Jak se provádí blokáda u neuralgie trojklaného nervu? Blokáda trojklaného nervu: co potřebujete vědět o zákroku Bolí trojklaný nerv bezprostředně po blokádě?

Neuralgie je poškození vnitřních nervů periferní část nervový systém, který se nachází mimo míchu a mozek, ale spojuje je se všemi orgány. Tento problém se vyskytuje poměrně často a je docela dobře léčitelný, zvláště pokud je poškození malé. Jedním z nejčastějších onemocnění je neuralgie trojklaného nervu, zodpovědný za citlivost dutiny ústní a celého obličeje jako celku. Je to největší nervová větev vycházející z lebky. Bolest u tohoto typu neuralgie je poměrně silná, takže ani protizánětlivé a analgetické léky ji nedokážou přehlušit. Blokáda trojklaného nervu může v takové situaci pomoci.

Postup při blokování impulsů vycházejících z větve trojklaného nervu provádí neurolog v nemocničním prostředí pomocí speciálních léků. Celý proces probíhá v lokální anestezii a k ​​blokádě se obvykle používají neurotopové léky, blokátory ganglií, kortikosteroidy, anticholinergika a další léky.

Ne vždy se taková blokáda provádí s cílem odstranit bolest. Někdy se provádí pro diagnostické účely před operací z důvodu vážného poškození nervové větve trojklaného nervu nebo některého z periferních uzlin. Pro správné určení zdroje bolestivé pulzace se provádí postup. Správnou lokalizaci můžete zkontrolovat vstříknutím anestetika do oblasti, kde je plánována blokáda. Pokud nepohodlí zmizí, bude postup účinný.

Blokování bolest provádí na konkrétní oblasti, která byla poškozena. Centrální blokáda zahrnuje následující uzly:

• Gasserov. Je poměrně obtížné jej zablokovat, protože tento uzel se nachází v lebka. Lékaři provádějí tento postup pro diagnostické účely před operací nebo pokud je neuralgie centrálního původu. Vzhledem k tomu, že injekce bude pro pacienta příliš bolestivá, celý proces probíhá za nitrožilní sedace (povrchní drogový spánek). Injekce se provádí přes kůži tváře v oblasti 2. moláru horní čelisti. Jehla by měla vstoupit do lebeční dutiny přes pterygopalatinovou jamku a lze použít ultrazvukový přístroj, aby se zajistilo, že nedojde k žádným poruchám. Bolestivé pulzování obvykle zmizí okamžitě po injekci léku, ale taková injekce obvykle zanechává nepříjemný vedlejší účinek. Polovina obličeje člověka znecitliví na 8–10 hodin;
• Pterygopalatin. Blokáda inervace v této oblasti se provádí pouze v případě, že je bolest lokalizována ve 2. a 3. větvi trigeminálního nervu. Typicky pacient vykazuje autonomní poruchy, například zvýšené slinění, zarudnutí kůže a nadměrné slzení. Invaze (zavedení) v tomto případě není tak hluboká jako při blokádě gasseriánského uzlu, proto se injekce provádí bez nitrožilní sedace. Před zákrokem lékař požádá pacienta, aby si lehl na bok tak, aby poškozená oblast zůstala nahoře. Injekce se také podává přes tvář 3 cm diagonálně od ušní boltec a hloubka zavedení jehly je přibližně 4 cm.Bolest odezní téměř okamžitě po injekci.

Znecitlivění velkých uzlin, jako je trojklanný nerv, vyžaduje přesnost a péči ze strany lékaře provádějícího zákrok. Pokud technika provedení není ideální nebo se udělá i sebemenší chyba, pak může dojít k vážným následkům, včetně ochrnutí obličejových svalů.

Blokování vzdálených poboček

Neuralgie se může projevit jako sekundární forma a bolest nebude tak výrazná. V tomto případě neurolog pouze umrtví skřípnuté nervy:

• Mandibulární. Bolestivé pulzování v této oblasti můžete zastavit injekcí anestetického léku, který bude aplikován do úst. Jehla musí projít pterygomaxilárním záhybem, který se nachází mezi 7. a 8. zubem na spodní čelist;
• Infraorbitální. Kvůli jeho skřípnutí dochází v dané oblasti k bolesti horní ret a nos (boční část). Nepohodlí můžete zastavit provedením injekce na úrovni psí (psí) jamky. Injekce se provádí přes kůži v oblasti nasolabiálního záhybu. Infraorbitální nerv se nachází přibližně 1 cm pod okrajem oka;
• Brada. Při jeho poškození dochází k bolesti v oblasti brady a nepohodlí vyzařuje do spodního rtu. Anestetická injekce se provádí mezi 4. a 5. zubem v oblasti brady;
• Supraorbitální. U pacientů se skřípnutím tohoto konkrétního nervu pulzující bolest vyzařuje do čela a kořene nosu. Injekce k zablokování nervového signálu by měla být provedena poblíž okraje obočí na jeho vnitřní straně. Můžete přesně pochopit, kde by měla být injekce provedena palpací. Koneckonců, místo, kde je bolest pociťována nejsilněji, je vstupní bod nervové větve.

Nervové větve se obvykle anestetizují zcela jednoduše a pokud jsou injekce provedeny správně, žádné vedlejší efekty nevzniká.

Umístění větví a uzlů trigeminálního nervu můžete pochopit na základě tohoto obrázku:

Léky používané k provedení postupu

Léky k provedení blokády se obvykle vybírají standardním způsobem. Výjimkou je situace, kdy pacient nesnáší složení určitého léku. Základem léčby jsou lokální anestetika, která brání nervům vysílat signály, díky nimž dochází v určité oblasti k úlevě od bolesti. Kromě nich neurologové používají speciální léky určené k blokování impulsů v uzlech autonomního nervového systému. Kromě léků ovlivňujících pulzaci bolesti se používají léky s protizánětlivým, antikonvulzivním a hojivým účinkem. Slouží ke zlepšení regenerace poškozeného trojklaného nervu.

Nejčastěji používané léky jsou:

• Pachykarpin a anticholinergika. Takové léky plní funkci blokování na úrovni nervových uzlin. Po jejich použití ustoupí křeč a zlepší se nervové vedení v poškozených místech. Jejich přidání do roztoku pro proceduru blokující bolest se také doporučuje, pokud má pacient výrazné vegetativní příznaky;
• Corsticosterodes. Z této skupiny se nejčastěji používá hydrokortison, který slouží k redukci zánětlivý proces v nervových tkáních. Díky tomuto účinku bude úleva od bolesti trvat mnohem déle a regenerace poškozených oblastí nervu se urychlí;
• Vitamíny skupiny B. Jsou nesmírně důležité pro normální činnost nervové soustavy. Když jsou tyto vitamíny přidány do roztoku blokády, pomohou normalizovat funkce poškozených nervů.

Za starých časů byly se zvláštní oblibou používány blokády alkohol-novokain. Tato metoda je založena na injekci novokainu zředěného v alkoholu. Injekce byla provedena do tkáně, která obklopuje poškozený nerv, díky čemuž byl částečně zničen a bolest ustala. Tato metoda se dnes již nepoužívá, protože v důsledku poškození se tvoří jizvy v nervovém vláknu a jsou možné recidivy neuralgie.

Karbamazepin pro neuralgii trojklaného nervu

Průběh léčby neuralgie trigeminu je předepsán neurologem po dlouhém vyšetření. Pacient je bude muset podstoupit, aby se zjistilo, zda se nemoc projevuje, nebo jde pouze o sekundární projev závažnějšího patologického procesu. Pokud po provedení všech nezbytných vyšetření, která zahrnují krevní test, ultrazvuk, MRI, CT a rentgen, lékař diagnostikuje neuralgii, pak s ní může pomoci karbamazepin. Tento lék je antikonvulzivní a je základem pro léčbu poškozených nervů bez ohledu na jejich umístění.

V území Ruská Federace Karbamazepin vyrábí mnoho farmaceutických společností, takže jeho nákup není obtížný. Jeho účinek se skládá ze 2 částí:

• Snížení doby trvání záchvatů bolesti;
• Prodloužený čas mezi útoky.

Mnoho lidí si myslí, že karbamazepin snižuje bolest, ale to je mylná představa. Tato droga, stejně jako jiné drogy s antikonvulzivní účinek neodstraňují bolest, ale pouze snižují její záchvaty a frekvenci jejich výskytu.

Mnoho odborníků doporučuje tento lék jako preventivní opatření, protože neodstraňuje nepohodlí, ale může je varovat. Pokud záchvat začne, musí být lék kombinován s anestetiky, aby nedošlo k vážnému nepohodlí.

Karbamazepin má také jiné formy uvolňování, například Finlepsin Retard, což je jeho analog s prodlouženým uvolňováním. Hlavní účinná látka léčiva působí na nervová vlákna, včetně trojklaného nervu, mnohem déle, než se očekávalo, a to díky pomalému uvolňování. Tato forma léku je vhodná pro lidi, kteří neradi často užívají léky nebo se obávají, že vynechají svou další dávku. Dlouhodobě působící droga bude mít svůj účinek neustále, což znamená, že šance na útok bude minimální.

Lidé často přecházejí z karbamazepinu na jeho dlouhodobě působící analog, aby snížili koncentraci léku v těle a snížili možnost vzniku komplikací z užívání léku. Koneckonců, odborníci opakovaně poznamenali, že léky s pomalým uvolňováním mají mnohem menší pravděpodobnost nežádoucích účinků.

Způsob užívání léku

Jedna tableta obsahuje 200 mg karbamazepinu účinná látka a za den nesmíte užívat více, než je dávka uvedená v pokynech. Pokud dávkování léků ještě zvýšíte, pozitivního účinku se podle odborníků nedostaví a místo toho se začnou objevovat nežádoucí účinky. Předávkování lze rozpoznat podle následujících příznaků:

• Obecná slabost v těle;
• Alergické projevy (svědění, kopřivka, alergická rýma);
• Ospalost;
• Změny ve vnímání chuti.

Karbamazepin nejenže brání tomu, aby impuls způsobující bolest přešel z poškozeného nervu do centrálního nervový systém, ale také zpomaluje užitečné signály. Z tohoto důvodu se reakce při provádění svalové kontrakce zpomaluje. Tuto nuanci je třeba vzít v úvahu při výběru léků pro průběh léčby neuralgie trigeminu.

Dávka musí být zvolena přísně individuálně, aby se zabránilo nežádoucím účinkům. Zpočátku byste měli začít s minimálním množstvím a poté jej postupně zvyšovat, dokud nebude výsledek viditelný, ale ne vyšší než přípustné maximum. Neurolog obvykle předepisuje 1 tabletu (200 mg) najednou, 3krát denně, a poté zvýší na 2 pro posílení účinku.

Když je dosaženo požadovaného výsledku, konkrétně snížení frekvence a trvání bolestivých záchvatů, lékař sníží dávkování. Pro preventivní účely a pro udržení účinku byste měli léky užívat na doporučení lékaře.

Při kombinaci antikonvulzivního léku Carbamazepine s jinými léky by měla být maximální dávka snížena. To by měl provádět lékař a nedoporučuje se samovolně měnit dávkování nebo užívat nějaké léky bez vědomí odborníka.

Trojklanný nerv je smíšený, má čtyři jádra, z nichž dvě senzorická a jedno motorické jsou umístěny v zadním mozku a jedno senzitivní (proprioceptivní) je ve středním mozku. Procesy buněk uložených v motorickém jádře (nucleus motorius) vystupují z mostu na linii oddělující most od středního mozečkového peduncle a spojující výstupní místo nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), tvořící kořen motorického nervu, radix motoria. Vedle něj do hmoty mozku vstupuje smyslový kořen radix sensoria. Oba kořeny tvoří kmen trojklaného nervu, který při výstupu z mozku proniká pod tvrdou skořápku dna střední lebeční jamky a leží na horní ploše pyramidy. spánková kost na jeho vrcholu, kde se nachází impressio trigemini. Tvrdá skořápka, rozdvojená, pro ni tvoří malou dutinu, cavum trigeminale. V této dutině má citlivý kořen velké trigeminální ganglion, ganglion trigeminale. Centrální procesy buněk tohoto uzlu tvoří radix sensoria a jdou do citlivých jader: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini a nucleus mesencephalicus n. trigemini a periferní jsou součástí tří hlavních větví trojklaného nervu, vybíhajících z konvexního okraje ganglia.

Větve trojklaného nervu: první, nebo oční, n. ophthalmicus, druhý nebo maxilární, n. maxillaris, a třetí, neboli mandibulární, n. mandibularis. Motorický kořen trigeminálního nervu, který se nepodílí na tvorbě uzlu, volně prochází pod ním a poté se připojuje ke třetí větvi.

Blok mandibulárního nervu (anestezie trupu podle Weisblatta)

Anestezie mandibulárního nervu se provádí ve foramen ovale. Jehla je injikována jódem do středu zygomatického oblouku (trago-orbitální linie), ponořena do hloubky 4-5 cm k laterální desce pterygoidního výběžku sfenoidální kosti. Poté vyjměte jehlu, dokud podkoží a otočením o 1 cm dozadu jej ponořte do stejné hloubky.

Zóna anestezie: všechny tkáně a orgány přijímající inervaci z třetí větve trojklaného nervu.

komplikace:

diplopie;

Blokáda maxilárního nervu (anestezie trupu)

O Subzygomatický pterygoidní trakt ve fossa pterygopalatine podle S. N. Weisblata. Projekce vnější ploténky pterygoidního výběžku je umístěna uprostřed tragus-orbitální (trago-orbitální) linie vedené od tragu ušního boltce ke středu olovnice, která spojuje vnější okraj očnice s očnicí. infero-externí koutek oka. Dělat výstřely! uprostřed trago-orbigalní linie, pohybem jehly kolmo ke kůži, dokud se nezastaví na vnější ploténce pterygoidního výběžku sfenoidální kosti. Zaznamená se hloubka ponoření jehly (4-6 cm), poté se vytáhne více než do poloviny, pootočí se dopředu pod úhlem 15-20° a znovu se ponoří do tkáně do vyznačené hloubky.

b) Subzygomatická dráha (podle Matas-Brown-Hurtl). Injekce se provádí v

ku pod spodním okrajem zygomatická kost, na úrovni zygomaticalveolární

hřeben a posouvejte ji po měkkých tkáních tváře nahoru, dozadu a dovnitř.

Mezi tuberkulem horní čelisti a pterygoidním procesem klínovitého tvaru

kosti, v hloubce asi 5 cm, jehla vstupuje do pterygopalatine fossa.

c) Orbitální dráha (podle Voino-Yasnetského). Injekce se provádí v dolním pozdním

ral okraj oběžné dráhy, pohybující jehlu podél ní boční stěna Podle

směrem k dolní orbitální štěrbině o 4-5 cm.

c) Palatinální trakt (intraorální). Jehla se zavede skrz foramen většího patra a postoupí podél patrového kanálu 3-4 cm k jámě pterygopalatine.

Zóna anestezie: všechny tkáně a orgány přijímající inervaci z druhé větve trojklaného nervu.

komplikace:

dostat jehlu do nosní dutiny popř sluchová trubice s infekcí na bázi lebeční;

diplopie;

dočasná ztráta zraku v důsledku impregnace zrakového nervu anestetikem.

9107 0

Blokáda motorických větví trojklaného nervu podle Egorova

Mezi četnými metodami blokování větví mandibulárního nervu se rozšířily subzygomatické metody.

Tento přístup je relativně kratší a dostupnější pro postup jehly do větví trojklaného nervu.

Při studiu anatomických preparátů a histotopografických řezů autor zjistil, že pod spodním okrajem jařmového oblouku jsou vrstvy kůže, podkožní tukové tkáně, někdy příušní slinná žlázažvýkací a spánkové svaly.

V souladu s tím zadní polovina mandibulárního zářezu mezi vnitřním povrchem temporálního svalu a vnější povrch Ve spodní části stejnojmenné kosti je úzká vrstva vlákna, která se postupně rozšiřuje směrem dolů a v úrovni mandibulárního zářezu odděluje mediální plochu žvýkacího a temporálního svalu od laterálního m. pterygoideus.

Šířka vrstvy vlákna v pterygotemporálním prostoru u dospělých jedinců se pohybuje od 2 do 8 mm. Na preparátech novorozenců je prezentována ve formě úzké vrstvy o šířce 1-2 mm. Proužek tohoto vlákna dole splývá s vláknem pterygomaxilárního prostoru, posledně jmenovaný dosahuje spodního okraje foramenu dolní čelisti.

Nahoře se někdy mezi spodinou lebky a bočním pterygoidním svalem a také mezi horní a dolní hlavou tohoto svalu nachází tenká vrstva vlákna. V popsaných vrstvách vlákna jsou umístěny motorické větve mandibulárního nervu.

Je třeba poznamenat, že vzdálenost od vnějšího povrchu spodního okraje zygomatického oblouku k vláknu horní části pterygotemporálního prostoru u dospělých podléhá velmi významným individuálním výkyvům (15-35 mm) (P. M. Egorov).

Stávající subzygomatické metody blokády větví mandibulárního nervu (Bersche et al.) neberou v úvahu širokou variabilitu prostorových vztahů mezi orgány a tkáněmi nacházejícími se po dráze postupu jehly. Výzkum prováděný autorem umožňuje vnést určitou přesnost do techniky blokády motorických větví n. mandiburis od spodního okraje zygomatického oblouku a individualizovat hloubku zavedení jehly pro každého pacienta a uložení anestetického roztoku pouze v tkáni pterygotemporálního prostoru.

Autor zjistil, že jako vodítko pro vypnutí motorických větví mandibulárního nervu ze spodního okraje zygomatického oblouku je vhodné použít laterální plochu squamy spánkové kosti, která se nachází téměř ve stejné vertikální rovině s tkáň pterygotemporálního prostoru.

Podstata této metody je následující: pacient je v zubním křesle. Jeho hlava je otočena opačným směrem. Pomocí palce levé ruky lékař určí polohu hlavy dolní čelisti a přední sklon kloubního hrbolu. K tomu požádá pacienta, aby otevřel a zavřel ústa, pohyboval spodní čelistí ze strany na stranu.

Po určení umístění kloubního tuberkulu lékař požádá pacienta, aby zavřel ústa, poté, aniž by odstranil prst z kloubního tuberku, ošetří kůži alkoholem nebo jódovou tinkturou. Pod spodní okraj zygomatického oblouku zavede jehlu přímo před základnu kloubního tuberkulu a posouvá ji mírně nahoru (v úhlu ke kůži 65-75°), dokud se nedostane do kontaktu s vnějším povrchem váhy. (obr. 27.1), označuje hloubku ponoření jehly dovnitř měkké tkaniny a přitáhne ho k jarmovému oblouku k sobě. Poté přiloží jehlu kolmo ke kůži nebo mírně dolů a opět ji ponoří do měkké tkáně ve vyznačené vzdálenosti (obr. 27.2; 28).

Rýže. 27. Dráha, kterou urazí jehla při blokádě motorických větví trojklaného nervu podle Egorova. Schéma řezu vedeného ve frontální rovině pravou polovinou hlavy dospělého člověka před kloubním tuberkulem.
1 - určení hloubky ponoření jehly (dokud se nezastaví na šupinách spánkové kosti); 2 - poloha jehly při aplikaci anestetického roztoku na infratemporálním hřebenu; 3 - žvýkací sval; 4 - větev dolní čelisti; 5 - zygomatický oblouk; 6 - temporálního svalu; 7 - mediální pterygoidní sval; 8 - boční pterygoidní sval; 8 - pterygomaxilární prostor; 9 - pterygomaxilární prostor; 10 - parafaryngeální prostor; 11 - submandibulární slinná žláza.

Rýže. 28. Poloha stříkačky při podávání anestetického roztoku (podle Egorova).

Konec jehly je na vrcholu infratemporálního hřebene, v pterygotemporálním buněčném prostoru. Nervy procházejí zde, v pterygotemporálním buněčném prostoru. Procházejí tudy nervy inervující spánkové a žvýkací svaly. Podél štěrbinovité mezery oddělující horní hlavu laterálního m. pterygoidea od spodiny lební je přímé spojení s tkání infratemporalis fossa, ve které jsou umístěny další motorické a senzorické větve mandibulárního nervu.

Vypnout motorické větve mandibulárního nervu za účelem uvolnění křečí a bolesti v žvýkacích svalů Aha, úplně stačí zavést 1-1,5 ml 0,5% anestetického roztoku bez vazokonstriktorů. Anestetikum se podává pomalu po dobu 2-3 minut.

Na konci aplikace anestetika pacienti často zaznamenávají výrazné zlepšení otevírání úst, zmírnění nebo vymizení bolesti v klidu a při pohybech dolní čelisti. Příznivé výsledky, ke kterým došlo po blokádě motorických větví trigeminálního nervu, potvrzují diagnózu syndromu dysfunkce bolesti temporomandibulárního kloubu.

Přitom tato blokáda je dobrá lékařský postup, zmírnění bolesti po dobu 1,5-2 hodin, někdy i více dlouhé obdobíčas. Častěji se však opět objeví méně intenzivní tupá bolest. Provedení 4-6 blokád v intervalu 2-3 dnů spolu s dalšími metodami léčby ( fyzioterapie, autogenní trénink aj.) vede k zastavení bolesti a obnovení plného rozsahu pohybů dolní čelisti.

V oblasti, kde se nacházejí neurovaskulární snopce žvýkacího, temporálního a laterálního m. pterygoidea, je vytvořeno anestetické depotní místo. Tato okolnost nemá malý význam, protože v oblasti injekce anestetického roztoku dochází během 48-72 hodin k lokálnímu zvýšení teploty o 1-2°C.

Jednoduchost techniky a absence komplikací během více než 5 tisíc blokád nás přesvědčila o vysoké efektivitě této diagnostické a terapeutické metody. Po léčbě blokádami jsme u 32 % pacientů se syndromem silné bolesti dlouhodobě pozorovali ústup bolesti a normalizaci funkcí temporomandibulárního kloubu.

U pacientů se slabými závažné příznaky syndrom bolestivé dysfunkce temporomandibulárního kloubu (lehká bolest nebo cvakání v kloubu apod.), zaznamenali jsme příznivé výsledky z medikamentózní terapie, léčivé tělesné kultury a další léčebné metody bez blokování motorických větví trojklaného nervu slabými anestetickými roztoky.

ODPOLEDNE. Egorov, I.S. Karapetyan

Protože neuralgie trojklaného nervu může způsobit změny nejvnitřnějšího vlákna, užívání klasických léků proti bolesti nemusí mít požadovaný účinek. V tomto případě může pomoci metoda zvaná blokáda trojklaného nervu. Ona zastupuje lékařský postup zaměřené na odstranění syndrom bolesti způsobené zánětlivým procesem.

Při prvních příznacích zánětu trojklaného nervu začíná léčba nejprve užíváním antikonvulzivních, protizánětlivých a antispasmodických léků.

Postup blokády je předepsán v následujících případech:

• Rozšířené krevní cévy;
• Silné pocení;
• Zarudlá kůže.

Nejvíc společný důvod se projevuje silnou bolestí, která narušuje normální fungování pacienta. Bolest se může objevit například při nejvšednějších procesech, jako je žvýkání jídla, čištění zubů nebo během rozhovoru. V tomto případě se zablokování větví trojklaného nervu stává jediným řešením pro rychlý návrat do normálního života. Příčinou tak silné bolesti mohou být různá infekční onemocnění, migrény, záněty čelistních dutin.

Také důvody pro blokádu jsou diagnostikovaná neuritida nebo neurom. Posledně jmenovaný je nádorová formace trojklaného nervu. Zpravidla i přes svou benigní povahu ve většině případů vyvolává výraznou bolest, jejíž odstranění je obtížné odstranit léky.

Během procedury lékař injekčně aplikuje anestetický lék pomocí injekční stříkačky. Aby ale lék skutečně účinkoval, je nutné správně identifikovat postiženou větev trojklaného nervu. Každý z nich má svou vlastní injekční zónu.

Zajímavostí je, že blokáda se provádí nejen k úlevě pacienta od silné bolesti, ale také k diagnostickým účelům. K zákroku se uchylují před operací poškozeného trojklaného nervu.

Aby se zjistilo, zda postižená oblast, ve které je zamýšlena chirurgická intervence, byla správně identifikována, je do ní podána injekce s anestetikem. Pokud poté pacient pocítí úlevu a bolest se zmírní nebo úplně zmizí, pak byla oblast identifikována správně. Tato metoda umožňuje předcházet lékařským chybám.

Centrální blokáda

Blokáda centrálního trigeminálního nervu se provádí pro následující uzly:

• Gasserův uzel. Postup pro tuto oblast komplikuje skutečnost, že gasserovský uzel je umístěn přímo v lebce. Injekce se podávají přes tvář v oblasti druhého moláru. Jehla by měla projít kolem čelisti a projít do lebeční dutiny otvorem umístěným v oblasti pterygopalatinové jamky. Procedura se provádí pomocí intravenózní sedace, protože je spojena se značnou bolestí, a ultrazvukového přístroje pro kontrolu zavedení jehly. Vedlejším účinkem úlevy od bolesti může být dočasné znecitlivění poloviny obličeje, které po cca 8-12 hodinách odezní;
• Pterygopalatinový uzel. Technika blokování tohoto uzlu se provádí v případě poškození druhé nebo třetí větve trigeminálního nervu. Zpravidla je tento stav doprovázen zarudnutím kůže, zvýšené slinění a slzení. K provedení blokády je pacient umístěn na boku na vodorovnou plochu. Jehla injekční stříkačky se zavede přes tvář přibližně 3 cm od boltce diagonálně. Hloubka zavedení jehly se pohybuje od 3,5 do 4 cm, v tomto případě není nutná sedace.

Technika blokády trojklaného nervu vyžaduje vysokou profesionalitu a absolutní přesnost. Pokud je technika provedena nesprávně, výsledkem může být paralýza. obličejové svaly.

Pokud jsou postiženy vzdálené větve trojklaného nervu, je bolest obvykle méně výrazná.

V tomto případě se blokáda provádí pro jeden z následujících nervů:

• Mandibulární. Anestetikum se podává přes ústní dutina a to přes sliznici v oblasti pterygomaxilárního záhybu. Tato oblast nachází se mezi 7. a 8. molárem dolní čelisti;
• Infraorbitální. Tento nerv se nachází přibližně 1 cm pod spodním okrajem oka. Bolest při sevření je cítit v oblasti horního rtu a křídel nosu. Jehla se zavede do nasolabiálního záhybu na úrovni psí jamky;
• Brada. Bolest v tomto případě pokrývá oblast brady a spodního rtu. Blokáda se provádí podáním injekce do oblasti mentálního otvoru, přibližně mezi 1. a 2. moláry dolní čelisti;
• Supraorbitální. Tento nerv je přímo zodpovědný za čití v oblasti čela a kořene nosu. Do oblasti se aplikuje anestetická injekce uvnitř hřeben obočí. Aby bylo možné určit přesné místo vpichu jehly, je nutné provádět malé poklepy konečky prstů. Tam, kde je bolest nejvýraznější, je to správné místo.

Po podání anestetika bolest téměř okamžitě zmizí. Pokud lékař následuje správnou techniku postupu se riziko nežádoucích účinků sníží na nulu.

Intraoseální blokáda

Blokáda trojklaného nervu se provádí pomocí lokální anestezie. Během procedury je speciální intraoseální jehla zavedena do periostu a poté do spongiózní kostní tkáně anestetikum se dostane dovnitř. Pod vlivem injekce se snižuje tlak v kostním kanálku, kde se nachází postižený nerv. Stimuluje se také vaskulární mikrocirkulace.

Kontraindikace tohoto postupu jsou:

• Probíhající infekční onemocnění v akutním stadiu;
• Přítomnost onemocnění kardiovaskulárního systému;
• Poruchy procesu srážení krve.

Průměrný termín terapeutický účinek je 2 měsíce. Pouze u 5 % pacientů nemá zákrok pozitivní výsledek.

Nežádoucí účinky jsou poměrně vzácné. Mohou být vyjádřeny v následujících jevech:

• Alergická reakce na použité léky;
• Podráždění maxilárního sinu;
• Komplikace ve formě infekční choroby. Zpravidla nejsou závažné a lze je rychle léčit bez použití antibiotik.

Pro blokádu pro neuralgii trojklaného nervu se používají lokální anestetika. Jsou hlavní složkou, protože jsou schopny zmírnit bolest. Navíc působí protizánětlivě, antikonvulziva, stejně jako léky zaměřené na regeneraci nervů a eliminaci bolestivých impulsů, které vznikají ve vegetativních uzlinách.

Standardním lékovým komplexem pro provedení blokády může být kombinace Novocainu 1-2%, protizánětlivého hormonu Hydrokortizonu a vitaminu B12, který vyživuje nerv, např. ve formě kyanokobalaminu.

Novocain 1-2% je standardní lék na blokádu ternárního nervu

Používá se pro postup zdravotní zásoby mají velmi širokou škálu.

Proto jsou rozděleny do následujících skupin:

• Pahikarpin. Používá se v případě poškození nervových uzlin. Jeho použití pomáhá odstranit křečovité bolesti v oblasti cévní stěny a také zlepšit nervové vedení. Pokud má pacient zjevné vegetativní poruchy, pak je tento lék vhodné použít i k blokádě;
• Anticholinergika. Mají podobný účinek jako Pahikarpin;
• Kortikosteroidní hormony. Jsou zaměřeny na odstranění stávajícího zánětlivého procesu v tkáních těla. Při užívání hormonů této skupiny zpravidla trvá úleva od bolesti. Ale regenerace poškozených nervů probíhá mnohem rychleji. Nejoblíbenějšími léky v této skupině jsou Hydrokortison a Kenalog;
• Vitamíny skupiny B. Často jsou také součástí injekčního roztoku. Vitamíny působí nejen na samotnou příčinu neuralgie, ale mají také pozitivní vliv na stav těla jako celku, například posilují imunitní systém.

Postup blokády lze provést ve většině lékařská střediska. Dnes je to docela dostupná metoda odstranění bolesti v důsledku neuralgie.

A. Indikace. Dvěma hlavními indikacemi jsou neuralgie trojklaného nervu a nezvladatelná bolest způsobená maligními nádory v obličejové oblasti. V závislosti na lokalizaci bolesti je indikována blokáda ganglionu Gasserova nebo jedné z hlavních větví trojklaného nervu (n. oční, maxilární nebo mandibulární), případně malých větví.

B. Anatomie. Trojklanný nerv (kraniální V) opouští mozkový kmen se dvěma kořeny, motorickým a senzorickým. Dále nerv vstupuje do tzv. trigeminální (Meckelovy) dutiny, kde se rozšiřuje a vytváří ztluštění - trigeminální (lunátní, gasserovský) uzel, který je obdobou citlivého míšního uzlu. Většina ganglion gasserian je uzavřena v duplikativním tvrdém mozkových blan. Tři hlavní větve trojklaného nervu odcházejí z Gasserian ganglion a opouštějí lebeční dutinu odděleně. Oční nerv vstupuje do očnice přes horní orbitální trhlina. Maxilární nerv opouští lebeční dutinu přes foramen rotundum a proniká do fossa pterygopalatina, kde se dělí na řadu větví. Mandibulární nerv vystupuje z lebeční dutiny přes foramen ovale a poté se dělí na přední kmen, který posílá motorické větve především do žvýkacích svalů, a zadní kmen, který vydává řadu malých smyslových větví (obr. 18-4A ).

B. Způsob provedení blokády.

1. Blokáda plynového uzlu. K provedení této blokády (viz obr. 18-4B) je nutné se řídit výsledky radiografie. Nejběžnější je anterolaterální přístup. Jehla 22 G o délce 8-10 cm se zavede přibližně 3 cm laterálně od koutku úst na úrovni horního druhého moláru; jehla směřuje mediálně, nahoru a dorzálně. Špička jehly je orientována směrem k zornici (při pohledu zepředu) a středu jařmového oblouku (při pohledu ze strany). Jehla by měla procházet ven z ústní dutiny mezi větví dolní čelisti a horní čelist, pak laterálně k výběžku pterygoidu a pronikají do lebeční dutiny přes foramen ovale. Pokud se při aspiračním testu nezíská mozkomíšní mok nebo krev, aplikujte 2 ml lokální anestetikum.

2. Blokáda zrakového nervu a jeho větví. Vlastně kvůli riziku keratitidy zrakový nerv neblokují, omezují se na zablokování jeho větve – nadočnicového nervu (viz obr. 18-4B). Tento nerv lze snadno identifikovat v supraorbitálním zářezu a zablokovat 2 ml lokálního anestetika. Nadočnicový zářez se nachází na nadočnicovém okraji čelní kosti, nad zornicí. V superomediálním rohu orbity se zablokuje supratrochleární nerv a použije se 1 ml anestetika.

3. Blokáda maxilárního nervu a jeho větví. Ústa pacienta by měla být mírně otevřená. Jehla 22 G o délce 8-10 cm se zavede mezi zygomatický oblouk a mandibulární zářez (viz obr. 18-4D). Po kontaktu s laterální deskou pterygoidního výběžku (přibližně v hloubce 4 cm) je jehla odstraněna do určité vzdálenosti a nasměrována mírně výše a dopředu, poté proniká do pterygopalatinové jamky. Injikuje se 4-6 ml anestetika a měla by se objevit parestézie. Popsaná technika umožňuje zablokovat maxilární nerv a ganglion pterygopalatine. Blokádu pterygopalatinového ganglia a předního etmoidálního nervu lze provést přes sliznici

Rýže. 18-4. Blok trojklaného nervu a jeho větví

Rýže. 18-4. Blok trojklaného nervu a jeho větví (pokračování)

Nosní dutina: tampony namočené v roztoku lokálního anestetika (kokain nebo lidokain) se vkládají podél mediální stěny nosní dutiny do oblasti sphenopalatine foramen.

Infraorbitální nerv prochází skrz infraorbitální foramen, kde je blokován injekcí 2 ml anestetika. Tento otvor se nachází přibližně 1 cm pod okrajem očnice a lze jej dosáhnout vložením jehly 2 cm laterálně od křídla nosu a nasměrováním nahoru, dorzálně a poněkud laterálně.

4. Blok mandibulárního nervu a jeho větví. Ústa pacienta by měla být mírně otevřená (viz obr. 18-4D). Jehla 22 G o délce 8-10 cm se zavede mezi jařmový oblouk a mandibulární zářez. Po kontaktu s laterální destičkou pterygoidního výběžku (přibližně v hloubce 4 cm) je jehla vyjmuta do určité vzdálenosti a nasměrována mírně výše a dorzálně k uchu. Injikuje se 4-6 ml anestetika a měla by se objevit parestézie. Lingvální a alveolární nervy inferior jsou blokovány zevnitř úst pomocí jehly 22 G dlouhé 8-10 cm (viz obr. 18-4E). Pacient je požádán, aby otevřel ústa co nejširší. Ukazováčkem volné ruky lékař nahmatá koronoidní zářez. Jehla se zavede v naznačené úrovni (přibližně 1 cm nad povrchem posledního moláru), mediálně k prstu vyšetřujícího a laterálně od sphenomandibulárního vazu. Potom se jehla posune podél mediálního povrchu ramene dolní čelisti o 1,5-2 cm v dorzálním směru, dokud se nedotkne kosti. Injekce 2-3 ml lokálního anestetika blokuje oba nervy.

Koncová část n. alveolar inferior je blokována při jeho výstupu z mentálního foramenu, který se nachází v úhlu ústí na úrovni druhého premoláru. Aplikují se 2 ml anestetika. Kritériem pro správnou polohu jehly je vzhled parestézie nebo jehla vstupující do otvoru.

D. Komplikace. Komplikace blokády ganglií Gasserian zahrnují neúmyslnou injekci anestetika do krevní céva nebo subarachnoidální prostor, Hornerův syndrom, blokáda žvýkacích svalů. Při blokádě maxilárního nervu je vysoké riziko masivního krvácení a při blokádě mandibulárního nervu je vysoké riziko nechtěné blokády lícního nervu.

Blokáda obličejového nervu

A. Indikace. Blokáda lícního nervu je indikována u spasmů obličejových svalů, stejně jako u herpetických lézí nervu. Kromě toho se používá při některých oftalmologických operacích (viz kapitola 38).

B. Anatomie. Lícní nerv opouští lebeční dutinu přes stylomastoidní foramen, kde je blokován. Lícní nerv poskytuje chuťový vjem do předních dvou třetin jazyka, stejně jako celkový vjem do ušního bubínku, vnějšího zvukovodu, měkkého patra a části hltanu.

B. Způsob provedení blokády. Bod vložení jehly je bezprostředně vpředu mastoidní proces, pod zevním zvukovodem a v úrovni středu ramene dolní čelisti (viz kapitola 38).

Nerv se nachází v hloubce 1-2 cm a je blokován injekcí 2-3 ml lokálního anestetika do oblasti stylomastoidního foramenu.

D. Komplikace. Pokud je jehla zavedena příliš hluboko, hrozí zablokování glosofaryngeálního a bloudivý nerv. Pečlivý aspirační test je nezbytný, protože obličejový nerv nachází se v těsné blízkosti krční tepny a vnitřní jugulární žíly.

A. Indikace. Blokáda glosofaryngeálního nervu je indikována pro bolest způsobenou šířením zhoubný nádor na bázi jazyka, epiglottis, patrové mandle. Blokáda navíc umožňuje odlišit neuralgii n. glossofaryngeus od neuralgie trojklaného nervu a neuralgie způsobené poškozením kolenního ganglia.

B. Anatomie. Glosofaryngeální nerv vystupuje z lebeční dutiny přes jugulární foramen mediální ke styloidnímu výběžku a poté prochází anteromediálním směrem, inervuje zadní třetinu jazyka, svaly a sliznici hltanu. Vagusový nerv a přídatný nerv také opouštějí lebeční dutinu přes jugulární foramen a procházejí vedle n. glossopharyngeus; blízko k nim krční tepny a vnitřní jugulární žíla.

B. Způsob provedení blokády. Použije se jehla 22 G, 5 cm dlouhá a zavede se těsně za úhel dolní čelisti (obr. 18-5).

Rýže. 18-5. Blokáda glosofaryngeálního nervu

Nerv se nachází v hloubce 3-4 cm, stimulace nervu umožňuje přesněji orientovat jehlu. Vstříkněte 2 ml anestetického roztoku. Alternativní přístup je proveden z bodu umístěného uprostřed mezi výběžkem mastoidey a úhlem mandibuly, nad výběžkem styloidu; nerv je umístěn bezprostředně před styloidním procesem.

D. Komplikace. Komplikace zahrnují dysfagii a vagovou blokádu vedoucí k ipsilaterální paralýze hlasivek, respektive tachykardii. Blokáda přídatného a hypoglossálního nervu způsobuje ipsilaterální paralýzu trapézového svalu a jazyka. Provedení aspiračního testu pomáhá zabránit intravaskulární injekci anestetika.

A. Indikace. Blokády týlního nervu jsou indikovány k diagnostice a léčbě týlních bolestí hlavy a okcipitální neuralgie.

Rýže. 18-6. Blokáda okcipitálního nervu

B. Anatomie. Větší týlní nerv je vytvořen ze zadních větví cervikálních míšních nervů C2 a C3, zatímco menší týlní nerv je vytvořen z předních větví těchto stejných nervů.

B. Způsob provedení blokády. Větší týlní nerv se zablokuje injekcí 5 ml anestetického roztoku přibližně 3 cm laterálně od týlního výběžku v úrovni horní šíjové linie (obr. 18-6). Nerv je umístěn mediálně k okcipitální tepně, kterou lze často nahmatat. Menší okcipitální nerv je blokován injekcí 2-3 ml anestetika dále laterálně podél horní šíjové linie.

D. Komplikace. Riziko intravaskulární injekce je zanedbatelné.

Blok bráničního nervu

A. Indikace. Blokáda bráničního nervu může někdy odstranit bolest způsobenou poškozením centrálních částí bránice. Navíc se dá použít při neřešitelných škytavkách.

B. Anatomie. Brniční nerv je vytvořen z kořenů míšních nervů C3-C5 a sestupuje podél laterálního okraje předního svalu scalene.

B. Způsob provedení blokády. Nerv je blokován z bodu umístěného 3 cm nad klíční kostí, těsně laterálně od zadního okraje m. sternocleidomastoideus a nad předním m. scalene. Injikuje se 5-10 ml anestetického roztoku.

D. Komplikace. Kromě intravaskulární injekce pro průvodní onemocnění nebo se může zhoršit poškození plic dýchací funkce. Není možné blokovat oba brániční nervy současně.

A. Indikace. Blokáda je indikována při bolesti v rameni (artritida, burzitida).

B. Anatomie. Supraskapulární nerv je hlavní senzorický nerv, který inervuje ramenní kloub. On je obor brachiální plexus(C4-C6), prochází horním okrajem lopatky v zářezu lopatky a poté proniká do supraspinatus a infraspinatus fossa.

B. Způsob provedení blokády. Nerv se zablokuje vstříknutím 5 ml anestetického roztoku do zářezu lopatky, který se nachází na hranici laterální a střední třetiny jejího horního okraje (obr. 18-7). Správné umístění jehly je potvrzen výskytem parestézie nebo svalových kontrakcí během elektrické stimulace.

D. Komplikace. Pokud se jehla posune příliš dopředu, je možný pneumotorax. Hrozí paralýza supraspinatus a infraspinatus.

A. Indikace. Selektivní paravertebrální blokáda v krční páteři je indikována k diagnostice a léčbě bolesti způsobené šířením zhoubného nádoru do krční oblasti páteř a mícha nebo ramenního pletence.

Rýže. 18-7. Blokáda supraskapulárního nervu

B. Anatomie. Cervikální míšní nervy jsou umístěny v drážkách příčných procesů příslušných obratlů. Ve většině případů mohou být příčné procesy palpovány. Je třeba poznamenat, že na rozdíl od hrudních a bederních míšních nervů vystupují krční míšní nervy intervertebrálními otvory obratlů na úrovni odpovídajících segmentů míchy (viz kapitola 16).

B. Způsob provedení blokády. U nervové blokády na úrovni CII-CVII je nejčastější laterální přístup (obr. 18-8). Pacient se posadí a požádá, aby otočil hlavu opačným směrem, než je vpich. Nakreslete čáru mezi mastoidním výběžkem a Chassignacovým tuberkulem (tzv. tuberkulem příčného výběžku šestého krčního obratle). Nakreslete druhou čáru rovnoběžně s první a 0,5 cm dorzálně. Pomocí jehly 22 G dlouhé 5 cm vstříkněte 2 ml anestetického roztoku do každé úrovně podél druhé linie. Vzhledem k tomu, že příčný výběžek CII může být obtížné nahmatat, je anestetický roztok na této úrovni injikován 1,5 cm pod výběžek mastoidey. Zbývající příčné výběžky jsou od sebe obvykle vzdáleny 1,5 cm a nacházejí se v hloubce 2,5-3 cm.Je vhodné provést diagnostickou blokádu pod Rentgenová kontrola.

D. Komplikace. Neúmyslná subarachnoidální, subdurální nebo epidurální injekce anestetika na úrovni krku rychle způsobí zástavu dechu a arteriální hypotenzi. Vstup i malého množství anestetika do vertebrální tepny vede ke ztrátě vědomí a křečím. Další komplikace představuje Hornerův syndrom, dále blokáda laryngeálního a bráničního nervu.

Paravertebrální blokáda v hrudní oblasti

A. Indikace. Na rozdíl od interkostální blokády paravertebrální blokáda v hrudní oblasti

Rýže. 18-8. Paravertebrální blokáda v krční páteři

Přerušuje přenos vzruchů podél zadní i přední větve míšních nervů (viz kapitola 17). Proto je tato blokáda indikována při bolestech způsobených lézemi hrudní páteře, hruď nebo přední břišní stěna včetně kompresních zlomenin obratlů, zlomenin zadních žeber a akutního pásového oparu. Tato technika je indikována při nutnosti blokace horních hrudních segmentů, kde lopatka ztěžuje provedení klasické interkostální blokády.

B. Anatomie. Každý kořen hrudního míšního nervu vystupuje z intervertebrálního foramenu pod příčným výběžkem odpovídajícího obratle.

B. Způsob provedení blokády. Pacient leží na břiše nebo na boku (viz obr. 17-30). K tomu použijte jehlu páteřní kohoutek Velikost 22, délka 5-8 cm, opatřena pohyblivou zátkou (perličková nebo gumová zátka). Podle klasické techniky se jehla zavádí 4-5 cm laterálně od střední linie zad na úrovni trnového výběžku nadložního obratle. Jehla směřuje dopředu a mediálně pod úhlem 45° ke střední sagitální rovině a postupuje, dokud se nedotkne příčného výběžku. Jehla je pak částečně vytažena a nasměrována přímo pod příčný výběžek. Pohyblivý omezovač na jehle označuje hloubku příčného procesu; Když je jehla částečně vytažena a znovu zasunuta, neměla by být posunuta více než 2 cm za zátku. Na úroveň každého segmentu se vstříkne 5 ml anestetického roztoku.

Podle jiné techniky, u které je riziko pneumotoraxu nižší, je bod vpichu umístěn mnohem více mediálně a použitá technika „ztráta odolnosti“ připomíná epidurální punkci (viz kap. 17). Jehla se zavede v sagitálním směru 1,5 cm laterálně od střední čáry na úrovni trnového výběžku horního obratle a posouvá se, dokud se nedotkne laterálního okraje obratle. Poté se jehla vyjme do podkoží a znovu se zavede, ale hrot jehly směřuje 0,5 cm laterálně, přičemž se zachovává sagitální směr; Jak jehla postupuje, perforuje horní kostotransverzální vaz laterálně od vertebrální ploténky a pod příčným výběžkem. Správná poloha jehly je potvrzena ztrátou odporu při stálém přísunu fyziologického roztoku v okamžiku průniku přes kostotransverzální vaz.

D. Komplikace. Nejčastější komplikací paravertebrální blokády v hrudní oblasti je pneumotorax; Mezi další komplikace patří nechtěná subarachnoidální, subdurální, epidurální a intravaskulární injekce anestetického roztoku. Při víceúrovňové blokádě nebo zavedení velkého objemu anestetika i na jedné úrovni hrozí blokáda sympatiku a arteriální hypotenze. K vyloučení pneumotoraxu po paravertebrální blokádě v hrudní oblasti je nutné provést radiografii.

Paravertebrální somatická blokáda v bederní oblasti

A. Indikace. Paravertebrální somatická blokáda v bederní oblasti je indikována k diagnostice a léčbě bolestí spojených s poškozením páteře, míchy a míšních nervů v bederní úrovni.

B. Anatomie. Lumbální spinální nervy vstupují do fasciálního pouzdra m. psoas major téměř okamžitě po výstupu z intervertebrálního otvoru. Fasciální pochva je vymezena vpředu fascií m. psoas major, vzadu fascií m. quadratus lumborum a mediálně obratlovými těly.

B. Způsob provedení blokády. Přístup k lumbálním míšním nervům je stejný jako u paravertebrální blokády na úrovni hrudníku (obr. 18-9). Používá se jehla o velikosti 22 G a délce 8 cm. Správnou volbu úrovně blokády je vhodné radiologicky potvrdit. Během diagnostické blokády se v každé úrovni vstříknou pouze 2 ml anestetika, protože větší objem blokuje oblast větší než odpovídající dermatom. Pro terapeutické účely se podává 5 ml anestetického roztoku a od hladiny LIII lze použít větší množství (až 25 ml) k dosažení úplné somatické a sympatické blokády bederních nervů.

Rýže. 18-9. Paravertebrální blokáda v bederní oblasti

D. Komplikace. Mezi komplikace patří nechtěná subarachnoidální, subdurální a epidurální injekce anestetického roztoku.

Blokáda mediálních větví bederních nervů a anestezie fasetových (meziobratlových) kloubů

A. Indikace. Tato blokáda nám umožňuje posoudit roli poškození fasetových kloubů v genezi bolesti zad. U intraartikulárních injekcí se podávají kortikosteroidy spolu s lokálními anestetiky.

B. Anatomie. Každý fasetový kloub je inervován středními větvemi primárních zadních větví míšních nervů, které vznikají nad a pod kloubem. Každý kloub tak dostává inervaci z alespoň dvou sousedních míšních nervů. Každá mediální větev se ohýbá kolem horního okraje spodního příčného výběžku a prochází žlábkem mezi základnou příčného výběžku a horním kloubním výběžkem.

B. Způsob provedení blokády. Tato blokáda by měla být provedena pod rentgenovou kontrolou s pacientem v poloze na břiše (obr. 18-10). Jehla 22 G o délce 6–8 cm se zavede 5–6 cm laterálně od trnového výběžku a směřuje mediálně k horní okraj základ příčného procesu. Pro blokádu mediální větve prim zadní větev Do míšního nervu se vstříkne 1-1,5 ml anestetického roztoku.

Alternativní technika zahrnuje injekci lokálního anestetika (s kortikoidy nebo bez nich) přímo do kloubu. Pacient leží na břiše s mírnou rotací (pod přední kyčelní hřeben na blokádové straně je umístěn polštář), což usnadňuje identifikaci fazetových kloubů při skiaskopii. Před podáním anestetika správná poloha jehly by měly být potvrzeny injekcí 0,5 ml rentgenkontrastní kontrastní látky. D. Komplikace. Při injekčním podání anestetika do tvrdé pleny mozkové vzniká subarachnoidální blokáda a při injekčním podání anestetického roztoku příliš blízko kořene míšního nervu hrozí segmentální senzorická a motorická blokáda.