Stránka poskytuje informace o pozadí pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba onemocnění musí být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Nutná konzultace s odborníkem!

Tenký střeva- Jedná se o část trávicího traktu, která se nachází mezi žaludkem a tlustým střevem. Probíhají v něm hlavní procesy trávení potravy. Tenké střevo má následující části:

• Duodenum– počáteční část tenkého střeva, která následuje bezprostředně po žaludku. Tento název je způsoben tím, že jeho délka je přibližně dvanáct průměrů prstu. Anatomicky a funkčně je úzce spojena s trávicími žlázami – slinivkou a játry se žlučníkem.
• Jejunum- Jedná se o střední část tenkého střeva, která se nachází mezi duodenem a ileem. Její název pochází ze skutečnosti, že při pitvách ji lékaři obvykle najdou prázdnou. Jejunální kličky jsou umístěny v levé horní části břicha, tak bolest ve střevech vlevo jsou často spojeny s patologií tohoto konkrétního oddělení.
• Ileum- tato spodní část tenkého střeva, další za jejunem a před slepým střevem, od kterého je oddělena bauginskou chlopní (ileocekální chlopní). Ileum má oproti jejunu silnější stěnu, větší průměr a je bohatší na cévy. Nachází se v pravé dolní části břicha, takže bolest ve střevě vpravo může být projevem onemocnění ilea.

Příčiny bolesti ve střevech u patologií tenkého střeva

Hlavní onemocnění tenkého střeva, která vyvolávají bolest ve střevě:

• enteritida;
• Crohnova nemoc;
• duodenální vřed;
• střevní obstrukce;
• střevní dyskineze;
• střevní divertikly nebo střevní volvulus;
• střevní dysbióza;
• malabsorpční syndrom;
• syndrom špatného trávení;
• celiakie;
• střevní ischemie a infarkt;
• nádory tenkého střeva.

Bolest ve střevech s enteritidou

Enteritida je zánět tenkého střeva. Podle lokalizace zánětlivý proces U lidí je izolován zánět duodena (duodenitida), jejuna (jejunitida) a ilea (ileitida). Také zánětlivý proces v tenké střevo se často vyskytuje generalizovaným způsobem nebo v kombinaci s gastritidou a/nebo kolitidou.

Ostrá bolest ve střevech s akutní enteritidou

Akutní enteritida se vyvíjí s infekčními onemocněními, otravou jídlem, alergickými lézemi atd. Tato patologie se projevuje následujícími příznaky:

• náhlá ostrá bolest;
• bolest při palpaci v epigastrické oblasti;
• často zvracení a průjem;
• v těžkých případech jsou pozorovány příznaky obecné intoxikace těla, kardiovaskulární poruchy a dehydratace.

Intenzita takové bolesti je nejčastěji velmi výrazná. Je třeba si uvědomit, že výskyt bolestivého záchvatu často nijak nesouvisí s příjmem potravy. Ale v mnoha případech je jeho vzhled vyprovokován stresovými situacemi.

Při chronické duodenitidě si pacienti stěžují na:

• konstantní mírná bolest v epigastrické oblasti, která je nudná, bolestivá v přírodě;
• dunění ve střevech;
• pocit plnosti a plnosti v horní části břicha, ke kterému dochází po jídle;
• nevolnost a někdy zvracení;
• bolest při palpaci, která je určena hluboko v epigastrické oblasti;
• slabost a průjem.

V důsledku zhoršeného vstřebávání látek ve střevech se mohou rozvinout i různé poruchy výživy a deficity vitamínů.

Bolest střev u Crohnovy choroby

Crohnova choroba je poměrně závažná speciální případ enteritida, tj. chronický zánět trávicího traktu. Teoreticky může tato patologie postihnout všechny části gastrointestinálního traktu - od ústní dutiny až po konečník. Je však převážně lokalizován v ileu. Crohnova choroba se vyznačuje poškozením nejen sliznice, ale i všech vrstev trávicí trubice. Kromě toho způsobuje zánět mízních uzlin dutiny břišní a také tvorbu vředů a jizev na stěně střeva.

Klinický obraz této patologie je velmi různorodý a do značné míry závisí na závažnosti a délce průběhu, jakož i na frekvenci exacerbací.
"Střevní příznaky" Crohnovy choroby:

• bolest břicha, která často simuluje akutní apendicitidu;
• nevolnost a zvracení;
• průjem, nadýmání;
• ztráta chuti k jídlu a hmotnosti.

Obecné příznaky:

• zvýšená únava;
• slabost;
• zvýšení tělesné teploty, často vlnové.

Kromě toho může Crohnova choroba postihnout mnoho dalších orgánů a systémů, ve kterých je pozorován vývoj. mimostřevní projevy této patologie:

• stomatitida v ústní dutině;
• uveitida, keratitida a konjunktivitida v orgánech vidění;
• artritida a spondylitida v kloubech;
• gangrenózní pyodermie, angiitida a erythema nodosum na kůži;
• tuková degenerace a cirhóza jater;
• zánět vylučovacích cest a tvorba žlučových kamenů;
• pyelonefritida, cystitida, renální amyloidóza v močovém systému.

Bolest ve střevech je příznakem duodenálního vředu

Jedním z hlavních projevů duodenálního vředu je bolest. Bolestivé pocity se mohou objevit v epigastrické i epigastrické oblasti. U poloviny pacientů má bolestivý syndrom nevýznamnou intenzitu a asi třetina si naopak stěžuje na výraznou, mučivou bolest, kterou charakterizují jako sání, bodání a křeče.

Pokud se vřed nachází v duodenu, bolest ve střevech se objeví nejdříve jednu a půl až dvě hodiny po jídle. Navíc se záchvaty bolesti u takových pacientů často vyvíjejí v noci. Říká se jim „hladové bolesti“.

Rozvoji akutních ischemických lézí střeva často předcházejí chronické oběhové poruchy v dutině břišní, které se analogicky s anginou pectoris nazývají angina abdominální. Stejně jako u anginy pectoris se bolesti břicha objevují se zvýšením funkčního zatížení těla. zažívací ústrojí. Pacienti si po jídle stěžují na křečovité bolesti ve střevech, které po několika hodinách neustupují. Tato bolest může vyvolat strach před jídlem – pacienti se snaží jíst méně, nebo odmítají jíst vůbec.

Při chronické střevní ischemii si pacienti stěžují na křečovité bolesti břicha, které se obvykle objevují půl hodiny až hodinu po jídle. Bolest je lokalizována v epigastrické oblasti, ale může se šířit po celém břiše. Bolestivé pocity se snižují nebo úplně vymizí po užití analgetik, antispasmodik a vazodilatancií. Na počátku onemocnění je obvykle pozorována zácpa v důsledku snížení množství přijatého jídla. Následně zácpu vystřídá průjem, který je způsoben zhoršeným vstřebáváním tuků.

Bolest při rakovině střev a dalších nádorových procesech

Syndrom bolesti u rakoviny tenkého střeva nemá výraznou intenzitu. V časných stádiích onemocnění se může jen někdy objevit mírná mírná bolest břicha, která nemá konkrétní lokalizaci. Zde vystupuje do popředí komplex symptomů tzv. „malých příznaků“:

• zvýšená únava;
• slabost;
• ztráta chuti k jídlu;
• celkové vyčerpání organismu.

V budoucnu, jak nádor roste, může zablokovat nebo stlačit střevní trubici, což vyvolává příznaky střevní obstrukce. Rozpad a nekróza nádoru je charakterizována rozvojem zánětlivého procesu v tenkém střevě a výskytem vnitřního krvácení s výskytem melény. Perforace střeva zničeným nádorem - akutní stav, který se vyznačuje silnou slabostí, bledostí, ztrátou vědomí a rozvojem peritonitidy. Takový pacient by měl být okamžitě převezen do chirurgické nemocnice.

• Analýza elektrokardiogramu

Interpretace EKG je analýza grafických obrazů prezentovaných na elektrokardiogramu.

Obecné informace o potřebě postupu

Elektrokardiogram je grafický záznam elektrických procesů, ke kterým dochází při práci srdečního svalu. Téměř všechny definitivní diagnózy se v kardiologii dělají pomocí EKG. Elektrokardiografie je základní vyšetření pacienta s onemocněním srdce. EKG umožňuje identifikovat patologie, jako je ventrikulární hypertrofie, změny v srdeční přepážce, trombóza Koronární tepny, které přivádějí krev do srdečního svalu, a mnoho dalších patologických procesů spojených se srdcem.

Každý pacient, který vidí pásku grafických zubů, chce vědět, co znamenají. Ale ne všechno je tak jednoduché, jak se zdá, a abyste pochopili označení elektrokardiogramu, musíte vědět, co je lidské srdce a jaké procesy v něm probíhají.

Lidské srdce je orgán sestávající ze 4 komor: dvou síní a dvou komor, oddělených chlopněmi a přepážkou. Hlavní kontraktilní funkce srdečního svalu spočívá v komorách. Na druhé straně se pravá a levá část srdce od sebe liší: levá komora má silnější stěnu, a proto výraznější kontraktilitu než pravá komora.

S takovou heterogenní strukturou má srdce stejné heterogenní elektrické procesy, které se v něm vyskytují během kontrakce.

Lidské srdce má následující schopnosti:

• automatismus - srdce samo produkuje impulsy, které se podílejí na jeho buzení;
• vodivost - vede impulsy z místa jejich vzniku do místa kontraktilních prvků;
• vzrušivost - schopnost být aktivní v reakci na vznikající impulsy;
• kontraktilita - kontrakce a relaxace srdečního svalu v reakci na impulsy;
• tonicita - má určitý tón, který mu dává tvar, který srdce neztrácí ani během diastoly (relaxace).

Samotný srdeční sval je elektricky neutrální. Ale, jak je uvedeno výše, neustále v něm vznikají a vedou nervové impulsy, které nejsou ničím jiným než elektrický náboj. Elektrokardiogram tedy zaznamenává právě tyto impulsy, které vedou ke kontraktilitě myokardu (srdečního svalu).

Návrat k obsahu

Jak se zaznamenává elektrokardiogram?

Pořízení elektrokardiogramu ve skutečnosti není příliš obtížné. Je to docela jednoduché a zvládne to i každý student. lékařská univerzita. V každé nemocnici a každé klinice je elektrokardiograf. V sanitce je neustále přítomen. Aby bylo možné provést EKG, je nutné položit pacienta na záda na rovnou plochu a nejprve uvolnit hrudník a nohy z oděvu.

Oblasti, na kterých jsou přívody umístěny, jsou ošetřeny speciálním roztokem. Vedení jsou svorky rozdílné barvy, ze kterého jdou dráty do kardiografického přístroje. Existují také hrudní svody - přísavky s dráty, které se v určitém pořadí připevňují k mezižeberním oblastem těla. Na elektrokardiografickém přístroji jsou různé režimy a rychlosti, které nastavuje odborník, papírová páska, na kterou se zaznamenávají všechny odečty ve formě grafických impulsů.

Po přijetí elektrokardiogramu jej odborník dešifruje.

Návrat k obsahu

Symboly EKG a jak jim porozumět

Stanovení získaných dat na kardiogramu je možné se znalostí některých základů kardiologie a kardiografie.

Kardiogram tedy ukazuje grafický vzor s intervaly a zuby. Pro označení se používají písmena latinka: P, Q, R, S, T, U.

Každé písmeno odpovídá určité oblasti na kardiogramu. Každý úsek EKG je specifický proces probíhající v srdečním svalu. Příklady:

• P vlna - depolarizace (kontrakce) síní;
• Wave R - depolarizace (kontrakce) komor;
• T vlna je repolarizace (relaxace) srdečních komor.

Existuje koncept isoline - podmíněné linie, vzhledem k níž jsou zuby rozděleny na pozitivní a negativní. Vlna R je vždy nad touto čarou. To znamená, že je kladná a vlna Q níže je záporná.

Elektrokardiogram také ukazuje svody, ze kterých byl kardiogram zaznamenán. Obvykle existuje 12 těchto potenciálních zákazníků:

• standard 1,2 a 3, označený latinskými číslicemi;
• vylepšené AVR, AVL, AVF;
• hrudník od V1 do V6.

Návrat k obsahu

Analýza elektrokardiogramu

Abyste mohli dešifrovat kardiogram, musíte provést určité sekvenční výpočty, abyste získali požadované výsledky. Schéma analýzy vypadá přibližně následovně.

Určení kardiostimulátoru, tedy zdroje buzení. Zdravý člověk má kardiostimulátor umístěný v sinusovém uzlu a takový rytmus se proto nazývá sinusový. Tento rytmus má některé vlastnosti:

• frekvence od 60 do 80 úderů za minutu;
• pozitivní vlna P ve druhém standardním svodu;
• nezměněný normální tvar P ve všech svodech.

Ale rytmus může být i nesinusový, pak budou charakteristiky jiné.

Síňový rytmus je tedy charakterizován negativními P vlnami ve druhém a třetím svodu.

Komorový (komorový) rytmus má srdeční frekvenci pod 40 tepů za minutu.

Tepová frekvence. Abyste mohli vypočítat svou tepovou frekvenci, musíte nejprve změřit dobu trvání intervalu RR. Pokud dojde k arytmii, pak se určí průměrná hodnota pěti intervalů RR. Pak je třeba tuto hodnotu vynásobit 0,04, pokud je rychlost papírové pásky v kardiografu 25 mm za sekundu, nebo 0,02 při 50 mm za sekundu. U zdravého člověka se srdeční frekvence pohybuje od 60 do 90 za minutu.

Poloha elektrické osy srdce. To je celková hodnota, která odráží směr elektromotorické síly srdečního svalu. Poloha osy může být fyziologická nebo patologická. Fyziologická poloha elektrické osy je pozorována u zdravého člověka a je variantou normy. Existují normální, horizontální a vertikální polohy. Patologická situace je pozorována, když různé nemoci srdce. Rozlišují se tyto polohy: odchylka osy doleva a odchylka osy doprava.

Definice intervalů. Interval PQ je odrazem času, který trvá, než nervový impuls projde síněmi a způsobí jejich kontrakci. Jeho změny nepochybně ukazují na poruchu činnosti srdce. Norma je 0,12 sekundy. Zkrácení tohoto intervalu tedy naznačuje, že komory jsou excitovány předčasně. Prodloužení naznačuje, že existuje blokáda atrioventrikulárního uzlu. Konstantní, nezměněný interval je znakem.

QRS interval je záznam času, který trvá, než nervový impuls projde komorami a způsobí jejich kontrakci. Normálně tento interval trvá od 0,06 do 0,1 sekundy. Pokud se tento interval prodlouží, znamená to, že došlo k intraventrikulární blokádě.

QT interval je záznam systoly (kontrakce) srdečních komor. Obvykle je trvání tohoto intervalu od 0,35 do 0,44 sekund. Hodnota závisí na tepové frekvenci, pohlaví a věku. Pokud je hodnota tohoto intervalu větší než normální, znamená to, že pacient má difuzní poškození srdečního svalu (myokardu). Například hyperkalcémie.

Definice zubů, napětí a segmentů. Vlna P je výsledkem excitace dvou síní. Jeho hodnota je od 0,02 do 0,03 sekundy. Prodloužení doby excitace ukazuje na intraatriální blokádu.

Vlna Q je výsledkem počáteční fáze ventrikulárního buzení. Normálně je záporná a rovná se ne více než 0,03 sekundy.

Vlna R je čas, během kterého se komory vzrušují a stahují. Při normální činnosti srdce se rovná 0,04 sekundy. Pokud změříte výšky této vlny ve třech standardních svodech a sečtete tyto hodnoty, můžete získat napětí srdce. Normálně se napětí považuje za zachované při hodnotách od 5 do 15 mm. Pokles napětí ukazuje na organické poškození srdce. Například exsudativní perikarditida.

Vlna R může být rozdvojená nebo rozdělená. Tato situace je pozorována na .

Vlna S. Stejně jako vlna P je záporná. Jedná se o záznam excitace a kontrakce spodiny komor. Zub není trvalý. Jeho trvání je 0,04 sekundy. Nejvýraznější je v hrudních svodech.

Vlna T je registrací komorové repolarizace a relaxace. Amplituda této vlny by u standardních svodů na elektrokardiogramu neměla přesáhnout 6 mm. Změny jeho velikosti nebo amplitudy jsou nespecifické.

Je tedy jasné, že dekódování EKG není to nejlepší jednoduchý úkol který stojí před doktorem. Osvojení si vyžaduje čas a některé znalosti přicházejí pouze se zkušenostmi.

Kompetentní a správná analýza elektrokardiografických dat může pomoci stanovit nejsložitější diagnózy.

KAPITOLA 15. TOPOGRAFICKÁ ANATOMIE A OPERATIVNÍ CHIRURGIE BŘICHA

KAPITOLA 15. TOPOGRAFICKÁ ANATOMIE A OPERATIVNÍ CHIRURGIE BŘICHA

15.1. HRANICE, OBLASTI A DĚLENÍ BŘICHA

Břicho je shora ohraničeno žeberními oblouky, dole iliakálními hřebeny, tříselnými vazy a horním okrajem stydké kosti. Laterální hranice břicha probíhá podél vertikálních linií spojujících konce 11. žeber s anterosuperiorními trny (obr. 15.1).

Břicho je rozděleno na tři části dvěma horizontálními liniemi: epigastrium (epigastrium), děloha (mesogastrium) a hypogastrium (hypogastrium). Vnější okraje přímých břišních svalů probíhají shora dolů a rozdělují každou sekci na tři oblasti.

Je třeba si uvědomit, že hranice břišní dutiny neodpovídají hranicím přední břišní stěny. Dutina břišní je prostor pokrytý nitrobřišní fascií, shora ohraničený bránicí, dole hraniční čárou, která odděluje dutinu břišní od dutiny pánevní.

Rýže. 15.1.Rozdělení břicha na části a oblasti:

1 - projekce kupole membrány;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrium; b - děloha; c - hypogastrium; I - samotná epigastrická oblast; II a III - pravé a levé subkostální oblasti; V - oblast pupku; IV a VI - pravé a levé boční oblasti; VIII - suprapubická oblast; VII a IX - ilioinguinální oblasti

15.2. ANTEROLATERÁLNÍ BŘIŠNÍ STĚNA

Anterolaterální břišní stěna- komplex měkkých tkání umístěných uvnitř hranic břicha a pokrývajících břišní dutinu.

15.2.1. Projekce orgánů na anterolaterální stěnu břišní

Do pravého hypochondria se promítají játra (pravý lalok), část žlučníku, jaterní flexura tlustého střeva, pravá nadledvina a část pravé ledviny (obr. 15.2).

Do vlastní epigastrické oblasti se promítá levý lalok jater, část žlučníku, část těla a pylorická část žaludku, horní polovina dvanáctníku, duodenum-jejunální spojení (flexura), pankreas, části pravá a levá ledvina, aorta s kmenem celiakie, celiakální plexus, malý úsek perikardu, dolní dutá žíla.

Do levého hypochondria se promítá fundus, kardie a část těla žaludku, sleziny, ocasu slinivky břišní, část levé ledviny a část levého laloku jater.

Vzestupný tračník, část ilea, část pravé ledviny a pravý ureter se promítají do pravé laterální oblasti břicha.

Do oblasti pupku se promítají část žaludku (větší zakřivení), příčný tračník, kličky jejuna a ilea, část pravé ledviny, aorta a dolní dutá žíla.

Sestupný tračník, kličky jejuna a levý ureter se promítají do levé laterální oblasti břicha.

Cékum s apendixem a terminálním úsekem ilea se promítají do pravé ilioinguinální oblasti.

Smyčky jejuna a ilea, močový měchýř v plném stavu, část esovité tlusté střevo(přejít na přímé).

Sigmoidální tračník a kličky jejuna a ilea se promítají do levé ilioinguinální oblasti.

Děloha normálně nevyčnívá za horní okraj stydké symfýzy, ale během těhotenství se může v závislosti na období promítnout do suprapubické, umbilikální nebo epigastrické oblasti.

Rýže. 15.2.Projekce orgánů na přední stěnu břišní (od: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - přední hranice pohrudnice; 2 - hrudní kost; 3 - jícen; 4 - srdce; 5 - levý lalok jater; 6 - srdeční část žaludku; 7 - dno žaludku; 8 - mezižeberní prostor; 9 - XII žebro; 10 - společný žlučovod; 11 - slezina; 12 - tělo žaludku; 13 - levá flexura tlustého střeva; 14 - žeberní oblouk; 15 - duodenojejunální ohyb; 16 - jejunum; 17 - sestupný tračník; 18 - esovité tlusté střevo; 19 - křídlo ilea; 20 - přední horní ileální páteř; 21 - V bederní obratel; 22 - vejcovod; 23 - ampula konečníku; 24 - pochva; 25 - děloha; 26 - konečník; 27 - červovité slepé střevo; 28 - ileum; 29 - slepé střevo; 30 - ústí ileocekální chlopně; 31 - vzestupný tračník; 32 - duodenum;

33 - pravá flexura tlustého střeva; 34 - pylorický úsek žaludku; 35 - žlučník; 36 - cystický vývod; 37 - společný jaterní vývod; 38 - lobární jaterní vývody; 39 - játra; 40 - membrána; 41 - plíce

15.2.2. Topografie vrstev a slabin anterolaterální stěny břišní

KůžePlocha je mobilní a elastická, což umožňuje její využití pro plastické účely v plastické chirurgii obličejových vad (Filatovova kmenová metoda). Vlasová linie je poměrně dobře vyvinutá.

Podkožní tuk rozdělena povrchovou fascií do dvou vrstev, stupeň jejího vývoje se může u jednotlivých osob lišit. V oblasti pupku vlákno prakticky chybí, podél bílé linie je špatně vyvinuté.

Povrchová fascie se skládá ze dvou vrstev – povrchové a hluboké (Thompsonova fascie). Hluboký list je mnohem silnější a hustší než povrchový a je připojen k tříselnému vazu.

Vlastní fascie kryje břišní svaly a srůstá s tříselným vazem.

Nejpovrchněji umístěné vnější šikmý břišní sval. Skládá se ze dvou částí: svalové, umístěné více laterálně, a aponeurotické, ležící před přímým břišním svalem a podílející se na tvorbě přímého pouzdra. Spodní okraj aponeurózy se ztlušťuje, stáčí se dolů a dovnitř a tvoří tříselné vazivo.

Nachází se hlouběji vnitřní šikmý břišní sval. Skládá se také ze svalové a aponeurotické části, ale aponeurotická část má složitější strukturu. Aponeuróza má podélnou štěrbinu umístěnou asi 2 cm pod pupkem (Douglasova linie nebo obloukovitá). Nad touto linií se aponeuróza skládá ze dvou listů, z nichž jeden je umístěn před přímým abdominis svalem a druhý za ním. Pod Douglasovou linií oba listy vzájemně splývají a jsou umístěny před přímým svalem (obr. 15.4).

Přímý břišní sval nachází se ve střední části břicha. Jeho vlákna směřují shora dolů. Sval je rozdělen 3-6 šlachovými můstky a leží ve vlastní pochvě, tvořené aponeurózami vnitřních a zevních šikmých a příčných břišních svalů. Přední stěna pochvy je reprezentována aponeurózou

vnější šikmé a částečně vnitřní šikmé břišní svaly. Je volně oddělený od přímého svalu, ale splývá s ním v oblasti šlachových propojek. Zadní stěna je tvořena aponeurózou vnitřního šikmého (částečně), příčných břišních svalů a nitrobřišní fascie a nikde se svalem nesrůstá, tvoří

Rýže. 15.3.Vrstvy anterolaterální břišní stěny (od: Voylenko V.N. et al.,

1965):

1 - přímý sval břišní; 2 - vnější šikmý břišní sval; 3 - propojka mezi segmenty přímého svalu; 4 - aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu; 5 - m. pyramidalis; 6 - spermatická šňůra; 7 - ilioinguinální nerv; 8 - přední a boční kožní větve iliohypogastrického nervu; 9, 12 - přední kožní větve mezižeberních nervů; 10 - boční kožní větve mezižeberních nervů; 11 - přední stěna pouzdra rekta

buněčný prostor, ve kterém procházejí horní a dolní epigastrické cévy. V tomto případě se odpovídající žíly v oblasti pupku navzájem spojují a tvoří hlubokou žilní síť. V některých případech je přímý břišní sval zespodu podepřen pyramidálním svalem (obr. 15.3).

Rýže. 15.4.Hluboké krevní cévy anterolaterální břišní stěny (od: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - horní epigastrická tepna a žíla; 2, 13 - zadní stěna pouzdra rekta; 3 - mezižeberní tepny, žíly a nervy; 4 - příčný břišní sval; 5 - iliohypogastrický nerv; 6 - čára ve tvaru oblouku; 7 - dolní epigastrická tepna a žíla; 8 - přímý sval břišní; 9 - ilioinguinální nerv; 10 - vnitřní šikmý břišní sval;

II - aponeuróza vnitřního šikmého břišního svalu; 12 - přední stěna pouzdra rekta

Příčný břišní sval leží hlouběji než všechny ostatní. Skládá se také ze svalové a aponeurotické části. Jeho vlákna jsou uložena příčně, přičemž aponeurotická část je mnohem širší než svalová, v důsledku čehož jsou v místě jejich přechodu malé štěrbinovité prostory. Přechod svalové části do šlachové části vypadá jako půlkruhová čára nazývaná semilunární čára nebo Spigelova čára.

Podle Douglasovy linie se štěpí i aponeuróza příčného břišního svalu: nad touto linií prochází pod přímým břišním svalem a podílí se na tvorbě zadní stěny přímého břišního pouzdra a pod linií se podílí na tvorbě m. přední stěna pochvy.

Pod příčným svalem se nachází intraabdominální fascie, která se v uvažované oblasti nazývá příčná (podle svalu, na kterém leží) (obr. 15.4).

Je třeba poznamenat, že aponeurózy levého a pravého šikmého a příčného břišního svalu podél střední čáry se vzájemně spojují a tvoří linea alba. Vzhledem k relativnímu nedostatku krevních cév, přítomnosti spojení mezi všemi vrstvami a dostatečné pevnosti je právě linea alba místem nejrychlejšího chirurgického přístupu k zákrokům na vnitřních orgánech břicha.

Na vnitřní ploše břišní stěny lze identifikovat řadu záhybů a prohlubní (dolů).

Přímo podél střední čáry se nachází svislý střední pupeční záhyb, který je zbytkem fetálního močového vývodu, který následně zarůstá. V šikmém směru od pupku k bočním plochám močového měchýře jsou vnitřní, neboli mediální, pravé a levé pupeční záhyby. Jsou to pozůstatky obliterovaných pupečníkových tepen pokrytých pobřišnicí. Nakonec se od pupku ke středu tříselného vazu protahují postranní neboli vnější pupeční záhyby tvořené pobřišnicí pokrývající spodní epigastrické cévy.

Mezi těmito záhyby jsou supravezikální, střední tříselné a laterální tříselné jamky.

Pojem „slabá místa břišní stěny“ zahrnuje ty její části, které slabě omezují nitrobřišní tlak, a když se zvýší, mohou to být místa, kde se objevují kýly.

Mezi taková místa patří všechny výše uvedené fossae, tříselný kanál, linea alba, semilunární a obloukovité linie.

Rýže. 15.5.Topografie vnitřního povrchu anterolaterální břišní stěny:

1 - přímý sval břišní; 2 - příčná fascie; 3 - střední záhyb; 4 - vnitřní pupeční záhyb; 5 - vnější pupeční záhyb; 6 - boční tříselná fossa; 7 - mediální tříselná fossa; 8 - supravezikální fossa; 9 - femorální jamka; 10 - lakunární vaz; 11 - hluboký stehenní prstenec; 12 - zevní ilická žíla; 13 - zevní ilická tepna; 14 - spermatická šňůra, 15 - hluboký prstenec tříselného kanálu; 16 - dolní epigastrické cévy; 17 - pupeční tepna; 18 - parietální pobřišnice

15.2.3. Topografie tříselného kanálu

Tříselný kanál (canalis inguinalis) se nachází nad tříselným vazem a je štěrbinovitým prostorem mezi ním a širokými břišními svaly. V tříselném kanálu jsou 4 stěny: přední, horní, dolní a zadní a 2 otvory: vnitřní a vnější (obr. 15.6).

Přední stěna tříselného kanálu je aponeuróza zevního šikmého břišního svalu, který ve své spodní části ztlušťuje a stáčí se dozadu, čímž vzniká tříselné vazivo. To druhé je spodní stěna tříselného kanálu. V této oblasti se okraje vnitřních šikmých a příčných svalů nacházejí mírně nad tříselným vazem, a tak vzniká horní stěna tříselného kanálu. Zadní stěna reprezentovaná příčnou fascií.

vnější otvor, nebo povrchní tříselný kroužek(annulus inguinalis superficialis), tvořený dvěma nožkami aponeurózy zevního šikmého břišního svalu, které se rozbíhají do stran a upínají se na symfýzu stydkou a tuber stydkou. Nohy jsou v tomto případě zpevněny zvenčí tzv. interpedunkulárním vazem, zevnitř pak zakřiveným vazem.

Vnitřní otvor, nebo hluboký tříselný prstenec (annulus inguinalis profundus), je defekt v příčné fascii umístěný na úrovni laterální tříselné jamky.

Obsahem tříselného kanálu u mužů je ilioinguinální nerv, genitální větev femorogenitálního nervu a semenný provazec. Ten je souborem anatomických útvarů spojených volným vláknem a pokrytých tunica vaginalis a m. levator testis. Ve semenném provazci vzadu je chámovody s a. cremasterica a žíly, před nimi leží tepna varlat a pampiniformní žilní pletenec.

Obsahem tříselného kanálu u žen je ilioinguinální nerv, genitální větev genitálního nervu femoralis, processus vaginalis pobřišnice a kulaté vazivo dělohy.

Je třeba mít na paměti, že tříselný kanál je místem dvou typů kýly: přímé a šikmé. V případě, že průběh kýlního kanálu odpovídá umístění tříselného kanálu, tzn. ústí kýlního vaku se nachází v laterální jámě, kýla se nazývá šikmá. Pokud kýla vychází v oblasti mediální fossy, nazývá se přímá. Je také možný vznik vrozených kýl tříselného kanálu.

Rýže. 15.6. Inguinální kanál:

1 - přední stěna tříselného kanálu (aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu); 2 - horní stěna tříselného kanálu (spodní okraje vnitřních šikmých a příčných břišních svalů; 3 - zadní stěna tříselného kanálu (příčná fascia); 4 - spodní stěna tříselného kanálu (inguinální vaz); 5 - aponeuróza zevní šikmý břišní sval; 6 - tříselný vaz; 7 - vnitřní šikmý sval břicha; 8 - příčný břišní sval; 9 - příčná fascie; 10 - ilioinguinální nerv; 11 - genitální větev femorogenitálního nervu; 12 - semenný provazec; 13 - m. levator testis; 14 - semeno - eferentní kanálek; 15 - vnější spermatická fascie

15.2.4. Topografie cév a nervů anterolaterální stěny břišní

Cévy anterolaterální břišní stěny jsou umístěny v několika vrstvách. Podkožní tukovou tkání hypogastria procházejí nejpovrchnější větve a. femoralis: zevní genitál, povrchový epigastrický a povrchová tepna, obepínající ilium. Tepny doprovází jedna nebo dvě stejnojmenné žíly. V podkožní tukové tkáni epigastria prochází shora dolů torakoepigastrická žíla (v. thoracoepigastrica), která se táhne až do oblasti pupku, kde se spojuje s povrchovou periumbilikální žilní sítí. V oblasti pupku se tedy vytváří anastomóza mezi systémem dolní duté žíly (díky povrchovým epigastrickým žilám) a horní duté žíly (díky hrudní žíle).

Mezi příčnými a vnitřními šikmými břišními svaly jsou mezižeberní tepny a žíly patřící do 7-12 mezižeberních prostorů.

Podél zadní stěny přímého pouzdra leží dolní epigastrická tepna a žíla (pod pupkem) a horní epigastrické cévy (nad pupkem). První jsou větve zevní ilické tepny a žíly, druhé jsou přímým pokračováním vnitřní hrudní tepny a žíly. V důsledku spojení těchto žil v oblasti pupku vzniká další anastomóza mezi systémem dolní duté žíly (díky dolním epigastrickým žilám) a horní duté žíly (díky horním epigastrickým žilám).

V oblasti pupku je kulaté vazivo jater připojeno zevnitř k anterolaterální břišní stěně, v jejíž tloušťce jsou umístěny peri-umbilikální žíly, které jsou spojeny s portální žílou. V důsledku toho se tvoří tzv. portokavální anastomózy v oblasti pupku mezi paraumbilikálními žilami a dolní a horní epigastrickou žilou (hluboké) a povrchovými epigastrickými žilami (povrchové). Povrchová anastomóza má větší klinický význam: s portální hypertenzí se safénové žíly prudce zvětšují, tento příznak se nazývá „hlava medúzy“.

Anterolaterální břišní stěna je inervována dolními 6 mezižeberními nervy. Nervové kmeny jsou umístěny mezi příčnými a vnitřními šikmými svaly, zatímco epigastrium je inervováno 7., 8. a 9. mezižeberním nervem, děloha - 10. a 11. a hypogastriem - 12. mezižeberním nervem, tzv. subkostální nerv.

15.3. MEMBRÁNA

Bránice je kupolovitá přepážka, která odděluje hrudní dutinu a dutinu břišní. Na straně hrudní dutiny je pokryta intrathorakální fascií a parietální pleurou, na straně břišní dutiny - intraabdominální fascií a parietálním peritoneem. Anatomické vlastnosti

Rozlišují se šlachové a svalové části bránice. Ve svalovém úseku se rozlišují tři části podle bodů úponu bránice: sternální, kostální a bederní.

Rýže. 15.7.Spodní plocha membrány:

1 - šlachový díl; 2 - sternální část; 3 - pobřežní část; 4 - bederní část; 5 - sternocostální trojúhelník; 6 - lumbokostální trojúhelník; 7 - otevření dolní duté žíly; 8 - jícnový otvor; 9 - otevření aorty; 10 - mediální interpedunkulární štěrbina; 11 - laterální interpedunkulární štěrbina; 12 - aorta; 13 - jícen; 14 - pravý bloudivý nerv; 15 - aorta; 16 - hrudní lymfatický kanál; 17 - sympatický kmen; 18 - žíla azygos; 19 - splanchnické nervy

Topografie otvorů a trojúhelníků

Vpředu, mezi hrudní kostí a kostální částí, jsou sternocostální trojúhelníky a vzadu - lumbokostální trojúhelníky. V těchto trojúhelnících nejsou žádná svalová vlákna a listy intraabdominální a intratorakální fascie jsou v kontaktu.

Bederní část bránice tvoří tři párové nohy: mediální, střední a boční. Mediální nohy se vzájemně kříží, v důsledku čehož se mezi nimi vytvářejí dva otvory - aortální (zadní) a jícnový (přední). V tomto případě svalová vlákna obklopující jícnový otvor tvoří jícnový svěrač. Obsah zbývajících otvorů je znázorněn na Obr. 15.7.

15.4. PŘEHLED TOPOGRAFIE HORNÍHO PATRA

BŘIŠNÍ

Horní patro dutiny břišní se nachází od bránice ke kořeni mezenteria příčného tračníku, jehož projekce se víceméně shoduje s bikostální linií.

Vnitřní orgány

Horní patro dutiny břišní obsahuje játra, žlučník, žaludek, slezinu a část dvanáctníku. Přestože slinivka břišní leží v retroperitoneální tkáni, je pro svou topografickou, klinickou a funkční blízkost k uvedeným orgánům řazena také mezi orgány horního patra dutiny břišní.

Peritoneální burzy a vazy

Pobřišnice horního patra, krytina vnitřní orgány, tvoří tři vaky: jaterní, pregastrický a omentální. V tomto případě se v závislosti na stupni pokrytí pobřišnicí rozlišují orgány umístěné intraperitoneálně nebo intraperitoneálně (na všech stranách), mezoperitoneálně (na třech stranách) a retroperitoneálně (na jedné straně) (obr. 15.8).

Jaterní burza je ohraničena mediálně falciformním a okrouhlým vazem jater a skládá se ze tří částí. Suprahepatální oblast neboli pravý subfrenický prostor leží mezi bránicí a játry a je nejvyšším místem v dutině břišní.

Rýže. 15.8.Schéma sagitálního řezu břicha:

1 - anterolaterální stěna břišní; 2 - subfrenický prostor; 3 - játra; 4 - hepatogastrické vazivo; 5 - subhepatální prostor; 6 - žaludek; 7 - gastrokolické vazivo; 8 - otvor pro ucpávku; 9 - pankreas; 10 - omentální sáček; 11 - mezenterium příčného tračníku; 12 - příčný tračník; 13 - velké olejové těsnění; 14 - parietální peritoneum; 15 - kličky tenkého střeva a mezenterium tenkého střeva

dutiny. Při perforaci vnitřních orgánů se v tomto prostoru hromadí vzduch. Vpředu přechází do prehepatální štěrbiny, která leží mezi játry a anterolaterální stěnou břicha. Prehepatální štěrbina zespodu přechází do subhepatálního prostoru, který se nachází mezi viscerálním povrchem jater a pod ním ležícími orgány - částí duodena a jaterním ohybem tlustého střeva. Na laterální straně komunikuje subhepatální prostor s pravým laterálním kanálem. V posteromediální části subhepatálního prostoru mezi hepatoduodenálním a hepatorenálním ligamentem je štěrbinovitá štěrbina - omentální neboli Winslowovo foramen, spojující jaterní burzu s omentální burzou.

Omentální burza zaujímá zadní levou pozici. Zezadu je ohraničena parietálním pobřišnicí, dopředu a laterálně žaludkem s jeho vazy a mediálně stěnami omentálního foramenu. Jedná se o štěrbinovitý prostor, který kromě omentálního foramenu nemá žádné spojení s dutinou břišní. Tato skutečnost vysvětluje možnost dlouhého asymptomatického průběhu abscesu lokalizovaného v omentální burze.

Pregastrická burza zaujímá přední levou pozici. Na zadní straně je ohraničena žaludkem s jeho vazy a částečně slezinou, vpředu - anterolaterální stěnou břicha. Horní část pregastrické burzy se nazývá levý subfrenický prostor. Na laterální straně vak komunikuje s levým laterálním kanálem.

Cévy

Dodávka krveorgánů horního patra dutiny břišní (obr. 15.9) zajišťuje břišní část descendentní aorty. Na úrovni dolního okraje hrudního obratle XII z něj odstupuje kmen celiakie, který se téměř okamžitě rozdělí na své koncové větve: levou žaludeční, společnou jaterní a slezinnou tepnu. Levá žaludeční tepna jde do srdeční části žaludku a je pak umístěna na levé polovině menšího zakřivení. Společná jaterní tepna vydává větve: do duodena - gastroduodenální tepna, do žaludku - pravá žaludeční tepna a pak přechází do vlastní jaterní tepny, která zásobuje krví játra, žlučník a žlučové cesty. Slezinná tepna probíhá téměř vodorovně doleva směrem ke slezině a podél cesty dává krátké větve do žaludku.

Žilní krev z orgánů horního patra dutiny břišní proudí do portální žíly (ze všech nepárových orgánů, kromě jater), která směřuje do brány jater, umístěné v hepatoduodenálním vazu. Z jater proudí krev do dolní duté žíly.

Nervy a nervové pleteně

Inervacehorní patro břišní dutiny je vyvedeno vagusovými nervy, sympatickým kmenem a splanchnickými nervy. Po celém průběhu břišní aorty je plexus břišní aorty tvořený sympatickými a parasympatickými větvemi. V místě, kde kmen celiakie odchází z aorty, vzniká celiakální plexus, který vydává větve

Rýže. 15.9.Horní patro břišní dutiny (od: Voylenko V.N. et al., 1965):

I - společná jaterní tepna; 2 - slezinná tepna; 3 - kmen celiakie; 4 - levá žaludeční tepna a žíla; 5 - slezina; 6 - žaludek; 7 - levá gastrokolická tepna a žíla; 8 - velké olejové těsnění; 9 - pravá gastrokolická tepna a žíla; 10 - duodenum;

II - pravá žaludeční tepna a žíla; 12 - gastroduodenální tepna a žíla; 13 - společný žlučovod; 14 - dolní dutá žíla; 15 - portální žíla; 16 - vlastní jaterní tepna; 17 - játra; 18 - žlučník

šířící se spolu s větvemi kmene celiakie. V důsledku toho se v blízkosti orgánů tvoří orgánové nervové plexy (jaterní, slezinné, ledvinové), které zajišťují inervaci odpovídajících orgánů. Na počátku a. mesenterica superior je plexus mesenterica superior, který se podílí na inervaci žaludku.

Skupiny lymfatických uzlin

Lymfatický systém Horní patro dutiny břišní představují lymfatické kolektory, tvořící hrudní mízovod, lymfatické cévy a uzliny. Je možné rozlišit regionální skupiny lymfatických uzlin, které sbírají lymfu z jednotlivých orgánů (pravý a levý žaludek, játra, slezina), a kolektorové skupiny, které přijímají lymfu z více orgánů. Patří mezi ně celiakální a aortální lymfatické uzliny. Z nich lymfa proudí do hrudního mízovodu, který vzniká splynutím dvou bederních lymfatických kmenů.

15.5. KLINICKÁ ANATOMIE ŽALUDKU

Anatomické vlastnosti

Žaludek je dutý svalový orgán, ve kterém se rozlišuje srdeční část, fundus, tělo a pylorická část. Stěna žaludku se skládá ze 4 vrstev: sliznice, submukóza, svalová vrstva a pobřišnice. Vrstvy jsou propojeny po párech, což umožňuje jejich spojení do případů: mukosubmukózní a seromuskulární (obr. 15.10).

Topografie žaludku

Holotopie.Žaludek se nachází v levém hypochondriu, částečně v epigastriu.

SkeletotopieŽaludek je extrémně nestabilní a mění se v plném a prázdném stavu. Vstup do žaludku se promítá do bodu spojení s hrudní kostí VI nebo VII žeberních chrupavek. Pylorus vyčnívá 2 cm vpravo od střední čáry na úrovni žebra VIII.

Syntopie.Přední stěna žaludku přiléhá k anterolaterální stěně břišní. Větší zakřivení je v kontaktu s příčným

tlustého střeva, tenkého střeva - s levým lalokem jater. Zadní stěna je v těsném kontaktu se slinivkou a poněkud volnější s levou ledvinou a nadledvinkou.

Vazivový aparát. Existují hluboké a povrchové vazy. Povrchové vazy jsou připojeny podél většího a menšího zakřivení a jsou umístěny ve frontální rovině. Mezi ně patří, podél většího zakřivení, gastroezofageální vaz, gastrofrenní vaz, gastrosplenický vaz a gastrokolický vaz. Podél menšího zakřivení jsou hepatoduodenální a hepatogastrické vazy, které se spolu s gastrodiafragmatickým vazem nazývají menší omentum. Hluboké vazy jsou připojeny k zadní stěně žaludku. Jedná se o vazivo gastropankreatické a pyloropankreatické vazivo.

Rýže. 15.10.Řezy žaludku a dvanáctníku. Žaludek: 1 - srdeční část; 2 - dno; 3 - tělo; 4 - antrální část; 5 - vrátný;

6 - gastroduodenální spojení. duodenum;

7 - horní vodorovná část;

8 - sestupná část; 9 - spodní vodorovná část; 10 - vzestupná část

Krevní zásobení a žilní drenáž

Dodávka krve.Existuje 5 zdrojů krevního zásobení žaludku. Podél většího zakřivení jsou pravá a levá gastroepiploická tepna a podél menšího zakřivení pravá a levá žaludeční tepna. Část kardie a zadní stěna těla navíc dostává výživu z krátkých žaludečních tepen (obr. 15.11).

Žilní lůžkoŽaludek se dělí na intraorgánovou a extraorgánovou část. Intraorgánová žilní síť se nachází ve vrstvách odpovídajících vrstvám stěny žaludku. Extraorgánová část odpovídá především tepennému řečišti. Venózní krev ze žaludku

proudí do portální žíly, ale je třeba si uvědomit, že v oblasti kardie jsou anastomózy s žilami jícnu. V oblasti žaludeční kardie se tak vytváří portacavální venózní anastomóza.

Inervace

Inervacežaludek je vynášen větvemi nervů vagus (parasympatikus) a celiakálního plexu.

Rýže. 15.11.Tepny jater a žaludku (z: Great lékařská encyklopedie. - T. 10. - 1959):

1 - cystický kanálek; 2 - společný jaterní kanál; 3 - vlastní jaterní tepna; 4 - gastroduodenální tepna; 5 - společná jaterní tepna; 6 - dolní brániční tepna; 7 - kmen celiakie; 8 - zadní bloudivý nerv; 9 - levá žaludeční tepna; 10 - přední vagusový nerv; 11 - aorta; 12, 24 - slezinná tepna; 13 - slezina; 14 - slinivka břišní; 15, 16 - levá gastroepiploická tepna a žíla; 17 - lymfatické uzliny gastroepiploického vazu; 18, 19 - pravá gastroepiploická žíla a tepna; 20 - velké olejové těsnění; 21 - pravá žaludeční žíla; 22 - játra; 23 - slezinná žíla; 25 - společný žlučovod; 26 - pravá žaludeční tepna; 27 - portální žíla

Lymfodrenáž. Podobně jako žilní řečiště se i lymfatický systém dělí na intraorgánní (podle vrstev stěny) a extraorgánové části, odpovídající průběhu žil žaludku. Regionální lymfatické uzliny pro žaludek jsou to uzliny menšího a velkého omenta a také uzliny umístěné u brány sleziny a podél kmene celiakie (obr. 15.12).

Rýže. 15.12.Skupiny lymfatických uzlin v horním patře břišní dutiny: 1 - jaterní uzliny; 2 - celiakální uzliny; 3 - diafragmatické uzly; 4 - levé žaludeční uzliny; 5 - uzliny sleziny; 6 - levé gastroepiploické uzliny; 7 - pravé gastroepiploické uzliny; 8 - pravé žaludeční uzliny; 9 - pylorické uzliny; 10 - pankreatoduodenální uzliny

15.6. KLINICKÁ ANATOMIE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST

Anatomické vlastnosti

JátraJe to velký parenchymatický orgán klínovitého nebo trojúhelníkového zploštělého tvaru. Má dva povrchy: horní neboli brániční a spodní neboli viscerální. Játra se dělí na pravý, levý, kvadrátní a ocasní lalok.

Topografie jater

Tolotopie.Játra se nacházejí v pravém hypochondriu, částečně v epigastriu a částečně v levém hypochondriu.

Skeletotopie.Horní hranice projekce jater na břišní stěnu odpovídá výšce kopule bránice vpravo, zatímco spodní hranice je extrémně individuální a může odpovídat hraně žeberního oblouku nebo být vyšší či nižší.

Syntopie.Brániční povrch jater těsně přiléhá k bránici, přes kterou přichází do styku pravá plíce a částečně srdcem. Spojení brániční plochy jater s viscerální plochou vzadu se nazývá zadní okraj. Postrádá peritoneální kryt, což nám umožňuje mluvit o peritoneálním povrchu jater nebo pars nuda. V této oblasti těsně sousedí aorta a zejména dolní dutá žíla s játry, která jsou někdy pohřbena v parenchymu orgánu. Viscerální povrch jater má řadu rýh a prohlubní nebo prohlubní, jejichž umístění je extrémně individuální a je uloženo v embryogenezi; rýhy jsou tvořeny průchodem cévních a duktálních útvarů a prohlubně jsou tvořeny pod nimi ležícími orgány které tlačí játra nahoru. Jsou zde pravé a levé podélné drážky a příčná drážka. Pravá podélná rýha obsahuje žlučník a dolní dutou žílu, levá podélná rýha obsahuje okrouhlé a žilní vazy jater, příčná rýha se nazývá porta hepatis a je místem průniku do orgánu větví vrátnice. žíla, vlastní jaterní tepna a výstup jaterních vývodů (pravý a levý). Na levém laloku najdete otisky ze žaludku a jícnu, vpravo - z duodena, žaludku, tlustého střeva a pravé ledviny s nadledvinami.

Vazivový aparát reprezentované místy přechodu pobřišnice z jater do jiných orgánů a anatomických útvarů. Na povrchu bránice se rozlišuje hepatofrenní vaz,

skládající se z podélných (falciformní vaz) a příčných (koronární vaz s pravým a levým trojúhelníkovým vazem) částí. Toto vazivo je jedním z hlavních prvků fixace jater. Na viscerálním povrchu jsou hepatoduodenální a hepatogastrické vazy, což jsou duplikace pobřišnice s cévami, nervovými plexy a vlákny umístěnými uvnitř. Tyto dva vazy spolu s gastrofrenním vazem tvoří menší omentum.

Krev vstupuje do jater dvěma cévami - portální žílou a vlastní jaterní tepnou. Portální žíla vzniká spojením horní a dolní mezenterické žíly se slezinnou žilou. Výsledkem je, že portální žíla vede krev z nepárových orgánů břišní dutiny - tenkého a tlustého střeva, žaludku a sleziny. Vlastní jaterní tepna je jednou z koncových větví společné jaterní tepny (první větev kmene celiakie). Portální žíla a vlastní jaterní tepna jsou umístěny v tloušťce hepatoduodenálního vazu, zatímco žíla zaujímá střední polohu mezi kmenem tepny a společným žlučovod.

Nedaleko brány jater jsou tyto cévy rozděleny každá na dvě koncové větve - pravou a levou, které pronikají do jater a dělí se na menší větve. Žlučovody jsou umístěny rovnoběžně s cévami v jaterním parenchymu. Blízkost a rovnoběžnost těchto cév a vývodů umožnila rozlišit je do funkční skupiny, tzv. glissonovské triády, jejíž větve zajišťují fungování přesně definovaného úseku jaterního parenchymu, izolovaného od ostatních, tzv. segment. Segment jater je úsek jaterního parenchymu, ve kterém se větví segmentální větev portální žíly, stejně jako odpovídající větev vlastní jaterní tepny a segmentový žlučovod. V současné době je akceptováno dělení jater podle Couinauda, ​​podle kterého se rozlišuje 8 segmentů (obr. 15.13).

Venózní drenážz jater se provádí systémem jaterních žil, jejichž průběh neodpovídá umístění prvků glissonovské triády. Rysy jaterních žil jsou absence chlopní a silné spojení se stromatem pojivové tkáně orgánu, v důsledku čehož se tyto žíly při poškození nezhroutí. V množství 2-5 se tyto žíly otevírají u jejich ústí do dolní duté žíly procházející za játry.

Rýže. 15.13.Ligamenta a segmenty jater: 1 - pravý trojúhelníkový vaz; 2 - pravý koronární vaz; 3 - levý koronární vaz; 4 - trojúhelníkový vaz; 5 - falciformní vaz; 6 - kulaté vazivo jater; 7 - brána jater; 8 - hepatoduodenální vaz; 9 - žilní vaz. I-VIII - jaterní segmenty

Topografie žlučníku

ŽlučníkJedná se o dutý svalový orgán, ve kterém je dno, tělo a hrdlo, kterým je močový měchýř propojen přes cystický vývod se zbývajícími složkami žlučovodu.

Tolotopie.Žlučník se nachází v pravém hypochondriu.

Skeletotopie.Projekce dna žlučníku odpovídá průsečíku žeberního oblouku a zevního okraje přímého břišního svalu.

Syntopie.Horní stěna žlučníku těsně přiléhá k viscerálnímu povrchu jater, ve kterém je vytvořena vesikální jamka odpovídající velikosti. Někdy se zdá, že žlučník je uložen v parenchymu. Mnohem častěji se spodní stěna žlučníku dostává do kontaktu s příčným dvojtečka(někdy s dvanácterníkem a žaludkem).

Dodávka krvežlučníku se provádí cystickou tepnou, která je zpravidla větví pravé jaterní tepny. Vzhledem k tomu, že jeho průběh je velmi variabilní, v praxi se Callotův trojúhelník používá k detekci cystické tepny. Stěny tohoto trojúhelníku jsou

Rýže. 15.14.Extrahepatální žlučové cesty: 1 - pravý jaterní vývod; 2 - levý jaterní kanál; 3 - společný jaterní kanál; 4 - cystický kanálek; 5 - společný žlučovod; 6 - supraduodenální část společného žlučovodu; 7 - retroduodenální část společného žlučovodu; 8 - pankreatická část společného žlučovodu; 9 - intramurální část společného žlučovodu

cystický vývod, společný žlučovod a cystická tepna. Krev z močového měchýře proudí cystickou žílou do pravé větve portální žíly.

Topografie žlučových cest

ŽlučovodyJsou to duté trubicovité orgány, které zajišťují průchod žluči z jater do dvanáctníku. Přímo u porta hepatis jsou umístěny pravé a levé jaterní vývody, které se spojují a vytvářejí společný jaterní vývod. Sloučením s cystickým kanálkem tvoří tento společný žlučovod, který se nachází v tloušťce hepatoduodenálního vazu a ústí do lumen duodena s velkou papilou. Topograficky se rozlišují tyto části společného žlučovodu (obr. 15.14): supraduodenální (vývod je uložen v hepatoduodenálním vazu, zaujímá krajně pravou polohu vzhledem k portální žíle a hepatické tepně), retroduodenální (vývod je umístěný za horní horizontální částí duodena), pankreatický (vývod se nachází za hlavicí slinivky břišní, někdy se zdá být uložen v parenchymu slinivky břišní) a intramurální (vývod prochází stěnou duodena a se otevírá v papile). V poslední části se obvykle spojuje společný žlučovod se společným pankreatickým vývodem.

15.7. KLINICKÁ ANATOMIE Slinivky břišní

Anatomické vlastnosti

Slinivka je protáhlý parenchymatický orgán, který má hlavu, tělo a ocas.

(obr. 15.15).

Tolotopie.Pankreas se promítá do epigastrické a částečně levé oblasti hypochondria.

Skeletotopie.Tělo žlázy se obvykle nachází na úrovni druhého bederního obratle. Hlava leží níže a ocas leží o 1 obratel výše.

Syntopie.Hlava žlázy nahoře, dole a vpravo těsně přiléhá k ohybu duodena. Za hlavou jsou aorta a dolní dutá žíla a nahoře podél zadní plochy -

počáteční část portální žíly. Před žlázou, oddělenou od ní omentální burzou, leží žaludek. Zadní stěna žaludku dosti těsně přiléhá k žláze, a když se na ní objeví vředy nebo nádory, patologický proces se často rozšíří do slinivky břišní (v těchto případech se mluví o průniku vředu nebo nádorového bujení do žlázy). Ocas slinivky břišní je velmi blízko hilu sleziny a může být poškozen při odstranění sleziny.

Rýže. 15.15.Topografie slinivky břišní (od: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - slezina; 2 - gastrosplenické vazivo; 3 - ocas slinivky břišní; 4 - jejunum; 5 - vzestupný duodenum; 6 - hlava pankreatu; 7 - levá společná tepna tlustého střeva; 8 - levá společná žíla tlustého střeva; 9 - horizontální část duodena; 10 - dolní ohyb duodena; 11 - kořen mezenteria; 12 - sestupná část duodena; 13 - horní pankreatikoduodenální tepna; 14 - horní část dvanáctníku; 15 - portální žíla; 16 - vlastní jaterní tepna; 17 - dolní dutá žíla; 18 - aorta; 19 - kmen celiakie; 20 - slezinná tepna

Krevní zásobení a žilní odtok. Na prokrvení žlázy se podílejí tři zdroje: kmen celiakie (prostřednictvím gastroduodenální tepny) a horní mezenterická tepna zajišťují především prokrvení hlavy a části těla žlázy; tělo a ocas žlázy přijímají krev z krátkých pankreatických větví slezinné tepny. Venózní krev je odváděna do slezinné a horní mezenterické žíly (obr. 15.16).

Rýže. 15.16.Tepny pankreatu, dvanáctníku a sleziny (od: Sinelnikov R.D., 1979):

I - vena cava inferior; 2 - společná jaterní tepna; 3 - slezinná tepna; 4 - levá žaludeční tepna; 5 - levá gastroepiploická tepna; 6 - krátké žaludeční tepny; 7 - aorta; 8 - slezinná tepna; 9 - slezinná žíla; 10 - horní pankreatikoduodenální tepna;

II - gastroduodenální tepna; 12 - portální žíla; 13 - pravá žaludeční tepna; 14 - vlastní jaterní tepna; 15 - pravá gastroepiploická tepna

15.8. PŘEHLED TOPOGRAFIE DOLNÍ DUTINY BŘIŠNÍ

Vnitřní orgány

Spodní patro dutiny břišní se nachází od kořene mezenteria příčného tračníku k hraniční čáře, tzn. vstup do pánevní dutiny. V tomto patře leží tenké a tlusté střevo, přičemž pobřišnice je pokrývá odlišně, v důsledku čehož vzniká řada prohlubní v místech, kde útrobní pobřišnice přechází do pobřišnice temenní a při přechodu pobřišnice z orgánu na orgán - kanály, dutiny a kapsy. Praktickým významem těchto prohlubní je možnost šíření (kanály) nebo naopak ohraničení (sinusy, kapsy) hnisavého patologického procesu a také možnost tvorby vnitřních kýl (kaps) (obr. 15.17).

Kořen mezenteria tenkého střeva je zdvojením pobřišnice s vlákny, cévami a nervy umístěnými uvnitř. Nachází se šikmo: shora dolů, zleva doprava, začíná na úrovni levé poloviny druhého bederního obratle a končí v pravé ilické jámě. Na své cestě protíná duodenum (konečný řez), břišní aortu, dolní dutou žílu a pravý močovod. Jeho tloušťkou prochází horní mezenterická tepna se svými větvemi a horní mezenterická žíla.

Peritoneální dutiny a váčky

Pravý mezenterický sinus ohraničený nahoře mezenterií příčného tračníku, vlevo a dole kořenem mezenteria tenkého střeva, vpravo vnitřní stěnou vzestupného tračníku.

Levý mezenterický sinus shora ohraničena kořenem mezenteria tenkého střeva, dole terminální linií, vlevo vnitřní stěnou sestupného tračníku.

Rýže. 15.17.Kanály a dutiny dolního patra dutiny břišní: 1 - pravý laterální kanál; 2 - levý boční kanál; 3 - pravý mezenterický sinus; 4 - levý mezenterický sinus

Pravý boční kanál nachází se mezi vzestupným tračníkem a anterolaterální stěnou břišní. Prostřednictvím tohoto kanálu je možná komunikace mezi jaterní burzou a pravou ilickou jamkou, tzn. mezi horním a dolním patrem dutiny břišní.

Levý boční kanál leží mezi anterolaterální stěnou břicha a sestupným tračníkem. V horní části kanálu je diafragmaticko-kolikové vazivo, které u 25 % lidí kanál shora uzavírá. Prostřednictvím tohoto kanálu je možná komunikace (pokud vaz není vyjádřen) mezi levou ilickou jamkou a pregastrickou burzou.

Peritoneální kapsy. V oblasti duodenojejunálního ohybu se nachází Treitzův váček neboli recessus duodenojejunalis. Jeho klinický význam spočívá v možnosti vzniku skutečných vnitřních kýl zde.

V oblasti ileocekálního spojení lze nalézt tři váčky: horní a dolní ileocekální, umístěné nad a pod křižovatkou, a retrocekální, ležící za slepým střevem. Tyto kapsy vyžadují zvláštní pozornost chirurga při provádění apendektomie.

Mezi kličkami esovitého tračníku je intersigmoidní váček (recessus intersigmoideus). V této kapse se mohou objevit i vnitřní kýly.

Cévy (obr. 15.18). Na úrovni těla prvního bederního obratle odstupuje horní mezenterická tepna z břišní aorty. Vstupuje do kořene mezenteria tenkého střeva a větví se do něj

Rýže. 15.18.Větve horní a dolní mezenterické tepny: 1 - horní mezenterická tepna; 2 - střední tepna tlustého střeva; 3 - pravá tepna tlustého střeva; 4 - ileocekální tepna; 5 - tepna červovité slepé střevo; 6 - jejunální tepny; 7 - ileální tepny; 8 - dolní mezenterická tepna; 9 - levá tepna tlustého střeva; 10 - sigmoidní tepny; 11 - horní rektální tepna

Rýže. 15.19.Portální žíla a její přítoky (od: Sinelnikov R.D., 1979).

I - jícnové žíly; 2 - levá větev portální žíly; 3 - levá žaludeční žíla; 4 - pravá žaludeční žíla; 5 - krátké žaludeční žíly; 6 - slezinná žíla; 7 - levá gastroepiploická žíla; 8 - žíly omenta; 9 - levá renální žíla; 10 - místo anastomózy středních a levých žil tlustého střeva;

II - levá koliková žíla; 12 - dolní mezenterická žíla; 13 - jejunální žíly; 14, 23 - společné ilické žíly; 15 - sigmoidní žíla; 16 - horní rektální žíla; 17 - vnitřní ilická žíla; 18 - zevní ilická žíla; 19 - střední rektální žíla; 20 - dolní rektální žíla; 21 - rektální žilní plexus; 22 - žíla slepého střeva; 24 - ileokolická žíla; 25 - pravá žíla tlustého střeva; 26 - střední trakční žíla; 27 - horní mezenterická žíla; 28 - pankreatoduodenální žíla; 29 - pravá gastroepiploická žíla; 30 - peri-umbilikální žíly; 31 - portální žíla; 32 - pravá větev portální žíly; 33 - žilní kapiláry jater; 34 - jaterní žíly

koncové větve. Na úrovni dolního okraje těla třetího bederního obratle odstupuje z aorty dolní mezenterická tepna. Nachází se retroperitoneálně a dává větve do sestupného tračníku, sigmatu a konečníku.

Žilní krev z orgánů dolního patra proudí do horních a dolních mezenterických žil, které splynutím se slezinnou žilou tvoří portální žílu (obr. 15.19).

Nervové plexy

Nervové plexy spodní patro je reprezentováno částmi aortálního plexu: na úrovni počátku a. mesenterica superior se nachází plexus mesenterica superior, v úrovni počátku plexus mesenterica inferior - plexus mezenterica inferior, mezi kterými leží intermesenterický plexus. Nad vchodem do pánve přechází plexus mezenterica inferior do plexus hypogastricus superior. Tyto plexy zajišťují inervaci tenkého a tlustého střeva.

Skupiny lymfatických uzlin

Lymfatický systém Tenké střevo je podobné arteriálnímu a je reprezentováno několika řadami lymfatických uzlin. První řada se nachází podél okrajové tepny, druhá - vedle mezilehlých arkád. Třetí skupina lymfatických uzlin leží podél horní mezenterické tepny a je společná pro tenké střevo a část tlustého střeva. Lymfatický systém tlustého střeva se také skládá z několika řad, z nichž první leží podél mezenterického okraje střeva. V této sérii se rozlišují skupiny lymfatických uzlin céka, vzestupného, ​​příčného tračníku, sestupného tračníku a sigmoidního tračníku. Na úrovni arkád leží druhá řada lymfatických uzlin. Konečně podél kmene dolní mezenterické tepny leží třetí řada lymfatických uzlin. Na úrovni druhého bederního obratle se vytváří hrudní lymfatický kanál.

15.9. KLINICKÁ ANATOMIE MALÉHO

A TLUMENÍ

Tlusté a tenké střevo jsou duté svalové trubicovité orgány, jejichž stěna se skládá ze 4 vrstev: sliznice, submukóza, svalová a serózní membrána. Vrstvy

se spojují do případů podobných stavbě žaludeční stěny. Tenké střevo se dělí na tři oddíly: duodenum, jejunum a ileum. Tlusté střevo je rozděleno na 4 části: slepé střevo, tlusté střevo, sigmoid a konečník.

Při operaci břicha je často nutné odlišit tenké střevo od tlustého. Existují hlavní a další znaky, které umožňují rozlišit jedno střevo od druhého.

Hlavní znaky: ve stěně tlustého střeva je podélná vrstva svalových vláken umístěna nerovnoměrně, je kombinována do tří podélných stuh; mezi pásy vyčnívá střevní stěna ven; Mezi výstupky stěny jsou zúžení, která způsobují nerovnosti stěny tlustého střeva. Doplňkové znaky: tlusté střevo má normálně větší průměr než tenké střevo; stěna tlustého střeva je šedozelená, stěna tenkého střeva růžová; tepny a žíly tlustého střeva zřídka tvoří rozvinutou síť arkád, na rozdíl od tepen tenkého střeva.

15.9.1 Duodenum

Dvanáctník je dutý svalový orgán se 4 sekcemi: horní horizontální, sestupný, dolní horizontální a vzestupný.

Tolotopie.Duodenum se nachází převážně v epigastriu a částečně v oblasti pupku.

Skeletotopie.Tvar a délka střeva mohou být různé, jeho horní okraj je umístěn na úrovni horní okraj I bederní obratel, nižší - na úrovni středu IV bederního obratle.

Syntopie.Kořen mezenteria příčného tračníku prochází horizontálně středem sestupné části duodena. Vnitřní povrch duodena je úzce spojen se slinivkou, kde se nachází Vaterova papila - místo, kde do střeva proudí společné žlučové a pankreatické vývody. Vnější pravá stěna střeva přiléhá k pravé ledvině. Horní stěna střevní ampule tvoří odpovídající prohlubeň na viscerálním povrchu jater.

Vazivový aparát. Většina střeva je fixována k zadní stěně břicha, ale počáteční a poslední úseky leží volně a jsou drženy na místě vazy. Ampula je podporována hepatoduodenálními a duodenálními vazy. Konečný

oddělení, nebo flexura duodenojejunal,fixováno pomocí Treitzova vazu, který má na rozdíl od ostatních vazů ve své tloušťce sval - m. suspenzorius duodeni.

Dodávka krveDvanáctník zajišťují dva arteriální oblouky – přední a zadní. V tomto případě je horní část těchto oblouků tvořena větvemi gastroduodenální tepny a spodní část větvemi a. mesenterica superior. Žilní cévy jsou umístěny podobně jako tepny.

Inervaceduodenum je prováděno hlavně vagusovými nervy a celiakálním plexem.

Lymfodrenáž.Hlavní lymfatické cévy jsou umístěny společně s krevními cévami. Regionální lymfatické uzliny jsou uzliny umístěné na porta hepatis a na kořeni mezenteria tenkého střeva.

15.9.2. Jejunum a ileum

Tolotopie.Jejunum a ileum lze nalézt v mezogastrické a hypogastrické oblasti.

Skeletotopie.Tenké střevo není ve své poloze konstantní, pevný je pouze jeho začátek a konec, jehož průmět odpovídá průmětu začátku a konce kořene mezenteria tenkého střeva.

Syntopie.Ve spodním patře břišní dutiny se v centrální části nachází jejunum a ileum. Za nimi leží orgány retroperitoneálního prostoru, vpředu - větší omentum. Vpravo je vzestupný tračník, slepé střevo a slepé střevo, nahoře je příčný tračník, vlevo sestupný tračník, který vlevo dole přechází v esovitý tračník.

Dodávka krveJejunum a ileum jsou vedeny horní mezenterickou tepnou, ze které vznikají jejunální a ileální tepny (celkem 11-16). Každá z těchto tepen se dělí podle typu bifurkace a vzniklé větve se vzájemně spojují a tvoří systém kolaterál zvaný arkády. Poslední řada arkád se nachází vedle stěny tenkého střeva a nazývá se paralelní nebo okrajová céva. Z něj vedou přímé tepny do střevní stěny, z nichž každá dodává krev do určité oblasti tenkého střeva. Žilní cévy jsou umístěny podobně jako arteriální. Venózní krev proudí do horní mezenterické žíly.

Inervacetenké střevo je vedeno horním mesenterickým plexem.

Lymfodrenážz jejuna a ilea jde do mezenterických lymfatických uzlin, dále do lymfatických uzlin ležících podél aorty a dolní duté žíly. Některé lymfatické cévy ústí přímo do hrudního lymfatického kanálu.

15.9.3. Cecum

Cékum se nachází v pravé ilické jámě. Na dně střeva leží červovité slepé střevo neboli slepé střevo.

Tolotopie.Cékum a vermiformní apendix se obvykle promítají do pravé ilioinguinální oblasti, ale apendix může mít velmi odlišnou polohu a směr – od suprapubické po pravou laterální nebo dokonce subkostální oblast. Během operace se svalové pruhy slepého střeva používají k hledání slepého střeva - ústí slepého střeva se nachází na křižovatce všech tří pásů navzájem.

SkeletotopieSlepé střevo, stejně jako tlusté střevo, je individuální. Cékum se zpravidla nachází v pravé ilické jámě.

Syntopie.Na vnitřní straně přiléhá poslední část ilea ke slepému střevu. Na přechodu ilea a céka se nachází tzv. ileocekální chlopeň neboli chlopeň. V horní části přechází slepé střevo do vzestupného tračníku.

Dodávka krveSlepé střevo, stejně jako slepé střevo, je prováděno poslední větví horní mezenterické tepny - ileokolickou tepnou, která se zase přibližuje k ileocekálnímu spojení a je rozdělena na vzestupnou větev, přední a zadní tepnu céka a tepnu. přílohy. Venózní cévy jsou umístěny podobně jako arteriální cévy (obr. 15.20).

Inervaceslepé střevo a apendix se provádějí přes mezenterický plexus.

Lymfodrenáž.Regionální lymfatické uzliny pro cékum a apendix jsou uzliny umístěné podél horních mezenterických cév.

Rýže. 15.20.Části a cévy ileocekálního úhlu: 1 - ileum; 2 - červovité slepé střevo; 3 - slepé střevo; 4 - vzestupný tračník; 5 - horní ileocekální recesum peritonea; 6 - dolní ileocekální recesa pobřišnice; 7 - mezenterium slepého střeva; 8 - přední pruh tlustého střeva; 9 - horní cíp ileocekální chlopně; 10 - spodní křídlo; 11 - horní mezenterická tepna a žíla; 12 - tepna a žíla slepého střeva

15.9.4. Dvojtečka

Rozlišuje se vzestupný, příčný, sestupný a esovitý tračník. Příčný tračník je ze všech stran pokryt pobřišnicí, má mezenterium a nachází se na rozhraní horního a dolního patra. Vzestupný a sestupný tračník jsou kryty mezoperitoneálním pobřišnicí a jsou pevně fixovány v dutině břišní. Sigmoidální tlusté střevo se nachází v levé ilické jámě, je ze všech stran pokryto pobřišnicí a má mezenterium. Za mezenterií je intersigmoidální vybrání.

Dodávka krveTlusté střevo je vedeno horními a dolními mezenterickými tepnami.

InervaceTlusté střevo je zásobováno větvemi mezenterického plexu.

Lymfodrenážprovádí se do uzlů umístěných podél mezenterických cév, aorty a dolní duté žíly.

15.10. PŘEHLED TOPOGRAFIE RETROPERITONEÁLU

MEZERNÍKY

Retroperitoneální prostor je buněčný prostor s orgány, cévami a nervy umístěnými v něm, tvořící zadní část břišní dutiny, ohraničenou vpředu parietálním pobřišnicí a vzadu nitrobřišní fascií pokrývající páteř a svaly bederních oblastí, sahající shora dolů od bránice ke vchodu do pánve. Po stranách přechází retroperitoneální prostor do preperitoneální tkáně. V retroperitoneálním prostoru je střední sekce a dvě laterální sekce. V laterální části retroperitoneálního prostoru jsou nadledvinky, ledviny a močovody. Ve střední části se nachází břišní aorta, dolní dutá žíla a nervové pleteně.

Fascie a buněčné prostory

Retroperitoneální fascie rozděluje retroperitoneální prostor na vláknité vrstvy, z nichž první je vlastní retroperitoneální vlákno, které je omezeno intraabdominální fascií vzadu a retroperitoneální fascií vpředu (obr. 15.21, 15.22). Tato vrstva je pokračováním preperitoneální tkáně, směrem nahoru přechází do tkáně subfrenního prostoru, směrem dolů do tkáně malé pánve.

Na zevním okraji ledviny je retroperitoneální fascie rozdělena do dvou vrstev, které se nazývají prerenální a retrorenální fascie. Tyto vrstvy se vzájemně omezují na další vrstvu vláken - perinefrické vlákno. Tuková tkáň této vrstvy obklopuje ledviny ze všech stran, rozšiřuje se nahoru a pokrývá nadledvinku a směrem dolů přechází do periureterické tkáně a poté se spojuje s tkání pánve.

V mediálním směru se retrorenální fascie spojuje s intraabdominální fascií, stejně jako s periostem žeber XI-XII, takže samotná vrstva retroperitoneálních vláken se ztenčuje a mizí. Prerenální fascie přechází za sebou

duodenum a pankreas a napojuje se na stejnou fascii opačné strany. Mezi těmito orgány a prerenální fascií zůstávají štěrbinovité prostory obsahující volnou, nezformovanou pojivovou tkáň.

Za vzestupným a sestupným úsekem tlustého střeva se nachází retrokolická fascie (Toldtova fascie), která omezuje vpředu třetí vláknitou vrstvu – parakolickou tkáň. Zezadu je parakolická tkáň omezena prerenální fascií.

Tyto buněčné prostory jsou místem vzniku a cestami šíření hnisavých procesů. Vzhledem k přítomnosti nervových plexů v buněčných prostorech je to důležité klinickou roli hraje lokální blokády pro úlevu od bolesti.

Rýže. 15.21.Schéma retroperitoneálního prostoru na vodorovném řezu: 1 - kůže; 2 - podkožní tuková tkáň; 3 - povrchová fascie; 4 - vlastní fascia; 5 - šlacha m. latissimus dorsi; 6 - m. latissimus dorsi; 7 - m. erector spinae; 8 - vnější šikmé, vnitřní šikmé a příčné břišní svaly; 9 - m. quadratus; 10 - m. psoas major; 11 - intraabdominální fascie; 12 - retroperitoneální fascie; 13 - preperitoneální tkáň; 14 - levá ledvina; 15 - perinefrické vlákno; 16 - perikolické vlákno; 17 - vzestupný a sestupný tračník; 18 - aorta; 19 - dolní dutá žíla; 20 - parietální pobřišnice

Rýže. 15.22.Schéma retroperitoneálního prostoru na sagitálním řezu: - intraabdominální fascie; 2 - vlastní retroperitoneální vláknitá vrstva; 3 - retrorenální fascie; 4 - vrstva perinefrických vláken; 5 - prerenální fascie; 6 - ledvina; 7 - močovod; 8 - vrstva periureterických vláken; 9 - vrstva perikolických vláken; 10 - vzestupný tračník; 11 - viscerální pobřišnice

15.11. KLINICKÁ ANATOMIE LEDVINY

Anatomické vlastnosti

Vnější budova. Ledviny jsou umístěny v laterální části retroperitonea po stranách páteře. Mají přední a zadní povrch, vnější konvexní a vnitřní konkávní okraje. Na vnitřním okraji je ledvinový hilum, kudy vstupuje ledvinový pedikul. Ledvinový pedikl zahrnuje renální tepnu, renální žílu, pánvičku, renální nervový plexus a lymfatické cévy, které jsou přerušeny v ledvinových lymfatických uzlinách. Topografie prvků ledvinového pediklu je následující: renální žíla zaujímá přední pozici, renální tepna se nachází za ní a ledvinná pánvička následuje tepnu. Parenchym ledvin je rozdělen na segmenty.

Segmentová struktura. Anatomickým základem pro rozdělení ledviny na segmenty je větvení renální tepny. Nejčastější možností je rozdělení do 5 segmentů: 1. - superior, 2. - anterosuperior, 3. - anterioinferior, 4. - inferior a 5. - posterior. Mezi prvními 4 segmenty a 5. segmentem je linie přirozené dělitelnosti ledviny. Ledviny jsou obklopeny třemi membránami. První, vazivové pouzdro ledviny, přiléhá k parenchymu, se kterým je volně spojeno, což umožňuje jeho tupé oddělení. Druhá kapsle

Tuková – tvořená tukovou tkání perinefrické oblasti. Třetí kapsle je fasciální

Tvořeno vrstvami pre- a retrorenální fascie. Kromě těchto tří kapslí zahrnuje renální fixační aparát ledvinový pedikl, svalové lůžko a intraabdominální tlak.

Topografie ledvin

Skeletotopie(obr. 15.23). Skeletotopicky se ledviny promítají v úrovni XI hrudního až I. bederního obratle vlevo a v úrovni XII hrudního - II bederního obratle vpravo. Žebro XII přechází vlevo

Rýže. 15.23.Skeletotopie ledvin (pohled zepředu)

ledvina uprostřed a pravá ledvina - na úrovni horní a střední třetiny. Ledviny se promítají na přední břišní stěnu do vlastní epigastrické oblasti, hypochondria a laterálních oblastí. Renální hilum se promítá zepředu do průsečíku zevního okraje přímého břišního svalu s linií spojující konce 11. žeber. Zezadu je brána promítnuta v rohu mezi extenzorem hřbetu a žebrem XII.

Syntopie.Syntopie ledvin je složitá, ledviny jsou v kontaktu s okolními orgány prostřednictvím svých membrán a přilehlé tkáně. Takže pravá ledvina hraničí nahoře s játry a pravou nadledvinkou, vlevo - se sestupnou částí dvanáctníku a dolní duté žíly, vpředu - se vzestupnou částí tlustého střeva a smyčkami malého střevo. Levá ledvina je v kontaktu s nadledvinkou shora, vpředu - s ocasem slinivky břišní, sestupným tlustým střevem, vpravo - s břišní aortou. Vzadu leží obě ledviny v lůžku tvořeném svaly bederní oblasti.

Holotopie.Podélné osy ledvin svírají směrem dolů otevřený úhel, v horizontální rovině navíc ledviny svírají úhel dopředu otevřený. Renální hilum tedy směřuje dolů a dopředu.

Krevní zásobení a žilní drenáž

Ledviny jsou zásobovány krví renálními tepnami, které jsou větvemi břišní aorty. Pravá renální tepna je kratší než levá, prochází za dolní dutou žílou a sestupnou částí duodena. Levá renální tepna prochází za ocasem slinivky břišní. Před vstupem do ledviny vycházejí z tepen dolní nadledvinové tepny. U hilu ledvin se tepny dělí na přední a zadní větev, přední se zase dělí na 4 segmentové větve. Ve 20 % případů dostávají ledviny další přísun krve z přídatných větví, které vycházejí buď ze samotné břišní aorty, nebo z jejích větví. Akcesorické tepny nejčastěji pronikají do parenchymu v oblasti pólu. Venózní drenáž probíhá ledvinovými žilami do dolní duté žíly. Testikulární (ovariální) žíla na své cestě odtéká do levé ledvinové žíly.

Ledviny jsou inervovány renálním nervovým plexem, který je lokalizován podél renální tepny.

Lymfatické cévy ledvin proudí do lymfatických uzlin ledvinové brány a poté do uzlin podél aorty a dolní duté žíly.

15.12. URETERY

Močovody začínají od pánve a končí na křižovatce s močovým měchýřem. Jsou dutým svalovým orgánem s typickou stavbou stěn. Délka močovodu je 28-32 cm, průměr 0,4-1 cm. Močovod má dva úseky: břišní a pánevní, hranice mezi nimi je hraniční čára. Podél močovodu jsou tři zúžení. První zúžení se nachází na přechodu pánve s močovodem, druhé na úrovni hraniční linie a třetí na přechodu močovodu s močovým měchýřem.

Projekce močovodů na přední stěnu břišní odpovídá zevnímu okraji přímého břišního svalu. Syntopické vztahy močovodů, stejně jako ledvin, jsou zprostředkovány okolní tukovou tkání. Dolní dutá žíla prochází mediálně z pravého močovodu a vzestupný tračník laterálně. Břišní aorta prochází dovnitř z levého močovodu, ven - sestupné oddělení dvojtečka. Zepředu jsou oba uretery kříženy gonádovými cévami. V pánevní dutině přiléhá vnitřní kyčelní tepna k ureterům. U žen navíc močovody kříží děložní přívěsky zezadu.

Močovody jsou zásobovány krví v horní části větvemi renální tepny, ve střední třetině a. varlat nebo vaječníků a v dolní třetině tepnami vesikálními. Inervace pochází z ledvinových, bederních a cystických plexů.

15.13. NADLEDVINKY

Nadledvinky jsou párové endokrinní žlázy, které se nacházejí v horní části retroperitonea. Nadledvinky mohou být lunózní, ve tvaru U, oválné nebo ve tvaru klobouku. Pravá nadledvinka se nachází mezi játry a bederní částí bránice, přičemž mezi žlázou a horním pólem pravé ledviny je vrstva tukové tkáně o tloušťce až 3 cm.Postavení levé nadledviny je variabilnější: může být umístěn nad horním pólem levé ledviny nebo se může přiblížit k jejímu laterálnímu okraji a také sestoupit na ledvinový pedikel. Krevní zásobení nadledvin pochází ze tří hlavních zdrojů: horní nadledvinová tepna (větvení dolní brániční tepny), střední

nadledvinová tepna (větev abdominální aorty) a dolní nadledvinová tepna (větev renální tepny). Venózní drenáž jde do centrální žíly nadledvin a poté do dolní duté žíly. Žlázy jsou inervovány plexem nervu nadledvin. Žlázy se skládají z kůry a dřeně a produkují řadu hormonů. Kůra produkuje glukokortikoidy, mineralokortikoidy a androgeny a dřeň syntetizuje adrenalin a norepinefrin.

15.14. LAPAROTOMIE

Laparotomie je chirurgický přístup k břišním orgánům, který se provádí disekcí anterolaterální břišní stěny po vrstvách a otevřením peritoneální dutiny.

Existují různé typy laparotomie: podélná, příčná, šikmá, kombinovaná, torakolaparotomie (obr. 15.24). Při volbě přístupu se řídí požadavky na řezy břišní stěny, které musí odpovídat projekci orgánu, dostatečně exponovat orgán, být nízko traumatické a tvořit trvanlivou pooperační jizvu.

Podélné řezy zahrnují řezy ve střední linii (laparotomie horní-střední, střední a dolní-střední), transrektální, pararektální, podélná laterální. Nejčastěji používané středové řezy na klinice se vyznačují minimálním traumatem tkáně, mírným krvácením, absencí svalového poškození a širokým

Rýže. 15.24.Typy laparotomických řezů:

1 - horní střední laparotomie;

2 - řez v pravém hypochondriu podle Fedorova; 3 - pararektální řez; 4 - podle Volkoviče-Djakova; 5 - dolní střední laparotomie

přístup k břišním orgánům. Ale v řadě klinické případy Přístupy podélné střední čáry nemohou poskytnout úplný chirurgický přehled. Pak se uchýlí k dalším, včetně traumatičtějších kombinovaných přístupů. Při provádění pararektálních, šikmých, příčných a kombinovaných přístupů chirurg nutně překračuje svaly anterolaterální břišní stěny, což může vést k jejich částečné atrofii a v důsledku toho ke vzniku pooperační komplikace, například pooperační kýly.

15.15. KÝLA

Kýla je výběžek břišních orgánů pokrytých pobřišnicí prostřednictvím vrozeného nebo získaného defektu ve svalových aponeurotických vrstvách břišní stěny. Komponenty kýly jsou kýlní otvor, kýlní vak a kýlní obsah. Herniální otvor je přirozený nebo patologický otvor ve svalové aponeurotické vrstvě břišní stěny, kterým vystupuje herniální výběžek. Kýlní vak je součástí parietálního pobřišnice, která vyčnívá kýlním otvorem. Orgány, části orgánů a tkáně umístěné v dutině kýlního vaku se nazývají herniální obsah.

Rýže. 15.25.Fáze izolace kýlního vaku se šikmou tříselnou kýlou: a - obnažena aponeuróza zevního šikmého břišního svalu; b - herniální vak je izolován; 1 - aponeuróza vnějšího šikmého břišního svalu; 2 - spermatická šňůra; 3 - kýlní vak

V klinické praxi jsou nejčastější kýly tříselné, femorální a pupeční.

U tříselné kýly dochází vlivem kýlního výběžku k destrukci stěn tříselného kanálu a kýlní vak s obsahem vystupuje pod kůži nad tříselným vazem. Herniální obsah jsou obvykle kličky tenkého střeva nebo velkého omenta. Existují přímé a šikmé tříselné kýly. Pokud je zadní stěna tříselného kanálu zničena, pak kýlní vak sleduje nejkratší cestu a kýlní otvor se nachází v mediální tříselné jámě. Taková kýla se nazývá přímá. U nepřímé tříselné kýly je brána umístěna v laterální tříselné jámě, herniální vak vstupuje přes hluboký tříselný prstenec, prochází celým kanálem a po zničení jeho přední stěny vystupuje povrchovým prstencem pod kůží. V závislosti na povaze kýly - přímé nebo šikmé - existují různé metody její chirurgická léčba. V případě přímé tříselné kýly je vhodné zpevnit zadní stěnu a v případě šikmé kýly je vhodné zpevnit přední stěnu tříselného kanálu.

Na stehenní kýla jeho brána se nachází pod tříselným vazem a kýlní vak vyúsťuje pod kůži svalovou nebo cévní lakunou.

Pupeční kýla je charakterizována výskytem výčnělku v oblasti pupku; zpravidla se získává.

15.16. OPERACE ŽALUDNÍKU

Gastrotomie- operace otevření lumen žaludku s následným uzavřením této incize.

Indikace k operaci: potíže s diagnostikou a objasněním diagnózy, jednotlivé polypy žaludku, uškrcení v pylorické zóně žaludeční sliznice, cizí tělesa, krvácivé vředy u oslabených pacientů.

Operační technika. Přístup se provádí horní střední laparotomií. Na hranici střední a dolní třetiny na přední stěně se provede řez ve stěně žaludku všemi vrstvami, dlouhý 5-6 cm, rovnoběžný s podélnou osou orgánu. Okraje rány se roztáhnou pomocí háčků, odsaje se obsah žaludku a vyšetří se jeho sliznice. Pokud je zjištěna patologie (polyp, vřed, krvácení), provádějí se nezbytné manipulace. Poté se gastrotomická rána sešije dvouřadým stehem.

Gastrostomie- operace k vytvoření vnější žaludeční píštěle za účelem umělé krmení nemocný.

Indikace k operaci: jizva, nádorová stenóza jícnu, těžké traumatické poranění mozku, bulbární poruchy vyžadující dlouhodobou umělou výživu pacienta.

Operační technika. Vstup do dutiny břišní je proveden levostrannou transrektální laparotomií. Přední stěna žaludku se přivede do rány a uprostřed vzdálenosti mezi větším a menším zakřivením podél podélné osy žaludku se na stěnu žaludku přiloží gumová hadička, jejíž konec by měl směřují k srdeční části. Kolem trubice ze stěny žaludku jsou vytvořeny záhyby, které jsou zajištěny několika seromuskulárními stehy. Na poslední steh se umístí kabelový steh, do jeho středu se provede řez a konec sondy se zavede do žaludku. Peněženka se utáhne a záhyby stěny se přešijí přes hadičku. Proximální konec hadičky je vyveden přes operační ránu a stěna žaludku je přišita k parietálnímu peritoneu přerušovanými šedo-serózními stehy. Operační rána se sešívá po vrstvách.

Gastroenterostomie - operace k vytvoření anastomózy mezi žaludkem a tenkým střevem.

Indikace k operaci: inoperabilní karcinom antrumžaludku, jizvičná stenóza pyloru a duodena.

Operační technika. Vytvoření anastomózy žaludku s tenkým střevem může být provedeno různými způsoby: za nebo před tlustým střevem a také podle toho, ke které stěně žaludku - přední nebo zadní - je tenké střevo přišito. Nejčastěji se používají možnosti přední prekolické a zadní retrokolické.

Přední prekolická gastroenterotostomie (podle Welflera) se provádí z horní střední laparotomie. Po otevření dutiny břišní se nalezne duodenojejunální ohyb a ve vzdálenosti 20-25 cm od něj se odebere klička jejuna, která se umístí vedle žaludku nad příčný tračník a větší omentum. Střevní klička by měla být umístěna isoperistalticky se žaludkem. Dále se mezi ně aplikuje anastomóza ze strany na stranu pomocí dvouřadého stehu. Pro zlepšení průchodu potravy mezi aferentními a eferentními kličkami tenkého střeva se provádí druhá Brownova anastomóza ze strany na stranu. Operace je ukončena těsným sešitím břišní dutiny vrstva po vrstvě.

Zadní retrokolická gastroenterostomie. Přístup je podobný. Při otevírání dutiny břišní se větší omentum a příčný tračník zvednou nahoře a v mezenteriu příčného tračníku (mezokolonu) se v avaskulární oblasti provede řez o délce asi 10 cm. Zadní stěna žaludku se přivede do tento otvor, na kterém je vytvořen svislý záhyb. Oddálením od duodenálně-jejunální flexury se izoluje klička jejuna a mezi ní a záhybem na zadní stěně žaludku se dvouřadým stehem provede side-to-side anastomóza. Lokalizace anastomózy může být příčná nebo podélná. Dále se okraje otvoru v mezenteriu příčného tračníku přišijí k zadní stěně žaludku šedo-serózními stehy, aby se zabránilo sklouznutí a sevření kličky tenkého střeva. Břišní dutina je pevně sešita po vrstvách.

Resekce žaludku - operace k odstranění části žaludku s vytvořením gastrointestinální anastomózy.

Indikace k operaci: chronické vředy, rozsáhlé rány, benigní a zhoubné novotvaryžaludek.

V závislosti na části žaludku, která má být odstraněna, proximální (odstranění srdeční části, fundu a těla), pyloroantrální (odstranění pylorické části a části těla) a částečné (odstranění pouze postižené části žaludku) se rozlišují resekce. Podle objemu odebrané části lze rozlišit resekci jedné třetiny, dvou třetin, poloviny žaludku, subtotální (odstranění celého žaludku s výjimkou kardie a fornixu), celkovou (resp. gastrektomii).

Operační technika. Možností gastrektomie je mnoho, z nichž nejpoužívanější jsou operace Billroth I a Billroth II a jejich modifikace (obr. 15.26). Přístup do žaludku se provádí horní střední laparotomií. Provozní příručka se skládá z několika etap. Zpočátku, po přístupu, je žaludek mobilizován. Dalším stupněm je resekce části žaludku připravené k odstranění, zatímco zbývající proximální a distální pahýly jsou sešity. Dalším nezbytným a povinným krokem je obnovení kontinuity trávicího traktu, které se provádí dvěma způsoby: podle Billroth-I a Billroth-II. Operace v obou případech končí sanitací dutiny břišní a jejím sešitím po vrstvách.

Gastrektomie- úplné odstraněnížaludku s anastomózou mezi jícnem a jejunem. Indikace a hlavní fáze

Rýže. 15.26.Schémata resekce žaludku: a - hranice resekce: 1-2 - pyloroantrální; 1-3 - mezisoučet; b - schéma resekce podle Billrotha-I; c - schéma resekce podle Billrotha-II

operace jsou podobné jako při resekci žaludku. Po odstranění žaludku je kontinuita gastrointestinálního traktu obnovena napojením jícnu na tenké střevo (vznik esophagojejunostomie).

Gastroplastika- autoplastická operace k nahrazení žaludku segmentem tenkého nebo tlustého střeva. Provádí se po gastrektomii, která výrazně narušuje trávicí funkci. Jako autoštěp se používá úsek tenkého střeva dlouhý 15-20 cm, který se vkládá mezi jícen a dvanáctník, příčný nebo sestupný tračník.

Pyloroplastika podle Heineke-Mikulicze - operace podélné disekce pylorického svěrače bez otevření sliznice s následnou suturou stěny v příčném směru. Používá se pro chronické a komplikované peptický vřed duodenum.

Vagotomie- operace křížení bloudivých nervů nebo jejich jednotlivých větví. Samostatně se nepoužívá, používá se jako doplňkové opatření při operacích žaludečních a dvanáctníkových vředů.

Existuje trup a selektivní vagotomie. Při trunkální vagotomii se kmeny vagusových nervů kříží pod bránicí až do jejich větvení, u selektivní vagotomie jsou zkříženy žaludeční větve n. vagus, přičemž jsou zachovány větve k játrům a celiakálnímu plexu.

15.17. OPERACE NA JATERNÍM A MÍČOVÉM TRAKTU

Resekce jater- operace k odstranění části jater.

Resekce se dělí do dvou skupin: anatomické (typické) a atypické resekce. Mezi anatomické resekce patří: segmentální resekce; levá hemihepatektomie; pravostranná hemihepatektomie; levá laterální lobektomie; pravá laterální lobektomie. Mezi atypické resekce patří klínovité resekce; marginální a transverzální resekce.

Indikace k resekci zahrnují trauma, benigní a maligní nádory a další patologické procesy, které mají omezenou prevalenci.

Přístup do jater se liší v závislosti na umístění patologického zaměření. Nejčastěji se používají laparotomické řezy, ale lze použít i kombinované přístupy. Fáze anatomické resekce začínají izolací segmentální větve hepatické tepny, segmentální větve portální žíly a segmentálního žlučovodu u porta hepatis. Po ligaci segmentální větve jaterní tepny se barva oblasti jaterního parenchymu změní. Podél této hranice je odříznut segment jater a nalezena jaterní žíla, která z této oblasti odvádí žilní krev, je podvázána a překřížena. Dále je povrch rány jater sešit pomocí rovných atraumatických jehel s jaterním pouzdrem zachyceným v stehu.

U atypických resekcí je prvním krokem disekce parenchymu a poté podvázání zkřížených cév a žlučovodů. Posledním krokem je sešití povrchu rány jater.

Zvláštní skupinu jaterních operací tvoří operace portální hypertenze. Z mnoha navrhovaných operací k vytvoření anastomózy mezi systémem portální a dolní duté žíly je operací volby splenorenální anastomóza, která se v současnosti doporučuje provádět pomocí mikrochirurgických technik.

Operace žlučových cest lze rozdělit na operace žlučníku, operace společných žlučovodů, operace velké duodenální papily a rekonstrukční operace žlučových cest.

Hlavní přístup k extrahepatálním Žlučových cest Používají se šikmé řezy podle Fedorova, Kochera, horní střední laparotomie a méně často jiné typy laparotomie. Anestezie: anestezie, poloha pacienta - vleže na zádech s bolsterem.

Operace žlučníku

Cholecystotomie- operace disekce stěny žlučníku k odstranění kamenů z jeho dutiny s následným sešitím stěny močového měchýře.

Cholecystostomie - operace aplikace zevní píštěle žlučníku. Provádí se u oslabených pacientů k odstranění obstrukční žloutenky.

Cholecystektomie - operace k odstranění žlučníku.

Technicky se provádí ve dvou modifikacích: s uvolněním močového měchýře od krku nebo dna. Provádí se při akutním nebo chronickém zánětu žlučníku. V moderních podmínkách se stále více používají techniky laparoskopického odstranění močového měchýře.

Operace na společném žlučovodu

Choledochotomie- operace otevření lumen společného žlučovodu disekcí jeho stěny s následným sešitím nebo drenáží. Podle umístění otvoru lumen se rozlišuje supraduodenální, retroduodenální a transduodenální choledochotomie. Zevní drenáž společného žlučovodu se nazývá choledochostomie.

Operace na velké duodenální papile

Stenóza hlavní duodenální papily a impakce konkrementu v jejím ústí jsou hlavními indikacemi pro následující operace.

Papilotomie- disekce stěny velké duodenální papily.

Papiloplastika - disekce stěny velké duodenální papily s následným sešitím.

Papilosfinkterotomie - disekce stěny a svěrače velké duodenální papily.

Papilosfinkteroplastika - disekce stěny a svěrače velké duodenální papily s následnou suturou řezných okrajů.

Papilotomii a papilosfinkterotomii lze provést endoskopicky, tzn. aniž by se otevřel duodenální lumen. Papilosfinkteroplastika se provádí otevřením dutiny břišní a duodena.

Mezi rekonstrukční operace patří biliodigestivní anastomózy. Indikace: stenózy extrahepatálních žlučových cest

různého původu, iatrogenní poškození žlučových cest aj.

Cholecystoduodenostomie - operace anastomózy mezi žlučníkem a duodenem.

Cholecystojejunostomie - operace anastomózy mezi žlučníkem a jejunem.

Choledochoduodenostomie - anastomóza mezi společným žlučovodem a duodenem.

Choledochojejunostomie - operace aplikace anastomózy mezi společným žlučovodem a kličkou jejuna.

Hepatikoduodenostomie - operace anastomózy mezi společným jaterním vývodem a jejunem.

V současné době musí mít biliodigestivní anastomózy nutně arefluxní a sfinkterické vlastnosti, čehož je dosaženo pomocí mikrochirurgických technik.

15.18. OPERACE NA Slinivce břišní

Operace na slinivce jsou komplexní chirurgické zákroky. Přístup do žlázy může být buď extraperitoneální (k zadnímu povrchu žlázy) nebo transperitoneální, s disekcí gastrokolického vaziva nebo mezenteria příčného tračníku.

Nekrektomie- šetrná operace k odstranění nekrotických oblastí slinivky břišní. Provádí se pro pankreatickou nekrózu, purulentní pankreatitidu na pozadí vážného stavu pacienta.

Cystoenterostomie - operace uložení komunikace mezi cystou pankreatu a lumen tenkého střeva.

Indikace k operaci: cysta pankreatu s dobře vytvořenými stěnami.

Operační technika. Po otevření břišní dutiny se provede řez ve stěně cysty, její obsah se evakuuje a přepážky v ní jsou zničeny, aby vytvořily jednu dutinu. Dále se provede anastomóza mezi stěnou cysty a tenkým střevem. Operace je ukončena drenáží a suturou operační rány vrstva po vrstvě.

Levostranná pankreatektomie - odstranění ocasu a části těla slinivky břišní.

Indikace k operaci: trauma ocasu žlázy, pankreatická nekróza této oblasti, nádorové léze. Přístup k žláze je popsán výše.

Hlavní podmínky pro úspěšnou operaci: zachování plného odtoku pankreatického sekretu podél hlavního vývodu, úplná peritonizace pankreatického pahýlu. Po operaci je nutné pečlivé sledování hladiny inzulinu u pacienta.

Pankreatikoduodenektomie - operace k odstranění hlavy slinivky břišní spolu s částí duodena s následnou aplikací gastrojejuno-, choledochojejuno- a pankreatojejunoanastomózy k obnovení průchodu žaludečního obsahu, žluči a pankreatické šťávy. Operace je jedním z nejnáročnějších chirurgických zákroků z důvodu výrazného traumatu orgánů.

Indikace k operaci: nádory, nekróza hlavy slinivky břišní.

Operační technika. Přístup - laparotomie. Zpočátku dochází k mobilizaci duodena, slinivky břišní, žaludku a společného žlučovodu. Dále se tyto orgány odříznou pečlivým zakrytím pahýlu pankreatu, aby se zabránilo úniku pankreatické šťávy. V této fázi je nutná velká opatrnost při všech manipulacích se sousedními cévami. Další fází je rekonstrukční fáze, během níž se postupně aplikuje pankreatojejuno-, gastrojejuno- a choledochojejunostomie. Operace je ukončena mytím, drenáží a sešitím dutiny břišní.

15.19. OPERACE TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA

Střevní sutura je sutura používaná k sešívání všech dutých tubulárních orgánů, jejichž stěny mají pouzdrovou strukturu, tzn. sestávají ze 4 membrán: slizniční, submukózní, svalové a serózní (nebo adventiciální), které jsou spojeny do dvou volně propojených případů: muko-submukózní a svalově-serózní.

Střevní steh musí splňovat několik požadavků: musí být utěsněn, aby nedocházelo k úniku obsahu dutého orgánu, a mechanicky pevný, navíc při výrobě stehu musí být hemostatický. Dalším požadavkem je aseptičnost sutury střeva, tzn. jehla by neměla pronikat přes sliznici do lumen orgánu, vnitřní membrána by měla zůstat neporušená.

Enterostomie- operace aplikace zevní píštěle na jejunum (jejunostomie) nebo ileum (ileostomie).

Indikace k operaci: k drenáži společného žlučovodu, parenterální výživě, dekompresi střevní sondy, karcinomu céka.

Operační technika. Přístup - laparotomie. Smyčka tenkého střeva je přišita přerušovanými stehy k parietálnímu peritoneu. Střevo se otevírá okamžitě nebo po 2-3 dnech. Okraje střevní stěny jsou přišity ke kůži.

Kolostomie- operace aplikace zevní píštěle do tlustého střeva. Kolostomií se uvolní pouze část stolice, zbytek jde normální cestou.

Indikace ke kolostomii: nekróza nebo perforace úseku tlustého střeva při nemožnosti resekce, nádory tlustého střeva. Podle lokalizace se rozlišuje cekostomie, sigmoideostomie a transversostomie. Nejčastěji se provádí cekostomie – operace umístění zevní píštěle na cékum. Technika cekostomie je následující. Prostřednictvím McBurneyho hrotu se provede řez v pravé ilické oblasti. Slepé střevo je zavedeno do rány a přišito k parietálnímu peritoneu. Střevo není otevřeno, na ránu je aplikován aseptický obvaz. Během 1-2 dnů je viscerální pobřišnice srostlá po celém obvodu sutury s parietálním pobřišnicí. Poté může být střevní lumen otevřen. Do střeva lze na chvíli zavést drenážní hadičku. V současné době se používají speciálně navržené kolostomické sáčky.

Technika sigmoideostomie a transversostomie je podobná.

Nepřirozený řitní otvor - chirurgicky uměle vytvořená zevní píštěl tlustého střeva, přes kterou se její fekální obsah uvolňuje zcela ven.

Indikace k operaci: nádory spodního tračníku, poranění rekta, perforace vředů a divertiklů.

Operační technika. Operace se provádí pouze na volných oblastech tlustého střeva - příčném tlustém střevě nebo sigmatu. Přístup – šikmý řez v levé ilické oblasti. Parietální peritoneum je přišito ke kůži. Aferentní a eferentní kličky sigmoidálního tračníku jsou přivedeny do rány, jejich mezenterické okraje jsou sešity šedo-serózními přerušovanými stehy, aby se vytvořil „dvouválec“. Viscerální pobřišnice střeva se přišije k parietální pobřišnici, aby se izolovala peritoneální dutina od vnějšího prostředí. Střevní stěna

otevřel se po několika dnech příčným řezem, čímž se otevřely lumen jak aferentní, tak eferentní kličky, což zabraňuje průchodu fekálií do distální kličky. Za aplikovanou umělou řitní otvor je nutná pečlivá péče.

Resekce tenkého střeva - operace k odstranění části jejuna nebo ilea s tvorbou end-to-end nebo side-to-side enteroanastomózy.

Indikace k operaci: nádory tenkého střeva, nekróza tenkého střeva v důsledku trombózy mezenterických cév, střevní neprůchodnost, strangovaná kýla.

Operační technika. Přístup - laparotomie. Po otevření břišní dutiny se část střeva určená k resekci vyjme do rány a oddělí se gázovými polštářky. Dále jsou v této oblasti podvázány všechny cévy mezenteria, načež je oddělena od střevní stěny. Dále se provede resekce střeva a na zbývajících koncích se vytvoří pahýly. Pahýly se k sobě přiloží izooperistalticky a ze strany na stranu se provede enteroenteroanastomóza k obnovení průchodnosti trávicí trubice. Někteří chirurgové provádějí end-to-end anastomózu, která je více fyziologická. Laparotomická rána se sešije po vrstvách.

Resekce příčného tračníku - operace k odstranění části příčného tračníku s end-to-end anastomózou mezi částmi.

Indikace k operaci: nekróza částí střeva, jeho nádor, intususcepce.

Operační technika je podobná resekci tenkého střeva. Po odstranění části střeva je průchodnost obnovena end-to-end anastomózou. Vzhledem k významné bakteriální kontaminaci tlustého střeva se při aplikaci anastomózy používá třířadý steh nebo se anastomóza provádí se zpožděním.

Pravá hemikolektomie - operace k odstranění céka s koncovou částí ilea, vzestupného tračníku a pravé části příčného tračníku s uložením anastomózy mezi ileem a příčným tračníkem způsobem end-to-side nebo side-to-side .

Indikace k operaci: nekróza, intususcepce, nádory.

Operační technika. Provádí se laparotomie. Po otevření dutiny břišní se ileum izoluje a obvazuje

cévy jeho mezenteria, načež je mezenterium odříznuto. Ileum je transekováno na požadovaném místě. Dalším krokem je izolace slepého a vzestupného tračníku a podvázání cév, které je vyživují. Část tlustého střeva, která má být odstraněna, se odřízne a jeho pahýl se sešije třířadým stehem. K obnovení střevní průchodnosti poslední stadium Operace zahrnují ileotransverzální anastomózu. Rána se drénuje a sešívá vrstvu po vrstvě.

Levá hemikolektomie - operace k odstranění levé části příčného, ​​sestupného tračníku a většiny esovitého tračníku s uložením end-to-end anastomózy mezi příčný tračník a pahýl esovitého tračníku nebo počáteční část rekta. Indikace k operaci: nádorový proces v levé polovině tlustého střeva.

15.20. Apendektomie

Apendektomie je operace k odstranění slepého střeva. Tato operace je jednou z nejčastěji prováděných v břišní chirurgii.

Indikací k apendektomii je katarální, flegmonózní nebo hnilobný zánět apendixu.

Operační technika. V pravé ilické oblasti je veden variabilní řez přední břišní stěny podle Volkoviče-Dyakonova paralelně s tříselným vazem přes McBurneyův bod, který se nachází na hranici vnější a střední třetiny linie spojující pupek a spina iliaca superior anterior (obr. 15.27). Nejprve se skalpelem vypreparuje kůže, podkožní tuk, povrchová fascie a aponeuróza zevního šikmého břišního svalu. Poté se podél vláken tupě oddělí vnitřní šikmé a příčné břišní svaly (svaly nelze zkřížit skalpelem z důvodu následného narušení jejich prokrvení). Dále se skalpelem nařeže příčná fascie břicha a parietální pobřišnice a vstoupí se do břišní dutiny. Kupole slepého střeva spolu s červovitým apendixem je vnesena do rány. Charakteristickým znakem céka od ilea je přítomnost tukových výběžků, otoků a podélných svalových pruhů, ale je třeba mít na paměti, že všechny tři pruhy se sbíhají na bázi apendixu, což může sloužit jako vodítko pro jeho detekci. Asistent fixuje slepé střevo, chirurg blízko konce procesu

Rýže. 15.27.Šikmý řez pro apendektomii:

1 - zevní šikmý břišní sval; 2 - vnitřní šikmý břišní sval; 3 - příčný břišní sval; 4 - pobřišnice

umístí svorku na jeho mezenterii a zvedne ji. Dále se na mezenterii přiloží hemostatická svorka a ta se odřízne. Pahýl mezenteria slepého střeva je obvázán pod svorkami. Odříznutí a podvázání mezenteria vyžaduje pečlivé provedení, aby se zabránilo vážnému krvácení z pahýlu mezenteria.

Další fází je manipulace se samotným procesem. Přidržením za zbytek mezenteria v oblasti špičky se na slepé střevo kolem základny procesu umístí séromuskulární steh z kabelky. Při aplikaci je nutné zajistit, aby byla jehla neustále viditelná přes serózu, aby nedošlo k poškození stěny céka. Šití kabelky není dočasně utaženo. Dále a

svorka, pod kterou je slepé střevo pevně svázáno ligaturou. Poté se proces přeruší a jeho pahýl se ošetří jódem. Chirurg přidrží pahýl anatomickou pinzetou a ponoří jej směrem ke slepému střevu a současně zcela utáhne kabelový steh. Po uvázání by v něm měl být pahýl zcela ponořen. Seromuskulární steh ve tvaru Z je umístěn přes kabelový steh pro zpevnění.

Dále se důkladně drénuje břišní dutina a sleduje se hemostáza. V případě potřeby jsou instalovány odtoky. Operační rána se sešije vrstvu po vrstvě katgutem: nejprve pobřišnice, poté svalové vrstvy, poté aponeuróza zevního šikmého břišního svalu a podkožní tuková tkáň. Poslední řada stehů je umístěna na kůži pomocí hedvábí.

15.21. OPERACE LEDVIN

Operace na orgánech močového systému jsou rozmanité a řadí se do samostatného oboru medicíny – urologie. Charakteristickým rysem operací na orgánech retroperitoneálního prostoru je přítomnost speciálních chirurgických nástrojů, použití především extraperitoneálních přístupů a v poslední době i použití high-tech operačních metod. Moderní technologie umožňují využití minimálně invazivních přístupů, mikrochirurgických technik, endovideochirurgických a retroperitoneoskopických metod v urologii.

Nefrotomie- disekce ledviny.

Indikací k operaci jsou cizí tělesa ledvin, slepé ranné kanály, ledvinové kameny, pokud je nelze odstranit pánví.

Technika operace (obr. 15.28). Jeden z přístupů odkryje ledvinu a vyjme ji do rány. Dále je ledvina fixována a je vypreparováno vazivové pouzdro a parenchym. Po odstranění cizího tělesa se na ledvinu nasadí stehy tak, aby nepoškodily sběrný systém.

Nefrostomie- uložení umělé píštěle mezi lumen pánve a zevní prostředí.

Indikace k operaci: mechanické překážky na úrovni močovodu, které nelze odstranit jiným způsobem.

Operační technika zahrnuje obnažení ledviny, provedení nefrotomie a disekci pánve. Poté se drenážní trubice zafixuje kabelovým stehem a vytáhne.

Resekce ledvin- odstranění části ledviny. Resekce ledvin je proto orgán šetřící operace svědectví jde totiž o procesy, které zahrnují část orgánu, například tuberkulózu, počáteční stadium nádoru ledviny, echinokoky, poranění ledvin a další.

Podle techniky provádění resekcí se dělí na anatomické (odstranění segmentu nebo dvou segmentů) a neanatomické (klínovité, marginální apod.). Fáze operace jsou následující. Po obnažení ledviny se ledvinný pedikl upne a postižená oblast se vyřízne ve zdravé tkáni. Povrch rány se sešije suturou nebo pomocí chlopně na cévním pediklu. Renální řečiště se drénuje a operační rána se sešije vrstvu po vrstvě.

Rýže. 15.28.Pravá nefrektomie: fáze ligace a protnutí ledvinového pediklu

Nefrektomie- odstranění ledvin. Indikacemi k nefrektomii jsou maligní nádor, rozdrcená ledvina, hydronefróza atd. Zvláštní pozornost je třeba věnovat funkčnímu stavu druhé ledviny; Bez jejího vyšetření se operace neprovádí.

Technika operace (obr. 15.28). Pomocí jednoho z přístupů je ledvina obnažena a dislokována do rány. Dále se provádí klíčová fáze operace: ošetření ledvinového pediklu. Zpočátku je močovod ošetřen podvázáním mezi dvě ligatury a pahýl je kauterizován antiseptickým roztokem. Poté pokračujte k ligaci renální tepny a renální žíly. Poté, co se ujistíte, že jsou ligatury bezpečné, jsou cévy zkříženy a ledvina je odstraněna. Rána se drénuje a sešívá vrstvu po vrstvě.

Nefropexe- fixace ledviny při jejím prolapsu. Indikací k nefropexe je prolaps ledviny, při kterém je ohnut cévní pedikl a je narušeno jeho prokrvení. V současné době je popsáno mnoho způsobů fixace ledvin. Například ledvina je fixována k nadložnímu žebru ligaturami, existují techniky pro vyříznutí fasciálního a svalového laloku, pomocí kterého je orgán fixován ve svalovém lůžku. Bohužel všechny tyto metody často vedou k relapsům.

15.22. TESTOVACÍ ÚKOLY

15.1. Anterolaterální břišní stěna je rozdělena pomocí horizontálních a vertikálních čar:

1. Pro 8 oblastí.

2. Pro 9 krajů.

3. Pro 10 oblastí.

4. Pro 11 krajů.

5. Pro 12 regionů.

15.2. Chirurg při provádění středové laparotomie v epigastriu postupně disekuje vrstvy přední břišní stěny. Určete pořadí vrstev řezání:

1. Linea alba.

2. Kůže s podkožní tukovou tkání.

3. Parietální pobřišnice.

4. Povrchová fascie.

5. Transversalis fascia.

6. Preperitoneální tkáň.

7. Vlastní fascie.

15.3. Střední veziko-umbilikální záhyb vzniklý v důsledku vývoje plodu je:

1. Obliterovaná pupeční tepna.

2. Obliterovaná pupeční žíla.

3. Uzavřený močový vývod.

4. Vas deferens.

15.4. V pravém hypochondriu se obvykle promítají 3 z následujících orgánů nebo jejich částí:

1. Část pravého laloku jater.

2. Slezina.

3. Část pravé ledviny.

4. Ocas slinivky břišní.

5. Pravá flexura tlustého střeva.

6. Žlučník.

15.5. Duodenum se promítá na anterolaterální břišní stěnu v následujících oblastech:

1. Na pravé a levé straně.

2. Ve vlastním pupečním a epigastrickém.

3. V epigastriu vlastní a levé laterální.

4. Ve skutečném epigastrickém pravém laterálním.

5. V umbilikální a pravé laterální.

15.6. V tříselném kanálu lze rozlišit:

1. 3 stěny a 3 otvory.

2. 4 stěny a 4 otvory.

3. 4 stěny a 2 otvory.

4. 2 stěny a 4 otvory.

5. 4 stěny a 3 otvory.

15.7. Spodní stěna tříselného kanálu je tvořena:

1. Spodní okraje vnitřních šikmých a příčných svalů.

2. Tříselný vaz.

3. Pectineální fascie.

4. Parietální pobřišnice.

5. Aponeuróza zevního šikmého břišního svalu.

15.8. Při provádění operace tříselného kanálu u pacienta s nepřímou tříselnou kýlou jsou činnosti chirurga zaměřeny na posílení:

15.9. Při provádění opravy tříselného kanálu u pacienta s přímou tříselnou kýlou jsou činnosti chirurga zaměřeny na posílení:

1. Horní stěna tříselného kanálu.

2. Přední stěna tříselného kanálu.

3. Zadní stěna tříselného kanálu.

4. Spodní stěna tříselného kanálu.

15.10. Při provádění středové laparotomie:

1. Pupek se obchází zprava.

2. Pupek se obejde zleva.

3. Pupek se podélně rozřízne.

4. Pupek je rozříznut napříč.

5. Na výběru strany nezáleží.

15.11. Jedním z příznaků pozorovaných u řady onemocnění doprovázených stagnací v systému portálních žil je dilatace saphenózních žil v pupeční oblasti přední břišní stěny. To je způsobeno přítomností zde:

1. Arteriovenózní zkraty.

2. Cavo-kavální anastomózy.

3. Lymfovenózní anastomózy.

4. Portokavální anastomózy.

15.12. Horní a dolní epigastrické tepny s doprovodnými stejnojmennými žilami se nacházejí:

1. V podkožní tukové tkáni.

2. V pochvě přímých břišních svalů před svaly.

3. V pochvě přímých břišních svalů za svaly.

4. V preperitoneální tkáni.

15.13. Horní a dolní patra břišní dutiny se dělí:

1. Velké olejové těsnění.

2. Gastrokolické vazivo.

3. Mezenterium příčného tračníku.

4. Mezenterium tenkého střeva.

15.14. Orgány horního patra břišní dutiny zahrnují 4 z následujících:

2. Žaludek.

4. Játra se žlučníkem.

5. Slinivka břišní.

6. Slezina.

8. Sigmoidální tlusté střevo.

15.15. Mezi orgány spodního patra břišní dutiny patří 5 z následujících:

1. Vzestupné tlusté střevo.

2. Žaludek.

3. Sestupná dvojtečka.

4. Játra se žlučníkem.

5. Slinivka břišní.

6. Slezina.

7. Cékum s červovitým slepým střevem.

8. Sigmoidální tlusté střevo.

9. Jejunum a ileum.

15.16. Stanovte hranice jaterní burzy.

1. Shora.

2. Přední.

3. Vzadu.

4. Zespodu.

5. Správně.

6. Vlevo.

A. Boční stěna břicha. B. Koronární vaz jater.

B. Přední břišní stěna.

G. Příčný tračník. D. Pravá kopule bránice. E. Pobřežní oblouk. G. Falciformní vaz jater.

15.17. Stanovte hranice pregastrické burzy.

1. Shora.

2. Zespodu.

3. Přední.

4. Vzadu.

5. Správně.

6. Vlevo.

A. Boční stěna břicha. B. Levá kopule bránice.

B. Žaludek.

D. Menší omentum. D. Přední břišní stěna. E. Příčný tračník. G. Falciformní vaz jater.

15.18. Menší omentum zahrnuje 3 vazy z následujících:

1. Brániční-žaludeční vaz.

2. Gastrosplenické vazivo.

3. Gastrokolické vazivo.

4. Hepatoduodenální vaz.

5. Hepatogastrické vazivo.

15.19. Namontujte stěny ucpávky:

1. Nahoře.

2. Spodní.

3. Přední.

4. Zadní.

A. Mesenterium příčného tračníku. B. Žaludek.

B. Gastrokolický vaz. D. Menší omentum.

D. Zadní vrstva parietálního pobřišnice. E. Příčný tračník. G. Ocasní lalok jater.

15.20. Ze 4 peritoneálních útvarů spodního patra břišní dutiny volně komunikují s peritoneálními burzami horního patra:

1. Levý mezenterický sinus.

2. Levý boční kanál.

3. Pravý mezenterický sinus.

4. Pravý laterální kanál.

15.21. Žaludek je zásobován krví tepnami pocházejícími z:

1. Pouze z kmene celiakie.

2. Z kmene celiakie a horní mezenterické tepny.

3. Pouze z a. mesenterica superior.

15.22. Gastrostomie je:

1. Zavedení sondy do lumen žaludku.

2. Aplikace umělé zevní píštěle do žaludku.

3. Tvorba gastrointestinální anastomózy.

4. Disekce stěny žaludku k odstranění cizího tělesa a následná sutura rány.

5. Odstranění části žaludku.

15.23. Gastroexe je:

1. Sešití částí žaludeční stěny kolem hadičky pro gastrostomii.

2. Takový termín neexistuje.

3. Toto je název pro disekci stěny žaludku.

4. Fixace žaludku k parietálnímu peritoneu několika stehy k izolaci peritoneální dutiny od obsahu žaludku.

5. Disekce svalového svěrače v oblasti pyloru.

15.24. Celková vagotomie zahrnuje:

1. Překřížení kmene levého bloudivého nervu nad bránicí.

2. Průsečík kmenů levého a pravého bloudivého nervu bezprostředně pod bránicí.

3. Překřížení kmene levého bloudivého nervu bezprostředně pod bránicí.

4. Průsečík kmene levého vagusového nervu pod počátkem jeho jaterní větve.

5. Průsečík větví levého bloudivého nervu zasahujících do těla žaludku.

15.25. Selektivní vagotomie zahrnuje:

1. Průsečík kmene levého vagusového nervu pod počátkem jeho jaterní větve.

2. Průsečík větví levého bloudivého nervu zasahujících do těla žaludku.

3. Průsečík větví levého bloudivého nervu zasahujících do fundu a těla žaludku.

4. Průsečík kmene levého vagusového nervu nad počátkem jeho jaterní větve.

5. Žádná z možností.

15.26. Játra vylučují:

1. 7 segmentů.

2. 8 segmentů.

3. 9 segmentů.

4. 10 segmentů.

15.27. Během cholecystektomie je cystická arterie určena na bázi Calotova trojúhelníku, jehož boční strany jsou dvě z následujících anatomických formací:

1. Společný žlučovod.

2. Společný jaterní kanál.

3. Pravý jaterní kanál.

4. Cystický kanál.

5. Vlastní jaterní tepna.

15.28. Určete pořadí částí společného žlučovodu:

1. Duodenální část.

2. Nadduodenální část.

3. Pankreatická část.

4. Retroduodenální část.

15.29. Relativní polohy v hepatoduodenálním vazu společného žlučovodu, vlastní jaterní tepně a portální žíle jsou následující:

1. Tepna podél volného okraje vazu, kanálek ​​vlevo, žíla mezi nimi a vzadu.

2. Kanál podél volného okraje vazu, tepna vlevo, žíla mezi nimi a posteriorně.

3. Žíla podél volného okraje vazu, tepna vlevo, kanál mezi nimi a posteriorně.

4. Kanál podél volného okraje vazu, žíla vlevo, tepna mezi nimi a vzadu.

15:30. Celiakální kmen se obvykle dělí na:

1. Levá žaludeční tepna.

2. Horní mezenterická tepna.

3. A. mezenterica inferior.

4. Slezinná tepna.

5. Společná jaterní tepna.

6. Žlučníková tepna.

15:31. Venózní krev proudí do portální žíly z 5 z následujících orgánů:

1. Žaludek.

2. Nadledvinky.

3. Dvojtečka.

4. Játra.

5. Slinivka břišní.

6. Ledviny.

7. Slezina.

8. Tenké střevo.

15:32. Venózní krev proudí do dolní duté žíly ze 3 z následujících orgánů:

1. Žaludek.

2. Nadledvinky.

3. Dvojtečka.

4. Játra.

5. Slinivka břišní.

6. Ledviny.

7. Slezina.

8. Tenké střevo.

15:33. Ze 4 vnějších rozdílů mezi tlustým a tenkým střevem je nejspolehlivějším znakem:

1. Umístění podélných svalů tlustého střeva ve formě tří stuh.

2. Přítomnost haustra a kruhových rýh v tlustém střevě.

3. Přítomnost tukových přívěsků v tlustém střevě.

4. Šedomodrá barva tlustého střeva a světle růžová barva tenkého střeva.

15,34. Krevní zásobení slepého střeva pochází z povodí tepny:

1. Horní mezenterický.

2. Spodní mezenterický.

3. Zevní iliakální.

4. Vnitřní iliakální.

5. Obecná jaterní.

15:35. Venózní odtok ze slepého střeva se provádí do žilního systému:

1. Spodní dutina.

2. Horní dutina.

3. Spodní a horní část jsou duté.

4. Brána.

5. Límec a spodní dutina.

15:36. Vlastnosti, které určují rozdíly mezi operacemi na tlustém střevě a operacemi na tenkém střevě, jsou tyto:

1. Tlusté střevo má silnější stěnu než tenkou.

2. Tlusté střevo má tenčí stěnu než tenké.

3. Tenké střevo má více infikovaného obsahu než tlusté střevo.

4. Tlusté střevo má více infikovaného obsahu než tenké střevo.

5. Svalová vlákna jsou ve stěně tlustého střeva rozmístěna nerovnoměrně.

15,37. V retroperitoneálním prostoru mezi intraabdominální a retroperitoneální fascií jsou:

1. Vrstva retroperitoneálních vláken.

2. Perikolická tkáň.

3. Perinefrické vlákno.

15,38. Perikolická tkáň se nachází mezi:

1. Ascendentní nebo descendentní tračník a retrokolická fascie.

2. Retrokolická a přední renální fascie.

3. Retrokolická a intraabdominální fascie.

15,39. Perinefrické vlákno se nachází kolem ledvin:

1. Pod vazivovým pouzdrem ledviny.

2. Mezi vazivovým a fasciálním pouzdrem.

3. Přes fasciální pouzdro ledviny.

15:40. Renální tepny vycházejí z břišní aorty na úrovni:

15.41. Určete pořadí uspořádání tří pouzder ledviny, počínaje jejím parenchymem:

1. Tuková kapsle.

2. Faciální kapsle.

3. Vláknitá kapsle.

15,42. Ve vztahu k páteři je levá ledvina umístěna na úrovni:

15,43. Ve vztahu k páteři je pravá ledvina umístěna na úrovni:

15,44. Před levou ledvinou jsou 4 z následujících orgánů:

1. Játra.

2. Žaludek.

3. Slinivka břišní.

4. Duodenum.

5. Smyčky tenkého střeva.

7. Slezinná flexura tlustého střeva.

15:45. Před pravou ledvinou jsou 3 z následujících orgánů:

1. Játra.

2. Žaludek.

3. Slinivka břišní.

4. Duodenum.

5. Smyčky tenkého střeva.

6. Vzestupné tlusté střevo.

15,46. Prvky ledvinového pediklu jsou umístěny ve směru zepředu dozadu v následujícím pořadí:

1. Renální tepna, ledvinová žíla, pánvička.

2. Renální žíla, renální tepna, pánvička.

3. Pánev, renální žíla, renální tepna.

4. Pánev, renální tepna, renální žíla.

15,47. Základem pro izolaci segmentů ledvin je:

1. Větvení renální tepny.

2. Vznik renální žíly.

3. Umístění malého a velkého ledvinového kalichu.

4. Umístění ledvinových pyramid.

Úkol 26.

Ve které z následujících buněk je každý gen normálně reprezentován dvěma alelami?

1. Kmenové buňky z mrkve

2. Kožní buňky hřebců

3. Buňky endospermu kukuřice

4. Buňky bakterií Escherichia coli

5. Buňky vzdělávací tkáně kořene cibule

6. Krysí vejce

Správná odpověď je 125.

Úkol 27.

Vyberte společné vlastnosti ryb a dospělých obojživelníků.

1. Srdce má dvě síně a jednu komoru

2. Mozek se skládá z pěti částí

3. Existují párové končetiny

4. Má plavecký měchýř

5. Existují trupové a kaudální úseky páteře

6. Má střední ucho

Správná odpověď je 235.

Úkol 28.

Jaké změny v procesu evoluce výrazně vzrostly obecná úroveň organizace závodu?

1. Vzhled vodivých tkání

2. Úpravy listů

3. Vznik vláknitého kořenového systému

4. Vzhled množení semen

5. Vzhled květiny

6. Vzhled dalšího uspořádání listů

Správná odpověď je 145.

Úkol 29.

Spojte název organismu s jeho vlastnostmi.

Známky těla

A. Patří mezi autotrofy

B. Rozmnožuje se bičíkatými výtrusy

B. Formuje plíseň

D. Má gamety s bičíky

D. Mnohobuněčný organismus

E. Může uvolňovat kyslík

Název organismu

1. Penicill

2. Chlamydomonas

Správná odpověď je 211212.

Úkol 30.

Vytvořte soulad mezi částí lidského srdce a jeho vlastnostmi.

Známky

A. Má silnější stěnu

B. Obsahuje žilní krev

B. Vytváří nižší tlak

D. Od předsíně je oddělena dvoucípým ventilem

D. Vhání krev do aorty

E. Hází krev do malého kruhu

Srdeční oddělení

1. Levá komora

2. Pravá komora

Správná odpověď je 122112.

Úkol 31.

Vytvořte soulad mezi názvy látek a jejich charakteristikami.

Známky

A. Vystýlá orgánové dutiny

B. Obsahuje málo mezibuněčných látek

B. Tvoří vazy a šlachy

D. Tvoří chrupavky a kosti

D. Tvoří většinu žláz

E. Zajišťuje transport plynů a látek v těle

Název látky

1. Připojení

2. Epiteliální

Správná odpověď je 221121.

Úkol 32.

Zajistit soulad mezi směrem evoluce a skupinou organismů, pro kterou je v posledních tisíciletích charakteristický.

Skupina organismů

A. Domácí hmyz

B. Hlodavci podobní myši

V. Čaiki

G. Amur tygři

E. Sloni indičtí

Směr evoluce

1. Biologický pokrok

2. Biologická regrese

Správná odpověď je 111222.

Úkol 33.

Uveďte sled procesů v reakci lidského těla na pokles teploty.

1. Aktivace chladových receptorů

2. Uvolňování hormonu tyroxinu

3. Uvolnění neurohormonu z hypotalamu

4. Uvolňování hormonu hypofýzy

5. Zvyšování úrovně energetického metabolismu

Správná odpověď je 13425.

Úkol 34.

Jaké dva nejdůležitější problémy musí lékaři při transplantaci orgánů a tkání vyřešit?

Správná odpověď je první problém – výběr dárce s určitou krevní skupinou a tkáňovou kompatibilitou. Druhým problémem je potlačení procesu odmítnutí cizího proteinu v důsledku nevyhnutelné imunitní reakce těla.

Úkol 35.

Co lze říci o vidění člověka, jehož oko má strukturu znázorněnou na diagramu? Co vysvětluje tento jev?

Správná odpověď je schéma struktury oka krátkozrakého člověka. Jev se vysvětluje elongací oční bulva. Světelné paprsky se soustředí spíše před sítnici než na ni.

Úkol 36.

Přečtěte si text a najděte v něm věty, které obsahují biologické chyby. Nejprve si zapište čísla těchto vět a poté je správně formulujte.

1. Ryby jsou studenokrevní živočichové, kteří mají aerodynamický tvar těla a dýchají žábrami.

2. Většina druhů ryb existujících na Zemi má chrupavčitou kostru.

3. Oběhový systém ryb je uzavřen a srdce se skládá z komory a síně.

4. Všechny ryby mají dva kruhy krevního oběhu.

5. Žilní krev proudí do srdce ryby, které je nasyceno kyslíkem v žábrách.

6. Kostnatým rybám chybí plavecký měchýř.

Správná odpověď je, že ve větách 2, 4, 6 došlo k chybám.

Návrh 2 - Většina ryb má kostěnou kostru.

Návrh 4 - Ryby mají jeden oběh.

Návrh 6 - Kostnaté ryby mají plavecký měchýř.

Úkol 37.

Která část mozku prošla v procesu evoluce největšími změnami, v čem tyto změny spočívají? Jak to ovlivnilo lidský život a chování?

Správná odpověď je, že největší změny postihly přední mozek, protože to souvisí s vývojem jeho mozkových hemisfér. U lidí se vyvinula mozková kůra s drážkami a konvolucemi. Člověk se stal schopným verbální komunikace, abstraktního myšlení a komplexního chování.

Úkol 38.

Proč antropogenní vliv na biosféru vyvolává vážné obavy mezi vědci a veřejnými osobnostmi? Uveďte alespoň tři argumenty.

Správná odpověď je, že průmyslový odpad znečišťuje ovzduší a vodní prostředí. Neefektivní hospodaření ničí půdní pokryv a zvětšuje osevní plochy. Ekonomická aktivita a pytláctví vedou ke snížení biologické rozmanitosti flóry a fauny.

Úkol 39.

Uveďte počet chromozomů a počet molekul DNA v profázi prvního a druhého dělení meiotické buňky. K jaké události dochází v chromozomech během profáze prvního dělení?

Správná odpověď je, že v profázi prvního dělení počet chromozomů a DNA odpovídá vzorci 2n4c. V profázi druhého dělení je vzorec 1n2c, protože buňka je haploidní. V profázi prvního dělení dochází ke konjugaci a křížení homologních chromozomů.

Úkol 40.

Šedá (A) moucha Drosophila s normálními křídly (B) homozygotní pro oba znaky byla zkřížena s černým (a) samcem s rudimentárními křídly (c). Z křížení bylo získáno mnoho potomků. Geny pro tyto vlastnosti jsou spojeny a dědí se společně. Určete, jaké jsou genotypy a fenotypy F1 a F2. Jak by došlo k rozdělení, kdyby znaky nebyly propojeny? vysvětlit odpověď.

Správná odpověď je, že v první generaci jsou všichni potomci šedí a mají normální křídla AaBb.

Protože jsou všechny geny propojeny, hybridy první generace produkují dva typy gamet: AB a AB.

Proto ve druhé generaci bude rozdělení podle genotypu 1ААВВ: 2АаВв: 1аавв a podle fenotypu je 75 % potomků šedých s normálními mušími křídly a 25 % černých s křídly rudimentárními.

S nepropojenou dědičností by došlo k rozdělení v souladu s 3. Mendelovým zákonem o nezávislém dědění znaků.

Srdce má složitou strukturu a vykonává stejně složitou a důležitou práci. Rytmicky se stahuje a zajišťuje průtok krve cévami.

Srdce se nachází za hrudní kostí, ve střední části hrudní dutiny a je téměř zcela obklopeno plícemi. Může se mírně posunout do strany, protože volně visí na krevních cévách. Srdce je umístěno asymetricky. Jeho dlouhá osa je skloněná a svírá s osou těla úhel 40°. Směřuje shora doprava, dopředu, dolů doleva a srdce se otáčí tak, že jeho pravá část je nakloněna více dopředu a levá dozadu. Dvě třetiny srdce jsou nalevo od střední čáry a jedna třetina (dutá žíla a pravá síň) je napravo. Jeho základna je otočena směrem k páteři a jeho vrchol směřuje k levým žebrům, přesněji k pátému mezižebernímu prostoru.

Sternokostální povrch srdce jsou konvexnější. Nachází se za hrudní kostí a chrupavkami III-VI žeber a směřuje dopředu, nahoru a doleva. Podél ní probíhá příčná koronární rýha, která odděluje komory od síní a tím rozděluje srdce na horní část, tvořenou síněmi, a spodní část, tvořenou komorami. Další rýha sternokostální plochy - přední podélná - probíhá podél hranice mezi pravou a levou komorou, přičemž pravá tvoří největší část přední plochy, levá menší.

Diafragmatický povrch plošší a přiléhající ke středu šlachy bránice. Podél tohoto povrchu probíhá podélná zadní rýha, která odděluje povrch levé komory od povrchu pravé. V tomto případě levý tvoří většinu plochy a pravý tvoří menší část.

Přední a zadní podélné rýhy splývají na svých spodních koncích a tvoří srdeční zářez vpravo od srdečního hrotu.

Jsou tu také boční plochy umístěné vpravo a vlevo a obrácené k plicím, proto se nazývají plicní.

Pravý a levý okraj srdce nejsou stejná. Pravý okraj je více zahrocený, levý je více tupý a zaoblený díky silnější stěně levé komory.

Hranice mezi čtyřmi srdečními komorami nejsou vždy jasně definovány. Orientačními body jsou rýhy, ve kterých jsou umístěny krevní cévy srdce, pokryté tukovou tkání a vnější vrstva srdce - epikardu. Směr těchto rýh závisí na tom, jak je srdce umístěno (šikmo, svisle, příčně), což je dáno typem těla a výškou bránice. U mezomorfů (normosteniků), jejichž proporce se blíží průměru, je umístěn šikmo, u dolichomorfů (asteniků) s tenkou postavou - svisle, u brachymorfů (hypersteniků) se širokými krátkými formami - příčně.

Srdce se zdá být zavěšeno základnou na velkých cévách, zatímco základna zůstává nehybná a vrchol je uvnitř svobodný stát a může se pohybovat.

Struktura srdeční tkáně

Srdeční stěna se skládá ze tří vrstev:

1. Endokard – vnitřní vrstva epitelové tkáně, lemující dutiny srdečních komor zevnitř, přesně opakující jejich reliéf.
2. Myokard je silná vrstva tvořená svalovou tkání (příčně pruhovaná). Srdeční myocyty, ze kterých se skládá, jsou spojeny mnoha můstky, které je spojují do svalových komplexů. Tento svalová vrstva zajišťuje rytmické stahování srdečních komor. Myokard je nejtenčí v síních, největší je v levé komoře (asi 3x tlustší než pravá), protože potřebuje větší sílu k vytlačení krve do systémového oběhu, ve kterém je odpor proudění několikrát větší než v malý kruh. Síňový myokard se skládá ze dvou vrstev, komorový myokard - ze tří. Síňový myokard a komorový myokard jsou odděleny vazivovými prstenci. Převodní systém, který zajišťuje rytmickou kontrakci myokardu, je systém pro komory a síně.
3. Epikardium je vnější vrstva, což je viscerální plátek srdečního vaku (perikard), což je serózní membrána. Pokrývá nejen srdce, ale také počáteční části plicního kmene a aorty a také konečné části plicnice a duté žíly.

Anatomie síní a komor

Srdeční dutina je rozdělena přepážkou na dvě části – pravou a levou, které spolu nekomunikují. Každá z těchto částí se skládá ze dvou komor – komory a síně. Přepážka mezi síněmi se nazývá interatriální přepážka a přepážka mezi komorami se nazývá mezikomorová přepážka. Srdce se tedy skládá ze čtyř komor – dvou síní a dvou komor.

Pravá síň

Má tvar nepravidelné krychle s další dutinou vpředu zvanou pravé ucho. Atrium má objem 100 až 180 metrů krychlových. Má pět stěn o tloušťce 2 až 3 mm: přední, zadní, horní, boční, střední.

Do pravé síně ústí horní dutá žíla (shora, zezadu) a dolní dutá žíla (zdola). Vpravo dole je koronární sinus, kudy odtéká krev ze všech srdečních žil. Mezi otvory horní a dolní duté žíly se nachází intervenózní tuberkulum. V místě, kde dolní dutá žíla ústí do pravé síně, je záhyb vnitřní vrstvy srdce - chlopeň této žíly. Sinus vena cava je zadní dilatovaný úsek pravé síně, do kterého ústí obě tyto žíly.

Komora pravé síně má hladký vnitřní povrch a pouze v pravém úponu s přilehlou přední stěnou je povrch nerovný.

Do pravé síně ústí mnoho přesných otvorů malých srdečních žil.

Pravá komora

Skládá se z dutiny a arteriálního kužele, což je nálevka směřující nahoru. Pravá komora má tvar trojúhelníkového jehlanu, jehož základna směřuje nahoru a vrchol směřuje dolů. Pravá komora má tři stěny: přední, zadní, střední.

Přední strana je vypouklá, zadní strana je plošší. Mediální je interventrikulární septum, skládající se ze dvou částí. Větší, svalnatý, je umístěn dole, menší, membránový, je nahoře. Pyramida směřuje svou základnou do atria a má dva otvory: zadní a přední. První je mezi dutinou pravé síně a komorou. Druhá jde do plicního kmene.

Levé atrium

Má vzhled nepravidelné krychle, nachází se za jícnem a sestupnou aortou a přiléhá k nim. Jeho objem je 100-130 metrů krychlových. cm, tloušťka stěny – od 2 do 3 mm. Stejně jako pravá síň má pět stěn: přední, zadní, horní, doslovnou, střední. Levá síň pokračuje vpředu do další dutiny zvané levý přívěsek, která směřuje k plicnímu kmeni. Do síně (vzadu a nahoře) proudí čtyři plicní žíly, v jejichž otvorech nejsou žádné chlopně. Mediální stěna je interatriální septum. Vnitřní plocha síně je hladká, m. pectineus jsou přítomny pouze v levém úponu, které je delší a užší než pravé a od komory je nápadně odděleno intercepcí. S levou komorou komunikuje přes atrioventrikulární ústí.

Levá komora

Má tvar kužele, jehož základna směřuje nahoru. Stěny této komory srdce (přední, zadní, střední) mají největší tloušťku - od 10 do 15 mm. Mezi přední a zadní částí není jasná hranice. Na bázi kužele jsou otvory aorty a levý atrioventrikulární otvor.

Kulatý otvor aorty je umístěn vpředu. Jeho ventil se skládá ze tří ventilů.

Velikost srdce

Velikost a hmotnost srdce se liší od člověka k člověku. Průměrné hodnoty jsou následující:

• délka je od 12 do 13 cm;
• největší šířka – od 9 do 10,5 cm;
• anteroposteriorní velikost – od 6 do 7 cm;
• hmotnost u mužů - asi 300 g;
• hmotnost u žen je asi 220 g.

Funkce kardiovaskulárního systému a srdce

Srdce a cévy tvoří kardiovaskulární systém, jehož hlavní funkcí je transport. Spočívá v zásobování tkání a orgánů výživou a kyslíkem a vracení produktů látkové výměny.

Srdce funguje jako pumpa – zajišťuje nepřetržitý oběh krve v oběhovém systému a dodávání do orgánů a tkání živin a kyslík. Při stresu resp fyzická aktivita jeho práce je okamžitě restrukturalizována: zvyšuje se počet propouštění.

Práci srdečního svalu lze popsat takto: jeho pravá část (žilní srdce) přijímá odpadní krev nasycenou oxidem uhličitým z žil a dává ji do plic k nasycení kyslíkem. Z plic je krev obohacená O2 směrována do levé části srdce (arteriální) a odtud je násilně tlačena do krevního řečiště.

Srdce produkuje dva kruhy krevního oběhu – velký a malý.

Ten velký zásobuje krví všechny orgány a tkáně včetně plic. Začíná v levé komoře a končí v pravé síni.

Plicní oběh vytváří výměnu plynů v plicních sklípcích. Začíná v pravé komoře a končí v levé síni.

Průtok krve je regulován ventily: zabraňují tomu, aby proudila v opačném směru.

Srdce má takové vlastnosti, jako je excitabilita, vodivost, kontraktilita a automatika (excitace bez vnějších podnětů pod vlivem vnitřních impulzů).

Díky převodnímu systému dochází k sekvenční kontrakci komor a síní a k synchronnímu začlenění buněk myokardu do procesu kontrakce.

Rytmické stahy srdce zajišťují porcovaný tok krve do oběhového systému, ale jeho pohyb v cévách probíhá bez přerušení, což je způsobeno elasticitou stěn a odporem průtoku krve, který se vyskytuje v malých cévách.

Oběhový systém má složitou strukturu a skládá se ze sítě nádob pro různé účely: doprava, posun, výměna, distribuce, kapacita. Existují žíly, tepny, venuly, arterioly, kapiláry. Spolu s lymfatickými cévami udržují stálost vnitřní prostředí v těle (tlak, tělesná teplota atd.).

Tepny přenášejí krev ze srdce do tkání. Jak se vzdalují od středu, ztenčují se a tvoří arterioly a kapiláry. Arteriální lůžko oběhový systém transportuje potřebné látky do orgánů a udržuje stálý tlak v cévách.

Žilní řečiště je rozsáhlejší než řečiště tepenné. Žíly přenášejí krev z tkání do srdce. Žíly se tvoří z žilních vlásečnic, které se sloučením nejprve stanou venulami, poté žilami. V blízkosti srdce tvoří velké kmeny. Rozlišovat povrchové žíly, umístěné pod kůží a hluboké, umístěné v tkáních v blízkosti tepen. Hlavní funkcí žilního úseku oběhového systému je odtok krve nasycené metabolickými produkty a oxidem uhličitým.

Pro hodnocení funkčnosti kardiovaskulárního systému a přípustnosti zatížení se provádějí speciální zkoušky, které umožňují posoudit výkon těla a jeho kompenzační možnosti. Funkční testy kardiovaskulárního systému se zařazují do lékařského fyzikálního vyšetření ke zjištění stupně zdatnosti a celkové tělesné zdatnosti. Hodnocení je dáno na základě takových ukazatelů fungování srdce a krevních cév jako arteriální tlak, pulzní tlak, rychlost průtoku krve, minutový a zdvihový objem krve. Mezi takové testy patří Letunovovy testy, Krokové testy, Martinetův test, Kotovův - Deminův test.

Srdce začíná bít od čtvrtého týdne po početí a nezastaví se až do konce života. Dělá gigantickou práci: za rok přečerpá asi tři miliony litrů krve a udělá asi 35 milionů tepů. V klidu srdce využívá pouze 15 % svých zdrojů a při zátěži až 35 %. Za průměrné trvání Během svého života přečerpá asi 6 milionů litrů krve. Další zajímavý fakt: srdce zásobuje krví 75 bilionů buněk v lidském těle, s výjimkou oční rohovky.