Etiologie chronické obstrukční nemoci. Chronická obstrukční plicní nemoc

Patogenetický základ CHOPN je:

¾ chronické zánětlivý proces dýchací trakt plicní parenchym a krevní cévy, včetně fází exsudativních, produktivních a sklerotických procesů;

¾ oxidační stres;

¾ nerovnováha v systému proteolýzy.

Koncept systémové zánětlivé odpovědi u CHOPN je relativně nový. Na raná stadia onemocnění, zánětlivý proces v dýchacím traktu, vyvolaný tabákovým kouřem a průmyslovými znečišťujícími látkami, může být reverzibilní. Zánět dýchacích cest však časem nabývá chronického, trvalého průběhu. Hlavní lokalizací zánětu u CHOPN jsou malé dýchací cesty, ale aktivní zánět je přítomen i ve velkých průduškách, v plicním parenchymu a v plicních cévách. U CHOPN je častým nálezem zvýšení hladiny zánětlivých markerů v periferní krvi: C-reaktivní protein, fibrinogen, leukocyty, prozánětlivé cytokiny IL-1β, IL-6, IL-8, tumor nekrotizující faktor - TNFα (1 ,2). Vztah mezi lokálním a systémovým zánětem se provádí:

1. uvolnění stresem indukovaných cytokinů a volných radikálů z bronchopulmonálního systému do systémového oběhu;

2. aktivace leukocytů periferní krve;

3. stimulace kostní dřeně a játra prozánětlivými mediátory uvolňovanými zánětlivými buňkami.

Stimulace těchto orgánů vede k ještě větší produkci bílých krvinek, krevních destiček, CRP a fibrinogenu. Přesné mechanismy systémového zánětu u CHOPN však nejsou dobře známy.

Závažnost zánětlivé odpovědi u pacientů s CHOPN se zvyšuje s progresí onemocnění a klesá FEV 1 .

Oxidační stres se rozvíjí s mohutným uvolňováním neutrofilů s následným uvolňováním do dýchacích cest nadměrného množství volných kyslíkových radikálů, které mají škodlivý vliv na všechny strukturální složky plic. Následně to vede k nevratným změnám v plicním parenchymu, dýchacím traktu a plicních cévách. Změny ve struktuře tkání a proteinových složek způsobené oxidanty vedou k narušení imunitní odpovědi, kontraktilních vlastností hladkého svalstva průdušek, funkce β-adrenergních receptorů, stimulace tvorby bronchiálního sekretu, aktivace žírné buňky zvýšení permeability plicních cév, inaktivace inhibitoru α 1-proteinázy a inhibitoru sekreční leukoproteázy.

Závažné poruchy způsobené oxidačním stresem přispívají k progresi CHOPN, častým exacerbacím a zvyšují se respirační selhání.

Nerovnováha proteáz a antiproteáz také přispívá k nevratným změnám plicní tkáně u pacientů s CHOPN. Nerovnováha proteáz a antiproteáz u CHOPN může nastat v důsledku nadprodukce proteáz a potlačení aktivity antiproteáz. Zdrojem proteáz v plicích jsou přímí účastníci zánětu – makrofágy a neutrofily a do určité míry i bronchiální epitel. Nejvíce studovanou proteázou je neutrofilní elastáza (NE), která se podílí na přirozené degradaci proteinů extracelulární matrix plicního parenchymu – elastinu, kolagenu, fibronektinu, lamininu, proteoglykanů. NE je silný induktor sekrece hlenu a hyperplazie mukózních žláz. Ona je také aktivní složka infekční obrana, podílející se na rozkladu proteinových struktur bakteriální stěny. K uvolňování NE z neutrofilů do extracelulárního prostoru dochází vlivem různých látek: cytokinů (TNFα, IL8), lipopolysacharidů, fragmentů bakteriální stěny.

Do skupiny antiproteáz, které odolávají destruktivnímu působení proteáz, patří alfa-on antitrypsin (AAT), α 2 - makroglobulin, cystatiny, inhibitory sekrečních leukoproteináz a tkáňové inhibitory. Ztráta schopnosti AAT neutralizovat nadměrné množství NE vede k poškození elastické struktury plic a rozvoji emfyzému. Existují dva hlavní typy emfyzému, které se mohou tvořit v acinu:

1. centriacinar, doprovázený expanzí a destrukcí respiračních bronchiolů;

2. panacinar, vede k destrukci celého acinu.

Centriacinární emfyzém je nejcharakterističtější pro CHOPN a často se tvoří v horních částech plic. Panacinární emfyzém je častější u pacientů s deficitem alfa-1 antitrypsinu a je lokalizován v dolní části plic. V časných stádiích onemocnění jsou tyto změny mikroskopické a lze je odhalit náhodnými histologickými vyšetřeními. Později, jak nemoc postupuje, se mohou vyvinout v makroskopické léze s tvorbou bul (od 1 do 5 cm v průměru).

Na vzniku CHOPN se tedy podílí zánět, oxidační stres a nerovnováha v systému proteolýzy (obr. 1)

Obr. 1. Patogeneze CHOPN

Existuje určitá fáze manifestace klinických a morfologických příznaků: onemocnění začíná hypersekrecí hlenu s následnou dysfunkcí řasinkového epitelu, rozvíjí se bronchiální obstrukce, která vede ke vzniku plicního emfyzému, poruchy výměny plynů, respirační selhání, plicní hypertenze a rozvoj cor pulmonale.

Prezentovaná data ukazují, že podle etiopatogeneze a morfologie je CHOPN důsledkem chronické bronchitidy a emfyzému s progresivním ireverzibilním broncho-obstrukčním syndromem.

12. Klinický obraz. Klinický obraz CHOPN je charakterizován stejným typem klinické projevy- kašel a dušnost, navzdory heterogenitě nemocí, které je tvoří. Stupeň jejich závažnosti závisí na stadiu onemocnění, rychlosti progrese onemocnění a převládající míře poškození bronchiálního stromu. Rychlost progrese a závažnost symptomů CHOPN závisí na intenzitě dopadu etiologických faktorů a jejich součtu. Standardy American Thoracic Society tedy zdůrazňují, že objevení se prvních klinických příznaků u pacientů s CHOPN obvykle předchází kouření alespoň 20 cigaret denně po dobu 20 let nebo déle. Prvními příznaky, se kterými se pacienti obvykle obracejí na lékaře, jsou kašel a dušnost, někdy doprovázené sípáním a tvorbou sputa. Tyto příznaky jsou výraznější ráno. Nejčasnějším příznakem, který se objevuje ve věku 40-50 let, je kašel. V této době se během chladných období začínají objevovat epizody respiračních infekcí, které zpočátku nejsou spojeny s jedním onemocněním. Dušnost pociťovaná při fyzické aktivitě se objevuje v průměru 10 let po začátku kašle. V některých případech však může onemocnění začít dušností. Sputum se uvolňuje v malých množstvích (zřídka více než 60 ml/den) ráno a má hlenovitý charakter. Exacerbace infekční povahy se projevují zhoršením všech příznaků onemocnění, výskytem hnisavého sputa a zvýšením jeho množství. Je třeba zdůraznit, že bronchopulmonální infekce, i když je častá, není jedinou příčinou exacerbace. Spolu s tím jsou možné exacerbace onemocnění v důsledku zvýšené expozice exogenním škodlivým faktorům nebo nedostatečné fyzické aktivity. V těchto případech jsou známky infekce dýchacího systému minimální. S progresí CHOPN se intervaly mezi exacerbacemi zkracují. Dušnost se může velmi lišit: od pocitu nedostatku vzduchu při běžné fyzické aktivitě až po těžké respirační selhání.

13. Objektivní výzkum. Výsledky objektivní studie pacientů s CHOPN závisí na závažnosti bronchiální obstrukce a emfyzému. S progresí onemocnění je kašel doprovázen sípáním, které je nejvíce patrné při rychlém výdechu. Auskultace často odhalí suché chrochtání různých zabarvení. S progresí bronchiální obstrukce a emfyzému se zvětšuje předozadní velikost hrudníku. Při těžkém emfyzému se vzhled pacienta mění, objevuje se soudkovitý hrudník (zvětšení v předozadním směru). V důsledku rozšíření hrudníku a posunu klíčních kostí směrem nahoru se krk jeví krátký a tlustý, nadklíčkové jamky jsou vystouplé (vyplněné rozšířenými vrcholy plic). Při poklepu na hrudník je zaznamenán hranatý zvuk perkusí. V případech těžkého emfyzému nemusí být absolutní otupělost srdce zcela určena. Okraje plic jsou posunuty směrem dolů, jejich pohyblivost při dýchání je omezena. V důsledku toho může zpod okraje žeberního oblouku vyčnívat měkký, nebolestivý okraj jater, ačkoli jeho velikost je normální. Pohyblivost bránice je omezena, auskultační obraz se mění: objevuje se oslabené dýchání, snižuje se závažnost sípání, prodlužuje se výdech.

Senzitivita objektivních metod pro stanovení závažnosti CHOPN je nízká. Mezi klasické příznaky patří sípání a prodloužená doba výdechu (více než 5 sekund), které svědčí o bronchiální obstrukci. Výsledky objektivního vyšetření však plně neodrážejí závažnost onemocnění a absence klinických příznaků nevylučuje přítomnost CHOPN u pacienta. Další příznaky, jako je nekoordinovanost dýchací pohyby, centrální cyanóza, také necharakterizují stupeň obstrukce dýchacích cest. U mírné CHOPN se respirační patologie obvykle nezjistí. U pacientů se středně těžkým onemocněním může být při vyšetření dýchacího systému slyšet suché sípání nebo může být zaznamenáno mírně oslabené dýchání (příznak emfyzému), ale z těchto příznaků nemusí být možné určit závažnost obstrukce dýchacích cest. Při ztrátě reverzibilní složky obstrukce dominují přetrvávající známky respiračního selhání, zvyšuje se plicní hypertenze a tvoří se chronické cor pulmonale. Při fyzikálním vyšetření je obtížné identifikovat známky kompenzovaného cor pulmonale. S progresí onemocnění je pozorována nejprve přechodná a poté trvalá hypoxie a hyperkapnie a často se zvyšuje viskozita krve, což je způsobeno sekundární polycytemií. Rozvíjí se dekompenzované cor pulmonale. Pacienti s těžkou CHOPN jsou charakterizováni zhoršující se dušností, difuzní cyanózou a ztrátou tělesné hmotnosti.

Existují dvě klinické formy onemocnění - emfyzematózní a bronchitida.

Emfyzematózní forma(typ) CHOPN je spojena především s panacinárním emfyzémem. Takoví pacienti se obrazně nazývají „růžoví puffers“, protože k překonání předčasného exspiračního kolapsu průdušek se výdech provádí sevřenými rty a je doprovázen jakýmsi pofukováním. V klinický obraz v klidu převládá dušnost v důsledku poklesu difúzního povrchu plic. Takoví pacienti jsou obvykle hubení, jejich kašel je často suchý nebo s malým množstvím hustého a viskózního sputa. Pleť je růžová, protože... Dostatečné okysličení krve je udržováno maximálním zvýšením ventilace. Hranice ventilace je dosažena v klidu a pacienti pohybovou aktivitu snášejí velmi špatně. Plicní hypertenze je střední, protože zmenšení tepenného řečiště způsobené atrofií interalveolárních sept nedosahuje výrazných hodnot. Plicní srdce dlouho kompenzováno. Emfyzematózní typ CHOPN je tedy charakterizován převládajícím rozvojem respiračního selhání.

Bronchitická forma(typ) pozorovaný u centriacinárního emfyzému. Neustálá hypersekrece způsobuje zvýšení odporu při nádechu a výdechu, což přispívá k výraznému zhoršení ventilace. Prudký pokles ventilace zase vede k výraznému poklesu obsahu O 2 v alveolech, následnému narušení perfuzně-difúzních vztahů a krevnímu zkratu. To způsobuje charakteristický modrý odstín difuzní cyanózy u pacientů v této kategorii. Takoví pacienti jsou obézní a v klinickém obrazu dominuje kašel s vydatnou produkcí sputa. Difuzní pneumoskleróza a obliterace cév vedou k rychlému rozvoji cor pulmonale a její dekompenzaci. To je usnadněno přetrvávající plicní hypertenzí, významnou hypoxémií, erytrocytózou a neustálou intoxikací v důsledku výrazného zánětlivého procesu v průduškách.

Identifikace dvou forem má prognostický význam. Takže u emfyzematózního typu více pozdní fáze ve srovnání s variantou bronchitidy CHOPN dochází k dekompenzaci plicního srdce. V klinických podmínkách jsou častější pacienti se smíšeným typem onemocnění.

Pro CHOPN je tedy typický pomalý, pozvolný nástup, k rozvoji a progresi onemocnění dochází pod vlivem rizikových faktorů. Prvními příznaky CHOPN jsou kašel a dušnost, další příznaky se objevují později s progresí onemocnění.

Patologické změny u CHOPN vyskytují se ve velkých (chrupavčitých) a malých průduškách (bronchioly), stejně jako v plicní tkáni a krevních cévách. Základem pro vznik CHOPN je neustále progredující zánět pod vlivem různých částic, plynů a kouření. Plíce mají poměrně silné ochranné mechanismy a jsou schopny částečně obnovit poškozené struktury. Tyto mechanismy jsou závislé na genetických faktorech (deficit a1-antitrypsinu) nebo na expozici různým zevním činitelům (infekce, aerosolové znečištění vnějšího prostředí), což vede k chronickému zánětu s periodickými dílčími obdobími obnovy poškození plicních struktur.

Centrální dýchací cesty

Jim vztahovat průdušnice, chrupavčité průdušky, malé průdušky - průdušky od 2 do 4 mm v průměru.
V těchto struktur komplex zánětlivých buněk se nachází v tloušťce epitelu, ve stěnách žlázových kanálků a stěnách žláz submukózní vrstvy. V zánětlivých infiltrátech převažují makrofágy a CO8+T lymfocyty. Zánět v centrálních dýchacích cestách je doprovázen hyperplazií pohárkových buněk a metaplazií dlaždicových buněk s dysplazií, poškozením a dysfunkcí a ztrátou řasinek řasinkových buněk, což vede k poruše mukocilární clearance.

Objevují se oblasti atrofie a dysplazie různé závažnosti. Současně se rozvíjí hypertrofie a hyperplazie žláz submukózní vrstvy s dilatací vylučovací kanályžlázy a jejich přetékání hlenem obsahujícím velké množství glykoproteinů, což se klinicky projevuje zvýšením množství sputa. Tloušťka bazální membrány se zpravidla nemění. V prvních fázích rozvoje CHOPN je pozorována hyperplazie a hypertrofie myocytů svalové výstelky průdušek, následovaná dystrofií a atrofií s progresí onemocnění. V lamina propria sliznice a submukózní vrstvy se zvyšuje proliferace fibroblastů a objem pojivové tkáně a objevují se lymfoidní akumulace.

Často dochází k degeneraci a kalcifikaci chrupavčité ploténky průdušek. Vzhledem k anatomicky malému počtu cév ve stěně je infiltrace PMN vždy minimální, častěji jsou tyto buňky detekovány v epitelu a ve větším množství na povrchu epitelu a v lumen bronchů. Mechanismy rozvoje hyperplazie pohárkových buněk a hypertrofie submukózních žláz nejsou dosud známy, avšak pokusy na zvířatech ukázaly, že takové změny mohou způsobit dráždivé látky, zejména cigaretový kouř. Změny probíhající v centrálních dýchacích cestách se klinicky projevují kašlem a zvýšením objemu produkovaného sputa. Výše popsané změny mohou nastat pouze ve velkých průduškách samy o sobě nebo v kombinaci s poškozením periferních dýchacích cest (v malých průduškách) a v plicní tkáni.

Periferní dýchací cesty

Tyto zahrnují bronchioly menší než 2 mm v průměru. První změny funkcí vnější dýchání u CHOPN korelují se strukturálními změnami v bronchiolech a jsou velmi podobné změnám, které jsou popsány v centrálních dýchacích cestách, zvláště výrazné během období exacerbace. Tyto patohistologické změny spočívají v exsudativním zánětu ve formě tekutého pocení a migraci buněčných elementů z lumen krevních cév do stěn bronchiolů s rozvojem pan- nebo mesobronchiolitidy. V epitelu se zvyšuje počet pohárkových buněk, které normálně tvoří pouze 1 % všech epiteliálních buněk, dlaždicová metaplazie epitelu, atrofie popř. různé možnosti dysplazie. Při exacerbaci bronchitidy se zjišťuje otok stěny a hypersekrece hlenu s obstrukcí lumen bronchiolů. Nejdůležitějším patohistologickým příznakem pozorovaným u CHOPN je progresivní zúžení lumen bronchiolů.

Chronická expozice cigaretovému kouři a dalších dráždivých látek vede k opakovaným cyklům poškození a obnovy epitelu a strukturních prvků celé stěny bronchiolu. K poškození dochází v důsledku přímého nebo nepřímého působení toxických částic a plynů na epitel bronchiolů nebo vlivem protizánětlivých mediátorů a cytokinů. Ačkoli mechanismy obnovy ve stěnách bronchiolů nejsou dobře pochopeny, předpokládá se, že narušení regeneračních procesů vede ke změnám ve struktuře a funkci periferních dýchacích cest. Značná priorita je v současnosti věnována cigaretovému kouři, který poškozuje regenerační systém a tím přispívá ke strukturální restrukturalizaci celé plicní tkáně. I při normálních zotavovacích mechanismech dochází ve stěnách bronchiolů k fibroblastické reakci, která vede ke zmnožení pojivové tkáně ve stěnách bronchiolů: to přispívá k přetrvávající progresivní stenóze malých bronchů, která se projevuje obstrukční dysfunkcí zevního dýchání.

Periferní dýchací cesty významně přispívají k dysfunkci vnějšího dýchání, což vede ke zvýšení bronchiální rezistence. Obstrukce dýchacích cest na této úrovni vede k expanzi respiračních bronchiolů, alveolárních kanálků a vaků, doprovázené „mělčením“ alveolů a zmenšením alveolárního povrchu plic. V důsledku toho dochází k narušení ventilačně-perfuzního poměru a pozorování ztráty elastického rámce interalveolárních sept, což je příčinou rozvoje plicního emfyzému. Fibróza ve stěnách bronchiolů je charakterizována akumulací mezenchymálních buněk (fibroblastů a myofibroblastů) a extracelulární matrice pojivové tkáně. Tento proces je regulován mediátory zánětlivých efektorových buněk, mezi nimiž převažují mononukleární fagocyty. Kromě toho hrají v tomto procesu významnou roli epiteliální buňky.

Obsah tématu „Chron obstrukční nemoc plíce (CHOPN): etiologie (příčiny), patofyziologie, diagnostika, léčba chronické bronchitidy.“:

Patogeneze (vývoj) CHOPN.

Expozice tabákovému kouři a toxickým plynům působí dráždivě na dráždivé receptory bloudivého nervu umístěné v bronchiálním epitelu, což vede k aktivaci cholinergních mechanismů autonomního nervového systému, které se realizují bronchospastickými reakcemi.
Pod vlivem rizikových faktorů v první fázi vývoje onemocnění je pohyb řasinek řasinkového epitelu průdušek narušen až do úplného zastavení. Epiteliální metaplazie se vyvíjí se ztrátou řasinkových epiteliálních buněk a zvýšením počtu pohárkových buněk. Mění se složení bronchiálního sekretu (zvyšuje se jeho viskozita a adheze), což narušuje pohyb výrazně ztenčených řasinek. Dochází k poruše mukociliárního transportu v průduškách, což přispívá ke vzniku mukostázy, způsobuje blokádu malých dýchacích cest a následně vytváří optimální podmínky pro osídlení mikroorganismy.
Hlavním důsledkem vlivu etiologických faktorů (rizikových faktorů) je rozvoj spec Chronický zánět, jehož biomarkerem je neutrofil. Spolu s neutrofily se na vzniku a realizaci zánětu podílejí makrofágy a T-lymfocyty. Pod vlivem spouštěcích faktorů se neutrofily cirkulující v krvi koncentrují ve velkém množství v plicích a jsou hlavním zdrojem volných radikálů, biologicky aktivních látek a enzymů. Neutrofily vylučují velké množství myeloperoxidázy, neutrofilní elastázy a metaloproteáz, které jsou spolu s interleukiny a tumor nekrotizujícím faktorem hlavními mediátory zánětu u CHOPN. V podmínkách vysoké koncentrace neutrofilů v dýchacím traktu je narušena rovnováha systémů „proteolýza-antiproteolýza“ a „oxidanty-antioxidanty“. Rozvíjí se „oxidační stres“, který zase přispívá k uvolňování velkého množství volných radikálů v dýchacích cestách. V důsledku „oxidačního stresu“ dochází k vyčerpání lokálních inhibitorů proteáz, což spolu s uvolněním velkého množství proteáz neutrofily vede k narušení elastického stromatu alveol, zapojení do patologický proces plicního parenchymu a rozvoje emfyzému.
Celý komplex zánětlivých mechanismů vede ke vzniku dvou hlavních procesů charakteristických pro CHOPN: poruchy bronchiální obstrukce a rozvoje centrilobulárního, panlobulárního emfyzému. Porucha bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN je tvořena reverzibilní (křeče hladkého svalstva, otok sliznice - hypersekrece hlenu) a ireverzibilní (tvorba exspiračního kolapsu malých bronchů a bronchiolů, peribronchiální fibróza a emfyzém se změnami mechaniky dýchání). ) komponenty. V prvních fázích vývoje CHOPN se bronchiální obstrukce tvoří především díky reverzibilní složce. S progresí onemocnění se hlavní složka v narušení bronchiální obstrukce stává nevratnou složkou. Hlavním rozdílem mezi rozvojem CHOPN a CB je, že emfyzém není komplikací, ale projevem onemocnění, které se vyvíjí souběžně se změnami probíhajícími v dýchacím traktu.
Rozvoj emfyzému vede k redukci cévní sítě v oblastech plicní tkáně, které nejsou schopné výměny plynů, což má za následek vážné ventilačně-perfuzní poruchy. Jsou vytvořeny podmínky pro zvýšení tlaku v povodí plicní tepny. V této fázi se tvoří plicní hypertenze s dalším rozvojem cor pulmonale.
Patologické změny charakteristické pro CHOPN se nacházejí v chrupavčitých (více než 2 mm v průměru) a distálních průduškách (méně než 2 mm) 9.-17. jako v plicních arteriolách, venulách a kapilárách. Pro CHOPN je tedy charakteristický rozvoj chronického zánětlivého procesu dýchacích cest, plicního parenchymu a cév, při kterém je v různých anatomických strukturách dýchacích orgánů detekován zvýšený počet neutrofilů, makrofágů a T-lymfocytů.

Patogeneze CHOPN určuje vývoj poměrně nebezpečného plicního onemocnění, plného vážných komplikací. Toto onemocnění je naléhavým problémem vzhledem k jeho rozšíření a riziku lidského postižení. Mnoho vědeckých center po celém světě studuje nemoc a metody boje proti ní.

WHO vyvinula řadu kritérií, která pomáhají posoudit závažnost onemocnění. Stanovená patogeneze CHOPN pomáhá správně používat tato kritéria a rozvíjet schéma léčby, prevence a rehabilitace pacientů.

Podstata nemoci

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění, které způsobuje nevratné snížení průtoku vzduchu v dýchacích cestách. Změna průtoku se neustále posouvá ke svému omezení a je způsobena reakcí zánětlivých plicních tkání na náraz různé částice a plyn. Patologie se nejprve vyskytuje v bronchiální sliznici, kde se v reakci na patogenní vlivy mění sekrece enzymů: zvyšuje se produkce hlenu a je narušena separace bronchiálního sekretu. K tomuto procesu se přidává infekce, která vede k řadě reflexních reakcí, které nakonec vedou k destruktivním jevům v průduškách, bronchiolech a alveolech.

Návrat k obsahu

Etiologie onemocnění

Etiologie a patogeneze CHOPN je založena na mechanismu vzájemného ovlivňování genetických faktorů a faktorů způsobených vlivy prostředí.

Otázka etiologie onemocnění je stále ve fázi debat a diskuzí mezi vědci.

Mezi důvody, které nevzbuzují pochybnosti o spolehlivosti, patří vnitřní parametry – nedostatek alfa-antitrypsinu; vnější vlivy– kouření a škodlivé látky používané při profesionální činnosti (kadmium, křemík atd.).

S vysokou mírou pravděpodobnosti je etiologie CHOPN způsobena následujícími důvody: vnitřní - porodní patologie, zejména nedonošenost, bronchiální hyperreaktivita, dědičnost, zvýšená hladina IgG; vnější - škodlivé nečistoty ve vzduchu, životní styl a strava, pasivní kouření, zejména v dětství.

Kouření je považováno za hlavní provokující faktor rozvoje onemocnění a podíl pacientů s CHOPN, kteří kouří, dosahuje 80 % všech registrovaných případů onemocnění. Dušnost způsobená tímto onemocněním se u kuřáků objevuje zhruba ve 40 letech, což je téměř o 15 let dříve než u nekuřáků.

Druhou nejčastější příčinou CHOPN je pracovní faktor způsobený vdechováním prachu obsahujícího křemík a kadmium.

V tomto ohledu nejvíce nebezpečná výroba uvažuje se o těžebním průmyslu a profesemi zařazenými do maximálně rizikové skupiny jsou horníci, betonáři, hutníci a železničáři; pracovníci zabývající se zpracováním buničiny, obilí a bavlny.

Návrat k obsahu

Patogeneze onemocnění

Patogeneze CHOPN je založena na následujících charakteristických procesech, jako je zánětlivá odpověď, proteinázová a antiproteinázová nerovnováha a oxidační stres.

Zánětlivý proces chronické povahy se rozšiřuje na většinu oblastí dýchacího systému, parenchymu a plicních cév. Chronický průběh zánětu vede k postupné destrukci plicní tkáně a nevratným patologiím. Zbývající dva procesy patogeneze jsou také způsobeny rozvojem zánětlivé reakce ve spojení s vlivem vnějších a vnitřních faktorů.

V důsledku zánětlivých reakcí dochází k výraznému zvýšení koncentrace tzv. zánětlivých buněk: neutrofilů, makrofágů a T-lymfocytů, způsobujících patogenní nerovnováhu. Neutrofily tedy zvyšují sekreci proteináz různých typů. Makrofágy vylučují tumor nekrotizující faktor, leukotrien a T-lymfocyty podporují cytolýzu alveolárních epiteliálních buněk.

Nejvýznamnější roli v rozvoji CHOPN hraje tumor nekrotizující faktor a interleukin, které aktivně ničí plicní strukturu a zvyšují neutrofilní zánět.

Během zánětu se aktivně tvoří oxidanty, které mohou zničit proteiny, tuky a nukleové kyseliny, které způsobují buněčnou smrt.

V důsledku oxidačního stresu se zvyšuje nerovnováha proteináz. Pod jeho vlivem je detekována obstrukce průdušek reverzibilní povahy.

Návrat k obsahu

Patologická fyziologie

Patogeneze CHOPN se vyvíjí ve směru výskytu takových patologických poruch, jako je nadměrná produkce hlenu, zhoršená funkce řasinek, bronchiální obstrukce, destrukce parenchymu a emfyzému, porucha výměny plynů, plicní hypertenze, výskyt „plicního srdce“, systémové patologie .

V procesu progrese onemocnění je třeba poznamenat následující základní prvky patologické fyziologie:

1. Omezení proudění vzduchu, překážky proudění. Procesy patogeneze vedou k bronchiální obstrukci, která vytváří překážky průtoku při výdechu; výsledná hyperinflace vede ke snížení objemu vdechovaného vzduchu, dušnosti a předčasné únavě, což následně narušuje kontraktilní funkce dýchacích svalů.
2. Anomálie výměny plynů: vzniká hypoxémie a hyperkapnie, hromadí se oxid uhličitý a zhoršuje se transport kyslíku.
3. Nadměrná tvorba hlenu: vede k charakteristickému kašli s hlenem.
4. Plicní hypertenze: způsobená spasmem malých plicních tepen a rozvíjí se v pozdějších stadiích CHOPN; progrese plicní hypertenze vede k atrofii vpravo srdeční komory a vznik „plicního srdce“.
5. Exacerbace respiračních projevů: vyvolaná přidáním virové nebo bakteriální infekce, vystavení vnějším faktorům (škodlivé složky vzduchu); zánětlivá reakce zesiluje, proudění vzduchu se ještě více snižuje v důsledku zvýšené hyperinflace a vzniku nových zdrojů odporu proti pohybu proudění; ventilační nerovnováha může vést ke komplikované hypoxii; exacerbace respiračních projevů CHOPN může být také způsobena srdečním selháním a zápalem plic.
6. Systémové poruchy: poruchy dechového rytmu a hyperinflace ovlivňují funkci kardiovaskulárního systému a látkové výměny v těle, což vede ke vzniku dalších onemocnění (ischémie, cukrovka, deprese atd.), výrazný pokles svalový tonus a kachexii.

Ministerstvo zdravotnictví a sociální rozvoj RF

GOU DPO "Institut pro pokročilé vzdělávání lékařů"

Ústav praktického lékařství

Hlava Katedra doktor lékařských věd, profesor Artemyeva E.G.

"Chronická obstrukční plicní nemoc"

Vyplnila: lékařka-stážistka Maria Vladimirovna Klyachkina

Kontroloval: doktor lékařských věd, profesor Elena Gennadievna Artemyeva

Čeboksary, 2011

1.Definice

.Epidemiologie

.Etiologie

.Patogeneze

.Patomorfologie

.Klinický obraz

.Klasifikace

.Diagnostika

.Léčba a prevence

.Rehabilitační aktivity

.Předpověď

Seznam použité literatury

1. Definice

Za posledních 15–20 let došlo v různých zemích světa k výraznému nárůstu výskytu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). V září 2000 byl na dalším kongresu Evropské respirační společnosti zveřejněn návrh dokumentu s názvem GOLD (Global Initiatie for chronic Obstructive Lung Disease) - výsledek práce odborníků WHO na problém CHOPN, který byl opakovaně revidován v r. následující roky. Definuje CHOPN jako „...onemocnění charakterizované částečně ireverzibilním omezením proud vzduchu. Omezení proudění vzduchu je obvykle progresivní a je způsobeno abnormálními stavy zánětlivá reakce plicní tkáně pro podráždění různými patogenními částicemi a plyny“ (GOLD-2006). Podle GOLD-2007 jsou hlavními diagnostickými kritérii pro CHOPN klinická (kašel, tvorba sputa, dušnost), anamnestická (přítomnost rizikových faktorů) a funkční (postbronchodilatační FEV1 méně než 80 % predikované v kombinaci s Poměr FEV1/VC menší než 70 %). Termín "CHOPN" v současnosti zahrnuje chronickou obstrukční bronchitida, chronická purulentní obstrukční bronchitida, plicní emfyzém (sekundární, vznikající jako morfologická změna v plicích v důsledku prodloužené bronchiální obstrukce), pneumoskleróza, plicní hypertenze, chronické cor pulmonale. Každý z těchto konceptů odráží charakteristiky morfologických a funkčních změn v různé fáze COPD Onemocnění je naléhavým problémem, protože důsledkem onemocnění je omezená fyzická výkonnost a invalidita pacientů.

2. Epidemiologie

V Rusku je podle výsledků výpočtů pomocí epidemiologických markerů údajně asi 11 milionů pacientů a podle oficiální lékařské statistiky- asi 1 mil. Tento rozpor je způsoben tím, že onemocnění je diagnostikováno v pozdních stádiích, kdy léčba neumožňuje zpomalit stabilně postupující patologický proces. To vysvětluje vysokou mortalitu pacientů s CHOPN. Podle Evropské respirační společnosti je pouze 25 % případů diagnostikováno včas. V posledních letech je celosvětový trend k nárůstu incidence: od roku 1990 do roku 1997 se její hodnota zvýšila o 25 % u mužů a 69 % u žen.

obstrukční plicní glukokortikoidní proteináza

3. Etiologie

Evropská respirační společnost poskytuje následující klasifikaci rizikových faktorů v závislosti na jejich významnosti:

Pravděpodobnost významnosti faktorů Vnější faktory Vnitřní faktory Zavedené Kouření Pracovní rizika (kadmium, křemík) Nedostatek α1- antitrypsin Vysoké znečištění ovzduší (SO2, NO2, O3) Pracovní rizika Nízký socioekonomický status Pasivní kouření v dětství Nedonošení Vysoká úroveň IgE Bronchiální hyperreaktivita Rodinný charakter onemocnění Možná adenovirová infekce Nedostatek vitaminu C Genetická predispozice (krevní skupina A (II), nepřítomnost IgA)

Hlavním rizikovým faktorem (80-90 % případů) je kouření. Úmrtnost na CHOPN je nejvyšší u kuřáků, u kterých se rychleji rozvine obstrukce dýchacích cest a dušnost. Případy nástupu a progrese CHOPN jsou však pozorovány i u nekuřáků. Dušnost se u kuřáků objevuje kolem 40. roku života, u nekuřáků o 13-15 let později. Podle světových statistik (WHO) Ruská Federace je na 4. místě na světě co do počtu vykouřených cigaret (po Číně, USA a Japonsku). Prevalence kouření tabáku mezi ruskými obyvateli je poměrně vysoká a v posledních 15 letech došlo k nárůstu tohoto ukazatele.

Index kouřící muž(ICC) je hlavním ukazatelem používaným k výpočtu frekvence kouření. Vypočítá se takto: počet vykouřených cigaret za den x počet měsíců v roce, které osoba vykouřila (obvykle 12). Existují údaje, včetně údajů z domácí medicíny, které umožňují tento ukazatel použít k posouzení pravděpodobnosti rozvoje CHOPN.

* ICC > 120 – kouření vede k chronické obstrukční bronchitidě.

* ICC > 160 – kouření představuje riziko CHOPN.

* ICC > 240 – kouření nevyhnutelně vede k rozvoji CHOPN.

ICI také nepřímo závisí na délce kouření, zatímco zóna, která způsobuje zaručené poškození těla, je považována za ICI v rozsahu od 60 do 720.

Profesní faktory.

Nejškodlivějšími pracovními faktory jsou prachy obsahující kadmium a křemík. Těžební průmysl zaujímá první místo ve vývoji CHOPN. Rizikové profese: horníci, stavaři v kontaktu s cementem, pracovníci v hutním (kvůli výparům roztavených kovů) a celulózo-papírenském průmyslu, železničáři, pracovníci zabývající se zpracováním obilí a bavlny. V Rusku je mezi horníky velké množství lidí s plicními chorobami prachové etiologie, včetně prachové bronchitidy. Kouření zvyšuje nepříznivé účinky prachu.

Dědičná predispozice

Roli dědičnosti podporuje skutečnost, že ne všichni dlouhodobí kuřáci onemocní CHOPN. Nejvíce studovaným genetickým rizikovým faktorem je vzácná dědičná porucha α1- antitrypsin (A1AT), který inhibuje serinové proteinázy v systémovém oběhu. V USA byl mezi pacienty s COLD detekován vrozený deficit A1AT v méně než 1 % případů.

4. Patogeneze

V patogenezi CHOPN největší roli Přehrají se následující procesy:

zánětlivý proces,

Nerovnováha proteináz a antiproteináz v plicích,

Oxidační stres.

Chronický zánět postihuje všechny části dýchacího traktu, parenchym a cévy plic. V průběhu času zánětlivý proces ničí plíce a vede k nevratnému patologické změny. Enzymová nerovnováha a oxidační stres mohou být důsledkem zánětu, environmentálních faktorů nebo genetických faktorů.

V patogenezi CHOPN Důležité má dysfunkci místního ochranného systému plic. Tento systém je reprezentován nespecifickými a specifickými mechanismy. Působení nespecifických obranných mechanismů, zejména fagocytózy, je namířeno proti jakémukoli cizímu agens, zatímco specifické mechanismy jsou realizovány prostřednictvím faktorů lokální imunitní odpovědi. Existuje několik částí místního ochranného systému plic:

mukociliární aparát – řasinkové buňky a reologické vlastnosti hlenu;

humorální vazba - imunoglobuliny, lysozym, laktoferin, antiproteázy, komplement, interferon;

buněčná vazba - alveolární makrofágy (AM), neutrofily a lymfocyty, stejně jako broncho-asociovaná lymfoidní tkáň (BALT).

Vedoucím článkem ve vývoji onemocnění je porušení funkce eskalátoru mukociliárního aparátu, což je hlavní obranný mechanismus dýchací trakt. Je známo, že účinnost čištění průdušek závisí na reologických vlastnostech bronchiálních sekretů, koordinované práci ciliárního aparátu a kontrakci hladkých svalů stěn průdušek.

Dlouhodobé kouření narušuje eskalátorovou funkci mukociliárního aparátu. Hypersekrece hlenu (jedna z prvních příznaky CHOPN) vzniká pod vlivem tabákového kouře a různých druhů škodlivin. V tomto případě je hypersekrece kombinována se změnou reologických vlastností bronchiálních sekretů, které se stávají viskóznějšími a hustšími v důsledku zvýšení sialo-, sulfo- a fukomucinů. Viskózní sputum, tabákový kouř, škodliviny, virové a bakteriální toxiny potlačují funkci řasinek a zároveň vedou k narušení funkce řasinkových buněk v důsledku zpětného vstřebávání přebytečných mucinů z průsvitu průdušek.

Změna viskoelastických vlastností bronchiálních sekretů je doprovázena významnými kvalitativními změnami ve složení těchto: klesá obsah nespecifických složek lokální imunity v sekretu, které mají antivirovou a antimikrobiální aktivitu - interferon, laktoferin a lysozym. Spolu s tím klesá obsah sekrečního IgA. To vše vede k narušení mukociliárního transportu, rozvoji mukociliární insuficience, hromadění hlenu v lumen průdušek a jeho následné infekci mikrobiální flórou.

Zhoršená mukociliární clearance a přítomnost lokální imunodeficience vytváří optimální podmínky pro kolonizaci mikroorganismů. Hustý a viskózní bronchiální hlen se sníženým baktericidním potenciálem je dobrou živnou půdou pro různé mikroorganismy (viry, bakterie, plísně). Za určitých podmínek u těchto pacientů dochází k aktivaci respirační infekce. Může to být důsledek reaktivace autoflóry nebo důsledek superinfekce pneumotropními mikroorganismy, na které jsou pacienti s CHOPN vysoce citliví.

Paralelně s narušením mukociliárního transportu v průduškách vzniká tzv. „oxidační stres“ (kombinace zvýšené oxidační aktivity a snížené antioxidační aktivity), který podporuje aktivaci neutrofilů při zánětu. Aktivované neutrofily jsou hlavním zdrojem volných kyslíkových radikálů (superoxid, peroxid vodíku, kyselina chlorná) v dýchacím traktu; navíc mají zvýšenou aktivitu myeloperoxidázy, neutrofilní elastázy v cirkulující krvi, které se pod vlivem spouštěcích faktorů koncentrují ve velkém množství v plicích (tabákový kouř způsobuje migraci neutrofilů do koncové části dýchacího traktu). U CHOPN dochází ke zvýšení počtu neutrofilů, makrofágů a T-lymfocytů, převážně CD8+.

Neutrofily. V hlenu bronchoalveolární laváž je detekován zvýšený počet aktivovaných neutrofilů. Jejich role v CHOPN není dosud jasná. Kuřáci bez CHOPN mají také neutrofilii ve sputu. Při vyšetření indukovaného sputa je stanovena zvýšená koncentrace myeloperoxidázy a lidského neutrofilního lipokainu, což svědčí o aktivaci neutrofilů. Během exacerbace se také zvyšuje počet neutrofilů v bronchoalveolární laváži. Neutrofily vylučují proteinázy: neutrofilní elastázu, neutrofilní katepsin G a neutrofilní proteinázu-3.

Makrofágy se nacházejí ve velkých a malých průduškách, plicním parenchymu a také v místech destrukce alveolární stěny při rozvoji emfyzému, který je odhalen histologickým vyšetřením sputa a laváží, bronchiální biopsií a studiem indukovaného sputa. Makrofágy uvolňují tumor nekrotizující faktor α ( TNF- α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien B4 (LTB4), který podporuje chemotaxi neutrofilů, lymfocytů. CD8+ buňky nalezené v bronchiálních biopsiích vylučují perforin, granzym B a TNF- α, tato činidla způsobují cytolýzu a apoptózu alveolárních epiteliálních buněk.

Eosinofily. Hladiny eozinofilního kationtového peptidu a eozinofilní peroxidázy v indukovaném sputu pacientů s CHOPN jsou zvýšené. To naznačuje možnost jejich přítomnosti. To nemusí být spojeno s eozinofilií – zvýšení aktivity neutrofilní elastázy může způsobit degranulaci eozinofilů, když je jejich počet normální.

Epitelové buňky. Vystavení buněk epitelu nosu a průdušek látkám znečišťujícím ovzduší, jako je oxid dusičitý (NO2), ozón (O3), výfukové plyny nafty, vede k syntéze a uvolňování zánětlivých mediátorů (eikosanoidy, cytokiny, [adhezní molekuly] atd.). Dochází k narušení regulace fungování adhezních molekul E-selektinu epiteliálními buňkami, které jsou zodpovědné za zapojení neutrofilů do procesu. Současně sekrece kultury bronchiálních epiteliálních buněk získaných od pacientů s CHOPN v experimentu produkuje nižší množství zánětlivých mediátorů (TNF- α nebo IL-8) než podobné kultury od nekuřáků nebo kuřáků bez CHOPN.

Mediátory zánětu.

U CHOPN hraje největší roli tumor nekrotizující faktor α ( TNF- α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien-B4 (LTV4). Jsou schopny ničit strukturu plic a udržovat neutrofilní zánět. Poškození, které způsobují, dále stimuluje zánět uvolňováním chemotaktických peptidů z extracelulární matrix.

LTV4 je silný faktor chemotaxe neutrofilů. Jeho obsah ve sputu pacientů s CHOPN je zvýšený. Produkce LTB4 je připisována alveolárním makrofágům.

IL-8 se účastní selektivního získávání neutrofilů a je možná syntetizován makrofágy, neutrofily a epiteliálními buňkami. Přítomný ve vysokých koncentracích v indukovaném sputu a výplachu pacientů s CHOPN.

TNF- α aktivuje transkripční faktor nukleární faktor-κB (NF-κB), který následně aktivuje gen IL-8 epiteliálních buněk a makrofágů. TNF- α stanoveny ve vysokých koncentracích ve sputu, stejně jako v bronchiálních biopsiích u pacientů s CHOPN. U pacientů s těžkým úbytkem hmotnosti je hladina sérového TNF- α zvýšené, což svědčí o možné účasti faktoru na vzniku kachexie.

Na zánětu u CHOPN se podílejí i další látky. Níže jsou uvedeny některé z nich:

Mediátor Zkrácená funkce Studijní materiál Ve které skupině je obsah ve studijním materiálu zvýšený Kontrolní skupina Makrofágový chemotaktický protein-1MCP-1 Přitahování monocytů, nábor makrofágůBronchoalveoly. výplach pacienti s CHOPN, kuřáciNekuřáci, bývalí kuřáci Zánětlivý protein makrofágů-1 pMIP-lp Atrakce monocytů, T-lymfocytůBronchoalveoly. výplach pacienti s CHOPN nekuřáci, kuřáci, bývalí kuřáci Zánětlivý protein makrofágů-1 αMIP-1α Atrakce monocytů, T-lymfocytů Exprese v epiteliálních buňkách Pacienti s CHOPN Kuřáci Faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů GM-CSF Stimuluje aktivitu neutrofilů, eozinofilů, monocytů a makrofágů Bronchoalves. laváž Pacienti s CHOPN, obsah se zvyšuje s exacerbací Transformir. růstový faktor- βTGF-β Potlačuje aktivitu přirozených zabíječských buněk, snižuje proliferaci B a T lymfocytů. Exprese v epiteliálních buňkách, eozinofilech, fibroblastech Pacienti s CHOPN Endothelin-1ET-1 induktory vazokonstrikce. sputumPacienti s CHOPN

Patofyziologické změny u CHOPN zahrnují následující patologické změny:

ü hypersekrece hlenu,

ü dysfunkce řasinek,

ü hyperinflace plic,

ü zničení parenchymu a emfyzému,

ü poruchy výměny plynů,

ü Plicní Hypertenze,

ü plicní srdce.

Bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN je tvořena v důsledku reverzibilních a ireverzibilních složek. Reverzibilní složka vzniká následkem spasmu hladkého svalstva, zduřením sliznice průdušek a hypersekrecí hlenu, ke kterému dochází pod vlivem uvolňování široké škály protizánětlivých mediátorů (IL-8, tumor nekrotizující faktor, neutrofilní proteázy a volné radikály). Ireverzibilní složka bronchiální obstrukce je dána rozvojem emfyzému, epiteliální hyperplazie, hypertrofie buněk hladkého svalstva a peribronchiální fibrózy. V důsledku porušení elastických vlastností plic se vytváří mechanika změny dýchání a exspirační kolaps, který je nejdůležitější příčinou nevratné bronchiální obstrukce. Peribronchiální fibróza je důsledkem chronického zánětu; ovlivňuje tvorbu ireverzibilní složky méně než emfyzém. Rozvoj emfyzému vede k redukci cévní sítě v oblastech plicní tkáně, které nejsou schopny výměny plynů. V důsledku toho dochází k redistribuci průtoku krve ve zbývajících oblastech plicní tkáně a dochází k výrazným ventilačně-perfuzním poruchám. Nerovnoměrnost ventilačně-perfuzních vztahů je jedním z důležité prvky patogeneze CHOPN. Perfuze špatně ventilovaných oblastí vede ke snížení arteriální oxygenace, nadměrná ventilace nedostatečně prokrvených oblastí vede ke zvýšení ventilace mrtvého prostoru a ke zpoždění uvolňování CO2. Chronická hypoxie vede ke kompenzační erytrocytóze – sekundární polycytemii s odpovídajícím zvýšením viskozity krve a poruchou mikrocirkulace, které prohlubují ventilační-perfuzní diskrepance. Důležitou složkou patogeneze CHOPN je únava dýchacích svalů, která následně snižuje dechovou práci a zhoršuje ventilační poruchy. V důsledku nerovnoměrné ventilace a narušení ventilačně-perfuzních vztahů tak dochází k rozvoji arteriální hypoxie. Výsledkem CHOPN je rozvoj prekapilární plicní hypertenze, způsobené vazokonstrikcí malých plicních arteriol a alveolárních cév v důsledku alveolární hypoxie. Postupně se rozvíjí hypertrofie pravé srdeční komory. Vzniká chronický plicní srdeční syndrom; s dekompenzací se projevuje nejprve jako přechodné a poté trvalé selhání pravé komory.

5. Patomorfologie

Je založena na zánětlivém procesu, který postihuje všechny struktury plicní tkáně: průdušky, bronchioly, alveoly, plicní cévy.

Morfologické změny jsou charakterizovány epiteliální metaplazií, odumíráním epiteliálních řasinek, hypertrofií submukózních žlázek vylučujících hlen a proliferací hladkého svalstva ve stěně dýchacího traktu. To vše vede k hypersekreci hlenu, výskytu sputa a narušení drenážní funkce průdušek. Zúžení průdušek vzniká v důsledku fibrózy. Poškození plicního parenchymu je charakterizováno rozvojem centrilobulárního emfyzému, změnami alveolárně-kapilární membrány a poruchou difuzní kapacity, vedoucí k rozvoji hypoxémie.

Dysfunkce dýchacích svalů a alveolární hypoventilace vedou k chronické hyperkapnii, vazospazmu, přestavbě plicních tepen se ztluštěním cévní stěny a snížením průsvitu cév. Plicní hypertenze a poškození cév vedou ke vzniku cor pulmonale. Progresivní morfologické změny v plicích a související respirační dysfunkce vedou k rozvoji kašle, hypersekrece sputa a respiračnímu selhání.

6. Klinický obraz

Kašel - většina časný příznak nemocí. Je často pacienty podceňována, očekává se od kouření a expozice znečišťujícím látkám. V prvních stádiích onemocnění se objevuje sporadicky, později se vyskytuje denně, občas - objevuje se pouze v noci. Mimo exacerbaci není kašel zpravidla doprovázen tvorbou sputa. Někdy není kašel v přítomnosti spirometrických důkazů bronchiální obstrukce.

Sputum je poměrně časným příznakem onemocnění. V počáteční fáze uvolňuje se v malém množství, obvykle ráno, a má hlenovitý charakter. Hnisavý, hojný sputum je známkou exacerbace onemocnění.

Dušnost se objevuje přibližně o 10 let později než kašel a je zpočátku zaznamenána pouze při významné a intenzivní fyzické aktivitě, která se zesiluje s respirační infekce. Dušnost je často smíšeného typu, méně častá je dušnost výdechová. V pozdějších stádiích se dušnost pohybuje od pocitu dušnosti při běžné fyzické aktivitě až po těžké respirační selhání a postupem času se stává závažnějším. Náhodou je běžná příčina návštěva lékaře.

Pro posouzení závažnosti dušnosti byla navržena škála dušnosti Medical Research Council (MRC), modifikace Fletcherovy škály:

Stupnice dušnosti Medical Research Council (MRC).

stupeň Závažnost Popis 0 Žádná Dušnost pouze při velmi intenzivní námaze 1 Mírná Dušnost při rychlé chůzi nebo mírném lezení 2 Střední Dušnost zpomaluje chůzi než lidé stejného věku 3 Silná Dušnost způsobuje zastavení při chůzi přibližně každých 100 metrů 4 Velmi závažné Dušnost vám nedovolí opustit dům nebo se objeví při převlékání

Klinické formy. Při vyšetření CHOPN v pokročilé fázi onemocnění se odhalují 2 typy klinického obrazu: emfyzematózní a bronchitida. Hlavní rozdíly jsou uvedeny v tabulce:

Klinické varianty CHOPN.

Znamení Bronchitický typ Emfyzematózní typ Korelace mezi kašlem a dušností převažuje kašel převažuje dušnost Obstrukce průdušek méně výrazná Hyperventilace mírně vyjádřená silně Cyanóza difuzní modrá růžovošedá Plicní srdce v raném věku Ve stáří Polycytémie často velmi vzácné Kachexie netypická často Fatální výsledek v mladých letech Ve stáří

Emfyzematózní forma CHOPN je spojena především s panacinárním emfyzémem. Takoví pacienti se obrazně nazývají „růžoví puffers“, protože k překonání předčasného exspiračního kolapsu průdušek se výdech provádí sevřenými rty a je doprovázen jakýmsi pofukováním. V klinickém obraze dominuje klidová dušnost v důsledku poklesu povrchu plic pro difúzi plynů. Takoví pacienti jsou obvykle hubení, jejich kašel je často suchý nebo s malým množstvím hustého a viskózního sputa. Pleť je růžová, protože dostatečné okysličení krve je udržováno maximální ventilací. Limit ventilace je dosažen již v klidu a pacienti pohybovou aktivitu snášejí velmi špatně. Plicní hypertenze je středně vyjádřena, protože redukce arteriálního řečiště způsobená atrofií interalveolárních sept nedosahuje významných hodnot. Emfyzematózní typ CHOPN je tedy charakterizován převládajícím rozvojem respiračního selhání.

U bronchitidové formy CHOPN je pozorována neustálá hypersekrece, která způsobuje zvýšení odporu při nádechu a výdechu, což přispívá k výraznému zhoršení ventilace. Prudký pokles ventilace zase vede k výraznému poklesu obsahu v alveolech, následnému narušení perfuzně-difúzních poměrů a krevnímu shuntu. To způsobuje charakteristický modrý odstín difuzní cyanózy u pacientů v této kategorii. Takoví pacienti jsou obézní a v klinickém obrazu dominuje kašel s vydatnou produkcí sputa. Difuzní pneumoskleróza a obliterace lumen cév, významná hypoxémie, erytrocytóza a perzistující plicní hypertenze vedou k rychlému rozvoji cor pulmonale a její dekompenzaci. Častěji se výše uvedené typy kombinují u stejného pacienta, ale často je možné zaznamenat převahu emfyzematózní nebo bronchitidní složky.

Fáze onemocnění.

Exacerbace CHOPN je zhoršení zdravotního stavu po dobu nejméně dvou po sobě jdoucích dnů, které se vyskytuje akutně. Exacerbace je charakterizována zvýšeným kašlem, zvýšením množství a složení sputa a zvýšenou dušností. Během exacerbace se terapie upravuje a přidávají se další léky. Níže jsou uvedena kritéria některých pracovních skupin:

Kritéria pro exacerbaci CHOPN

Anthonisen et al., kritéria, 1987 kritéria BTS (British Thoracic Society), 1997 kritéria pracovní skupiny, 2000 Hlavní kritéria Zvýšená dušnost Zvýšené množství sputa Zvýšené hnisání sputa Menší kritéria Infekce horních cest dýchacích Horečka Sípání Zrychlený kašel Zrychlená srdeční frekvence nebo dechová frekvence o 20 % nebo více Zvýšené množství sputa Zvýšené „hnisání“ sputa Zvýšená dušnost Sípání Překrvení hrudníku Zadržování tekutin Respirační příznaky Zvýšená dušnost Zvýšené množství a „hnisání“ sputa Zvýšený kašel Častý mělký dýchání Systémové příznaky Zvýšená tělesná teplota Zvýšená srdeční frekvence Zhoršené vědomí

Exacerbace je diagnostikována na základě souboru kritérií. Anthonisen a kol. Existují také 3 typy exacerbace CHOPN:

ü exacerbace typu I - kombinace všech tří hlavních kritérií;

ü exacerbace typu II - přítomnost dvou ze tří hlavních kritérií;

ü exacerbace typu III – kombinace jednoho hlavního kritéria s jedním nebo více vedlejšími kritérii.

Komplikace CHOPN:

ü akutní nebo chronické respirační selhání;

ü sekundární polycytémie;

ü chronické plicní onemocnění srdce;

ü městnavé srdeční selhání;

ü zápal plic;

ü spontánní pneumotorax;

ü pneumomediastinum.

Formulace diagnózy

Podle mezinárodního programu GOLD (2003) je u pacientů s CHOPN nutné indikovat fázi onemocnění a závažnost onemocnění, variantu průběhu, stav pacienta (exacerbaci nebo remisi) a následně uvést tzv. komplikace, které vznikly během vývoje onemocnění.

Příklad diagnózy:

CHOPN, převážně typ bronchitidy, stadium IV, extrémně těžké, exacerbace, chronická purulentní bronchitida, exacerbace. Chronické dekompenzované plicní srdce, N III, DN III.

7. Klasifikace

Stratifikace závažnosti (fáze)

Stratifikace je založena na dvou kritériích: klinickém, zahrnujícím kašel, tvorbu sputa a dušnosti, a funkčním, s přihlédnutím ke stupni ireverzibilnosti obstrukce dýchacích cest. Také riziko rozvoje CHOPN bylo dříve rozlišováno jako stádium 0 nemoci, ale v posledních GOLD textech byla tato kategorie opuštěna, protože neexistuje dostatek důkazů o tom, že by pacienti s „rizikem rozvoje onemocnění“ (chronický kašel, tvorba sputa s normální testy respiračních funkcí) Rozvíjí se stadium I CHOPN. Uvedené hodnoty FEV1 jsou post-bronchodilatační, to znamená, že závažnost se posuzuje podle ukazatelů průchodnosti průdušek po inhalaci bronchodilatátoru:

Stupeň I. Mírný

ü

ü FEV1 více než 80 % předpokládané hodnoty

ü Přítomnost nebo nepřítomnost chronických symptomů (kašel, sputum)

FEV1 zůstává v rámci průměrné statistické normy a poměr FEV1 k FVC se dostane pod 70 % očekávané hodnoty. Tento indikátor odráží časnou manifestaci bronchiální obstrukce, detekovanou spirometrií. Charakterizuje změnu struktury výdechu, to znamená, že během 1. sekundy nuceného výdechu pacient vydechne ukazatel průměrné statistické normy, ve vztahu k FVC však toto procento klesá na 70 od normy, což odhaluje individuální porušení funkce vnějšího dýchání.

Etapa II. Průměrný

ü FEV1/FVC méně než 70 % předpokládané hodnoty

ü FEV1 je předpovězeno méně než 80 %.

ü

Toto je fáze, ve které pacienti hledají zdravotní péče v důsledku dušnosti nebo exacerbace onemocnění se vyznačuje nárůstem obstrukčních poruch (FEV1 je 50-80 % očekávaných hodnot). Přibývá příznaků onemocnění a dušnosti, která se objevuje při fyzické aktivitě.

Stupeň III. Těžký

ü FEV1/FVC méně než 70 % předpokládané hodnoty

ü FEV1 je předpovězeno méně než 50 %.

ü Přítomnost nebo nepřítomnost chronických příznaků (kašel, sputum, dušnost)

Je charakterizována dalším zvýšením omezení proudění vzduchu (FEV1 je 30–50 % požadovaných hodnot), zvýšením dušnosti a častými exacerbacemi.

Etapa IV. Extrémně těžký

ü FEV1/FVC méně než 70 % předpokládané hodnoty

ü FEV1 méně než 30 % předpokládané nebo méně než 50 % v kombinaci s chronickým respiračním selháním

V této fázi se kvalita života výrazně zhoršuje a exacerbace mohou být život ohrožující. Nemoc se stává invalidizující. Charakterizovaná extrémně závažnou bronchiální obstrukcí (FEV1< 30% от должных величин или < 50% при наличии дыхательной недостаточности).

CHOPN vzniká, vzniká a progreduje dlouho předtím, než se objeví významné funkční poruchy určené instrumentálně. Během této doby vede zánět v průduškách k hrubým nevratným morfologickým změnám, takže tato stratifikace neřeší problém včasná diagnóza a načasování zahájení léčby.

8. Diagnostika

Diagnostika CHOPN se opírá o anamnestická data, klinické projevy a výsledky studie funkce plicní ventilace. Onemocnění se obvykle rozvíjí ve středním věku a postupuje pomalu. Mezi rizikové faktory patří kouření, pracovní rizika, znečištění atmosféry, kouř z domácích topných spotřebičů, kuchyňské výpary, chemické dráždivé látky. Hlavními klinickými projevy jsou kašel se sputem a dušnost. Kašel a tvorbu řídkého sputa lze pozorovat pouze ráno. Obvykle se kašel vyskytuje po celý den, méně často pouze v noci. Množství sputa je obvykle malé, mimo exacerbace je hlenovité a sputum se často odlučuje po delším kašli. Dušnost obvykle postupem času progreduje. Zesiluje se fyzickou aktivitou, ve vlhkém počasí a při exacerbacích. Při vyšetření pacienta jsou slyšet rozptýlené suché chrochty různých zabarvení. Někdy nejsou auskultační jevy v plicích detekovány a k jejich identifikaci je nutné požádat pacienta, aby provedl nucený výdech. V pozdějších stadiích CHOPN existují Klinické příznaky plicní emfyzém (zvětšený předozadní rozměr hrudníku, rozšířené mezižeberní prostory, krabicovitý zvuk při poklepu). S rozvojem chronického respiračního selhání a plicní hypertenze je zaznamenána „teplá“ akrocyanóza a oteklé krční žíly. Zlatým diagnostickým standardem je identifikace částečně ireverzibilní bronchiální obstrukce při studiu funkce plicní ventilace. Objem usilovného výdechu v první sekundě (FEV1) je snížen a klesá s progresí onemocnění. K posouzení reverzibility obstrukční ventilační poruchy se provádí farmakologický test. Počáteční hodnota FEV1 se porovnává se stejným parametrem 30-45 minut po inhalaci sympatomimetika (400 mcg) nebo anticholinergika (80 mcg) nebo kombinace bronchodilatancií s různým mechanismem účinku. Zvýšení FEV o více než 15-12 % nebo 200 ml a více ukazuje na reverzibilitu bronchiální obstrukce. U bronchiálního astmatu je to běžné vysoké zisky objemy vzduchu a u CHOPN jsou minimální. Tento vzorek je součástí kritérií diferenciální diagnostika COPD

9. Léčba a prevence

Cíle léčby CHOPN jsou:

ü prevence zhoršení onemocnění,

ü zlepšení tolerance cvičení,

ü varování a léčba komplikací,

ü prevence a léčba exacerbací,

ü snížení úmrtnosti.

Preventivní opatření.

.Přestat kouřit

Bylo zjištěno, že odvykání kouření může zpomalit nárůst bronchiální obstrukce. Proto je léčba závislosti na tabáku důležitá pro všechny pacienty trpící CHOPN. Nejúčinnější jsou v tomto případě rozhovory se zdravotnickým personálem (individuálním i skupinovým) a farmakoterapie. Existují tři programy léčby závislosti na tabáku: krátkodobý (1-3 měsíce), dlouhodobý (6-12 měsíců) a program na snížení intenzity kouření.

Přiřadit léky doporučeno pro pacienty, s nimiž rozhovory lékaře nebyly dostatečně účinné. Opatrně je třeba přistupovat k jejich užívání u lidí, kteří kouří méně než 10 cigaret denně, mladistvých a těhotných žen. Kontraindikacemi nikotinové substituční terapie jsou nestabilní angina pectoris, neléčený peptický vřed duodena, nedávné akutní infarkt myokardu a cévní mozkové příhody.

Zvýšení informovanosti pacientů umožňuje zvýšit výkonnost, zlepšit zdravotní stav, rozvinout schopnost vyrovnat se s nemocí a zvýšit efektivitu léčby exacerbací. Formy edukace pacientů jsou různé – od distribuce tištěných materiálů až po pořádání seminářů a konferencí. Nejúčinnější je interaktivní školení, které probíhá v rámci malého semináře.

.Boj proti profesionálním faktorům

Boj proti pracovním rizikům vedoucím k rozvoji poškození dýchacích cest se skládá ze dvou skupin opatření:

ustanovení Osobní ochrana dýchací orgány;

snižování koncentrace škodlivých látek v ovzduší pracovního prostoru různými technologickými opatřeními.

Každá z těchto metod zabraňuje pronikání škodlivých látek do lidského těla, a tím snižuje riziko rozvoje CHOPN.

Léčba CHOPN

Léčebné programy CHOPN jsou určeny stádiem onemocnění, závažností symptomů, závažností bronchiální obstrukce, četností a závažností exacerbací, přítomností respiračního selhání a dalších komplikací a doprovodnými onemocněními. Ve všech stadiích CHOPN Speciální pozornost se zaměřuje na eliminaci rizikových faktorů, edukaci pacientů, preventivní a rehabilitační opatření.

Základní principy léčby pacientů se stabilní CHOPN jsou následující:

ü Objem léčby se zvyšuje se zvyšující se závažností onemocnění. Její pokles CHOPN na rozdíl od bronchiální astma je zpravidla nemožné.

ü Drogová terapie používá se k prevenci komplikací a snížení závažnosti symptomů, frekvence a závažnosti exacerbací, zvýšení tolerance zátěže a kvality života pacientů.

ü Je třeba mít na paměti, že žádný z dostupných léků neovlivňuje rychlost poklesu bronchiální obstrukce, která je charakteristický rys COPD

ü Bronchodilatancia jsou ústředním bodem léčby CHOPN. Snižují závažnost reverzibilní složky bronchiální obstrukce. Tyto prostředky jsou využívány na vyžádání nebo pravidelně.

ü Inhalační glukokortikoidy jsou indikovány u těžké a extrémně těžké CHOPN (s usilovným výdechovým objemem za 1 s (FEV 1) méně než 50 % předpokládaných a častých exacerbací, obvykle více než tři za poslední tři roky nebo jedna nebo dvě během jednoho roku, léčených perorálními steroidy a antibiotiky.

ü Kombinovaná léčba s inhalačními glukokortikoidy a β 2- adrenergní agonisté dlouhé hraní má významný dodatečný efekt na funkci plic a klinické příznaky CHOPN ve srovnání s monoterapií s každým lékem. Největší vliv na frekvenci exacerbací a kvalitu života pozorujeme u pacientů s CHOPN s FEV 1<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).

ü Dlouhodobé užívání tabletovaných glukokortikoidů se nedoporučuje kvůli riziku systémových nežádoucích účinků.

ü Ve všech fázích CHOPN jsou programy tělesného tréninku vysoce účinné, zvyšují toleranci zátěže a snižují závažnost dušnosti a únavy.

ü Dlouhodobé podávání kyslíku (více než 15 hodin denně) pacientům s respiračním selháním zvyšuje jejich přežití.

Bronchodilatancia.Tyto zahrnují β 2- adrenergní agonisté, anticholinergika a teofylin. Principy bronchodilatační léčby CHOPN jsou následující.

ü Preferovaným způsobem podávání bronchodilatátorů je inhalace.

ü Změny plicních funkcí po krátkodobém podávání bronchodilatancií nejsou ukazatelem jejich dlouhodobé účinnosti. Relativně malý nárůst FEV 1lze kombinovat s významnými změnami objemů plic, včetně snížení reziduálního objemu plic, což pomáhá snížit závažnost dušnosti u pacientů.

ü Volba mezi β 2- adrenomimetika, anticholinergika, theofylin závisí na jejich dostupnosti, individuální citlivosti pacientů na jejich působení a absenci nežádoucích účinků. U starších pacientů se souběžnými onemocněními kardiovaskulárního systému (choroba koronárních tepen, poruchy srdečního rytmu, arteriální hypertenze aj.) jsou jako léky první volby preferována anticholinergika.

ü Xantiny jsou u CHOPN účinné, ale vzhledem k možnosti vzniku nežádoucích účinků jsou klasifikovány jako léky „druhé linie“. Při jejich předepisování se doporučuje měřit koncentraci theofylinu v krvi. Je třeba zdůraznit, že pouze dlouhodobě působící theofyliny (nikoli však aminofylin a theofedrin!) mají pozitivní vliv na průběh CHOPN.

ü Dlouhodobě působící inhalační bronchodilatancia jsou pohodlnější, ale také dražší než krátkodobě působící.

ü Pravidelná léčba dlouhodobě působícími bronchodilatátory (tiotropium bromid, salmeterol a formoterol) je indikována u středně těžké, těžké a extrémně těžké CHOPN.

ü Kombinace několika bronchodilatancií (například anticholinergik a β 2- adrenergní agonisté, anticholinergika a teofyliny, β 2-adrenergní agonisté a teofyliny) mohou zvýšit účinnost a snížit pravděpodobnost nežádoucích účinků ve srovnání s monoterapií jedním lékem.

Inhalační terapie CHOPN (D. Tashkin, CHEST, 2004)

Stádium COBL Inhalační léčba 1 Krátkodobě působící bronchodilatancia dle potřeby (ipratropium, fenoterol, salbutamol a/nebo jejich kombinace) 2 Tiotropium + fenoterol nebo salbutamol dle potřeby Salmeterol nebo formoterol + ipratropium, fenoterol nebo jejich kombinace 3 Tiotropium + salmeterol nebo formoterol + malé dávky methylxanthinů (při nedostatečném účinku) Salmet Erol nebo formoterol (při nedostatečném účinku + tiotropium a/nebo salbutamol nebo fenoterol a/nebo malé dávky metylxanthinů) 4 tiotropium + salmeterol nebo formoterol + inhalační steroidy (salbutamol nebo fenoterol podle potřeby)

Tradičně jsou základními bronchodilatancii pro léčbu CHOPN anticholinergika.M-anticholinergika blokují muskarinové receptory hladkých svalů tracheobronchiálního stromu a potlačují reflexní bronchokonstrikci a také zabraňují acetylcholinem zprostředkované stimulaci senzorických vláken bloudivého nervu při vystavení různým faktorům, čímž poskytují bronchodilatační a preventivní účinky. Z této skupiny jsou široce používány ipratropium bromid a tiotropium bromid (lék s dlouhodobým účinkem). Ipratropium bromid je kvartérní isopropylový derivát atropinu. Po jednorázové dávce 40 mcg (2 inhalace) ipratropium-bromidu nastupuje účinek po 20-40 minutách, maxima dosahuje po 60 minutách a trvá 5-6 hodin. Lék v dávkách, které mají bronchodilatační účinek, neproniká do centrálního nervového systému, v menší míře inhibuje sekreci slinných žláz, neovlivňuje motorickou aktivitu řasinkového epitelu průdušnice a nemění krevní tlak a srdce. hodnotit. Tiotropiumbromid se váže na M1-, M3- a v menší míře na M2 podtypy cholinergních receptorů: poločas spojení s M1- a M3-receptory pro tiotropiumbromid je 14,6 a 34,7 hodin, v tomto pořadí. M2 receptory - pouze 3,6 hod. V souladu s tím doba trvání spojení mezi tiotropiumbromidem a cholinoreceptory umožňuje jeho použití jednou denně. Vzhledem k nízké systémové absorpci z dýchacího traktu (poločas nepřesahuje 1 hodinu) prakticky nezpůsobuje vedlejší účinky podobné atropinu.

b2-agonistérychle ovlivnit bronchiální obstrukci, zlepšit pohodu pacientů v krátké době. Při dlouhodobém užívání β2-agonistů na ně vzniká rezistence, po přestávce v užívání léků se obnovuje jejich bronchodilatační účinek. Snížení účinnosti β2-adrenergních stimulancií a v důsledku toho zhoršení bronchiální obstrukce jsou spojeny s desenzibilizací β2-adrenergních receptorů a snížením jejich hustoty v důsledku dlouhodobé expozice agonistům, jakož i s rozvojem „ rebound syndrom“, charakterizovaný těžkým bronchospasmem. „Rebound syndrom“ je způsoben blokádou b2-adrenergních receptorů bronchů metabolickými produkty a narušením drenážní funkce bronchiálního stromu v důsledku rozvoje syndromu „uzávěru plic“. Kontraindikacemi použití β2-agonistů u CHOPN jsou přecitlivělost na kteroukoli složku léku, tachyarytmie, srdeční vady, aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie, dekompenzovaný diabetes mellitus, tyreotoxikóza, glaukom, hrozící potrat. Tato skupina léků by měla být používána zvláště opatrně u starších pacientů se současnou srdeční patologií.

Vlastnosti krátkodobě působících (salbutamol, fenoterol) a dlouhodobě působících (formoterol, salmeterol) b2-agonistů.

b2-Agonist Dávkování Farmakodynamika Nežádoucí účinky Salbutamol Inhalátor s odměřenou dávkou 100 mcg/inhalační dávka 100-200 mcg/6-8 hodin (maximálně 800-1200 mcg za den) Dishaler 200-400 mcg/200 4 blistr00 hodin (maximálně 1600 mcg/den Nebulizér 2,5-5,0 mg každých 6 hodin Nástup účinku: 5-10 minut Maximální účinek: 30-90 minut Délka účinku: 3-6 hodin Nejčastější vedlejší účinky: Třes Bolesti hlavy Agitace Hypotenze Návaly horka Hypokalémie Tachykardie Závrat Fenoterol Inhalátor s odměřenou dávkou 100 mcg/inhalační dávka 100-200 mcg/6-8 hodin (maximálně 800-1200 mcg za den) Nebulizér 0,5-1,25 mg každých 6 hodin Nástup účinku: 5-10 minut Maximální účinek minut Délka účinku: 3-6 hSledování nežádoucích účinků Analýza příznaků Kontrola krevního tlaku Kontrola srdeční frekvence Kontrola elektrolytů Formoterol 12 mcg/kapsle 12 mcg/12 hodin (maximálně 48 mcg/den) Nástup účinku: 10-20 min Délka účinku : 12 h Salmeterol Inhalátor s odměřenou dávkou 25 mcg/inhalační dávka 25-50 mcg/12 hodin (maximálně 100 mcg/24 h) Diskhaler 50 mcg/blistr 50 mcg/12 h Discus 50 mcg/inhalační dávka 50 mcg působení: 10-2 min Délka účinku: 12h

Methylxanthinypřidávané do terapie při nedostatečné účinnosti prvních dvou skupin léků snižují systémovou plicní hypertenzi a posilují práci dýchacích svalů.

Glukokortikoidy.Tyto léky mají výraznou protizánětlivou aktivitu, i když u pacientů s CHOPN je výrazně méně výrazná než u pacientů s astmatem. K léčbě exacerbací CHOPN se používají krátké (10–14denní) kúry systémových steroidů. Dlouhodobé užívání těchto léků se nedoporučuje z důvodu rizika nežádoucích účinků (myopatie, osteoporóza apod.).

Ukázalo se, že nemají žádný vliv na progresivní pokles bronchiální obstrukce u pacientů s CHOPN. Jejich vysoké dávky (například flutikason propionát 1000 mcg/den) mohou zlepšit kvalitu života pacientů a snížit frekvenci exacerbací těžké a extrémně těžké CHOPN.

Důvody relativní steroidní rezistence zánětu dýchacích cest u CHOPN jsou předmětem intenzivního výzkumu. To může být způsobeno tím, že kortikosteroidy prodlužují životnost neutrofilů inhibicí jejich apoptózy. Molekulární mechanismy, které jsou základem rezistence na glukokortikoidy, nejsou dobře známy. Byly hlášeny případy snížení aktivity histondeacetylázy, která je cílem působení steroidů, pod vlivem kouření a volných radikálů, což může snížit inhibiční účinek glukokortikoidů na transkripci „zánětlivých“ genů a oslabují jejich protizánětlivý účinek.

V poslední době byly získány nové údaje o účinnosti kombinovaných léků (flutikason propionát/salmeterol 500/50 mcg, 1 inhalace 2x denně a budesonid/formoterol 160/4,5 mcg, 2 inhalace 2x denně, budesonid/salbutamol 100/ 200 mgk 2 inhalace 2krát denně) u pacientů s těžkou a extrémně těžkou CHOPN. Bylo prokázáno, že jejich dlouhodobé (12 měsíců) podávání zlepšuje průchodnost průdušek, snižuje závažnost symptomů, potřebu bronchodilatancií, frekvenci středně těžkých a těžkých exacerbací a také zlepšuje kvalitu života pacientů ve srovnání s monoterapií s inhalační glukokortikoidy, β 2- dlouhodobě působící adrenergní agonisté a placebo.

Mukolytika(mukoregulátory, mukokinetika) jsou indikovány pro velmi omezenou skupinu pacientů se stabilní CHOPN a používají se při přítomnosti viskózního sputa; významně neovlivňují průběh onemocnění. K prevenci exacerbace CHOPN je perspektivní dlouhodobé užívání mukolytik (N-acetylcystein, ambroxol).

Vakcíny. Očkování proti chřipce snižuje závažnost exacerbací a mortalitu u pacientů s CHOPN přibližně o 50 %. Vakcíny obsahující usmrcené nebo inaktivované živé viry chřipky se obvykle podávají jednou v říjnu - první polovině listopadu.

O účinnosti pneumokokové vakcíny obsahující 23 virulentních sérotypů tohoto mikroorganismu u pacientů s CHOPN nejsou k dispozici dostatečné údaje. Někteří odborníci však doporučují jeho použití při tomto onemocnění jako prevenci zápalu plic.

Pokud se dušnost zesílí, zvyšuje se množství sputa a předepisuje se jeho purulentní povaha antibakteriální terapie. Hlavními etiologicky významnými mikroorganismy infekčních exacerbací CHOPN jsou Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis. Na základě klinické situace při exacerbacích CHOPN je možné přibližné stanovení mikrobiálního spektra. Při mírných exacerbacích jsou nejčastějšími klinicky významnými mikroorganismy H. influenzae (netypovatelné a nezapouzdřené formy), S. pneumoniae, M. catarrhalis. Při závažnějších exacerbacích a přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů (závažná bronchiální obstrukce, respirační selhání, dekompenzace doprovodných patologií apod.), často vyžadující hospitalizaci na jednotkách intenzivní péče, klesá podíl výše uvedených mikroorganismů, zatímco podíl tzv. H. influenzae produkující β-laktamázy se zvyšuje; gramnegativních bakterií, zejména různých zástupců čeledi Enterobacteriaceae.

Antibakteriální látky používané k léčbě exacerbací CHOPN.

Antibakteriální látka Spektrum účinku Výhody Nevýhody Beta-laktamy: Ampicilin Amoxicilin Ko-amoxiclav Grampozitivní a gramnegativní flóra Léky jsou dobře známé, toxické účinky jsou vzácné, perorální formy jsou cenově dostupné Nepotlačovat mykoplazmata a chlamydie Možné jsou rezistentní kmeny Časté senzibilizace na beta-laktamy Makrolidy: Azithromycin Klarithromy cin Midecamycin Roxithromycin Spiramycin Erythromycin Grampozitivní flóra, mykoplazma, chlamydie Preparáty jsou dobře známé, toxické a alergické reakce jsou vzácné, v plicích vznikají vysoké tkáňové koncentrace, dlouhodobý postantibiotický efekt Nízká aktivita proti Haemophilus influenzae a moraxella (azithromycin a klarithromycin jsou aktivnější) Jsou možné rezistentní kmeny Fluorochinolony: Ofloxacin Ciprofloxacin Fluorochinolony 3-4 generace: Levofloxacin Moxifloxacin Grampozitivní a gramnegativní flora s vysokým účinkem, tkáň s vysokým účinkem, mykofágy Optima koncentrace v plicích, alergické reakce jsou vzácné, užívá se 1x denně Toxické reakce jsou vzácné, cena je vyšší než u generických fluorochinolonů předchozí řady Tetracykliny: doxycyklin grampozitivní a gramnegativní flóra, mykoplazma, chlamydie Optimální spektrum akce. Lék je dobře známý, toxické a alergické reakce jsou vzácné. Cenově dostupné Často rezistentní kmeny grampozitivní a gramnegativní flóry

Kyslíková terapie

Je známo, že respirační selhání je hlavní příčinou úmrtí pacientů s CHOPN. Korekce hypoxémie pomocí přívodu kyslíku je patogeneticky založená léčebná metoda. Existuje krátkodobá a dlouhodobá oxygenoterapie. První se používá při exacerbacích CHOPN. Druhý se používá u extrémně těžké CHOPN (s FEV 1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) v arteriální krvi ne nižší než 60 mm Hg. Umění. nebo nasycení (SaO 2) ne méně než 90 % v klidu, během fyzické aktivity a během spánku.

U stabilní CHOPN je výhodnější kontinuální dlouhodobá oxygenoterapie. Bylo prokázáno, že zvyšuje přežití pacientů s CHOPN, snižuje závažnost dušnosti, progresi plicní hypertenze, snižuje sekundární erytrocytózu, frekvenci epizod hypoxémie ve spánku, zvyšuje toleranci zátěže, kvalitu života a neuropsychické poruchy. stav pacientů.

Indikace k dlouhodobé oxygenoterapii u pacientů s extrémně těžkou CHOPN (s FEV 1< 30% от должного или менее 1,5 л):

ü RaO 2méně než 55 % splatnosti, SaО 2pod 88 % s hyperkapnií nebo bez ní;

ü RaO 2- 55-60 % splatnosti, SaO 2- 89 % v přítomnosti plicní hypertenze, periferního edému spojeného s dekompenzací cor pulmonale nebo polycytemie (hematokrit více než 55 %).

Dlouhodobá léčba kyslíkem by měla být prováděna alespoň 15 hodin denně. Průtok plynu je obvykle 1-2 l/min, v případě potřeby lze zvýšit na 4 l/min. Oxygenoterapie by nikdy neměla být předepisována pacientům, kteří nadále kouří nebo trpí alkoholismem.

Jako zdroje kyslíku se používají lahve na stlačený plyn, koncentrátory kyslíku a lahve na kapalný kyslík. Kyslíkové koncentrátory jsou nejekonomičtější a nejpohodlnější pro domácí použití.

Kyslík je pacientovi dodáván pomocí masek, nosních kanyl a transtracheálních katétrů. Nejpohodlnější a nejpoužívanější jsou nosní kanyly, které umožňují pacientovi přijímat směs kyslíku a vzduchu s 30-40 % O2. Je třeba poznamenat, že oxygenoterapie je jednou z nejdražších metod léčby pacientů s CHOPN. Jeho zavedení do každodenní klinické praxe je jedním z nejnaléhavějších lékařských a sociálních úkolů v Rusku.

10. Rehabilitační aktivity

Rehabilitace je multidisciplinární program individuální péče o pacienty s CHOPN, jehož cílem je zlepšit jejich fyzickou, sociální adaptaci a autonomii. Jeho součástí jsou tělesná výchova, edukace pacienta, psychoterapie a vyvážená výživa.

U nás k tomu tradičně patří sanato-resortní léčba. U středně těžké, těžké a extrémně těžké CHOPN by měla být předepsána plicní rehabilitace. Bylo prokázáno, že zlepšuje výkonnost, kvalitu života a přežití pacientů, snižuje dušnost, frekvenci a délku hospitalizací a potlačuje úzkosti a deprese. Efekt rehabilitace zůstává i po jejím ukončení. Optimální jsou lekce s pacienty v malých (6-8 osob) skupinách za účasti specialistů v různých oborech po dobu 6-8 týdnů.

V posledních letech je věnována velká pozornost racionální výživě, jako je úbytek hmotnosti (> 10 % za 6 měsíců nebo > 5 % za poslední měsíc) a zejména úbytek svalová hmota u pacientů s CHOPN je spojena s vysokou mortalitou. Takovým pacientům by měla být doporučena vysokokalorická dieta s vysokým obsahem bílkovin a dávkovaná fyzická aktivita, která působí anabolicky.

11. Předpověď

Prognóza uzdravení je nepříznivá. Onemocnění je charakterizováno trvale progresivním průběhem vedoucím k rozvoji časné invalidity a zkrácení délky života. Komplikacemi CHOPN jsou akutní nebo chronické respirační selhání, sekundární polycytémie, chronické cor pulmonale, městnavé srdeční selhání, pneumonie, spontánní pneumotorax, pneumomediastinum. Pro posouzení prognózy hrají rozhodující roli tyto parametry: schopnost eliminovat provokující faktory, adherence pacienta k léčbě, socioekonomické podmínky. Nepříznivými prognostickými příznaky jsou těžká průvodní onemocnění s CHOPN, rozvoj srdečního a respiračního selhání, starší věk nemocný.