Představu o stavu slzotvorných a slzovodných přístrojů získáme kontrolou, pohmatem a speciální techniky(kanalikulární a nazolakrimální testy, výplach slzných cest, rentgenové vyšetření).
Při pohledu na očnici věnujte pozornost barvě a povaze povrchu kůže v oblasti projekce slzné žlázy a slzného vaku. Při posuzování palpebrální štěrbiny je věnována pozornost přítomnosti slz mezi oční koulí a okrajem víček (slzný proud) a také poloze slzných otvorů. Normálně slzné otvory přiléhají ke dnu slzného jezera. Nejsou vidět. Nedochází k trhání. Aby bylo vidět spodní slzný otvor, je okraj dolního víčka u vnitřního rohu palpebrální štěrbiny prstem odtažen a pacient vzhlédne. K vyšetření horního slzného bodu horní víčko vytáhněte nahoru a pacient by se měl podívat dolů. Identifikace slzných otvorů je usnadněna předběžným nakapáním roztoku collargolu do spojivkové dutiny.
Palpace. Nejčastěji se provádí pomocí konců ukazováčku nebo prostředníku, pohybujících se podél okraje očnice. Při palpaci oblasti slzné žlázy věnujte pozornost teplotě kůže, povaze jejího povrchu, obrysu a hustotě žlázy. Normálně ve většině případů není hmatná, ale lze vyšetřit její palpebrální část. K tomu by mělo být horní víčko zvednuto u vnějšího rohu palpebrální trhliny. Pacient by se v této době měl dívat silně dolů a dovnitř. V tomto případě jsou normálně lalůčky slzné žlázy viditelné přes spojivku nažloutlé barvy. Tímto způsobem lze určit výhřez slzné žlázy a její zvětšení. Při palpaci oblasti slzného vaku je věnována pozornost přítomnosti výčnělku a teplotě kůže. Současně je vyvíjen tlak na slzný vak. Nachází se ve stejnojmenné jámě bezprostředně za okrajem oběžné dráhy. Tento tlak je doprovázen předním posunem okraje dolního víčka. Zviditelní se dolní slzný bod. V případě chronické dakryocystitidy se z ní vytlačuje serózní nebo hnisavý obsah.
(otázka 14) Stav produkce slz se zjišťuje pomocí Schirmerovy testy. K tomuto účelu slouží proužky filtračního papíru o rozměrech 5x35mm. Jeden konec pásu je ohnut ve vzdálenosti 5 mm od okraje. Tato jeho část je umístěna za spodním víčkem. Všímají si času. Normálně je pás po 5 minutách navlhčen alespoň o 15 mm. Při hypofunkci žláz se mokvání zpomaluje.
Průchodnost slzných cest se posuzuje podle množství slz v oblasti slzných cest a slzného jezera, stavu kanalikulárních a nasolakrimálních vzorků a výsledků jejich promývání.
Trubkový test je úvodní část nasolacrimální test. Jeho výsledek nám umožňuje posoudit průchodnost slzných kanálků spojujících dutinu spojivku s dutinou slzného vaku a absorpční kapacitu slzných otvorů. K provedení tohoto testu se do spojivkové dutiny nakape kapka 3% roztoku collargolu nebo 1% roztoku fluoresceinu. Zaznamenává se čas a pozoruje se postupné vymizení tohoto barviva. Normálně, během prvních 2-5 minut po několika mrknutích víček, barvivo ze spojivkové dutiny zmizí.
Pokud je narušena průchodnost nebo vstřebávání slz tubuly, zůstává barvivo ve spojivkové dutině. Barevná slza je viditelná v slzném proudu a slzném jezeře.
Nasolacrimal test Vesta provádí se s normální průchodností tubulů. Na základě jeho výsledků se posuzuje průchod slz ze slzného vaku do nosní dutiny. Za tímto účelem se zkoumá, zda se barvivo nedostalo do nosního průchodu. K tomu se do odpovídajícího dolního nosního průchodu zavede vlhká sterilní turunda pomocí skleněné tyčinky nebo anatomické pinzety do hloubky 3-5 cm.Je lepší to udělat před nakapáním barviva. 5 minut po instilaci se turunda odstraní. Pokud slza projde do nosu, je na ní vidět skvrna od barviva. Stejného výsledku lze dosáhnout, pokud požádáte pacienta, aby se vysmrkal do gázové ubrousky.
Výplach slzného potrubí proveden v případě negativního nazolakrimálního testu. Provádí se pomocí speciální kanyly umístěné na injekční stříkačce o objemu 2-3 ml. Kanyla je nejtenčí injekční jehla s tupou špičkou. K oplachování použijte sterilní fyziologický roztok nebo antiseptický roztok. Před promytím se do spojivkové dutiny třikrát nakape 0,25% roztok dikainu. Subjekt je v sedě. Obličej by měl být dobře osvětlený. Pod odpovídající část obličeje se umístí umyvadlo ve tvaru ledviny. Lacrimal punctum a canaliculus by měly být nejprve rozšířeny zavedením sterilní kónické sondy. Sonda se zavede jako kanyla, přičemž se opakuje přirozený směr slzného kanálu. Nejprve je do 1,5 mm vertikální a poté horizontální.
Při zavádění sondy a kanyly do dolního kanálku je pacient požádán, aby vzhlédl. V tomto okamžiku je oční víčko mírně staženo dolů a ven palcem levé ruky. Kanyla zavedená do kanálku se posouvá, dokud se nedotkne zadní části nosu, a poté se mírně zatlačí zpět. Položením malíčku na horní čelist se stříkačka přidrží tak, aby kanyla nevyšla z tubulu. V této době je hlava vyšetřované osoby nakloněna dopředu. Stiskněte píst stříkačky. Když jsou slzné cesty ucpané, vyplachovací tekutina vytéká v kapkách nebo proudech z příslušné nosní dírky. Pokud dojde k narušení průchodnosti nazolakrimálního kanálu, tato tekutina, aniž by vstoupila do nosu, vytéká horním kanálkem. Pokud je kanálek ucpaný, vrací se stejným slzným bodem.
N.N. Arestová
Dakryocystitida je jedním z nejčastějších zánětlivých očních onemocnění u dětí, tvoří 7 až 14 % dětské oftalmopatologie a zvláště často se rozvíjí u novorozenců. Frekvence dakryocystitidy u novorozenců je podle různých autorů 1-4 % všech novorozenců (Beklemisheva M.G., 1973; Cherkunov B.F., 2001; Brzhesky V.V. et al., 2005). Včas neléčená dakryocystitida vede k nutnosti složitých opakovaných chirurgických operací a je často obtížně léčitelná, vede k neustálému slzení, což dále omezuje volbu povolání.
Definice
Dakryocystitida novorozenců- zánět slzného vaku, způsobený vrozeným zúžením nebo neprůchodností slzných cest, klinicky se projevuje ve formě nejprve katarálního a poté hnisavého zánětlivého procesu (hnisavá, mukopurulentní nebo slizniční dakryocystitida) (obr. 1, 2, viz barevná příloha) .
Etiologie a patogeneze
Hlavní příčinou dakryocystitidy u novorozenců je obstrukce nasolakrimálního vývodu způsobená přítomností embryonální želatinové zátky hlenu a odumřelých embryonálních buněk nebo embryonální rudimentární membrány, která se před narozením nestihla vyřešit (nevyvinutá, neperforovaná).
Hasnerova chlopeň, která se vytvořila při narození), uzavírající výstup z nasolakrimálního vývodu do nosní dutiny (Cherkunov B.F., 2001; Chinenov I.M., 2002; Somov E.E., 2005; Kanski D., 2006; Saydasheva E.N. a kol., 2001; Taylor D., 1997; Fanaroff A.A., Martin R.J., 2000).
Normálně je výstup z nazolakrimálního vývodu uzavřen do 8. měsíce gestace. U 35 % novorozenců je vývod nasolakrimálního vývodu uzavřen embryonální membránou, inkompetence slzných cest různého stupně je detekována téměř u 10 % novorozenců (Krasnov M.M., Beloglazov V.G., 1989; Cherkunov B.F., 2001). V prvních dnech nebo týdnech po narození dítěte se průchodnost slzných cest obvykle sama obnoví uvolněním zátky nebo prasknutím filmu nasolakrimálního vývodu. Pokud se lumen nazolakrimálního vývodu samovolně nevyčistí, vzniká dakryocystitida novorozence. Obsah slzného vaku (hlen, fetální detritus, epitelové buňky) je příznivé prostředí pro rozvoj zánětlivého procesu.
Dalšími příčinami neprůchodnosti slzných cest u novorozenců mohou být jejich vrozená patologie nebo následky porodního traumatu. Mezi nimi jsou nejčastější zúžení kostěného nasolakrimálního kanálu nebo membranózního nasolakrimálního kanálu, zejména v místě přechodu slzného vaku s nasolakrimálním kanálkem; divertikly a záhyby slzného vaku, abnormální výstup nasolakrimálního vývodu do nosní dutiny: úzký, klikatý výstup, často krytý nosní sliznicí nebo výstup několika vylučovacími kanálky. Méně častá je ageneze nasolakrimálního vývodu s dysostózou. horní čelist(Beloglazov V.G., 1980, 2002; Cherkunov B.F., 2001; Grobmann T., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).
Anatomické rysy stavby nosní dutiny u novorozenců (malá výška nosní dutiny, úzké nosní průchody, časté zakřivení nosní přepážky, prakticky žádný objem dolního nosního průchodu díky relativně silné spodní nosní lastuře, dotýkající se dna nosní dutiny a pokrývající dolní nosní průchod) přispívají k neschopnosti slzných cest. Polovina dětí má navíc záněty sliznice a abnormality nosní dutiny.
Rinogenní faktor může být doprovodný, zhoršující prognózu léčby, nebo být hlavní příčinou nevyléčitelné epifory (lakrimace) (Beloglazov V.G., 1980; 2002; Cherkunov B.F., 2001).
U novorozenců nedochází prakticky k žádnému slzení v důsledku nedostatečného rozvoje slzné žlázy. Oko novorozence je zvlhčené
sekrece slizničních žláz spojivky. Normální tvorba slz se u 90 % dětí tvoří do 2-3 měsíce života dítěte.
Hlavními faktory, které zajišťují normální odtok slz u dítěte, jsou vzlínavost slzných otvorů (nasávání tekutiny do nich), podtlak v slzném systému (v důsledku stahu a relaxace m. orbicularis oculi a m. Horner), kontrakce m. slzný vak, závažnost trhliny a přítomnost záhybů sliznice slzných kanálků, které hrají roli hydraulických ventilů (Malinovsky G.F., Motorny V.V., 2000; Cherkunov B.F., 2001). Důležité při zajištění normálního odtoku slz je nepřítomnost patologie v nosní dutině a zachování nazálního dýchání (Beloglazov V.G., 1980 a 2002).
Klinický obraz
Hlavní klinické příznaky Dakryocystitida novorozence je hnisavý, hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok ve spojivkové dutině jednoho nebo častěji obou očí v prvních dnech či týdnech života. Možná hyperémie spojivek, slzení a méně často slzení (Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987).
Kardinálním znakem onemocnění je uvolňování hlenu nebo hnisu ze slzných otvorů (obvykle spodních) při tlaku na oblast slzného vaku - jeho stlačení (obr. 3). Při těžké vrozené nebo pozánětlivé stenóze, okluzi slzných kanálků nebo na pozadí medikamentózní léčby však tento příznak může chybět. Slzení a slzení jsou obvykle detekovány poněkud později, protože produkce slz se zvyšuje s věkem. Při pečlivé péči a preventivním ošetření očí dítěte dezinfekčními roztoky se výtok z očí a slzení, zejména u předčasně narozených dětí, mohou objevit mnohem později - ve druhém nebo třetím měsíci života (Avetisov E.S. et al., 1987; Cherkunov B.F. , 2001; Saidasheva E. I. et al., 2006).
Často se v prvních dnech života zjistí vrozená vývojová vada slzného vaku - dakryocystokéla - hydrokéla slzného vaku (obr. 4, viz barevná příloha) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Taylor D., Hoyt K., 2007). Tato výrazná formace v oblasti vaku nepulsuje, kůže nad ní má modrofialový nádech v důsledku natažení tkáně; když se v dutině slzného vaku rozvine infekce, je viditelný žlutý obsah vaku přes kůži.
DIAGNOSTIKA
Při analýze stížností je nutné zjistit přítomnost a trvání výtoku z očí, slzení nebo slzení, dynamiku stížností; zjistit, jak bylo s dítětem zacházeno, v jakém věku a jak dlouho. Je třeba podrobně zaznamenat, která místní léky již byly použity, jaký efekt popř nežádoucí reakce byly pozorovány ze spojivky a kůže očních víček. Nezapomeňte požádat matku dítěte, aby na sobě i na dítěti předvedla techniku masáže slzných váčků, kterou provádí.
Vyšetření
Státní výzkum slzných orgánů začněte s externím vyšetřením: zhodnoťte přítomnost slzení nebo slzení v klidný stav dítě, postavení očních víček, žeberní okraj víček, růst řas. U novorozenců, zvláště když kulaté tváře, Mongoloidní typ obličeje, úzká palpebrální štěrbina nebo epikantus, často je pozorován záhyb dolního víčka, který je doprovázen slzením a trichiázou - řasy jsou natočeny k oční bulvě a poraňují rohovku. V takových případech obvykle není nutná chirurgická léčba. nízký věk, ale k prevenci keratitidy a zákalu rohovky je nutná aktivní keratoprotektivní léčba (taufon 4% 3x denně, corneregel 2x denně).
Stanoví se přítomnost a charakteristiky slzných otvorů. U dětí často chybí jeden nebo všechny slzné otvory nebo jsou pokryty zárodečným filmem. Pro lepší vizualizaci slzných otvorů by měly být do spojivkového vaku nainstalovány 1-2 kapky 2-3% roztoku collargolu.
Slzný vak se stlačí (obr. 3, viz barevná příloha), aby se posoudil charakter a množství výtoku ze slzných otvorů a slzného vaku.
Charakter výtoku (sliznatý, hlenohnisavý nebo hnisavý) nám pravděpodobně umožní posoudit typ infekčního agens. Objemný žlutý hnis je charakteristický pro stafylokokovou infekci, hojný hlenohnisavý výtok, někdy se zelenkavým nádechem, může být s kapavkovou infekcí, tekutý nažloutlý hnis nebo hlen - s chlamydiové infekce. Slabý, viskózní výtok na pozadí přerušovaného slzení nebo velmi
je často projevem alergické reakce na dříve užívaná lokální antibiotika.
Množství výtoku uvolněného ze slzného vaku při jeho stlačení nám umožňuje nepřímo posoudit velikost slzného vaku a naznačit přítomnost dilatace slzného vaku bez rentgenového vyšetření.
Přítomnost kožní hyperémie, infiltrace tkání, kolísání v oblasti slzného vaku naznačují akutní zánět slzného vaku. Edém, difúzní hyperémie kůže nebo otok v oblasti slzného vaku mohou být známkou zánětlivého procesu přesahujícího vak.
Funkční studie slzných cest
Po vytlačení obsahu ze slzného vaku a vyčištění nosní dutiny dítěte se provedou barevné testy: kanalikulární a nosní (Avetisov E.S. et al., 1987; Somov E.E., Brzhesky V.V., 1994).
Kanalikulární (sací slzy) test se provádí za účelem kontroly sací funkce slzných otvorů, tubulů a vaku.
Vkapejte 2-3 kapky 3% collargolu do spojivkové dutiny. Vymizení barvy ze spojivkové dutiny nejpozději do 5 minut ukazuje na normální funkci slzných otvorů, tubulů a váčku (pozitivní tubulární test). Setrvání barvy ve spojivkové dutině do 10 minut po nakapání svědčí o funkčním selhání slzných cest, častěji doprovázeném stížnostmi na slzení nebo slzení ve větru nebo chladu (pomalý kanalikulární test). Pokud barva zůstává ve spojivkové dutině déle než 10 minut, dochází k překážce odtoku slz ze slzných otvorů nebo tubulů (negativní tubulární test).
Nosní test(Vesta nasolacrimal test) je určen ke zjištění stupně průchodnosti celého systému slzné drenáže.
Po nakapání 2-3 kapek 3% collargolu do spojivkové dutiny se nejpozději objeví barvení collargolu na konci vatového tamponu vloženého do dolního nosního průchodu dítěte (do hloubky 2 cm od vchodu do nosu) než 5 minut ukazuje na normální průchodnost celého systému slzné drenáže (nosní test je pozitivní). Výskyt barvy v nosní dutině po 6-10 minutách prozradí zpomalení aktivní průchodnosti celého slzného drenážního systému (nosní test je zpomalen) - nutno zkontrolovat pasiv
průchodnost promytím slzných kanálků nebo rentgenovou kontrastní studií. Objevení se barvy v nosní dutině později než 10 minut nebo její nepřítomnost diagnostikuje úplné porušení aktivní průchodnosti celého slzného drenážního systému - je nutné objasnit úroveň a povahu léze pomocí rentgenové kontrastní studie.
Při provádění barevných testů na novorozenci dítě leží na zádech, obvykle křičí a má otevřená ústa, takže je vhodnější pozorovat vzhled barvy (collargol) nikoli v nose, ale na zadní stěně hltanu. - takzvaný „slzný nasofaryngeální test u kojenců“. Interpretace výsledků slzno-nosohltanového testu je shodná s nazálním testem - výskyt barvy na zadní stěně hltanu nejpozději do 5 minut svědčí o normální průchodnosti celého slzonosného drenážního systému (slzno-nosofaryngeální test je pozitivní).
Pokud je nosní nebo nosohltanový test pomalý nebo je podezření na přítomnost rinogenního faktoru, provádí se „double Vesta test“ - test se opakuje po zavedení tamponu s 0,1% roztokem adrenalinu do dolního nosního průchodu. Pokud se po adrenalizaci sliznice dolního nosního průchodu objeví barva v nose nejpozději do 5 minut po nakapání collargolu (test double Vesta je pozitivní), je diagnostikována přítomnost rinogenní příčiny slzení vyžadující léčbu u ORL specialisty.
Laboratorní výzkum
Souběžně s odstraněním zjištěné vrozené obstrukce slzných cest, mikrobiologické vyšetření stěry, stěry a kultury výtoku ze spojivky očních víček.
Instrumentální studia
Pasivní průchodnost slzných cest se zjišťuje jejich sondováním a/nebo promýváním.
se provádí jedním způsobem - pro diagnostické i terapeutické účely: pomocí kónických Sichelových sond se použije dolní nebo horní slzný bod (obr. 5, viz barevná vložka) a sonduje se slzný kanálek (obr. 6, viz barevná vložka ); pak válcovou Bowmanovou sondou? 1-2 nebo měkká sonda - kanyla s utěsněným koncem a bočnicí
Otvor se používá k sondování slzného vaku a nasolakrimálního kanálu (přesněji ductus) (obr. 7, viz barevná vložka). Sondování slzných cest je zakončeno povinným výplachem. K okamžitému sondování a promývání slzných cest se používají duté kanylové sondy, spojené hadičkou se stříkačkou nebo umístěné na hrot stříkačky (Bobrova N.F., Verba S.A., 1996).
Proplachování slzných cest provádí se horními nebo dolními slznými otvory pomocí kanyly a injekční stříkačky (obr. 8, 9, viz barevná příloha). Při normální průchodnosti slzných cest promývací kapalina (roztok nitrofuralu (furacilin 1:5000), pikloxidinu (Vitabact), chloramfenikolu (chloramfenikol 0,25% atd.) volně přechází do nosohltanu.
Komplikace sondování
a mytí slzných cest
Sondování a promývání slzných cest u novorozenců má své vlastní charakteristiky. Spolehlivá imobilizace dítěte s rigidní fixací hlavy a trupu je důležitá z důvodu možné subluxace krčních obratlů dítěte během výkonu. Vzhledem k možnému vstupu výplachové tekutiny do dýchacích cest je vhodná resuscitace a podpora anestezie, zvláště u nedonošených, oslabených novorozenců. Byly popsány případy zástavy dechu, fatální výsledek při sondování slzných cest a jejich mytí u novorozenců.
Mezi komplikace sondování slzných cest patří:
Ruptura zanícené stěny slzného kanálu při prudkém otočení sondy z vodorovné do svislé polohy;
Ruptura stěny slzného vaku s průnikem sondy mezi stěnu nasolakrimálního vývodu a kostní stěnu nasolakrimálního kanálu nebo do měkké tkáně podél přední plochy horní čelisti, následuje sinusitida, flegmóna slzného vak, orbita, tromboflebitida a dokonce meningoencefalitida;
Poškození stěny kostního kanálu s průnikem sondy do maxilárního sinu;
Poškození slzné kosti s průnikem do nosní dutiny, etmoiditida atd.;
Byly popsány případy zlomeniny sondy, které vyžadovaly chirurgické odstranění fragmentu.
Významné krvácení z nosu během sondování je vzácné, ale malé je nevyhnutelné a je známkou obnovy průchodnosti slzných cest, protože je častěji způsobeno prasknutím vaskularizovaného filmu nebo menším poškozením sliznice na výstupu z nososolakrimálního potrubí. Samotná manipulace se dříve nazývala „krvavé sondování“.
Pro prevenci komplikací u novorozenců je nutné usilovat o atraumatickou techniku sondování a promývání slzných cest: používat speciální tenké sondy a kanyly, nedovolit vysoký tlak promývací kapaliny, sondy a kanyly mazat mastí a nemazat vynutit jejich postup vzhledem k přítomnosti komplexní systém záhyby, chlopně, chlopně podél slzných cest.
Rozhodující souvislost pro budoucí normální fungování slzných cest a kvalitu aktivní tvorby slz u dítěte - zachování elasticity slzných kanálků - je do značné míry určována kvalitou jejich prvního sondování u novorozenců.
Atonie slzných kanálků po traumatické sondáži tlustými sondami vede v budoucnu k nevyléčitelnému bolestivému slzení a slzení.
Rentgenové vyšetření s kontrastem slzných cest umožňuje objasnit úroveň a stupeň porušení jejich průchodnosti.
Dakryocystoradiografie se provádí v okcipitofrontálních a bitemporálních projekcích po zavedení kanyly kontrastní látky jodolipol (0,5 ml) slzným kanálkem (obvykle spodním) do slzného vaku.
Ve zvlášť obtížných případech kombinované vrozené anomálie Užitečná je počítačová tomografie hlavy s kontrastní dakryocystoradiografií (contrast-omnipaque), která umožňuje získat jedinečné informace o vztahu slzného vaku k okolním tkáním a identifikovat časté vrozené vývojové anomálie - píštěle, jizvy, divertikly, atrézie kanálků, vak, nazolakrimální vývod, kanál, nosní dutiny atd.
Rentgenové vyšetření lze provést u dítěte ve spánku nebo v narkóze. U novorozenců s dakryocystitidou by však RTG vyšetření mělo mít velmi omezené indikace – pouze případy neúčinného sondování nebo kombinovaných vrozených anomálií.
Indikace ke konzultaci s dalšími odborníky Rinologické vyšetření
S ohledem na anatomické rysy struktura nosní dutiny a její vedlejších nosních dutin u novorozenců (podrobněji viz výše), zánět a patologie se vyskytují téměř u poloviny novorozenců, endoskopie nosní dutiny by měla být považována za povinnou studii u dětí s neonatální dakryocystitidou.
Při sondování je tedy důležité vzít v úvahu různé varianty stavby nosu: konkávní a zploštělý tvar nosu, nízký a široký hřbet nosu (Grigorieva V.I., 1968), možný rozštěp patra atd. Rinologické vyšetření nám umožňuje nejen identifikovat různé patologické změny v dutině nosní, ale také zvolit optimální algoritmus pro následnou léčbu dakryocystitidy u novorozenců, vrozené neprůchodnosti slzných cest a zvýšit její účinnost.
Pediatrické vyšetření
Dítě s dakryocystitidou novorozence potřebuje klinický krevní test a vyšetření pediatrem k posouzení somatického stavu dítěte a vyloučení ARVI, alergie, průvodní onemocnění. Jsou známy případy meningoencefalitidy a sepse po sondování slzných cest u dítěte s purulentní dakryocystitidou na pozadí těžké leukocytózy a hypertermie.
Cílem léčby je obnovit fyziologickou průchodnost slzných cest, zastavit zánětlivý proces v slzném vaku a celkově sanovat celý systém slzné drenáže.
Nemedikamentózní léčba
Léčba dakryocystitidy u novorozence by snad měla být dřívější, šetrnější a měla by začít masáží slzného vaku, jejíž techniku je nutné naučit rodiče dítěte nejen teoreticky, ale i prakticky, demonstrovat techniku masáže na dítě a vyzvat matku, aby na dítěti ukázala získané dovednosti.
Správně provedená masáž slzného vaku vede k plné zotavení dítě bez chirurgické manipulace u 1/3 dětí do 2 měsíců věku, u 1/5 dětí ve věku 2-4 měsíců a pouze u 1/10 dětí starších 4 měsíců (Brzhessky V.V., 2005).
Účelem masáže je pomocí trhavých pohybů dolů vytvořit rozdíly v hydrostatickém tlaku v slzném systému, které mohou odstranit želatinovou zátku nebo narušit rudimentární film, který uzavírá výstup z nasolakrimálního vývodu do nosu.
Technika masáže slzného vaku (obr. 10, viz barevná příloha).
Digitální masáž slzného vaku, podobná tlačení směrem dolů, se provádí následovně.
Po umytí rukou musíte pomocí ukazováčku pravé ruky provést 5-10 trhavých pohybů shora dolů, přísně ve vertikálním směru. Snažte se přitlačovat měkké tkáně k nosním kostem spolu se slzným vakem a ústím slzných kanálků (blokování refluxu slznými otvory), aby se obsah vaku vytlačil dolů do nasolakrimálního vývodu.
Rodiče často kopírují pohyby lékaře, který provádí stlačení slzného vaku, aby zhodnotil jeho obsah, přičemž tento pohyb vzhůru považují za masáž slzného vaku. Je přísně zakázáno dovolit rodičům vytlačit hnis ze slzného vaku. Retrográdní pohyb hnis způsobuje zánět slzných cest. Kruhové, spirálové a jiné pohyby jsou také nepřijatelné, protože opakované „vtírání“ hnisavého obsahu do stěn vaku může vést k jeho natažení, deformaci a dokonce i k prasknutí.
Masážní pohyb by měl začít pocitem vnitřní komisury očních víček (hustá horizontální šňůra pod kůží ve vnitřním koutku oka), umístěním polštářku ukazováčku pravé ruky přesně nad komisuru (oblouk slzný vak vyčnívá 3-4 mm nad vnitřní vaz víček) a dokončete trhavým pohybem dolů - 1 cm pod tuto komisuru.
Masáž by měla být prováděna 5-6krát denně - před každým krmením dítěte. Po masáži slzného vaku aplikujte předepsané dezinfekční prostředky. oční kapky. Aby se zabránilo podráždění pokožky, je nutné odstranit zbývající oční kapky z kůže očních víček vlhkou sterilní vatou. Matce dítěte je nutné vysvětlit, že je nepřípustné kapat dítěti do očí mateřské mléko, čaj apod.
Masáž slzného vaku je přísně kontraindikována a měla by být zastavena při prvních známkách zánětu za slzným vakem - edém, kožní hyperémie nebo otok v oblasti slzného vaku.
Léčba drogami
Masáž slzného vaku je kombinována s dezinfekční a antibakteriální terapií.
Mikrobiologické vyšetření spojivkového výtoku, výtoku ze slzného vaku u dětí s dakryocystitidou novorozence u více než 95 % dětí odhalí patogenní stafylokoky (často hemolytické, aureus), citlivé na chloramfenikol, gentamicin, méně často - streptokok (Allen, 1996) a dokonce i Pseudomonas aeruginosa. Obvykle, dokud nejsou získány výsledky laboratorních testů, identifikace flóry (oddělené od spojivky očních víček) a její citlivosti na antibiotika, se doporučuje zahájit léčbu pro mytí očí novorozenců s použitím minimálně toxických, nealergenní dezinfekční prostředky.
Moderní lék pro léčbu infekcí předního oka u dětí v minulé roky se stal Vitabact (0,05% pikloxidin), schválený WHO pro použití u novorozenců. Široké spektrum antibakteriálního účinku tohoto léku je srovnatelné s antibiotiky a kryty Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Escherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, inhibice Chlamydia trachomatis. Výhodou tohoto antiseptika je také absence zkřížené citlivosti s antibiotiky, absence alergické reakce u dětí a nízkou cenou.
Použití léků, jako je 20% roztok sulfacylu sodného, je nežádoucí kvůli tvorbě krystalů, které brání odtoku slzné tekutiny (Pilman N.I., 1967; Saydasheva E.I. a spol.
Lokální antibiotika (chloramfenikol 0,25 %, Tobrex 0,3 %, gentamicin 0,3 %) by měla být předepisována přísně v souladu s výsledky studie citlivosti na ně. Kontraindikováno pro novorozence lokální aplikace ciprofloxacin (cipromed, ciprofloxacin atd.). V případě alergické reakce je předepsán další lecrolin.
Chirurgická operace
Pokud správně provedená masáž slzného vaku směrem dolů během 1-2 týdnů nevede k uzdravení, je nutné sondování slzných cest, Je lepší, když je dítě mezi 1 a 3 měsíci.
Sondování slzných cest je obojí diagnostický postup, která umožňuje posoudit jejich průchodnost, a léčebná, neboť odstraňuje neprůchodnost slzných cest, porušení embryonální zátky nebo filmu, obnovení průchodnosti systému slzné drenáže (technika sondování je popsána výše v části instrumentální studie Obr.
Většina oftalmologů provádí počáteční sondování klasická metoda- spodním slzným otvorem a při opakovaném sondování a promývání šetří dolní slzný kanálek, jako nejdůležitější při aktu slzné drenáže - horním slzným otvorem. U více než poloviny dětí stačí jediné sondování, 1/4 dětí vyžaduje sondování dvojité a 1/10 vyžaduje sondování vícenásobné.
Podle Americké akademie oftalmologie (1992) je léčba dakryocystitidy sondováním účinná u 90 % dětí ve věku do 9 měsíců, zejména pokud je prováděna v raných stádiích.
Účinnost sestupné sondy slzných cest s jejich promýváním (někdy opakované) u dětí 1-3 jeden měsíc starý je 92-98,1 % v případech, kdy příčinou obstrukce slzných cest je uzávěr nasolakrimálního vývodu embryonální zátkou nebo filmem. Sondování slzných cest může být neúčinné, pokud je jejich neprůchodnost způsobena jinými důvody (patologie slzného vaku, aplazie kostního nasolakrimálního vývodu, patologie nosu, okolních tkání atd.).
Při pozdním primárním sondování klesá účinnost léčby u dětí starších 1 roku na 74,1 % a při opakovaném sondování v důsledku relapsů dakryocystitidy u dětí do 1 roku na 75,3 %, u dětí 1-2 roky - na 65,1 % (Brzhesky V.V. et al., 2005).
U dětí starších 1 roku by však léčba dakryocystitidy měla začít sondováním.
Pro děti starší 2 měsíců je to možné endonazální retrográdní sondování(Krasnov M.M., Beloglazov V.G., 1989; Beloglazov V.G.,
2002), jehož účinnost u dětí do 1,5 roku dosahuje 94,6 %, i když tradiční externí sondování směrem dolů je stále obecněji přijímáno. U dětí starších 1,5 roku je endonazální sondáž zbytečná kvůli obliteraci celého nasolakrimálního vývodu v tomto věku (Cherkunov B.F., 2001). Častěji se metoda retrográdního zvuku používá, když externí metoda nemá žádný účinek nebo v případě patologie nosní dutiny.
Obecně je sondování poměrně bezpečný postup, ale jako každý jiný chirurgická manipulace, ne bez rizika možné komplikace, proto by sondování nemělo být prováděno doma, ale na ambulantním operačním sále se zvláštní péčí a jemností. S přihlédnutím k anatomickým variantám struktury a věkové charakteristiky slzné cesty a nos u dětí by měly být sondovány zkušený lékař který má dostatečné dovednosti k provedení tohoto zásahu.
Výplach slzných cest se provádí ihned po sondáži (obr. 8, 9, viz barevná příloha). Technika praní je popsána výše v části Instrumentální studie.
K mytí slzných cest pro terapeutické účely použijte stejné místní antibakteriální látky, jako u instilací (Vitabact, chloramfenikol 0,25 %, Tobrex 0,3 %, gentami-
Názor oftalmologů o vhodnosti pokusu o obnovení průchodnosti slzných cest jejich opakovaným promýváním před sondováním (Panfilov N.I., Pilman N.I., 1967; Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987; Chinenov I.2. , se v posledních letech mění. Mnoho autorů uvádí, že pokus provést primární výplach slzných cest v případě dakryocystitidy u novorozenců za účelem proražení embryonální zátky nebo filmu proudem tekutiny pod tlakem často vede k prasknutí změněné zanícené stěny slzného canaliculus nebo slzný vak se zánětem okolních tkání. Proto je vhodné, pokud je masáž slzného vaku u novorozenců s dakryocystitidou neúčinná, provést nejprve sondu slzných cest se zaručenou obnovou jejich průchodnosti a následným výplachem k jejich dezinfekci (Brzhesky V.V. et al., 2005; Saidasheva E.I. et al. al.
Další péče o pacienta
V budoucnu je nutná trvalá dlouhodobá medikamentózní léčba (od 1 do 3 měsíců), aby se zcela zmírnily známky zánětlivého procesu v slzném vaku a zabránilo se relapsům zánětu, které nejsou u dětí neobvyklé. Za tímto účelem se kromě kapání očních kapek v případě potřeby provádí opakované výplachy nasolakrimálních cest roztoky antibiotik nebo kombinovaných léků (Garazon, Tobradex).
Typicky se 1-2 měsíční dítě zotaví po jediném sondování s výplachem slzných cest. Pro 2-3 měsíční dítě stačí 1 sondování a 2-3 výplachy v intervalu 7-10 dnů. U dětí, které aplikovaly pozdě, ve věku nad 4-6 měsíců, s vysoce patogenní mikroflórou, průvodní patologie nosohltanu, kombinované vrozené anomálie apod., je nutné provádět dlouhodobou léčbu slzného vaku - opakované cykly sondování, bougienage a léčebné laváže slzných cest s individuálním výběrem léků v závislosti na zjištěné mikrobiologické flóře vyšetření obsahu slzného vaku dítěte.
Pouze včasné nasondování slzných cest, obnova jejich průchodnosti a úplná sanitace slzného vaku opakovanými terapeutickými výplachy zabrání pozánětlivým jizevnatým deformitám, flegmóně slzného vaku a nutnosti radikálnější chirurgické léčby.
Při neúspěšných vícečetných sondážích a léčebných výplachech slzných cest u dětí ve věku 5-7 let bez ektázie slzného vaku mimo období exacerbace dakryocystitidy je možná intubace slzných cest. Navíc elastické hadičky procházející slznými kanály z tubulů nebo retrográdně z nosu musí být ponechány po dlouhou dobu - od 3-4 měsíců do 2 let! (Chinenov I.M., 2002; Belogla-
volání V.G., 2002).
Při neúčinnosti léčby jsou indikovány děti od 5 let věku (při dostatečné formaci obličejového skeletu a nosních kostí) ke komplexním radikálním chirurgická operace - dakryocystorinostomie- obnova anastomózy mezi slzným vakem a nosní dutinou s trepanací nosních kůstek (trepan a fréza, ultrazvukový nůž, holmium laser aj.), často prováděná externě
přístup (až 70%), méně často - endonazální. Někteří oftalmologové provádějí endonazální dakryocystotomii u dětí od 2-3 let (Beloglazov V.G., 2002; Chinenov I.M., 2002).
Endonazální operace mají nepochybné výhody: jsou vysoce účinné, nízkotraumatické, kosmetické (bez kožních řezů), méně narušují fyziologii slzného drenážního systému, jsou schopny eliminovat anatomické a patologické rinogenní faktory, ale vyžadují speciální trénink specialisté, školení oftalmologů v dovednostech rinoskopie, školení ORL a také speciální vybavení.
Indikace k hospitalizaci
Léčba probíhá většinou ambulantně, pouze při neúčinnosti opakovaných sond a výplachů slzných cest je indikována ústavní léčba - kúra terapeutických bougienáží s výplachem slzných cest, výběr léků na základě výsledků antibiogramů děti 1-5 let, nebo dakryocystorinostomie pro děti 5-7 let.
Léčba dakryocystitidy u novorozence vyžaduje diferencovaný individuální přístup s přihlédnutím k věku dítěte, klinická forma dakryocystitida, trvání onemocnění, povaha procesu, možné komplikace, předchozí léčba a její účinnost, přítomnost vrozených anomálií maxilofaciální oblasti, rinogenní faktor atd.
Komplikace
Včasná a neadekvátní léčba dakryocystitidy u novorozenců ohrožuje vznik rohovkových vředů s rizikem ztráty zraku.
Hlavní závažné komplikace dakryocystitidy u novorozenců jsou způsobeny zánětlivým procesem přesahujícím slzný vak: akutní purulentní peridakryocystitida, absces a flegmóna slzného vaku (nebo flegmonózní dakryocystitida). Hnisavá infekce ze slzného vaku se může rozšířit do orbitální tkáně (orbitální flegmóna) a lebeční dutiny a způsobit trombózu kavernózního sinu, meningitidu, sepsi s hematogenními ložisky hnisavé infekce (Averbukh S.L. et al., 1971; Beloglazov V.G., 1980 a 2002).
Tyto zánětlivé komplikace se často vyskytují v důsledku pozdní léčba k očnímu lékaři, nesprávná technika slzné masáže
taška, předčasné a neúplná léčba. Nejčastěji se exacerbace purulentního zánětu opakují na pozadí chronický průběh, proto lze flegmonózní dakryocystitidu pozorovat v jakémkoli věku (obr. 11, viz barevná příloha).
V posledních letech se frekvence flegmóny slzného vaku výrazně zvýšila jako komplikace hnisavé dakryocystitidy u novorozenců (až 5-7 % všech vrozených dakryocystitid), a to i v prvních dnech života (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972; Cherkunov B.F., 2001).
Flegmonózní dakryocystitida je charakterizována prudce vyjádřenou zánětlivou reakcí v oblasti slzného vaku: závažná kožní hyperémie, otok, hustá bolestivá infiltrace okolních tkání, otoky očních víček, tváře s částečným nebo úplným uzavřením palpebrální štěrbiny. Později hustý infiltrát změkne, absces se otevře přes kůži - vytvoří se zevní píštěl (píštěl) slzného vaku (obr. 12, viz barevná vložka), která se často zhojí, ale může se opakovat s tvorbou granulací. Méně často se absces otevírá do nosní dutiny - vytváří se intranazální píštěl slzného vaku.
Obvykle je flegmona slzného vaku doprovázena zhoršením celkového stavu dítěte a intoxikací: teplota prudce stoupá, je zaznamenána leukocytóza krve a zvýšená ESR. Obecný stav dítě může být těžké, až septické, proto při podezření na absces nebo flegmonu slzného vaku je nutná urgentní lůžková léčba v dětské ambulanci.
Léčba - antibiotika široký rozsah akce parenterálně. Pokud dojde ke kolísání v oblasti slzného vaku, otevře se absces (řez pod vnitřním vazem očních víček). V posledních letech byla přijata aktivnější taktika sondování pro flegmónu slzného vaku. Na pozadí zlepšení celkového stavu, aniž by bylo umožněno spontánní otevření abscesu, je vhodné provést včasné sondování s promytím slzných cest antibiotiky (s ohledem na riziko, že se promývací kapalina dostane mimo vak) . Před tím můžete hnis odsát dutou sondou (Cherkunov B.F., 2001). Jemné provádění těchto manipulací, obnovení průchodnosti slzného drenážního systému a jeho dezinfekce, obvykle rychle zastaví zánětlivý proces (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972).
Pozdní záchyt, včasná a neadekvátní léčba dakryocystitidy u novorozenců, i přes obnovení průchodnosti slzných cest, vede k chronické dakryocystitidě, srůstům v nasolakrimálním kanálu, dilataci, ektázii a atonii
slzný vak s rozvojem funkční inkompetence slzných cest, bolestivým stálým nebo periodickým slzením a často má špatnou prognózu. Proto je třeba se vyhnout sondování tlustými sondami, a pokud jsou nutné opakované sondování nebo cykly terapeutické laváže slzných cest, měly by být prováděny spíše přes horní než dolní slzný bod (Cherkunov B.F., 2001).
U chronické dakryocystitidy závisí taktika léčby na povaze patologické změny slzné cesty, identifikované podle rentgenové vyšetření s kontrastními slznými kanály. Hlavní metodou léčby je dakryocystorinostomie, která se provádí zevně i endonazálně.
Prevence
Aby se zabránilo komplikacím dakryocystitidy u novorozenců, je nutné včasné odhalení onemocnění. Dakryocystitida novorozence se často léčí několik měsíců jako „hnisavá konjunktivitida novorozence“. Dlouhodobé lokální užívání antibiotik, zejména vysoce toxických, které vedou k dočasnému zlepšení, ale neodstraňují příčinu onemocnění, je nepřípustné.
Včasná detekce dakryocystitidy u novorozenců zcela závisí na kvalifikaci neonatologů a pediatrů, kteří musí být schopni dakryocystitidu diagnostikovat a naléhavě odeslat dítě k léčbě očnímu chirurgovi.
Včasný záchyt dakryocystitidy u novorozence a vyhledání kvalifikované pomoci je skutečnou prevencí chronicity a recidiv zánětu, nevyléčitelné inkompetence slzných cest v důsledku pozdní léčby a rozhodující faktor zvýšení účinnosti léčby.
Bibliografie
1. Avetisov E.S., Kovalevsky E.I., Khvatova A.V. Anomálie a onemocnění slzného aparátu: Průvodce dětskou oftalmologií. - M.: Medicína, 1987. - S. 294-300.
2. Beloglazov V.G. Endonazální metody chirurgické léčby obstrukcí slzných cest: Směrnice. - M., 1980. - 23 s.
3. Beloglazov V.G. Slzné orgány. Oční choroby: Učebnice / Ed. V.G. Kopaeva. - M.: Medicína, 2002. - S. 168-179.
4. Bobrová N.F., Verba S.A. Úprava uzavřené sondy pro vrozenou obstrukci nasolakrimálních vývodů // Oční. časopis - 1996. - ? 1. - str. 60-62.
5. Brzhesky V.V., Chistyakova M.N., Diskalenko O.V., Ukhanova L.B., Antanovich L.A. Taktika pro léčbu stenózy slzných cest u dětí // Současné problémy dětské oftalmologie. Rohož. vědecko-praktické
conf. - Petrohrad, 2005. - s. 75-76.
6. Kanski D. Slzný drenážní systém: Klinická oftalmologie: systematický přístup. Za. z angličtiny - M.: Logosphere, 2006. -
7. Katorgina O.A., Gritsyuk S.N. Brzy aktivní konzervativní léčba flegmonózní dakryocystitida u dětí // Oftalm. časopis - 1972. - ? 7. - str. 512-514.
8. Krasnov M.M., Beloglazov V.G. Diagnostické problémy a terapeutická taktika pro vrozenou dakryocystitidu // Oční. časopis - 1989. - ? 3. - s. 146-150.
9. Malinovskij G.F., Motorný V.V. Praktický průvodce léčbou nemocí slzných orgánů. - Minsk: Belarusian Science, 2000. - 192 s.
10. Saydasheva E.I., Somov E.E., Fomina N.V. Infekční choroby: Vybrané přednášky z neonatologické oftalmologie. - Petrohrad: Nakladatelství "Nestor-Historie", 2006. - S. 188-201.
11. Somov E.E., Brzhesky V.V. Slza. Fyziologie. Metody výzkumu. Klinika. - Petrohrad: Nauka, 1994. - 156 s.
12. Somov E.E. Patologie slzného aparátu oka: Klinická oftalmologie. - M.: Med. press-inform, 2005. - s. 176-188.
13. Taylor D., Hoyt K. Slzné orgány. Dětská oftalmologie. Za.
25-01-2014, 01:11
Popis
Zevní vyšetření a prohmatání slzné žlázy, tubulů a slzného vaku
Stejně jako u nemocí mnoha jiných oddělení Lidské tělo, v případě patologie slzného aparátu je externí vyšetření hlavní metodou vyšetření pacienta. Slzná žláza je normálně přístupná pro kontrolu a palpaci jen ve velmi malém rozsahu, s horním víčkem obráceným a vykloubeným. Při jeho onemocněních přináší řadu údajů vyšetření, ne-li samotné žlázy, zakrývající její víčka, a hlavně palpace. Zevní poskytuje výrazně větší možnosti při vyšetření všech částí slzného drenážního aparátu, tzn. žlábky, slzný kanál, slzné jezero, slzný karunkul a poloměsíčitý vaz slzných otvorů, slzné kanálky, slzný vak. Při zkoumání můžete použít Garcherovu lupu nebo obyčejnou lupu. Po palpaci slzných kanálků a slzného vaku, zpočátku jemné, by měla následovat nucená palpace, při které se pokusíme vytlačit obsah vaku a kanálků, pokud jsou přítomny.
Externí vyšetření je doplněno některými speciálními testy. Speciální pozornost zasloužit si:
- Schirmerovy testy,
- kapilární test,
- tubulární a nosní testy,
- sondování slzných kanálků,
- sondování nazolakrimálního kanálu,
- mytí slzných cest,
- kontrast a radiografie slzných cest.
Účelem Schirmerových testů č. 1 a č. 2 je pokusit se s jejich pomocí zjistit funkční stav slzné žlázy - zda se jedná o hypofunkci žlázy a jaký je stav! jeho reaktivní sekrece. Zamýšleným účelem všech ostatních testů je aktuální diagnostika úrovně poškození slzného traktu, pokud existuje.
Schirmerův test č.1
se provádí následovně. Dolní víčka obou očí jsou složená 0,5 cm dlouhé konce úzkých proužků filtračního nebo lakmusového papírku 3,5 a šířku 0,5 cm Ostatní konce proužků zůstávají volně viset přes oční víčka. Postupně se proužky navlhčují od konců umístěných za víčky. Přes 5 min se měří délka smáčené části pásů. Pokud není namočený 1,5 cm délky papírového proužku, můžeme předpokládat, že na vyšetřované straně není hypofunkce slzné žlázy.
Schirmerův test č. 2
slouží k vyřešení otázky stavu reflexního systému slzotvorného aparátu. Po jednostranném lokálním znecitlivění spojivky a chlopňového vaku se konec proužku filtračního papíru umístí za okraj víčka. Poté se provede mechanické podráždění nosní sliznice v oblasti střední skořepy. Podle doby, po kterou se filtrační papír namočí, lze posoudit, zda je stav reflexního systému uspokojivý nebo neuspokojivý.
Vzorek proudu nebo kapilární vzorek.
Kapka barviva se umístí do spojivkového vaku ( 1 % řešení fleresceinu popř 3% roztok collargolu). Přes 10-15 sec věnujte pozornost proudu slz: pokud vypadá jako vlasová kapilára, pak se nemění (obr. 92).
Expanze toku, indikující patologii, však může být tak nevýznamná, že ji nezjistí ani barvení. V takových případech je srovnání barevných slzných cest na obou stranách velmi objevné. Pokud kapilární test neodhalí expanzi proudu, pak slzný drenáž funguje správně a slzení je způsobeno jinou příčinou, například zánětem spojivek. V normálním stavu slzného aparátu, kdy se oko pohybuje všemi směry, zůstává zbarvená vlasová kapilára nezměněna.V případech patologie, kdy pacient vzhlédne, se proud slz rozšíří. Tento příznak se vyskytuje u lidí všech věkových kategorií a je spojen se svalovou atonií Riolapa - důsledek stažení spodního víčka při utírání slz.
Kapilární test odhalí velmi brzy funkční poruchy v slzném systému (ještě předtím, než se patologické atopické změny jasně projeví).
Pokhisov hodnotí kapilární test pomocí tříbodového systému:
- je normální, když proud slz vypadá jako vlasová kapilára;
- vzorek je označen znaménkem +, když je slzný kanálek mírně rozšířen;
- test je označen ++, když se proud slz prudce roztáhne.
- Volyňská důstojnost kapilární test je, že je objektivní a umožňuje posoudit, jak oprávněné jsou pacientovy stížnosti.
Tubulární a nosní testy
Tyto testy se provádějí současně a slouží ke stanovení průchodnosti slzných a nazolakrimálních kanálků.
Do spojivkového vaku třikrát s intervalem 1-2 minut nechat v sobě barvivo ( 1% - roztok fluorescenční popř 3% roztok collargolu). Pokud po jedné a půl až dvou minutách roztok ze spojivkového vaku zmizí, znamená to, že tekutina se ze slzného jezírka vstřebává normálně - schopnost tubulů je zachována a příčina je někde dále ve slzných cestách. Navíc v těchto případech při tlaku na slzné kanálky vytékají kapky roztoku barviva přes body do spojivkového vaku.
Pokud barvivo zůstává ve spojivkovém vaku déle než dvě až pět minut a neobjeví se z teček při tlaku na oblast slzného vaku, tubulární test by měl být považován za negativní. Praxe však ukazuje, že i za normálních podmínek může být tubulární test někdy negativní. Diagnostická hodnota tohoto testu na slzení je tedy nízká.
Současně se provádí nosní test ke zjištění zúžení v nasolakrimálním kanálu. Subjekt je požádán, aby se vysmrkal, nebo se do nosu pod spodní lasturu zavede tampon, střídavě na každé straně. Objevení se barvy v nose po pěti minutách ukazuje na dobrou průchodnost slzných cest. Pokud v nose není barva nebo se objeví později, pak není průchodnost nebo je to obtížné.
Nutno podotknout, že i s normální podmínky Collargol se ne vždy objeví v nosní dutině do pěti minut. To se vysvětluje tím, že kromě patologických stavů9 v slzných cestách ovlivňují jejich průchodnost i další faktory. Zejména, individuální vlastnosti struktura nazolakrimálního kanálu, nadměrný vývoj Ashnerovy chlopně atd. může způsobit opoždění výskytu barvy v nose, což však vůbec nesvědčí o zúžení kanálu. Proto nelze nosní test považovat za spolehlivý.
Sondování slzných cest
Po znecitlivění spojivky několika kapkami 0,5-1 % - ale s roztokem dikainu se slzným otvorem zavede do kanálku kónická sonda nejprve svisle, poté se přenese do vodorovné polohy a přivede se k laterální kostní stěně nosu. Po vyjmutí kónické sondy se zavede obyčejná zóna většího či menšího kalibru. Pokud je v tubulu detekována striktura, je okamžitě vypreparována sondou. Tato manipulace je tedy nejen diagnostickým, ale také účinným terapeutickým opatřením pro striktury, cizí tělesa v slzných kanálcích a další onemocnění.
Po sondáži je nutné nakapat do spojivkového vaku roztok některého antiseptika používaného v oční praxi. Pokhnsov doporučuje po takovém zásahu pustit do spojivkového vaku 1-2 kapky 1 % - roztok lapisu a 5% xeroformová mast, a zahrabat si ji doma 3% -jsme řešením collargolu popř 30% - roztok albucidu.
Sondování nasolakrimálního vývodu
Tato manipulace se také provádí pro diagnostické i terapeutické účely, protože umožňuje nejen určit! přítomnost zúžení a zakřivení nasolakrimálního kanálu, ale v některých případech umožňuje obnovit jeho normální průchodnost.
Sondování lze provádět buď shora dolů, tj. jedním ze slzných otvorů (obvykle spodním), nebo zdola nahoru, ze strany nosního průchodu (endonazálně nebo retrográdně).
Sondování se skládá ze tří bodů:
- zavedení sondy svisle slzným otvorem do svislé plochy slzného kanálu;
- přenesení sondy do vodorovné polohy a její posunutí podél canaliculus až k nosní stěně;
- posunutím sondy zpět do svislé polohy a jejím posunutím do slzného vaku a nazolakrimálního kanálu.
Oftalmologové sondují primárně skrz slzné otvory kuželovými a poté Bowmanovými sondami různé tloušťky. Dříve byly slzné kanálky během sondování rozštěpeny, protože jim v mechanismu slzné drenáže nebyl přikládán žádný význam.
Golovin a kol.
Odintsov, Strakhov, Tikhomirov, Kolen a mnoho dalších, kteří přikládají slzným kanálkům velký význam v mechanismu odtoku slz, je všemi možnými způsoby šetří. Nejprve rozšiřují slzné kanálky kónickými sondami a poté je sondují tenkými Bowmanovými sondami.
Před provedením sondování lokální anestezie vícenásobnou instalací do spojivkového vaku 0,5% -té dicaip řešení. Před nasazením se doporučuje sondu namazat olejem.
Při sondáži je nutné vzít v úvahu topografickou stavbu celého slzného kanálu. Nemůžete spěchat, musíte jej vložit opatrně, zvláště pokud je v kanálu překážka.
Pokud sondování selže, mělo by být odloženo. Vzhledem k tomu, že sondážní operace je někdy velmi bolestivá, můžeme kromě instalace dikaip doporučit infiltraci zvláště citlivým pacientům 2% roztok novokainu s 3-4 kapky adrenalinu pod oblast slzného vaku. Je také nutné, aby sondy byly leštěné, hladké a bez ohýbání. Nejprve by měly být sterilizovány.
Pokud je technika a technika sondování nesprávná nebo pokud je sondování hrubé, mohou nastat komplikace. Hrubý průnik sondy v horizontálním směru tedy může vést k poškození slzné kosti a vstupu sondy do nosní dutiny. Je také možné protrhnout stěnu slzného kanálu s vytvořením průchodu. Vyskytly se dokonce případy zlomeniny kostní stěny a zanesení konce sondy do čelistní dutiny.
Nebezpečné jsou i další komplikace: krvácení z nosu, flegmóna slzného vaku, která se vyvinula v důsledku vytvoření falešného průchodu, flegmóna očnice se zánětem zrakového nervu. Literatura uvádí meningitidu a orbitální tromboflebitidu. Nesprávné zavedení sondy může způsobit otok a otok tkáně; po dvou nebo třech dnech obvykle zmizí beze stopy. Je nebezpečné proplachovat slzné cesty po sondáži, pokud si nejste jisti správným umístěním sondy. Při podezření na falešnou pasáž (pocit holé kosti a objevení se dvou až tří kapek krve ze slzného bodu po vyjmutí sondy) je nutné okamžitě provést aktivní masáž oblasti slzného vaku z dnem nahoru ke slznému punktu, čímž se kanál uvolní od krve (aby se zabránilo tvorbě hematomu) a přiložte na jeden až dva dny pevný vlhký obvaz. Sulfonamidy se podávají vnitřně, týden poté byste neměli sondovat slzné otvory, měli byste se spokojit pouze s endonazální sondou.
Retrográdní sondování nenahrazuje sondování přes slzné tubuly, ale pouze je doplňuje. Jde o pomocný zásah používaný v případech, kdy sondování shora není dostatečně účinné,
Rozšířený názor mezi oftalmology o obtížnosti zvládnutí techniky retrográdního sondování je neopodstatněný. Arlt tedy v roce 1856 napsal, že je snadné získat dovednost retrográdního zavádění sondy do nasolakrimálního kanálu. Pokhisov doporučuje široké použití retrográdního sondování jako nezávislého zásahu a jako pomocného opatření při sondování přes slzné otvory. Vede ji u dospělých i dětí, dokonce i novorozenců.
Mytí slzných cest
Výplach slzných cest se provádí přes dolní slzný bod, a pokud je dolní slzný kanál zúžený, přes horní bod. Předem je nutná anestezie - dvakrát nebo třikrát instilace do spojivkového vaku 0,5 - 1 % -n roztok dikainu, který se používá k současnému uhašení slzného otvoru. K vyplachování použijte dvougramovou injekční stříkačku, injekční stříkačku Anel nebo injekční jehlu s tupým a zaobleným koncem. Provádí se mytí pro diagnostické účely 0,1 % rivanolový roztok nebo fyziologický roztok. Lacrimal punctum a canaliculus jsou preexpandovány kónickou sondou. Jehla je posouvána podél slzného kanálku, tažena ven a dolů, zatímco hlava pacienta je nakloněna. Potom se jehla mírně zatáhne a stříkačka se vyprázdní stisknutím pístu.
Pokud je průchodnost normální, vyplachovací tekutina vytéká v vydatných proudech. Pomalý tok tekutiny ukazuje na zúžení kanálu. Při úplné obstrukci tekutina nevytéká z nosu, ale vytéká tenkým pramínkem z horního nebo dolního slzného kanálu. Při sondování je nutné brát v úvahu topografickou rozsivku slzného kanálu.
Sondování je obtížné v případě abnormálního vývoje slzného kanálu, atresinu slzného bodu, jizevnatých změn v nasolakrimálním kanálu, zúžení slzného kanálu a kanálku spastického charakteru.
Jsou možné následující komplikace sondování: krvácení z nosu, otok dolního víčka, flegmóna slzného vaku, která se vyvinula v důsledku vytvoření falešného průchodu, flegmóna očnice se zánětem zrakového nervu.
Rentgenové vyšetření slzných cest
Pokud do slzných cest vstříknete kontrolní hmotu, která blokuje rentgenové záření, vyplní všechny ty nejmenší ohyby slzného vaku, nasolakrimálního kanálu a slzných kanálků a vytvoří z nich přesný odlitek. Fotografie pořízené ve dvou vzájemně kolmých rovinách poskytnou zcela přesný a jasný obraz odlitku a s ním i samotný obraz slzných cest. Takové obrázky umožňují nejen vidět přesné umístění a povahu stenózy, ale také ukazují topografii patologické oblasti, ale také velikost a stupeň poruch,
V tomto ohledu je radiografie slzných cest nejpřesnější metodou pro určení polohy překážek, které způsobují jejich úplnou nebo částečnou neprůchodnost.
Metodu rentgenu slzných cest poprvé použil Ewing v roce 1909. Vstříkl do slzných cest mastnou emulzi dusičnanu bismutitého a pořídil snímky v poloze na boku. Kontrastní metodu bez ohledu na Ewinga používá od roku 1911 Aubert, který vypracoval podrobnou metodiku a podrobný návod na diagnostické použití této metody. V těchto letech se však kontrastní metoda nerozšířila a díla těchto autorů byla zapomenuta. V roce 1914 samostatně znovu objevil tuto metodu, znovu rozvinul její technické a klinické aspekty a vytrvalou polarizací dosáhl jejího zavedení do klinické praxe.
Jako kontrastní hmotu lze použít oxid na tekutém parafínu, síran barnatý, podulyatrin, torotrost, podipin, sublipol.
Technika vstřikování kontrastní hmoty je následující: po lokální lintéze (Sol. dicaini 0,5-1,0% ) kónickou sondou se rozšíří slzný kanálek a slzné vývody se promyjí roztokem. Poté je pomocí injekční stříkačky velmi pomalu injikována kontrastní hmota dolním slzným kanálkem do slzných kanálků, dokud pacient nepocítí její přítomnost v nose. Celkem alespoň 0,3-0.4 ml. Poté je pacient rychle umístěn na stůl a dva rentgen- boční a předozadní. Je-li nazolakrimální kanálek průchodný, pak injikovaná hmota vystupuje sama skrz 1-2 hodin. Někdy je potřeba usnadnit uvolnění hmoty lehká masáž nebo mytí. V případě úplné obstrukce se kontrastní hmota zdrží o několik dní.
Typicky je kontrastní hmota podávána spodním kanálkem. V případech atrézie dolního slzného bodu může být kontrastní hmota injikována přes horní slzný bod.
Rentgenové vyšetření slzných cest má velký vědecký, teoretický a klinický a praktický význam. Tato metoda umožňuje in situ studovat normální tvar slzného kanálu se všemi variacemi jeho směru, ohybů, kalibrů, změn v lumen na různých úrovních, stejně jako jeho vztah k okolním dutinám, k nosní dutině. sama o sobě atd.
Moderní vědci tvrdí, že dospělý člověk přijímá více než 70 % informací o světě kolem sebe prostřednictvím zraku. U novorozenců je toto číslo přibližně 90 %. Proto je potřeba v případě problémů s očima nemocné miminko co nejdříve ukázat odborníkovi – pediatrovi, dětskému očnímu lékaři a zánět vyléčit.
Pojďme po trase slzy
Abyste lépe porozuměli všem složitostem onemocnění zvaného „dakryocystitida“, doporučujeme vám nejprve se ponořit do anatomie.
Oko se omývá slzami, což zabraňuje jeho vysychání a brání množení patogenních bakterií. Normálně člověk vyprodukuje asi 100 ml slz každý den. Jsou vylučovány z těla chemické substance, vzniklé během nervové napětí, stres, vyplavené cizí těla(například řasa).
Slzy jsou produkovány slznou žlázou a po umytí oční bulva, se objeví ve vnitřním (blízko nosu) koutku oka. V tomto místě na horním a spodním víčku jsou slzné body (uvidíte je, když víčko lehce zatáhnete). Těmito body se slza dostává do slzného vaku a poté do nasolakrimálního kanálu, kterým proudí do nosní dutiny (proto se při pláči objeví rýma!). Ale to vše se děje, pokud v cestě slzy nejsou žádné překážky. A protože slzné kanálky mají poměrně klikatou strukturu (jsou zde i uzavřené prostory – jakési „slepé uličky“ a velmi úzká místa), často se zde tvoří „zácpy“, které blokují odtok slz. Úzký nasolakrimální kanálek zabraňuje pronikání slz do nosní dutiny a ty se hromadí ve slzném vaku (nachází se mezi nosem a vnitřním koutkem víčka). Slzný vak se natahuje a přetéká. Množí se v něm bakterie, které způsobují zánětlivý proces – dakryocystitidu, která bez řádné léčby může vést k závažným komplikacím.
Příznaky mají příčiny
Některé příznaky vám napoví, že vaše dítě má zanícený slzný vak. V žádném případě by neměly být ignorovány, protože čím později je léčba zahájena, tím větší je pravděpodobnost konzervativní metody nebude možné se obejít.
L Přetrvávající virová, bakteriální konjunktivitida. Kromě toho se vyskytují jak na pozadí akutních respiračních infekcí, akutních respiračních virových infekcí, tak jako samostatné onemocnění (často postihující jedno oko a poté se stěhující do druhého).
L Oko je zanícené a zarudlé (dítě si ho neustále tře).
L Nadměrné slzení (protože slzy se přestávají vstřebávat v slzné punkci a stagnují v oku) a prosakování slz a hnisu přes řasinky. Často kvůli tomu drží pohromadě, zejména po nočním nebo denním spánku.
L Při tlaku na oblast oteklého slzného vaku dítě zažívá bolestivé pocity, pláč. Často se uvolňuje zakalená tekutina (hnis).
Podobné příznaky jsou pozorovány u mnoha novorozenců. Ale i starší děti mohou chytit dakryocystitidu, protože příčiny onemocnění nejsou spojeny pouze se strukturálními anomáliemi (nerozvinutím slzných cest).
Kongenitální
U kojenců se poměrně často ucpává nazolakrimální vývod fetálním hlenem, což vede k tomu, že slzy začnou stagnovat. Objeví se takzvaná „želatinová zátka“. Stává se, že se to časem samo vyřeší. Ale někdy se to nestane. Pak se dopravní zácpa změní v pojivové tkáně, stává se hrubším. A to velmi ztěžuje léčbu!
Zakoupeno
Cizí tělesa zachycená v oku, poranění, infekční a zánětlivá onemocnění oči, nos, vedlejší nosní dutiny (konjunktivitida, sinusitida, sinusitida) - to vše slouží jako impuls k zánětu slzného vaku u starších dětí.
Diagnostiku provádíme pomocí Vesta testu
Příznaky dakryocystitidy jsou podobné jako u jiných onemocnění. Proto je stanovení přesné diagnózy velmi problematické. Aby bylo možné pochopit, zda jsou v cestě slzy nějaké překážky, odborníci často předepisují rentgenové kontrastní vyšetření slzného vaku (může být použito u dětí po dvou měsících).
Existuje metoda, která vám umožní zjistit průchodnost nasolakrimálního vývodu doma. Chcete-li to provést, musíte provést test Vesta.
Vložte vatový tampon do nosní dírky dítěte (na straně bolavého oka). Do kyselého oka si kápněte pár kapek collargolu (zeptejte se svého lékaře, jaká by měla být jeho koncentrace). Výsledky testu se posuzují podle zabarvení vatového tamponu. Čím rychleji se na něm objevují oranžové skvrny, tím lepší je průchodnost cesty oko-nos. Za normálních okolností k tomu dojde během 2-3 minut poté, co si nakapete collargol (změřte čas, vyjměte turundu z nosního průchodu a vyhodnoťte výsledek).
Uplynulo pár minut, ale vatový tampon je stále bílý? Znovu jej vložte do nosu dítěte a ještě chvíli počkejte. Pokud se dítě zabarvilo po 5-10 minutách, pak o něco později (nechte dítě odpočinout!) by se měl test opakovat, protože výsledek je pochybný.
Collargol se neobjevil déle než 10 minut? Bohužel to svědčí o neprůchodnosti slzných cest nebo o výrazném zhoršení jejich průchodnosti.
Můžeme se obejít bez operace?
Nejprve se samozřejmě snaží nemoc léčit konzervativně. Naštěstí v 90 případech ze 100 takové metody fungují skvěle! Je pravda, že existuje podmínka: terapie musí být prováděna komplexně! A žádná amatérská vystoupení!
Masáž
Pomocí prstů lehce zatlačte (zatlačte) ve směru od oka k nosu dítěte. Podobný postup provádějte alespoň 3x denně po dobu několika minut. Nejprve však nezapomeňte požádat lékaře, aby vám ukázal mistrovskou třídu!
Existuje další typ masáže: provádějte to malíčkem krouživé pohyby u vnitřního koutku oka (nejprve to vyzkoušejte na sobě - pomůže vám to vypočítat sílu tlaku). Že děláte vše správně, poznáte podle množství hnisavého výtoku. Vytéká více zakalená tekutina, když pohybujete prsty? To je dobré. To znamená, že díky masáži se zlepšuje průchodnost slzných cest.
Mytí
Dezinfekční rostlinné roztoky a roztok furatsilinu umožňují čištění očí. Kapalina se nanese na vatový tampon a rozdělí se po celé palpebrální štěrbině. Po takovém mytí a čištění se do očí vkapávají další léky.
Pohřbívání
Obvykle se předepisují oční kapky s antimikrobiálním účinkem (Albucid, Oftadek). Zabraňují růstu škodlivých bakterií.
Protizánětlivé, antibakteriální látky
Lékárny z lékárny pomáhají zmírnit zánět a vyhnout se závažným infekční komplikace. Nevzdávejte se jejich používání. A nebojte se! Lékař předepíše tyto léky na základě věku dítěte. Konzervativní terapie bohužel, ukázalo se, že je bezmocný? Není to tak úplně pravda! Oko totiž můžete operovat až po odeznění akutního zánětu (často to trvá tři až šest dní) a výsledky jsou hotové obecná analýza krev (s uvedením doby její srážení).
Věří se, že jeden z nej jednoduchými způsoby chirurgický zákrok, pomáhající obnovit průchodnost nasolakrimálního vývodu - bougienage.
Speciální chirurgický nástroj se používá k propíchnutí zátky nebo blokády a odtlačení stěn nasolakrimálního vývodu, které se zúžily v důsledku zánětlivého procesu. Procedura trvá jen pár minut, takže dítě ani nemá čas přijít k rozumu! Po odstranění bougie (poněkud připomínající drát) se obnoví průchodnost slzných cest.
V lidském slzném aparátu se rozlišují dvě sekce: slzotvorná ( slzná žláza, Krauseho žlázy) a slzné (slzná punkta, slzné kanálky, slzný vak a nasolakrimální kanál). Patologie slzného aparátu se nejčastěji projevuje zánětlivými procesy a anomáliemi ve vývoji slzných cest a velmi vzácně patologií slzných žláz.
Většina konstantní symptom Tato onemocnění způsobují přetrvávající slzení (epifora).
Jednou z hlavních příčin slzení je porušení průchodnosti slzných cest, které se může objevit v jakékoli oblasti.
K diagnostice průchodnosti slzných cest se provádí: test s límcem, mytí, sondování a radiografie slzných cest.
Za účelem objektivního posouzení funkční stav Límecový kanalikulární test (Vest test) se používá pro slzné otvory a kanálky. 1 kapka 3% roztoku collargolu se vkápne do spojivkové dutiny vsedě pacienta s mírně zakloněnou hlavou. Doporučuje se provádět lehké, ale časté mrkací pohyby. Evakuace barevného roztoku ze spojivkové dutiny do slzného vaku se posuzuje podle změny barvy spojivkové dutiny. Test je považován za pozitivní, pokud dojde ke změně barvy spojivkové dutiny do 5 minut, opožděně - 6-10 minut, negativní - pokud se po 10 minutách zadrží collargol ve spojivkové dutině alespoň částečně.
Současně se provádí límcový nosní test k posouzení průchodnosti celého slzného traktu. Pod dnem turbína Vatový tampon se vloží do hloubky 4 cm. Nosní test Collarhead je považován za pozitivní, pokud se barvivo na tamponu objeví po 5 minutách, opožděně - 6-10 minut, negativní - pokud na tamponu vůbec žádné barvivo není.
Pomalý nebo negativní tubulární test indikuje mechanickou obstrukci podél slzných otvorů nebo tubulů nebo jejich funkční poruchu. Negativní nebo opožděný nosní test s pozitivním kanalikulárním testem ukazuje na obtížný odtok slz ze slzného vaku do nosu v důsledku zánětlivých nebo jizevnatých změn.
V případě opožděného nebo negativního testu s límcovou hlavou se promyjí, aby se zjistila průchodnost slzných cest. Do spojivkové dutiny se nakape 0,5% roztok dikainu. Slzný bod se rozšíří kónickou sondou, načež se do slzného kanálu 5-6 mm zavede tupá jehla nasazená na dvoumililitrovou injekční stříkačku s roztokem furatsilinu zředěného 1:5000. Pomalým stlačením pístu je kapalina vstřikována do slzných cest. Pacient má hlavu mírně nakloněnou dopředu a podnos drží rukou u brady.
Při mytí může dojít k následujícímu:
- a) mycí kapalina vytéká z nosu proudem - průchodnost slzných cest je dobrá; vytéká po kapkách – zúžení slzných cest;
- b) mycí kapalina vůbec neprochází do nosu, ale vytéká proudem horním slzným punktem - je zcela ucpaný lumen slzných cest, jehož hladinu lze určit rentgenologicky.
Pro rentgenografii slzných cest se naplní kontrastní látkou (30% roztok jodolipolu, roztok verografinu).
Sondování slzných kanálků se obvykle provádí pro terapeutické účely v případech dakryocystitidy u novorozenců, aby se obnovila průchodnost kanálků.
T. Birich, L. Marčenko, A. Čekina
"Nemoci slzných orgánů, slzení, diagnostika"článek ze sekce
