Keratometrie. Keratometrie se již používá při vyšetření zrakového orgánu u dítěte v porodnice. To je nutné pro brzká detekce vrozený glaukom. Keratometrie, kterou zvládne téměř každý, je založena na měření horizontální velikosti rohovky pomocí pravítka s milimetrovými dílky nebo proužku listu z čtverečkovaného sešitu. Přiložením pravítka co nejblíže, např. k pravému oku dítěte, lékař určí dělení na pravítku, které odpovídá temporálnímu okraji rohovky, uzavírající jeho pravé oko, a odpovídající hraně nosu, uzavírající levé oko. Totéž by mělo být provedeno, když je k oku přiložen „proužek buněk“ (šířka každé buňky je 5 mm). Při provádění keratometrie je nutné pamatovat na věkové normy pro horizontální velikost rohovky: u novorozence 9 mm, u 5letého dítěte 10 mm, u dospělého asi 11 mm. Pokud se tedy u novorozence vejde do dvou buněk proužku papíru a zůstane malá mezera, pak je to normální, ale pokud přesahuje dvě buňky, je možná patologie. Pro přesnější měření průměru rohovky byly navrženy přístroje - keratometr a fotokeratometr (obr. 37).
Je třeba si uvědomit, že při vyšetření rohovky je důležité určit nejen její průhlednost, citlivost, celistvost a velikost, ale také její kulovitost. Zvláště velká důležitost tento výzkum je v posledních letech stále populárnější korekce kontaktu vidění. Keratoskopy se používají ke stanovení sféricity rohovky.
Algezimetrie. Důležité kritérium v diagnostice, hodnocení závažnosti a dynamiky patologický proces je stav citlivosti rohovky. Nejjednodušší známou metodou, i když hrubá a umožňující pouze přibližnou představu o citlivosti rohovky, je algezimetrie pomocí chomáčů vaty nebo vlasu. Abyste děti nevyděsili, měli byste do oka vnést žmolky nebo chloupky ne přímo, ale z časové strany, pomalu, jakoby neznatelně, pravou nebo levou rukou, mírně pootevřete oční víčka (otevřete palpebrální štěrbinu ) druhou rukou ze strany nosu . Taková studie nám umožňuje posoudit přítomnost výrazné citlivosti nebo jejího významného poškození.
Složitější, ale vcelku přístupnou a vcelku informativní studií je stanovení citlivosti rohovky pomocí sady chloupků (podle Samoilova) s různou elasticitou (0,5; 1,0; 3,0; 5,0; 10,0 atd.), která může být upevněno ve štěrbině konce zápasu. Nejprve se na analytické rovnováze určí elasticita vlasů (hmotnost, síla pohybu, při které se vlasy ohýbají). Zpravidla se připraví 4-6 různých vlasů a každý z nich je očíslován. Chlupy skladujte v krabičce (malý sterilizátor na injekční stříkačku). Nejprve se studie provádí v různých bodech podél periferie a ve středu rohovky (6-8 bodů nebo více) s použitím nejméně elastických vlasů. Pokud není citlivost stanovena pomocí tohoto vlasu, jsou postupně použity vlasy s větší elasticitou. Citlivost rohovky je určena vlasem, který reakci vyvolal. Citlivost v různých bodech se může lišit, v těchto případech se citlivost zaznamenává v každém bodě. Aby bylo možné posoudit dynamiku citlivosti rohovky během procesu onemocnění a pod vlivem léčby, je nutné porovnat výsledky opakovaných studií s výchozími údaji, ale studie musí znovu začít, stejně jako v první studii, chloupky s nejmenší pružností.
Nejpokročilejšími přístroji pro studium a záznam stavu citlivosti rohovky jsou algezimetry různá provedení, které navrhli A. N. Dobromyslov a B. L. Radzikhovsky. Zpravidla se však používají v průběhu výzkumu a klinických experimentálních prací. V praxi stačí provést studii vlasové citlivosti rohovky, ale vždy v dynamice a na každém oku.
Metody výzkumu slzné kanálky. Studium slzných cest u dětí musí být provedeno v porodnici a poté během prvních šesti měsíců života. U téměř 5 % novorozenců je nazolakrimální vývod uzavřen želatinovou zátkou, která se v prvních dnech života působením mukolakrimální tekutiny obsahující enzym lysozym rozpustí a cesta pro slzný odtok je otevřena. Přibližně u 1 % novorozenců se však tato zátka nerozpustí, ale zorganizuje se do přepážky pojivové tkáně, v důsledku čehož je odtok slz nemožný. Příčinou neprůchodnosti slzných cest mohou být navíc změny v každém jejich úseku, stejně jako v nose. První známkou patologie slzných cest je neustálé slzení a často slzení. Aby bylo možné zjistit příčinu nebo příčiny slzení a slzení, je nutné důsledně provádět řadu studií, počínaje jednoduchým vizuálním určením polohy očních víček ve vztahu k oční bulvě. Normálně jsou horní a dolní víčka v kontaktu oční bulva, a tak můžeme předpokládat, že slzný proud je plně funkční. Přítomnost everze, entropia, kolobomu očních víček, lagoftalmu a dalších změn převážně na okrajích víček může způsobit slzení a slzení.
Je také velmi důležité zjistit, zda má novorozenec slzné otvory, jak jsou odsávány a kde se nacházejí. K tomu je nutné mírně zatáhnout každé víčko za vnitřní roh palpebrální štěrbiny a zjistit stav každého slzného bodu. Pokud v normální poloze očních víček nejsou slzné otvory vidět a objeví se až při jemném odtažení víčka, pak to znamená, že jsou správně umístěny. Normálně jsou slzné body jasně definovány jako miniaturní trychtýřovitá prohlubeň v slzném tuberkulu.
Přitlačením prstu nebo skleněné tyčinky na oblast slzného kanálku se staženým víčkem zkontrolujte, zda ze slzných otvorů není hlenový nebo jiný výtok. Při této manipulaci zpravidla nedochází k výtoku ze slzných otvorů.
Další fází studie je stanovení přítomnosti a fungování slzného vaku. Za tímto účelem stiskněte prstem nebo skleněnou tyčinkou kůži v blízkosti spodního vnitřního rohu očnice, tedy v oblasti projekce slzného vaku. V tomto případě by mělo být víčko odtaženo od oční bulvy, aby bylo vidět slzné místo. Pokud při stisknutí zap tato oblast Ze slzného bodu není žádný výtok nebo je velmi řídký, průhledný a tekutý (slza), což znamená, že je tam slzný vak. Nelze však s jistotou říci, že funguje dobře a má správné umístění a rozměry. Pokud během této manipulace dochází k hojnému mukóznímu nebo mukopurulentnímu výtoku ze slzných otvorů, znamená to obstrukci nasolakrimálního kanálu. V těch vzácných případech, když zatlačíte na oblast slzného vaku, jeho obsah nevyteče slznými otvory, ale nosem (pod spodní turbína), lze uvažovat o nepravidelné stavbě a tvaru slzného vaku a průchodnosti kostěné části nasolakrimálního vývodu.
Nakonec se prozkoumá oblast dolní mušle a určí se stav nosní přepážky. Kromě toho věnujte pozornost přítomnosti nebo nepřítomnosti (obtíže) dýchání nosem.
Po vizuálně-manuálních vyšetřeních by měly být provedeny funkční slzné a nasolakrimální testy.
Funkční testy se provádějí ve dvou fázích. První fází je posouzení funkčnosti slzných cest od slzného otvoru po slzný vak (Vestův kanalikulární test), druhý - od slzného vaku po uvolnění tekutiny z dolní nosní turbiny (slzný nosní test Vesta). Nasolacrimální test Vesta se provádí následovně. Volný tampon z vaty nebo gázy se vloží pod spodní turbinát; Do spojivkové dutiny se instilují 2-3 kapky 1-3% roztoku collargolu nebo fluoresceinu; Zaznamenává se doba instilace a doba vymizení barviva ze spojivkového vaku (běžně by to nemělo přesáhnout 3–5 minut). 5 minut po nakapání barviva se každou minutu pinzetou vyjme tampon z nosu a určí se doba, za kterou se objeví jeho zabarvení.
West nazolakrimální test je považován za pozitivní, pokud ke zbarvení tamponu došlo během prvních 7 minut po instalaci barviva, a za slabě pozitivní nebo negativní, pokud bylo zbarvení zaznamenáno později než za 10 minut nebo se nevyskytlo vůbec.
V případech, kdy je kanalikulární nebo nazolakrimální West test nebo oba společně pomalé nebo negativní, je třeba provést diagnostické sondování pomocí Bowmanovy sondy (č. 1). Při pečlivém sondování je odhalena buď volná průchodnost každého úseku slzného vývodu, počínaje slzným bodem a konče kostěnou částí nazolakrimálního vývodu, nebo překážka v kterémkoli z úseků. Před nebo po sondáži se slzné cesty promyjí. K tomu se pomocí injekční stříkačky a rovné nebo zakřivené jehly s tupým koncem pod tlakem vstříkne přes horní (v případě potřeby přes spodní část) slabý roztok antiseptika, antibiotika, sulfonamidového léčiva, izotonického roztoku chloridu sodného a lidázy. ) slzný otvor. Pokud je roztok vylučován pouze nosem, tak je tento test pozitivní, pokud nosem i druhým slzným punktem, tak je slabě pozitivní a pokud pouze druhým slzným punktem, tak negativní. V případech, kdy se tekutina uvolňuje ze stejného slzného otvoru, to znamená, že neprochází tubuly, je vzorek považován za ostře negativní. Aby se v takových případech vyloučila přítomnost obstrukce v nasolakrimálním vývodu, provádí se retrográdní sondáž společně s otolaryngologem.
Nakonec, aby bylo možné definitivně stanovit umístění a rozsah patologie slzných cest, je třeba provést rentgenové vyšetření. Iodolipol se používá jako kontrastní látka, která se podává slznými otvory, po kterých rentgen. Rentgenový kontrastní snímek odhaluje striktury a divertikly, neprůchodnost různých částí slzných kanálků, slzného vaku a kostěné části nasolakrimálního vývodu.
Teprve po postupném provedení všech diagnostické studie můžete stanovit správnou diagnózu a zvolit adekvátní léčebnou metodu (bougienage, sondáž, rekonstrukční operace na slzných cestách, v nose).
Vzhledem k tomu, že patologie slzných orgánů spočívá nejen ve zhoršeném odtoku slz, ale také ve změnách slzotvorného aparátu ( slzná žláza), musíte vědět, že dysfunkci slzné žlázy lze posoudit podle indikátorů testu Shprimer. Podstatou tohoto testu je umístění proužku filtračního papíru o šířce 0,5 cm a délce 3,5 cm za spodní víčko na 3-5 minut.Pokud všechen papír během této doby homogenně navlhne, znamená to normální funkci žlázy. pokud je rychlejší nebo pomalejší, znamená to, že je zaznamenána jeho hyper- nebo hypofunkce, resp.
Fluoresceinový test. Fluoresceinový test se provádí při podezření na porušení celistvosti rohovky (keratitida, poškození, dystrofie). Do spojivkové dutiny (na rohovku) se instalují 1-2 kapky roztoku fluoresceinu (v případech, kdy není roztok fluoresceinu, lze test provést pomocí roztoku collargolu) a poté se dutina rychle promyje izotonickým sodíkem roztok chloridu nebo jakékoli oftalmologické roztoky antiseptik, antibiotik, sulfátových léků. Poté se rohovka a spojivka vyšetřují kombinovanou metodou binokulární lupou, manuální nebo stacionární štěrbinovou lampou. Pokud je v rohovce defekt (je narušena celistvost epitelu a jeho hlubších vrstev), pak bude v tomto místě patrná žlutozelená barva. V procesu léčby onemocnění (poškození) rohovky je vzorek mnohokrát použit, což umožňuje sledovat dynamiku procesu, účinnost léčby a obnovení její integrity.
N.N. Arestová
Dakryocystitida je jednou z nejčastějších zánětlivá onemocnění očí u dětí, což představuje 7 až 14 % oftalmopatologie dětství a vyvíjejí se zvláště často u novorozenců. Frekvence dakryocystitidy u novorozenců je podle různých autorů 1-4 % všech novorozenců (Beklemisheva M.G., 1973; Cherkunov B.F., 2001; Brzhesky V.V. et al., 2005). Včas neléčená dakryocystitida vede k nutnosti složitých opakovaných chirurgických operací a je často obtížně léčitelná, vede k neustálému slzení, což dále omezuje volbu povolání.
Definice
Dakryocystitida novorozenců- zánět slzného vaku, způsobený vrozeným zúžením nebo neprůchodností slzných cest, klinicky se projevuje ve formě nejprve katarálního a poté hnisavého zánětlivého procesu (hnisavá, mukopurulentní nebo slizniční dakryocystitida) (obr. 1, 2, viz barevná příloha) .
Etiologie a patogeneze
Hlavní příčinou dakryocystitidy u novorozenců je obstrukce nasolakrimálního vývodu způsobená přítomností embryonální želatinové zátky hlenu a odumřelých embryonálních buněk nebo embryonální rudimentární membrány, která se před narozením nestihla vyřešit (nevyvinutá, neperforovaná).
Hasnerova chlopeň, která se vytvořila při narození), uzavírající výstup z nasolakrimálního vývodu do nosní dutiny (Cherkunov B.F., 2001; Chinenov I.M., 2002; Somov E.E., 2005; Kanski D., 2006; Saydasheva E.N. a kol., 2001; Taylor D., 1997; Fanaroff A.A., Martin R.J., 2000).
Normálně je výstup z nazolakrimálního vývodu uzavřen do 8. měsíce gestace. U 35 % novorozenců je vývod nasolakrimálního vývodu uzavřen embryonální membránou, inkompetence slzných cest různé míry zjištěna u téměř 10 % novorozenců (Krasnov M.M., Beloglazov V.G., 1989; Cherkunov B.F., 2001). V prvních dnech nebo týdnech po narození dítěte se průchodnost slzných cest obvykle sama obnoví uvolněním zátky nebo prasknutím filmu nasolakrimálního vývodu. Pokud se lumen nazolakrimálního vývodu samovolně nevyčistí, vzniká dakryocystitida novorozence. Obsah slzného vaku (hlen, fetální detritus, epitelové buňky) je příznivé prostředí pro rozvoj zánětlivého procesu.
Dalšími příčinami neprůchodnosti slzných cest u novorozenců mohou být jejich vrozená patologie nebo následky porodního traumatu. Mezi nimi jsou nejčastější zúžení kostěného nasolakrimálního kanálu nebo membranózního nasolakrimálního kanálu, zejména v místě přechodu slzného vaku s nasolakrimálním kanálkem; divertikly a záhyby slzného vaku, abnormální výstup nasolakrimálního vývodu do nosní dutiny: úzký, klikatý výstup, často krytý nosní sliznicí nebo výstup několika vylučovacími kanálky. Méně častá je ageneze nazolakrimálního kanálu s dysostózou horní čelisti (Beloglazov V.G., 1980, 2002; Cherkunov B.F., 2001; Grobmann T., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).
Anatomické rysy stavby nosní dutiny u novorozenců (malá výška nosní dutiny, úzké nosní průchody, časté zakřivení nosní přepážky, prakticky žádný objem dolního nosního průchodu díky relativně silné spodní nosní lastuře, dotýkající se dna nosní dutiny a pokrývající dolní nosní průchod) přispívají k neschopnosti slzných cest. Polovina dětí má navíc záněty sliznice a abnormality nosní dutiny.
Rinogenní faktor může být doprovodný, zhoršující prognózu léčby, nebo být hlavní příčinou nevyléčitelné epifory (lakrimace) (Beloglazov V.G., 1980; 2002; Cherkunov B.F., 2001).
U novorozenců nedochází prakticky k žádnému slzení v důsledku nedostatečného rozvoje slzné žlázy. Oko novorozence je zvlhčené
sekrece slizničních žláz spojivky. Normální tvorba slz se u 90 % dětí tvoří do 2-3 měsíce života dítěte.
Hlavními faktory, které zajišťují normální odtok slz u dítěte, jsou vzlínavost slzných otvorů (nasávání tekutiny do nich), podtlak v slzném systému (v důsledku stahu a relaxace m. orbicularis oculi a m. Horner), kontrakce m. slzný vak, závažnost trhliny a přítomnost záhybů sliznice slzných kanálků, které hrají roli hydraulických ventilů (Malinovsky G.F., Motorny V.V., 2000; Cherkunov B.F., 2001). Důležité při zajištění normálního odtoku slz je nepřítomnost patologie v nosní dutině a zachování nazálního dýchání (Beloglazov V.G., 1980 a 2002).
Klinický obraz
Hlavními klinickými příznaky dakryocystitidy u novorozence jsou v prvních dnech či týdnech života hnisavý, hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok ve spojivkové dutině jednoho nebo častěji obou očí. Možná hyperémie spojivek, slzení a méně často slzení (Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987).
Kardinálním znakem onemocnění je uvolňování hlenu nebo hnisu ze slzných otvorů (obvykle spodních) při tlaku na oblast slzného vaku - jeho stlačení (obr. 3). Při těžké vrozené nebo pozánětlivé stenóze, okluzi slzných kanálků nebo na pozadí medikamentózní léčby však tento příznak může chybět. Slzení a slzení jsou obvykle detekovány poněkud později, protože produkce slz se zvyšuje s věkem. Při pečlivé péči a preventivním ošetření očí dítěte dezinfekčními roztoky se výtok z očí a slzení, zejména u předčasně narozených dětí, mohou objevit mnohem později - ve druhém nebo třetím měsíci života (Avetisov E.S. et al., 1987; Cherkunov B.F. , 2001; Saidasheva E. I. et al., 2006).
Často se v prvních dnech života zjistí vrozená vývojová vada slzného vaku - dakryocystokéla - hydrokéla slzného vaku (obr. 4, viz barevná příloha) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Taylor D., Hoyt K., 2007). Tato výrazná formace v oblasti vaku nepulsuje, kůže nad ní má modrofialový nádech v důsledku natažení tkáně; když se v dutině slzného vaku rozvine infekce, je viditelný žlutý obsah vaku přes kůži.
DIAGNOSTIKA
Při analýze stížností je nutné zjistit přítomnost a trvání výtoku z očí, slzení nebo slzení, dynamiku stížností; zjistit, jak bylo s dítětem zacházeno, v jakém věku a jak dlouho. Je třeba podrobně zaznamenat, která místní léky již byly použity, jaký efekt popř nežádoucí reakce byly pozorovány ze spojivky a kůže očních víček. Nezapomeňte požádat matku dítěte, aby na sobě i na dítěti předvedla techniku masáže slzných váčků, kterou provádí.
Vyšetření
Studium stavu slzných orgánů začíná externím vyšetřením: přítomnost slzení nebo slzení v klidný stav dítě, postavení očních víček, žeberní okraj víček, růst řas. U novorozenců, zejména s buclatými tvářemi, mongoloidním typem obličeje, úzkou palpebrální štěrbinou nebo epikantem, je často pozorován záhyb dolního víčka, který je doprovázen slzením a trichiázou - řasy jsou natočeny k oční bulvě a poraní rohovku . V takových případech obvykle není nutná chirurgická léčba. nízký věk, ale k prevenci keratitidy a zákalu rohovky je nutná aktivní keratoprotektivní léčba (taufon 4% 3x denně, corneregel 2x denně).
Stanoví se přítomnost a charakteristiky slzných otvorů. U dětí často chybí jeden nebo všechny slzné otvory nebo jsou pokryty zárodečným filmem. Pro lepší vizualizaci slzných otvorů by měly být do spojivkového vaku nainstalovány 1-2 kapky 2-3% roztoku collargolu.
Slzný vak se stlačí (obr. 3, viz barevná příloha), aby se posoudil charakter a množství výtoku ze slzných otvorů a slzného vaku.
Charakter výtoku (sliznatý, hlenohnisavý nebo hnisavý) nám pravděpodobně umožní posoudit typ infekčního agens. Objemný žlutý hnis je charakteristický pro stafylokokovou infekci, hojný hlenohnisavý výtok, někdy se zelenkavým nádechem, může být s kapavkovou infekcí, tekutý nažloutlý hnis nebo hlen - s chlamydiové infekce. Slabý, viskózní výtok na pozadí přerušovaného slzení nebo velmi
je často projevem alergická reakce k dříve používaným lokálním antibiotikům.
Množství výtoku uvolněného ze slzného vaku při jeho stlačení nám umožňuje nepřímo posoudit velikost slzného vaku a naznačit přítomnost dilatace slzného vaku bez rentgenového vyšetření.
Přítomnost kožní hyperémie, infiltrace tkání, kolísání v oblasti slzného vaku naznačují akutní zánět slzného vaku. Edém, difúzní hyperémie kůže nebo otok v oblasti slzného vaku mohou být známkou zánětlivého procesu přesahujícího vak.
Funkční studie slzných cest
Po vytlačení obsahu ze slzného vaku a vyčištění nosní dutiny dítěte se provedou barevné testy: kanalikulární a nosní (Avetisov E.S. et al., 1987; Somov E.E., Brzhesky V.V., 1994).
Kanalikulární (sací slzy) test se provádí za účelem kontroly sací funkce slzných otvorů, tubulů a vaku.
Vkapejte 2-3 kapky 3% collargolu do spojivkové dutiny. Vymizení barvy ze spojivkové dutiny nejpozději do 5 minut ukazuje na normální funkci slzných otvorů, tubulů a váčku (pozitivní tubulární test). Setrvání barvy ve spojivkové dutině do 10 minut po nakapání svědčí o funkčním selhání slzných cest, častěji doprovázeném stížnostmi na slzení nebo slzení ve větru nebo chladu (pomalý kanalikulární test). Pokud barva zůstává ve spojivkové dutině déle než 10 minut, dochází k překážce odtoku slz ze slzných otvorů nebo tubulů (negativní tubulární test).
Nosní test(Vesta nasolacrimal test) je určen ke zjištění stupně průchodnosti celého systému slzné drenáže.
Po nakapání 2-3 kapek 3% collargolu do spojivkové dutiny se nejpozději objeví barvení collargolu na konci vatového tamponu vloženého do dolního nosního průchodu dítěte (do hloubky 2 cm od vchodu do nosu) než 5 minut ukazuje na normální průchodnost celého systému slzné drenáže (nosní test je pozitivní). Výskyt barvy v nosní dutině po 6-10 minutách prozradí zpomalení aktivní průchodnosti celého slzného drenážního systému (nosní test je zpomalen) - nutno zkontrolovat pasiv
průchodnost promytím slzných kanálků nebo rentgenovou kontrastní studií. Objevení se barvy v nosní dutině později než 10 minut nebo její nepřítomnost diagnostikuje úplné porušení aktivní průchodnosti celého slzného drenážního systému - je nutné objasnit úroveň a povahu léze pomocí rentgenové kontrastní studie.
Při provádění barevných testů na novorozenci dítě leží na zádech, obvykle křičí a má otevřená ústa, takže je vhodnější pozorovat vzhled barvy (collargol) nikoli v nose, ale na zadní stěna hltanu – takzvaný „slzno-nosohltanový test u kojenců“. Interpretace výsledků slzno-nosohltanového testu je shodná s nazálním testem - výskyt barvy na zadní stěně hltanu nejpozději do 5 minut svědčí o normální průchodnosti celého slzonosného drenážního systému (slzno-nosofaryngeální test je pozitivní).
Pokud je nosní nebo nosohltanový test pomalý nebo je podezření na přítomnost rinogenního faktoru, provádí se „double Vesta test“ - test se opakuje po zavedení tamponu s 0,1% roztokem adrenalinu do dolního nosního průchodu. Pokud se po adrenalizaci sliznice dolního nosního průchodu objeví barva v nose nejpozději do 5 minut po nakapání collargolu (test double Vesta je pozitivní), je diagnostikována přítomnost rinogenní příčiny slzení vyžadující léčbu u ORL specialisty.
Laboratorní výzkum
Souběžně s odstraněním zjištěné vrozené obstrukce slzných cest, mikrobiologické vyšetření stěry, stěry a kultury výtoku ze spojivky očních víček.
Instrumentální studia
Pasivní průchodnost slzných cest se zjišťuje jejich sondováním a/nebo promýváním.
se provádí pomocí jedné metody – jak diagnostické, tak i terapeutický účel: pomocí kónických Sichelových sond se použije dolní nebo horní slzný bod (obr. 5, viz barevná vložka) a sonduje se slzný kanálek (obr. 6, viz barevná vložka); pak válcovou Bowmanovou sondou? 1-2 nebo měkká sonda - kanyla s utěsněným koncem a bočnicí
Otvor se používá k sondování slzného vaku a nazolakrimálního kanálu (přesněji ductus) (obr. 7, viz barevná vložka). Sondování slzných cest je ukončeno povinným výplachem. K okamžitému sondování a promývání slzných cest se používají duté kanylové sondy, spojené hadičkou se stříkačkou nebo umístěné na hrot stříkačky (Bobrova N.F., Verba S.A., 1996).
Proplachování slzných cest provádí se horními nebo dolními slznými otvory pomocí kanyly a injekční stříkačky (obr. 8, 9, viz barevná příloha). Při normální průchodnosti slzných cest promývací kapalina (roztok nitrofuralu (furacilin 1:5000), pikloxidinu (Vitabact), chloramfenikolu (chloramfenikol 0,25% atd.) volně přechází do nosohltanu.
Komplikace sondování
a mytí slzných cest
Sondování a promývání slzných cest u novorozenců má své vlastní charakteristiky. Spolehlivá imobilizace dítěte s rigidní fixací hlavy a trupu je důležitá z důvodu možné subluxace krčních obratlů dítěte během výkonu. Vzhledem k možnému vstupu výplachové tekutiny do dýchacích cest je vhodná resuscitace a podpora anestezie, zvláště u nedonošených, oslabených novorozenců. Byly popsány případy zástavy dechu, fatální výsledek při sondování slzných cest a jejich mytí u novorozenců.
Mezi komplikace sondování slzných cest patří:
Protržení zanícené stěny slzného kanálu při prudkém otočení sondy horizontální pozice na vertikální;
Ruptura stěny slzného vaku s průnikem sondy mezi stěnu nasolakrimálního vývodu a kostní stěnu nasolakrimálního kanálu nebo do měkké tkaniny podél předního povrchu horní čelisti, následuje sinusitida, flegmona slzného vaku, orbita, tromboflebitida a dokonce meningoencefalitida;
Poškození stěny kostního kanálu s průnikem sondy do maxilárního sinu;
Poškození slzné kosti s průnikem do nosní dutiny, etmoiditida atd.;
Byly popsány případy zlomeniny sondy, které vyžadovaly chirurgické odstranění fragmentu.
Významné krvácení z nosu během sondování je vzácné, ale malé je nevyhnutelné a je známkou obnovy průchodnosti slzných cest, protože je častěji způsobeno prasknutím vaskularizovaného filmu nebo menším poškozením sliznice na výstupu z nososolakrimálního potrubí. Samotná manipulace se dříve nazývala „krvavé sondování“.
Pro prevenci komplikací u novorozenců je nutné usilovat o atraumatickou techniku sondování a promývání slzných cest: používat speciální tenké sondy a kanyly, nedovolit vysoký tlak promývací kapaliny, sondy a kanyly mazat mastí a nemazat vynutit jejich postup vzhledem k přítomnosti komplexní systém záhyby, chlopně, chlopně podél slzných cest.
Rozhodující souvislost pro budoucí normální fungování slzných cest a kvalitu aktivní tvorby slz u dítěte - zachování elasticity slzných kanálků - je do značné míry určována kvalitou jejich prvního sondování u novorozenců.
Atonie slzných kanálků po traumatické sondáži tlustými sondami vede v budoucnu k nevyléčitelnému bolestivému slzení a slzení.
Rentgenové vyšetření s kontrastem slzných cest umožňuje objasnit úroveň a stupeň porušení jejich průchodnosti.
Dakryocystoradiografie se provádí v okcipitofrontálních a bitemporálních projekcích po zavedení kanyly kontrastní látky jodolipol (0,5 ml) slzným kanálkem (obvykle spodním) do slzného vaku.
Ve zvlášť obtížných případech kombinované vrozené anomálie Užitečná je počítačová tomografie hlavy s kontrastní dakryocystoradiografií (contrast-omnipaque), která umožňuje získat jedinečné informace o vztahu slzného vaku k okolním tkáním a identifikovat časté vrozené vývojové anomálie - píštěle, jizvy, divertikly, atrézie kanálků, vak, nazolakrimální vývod, kanál, nosní dutiny atd.
Rentgenové vyšetření lze provést u dítěte ve spánku nebo v narkóze. U novorozenců s dakryocystitidou by však RTG vyšetření mělo mít velmi omezené indikace – pouze případy neúčinného sondování nebo kombinovaných vrozených anomálií.
Indikace ke konzultaci s dalšími odborníky Rinologické vyšetření
S ohledem na anatomické rysy struktura nosní dutiny a její vedlejších nosních dutin u novorozenců (podrobněji viz výše), zánět a patologie se vyskytují téměř u poloviny novorozenců, endoskopie nosní dutiny by měla být považována za povinnou studii u dětí s neonatální dakryocystitidou.
Takže při sondování je důležité vzít v úvahu různé varianty stavba nosu: konkávní a zploštělý tvar nosu, nízký a široký hřbet nosu (Grigorieva V.I., 1968), možný rozštěp patra aj. Rinologické vyšetření umožňuje nejen odhalit různé patologické změny v nosní dutině, ale také rýmy a rýmy. ale také zvolit optimální algoritmus pro následnou léčbu dakryocystitidy novorozenců, vrozené neprůchodnosti slzných cest, pro zvýšení její účinnosti.
Pediatrické vyšetření
Dítě s novorozeneckou dakryocystitidou potřebuje klinická analýza krev a vyšetření pediatrem k posouzení fyzického stavu dítěte a vyloučení ARVI, alergií a doprovodných onemocnění. Jsou známy případy meningoencefalitidy a sepse po sondování slzných cest u dítěte s purulentní dakryocystitidou na pozadí těžké leukocytózy a hypertermie.
Cílem léčby je obnovit fyziologickou průchodnost slzných cest, zastavit zánětlivý proces v slzném vaku a celkově sanovat celý systém slzné drenáže.
Nemedikamentózní léčba
Léčba dakryocystitidy u novorozence by snad měla být dřívější, šetrnější a měla by začít masáží slzného vaku, jejíž techniku je nutné naučit rodiče dítěte nejen teoreticky, ale i prakticky, demonstrovat techniku masáže na dítě a vyzvat matku, aby na dítěti ukázala získané dovednosti.
Správně provedená masáž slzného vaku vede k plné zotavení dítě bez chirurgické manipulace u 1/3 dětí do 2 měsíců věku, u 1/5 dětí ve věku 2-4 měsíců a pouze u 1/10 dětí starších 4 měsíců (Brzhessky V.V., 2005).
Účelem masáže je pomocí trhavých pohybů dolů vytvořit rozdíly v hydrostatickém tlaku v slzném systému, které mohou odstranit želatinovou zátku nebo narušit rudimentární film, který uzavírá výstup z nasolakrimálního vývodu do nosu.
Technika masáže slzného vaku (obr. 10, viz barevná příloha).
Digitální masáž slzného vaku, podobná tlačení směrem dolů, se provádí následovně.
Po umytí rukou musíte ukazováček pravá ruka proveďte 5-10 trhavých pohybů shora dolů, přísně ve vertikálním směru. Snažte se přitlačovat měkké tkáně k nosním kostem spolu se slzným vakem a ústím slzných kanálků (blokování refluxu slznými otvory), aby se obsah vaku vytlačil dolů do nasolakrimálního vývodu.
Rodiče často kopírují pohyby lékaře, který provádí stlačení slzného vaku, aby zhodnotil jeho obsah, přičemž tento pohyb vzhůru považují za masáž slzného vaku. Je přísně zakázáno dovolit rodičům vytlačit hnis ze slzného vaku. Retrográdní pohyb hnis způsobuje zánět slzných cest. Kruhové, spirálové a jiné pohyby jsou také nepřijatelné, protože opakované „vtírání“ hnisavého obsahu do stěn vaku může vést k jeho natažení, deformaci a dokonce i k prasknutí.
Masážní pohyb by měl začít pocitem vnitřní komisury očních víček (hustá horizontální šňůra pod kůží ve vnitřním koutku oka), umístěním polštářku ukazováčku pravé ruky přesně nad komisuru (oblouk slzný vak vyčnívá 3-4 mm nad vnitřní vaz víček) a dokončete trhavým pohybem dolů - 1 cm pod tuto komisuru.
Masáž by měla být prováděna 5-6krát denně - před každým krmením dítěte. Po masáži slzného vaku aplikujte předepsané dezinfekční oční kapky. Aby se zabránilo podráždění pokožky, je nutné odstranit zbývající oční kapky z kůže očních víček vlhkou sterilní vatou. Matce dítěte je nutné vysvětlit, že je nepřípustné kapat dítěti do očí mateřské mléko, čaj apod.
Masáž slzného vaku je přísně kontraindikována a měla by být zastavena při prvních známkách zánětu za slzným vakem - edém, kožní hyperémie nebo otok v oblasti slzného vaku.
Léčba drogami
Masáž slzného vaku je kombinována s dezinfekční a antibakteriální terapií.
Mikrobiologické vyšetření spojivkového výtoku, výtoku ze slzného vaku u dětí s dakryocystitidou novorozence u více než 95 % dětí odhalí patogenní stafylokoky (často hemolytické, aureus), citlivé na chloramfenikol, gentamicin, méně často - streptokok (Allen, 1996) a dokonce i Pseudomonas aeruginosa. Obvykle před obdržením výsledků laboratorní výzkum, identifikaci flóry (oddělené od spojivky očních víček) a její citlivosti na antibiotika, doporučuje se zahájit léčbu pro mytí očí novorozenců s použitím minimálně toxických, nealergenních dezinfekčních prostředků.
Vitabact (0,05% pikloxidin), schválený WHO pro použití u novorozenců, se v posledních letech stal moderním lékem pro léčbu infekcí předního oka u dětí. Široké spektrum antibakteriálního účinku tohoto léku je srovnatelné s antibiotiky a kryty Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Escherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, inhibice Chlamydia trachomatis. Výhodou tohoto antiseptika je také absence zkřížené citlivosti s antibiotiky, absence alergických reakcí u dětí a nízká cena.
Použití léků, jako je 20% roztok sulfacylu sodného, je nežádoucí kvůli tvorbě krystalů, které brání odtoku slzné tekutiny (Pilman N.I., 1967; Saidasheva E.I. a spol.
Lokální antibiotika (chloramfenikol 0,25 %, Tobrex 0,3 %, gentamicin 0,3 %) by měla být předepisována přísně v souladu s výsledky studie citlivosti na ně. Kontraindikováno pro novorozence lokální aplikace ciprofloxacin (cipromed, ciprofloxacin atd.). V případě alergické reakce je předepsán další lecrolin.
Chirurgická operace
Pokud správně provedená masáž slzného vaku směrem dolů během 1-2 týdnů nevede k uzdravení, je nutné sondování slzných cest, Je lepší, když je dítě mezi 1 a 3 měsíci.
Sondování slzných cest je obojí diagnostický postup, který umožňuje posoudit jejich průchodnost, a léčebný, neboť odstraňuje neprůchodnost slzných cest, porušení embryonální zátky nebo filmu, obnovení průchodnosti systému slzné drenáže (technika sondování je popsána výše v části instrumentální studie(viz obr. 5). Bougienage inferior lacrimal punctum; rýže. 6. Sondáž dolního slzného kanálu; rýže. 7. Sondáž nazolakrimálního kanálu).
Většina oftalmologů provádí počáteční sondování klasická metoda- spodním slzným otvorem a při opakovaném sondování a promývání šetří dolní slzný kanálek, jako nejdůležitější při aktu slzné drenáže - horním slzným otvorem. U více než poloviny dětí stačí jediné sondování, 1/4 dětí vyžaduje sondování dvojité a 1/10 vyžaduje sondování vícenásobné.
Podle Americké akademie oftalmologie (1992) je léčba dakryocystitidy sondováním účinná u 90 % dětí ve věku do 9 měsíců, zejména pokud je prováděna v raných stádiích.
Účinnost sestupné sondy slzných cest s jejich promýváním (někdy opakované) u dětí 1-3 jeden měsíc starý je 92-98,1 % v případech, kdy příčinou obstrukce slzných cest je uzávěr nasolakrimálního vývodu embryonální zátkou nebo filmem. Sondování slzných cest může být neúčinné, pokud je jejich obstrukce způsobena jinými příčinami (patologie slzného vaku, aplazie kostního nasolakrimálního vývodu, patologie nosu, okolních tkání atd.).
Při pozdním primárním sondování klesá účinnost léčby u dětí starších 1 roku na 74,1 % a při opakovaném sondování v důsledku relapsů dakryocystitidy u dětí do 1 roku na 75,3 %, u dětí 1-2 roky - na 65,1 % (Brzhesky V.V. et al., 2005).
U dětí starších 1 roku by však léčba dakryocystitidy měla začít sondováním.
Pro děti starší 2 měsíců je to možné endonazální retrográdní sondování(Krasnov M.M., Beloglazov V.G., 1989; Beloglazov V.G.,
2002), jehož účinnost u dětí do 1,5 roku dosahuje 94,6 %, i když tradiční externí sondování směrem dolů je stále obecněji přijímáno. U dětí starších 1,5 roku je endonazální sondáž zbytečná kvůli obliteraci celého nasolakrimálního vývodu v tomto věku (Cherkunov B.F., 2001). Častěji se metoda retrográdního zvuku používá, když externí metoda nemá žádný účinek nebo v případě patologie nosní dutiny.
Obecně je sondování poměrně bezpečný postup, ale jako každý jiný chirurgická manipulace, ne bez rizika možné komplikace, proto by sondování nemělo být prováděno doma, ale na ambulantním operačním sále se zvláštní péčí a jemností. S přihlédnutím k anatomickým variantám struktury a věkové charakteristiky slzné cesty a nos u dětí by měly být sondovány zkušený lékař který má dostatečné dovednosti k provedení tohoto zásahu.
Výplach slzných cest se provádí ihned po sondáži (obr. 8, 9, viz barevná příloha). Technika praní je popsána výše v části Instrumentální studie.
K mytí slzných cest pro terapeutické účely použijte stejné místní antibakteriální látky, jako u instilací (Vitabact, chloramfenikol 0,25 %, Tobrex 0,3 %, gentami-
Názor oftalmologů o vhodnosti pokusu o obnovení průchodnosti slzných cest jejich opakovaným promýváním před sondováním (Panfilov N.I., Pilman N.I., 1967; Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987; Chinenov I.2. , se v posledních letech mění. Mnoho autorů uvádí, že pokus provést primární výplach slzných cest v případě dakryocystitidy u novorozenců za účelem proražení embryonální zátky nebo filmu proudem tekutiny pod tlakem často vede k prasknutí změněné zanícené stěny slzného canaliculus nebo slzný vak se zánětem okolních tkání. Pokud je tedy masáž slzného vaku u novorozenců s dakryocystitidou neúčinná, je vhodné nejprve nasondovat slzné cesty se zaručenou obnovou jejich průchodnosti a následným výplachem k jejich dezinfekci (Brzhesky V.V. et al., 2005; Saidasheva E.I. et al. .
Další péče o pacienta
V budoucnu je nutná trvalá dlouhodobá medikamentózní léčba (od 1 do 3 měsíců), aby se zcela zmírnily známky zánětlivého procesu v slzném vaku a zabránilo se relapsům zánětu, které nejsou u dětí neobvyklé. Za tímto účelem kromě nakapání očních kapek v případě potřeby opakované výplachy nasolakrimálních cest roztoky antibiotik popř. kombinované léky(Garazon, Tobradex).
Typicky se 1-2 měsíční dítě zotaví po jediném sondování s výplachem slzných cest. Pro 2-3 měsíční dítě stačí 1 sondování a 2-3 výplachy v intervalu 7-10 dnů. U dětí, které aplikovaly pozdě, ve věku nad 4-6 měsíců, s vysoce patogenní mikroflórou, průvodní patologie nosohltanu, kombinované vrozené anomálie apod., je nutné provádět dlouhodobou léčbu slzného vaku - opakované cykly sondování, bougienage a léčebné výplachy slzných cest s individuálním výběrem léků v závislosti na zjištěné mikrobiologické flóře vyšetření obsahu slzného vaku dítěte.
Pouze včasné nasondování slzných cest, obnova jejich průchodnosti a úplná sanitace slzného vaku opakovanými terapeutickými výplachy zabrání pozánětlivým jizevnatým deformitám, flegmóně slzného vaku a nutnosti radikálnější chirurgická léčba.
Při neúspěšných vícečetných sondážích a léčebných výplachech slzných cest u dětí ve věku 5-7 let bez ektázie slzného vaku mimo období exacerbace dakryocystitidy je možná intubace slzných cest. Navíc elastické hadičky procházející slznými cestami z tubulů nebo retrográdně z nosu musí být ponechány po dlouhou dobu - od 3-4 měsíců do 2 let! (Chinenov I.M., 2002; Belogla-
volání V.G., 2002).
Při neúčinnosti léčby jsou indikovány děti od 5 let věku (při dostatečné formaci obličejového skeletu a nosních kostí) ke komplexním radikálním chirurgická operace - dakryocystorinostomie- obnova anastomózy mezi slzným vakem a nosní dutinou s trepanací nosních kůstek (trepan a fréza, ultrazvukový nůž, holmium laser aj.), často prováděná externě
přístup (až 70%), méně často - endonazální. Někteří oftalmologové provádějí endonazální dakryocystotomii u dětí od 2-3 let (Beloglazov V.G., 2002; Chinenov I.M., 2002).
Endonazální operace mají nepochybné výhody: jsou vysoce účinné, nízkotraumatické, kosmetické (bez kožních řezů), méně narušují fyziologii slzného drenážního systému, jsou schopny eliminovat anatomické a patologické rinogenní faktory, ale vyžadují speciální trénink specialisté, školení oftalmologů v dovednostech rinoskopie, školení ORL a také speciální vybavení.
Indikace k hospitalizaci
Léčba probíhá většinou ambulantně, pouze při neúčinnosti opakovaných sondáží a výplachů slzných cest je indikována ústavní léčba - kúra terapeutických bougienáží s výplachem slzných cest, výběr léků na základě výsledků antibiogramů děti 1-5 let, nebo dakryocystorinostomie pro děti 5-7 let.
Léčba dakryocystitidy u novorozence vyžaduje diferencovaný individuální přístup s přihlédnutím k věku dítěte, klinická forma dakryocystitida, doba trvání onemocnění, povaha procesu, možné komplikace, předchozí léčba a její účinnost, přítomnost vrozených anomálií maxilofaciální oblasti, rinogenní faktor atd.
Komplikace
Včasná a neadekvátní léčba dakryocystitidy u novorozenců ohrožuje vznik rohovkových vředů s rizikem ztráty zraku.
Hlavní závažné komplikace dakryocystitidy u novorozenců jsou způsobeny zánětlivým procesem přesahujícím slzný vak: akutní purulentní peridakryocystitida, absces a flegmona slzného vaku (nebo flegmonózní dakryocystitida). Hnisavá infekce ze slzného vaku se může rozšířit do orbitální tkáně (orbitální flegmóna) a lebeční dutiny a způsobit trombózu kavernózního sinu, meningitidu, sepsi s hematogenními ložisky hnisavé infekce (Averbukh S.L. et al., 1971; Beloglazov V.G., 1980 a 2002).
Tyto zánětlivé komplikace se často vyskytují v důsledku pozdní léčba k očnímu lékaři, nesprávná technika slzné masáže
taška, předčasná a neúplná léčba. Nejčastěji se exacerbace purulentního zánětu opakují na pozadí chronického průběhu, takže flegmonózní dakryocystitidu lze pozorovat v každém věku (obr. 11, viz barevná příloha).
V posledních letech se frekvence flegmóny slzného vaku výrazně zvýšila jako komplikace hnisavé dakryocystitidy u novorozenců (až 5-7 % všech vrozených dakryocystitid), a to i v prvních dnech života (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972; Cherkunov B.F., 2001).
Flegmonózní dakryocystitida je charakterizována prudce vyjádřenou zánětlivou reakcí v oblasti slzného vaku: závažná kožní hyperémie, otok, hustá bolestivá infiltrace okolních tkání, otoky očních víček, tváře s částečným nebo úplným uzavřením palpebrální štěrbiny. Později hustý infiltrát změkne, absces se otevře přes kůži - vytvoří se zevní píštěl (píštěl) slzného vaku (obr. 12, viz barevná vložka), která se často zhojí, ale může se opakovat s tvorbou granulací. Méně často se absces otevírá do nosní dutiny - vytváří se intranazální píštěl slzného vaku.
Obvykle je flegmona slzného vaku doprovázena zhoršením celkového stavu dítěte a intoxikací: teplota prudce stoupá, je zaznamenána leukocytóza krve a zvýšená ESR. Obecný stav dítě může být těžké, až septické, proto při podezření na absces nebo flegmonu slzného vaku je nutná urgentní lůžková léčba v dětské ambulanci.
Léčba - antibiotika široký rozsah akce parenterálně. Pokud dojde ke kolísání v oblasti slzného vaku, otevře se absces (řez pod vnitřním vazem očních víček). V posledních letech byla přijata aktivnější taktika sondování pro flegmónu slzného vaku. Na pozadí zlepšení celkového stavu, aniž by bylo umožněno spontánní otevření abscesu, je vhodné provést včasné sondování s promytím slzných cest antibiotiky (s ohledem na riziko, že se promývací kapalina dostane mimo vak) . Před tím můžete hnis odsát dutou sondou (Cherkunov B.F., 2001). Jemné provádění těchto manipulací, obnovení průchodnosti slzného drenážního systému a jeho dezinfekce, obvykle rychle zastaví zánětlivý proces (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972).
Pozdní záchyt, včasná a neadekvátní léčba dakryocystitidy u novorozenců, i přes obnovení průchodnosti slzných cest, vede k chronické dakryocystitidě, srůstům v nasolakrimálním kanálu, dilataci, ektázii a atonii
slzný vak s rozvojem funkční inkompetence slzných cest, bolestivým stálým nebo periodickým slzením a často má špatnou prognózu. Proto je třeba se vyhnout sondování tlustými sondami, a pokud jsou nutné opakované sondování nebo cykly terapeutické laváže slzných cest, měly by být prováděny spíše přes horní než dolní slzný bod (Cherkunov B.F., 2001).
U chronické dakryocystitidy závisí taktika léčby na povaze patologické změny slzné cesty, identifikované podle rentgenové vyšetření s kontrastními slznými kanály. Hlavní metodou léčby je dakryocystorinostomie, která se provádí zevně i endonazálně.
Prevence
Aby se zabránilo komplikacím dakryocystitidy u novorozenců, je nutné včasné odhalení onemocnění. Dakryocystitida novorozence se často léčí několik měsíců jako „hnisavá konjunktivitida novorozence“. Dlouhodobé lokální užívání antibiotik, zejména vysoce toxických, které vedou k dočasnému zlepšení, ale neodstraňují příčinu onemocnění, je nepřípustné.
Včasná detekce dakryocystitidy u novorozenců zcela závisí na kvalifikaci neonatologů a pediatrů, kteří musí být schopni dakryocystitidu diagnostikovat a naléhavě odeslat dítě k léčbě očnímu chirurgovi.
Včasný záchyt dakryocystitidy u novorozence a vyhledání kvalifikované pomoci je skutečnou prevencí chronicity a recidiv zánětu, nevyléčitelné inkompetence slzných cest v důsledku pozdní léčby a rozhodující faktor zvýšení účinnosti léčby.
Bibliografie
1. Avetisov E.S., Kovalevsky E.I., Khvatova A.V. Anomálie a onemocnění slzného aparátu: Průvodce dětskou oftalmologií. - M.: Medicína, 1987. - S. 294-300.
2. Beloglazov V.G. Endonazální metody chirurgické léčby obstrukcí slzných cest: Pokyny. - M., 1980. - 23 s.
3. Beloglazov V.G. Slzné orgány. Oční choroby: Učebnice / Ed. V.G. Kopaeva. - M.: Medicína, 2002. - S. 168-179.
4. Bobrová N.F., Verba S.A. Úprava uzavřené sondy pro vrozenou obstrukci nasolakrimálních vývodů // Oční. časopis - 1996. - ? 1. - str. 60-62.
5. Brzhesky V.V., Chistyakova M.N., Diskalenko O.V., Ukhanova L.B., Antanovich L.A. Taktika pro léčbu stenózy slzných cest u dětí // Současné problémy dětské oftalmologie. Rohož. vědecko-praktické
conf. - Petrohrad, 2005. - s. 75-76.
6. Kanski D. Slzný drenážní systém: Klinická oftalmologie: systematický přístup. Za. z angličtiny - M.: Logosphere, 2006. -
7. Katorgina O.A., Gritsyuk S.N. Brzy aktivní konzervativní léčba flegmonózní dakryocystitida u dětí // Oftalm. časopis - 1972. - ? 7. - str. 512-514.
8. Krasnov M.M., Beloglazov V.G. Diagnostické problémy a terapeutická taktika pro vrozenou dakryocystitidu // Oční. časopis - 1989. - ? 3. - s. 146-150.
9. Malinovskij G.F., Motorný V.V. Praktický průvodce léčbou nemocí slzných orgánů. - Minsk: Belarusian Science, 2000. - 192 s.
10. Saydasheva E.I., Somov E.E., Fomina N.V. Infekční choroby: Vybrané přednášky z neonatologické oftalmologie. - Petrohrad: Nakladatelství "Nestor-Historie", 2006. - S. 188-201.
11. Somov E.E., Brzhesky V.V. Slza. Fyziologie. Metody výzkumu. Klinika. - Petrohrad: Nauka, 1994. - 156 s.
12. Somov E.E. Patologie slzného aparátu oka: Klinická oftalmologie. - M.: Med. press-inform, 2005. - s. 176-188.
13. Taylor D., Hoyt K. Slzné orgány. Dětská oftalmologie. Za.
V lidském slzném aparátu se rozlišují dva úseky: slzotvorná (slzná žláza, Krauseovy žlázy) a slzná drenáž (slzné otvory, slzné kanálky, slzný vak a nasolacrimalis). Často se projevuje patologie slzného aparátu zánětlivé procesy a anomálie ve vývoji slzných cest a velmi zřídka - patologie slzných žláz.
Většina konstantní symptom Tato onemocnění způsobují přetrvávající slzení (epifora).
Jednou z hlavních příčin slzení je porušení průchodnosti slzných cest, které se může objevit v jakékoli oblasti.
K diagnostice průchodnosti slzných cest se provádí: test s límcem, mytí, sondování a radiografie slzných cest.
Pro objektivní posouzení funkčního stavu slzných otvorů a tubulů se používá límcový kanalikulární test (Vest test). 1 kapka 3% roztoku collargolu se vkápne do spojivkové dutiny vsedě pacienta s mírně zakloněnou hlavou. Doporučuje se provádět lehké, ale časté mrkací pohyby. Evakuace barevného roztoku ze spojivkové dutiny do slzného vaku se posuzuje podle změny barvy spojivkové dutiny. Test je považován za pozitivní, pokud dojde ke změně barvy spojivkové dutiny do 5 minut, opožděně - 6-10 minut, negativní - pokud se po 10 minutách zadrží collargol ve spojivkové dutině alespoň částečně.
Současně se provádí límcový nosní test k posouzení průchodnosti celého slzného kanálu. Vatový tampon se vloží pod spodní turbinát do hloubky 4 cm. Nosní test Collarhead je považován za pozitivní, pokud se barvivo na tamponu objeví po 5 minutách, opožděně - 6-10 minut, negativní - pokud na tamponu vůbec žádné barvivo není.
Pomalý nebo negativní tubulární test indikuje mechanickou obstrukci podél slzných otvorů nebo tubulů nebo jejich funkční poruchu. Negativní nebo opožděný nosní test s pozitivním kanalikulárním testem ukazuje na obtížný odtok slz ze slzného vaku do nosu v důsledku zánětlivých nebo jizevnatých změn.
V případě opožděného nebo negativního testu s límcovou hlavou se promyjí, aby se zjistila průchodnost slzných cest. Do spojivkové dutiny se nakape 0,5% roztok dikainu. Slzný bod se rozšíří kónickou sondou, načež se do slzného kanálu 5-6 mm zavede tupá jehla nasazená na dvoumililitrovou injekční stříkačku s roztokem furatsilinu zředěného 1:5000. Pomalým stlačením pístu je kapalina vstřikována do slzných cest. Pacient má hlavu mírně nakloněnou dopředu a podnos drží rukou u brady.
Při mytí může dojít k následujícímu:
- a) mycí kapalina vytéká z nosu proudem - průchodnost slzných cest je dobrá; vytéká po kapkách – zúžení slzných cest;
- b) mycí kapalina vůbec neprochází do nosu, ale vytéká proudem horním slzným punktem - je zcela ucpaný lumen slzných cest, jehož hladinu lze určit rentgenologicky.
Pro rentgenografii slzných cest se naplní kontrastní látkou (30% roztok jodolipolu, roztok verografinu).
Sondování slzných kanálků se obvykle provádí pro terapeutické účely v případech dakryocystitidy u novorozenců, aby se obnovila průchodnost kanálků.
T. Birich, L. Marčenko, A. Čekina
"Nemoci slzných orgánů, slzení, diagnostika"článek ze sekce
Alternativní názvy: Vesta barevný test, fluorosceinový test, nazální test.
Barevný nazolakrimální test je jednou z výzkumných metod v oftalmologii, která spočívá v posouzení aktivní průchodnosti drah, po kterých slzy stékají z oka do nosní dutina. Během testu lékař změří dobu, za kterou se barvivo vkapané do spojivkové dutiny dostane ze spojivkové dutiny do nosního průchodu.
Účelem této techniky je poskytnout integrativní hodnocení aktivní vodivosti slzné tekutiny podél celého slzného kanálku.
Tato výzkumná metoda je nejoblíbenější metodou diagnostiky onemocnění slzných cest pro snadnost její implementace a úplná absence vedlejší efekty a komplikace.
Příprava na zkoušku. Není nutná žádná speciální příprava. Test lze provést kdykoli během dne.
Jak se provádí barevný nasolacrimální test?
Pacient sedí a do spojivkové dutiny se pomocí pipety nakape jedna kapka barviva (1% roztok fluorosceinu sodného nebo 3% roztok collargolu). Poté lékař požádá pacienta, aby naklonil hlavu dopředu a trochu zamrkal. Po 3 a 5 minutách je pacient požádán, aby se vysmrkal do vlhké tkáně pomocí každé nosní dírky zvlášť. V případě potřeby lékař zavede pod spodní nosní lasturu sondu ve tvaru knoflíku, pevně omotanou vlhkou vatou nebo obvazem. Výsledky jsou interpretovány na základě přítomnosti barviva na ubrousku nebo obvazu.
Interpretace výsledků
Při normální průchodnosti slzných cest se barvivo dostane do nosní dutiny nejpozději do 5 minut. V tomto případě je vzorek považován za pozitivní.
Barvení ubrousku nebo turundy od 6 do 20 minut po zavedení barviva se považuje za zpožděný test. Tato skutečnost může naznačovat stenózu jednoho z úseků slzných cest.
Pokud se barvivo objeví později než za 20 minut nebo se neobjeví vůbec, vzorek je považován za negativní. K tomu může dojít, když dojde k úplné obstrukci slzných kanálků nebo nasolakrimálního vývodu.
Indikace
Hlavní indikace pro testování barev nasolacrimální test- To je slzení a slzení. Tento test lze také provést jako součást komplexního vyšetření zrakového orgánu při preventivních prohlídkách.
Kontraindikace pro test
Jedinou kontraindikací testu je individuální nesnášenlivost barviva (collargol nebo fluorescein). Vzhledem k tomu, že tyto látky nemají zkříženou alergii, pokud máte alergickou reakci na jeden lék, můžete jej otestovat pomocí jiného.
Komplikace
Nebyly zaznamenány žádné komplikace.
dodatečné informace
Tento test je vysoce specifický, ale v některých případech je možné jej získat falešné výsledky. To se děje v následující případy: při těžkém zánětu nosní sliznice (rýma) nebo při vymačkávání barviva na kůži při blefarospasmu (nedobrovolné stažení m. orbicularis oculi). V těchto případech je vhodné zákrok odložit.
Barevný nazolakrimální test je nejdostupnější metodou pro studium aktivní průchodnosti slzných cest. Jediný přesnější alternativní metoda je scintigrafie slzných cest, která je založena na sledování průchodu radiofarmaka obsahujícího izotop technecia-99 trakty pomocí gama kamery. Tato studie nám umožňuje posoudit stupeň stenózy tubulů a kanálu. Ovšem kvůli obtížnosti dirigování tato studie nenajde široké uplatnění v klinické praxi.
Na základě výsledků barevného nasolakrimálního testu se nejčastěji rozhoduje o otázce potřeby dalších vyšetřovacích metod: diagnostická laváž a sondáž slzných cest, rentgenové vyšetření slzných cest. Komplexní vyšetření umožňuje stanovit správnou diagnózu a rozhodnout o taktice léčby.
Literatura:
- Oftalmologie: Národní vedení. Ed. S.E. Avetisová, E.A. Egorová, L.K. Moshetová, V.V. Neroeva, Kh.P. Takhchidi. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 944 s.
- Cherkunov B.F. Nemoci slzných orgánů. – Samara: Perspektiva, 2001. – 296 s.
Představu o stavu slzotvorných a slzovodných přístrojů získáme kontrolou, pohmatem a speciální techniky(kanalikulární a nazolakrimální testy, výplach slzných cest, rentgenové vyšetření).
Při pohledu na očnici věnujte pozornost barvě a povaze povrchu kůže v oblasti projekce slzné žlázy a slzného vaku. Při posuzování palpebrální štěrbiny je věnována pozornost přítomnosti slz mezi oční koulí a okrajem víček (slzný proud) a také poloze slzných otvorů. Normálně slzné otvory přiléhají ke dnu slzného jezera. Nejsou vidět. Nedochází k trhání. Aby bylo vidět spodní slzný otvor, je okraj dolního víčka u vnitřního rohu palpebrální štěrbiny prstem odtažen a pacient vzhlédne. K vyšetření horního slzného bodu horní víčko vytáhněte nahoru a pacient by se měl podívat dolů. Identifikace slzných otvorů je usnadněna předběžným nakapáním roztoku collargolu do spojivkové dutiny.
Palpace. Nejčastěji se provádí pomocí konců ukazováčku nebo prostředníku, pohybujících se podél okraje očnice. Při palpaci oblasti slzné žlázy věnujte pozornost teplotě kůže, povaze jejího povrchu, obrysu a hustotě žlázy. Normálně ve většině případů není hmatná, ale lze vyšetřit její palpebrální část. K tomu by mělo být horní víčko zvednuto u vnějšího rohu palpebrální trhliny. Pacient by se v této době měl dívat silně dolů a dovnitř. V tomto případě jsou normálně lalůčky slzné žlázy viditelné přes spojivku nažloutlé barvy. Tímto způsobem lze určit výhřez slzné žlázy a její zvětšení. Při palpaci oblasti slzného vaku je věnována pozornost přítomnosti výčnělku a teplotě kůže. Současně je vyvíjen tlak na slzný vak. Nachází se ve stejnojmenné jámě bezprostředně za okrajem oběžné dráhy. Tento tlak je doprovázen předním posunem okraje dolního víčka. Zviditelní se dolní slzný bod. V případě chronické dakryocystitidy se z ní vytlačuje serózní nebo hnisavý obsah.
(otázka 14) Stav produkce slz se zjišťuje pomocí Schirmerovy testy. K tomuto účelu slouží proužky filtračního papíru o rozměrech 5x35mm. Jeden konec pásu je ohnut ve vzdálenosti 5 mm od okraje. Tato jeho část je umístěna za spodním víčkem. Všímají si času. Normálně je pás po 5 minutách navlhčen alespoň o 15 mm. Při hypofunkci žláz se mokvání zpomaluje.
Průchodnost slzných cest se posuzuje podle množství slz v oblasti slzných cest a slzného jezera, stavu kanalikulárních a nasolakrimálních vzorků a výsledků jejich promývání.
Trubkový test je počáteční částí nazolakrimálního testu. Jeho výsledek nám umožňuje posoudit průchodnost slzných kanálků spojujících dutinu spojivku s dutinou slzného vaku a absorpční kapacitu slzných otvorů. K provedení tohoto testu se do spojivkové dutiny nakape kapka 3% roztoku collargolu nebo 1% roztoku fluoresceinu. Zaznamenává se čas a pozoruje se postupné vymizení tohoto barviva. Normálně, během prvních 2-5 minut po několika mrknutích víček, barvivo ze spojivkové dutiny zmizí.
Pokud je narušena průchodnost nebo vstřebávání slz tubuly, zůstává barvivo ve spojivkové dutině. Barevná slza je viditelná v slzném proudu a slzném jezeře.
Nasolacrimální test Vesta provádí se s normální průchodností tubulů. Na základě jeho výsledků se posuzuje průchod slz ze slzného vaku do nosní dutiny. Za tímto účelem se zkoumá, zda se barvivo nedostalo do nosního průchodu. K tomu se do odpovídajícího dolního nosního průchodu zavede vlhká sterilní turunda pomocí skleněné tyčinky nebo anatomické pinzety do hloubky 3-5 cm.Je lepší to udělat před nakapáním barviva. 5 minut po instilaci se turunda odstraní. Pokud slza projde do nosu, je na ní vidět skvrna od barviva. Stejného výsledku lze dosáhnout, pokud požádáte pacienta, aby se vysmrkal do gázové ubrousky.
Výplach slzného potrubí proveden v případě negativního nazolakrimálního testu. Provádí se pomocí speciální kanyly umístěné na injekční stříkačce o objemu 2-3 ml. Kanyla je nejtenčí injekční jehla s tupou špičkou. K oplachování použijte sterilní fyziologický roztok nebo antiseptický roztok. Před promytím se do spojivkové dutiny třikrát nakape 0,25% roztok dikainu. Subjekt je v sedě. Obličej by měl být dobře osvětlený. Pod odpovídající část obličeje se umístí umyvadlo ve tvaru ledviny. Lacrimal punctum a canaliculus by měly být nejprve rozšířeny zavedením sterilní kónické sondy. Sonda se zavede jako kanyla, přičemž se opakuje přirozený směr slzného kanálu. Nejprve je do 1,5 mm vertikální a poté horizontální.
Při zavádění sondy a kanyly do dolního kanálku je pacient požádán, aby vzhlédl. V tomto okamžiku je oční víčko mírně staženo dolů a ven palcem levé ruky. Kanyla zavedená do kanálku se posouvá, dokud se nedotkne zadní části nosu, a poté se mírně zatlačí zpět. Položte si malíček horní čelist stříkačka je držena tak, aby kanyla nevycházela z tubulu. V této době je hlava vyšetřované osoby nakloněna dopředu. Stiskněte píst stříkačky. Když jsou slzné cesty ucpané, vyplachovací tekutina vytéká v kapkách nebo proudech z příslušné nosní dírky. Pokud dojde k narušení průchodnosti nazolakrimálního kanálu, tato tekutina, aniž by vstoupila do nosu, vytéká horním kanálkem. Pokud je kanálek ucpaný, vrací se stejným slzným bodem.
