Opis:
Dijafragmatska kila je hirurška patologija koja predstavlja kretanje organa iz trbušne šupljine u torakalnu šupljinu kroz neke dijelove dijafragme.
Za svaku kilu potrebne su 2 komponente: hernijalni otvor i hernial sac. U slučaju ove patologije, ulazne kapije su prirodni otvori ili patološki defekti dijafragme. Kada dođe do gradijenta pritiska, jednjak (abdominalni dio), želudac, crijevne petlje, jetra i slezena prodiru u grudnu šupljinu. Oni će biti sadržaj hernijalne vrećice.
Kod dojenčadi s urođenom dijafragmatičnom hernijom, slika je drugačija. Stanje djeteta od rođenja je teško zbog respiratorne insuficijencije. Skin cijanotičan, povećanje dinamike disanja uz sudjelovanje pomoćnih mišića, kao rezultat toga, poremećena svijest.
dijagnostika:
Algoritam dijagnoze uključuje:
1. Prikupljanje pritužbi i anamneze.
2. Objektivni pregled. Omogućava vam da prepoznate povlačenje abdomena, zvukove crijeva u području pluća, oštećeno sudjelovanje grudnog koša u činu disanja i pomicanje granica srca na zdravu stranu.
3. Instrumentalni pregled. “Zlatni standard” za dijagnozu su grudni organi. Slika pregledne slike ovisit će o sadržaju hernijalne vrećice. Gusta jetra se pojavljuje kao zamračenje plućnih polja, a šuplji želudac ili crijeva kao čistina. U nekim slučajevima pribjegavaju rendgenskom kontrastnoj metodi koristeći suspenziju barija. Ovaj postupak će vam omogućiti da najtočnije identificirate lokaciju i veličinu defekta.
Ostale studije - fibrogastroduodenoskopija, EKG. Koriste se za razlikovanje od upalnih patologija gastrointestinalnog trakta i kardiovaskularnih bolesti.
Bitan! Novorođenčad ima dijafragmatičnu kilu, za razliku od drugih urođene mane, nije otkriven na prenatalnom ultrazvuku. To je zbog pojave hernijalne izbočine samo u trenutku prvih udisaja.
tretman:
Pacijent sa dijafragmalna kilačesto je potrebna operacija. Suština hirurška korekcija- spuštanje organa u trbušnu šupljinu s naknadnim šivanjem defekta. At velike veličine rupe i njihove nedosljednosti popravljaju se sintetičkom mrežom.
Bitan! Zadavljena kila- apsolutna indikacija za hitnu operaciju.
Konzervativna liječenje lijekovima je simptomatično. Propisuju se antacidi i antispazmodici. Obavezno stanje liječenje je normalizacija prehrane. Porcije hrane treba da budu male, unos treba da bude frakcionisan, a konzistencija treba da bude pire.
Dijafragmatska kila sa pravovremenim i adekvatan tretman ima povoljnu prognozu za život i zdravlje.
"Zdravo! Nigdje ne mogu pronaći materijal o eroziji jednjaka (kao posljedica kile pauza). Upravo ovakva dijagnoza mi je postavljena prije više od godinu dana. Imala sam protetsku operaciju u maju prošle godine. zglob kuka, a erozija se pogoršala. Od lijekova specijalni efekat Ne primam ga. Iz usta - smrad, koju ne mogu ni sa čim zaglušiti. Osim toga, osjećam bol prilikom gutanja. Možda postoji narodni lekovi od ove nesrece? Zaista se nadam vašoj pomoći u . S poštovanjem, Irina Evgenievna, Tambovska oblast, Petrovski okrug.”
Zamolili smo doktora dr. da odgovori. Selivanov A.D.:
Počnimo, možda, s najvažnijim: koji su razlozi za pojavu takvih kila? Glavne tačke u razvoju kile mogu biti: povećan intrauterini pritisak; skraćivanje jednjaka (ožiljci-upalni proces, tumor itd.); smanjen tonus mišića; atrofija lijevog režnja jetre; potpuni nestanak masnog tkiva ispod dijafragme; istezanje otvora jednjaka u dijafragmi; rachiocampsis torakalni(kifoza) kod starijih i starost i drugi. Ovi faktori najčešće dovode do razvoja aksijalnih (aksijalnih, kliznih) kila.
Bolest je često nejasna i asimptomatska. Međutim, goruće, oštro i tupi bol u grudima, u trbušnoj šupljini sa raznim zračenjima, često izazivajući anginu. Neprijatno bolne senzacije obično povezana s hranom, nagla promjena položaja tijela, praćena osjećajem sitosti, značajno se smanjuje u vertikalni položaj. Česti simptomi također uključuju podrigivanje, štucanje, regurgitaciju, povraćanje, disfagiju (poremećaj gutanja), povećana salivacija, oralni smrad. Konkretno, za našeg čitatelja, komplikacija bolesti bio je razvoj erozije jednjaka.
Dijagnoza se obično postavlja nakon temeljitog rendgenskog pregleda u klinici, što vam omogućava da brzo prepoznate herniju i potvrdite gastrointestinalni refluks (refluks). Štoviše, inspekcija se provodi ne samo u vertikalnom položaju, već iu horizontalni položaj pacijent. Ezofagogastroskopija vam omogućuje procjenu razine ezofagitisa (upale jednjaka) i dijagnosticiranje aksijalne kile. osim toga, specifična dijagnostika aksijalne kile se izvode metodom grafičkog snimanja unutar ezofagealnog i gastričnog pritiska - ezofagotonocimografija. Biohemijski i opšta analiza krv, opšta analiza urina, krvni test stolice itd.
Pitali su nas o tome narodne metode tretman, u tom pogledu mogu preporučiti tretman biljne infuzije. Ova tema je velika i želeo bih da se zadržim na njoj detaljnije, ali u narednim postovima. U međuvremenu, iskoristite još jedan savjet - kupite udoban i ljekovit madrac, koji možete izabrati u internet prodavnici Matras-Inter - manifestacija bolesti o kojoj se danas razmišlja ovisi o položaju tijela u snu. I pripremite sljedeće biljke za sakupljanje, mi ćemo ih pripremiti - korijen bezga, smrvljeni rizom kalamusa, cvjetove koprive, zgnječeno korijenje maslačka, origano, kukuruznu svilu i zgnječene plodove krvavo crvenog gloga.
Postoje 3 vrste dijafragmalne kile - posterolateralna (Bochdalekova hernija), parasternalna (Morgagnijeva hernija) i centralna (frenoperikardijalna hernija). Najviše je Bochdalekova kila uobičajena opcija, javlja se u 80% slučajeva. Zbog posterolateralnog defekta dijafragme, crijevo se pomiče u grudni koš, pluća se stisnu i razvija se njegova hipoplazija.
2. Kakva je klinička slika kongenitalne dijafragmalne kile?
Glavni simptom kongenitalne dijafragmalne kile su problemi s disanjem. Od rođenja ili u prvim satima života, novorođenče doživljava jaku otežano disanje, povlačenje međurebarnih prostora tokom inspiracije i cijanozu. Objektivni pregled otkriva oštro slabljenje respiratornih zvukova na zahvaćenoj strani. Bolje je slušati zvukove srca na suprotnoj strani. Zbog činjenice da novorođenče diše s naporom, zrak ulazi u crijeva. Potonji se širi i dodatno ometa disanje.
Prepuštena svom prirodnom toku, dijafragmatska kila dovodi do pomaka medijastinuma, poremećenog venskog povratka i srčanog minutnog volumena.
3. Šta potvrđuje dijagnozu dijafragmalne kile?
Dijagnoza dijafragmalne kile potvrđuje se detekcijom na rendgenskom snimku grudnog koša u direktnoj projekciji više crijevnih petlji ispunjenih plinom na strani kile. Međutim, ako se radi rendgenski snimak prije nego što je zrak ušao u crijeva, otkriva se samo pomak medijastinuma, neobičan položaj srca i zamračenje jedne strane grudnog koša.
Da bi se potvrdila dijagnoza, radiografija se ponavlja nakon uvođenja zraka ili kontrastnog sredstva kroz gastrogastričnu sondu.
4. Koji razvojni nedostaci prate urođenu dijafragmatičnu kilu?
U 50% slučajeva dijafragmalne kile postoje pridruženi razvojni nedostaci. Sa višestrukim teškim pratećim defektima, manje od 10% pacijenata preživi. U slučajevima kada se urođena dijafragmalna hernija otkrije u prenatalnom periodu (prije 25. tjedna trudnoće), malformacije su često potencijalno fatalne.
Pored nepotpune rotacije crijeva i plućne hipoplazije, posebno su česte srčane mane (63%), zatim defekti urinarnog trakta i genitalnih organa (23%), gastrointestinalnog trakta(17%), centralno nervni sistem(14%) i dodatni plućni defekti (5%).
5. Koje terapijske mjere treba da prethode transportu djeteta i operaciji?
Možda najjednostavnija i najefikasnija palijativna mjera je dekompresija želuca umetanjem gastrogastrične sonde. Sprječava dalje nadimanje crijeva i poboljšava plućnu ventilaciju. Endotrahealna intubacija osigurava adekvatnu plućnu ventilaciju i oksigenaciju. Osim toga, sprječava daljnje širenje crijeva.
Budući da hipoplazija pluća predisponira barotraumu, inspiratorni pritisak ne bi trebao biti veći od 30 mmHg. Adekvatnost mehaničke ventilacije osigurava se povećanjem brzine disanja na 40-60 u minuti. Osim toga, potrebno je osigurati venski pristup, adekvatnu primjenu tekućine i korekciju acidoze.
6. Šta je period imaginarnog blagostanja?
Dok se 65% djece s kongenitalnom dijafragmatičnom hernijom rodi mrtvorođeno ili umire ubrzo nakon rođenja, 25% ima dijagnozu ove malformacije nakon 28 dana života. Djeca koja razviju simptome kongenitalne dijafragmalne kile nakon prva 24 sata života imaju skoro 100% stopu preživljavanja. Ozbiljnost problema s disanjem ovisi o stupnju plućne hipoplazije. Odsutan ili slab izraz respiratorni poremećaji kod novorođenčeta ukazuje na dovoljan volumen pluća kompatibilan sa životom.
Period imaginarnog blagostanja- ovo je vremenski period tokom kojeg ventilacija i oksigenacija novorođenčeta ostaju adekvatni intenzivne njege. Unatoč naknadnoj dekompenzaciji, prisustvo ovog perioda ukazuje na plućnu funkciju kompatibilnu sa životom.
7. Koji su principi hirurške korekcije kongenitalne dijafragmalne kile?
Prije operacije potrebno je stabilizirati stanje djeteta. Optimalno vrijeme rad nije instaliran. Kongenitalno uzrokuje fiziološke smetnje u plućima, koje samo po sebi vraćanje integriteta dijafragme ne otklanja, pa nema potrebe za hitnim izvođenjem. U kooperativnom istraživanju trenutna drzava problemi hirurške korekcije kongenitalne dijafragmalne kile Clark et al prosečne starosti, u kojoj je proizveden, premašio je 1 dan života.
U slučajevima kada je korištena ekstrakorporalna membranska oksigenacija, starost je bila 170 sati, u ostalim - 73 sata. Koristi se kao transabdominalni ili transtorakalni pristup. Transabdominalni pristup je poželjan iz sljedećih razloga:
(1) olakšava povratak unutrašnje organe u trbušnu šupljinu;
(2) omogućava vam da uklonite defekt dijafragme uz dovoljnu vidljivost i bez napetosti;
(3) olakšava identifikaciju i korekciju pratećih malformacija, uključujući one koje narušavaju prohodnost crijeva i
(4) ako početne dimenzije trbušne šupljine nisu dovoljne za smještaj unutrašnjih organa, omogućava se njihovo povećanje ili se pomoću protetskog režnja stvara hernijalna vreća trbušnog zida.
Transtorakalni pristup koristi se uglavnom za rekurentne dijafragmalne kile i kod djece starije od 1 godine.
8. Koja je najopasnija komplikacija kongenitalne dijafragmalne kile? Da li se može ukloniti i kako?
Kod kongenitalne dijafragmalne hernije jedno ili oba pluća su hipoplastična. Njihov cirkulatorni sistem nedovoljno razvijena. Arterije su zadebljane mišićni sloj i imaju povećanu reaktivnost. Bez korekcije kongenitalne dijafragmalne kile, dijete brzo razvija uporni fetalni tip krvotoka, što je najviše opasna komplikacija.
Perzistentnost fetalne tekućine u krvotoku uzrokovana je dugotrajnim povećanjem tlaka u plućna arterija. Krv se ispušta, zaobilazeći pluća (desno-lijevi šant). Neoksigenirana krv se vraća u veliki krug cirkulaciju krvi kroz otvoreni ductus arteriosus i otvoreni foramen ovale. Postojanost fetalnog tipa krvotoka dovodi do hipoksemije, duboke acidoze i šoka. Mehanizam okidača za njegovo nastajanje je acidoza, hiperkapnija i hipoksija, koje utiču krvni sudovi pluća oštar vazokonstriktorski efekat.
Da bi se spriječio razvoj uporne fetalne cirkulacije, primjenjuju se sljedeće mjere:
a) Praćenje oksigenacije krvi ili uzorkovanje arterijske krvi na preduktalnom (iz arterija desna ruka) i postduktalnom (iz arterija nogu) nivou, otkrivajući ispuštanje neoksigenirane krvi u sistemsku cirkulaciju.
b) Optimalni režim ventilacije za prevenciju hiperkapnije je visoka brzina disanja i nizak inspiratorni pritisak; dovoljan uvod sedativi, ako je potrebno, korištenje mišićnih relaksansa.
c) Adekvatna veštačka ventilacija pluća mešavinom gasova sa visokim, obično 100%, sadržajem kiseonika, kako bi se izbegla hipoksemija.
d) Obnavljanje perfuzije tkiva dovoljnim davanjem rastvora elektrolita ili krvi, inotropa i natrijum bikarbonata, eliminišući metaboličku acidozu.
Ako ove mjere ne daju efekta, dopunjuju se uvođenjem lijekova koji proširuju arterije plućne cirkulacije (dušikov oksid inhalacijom, intravenski priskolin ili prostaglandin E2); visoka frekvencija umjetna ventilacija pluća i, konačno, pribjegavaju ekstrakorporalnoj membranskoj oksigenaciji. Osim toga, komplikacije uključuju plućnu barotraumu i pneumotoraks i krvarenje, posebno kada se koristi ekstrakorporalna membranska oksigenacija.
9. Koja je stopa preživljavanja za kongenitalnu dijafragmatičnu kilu?
Ukupna stopa preživljavanja je 60%. Stopa preživljavanja je određena uglavnom stepenom plućne hipoplazije i prisustvom teških popratnih malformacija. Kod djece koja nisu imala u prvim danima života teška kršenja disanja, stopa preživljavanja se približava 100%. U onim klinikama koje koriste metode intenzivne terapije kao što su ekstrakorporalna membranska oksigenacija ili inhalirani dušikov oksid, stopa preživljavanja nije veća nego u drugim.
Dijafragmatska kila- pomicanje trbušnih organa u grudnu šupljinu putem urođenih ili stečenih mana. Postoje kongenitalne, stečene i traumatske kile.
Lažne hernije nemaju peritonealnu hernijalnu vreću. Dijele se na urođene i stečene. Kongenitalne kile nastaju kao rezultat nezatvaranja u dijafragmi komunikacija koje postoje u embrionalnom periodu između torakalne i trbušne šupljine. Traumatske stečene lažne kile su mnogo češće. Javljaju se kod povreda dijafragme i unutrašnjih organa, kao i kod izolovanih ruptura dijafragme od 2-3 cm i više u tetivnim i mišićnim delovima.
Prave kile imaju hernijalnu vreću koja pokriva prolapsirane organe. Javljaju se kada se intraabdominalni pritisak poveća i trbušni organi vire kroz postojeće otvore: kroz sternokostalni prostor (parasternalne kile - Larrey, Morgagni) ili direktno u predjelu nerazvijenog sternualnog dijela dijafragme (retrosternalna hernija) , Bochdalekova dijafragmalna hernija - kroz lumbalno-kostalni prostor. Sadržaj hernijalne vrećice i kod stečenih i kod kongenitalnih hernija može biti omentum, poprečni debelo crijevo, preperitonealno masno tkivo(parasternalni lipom).
Prave kile atipične lokalizacije su rijetke i razlikuju se od opuštanja dijafragme po prisutnosti hernijalnog otvora, a time i mogućnosti davljenja.
Hiatalne kile su klasifikovane kao posebna grupa, jer imaju niz karakteristika
Klinička slika i dijagnostiku. Ozbiljnost simptoma dijafragmalne kile ovisi o vrsti i anatomskim karakteristikama pomaknutih trbušnih organa u pleuralna šupljina, njihov volumen, stepen punjenja sadržajem, kompresiju i savijanje u području hernijalnog otvora, stepen kolapsa pluća i medijastinalnog pomaka, veličinu i oblik hernijalnog otvora.
Neke lažne kile (prolaps) mogu biti asimptomatske. U ostalim slučajevima, simptomi se mogu podijeliti na gastrointestinalne, plućno-srčane i opće.
Bolesnici se žale na osjećaj težine i bola u epigastričnoj regiji, prsa, hipohondrij, kratak dah i palpitacije koje se javljaju nakon obilnog obroka; Često se primjećuju grkljanje i kruljenje u prsima sa strane kile i pojačana otežano disanje u horizontalnom položaju. Nakon jela dolazi do povraćanja unesene hrane. Kada je želučani volvulus praćen savijanjem jednjaka, razvija se paradoksalna disfagija (čvrsta hrana bolje prolazi od tečne hrane).
Kada se dijafragmatska kila zadavi, javlja se oštar paroksizmalni bol u odgovarajućoj polovini grudnog koša ili u epigastričnoj regiji i simptomi akutnog opstrukcija crijeva. Povreda šupljeg organa može dovesti do nekroze i perforacije njegovog zida uz razvoj piopneumotoraksa.
Na dijafragmatičnu kilu se može posumnjati ako postoji trauma u anamnezi, gore navedene tegobe, smanjena pokretljivost grudnog koša i zaglađivanje međurebarnih prostora na zahvaćenoj strani. Takođe su karakteristični uvlačenje stomaka sa velikom, dugotrajnom stolicom, tupošću ili timpanitisom preko odgovarajuće polovine grudnog koša, promenljivog intenziteta u zavisnosti od stepena punjenja želuca i creva. Tokom auskultacije čuju se peristaltički zvuci crijeva ili zvuci prskanja u ovom području uz istovremeni bol ili potpuno odsustvo zvukove disanja. Postoji pomak medijastinalne tuposti na nezahvaćenu stranu.
Konačna dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i informativnija kompjuterizovana tomografija. Kada želudac prolabira u pleuralnu šupljinu, u lijevoj polovini grudnog koša vidljiv je veliki horizontalni nivo tečnosti. Kada ispadnu petlje tanko crijevo na pozadini plućnog polja određuju se pojedinačna područja čišćenja i zamračenja. Kretanje slezene ili jetre dovodi do zamračenja u odgovarajućem dijelu plućnog polja. Kod nekih pacijenata, kupola pragma i trbušne organe koji se nalazi iznad njega.
Sa kontrastnom studijom probavni trakt odrediti prirodu prolapsiranih organa (šuplji ili parenhimski), odrediti lokaciju i veličinu hernijalnog otvora na osnovu obrasca kompresije prolapsiranih organa na nivou rupe na dijafragmi (simptom hernijalnog otvora). Kod nekih pacijenata, radi razjašnjenja dijagnoze, preporučljivo je napraviti torakoskopiju ili primijeniti pneumoperitoneum. Kod lažne kile, zrak može proći u pleuralnu šupljinu (slika pneumotoraksa utvrđuje se rendgenskim snimkom).
Tretman. Zbog mogućnosti davljenja kile indikovana je operacija. Ako se kila nalazi na desnoj strani, operacija se izvodi transtorakalnim pristupom u četvrtom interkostalnom prostoru; za parasternalne kile bolji pristup je gornja srednja laparotomija; kod levostranih kila indikovana je transtorakalna pristupa u sedmom-osmom interkostalnom prostoru.
Nakon podjele adhezija i oslobađanja rubova defekta u dijafragmi, pomjereni organi se spuštaju u trbušnu šupljinu, a hernijalni otvor (defekt dijafragme) se šije zasebnim prekinutim šavovima kako bi se formirao duplikat. Ako je defekt dijafragme veliki, prekriva se sintetičkom mrežicom (lavsan, teflon itd.).
U slučaju parasternalnih kila (Larreyeva hernija, retrosternalna kila), pomjereni organi se uklanjaju iz grudnog koša, hernijalna vreća se izbacuje i odsiječe na vratu. Nanose se šavovi u obliku slova U i uzastopno vežu za rubove defekta dijafragme i stražnji sloj ovojnice trbušnih mišića, periosta sternuma i rebara.
U slučaju kile lumbokostalnog prostora, defekt dijafragme se šije zasebnim šavovima kako bi se formirao duplikat.
Kod zadavljenih dijafragmalnih kila radi se transtorakalni pristup. Nakon disekcije zadavnog prstena, pregledava se sadržaj hernijalne vrećice. Ako je održivost prolapsiranog organa očuvana, on se zamjenjuje u trbušnu šupljinu, ako su promjene nepovratne, vrši se resekcija. Defekt na dijafragmi je zašiven.
Dijafragmatska kila(DH) čine 2% svih vrsta kila. Ova bolest se javlja kod 5-7% pacijenata sa želučanim tegobama tokom rendgenskog pregleda.
Prvi opis DG pripada Ambroiseu Paréu (1579).
Dijafragmatsku kilu treba shvatiti kao prodiranje unutrašnjih organa kroz defekt dijafragme iz jedne šupljine u drugu.
Treba podsjetiti da do razvoja dijafragme dolazi zbog spajanja na obje strane pleuroperitonealne membrane, transverzalnog septuma i mezoezofagea.
Poremećaji koji se javljaju tokom komplikovanog embrionalnog razvoja mogu dovesti do delimičnog ili potpunog defekta dijafragme kod novorođenčeta. Kada se razvojni poremećaji javljaju prije formiranja membrane dijafragme, tada kila nema hernialnu vrećicu (ispravnije je govoriti o eventraciji). Sa više kasnije razvoj, kada je membranozna dijafragma već formirana, a razvoj mišićnog dijela samo kasni, hernijalna vreća koja se sastoji od dva serozna filma prodire kroz hernijalni otvor, koji ne sadrži mišić.
Mjesto prodiranja sternokostalne kile (sternokostalne) je bezmišićno područje spojnice sa sternumom i rebarnim dijelom. Ovo mjesto se naziva Larreyev sternokostalni trokut, a takve kile se nazivaju hernije Larreyjevog trougla. U nedostatku seroznog omotača, postoji Morgagnijev sternokostalni foramen.
Zahvaljujući anatomske karakteristike na lokaciji prednjih i stražnjih mišića unutar lumbokostalnog trokuta Bochdaleka, na ovom mjestu se može pojaviti hernijalna izbočina.
Klasifikacija dijafragmalnih kila prema B.V. Petrovskom:
I. traumatske kile:
Istinito;
False.
II. Netraumatski:
False kongenitalne kile;
Prave kile slabih područja dijafragme;
Prave kile atipične lokalizacije;
Hernije prirodnih otvora dijafragme:
a) otvor jednjaka;
b) rijetke kile prirodnih otvora dijafragme.
Traumatske kile zbog rana su uglavnom lažne, zatvorene povrede- istinito i netačno.
U slučaju netraumatskih kila, jedina lažna je urođena hernija – defekt dijafragme, zbog nezatvaranja između torakalne i trbušne šupljine.
Iz slabih područja dijafragme - To su kile u području sternokostalnog trougla (Bogdalekov jaz). Grudni koš u ovim područjima je odvojen od trbušne šupljine tankom vezivnom pločom između pleure i peritoneuma.
Područje nerazvijenog sternalnog dijela dijafragme je retrosternalna kila.
Rijetke (ekstremno) kile pukotine simpatičkog živca, šuplje vene, aorte. Po učestalosti, hiatalne kile (HHH) su na prvom mjestu, čine 98% svih dijafragmalnih kila netraumatskog porijekla.
Hijatalna kila
Anatomske karakteristike. Jednjak prolazi iz torakalne šupljine u trbušnu šupljinu kroz hiatus oesophagcus, formiran od mišića koji čine dijafragmu. Mišićna vlakna koja formiraju desnu i lijevu nogu dijafragme također formiraju prednju petlju, koja se u većini slučajeva formira od desne noge. Iza jednjaka noge dijafragme se ne spajaju intimno, formirajući defekt u obliku slova Y. Normalno, otvor jednjaka ima prilično širok promjer, otprilike 2,6 cm, kroz koji hrana slobodno prolazi. Kroz ovaj otvor koso prolazi jednjak, iznad otvora leži ispred aorte, ispod otvora nešto lijevo od nje. Opisano je 11 varijanti anatomije mišića u području otvora jednjaka. U 50% slučajeva se otvor jednjaka formira iz desne noge dijafragme, u 40% postoje inkluzije mišićnih vlakana iz lijeve noge. Obje dijafragmalne noge počinju od bočnih površina I-IV lumbalnih pršljenova. Prsten jednjaka se blago skuplja tokom udisaja, što rezultira povećanjem zakrivljenosti jednjaka u hijatusu. Trbušni segment jednjaka je mali, njegova dužina je promjenjiva, u prosjeku oko 2 cm. Jednjak ulazi u želudac pod oštrim uglom. Fundus želuca nalazi se iznad i lijevo od ezofagogastričnog spoja, zauzimajući gotovo cijeli prostor ispod lijeve kupole dijafragme. Akutni ugao između lijeve ivice abdominalnog jednjaka i medijalne ivice fundusa želuca naziva se Hisov ugao. Nabori sluznice jednjaka, koji se spuštaju u lumen želuca sa vrha ugla (Gubarev ventil), igraju ulogu dodatnog ventila. Kada pritisak u želucu poraste, posebno u predjelu njegovog dna, lijeva polovica poluprstena ezofagealno-želudačnog spoja pomiče se udesno, blokirajući ulaz u jednjak. Srčani dio želuca na spoju s jednjakom je uski prsten prečnika oko 1 cm. Struktura ovog odjeljka je vrlo slična strukturi piloričnog dijela želuca. Submukoza je labava, parijetalne i glavne ćelije su odsutne. Na oko se može vidjeti spoj sluzokože jednjaka sa sluznicom želuca. Spoj mukoznih membrana nalazi se uz anastomozu, ali ne mora nužno odgovarati njoj.
U ovoj oblasti nema anatomski definisanog zalistka. Donji dio Jednjak i ezofagogastrični spoj drže se u jednjaku frenoezofagealnim ligamentom. Sastoji se od listova transversus abdominis fascije i intratorakalne fascije. Frenično-ezofagealni ligament pričvršćen je oko obima jednjaka u njegovom dijafragmatičnom dijelu. Pričvršćivanje ligamenta odvija se na prilično širokom području - dužine od 3 do 5 cm. Gornji sloj frenoezofagealnog ligamenta obično je pričvršćen 3 centimetra iznad spoja skvamoznog epitela i stubastog epitela. Donji list ligamenta je 1,6 centimetara ispod ove veze. Membrana je pričvršćena za zid jednjaka kroz najtanje trabekularne mostove koji povezuju mišićnu sluznicu jednjaka. Ovaj dodatak omogućava dinamičku interakciju između jednjaka i dijafragme tokom gutanja i disanja dok se abdominalni jednjak produžava ili skuplja.
Mehanizam zatvaranja jednjaka. Ne postoji anatomski definisan sfinkter u kardijalnoj regiji. Utvrđeno je da dijafragma i njene noge ne učestvuju u zatvaranju kardije. Refluks želučanog sadržaja u jednjak je nepoželjan, jer je epitel jednjaka izuzetno osjetljiv na probavno djelovanje kiselih kiselina. želudačni sok. Normalno bi se činilo da pritisak predisponira njegovom nastanku, jer je u želucu viši od atmosferskog, a u jednjaku niži. Po prvi put su radovi Codea i Ingefingera dokazali da u donjem segmentu jednjaka, 2-3 centimetra iznad nivoa dijafragme, postoji zona visok krvni pritisak. Prilikom mjerenja pritiska balonom pokazalo se da je pritisak u ovoj zoni uvijek veći nego u želucu i gornjim dijelovima jednjaka, bez obzira na položaj tijela i respiratorni ciklus. Ovaj odjel ima izraženu motoričku funkciju, što je uvjerljivo dokazano fiziološkim farmakološkim i radiološkim studijama. Ovaj dio jednjaka djeluje kao ezofagogastrični sfinkter, a ne u obliku kontrakcije pojedinih segmenata. Kada se peristaltički talas približi, on se potpuno opušta.
Postoji nekoliko opcija za hijatalnu kilu. B.V. Petrovsky je predložio sljedeću klasifikaciju.
I. Klizna (aksijalna) hijatalna kila
Bez skraćivanja jednjaka Sa skraćivanjem jednjaka
1. Srčani 1. Srčani
2. Kardiofundalni 2. Kardiofundalni
3. Subtotal želudac 3. Subtotal želudac
4. Totalni želudac 4. Totalni želudac
Paraezofagealne kile
1.Fundal
2. Antral
3. Intestinalni
4. Gastrointestinalni
5. Omental
Potrebno je razlikovati : 1. Kongenitalni “kratki jednjak” sa intratorakalnim položajem želuca; 2. Paraezofagealna kila, kada je dio želuca umetnut sa strane normalno lociranog jednjaka; 3. Klizni GPO, kada se jednjak, zajedno sa kardijalnim dijelom želuca, uvlači u grudnu šupljinu.
Klizna kila se naziva tako jer stražnji gornji dio kardijalnog dijela želuca nije prekriven peritoneumom i, kada se hernija pomakne u medijastinum, ona klizi kao izbočina. Bešika ili cecum kada ingvinalne kile. Kod paraezofagealne kile, organ ili dio abdominalnog organa prelazi u hijatus jednjaka lijevo od jednjaka, a kardija želuca ostaje fiksirana na mjestu. Paraezofagealne kile, kao i one klizne, mogu biti urođene i stečene, ali su kongenitalne kile mnogo rjeđe od stečenih. Stečene kile su češće u dobi od 40 godina. Važna je starosna involucija tkiva koja dovodi do proširenja otvora jednjaka dijafragme i slabljenja veze između jednjaka i dijafragme.
Neposredni uzroci nastanka kile mogu biti dva faktora. Faktor talasanja - povećan intraabdominalni pritisak u teškim slučajevima fizička aktivnost, prejedanje, nadimanje, trudnoća, stalno nošenje uskih pojaseva. Faktor vuče - hipermotilitet jednjaka povezan sa često povraćanje, kao i prekršaj nervna regulacija motoričke sposobnosti.
Paraezofagealna kila
Hernijski defekt se nalazi lijevo od jednjaka i može biti različitih veličina - do 10 centimetara u promjeru. Dio želuca prolabira u hernijalnu vreću, obloženu fibrozno modificiranim dijafragmatičnim peritoneumom. Čini se da je stomak obavijen defektom u odnosu na ezofagealno-želudačni spoj fiksiran u otvoru. Stepen inverzije može varirati.
Klinika. Klinički simptomi paraezofagealne kile uzrokovani su uglavnom nakupljanjem hrane u želucu, djelimično smještenom u grudnoj šupljini. Bolesnici osjećaju pritiskajući bol u grudima, posebno intenzivan nakon jela. Prvo izbjegavaju da jedu u velikim količinama, zatim u redovnim dozama. Postoji gubitak težine. Simptomi karakteristični za ezofagitis javljaju se samo kada se paraezofagealna kila kombinira s kliznom.
Kada je kila zadavljena, dolazi do progresivnog istezanja prolapsiranog dijela želuca sve dok ne pukne. Medijastinitis se brzo razvija sa jak bol, znaci i nakupljanje tečnosti u lijevoj pleuralnoj šupljini. Kila može uzrokovati razvoj peptičkih ulkusa na želucu, jer je poremećen prolaz hrane iz deformiranog želuca. Ovi čirevi se teško liječe i često se komplikuju krvarenjem ili. Dijagnoza se postavlja uglavnom rendgenskim pregledom ako se otkrije mjehur plina u grudnoj šupljini. Barijumski test potvrđuje dijagnozu.
Kako bi se utvrdila vrsta kile, vrlo je važno odrediti lokaciju ezofagogastrične anastomoze. Ezofagoskopija se može koristiti za dijagnosticiranje popratnog ezofagitisa.
Klinika. Većina tipične znakove su: bol nakon jela u epigastričnoj regiji, podrigivanje, povraćanje. Kada želudac dugo ostane u hernijalnom otvoru dijafragme, može doći do proširenja vena. distalni presek jednjaka i kardije, što se manifestuje krvavim povraćanjem.
Tretman. Konzervativna terapija se sastoji od posebne dijete. Hranu treba uzimati često i u malim porcijama. Dijeta u generalni nacrt sličan antiulkusu. Nakon jela preporučuje se šetnja i nikako ležanje. Spriječiti moguće komplikacije– ukazuje se na štipanje i pucanje zida operacija. Optimalan pristup je transabdominalni. Laganim istezanjem stomak se spušta u trbušnu duplju. Hernialni otvor se šije dodatnim šivanjem Hisovog ugla ili ezofagofundoplikacije. Relapsi su rijetki. Nakon operacije, klinički simptomi se smanjuju, a prehrana se poboljšava.
klizna hernija
Uzrok ove kile je patologija frenoezofagealnog ligamenta, koji fiksira ezofagogastričnu anastomozu unutar otvora jednjaka dijafragme. Dio srčanog dijela želuca kreće se prema gore u grudnu šupljinu. Frenoezofalni ligament postaje tanji i produžuje se. Otvor jednjaka u dijafragmi se širi. U zavisnosti od položaja tela i punjenja želuca, ezofagogastrična anastomoza se pomera iz trbušne duplje u torakalnu šupljinu i obrnuto. Kada se kardija pomakne prema gore, Hisov ugao postaje tup, a nabori sluzokože se izglađuju. Dijafragmatični peritoneum se pomiče zajedno sa kardijom; Fiksacija i sužavanje ožiljcima može dovesti do skraćivanja jednjaka i trajne lokacije ezofagogastričnog spoja iznad dijafragme. U uznapredovalim slučajevima dolazi do fibrozne stenoze. Klizne kile nikada nisu zadavljene. Ako dođe do kompresije kardije pomaknute u grudnu šupljinu, onda ne dolazi do poremećaja cirkulacije, jer se otjecanje venske krvi odvija kroz vene jednjaka, a sadržaj se može isprazniti kroz jednjak. Klizna kila se često kombinuje sa refluksnim ezofagitisom.
Pomicanje kardijalne regije prema gore dovodi do spljoštenja His ugla, poremećena je aktivnost sfinktera i stvara se mogućnost gastroezofagealnog refluksa. Međutim, ove promjene nisu prirodne, te se kod značajnog broja pacijenata ne razvija refluksni ezofagitis, jer fiziološka funkcija sfinkter je očuvan. Stoga, samo pomicanje kardije nije dovoljno da se razvije insuficijencija sfinktera, osim toga, refluks se može primijetiti i bez klizne kile. Nepovoljan odnos između pritiska u želucu i u jednjaku doprinosi prodiranju želudačnog sadržaja u jednjak. Epitel jednjaka je vrlo osjetljiv na djelovanje želučanog i duodenalnog sadržaja. Alkalni ezofagitis zbog utjecaja duodenalnog soka je još teži od peptičkog ezofagitisa. Ezofagitis može postati erozivan, pa čak i ulcerozan. Konstantno upalno oticanje sluznice doprinosi njenoj lakoj traumatizaciji krvarenjima i krvarenjima, koja se ponekad manifestiraju u obliku anemije. Naknadno stvaranje ožiljaka dovodi do stvaranja strikture, pa čak i potpunog zatvaranja lumena. Najčešće, refluksni ezofagitis prati kardijalnu kilu, rjeđe kardiofundičnu kilu.
Klinika. Klizne kile bez komplikacija nisu praćene kliničkim simptomima. Simptomi se javljaju kada su povezani gastroezofagealni refluks i refluksni ezofagitis. Pacijenti se mogu žaliti na žgaravicu, podrigivanje i regurgitaciju. Pojava ovih simptoma obično je povezana s promjenom položaja tijela, bol se pojačava nakon jela. Najčešći simptom je peckanje iza grudne kosti, uočeno kod 90% pacijenata. Bol može biti lokaliziran u epigastričnoj regiji, lijevom hipohondrijumu, pa čak i u području srca. Nisu slični čirevima, jer se pojavljuju odmah nakon jela, povezani su s količinom hrane, a posebno su bolni nakon obilnog obroka. Olakšanje se javlja nakon uzimanja lijekova koji smanjuju kiselost želuca. Regurgitacija se javlja u polovini slučajeva, posebno nakon obilnog obroka, često se osjeća gorčina u larinksu. Disfagija je kasni simptomi i primećuje se u 10% slučajeva. Razvija se zbog grčeva upaljenog distalni kraj jednjak. Disfagija se javlja periodično i periodično nestaje. Kako upalne promjene napreduju, disfagija se javlja sve češće i može postati trajna.
Iz nastalih ulceracija na jednjaku može doći do krvarenja, koje se odvija skriveno.
Kasten sindrom– kombinacija hijatalne kile, hroničnog holecistitisa i peptički ulkus duodenum.
Dijagnostika teško. Bolesnici se najčešće tumače da boluju od peptičkog ulkusa, holecistitisa, angine pektoris ili pleuritisa. Poznati su slučajevi pogrešne punkcije pleuralne šupljine i punkcije ili čak drenaže šupljeg organa (u našoj praksi smo uočili kako se drenažna cijev dva puta ugrađuje u fundus želuca) zbog sumnje na eksudativni pleuritis.
Trijada Senta: hijatalna hernija, holelitijaza, divertikuloza debelog crijeva.
Dijagnoza je teška. Pacijenti se češće tretiraju kao patnje kolelitijaza ili hronični kolitis. Češće se otkriva tokom operacije za akutne kalkulozni holecistitis ili akutna opstrukcija crijeva kada je debelo crijevo zadavljeno u herniji.
Rendgen može pomoći. No, pomoglo nam je da postavimo ispravnu dijagnozu i odaberemo optimalnu taktiku za pacijenta primljenog s akutnim destruktivni holecistitis. Pacijentu je urađena holecistektomija, eliminacija ireducibilne hiatalne kile sa resekcijom poprečnog kolona i silazno debelo crijevo, šivanje hernijalnog otvora ezofagofundoplikacijom prema Nissenu.
Odlučujuća uloga igra ulogu u postavljanju dijagnoze rendgenski pregled. U dijagnozi hiatalne kile, glavni dijagnostička metoda- Rendgen. Quincke pozicija (noge iznad glave). Direktni simptomi hiatalne kile uključuju oticanje kardije i svoda želuca, povećanu pokretljivost abdominalnog jednjaka, spljoštenost i odsustvo Hisovog ugla, antiperistaltičke pokrete jednjaka („ples ždrijela“) i prolaps jednjaka. sluzokože u želudac. Hernije do 3 cm u prečniku smatraju se malim, od 3 do 8 - srednjim i više od 8 cm - velikim.
Na drugom mjestu u smislu informativnog sadržaja vrijede endoskopske metode , što u kombinaciji sa rendgenski pregledi omogućavaju vam da povećate postotak detekcije ove bolesti do 98,5%. Karakteristika: 1) smanjenje udaljenosti od prednjih sekutića do kardije; 2) prisustvo hernijalne šupljine; 3) prisustvo „drugog ulaza“ u stomak; 4) zjapeće ili nepotpuno zatvaranje kardije; 5) transkardijalne migracije sluzokože; 6) gastroezofagealni refluks; 7) znaci hernijalnog gastritisa i refluksnog ezofagitisa (RE); 8) prisustvo kontraktilnog prstena; 9) prisustvo žarišta epitelne ektomije – „Barrettov jednjak“.
Intraezofagealna pH-metrija može otkriti EC kod 89% pacijenata. Manometrijska metoda za određivanje stanja LES-a. Za paraezofagealni tip kile nudi se dijagnostičko testiranje.
Laboratorijsko istraživanje igrati sporednu ulogu. Značajan broj pacijenata sa hijatalnom hernijom i ezofagitisom pati i od duodenalnog ulkusa ili želučane hipersekrecije, karakteristične za peptičku ulkusnu bolest. Što je teži ezofagitis i poremećaji uzrokovani njime, pacijenti češće imaju popratni čir na dvanaestopalačnom crijevu. Da bi se razjasnila dijagnoza u sumnjivim slučajevima, radi se Bernsteinov test. Umeće se u donji kraj jednjaka gastrična sonda a kroz njega se sipa 0,1% rastvor hlorovodonične kiseline tako da pacijent ne vidi. Primjena klorovodične kiseline uzrokuje simptome ezofagitisa kod pacijenta.
Tretman. Konzervativno liječenje klizne kile s ezofagitisom obično ne donosi odličan uspjeh. Neophodno je isključiti duvan, kafu i alkohol. Hranu treba uzimati u malim porcijama i treba da sadrži minimalnu količinu masti koja dugo ostaje u stomaku. Podizanjem uzglavlja kreveta smanjuje se mogućnost refluksa. Preporučljiva je antiulkusna terapija, iako je njena efikasnost niska. Antiseptici su kontraindicirani jer povećavaju želučanu kongestiju. Indikacije za operaciju su: neefikasnost konzervativna terapija i komplikacije (ezofagitis, opstrukcija jednjaka, teška deformacija želuca, itd.).
Postoji mnogo hirurških metoda za liječenje hiatalne kile. Za njih su u osnovi dva zahteva: 1) repozicija i retencija ezofagealno-želudačnog spoja ispod dijafragme; 2) obnavljanje konstantnog akutnog kardiofundalnog ugla.
Zanimljiva operacija je antelateralno pomicanje POD-a sa čvrstim šivanjem hernijalnog otvora.
R. Belsey je 1955. prvi put prijavio transtorakalnu ezofagofundoplikaciju praćenu fiksacijom na dijafragmu šavovima u obliku slova V. Relaps u 12% slučajeva. Mnogi hirurzi su obično šivali stomak sa prednje strane trbušni zid. Godine 1960 L. Hill je razvio posteriornu gastropeksiju s kalibracijom kardije. Neki hirurzi koriste esophagophundoraphy (šivanje fundusa želuca sa terminalno odjeljenje jednjak).
Transperitonealni pristup je poželjniji za nekomplicirane kile. Ako je hernija u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog stenoze, bolje je koristiti transtorakalni. Transabdominalni pristup također zaslužuje pažnju jer neki pacijenti s eofagitisom imaju lezije bilijarnog trakta koji zahtevaju hiruršku korekciju. Otprilike 1/3 pacijenata sa ezofagitisom pati od čira na dvanaestopalačnom crevu, pa je preporučljivo kombinovati uklanjanje kile sa vagotomijom i piloroplastikom. Često hirurška metoda Liječenje je Nissen operacija u kombinaciji sa zatvaranjem Hisovog ugla. Godine 1963. Nissen je predložio fundoplikaciju za liječenje hiatalne kile komplikovane ezofagitisom. U ovoj operaciji se fundus želuca obavija oko trbušnog jednjaka, a rubovi želuca se šivaju zajedno sa zidom jednjaka. Ako je otvor jednjaka posebno širok, nožice dijafragme se šivaju. Ova operacija dobro sprečava kardioezofagealni refluks i ne ometa prolaz hrane iz jednjaka. Nissen fundoplikacija je podjednako dobra za liječenje kile i prevenciju refluksa. Relapsi bolesti su rijetki, posebno u neuznapredovalim slučajevima. Obnavljanje anatomskih odnosa s kliznom hernijom dovodi do lijeka za refluksni ezofagitis. Za kile u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog ezofagitisa, najbolji rezultati se postižu operacijom B. V. Petrovskog. Nakon fundoplikacije dijafragma se secira naprijed, želudac se zasebnim šavovima zašije na dijafragmu i ostaje fiksiran u medijastinumu (medijastinolizacija kardije). Nakon ove operacije refluks nestaje zbog prisustva ventila i želudac se ne stisne, jer otvor na dijafragmi postaje dovoljno širok. Fiksiranje za dijafragmu sprečava njeno dalje pomeranje u medijastinum. Nissen, kada se kardija nalazi u medijastinumu iznad 4 cm iznad nivoa dijafragme, preporučuje primjenu fundoplikacije transpleuralnim pristupom kod takvih pacijenata, ostavljajući gornji dio kardije u pleuralnoj šupljini. B.V. Petrovsky u ovim slučajevima koristi gastropplikaciju ventila, koja se može izvesti transabdominalno, što je vrlo važno za starije pacijente.
Traumatska dijafragmatska hernija . Posebnu razliku treba napraviti između dijafragmatično-interkostalne kile, kada dođe do rupture dijafragme na mjestu pričvršćivanja njenih vlakana na donja rebra ili u području zapečaćenog pleuralni sinus. U tim slučajevima hernijalna izbočina ne pada u slobodnu pleuralnu šupljinu, već u jedan od interkostalnih prostora, obično lijevo.
Klinička slika
Postoje simptomi akutnog pomaka organa koji se javlja nakon ozljede i kronične dijafragmalne kile.
karakteristika:
1) respiratorni i srčani poremećaji;
2) simptomi abdominalnih poremećaja (povraćanje, zatvor, nadutost)
Komplikacije
Nesmanjivost i kršenje (30-40% svih DH). Hernije nakon povreda su sklonije davljenju.
Faktori koji doprinose štipanju: mala veličina defekta, krutost prstena, uzimanje teške hrane, fizički stres. Klinička slika davljenja odgovara kliničkoj slici opstrukcije crijeva. Ako je želudac zadavljen, nije moguća ugradnja želučane sonde.
Diferencijalna dijagnoza
između DG i relaksacije dijafragme. Pneumperitoneum.
Hirurško liječenje
Transpleuralni ili transabdominalni pristupi.
Zadaci lekara opšte prakse
- ako postoje tegobe karakteristične za gastrointestinalne manifestacije (disfagija, mučnina, povraćanje, peristaltički zvukovi u grudima itd., posebno nakon jela, podizanja teških predmeta) ili kardiorespiratorne (cijanoza, otežano disanje, napadi, pod istim uslovima), pacijenta treba uputiti na pregled.
