Novokainska blokada

Alati: špricevi kapaciteta 5 i 20 ml, sterilna staklenka za novokain, intramuskularna igla, tanka duga igla, četke za alkohol, jod. Sve se to stavlja u sterilnu tacnu.

Ruke se peru sapunom i tekućom vodom, suše sterilnom krpom, tretiraju (štavljene) 96% alkoholom i stavljaju sterilne rukavice. Hirurško polje se tretira alkoholom i jodom.

Za blokadu koristite 0,25% ili 0,5% rastvor novokaina.

Vagosimpatička blokada

Indikacije: trauma prsa, bronhospazam.

1. Pacijent se postavlja na leđa sa podupiračem ispod lopatica.

2. Glava je zabačena unazad i okrenuta u pravcu suprotnom od mesta blokade.

3. Palpacijom se odredi stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića i približno u sredini se napravi „korica limuna“ sa 0,25% otopinom novokaina.

4. Uzmite štrcaljku kapaciteta 20 ml sa dugom iglom, ubrizgajte je na isto mjesto i pomjerite iglu prema kralježnici dok se ne zaustavi vratnog pršljena. Zatim se igla malo pomeri unazad i ubrizgava se 60 ml 0,5% rastvora novokaina.

Ako se blokada provede ispravno, tada će se na strani blokade pojaviti simptom Claude Bernard-Horner: suženje palpebralne pukotine, proširenje zjenice, ptoza gornjeg kapka.

Komplikacije.

Oštećenja jednjaka, dušnika i velikih krvnih sudova vrata su rijetka i nastaju uglavnom kao posljedica grubog kršenja tehnike blokade.

Znak oštećenja jednjaka je osjećaj gorčine u ustima kada se daje novokain ako je dušnik oštećen, kašalj, osjećaj strano tijelo u traheji kao odgovor na davanje novokaina.

Ako igla udari krvni sud, tada se u špricu pojavi krv.

Perinefrični blok

Indikacije: pareza crijeva, bubrežne kolike.

1. Pacijent se postavlja na zdravu stranu sa podupiračem ispod lumbalne regije.

2. Palpacijom se određuje XII rebro i pravi se “korica limuna” na preseku lumbalnih mišića sa rebrom.

3. Duga igla sa špricom kapaciteta 20 ml ubacuje se okomito na površinu tijela do dubine od 8-10 cm, šaljući mlaz novokaina ispred. U perinefrično tkivo se ubrizgava 120 ml 0,25% rastvora novokaina.

Komplikacija: oštećenje bubrežnog parenhima.

Zapaža se kada je igla duboko ubačena. U špricu se pojavljuje krv. Neophodno je gurnuti iglu unazad i uveriti se da je u ispravnom položaju.

Blokada slučaja

Indikacije: otvoreni prelomi, traumatske amputacije, promrzline ekstremiteta.

Iznad mjesta oštećenja ili upale napravi se “korica limuna” i duga igla sa špricem se ubode u kost. Pomaknuvši iglu unazad 1-2 cm, u fascijalnu ovojnicu se ubrizgava 0,25% rastvor novokaina u količini od 60 do 200 ml.

Interkostalna blokada

Indikacije: frakture rebara.

1. Tretirajte kožu grudi alkoholom i jodom.

2. Lokacije prijeloma rebara određuju se palpacijom.

3. Nešto distalno od mesta preloma, igla se zabode duž donje ivice rebra, koristeći 0,5% rastvor novokaina, sve dok ne dodirne rebro. Zatim "skliznu" s rebra, igla se okrene prema gore i prođe 0,5-1 cm, nakon čega se ubrizgava 10-15 ml 0,25% otopine novokaina.

Ako je više od jednog rebra slomljeno, sljedeće rebro se blokira na isti način.

Kod višestrukih prijeloma rebara duž nekoliko anatomskih linija izvodi se paravertebralna blokada. Igla se ubacuje odostraga duž paravertebralne linije, uzastopno u iste interkostalne prostore koji odgovaraju slomljenim rebrima.

Komplikacije: ulazak u pleuralna šupljina, ako je igla zabodena duboko i nije orijentisana prema ivici rebra.

Znak toga je usisavanje zraka kroz iglu kada se špric izvadi. Ako uđe u posudu (krv se pojavi u špricu), morate malo ukloniti iglu i promijeniti smjer ubrizgavanja.

BLOK OKRUGLOG LIGAMENTA JETRE

Indikacije:ljuto pankreatitis, akutni holecistitis.

Blokada se vrši kada je prva medicinsku njegu i dalji tretman. Njegova svrha je da blokira aferentne nociceptivne impulse u području oštećenja ili upale gušterače i utiče na eferentne impulse kako bi se smanjio grč glatkih mišića. unutrašnje organe abdomen, kanali probavnih žlijezda, krvni sudovi.

Blokada eliminiše pareze crijeva, smanjuje egzokrinu sekreciju pankreasažlezde, jača diureza.

Informacije o rundi ligament jetre, pogledajte odjeljak „Umbilikalna vena“.

Položaj pacijenta: on nazad.

Tehnika: strogo duž srednje linije 3-4 cm iznad pupka, koža se anestezira kroz tanku iglu. Zamijenite iglu na deblju i dužu, kojom se probija alba linea abdomena. Prethodno napredovanju igle sa rastvorom novokaina, u tkivo okruglog ligamenta jetre polako se ubrizgava 250-300 ml 0,25% rastvora novokaina ili trimekaina. Položaj vrha igle odgovara vezivanju ligamenta za prednji dio trbušni zid. Novokain difuzno prožima ne samo preperitonealno tkivo i okrugli ligament jetre, ali takođe krevet žučne kese,

hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, glava pankreasa (D.F. Bagovidov i T.I. Chorbinskaya, 1966.;

I.N. Siparova i Yu.B. Martova, 1970).

Kontraindikacije: prisutnost ožiljaka u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu, kila bijele linije abdomena, netolerancija na novokain.

Indikacije: povrede organa trbušne duplje i retroperitonealnog prostora, refleksna anurija, dinamička crijevna opstrukcija, pareza gastrointestinalnog trakta, hepatičko-bubrežna insuficijencija, bubrežne kolike, spazam i atonija uretera, opekotine torza i donjih udova, šok od transfuzije krvi, obliterirajući endarteritis, sindrom produžena kompresija, trofični ulkusi donjih ekstremiteta.

Položaj pacijenta: sa strane, ispod donjeg dijela leđa, stavlja se jastuk prečnika 15 cm. Noga na kojoj pacijent leži savijena je pod uglom od 90° u zglobovima koljena i kuka, povučena prema stomaku. gornji je produžen. Definiranje kraja lijeve strane kažiprst na najpodatnijem mestu u uglu formiranom od XII rebra i spoljne ivice mišića koji ispravlja trup, kroz tanku iglu se formira čvorić sa 0,25% rastvorom novokaina. Kroz njega se duga igla (do 12 cm) sa pričvršćenom štrcaljkom usmjerava strogo okomito na kožu u dubinu tkiva za 5-7 cm, šaljući otopinu anestetika ispred igle. Prolaskom igle kroz mišiće i zadnji sloj paramuskularne fascije, hirurg doživljava otpor tkiva. Kada igla prodre u perinefrični ćelijski prostor, otopina se počinje slobodno širiti između listova fascije. Uhvate trenutak kada kapljice otopine prestanu izlaziti iz njega: "suha igla" prilikom vađenja šprica. Nakon što se uvjerite da krv ne uđe u špric, ubrizgajte 60-100 ml tople 0,25% otopine novokaina. Kada se perirenalna blokada provede ispravno, otopina novokaina dolazi do bubrežnih, solarnih, mezenteričnih pleksusa i splanhničkih živaca, pružajući anesteziju. Pacijent mora ostati u krevetu 1-2 sata (Sl. 59).

Fig-59. Paransfr;1lnaya novocain blokada. I - tačka umetanje igle za injekciju; 2 - XII rebro; 3 - bubreg; 4 - dugi leđni mišić.

Greške i opasnosti: 1) ako se igla ne pomjeri okomito na površinu kože, igla može ući u trbušnu šupljinu ili crijevni lumen: prilikom usisavanja, plin sa fekalnim mirisom i crijevnim sadržajem će ući u špric. Igla se mora ukloniti, a velike doze antibiotika moraju se ubrizgati kroz drugu u perinefrično tkivo. širok raspon akcije;

2) ako igla probode parenhim bubrega, primjena novokaina postaje otežana, javlja se bol, a iz igle izlazi novokain pomiješan sa krvlju. Igla se mora povući 1 cm unazad. Nakon ponovljenog praćenja, možete nastaviti s primjenom otopine novokaina.

– ubrizgavanje rastvora anestetika u perinefrično tkivo radi ublažavanja bola kod akutnog bolnog sindroma uzrokovanog patologijom trbušnih organa i hirurške bolesti zahtijevaju hitnu dijagnozu i liječenje. Izvodi se kod akutnog pankreatitisa, bubrežnih i jetrenih kolika, stanja šoka koje nastaju zbog ozljeda abdomena, šoka od transfuzije krvi i drugih urgentnih patologija. Perinefrični blok se izvodi u soba za tretmane nakon držanja minimuma dijagnostičke studije. Duga igla se uvodi okomito u trokut Lesgaft-Grinfelt; potrebno je približno 60-100 ml 0,25% otopine novokaina. Moguće komplikacije povezano s prodiranjem igle u crijeva ili bubrege.

Perinefričnu blokadu je predložio A.V. Višnevskog 30-ih godina XX veka, jedna je od prvih novokainskih blokada. Naziva se i lumbalni blok. Raspon indikacija za manipulaciju je prilično širok, unatoč mogućnosti komplikacija. Perinefrična blokada se izvodi u bolničkim uslovima, rjeđe ambulantno, najčešće se koristi u abdominalna hirurgija. Postupak se koristi i u oblasti urologije u kompleksu terapijskih mjera za određena oboljenja bubrega i uretera i urgentna stanja koja zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju.

Prednost perinefričnog bloka je u tome što široka primena dugi niz decenija. Gotovo svaki stručnjak poznaje tehniku ​​ove manipulacije. Osim toga, postupak je uglavnom univerzalan i izvodi se za niz indikacija u urologiji, abdominalnoj hirurgiji i gastroenterologiji. Oprema neophodna za izvođenje perinefrične blokade dostupna je u svakoj hirurško-urološkoj klinici. Nedostaci manipulacije uključuju relativno visokog rizika razvoj komplikacija, dakle potreba ovu metodu Liječenje se uvijek određuje individualno.

Indikacije i kontraindikacije

Perinefrična blokada je indicirana u slučaju bubrežne i jetrene kolike, ozljeda abdomena s naknadnim razvojem šoka, sa spastičnim stanjem želuca i crijeva i naglo smanjenim tonusom šupljih organa trbušne šupljine. Postupak se izvodi kod pacijenata sa akutnim pankreatitisom, sa dinamičkom opstrukcijom crijeva, uključujući i u slučaju diferencijalna dijagnoza sa opstruktivnim. Perinefrična blokada propisana je za obliterirajuće bolesti žila donjih ekstremiteta i šokove različite prirode: nakon transfuzije krvi, kao posljedica ozljeda velikih mišića, na primjer, udova, s velikim gubitkom krvi itd.

Perinefrična blokada je kontraindicirana kod terminalno bolesnih pacijenata. Manipulacija se ne radi kod potvrđenih tumora retroperitonealnog prostora zbog mogućeg oštećenja sa naknadnim širenjem procesa ili krvarenja. Perinefrična blokada se provodi otopinom novokaina, tako da je postupak kontraindiciran i za pacijente s alergijama na ovaj anestetik. Nervno uzbuđenje može postati prepreka za blokadu, u takvim slučajevima njegova potreba se utvrđuje pojedinačno. Manipulacija se ne smije provoditi u slučaju akutnog stanja upalnih procesa na koži na mestu uboda.

Priprema i metodologija

Perinefrična blokada u Moskvi se u većini slučajeva izvodi za hitne ili hitne indikacije, tako da priprema za zahvat nije potrebna ili je minimalna. Navodi se odsustvo kontraindikacija. Propisuje se pregledna radiografija trbušnih organa ili ultrazvuk. Vadi se krv za opšte i biohemijski testovi, razjašnjava se pacijentova alergijska anamneza. Perinefrični blok izvodi urolog ili hirurg u bolničkoj sali. Za ovu manipulaciju prvo je potrebno pribaviti pismeni pristanak pacijenta ili njegovih srodnika.

Perinefrična blokada se izvodi tako da pacijent leži na zdravom boku, ispod kojeg se postavlja jastuk. Potkolenica je savijena u kolenu i zglob kuka, na strani manipulacije, noga treba biti ravna. Postupak počinje intradermalnom anestezijom otopinom 0,25% novokaina. Mjesto ubrizgavanja anestetika je ugao kojeg formiraju vanjski rub mišića erector spinae i 12. rebro. Perinefrična blokada se provodi pomoću dugačke igle 10-12 cm, koja se ubacuje okomito na mjesto uboda. Otopina novokaina se dodaje na ubačenu iglu. Povremeno, doktor lagano zateže klip pravovremena dijagnoza ulazak u plovilo.

Ulazak u retroperitonealno masno tkivo tokom perinefričnog bloka određen je smanjenjem napona potrebnog za ubrizgavanje otopine anestetika. Kada se špric odvoji, tečnost ne teče nazad iz igle. Igla oscilira u vremenu sa pokretima dijafragme. Zatim se u vlakno ubrizgava 60-100 ml otopine novokaina koncentracije 0,25%, zagrijane na temperaturu od 36-37°C. Konačan volumen anestetika potreban za zahvat određuje specijalista individualno i u velikoj mjeri ovisi o stupnju razvoja retroperitonealnog tkiva. Prema indikacijama, blokada se izvodi s jedne ili obje strane.

Karakteristike perioda oporavka i komplikacije

Nakon perirenalnog bloka, pacijent ostaje u prostoriji za tretmane sljedećih 30-60 minuta. Ovaj period je neophodan da bi se procenilo stanje pacijenta i efikasnost postupka. Dalje taktike upravljanja zavise od svrhe manipulacije. Ako je potrebno pristajanje sindrom bola za bubrežne kolike, pacijent se može ili osloboditi ili se preporučuje hospitalizacija radi zakazivanja pregleda konzervativna terapija ili planiranje operacije. Perinefrična blokada iznutra hitna operacija potrebno u medicinske svrhe i za diferencijalnu dijagnozu određenih stanja. U pravilu se nakon zahvata pacijent hospitalizira.

Komplikacije perinefričnog bloka su relativno česte. To uključuje prodiranje igle u parenhim ili sudove bubrega, kao i u lumen crijeva. U prvom slučaju, prilikom vađenja šprica, urin će istjecati iz igle. Ako igla završi u lumenu crijeva, pojavit će se karakterističan crijevni miris kada se špric izvadi. U slučaju komplikacija perinefrične blokade, potrebne su visoke doze antibiotika širokog spektra za davanje u perinefrično tkivo. Pacijent ostaje pod medicinskim nadzorom nekoliko dana kako bi se isključili znaci infekcije tokom zahvata.

Cijena u Moskvi

Cijena zahvata određuje se prema vrsti medicinska ustanova i obično je veći u privatnim klinikama. Cijena perinefričnog bloka u Moskvi ovisit će o količini upotrijebljene anestetike, jer se određuje pojedinačno, uzimajući u obzir tjelesnu građu pacijenta. U cijenu je uključen korišćeni alat, potrošni materijal i vrijeme provedeno u sali za tretmane. Budući da je prije izvođenja perirenalne blokade, dijagnostičke mjere, njihova implementacija će također biti uključena u konačni trošak manipulacije. Osim toga, cijena perinefrične blokade u Moskvi određena je kvalifikacijama medicinsko osoblje- doktor i medicinska sestra.

Indikacije: koristi se za ublažavanje bolova, za liječenje trofičkih poremećaja, za poremećaje opskrba arterijskom krvlju, sa frakturom rebara, interkostalnom neuralgijom.

Korišteni anestetici

• Novokain 0,25% 250 ml.
• Novokain 0,5% 50 ml.
• Novokain 2% 10 ml.

Vrste novokainskih blokada

Razlikuju se sljedeće vrste blokada novokaina, o čemu će biti riječi u nastavku:

• interkostalni blok
• vagosimpatička blokada prema A. V. Vishnevsky
• perinefrični blok
• blok spermatične vrpce
• blokada okruglog ligamenta materice

Neophodni alati

• sterilna posuda
• dvije pincete
• maramice od gaze
• špric 20 ml.
• injekcijska igla za intramuskularnu injekciju
• 70% etil alkohola
• rukavice od lateksa
• novocaine

Interkostalna novokainska blokada

Indikacije: fraktura rebra; interkostalna neuralgija.
Slijed:


3. Obradite kožu međurebarnog prostora 2 puta sterilnom gazom na pinceti sa alkoholom.
4. Navucite rastvor novokaina u špric.
5. Vodite iglu duž donje ivice rebra, proveravajući da igla nije ušla u posudu.
6. Polako uvodite novokain.
7. Uklonite iglu i tretirajte mjesto uboda igle alkoholom.
8. Skinite gumene rukavice, stavite u posudu sa rastvorom za dezinfekciju

Indikacije: trauma u predelu grudnog koša, nakon torakotomije.
Sekvenciranje.

2. Stavite rukavice.
H. Postavite jastuk ispod lopatica tako da vam glava bude nagnuta unazad.
4. Okrenite glavu u stranu u smjeru suprotnom od blokade.
5. Ispružite ruku sa strane blokade prema dolje duž tijela.
6. Tretirajte kožu u predelu sternoklavikularnog mišića 2 puta alkoholom.
Blokada vrši lekar!
Posmatrajte pacijenta. Kada je blokada izvedena ispravno, ona opaža
suženje lica, suženje zjenice i palpebralna pukotina na strani blokade.

Perinefrična novokainska blokada

Indikacije: povrede i bolesti bubrega i perinefričnog tkiva.
Sekvenciranje.
1. Postavite pacijenta na zdravu stranu
2. Nosite gumene rukavice.
3. Postavite jastuk ispod lumbalne regije.
4. Nogu savijte na zdravu stranu u zglobovima kuka i koljena.
5. Ispružite nogu na bolnoj strani uz tijelo.
6. Ispružite ruku na bolnoj strani prema gore.
7. Obradite dva puta područje rebarnog ugla pršljenova sterilnom krpom i alkoholom na pinceti.
Blokada vrši lekar!

Blokada spermatične vrpce novokainom

Indikacije: bubrežne kolike, traume i bolesti muških genitalnih organa
Slijed:
1. Položite pacijenta na leđa.
2. Nosite gumene rukavice.
3. Obradite kožu u predelu korena skrotuma dva puta sterilnom krpom i alkoholom na pinceti.
4. Navucite 5 ml 2% rastvora novokaina u špric.
5. Ubrizgajte novokain supkutano u korijen skrotuma.

7. Skinite gumene rukavice, stavite u posudu sa rastvorom za dezinfekciju
Ublažavanje bola se javlja u roku od 3-5 minuta.

Indikacije: bubrežne kolike, traume i bolesti ženskih genitalnih organa.
Sekvenciranje.
1. Položite pacijenta na leđa.
2. Nosite gumene rukavice.
3. Obradite kožu u predjelu ingvinalnog nabora u blizini pubisa dva puta sterilnom salvetom sa
alkohol na pinceti.
4. Ubacite 5 mp 2% rastvora novokaina u špric.
5. Novokain ubrizgati subkutano u područje ingvinalnog nabora blizu pubisa.
6. Uklonite iglu i tretirajte mjesto uboda igle alkoholom.
7. Skinite gumene rukavice i stavite u posudu sa rastvorom za dezinfekciju.
Ublažavanje bola se javlja u roku od 3-5 minuta.

Indikacije: operacije na prstima.
Sekvenciranje.
1. Postavite pacijenta u udoban položaj.
2. Nosite gumene rukavice.
3. Obradite četkicu dva puta sterilnom krpom i alkoholom na pinceti.
4. Stavite sterilni zavoj na bazu prsta.
5. Navucite 5 ml 2% rastvora novokaina u špric.
6. Nanesite novokain subkutano duž unutrašnje površine prsta sa DB~ strana.
7. Nakon 3-5 minuta izvršite operaciju bez skidanja sterilnog zavoja sa baze prsta.

Novokainske blokade se široko koriste za prevenciju i liječenje šoka u slučajevima ozljeda grudnog koša, trbušnih organa i drugih organa, kao i kod opsežnih opekotina, peritonitisa i operacija na organima torakalne i trbušne šupljine.

Cervikalna vagosimpatička blokada prema A.V. Vishnevsky Cervikalna vagosimpatička blokada izvodi se kod ozljeda grudnog koša, traumatskih ozljeda mozga i operacija na organima torakalne šupljine. Pacijent se postavlja u polusjedeći položaj ili se stavlja na operacijski sto na leđa. Ispod ramena (lopatice) postavlja se jastuk. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od blokade. Ruka je povučena. Od gornja ivica tiroidne hrskavice, linija se povlači horizontalno (uslovno) do zadnje ivice (linije) sternokleidomastoidnog mišića. Na sjecištu linija izvodi se infiltracijska anestezija kože. Zatim, strogo okomito na površinu kože, duga igla se uvlači duboko u tkivo do kičme. Kako igla napreduje, ubrizgava se 0,25% rastvor novokaina. Čim igla dođe u kontakt s površinom tijela pršljena, povlači se 1,5 cm, zatim se pomakne za istu udaljenost do prednje površine tijela pršljena i ubrizgava se 30 do 50 ml otopine novokaina na jednu stranu. U ovom slučaju, vagusni i simpatički nervi su blokirani (slika 14).

Perinefrična (lumbalna) blokada se izvodi kod povreda trbušnih organa, nakon operacija na trbušnim organima, kod peritonitisa i velikih opekotina. Pacijent se postavlja na suprotnu stranu blokade. Ispod donjeg dijela leđa postavlja se jastuk. Injekcija se vrši u uglu između 12. rebra i dugih leđnih mišića, gde se koža anestezira.

Perinefrični blok prema A.V. Vishnevsky Zatim uzmite dugu iglu sa štrcaljkom i na mjestu anestezije, strogo okomito na površinu kože, unesite je 10-20 cm duboko u tkivo Kako se igla pomiče, ubrizgava se 0,25% otopina novokaina. Čim igla uđe u interfascijalni perinefrični prostor, obrnuti protok novokaina prestaje kada se špric izvadi iz igle. Nakon toga, 60-100 ml 0,25% rastvora novokaina polako se ubrizgava u perinefrično tkivo (treba imati temperaturu od 38-40 ° C). Prilikom izvođenja perirenalne blokade mora se poštovati pravilo - ne kap tečnosti ili kap krvi iz igle (slika 15).

Presakralna blokada se koristi kod ozljeda karlice. Pacijent se postavlja na bok ili leđa sa bokovima privedenim na stomak. Između trtice i anusa se ubacuje igla koja se napreduje prema vrhu trtice. Čim ruka osjeti da igla probija najgušću strukturu tkiva, počinju ubrizgavati 0,25% otopinu novokaina, dok se igla postupno pomiče dublje, fokusirajući se na prednju površinu sakruma. Novokain se daje u količini od 100-120 ml.

Blokada slučaja Blokada slučaja udova se izvodi otvorenim i zatvoreni prelomi kosti. Pacijent može biti u bilo kojem položaju. U ovom slučaju, 0,25% rastvor novokaina se ubrizgava iznad mesta preloma u odgovarajuću fascijalnu ovojnicu koja okružuje oštećenu kost. Postoji jedna takva fascijalna posuda na butini, a dva na ramenu. Na butinu, injekcija se vrši duž vanjske ili prednje površine (do kosti), a na ramenu - duž stražnje i prednje površine. Novokain se ubrizgava u fascijalne ovojnice dok se ne pojavi izražen otpor klipu šprica. Obično je za blokadu slučaja na butini potrebno 200-300 ml 0,25% rastvora novokaina, a na ramenu 120-150 ml. Ubrizgani anestetik, difundirajući, postepeno blokira nervne stabla (slika 16).

Za različite upalne procese provodi se kratka blokada novokainom. U tom slučaju, povlačeći se 1-2 cm od zone hiperemije ili infiltracije (unutar zdravih tkiva), koža se anestezira, nakon čega slijedi pomicanje igle ispod baze žarišta upale. Kako igla napreduje, ubrizgava se 0,25% otopina novokaina (poželjno s antibioticima) i na bazi lezije - 40-60 ml novokaina.

Osim ovih, proizvode i blokade provodljivosti na ekstremitetima (femoralni, išijatični i drugi nervi), intrapelvične i retromamarne novokainske blokade.