TERAPIE HRANIC
PORUCHA OSOBNOSTI (PDD)

Po dlouhou dobu byli pacienti s PPD klasifikováni jako „neanalyzovatelní“, extrémně obtížně léčitelný v psychoterapii. V posledním desetiletí se situace změnila v důsledku vzniku nových přístupů, připravených Balintovým výzkumem „core deficitu.“ Koenigsberg, Kernberg, Stone aj. (2000) zdůrazňují reálnou možnost poskytování psychoterapeutické pomoci těmto jedinců.Autoři kladou důraz na schopnost jedinců s PPD, i přes závažnost symptomů, jejich dramatickou a „turbulentní“ povahu dobře fungovat, využívat své intelektuální schopnosti v bezkonfliktních zónách.Reálné se jeví v terapii využít výraznou senzitivitu v interpersonálních vztahy a rozvinutou empatii.Současně by si psychoterapeuti pracující s takovými jedinci měli vždy dávat pozor na riziko sebevraždy (asi 10 % lidí s PPD spáchá dokonanou sebevraždu), zvláštní pozornost by měla být věnována dřívějším sebevražedným pokusům a agresivním , život ohrožující jednání vůči ostatním a přítomnost těžkých depresivních epizod.

Terapeutický optimismus je dán rozšiřováním terapeutických možností, rozvojem nových přístupů, např.: modifikovaná psychodynamická psychoterapie, zdůrazňující psychoterapii (Rockland, 1992), různé varianty kognitivně-behaviorální terapie, zejména dialektická behaviorální terapie (Linehan, 1993).

Zároveň se rozšířily možnosti psychofarmakologické terapie spojené s užíváním moderních antidepresiv a antipsychotik. Koenigsberg, Stone a kol. vyvinuli formu psychodynamické psychoterapie speciálně pro jedince s PPD, nazývanou psychoterapie zaměřená na přenos. Pacienti jsou stimulováni k tomu, aby ve svém vědomí oživili hlavní internalizované objektní vztahy minulosti, které měly a nadále ovlivňují jejich vztahy k sobě samým a ke světu kolem nich.

Podle zkušeností získaných v Institutu poruch osobnosti Cornwallské univerzity a NewYork-Presbyterian Hospital (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999) reagují pacienti s PPD na léčbu různě: někteří se účastní terapie s velkými obtížemi, jiní ne. , zdánlivě úspěšné období se dostává do patové situace absence jakéhokoli pokroku. Někteří pacienti léčbu v raném stadiu úplně ukončí; Jednotlivci zažívají jasnou psychologickou regresi. Autoři projektu ukazují, že v mnoha případech byla psychoterapie zaměřená na přenos účinná u jedinců, kteří byli dříve na léčbu rezistentní.

Psychoterapie zaměřená na přenos je koncepčně založena na konceptu hraniční personální organizace (BPO), který vyvinul Kernberg (1967) BPO se liší od BPR a je charakterizována: 1) mechanismy primitivní psychická ochrana; 2) šíření identity; 3) celkově nerušené hodnocení reality. Je třeba poznamenat, že pro osoby s PLO jsou typické primitivní obrany a také difúzní identita, což je odlišuje od osob s neurotickou organizací osobnosti (NPO). Nenarušené hodnocení reality odlišuje jedince s PLO od jedinců s poruchami psychotická úroveň. Pojem PLO se netýká pouze PPD a příbuzných poruch nižší závažnosti, ale zahrnuje také antisociální, narcistické, paranoidní a schizoidní poruchy, stejně jako související poruchy. Koncept umožňuje použití modelu objektových vztahů u řady poruch psychologického fungování, které lze korigovat pomocí psychodynamiky orientovaná psychoterapie, zaměřené na přenos.

Na základě zvláštního zaměření na přenos vychází psychoterapie z předpokladu, že jednotlivci prožívají vnější realitu prostřednictvím struktury svého vnitřního světa internalizovaných dyád objektních vztahů. Při normálním vývoji člověk ve svém raném období vnímá ostatní lidi jako předměty mající pozitivní i negativní vlastnosti, tzn. jako více či méně realistická směs dobrých a špatných vlastností (s možnou převahou jedné nebo druhé v každém konkrétním případě). To vám umožní vyrovnat se se složitostí a nejednoznačností světa kolem vás.

U PLR (nebo v menší míře u PLO) k takové integraci nedochází. Vnitřní svět se ukazuje jako rozdělený v důsledku štěpení. Dyadické reprezentace proti sobě koexistují, aniž by si vzájemně odpovídaly, ale zároveň mají velký potenciál mentální energie pozitivního nebo negativního obsahu. V důsledku toho emoční postoj k druhému/druhým závisí na konkrétní situaci, konkrétním okamžiku a nelze jej předvídat.

V terapeutické situaci je obzvláště významné, že pacient prožívá terapeuta jako „jiného“ v každém okamžiku sezení. Jsou identifikovány vnitřní Já a objektové reprezentace, které vznikají v procesu jejich vzniku během terapeutické komunikace. Pacienti si uvědomují tyto dyadické minulé situace a snaží se pochopit jejich základní příčiny. Terapeut je pomáhá integrovat do složitějších vnitřních reprezentací. Proces naráží na odpor, protože ničí předchozí navyklou strukturu, která obsahuje obrazy ideálních objektů.

Terapeut pracující pomocí terapie zaměřené na přenos musí vzít v úvahu přítomnost tří komunikačních kanálů s pacienty: 1) verbální zprávy od pacientů; 2) jejich neverbální sdělení; 3) protipřenos samotného terapeuta. Zvláštností pacientů s PLR a PLO je, že v počátečním období terapie se nejvýznamnější informace získávají prostřednictvím druhého a třetího kanálu. Jedinci s PLD/PLO typicky vnímají terapeuta jako součást dyády objektových vztahů. Terapeutovi lze prostřednictvím projekčního mechanismu přiřadit roli agresora či pronásledovatele. Navíc nastávají situace, kdy se pacienti snaží vyprovokovat terapeuta k agresi vůči nim, aby dokázali správnost svých projekcí.

Dyáda objektových vztahů u osob s PPD vždy vede k náhlým změnám v hodnocení, k nimž dochází u pacientů na nevědomé úrovni. Ve vztahu s terapeutem se tedy pacient prožívá (vnímá) jako slabé, bezbranné dítě a terapeut jako mocná, autoritativní, dominantní postava. Pak najednou dojde k obrácení rolí: pacient se vnímá jako rodič a terapeut jako slabá, neschopná osoba. Takové situace by měly být brány v úvahu jako nevyhnutelné a zohledněny předem během procesu terapie. Terapeutický kontakt může být obtížný kvůli předchozím negativním zkušenostem pacientů, jejich zklamáním z jiných lidí, kteří byli zpočátku idealizováni, a pak se ukázali jako nedokonalí a nedůvěryhodní.

Jedinci s PPD se vyznačují hyperpodezřívavostí, která periodicky dosahuje bodu paranoie. Strach ze zrady je vede k vytvoření pozice, kdy je vyloučena možnost pozitivních vztahů a pacienti jsou chráněni před jejich navazováním (aby nebyli později zklamáni). Terapeut by měl ukázat, že pozice pacienta je obranná, že vnímání terapeuta negativním způsobem blokuje možnost vstupu do zóny dlouhodobých pozitivních, příjemných kontaktů.

Clarkin, Yeomans, Kernberg (1999) zahrnují do procesu psychoterapie následující prvky:

Výběr prioritního tématu pro stav pacienta.

Ochrana terapeutického rámce (doba sezení, trvání, místo, platba atd.).

Zachování technické neutrality po většinu terapeutické doby a pokaždé se rozhodnout o nutném odklonu od neutrality.

Stanovení společného základu sdílené reality mezi terapeutem a pacientem před diskusí a interpretací narušení pacientovy reality.

Analyzujte pozitivní i negativní prvky přenosu, abyste se vyhnuli uvíznutí v chronických pozitivních nebo negativních přenosech.

Pozorování a analýza primitivních obran, jak se objevují v přenosu.

Sledování protipřenosu. Jak by se měl terapeut chovat při léčbě hraničních jedinců v rámci přenosového zaměření? Nedílnou součástí analytické terapie, jak známo, jsou intervence během sezení.

Koenigsberg, Kernberg, Stone a kol. (2000) identifikují tři kritické intervence:

1) Objasnění (dále jen „objasnění“). Psychoterapeut se snaží přimět pacienta, aby objasnil ty body v poskytovaných informacích, které jsou nejasné, chaotické a náchylné k různým interpretacím. Existuje mnoho takových epizod, což je spojeno se zmatkem ve vnitřním světě pacientů.

2) Konfrontace. Terapeut upozorňuje klienta na protichůdné prvky v jeho myšlenkách, emocích a chování. Konfrontace s těmito rozpory podněcuje sebereflexi a může usnadnit integraci rozpadlého vnitřního světa.

3) Výklad. Předchozí intervence (objasnění a konfrontace) usnadňují efektivní výklad. Psychoterapeut je schopen propojit pacienty již realizovaný materiál s nevědomými obsahy, zjevně ovlivňujícími psychický stav pacienta/pacienta, jeho pocity, motivace a chování obecně.

Interpretace může pacientovi demonstrovat, že její dominantní dyáda sebe-objektu během rozhovoru s analytikem má obrannou povahu a brání se proti dyádě sebe-objektu opačného obsahu přítomné v nevědomí. Například pacient svým chováním projevuje odstup, nezávislost a úplnou nezávislost. Zároveň při předchozím sezení vystoupil do popředí strach ze samoty, strach z opuštění, strach i z krátké pauzy v terapii. Výklad může obsahovat nejen srovnání těchto protichůdných obsahů, ale také vysvětlení, že demonstrované „stažení do nezávislosti“ není náhodné, ale odráží přesvědčení o nemožnosti navázat s někým hluboký citový vztah na pozadí vyjádřené touhy. přijímat od někoho podporu, teplo, být milován/milován.

Koenigsberg, Kernberg a kol. (2000) uvádí hlavní body, které odlišují terapii zaměřenou na přenos (TFT) od „konvenční“ psychodynamické terapie:

FPT je pevněji vázána na smlouvu uzavřenou s pacienty a často se k ní ve svém procesu vrací.

FPT umožňuje odchylku od technické neutrality. Pokud se pacienti během léčby odchýlí od terapeutického rámce nebo na něj aktivně zaútočí, terapeut musí prozkoumat důvody tím, že se aktivně zapojí do procesu. FBT zahrnuje návrat k neutralitě po obnovení terapeutického rámce.

FPT zahrnuje aktivnější chování psychoterapeuta, které se neomezuje na odchylky od technické neutrality. Při kontaktu s pacienty se analytik neomezuje na „informativní“ verbální komunikaci, ale využívá tonalitu, modulaci a změny intenzity hlasu.

Při provádění FPT je psychoterapeut více závislý na neverbálním kanálu komunikace a také na protipřenosu. Během terapeutických sezení musí pečlivě sledovat chování, výraz očí, hlasové nuance a výrazy obličeje pacientů. To umožňuje zachytit aktivaci dyád sebe-objektových vztahů, která ne vždy nachází výraz ve verbální složce.

Terapeut zkoumá své vlastní emoce a fantazie týkající se pacienta jak během sezení, tak mezi sezeními (protipřenos).

Při provádění psychoterapie s hraničními pacienty se člověk musí neustále potýkat s náhlými změnami jejich stavu, způsobenými tím, že se „na scéně“ objevují různé odštěpené reprezentace sebe a druhých lidí. Mezi těmito reprezentacemi není integrace, každá existuje v extrémní podobě a určuje pacientovo vnímání aktuální terapeutické situace. V důsledku toho musí být analytik předem připraven na to, že během terapeutického sezení bude hraniční jedinec ve svém přenosu periodicky vnímat odborníka jako „špatný“ objekt s různými projektovanými negativními obsahy („nedůvěryhodný“, „ zrádce“, „pronásledovatel“, „spiklenec“ atd.). Takové vnímání může způsobit negativní protipřenos u analytika a v důsledku této interakce negativního přenosu (u pacienta) a negativního protipřenosu (u analytika) skutečnou hrozbou ukončení terapie. Úkolem terapeuta je naučit se vypořádat se s nevyhnutelným negativním přenosem a zabránit pacientovi v odchodu z terapie. Zde může pomoci analytikovo vědomí, že negativní přenos pacienta odráží jen některé jeho osobní stavy a stimuluje psychoterapeutickou práci se zdravou částí/částmi psychické struktury, i když ty jsou méně zastoupeny.

Klasické požadavky na neutralitu analytika, jak již bylo naznačeno, je v analytické terapii hraničních jedinců prakticky nesplnitelné, přestože volání po „technické neutralitě“ v změkčené verzi je ve struktuře FPT zahrnuto. Projevy hostility ze strany pacientů a jejich agresivita vážně ohrožují pokračování léčby. Potřeba překročit verbální komunikaci v mnoha situacích je nesmírně důležitá, protože hraniční pacienti se již od raného období života naučili nedůvěřovat slovům, ale empaticky uchopit emocionální stav druhých, jejich postoj k sobě, který vyžaduje o zvláštním významu při kontaktech s psychoterapeutem.

Terapeutický kontakt s hraničními pacienty, na rozdíl od běžného psychoanalytického rámce, musí zahrnovat analýzu řady stavů, které představují vážné ohrožení terapie. Patří sem především: sebepoškozování, sebevražedné pokusy, zneužívání látek měnících psychický stav, záměrné zamlčování důležitých informací o stavu.

PLR terapie je založena na stimulační analýze pacientů s jejich vnitřními zkušenostmi se současnou podporou psychoterapeuta.

V procesu sebeanalýzy se pacienti učí rozpoznávat nevědomé maladaptivní chování a snaží se co nejúčinněji využívat vědomou kontrolu nad svými činy a impulzivitu. Pozice terapeuta, jak se tento proces vyvíjí, se stává stále aktivnější, pokud jde o „zpětnou vazbu“, rady, povzbuzující hodnocení a stimulaci pro pacienty, aby získali potřebné dovednosti. Meares, Stevenson, Comerford (1999); Howard, Kopta, Krause a kol. (1986) dospěli k závěru, že individuální psychodynamická terapie poskytovaná pravidelně dvakrát týdně po dobu jednoho roku byla velmi účinná u klinicky závažných jedinců s PPD. V roce před zahájením psychodynamické terapie byli tito jedinci často hospitalizováni, páchali násilné činy a sebepoškozování a zneužívali drogy. Psychodynamická terapie tyto poruchy významně korigovala. Podle Howarda, Fonagyho (1999), navzdory skutečnosti, že psychodynamická terapie PPD vyžaduje více času než u jiných kategorií pacientů, dává dobré výsledky: 75 % lidí s PPD vykazovalo zlepšení po jednom roce terapie a až 95 % po dvou letech.

Související informace.

Porucha osobnosti je druh patologie duševní aktivita. Tato porucha je typ osobnosti nebo tendence chování charakterizovaná výrazným nepohodlím a odchylkou od norem zavedených v daném kulturním a sociálním prostředí. Porucha osobnosti je považována za závažnou patologii tendencí k chování nebo charakterové konstituci jedince, obvykle zahrnující několik struktur osobnosti. Téměř vždy je doprovázena sociálním a osobním rozpadem. Obvykle se tato odchylka vyskytuje u starších dětí. věková fáze, stejně jako v období puberty. Jeho projevy jsou pozorovány i v dospělosti. Diagnóza poruchy osobnosti není stanovena za přítomnosti izolovaných sociálních deviací bez přítomnosti dysfunkce osobnosti.

Příčiny poruch osobnosti

Závažná patologie individuálních vzorců vnímání a reakce na různé podmínky, které činí subjekt neschopným sociálního přizpůsobení, představuje chorobnou poruchu osobnosti. Toto onemocnění se může projevit spontánně nebo být příznakem jiných duševních poruch.

Při popisu příčin osobnostních patologií je v první řadě nutné zaměřit funkční odchylky na hlavní oblasti osobnosti: duševní činnost, vnímání, vztahy s okolím, emoce.

Vady osobnosti jsou zpravidla vrozené a projevují se po celý život. Popisovaná porucha může navíc začít v pubertě nebo ve vyšším věku. V případě tohoto druhu onemocnění může být vyvoláno vystavením silnému stresu, jiným abnormalitám duševních procesů a onemocněním mozku.

Porucha osobnosti může vzniknout také v důsledku násilí, intimního týrání, zanedbávání svých zájmů a citů nebo v důsledku toho, že dítě žije v podmínkách alkoholismu rodičů a jejich lhostejnosti.

Četné experimenty ukazují, že mírné projevy poruchy osobnosti jsou pozorovány u deseti procent dospělých. U čtyřiceti procent pacientů v psychiatrických ústavech se tato odchylka projevuje buď jako samostatné onemocnění, nebo jako součást jiné duševní patologie. Dnes nejsou zcela objasněny důvody, které vyvolávají rozvoj osobnostních odchylek.

Také četné vědecké studie prokazují, že mužská část populace je náchylnější k patologii osobnosti. Toto onemocnění je navíc častější mezi znevýhodněnými rodinami a nízkopříjmovými segmenty populace. Porucha osobnosti je rizikovým faktorem pro pokus o sebevraždu, úmyslné sebepoškozování, drogu popř závislost na alkoholu, v některých případech vyvolává progresi specifických duševních patologií, jako jsou depresivní stavy, obsedantně-kompulzivní porucha. Navzdory tomu, že projevy a impulzivita s věkem slábnou, neschopnost budovat a udržovat úzké kontakty se vyznačuje větší vytrvalostí.

Diagnostika poruch osobnosti je zvláště specifická ze dvou důvodů. Prvním důvodem je potřeba objasnit dobu vzniku poruchy, tedy zda vznikla v rané fázi vzniku nebo přetrvávala do vyššího věku. To je možné zjistit pouze komunikací s blízkým příbuzným pacienta, který ho zná od narození. Komunikace s příbuzným umožňuje získat úplný obraz o povaze a vzoru vztahů.

Druhým důvodem je obtížnost posouzení faktorů, které vyvolávají narušení přizpůsobení osobnosti a závažnost odchylek od normy v reakci chování. Často je také obtížné stanovit jasnou hranici mezi normou a odchylkou.

Diagnóza poruchy osobnosti je obvykle stanovena, když existuje významný nesoulad v reakci jedince na jeho sociokulturní úroveň nebo způsobuje značné utrpení jeho okolí i samotnému pacientovi a také komplikuje jeho sociální a pracovní aktivity.

Příznaky poruch osobnosti

Lidé s poruchou osobnosti se často vyznačují neadekvátním postojem k problémům, které se projevují. Co vyvolává potíže při budování harmonických vztahů s příbuznými a významnými ostatními. První známky poruchy osobnosti jsou obvykle zjištěny během puberty nebo rané dospělosti. Takové odchylky jsou klasifikovány podle závažnosti a závažnosti. Obvykle je diagnostikována mírná závažnost.

Příznaky poruchy osobnosti se projevují především v postoji jedince k ostatním. Pacienti si nevšimnou nedostatečnosti ve své vlastní behaviorální reakci ani ve svých myšlenkách. V důsledku toho jen zřídka sami vyhledávají odbornou psychologickou pomoc.

Poruchy osobnosti se vyznačují stabilním průběhem, zapojením emocí do struktury chování a osobními charakteristikami myšlení. Většina jedinců trpících osobnostními patologiemi je nespokojená se svou vlastní existencí a má problémy v sociálních situacích a v komunikační interakci na pracovišti. Navíc mnoho jedinců pociťuje poruchy nálady, zvýšenou úzkost a stravovací chování.

Mezi hlavní příznaky patří:

• mít negativní pocity, jako jsou pocity úzkosti, úzkosti, bezcennosti nebo hněvu;
• potíže nebo neschopnost zvládat negativní pocity;
• vyhýbání se lidem a pocity prázdnoty (pacienti jsou citově odpojeni);
• časté konfrontace s ostatními, vyhrožování násilím nebo urážkami (často eskalující až k napadení);
• potíže s udržováním stabilních vztahů s příbuznými, zejména dětmi a manželskými partnery;
• období ztráty kontaktu s realitou.

Uvedené příznaky se mohou zhoršit pod napětím, například v důsledku stresu, různých zážitků nebo menstruace.

Lidé s poruchou osobnosti mají často jiné psychické problémy, nejčastěji depresivní příznaky, zneužívání psychoaktivních látek, alkoholických nápojů nebo omamných látek. Většina poruch osobnosti je genetické povahy, projevující se v důsledku vlivu výchovy.

Vznik poruchy a její růst od raného věku se projevuje v následujícím pořadí. Zpočátku je pozorována reakce jako první projev osobní disharmonie, k rozvoji pak dochází, když se porucha osobnosti zřetelně projeví při interakci s okolím. Poté nastává porucha osobnosti, která může být dekompenzována nebo kompenzována. Patologie osobnosti se obvykle projeví v šestnácti letech.

Jsou identifikovány typické stabilní osobnostní odchylky charakteristické pro osoby zbavené svobody. dlouhodobý oběti násilí, hluchoněmé nebo hluchoněmé. Takže například hluchoněmí lidé se vyznačují mírnými bludnými představami a lidé, kteří byli ve vězení, se vyznačují výbušností a základní nedůvěrou.

Anomálie osobnosti mají tendenci se hromadit v rodinách, což zvyšuje riziko rozvoje psychózy v další generaci. Sociální prostředí může přispět k dekompenzaci implicitních osobnostních patologií. Po pětapadesáti letech jsou pod vlivem involučních transformací a ekonomického stresu často výraznější osobnostní anomálie než ve středním věku. Toto věkové období je charakterizováno specifickým „důchodovým syndromem“, který se projevuje ztrátou vyhlídek, snížením počtu kontaktů, zvýšením zájmu o své zdraví, zvýšením úzkosti a pocitu bezmoci.

Mezi nejpravděpodobnější důsledky popsané nemoci patří:

• riziko rozvoje závislosti (například na alkoholu), nevhodné sexuální chování, možné pokusy o sebevraždu;
• násilný, emocionální a nezodpovědný typ výchovy dítěte, který vyvolává u dětí osoby trpící poruchou osobnosti rozvoj duševních poruch;
• dochází k duševním poruchám v důsledku stresu;
• rozvoj jiných duševních poruch (například);
• nemocný subjekt nepřijímá odpovědnost za své chování;
• vzniká nedůvěra.

Jednou z duševních patologií je mnohočetná porucha osobnosti, což je přítomnost minimálně dvou osobností (stavů ega) u jednoho jedince. Zároveň si člověk sám neuvědomuje současnou existenci několika osobností v něm. Vlivem okolností je jeden stav ega nahrazen jiným.

Příčinou tohoto onemocnění jsou závažná emoční traumata, která se u jedince vyskytla v raném dětství, neustále se opakující sexuální, fyzické popř emocionální zneužívání. Mnohočetná porucha osobnosti je extrémním projevem psychické obrany (disociace), kdy jedinec začíná vnímat situaci jakoby zvenčí. Popsaný obranný mechanismus umožňuje člověku chránit se před nadměrnými, nesnesitelnými emocemi. Při nadměrné aktivaci tohoto mechanismu však vznikají disociativní poruchy.

S touto patologií jsou pozorovány depresivní stavy a pokusy o sebevraždu jsou běžné. Pacient podléhá častým náhlým změnám nálady a úzkosti. Mohou se u něj objevit i různé fobie a méně často poruchy spánku a příjmu potravy.

Mnohočetná porucha osobnosti je charakterizována úzkým vztahem s psychogenní poruchou, charakterizovanou ztrátou paměti bez přítomnosti fyziologických patologií v mozku. Tato amnézie je jakýmsi obranným mechanismem, jehož prostřednictvím člověk získává schopnost potlačit traumatické vzpomínky z vlastního vědomí. V případě více poruch pomáhá popsaný mechanismus „přepnout“ stavy ega. Nadměrná aktivace tohoto mechanismu často vede k obecným každodenním problémům s pamětí u lidí trpících mnohočetnou poruchou osobnosti.

Typy poruch osobnosti

V souladu s klasifikací popsanou v International Guide to Mental Disorders se poruchy osobnosti dělí do tří základních kategorií (shluků):

• Shluk „A“ jsou excentrické patologie, které zahrnují schizoidní, paranoidní, schizotypální poruchu;
• Shluk „B“ je emocionální, teatrální nebo kolísavé poruchy, které zahrnují hraniční, hysterické, narcistické, antisociální poruchy;
• Skupina „C“ je úzkostná a panická porucha: obsedantně-kompulzivní porucha, závislá a vyhýbavá porucha osobnosti.

Popsané typy poruch osobnosti se liší etiologií a způsobem projevu. Existuje několik typů klasifikací osobnostních patologií. Bez ohledu na použitou klasifikaci mohou být u jednoho jedince současně přítomny různé osobnostní patologie, avšak s určitými omezeními. V tomto případě jsou obvykle diagnostikovány nejvýraznější příznaky. Typy poruch osobnosti jsou podrobně popsány níže.

Schizoidní typ patologie osobnosti se vyznačuje touhou vyhýbat se emocionálně intenzivním kontaktům prostřednictvím nadměrného teoretizování, úniku do fantazie a stažení se do sebe. Také schizoidní jedinci mají často tendenci pohrdat převládajícími společenskými normami. Takoví jedinci nepotřebují lásku, nepotřebují něhu, nedávají najevo velkou radost, silný hněv, ani jiné emoce, což jim odcizuje okolní společnost a znemožňuje blízké vztahy. Nic o ně nemůže vyvolat zvýšený zájem. Takoví jedinci preferují osamělé aktivity. Mají slabou odezvu na kritiku, stejně jako na chválu.

Paranoidní patologie osobnosti spočívá ve zvýšené citlivosti na frustrující faktory, podezíravosti a projevuje se neustálou nespokojeností se společností a záští. Takoví lidé mají tendenci brát si vše osobně. U paranoidního typu osobní patologie je subjekt charakterizován zvýšenou nedůvěrou k okolní společnosti. Neustále se mu zdá, že ho všichni klamou a plánují proti němu spiknutí. Snaží se najít skrytý význam nebo ohrožení sebe sama v jakémkoli z nejjednodušších prohlášení a jednání druhých. Takový člověk neodpouští urážky, je naštvaný a agresivní. Je ale schopná dočasně neprojevit své emoce až do správného okamžiku, aby se pak mohla velmi krutě pomstít.

Schizotypální porucha je odchylka, která neodpovídá diagnostickým kritériím schizofrenie: buď chybí všechny potřebné symptomy, nebo jsou slabě manifestovány a vymazány. Lidé s popsaným typem odchylky se vyznačují anomáliemi v duševní činnosti a emoční sféře a excentrickým chováním. U schizotypální poruchy mohou být pozorovány následující příznaky: nepřiměřený afekt, odstup, excentrické chování nebo vzhled, špatná interakce s okolím se sklonem k odcizení lidí, podivná přesvědčení, která mění chování neslučitelné s kulturními normami, paranoidní představy, obsedantní myšlenky atd. .

U antisociálního typu osobnostní deviace je jedinec charakterizován ignorováním norem zavedených v sociálním prostředí, agresivitou a impulzivitou. Nemocní lidé mají extrémně omezenou schopnost vytvářet připoutání. Jsou hrubí a vznětliví, velmi konfliktní a neberou v úvahu mravní normy a pravidla veřejného pořádku. Tito jedinci vždy obviňují okolní společnost ze všech vlastních selhání a neustále nacházejí vysvětlení pro své činy. Nemají schopnost poučit se z osobních chyb, nejsou schopni plánovat, vyznačují se lstí a vysokou agresivitou.

Hraniční patologie osobnosti je porucha, která zahrnuje nízkou osobnost, impulzivitu, emoční nestabilitu, nestabilní spojení s realitou, zvýšenou úzkost a silný stupeň. Za významný příznak popisované odchylky je považováno sebepoškozování nebo sebevražedné chování. Procento sebevražedných pokusů vedoucích k úmrtí s touto patologií je asi dvacet osm procent.

Běžným příznakem této poruchy je mnoho málo rizikových pokusů způsobených drobnými okolnostmi (incidenty). Většinou jsou spouštěčem pokusů o sebevraždu mezilidské vztahy.

Diferenciální diagnostika poruch osobnosti tohoto typu může způsobovat určité obtíže, protože klinický obraz je podobný bipolární poruše typu II, protože bipolární porucha tohoto typu nemá snadno zjistitelné psychotické známky mánie.

Hysterická porucha osobnosti se vyznačuje nekonečnou potřebou pozornosti, přeceňováním významu pohlaví, nestabilním chováním a teatrálním chováním. Projevuje se velmi vysokou emocionalitou a demonstrativním chováním. Často je jednání takového člověka nevhodné a směšné. Zároveň se vždy snaží být nejlepší, ale všechny její emoce a názory jsou povrchní, v důsledku čehož nemůže neustále přitahovat pozornost k vlastní osobě. dlouho. Lidé trpící tímto typem onemocnění mají sklony k teatrálním gestům, podléhají vlivu okolí a jsou snadno ovlivnitelní. Když něco dělají, potřebují „publikum“.

Narcistický typ osobnostní anomálie se vyznačuje vírou v osobní jedinečnost, nadřazenost nad okolím, zvláštní postavení a talent. Takoví jedinci se vyznačují přehnaným sebevědomím, zaujatostí iluzemi o vlastních úspěších, očekáváním výjimečně dobrého přístupu a bezpodmínečné poslušnosti od ostatních a neschopností vyjádřit sympatie. Neustále se snaží kontrolovat veřejné mínění o sobě. Pacienti často znehodnocují téměř vše, co je obklopuje, přičemž si idealizují vše, s čím se spojují.

Vyhýbavá (úzkostná) porucha osobnosti je charakterizována neustálou touhou člověka po sociálním stažení, pocitem méněcennosti, zvýšenou citlivostí vůči negativnímu hodnocení druhými a vyhýbáním se sociální interakce. Jedinci s touto poruchou osobnosti si často myslí, že špatně komunikují nebo že jsou neatraktivní. Kvůli zesměšňování a odmítání se pacienti vyhýbají sociální interakci. Zpravidla se prezentují jako individualisté, odcizení společnosti, což znemožňuje sociální adaptaci.

Závislá porucha osobnosti je charakterizována zvýšeným pocitem bezmoci a nedostatku vitality z důvodu nesamostatnosti a neschopnosti. Takoví lidé neustále cítí potřebu podpory od ostatních lidí; snaží se přenést rozhodnutí na bedra někoho jiného. důležité záležitosti vlastní život.

Obsedantně-kompulzivní patologie osobnosti je charakterizována zvýšeným sklonem k opatrnosti a pochybnostem, přehnaným perfekcionismem, zaujetím pro detaily, tvrdohlavostí, periodicitou nebo nutkáním. Takoví lidé chtějí, aby se vše kolem nich dělo podle jimi stanovených pravidel. Navíc nejsou schopni dělat žádnou práci, protože neustálé vrtání do detailů a jejich dovádění k dokonalosti prostě neumožňuje dokončit to, co začali. Pacienti jsou ochuzeni o mezilidské vztahy, protože na ně nezbývá čas. Navíc blízcí nesplňují jejich vysoké nároky.

Poruchy osobnosti lze klasifikovat nejen podle shluků nebo kritérií, ale také podle dopadu na sociální fungování, závažnosti a atribuce.

Léčba poruch osobnosti

Postup léčby poruchy osobnosti je individuální a často velmi zdlouhavý proces. Zpravidla se vychází z typologie nemoci, její diagnózy, zvyků, reakce v chování a postoje k různým situacím. Kromě toho mají určitý význam klinické příznaky, psychologie osobnosti a pacientova touha navázat kontakt s lékařem. Pro disociální jedince je často dost obtížné navázat kontakt s terapeutem.

Všechny odchylky osobnosti je extrémně obtížné napravit, takže lékař musí mít patřičné zkušenosti, znalosti a pochopení emoční citlivosti. Léčba osobnostních patologií by měla být komplexní. Proto je psychoterapie poruch osobnosti praktikována v úzké návaznosti na léčbu drogami. První priorita zdravotnický pracovník je zmírnit příznaky deprese a snížit. Léková terapie se s tím dobře vyrovnává. Kromě toho může snížení vystavení vnějšímu stresu také rychle zmírnit příznaky a úzkost.

Aby se tedy snížila hladina úzkosti, zmírnily se příznaky deprese a další doprovodné příznaky, je předepsána medikamentózní léčba. U deprese a vysoké impulzivity se praktikuje použití selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Výbuchy vzteku a impulzivity se léčí antikonvulziva.

Důležitým faktorem ovlivňujícím efektivitu léčby je navíc rodinné prostředí pacienta. Protože může buď zhoršit příznaky, nebo snížit pacientovo „špatné“ chování a myšlenky. Často je pro dosažení výsledků klíčová intervence rodiny v procesu léčby.

Praxe ukazuje, že psychoterapie pomáhá pacientům s poruchou osobnosti nejúčinněji, protože léčba drogami nemá možnost ovlivnit charakterové vlastnosti.

Aby si jedinec uvědomil svá vlastní nesprávná přesvědčení a charakteristiky maladaptivního chování, je v dlouhodobé psychoterapii zpravidla nutná opakovaná konfrontace.

Maladaptivní chování, jako je lehkomyslnost, emocionální výbuchy, nedostatek sebedůvěry a sociální stažení se může během mnoha měsíců změnit. Účast na skupinových svépomocných metodách může pomoci při změně nevhodných behaviorálních reakcí. Změny chování jsou zvláště významné u těch, kteří trpí hraniční, vyhýbavou nebo antisociální patologií osobnosti.

Bohužel neexistují žádné rychlé způsoby, jak poruchu osobnosti vyléčit. Jedinci s anamnézou osobnostní patologie se zpravidla nedívají na problém z perspektivy své vlastní behaviorální reakce, mají tendenci věnovat pozornost výhradně výsledkům nevhodných myšlenek a důsledkům chování. Proto musí psychoterapeut neustále zdůrazňovat nežádoucí důsledky jejich duševní činnost a chování. Terapeut může často uvalit omezení na behaviorální reakce (například vám může říct, abyste nezvyšovali hlas ve chvílích hněvu). Proto je důležitá účast příbuzných, protože s takovými zákazy mohou pomoci snížit závažnost nevhodného chování. Psychoterapie je zaměřena na pomoc subjektům porozumět jejich vlastnímu jednání a chování, které vede k interpersonálním problémům. Psychoterapeut pomáhá například pochopit závislost, aroganci, přílišnou nedůvěru k okolí, podezíravost a manipulativnost.

Skupinová psychoterapie poruch osobnosti a modifikace chování je někdy účinná při změně společensky nepřijatelného chování (např. nedostatek důvěry, sociální stažení, hněv). Pozitivních výsledků lze dosáhnout po několika měsících.

Dialektická behaviorální terapie je považována za účinnou u hraniční poruchy osobnosti. Skládá se z týdenních sezení individuální psychoterapie, někdy v kombinaci se skupinovou psychoterapií. Kromě toho jsou telefonické konzultace mezi sezeními považovány za povinné. Dialektická behaviorální psychoterapie je navržena tak, aby naučila subjekty chápat své vlastní chování, připravila je na samostatná rozhodnutí a zvýšila přizpůsobivost.

Pro subjekty trpící výraznými osobnostními patologiemi projevujícími se neadekvátními přesvědčeními, postoji a očekáváními (například obsedantně-kompulzivní syndrom) se doporučuje klasický. Terapie může trvat minimálně tři roky.

Řešení mezilidských problémů obvykle trvá déle než jeden rok. Základem efektivních transformací v mezilidských vztazích je individuální psychoterapie, jejímž cílem je přiblížit pacientovi zdroje jeho potíží v interakci se společností.

Domluvte si schůzku

Klinický průvodce o psychoterapii pacientů s hraničními poruchami osobnosti

PSYCHOANALYTICKÝ ZPRAVODAJ
№ 8, 1990

Michael H. Stone

Michael X. Stone (M. Stone) – americký psychoanalytik, MD, profesor klinické psychologie na Columbia College of Physicians and Surgeons v New Yorku, navštěvující psychiatr ve Forensic Psychiatrické nemocnici Mid-Hudson, navštívil v roce 1999 jako host Petrohrad Profesor Východoevropského institutu psychoanalýzy. Text přednášky na Východoevropském institutu psychoanalýzy v roce 1999.

Překlad z angličtiny S. Pankov

Pojem „hraniční stát“ existuje v psychiatrické terminologii více než sto let. V jedné ze svých prací jsem se pokusil vysledovat všechny fáze evoluce, které tento pojem za tak dlouhou dobu své existence prožil.
Trvalo mnoho let, než tento kdysi dosti přibližný koncept, původně používaný k popisu stavu balancujícího „mezi neurózou a psychózou“, získal svůj moderní význam jako definice poruchy charakterizované výraznými sklony k emoční labilitě, impulzivitě, podrážděnosti a sebedestruktivitě (Stone, 1980, 1986). Po šedesát let, od dvacátých let do roku 1980, kdy vyšlo třetí vydání Diagnostického a statistického manuálu (DSM-III), byl termín „hraniční“ široce používán spíše v psychoanalytických kruzích než mezi přívrženci tradiční psychiatrie. Základem nové definice byly rozsáhlé úryvky z díla Adolpha Sterna (A. Stern, 1938), naznačující možnost úspěšného překonání emočního kolapsu způsobeného stresem. Následovala přesnější, i když zároveň poměrně široká kritéria Kernberga (1967) a později stručně formulovaná a praktická kritéria navržená Gundersonem a Singerem (1975).

Když byl koncept hraniční poruchy osobnosti poprvé zahrnut do nové sekce („Osa-II“) třetího vydání Diagnostického a statistického manuálu, byl článek s osmi odstavci fúzí Kernbergových a Gundersonových formulací. Současná definice ve čtvrtém vydání Diagnostického a statistického manuálu (DSM-IV) je totožná s první, s výjimkou jednoho dalšího odstavce, založeného na Gundersonově výzkumu, týkajícího se „krátkých psychotických epizod“.

Vzhledem k tomu, že Diagnostický a statistický manuál je široce používán v klinické praxi, diagnostická kritéria se nyní zpřísnila (ve srovnání s kritérii Kernberg). Podle moderních „standardů“ je těžší stupeň patologie považován za přesvědčivý základ pro stanovení diagnózy hraniční poruchy osobnosti. Vysvětluje se to především tím, že hraniční porucha osobnosti v podstatě není charakteristická pro všechny pacienty, jejichž stav splňuje Kernbergova kritéria, mezi nimiž Kernberg spolu s rozostřením identity a snížením schopnosti adekvátně posoudit realitu nazývá impulzivitou , zvýšená citlivost na stres a neschopnost překonat následky vážného stresu pomocí wellness procedur. Sám Kernberg tuto podmínku nazývá „hraniční organizace osobnosti“.

V současné době se za standard považuje definice hraniční poruchy osobnosti Diagnostický a statistický manuál obecná psychiatrie, ačkoli mnoho psychoanalytiků stále používá širší kritéria navržená Kernbergem. Většina pacientů s hraniční poruchou osobnosti se vyznačuje zvýšenou agresivitou, sklonem k demonstrativním sebevražedným činům a také impulzivitou při komunikaci s ostatními, zejména s blízkými. Avšak i při absenci těchto příznaků může stav pacienta splňovat diagnostická kritéria pro hraniční organizaci osobnosti, ačkoli většina pacientů je charakterizována celou škálou těchto příznaků. Toto rozlišení je zvláště důležité pro klinickou praxi.
Terapeutické metody doporučené v psychoanalytické literatuře a propagované klinickými lékaři jako Helene Deutsch (1942), Melitta Schmideberg (1947), Robert Knight (1953), John Frosch (1960), Otto Kernberg (Otto Kernberg, 1967; 1975), Robert Wallerstein ( 1986) a další (Clarkin, Yeomans a Kernberg, 1999) jsou obecně určeny pacientům, kteří vykazují mírnější sebedestruktivitu a podrážděnost než pacienti s hraniční poruchou osobnosti. Pacienti popsaní v psychoanalytické literatuře k této problematice víceméně zapadají do klinického obrazu, který Kernberg ve svém článku z roku 1967 nazývá hraniční organizací osobnosti, a jen malá část těchto pacientů vykazuje tendenci k sebemrzačení (otevírání žil, pálení kůže cigaretami apod.) nebo páchání demonstrativních sebevražedných činů. Kromě toho psychoanalytické práce obvykle zahrnují pacienty, kteří získali dobré vzdělání a zaujímají stabilní sociální a finanční postavení, i když ne všichni pacienti trpící hraniční poruchou osobnosti tato kritéria splňují. Otázky související s těmito významnými rozdíly budou řešeny níže, kdy promluvime si o nejrůznějších moderních terapeutických metodách, z nichž každá se lépe osvědčila při práci se specifickou skupinou pacientů trpících hraniční poruchou osobnosti.

Různé projevy hraniční poruchy osobnosti

Před zvažováním speciální terapeutické metody, které jsou nyní široce používány, se obracíme k problémům spojeným s heterogenitou mezi pacienty s hraničními poruchami osobnosti. I když se omezíme na případy hraniční poruchy osobnosti, nemluvě o hraniční organizaci osobnosti, nemůžeme si nevšimnout rozmanitosti etiologických a sociálních faktorů a také klinických podtypů, které do značné míry určují strategii léčby. Klinický přístup tedy musí brát v úvahu individuální charakteristiky každého hraničního pacienta.

Z etiologických faktorů postihuje hraniční porucha osobnosti obvykle ty pacienty, jejichž impulzivita a zvýšená podrážděnost byly reakcí na traumata utrpěná v dětství, zejména na incest. Ženy jsou oběťmi incestu častěji než muži a v tomto ohledu počet žen trpících hraniční poruchou osobnosti převyšuje počet mužů se stejnou poruchou dvakrát ku jedné a v některých případech až 5-6krát (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paříž, 1993). Dalším faktorem přispívajícím k genderové disparitě mezi pacientkami s hraniční poruchou osobnosti je větší predispozice žen k depresi. Ovlivnil depresivní stavy v kombinaci se zvýšenou dráždivostí může vzniknout i klinický obraz hraniční poruchy osobnosti. Například podle výsledků dlouhodobé následné studie provedené ve Státním psychiatrickém institutu v New Yorku mělo mnoho pacientů, kteří trpěli hraniční poruchou osobnosti a nebyli obětí incestu, těžké deprese a různé manické choroby. depresivní povahu se v jejich rodinách neustále dědily (Stone, 1990). U dalších skupin pacientů s hraniční poruchou osobnosti byly hlavními faktory ovlivňujícími vznik patologie predispozice k poruchám pozornosti v kombinaci s hyperaktivitou, sklon k „epizodické“ ztrátě kontroly nad sebou samým, která byla častěji pozorována u mladých mužů (Andrulonis et al., 1981), nebo afektivní poruchy, včetně maniodeprese (Akiskal, 1981; Stone, 1990).

Úkol výběru optimálního typu léčby komplikují různé komorbidity a „příměsi“ dalších poruch, které jsou charakteristické téměř pro všechny pacienty, jejichž stav v souladu s kritérii navrženými ve čtvrtém vydání Diagnostického a statistického manuálu umožňuje diagnóza hraniční poruchy osobnosti. Nejčastější komorbiditou či komplikací je výrazná afektivní porucha, která může mít podobu těžké resp maniodeprese. Porucha příjmu potravy, která je častější u žen, je na druhém místě mezi komorbiditami. Mluvíme především o mentální anorexie A mentální bulimie. V některých případech se střídají záchvaty anorexie a bulimie. Ženy s hraniční poruchou osobnosti často pociťují zvýšené symptomy (deprese a podrážděnost) během premenstruačního období (Stone, 1982). Mezi patologické stavy, které se vyskytují v souvislosti s hraniční poruchou osobnosti, patří také panická porucha, obsedantně-kompulzivní porucha a disociativní porucha, i když příznaky těchto onemocnění jsou méně časté. Kromě toho bylo zaznamenáno, že mnoho pacientů s hraniční poruchou osobnosti má tendenci zneužívat buď alkohol nebo marihuanu, ale často se neomezují na konkrétní stimulant a užívají řadu drog (kokain, LSD, andělský prach, PSP, heroin, atd. .). V každém z výše uvedených případů je nutné použít speciální léčebné metody. Podobný přístup by byl ideální při léčbě pacientů s latentní hraniční poruchou osobnosti.

Mnohé z těchto symptomatických poruch jsou spojeny s nezdravou „chutí“ na jídlo, drogy atd. Optimálním typem léčby takových poruch jsou speciální 12-krokové léčebné programy: program Anonymní alkoholici (v případě alkoholismu) a Anonymní narkomani ( v případě závislosti na heroinu a kokainu, dále anonymní program pro osoby náchylné k přejídání (v případě bulimie) apod. V současné době jsou vytvořeny speciální léčebné programy i pro osoby s nezdravou závislostí na hazardních hrách a sexu ( například program „Sexaholics Anonymous“). V ostatních případech má lékař obvykle možnost obrátit se na medikamentózní terapii. Při léčbě pacientů s hraniční poruchou osobnosti v kombinaci s poruchou nálady se často úspěšně používají antidepresiva a trankvilizéry, samostatně nebo v kombinaci. Použití blokátorů serotoninu je vhodné při léčbě pacientů trpících hraniční poruchou osobnosti v kombinaci s posttraumatickou stresovou poruchou, stejně jako pacientů trpících obsedantní stavy nebo deprese (Markowitz et al., 1991). Pacienti s hraniční poruchou osobnosti často vykazují „impulzivní agresi“, která je indikací pro použití blokátorů serotoninu (Coccaro & Kavoussi, 1997). Ke zmírnění symptomatické reakce během premenstruačního období lze použít různé léky (včetně antidepresiv, anxiolytik a bromokriptinu), které by měly být vybrány empiricky na základě individuální vnímavosti každé pacientky.

Je třeba poznamenat, že případy „čisté“ hraniční poruchy osobnosti (a ještě více hraniční poruchy osobnosti) jsou extrémně vzácné. Na základě údajů prezentovaných Oldhamem a kolegy (Oldham et al., 1992) se hraniční porucha osobnosti může vyskytovat společně s více než třemi dalšími poruchami osobnosti uvedenými v Diagnostickém a statistickém manuálu. Hraniční porucha osobnost je „dramatické“ povahy, proto se zdá zcela přirozené, že poruchy osobnosti, které ji doprovázejí, jsou z větší části zahrnuty do tzv. dramatické části Diagnostického a statistického manuálu (Dramatický shluk, shluk B), kde spolu s „hraničním stavem“, narcistickými, histriónskými a antisociálními poruchami osobnosti (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Pacienti s hraniční poruchou osobnosti však mohou vykazovat i jiné tendence, zejména závislost, vyhýbání se, obsedantnost a paranoiu. Kernberg na tuto charakterologickou diverzitu poukázal již v roce 1967. V článku, který publikoval, vyjmenoval některé běžné podtypy v rámci hraniční organizace osobnosti, zejména „infantilní“ (nebo histriónský, v terminologii Diagnostického a statistického manuálu), hypomanický, paranoidní a depresivně-masochistický . Při léčbě pacientů patřících do depresivně-masochistického podtypu je prognóza obvykle příznivější než při léčbě pacientů s hypomanickými nebo histriónskými sklony, bez ohledu na to, zda jsou při stanovení diagnózy použita kritéria navržená v Diagnostickém a statistickém manuálu nebo Kernbergova kritéria. Roy Grinker a jeho kolegové (Roy Grinker et al., 1968) také zaznamenali ve svém schématu přítomnost široké škály typů hraničních poruch, přičemž mimo jiné zmínili podtyp „jakoby“ a typ anakliticko-depresivní, který je ve funkčním smyslu nejblíže neurotickým poruchám . V případě hraniční anakliticko-depresivní poruchy se prognóza jevila jako nejpříznivější. V mé dlouhodobé následné studii 299 pacientů s hraniční poruchou osobnosti, z nichž 206 pacientů splnilo kritéria uvedená ve 3. vydání Diagnostického a statistického manuálu, je nejméně úspěšná ve srovnání s jinými typy poruch, s výjimkou asociálů, u nichž byly výsledky léčby zcela přirozeně nejnevýznamnější, bylo možné dosáhnout při léčbě jedinců, kteří vykazovali zvýšená podrážděnost a vzrušivost. Obecně platí, že pacienti s hraniční poruchou osobnosti, kteří se vyznačují hněvem a nepřátelstvím, bez ohledu na typ poruchy, reagují na léčbu hůře, už jen proto, že jsou někdy negativně ovlivněni samotnou skutečností, že jsou nuceni oddělit se od pacientů na kterých závisí, ať už jde o příbuzné, blízké přátele nebo terapeuty.

Kliničtí lékaři by navíc měli vzít v úvahu, že výsledky terapie a do určité míry i výběr terapeutických metod jsou ovlivněny některými dalšími faktory, které jsou s pacientem spojené, ale nesouvisí s charakteristikami jeho osobnosti. Například podle výsledků studie provedené McGlashanem (1986, Chestnut Lodge) a mé vlastní dlouhodobé navazující studie P.I. 500 mezi pozitivní ukazatele terapeutické prognózy patří vysoká intelektuální úroveň, fyzická přitažlivost, umělecký talent a schopnost sebekázně. Když se k Anonymním alkoholikům přidali pacienti trpící hraniční poruchou osobnosti kombinovanou s alkoholismem a našli sílu dodržovat doporučení až do konce, výsledky terapie byly úspěšné. Je zřejmé, že v tomto případě bychom měli hovořit nejen o vysoké míře motivace k překonání poruchy, kdy se přítomnost nemoci nepopírá, ale rozpoznává, ale také o schopnosti sebekázně. Sebedisciplína a motivace mohou být považovány za pozitivní osobní faktory spolu s talentem a dobrým vzhledem. Všechny tyto rysy by však měly být vnímány pouze jako pomocné terapeutické prostředky bez ohledu na typ terapie.

Terapeutické přístupy k léčbě hraniční poruchy osobnosti

V současné době byly v rámci konverzační psychoterapie vyvinuty různé přístupy, které jsou široce využívány v léčbě pacientů trpících hraniční poruchou osobnosti. Terapeuti nemají univerzální léčebnou metodu. Některé základní techniky však fungují nejlépe výhradně nebo převážně při léčbě určitých pacientů. V procesu léčby ostatních pacientů se tedy terapeut může opřít o jeden terapeutický přístup (zejména proto, že při výcviku terapeut ovládají jeden konkrétní způsob léčby), čas od času, v případě potřeby, navíc zapojit další terapeutické metody. Kombinace různých terapeutických metod má zvláštní význam při léčbě hospitalizovaných pacientů s hraniční poruchou osobnosti, kdy je klinický obraz komplexní: mnohočetné symptomatické poruchy, časté sebevražedné pokusy, zjevná impulzivita, drogová závislost. V takových případech je nutné nejen provést komplexní ošetření, ale také správně nastínit pořadí aplikace různé metody.
Hlavní terapeutické přístupy lze rozdělit do tří širokých kategorií:
1. Podpůrná psychoterapie.
2. Psychoterapie psychoanalytické orientace.
3. Kognitivní/behaviorální psychoterapie.
Každá z výše uvedených kategorií se hodí k dalšímu členění. Například psychoanalyticky orientovaná psychoterapie zahrnuje řadu terapeutických přístupů, zejména Gundersonovu explorační terapii, Kernbergovu terapii zaměřenou na přenos, Kohutovu (1971) terapii, která čerpá z principů sebepsychologie, a terapeutické metody vyvinuté dříve Edith Zetzel. 1971), Melitta Schmiedeberg (1947) a další. Vzhledem k tomu, že jedním z podstatných rysů hraniční psychopatologie je impulzivita, která je uváděna ve všech definicích „hraničního stavu“ (Stone 1980, s. 273) a „léku“, pro který je stanovení restrikce, důležitost tohoto aspektu terapie je zaznamenána v každém přístupu. Rockland (1992) ve své knize s názvem Supportive Psychotherapy: A Dynamic Approach zmiňuje mimo jiné zásadní intervence určené k podpoře pacienta stanovení limitů. Kernberg (1993) zdůrazňuje důležitost omezujícího způsobu myšlení v kontextu psychoterapie zaměřené na přenos, zatímco Gunderson (1984) uvádí podobný názor, když mluví o psychoanalyticky orientované psychoterapii. Linehan (1993) v monografii věnované problematice dialektické behaviorální terapie poukazuje i na důležitost regulace a nutných omezení. Navzdory tomu, že z taktického hlediska je takový postoj v podstatě součástí behaviorální terapie, význam této metody v léčbě pacientů s hraničními poruchami osobnosti je tak velký, že ji lze jen stěží považovat za prvek pouze jednoho z výše uvedených terapeutických přístupů.

Podpůrná psychoterapie

V souvislosti s psychoterapií pacientů s hraniční poruchou osobnosti Rockland (1989) zmiňuje řadu podpůrných technik spolu s limitním nastavením mysli. Obecně je podpůrná psychoterapie více cílená než psychoanalytická terapie. Mezitím hraje terapeutická aliance klíčovou roli ve všech typech psychoterapie a v rámci podpůrné psychoterapie terapeut již v počáteční fázi léčby, aby takové prostředí vytvořil, přímo naznačuje, že pacient a terapeut budou vyvíjet společné úsilí k vyřešení pacientových problémů a zaměřit jeho pozornost na to, že terapeut je „zde“ pro pacienta, a proto má mimořádný zájem mu pomáhat a spolupracovat s ním. Díky tomu se pacient začíná cítit méně osamělý a bezmocný.

Mezi podpůrné metody, které se osvědčily v léčbě pacientů s hraničními poruchami osobnosti, patří dohoda o postupu při vedení terapie, která je uzavřena mezi terapeutem a pacientem před zahájením léčby, povzbuzení, schopnost uklidnit a povzbudit, poskytnout rady a doporučení, vytvoření jakési „nádoby“ “ (slovy Winnicotta) pro silné emocionální výbuchy pacienta, nepřímá intervence (například zapojení příbuzných pacienta do naléhavých případů), revize pacientových výpovědí z realističtějšího hlediska (podobně k vysvětlení v rámci psychoanalytické terapie), ochota chválit pacienta za skutečné úspěchy, posílení jeho obranyschopnosti, poskytování intelektuálních interpretací (které pomáhají osvětlit příčiny některých konfliktů bez nutnosti „hluboké“ analýzy, setrvačnosti které mohou být ohromující) a použití „hrubých interpretací“ (Glover, 1931) v případě, že takové interpretace, i přes svou nepřesnost, pomáhají zmírnit úzkost. Dalším důležitým prvkem podpůrné péče je edukace, která se neomezuje vždy jen na rady a doporučení. Poměrně často pacienti s hraniční poruchou osobnosti nedodržují pravidla chování (chodí pozdě na sezení, nepřiměřeně reagují na různé situace, zapomínají zaplatit léčbu apod.). Kromě toho mohou pacienti s hraniční poruchou osobnosti ignorovat riziko nákazy sexuálně přenosnými chorobami a neuvědomovat si, jaké chování je nebezpečné. V takových případech je školení obzvláště důležité.

Udržovací psychoterapie u pacientů s hraniční poruchou osobnosti obvykle zahrnuje jedno terapeutické sezení týdně v délce od půl hodiny do hodiny, i když někdy se v počáteční fázi léčby provádějí dvě sezení týdně. Vzhledem ke skutečnosti, že mnoho pacientů trpících hraniční poruchou osobnosti utrpělo trauma v dětství, stejně jako zranitelnost těchto jedinců a úplný neklid v jejich současném životě, je třeba uznat, že „rychlé řešení“ pravděpodobně nebude možné. Za ideálních podmínek vede terapie v průběhu několika let (pěti až deseti) k úplné stabilizaci stavu pacienta bez ohledu na terapeutický přístup.

Kognitivní a behaviorální psychoterapie

V rámci léčby pacientů s hraniční poruchou osobnosti využívá kognitivní a behaviorální terapie řadu základních strategií, které nemají obdoby v podpůrné psychoterapii ani v psychoanalyticky orientované psychoterapii. Obecnou „filosofii“ a speciální metodologii kognitivní a behaviorální terapie podrobně popisují Aaron Beck a Arthur Freeman v knize věnované problémům léčby poruch osobnosti (A. Beck & A. Freeman, 1990). Praktici behaviorální terapie i psychoanalytické psychoterapie zdůrazňují potřebu „identifikovat a řešit klíčové problémy“ (str. 4), ale k tomuto úkolu přistupují odlišně. Z psychoanalytického hlediska jsou základní problémy a konflikty nevědomé (a proto jsou obtížně přístupné). Specialisté, kteří praktikují kognitivní terapii, předpokládají, že takové problémy jsou většinou vědomé povahy. Cílem kognitivní terapie je proto zvýšit úroveň vědomého uvědomování si skrytých problémů. Jak poznamenávají Beck a Freeman, práce kognitivního terapeuta „se vyskytuje současně na úrovni symptomatické struktury (zjevné problémy) a na úrovni ‚implicitního schématu‘ (implicitní struktura)“ (s. 4). Má se za to, že chování jedince, včetně nevhodného chování pacientů trpících poruchami osobnosti, je strukturováno v souladu s těmito vzory.
Pacienti trpící hraniční poruchou osobnosti se vyznačují určitými vzorci nedostatečné adaptace, vytvořenými pod vlivem zážitků z dětství. Beck a Friedman zaznamenávají devět takových schémat s charakteristikami, které jsou každému z nich vlastní: 1) odcizení a ztráta (jejichž specifickým projevem jsou subjektivní pocity spojené s osamělostí a nedostatkem podpory ze strany druhých); 2) neschopnost milovat (v důsledku čehož je jedinec přesvědčen, že se s ním nebude chtít sblížit ani jeden člověk z těch, kteří ho dobře znají); 3) nadměrná závislost; 4) podřízenost; 5) nedostatek důvěry (v kombinaci se strachem, že ostatní jsou vždy připraveni je využít a urazit tohoto jedince); 6) nedostatek sebekázně (který se projevuje impulzivitou a neschopností ovládat se); 7) strach spojený s rizikem ztráty kontroly nad emocemi; 8) pocit viny (který je vyjádřen tím, že jedinec sám sebe odsuzuje jako „špatného“ člověka); 9) emoční deprivace (přesvědčení jedince, že mu nikdo nerozumí).

U pacientů s hraniční poruchou osobnosti je větší pravděpodobnost než u ostatních, že zažijí to, co Beck (1976) nazývá dichotomické myšlení. Ten je zvláštním případem kognitivní deviace, díky které jsou události každodenního života jedincem vnímány buď jako bezpodmínečně dobré, nebo absolutně špatné. Kvůli nedostatečné schopnosti vnímat podtóny černé a bílé, pacienti s hraniční poruchou osobnosti zpravidla vykazují zvýšenou citlivost na nejnepatrnější poznámky příbuzných a milenců, což dramaticky mění jejich obraz „pachatele“, který se pro ně okamžitě změní v nechutnou a nepřátelskou.osobnost. Příjemné epizody spojené s dlouhodobým vztahem mezi pacientem a jeho partnerem jsou mezitím kvůli chvilkovému zklamání zapomenuty. Tato tendence se samozřejmě projevuje i v průběhu psychoterapie. V okamžiku pozitivních zkušeností pacienti dodržují neméně extrémní polohy. Idealizace partnera se přitom zdá stejně nereálná jako nenávist, která vzniká v souvislosti s negativními zkušenostmi. Extrémy v reakcích mají za následek stejně přehnané emoce a extrémy v chování (impulzivita, destruktivní chování: promiskuita, opilost, agresivita), což je charakteristický příznak„hraniční stát“. Cílem kognitivní a behaviorální terapie je pomoci pacientovi rozlišit mezi tóny černé a bílé a naučit se klidněji reagovat na nepříjemné události v každodenním, profesním i intimním životě.

V posledních letech je jednou z nejvýraznějších představitelek tohoto terapeutického trendu Marsha Linehan. Navrhla podrobnou metodiku léčby pacientů s hraniční poruchou osobnosti, kteří se (jako většina takových pacientů) dopouštějí sebepoškozování a sebevražedného chování. Navržená technika je navržena tak, aby umožnila pacientům postupně se zbavit destruktivních tendencí a učinit volbu ve prospěch přijatelnějších způsobů interakce s ostatními. Principy takové terapeutické intervence jsou nastíněny v Linehanově knize Dialectical Behavior Therapy (DBT, 1993). Kromě toho byl nyní vydán praktický manuál pro dialektickou behaviorální terapii. V praxi je dialektická behaviorální terapie léčebným programem, který se obvykle poskytuje s frekvencí jednoho individuálního sezení týdně a jednoho skupinového sezení týdně. V tomto případě má pacient možnost zavolat terapeutovi telefonicky, pokud je blízko spáchání té či oné sebedestruktivní akce. Telefonické kontakty jsou povoleny za předpokladu, že k takovému činu ještě nedošlo, neboť účelem těchto kontaktů je pomoci pacientovi nalézt přijatelnější řešení konkrétního problému. (V závorce podotýkáme, že ženy častěji otevírají žíly než muži.) Hned na začátku terapie, při předběžném sezení, je pacient informován o podmínkách vzájemné dohody, podle které nemá právo zavolat terapeuta, pokud již byl čin spáchán. Tento vzorec vztahů slouží jako jakýsi podmiňovací mechanismus: sebekontrola je podporována povolením telefonického kontaktu s terapeutem a impulzivita znamená zákaz takového kontaktu. Na základě zpráv od Linehan a jejích kolegů se metody, které praktikují, ukázaly jako účinné. Pacienti, kteří dostávali dialektickou behaviorální terapii, vykazovali větší snížení sebedestruktivního chování a pokusů o sebevraždu než kontrolní skupina pacientů s hraniční poruchou osobnosti, kteří dostávali „tradiční terapii“ (obvykle podpůrnou terapii).
Je třeba poznamenat, že „tradiční terapie“ zmíněná v Linehanově zprávě zahrnovala výrazně méně individuálních sezení týdně. Nabízí se tedy otázka, zda je nadřazenost dialektické behaviorální terapie způsobena účinností nová technika nebo četnost jednotlivých sezení s terapeutem, který by mohl dosáhnout stejně působivých výsledků praktikováním podpůrné terapie nebo psychoanalyticky orientované psychoterapie se stejnou frekvencí? Kromě toho nemáme údaje o udržitelnosti terapeutického účinku dosaženého Linehan a jejími kolegy, protože neexistují žádné informace o dlouhodobých následných studiích (nad 10 let a více) zaměřených na takovou techniku.

Pokud považujeme restriktivní způsob myšlení za metodu „podpory“, pak by mělo být uznáno, že dialektická behaviorální terapie (stejně jako jakákoliv forma účinné terapie u pacientů s hraniční poruchou osobnosti) si vypůjčila taktiku z podpůrné terapie. Kognitivní a behaviorální terapie (včetně dialektické behaviorální terapie) obvykle věnuje malou pozornost přenosu a protipřenosovým zkušenostem. Linehan však s velkým efektem používá interpretace protipřenosu.

Ilustraci poskytuje případová studie popsaná Linehanem. Hovoříme o pacientce, která opakovaně vyjádřila touhu spáchat sebevraždu kvůli silnému profesnímu stresu, přičemž naznačovala, že si Dr. Linehanová nedokázala ani představit plnou hrůzu situace, protože dosáhla úspěchu ve své profesionální činnosti a byla už pro ni „nedosažitelné.“ podobné stresující zážitky. Po poslechu tohoto pacienta Dr. Linehan kontroval: „Věřte mi, rozumím. Sám se neustále musím potýkat se stresem. Neumíte si představit, jak těžké je jednat s lidmi, kteří neustále vyhrožují sebevraždou“ (str. 395). Tato Linehanova fráze patří do kategorie paradoxních reakcí, které jsou zahrnuty do arzenálu dialektické behaviorální terapie spolu s dalšími strategiemi popsanými ve stejné práci (str. 296). Praktikant dialektické behaviorální terapie může používat metafory, hrát roli „ďáblova advokáta“, obhajovat kompromisy (při komunikaci s pacienty trpícími typickou hraniční poruchou osobnosti a náchylnými k extrémům) a zobecňovat (podobně jako interpretace v rámci psychoanalytického orientovaná psychoterapie) atd.

Z teoretického hlediska jsou cíle dialektické behaviorální terapie diktovány klinickými pozorováními, která vedou k závěru, že obecně problémy charakteristické pro pacienty trpící hraniční poruchou osobnosti spadají do dvou hlavních kategorií: problémové chování a omezení. Problémové chování je často spojeno se zvýšenou podrážděností, která komplikuje blízké vztahy, a má také podobu sebedestruktivního jednání, ať už jde o demonstrativní a opravdové sebevražedné pokusy nebo sebepoškozování, jako jsou řezné rány a popáleniny. Omezení se projevuje v podobě nedostatečné emoční regulace, zkreslených představ o sexuálním životě a mezilidských vztazích, neobratnosti v komunikaci s přáteli a kolegy. Jednotlivá sezení, která jsou nedílnou součástí kurzu dialektické behaviorální terapie, jsou zaměřena především na změnu problémového chování, přičemž nácvik komunikačních dovedností je určen k odstranění omezení. Individuální terapie se zaměřuje na důkladnou analýzu maladaptivního chování. Terapeut vyzve pacienta, aby následně analyzoval určité obtížné situace a zvolil efektivnější způsob řešení problémů s nimi spojených, případně pacientovi poskytne relevantní rady s vědomím, že najít cestu ven ze současné situace nebylo snadné, ale při zároveň poukazuje na potřebu změn a rozvoje konstruktivnějšího přístupu. Během terapeutického procesu, v souvislosti s diskusí o otázkách souvisejících s „konstruktivnějším přístupem“ a učením se více efektivní způsobyřešení různých problémů se pacient postupně (částečně i díky skupinové terapii) začíná učit novým komunikačním dovednostem, což lze posoudit podle změn v jeho chování.

Psychoterapie psychoanalytické orientace

Vývoj psychoanalytického přístupu k léčbě pacientů s hraniční poruchou osobnosti má dlouhou historii, která se odráží v příslušné odborné literatuře. V jedné ze svých prací (Stone, 1980) jsem uvedl různé názvy, které byly tomuto přístupu dány od 20. let 20. století. V současnosti se široce používají termíny explorativní psychoterapie (Gunderson, 1984), expresivní psychoterapie (Kernberg, 1975) a psychoterapie zaměřená na přenos (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999).

Je třeba poznamenat, že mezi uvedenými přístupy je mnohem více podobností než rozdílů. To platí pro všechny terapeutické techniky, které neodpovídají klasickému modelu psychoanalýzy: během sezení pacient sedí a neleží na gauči; terapeut se mnohem aktivněji zapojuje do dialogu s pacientem a často si na prvním sezení dovolí přerušit pacientovy dlouhé pauzy poznámkami; vysvětlení a interpretace se zaměřují spíše na tady a teď než na zážitky z dětství; terapeut je ochotnější zasáhnout do toho, co se děje, pokud se objeví známky nebezpečí a alarmující příznaky; obecně platí, že terapeut zaujímá aktivnější pozici, než je obvyklé při práci s pacienty, kteří se vyznačují relativně stabilním stavem (odpovídajícím podle Kernbergovy definice spíše neurotickému než hraničnímu stupni organizace osobnosti).

Mezi další přístupy k léčbě pacientů s hraniční poruchou osobnosti patří interpersonální metoda vyvinutá Harrym Sullivanem3 (Harry Stack Sullivan, 1953) a jeho následovníky, mezi nimiž si zvláštní zmínku zaslouží Harold Searls (1986), stejně jako Heinzova metoda sebepsychologie. Kohut (Heinz Kohut, 1971). Při definování „hraničního stavu“ používají výše uvedení autoři méně přísná kritéria než Kernberg a autoři odpovídající části Diagnostického a statistického manuálu, i když obecně se jejich kritéria blíží Kernbergově zdlouhavé definici. Kohut v podstatě konstatoval „hraniční stav“ nikoli na základě výsledků vstupního rozhovoru (jak je zvykem při stanovení diagnózy), ale spíše kvůli nedostatku adekvátní odpovědi na straně pacienta po několika měsících terapie v tradiční psychoanalytické prostředí využívající pohovku. Searles věnuje zvláštní pozornost protipřenosu, který považuje za indikátor potlačovaných emocí přesměrovaných na terapeuta (prostřednictvím obranného mechanismu projektivní identifikace).

Například mladá žena s hraniční poruchou osobnosti, pohlcená žárlivostí na svou starší sestru, která je atraktivnější a přizpůsobivější, odmítá uznat svou žárlivost a neustále mluví o nesrovnatelných přednostech svého bývalého přítele, aniž by to terapeutovi umožnila řekni slovo. Výsledkem je, že terapeut začne pociťovat žárlivost na tento příklad maskulinity, ve srovnání s nímž terapeut vypadá v očích pacienta mnohem skromněji. Poté, co si terapeut konečně všimne jeho žárlivosti, pochopí, že mluvíme o „cizí emoci“, kterou v něm pacient záměrně probudil. Toto pozorování mu zase umožňuje nastolit v rozhovoru téma žárlivosti (například takto: „Myslíš, že existuje nějaká souvislost mezi žárlivostí, kterou cítím, když chválíš svého přítele, a tvým osobním životem?“ ). A teprve poté začne pacientka poprvé mluvit o tom, že na svou úspěšnější sestru prožívá žárlivost, kterou dlouho skrývala a odmítala si to přiznat.

Psychoterapie zaměřená na přenos

Jak byla expresivní terapie zdokonalována Otto Kernbergem a jeho kolegy (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), byly vyvinuty postupy pro tento terapeutický přístup, nyní označovaný jako psychoterapie zaměřená na přenos (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
Z teoretického hlediska byla základem psychoterapie zaměřené na přenos teorie objektových vztahů, jejíž principy nastínil Kernberg v mnoha článcích publikovaných od poloviny 60. let (Kernberg, 1967, 1975, 1980). Podle Kernbergovy teorie jsou pacienti v hraničním stavu (na který je nahlíženo prizmatem rozsáhlejší kategorie hraniční organizace osobnosti nebo jejího podtypu – hraniční porucha osobnosti), na rozdíl od lidí trpících psychózou, schopni se odlišit od druhého člověka, a to i v případě, že se jedná o psychózu. ale nedokáže spojit své vnímání pozitivních a negativních stránek vlastní osobnosti nebo osobnosti důležitého účastníka vztahu. Vzhledem k tomu, že jedinec využívá primitivní obranný mechanismus „štěpení“, je snížena schopnost realisticky a celostně vnímat svou osobnost i osobnost druhého člověka.
Klinici tento obranný mechanismus pozorují v akci, když pacient s hraniční poruchou osobnosti hodnotí ostatní, včetně terapeuta, jako výhradně pozitivní („idealizované“) nebo výhradně špatné lidi, aniž by rozlišoval nuance mezilidských vztahů. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti navíc často dramaticky změní názor na toho či onoho člověka a mohou házet bláto na někoho, koho ještě před chvílí zbožňovali, a naopak. Pacient může zcela popírat nežádoucí a nepřijatelné pocity (aniž by si je uvědomoval), odmítat takové pocity (to znamená, být si jich vědom, ale nepřiznávat je), nebo tyto pocity promítat na jinou osobu, jako je terapeut, jako je žárlivec. výše zmíněný pacient.

Podle Kernberga mají pacienti s hraniční poruchou osobnosti tendenci vykazovat abnormality související s impulzivitou, afektem a identitou, jednotlivě nebo v různých kombinacích. Navzdory skutečnosti, že impulzivita se může projevovat různými způsoby, je jejím charakteristickým rysem rychlý přechod od myšlení k jednání (což vede k tomu, co se ve francouzské psychiatrii nazývá „passer a l’act“). V takových případech je jednání většinou nepromyšlené a nevhodné. Afektivní porucha se zpravidla projevuje ve formě emoční lability a sklonu k náhlým změnám nálad a názorů na lidi kolem sebe („idealizace“ je nahrazena pohrdáním a přehnaná něžnost neopodstatněnou nenávistí).

Dysfunkce emoční regulace často hraje klíčovou roli v procesu zamlžování identity: emoční život pacientů trpících hraniční poruchou osobnosti se skládá z mnoha po sobě jdoucích krátkých a kontrastních epizod, z nichž každá je diktována poslední, pozitivní nebo negativní zkušeností komunikace s milovanou osobou. Příčinou nenávisti vůči milované osobě přitom může být i zcela triviální událost. Například žena trpící hraniční poruchou osobnosti může náhle změnit názor na svého manžela, pokud si nevšiml, že si jinak upravila vlasy. Pacient, který si matně uvědomuje svůj sklon k rychlým změnám nálady, má potíže s určením svého „skutečného“ postoje k té či oné osobě a klade si otázky: „Miluji ho, nebo nenávidím?“ "Jsem dobrý člověk nebo darebák?" Hlavním úkolem psychoterapie zaměřené na přenos je eliminovat takové „rozdělení“ a pomoci pacientovi vytvořit si celistvější pohled na sebe a ostatní, což následně vede k žádoucím změnám v jeho chování.

Pochopení fungování obranných mechanismů charakteristických pro pacienty trpící hraniční poruchou osobnosti nám umožňuje zvolit správný směr terapie. Aby si pacient mohl vytvořit ucelenější obrázek o sobě i o svém okolí, je nutné „rozdělování“ eliminovat. Díky tomu se vztahy mezi pacientem a jeho blízkými - příbuznými, sexuálními partnery, manželem, přáteli, kolegy v práci - stávají harmoničtějšími. Sklon k extrémům a náhlým změnám nálad se brzy projeví v přenosové situaci. Charakteristickým rysem postoje k terapeutovi se stává neustálé kolísání mezi idealizací a pohrdáním, láskou a nenávistí, sebepodceňováním a arogancí. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti spoléhají spíše na „aktualizaci přenosu“ než na jeho pochopení. Jinými slovy, snaží se terapeutický vztah proměnit v přátelství či milostný vztah nebo ve skutečné nepřátelství, ze kterého mohou jen uniknout. Aby se tyto tendence odstranily, mělo by se pacientovi pomoci odmítnout činy a naučit se vyjádřit slovy ty emoce, které ho tlačí k nepřijatelným činům.

Jak již bylo zmíněno, mezi nejčastější nepřijatelné chování pacientů s hraniční poruchou osobnosti patří sebevražedné pokusy a sebepoškozování. Navíc tito pacienti často vykazují rizikové sexuální chování (např. příležitostný sex s cizími lidmi), alkoholismus, užívání drog, anorexii nebo bulimii. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti často vytvářejí v komunikaci s terapeutem napjaté prostředí, po skončení sezení odmítají opustit ordinaci, vyhrožují terapeutovi, hází po něm různé předměty, vynechávají sezení bez varování, neplatí účty, dávají najevo, pokusy svést terapeuta nebo odmítnutí dokončit kurz.

Za ideálních podmínek probíhá psychoterapie zaměřená na přenos s frekvencí 2-3 sezení týdně. Před zahájením léčby uzavřou terapeut a pacient vzájemnou dohodu, která stanoví postup vedení terapie: frekvence sezení, podmínky pro telefonické kontakty atd. Terapeut informuje pacienta o primárních úkolech, které budou v průběhu kurzu řešeny. léčby. Pozornost je věnována především těm problémům, které způsobují pacientovi největší obavy a zdají se být potenciálně nebezpečné. Během každého sezení se míra dopadu těchto afektů na pacienta posuzuje pomocí tří komunikačních kanálů: verbální komunikace, neverbální komunikace (gesta, mimika pacienta atd.) a protipřenos.

Při výběru prioritních úkolů se terapeut může spolehnout praktická doporučení Linehan a Kernberg, které představují určitý druh algoritmu pro tuto techniku. Navržené algoritmy jako takové tvoří základ jakékoli účinné terapie, a proto je nelze považovat za specifický rys přenosově zaměřené psychoterapie nebo dialektické behaviorální terapie. Podle Linehana je třeba nejprve vzít v úvahu hrozby nebo chování související se sebevražednými tendencemi, protože ignorování těchto problémů může mít hrozné následky. Za druhé, terapeut si musí pamatovat, že takoví pacienti mohou léčbu kdykoli přerušit, protože se vyznačují impulzivitou a nedostatkem trpělivosti. Za třetí, pozornost by měla být věnována symptomatickým stavům, které ohrožují zdraví pacienta: drogová závislost, anorexie, těžká deprese. Za čtvrté je nutné, pokud je to možné, odstranit nebo zmírnit příznaky, které nepředstavují bezprostřední ohrožení života pacienta: dystymie, zvýšená podrážděnost v premenstruačním období, bulimie, sociální fobie. Za páté, pozornost by měla být věnována charakteristikám osobnosti pacienta, které jsou spojeny s nedostatkem adaptačních schopností a narušují optimální fungování. Za šesté je nutné analyzovat pacientovy ambice, naděje a aspirace (určení míry, do jaké jsou reálné).

V psychoterapii zaměřené na přenos se za prioritu považuje také řešení problémů souvisejících se sebevražednými (nebo agresivními) sklony. Druhou prioritou je eliminace zjevné hrozby předčasného ukončení terapie. V sestupném pořadí důležitosti jsou pak problémy související s klamáním nebo zatajováním (při kterém selže jakýkoli zásah terapeuta) a porušením smlouvy mezi pacientem a terapeutem (například nedodržování předepsaných léků). Dalším bodem je symptomatické chování při sezeních, například odmítání opustit místnost po uplynutí doby sezení, zpoždění, pokusy svést terapeuta atd. Kromě toho je určitý význam přikládán otázkám souvisejícím s vystupováním mezi sezeními. a touha minimalizovat obsah relací mluvením o náhodných a povrchních tématech. Poslední otázky se týkají spíše psychoanalytických aspektů psychoterapie zaměřené na přenos. Zároveň, jak již bylo uvedeno výše, v souvislosti s algoritmem dialektické behaviorální terapie věnují odborníci praktikující psychoterapii zaměřenou na přenos pozornost i závažným a méně závažné příznaky pozorované u pacientů s hraniční poruchou osobnosti.

Podle předních teoretiků psychoterapie založené na přenosu (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, s. 9-10) se tento typ terapie vyznačuje rysy charakteristickými pro většinu forem psychodynamické psychoterapie, a to přísným rámcem terapie, aktivnější participací. terapeuta než s analýzou pacientů trpících neurózami, omezování nepřátelských pocitů a agresivních emocí pacienta, touha vymýtit sklon k sebedestruktivnímu chování pomocí konfrontace, používání interpretací, které umožňují navázat spojení mezi pocity a činy, zaměření na to, co se děje „tady a teď“, nastavování limitů a velká pozornost k protipřenosovým zkušenostem (Waldinger, 1987).

Na rozdíl od Kohutových metod psychoterapie zaměřená na přenos nezahrnuje poradenství ani jiné podpůrné intervence. Kromě toho psychoterapie založená na přenosu klade větší důraz na negativní přenos. Spolu s vysvětlujícími a interpretačními metodami hrají v psychoterapii zaměřené na přenos klíčovou roli metody konfrontační (se zjevnými rozpory ve výpovědích pacienta, s nekonzistentními výroky ohledně určitých účastníků vztahu, s hrozbou sebedestruktivního chování nebo chování, které je nebezpečné na terapii). Proto se tento typ terapie liší od jiných forem terapie pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti.

Konfrontace v praxi samozřejmě nemá nic společného s používáním mučení při křížovém výslechu. Jde o to, že terapeut vyzývá pacienta, aby přehodnotil své vlastní protichůdné výroky, jejichž paradoxní povahu si pacient nemusel být vědom. Terapeut by například mohl říci: „Všiml jsem si, že jsi nejprve tvrdil, že smrtí svého otce jsi ztratil nejcennějšího člověka na zemi, ale v dalším okamžiku jsi prohlásil, že tě tvůj otec sexuálně zneužíval, když jsi byl ještě teenager. . Připadá mi divné, že když si vzpomeneš na svého otce, nazval jsi ho jen „drahým“ člověkem.

Jak poznamenávají Clarkin a jeho kolegové (Clarkin et al., str. 2), důležité strategie pro psychoterapii zaměřenou na přenos zahrnují: analýzu základních principů pacientových objektových vztahů, když se prosazují v situaci přenosu; analýza „převrácení role“ během terapie; kombinace přísně oddělených pozitivních a negativních představ o sobě a druhých. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti mají tendenci během terapie pravidelně měnit role. Na jednom sezení se pacient celým svým vzhledem a chováním snaží zdůraznit uctivý postoj k terapeutovi a na dalším sezení se snaží terapeuta ponížit urážlivými poznámkami, jako by se z pacienta stal „nevrlý rodič“ a terapeut hraje roli „žáka“, kterým byl v minulosti sám pacient. Aby terapeut pomohl pacientovi osvobodit se od tendence rychle měnit role, porozumět podstatě a příčinám tohoto jevu, podporuje rozvoj integrativních procesů, na kterých závisí úspěch terapie. Terapeut tak připravuje půdu pro konstruktivnější a harmoničtější vztahy, které jsou důležitou etapou v procesu uzdravování pacientů s hraniční poruchou osobnosti s přihlédnutím k jejich vrozeným pocitům osamělosti.

Skupinová psychoterapie

Léčebné programy pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti běžně zahrnují různé druhy skupinová psychoterapie. Často se vyslovuje názor, že skupinová psychoterapie je důležitým doplňkovým prvkem individuální psychoterapie (založená zpravidla na jednom z výše popsaných přístupů) a dobře se osvědčila zejména v počáteční fázi farmakoterapie, kdy symptomy odpovídající do „druhé osy“ převládají („osa-II“).

Poruchy osobnosti jsou série duševní poruchy, které jsou doprovázeny poruchami vědomí, pocitů, myšlenek a jednání. Dříve se tato odchylka nazývala konstituční psychopatií.

obecná informace

Člověk s poruchou osobnosti zcela změní své chování. V sociálních kruzích se chování může lišit od toho, co je obecně přijímané a „normální“. Tento typ psychopatie je doprovázen destrukcí vědomí. Každý člověk prožívá poruchu jinak. „Lehčí“ formy pouze deformují představu o světě kolem nás a lidí, zatímco těžký průběh psychopatie vede k antisociálnímu chování a nedostatku kontroly nad svými činy. Příznaky poruchy jsou následující:

Příčiny

Porucha osobnosti se nejčastěji projevuje u dospívajících. V tomto případě nemoc postupuje a zhoršuje stav osoby v dospělosti.

Podle WHO (Světová zdravotnická organizace, označení F60-F69) trpí konstituční psychopatií každý 20. člověk.

Chronické a těžké formy se zpravidla objevují poměrně zřídka.

Následující aspekty ovlivňují vývoj poruchy:

Jsou poruchy osobnosti léčitelné?

Na tuto otázku nelze jednoznačně odpovědět. K tomu je třeba studovat 3 typy poruch osobnosti. Jejich léčba je předepsána individuálně, na základě stupně a typu onemocnění:

Porucha osobnosti může být léčena, pokud je duševní porucha odhalena v rané fázi. Zpravidla se mnozí stydí nebo se bojí navštívit psychoterapeuta, který by mohl pomoci v boji s jejich vnitřními „démony“.

V 80 % případů končí psychopatie vážnými komplikacemi, které jsou doprovázeny nevhodným chováním a komunikačními problémy. Vše závisí na typu a typu poruchy. Pokud existuje genetická predispozice, pak bude léčba obtížná, dlouhá a neúčinná. Pokud je psychopatie získána, pak s pomocí pravidelné psychologické pomoci, účasti na školeních a užívání léků bude člověk schopen vést plnohodnotný život.

Co je vyhýbavá porucha osobnosti?

V klinické psychologii se tento typ psychopatie nazývá úzkostný nebo vyhýbavý. Nejčastěji se vyskytuje u dospívajících a mladých dospělých ve věku 16 až 25 let. Důvodem je lhostejnost, agresivita, násilí ze strany rodičů, opatrovníků a vrstevníků.

Projev úzkostné poruchy:

Tento typ psychopatie je vážná porucha, která je zřídka testována a léčena. Odchylka může být detekována pouze v klinickém prostředí.

Diagnóza psychopatie

Dát klinická diagnóza a pouze psychiatr může předepsat léčbu. Pokud jsou příčinou poruchy osobnosti poranění hlavy nebo novotvary na měkkých tkáních, je pacient odeslán k neurologovi a chirurgovi a také k anamnéze: rentgenové vyšetření, MRI a CT.

Níže jsou uvedeny případy, kdy je nutná diagnostika:

Před stanovením diagnózy provádí psychiatr desítky testů a pozoruje pacienta. V tuto chvíli je velmi důležité být otevřený a neskrývat svou minulost, zvláště pokud problémy ovlivňují vztahy s rodiči a vrstevníky.

Léčba poruchy osobnosti

K léčbě poruchy osobnosti se používají dvě techniky. Léčebné metody zahrnují léky a psychoterapii.

Léčba léky je předepsána, pokud psychologická pomoc Nepomáhá. Indikace k použití: deprese, úzkost a paranoia. Typicky, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI značení), antikonvulziva a sedativa. Například nejúčinnějším antidepresivem je amitriptylin. Nejenže snižuje úzkost, ale působí také na centrální nervový systém jako antiserotoninový lék. Mezi antipsychotika patří Haloperidol, Aminazin, Olanzapin a Rispolept.

Neuroleptika jsou psychofarmaka, která pomáhají při halucinačních, paranoidních a bludných poruchách. Neuroleptika jsou předepisována k léčbě těžkých forem poruchy osobnosti, které jsou doprovázeny depresí a manickou agitací. Nejsilnější léky jsou určeny množstvím chlorpromazinu a jeho antipsychotickým účinkem. Nejslabší jsou odhadovány na koeficient 1,0, nejsilnější dosahují 75,0.

Je dokázáno, že léky neléčí hlavní příčinu, ale pouze tlumí a uklidňují emoční stav.

Taky léky určené k úlevě od bolestivých příznaků (úzkost, apatie, hněv). Úkolem psychiatra je analyzovat pacienta a vytvořit si celkový obraz.

Aby byla léčba účinná, jsou zavedena pravidla. Ovládněte například agresi nebo vztek, změňte své myšlení a postoj k životu. Při poruše osobnosti se doporučuje nejprve individuální terapie, aby odborník získal důvěru v pacienta. Poté jsou představeny skupinové třídy. V průměru trvá psychoterapie 2-4 roky.

Pokud jsou problémy s duševním zdravím ignorovány, může to vést k rozvoji nových duševních chorob. Na pozadí konstituční psychopatie se objevuje schizofrenie, rozvíjejí se paranoidní, expanzivní a fanatické osobnosti, dále psychóza, bludná porucha a Aspergerův syndrom. Je důležité si uvědomit, že pokud máte poruchu osobnosti, neměli byste se samoléčbou, ignorovat varovné signály a vyhýbat se pomoci specialistů.