Produženje qt intervala preko 450 ms. Sindrom dugog QT intervala - glavni klinički i patofiziološki aspekti

odražava vrijeme repolarizacije ventrikula srca. Normalno trajanje QT intervala zavisi od trenutne frekvencije otkucaji srca. U dijagnostičke svrhe najčešće se koristi apsolutni QTc indikator (korigovani QT interval) koji se izračunava kao Bazettova formula. Izračun ovog indikatora uključuje korekciju za trenutni broj otkucaja srca.

– bolest praćena produženjem QT intervala na EKG-u u mirovanju (QTc>460 ms), sinkopom i visokim rizikom iznenadna smrt zbog razvoja polimorfnih ventrikularna tahikardija. Nasljedni oblici LQTS nasljeđuju se na autosomno dominantni i autosomno recesivni način. Produženje QT intervala može biti genetski uvjetovano (primarno) ili sekundarno, kao rezultat izloženosti nepovoljnim faktorima (uzimanje niza lijekovi, hipokalemija, hipomagneziemija, hipokalcemija, dijeta sa niskim sadržajem proteina i anoreksija nervoza, miokarditis, kardiomiopatija, intrakranijalno krvarenje). Diferencijalna dijagnoza između primarnih i sekundarnih oblika izuzetno je važna za određivanje taktike liječenja, procjenu rizika od po život opasnih aritmija i prognoze.

IN U poslednje vreme Postalo je očigledno da se doprinos genetskih faktora nastanku sekundarnog produženja QT intervala ne može potcijeniti. U značajnom broju slučajeva kod pacijenata s produljenjem QT intervala uzrokovanim lijekovima, takozvane “tihe mutacije” ili funkcionalni polimorfizmi su identificirani u istim genima koji su odgovorni za primarne oblike LQTS.

Promjene u strukturi jonskih kanala kardiomiocita u takvim slučajevima su minimalne i mogu dugo ostati asimptomatske. Dakle, čovjek ne može znati da neki lijekovi koji su široko dostupni na farmaceutskom tržištu predstavljaju opasnost za njega. Kod većine ljudi, lijekovima izazvana depresija kalijumove struje je blaga i nije praćena bilo kakvim promjenama EKG-a.

Međutim, kombinacija genetskih karakteristika strukture kalijumskih kanala i unosa lijekovi može uzrokovati klinički značajne aritmije, sve do razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije “Torsade des pointes” i iznenadne smrti. Stoga se za pacijente koji su imali polimorfnu ventrikularnu tahikardiju uzrokovanu barem jednom uzimanjem bilo kojeg lijeka, preporučuje se konsultacija sa genetičarom. Pored toga, sve lekove koji produžavaju QT interval treba izbegavati tokom celog života.

Incidencija primarnog oblika sindroma dugog QT intervala je oko 1:3000. Do danas je poznato najmanje 12 gena koji su odgovorni za razvoj bolesti. Mutacija u bilo kojoj od njih može dovesti do razvoja bolesti.

Geni odgovorni za razvoj sindroma dugog QT intervala.

Mogućnosti DNK dijagnostike u Rusiji

Možete se prijaviti za direktnu DNK dijagnozu sindroma dugog QT intervala u . Na osnovu rezultata DNK dijagnostike, izdaje se pismeni zaključak genetičara sa tumačenjem dobijenih rezultata. Analizom svih ovih gena moguće je identifikovati mutacije i utvrditi molekularno genetski oblik bolesti kod 70% probanda. Mutacije ovih gena također mogu uzrokovati idiopatsku ventrikularnu fibrilaciju i sindrom iznenadne smrti dojenčadi (oko 20% slučajeva).

Zašto trebate obaviti LQTS DNK dijagnostiku?

Upotreba molekularno genetskih metoda za sindrom dugog QT intervala može biti kritična u sljedećim situacijama:

1. Potreba za potvrdom i/ili diferencijalna dijagnoza(na primjer, za rješavanje problema primarne ili sekundarne prirode produženja QT intervala).
2. Identifikacija asimptomatskih i niskosimptomatskih oblika bolesti, na primjer, među rođacima pacijenata s utvrđenom dijagnozom. Prema različitim autorima, do 30% osoba sa mutacijama u genima nema nikakve znakove bolesti (uključujući i elektrokardiografske). Istovremeno, rizik od razvoja aritmija i iznenadne srčane smrti ostaje visok, posebno kada je izložen specifičnim faktorima rizika.
3. Prilikom odabira strategije liječenja bolesti. Sada se pokazalo da pacijenti s različitim molekularno genetskim oblicima bolesti različito reagiraju na liječenje. Precizna identifikacija molekularne genetske varijante bolesti omogućava pacijentu da odabere adekvatnu terapiju lijekovima, uzimajući u obzir disfunkciju specifičnog tipa ionskog kanala. Efikasnost razne metode tretman za različite molekularne genetske varijante LQTS sindroma. >

   	LQT1, LQT5	LQT2, LQT6	LQT3
   Osetljivost na simpatičku stimulaciju	+++	+	-
   Okolnosti pod kojima se PVT često opaža	Strah	U mirovanju/u snu
   Specifični faktor koji izaziva sinkopu	Plivanje	Oštar zvuk, postpartalni period	-
   Ograničenje fizička aktivnost	+++	+	-
   b-blokatori	+++	+	-
   Uzimanje suplemenata kalijuma	+?	+++	+?
   Antiaritmički lijekovi klase IB (blokatori natrijumovih kanala)	+	++	+++
   Blokatori kalcijumskih kanala	++	++	+?
   Otvarači kalijumovih kanala (nikorandil)	+	+	-
   EX	+	+	+++
   ICD	++	++	+++

   ICD - implantabilni kardioverter-defibrilator, PVT - polimorfna ventrikularna tahikardija, pejsmejker - pejsmejker, +++ - maksimalna efikasnost pristupa
4. Pomoć u planiranju porodice. Ozbiljna prognoza bolesti, visokog rizika po život opasne aritmije u nedostatku adekvatne terapije određuju relevantnost prenatalne DNK dijagnostike LQTS-a. Rezultati prenatalne DNK dijagnostike u porodicama sa već uspostavljenim molekularno genetskim oblikom dugog QT sindroma omogućavaju najuspješnije planiranje vođenja trudnoće, porođaja i taktike. terapija lijekovima u postporođajnom periodu.

Šta učiniti ako je utvrđena mutacija?

Ako je vama ili vašem djetetu dijagnosticirana mutacija koja potvrđuje nasljednu prirodu bolesti, morate zapamtiti sljedeće:

1. O rezultatima molekularne genetičke studije trebate razgovarati sa genetičarom, šta oni znače i kakav klinički i prognostički značaj mogu imati.
2. Tvoja rodbina, čak i bez kliničkih znakova bolesti, mogu biti nosioci slične genetske promjene i biti izloženi riziku od razvoja životno opasnih aritmija. Preporučljivo je da sa njima i/ili sa genetičarom razgovarate o mogućnosti konsultacija i DNK dijagnostike za druge članove vaše porodice.
3. Neophodno je sa genetičarom razgovarati o karakteristikama ove genetske varijante bolesti, specifičnim faktorima rizika i načinima kako ih najbolje izbjeći.
4. Određeni broj lijekova morate izbjegavati tokom života.
5. Potrebna vam je rana konsultacija i dugotrajna, obično doživotna, opservacija aritmologa. Naš Centar ima program za posmatranje porodica sa nasljedni poremećaji otkucaji srca

Sindrom dugog QT intervala karakterišu 2 znaka: produženje QT intervala (trajanje procenjenog QT intervala prelazi 0,44 s) i ventrikularna tahikardija sa sinkopom.

Pored ovih znakova, visok U val, spljošten ili negativni talas T, kao i sinusna tahikardija.

Kongenitalni oblik ovog sindroma je rjeđi i genetski je heterogena bolest, a stečeni oblik često je uzrokovan antiaritmičkom terapijom.

Kongenitalni oblik sindroma dugog QT intervala liječi se blokatorima beta-adrenergičkih receptora, a ako nema efekta od terapija lijekovima po potrebi se implantira kardioverter/defibrilator. U stečenom obliku prije svega treba prekinuti uzimanje lijekova koji bi mogli uzrokovati produženje QT intervala.

(sinonim: QT sindrom) dijele se na kongenitalni, genetski heterogeni oblik i stečeni oblik ili oblik uzrokovan lijekovima. Kongenitalni oblik je izuzetno rijedak (1 slučaj na 10.000 rođenih). Klinički značaj QT sindrom je da se i njegovi urođeni i stečeni oblici manifestuju ventrikularnom tahikardijom.

I. Kongenitalni sindrom dugog QT intervala (Jervell-Lange-Nielsen i Romano-Ward sindrom)

U patogenezi kongenitalni QT sindrom igraju ulogu u mutacijama gena koji kodiraju proteine ​​jonskih kanala, što dovodi do nedovoljne aktivnosti kalijevih kanala ili povećana aktivnost natrijumski kanali. Sindrom dugog QT intervala može se javiti u obliku Jervell-Lange-Nielsenovog sindroma i Romano-Wardovog sindroma.

Karakteristične karakteristike Jervell-Lange-Nielsenov sindrom su:
QT produženje
gluvonem
epizode nesvjestice i iznenadne smrti.

At Romano-Ward sindrom Nema gluvonemosti.

Prvo kliničke manifestacije kongenitalni QT sindrom se već pojavljuje u djetinjstvo. Tipične su ponavljane epizode nesvjestice koje se pojavljuju u pozadini simpatikotonije, na primjer, kada dijete plače, doživljava stres ili vrišti.

TO najvažniji znakovi QT sindrom vezati:
produženje QT intervala, tj. trajanje procijenjenog QT intervala prelazi 0,44 s (normalno je 0,35-0,44 s)
ventrikularna tahikardija (torsade de pointes: brza i polimorfna forma)
sinusna bradikardija u mirovanju i pod opterećenjem
spljošteni ili negativni T val
visoki ili dvofazni U val i fuzija T vala i U vala
zavisnost trajanja QT intervala od brzine otkucaja srca

At merenje QT intervala Treba paziti da se U talas (korigovani QT interval; Bazett QTC interval) ne uključi u interval. Relativni QT interval (na primjer, prema Lepeškinu ili Hegglinu i Holtzmanu) je lakše izmjeriti, ali je njegova vrijednost manje tačna. Normalno je 100±10%.

At QT sindrom Dolazi do neravnomjernog produžavanja faze repolarizacije, što olakšava mehanizam ponovnog ulaska talasa ekscitacije, doprinoseći pojavi ventrikularne tahikardije (torsade de pointes, torsade de pointes) i ventrikularne fibrilacije.

Treat QT sindrom blokatori beta-adrenergičkih receptora, a u slučaju rezistencije na ove lijekove ugrađuje se kardioverter/defibrilator.

Sindrom dugog QT intervala (Romano-Ward sindrom).
Puls je 90 otkucaja u minuti, QT trajanje je 0,42 s, relativno trajanje QT intervala je 128%, korigovani QTC interval je produžen i jednak je 0,49 s.

II. Stečeni sindrom dugog QT intervala

Razlozi koji uzrokuju stečeno sindrom dugog QT intervala, može biti drugačije. U nastavku su navedeni samo oni s najvećim kliničkim značajem:
antiaritmički lijekovi (npr. kinidin, sotalol, amiodaron, ajmalin, flekainid)
disbalans elektrolita (npr. hipokalemija)
blokada grane PG i proširenje QRS kompleksa
hipotireoza
IHD
antibiotska terapija (npr. eritromicin)
zloupotreba alkohola
miokarditis
cerebralno krvarenje

U tipičnim slučajevima stečeni QT sindrom može biti povezano sa unosom antiaritmičkih lijekova, posebno kinidin i sotalol. Klinički značaj ovog sindroma je veliki, s obzirom da je, kao i kod kongenitalnog oblika, stečeni QT sindrom praćen napadima ventrikularne tahikardije.

Učestalost pojavljivanja napadi ventrikularne tahikardije kod pacijenata sa stečenim sindromom produženog QT intervala iznosi 2-5%. Tipičan primjer su takozvana kinidinska sinkopa. Promjene na EKG-u su iste kao kod kongenitalni sindrom QT.

Tretman podrazumijeva, prije svega, ukidanje “uzročne” droge i uvođenje, između ostalog, otopine lidokaina.

Karakteristike EKG-a kod sindroma dugog QT intervala:
Promjena QT intervala (normalan QTC interval<0,44 с)
Sklonost ventrikularnoj tahikardiji
Kongenitalni oblik: kod nekih pacijenata koji se onesvjeste indikovana je ugradnja kardiovertera/defibrilatora
Stečeni oblik: ukidanje antiaritmika (česti uzrok sindroma)

), koju karakterizira produženje QT intervala na elektrokardiogramu (EKG), napadi gubitka svijesti na pozadini epizoda po život opasnih ventrikularnih aritmija (najčešće ventrikularne tahikardije tipa „pirueta“) i visokog mortaliteta, koji u izostanak liječenja dostiže 40 - 70% tokom prve godine nakon kliničke manifestacije. U nekim slučajevima, ISS može poslužiti kao prva manifestacija SUIQT. Učestalost sindroma, prema različitim izvorima, kreće se od 1:2000 do 1:3000.

QT interval odražava električnu sistolu ventrikula (vrijeme u sekundama od početka QRS kompleksa do kraja T talasa). Njegovo trajanje zavisi od pola (kod žena QT je duži), starosti (sa godinama se QT produžava) i otkucaja srca (HR) (obrnuto proporcionalno). Za objektivnu procjenu QT intervala, trenutno se koristi korigirani (prilagođeni otkucaji srca) QT interval (QTc), određen korištenjem Bazett formula (vidi dolje).

Klinički, identificirane su dvije glavne varijante SUIQT: najčešća u populaciji, Romano-Ward sindrom s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja i Jervell-Lange-Nielsenov sindrom s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja. Od prve studije koja je dokazala genetsku prirodu sindroma 1997. godine, identifikovano je više od 400 mutacija u 12 geni, odgovoran za razvoj sindroma, koji se manifestuje disfunkcijom srčanih jonskih kanala. Štaviše, do danas, u većini zemalja, mutacije u poznatim genima otkrivene su samo u 50 - 75% probanda, što diktira potrebu za daljnjim proučavanjem genetskih mehanizama bolesti.

Treba imati na umu da SUIQT može biti ne samo urođen, već i stečenog sindroma, što je tipična nuspojava antiaritmičkih lijekova (lijekova) klase I i III. Također, ova patologija se može primijetiti kada se koriste drugi, nekardiološki lijekovi, uklj. antibiotici (klaritromicin, eritromicin, ciprofloksacin, spiromicin, bactrim itd.), opioidni analgetici (metadon), antihistaminici (loratadin, difenhidramin, itd.), lijekovi protiv gljivica (ketokonazol, mikonazol, flukonperilozihotici, itd.), a ), itd. Do stečenog produženja QT intervala može doći kod aterosklerotičke ili postinfarktne ​​kardioskleroze, kod kardiomiopatije, u pozadini i nakon mio- ili perikarditisa; Povećanje disperzije (vidi dolje) QT intervala (više od 47 ms) također može biti prediktor razvoja aritmogene sinkope kod pacijenata sa aortnim srčanim manama.

Kliničke manifestacije SUIQT su produženje QT intervala na EKG-u, epizode ventrikularne aritmije - najčešće ventrikularne fibrilacije, rjeđe ventrikularne polimorfne tahikardije, snimljene različitim metodama, i sinkope (koje su po pravilu povezane s razvojem ventrikularna fibrilacija ili treperenje, rjeđe - ventrikularna asistola). Bolest se, u pravilu, otkriva ili na pozadini izraženog produženja QT intervala tokom preventivnih pregleda, ili tokom ciljanog pregleda u vezi s napadima gubitka svijesti.

Do danas, dijagnoza SUIQT ostaje težak zadatak, posebno u odnosu na kontroverzne subkliničke i tihe oblike bolesti, kao i kod sinkopalnog oblika zbog prevelike dijagnoze u ovim slučajevima epilepsije.

Standardni EKG sa 12 odvoda vam omogućava da identifikujete produženje QT intervala različite težine, procenite disperziju QT intervala i promene u morfologiji T talasa. Bazetova formula (QTs = QT / (RR)0,5 pri RR< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.

EKG znakovi SUIQT:

Produženje QT intervala, prekoračenje norme za datu brzinu otkucaja srca za više od 50 ms, bez obzira na razloge koji stoje iza toga, općenito je prihvaćeno kao nepovoljan kriterij za električnu nestabilnost miokarda (Komitet za patentirane lijekove Evropske agencije za evaluacija medicinskih proizvoda (Evropska agencija za evaluaciju medicinskih proizvoda). Medicinski proizvodi) nudi sledeće tumačenje trajanje QTc intervala);
Alternative T talasa - promena oblika, polariteta, amplitude T talasa (što ukazuje na električnu nestabilnost miokarda);
Disperzija QT intervala - razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti QT intervala u 12 standardnih EKG elektroda (QTd = QTmax - QTmin, normalno QTd = 20 - 50 ms; povećanje disperzije QT intervala ukazuje na spremnost miokarda za aritmogenezu).

Dijagnoza ATS-a se rijetko dovodi u sumnju kada je evidentno produženje QT intervala. Međutim, oko 30% pacijenata ima granične ili podgranične vrijednosti ovog intervala (5 - 2 percentila dobne distribucije indikatora), što se, u odsustvu sinkope kod pacijenata, može protumačiti kao sumnjivo.

Polimorfna ventrikularna tahikardija tipa " pirueta"(ili ventrikularno treperenje - TdP - torsade de pointes) karakterizira nestabilan, stalno promjenjiv oblik QRS kompleksa i razvija se na pozadini produženog QT intervala. Pretpostavlja se da mehanizam TdP-a može biti aktivirana aktivnost zbog ranih postdepolarizacija, ili „reentry” mehanizam zbog izražene transmuralne disperzije repolarizacije. Ventrikularna tahikardija tipa "pirueta" u 45 - 65% slučajeva prethodi niz "kratko-dugo-kratko" ("kratko-dugo-kratko" interval, uključujući ekstrasistolu).

Na prisustvo SUIQT-a sa rizikom prelaska u torsades de pointes treba posumnjati kod svih pacijenata sa iznenadnim gubitkom svesti, palpitacijama, konvulzijama ili srčanim zastojem.

Optimizacija liječenja pacijenata sa SUIQT-om ostaje težak i neriješen problem. Preporuke za liječenje SUIQT baziraju se prvenstveno na podacima iz međunarodnih registara i specijalizovanih klinika; Nisu provedene prospektivne randomizirane studije u ovoj oblasti. Glavne metode liječenja su terapija beta-blokatorima i lijevostrana simpatektomija (LSS), kao i implantacija kardiovertera-defibrilatora. U toku je i razvoj gen-specifične terapije.

Među beta-blokatorima u liječenju SUIQT-a najčešće se koriste propranolol, nadolol i atenolol, a u nekim klinikama se propisuju i metoprolol i bisoprolol. Propranolol i nadolol su najefikasniji u liječenju SUIQT-a. Međutim, propranolol ima niz nedostataka povezanih sa potrebom da se uzima četiri puta, kao i razvojem tolerancije pri dugotrajnoj upotrebi. Nadolol nema ove nedostatke i koristi se dva puta dnevno u dozi od 1,0 mg/kg. Metoprolol je najmanje efikasan beta-blokator, čija upotreba je praćena visokim rizikom od ponavljanja sinkope. Za one pacijente koji, uprkos uzimanju maksimalno dozvoljene doze beta-blokatora, i dalje imaju rekurentnu ventrikularnu tahikardiju, trenutno se preporučuje LSE.

Implantacija kardioverter defibrilatora (ICD) jedna je od relativno novih metoda liječenja djece sa SUIQT-om. Prema preporukama Američkog i Evropskog kardiološkog društva iz 2006. godine, ICD terapija u kombinaciji sa beta blokatorima, bez obzira na dob, indicirana je za: pacijente koji su preživjeli srčani zastoj (I klasa); oni koji imaju upornu sinkopu i/ili ventrikularnu tahikardiju dok uzimaju beta blokatore (klasa IIa); za prevenciju ISS kod pacijenata sa visokim rizikom (SCD), na primer, sa dijagnostikovanom drugom i trećom molekularno genetskom varijantom sindroma ili sa QTc dužim od 500 ms (klasa IIb).

Proučavanje molekularne osnove SUIQT-a otvorilo je mogućnosti za korištenje gen-specifične terapije. U svim slučajevima sindroma, postoji povećanje trajanja akcionog potencijala, ali je ćelijski mehanizam koji leži u osnovi toga drugačiji. To se ne ogleda samo u razlikama u kliničkoj slici bolesti, već utiče i na efikasnost terapije. 1995. P. Schwartz i sar. uvjerljivo je pokazao efikasnost lijeka I klase meksiletina kod pacijenata sa LQT3. Drugi lijek klase IC koji se koristi u liječenju LQT3 je flekainid. U grupi pacijenata sa mutacijom SCN5AD1790G došlo je do povećanja srčane frekvencije, smanjenja trajanja QT intervala i supresije alternana T talasa tokom terapije flekainidom.

Svi pacijenti sa dijagnozom SUIQT, bez obzira na obim terapije, treba da budu pod kontinuiranim nadzorom uz procenu dinamike svih pojedinačnih markera rizika od ISS najmanje jednom godišnje. Povišene koncentracije faktora rizika i markera, koji su, na primjer, tipični za adolescente sa LQT1, služe kao osnova za intenziviranje terapije. Praćenje može značajno smanjiti rizik od ISS čak i kod pacijenata sa teškim sindromom.

Veza između izmijenjenog QT intervala i ISS poznata je više od 50 godina, ali je tek nedavno postalo jasno da ne samo produženje QT intervala, već i njegovo skraćivanje može biti prediktor ISS...

PRIRUČNIK NEUROLOGA

Relevantnost. Nedostatak svijesti pedijatara, terapeuta i neurologa o ovoj bolesti često dovodi do tragičnih ishoda – iznenadne smrti pacijenata sa Long-QT sindromom (LQTS). Također, kod ovakvih pacijenata epilepsija je često pretjerano dijagnosticirana zbog kliničke sličnosti sinkope (komplikovane „konvulzivnim sindromom“), koja se pogrešno tumači kao klasična. epileptički napadi.

Definicija. LQTS je produženje QT intervala na EKG-u (više od 440 ms), na čijoj pozadini se javljaju paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa "piruete". Glavna opasnost leži u čestoj transformaciji ove tahikardije u ventrikularnu fibrilaciju, što često dovodi do gubitka svijesti (nesvjestice), asistolije i smrti pacijenta (iznenadna srčana smrt [SCD]). Trenutno je LQTS klasifikovan kao uobičajeni poremećaj ritma.

referentne informacije. QT interval je vremenski period elektrokardiograma (EKG) od početka Q talasa do povratka silaznog kolena T talasa na izolinu, odražavajući procese depolarizacije i repolarizacije ventrikularnog miokarda. QT interval je općeprihvaćen i, u isto vrijeme, široko razmatran indikator koji odražava električnu sistolu ventrikula srca. Uključuje QRS kompleks (brza depolarizacija i početna repolarizacija miokarda interventrikularnog septuma, zidova lijeve i desne komore), ST segment (plato repolarizacije) i T val (konačna repolarizacija).

Najvažniji faktor koji određuje dužinu QT intervala je HR (otkucaji srca). Zavisnost je nelinearna i obrnuto proporcionalna. Trajanje QT intervala je varijabilno i unutar pojedinaca i među populacijama. Normalno, QT interval nije kraći od 0,36 sekundi i ne duži od 0,44 sekunde. Faktori koji mijenjaju njegovo trajanje su: [ 1 ] Otkucaji srca; [ 2 ] stanje autonomnog nervnog sistema; [ 3 ] efekat takozvanih simpatomimetika (adrenalina); [ 4 ] balans elektrolita (posebno Ca2+); [ 5 ] neki lijekovi; [ 6 ] Dob; [ 7 ] kat; [ 8 ] Doba dana.

Zapamti! Osnova za određivanje produženja QT intervala je ispravno mjerenje i interpretacija QT intervala u odnosu na vrijednosti otkucaja srca. Trajanje QT intervala normalno varira u zavisnosti od brzine otkucaja srca. Za izračunavanje (ispravljanje) QT intervala uzimajući u obzir broj otkucaja srca (= QTs) koristiti različite formule (Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham formula), tabele i nomograme.

Produženje QT intervala odražava povećanje vremena ekscitacije kroz komore, ali takvo kašnjenje impulsa dovodi do pojave preduslova za formiranje re-entry mehanizma (mehanizam ponovnog ulaska ekscitacije talas), odnosno za ponovljeno kruženje impulsa u istom patološkom žarištu. Takav fokus impulsne cirkulacije (hiperimpuls) može izazvati paroksizam ventrikularne tahikardije (VT).

Patogeneza. Postoji nekoliko glavnih hipoteza za patogenezu LQTS. Jedna od njih je hipoteza o simpatičkoj neravnoteži inervacije (smanjenje desnostrane simpatičke inervacije zbog slabosti ili nerazvijenosti desnog zvjezdastog ganglija i dominacije lijevostranih simpatičkih utjecaja). Hipoteza o patologiji jonskih kanala je od interesa. Poznato je da procesi depolarizacije i repolarizacije u kardiomiocitima nastaju kao rezultat kretanja elektrolita u ćeliju iz ekstracelularnog prostora i nazad, pod kontrolom K+, Na+ i Ca2+ kanala sarkoleme, čije je snabdijevanje energijom obezbeđuje Mg2+-zavisna ATPaza. Vjeruje se da su sve LQTS varijante zasnovane na disfunkciji različitih proteina jonskih kanala. Štaviše, uzroci poremećaja ovih procesa koji dovode do produženja QT intervala mogu biti urođeni ili stečeni (vidi dolje).

Etiologija. Uobičajeno je razlikovati urođene i stečene varijante LQTS sindroma. Kongenitalna varijanta je genetski uslovljena bolest, javlja se u jednom slučaju na 3-5 hiljada stanovnika, a od 60 do 70% svih oboljelih su žene. Prema Međunarodnom registru, u otprilike 85% slučajeva bolest je nasljedna, dok je oko 15% slučajeva rezultat novih spontanih mutacija. Do danas je identificirano više od deset genotipova koji određuju prisustvo različitih varijanti LQTS sindroma (svi su povezani s mutacijama gena koji kodiraju strukturne jedinice membranskih kanala kardiomiocita) i označeni su kao LQT, ali najčešći a klinički značajna su tri od njih: LQT1, LQT2 i LQT3.

Sekundarni etiološki faktori za LQTS mogu uključivati ​​lijekove (vidi dolje), poremećaje elektrolita (hipokalemija, hipomagnezijemija, hipokalcemija); poremećaji centralnog nervnog sistema(subarahnoidne hemoragije, traume, tumori, tromboze, embolije, infekcije); bolesti srca (usporeni srčani ritmovi [sinusna bradikardija], miokarditis, ishemija [posebno Prinzmetalova angina], infarkt miokarda, kardiopatija, prolaps mitralne valvule - MVP [najčešći oblik LQTS kod mladih ljudi je kombinacija ovog sindroma sa MVP; učestalost; detekcija produženja QT intervala kod osoba sa MVP i/ili trikuspidnim zaliscima dostiže 33%]); i drugi razni uzroci (niskoproteinska ishrana, konzumacija masne životinjske hrane, hronični alkoholizam, osteogeni sarkom, karcinom pluća, Connov sindrom, feohromocitom, dijabetes melitus, hipotermija, operacije na vratu, vagotomija, porodična periodična paraliza, otrov škorpiona, psihoemocionalni otrov, stres). Stečeno produženje QT intervala je 3 puta češće kod muškaraca i tipično je za starije osobe sa oboljenjima u kojima dominira koronarna oštećenja miokarda.

Klinika. Najupečatljivije kliničke manifestacije LQTS-a, koje su u većini slučajeva primarni razlog za traženje medicinske pomoći, uključuju napade gubitka svijesti ili sinkope, koje su uzrokovane po život opasnom polimorfnom VT specifičnom za LQTS, poznatom kao “torsades de pointes”. ” (ventrikularna tahikardija tipa piruete) ili ventrikularna fibrilacija (VF). Koristeći EKG metode istraživanja, najčešće se tokom napada bilježi poseban oblik VT sa haotičnom promjenom električne ose ektopičnih kompleksa. Ovu ventrikularnu tahikardiju u obliku vretena, koja napreduje do VF i srčanog zastoja, prvi put je opisao F. Dessertene 1966. godine kod pacijenta sa LQTS tokom sinkope, što joj je dalo naziv “torsades de pointes”. Često su paroksizmi (VT) kratkotrajne prirode, obično se završavaju spontano i možda se čak i ne osjećaju (LQTS ne mora biti praćen gubitkom svijesti). Međutim, postoji tendencija da se aritmičke epizode ​​ponove u bliskoj budućnosti, što može uzrokovati sinkopu i smrt.

pročitajte i članak "Dijagnostika ventrikularnih aritmija" A.V. Strutynsky, A.P. Baranov, A.G. Elderberry; Katedra za propedeutiku unutrašnjih bolesti, Medicinski fakultet Ruskog državnog medicinskog univerziteta (časopis “Opšta medicina” br. 4, 2005) [pročitati]

Literatura pokazuje stabilnu vezu između faktora precipitacije i sinkopalnih epizoda. Analizirajući faktore koji doprinose sinkopi, utvrđeno je da se kod gotovo 40% pacijenata sinkopa bilježi na pozadini snažnog emocionalnog uzbuđenja (ljutnja, strah). U približno 50% slučajeva napadi su izazvani fizičkom aktivnošću (isključujući plivanje), u 20% - plivanjem, u 15% slučajeva nastaju prilikom buđenja iz noćnog sna, u 5% slučajeva - kao reakcija na oštre zvučni stimulansi (zvonjenje telefona, vrata, itd.). Ako je sinkopa praćena toničko-kloničkim konvulzijama s nevoljnim mokrenjem, ponekad i defekacijom, diferencijalna dijagnoza između sinkope s konvulzivnom komponentom i grand mal napadaja je teška zbog sličnosti kliničkih manifestacija. Međutim, pažljiva studija će otkriti značajne razlike u periodu nakon napada kod pacijenata sa LQTS - brz oporavak svijesti i dobar stepen orijentacije bez amnestičkih poremećaja i pospanosti nakon završetka napada. LQTS ne karakteriziraju promjene ličnosti tipične za pacijente s epilepsijom. Glavnom razlikovnom karakteristikom LQTS-a treba smatrati povezanost sa utvrđenim provocirajućim faktorima, kao i presinkope u slučajevima ove patologije.

Dijagnostika. EKG je često od odlučujućeg značaja u dijagnozi glavnih kliničkih varijanti sindroma (dužina QT intervala se određuje na osnovu procene od 3 - 5 ciklusa). Povećanje trajanja QT intervala za više od 50 ms u odnosu na normalne vrijednosti ​​za datu brzinu otkucaja srca (HR) trebalo bi upozoriti istraživača da isključi LQTS. Pored stvarnog produženja QT intervala, EKG nam omogućava da identifikujemo druge znakove električne nestabilnosti miokarda, kao što su naizmenične T talasa (promene oblika, amplitude, trajanja ili polariteta T talasa, koje se javljaju kod određena pravilnost, obično u svakom drugom QRST kompleksu), povećanje disperzije intervala QT (odražava heterogenost trajanja procesa repolarizacije u ventrikularnom miokardu), kao i prateći poremećaji ritma i provodljivosti. Holter monitoring (HM) vam omogućava da postavite vrijednosti za maksimalno trajanje QT intervala.

Zapamti! Mjerenje QT intervala je od velike kliničke važnosti, uglavnom zato što njegovo produženje može biti povezano s povećanim rizikom od smrti, uključujući ISS zbog razvoja fatalnih ventrikularnih aritmija, posebno polimorfne ventrikularne tahikardije [torsade de pointes]., (TdP). )]. Produženju QT intervala doprinose mnogi faktori, među kojima posebnu pažnju zaslužuje neracionalna upotreba lijekova koji ga mogu povećati.

Lijekovi koji mogu uzrokovati LQTS: [1 ] antiaritmički lijekovi: klasa IA: kinidin, prokainamid, dizopiramid, giluritmal; IC klasa: enkainid, flekainid, propafenon; Klasa III: amiodaron, sotalol, bretilijum, dofetilid, sematilid; IV klasa: bepridil; drugi antiaritmički lijekovi: adenozin; [ 2 ] kardiovaskularni lijekovi: adrenalin, efedrin, Cavinton; [ 3 ] antihistaminici: astemizol, terfenadin, difenhidramin, ebastin, hidroksizin; [ 4 ] antibiotici i sulfonamidi: eritromicin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, klindamicin, antramicin, troleandomicin, pentamidin, sulfometaksazol-trimetoprim; [ 5 ] antimalarijski lijekovi: nalofantrin; [ 6 ] antifungalni lijekovi: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; [ 7 ] triciklički i tetraciklički antidepresivi: amitriptilin, nortriptilin, imipramin, dezipramin, doksepin, maprotilin, fenotiazin, hlorpromazin, fluvoksamin; [ 8 ] neuroleptici: haloperidol, hloralhidrat, droperidol; [ 9 ] antagonisti serotonina: ketanserin, zimeldin; [ 10 ] gastroenterološki lijekovi: cisaprid; [ 11 ] diuretici: indapamid i drugi lijekovi koji uzrokuju hipokalemiju; [ 12 ] ostali lekovi: kokain, probukol, papaverin, prenilamin, lidoflazin, terodilin, vazopresin, preparati litijuma.

Pročitajte više o LQTS-u u sljedećim izvorima:

predavanje “Sindrom dugog QT” N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagina; Državni univerzitet Tula, Medicinski institut, Tula (časopis „Klinička medicina i farmakologija“ br. 1, 2018 ; str. 2 - 10) [pročitaj];

članak „Klinički značaj produženja QT i QTC intervala tokom uzimanja lekova” N.V. Furman, S.S. Shmatova; Saratovski istraživački institut za kardiologiju, Saratov (časopis “Racionalna farmakoterapija u kardiologiji” br. 3, 2013) [pročitano];

članak “Sindrom dugog QT intervala - glavni klinički i patofiziološki aspekti” N.A. Tsibulkin, Kazanska državna medicinska akademija (časopis „Praktična medicina“ br. 5, 2012) [pročitajte]

članak „Sindrom dugog QT intervala“ Roza Khadyevna Arsentyeva, doktor funkcionalne dijagnostike u Centru za psihofiziološku dijagnostiku Medicinsko-sanitarne jedinice Ministarstva unutrašnjih poslova Ruske Federacije za Republiku Tatarstan (časopis Bilten savremene kliničke medicine br. 3, 2012) [pročitano];

članak “Sindrom dugog QT” odjeljka - “Sigurnost lijekova” (Zemsky Doctor magazin br. 1, 2011.) [pročitajte]

članak “Sindrom stečenog dugog QT intervala” E.V. Mironchik, V.M. Pyrochkin; Odeljenje za bolničku terapiju obrazovne ustanove „Grodno državni medicinski univerzitet“ (časopis GrSMU br. 4, 2006) [pročitano];

članak “Sindrom dugog QT-a - klinička slika, dijagnoza i liječenje” L.A. Bockeria, A.Sh. Revišvili, I.V. Proničev naučni centar za kardiovaskularnu hirurgiju nazvan po. A.N. Bakulev RAMS, Moskva (časopis „Annali aritmologije“ br. 4, 2005) [pročitati]

© Laesus De Liro

– genetski heterogeno nasljedno stanje koje karakterizira kršenje strukture i funkcionalnosti nekih jonskih kanala kardiomiocita. Ozbiljnost manifestacija patologije varira u vrlo širokom rasponu - od praktički asimptomatskog tijeka (otkrivaju se samo elektrokardiološki znakovi) do teške gluhoće, nesvjestice i aritmija. Definicija sindroma dugog QT intervala zasniva se na podacima iz elektrokardioloških studija i molekularno genetskih testova. Liječenje ovisi o obliku patologije i može uključivati ​​stalnu ili kursnu primjenu beta-blokatora, suplemenata magnezija i kalija, kao i ugradnju defibrilatora-kardiovertera.

Opće informacije

Sindrom dugog QT intervala je grupa srčanih poremećaja genetske prirode kod kojih je poremećen prolaz jonskih struja u kardiomiocitima, što može dovesti do aritmija, nesvjestice i iznenadne srčane smrti. Slično stanje su prvi put identificirali 1957. godine norveški doktori A. Jervell i F. Lange-Nielsen, koji su opisali pacijentovu kombinaciju kongenitalne gluvoće, sinkope i produženja QT intervala. Nešto kasnije, 1962-64, slični simptomi su identifikovani kod pacijenata sa normalnim sluhom - takve slučajeve su nezavisno opisali K. Romano i O. Ward.

Ovo, kao i daljnja otkrića, odredila je podjelu sindroma dugog QT intervala na dvije kliničke varijante - Romano-Ward i Jervell-Lange-Nielsen. Prvi se nasljeđuje autosomno dominantnim mehanizmom, njegova učestalost u populaciji je 1 slučaj na 5.000 stanovnika. Incidencija sindroma dugog QT tipa Jervell-Lange-Nielsen kreće se od 1-6:1,000,000, karakterizira ga autosomno dominantan način nasljeđivanja i teže manifestacije. Prema nekim podacima, svi oblici sindroma dugog QT intervala odgovorni su za trećinu slučajeva iznenadne srčane smrti i oko 20% iznenadne smrti dojenčadi.

Uzroci i klasifikacija

Trenutno je moguće identificirati 12 gena u kojima mutacije dovode do razvoja sindroma dugog QT intervala; svi oni kodiraju određene proteine ​​koji su dio ionskih kanala kardiomiocita odgovornih za struju jona natrijuma ili kalija. Također je bilo moguće pronaći razloge za razlike u kliničkom toku ove bolesti. Autosomno dominantni Romano-Ward sindrom je uzrokovan mutacijom samo jednog gena i stoga može biti asimptomatski ili, u najmanju ruku, bez oštećenja sluha. Kod tipa Jervell-Lange-Nielsen postoji defekt u dva gena - ovu opciju, osim srčanih simptoma, uvijek prati i bilateralna senzorneuralna gluvoća. Danas je poznato koje mutacije gena uzrokuju razvoj sindroma dugog QT intervala:

1. Sindrom dugog QT QT tip 1 (LQT1) uzrokovano mutacijom gena KCNQ1 koji se nalazi na hromozomu 11. Defekti ovog gena najčešće se otkrivaju u prisustvu ove bolesti. Kodira sekvencu alfa podjedinice jedne od varijanti kardiomiocitnih kalijumskih kanala (lKs)
2. Sindrom dugog QT-a tip 2 (LQT2) je uzrokovana defektima u genu KCNH2, koji je lokaliziran na hromozomu 7 i kodira sekvencu aminokiselina proteina - alfa podjedinicu drugog tipa kalijevog kanala (lKr).
3. Sindrom dugog QT QT tip 3 (LQT3) uzrokovano mutacijom gena SCN5A koji se nalazi na 3. kromosomu. Za razliku od prethodnih varijanti patologije, funkcioniranje natrijevih kanala u kardiomiocitima je poremećeno, jer ovaj gen kodira sekvencu alfa podjedinice natrijevog kanala (lNa).
4. Sindrom dugog QT QT tip 4 (LQT4)– prilično rijetka varijanta stanja uzrokovana mutacijom gena ANK2, koji se nalazi na 4. hromozomu. Produkt njegove ekspresije je protein ankirin B, koji u ljudskom tijelu učestvuje u stabilizaciji strukture mikrotubula miocita, a izlučuje se i u neuroglijalnim i retinalnim stanicama.
5. Sindrom dugog QT-a tip 5 (LQT5)– vrsta bolesti koja je uzrokovana defektom gena KCNE1, lokaliziranog na kromosomu 21. On kodira jedan od proteina jonskih kanala, beta podjedinicu kalijumovih kanala tipa lKs.
6. Sindrom dugog QT tipa 6 (LQT6) je uzrokovana mutacijom gena KCNE2, koji se također nalazi na hromozomu 21. Proizvod njegove ekspresije je beta podjedinica kalijumovih kanala tipa lKr.
7. Sindrom dugog QT intervala 7(LQT7, drugo ime je Andersenov sindrom, u čast pedijatra E. D. Andersena, koji je ovu bolest opisao 70-ih godina) uzrokovan je defektom gena KCNJ2, koji je lokaliziran na 17. hromozomu. Kao iu slučaju prethodnih varijanti patologije, ovaj gen kodira jedan od proteinskih lanaca kalijevih kanala.
8. Sindrom dugog QT-a tip 8(LQT8, drugo ime je Timothy sindrom, u čast K. Timothyja, koji je opisao ovu bolest) uzrokovan je mutacijom gena CACNA1C, koji se nalazi na 12. hromozomu. Ovaj gen kodira alfa 1 podjedinicu L-tipa kalcijumskog kanala.
9. Sindrom dugog QT QT tip 9 (LQT9) uzrokovano defektom gena CAV3, lokaliziranog na kromosomu 3. Produkt njegove ekspresije je protein kaveolin 3, koji je uključen u formiranje mnogih struktura na površini kardiomiocita.
10. Sindrom dugog QT-a tip 10 (LQT10)– uzrok ove vrste bolesti leži u mutaciji gena SCN4B, koji se nalazi na hromozomu 11 i odgovoran je za sekvencu aminokiselina beta podjedinice natrijumskih kanala.
11. Sindrom dugog QT intervala tip 11 (LQT11) je uzrokovana defektima gena AKAP9, koji se nalazi na hromozomu 7. Kodira specifičan protein - A-kinazu centrosoma i Golgijevog kompleksa. Funkcije ovog proteina do danas nisu dovoljno proučavane.
12. Sindrom dugog QT QT tip 12 (LQT12) uzrokovana mutacijom gena SNTA1, lokaliziranog na 20. kromosomu. Kodira alfa-1 podjedinicu proteina sintrofina, koji je uključen u regulaciju aktivnosti natrijevih kanala u kardiomiocitima.

Uprkos velikoj genetskoj raznolikosti sindroma dugog QT intervala, opšte veze njegove patogeneze su generalno iste za svaki od oblika. Ova bolest je klasifikovana kao kanalopatija zbog činjenice da je uzrokovana poremećajima u strukturi određenih jonskih kanala. Kao rezultat toga, procesi repolarizacije miokarda odvijaju se neravnomjerno i ne istovremeno u različitim dijelovima ventrikula, što uzrokuje produženje QT intervala. Osim toga, značajno se povećava osjetljivost miokarda na utjecaje simpatičkog nervnog sistema, što postaje uzrok čestih tahiaritmija koje mogu dovesti do po život opasne ventrikularne fibrilacije. Istovremeno, različiti genetski tipovi sindroma dugog QT intervala imaju različitu osjetljivost na određene utjecaje. Na primjer, LQT1 karakteriziraju napadi sinkope i aritmija tokom fizičke aktivnosti, s LQT2 slične manifestacije se uočavaju uz glasne i oštre zvukove, za LQT3, naprotiv, razvoj aritmija i fibrilacija u mirnom stanju (na primjer, u snu ) je tipičnije.

Simptomi dugog QT intervala

Manifestacije sindroma dugog QT intervala su prilično različite. Kod težeg kliničkog tipa Jervell-Lange-Nielsena, pacijenti doživljavaju gluvoću, česte nesvjestice, vrtoglavicu i slabost. Osim toga, u nekim slučajevima se kod ovog stanja bilježe napadi slični epilepsiji, što često dovodi do pogrešne dijagnoze i liječenja. Prema nekim genetičarima, 10 do 25% pacijenata sa sindromom dugog QT intervala se liječi nepravilno i doživi iznenadnu srčanu ili dječju smrt. Pojava tahiaritmija i sinkope ovisi o vanjskim utjecajima - na primjer, kod LQT1 to može nastati u pozadini fizičke aktivnosti, kod LQT2 do gubitka svijesti i ventrikularne fibrilacije može doći od oštrih i glasnih zvukova.

Blaži oblik sindroma dugog QT intervala (Romano-Ward tip) karakteriše prolazna sinkopa (nesvjestica) i rijetki napadi tahiaritmije, ali nema oštećenja sluha. U nekim slučajevima, ovaj oblik bolesti se uopće ne manifestira, izuzev elektrokardiografskih podataka, i slučajan je nalaz prilikom ljekarskog pregleda. Međutim, čak i uz ovaj tok dugog QT sindroma, rizik od iznenadne srčane smrti zbog ventrikularne fibrilacije je višestruko veći nego kod zdrave osobe. Stoga ova vrsta patologije zahtijeva pažljivo proučavanje i preventivno liječenje.

Dijagnostika

Dijagnoza sindroma dugog QT intervala postavlja se na osnovu proučavanja anamneze pacijenta, elektrokardioloških i molekularno genetskih studija. Prilikom ispitivanja pacijenta često se otkrivaju epizode nesvjestice, vrtoglavice i palpitacije, ali u blagim oblicima patologije možda ih nema. Ponekad se slične manifestacije javljaju kod jednog od rođaka pacijenta, što ukazuje na porodičnu prirodu bolesti.

Kod bilo kojeg oblika sindroma dugog QT intervala, promjene će se otkriti na EKG-u - povećanje QT intervala na 0,6 sekundi ili više, moguće povećanje amplitude T talasa. Kombinacija takvih EKG znakova s ​​urođenom gluvoćom ukazuje na prisustvo Jervell-Lange-Nielsenovog sindroma. Osim toga, često je potrebno Holter praćenje srčane funkcije tijekom dana kako bi se identificirali mogući napadi tahiaritmija. Određivanje sindroma dugog QT intervala savremenim genetskim metodama sada je moguće za gotovo sve genetske tipove ove bolesti.

Liječenje sindroma dugog QT intervala

Terapija sindroma dugog QT intervala je prilično složena, mnogi stručnjaci preporučuju neke režime za ovu bolest, a odbijaju druge, ali ne postoji jedinstveni protokol za liječenje ove patologije. Beta-blokatori se smatraju univerzalnim lijekovima, smanjuju rizik od razvoja tahiaritmija i fibrilacija, a također smanjuju stupanj simpatičkog djelovanja na miokard, ali u LQT3 su nedjelotvorni. U slučaju sindroma dugog QT tipa 3, razumnije je koristiti antiaritmičke lijekove klase B1. Ove karakteristike liječenja bolesti povećavaju potrebu za molekularnom genetskom dijagnostikom za određivanje vrste patologije. U slučaju čestih napada tahiaritmija i visokog rizika od razvoja fibrilacije, preporučuje se ugradnja pejsmejkera ili defibrilatora-kardiovertera.

Prognoza

Prognoza sindroma dugog QT intervala, prema mišljenju većine stručnjaka, je neizvjesna, jer ovu bolest karakterizira širok spektar simptoma. Osim toga, odsutnost manifestacija patologije, s izuzetkom elektrokardiografskih podataka, ne jamči iznenadni razvoj fatalne ventrikularne fibrilacije pod utjecajem vanjskih ili unutarnjih faktora. Kada se otkrije sindrom dugog QT intervala, potrebno je izvršiti detaljan kardiološki pregled i genetsko određivanje vrste bolesti. Na osnovu dobijenih podataka razvija se režim liječenja kako bi se smanjila vjerovatnoća iznenadne srčane smrti ili se donosi odluka o ugradnji pejsmejkera.