Gynekolog je často postaven před úkol diagnostiky a léčby (AMC). Stížnosti na abnormálnost děložní krvácení(AUB) tvoří více než třetinu všech předložených při návštěvě u gynekologa. Skutečnost, že polovina indikací pro hysterektomii ve Spojených státech je abnormální děložní krvácení (AUB), ukazuje, jak závažný může tento problém být.
Neschopnost nějaké odhalit histologické patologie u 20 % vzorků odebraných během hysterektomie naznačuje, že příčinou takového krvácení mohou být potenciálně léčitelné hormonální nebo zdravotní stavy.
Každý gynekolog by se měla snažit najít nejvhodnější, nákladově nejefektivnější a nejúspěšnější metodu léčby děložního krvácení (UB). Přesná diagnóza a adekvátní léčba závisí na znalostech nejvíce pravděpodobné příčiny děložní krvácení (UB). a nejčastější příznaky, které je vyjadřují.
Anomální(AUB) je obecný termín používaný k popisu děložního krvácení, které přesahuje parametry normální menstruace u žen v plodném věku. Abnormální děložní krvácení (AUB) nezahrnuje krvácení, pokud se jeho zdroj nachází pod dělohou (například krvácení z pochvy a vulvy).
Obvykle k abnormální děložní krvácení(AUB) označuje krvácení pocházející z děložního hrdla nebo fundu dělohy, a protože je klinicky obtížné rozlišit, je třeba v případě děložního krvácení vzít v úvahu obě možnosti. Může se také objevit abnormální krvácení dětství a po menopauze.
Co se myslí normálním menstruace, je poněkud subjektivní a často se liší od jedné ženy k druhé, a ještě více od jedné kultury ke druhé. Přesto je normální menstruace (eumenorea) považována za děložní krvácení po ovulačních cyklech, které se objevuje každých 21-35 dní, trvá 3-7 dní a není nadměrné.
Celkový objem ztráty krve pro normální menstruační období není větší než 80 ml, i když přesný objem je obtížné klinicky určit kvůli vysokému obsahu odvržené endometriální vrstvy v menstruační tekutině. Normální menstruace nezpůsobuje vážnou bolest a nevyžaduje, aby si pacient vyměňoval hygienickou vložku nebo tampon častěji než jednou za hodinu. Při normálním menstruačním toku nejsou žádné viditelné sraženiny. Proto abnormální děložní krvácení (AUB) je jakékoli děložní krvácení, které přesahuje výše uvedené parametry.
Pro popis abnormální děložní krvácení(AMC) často používají následující termíny.
Dysmenorea je bolestivá menstruace.
Polymenorea – častá menstruace v intervalech kratších než 21 dní.
Menoragie - nadměrné menstruační krvácení: objem výtoku je více než 80 ml, doba trvání je více než 7 dní. Zároveň jsou zachovány pravidelné ovulační cykly.
Metroragie je menstruace s nepravidelnými intervaly mezi nimi.
Menometrorrhagie - menstruace s nepravidelnými intervaly mezi nimi, nadměrný objem výtoku a/nebo trvání.
Oligomenorea – menstruace vyskytující se méně než 9krát ročně (tj. s průměrným intervalem delším než 40 dní).
Hypomenorea - menstruace, nedostatečná (nedostatečná) co do objemu výtoku nebo jeho trvání.
Intermenstruační krvácení je děložní krvácení mezi zjevnými menstruacemi.
Amenorea je absence menstruace po dobu alespoň 6 měsíců nebo pouze tři menstruační cykly za rok.
Postmenopauzální děložní krvácení je děložní krvácení 12 měsíců po ukončení menstruačních cyklů.
Takový klasifikace abnormálního děložního krvácení(AUB) může být nápomocná při stanovení její příčiny a diagnózy. Nicméně vzhledem k odchylkám v prezentaci abnormálního děložního krvácení (AUB) a časté existenci více příčin jedné klinický obraz BUN nestačí k vyloučení řady běžných onemocnění.
Dysfunkční děložní krvácení- zastaralý diagnostický termín. Dysfunkční děložní krvácení je tradiční termín používaný k popisu nadměrného děložního krvácení, když nelze identifikovat děložní patologii. Hlubší pochopení problematiky patologického děložního krvácení a nástup vylepšených diagnostických metod však učinily tento termín zastaralým.
Většinou děložní krvácení, nesouvisející s patologií dělohy, jsou spojeny s následujícími důvody:
chronická anovulace (PCOS a související stavy);
užívání hormonálních léků (například antikoncepce, HRT);
poruchy hemostázy (například von Willebrandova choroba).
V mnoha případech by to bylo v minulosti klasifikováno jako dysfunkční děložní krvácení Moderní medicína pomocí nových diagnostických metod identifikuje děložní a systémové poruchy následujících kategorií:
způsobující anovulaci (například hypotyreózu);
způsobené anovulací (zejména hyperplazie nebo rakovina);
doprovázející krvácení během anovulace, ale může být buď spojeno s abnormálním děložním krvácením (AUB) nebo nesouvisející (například leiomyom).
Z klinického hlediska bude léčba vždy účinnější, pokud ji bude možné určit příčina děložního krvácení(MK). Vzhledem k tomu, že seskupování různých případů děložního krvácení (UB) do jedné špatně definované skupiny nepřispívá k diagnostickým a léčebným procesům, Americký konsensuální panel nedávno oznámil, že termín „dysfunkční děložní krvácení“ již není nezbytný pro klinické lékařství.
Abnormální děložní krvácení
Relevance problému.
Klasifikace porušení menstruační cyklus.
Etiologie.
Diagnostická kritéria pro NMC.
Taktika, zásady konzervativní a chirurgické léčby.
Prevence, rehabilitace.
Na podkladě primárních a sekundárních poruch menstruačního cyklu mají hlavní roli hypotalamické faktory, podle schématu: puberta je proces ustavování rytmu sekrece luliberinu od jeho úplné absence (v premenarche), po kterém následuje postupná zvýšení frekvence a amplitudy impulsů, dokud se nevytvoří rytmus dospělé ženy. V počátečním stádiu je hladina sekrece RG-GT nedostatečná pro nástup menarché, dále pro ovulaci a později pro tvorbu plnohodnotného žlutého tělíska. Sekundární formy menstruačních nepravidelností u žen, vyskytující se jako deficit žlutého tělíska, anovulace, oligomenorea, amenorea, jsou považovány za stadia jednoho patologického procesu, jehož projevy jsou závislé na sekreci luliberinu (Leyendecker G., 1983). Při udržování rytmu sekrece HT má vedoucí úloha estradiol a progesteron.
Syntéza gonadotropinů (GT) je tedy řízena hypotalamickým GnRH a periferními ovariálními steroidy prostřednictvím mechanismu pozitivní a negativní zpětné vazby. Příkladem negativní zpětné vazby je zvýšené uvolňování FSH na začátku menstruačního cyklu v reakci na snížené hladiny estradiolu. Pod vlivem FSH dochází k růstu a zrání folikulu: proliferace granulózních buněk; syntéza LH receptorů na povrchu granulózních buněk; syntéza aromatáz zapojených do metabolismu androgenů na estrogeny; podporují ovulaci spolu s LH. Pod vlivem LH jsou androgeny syntetizovány v buňkách theca folikulu; syntéza estradiolu v granulózních buňkách dominantního folikulu; stimulace ovulace; syntéza progesteronu v luteinizovaných granulózních buňkách. K ovulaci dochází, když je dosaženo maximální hladiny estradiolu v preovulačním folikulu, který prostřednictvím mechanismu pozitivní zpětné vazby stimuluje preovulační uvolňování LH a FSH hypofýzou. K ovulaci dochází 10-12 hodin po vrcholu LH nebo 24-36 hodin po vrcholu estradiolu. Po ovulaci procházejí granulózní buňky luteinizací za vzniku žlutého tělíska pod vlivem LH, který vylučuje progesteron.
Strukturální tvorba žlutého tělíska je dokončena do 7. dne po ovulaci, v tomto období dochází ke kontinuálnímu zvyšování koncentrace pohlavních hormonů v krvi.
Po ovulaci, ve fázi II cyklu, se koncentrace progesteronu v krvi zvyšuje 10krát ve srovnání s bazální hladinou (4-5 dní menstruačního cyklu). Pro diagnostiku poruch reprodukčních funkcí se ve fázi II cyklu zjišťuje koncentrace hormonů v krvi: progesteronu a estradiolu, kombinované působení těchto hormonů zajišťuje přípravu endometria k implantaci blastocysty; globuliny vázající pohlavní steroidy (SSBG), k jejichž syntéze dochází v játrech pod vlivem inzulínu, testosteronu a estradiolu. Albumin se podílí na vazbě pohlavních steroidů. Imunologická metoda studia krevních hormonů je založena na stanovení aktivních forem steroidních hormonů, které nejsou vázány na proteiny.
Abnormality menstruačních funkcí jsou nejčastější formou dysfunkce reprodukčního systému.
Abnormální děložní krvácení (AUB) se obvykle nazývá jakýkoli krvavý děložní výtok mimo menstruaci nebo patologické menstruační krvácení (trvá déle než 7-8 dní, více než 80 ml v přepočtu na ztrátu krve za celou dobu menstruace).
AUB mohou být příznaky různých patologií reprodukčního systému nebo somatických onemocnění. Nejčastěji je děložní krvácení klinickým projevem následujících onemocnění a stavů:
Těhotenství (děložní a mimoděložní, stejně jako trofoblastické onemocnění).
Děložní myomy (submukózní nebo intersticiální myomy s dostředivým růstem uzliny).
Onkologická onemocnění (rakovina dělohy).
Zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů (endometritida).
Hyperplastické procesy (polypy endometria a endocervixu).
Endometrióza (adeiomyóza, endometrióza zevního genitálu)
Používání antikoncepce (IUD).
Endokrinopatie (chronický anovulační syndrom - PCOS)
Somatické choroby (onemocnění jater).
10. Nemoci krve včetně koagulopatie (trombocytopenie, trombocytopatie, von Willebrandova choroba, leukémie).
11. Dysfunkční děložní krvácení.
Dysfunkční děložní krvácení (DUB) - porušení menstruační funkce, projevující se děložním krvácením (menoragie, metroragie), při kterém nejsou zjištěny výrazné změny na genitáliích. Jejich patogeneze je založena na funkčních poruchách hypotalamo-hypofyzární regulace menstruačního cyklu, v důsledku čehož se mění rytmus a hladina sekrece hormonů, vzniká anovulace a narušení cyklických přeměn endometria.
DUB je tedy založen na poruše rytmu a produkce gonadotropních hormonů a ovariálních hormonů. DUB je vždy doprovázen morfologickými změnami v děloze.
DMC je vždy diagnózou vyloučení
V obecné struktuře gynekologických onemocnění tvoří DMK 15–20 %. Většina případů DUB se vyskytuje 5-10 let před menopauzou nebo po menarché, kdy je reprodukční systém v nestabilním stavu.
Menstruační funkce je regulována mozkovou kůrou, suprahypothalamickými strukturami, hypotalamem, hypofýzou, vaječníky a dělohou. Jedná se o komplexní systém s dvojitou zpětnou vazbou, pro jeho normální fungování je nutná koordinovaná práce všech vazeb.
Hlavním bodem v mechanismu fungování endokrinního systému, který reguluje menstruační cyklus, je ovulace, většina DUB se vyskytuje na pozadí anovulace.
DUB jsou nejčastější patologií menstruační funkce, charakterizované recidivujícím průběhem, vedoucím k narušení reprodukční funkce a rozvoji hyperplastických procesů v děloze a mléčných žlázách. Opakované DUB vedou ke snížení sociální aktivity a zhoršení kvality života ženy, doprovázené mentálními (neurózy, deprese, poruchy spánku) a fyziologickými abnormalitami (bolesti hlavy, slabost, závratě v důsledku anémie).
DMC jsou polyetiologické onemocnění, které je zvláštním typem reakce reprodukčního systému na vliv poškozujících faktorů.
Děložní krvácení, v závislosti na věku ženy, se rozlišuje:
1. Juvenilní nebo pubertální krvácení - u dívek v období puberty.
2. Premenopauzální krvácení ve věku 40-45 let.
3. Menopauza – 45-47 let;
4. Postmenopauza – krvácení u žen v menopauze rok a déle po menopauze, nejčastější příčinou jsou nádory dělohy.
Podle stavu menstruační funkce:
Menoragie
Metrorrhagie
Menometroragie
Etiologie a patogeneze DUB komplexní a mnohostranný.
Příčiny DMK:
psychogenní faktory a stres
psychická a fyzická únava
akutní a chronické intoxikace a pracovní rizika
pánevní zánětlivé procesy
dysfunkce endokrinních žláz.
V patogenezi Děložní krvácení zahrnuje následující mechanismy:
1. porušení kontraktilní aktivity dělohy s myomy, endometrióza, zánětlivá onemocnění;
poruchy vaskulárního zásobení endometria, jejichž příčinami mohou být hyperplastické procesy endometria, hormonální poruchy;
zhoršená tvorba trombu u pacientek s defekty hemostatického systému, zejména mikrocirkulačně-destičky, s tvorbou menšího počtu krevních sraženin ve srovnání s normálním endometriem, jakož i v důsledku aktivace fibrinolytického systému;
Porucha regenerace endometria v důsledku snížené hormonální aktivity vaječníků nebo v důsledku intrauterinních příčin.
Existují 2 velké skupiny děložního krvácení:
Ovulační ( způsobené poklesem progesteronu) . V závislosti na změnách ve vaječnících se rozlišují následující 3 typy DUB:
A. Zkrácení první fáze cyklu;
b. Zkrácení druhé fáze cyklu – hypoluteinismus;
PROTI. Prodloužení druhé fáze cyklu – hyperluteinismus.
Anovulační děložní krvácení, způsobené poklesem estrogenu ( perzistence folikulů a folikulární atrézie) .
Děložní krvácení se vždy vyskytuje na pozadí poklesu hladiny steroidních hormonů.
Klinika pro ovulační děložní krvácení:
možná krvácení vedoucí k anémii;
může dojít ke krvácení před menstruací;
špinění po menstruaci;
může dojít ke špinění uprostřed cyklu;
potrat a neplodnost.
Dysfunkční děložní krvácení- krvácení z patologie endokrinní regulace, nespojené s organickými příčinami, nejčastěji se vyskytující v souvislosti s anovulačními cykly (90 % DUB). Za předpokladu, že od menarché uplynuly alespoň 2 roky, jsou pravidelné menstruační cykly se silným krvácením trvajícím déle než 10 dní považovány za DUB; menstruační cyklus kratší než 21 dní a nepravidelný menstruační cyklus. DUB je zpravidla doprovázen anémií.
Frekvence je 14-18 % všech gynekologických onemocnění. Převažující věk: 50 % případů je starších 45 let (premenopauzální a menopauzální období), 20 % tvoří adolescenti (menarché).
Etiologie:
Špinění uprostřed cyklu je důsledkem snížené produkce estrogenu po ovulaci;
Častá menstruace je důsledkem zkrácení folikulární fáze, způsobené nedostatečnou zpětnou vazbou z hypotalamo-hypofyzárního systému;
Zkrácení luteální fáze – premenstruační špinění nebo polymenorea v důsledku předčasného poklesu sekrece progesteronu; výsledek nedostatečnosti funkcí žlutého tělíska;
Prodloužená činnost žlutého tělíska je důsledkem neustálé produkce progesteronu, která vede k prodloužení cyklu nebo prodlouženému krvácení;
Anovulace - nadměrná produkce estrogenu, nesouvisející s menstruačním cyklem, neprovázená cyklickou produkcí LH nebo sekrecí progesteronu žlutým tělíčkem;
Jiné příčiny - poškození dělohy, leiomyom, karcinom, vaginální infekce, cizí těla, mimoděložní těhotenství, hydatidiformní mola, endokrinní poruchy (zejména dysfunkce štítná žláza), krevní dyskrazie. Patomorfologie. Závisí na příčině DMC. Patohistologické vyšetření preparátů endometria je povinné.
Kód protokolu:
Zkratky použité v protokolu:
DUB - dysfunkční děložní krvácení
LH – luteinizační hormon
CNS – centrální nervový systém
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření
EKG - elektrokardiografie
Datum vytvoření protokolu: duben 2013
Uživatelé protokolu: porodník-gynekolog
Klinický obraz
Příznaky, průběh
Diagnostická kritéria: krvácení z genitálního traktu, anémie.
Stížnosti na krvácení z genitálního traktu, slabost, malátnost
Vyšetření: bledý, propadlý obličej, špičatý nos, světle modré nehty, anemická kůže, tachykardie, prudký pokles krevní tlak, připravenost na hemoragický šok.
Diagnostika
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření:
Základní diagnostická opatření:
Obecný krevní test (6 parametrů)- počítání tvarované prvky krevní detekce anémie
Stanovení doby srážení kapilární krve
Obecná analýza moči
Koagulogram (protrombinový čas, fibrinogen, trombinový čas, aPT, plazmatická fibrinolytická aktivita, hematokrit)- stav systému srážení krve
Stanovení celkových bílkovin- biochemie krve
Stanovení glukózy- biochemie krve
Stanovení bilirubinu- stav funkce jater
Stanovení kreatininu- stav močového systému
Vyšetření stěrů na kapavku, trichomoniázu a kvasinkové plísně- stupeň poševní čistoty
Ultrazvuk ženských pohlavních orgánů— identifikace prostor zabírajících formací pánevních orgánů
EKG- stav kardiovaskulárního systému
Konzultace s anesteziologem— identifikace stupně anestetického rizika
Konzultace s praktickým lékařem— identifikace extragenitální patologie
histologické vyšetření škrábání- výzkum tkání
Další diagnostická opatření:
Imunoradiometrické stanovení trijodtyroninu, tyroxinu nebo protilátek proti tyreoglobulinu
Ultrazvuk štítné žlázy- k vyloučení patologie štítné žlázy
ELISA - HBsAg— Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán č. 404 ze dne 15.8.
Krevní test na HIV— Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán č. 575 ze dne 11.07.02
Imunoradiometrické stanovení kortizolu, estradiolu, progesteronu nebo testosteronu- hormonální stav
Imunoradiometrické stanovení hormon stimulující štítnou žlázu - hormonální stav
Konzultace s gynekologickým onkologem- vyloučení onkopatologie
Minimální vyšetření před hospitalizací:
Wassermanova reakce, HIV;
Stanovení krevní skupiny a Rh faktoru, přítomnost protilátek;
Obecný krevní test (6 parametrů);
Obecná analýza moči;
Vyšetření stěrů na kapavku, trichomoniázu a kvasinkové plísně;
- Ultrazvuk pánevních orgánů.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika:
- dekubitální vřed;
- potrat;
- trofoblastické onemocnění.
Léčba
Cíle léčby: zastavení krvácení z dělohy a pochvy, normalizace menstruačního cyklu.
Taktika léčby: Všechny metody léčby jsou rozděleny na konzervativní a chirurgické:
- Diagnostická hysteroskopie a kyretáž dutiny děložní;
- antianemická terapie;
- Hormonální terapie.
Nemedikamentózní léčba: —
Léčba drogami:
Klinická taktika:
Jedná se o vylučovací diagnózu, která se týká pacientů, u kterých nejsou konvenčními klinickými a paraklinickými metodami identifikovány organické příčiny krvácení. Hlavním pravidlem při provádění terapie je vycházet ze zásady systematického přístupu k tomuto problému: potřeba obnovit narušenou cyklickou regulaci sexuálního cyklu komplexním působením na ženské tělo jako celek s důrazem na individuální primární nebo nejvíce postižené části. Při provádění ošetření je třeba dodržovat následující základní účetní ustanovení:
1) povaha poruch menstruačního cyklu a úroveň poškození v systému hypotalamus - hypofýza - vaječníky - děloha;
2) věk pacienta;
3) trvání onemocnění a trvání krvácení, závažnost anémie;
4) přítomnost doprovodných extragenitálních onemocnění;
5) období očekávaného menstruačního cyklu.
Asi 65 % žen v reprodukčním věku chodí do prenatálních poraden ohledně krvácení z genitálního traktu. Ve skutečnosti děložní krvácení není diagnóza, ale symptom, který se vyskytuje u různých porodnických, gynekologických a jiných patologií.
Podle moderního pojetí je termín „dysfunkční děložní krvácení“ minulostí. V současné době všichni porodníci-gynekologové na světě používají stejnou terminologii, podle které nyní používají jiný název – abnormální děložní krvácení, neboli AUB.
Abnormální děložní krvácení je každé krvácení, které neodpovídá parametrům normální menstruační funkce u žen v reprodukčním věku.
Připomeňme si normální fyziologii.
Menarche (první menstruace) nastává v průměru ve 12–14 letech. Přibližně po 3–6 měsících se ustaví normální menstruační cyklus. Pohybuje se od 21 do 35 dnů. Samotná menstruace trvá od 3 do 7 dnů, krevní ztráty se pohybují od 40 do 80 ml. Přichází kolem 45–50 let menopauza, která s poslední menstruací vstupuje do období menopauzy.
Odchylky od normy, které spadají pod definici abnormálního děložního krvácení:
- Během tvorby menstruace.
- Mezi menstruací.
- Po vynechané menstruaci.
- Trvající déle než 7 dní se ztrátou krve přesahující 80 ml.
- V menopauze nebo menopauze.
Pokud si všimnete krve na spodním prádle a menstruace by se ještě neměla objevit, okamžitě kontaktujte odborníka. To může být příznakem vážných patologií.
Příčiny a klasifikace
Tyto klasifikace používají od roku 2010 všichni porodníci a gynekologové na světě. Zvažme dvě moderní klasifikace - podle příčin krvácení a podle jejich typů. První klasifikace byla založena na příčinách patologie:
- AUB spojené s patologií dělohy a přívěsků.
- AUB spojené s narušením procesu ovulace.
- AUB, který se vyskytuje u různých systémových patologií (onemocnění krve, patologie nadledvin, Cushingova choroba nebo syndrom, hypotyreóza).
- Iatrogenní formy AUB, tedy spojené s určitými medicínskými vlivy. Například ty, které vznikají v důsledku poruch systému hemostázy (srážení krve) po nebo během užívání řady léků (antikoagulancia, hormony, tricyklická antidepresiva, trankvilizéry, hormony nadledvin atd.). Tato skupina zahrnuje AUB, ke kterému došlo po lékařské manipulaci. Například krvácení po odběru biopsie, po provedení kryodestrukci hyperplastického endometria.
- AUB neznámé etiologie (příčiny).
Zjištění příčin krvácení je základem pro volbu taktiky léčby.
Druhá klasifikace určuje typy děložního krvácení:
- Těžký. Stupeň závažnosti je určen subjektivním stavem ženy.
- Nepravidelné menstruační krvácení.
- Dlouhotrvající.
Je zřejmé, že klasifikace zahrnuje krvácení, které pochází pouze z těla, děložního čípku a příloh. Krvavý výtok u žen z vulvy nebo poševních stěn se na AUB nevztahuje.
Pojďme se blíže podívat na příčiny dysfunkčního děložního krvácení.
Patologie dělohy a přívěsků
Podívejme se podrobněji na AUB, který se vyskytuje v souvislosti s onemocněními dělohy.
Myomové uzliny lze nalézt přímo v těle dělohy, jako nejčastější příčinu krvácení. Mezi další důvody patří:
- Endometriální polypy.
- Adenomyóza.
- Hyperplazie endometria.
- Endometrióza.
- Rakovina dělohy.
- Sarkom.
- Chronická endometritida.
U žen může dojít k vnitřnímu krvácení se sraženinami následující nemocičípek:
- Atrofická cervicitida.
- Cervikální eroze.
- Polyp cervikálního kanálu.
- Myomatózní uzliny umístěné na krku.
Mezi příčiny patří také rakovina děložního čípku. S touto patologií se zpravidla vyskytuje kontaktní krvácení, to znamená ta, která se vyskytují po pohlavním styku nebo sprchování.
Vnitřní děložní krvácení se může objevit v důsledku těhotenských komplikací. Spontánní potrat, placentární polyp, mimoděložní těhotenství a odtržení placenty jsou doprovázeny velmi významnou ztrátou krve se sraženinami. Krvácení z dělohy může být příznakem ruptury orgánu v důsledku jizvy po operaci.
K děložnímu krvácení vedou i poranění dělohy neiatrogenního původu.
Poruchy ovulace
Anovulační děložní krvácení nastává po menarche, při tvorbě menstruace. Jsou také možné během perimenopauzálního období, kdy menstruační funkce mizí. Když je proces ovulace narušen, krvácení u reprodukčních žen je také často pozorováno v praxi gynekologů.
V závislosti na situaci může dojít k následujícímu:
- Na pozadí absolutního zvýšení hladiny estrogenu, pokud vznikl přetrvávající folikul.
- Na pozadí relativního zvýšení estrogenu s poklesem produkce gestagenu (folikulární atrézie).
Klinické příznaky těchto hormonálních abnormalit se objevují ve formě folikulární cysty a cysty žlutého tělíska.
Pro syndrom polycystických ovarií jsou charakteristické nepravidelné periody s intervaly několika měsíců.
Při užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv (COC), zejména na začátku léčby, se může objevit krvácení z průniku. To je způsobeno tím, že se tělo přizpůsobuje tvorbě tenčí vrstvy endometria. To je důvod, proč se na konci dávky nedostaví menstruace jako taková, ale skrovnější reakce podobná menstruaci.
V jiných případech výskyt krvácení z průniku naznačuje, že existují známky neúčinnosti užívání COC. To je možné, pokud žena současně užívá antibiotika nebo je měla otrava jídlem, při kterém došlo ke zvracení.
V praxi se vyskytly případy, kdy by se příčina dala nazvat kouřením – takto někdy působí nikotin na ženské tělo.
Systémová patologie
Známky poruch hemostatického systému se mohou objevit ještě před nástupem menstruace. Například po odstranění zubu dírka dlouho krvácí, nebo nelze dlouhodobě zastavit krvácení po drobných poraněních či řezných ranách. Obvykle jeden z příbuzných zažívá podobné příznaky. Abnormality ve faktorech krevní srážlivosti se zjišťují podrobným laboratorním vyšetřením.
Onemocnění jater ovlivňují syntézu mnoha hormonů a biologicky účinné látky, což může mít také nepříznivý vliv na procesy srážení krve a na procesy regulace menstruačního cyklu.
Iatrogeneze
Tento termín označuje negativní dopad na zdraví pacienta v důsledku jednání lékaře. Bylo by zcela mylné chápat to jako zlomyslný čin zdravotníka. Žádný z lékařů nechce pacientovi ublížit.
Tato situace může nastat např. při lékařském potratu u opakovaně rodící ženy, která má za sebou mnoho potratů, navíc komplikovaných endometritidou. Operace se totiž provádí naslepo ostrým nástrojem. A pokud je děložní stěna příliš poddajná a tenká, může dojít k perforaci, tedy poškození děložní stěny s přístupem do dutiny břišní. Pokud dojde při perforaci k poškození velkých cév, může dojít k vnitřnímu krvácení.
Nebo jiný příklad. Lékař s podezřením na onkologický proces na děložním čípku odebere kousek tkáně děložního čípku k histologickému vyšetření, to znamená, že jej jednoduše utrhne ostrým nástrojem. Vzhledem ke stávajícím změnám v tkáních postiženého děložního čípku může oblast, ze které byla odebrána biopsie, dlouhodobě krvácet sraženinami.
Srážlivost krve může ovlivnit i léčba digoxinem, kterou předepisuje kardiolog podle indikace. Jedním z vedlejších účinků bude možné snížení počtu krevních destiček.
Příznaky
Příznaky krvácení závisí na tom, co je způsobuje. Hlavním projevem je krvácení mimo nebo během menstruace.
Intenzita děložního krvácení se může lišit. Často dochází k hojnému krvácení se sraženinami. Subjektivní pohoda ženy navíc závisí nejen na množství ztracené krve, ale také na rychlosti a intenzitě ztráty krve.
Silné krvácení je nebezpečné, protože kompenzační a ochranné mechanismy nemají čas se zapnout. To vytváří riziko rozvoje hemoragického šoku. Známky šoku:
- Bledost kůže, jejich chlad na dotek.
- Slabost, až ztráta vědomí.
- Prudký pokles krevního tlaku se současnou tachykardií. Puls je slabý, nitkovitý.
- V těžkých případech je močení vzácné.
- Sníží se hemoglobin a červené krvinky.
- Objem cirkulující tekutiny se prudce sníží.
Tato situace vyžaduje okamžité resuscitační opatření s povinným doplňováním ztráty krve.
V méně nebezpečných případech je pozorován krvavý výtok z genitálního traktu střední intenzity, někdy se sraženinami. V některých situacích může být krvácení doprovázeno bolestí.
Při spontánním potratu je silný krvavý výtok se sraženinami doprovázen silnými křečovitými bolestmi. V případě přerušeného mimoděložního těhotenství jsou na pozadí mírného zpoždění menstruace a akutní bolesti v dolní části břicha pozorovány známky závažného vnitřního krvácení.
Vnitřní krvácení je pro život pacienta velmi nebezpečné. Po prasknutí těhotného vejcovodu břišní dutina Může tam být až litr tekuté krve se sraženinami. V tomto případě je indikována nouzová chirurgická léčba.
Při předčasné abrupci normálně umístěné placenty nemusí dojít k vnějšímu krvácení. Pokud dojde k odtržení v centrální části placenty, dojde k vnitřnímu děložnímu krvácení. To znamená, že krev se hromadí mezi placentou a stěnou dělohy a nasycuje ji. Objeví se tzv. Cuvelerova děloha. V tomto případě je lékař v zájmu záchrany života matky nucen poslat pacientku na odstranění dělohy.
Diagnostika
Určení stupně krevní ztráty, úrovně poklesu hemoglobinu, červených krvinek, krevních destiček a stavu koagulačního systému je poměrně snadné. Zjistit důvody za účelem předepsání správného a včasná léčba jsou nutné další výzkumné metody. V první řadě se jedná o vaginální vyšetření a vyšetření děložního čípku ve spekulu, transvaginální ultrazvuk.
K potvrzení extragenitální patologie je vyžadováno následující:
- Ultrazvuk štítné žlázy, břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru.
- Biochemické testy.
- Studium hladin hormonů.
- Vyšetření jinými specialisty.
Je také nutné pečlivě prostudovat údaje týkající se užívání léků, které mohou způsobit poruchy hemostatického systému, a rodinnou anamnézu k identifikaci dědičných abnormalit srážení krve. Velmi užitečné jsou informace o porodnické a gynekologické anamnéze a chirurgických zákrocích prováděných krátce před krvácením.
Je důležité od pacientky zjistit, jak tvorba menstruace probíhala, zda nebyly zaznamenány potíže při menstruačním krvácení.
Léčba
Léčba má dva cíle: zastavit krvácení a zabránit relapsu v budoucnu. Ale před zahájením léčby je nutné jasně určit její příčinu. Spontánní potrat, placentární polyp, vytvořený myomatózní uzel vyžadují chirurgický zákrok. Mimoděložní těhotenství, ruptura dělohy, abrupce placenty, ruptura vaječníku nebo cysta – operace zahrnující vstup do dutiny břišní.
Léčba anovulačního AUB se provádí ve 2 stupních. Podíváme se na ně podrobněji.
Fáze I. Zastavte krvácení
Volba taktiky závisí na věku pacienta. U dívek a mladých žen by léčba měla začít nehormonální léčba. K zastavení krvácení se terapie provádí antifibrinolytiky a nesteroidními protizánětlivými léky.
„Zlatým standardem“ v preskripci antifibrinolytik je kyselina tranexamová. Potlačuje protein fibrinolysin, který narušuje normální srážení krve, čímž je tekutější. Má také protizánětlivé, antialergické a analgetické účinky, což je důležité zejména při menstruaci.
Lék předepisuje lékař, režim užívání je individuální. Léčba po dobu delší než 3 menstruační cykly se nedoporučuje.
Nesteroidní protizánětlivé léky se také osvědčily jako velmi pozitivní v léčbě AUB. Úspěšně byly použity ibuprofen, naproxen, Sulindac a kyselina mefenamová. Kromě protizánětlivého účinku snižují objem ztracené krve inhibicí syntézy tromboxanu a prostacyklinu.
Pokud během této fáze není možné dosáhnout zastavení krvácení, pak se naléhavě uchýlit k kyretáži děložní dutiny nebo přejít do druhé fáze.
Etapa II. Hormonální léčba
U mladých žen se doporučují COC s vysokým obsahem estrogenů (Desogestrel, Gestoden), někdy v kombinaci s iv podáváním estrogenů. Podle indikací jsou také předepsány progestiny (Medroxyprogesteron, mikronizovaný progesteron Utrozhestan).
U žen po porodu byste měli začít s kyretáží děložní dutiny.
Nyní bylo prokázáno, že oxytocin nedokáže zastavit krvácení.
Antirelapsový komplex
Po léčbě se může opakovat abnormální děložní krvácení. Proto je velmi důležité provést včas preventivní léčba aby se zabránilo opakování AUB během další menstruace. Zahrnuje následující činnosti:
- Obecné posilující prostředky (železo, vitamíny).
- Antifibrinolytika (kyselina tranexamová, kyselina aminokapronová, vitamin C, přípravky zinku).
- Antiprostaglandinové látky (kyselina mefenamová).
- Stabilizace funkce centrálního nervového systému (Glycin, Trental, Cinnarizin).
- Hormonální korekce. Zadání ve 2. fázi: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Doporučuje se také gestagen Duphaston (pro ovulační období od 15 do 25 dnů, pro anovulaci od 11 do 25 dnů).
- Pokud není těhotenství plánováno, je předepsáno COC se sníženou estrogenní složkou (například Tri-Mercy v cyklickém režimu). Pokud chce žena v blízké budoucnosti otěhotnět, je lepší použít lék Femoston.
Na fórech si často můžete přečíst: „Není čas jít k lékaři, krvácím 10 dní. Prosím o radu, co pít." Je vám předloženo mnoho příčin AUB a dokud lékař nestanoví diagnózu, kategoricky nedoporučujeme používat léky, které pomohly zastavit krvácení přítele, souseda atd. Návštěva lékaře je povinná!
DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128
ABNORMÁLNÍ DĚLOŽNÍ KRVÁCENÍ (AUB) – MODERNÍ MOŽNOSTI OPTIMALIZACE LÉČEBNÉ TAKTIKY
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2., Kocharyan A.A.2
1GBOU VPO „První moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po IM. Sechenov“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva 2 Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita
jim. A.I. Evdokimov“ z Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
Abnormální děložní krvácení je jedním z nejčastějších projevů onemocnění ženských pohlavních orgánů a příčinou 2/3 všech hysterektomií. Výsledky studie chirurgického materiálu navíc ukazují, že u 40–69 % pacientů nejsou zjištěny žádné organické změny. V těchto případech lze hysterektomii považovat za zbytečnou intervenci, která vede ke zbytečnému prodražování léčby a riziku komplikací. Jako důležité se jeví stanovení optimálního objemu diagnostických výkonů nutných k vyloučení a/nebo snížení počtu zbytečně radikálních operací u pacientů s AUB s přihlédnutím k moderní nomenklatuře AUB – „PALM-COEIN“.
Abnormální děložní krvácení, nomenklatura a klasifikace "PALM-COEIN", metody diagnostiky a léčby AUB.
Článek přijat: 15.01.2016; v přepracované podobě: 26.02.2016; přijato ke zveřejnění: 17. března 2016 Střet zájmů
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharyan A.A. Abnormální děložní krvácení (AUB) - moderní možnosti optimalizace taktiky léčby. Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2016; 1: 123-128.
ABNORMÁLNÍ DĚLOŽNÍ KRVÁCENÍ (AUB) - MODERNÍ MOŽNOSTI OPTIMALIZACE TAKTIKY LÉČBY
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2
1 První moskevská státní lékařská Sečenovská univerzita Ministerstva zdravotnictví Ruské federace
2 Moskevská státní univerzita lékařství a zubního lékařství
Abnormální děložní krvácení je jedním z nejčastějších projevů onemocnění ženských pohlavních orgánů a je příčinou 2/3 všech hysterektomií. Výsledky studie chirurgických vzorků ukazují, že u 40-69 % pacientů nebyly zjištěny žádné organické změny. V těchto případech lze hysterektomii považovat za nadměrnou interferenci, která vede k neodůvodněnému zvýšení nákladů na léčbu a riziku komplikací. Je velmi důležité stanovit optimální objem diagnostických výkonů nutných k vyloučení a/nebo snížení počtu zbytečně radikálních operací u pacientů s AUB podle moderní nomenklatury AUB.
Abnormální děložní krvácení, nomenklatura a klasifikace příčin abnormálního děložního krvácení "PALM-COEIN", metody diagnostiky a léčby na AUB.
Přijato: 15.01.2016; v přepracované podobě: 26.02.2016; přijato: 17.03.2016. Střet zájmů
Autoři prohlásili, že nemají co sdělit ohledně financování nebo střetu zájmů s ohledem na tento rukopis.
Všichni autoři se na tomto článku podíleli stejnou měrou. Pro citaci
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. Abnormální děložní krvácení (AUB) - moderní možnosti optimalizace taktiky léčby. Akusherstvo, ginekologiya a reproduktsiya / Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2016; 1: 123-128 (v ruštině).
Odpovídající autor
Adresa: ul. Baumanskaya, 17/1, Moskva, Rusko, 105005. E-mailová adresa: [e-mail chráněný](Tabakman Yu.Yu.).
Abnormální děložní krvácení (AUB) je časté gynekologické onemocnění, které představuje jeden z nejčastějších důvodů hospitalizace a často vyžaduje chirurgickou léčbu. Výsledky studie operačního materiálu přitom ukazují, že u 40–60 % pacientů nejsou zjištěny žádné organické změny. Je to důsledek nedostatečně kompletního vyšetření ke zjištění příčin AUB. V těchto případech lze hysterektomii celkem rozumně považovat za přeléčení, které je spojeno s rizikem komplikací a neodůvodněným zvýšením nákladů na léčbu. Proto je naléhavým úkolem vyvinout standardy pro vyšetřování a léčbu pacientů s AUB. Řešení tohoto problému bylo donedávna komplikováno neexistencí jednotné terminologie a univerzálního klasifikačního systému pro příčiny děložního krvácení.
V roce 2011 navrhla mezinárodní skupina odborníků pod záštitou FIGO přijmout jako formální dohodu nový systém nomenklatura abnormálního děložního krvácení u netěhotných žen v reprodukčním věku. Tento
"PALM-COEIN" (systémy FIGO pro nomenklaturu a klasifikaci příčin abnormálního děložního krvácení v reprodukčních letech). Systém je schválen Výkonným výborem FIGO a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a je již používán v mnoha evropských zemích a USA. Klasifikační systém příčin abnormálního děložního krvácení u netěhotných žen v reprodukčním věku umožňuje jejich rozdělení podle povahy a etiologie. Termín „AUB“ zahrnuje silné menstruační krvácení, dříve nazývané menoragie, a intermenstruační krvácení, dříve nazývané metroragie/menometroragie.
Podle etiologie je identifikováno devět hlavních kategorií děložního krvácení: polyp; adenomyóza (adenomyóza); leiomyom (leiomyom); malignita (malignita) a hyperplazie (hyperplazie); koagulopatie (koagulopatie); ovulační dysfunkce (ovulační dysfunkce); endometriální (endometriální); iatrogenní (iatrogenní); notyetclassified (dosud neklasifikováno). Zkratka „PALM-COEIN“ se skládá z prvních písmen uvedených kategorií. Tento klasifikační systém vám umožňuje reflektovat
d ^ a > st - "t
Pro zvážení jedné příčiny AUB nebo jejich kombinace je přítomnost jakékoli kategorie označena číslem 1, nepřítomností - 0. První čtyři kategorie, spojené do skupiny PALM, odrážejí organické nebo strukturální změny, které mohou být hodnoceno pomocí zobrazovacích metod a (nebo) histopatologie . Kategorie leiomyomů (L) se dělí na dvě – submukózní leiomyom (LSM) a další formy fibroidů, které nedeformují dutinu děložní (L0). U této kategorie pacientů se ve většině případů používají různé typy chirurgických zákroků, včetně hysterektomie. Další možné etiologické faktory jsou zahrnuty do skupiny COEIN. Skládá se ze čtyř kategorií organické důvody děložní krvácení, které nelze objektivizovat morfologické charakteristiky a jedna kategorie charakterizující poruchy, které jsou vzácné a dosud neklasifikované. Příklad: Abnormální děložní krvácení způsobené endometriálním nebo endocervikálním polypem je klasifikováno jako „AUB-P“. Hyperplazie a karcinom endometria (AUB-M) jsou důležitými příčinami AUB, pro které by měly být k posouzení typu hyperplazie endometria nebo stadia karcinomu endometria použity obecně uznávané klasifikace WHO nebo FIGO.
Je jasné, že děložní krvácení u postmenopauzálních žen je podle definice vždy abnormální, protože v tomto věku nemůže dojít k fyziologickému (menstruačnímu) krvácení. Proto by měly být všechny vyšetřovací metody zaměřené na objasnění patogenetických mechanismů krvácení odsunuty do pozadí. Prvním úkolem je morfologické (histologické, cytologické) vyšetření endometria za účelem vyloučení karcinomu endometria. Klasifikace PALM-COEIN neplatí během menopauzy.
Stanovení potřebného (optimálního) objemu diagnostických výkonů k vyloučení a/nebo snížení počtu zbytečně radikálních operací u pacientů s AUB je naléhavým úkolem. V řadě publikací je problém uvažován ve dvou směrech: na jedné straně je to snižování rizika komplikací a nežádoucích účinků při léčbě a na druhé straně snižování finančních nákladů. Práce tak prezentuje data z podrobných studií v USA, Německu, Velké Británii a Nizozemsku, věnovaných nákladové efektivitě různých kombinací a posloupnosti použití transvaginálního ultrazvuku, ultrazvukové kapalinové hysterografie, hysteroskopie a endometriální biopsie pro AUB. Z ultrazvukových technik je za nejpřesnější uznávána tekutá (infuzní) ultrazvuková hysterografie. Senzitivita a specificita transvaginální ultrasonografie byla podle studie 44,4 a 25 %; infuzní sonohysterografie - 88,8 a 60,7 %; ambulantní hysteroskopie - 100 a 77,7 %, resp
opravdu. Infuzní sonohysterografie je tedy výrazně přesnější než transvaginální ultrazvukové vyšetření a přesností je srovnatelná s hysteroskopií.
BE byla považována za nejúčinnější jako hlavní test v obou parametrech (náklady a informační obsah) (úroveň důkazu 1). To se týká vzniku (nebo vyloučení) endometriální hyperplazie a rakoviny. Je zřejmé, že ke stanovení dalších příčin AUB jsou zapotřebí další diagnostická opatření. Především se to týká tzv. strukturálních poruch, sdružených do kategorie PALM: polypy, adenomyóza, leiomyom. Tyto abnormality jsou jasně identifikovány pomocí ultrazvuku a hysteroskopie. Výsledkem úplného vyšetření jsou podmínky pro optimální léčbu. Dokonce i v nedávné minulosti, kdy ultrazvuk a hysteroskopie nebyly široce zavedeny do praxe, obvyklou taktikou pro opětovnou detekci polypů endometria bylo provedení hysterektomie. V tomto případě byla předoperační diagnóza formulována jako „recidivující polypóza, podezření na karcinom endometria“. Ve skutečnosti nedošlo k recidivě (jako při opětovném objevení se polypu), ale k pokračujícímu růstu polypu, který nebyl během diagnostické kyretáže zcela odstraněn. V současné době lze polypy endometria snadno identifikovat a radikálně odstranit pomocí hysteroskopie. Pokud jsou při vyšetření v souvislosti s AUB vyloučeny hyperplazie a RE a hlavní příčinou AUB je adenomyóza (AUB-A), pak se provádí konzervativní léčba: hormonální terapie s progestiny, agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin, COC. Nejúčinnější použití progestinové terapie je ve formě nitroděložního systému uvolňujícího levonorgestrel (LNG-IUD). Tím se výrazně sníží krevní ztráty, a vedlejší efekty minimální. V některých případech (s kontraindikacemi hormonální terapie) je možná minimální chirurgická intervence ve formě ablace endometria a důvod k radikální chirurgické intervenci ve výši hysterektomie vzniká zřídka. U AUB způsobeného děložním leiomyomem (AUB-L) je také možné snížit počet radikálních operací hysteroskopickou a laparoskopickou resekcí myomatózních uzlin, embolizací děložních tepen, blokováním menstruačních funkcí pomocí hormonů uvolňujících hypotalamus a použitím modulátorů progesteronu.
Mezi příčinami AUB z kategorie COEIN je v praxi zřídka diagnostikován faktor, jako je koagulopatie (AUB-C), přestože je tato porucha hlavní příčinou silného menstruačního krvácení u 20 % pacientek. dospívání a u 10 % žen v reprodukčním věku. U tohoto faktoru jsou také uvedeny vyšší hodnoty frekvence. Vědci tedy zjistili, že u mladistvých je příčinou silného menstruačního krvácení
bez ohledu na dobu jejich první manifestace - do dvou let od menarché nebo později se ve 48 % pozorování objevily různé hemostatické poruchy, především dysfunkce destiček (18 %), von Willebrandova choroba (13 %), deficit koagulačních faktorů (12 %). Frekvence těchto poruch nezávisela na načasování nástupu AUB od okamžiku menarché. Získaná data jsou podle autorů přesvědčivým podkladem pro screening k identifikaci poruch systému srážení krve při výskytu AUB. Pokud se zjistí povaha poruchy hemostázy, může být předepsána patogenetická léčba a nebude tedy potřeba hormonální ani chirurgická léčba, což by v této situaci bylo zbytečným zásahem. Podle R.A. Saidová a A.D. Makatsaria, na základě 20letého výzkumu bylo zjištěno, že více než polovina pacientů trpících AUB má vrozené a/nebo získané poruchy hemostatického systému se sklonem ke krvácení (51–73 %), přičemž více než 75 % jsou trombocytopatie. U pacientek s dysfunkčním děložním krvácením (AUB-O) byla frekvence těchto poruch: během puberty 65 %, v časném reprodukčním období - 71,4 %, ve starším reprodukčním období - 41 %. Poruchy hemostatického systému hemoragické povahy jsou také detekovány u pacientů s různými gynekologickými patologiemi: u pacientů s děložními fibroidy - v 60,6% případů; u pacientů s hyperplastickými procesy endometria - v 63,3%, u pacientů s kombinovanou gynekologickou patologií - v 52,2%, u pacientů s endometritidou - v 68,8% pozorování. Pouze kombinovaná terapie, kombinující individuálně zvolenou hormonální terapii a nespecifickou hemostatickou terapii, umožňuje nejen zastavit děložní krvácení, ale také obnovit menstruační funkce a výrazně zlepšit kvalitu života žen v různých věkových obdobích.
V minulé roky byla založena subcelulární složka hemostatického procesu - buněčné mikrovezikuly - nosiče fosfatidylserinu pro sestavení tenázových a trombinázových komplexů krevního koagulačního systému, tkáňový faktor. Mikrovezikuly se uvolňují při aktivaci a apoptóze endotelu krevních cév a krevních buněk a přispívají ke zvýšenému prokoagulačnímu účinku při zahájení srážení krve. Bylo zjištěno, že intenzita mikrovezikulace v krvi se cyklicky mění a dosahuje maxima v luteální fázi. Zvýšená hladina mikrovezikul v děložní krvi odráží proces lokální aktivace hemostázy. Zvýšené systémové a lokální hladiny mikroveziklu odpovídají adaptivní odpovědi a normalizují se po zastavení krvácení nehormonálními prostředky. Snížené hladiny mikrovezikul
odpovídá maladaptaci s tendencí k normalizaci po zastavení krvácení hormonálními prostředky.
Ovulační dysfunkce (AUN-O) může být spojena s dysfunkcí žlutého tělíska. Častými příčinami AUB jsou endokrinopatie a poruchy centrálního nervového systému (syndrom polycystických ovarií, hypotyreóza, hyperprolaktinémie, psychický stres, obezita, anorexie, náhlé hubnutí nebo extrémní sportovní trénink). Optimální invazivní intervencí může být ambulantní endometriální biopsie k vyloučení AUB-M, vzhledem k tomu, že AGE a RE mohou také způsobit AUB u žen v reprodukčním věku. Poté se provádějí další výzkumné metody a předepisují se vhodné metody konzervativní terapie.
Endometriální dysfunkce (AUB-E) může být způsobena různými lokálními odchylkami od normálních mechanismů angiogeneze, molekulárních mechanismů regenerace endometria, zánětlivých změn a stavu hormonálních receptorů. Kategorii AMK-E lze předpokládat po vyloučení jiných objektivně zjistitelných poruch. V případech, kdy krvácení neohrožuje zdraví, lze použít nehormonální přípravky jako NSAID (kyselina mefenamová 250-500 mg 3-4krát denně, ibuprofen 200-400 mg 3-4krát denně).antifibrinolytika, například kyselina tranexamová (250-500 mg denně po dobu 4-5 dnů), která vede k významnému snížení krevních ztrát během silné menstruace a úplnému zastavení špinění, které není spojeno s menstruací (intermenstruační, postmenopauzální).
Iatrogenní příčiny (AUB-1) abnormálního děložního krvácení zahrnují všechny případy, kdy je výskyt AUB jednoznačně spojen s užíváním léků (hormonálních léků, antikoagulancií, antibiotik nebo protinádorových chemoterapeutických léků), jakož i nitroděložních tělísek. Při úpravách taktiky léčby je třeba vzít v úvahu všechny aspekty kvality života, protože zrušení léčby může mít závažnější negativní důsledky než komplikace, které se objevily - například ve formě drobného krvácení.
Kategorie „Neklasifikované abnormální děložní krvácení (AUB-M)“ znamená, že v současnosti standardní výzkumné metody neumožňují zařazení AUB do výše uvedených kategorií. Protože jsou prostřednictvím specifických biochemických nebo molekulárně genetických studií získávána nová data, mohou být stanoveny další kategorie AUB a mohou být navrženy metody jejich patogenetické terapie. V současné době je po vyloučení organických příčin AUB předepsána medikamentózní léčba. U žen v reprodukčním věku je cílem terapie
CD CD ^I-GO H
W X d ^ a > st - "t
je nejen snížení krevních ztrát při menstruaci, ale také regulace menstruačního cyklu a obnovení reprodukční funkce. V tomto případě se používají NSAID, inhibitory fibrinolýzy a léky snižující fragilitu cév. Z hormonálních metod se doporučuje jak systémové užívání (COC dle antikoncepčního schématu), tak formou nitroděložního systému uvolňujícího levonorgestrel (LNG-IUS).
V případě opakovaného děložního krvácení a přítomnosti kontraindikací hormonální terapie účinná metoda Léčba spočívá v ablaci endometria. Nezbytnou podmínkou pro jeho provedení je spolehlivé vyloučení maligních změn na pohlavních orgánech. Bez ohledu na to, jak malá je pravděpodobnost vzniku EC po ablaci endometria, stále je vyšší než riziko
RE v populaci. Všichni pacienti s AUB po léčbě by proto měli být pod kontrolovaným klinickým pozorováním, jehož povaha (rozsah výzkumu) závisí na dosažených výsledcích léčby a také na povaze patologických změn, které AUB způsobily. Zvláštní opatrnosti je třeba v případech, kdy pacientky měly hyperplazii endometria. Kromě gynekologického vyšetření a ultrazvuku pánve se dle indikací využívá sonohysterografie, aspirační biopsie endometria a hysteroskopie s cílenou biopsií endometria.
Obecně lze konstatovat, že moderní metody diagnostika a léčba AUB může významně snížit počet zbytečných, zbytečně agresivních intervencí v léčbě AUB, zejména v rozsahu hysterektomie.
ss w ss a s
Literatura:
Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugia N.M. Zkušenosti s použitím selektivních modulátorů progesteronových receptorů v léčbě děložních myomů (přehled literatury). Reprodukční problémy. 2014; 4:28-33. Adamyan L.V., Zairatyants O.V., Manukhin I.B., Tikhomirov A.L. Potlačení angiogeneze a produkce růstových faktorů v kombinaci s indukcí metaloproteinázové aktivity u děložních leiomyomů po léčbě ulipristalem. Problémy s reprodukcí. 2014; 5: 63-65.
Bishtavi A.Kh., Tabakman Yu.Yu. Solopová A.G. Morfologické změny endometria u pacientek s abnormálním děložním krvácením. Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2014; 4:65-65. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Klinický a diagnostický význam mikrovezikulace krvinek při abnormálním děložním krvácení. Praktické lékařství. 2009; 34: 109-111. Zaidieva Ya.Z. Abnormální děložní krvácení během menopauzální hormonální terapie. Almanach klinické medicíny. 2015; 37: 100-104. Kolbin A.S., Vilyum I.A., Proskurin M.A., Balykina Yu.E. Farmakoekonomická analýza použití nízkomolekulárních heparinů k prevenci žilních tromboembolických komplikací v multidisciplinární nemocnici. FARMAKOEKONOMIE. Moderní farmakoekonomie a farmakoepidemiologie. 2013; 6 (4): 26-34. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bolshakova O.V. Předoperační léčba děložních myomů. Problémy s reprodukcí. 2014; 2: 57-58.
Saidova R.A., Makatsaria A.D. Principy patogenetické terapie abnormálního děložního krvácení v různých obdobích
život ženy. Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2014; 8(4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Patogenetické zdůvodnění terapie abnormálního děložního krvácení na základě posouzení mikrovezikulace krvinek. Kazaňský lékařský časopis.
2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Účinnost použití melatoninu u žen v reprodukčním věku s abnormálním děložním krvácením a souběžnou extragenitální patologií. Porodnice a gynekologie
a rozmnožování. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Účinnost melatoninu při komplexní léčbě abnormálního děložního krvácení. Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2015; 4:25-30.
13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Kurz léčby děložních myomů ulipristal acetátem. Problémy s reprodukcí. 2014; 6:54-60.
14. Uvarová E.V., Lobodina I.M., Veselová N.M. Klinický význam použití léku tranexam k zastavení děložního krvácení během puberty. Reprodukční zdraví děti
a teenagery. 2008; 1:8-13.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. Techniky odběru endometria v diagnostice abnormálního děložního krvácení. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. a kol. Nákladová efektivita diagnostických strategií pro léčbu abnormálního děložního krvácení (silné menstruační krvácení a krvácení po menopauze): analýza rozhodnutí. Health Technol Assess. 2014 Apr; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Hodnocení
abnormální děložní krvácení: srovnání tří ambulantních výkonů v rámci kohort definovaných věkem a menopauzálním stavem. Health Technol Assessment. 2004; 8 (34).
transvaginální sonografie při hodnocení postmenopauzálního krvácení Maturi-tas.2003;45:275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. Rakovina endometria po ablaci endometria vs. lékařská léčba abnormálního děložního krvácení. J Miniinvazivní gynekol. 2014 září-říjen; 21 (5): 744-52.
21. Gimpelson R.J. Desetiletý přehled literatury o globální ablaci endometria pomocí přístroje NovaSure®. Int J Womens Health. 11. března 2014; 6: 269-80.
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinský T.J. Model analýzy nákladů: US versus endometriální biopsie při hodnocení peri- a postmenopauzálního abnormálního vaginálního krvácení. Radiologie. 2002;
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Srovnání diagnostických metod pro hodnocení postmenopauzálního krvácení. Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7.
25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Výskyt karcinomu endometria po ablaci endometria v populaci s nízkým rizikem. J Am Assoc Gynecol Laparosc. listopad 2004; 11 (4): 492-4.
26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E. E. et al. Prevalence hemostatických poruch u dospívajících s abnormálním děložním krvácením. J Pediatr Adolesc Gynecol. října 2013; 26 (5): 285-9.
27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopatologické nálezy endometriálních vzorků a jejich korelace mezi premenopauzálními a postmenopauzálními ženami u abnormálního děložního krvácení. Kathmandu Univ Med J. 2014 říjen-prosinec; 12 (48): 275-8.
1. Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. Problémová reprodukce. 2014; 4: 28-33.
2. Adamyan L. V., Zairat"yants O. V., Manukhin I. B., Tikhomirov A. L. isoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.
3. Porodnictví a gynekologie. Klinická doporučení, 4. vydání. (Ed. VN Serov, GT Sukhikh) . Moskva. 2014.
4. Bishtavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Solopová A.G. Akusherstvo, ginekologiya a reproduktsiya / Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2014; 4: 65-65.
5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Prakticheskaya medicsina. 2009; 34: 109-111.
6. ZaidievaYa.Z. Al"manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.
7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Ju.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika a farmako-epidemiologiya / FARMAKOEKONOMIKY. Moderní farmakoekonomie a farmakoepidemiologie. 2013; 6 (4): 26-34.
8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol"shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.
9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014; 8(4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskij meditsinskii zhurnal. 2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya a reproduktsiya / Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya a reproduktsiya / Porodnictví, gynekologie a reprodukce. 2015; 4:25-30.
13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Problémová reprodukce. 2014; 6: 54-60.
14. Uvarová E.V., Lobodina I.M., Veselová N.M. Reproduktivnoe zdorov"e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.
15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Karcinom endometria po ablaci endometria: systematický přehled lékařské literatury.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. Techniky odběru endometria v diagnostice
abnormálního děložního krvácení. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. a kol. Nákladová efektivita diagnostických strategií pro léčbu abnormálního děložního krvácení (silné menstruační krvácení a krvácení po menopauze): analýza rozhodnutí. Health Technol Assessment. 2014 duben; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Hodnocení abnormálního děložního krvácení: srovnání tří ambulantních výkonů v rámci kohort definovaných věkem a stavem menopauzy. Health Technol Assessment. 2004; 8 (34).
19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Nákladová efektivita použití
transvaginální sonografie při hodnocení postmenopauzálního krvácení. Maturitas. 2003; 45: 275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. a kol. Rakovina endometria po ablaci endometria
vs lékařská léčba abnormálního děložního krvácení. J Miniinvazivní gynekol. 2014 září-říjen; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J. Desetiletý přehled literatury o globální ablaci endometria pomocí zařízení NovaSure®. Int J Womens Health. 11. března 2014; 6: 269-80.
22. McCausland AM, McCausland V.M. Dlouhodobé komplikace ablace endometria: příčina, diagnostika, léčba a prevence. J Miniinvazivní gynekol. červenec-srpen 2007;
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinský T.J. Model analýzy nákladů: US versus endometriální biopsie při hodnocení peri- a postmenopauzálního abnormálního vaginálního krvácení. Radiologie.2002; 222: 619-27.
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Srovnání diagnostických metod pro hodnocení postmenopauzálního krvácení.
Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Výskyt rakoviny endometria po ablaci endometria v populaci s nízkým rizikem. J Am Assoc Gynecol Laparosc. listopad 2004;
Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. a kol. Prevalence hemostatických poruch u adolescentů s abnormálním děložním krvácením. J PediatrAdolescGynecol. října 2013; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopatologické nálezy endometriálních vzorků a jejich korelace mezi premenopauzálními a postmenopauzálními ženami u abnormálního děložního krvácení. Kathmandu Univ Med J. 2014 říjen-prosinec;
až o i-2 až ■ x th a X
Tabakman Yuri Yuryevich - MD, profesor, ctěný doktor Ruské federace, radiolog vyššího vzdělání kvalifikační kategorie, manažer laboratoř radioizotopové diagnostiky Onkologického klinického dispenzáře č. 1 moskevského zdravotního oddělení. Adresa: st. Baumanskaya, 17/1, Moskva, Rusko, 105005. Tel.: +74992676672. E-mailem: [e-mail chráněný].
Solopova Antonina Grigorievna - doktorka lékařských věd, profesorka katedry porodnictví a gynekologie Lékařské a preventivní fakulty První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po. JIM. Sechenov. Adresa: st. Zemlyanoy Val, 62, budova 1, Moskva, Rusko, 109004. E-mail: [e-mail chráněný].
Bishtavi Alla Khaled - kandidát lékařských věd, asistent na katedře porodnictví a gynekologie Moskevské státní lékařské a zubní univerzity. A.I. Evdokimov. Adresa: st. Delegatskaya, 20, building 1, Moskva, Rusko, 127473. E-mail: [e-mail chráněný].
Smirnova Svetlana Olegovna - kandidátka lékařských věd, docentka katedry porodnictví a gynekologie Moskevské státní lékařské a stomatologické univerzity. A.I. Evdokimov. Adresa: st. Delegatskaya, 20, building 1, Moskva, Rusko, 127473. E-mail: [e-mail chráněný]
Kocharyan Asiya Avetisovna - kandidát lékařských věd, asistent katedry porodnictví a gynekologie Moskevské státní lékařské a stomatologické univerzity pojmenované po. A.I. Evdokimov. Adresa: st. Delegatskaya, 20, building 1, Moskva, Rusko, 127473. E-mail: [e-mail chráněný]
O autorech:
Tabakman YuriyYuryevich - MD, profesor, ctěný doktor Ruské federace, radiolog nejvyšší kvalifikační kategorie, manažer radioizotopové laboratorní diagnostiky, onkologický klinický dispenzar č. 1 Ministerstvo zdravotnictví Moskvy. Adresa: ul. Baumanskaya, 17/1, Moskva, Rusko, 105005. Tel.: +74992676672. E-mailem: [e-mail chráněný].
Solopova Antonina Grigorievna - MD, profesorka Kliniky porodnictví a gynekologie Fakulty lékařské a preventivní medicíny První moskevská lékařská Sechenovská univerzita. Adresa: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, Moskva, Rusko, 109004. E-mail: [e-mail chráněný].
Bishtavi Alla Khaled - PhD lékařských věd, odborný asistent, oddělení porodnictví a gynekologie, Moskevská státní univerzita medicíny a zubního lékařství. Adresa: ul. Delegatskaia, 20/1, Moskva, Rusko, 127473. E-mail: [e-mail chráněný]
Smirnova Svetlana Olegovna - PhD lékařských věd, docentka, oddělení porodnictví a gynekologie, Moskevská státní univerzita lékařství a stomatologie. Adresa: ul. Delegatskaia, 20/1, Moskva, Rusko, 127473. E-mail: [e-mail chráněný]
Kocharian Asia Avetisovna - PhD lékařských věd, odborný asistent, oddělení porodnictví a gynekologie, Moskevská státní univerzita medicíny a zubního lékařství. Adresa: ul. Delegatskaia, 20/1, Moskva, Rusko, 127473. E-mail: [e-mail chráněný].
