Podle epidemiologických studií svět v posledních desetiletích zaznamenal katastrofální nárůst výskytu kolorektálního karcinomu (CRC): ročně je registrováno až 1 milion takových pacientů, z toho až 500 tisíc lidí do roka zemře. Ve většině zemí Evropy, Asie a USA je dnes kolorektální karcinom na prvním místě zhoubné nádory gastrointestinální trakt, který je druhým nejčastějším zhoubným nádorem u mužů (po bronchopulmonálním karcinomu) a třetím u žen (po bronchopulmonálním karcinomu a karcinomu prsní žláza). Ve struktuře mortality je kolorektální karcinom na druhém místě mezi zhoubnými nádory všech lokalizací.
Onkologický pacient podle praxe přichází k onkologům-koloproktologům již s pokročilými stádii onemocnění, v důsledku čehož až 50 % takových pacientů zemře v prvním roce diagnózy onemocnění. Prvním specialistou, na kterého se pacient s prekancerózou nebo nádorem trávicího traktu obrátí, je terapeut nebo gastroenterolog, dále endoskopista a teprve poté onkolog; pro přímé a dvojtečka- chirurg nebo koloproktolog, endoskopista a onkolog.
Většina (přes 60 %) pacientů s kolorektálním karcinomem je přijímána do onkologických, chirurgických a koloproktologických nemocnic, často na pozadí závažných komplikací, jako jsou střevní neprůchodnost, parakancerózní infiltráty, abscesy, krvácení, perforace stěny tlustého střeva. To nejenže výrazně zhoršuje okamžité a dlouhodobé výsledky chirurgická léčba, ale také způsobuje nárůst měrná hmotnost pacientů se stomiemi. I ve specializovaných nemocnicích končí každá 3-4. operace tlustého střeva vznikem stomie; 12–20 % pacientů je inoperabilních.
Kvůli pozdní diagnóze onemocnění je úmrtnost pacientů s rakovinou tlustého střeva do jednoho roku 41,8%, konečníku - 32,9%. Bohužel je nemoc ve většině případů detekována na III-IV fáze, který neumožňuje provádět šetrné radikální intervence, zejména transanální mikrochirurgické resekce. Pětileté přežití je 83 %, když je nádor lokalizován ve střevní stěně, 64 %, když se nádor šíří po celé tloušťce střevní stěny. V přítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách je toto číslo v průměru 38% a v přítomnosti vzdálených metastáz (nejčastěji v játrech) - nepřesahuje 3%.
Důležitá rezerva pro snížení incidence a prevalence rakoviny trávicího traktu, její včasná diagnostika a léčba v raná stádia je formování lékařů rizikových skupin pro vznik nádoru (pacienti s přednádorovým onemocněním, nepříznivým z hlediska onkologie, rodinné anamnézy apod.) a aktivní sledování těchto pacientů.
Mezi prekancerózní onemocnění tlustého střeva patří:
Polypy: difuzní familiární polypóza, adenomatózní polypy;
- nespecifická ulcerózní kolitida;
- Crohnova choroba;
- divertikulóza;
- jiná benigní a zánětlivá onemocnění konečníku.
Prekancerózní onemocnění jsou jakýmsi předělem mezi terapií, gastroenterologií a onkologií. Vzhledem k tomu, že k progresi a růstu nádoru přes stadium dysplazie - karcinom in situ - do stadia metastázy dojde do jednoho roku, měli by toto terapeutické a diagnostické okno aktivně využívat praktičtí lékaři pro primární i sekundární prevenci nádorového onemocnění tohoto lokalizace. V tomto ohledu je včasné vyšetření tlustého střeva prakticky zdravých lidí k identifikaci asymptomatických onemocnění (polypy, časná rakovina dvojtečka atd.).
Počet případů a úmrtí na kolorektální karcinom lze výrazně snížit komplexním screeningem – testováním asymptomatických pacientů s prekancerózou nebo kolorektálním karcinomem v časných stádiích. Nejčastějším nálezem při screeningu jsou adenomatózní polypy, jejichž prevalence je dle screeningových kolonoskopií 18–36 %.
Digitální vyšetření rekta - ročně u osob nad 40 let;
- vyšetření stolice okultní krev- ročně u osob ≥ 50 let;
- fibrokolonoskopie - každých 3-5 let u osob starších 50 let (u nás s přihlédnutím k radioekologické situaci - každé 2 roky).
Riziko vzniku kolorektálního karcinomu závisí na řadě faktorů:
Přítomnost chronických zánětlivých onemocnění střev, adenomatózních polypů, rakoviny jiných lokalizací atd.;
- rodinná anamnéza (přítomnost jednoho nebo dvou prvostupňových příbuzných s kolorektálním karcinomem nebo familiární difuzní střevní polypózou);
- věk nad 50 let (více než 90 % pacientů s kolorektálním karcinomem jsou lidé v této věkové kategorii; průměrné riziko).
Preventivní koloproktologický program by měl zahrnovat aktivní detekci asymptomatických polypů a karcinomu tlustého střeva v časném stadiu, jejich adekvátní a včasnou chirurgickou léčbu. Efektivní sledování identifikovaných pacientů umožňuje zabránit výskytu novotvarů v tlustém střevě u 94,4 % pacientů a zabránit progresi onkologická patologie v 94,7-99,5 % případů.
Věk je důležitým faktorem riziko kolorektálního karcinomu u mužů i žen. Po 50 letech se incidence kolorektálního karcinomu zvyšuje z 8 na 160 i více případů na 100 000 obyvatel. Počet adenomatózních polypů tlustého střeva u jedinců ve věku 50-75 let se zvyšuje o 20-25%. Lidé ve věku nad 50 let tedy i bez příznaků představují středně rizikovou skupinu pro kolorektální karcinom. Druhou kategorii – skupinu se zvýšeným rizikem kolorektálního karcinomu (20 %) – tvoří lidé s genetickou a rodinnou predispozicí, trpící chronickými zánětlivá onemocnění střev a difuzní familiární polypóza.
Skupina vysoké riziko kolorektální karcinom byl definován v souladu s amsterdamskými kritérii (přítomnost zhoubných nádorů ve dvou generacích, přítomnost rakoviny u prvostupňového příbuzného mladšího 50 let). Screening kolorektálního karcinomu v tomto případě určuje lékař před zahájením screeningu, aby zvolil rozsah studií a frekvenci jejich provádění.
Stratifikace rizikových faktorů kolorektálního karcinomu:
- Měl pacient v anamnéze adenomatózní polypy nebo kolorektální karcinom?
- Má pacient chronická zánětlivá onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba atd.), která predisponují ke vzniku kolorektálního karcinomu?
- Máte v rodinné anamnéze kolorektální karcinom nebo adenomatózní polyp tlustého střeva? Pokud ano, jak často u příbuzných prvního stupně a v jakém věku byla poprvé diagnostikována rakovina nebo polypy?
Kladná odpověď na kteroukoli z těchto otázek by měla být považována za rizikový faktor kolorektálního karcinomu.
Screening kolorektálního karcinomu je komplexní vyšetření a zahrnuje test na okultní krev ve stolici, sigmoidoskopii, kolonoskopii, RTG kontrastní studie, stanovení poškozené DNA ve stolici atd. Podmínkou úspěchu screeningového programu je dodržení mnoha podmínek, z nichž nejdůležitější z nichž jsou informovanost a aktivita lékařů primární péče, připravenost pacienta provádět screeningová vyšetření, včasnost jejich provedení a provedení nutná léčba, následné aktivní sledování pacientů atp.
Důvodem pozdní diagnostiky nádorového onemocnění této lokalizace a hospitalizace pacientů je chybějící státní program prevence a včasné diagnostiky chronická onemocnění tlustého střeva (polypy tlustého střeva, kolorektální karcinom, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba atd.), jakož i ve snižování dostupnosti specializovaných druhů lékařské péče včetně proktologie a onkologie pro obyvatelstvo, zejména obyvatele venkovských oblastí.
Široký informační obsah chirurgů, terapeutů, gastroenterologů, koloproktologů o moderní požadavky screening kolorektálního karcinomu přispívá k včasné diagnostice a léčbě této patologie v počáteční fázi a snižuje výskyt kolorektálního karcinomu v populaci.
Tedy spojením úsilí hlavních vazeb v oblasti zdravotnictví a schvalování cíleně vládní programy pomůže vyřešit problém úspěšné prevence a léčby rakoviny tlustého střeva, který zůstává aktuální a vyžaduje okamžitou akci.
Screening kolorektálního karcinomu zahrnuje:
Test na okultní krvácení ve stolici
Již v časných preklinických stadiích rozvoje kolorektálního karcinomu lze ve střevním obsahu detekovat krev a další prvky tkáně tlustého střeva, což lze určit vyšetřením stolice na skrytou krev. Podle výsledků randomizovaných studií je použití tuto studii jako screeningový test může zlepšit diagnostiku onemocnění v časných stádiích, snížit úmrtnost o 15–45 % v závislosti na typu provedené studie a četnosti jejího provádění.
V současné době jeden z nejvíce efektivní metody diagnostikou nádorových a prekancerózních stavů je rychlý imunochromatografický rychlý test (ICA test). Mezi jeho výhody patří absence nutnosti přípravy pacienta na studium nebo dodržování určité diety, průkaz pouze intaktního lidského hemoglobinu, což eliminuje možnost falešně pozitivní reakce, vysoká citlivost(více než 95 %) a specifičnost. ICA metoda - CITO TEST FOB - rychlá, snadno použitelná, vysoce citlivá, nevyžaduje speciální vybavení a činidla, připraveno zdravotnický personál a značné materiálové náklady (náklady odpovídající 4-5 USD).
Stanovení poškozené DNA ve stolici
Kolorektální karcinogenezi provází řada získaných genetické mutace, které mohou způsobit změny na normální sliznici tlustého střeva až po nevyléčitelná stádia rakoviny. Dnes je možnost přijímat lidská DNA ze stolice a její testování na genetické a jiné poškození. Studie potvrdily senzitivitu této metody na 91 % pro rakovinu a 82 % pro adenomy tlustého střeva se specificitou 93 %. Do budoucna lze očekávat rychlý rozvoj této screeningové metody.
Sigmoskopické vyšetření
Použití sigmoskopického vyšetření umožňuje snížit mortalitu na kolorektální karcinom lokalizovaný v dosahu sigmoidoskopu o dvě třetiny. Pomocí flexibilní sigmoidoskopie můžete vizuálně vyšetřit vnitřní povrch tlustého střeva ve vzdálenosti až 60 cm od řitního otvoru. Tato technika nejen detekuje kolorektální polypy a rakovinu, ale používá se také k odstranění polypů a odběru biopsií pro patologické vyšetření. Mezi výhody flexibilní sigmoidoskopie patří možnost provedení neendoskopistou; postup vyžaduje méně času než kolonoskopie; příprava tlustého střeva je jednodušší a rychlejší; není potřeba sedace. Případové kontrolní studie prokázaly, že screeningová sigmoidoskopie snižuje úmrtnost na kolorektální karcinom o 60–70 %. Život ohrožující komplikace se vyskytují v 1 případě na 10 000 vyšetření.
Kolonoskopické vyšetření
Jedná se o jednu z nejvíce informativních metod pro vyšetření tlustého střeva, která umožňuje nejen identifikovat polypy, provést biopsii z jakékoli části tlustého střeva nebo v oblasti detekovaného nádoru, ale také provést operaci - polypektomii v jakékoli části tlustého střeva. Existují důkazy, že screeningová kolonoskopie může významně snížit výskyt kolorektálního karcinomu, zejména u pacientů s adenomatózními polypy, a snížit mortalitu pacientů s kolorektálním karcinomem. Složitost provedení, vysoká cena a nepohodlnost pro pacienta však výrazně omezují použití kolonoskopie jako screeningového testu. Pětiletý interval mezi screeningovými testy u osob s průměrným rizikem rozvoje kolorektálního karcinomu (pokud byl předchozí test negativní) je oprávněný, protože průměrná doba, po kterou se adenomatózní polyp rozvine do rakoviny, je minimálně 7-10 let. U nás by se však s přihlédnutím k radioekologické situaci měla tato doba zkrátit na 2-3 roky. Při zjišťování dysplazie sliznice a nádorů tlustého střeva významně pomáhá chromoendoskopické vyšetření pomocí methylenové modři nebo indigokarmínu.
Virtuální kolonoskopické vyšetření
Spirální počítačová tomografie následovaná počítačovým zpracováním poskytuje trojrozměrný obraz tlustého střeva s vysokým rozlišením. Studie je neinvazivní a není doprovázena rozvojem závažných komplikací. Provádí se po standardní přípravě tlustého střeva a vzduchové insuflaci do něj, která je pro pacienta nepohodlná a je doprovázena radiační zátěží. Od tato metoda nemůže vizualizovat ploché adenomy, jeho ekonomická proveditelnost (cena zákroku se rovná 80-100 USD) je nedostatečná k tomu, aby byl klasifikován jako široce používaný screeningový test.
Irrigoskopické (irrigografické) vyšetření
V současné době neexistují žádné randomizované studie prokazující snížení mortality nebo morbidity na kolorektální karcinom v důsledku irigačního screeningu u jedinců s průměrným rizikem rozvoje onemocnění.
koloproktolog, onkolog chirurg, Ph.D.
Co je kolorektální karcinom
„Kolorektální karcinom“ je souhrnné označení pro rakovinu (nádory) různých částí tlustého střeva a konečníku. Mezi mnoha onkologickými onemocněními zůstává tato patologie nejméně osvětlenou a nejvíce opředenou mýty a obavami pacientů, ale přesto moderní schopnosti Včasná diagnóza naznačuje, že CRC je z 95 % rakovina, jíž lze předejít.
Statistiky z vyspělých zemí naznačují stálý nárůst nově diagnostikovaných případů rakoviny tlustého střeva a konečníku ve srovnání se zhoubnými nádory jakékoli jiné lokalizace kromě rakovina plic. Celosvětově se incidence velmi liší, s nejvyšší mírou výskytu v Austrálii a na Novém Zélandu, v Evropě a na Novém Zélandu Severní Amerika a nejnižší jsou v Africe a střední a jižní Asii. Zdá se, že tyto geografické rozdíly jsou určeny rozsahem rizikových faktorů CRC, jako je strava, špatné návyky, environmentální faktory na pozadí geneticky podmíněné náchylnosti k rozvoji tohoto typu rakoviny.
V Rusku zaujímá kolorektální karcinom jedno z předních míst. Mezi muži s diagnózou zhoubných novotvarů je CRC na 3. místě po rakovině plic a žaludku, u žen po rakovině prsu a rakovině kůže. Alarmující je skutečnost vysoká úroveňúmrtnost v 1. roce života po diagnóze, a to z toho důvodu, že při první návštěvě lékaře má více než 70 % pacientů s rakovinou tlustého střeva a více než 60 % pacientů s rakovinou konečníku již pokročilé formy rakoviny (stádia III. -IV), v tomto případě asi 40 % pacientů podstoupí chirurgickou léčbu.
Ve Spojených státech se každoročně objeví přibližně 140 000 nových případů a přibližně 50 000 úmrtí v důsledku kolorektálního karcinomu. Překvapivě Spojené státy zaznamenaly pomalý, ale trvalý klesající trend ve výskytu kolorektálního karcinomu a míra přežití u kolorektálního karcinomu patří k nejvyšším na světě. Vykazování dat Národní ústav Americké studie rakoviny ukazují, že 61 % pacientů s touto diagnózou překročilo pětileté přežití.
V USA a mnoha dalších západních zemích bylo dosaženo zlepšených výsledků, zejména včasnou detekcí a odstraněním polypů tlustého střeva, včasnou diagnostikou kolorektálního karcinomu a dalšími účinná léčba. Bohužel v mnoha zemích s omezenými zdroji a špatnou infrastrukturou zdravotní péče, zejména ve Střední a Jižní Americe a východní Evropě, úmrtnost na kolorektální karcinom stále roste.
Rizikové faktory pro kolorektální karcinom
Kolorektální karcinom se nejčastěji vyvíjí jako degenerace adenomatózních (žlázových) polypů.
Ačkoli genetická predispozice významně zvyšuje riziko rozvoje CRC, většina případů je (jinými slovy - nepředvídatelná, epizodická) spíše než familiární: přibližně 80–95 % případů je sporadických oproti 5–20 % s dědičnou příčinou. Ale mezi všemi ostatními typy rakoviny u lidí se projevuje CRC největší spojení s rodinnou nemocností. Výzkum molekulárních mechanismů rozvoje kolorektálního karcinomu odhalil řadu genetických poruch, z nichž většina je dědičná autozomálně dominantně a významně zvyšují riziko vzniku rakoviny. Familiární adenomatózní polypóza a Lynchův syndrom (dědičný nepolypózní kolorektální karcinom) jsou nejčastějšími studovanými familiárními karcinomy s genetickými defekty, které dohromady představují pouze asi 5 % případů kolorektálního karcinomu.
Z dalších nejznámějších predisponujících faktorů stojí za zmínku zánětlivá onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) - riziko rakoviny stoupá s délkou trvání těchto onemocnění. Celková incidence kolorektálního karcinomu začíná narůstat přibližně 8–10 let po propuknutí zánětlivého onemocnění střev a zvyšuje se na 15–20 % po 30 letech. Hlavními rizikovými faktory jsou délka onemocnění, rozsah léze, nízký věk a přítomnost komplikací.
Věk je významným rizikovým faktorem: kolorektální karcinom je vzácný před dosažením věku 40 let, ale incidence kolorektálního karcinomu se zvyšuje v každém následujícím desetiletí a vrcholí ve věku 60–75 let.
Existují faktory, které zvyšují vaše riziko vzniku kolorektálního karcinomu. Bylo zjištěno, že populace s vysokým výskytem kolorektálního karcinomu jedí potraviny s nízkým obsahem vlákniny, ale s vysokým obsahem živočišných bílkovin, tuků a rafinovaných sacharidů. Obezita zvyšuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu přibližně 1,5krát a ve větší míře u mužů. Nadměrná konzumace alkoholu a kouření také patří k faktorům, které zvyšují sporadický výskyt polypózy tlustého střeva a kolorektálního karcinomu a významně zvyšují riziko rakoviny u pacientů s dědičným onemocněním tlustého střeva (např. syndrom tlustého střeva).
Co je screening kolorektálního karcinomu?
Jedná se o metody aktivní identifikace jedinců s rizikovými faktory pro vznik kolorektálního karcinomu nebo s asymptomatickým kolorektálním karcinomem na základě využití speciálních diagnostických metod. Screeningové studie kolorektálního karcinomu pomáhají výrazně snížit pravděpodobnost jeho rozvoje, protože nám umožňují identifikovat prekancerózní střevní onemocnění nebo rakovinu v raném stádiu a poskytnout včasnou léčbu.
Screeningu podléhají především osoby, které mají mezi svými prvostupňovými příbuznými (děti, rodiče, bratři a sestry) případy rakoviny tlustého střeva nebo konečníku, adenomy a zánětlivá onemocnění střev. Mít příbuzného s takovou diagnózou zvyšuje riziko přibližně 2krát ve srovnání s populací jako celkem.
Doporučení řady vědeckých společností pro studium kolorektálního karcinomu (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer od American Cancer Society, American College of Radiology) obsahují pokyny pro načasování první kolonoskopie u následujících pacientů:
časně, před 40. rokem věku u pacientů, kteří mají u blízkých příbuzných diagnostikovaný střevní adenom před 60. rokem věku;
10-15 let dříve, než byl identifikován „nejmladší“ kolorektální karcinom v rodině a/nebo byla tato diagnóza stanovena ve věku 60 let nebo mladší.
Načasování screeningových studií může být změněno, pokud má pacient další rizikové faktory pro kolorektální karcinom: radiační zátěž břišní dutina v raný věk u rakoviny diagnóza akromegalie (která může vést k rozvoji adenomatózy tlustého střeva), předchozí transplantace ledviny (jako důvod pro dlouhodobou imunosupresivní léčbu).
Příznaky kolorektálního karcinomu
Nádory tlustého střeva a konečníku rostou pomalu a může uplynout poměrně dlouhá doba, než se objeví první příznaky. Příznaky závisí na umístění nádoru, typu, rozsahu šíření a komplikacích. Zvláštností kolorektálního karcinomu je, že o sobě „dává vědět“ poměrně pozdě. Jinými slovy, takový nádor je pro pacienta neviditelný a nepostřehnutelný; teprve když naroste do významné velikosti a proroste do sousedních orgánů a/nebo metastázuje, pacient začne pociťovat nepohodlí, bolest a ve stolici si všimne krve a hlenu.
Pravý úsek tlustého střeva má velký průměr, tenkou stěnu a jeho obsah je tekutý, takže ucpání průsvitu střeva (obturace) vzniká až jako poslední. Nejčastěji se pacienti obávají gastrointestinálního nepohodlí způsobeného poruchami funkcí sousedních orgánů - žaludku, žlučníku, jater, slinivky břišní. Krvácení z nádoru je obvykle zákeřné a jedinými stížnostmi může být únava a ranní slabost způsobená anémií. Nádory jsou někdy natolik velké, že je lze prohmatat břišní stěna než se objeví další příznaky.
Levá část tlustého střeva má menší průsvit, stolice v ní je polotuhé konzistence a nádor má tendenci kruhovitě zužovat průsvit střeva, což způsobuje střevní neprůchodnost. Stagnace střevního obsahu aktivuje procesy hniloby a fermentace, což je doprovázeno nadýmáním a kručením v žaludku. Zácpa ustupuje hojné řídké, páchnoucí stolici. Pacienta trápí kolikové bolesti břicha. Stolice může být smíšená s krví: krvácení u rakoviny tlustého střeva je nejčastěji spojeno s rozpadem nebo ulcerací nádoru. Někteří pacienti pociťují příznaky perforace střeva s rozvojem peritonitidy.
U rakoviny konečníku je hlavním příznakem krvácení při vyprazdňování. Kdykoli je pozorováno krvácení nebo výtok z řitního otvoru, dokonce i v přítomnosti významných hemoroidů nebo divertikulárního onemocnění, musí být vyloučena souběžná rakovina. Může se objevit nutkání na stolici a pocit neúplné vyprázdnění střeva. Bolest nastává, když jsou postiženy tkáně obklopující konečník.
V některých případech, ještě před objevením se střevních příznaků, mohou pacienti vykazovat známky metastatického poškození - rozšíření nádoru do jiných orgánů, např. zvětšení jater, ascites (hromadění tekutiny v dutině břišní), zvětšení supraklavikulárních lymfatických uzlin.
Porušení celkového stavu pacientů lze pozorovat v raných stádiích a projevuje se známkami anémie bez viditelného krvácení, celkovou malátností, slabostí, někdy i zvýšenou tělesnou teplotou. Tyto příznaky jsou charakteristické pro mnoho onemocnění, ale jejich výskyt by měl být důvodem k okamžité konzultaci s praktickým lékařem.
Existuje mnoho „masek“ pro rakovinu tlustého střeva a konečníku, takže byste se měli poradit se svým lékařem:
se zvýšenou únavou, dušností, pro pacienta netypickou bledostí, pokud nebyly přítomny dříve;
s prodlouženou zácpou nebo průjmem;
s častou/konstantní bolestí v břišní oblasti;
pokud je k dispozici viditelná krev ve výkalech po defekaci;
v přítomnosti skryté krve v testu stolice.
Na akutní bolest v oblasti břicha, s nadýmáním nebo asymetrií břicha, při absenci stolice a plynů byste měli volat „ ambulance» nebo naléhavě zažádejte lékařskou péči.
Screening a diagnostika kolorektálního karcinomu
Za přítomnosti výše popsaných stížností, stejně jako u pacientů patřících do vysoce rizikové skupiny pro kolorektální karcinom, se provádí vyšetření. Nejinformativnější a obecně uznávanou metodou časné diagnostiky je kolonoskopie - endoskopické (intraluminální) vyšetření sliznice rekta, tlustého střeva a partií tenké střevo(přes cca 2 m). Všechny patologicky změněné tkáně a polypy budou buď při kolonoskopii kompletně odstraněny, nebo z nich budou odebrány kousky a odeslány na histologické vyšetření. Pokud je vzdělání na široká základna nebo je nelze bezpečně odstranit během kolonoskopie, lékař zváží operaci.
Jakmile je rakovina diagnostikována, pacienti by měli podstoupit počítačová tomografie dutiny břišní a truhla za účelem identifikace metastatických lézí, stejně jako laboratorní testy k posouzení závažnosti anémie.
U 70 % pacientů s kolorektálním karcinomem dochází ke zvýšení sérových hladin karcinoembryonálního antigenu (CEA) a nádorového markeru CA19.9. V budoucnu může být sledování CEA a CA19.9 užitečné pro včasnou diagnostiku recidivy nádoru. Podle indikací jsou studovány i další markery kolorektálního karcinomu.
Hlavním screeningovým vyšetřením u pacientů nad 50 let s průměrným rizikem je kolonoskopie. Pokud jsou v tlustém střevě a konečníku polypy nebo jiná patologie, může se frekvence vyšetření zvýšit na roční nebo každých 3-10 let. Po posouzení míry rizika vzniku kolorektálního karcinomu u pacientů se střevními onemocněními rozhoduje lékař o frekvenci testování individuálně pro každého pacienta.
Jen takhle aktivní pozice lékařů, pokud jde o včasnou diagnostiku polypů a prevenci nádorů tlustého střeva a konečníku, vedlo ve Spojených státech ke zpomalení tempa růstu incidence kolorektálního karcinomu.
Léčba kolorektálního karcinomu
Operaci kolorektálního karcinomu lze provést u 70–95 % pacientů bez průkazu metastatického onemocnění. Chirurgická léčba spočívá v odstranění segmentu střeva s nádorem s lokálním lymfatickým systémem s následným spojením konců střeva (vytvoření anastomózy) pro zachování přirozené schopnosti vyprazdňování střeva. V případě rakoviny konečníku závisí objem na tom, jak daleko od konečníku se nádor nachází. V případě nutnosti kompletního odstranění konečníku se vytvoří trvalá kolostomie (chirurgicky vytvořený otvor v přední břišní stěně k odstranění tlustého střeva), kterým bude obsah střeva vyprázdněn do kolostomického vaku. S ohledem na moderní výdobytky léky a vybavení pro péči o kolostomii, negativní důsledky tato operace je omezena na minimum.
Při přítomnosti jaterních metastáz u nedeplečních pacientů se doporučuje odstranění omezeného počtu metastáz jako další metoda chirurgické léčby. Tato operace se provádí, pokud primární nádor byla zcela odstraněna, jaterní metastáza se nachází v jednom laloku jater a nejsou zde žádné extrahepatální metastázy. Přežití po operaci po dobu 5 let je 6-25%.
DŮLEŽITÉ!!!
Účinnost léčby kolorektálního karcinomu závisí na stadiu onemocnění, ve kterém se pacient poradí s lékařem. Pouze včasná diagnostika kolorektálního karcinomu umožňuje maximální využití celého spektra moderní metody léčbu a dosáhnout uspokojivých výsledků.
Věnovat pozornost svému tělu a včas vyhledat kvalifikovanou lékařskou pomoc zvyšuje vaše šance na pokračování aktivního života i s tak závažným nádorovým onemocněním.
Pod pojmem „kolorektální karcinom“ se skrývá velmi nebezpečná nemoc, nejčastěji zarážející epiteliální tkáň obložení stěn a konečníku.
Lokalizace zhoubných novotvarů je označena samotným názvem onemocnění, které vzniklo sloučením latinských označení pro tyto části tlustého střeva: „tračník“ - tlusté střevo a „konečník“ - konečník.
Koncept nemoci
Zhoubné novotvary, označované termínem „kolorektální karcinom“, představují poměrně velkou a velmi heterogenní skupinu nádorů charakterizovaných odlišná lokalizace, tvar a histologická struktura tkaniny.
- . Toto je hlavní (nejméně 50 % případů) cesta metastáz rakovinné buňky, kvůli zvláštnostem krevního zásobení jater, z nichž většina krve přijímá portální žíla, vyživované vnitřními orgány. Pacient s metastázami v játrech je vysoce podvyživený, neustálá nevolnost a zvracení, těžká žloutenka a svědění kůže, přítomnost (hromadění tekutiny v břiše) a silná bolest v žaludku.
- V pobřišnici - film pojivové tkáně pokrývající povrch všech vnitřní orgány a obložení stěn břišní dutiny. Rakovinové buňky, které prorostly stěnami postiženého střeva, nejprve vytvoří ložiska v oddělených oblastech pobřišnice a poté, co ji zcela zachytí, se šíří do sousedních orgánů, které jsou jí pokryty.
- . Pacient s metastázami v plicích trpí dušností, bolestmi na plicích, přetrvávající kašel doprovázené hemoptýzou.
Screening a diagnostika
Screeningový test kolorektálního karcinomu se provádí pomocí:
- Digitální vyšetření konečníku. Tento nejjednodušší metoda umožňuje odhalit až 70 % karcinomů v něm lokalizovaných.
- . Použití tuhého sigmoidoskopu umožňuje vyšetřit stav stěn konečníku a distální sekce sigmoidní tlusté střevo. Pokud jsou detekovány podezřelé novotvary, provádí se biopsie tkáně.
- Irrigoskopie je postup sestávající z provedení bariového klystýru a čerpání vzduchu k rozšíření lumen vyšetřovaného střeva. rentgenové snímky Nálezy provedené při tomto vyšetření mohou odhalit polypy a zhoubné novotvary.
- Fiberkolonoskopie. Pomocí flexibilního vláknového kolonoskopu vybaveného vláknem optický systém, umožňuje vyšetřit stav tlustého střeva po celé jeho délce. Jako nejpřesnější a nejdražší výzkumná technika se fibrokolonoskopie provádí v konečné fázi vyšetření pacienta.
Kromě výše uvedených vyšetřovacích metod, které jsou považovány za základní, se ve vztahu k pacientovi používá řada metod:
- angiografie;
- laparoskopie;
- test přítomnosti.
Nádorové markery
U kolorektálního karcinomu se v krevním séru nemocného člověka nejčastěji nacházejí dva nádorové markery:
- , která má prognostický význam. Hladina vyšší než 37 ng/ml ukazuje, že riziko úmrtí u operovaných pacientů s tímto výsledkem je 4x vyšší než u pacientů s nižším nebo negativním výsledkem.
- (karcinoembryonální antigen). Zpravidla, zvýšená úroveň CEA je zaznamenána, když je onemocnění již pokročilé, a vysoké - když nádor metastázuje do jater.
Fáze a možnosti léčby
- Lokalizací kolorektálního tumoru stadia I, který zaujímá menší část obvodu postiženého střeva, je jeho sliznice a submukózní vrstva. Neexistují žádné metastázy do lymfatických uzlin.
- Maligní novotvar stadia IIa zabírá přibližně polovinu lumen střeva a je omezen na jeho stěny. Regionální lymfatické uzliny nejsou postiženy.
- Nádor, který dosáhl stadia IIb a prorostl celou tloušťkou střevní stěny, začíná metastázovat do nejbližších regionálních lymfatických uzlin.
- Zhoubný nádor stadia III zabírá více než polovinu lumen střeva a dává mu četné metastázy.
- Nádor stadia IV se nazývá metastatický kolorektální karcinom a je charakterizován významnou velikostí a vzdálenými metastázami.
Provést:
- Chirurgickou intervencí, která spočívá v odstranění maligního novotvaru (při operaci kolektomie nebo hemikolektomie) a postižených lymfatických uzlin (operace lymfadenektomie). Operace mohou být otevřené, to znamená řezem břišní stěny, a laparoskopické, prováděné pomocí mikrořezů (pomocí manipulátorů a miniaturních videosystémů).
- Metoda - použití léky které mohou zastavit dělení rakovinných buněk. Chemoterapie u kolorektálního karcinomu může předcházet operaci a často se používá v pooperačním období. Pokud je nádor neoperabilní, zůstává chemoterapie jedinou léčbou, která může zlepšit kvalitu života pacienta.
- Metoda, která využívá sílu rentgenového záření k ničení rakovinných buněk. Radioterapie se také používá jako nezávislá metoda léčbě a v kombinaci s chemoterapií.
Předpověď
Prognóza kolorektálního karcinomu je přímo závislá na stádiu, ve kterém byl zhoubný novotvar detekován.
- Léčba nádorů zachycených na samém počátku vzniku vede k pětileté míře přežití 95 % pacientů.
- Kolorektální karcinom stadia III, který metastázoval do lymfatické uzliny, se vyznačuje pětiletým přežitím 45 % pacientů.
- Maligní střevní nádor odstraněný ve stadiu IV dává méně než 5 % pacientů šanci na přežití.
Prevence
Primární prevence kolorektálního karcinomu zahrnuje:
- Vyvážená strava obsahující dostatek ovoce, zeleniny a potravin s vysokým obsahem vlákniny.
- Omezená konzumace červeného masa a živočišných tuků.
- Přestat pít alkohol a kouřit.
- Aktivní životní styl.
- Kontrola tělesné hmotnosti.
Sekundární prevence zaměřená na včasné odhalení, spočívá v provedení screeningového vyšetření pacientů v riziku a ve věkové kategorii nad padesát let.
Následující video vám řekne, kde začít s léčbou metastatického kolorektálního karcinomu:
je zhoubný nádor tlustého střeva. V počáteční fázi je asymptomatická. Následně se projevuje slabostí, malátností, nechutenstvím, bolestmi břicha, dyspepsií, plynatostí a střevní poruchy. Střevní obstrukce je možná. Ulcerace nádoru je doprovázena krvácením, nicméně příměs krve ve stolici s kolorektálním karcinomem horní části střeva nemusí být vizuálně zjištěna. Diagnóza je stanovena s ohledem na stížnosti, anamnézu, údaje z vyšetření, analýzu stolice na okultní krev, kolonoskopii, irrigoskopii, ultrazvuk a další studie. Léčba – chirurgie, chemoterapie, radioterapie.
Obecné informace
Kolorektální karcinom je skupina maligních novotvarů epiteliálního původu lokalizovaných v tlustém střevě a análním kanálu. Je to jedna z nejčastějších forem rakoviny. Tvoří téměř 10 %. celkový počet diagnostikované případy maligních epiteliálních nádorů po celém světě. Prevalence kolorektálního karcinomu se v různých geografických oblastech velmi liší. Nejvyšší výskyt je detekován v USA, Austrálii a západoevropských zemích.
Odborníci často považují kolorektální karcinom za „civilizační chorobu“ spojenou se zvýšenou délkou života, nedostatečnou fyzickou aktivitou, konzumací velkého množství masných výrobků a nedostatkem vlákniny. V posledních desetiletích naše země zaznamenává nárůst výskytu kolorektálního karcinomu. Před 20 lety bylo toto onemocnění na 6. místě v prevalenci u pacientů obou pohlaví, nyní se však posunulo na 3. místo u mužů a 4. u žen. Léčbu kolorektálního karcinomu provádějí specialisté v oboru klinická onkologie, gastroenterologie, proktologie a břišní chirurgie.
Příčiny kolorektálního karcinomu
Etiologie kolorektálního karcinomu není přesně stanovena. Většina vědců se domnívá, že patologie je jednou z polyetiologických onemocnění, které vznikají pod vlivem různých vnějších a vnitřní faktory, z nichž hlavní jsou genetická predispozice, přítomnost chronických onemocnění tlustého střeva, rysy stravy a životního stylu.
- Chyby ve výživě. Moderní odborníci se stále více zaměřují na roli výživy při vzniku zhoubných nádorů tlustého střeva. Bylo zjištěno, že kolorektální karcinom je častěji diagnostikován u lidí, kteří jedí hodně masa a málo vlákniny. Při trávení masných výrobků vzniká velké množství mastné kyseliny přeměňující se v karcinogenní látky.
- Porušení funkce střevní evakuace. Nízké množství vlákniny a nedostatečné fyzická aktivita vést ke zpomalení střevní motility. Výsledkem je, že velké množství karcinogenních agens přichází po dlouhou dobu do kontaktu se stěnou střeva, což vyvolává rozvoj kolorektálního karcinomu. Faktorem, který tuto okolnost zhoršuje, je nesprávné zpracování masa, které dále zvyšuje množství karcinogenů v potravinách. Roli hraje kouření a konzumace alkoholu.
- Patologie zánětlivého střeva. Podle statistik pacienti s chronickými zánětlivými onemocněními tlustého střeva trpí rakovinou tlustého střeva častěji než lidé, kteří takovou patologii nemají. Nejvyšší riziko je pozorováno u pacientů s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou. Pravděpodobnost rozvoje kolorektálního karcinomu přímo koreluje s délkou trvání zánětlivý proces. Při trvání onemocnění kratším než 5 let je pravděpodobnost malignity přibližně 5%, při trvání více než 20 let - asi 50%.
- Střevní polypy. U pacientů s polypózou tlustého střeva je kolorektální karcinom detekován častěji, než je průměr populace. Jednotlivé polypy degenerují ve 2-4% případů, vícečetné - ve 20% případů, vilózní - ve 40% případů. Pravděpodobnost degenerace do kolorektálního karcinomu závisí nejen na počtu polypů, ale také na jejich velikosti. Polypy menší než 0,5 cm téměř nikdy nepodléhají malignitě. Čím větší je polyp, tím vyšší je riziko malignity.
Příznaky kolorektálního karcinomu
Ve stádiích I-II může být onemocnění asymptomatické. Následné projevy závisí na umístění a růstových charakteristikách novotvaru. Slabost, malátnost, únava, ztráta chuti k jídlu, špatný vkus v ústech, říhání, nevolnost, zvracení, plynatost a pocit tíhy v epigastriu. Jedním z prvních příznaků kolorektálního karcinomu je často bolest břicha, výraznější s nádory levé poloviny střeva (zejména tlustého střeva).
Takové novotvary jsou charakterizovány stenotickým nebo infiltrativním růstem, který rychle vede k chronické a poté akutní střevní obstrukci. Bolest při střevní neprůchodnosti je ostrá, náhlá, křečovitá, opakuje se po 10-15 minutách. Dalším projevem kolorektálního karcinomu, výraznějším při postižení tlustého střeva, je střevní dysfunkce, která se může projevit zácpou, průjmem nebo střídáním zácpy a průjmu a plynatostí.
Kolorektální karcinom, lokalizovaný v pravé části tlustého střeva, často roste exofyticky a nevytváří vážné překážky pohybu tráveniny. Neustálý kontakt se střevním obsahem a nedostatečné prokrvení v důsledku méněcennosti cév novotvaru vyvolávají časté nekrózy s následnou ulcerací a zánětem. U takových nádorů je obzvláště často detekována skrytá krev a hnis ve stolici. Existují známky intoxikace spojené s vstřebáváním produktů rozpadu nádorů během jejich průchodu střevy.
Kolorektální karcinom ampulárního rekta také často ulceruje a zanítí se, ale v takových případech jsou nečistoty krve a hnisu ve stolici snadno vizuálně určeny a příznaky intoxikace jsou méně výrazné, protože nekrotické hmoty nemají čas být absorbován přes střevní stěnu. Na rozdíl od hemoroidů se krev u kolorektálního karcinomu objevuje na začátku a ne na konci stolice. Typickým projevem maligních lézí rekta je pocit neúplného vyprazdňování. U novotvarů anální oblasti je pozorována bolest při defekaci a stuhovité stolice.
V důsledku opakovaného krvácení se může vyvinout anémie. Při lokalizaci kolorektálního karcinomu v pravé polovině tlustého střeva se známky anémie často objevují již v počáteční fázi onemocnění. Údaje z externího vyšetření závisí na umístění a velikosti nádoru. Novotvar stačí velká velikost, který se nachází v horních částech střeva, lze nahmatat prohmatáním břicha. Kolorektální karcinom je detekován při rektálním vyšetření.
Komplikace
Nejčastější komplikací kolorektálního karcinomu je krvácení, které se vyskytuje u 65–90 % pacientů. Frekvence krvácení a množství krevních ztrát se velmi liší. Ve většině případů dochází k malé, opakované ztrátě krve, která postupně vede k rozvoji anémie z nedostatku železa. Méně často u kolorektálního karcinomu dochází k profuznímu krvácení, které ohrožuje život pacienta. Při postižení levých částí sigmoidálního tlustého střeva se často vyvine obstrukční střevní obstrukce. Ještě jeden těžká komplikace kolorektální karcinom je perforace střevní stěny.
Novotvary dolních částí tlustého střeva mohou napadnout sousední orgány (vagina, měchýř). Lokální zánět v oblasti nízko položeného nádoru může vyvolat hnisavé léze okolní tkáně. Perforace střeva u kolorektálního karcinomu horní části střeva vede k rozvoji peritonitidy. V pokročilých případech může dojít ke kombinaci více komplikací, což výrazně zvyšuje riziko chirurgického zákroku.
Diagnostika
Diagnózu kolorektálního karcinomu stanoví onkolog na základě stížností, anamnézy, údajů z celkového a rektálního vyšetření a výsledků dalších studií. Nejdostupnější screeningové testy na kolorektální karcinom jsou test stolice na skrytou krev, sigmoidoskopie (u nízko položených nádorů) nebo kolonoskopie (u vysoko položených nádorů). Pokud není k dispozici endoskopické techniky pacienti s podezřením na kolorektální karcinom jsou odesíláni k irrigoskopii. Vzhledem k nižší informovanosti RTG kontrastních studií, zejména u malých jednotlivých nádorů, se v pochybných případech irrigoskopie opakuje.
K posouzení agresivity lokálního růstu kolorektálního karcinomu a identifikaci vzdálených metastáz se provádí radiografie hrudníku, ultrazvuk břišních orgánů, ultrazvuk pánevních orgánů, cystoskopie, urografie atd. těžké případy Při invazi blízkých orgánů je pacient s kolorektálním karcinomem odeslán na CT a MRI vnitřních orgánů. Přiřadit obecná analýza krev k určení závažnosti anémie a biochemický krevní test k posouzení jaterní dysfunkce.
Léčba kolorektálního karcinomu
Hlavní metodou léčby maligního nádoru této lokalizace je chirurgická léčba. Rozsah operace je dán stadiem a lokalizací nádoru, stupněm střevní neprůchodnosti, závažností komplikací, obecný stav a věk pacienta. Typicky je segment střeva resekován, zatímco blízké lymfatické uzliny a peri-intestinální tkáň jsou odstraněny. U kolorektálního karcinomu dolního střeva v závislosti na lokalizaci nádoru abdominálně-anální exstirpace (odstranění střeva spolu s esovitým aparátem a aplikace sigmoidální stomie) nebo sfinkter zachovávající resekce (odstranění postižené části střeva s redukcí esovitého tračníku při zachování sigmoidního aparátu).
Když se kolorektální karcinom šíří do jiných částí střeva, žaludku a břišní stěny bez vzdálené metastázy, provádějí se rozšířené operace. U kolorektálního karcinomu komplikovaného střevní obstrukcí a střevní perforací, dvou- nebo třístupňové chirurgické zákroky. Nejprve se provede kolostomie. Nádor je odstraněn okamžitě nebo po nějaké době. Kolostomie je uzavřena několik měsíců po první operaci. Předepisuje se před a pooperační chemoterapie a radioterapie.
Prognóza a prevence
Prognóza kolorektálního karcinomu závisí na stadiu onemocnění a závažnosti komplikací. Pětileté přežití po radikální operaci chirurgické zákroky ve stadiu I je asi 80 %, ve stadiu II – 40–70 %, ve stadiu III – 30–50 %. U metastáz je léčba kolorektálního karcinomu převážně paliativní pouze u 10 % pacientů může dosáhnout pětiletého přežití. Pravděpodobnost výskytu nových zhoubných nádorů u pacientů, kteří prodělali kolorektální karcinom, je 15–20 %. Preventivní opatření zahrnuje vyšetření rizikových pacientů, včasná léčba onemocnění, která mohou vyvolat vývoj novotvarů.
