žučna kesa, nekrotični segment crijeva), kateteri (intravenozni kateter, koji može biti izvor infekcije, treba ukloniti odmah nakon što se osigura novi vaskularni pristup), implantirane proteze i uređaji; drenaža apscesa, empijema i drugih žarišta infekcije. Poželjna je najmanje invazivna, ali efikasna intervencija (npr., ako je moguće, izvođenje perkutane, a ne hirurške drenaže apscesa). U slučaju inficirane pankreasne nekroze, očekuje se da će hirurška intervencija biti odgođena.

Simptomatsko liječenje

Obavezno za sepsu (prema prethodnoj terminologiji - teška sepsa) i septički šok.

1. Početne mjere protiv šoka: brzo započinjanje, posebno IV davanje rastvora → vidi dole, kao i procena efikasnosti su barem jednako važni kao i taktike prema individualnim algoritmima i postizanje ciljnih parametara. Najvažnija stvar, pored poboljšanja opšteg kliničkog stanja (i tako jednostavnih parametara kao što su otkucaji srca, krvni pritisak, zasićenost arterijskog hemoglobina kiseonikom, brzina disanja, tjelesna temperatura, diureza), smatra se smanjenjem (normalizacijom) povišene koncentracije laktata kod pacijenata sa hipoperfuzijom, kao i postizanje srednjeg arterijskog pritiska ≥65 mm. rt. Art. za septički šok (ako se koriste vazokonstriktori →vidi dolje). Ranije je preporučeno postizanje „normalnog“ centralnog venskog pritiska (CVP; 8-12 mm Hg, srednji arterijski pritisak ≥65 mm Hg, spontana diureza ≥0,5 ml/kg/h) u prvih 6 sati od početka terapije i zasićenost hemoglobinom centralne venske krvi kiseonikom (gornja šuplja vena, SvO2) ≥70% ili mješovita venska krv ≥65%.Trenutne SSC smjernice ne navode direktno sve ove ciljeve, iako mjerenja ovih parametara mogu poslužiti za procjenu kliničke Međutim, preporučuje se dalja hemodinamska procjena (kao što je srčana procjena, npr. ehokardiografija) ako postoji sumnja o vrsti šoka (npr. kardiogeni šok se može pojaviti zajedno sa septičkim šokom), a prednost se daje upotrebi dinamički (a ne statički) hemodinamski parametri za predviđanje odgovora na transfuziju → Ako nakon postizanja ciljanog srednjeg arterijskog tlaka (nakon transfuzije i upotrebe vazopresora) u prvih nekoliko sati dođe do smanjenja koncentracije laktata (ili ciljnog nivoa zasićenosti kisikom venski hemoglobin) nije postignut, potrebno je razmotriti prikladnost, ovisno o okolnostima (učestalost otkucaja srca, funkcija lijeve komore, odgovor na tečnost, nivo hemoglobina), ≥1 od sljedećeg: daljnja transfuzija tekućine, transfuzija crvenih krvnih zrnaca za postizanje hematokrit ≥30%, upotreba dobutamina (maks. doza 20 mcg/kg/min).

2. Liječenje poremećaja kardiovaskularnog sistema

1) pravilno punjenje vaskularnog korita rastvorima - kod pacijenata sa hipoperfuzijom tkiva i sumnjom na hipovolemiju Infuziju treba započeti s ≥30 mL kristaloida/kg in tokom prva 3 sata, uz istovremeno praćenje znakova hipervolemije. Nekim pacijentima mogu biti potrebne hitne (ili kasnije) velike transfuzije tekućine. Velike količine tečnosti (npr. >30 ml/kg) treba davati u porcijama (npr. 200-500 ml), a odgovor na tretman treba procenjivati svaki put kada se transfuzija vrši (videti takođe). Smjernice SSC (2016) ne ukazuju na superiornost balansiranih kristaloida nad 0,9% NaCl (ali općenito preferiraju uravnotežene otopine, posebno kada su potrebne velike količine IV primjene →), ali daju prednost kristaloidima u odnosu na otopine želatine. Potonji, međutim, nemaju iste kontraindikacije kao otopine hidroksietil škroba (HES). Preporučuje se transfuzija rastvora albumina (obično 4% ili 5%) pored transfuzije kristaloida. početni period i tokom dalje terapije rastvorima kod pacijenata kojima je potrebna transfuzija velikih količina kristaloida.

2) vazopresori - norepinefrin (poželjno), ako je neefikasan, treba dodati vazopresin ili adrenalin; Vazopresin se također može koristiti za smanjenje doze norepinefrina. Indikacije: uporna hipotenzija koja perzistira uprkos transfuziji odgovarajuće količine tečnosti. Treba ga primijeniti (što je brže moguće) kroz kateter umetnut u šuplju venu i invazivno pratiti krvni tlak (ubaciti kateter u arteriju). Predlaže se da se upotreba dopamina ograniči na malu grupu pacijenata, posebno na one sa bradikardijom i smanjenim minutnim volumenom, kao i na one sa niskim rizikom od srčane aritmije.

3) tretman koji povećava kontraktilnost miokarda - dobutamin: Treba razmotriti primjenu kod pacijenata s hipoperfuzijom koja perzistira uprkos odgovarajućoj hidrataciji i primjeni vazopresora. Prilikom doziranja (→131) treba uzeti u obzir da je cilj otklanjanje hipoperfuzije. Primenu treba prekinuti ako dođe do povećanja hipotenzije i/ili pojave aritmije.

3. Liječenje respiratorne insuficijencije→ . Obično je neophodna mehanička ventilacija. Liječenje pneumonije →.

4. Liječenje zatajenja bubrega: Stabilizacija aktivnosti kardiovaskularnog sistema (normalizacija krvnog pritiska) je od primarnog značaja; ako je potrebno, bubrežna nadomjesna terapija (nije utvrđeno da li je rano započinjanje učinkovitije, ali se vjerovatno ne preporučuje ako su oligurija i hiperkreatininemija jedini pokazatelji bubrežne zamjenske terapije).

5. Tretman acidoza: usmjereno na otklanjanje uzroka. Izlaziti patofizioloških aspekata NaHCO3 se može propisati IV pri pH krvi<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. kortikoterapija: Ako hipotenzija perzistira uprkos adekvatnoj hidrataciji i upotrebi vazopresora, može se razmotriti IV hidrokortizon 200 mg/dan (barem dok se šok ne povuče). Ako hidrokortizon nije dostupan, a koristi se drugi glukokortikoid bez značajnog mineralokortikoidnog učinka, potrebno je dodatno dati fludrokortizon 50 mcg 1 x dnevno (koji se također može koristiti u kombinaciji s hidrokortizonom).

7. Kontrola glikemije: u slučaju hiperglikemije uzrokovane teškom sepsom (>10 mmol/l u 2 uzastopna mjerenja), treba propisati inzulin (obično intravenska infuzija); cilj je glikemija<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Dodatni tretman

1) transfuzija krvnih produkata

a) masa crvenih krvnih zrnaca, ako je hemoglobin<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dL ako postoji hipoperfuzija tkiva, aktivno krvarenje ili značajna koronarna arterijska bolest;

b) koncentrat trombocita - bez obzira na druge faktore, ako je broj trombocita ≤10.000/μl; transfuzija može biti korisna ako je broj trombocita 10.000-20.000/µL i postoji stanje s povećanim rizikom od krvarenja (uključujući sepsu ili septički šok); invazivne procedure mogu zahtijevati broj trombocita ≥50.000/µL;

c) svježe smrznuta plazma i krioprecipitat – uglavnom kada postoji aktivno krvarenje ili se planiraju invazivne procedure;

2) ishrana - kad god je to moguće, enteralnim putem, u količini koju pacijent toleriše (nije neophodno zadovoljiti punu kalorijsku potrebu);

3) prevencija stresnih čireva- inhibitor protonske pumpe ili H2 blokator kod pacijenata sa faktorima rizika za krvarenje (kod teško bolesnih pacijenata najznačajnija je koagulopatija i mehanička ventilacija u trajanju >48 sati);

4) prevencija venske tromboembolijske bolesti(VTE) → . Farmakološku profilaksu treba koristiti osim ako ne postoje kontraindikacije zbog krvarenja ili visokog rizika od krvarenja; Preporučljivo je koristiti LMWH umjesto frakcioniranog heparina i, ako je moguće, započeti mehaničku profilaksu (samo ako postoje kontraindikacije za farmakološku profilaksu).

5) algoritam djelovanja tokom mehaničke ventilacije l svjetlo- uključujući upotrebu sedativa u najmanjim mogućim dozama, osiguravajući uspostavljenu (najbolju podnošljivu) razinu sedacije, izbjegavajte relaksante mišića sa izuzetkom ARDS-a (za ARDS sa PaO2/FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) liječenje DIC → - etiotropno liječenje sepse je od primarnog značaja.

Prema brojnim domaćim patofiziolozima i kliničarima (Kostyuchenko A.L. et al., 2000.), razvoj septičkog šoka je određen virulentnošću patogena, reaktivnošću tijela pacijenta, faktorima koji izazivaju šok (ulazna vrata infekcije i trajanje djelovanja ovih kapija). Važno je da se bakterijemija može javiti sa ili bez sepse. Odnosno, bakterijemija prestaje biti obavezan znak sepse.

Kod hirurških pacijenata septički šok najčešće nastaje kada bakterijske infekcije. Prema literaturi, do 50-ih godina prošlog stoljeća glavni uzročnik sepse bio je streptokok, kasnije stafilokok postaje dominantan uzročnik, au posljednje vrijeme učestalost gram-negativne sepse i uloga oportunističke flore se povećava.

Vrsta mikroba, njegova patogenost, toksičnost i druga biološka svojstva u velikoj mjeri određuju klinički tok sepse. Hemokulture su sterilne kod približno 50% pacijenata sa septičkim sindromom. Kod određenog procenta pacijenata koji su umrli sa tipičnom kliničkom slikom septičkog šoka, gnojne metastaze se ne otkrivaju obdukcijom. Dakle, bakterijski šok služi kao manifestacija općeg resorptivnog učinka toksina.

Promijenjeno reaktivnost tela smatra se jednim od najznačajnijih uslova za razvoj septičkog šoka. U figurativnom izrazu A.P. Zilbera (), neophodni su odgovarajući uslovi da E. coli - jedan od najčešćih uzročnika sindroma septičkog šoka, živi u saradnji sa ljudima, učestvuje u mikrobnoj hidrolizi proteina, proizvodi vitamine B, bori se protiv tifusa, dizenterije i truljenja mikroba, iznenada počinje da ubija svog vlasnika.

Bitna je starost pacijenta. Sa izuzetkom postoperativnih komplikacija u akušerstvu i neonatologiji, postoperativni septički šok najčešće se razvija kod pacijenata starijih od 50 godina.

Oslabljujuća oboljenja koja prate hiruršku patologiju (bolesti krvi, patologija raka, sistemska oboljenja), kao i hormonska stanja, od značajnog su značaja u smanjenju aktivnosti zaštitnih mehanizama. Prilikom procjene stanja bolesnika sa sumnjom na septički šok, treba uzeti u obzir da se ono u početku može promijeniti imunosupresivima, zračenjem, nedostatkom vitamina, kroničnim intoksikacijama (narkomanija, alkoholizam).

Primarni gnojni fokus (ili ulazna tačka za infekciju) i trajanje djelovanja ovih kapija su obavezan faktor relevantan za mehanizam pokretanja septičkog šoka.

Primarna gnojna žarišta u sepsi su najčešće akutna gnojna hirurška oboljenja (karbunuli, mastitisi, apscesi, flegmoni i dr.) ili gnojne rane, kako posttraumatske tako i postoperativne. Sepsa, koja nastaje kao rezultat lokalnih gnojnih procesa i gnojnih rana, poznata je od davnina. Sepsa kao komplikacija različitih velikih operacija, reanimacije i invazivnih dijagnostičkih postupaka, odnosno bolničke (ili jatrogene) sepse, raste sa širenjem obima i složenosti hirurških intervencija i savremenih medicinskih zahvata i odnedavno se naziva „bolešću“. medicinskog napretka.”

Postojeće mišljenje o mogućnosti takozvane primarne, ili kriptogene, sepse je očigledno pogrešno i posledica je nesavršenog znanja i dijagnoze. Dijagnoza kriptogene sepse udaljava doktora od traženja primarnog fokusa i stoga otežava postavljanje ispravne dijagnoze i provođenje potpunog liječenja.

Ulazna kapija za infekciju je, po pravilu, determinanta kliničkog oblika postoperativnog septičkog šoka. Općenito, jedno od prvih mjesta zauzima urodinamički oblik septičkog šoka. Vrlo često se u hirurškoj klinici susreće peritonealni oblik septičkog šoka, a sljedeće mjesto ulaska infekcije u postoperativnom septičkom šoku je bilijarni trakt (bilijarni oblik). Razvoj pseudomembranoznog kolitisa povezanog sa antibioticima sa pojavom dijarejnog sindroma različite težine u prvoj fazi može se smatrati intestinalnom varijantom postoperativne sepse. Masno tkivo može postati ulazna kapija, posebno u slučajevima kada se javlja gnojna upala sa fenomenima progresivnog celulita perinefričnog, retroperitonealnog i intermuskularnog tkiva. Neuobičajeni putevi infekcije postaju sve važniji u praksi intenzivne nege: tokom produžene trahealne intubacije i traheostomije, prilikom kateterizacije centralnih sudova. Dakle, vaskularni, ili angiogeni, oblik septičkog šoka može nastati ne samo kao posljedica gnojnog tromboflebitisa, koji otežava tijek procesa rane, već i kao samostalna komplikacija.

Šokogeni faktor može biti neposredna liza mikroorganizama sadržanih u leziji i koji cirkulišu u krvi pod uticajem efikasnog baktericidnog leka u visokoj dozi (Helzheimer-Jarisch reakcija).

Patogeneza septičkog šoka

Sepsu karakterizira masivno oštećenje endotela uzrokovano trajnom upalom zbog infektivnih ili neinfektivnih uzroka. Teška bakterijska infekcija ili septički šok povezani su s pojavom u cirkulaciji oba citokina (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) i njihovih antagonista (IL-1 RA, TNF-RtI i TNF-RtII), kao i komplementi (C3a, C5a), metaboliti (leukotrieni, prostaglandini), kisikovi radikali (O superoksidi, itd.), - kinini (bradikinin), granulocitne proteaze, kolagenaze itd.

Kod septičkog šoka, kao i kod sepse, dolazi do oslobađanja hidralaze u krv, ne samo iz lizosoma tkiva jetre, slezene i pluća, već i iz polimorfonuklearnih leukocita (PMNL). Istovremeno, tokom septičkog procesa, aktivnost prirodnih antiproteaza se smanjuje. Kao rezultat toga, ukupna proteolitička aktivnost krvi raste u skladu s težinom sistemske upalne reakcije.

Kako se septički šok razvija, aktiviraju se mehanizmi za kompenzaciju efekta sistemske vazodilatacije. To se može pripisati djelovanju kateholamina, angiotenzina i hormona nadbubrežne žlijezde. Ali rezerve ovih kompenzacijskih reakcija nisu programirane za takvu patofiziološku situaciju kao što je septički šok.

Kako septički šok napreduje, potencijal vazodilatatora premašuje potencijal vazokonstriktora. U različitim vaskularnim zonama ovaj efekat se različito izražava, što u određenoj mjeri određuje kliničke i morfološke manifestacije patologije organa.

Klinička slika septičkog šoka

U razvoju septičkog šoka (SS) razlikuju se početni (često vrlo kratkotrajni) „vrući“ period (ili hiperdinamička faza) i kasniji, duži „hladni“ period (hipodinamska faza).

U slučaju SS uvijek se otkrivaju znaci oštećenja vitalnih potpornih organa. Oštećenje 2 ili više organa klasificira se kao sindrom višestrukog zatajenja organa.

Stepen disfunkcije centralnog nervnog sistema može varirati od blagog stupora do duboke kome. Otprilike 1 od 4 pacijenta sa septičkim sindromom razvije respiratorni distres sindrom kod odraslih (ARDS) kao rezultat oštećenja endotela plućnih kapilara aktiviranim neutrofilima. Klinički, opasnost od akutne ozljede pluća očituje se povećanjem kratkoće daha, promjenom respiratornih zvukova, pojavom raspršenih vlažnih hripanja i povećanjem arterijske hipoksemije. Najraniji i najjasniji znak disfunkcije organa tipičan za septički šok je poremećena bubrežna funkcija, koja je određena povećanjem oligurije, progresijom azotemije i drugim simptomima akutnog zatajenja bubrega. Za jetru, oštećenje organa karakterizira nagli porast bilirubinemije, brzo povećanje aktivnosti jetrenih transaminaza i drugih markera stanične insuficijencije jetre u krvi. U gastrointestinalnom traktu štetni učinak eksplozije medijatora se manifestira u obliku dinamičke crijevne opstrukcije i dijapedetskog želučanog i crijevnog krvarenja. Sistoličke i dijastoličke funkcije ventrikula srca su depresivne i progresivno se pogoršavaju, dolazi do smanjenja minutnog volumena srca, što označava početak dekompenzirane faze septičkog šoka.

Dijagnoza septičkog šoka.

Pretpostavka o mogućnosti SS-a zahtijeva hitan prelazak na intenzivno praćenje takvog pacijenta u intenzivnoj intenzivnoj. Standardno praćenje treba da uključuje:

Dinamičko određivanje krvnog pritiska, otkucaja srca, udarnog i krvnog volumena, nivoa centralnog venskog pritiska; određivanje satne diureze;

Dinamika indikatora pulsnog oksimetra; dinamička studija napetosti gasova i CBS arterijske i mješovite venske krvi;

Dinamika T tijela (sa određivanjem gradijenta između unutrašnjeg i perifernog T tijela pacijenta);

Dinamika referentnih biohemijskih parametara (protein, urea, kreatinin, koagulogram, glukoza, jetrene transaminaze, itd.);

Hemokulture za sterilitet.

Dijagnoza SS treba da obuhvati određivanje etiološkog faktora - izolaciju patogena i određivanje njihove osetljivosti na antibakterijske lekove.

Patogenetski kriterijumi za diferencijalnu dijagnozu septičkog šoka uključuju određivanje surogat markera septičkog procesa: C-reaktivni protein, fosfolipaza A2, prokalcitonin (PCT). Određivanje nivoa PCT u plazmi važno je posebno kod pacijenata sa sepsom sa ishodom septičkog šoka, jer se njegov nivo povećava desetinama puta u SS u poređenju sa jasno značajnim povećanjem septičkih procesa. Da bi se korigovala SS terapija, takođe su potrebni pouzdani laboratorijski kriterijumi za stanje sistema lipidne peroksidacije i antioksidativne odbrane organizma.

Liječenje septičkog šoka.

Terapijske mjere za septički šok imaju sljedeće glavne ciljeve: korekcija hemodinamskih poremećaja uz stabilizaciju tjelesnog režima kisika, iskorjenjivanje infekcije i ublažavanje disfunkcije organa, uključujući njihovu zamjenu.

Stabilizacija hemodinamike postiže se prvenstveno adekvatnim zapreminskim opterećenjem: brzom infuzijom 1-2 litre kristaloidnih rastvora uz konsolidaciju efekta koloidnim rastvorima (u omjeru 2:1) pod kontrolom hemodinamskog praćenja (BP, CVP, CO) i brzinu diureze. Inotropna podrška je od presudne važnosti u stabilizaciji hemodinamike, osiguravanju ublažavanja hemodinamskih poremećaja i održavanju adekvatnog nivoa perfuzije tkiva. Prvi izbor za inotropnu podršku na pozadini SS je dopamin, koji se koristi ili u malim dozama - 1-4 mcg/kg min (povećava protok krvi u bubrezima, mesečnim, cerebralnim i koronarnim sudovima), ili u srednjim dozama - 5- 10 mcg/kg min (mikokarda).

Za smanjenje štetnih učinaka tkivne hipoksije koriste se antihipoksanti: krvne zamjene na bazi fumarata (mafusol) i sukcinata (reamberen), regulatorni antihipoksanti (citokrom C, mildronat).

Eradikacija infekcije i saniranje cirkulirajuće krvi od patogena je glavni patogenetski pravac terapije SS. A glavne terapijske mjere u tom pravcu su drenaža septičkog žarišta i adekvatna antimikrobna terapija. U skladu sa standardima liječenja bolesnika sa hirurškom sepsom, obim hirurške intervencije treba uključiti najpotpuniju nekrektomiju, adekvatnu drenažu dvolumenskim cijevima. Sanacija septičkog žarišta treba da bude hitna, a osnova hirurške participacije ne treba da bude pozicija – „pacijent je previše bolestan da bi intervenisao“, već, naprotiv, „pacijent je previše bolestan da bi odložio intervenciju...“. Svaka intenzivna terapija za SS može postati neefikasna upravo zbog prisustva nedijagnostikovanih ili loše operisanih žarišta infekcije rane.

Lijekovi prvog izbora za bakterijski SS su karbapenemi - meronem ili tienam. S obzirom na najširi mogući spektar antibakterijske aktivnosti ovih lijekova i značajnu rezistenciju na β-laktamaze. Početna doza karbopenema treba da bude maksimalna (1-2 g) i da se primenjuje intravenozno kao mikrobolus (za meronem) ili kap po kap u trajanju od 60 minuta (za tienam). Naknadne primjene su određene očuvanjem bubrežne funkcije i iznose 5000-1000 mg svakih 8 sati.

Kliničke kriterijume za optimalnu efikasnost SS terapije treba uzeti u obzir:

Poboljšanje svijesti i općeg izgleda pacijenta;

Nestanak periferne cijanoze i ružičastosti kože, zagrijavanje šaka i stopala sa smanjenjem gradijenta temperature na 4-5 C;

Smanjenje kratkoće daha i povećanje PaO2 na stabilnom nivou;

Smanjenje brzine otkucaja srca, normalizacija sistemskog krvnog pritiska i centralnog venskog pritiska sa obnavljanjem IOC i SV;

Povećana stopa diureze.

Determinantom izlaska iz SS smatra se reakcija vitalnih funkcija pacijenta na tretman.

EPIDEMIOLOGIJA

PREVENCIJA

SCREENING

KLASIFIKACIJA

BAKTEREMIJA I SEPSA

ETIOLOGIJA

PATOGENEZA

KLINIČKA SLIKA

DIJAGNOSTIKA

ANAMNEZA

FIZIČKA ISTRAGA

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

INSTRUMENTALNO ISTRAŽIVANJE

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE SA DRUGIM SPECIJALISTIMA

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE

LIJEČENJE

ANTIBAKTERIJALNA TERAPIJA

HEMODINAMIČKA PODRŠKA

NUTRICIONALNA PODRŠKA

GLIKEMIJSKA KONTROLA

GLUKOKORTIKOIDI

AKTIVNI PROTEIN C

IMUNOGLOBULIN INFUSION

PREVENCIJA DUBOKE VENSKE TROMBOZE

PREVENCIJA STRESA U GASTROINSTEINALNOM TRAKTU

BUBREŽNA ZAMJENA TERAPIJA

PROGNOZA

Neki poznati medijatori oštećenja endotela uključeni u septičke reakcije su:

Potencijalni medijatori septičkog inflamatornog odgovora:

Klinička slika septički šok

Dijagnostički kriteriji za septički šok:

ScaleSOFA

Tretman.

Racionalna korekcija hemodinamike.

Novo na sajtu

Najpopularniji

POPULAR SECTIONS