Za dugo vremena može biti potpuno odsutan. Među glavnim simptomima bolesti su:
- otežano disanje. On početnim fazama Bolest se javlja tek nakon fizičke aktivnosti i potpuno nestaje u mirovanju. Kako bolest napreduje, otežano disanje se može pojaviti u mirovanju i pojačati uz uzbuđenje, ponekad se javlja noću;
- bol u predjelu srca (ponekad se javljaju bez jasne lokalizacije (lokacije)). Bol u srcu, poput kratkog daha, često se pojavljuje u pozadini fizičke aktivnosti, anksioznosti i stresa. Bol može biti probadajući, pritiskajući i trajati više od 5 minuta. Često je bol anginozne prirode (akutna, stiskajuća bol koja se širi na lijevu ruku, rame, ispod lopatice) i pojavljuje se čak i kada se defekt kompenzira (odsustvo izraženih kliničkih manifestacija bolesti);
- nesvjestica. Često se opažaju tokom fizičke aktivnosti, rijetko u mirovanju;
- osjećaj ubrzanog rada srca;
- vrtoglavica, slabost, umor, smanjena učinkovitost;
- napadi gušenja, pogoršani u ležećem položaju.
Forms
Postoji nekoliko oblika aortne stenoze.
- Po lokalizaciji (lokaciji) suženja
:
- valvularna stenoza(suženje u području ventila);
- supravavalularni(suženje se uočava iznad ventila);
- subvalvularni(suženje se javlja ispod ventila).
- Po poreklu
:
- Urođena srčana mana(nastaje kada je poremećen razvoj aparata srčanih zalistaka kod fetusa);
- stečena srčana mana(stenoza usne aorte nastaje nakon pretrpljenih bolesti srca i krvnih sudova).
- Prema stepenu kompenzacije cirkulacije krvi
(odnosno po tome kako se srce nosi sa opterećenjem):
- kompenzirani defekt(stenoza ušća aorte ne dovodi do značajnih poremećaja u radu srca);
- dekompenzovani defekt(postoji poremećaj u radu srca i izražena klinička slika bolesti: stalna otežano disanje, nesvjestica, bol u srcu i dr.).
- Prema stepenu suženja ušća aorte:
- umjerena stenoza– blago suženje ušća aorte;
- teška stenoza– značajno suženje ušća aorte;
- kritična stenoza – veoma snažno suženje ušća aorte.
Uzroci
Kongenitalna srčana bolest nastaje kada je poremećen razvoj aparata srčanih zalistaka kod fetusa.
Uzroci stečenog defekta:
- hronična reumatska bolest srca (bolest srca koja se javlja nakon akutne reumatske groznice (bolest koja se češće javlja nakon prethodne upale grla ili druge infekcije uzrokovane hemolitičkim streptokokom grupe A));
- ateroskleroza aorte i aortni zalistak(bolest arterija povezana sa poremećenim metabolizmom lipida (masti) i taloženjem holesterola (supstance koja se može taložiti u zidovima krvnih sudova i dovesti do ateroskleroze) u zidovima krvnih sudova i zalistcima);
- kalcifikacija (kalcifikacija) aorte i aortnog zalistka (zbog ateroskleroze ili hronične reumatske bolesti srca).
Dijagnostika
- Analiza anamneze i pritužbi (kada se pojavio otežano disanje, bol u srcu, vrtoglavica (od rođenja ili nakon bolesti), na koje pacijent povezuje pojavu simptoma i sl.).
- Analiza istorije života (da li je bilo srčanih oboljenja, šta hronične bolesti pacijent ima).
- Porodična anamneza (da li neko od vaših bliskih rođaka ima bolest? kardiovaskularnog sistema, da li je bilo slučajeva iznenadna smrt u porodici).
- Pregled: uočava se bljedilo kože, ponekad sa razvojem akrocijanoze (plavičasta boja ekstremiteta povezana sa poremećenom cirkulacijom krvi u malim žilama (kapilarima)). Osim toga, moraju se utvrditi granice srca, srčani šumovi i prisustvo zviždanja u plućima.
- Kompletna krvna slika - radi se za određivanje sadržaja hemoglobina (protein koji učestvuje u transportu kiseonika), eritrocita (crvenih krvnih zrnaca), trombocita ( oblikovani elementi krv, koji su uključeni u procese zgrušavanja krvi), leukociti (bijela krvna zrnca) itd.
- Opća analiza urina.
- Elektrokardiografija (EKG) - metoda određivanja električna aktivnost srca, što vam omogućava da procenite rad srca.
- Ehokardiografski pregled (EhoCG) - metoda ultrazvučni pregled srca, što vam omogućava da procijenite stepen suženja usta aorte i pokazatelje rada srca.
- Rendgen srca - omogućava vam da procijenite veličinu i konfiguraciju (strukturu) srca, identificirate promjene u plućima koje se pojavljuju kao rezultat komplikacija bolesti.
- Koronarna angiografija sa aortografijom (invazivna procedura koja uključuje penetraciju kroz sudove ruku ili nogu, koja omogućava pregled srčanih sudova i aorte).
- Fizički stres test (testovi na stres) - procjenjuje odgovor kardiovaskularnog sistema na fizičku aktivnost:
- 6-minutni test hodanja;
- ergomerija bicikla (bicikl za vježbanje);
- test na traci za trčanje (na traci).
- Moguća je i konsultacija.
Liječenje aortne stenoze
- U slučaju umjereno teške stenoze i odsutnosti tegoba, liječenje se ne provodi.
- Pažljivo medicinsko praćenje svakih 3-6 mjeseci, ehokardiografski pregled (EchoCG) svakih 6-12 mjeseci.
- Prevencija endokarditisa (upala unutrašnje sluznice srca (endokarda)) prije stomatološkog tretmana ili drugog invazivne procedure (profilaktički pregled antibiotici).
- zamjena aortnog zalistka (zamjena oštećenog aortnog zaliska);
- Sanacija aortnog zalistka (rekonstrukcija oboljelog aortnog zalistka).
Komplikacije i posljedice
- Iznenadna smrt.
- Zatajenje srca (kompleks poremećaja povezanih sa poremećenom kontraktilnom (srčanom) funkcijom srca).
- infektivni endokarditis ( zarazna upala srčani zalisci).
- Česte nesvjestice.
- Poremećaji srčanog ritma.
- Plućni edem.
Prevencija aortne stenoze
- Ne postoji prevencija kongenitalne aortne stenoze.
- Prevencija stečene stenoze uključuje blagovremeno liječenje bolesti zbog kojih se razvila aortna stenoza (akutna reumatska groznica i kronična reumatska bolest srca (bolesti koje se javljaju nakon upale grla), ateroskleroza aorte (vaskularna bolest povezana sa taloženjem lipida (masti) u njihovim stijenkama, zbog čega se krvni sudovi gube elastičnost)).
Aortalna stenoza, drugim riječima, može se nazvati stenozom aortnog otvora. Prikazana bolest je urođena ili stečena tokom vremena. Karakterizira ga značajno suženje izlaznog trakta lijeve komore u blizini aortnog zalistka.
Vrste aortne stenoze
Ova bolest može izazvati određene poteškoće u odljevu krvi iz lijeve klijetke, a također u određenoj mjeri doprinosi naglom povećanju gradijenta tlaka između aorte i ventrikula. Aortna stenoza ima nekoliko varijanti:
- Valvularna, koja može biti urođena ili stečena.
- Supravavalularna je samo kongenitalna.
- Subvalvularna - stečena ili kongenitalna.
Koji su uzroci stečene aortne stenoze?
Danas se veliki broj ljudi suočava sa problemom. Tada im doktor dijagnosticira stečenu aortalnu stenozu. Postoji nekoliko uobičajenih razloga zašto osoba počinje da se bori sa ovom bolešću:
- Ateroskleroza aorte.
- Značajne degenerativne promjene na zalistku. Može doći do naknadne kalcifikacije.
- Reumatske lezije klapni zalistaka. Iz tog razloga ljudi najčešće razvijaju stečenu aortnu stenozu.
- Infektivni endokarditis.
Reumatsko oštećenje zalisnog krila ili reumatoidni endokarditis doprinosi pojavi značajne kontrakcije zalistka. Iz tog razloga mogu postati kruti ili gusti. Ovo je glavni razlog za sužavanje otvora ventila. Često stručnjaci imaju priliku promatrati kalcifikaciju aortnog zaliska, što doprinosi značajnom povećanju pokretljivosti ventila.
Prilikom pojave infektivnog endokarditisa, pacijent doživljava sličnu promjenu, što će u budućnosti dovesti do pojave bolesti kao što je aortna stenoza. U tom slučaju dolazi do primarne degenerativne promjene na zalistku. Kongenitalne bolesti često nastaju zbog stvaranja defekta i anomalije u razvoju zalistka. Ako govorite o kasna faza razvoj bolesti, tada se glavnim simptomima može pridružiti jaka kalcifikacija. Doprinosi pogoršanju bolesti.
Na osnovu gore navedenih informacija, gotovo svi pacijenti u određenim stadijumima aortne stenoze suočeni su sa deformacijom aortnog zalistka, kao i sa teškom kalcifikacijama.
Uobičajeni simptomi aortne stenoze
Doktori sve češće svojim pacijentima postavljaju dijagnozu aortne stenoze. Simptomi takve bolesti mogu biti različiti, jer stadij uznapredovalog stanja zavisi od stepena bolesti. Neki pacijenti dugo ne osjećaju nelagodu ili neobične osjećaje, pa ni ne sumnjaju da su bolesni.
Prilikom jakog suženja otvora zaliska, ljudi mogu osjetiti pojavu napada angine. Takođe se brzo umaraju, osećaju slabost tokom fizičke aktivnosti, bore se sa nesvesticom, kao i vrtoglavicom pri brzoj promeni položaja tela. Sve ove bolesti ukazuju na to da je osoba suočena s bolešću kao što je aortna stenoza. Njegovi simptomi mogu biti slični drugim tegobama, pa je neophodan pregled kod lekara. Pacijenti često osjećaju kratak dah tokom hodanja.
Ako govorimo o teškim slučajevima, osoba može osjećati redovite napade gušenja koji se javljaju zbog plućnog edema ili srčane astme. Pacijenti koji imaju izolovanu aortnu stenozu mogu se žaliti na znakove zatajenja desnog želuca. Odnosno, osjećaju težinu u desnom hipohondrijumu i razne otoke.
Svi simptomi aortne stenoze se osjećaju čak i uz manje manifestacije plućna hipertenzija, koji je uzrokovan defektima mitralne valvule zajedno sa stenozom aorte. U zavisnosti od stepena aortne stenoze, pacijent se oseća različiti znakovi i simptomima bolesti. Prilikom općeg pregleda pacijenta može se uočiti bljedilo kože karakteristično za ovu bolest.
Kako možete prepoznati bolest?
Doktori koriste nekoliko osnovnih metoda za ispravnu dijagnozu pacijenta. Izbor jedne ili druge metode ovisi o stupnju aortne stenoze.
- Elektrokardiogram.
- rendgenski pregled.
- Izvođenje ehokardiografije.
- Kateterizacija srca.
Za svakog pacijenta se vrši opći pregled od strane specijaliste i propisuju se sve pretrage. Na osnovu dobijenih rezultata, lekar može da postavi dijagnozu za pacijenta. Znakovi aortne stenoze kod djece su teška zdravstvena stanja u djetinjstvo. Ali obično mladi pacijenti prilično lako i dobro podnose sve simptome.
Liječenje aortne stenoze
Čak se i ova bolest može izliječiti ako se na vrijeme otkrije i zatraži kvalificirana pomoć. Liječnik će utvrditi tešku stenozu aortnog zalistka i može propisati liječenje ako osoba zatraži pomoć ne prekasno. Tretman posljednja faza liječenje bolesti uz pomoć lijekova bit će nemoguće i neučinkovito. Jedina radikalna metoda liječenja je zamjena ventila. Kada se simptomi počnu manifestirati, pacijentove šanse za preživljavanje će se dramatično smanjiti. Kao što je prikazano medicinska praksa, nakon što su se kod pacijenta javili pojačani simptomi aortne stenoze, bolova u srcu i zatajenja lijeve komore, nesvjestice, ne može živjeti više od pet godina. Nakon utvrđivanja dijagnoze stenoze aortnog zalistka, liječenje može propisati samo ljekar koji će operirati. Pacijent se preporučuje preventivne mjere od infektivnog endokarditisa.
Ako osoba ne primijeti simptome bolesti, tada će biti propisan odgovarajući tretman. liječenje lijekovima, za stalnu podršku sinusnom ritmu, normalizaciju krvnog pritiska, kao i prevenciju koronarnih arterijskih bolesti. Stenoza aorte i insuficijencija srčanih zalistaka mogu se liječiti lijekovima za ublažavanje kongestije u plućnoj cirkulaciji. Pacijentu je propisana diureza, ali ako se one aktivno i redovito koriste, može doći do razvoja viška diureze, arterijske hipotenzije i hipovolemije.
Prilikom utvrđivanja aortne stenoze, pacijent ni u kom slučaju ne smije uzimati vazodilatatore, jer njihova upotreba najčešće dovodi do nesvjestice. Ali u stanju teške srčane insuficijencije, najpažljiviji tretman natrijum nitroprusidom je sasvim prihvatljiv.
Hirurška metoda liječenja
Bolest aorte s dominantnom stenozom se najefikasnije liječi hirurška metoda zamena aortnog ventila. Protetski postupak se propisuje pacijentima koji su suočeni s teškom aortalnom stenozom u sljedećim slučajevima:
- Pojava teške nesvjestice, zatajenja srca, pojačane angine pektoris.
- Kombinacija sa koronarnom bajpas operacijom.
- Kombinacija hirurška intervencija na drugom ventilu.
Pacijentu kojem je dijagnosticirana stenoza aortnog zalistka može pomoći samo visokokvalificirani kirurg. Operacija se može značajno poboljšati opšte stanje zdravlje i produžiti životni vijek. Predstavljena metoda liječenja može se prilično uspješno provesti kod starijih osoba. To smanjuje rizik od razvoja prerane teške patologije. Prilikom protetike doktori koriste autotransplantate, alografte, alografte, mehaničke proteze i biološke proteze za svinje. U nekim slučajevima može biti indiciran goveđi perikardni transplantat.
Operacija može poboljšati zdravlje osobe kojoj je dijagnosticirana aortna stenoza. Operacija može trajati nekoliko sati, nakon čega se pacijent mora pridržavati preporuka liječnika. Pacijenti moraju biti pod strogim nadzorom kardioreumatologa. U ovom slučaju, svaka fizička aktivnost je isključena, a propisan je mirovanje u krevetu. Ako se pojave određene komplikacije, pacijent se liječi u skladu s tim.
Karakteristike aortne stenoze
Aortna stenoza je uobičajena bolest zalistaka. Ova bolest se najčešće javlja kod starijih osoba. Ovu bolest karakterizira jačanje zalistaka i karakterizira je suženje iznad ili ispod samog aortnog zalistka. Zalistak je stenotičan fuzijom svoja tri sloja ili značajnom kalcifikacijom.
Bolest aorte sa dominantnom stenozom je bolest starije životne dobi, kod koje veliki broj pacijenata čine osobe od pedeset i šezdeset godina. Cijeli proces napreduje sporo na način da se gubi velika količina vremena u ispoljavanju bolesti. Obično se svi simptomi javljaju kada je stadijum bolesti u teškom stanju. Normalno stanje aortnog otvora tokom sistole mjeri se na pet centimetara. Kada vrijednost odstupi od norme, tada pacijent doživljava šum na srcu.
Liječenje kritične aortne stenoze
Kritična aortna stenoza dijagnosticira se pregledom, koji uključuje upotrebu Dopler ehokardiografije. Na ovaj način možete odrediti potrebu za zamjenom aortnog zalistka. Koronarna angiografija se radi kod muškaraca koji su navršili 40 godina života. Ova metoda određivanja stenoze može se koristiti za žene starije od pedeset godina.
Ako pacijent ima anginu pektoris, koju prati mitralna regurgitacija, liječnici mogu propisati lijevu ventrikulografiju.
Kritična aortna stenoza ima ukupnu površinu otvora manju od 0,8 kvadratnih centimetara. U tom slučaju, bolest se mora liječiti brzom zamjenom aortnog zalistka, ako stanje pacijenta dozvoljava prikazani način liječenja. Gotovo je nemoguće pronaći slučajeve u kojima se kritična aortna stenoza javlja bez posebnih simptoma. Liječnici u ovom slučaju ne mogu odrediti ukupno trajanje hirurške intervencije.
Apsolutna kontraindikacija za operaciju je prisustvo poremećene kontraktilne funkcije lijeve komore. Veliki broj pacijenata kod kojih je došlo do značajnog smanjenja kontraktilne funkcije lijeve komore primijetio je poboljšanje stanja nakon operacije. Odnosno, izvršena je operacija zamjene ventila. Pacijente koji imaju problema sa hemodinamskim oštećenjem koronarne arterije treba pregledati ljekar. Prepisaće operaciju koronarne premosnice jer se pokazatelji povećavaju mogući ishod intraoperativni mortalitet. Ova prijetnja se odnosi na izoliranu zamjenu aortnog zalistka.
Šta je mitralno-aortna stenoza
Mitralno-aortna stenoza je kombinacija stenoze koja zahvaća lijevi atrioventrikularni otvor, kao i stenoze koja se proteže na otvor aorte. Ova bolest se javlja u savremeni svet dovoljno često. Kombinacija ovih defekata može uticati na značajne hemodinamske poremećaje. Vrijedi napomenuti da se mitralna stenoza nalazi nekoliko milimetara iznad aortne stenoze.
Bilo kakvi poremećaji hemodinamike, koji su najčešće uzrokovani pojavom mitralne stenoze, perzistiraju uz neznatan protok krvi u lijevu komoru. Tokom takve bolesti, pacijenti mogu ličiti na ljude koji su iskusili izolovanu mitralnu stenozu. Bilo je slučajeva da su ljudi imali blagu mitralnu i značajnu bolest u području aortne stenoze. U takvoj situaciji hemodinamika će biti poremećena slično kao kod aortne stenoze. Potrebno je zapamtiti da se različiti znakovi poremećaja cirkulacije u plućnoj cirkulaciji mogu pojaviti nešto ranije. Odnosno, izraženi stupanj hipertrofije lijeve komore praktički se ne javlja, pa se kod pacijenata ne primjećuju bol u predjelu srca, redovita nesvjestica i vrtoglavica.
Šta je kongenitalna aortna stenoza?
Kongenitalna aortna stenoza javlja se kod skoro 10% pacijenata koji su patili od srčanih mana. Muškarci češće pate od ove bolesti nego žene. Kongenitalne valvularne i subvalvularne aortne stenoze imaju veliki broj sličnosti. Kongenitalne stenoze su u većini slučajeva valvularne.
Prikazani oblik defekta višestruko lošije podnose odrasli pacijenti, za razliku od djece ili adolescenata. Doktori navode činjenicu da postoji veliki broj slučajeva u kojima se postepeno povećava stepen opstrukcije izvodnog trakta. Tokom razvoja i progresije bolesti zalistaka, komisure su u spojenom stanju. U tom slučaju ventili postaju znatno deblji, ventili su u obliku kupole s malom rupom. Tokom teške stenoze, pacijent doživljava koncentričnu hipertrofiju lijeve komore. U ovom slučaju ne dolazi do značajnih promjena u volumenu šupljine. Također, ljudi ne doživljavaju post-stenotične dilatacije ascendentnih aorta. Kako subvalvularna stenoza napreduje, uočava se značajno suženje izlaznog trakta. To je zbog prisustva diskretne membrane ispod ventila.
To može ukazivati na to da pacijent ima annulus fibrosus, koji se nalazi nešto ispod zalistka. Svi navedeni oblici stenoze imaju tendenciju da se međusobno kombinuju, a takođe ukazuju na prisustvo koarktacije aorte i otvorenog duktus arteriozusa.
Značajke manifestacije defekta, kao i njegovo istraživanje
Hemodinamske manifestacije defekta mogu se manifestirati uz pomoć gradijenta sistoličkog tlaka. Lokaliziran je između lijeve komore i same aorte. Količina pritiska direktno zavisi od udarnog volumena, ukupan broj vrijeme izbacivanja, kao i težinu stenoze. U kasnijoj fazi, tokom početka srčane insuficijencije, često se javlja dilatacija lijeve komore. Pacijenti doživljavaju povećanje krajnjeg dijastolnog pritiska. Ako se pacijentu dijagnosticira teži slučaj bolesti, onda se može govoriti o plućnoj hipertenziji i zatajenju desne komore.
Vrijedi napomenuti da je laboratorij i kliničke manifestacije kongenitalne aortne stenoze nemaju određene razlike u toku bolesti reumatske aortne stenoze. Uraditi diferencijalna dijagnoza, važno je uzeti anamnezu od pacijenta. Također, ne zaboravite na definiciju raznih pratećih nedostataka srca. Javljaju se sa stečenim defektima, reumatskim lezijama, kao i sa mitralnim manifestacijama. Ako pacijent ima supravavalularnu stenozu, to može ukazivati na porodičnu prirodu bolesti. Neki stadijumi bolesti kod pacijenta mogu se utvrditi tokom njegovog opšteg pregleda, bez kliničkog pregleda. U svakom slučaju za tačna definicija postojeće bolesti, potrebno je konsultovati specijaliste. Što se duže odgađa termin posjete ljekaru, to će specijalistu biti teže izliječiti postojeću bolest.
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016
Aortna (valvularna) stenoza (I35.0), Proširena kardiomiopatija (I42.0), Druge bolesti višestrukih zalistaka (I08.8), Druge lezije aortnog zalistka (I35.8), Ostale reumatske bolesti srca (I09), Ostale specificirane reumatske bolest srca (I09.8), ishemijska kardiomiopatija (I25.5), lezija aortne valvule, nespecificirana (I35.9), reumatska stenoza aorte (I06.0), zatajenje srca (I50), kombinovana lezija mitralnog i aortnog zaliska (I08.0), Kombinovane lezije aortnog i trikuspidalnog zaliska (I08.2), Kombinovane lezije mitralnog, aortnog i trikuspidalnog zaliska (I08.3)
Kardiohirurgija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinske usluge
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 27.10.2016
Protokol br. 14
Stenoza aorte (aortna stenoza (AS)- ovo je suženje izlaznog trakta lijeve komore u području aortnog zaliska, što dovodi do otežanog odljeva krvi iz lijeve komore i naglog povećanja gradijenta tlaka između lijeve komore i aorte .
Korelacija MKB-10 i MKB-9 kodova: vidi Dodatak br. 1 KP
Datum izrade protokola: 2016
Korisnici protokola: lekari opšte prakse, terapeuti, kardiolozi, aritmolozi, kardiohirurzi.
Skala nivoa dokaza:
| A | Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| IN | Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. |
| WITH |
Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju. |
| D | Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje. |
Klasifikacija
Ova klasifikacija AS zasniva se na hemodinamskim karakteristikama i podacima pregleda (tabela br. 1), uz korišćenje određivanja maksimalne brzine protoka krvi u aorti, srednjeg gradijenta pritiska i površine otvora:
Tabela br. 1. AS klasifikacija ozbiljnosti:
Kada je stenoza teška i minutni volumen srca normalan, srednji transvalvularni gradijent tlaka je obično veći od 40 mmHg. Art. Sa smanjenim minutnim volumenom srca, teška stenoza može imati niži transvalvularni gradijent i vršnu brzinu. Neki pacijenti sa teškim AS su asimptomatski. Dok drugi sa samo blagom stenozom imaju simptome. Liječenje, posebno ono povezano s korektivnom operacijom, uglavnom se zasniva na prisutnosti ili odsustvu simptoma. Dakle, sama apsolutna površina aortnog otvora ili transvalvularni gradijent pritiska ne određuju potrebu za AV zamjenom.
Tabela 2 – Klasifikacija po AS fazama
| Stage | Morfološke promjene na zalistku | Ehokardiografska slika | Hemodinamske promjene | Simptomi |
|
A U opasnosti (u opasnosti) |
BAK/itd. kongenitalne anomalije AK Sklerotične promjene u AC |
Vmax< 2 м/с | br | Asimptomatski. |
|
IN Formiranje- stalni porok (progresivni) |
Blaga-umjerena kalcifikacija zalistaka sa određenim ograničenjem njihove pokretljivosti |
svjetlo AC: Vmax 2,0- 2,9 m/s Prosječan stepen< 20 мм.рт.ст. |
Znakovi rane dijastaze. disfunkcija LV. | Asimptomatski |
| Promjene reumatskog porijekla sa komisurnom adhezijom |
Umjerena klima: Vmax 3,0-3,9 m/s Prosječan stepen 20-39 mmHg |
Normalan LVEF | Asimptomatski | |
|
C 1 Teški asimptomatski defekt (asimptomatski teški) |
Vmax> 4m/s ili Prosječan stepen > 40 mmHg |
Znakovi dijastaze disfunkcija LV. Blagi LVH Normalan LVEF |
Asimptomatski test sa FN |
|
|
Kritični AC: Vmax ≥ 5m/s Prosječan stepen >60 mmHg |
||||
|
C 2 Teški asimptomatski defekt (asimptomatski teški) |
Teška kalcifikacija zalistaka sa značajnim ograničenjem njihove pokretljivosti Promjene reumatskog porijekla sa komisurnom adhezijom |
Vmax> 4m/s ili Prosječan stepen > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (ili AVAi ≤ 0,6 cm²/m²) |
FV< 50% | Asimptomatski |
|
D 1 Simptomatski AS visokog gradijenta (simptomatski teški visoki gradijent) |
Teška kalcifikacija zalistaka sa značajnim ograničenjem njihove pokretljivosti |
Vmax> 4m/s ili Prosječan stepen > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (ili AVAi ≤ 0,6 cm²/m²) |
Diast. disfunkcija LV. LVH Mogući PH |
CHF StN Sinkopa/presinkopa |
|
D 2 SymptomaticASCO ↓EF (nizak protok/nizak gradijent) |
Teška kalcifikacija zalistaka sa značajnim ograničenjem njihove pokretljivosti |
S AC ≤ 1 cm² i: Vmax< 4м/с Prosječan stepen< 40 мм.рт.ст. Stres ECHO: |
Diast. disfunkcija LV. LVH FV< 50% |
CHF StN Sinkopa/presinkopa |
|
D 3 Simptomatski AS sa normalnim EF, niskim ΔP (paradoksalni nizak protok teški AS) |
Teška kalcifikacija zalistaka sa značajnim ograničenjem njihove pokretljivosti |
S AC ≤ 1 cm² i: Vmax< 4м/с Prosječan stepen< 40 мм.рт.ст. AVAi ≤ 0,6 cm²/m² Svi< 35 мл/m² |
Diast. disfunkcija LV. Izraz LVH EF ≥ 50% |
CHF StN Sinkopa/presinkopa |
Klasifikacija HF zbog stenoze aortnog zalistka prema NYHA funkcionalnim klasama (Tabela 3).
Tabela br. 3.Klasifikacija VF po funkcionalnim klasamaNYHAna osnovu težine simptoma i fizička aktivnost:
| Klasa I | Nema ograničenja u fizičkoj aktivnosti. Normalno vježbanje ne uzrokuje umor, kratak dah ili ubrzan rad srca. |
| Klasa II | Lagano ograničenje fizičke aktivnosti. U mirovanju se pacijenti osjećaju ugodno (bilo koji patoloških simptoma nedostaju). Normalna fizička aktivnost uzrokuje umor, kratak dah ili ubrzan rad srca. |
| Klasa III | Izraženo ograničenje fizičke aktivnosti. Pacijenti se osjećaju ugodno samo u mirovanju. Najmanja fizička aktivnost dovodi do umora, ubrzanog rada srca i kratkog daha. |
| Klasa IV | Nemogućnost obavljanja bilo koje aktivnosti bez nelagode. Simptomi zatajenja srca prisutni su u mirovanju i intenziviraju se kod bilo kojeg fizička aktivnost. |
Dijagnostika (ambulanta)
AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA
Dijagnostički kriterijumi
Žalbe: Tok bolesti je često postepen i karakteriše ga:
· sve veći nedostatak daha;
· umor;
· limit performansi;
Moguće asimptomatsko.
Klinička slika aortne stenoze (AS) sastoji se od trijade sindroma:
· hronična srčana insuficijencija (CHF);
· angina pri naporu (StN);
· sinkopa/presinkopa.
Izraženija opstrukcija protoka krvi iz lijeve komore povećava snagu srčanih kontrakcija, a pacijenti počinju osjećati lupanje srca.
Trijadu sindroma karakteriše:
· Angina pektoris se uočava kod približno 2/3 pacijenata sa teškom (kritičnom) aortalnom stenozom moguć je razvoj StN sa intaktnom; koronarne arterije;
Sinkopa i presinkopa su povezani sa smanjenjem cerebralni protok krvi tokom opterećenja, kada arterijski pritisak smanjuje se zbog fiksnog minutni volumen srca. Sinkopa također može biti povezana s disfunkcijom baroreceptora i odgovorom vazodepresora na naglo povećanje sistolni pritisak leve komore tokom vežbanja. Sinkopa u mirovanju može biti rezultat prolazne ventrikularne fibrilacije koja se sama povlači ili prolazne atrijalne fibrilacije sa gubitkom atrijalnog doprinosa punjenju lijeve komore, što rezultira padom minutnog volumena srca. Sinkopa i presinkopa su prediktori loše prognoze kod pacijenata sa AS;
· Atrijalna fibrilacija (AF) u kliničkoj slici, prediktor loše prognoze, sa životnim vijekom pacijenata manjim od 6 mjeseci.
Anamneza: za aortne srčane mane dug period nema kliničkih manifestacija.
Pacijenta treba pitati o prisutnosti epizoda bola u grudima, sinkope, kratkog daha pri naporu, kao i uputstva za slušanje šuma u srcu tokom prethodnih pregleda.
Utvrđivanje porekla AS, u kritičnoj fazi, je težak proces, a najvažniji dijagnostički kriterijumi su sledeći:
· početak bolesti u dobi od 60-70 godina, sa dugim asimptomatskim periodom - senilna AS;
· debi u dobi od 40-50 godina, posebno ako anamneza ukazuje na “šum” u srcu, urođenu srčanu bolest, najvjerovatnije bikuspidalni aortni zalistak;
· zglobna anamneza, zahvaćenost mitralne valvule (u većoj ili jednakoj meri, sa izuzetkom anuloektazije mitralne valvule), verovatno reumatski AS;
· AS, kao rezultat infektivnog endokarditisa, sa kalcificiranjem listića, bez jasne indikacije prethodnog endokarditisa, češće se otkriva intraoperativno.
Pregled:
S razvojem CHF-a, manifestuje se klinička slika zatajenja desne i lijeve komore:
· ortoptički;
· oticanje donjih ekstremiteta;
· hepatomegalija;
· čujni vlažni hripavi i crepitus u plućima.
auskultacija:
· smanjenje intenziteta aortne komponente u formiranju drugog tonusa;
Paradoksalno cijepanje drugog tona;
· sistolni šum sa aortalnom stenozom – karakterističan ejekcioni šum koji se javlja nedugo nakon prvog zvuka, pojačava se u intenzitetu i dostiže vrhunac sredinom perioda ejekcije, nakon čega se postepeno smanjuje i nestaje neposredno prije zatvaranja aortnog zalistka;
· šum se najbolje čuje na dnu srca, ali se često dobro prenosi duž karotidnih arterija i do vrha srca;
· afonični AS, koji je praćen slabljenjem drugog tona - znak kritičnog AS, obično na pozadini niskog LVEF-a;
mitralizacija AC - pristupanje srodnika mitralna insuficijencija zbog dilatacije fibroznog prstena mitralne valvule, šum je “mekan” i razlikuje se po tembru od provodnog šuma AC na vrhu.
Laboratorijsko istraživanje:
· UAC;
· OAM;
· BAK (natrijum, kalijum, glukoza, urea, kreatinin, ukupni proteini, albumin, prealbumin, ukupni bilirubin(direktni, indirektni), LDH, AST, ALT, CRP, holesterol, HDL holesterol, LDL holesterol, trigliceridi, amilaza, feritin, serumsko gvožđe, transferin, GGTP, alkalna fosfataza);
· elektroliti u krvi (magnezijum, kalijum, kalcijum, natrijum);
· koagulogram (APTT, PT, INR, fibrinogen);
· ELISA (hepatitis B, C), PCR (hepatitis B i C, kvalitativni);
· mikroreakcija (kako bi se isključila specifična zarazna patologija);
· Wrightova reakcija (kod pacijenata koji imaju profesionalni kontakt sa životinjskim proizvodima, da se isključi brucelozna etiologija aortnog defekta);
· Određivanje krvne grupe i rezus pripadnosti.
Instrumentalne studije:
EKG:
Promjene na elektrokardiogramu zavise od stepena promjena u mišićima lijeve komore.
Rane faze:
· razvoj defekta, promjene na EKG-u mogu izostati;
· kako napreduje, znaci hipertrofije leve komore u vidu povećane amplitude talasa QRS kompleksa u odgovarajućim odvodima;
· u kombinaciji sa modifikovanim završnim delom ventrikularnog kompleksa.
Kasne faze:
znaci hipertrofije lijeve komore s odstupanjima u sistoličkom preopterećenju električna osovina srce lijevo, depresija RS-T segmenta i bifazna/ili negativni talas T u lijevom prsnom košu vodi.
Kod teške aortne stenoze i „mitralizacije“ defekta povećava se amplituda i trajanje P talasa u levim prekordijalnim odvodima.
Znakovi potpunog ili nepotpuna blokada lijeva grana snopa (ne uvijek).
Radiografija prsa
može biti otkriveno sledeći znakovi:
· u ranim fazama detektuje se umereno širenje srca ulevo i produženje luka leve komore sa zaokruženjem vrha;
· kod dugog toka defekta i izraženog suženja aortnog otvora, srce ima tipičnu aortnu konfiguraciju;
· razvojem biventrikularne CHF (uključivanje desne komore u proces sa njenom značajnom dilatacijom) moguće je formiranje trapezoidne konfiguracije srčane sjene.
Transtorakalna ehokardiografija:
Ehokardiografija je glavna metoda za dijagnosticiranje AS kod pacijenata sa bikuspidalnom AK, za utvrđivanje etiologije, stepena AS, funkcije LV, određivanje prognoze i vremena intervencije. (klasa dokazaI, nivo dokaza B).
Tabela 4 -Indikacije za ehokardiografiju
| Indikacije | Klasa dokaza | Nivo dokaza |
| Ehokardiografija se preporučuje za dijagnozu i procjenu teškog AS | I | B |
| Ehokardiografija se preporučuje kod pacijenata sa SAS za procjenu debljine, volumena i funkcije LV stijenke. | I | B |
| Ehokardiografija se preporučuje za ponovnu evaluaciju kod pacijenata sa utvrđenim AS i povremenim simptomima | I | B |
| Ehokardiografija se preporučuje za procjenu promjena u hemodinamici i funkciji LV kod pacijenata kojima je dijagnosticiran AS tokom trudnoće. | I | B |
| Transtorakalna ehokardiografija se preporučuje za ponovnu evaluaciju asimptomatskih pacijenata: svake godine za teški AS; svake 1 do 2 godine za umjereni AS; svakih 3 do 5 godina za blagi AS | I | B |
Echo CG otkriva sljedeće:
· nepotpuno sistoličko otvaranje listića aortnog zalistka;
· fibroza i kalcifikacija listića;
· prisustvo sistolnog gradijenta na aortnom zalistku;
· povećanje debljine miokarda lijeve komore (do 15 mm ili više);
· povećanje anteroposteriorne veličine lijeve komore (sistolni - više od 40 mm, dijastolni - više od 60 mm).
Određivanje tankih i pokretnih klapki aortnog zaliska tokom sistole ili dijastole omogućava nam da isključimo stečenu aortnu stenozu.
Tabela 5 - Dinamička ehokardiografija pacijenata sa AS.
Stres ehokardiografija sa dobutaminom.
Stres ehokardiografija je indicirana za pacijente sa AS:
Faza C, za identifikaciju simptoma i procjenu tolerancije vježbanja (klasa dokazaIIa, nivo dokazaWITH).
stadijum D2: kalcinirani aortni zalistak sa ograničenim otvaranjem, LVEF<50%, S АК ≤ 1 см² , если: V max< 4м/с, Сред. град. < 40 мм.рт.ст.
Dijagnostički algoritam:
dijagnostika (bolnica)
DIJAGNOSTIKA NA NIVOU PACIJENATA
Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice vidi ambulantni nivo.
Dijagnostički algoritam vidi ambulantni nivo.
Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
· radiografija OGK u direktnoj projekciji;
· spirografija;
· USDG brahicefalnih arterija i sudova donjih ekstremiteta;
· Ultrazvuk trbušnih organa;
· Transtorakalna ehokardiografija.
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· CT angiokardiografija ili panoratografija;
· Rendgen OGK u lijevoj bočnoj projekciji;
· CT brahicefalnih arterija;
· Dopler ultrazvuk abdominalne aorte;
· Transezofagealna ehokardiografija;
· Koronarna angiografija i kateterizacija desnog i lijevog dijela srca*;
· Karotidografija.
* NB! Koronarna angiografija i katetererizacija komora srca.
Tabela 10 -Indikacije za koronarografiju i kateterizaciju srca:
| Preporuke | KD | UD |
|
Koronarna angiografija se preporučuje prije AVR kod pacijenata sa AS kod kojih postoji rizik od CAD |
I | B |
|
Kateterizacija srca radi hemodinamskih mjerenja preporučuje se za procjenu težine AS kod simptomatskih pacijenata kada su neinvazivni testovi neuvjerljivi ili kada postoji neslaganje između neinvazivnih testova i klinički dobivenih podataka u vezi s ozbiljnošću AS |
I | WITH |
|
Koronarna angiografija se preporučuje prije AVR kod pacijenata sa AS kod kojih je indiciran plućni autotransplantat (Rossova procedura) i ako stanje koronarnih arterija nije ispitano neinvazivno |
I | WITH |
|
Kateterizacija srca radi hemodinamskih mjerenja se ne preporučuje za procjenu težine AS prije AVR-a kada su neinvazivni testovi adekvatni i u skladu s kliničkim nalazima. |
III | C |
|
Kateterizacija srca radi hemodinamskih mjerenja se ne preporučuje za procjenu funkcije LV i težine AS u asimptomatskih pacijenata |
III | C |
Kompjuterizovana tomografska angiokardiografija i aortografija se radi kod svih pacijenata pre transkateterske implantacije aortnog zalistka i kod pacijenata sa dilatacijom/aneurizmom ascendentne aorte.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza:
Ako se sumnja na AS, potrebno je isključiti hipertrofičnu kardiomiopatiju (HCM) i insuficijenciju aortne valvule.
Tabela 6 – Diferencijalna dijagnoza HCM i AS.
| Dijagnostički znakovi | HCM | AC |
| Nesvjestica ili napadi teške slabosti | Karakteristično | Manje tipično |
| Prisustvo porodičnih slučajeva bolesti | Karakteristično | Nije tipično |
| Slučajevi iznenadne smrti u porodici | Često | Rijetko |
| Indikacije prethodnog reumatizma | Nije tipično | Karakteristično |
| Granice relativne srčane tuposti | Prošireno lijevo i dolje | Prošireno lijevo |
| Lokalizacija maksimalnog sistoličkog šuma | Vrh srca ili lijevi rub sternuma | Drugi međurebarni prostor desno |
| Produktivnost sistoličkih šumova | Nije tipično | Karakteristično |
| Karakter sistolnog šuma | Tip ejekcije ili holosistolni | Tip egzila |
| Volumen sistolnog šuma tokom naglog ustajanja | Dobitak | Slabljenje |
| Volumen sistolnog šuma tokom iznenadnog čučnjeva | Slabljenje | Dobitak |
| Volumen sistolnog šuma tokom Valsalvinog manevra | Dobitak |
Slabljenje |
| EchoCG | Asimetrična hipertrofija IVS-a sa njegovom hipokinezijom. Prednji sistolni pomak prednjeg krila mitralne valvule, njegov kontakt sa IVS u dijastoli, povećanje veličine lijevog atrija, smanjenje šupljine lijeve komore | Hipertrofija IVS i zadnjeg zida LV, smanjena sistolna divergencija AC listića, zadebljanje sa induracijom, kalcifikacija AC listića |
Tabela 7 – Kriterijumi za razlikovanje od AN:
| Dijagnostički znakovi | AN | AC |
| Buka | Duva, dijastolni | Srednji ili kasni sistolni, sa teškom stenozom može biti tih ili odsutan |
| I ton | Oslabljena | Nije promijenjeno |
| II ton | Nije promijenjeno | Paradoksalno razdvajanje |
| Drugi znakovi | Visok pulsni krvni pritisak, sistolna hipertenzija | Puls u karotidnim arterijama je spor i oslabljen; mogu biti III i IV tonovi |
| Dijagnostički testovi | Buka se pogoršava prilikom čučnjeva | Nakon izvođenja Valsalvinog manevra, buka postaje tiša |
Tretman
Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
| Albumin ljudski |
| Apixaban |
| Acetilsalicilna kiselina |
| Betaksolol |
| Bisoprolol |
| Varfarin |
| Verapamil |
| Heparin natrijum |
| Dabigatran etexilate |
| Dalteparin |
| Dekstroza |
| Digoksin |
| Diltiazem |
| Dobutamin |
| Dopamin |
| Koncentrat trombocita (CT) |
| Levosimendan |
| Metoprolol |
| Milrinone |
| Azot monoksid |
| Nadroparin kalcijum |
| Natrijum hlorida |
| Norepinefrin |
| Sveže smrznuta plazma |
| Protamin sulfat |
| Rivaroksaban |
| Spironolakton |
| Sukcinilirani želatin |
| Torasemide |
| Faktori koagulacije II, VII, IX i X u kombinaciji (protrombinski kompleks) |
| Famotidin |
| Furosemid |
| Esomeprazole |
| Enoksaparin natrijum |
| Epinefrin |
| Eptacog alfa (aktiviran, 1 rekombinantni faktor koagulacije VIIa); |
| Masa crvenih krvnih zrnaca |
Liječenje (ambulanta)
AMBULANTSKO LIJEČENJE
Taktike liječenja: ciljevi liječenja AS, stadijumi A, B i C: prevencija koronarne bolesti srca, održavanje sinusni ritam, liječenje arterijske hipertenzije prema prihvaćenim standardima terapije (klasa dokazaInivodokaz B).
Svim pacijentima se preporučuje uzimanje profilakse protiv infektivnog endokarditisa prema prihvaćenim standardima. Za tešku stenozu aorte, liječenje lijekovima je obično neučinkovito. Jedina radikalna metoda liječenja je zamjena aortnog zalistka.
Tretman bez lijekova:
Nivo fizičke aktivnosti i opšte preporuke: Bolesnicima sa AS kontraindicirana su intenzivna ili dugotrajna dinamička i statistička opterećenja, izloženost nepovoljnim klimatskim uvjetima (visoka vlažnost, temperatura itd.).
dijeta: br. 10-10a
Liječenje lijekovima:
U uslovima stabilnog i visokog otpornog opterećenja, zahvaćena je dijastolna disfunkcija leve komore, kao iu slučajevima teške angine pektoris u fazi subkompenzacije defekta;
β-blokatori ili ne-dihidropiridin antagonisti kalcija;
Cilj liječenja zatajenja srca je otklanjanje zastoja u plućnoj cirkulaciji. Diuretici se propisuju s oprezom, jer njihova previše aktivna upotreba može dovesti do prekomjerne diureze, arterijske hipotenzije, hipovolemije i smanjenja minutnog volumena srca.
Digoksin koristi se kao simptomatski lijek za sistoličku disfunkciju lijeve komore i preopterećenje volumena, posebno u AF.
vazodilatatori (ACE inhibitori, antagonisti receptora AG2, alfa-blokatori, dihidropiridin kalcijum antagonisti, nitrati)
kontraindicirano kod aortne stenoze, jer smanjenje perifernog vaskularnog otpora s ograničenim minutnim volumenom može dovesti do sinkope.
Izuzetak:
akutna dekompenzacija CHF, kod pacijenata sa AS, stadijum D, sa invazivnim hemodinamskim praćenjem (klasa dokazaIIb, nivodokaziC)
.
Spisak esencijalnih lekova dat je u tabeli br. 8.
Tabela 8:
|
International generički Ime |
Jedinica. (pilule, ampule, kapsula) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Esencijalni lijekovi | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Varfarin | Tablete 2,5 mg; | 1,25-7,5 mg | 1 put. | Doživotno, pod kontrolom INR 2,0-3,0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Dabigatran etexilate |
Kapsule 75, 110, 150 mg | 75-150 mg | 2 puta | Dugoročno, doživotno | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rivaroksaban | Tablete 2,5, 10, 15, 20 mg | 15-20mg | 1 put. | Dugoročno, doživotno | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Apixaban | Tablete 2,5 i 5 mg. | 2,5 mg. | 2 puta | Dugoročno, doživotno | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Acetilsalicilna kiselina | Tablete 75, 150 mg. | 75-150 mg. | 1 put. | Dugoročno, doživotno | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Spisak dodatnih lekova dat je u tabeli br. 9.
Tabela 9:
|
International generički Ime |
Jedinica. (pilule, ampule, kapsula) |
Pojedinačna doza lijekova | Učestalost primjene (broj puta dnevno) | Trajanje upotrebe (broj dana) |
| Furosemid | Rastvor za injekciju 20 mg/ml, tab. 40 mg | 20-100 mg. | 1-3 puta | Dugoročno |
| Torasemide | Tab. 5-10 mg. | 2,5-20 mg | 1-2 puta | Dugoročno |
| Spirolakton | Tab. 25, 50, 100 mg | 12,5-200 mg | 1-2 puta | Dugoročno |
| Digoksin | Tab. 2,5 mg | 1,25-2,5 mg | 1 put | Dugoročno |
· konsultacije sa kardiologom - isključivanje kontraindikacija za operaciju srca sa veštačkom cirkulacijom u slučaju endokrine patologije;
Ako postoji popratna patologija, potrebna je konzultacija s odgovarajućim specijalistom kako bi se isključile kontraindikacije za operaciju srca.
Preventivne radnje:
· Sanacija žarišta hronične infekcije;
· Sezonska vakcinacija protiv epidemije gripa;
· Vakcinacija protiv pneumokokne infekcije;
· Prevencija infektivnog endokarditisa.
Praćenje stanja pacijenta:
· Krvni pritisak i rad srca;
· FC CHF prema rezultatima 6-minutnog testa hodanja;
· klinička kompenzacija CHF (odsustvo edema donjih ekstremiteta, vlažni hripavi u plućima);
· Ehokardiografija transvalvularnog gradijenta, funkcija lijeve komore (EDV, LVEF).
Indikatori efikasnosti tretmana:
· smanjenje FC CHF prema rezultatima 6-minutnog testa hodanja;
· smanjenje učestalosti zahtjeva za medicinskom pomoći (hospitalizacije, pozivi hitnoj pomoći, posjete klinici);
· klinička kompenzacija za CHF.
Liječenje (hitna pomoć)
DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZI HITNE POMOĆI: sprovodi se u skladu sa standardima za pružanje hitne i hitne medicinske pomoći kod srčanog zastoja, kardiogenog šoka, plućnog edema.
Liječenje (stacionarno)
STANJENCIJSKO LIJEČENJE
Taktike lečenja:
Liječenje lijekovima u stacionarnoj fazi usmjereno je na kompenzaciju srčane insuficijencije, liječenje popratnih patologija (dijabetes melitus, bolesti štitne žlijezde, kongestivna hepatopatija, KOPB, pneumonija, itd.) kako bi se smanjili perioperativni rizici hirurškog liječenja bolesnika.
Principi konzervativnog lečenja:
· Kompenzacija HF-a se u pravilu provodi kontinuiranom intravenskom infuzijom diuretika petlje, s naknadnim prelaskom na tablete, dok se razvija hipokalemija, koja se koriguje lijekovima koji štede kalij i zamjenskom terapijom lijekovima kalija i magnezija intravenozno. Prekomjerna diureza se mora izbjegavati, posebno kod pacijenata sa kritičnim AS diureza prvog dana ne smije prelaziti 100% količine primijenjene tekućine, a kasnije ne više od 50%;
Kardiotonična podrška se pruža bez greške, lijekovima koji povećavaju potrebu za kisikom u manjoj mjeri u odnosu na kateholamine. U teškim stanjima moguća je kombinacija 2 ili više kardiotoničnih lijekova;
· kod pacijenata sa kritičnim AS nemoguće je postići potpunu kompenzaciju CHF (eliminacija edema i kongestije u plućima), stoga treba izbegavati prekomernu diurezu i postizanje idealne „suhe“ telesne težine; za praćenje kompenzacije optimalno je koristiti dinamiku tjelesne težine i centralnog venskog tlaka (u rasponu od 12-14 mmH2O);
· liječenje kongestivne hepatopatije sastoji se od propisivanja intravenskih oblika jetrenih protektora u kombinaciji sa teškom hiperbilirubinemijom, primjenom adsorbenata i laktuloze;
· svi pacijenti sa dijabetesom tipa 2 preoperativno se prebacuju na insulin;
· pacijenti sa kritičnim AS koji su u teškom stanju ne mogu proceniti stanje sluzokože želuca i dvanaestopalačnog creva, te se stoga preporučuje terapija inhibitorima protonske pumpe u adekvatnoj dnevnoj dozi;
· prevencija duboke venske tromboze postiže se obaveznom upotrebom elastičnog zavoja donjih ekstremiteta. Preoperativna antikoagulantna terapija se sastoji od prelaska svih pacijenata na nefrakcionisani heparin, ako je moguće, sprovodi se kontinuirana intravenska infuzija heparina, uz APTT praćenje;
· Beta blokatori, lekovi izbora za kontrolu srčane frekvencije kod pacijenata sa AF, propisuju se samo titracijom, od minimalne pojedinačne doze do maksimalno podnošljive doze.
Tabela 8 - Lista esencijalnih lijekova:
|
International generički Ime |
Jedinica. (pilule, ampule, kapsula) |
Pojedinačna doza lijekova | Učestalost primjene (broj puta dnevno) | Trajanje upotrebe (broj dana) | |
| Sredstva koja utječu na koagulacijski i antikoagulacijski sistem | |||||
| Heparin | Rastvor za injekcije 5000 IU/ml, ampule | Uvođenje u kolo IR 300-400 IU/kg; kontinuirana intravenska infuzija, kontrolirani APTT 60-80 sec | |||
|
Enoksaparin natrijum |
Rastvor za injekciju 2000 IU/0,2 ml; 4000 IU/0,4 ml; 6000 IU/0,6 ml; 8000 IU/0,8 ml; 10000 IU/1,0 ml; špric |
150 IU/-1 put 100 IU/kg -2 puta subkutano |
1-2 puta | U zavisnosti od kliničke situacije ili dok se ne postigne ciljni INR tokom terapije varfarinom. | |
| Nadroparin |
Rastvor za injekciju 2850 IU/0,3 ml; 3800 IU/0,4 ml; 5700 IU/0,6 ml; 7600 IU/0,8 ml; 9500 IU/1,0 ml; špric |
Po tjelesnoj težini: <50 кг - 3800 МЕ 50-59 kg - 4750 IU 60-69 kg 5700 IU 70-79 kg - 6650 IU 80-89 kg - 7600 IU >90 kg - 8550 IU |
2 puta | U zavisnosti od kliničke situacije ili dok se ne postigne ciljni INR tokom terapije varfarinom. | |
| Dalteparin |
Rastvor za injekciju 2500 IU/0,3 ml; 7500 IU/0,3 ml; 10000 IU/0,4 ml; 12500 IU/0,5 ml; 15000 IU/0,6 ml; 18000 IU/0,8 ml; špric |
200 IU/kg -1 put, 100 IU/kg - 2 puta subkutano |
1-2 puta | U zavisnosti od kliničke situacije ili dok se ne postigne ciljni INR tokom terapije varfarinom. | |
| Protamin sulfat | Ampula 10 mg. | Na izlasku iz IR: 1,5 mg na 100 IU heparina | Prilikom napuštanja IR | ||
| Koncentrat protrombinskog kompleksa. | Boca 500 IU | 0,9-1,9 ml/kg, maksimalna pojedinačna doza 3.000 IU (120 ml Octaplex | Prema indikacijama. | ||
| Eptacog alpha |
Prašak za pripremu rastvora za injekcije)
>
Najpopularniji | ||||
